SOLUTION AQUEUSE FAIBLE, A

Acide phénique cristallisé 23 grammes.

Alcool 23 —

Eau 1000 —

Lucas-Championnière remplace l'alcool par la même quantité de glycérine. Ces solutions sont toujours plus parfaites, si on les prépare un peu à l'avance.

SOLUTION ALCOOLIQUE TRÈS-FORTE, A l/5°

Alcool 30 grammes.

Acide phénique 10 —

Huile et ghjcérine phéniquées. En raison de la facile solubililé de l'acide phénique dans l'huile et dans la glycérine, ces préparations sont peu caustiques, d'un emploi facile, et cèdent très-lentement l'agent antiseptique. On en fait des solutions à 1/20 pour graisser les cathéters, stylets, spéculums, etc., et à 1/10 pour imbiber les pièces de pansement {lint, compresses, ouate) directement appliquées sur la plaie.

Gaze phéniquée. Elle est fabriquée, dit Lucas-Championnière, auquel nous empruntons la plus grande partie de ces détails, avec de la gaze ordinaire, tarlatane fine non blanchie, lavée pour la rendre plus perméable, puis séchée. On la met, par plaques de 5 à 6 mètres, pliées, à chauffer dans une étuve, puis on prépare le mélange suivant :

Acide phénique cristallisé 1 partie en poids.

Résine commune •... 5 —

Paraffine. ...• 7 —

On mélange la résine et la paraffine au bain-marie, et on ajoute peu à peu l'acide phénique. On met ce mélnnge dans une seringue tenue dans un anneau de bois et munie d'une canule à bout olivaire percée de plusieurs trous. Puis on saisit chaque carré d'étoffe plié en six ou en douze, et, dans leur intérieur, on injecte une partie de ce mélange. La quantité injectée doit être à peu près égale, en poids, à celle de l'étoffe.

Celle-ci est remise à l'étuve pendant plusieurs heures sous une pression forte, pour amener la diffusion égale du mélange.

La gaze ainsi préparée est malléable et consistante, quoique légère; elle est jaune et d'une odeur phéniquée forte. Pour la conserver, il faut l'enfermer

dans des boîtes en fer-ldanc ou dans une enveloppe imperméable, à l'abri de la chaleur, qui \olatilise l'agent antiseptique. A Edimbourg elle revenait jadis à 0f%30 le mètre; à Munich, 0f%48; à Paris, 0fs45. Son prix élevé doit engager à la faire relaver après un pansement pour la recharger de nouveau. Avec cette gaze on fait des bandes roulées souples, résistantes, antiseptiques, bien supérieures aux bandes de toile pour la commodité.

A l'acide phénique, agent fermenticide volatil, Lister a joint la résine qui le retient et ne le cède que lentement, la paraffine qui donne au mélange la consistance voulue et l'empêche d'adhérer à la peau.

Protective. Destiné à empêcher le contact direct de l'acide phénique et des surfaces exposées, il est fabriqué avec de la soie huilée commune que l'on enduit sur ses deux faces d'une mince couche de vernis copal. Quand ce vernis est sec, on applique sur les deux faces du taffetas, devenu imperméable à l'acide phénique, une couche très-mince du mélange suivant :

Deilrine 7 parlics

Amiiion pulvérise 2 —

Solution froide d'acide pliénique à 2 1/2 pour 103 ou

Grâce à la dextrine, le taffetas vert, tout en restant imperméable, r» tient un peu de la solution phéniquée avec laquelle on l'humecte au moment de l'appliquer.

Mackintosh. C'est une étoffe de coton, revêtue d'une mince couche de caoutchouc. Habituellement colorée en rose, elle est d'une très-grande souplesse et peut être chiffonnée sans que l'enduit imperméable qui la recouvre se détache en aucun point. Cette condition est indispensable pour que le mackintosh puisse resservir, après avoir clé lavé avec de l'eau savonneuse et avoir séjourné pendant quelques heures dans la solution phéniquée forte. Avant de l'appliquer, on passe sur ses deux faces une éponge imbibée de la solution phéniquée faible, pour détruire les germes qui auraient pu se déposer à sa surface. Aussi longtemps que l'étoffe reste entière, que la couciie imperméable ne présente pas de défauts, il est possible de l'utiliser, ce qui diminue beaucoup le prix du pansement.

En Allemagne, on remplace souvent le mackintosh par un morceau de guttapercha laminée, dont le prix de revient est beaucoup moins considérable.

Chlorure de zinc. Douée d'une puissance antiseptique énergique, celte substance est depuis longtemps et dans tous les pays utilisée dans le pansement des plaies. Lister pour la désinfection des plaies septiques se sert de la solution aqueuse à 8 pour 100, qui cautérise la surface des plaies, sans empêcher la réunion immédiate. Mais on peut également, comme le conseille Lucas- Championnière et comme l'ont fait nombre de chirurgiens, utiliser des solutions plus faibles, à 1 ou 2 pour 100. Ces dernières, sans être caustiques, sont encore suflisamment antiseptiques et n'exposent pas à des accidents toxiques.

Catgut. Pour avoir un fil solide et bien aseptique, suffisamment résistant, il faut le préparer de la façon suivante :

Acide phénique cristallisé. 20 grammes.

Eaii 2

Huile d'olives 100

Jeter l'eau sur les cristaux d'acide phénique, puis faire émulsionner les cris-

taux fondas dans l'huile en agitant vigoureusement. Mettre dans un flacon; placer quelques cailloux et une baguette de verre au fond du vase, pour empêcher la corde de toucher à l'eau qui s'y rassemble. Mettre les cordes à boyau enroulées dans le flacon, boucher hermétiquement. Ces cordes doivent séjourner dans le liquide 5 à 6 mois, au moins, pour avoir acquis la résistance suffisante. Avec le temps elles deviennent meilleures encore. D'après Lucas-Championuière, les cordes françaises sont préférables, et surtout les cordes non blanchies que l'on utilise comme squelette des cordes filées.

Dans ce mélange d'huile et d'eau la corde à boyau se gonfle, se ramollit et devient opaque tout d'abord, puis elle reprend sa transparence, devient ferme et résistante, et permet de faire des nœuds solides et non exposés à glisser. Simplement immergée dans 1 huile phéniquée, sans addition d'un peu d'eau, la corde à boyau n'acquiert pas ces propriétés indispensables pour son emploi : elle devient molle et glissante aussitôt qu'elle est mouillée.

Des reproches de non-asepsie, de résorption trop rapide, de résistance insuffisante, ayant été faits au catgut phéniqué malgré ses nombreux succès. Lister a tenté d'en améliorer la priparation. Le catgut au tannin est bon, mais son absorption est trop rapide. Mieux vaut la préparation avec la glycérine et l'acide cliromique. Dans une solution d'acide chromique, 1 partie, acide phéniqué pur, 200 parties pour 4000 parties d'eau, on plonge 200 parties de catgut. Au bout de 48 heures, on i-etire le catgut, on le fait sécher en prenant soin qu'il soit bien tendu pendant la dessiccation, puis on le conserve dans de l'huile phéniquée à 1/5. Ce cRigui chromique présente toutes les conditions de solidité, d'asepsie et de résistance désirables. Chiene n'a pu réussir à faire du catgut chromique absorbable. Du catgut fin, sec, non préparé, est placé dans un vase contenant 1 d'acide phéniqué pour 7 de glycérine. On l'y laisse une semaine au plus, puis on le transfère dans un mélange d'acide chromique 1, acide acétique 25 et eau 74. Ou l'en retire après sept heures d'immersion et on le sèche en le tendant sur deux poteaux. Il e^t brun noir, très-fin et très-résistant.

Pour l'essayer on le fait séjourner dans le sérum sanguin. Il doit résister à une forte tension après un séjour prolongé dans ce liquide ; les nœuds doivent tenir longtemps et la résorption ne pas se faire trop vite. Le catgut, au reste, n'est pas chimiquement dissous par le sérum sanguin. S'il est de bonne qualité, il n'est que superficiellement érodé par l'infiltration des cellules plasmatiques et conserve jusqu'au dernier moment, bien que diminué de volume, un certain degré de fermeté et de résistance. D'après Lister, l'érosion pour le catgut chromique ne commence guère qu'au bout de la seconde semaine et progresse ensuite graduellement. S'.ius ce rapport, les divers expérimentateurs, nous le dirons plus tard, ne sont pas arrivés aux mêmes conclusions.

Soie phéniquée. Elle se prépare en plongeant les fils de soie dans un mélange de 16 parties de cire fondue pour 2 d'acide phéniqué. On passe ensuite les fils entre deux linges, pour répartir également la cire à leur surface et en enlever l'excès. Bien que rendue aseptique et susceptible d'enkystement au sein des tissus, peut-être, mais rarement d'absorption, la soie phéniquée est souvent éliminée, même sous le pansement antiseptique. Bien plus souvent encore sont rejetées les ligatures de chanvre, où se développent entre les fibres des microbes {granuligera) qui amènent la fermentation acide du sérum et la suppuration.

- Acide borique. Excellent antiseptique, son peu de solubilité et son peu

d'action sur les matières putrescibles en font un médiocre topique dans le pansement des plaies ordinaires. Dans la chirurgie oculaire, au contraire, dans les plaies superficielles, il rend de grands services, parce qu'il n'est aucunement irritant. De même,- on l'utilise avec avantage pour les injections vésicales.

L'acide borique s'emploie sous plusieurs formes, souvent en solution aqueuse saturée, à 4 pour 100, pour imbiber des compresses, de l'ouate, des éponges; pour faire des pulvérisations répétées.

Le horacic Unt est d'un usage fréquent en Angleterre. Dans de l'eau bouillante saturée d'acide borique on plonge des pièces de Unt, étoffe de coton douce et poreuse. Ces pièces desséchées retiennent presque leur poids d'acide borique, dont les cristaux ne sont ni durs ni blessants pour la peau. Un morceau de Unt boracique est plongé dans une sohition d'acide borique, appliqué directement sur la plaie ou par-dessus le protective, puis recouvert d'un tissu imperméable et fixé par une bande. Aucun pansement n'est plus simple.

Lister se sert aussi comme topique gras d'un onguent borique préparé d'après la formule suivante :

Acide borique lavé i partie en poids.

Cire blanche 1 —

Paraffine 'i —

Huile d'ani.indcs 2 —

Mêlez la cire et la paraffine en la chauffant avec l'huile. Mélangez intimement dans un mortier chaud avec la poudre d'acide borique, jusqu'à ce que le mélange épaississe. Cet onguent est un peu dur, difficile à étendre, et Lucas- Championnière lui préfère la formule suivante de Lejeune :

Huile d'amandes douces 210 grammes.

Paraffine 60 —

Cire blanclie 30

Acide borique ' 60 —

On étend l'onguent sur un linge fin, de préférence sur la mousseline, et on l'applique directement sur les parties.

Vaseline phéniquée. Nussbaum, pour désinfecter les mains des chirurgiens, sans déterminer la rudesse de la peau, les douleurs qu'amènent les lotions phéniquées, conseille l'emploi du mélange suivant :

Acide pbénique cristallisé 10 grammes.

Vaseline 90 —

Cette sorte de pommade pénètre tous les pores cutanés et désinfecte bien.

La vaseline peut également servir à la préparation d'un onguent borique, par simple trituration. Dans tous les pansements elle i^emplace avantageusement les corps gras, car elle ne rancit jamais.

Jute, étoupe, ouate. L'oakum, étoupe goudronnée, a donné de bons résultats. Pour ce qui est de la jute, de l'étoupe, de l'ouate, chargées d'acide phènique, d'acide salicylique, ou d'un autre antiseptique, soit à l'état liquide, soit à l'état sec, comme Lister les a peu ou pas utilisées, nous en renvoyons l'étude avec les modifications du pansement listériea que leur emploi entraîne presque forcément.

Tubes à drainage. Le caoutchouc gris, à odeur sulfureuse prononcée, ne doit pas être employé. Il faut se servir de tubes solides, de caoutchouc rouge ou noir, plus pur et moins susceptible d'altération. On les laisse à demeure dans

un vase rempli d'eau phéniquee forte et, le moment venu, on les prépare suivant le besoin. 11 est bon d'en avoir de plusieurs grosseurs, et de résistance assez grande pour ne pas se laisser aplatir trop facilement. Après un certain séjour dans l'acide phénique ils sont devenus aseptiques.

Le catgut phénique peut servir à drainer les plaies. Lister s'en est servi après Chiene, mais lui reproche son prix élevé et la rapidité parfois nuisible de son absorption.

Les crins de cheval proposés par White (deNoltinghara), en 1876, sont d'une utilité plus grande. Lavés dans une forte solution de soude ou de potasse, pour les débarrasser des corps gras qui les imprègnent et des impuretés qui adhèrent à leur surface, on les conserve dans une solution phéniquee. 11 est préférable d'employer les crins noirs, plus gros et plus visibles que les blancs.

Les drains de verre, les drains d'os décalcifié, ne paraissent pas avoir été mis en usage par Lister.

Acides salicylique et thymique. Ces antiseptiques employés surtout en Allemagne seront étudiés plus loin. Il en sera de même de l'essence d'eucalyptus globulus, bien que Lister s'en soit servi parfois dans ces dernières années.

Nous avons rapidement passé en revue les matériaux qu'emploie le chirurgien anglais pour la confection de son pansement antiseptique. Nous avons maintenant à étudier la technique du pansement. Ici encore nous ferons de nombreux emprunts à l'excellent traité de notre distingué collègue, le docteur J. Lucas-Championnière.

II. Pratique pu pansement. Laissant de côté les premiers essais de Lister et les modifications que lui-même a fait subir, progressivement, à sa méthode de traitement des plaies, nous nous bornerons à décrire sa manière de faire habituelle, telle qu'il la pratique aujourd'hui.

1. Détruire les germes et les organismes vivants, avant, pendant et après l'opération, telle est la première condition du succès. Bien que ces précautions préliminaires, que ces manœuvres diverses, puissent à certains égards être séparées du pansement proprement dit, il nous paraît impossible de ne pas les étudier ici. Sans elles, le pansement n'a plus de raison d'être et son utilité devient plus [que [douteuse. Elles en sont inséparables, aussi bien que le drainage et la pulvérisation antiseptique.

1" Avant l'opération. Tout ce qui doit ou peut venir au contact de la plaie sera purifié. Les instruments sont plongés assez longtemps avant l'opération dans la solution forte, frottés avec un linge ou une éponge pour que le liquide pénètre dans toutes leurs anfructuosités. Exception doit être faite pour les bistouris et les couteaux, dont le tranchant souffre du contact pi'olongé de cette solution. Les éponges lavées plusieurs fois à l'eau chaude sont maintenues en permanence dans la solution forte et exprimées avec soin avant de s'en servir. Avec une éponge imprégnée du même liquide, on nettoie avec soin le champ opératoire et les parties voisines. Le savonnage, le lavage avec l'éther, ne sont pas nécessaires. Tout au plus, si la région est très-sale et couverte de graisse, faut-il la laver préalablement à l'eau chaude. Comme l'a montré Lister, la solution phéniquee forte est très-pénétrante et suffit le plus souvent.

Pour le lavage des mains de l'opérateur et de ses aides, elle n'est pas même indispensable, et la solution faible est préférable, parce qu'elle n'occasionne ni anesthésie, ni picotements, ni rugosités de la peau si sensible de ces parties. 2° Pendant V opération. Les instruments sont placés dans un bassin plat

Px^NSEMENT. 269

et plongent dans l'eau phéniquée forte; ils y sont ren^iis aussitôt que le chirurgien cesse de s'en servir, pour y être repris de nouveau, s'il en est besoin. De même pour les éponges, les linges employés pendant le cours de l'opération.

Mais ces précautions ne peuvent empêcher les germes de l'atmosphère d'avoir accès sur la plaie, et c'est pour rendre cette atmosphère aseptique que Lister a imaginé les pulvérisations phéniquées. Cette manœuvre consiste à envelopper la région à opérer, les mains du chirurgien et de ses aides, dans le nuage d'eau phéniquée pulvérisée fourni par un appareil convenable. Il faut que ce nuage soit assez fin pour ne gêner ni mouiller l'opérateur, assez large pour envelopper tout le champ opératoire. Si, en effet, on obtient une pluie fine et prolongée, tombant directement sur la plaie, il peut en résulter une irritation gênante des surfaces ainsi imbibées.

Au début, Lister se servait d'eau phéniquée à 1 pour 100 pour charger son pulvérisateur, mais il reconnut bientôt que cette solution était trop faible et la remplaça par la solution à i/40. Avec les appareils à vapeur, il faut tenir compte de la solution produite par le jet d'eau delà chaudière, et dans le flacon récepteur mettre une solution à l/'iO ou à 1/30, jamais moins forte. Si l'acide phénique employé est très-pur, inutile d'ajouter de l'alcool pour le dissoudre; le nuage pulvérisé est alors beaucoup moins désagréable à respirer.

Les pulvérisateurs en usage sont de construction différente. Lister se servit tout d'abord de l'appareil de Ricliardson, dont une maiu manœuvre le soulflet en caoutchouc, mais la petitesse du nuage en restreint l'emploi aux opérations rapides et très-limitées. De plus, le jet mouille et refroidit le malade et la main du chirurgien ; il peut s'arrêter à tout instant par l'obstruction du tube capillaire. On peut remédier à ces inconvénients, au moins en partie, par l'emploi d'un liquide chaud, d'un tube muni d'une tige mobile désobstruante (Collin), d'un flacon muni de trois becs divergents donnant un nuage plus considérable. En même temps, on remplace le soulflet à main par une poire de caoutchouc soumise à l'action du pied, ce qui diminue la fatigue de l'aide.

Pour les opérations à faire en ville, le docteur Reverdin (de Genève) a fait construire un pulvérisateur de poche, portatif, dont le réservoir d'eau phéniquée est formé par une poche de caoutchouc. Si ces appareils ont l'inconvénient de mouiller et de refroidir les parties qui reçoivent le nuage phéniqué, ils ont l'avantage de n'exiger aucune préparation et de fonctionner immédiatement. Ils doivent être conservés pour les opérations d'une exécution rapide. Afin d'éviter l'encrassement des tubes, on garnit leur extrémité plongeante d'un petit linge et l'on en fait autant pour l'extrémité libre du soufflet.

Pour les grandes opérations il est indispensable de posséder un pulvérisateur à vapeur. Avec ces appareils l'action est continue, n'exige pas d'aides, et le nuage très-fin mouille très-légèrement.

Le pulvérisateur de Lister se compose d'une chaudière à vapeur avec soupape de sûreté, dont un tube d'échappement est muni d'un ajutage pour la pulvérisation. Comme dans pres(jue tous les appareils à vapeur, la pulvérisation est produite par deux tubes se rencontrant angulairement. Le tube supérieur apporte un jet de vapeur qui frappe sur l'inférieur, et le liquide aspiré dans un réservoir se brise sur les lèvres d'un petit ajutage très-fin. Mais, tandis que dans les autres pulvérisateurs ces deux tubes se rencontrent à angle droit, ceuxci se rencontrent à angle aigu, disposition regardée comme très-importante par Lister.

L'appareil peut présenler un ou deux becs à pulvérisation, il est chauffé par une lampe à alcool dont la mèche circulaire échauffe elle-même un tube à'où se dégagent des vapeurs d'alcool qui s'enflamment à son extrémité. Cette lampe s'éteint et se rallume à volonté. Souvent, en Angleterre, on la remplace, dans les hôpitaux, par un appareil à gaz, plus lourd, mais moins coûteux.

Le pulvérisateur de Lister, construit par David Marr (de Londres), est peu portatif et d'un prix très-élevé. Il donne un nuage très-fin, qui mouille à peine, et fonctionne pendant deux heures au plus. La solution phéniquée employée est à 1/20 ou 1/30 au plus bas. Nous citerons encore, en Angleterre, le pulvérisateur de Ronse-Benham, employé à Saint-George's Hospital, peu coûteux et d'un transport aisé, et l'appareil de Matthews frères. Ces constructeurs ont pourvu leur bouilleur d'une pompe aspirante et foulante puissante, qui permet d'y injecler de l'eau, peu d'abord, de sorte que l'instrument peut marcher au bout de deux minutes, puis graduellement davantage, de façon à ne pas interrompre sa marche qui peut durer des journées entières. Or, un des grands inconvénients des pulvérisateurs à vapeur est le temps nécessaire pour les mettre en marche et le peu de durée de leur fonctionnement.

Les appareils français sont moins parfaits, mais aussi moins coûteux. L'un des plus employés dans la pratique hospitalière est celui construit par Collin sur les indications de Lucas-Cliampionnière; nous lui en emprunterons la description :

« La forme diffère sensiblement de celui du professeur Lister ; j'ai choisi un réservoir sphérique comme phis facile à chauffer et plus solide. Comme tous les pulvérisateurs à vapeur, il est constitué par une chaudière chauffée par une lampe à alcool. La chaudière sphérique présente à sa partie supérieure: une sorte d'entonnoir qui permet de voir quand on a rempli la chaudière pour la préparer. L'emploi d'un entonnoir mobile est inutile. Une soupape de sûreté. Deux tubes A et B pour la sortie de la vapeur qui sont mobiles de haut en bas et de bas en haut, pour permettre de diriger le jet. Ces deux tubes n'ont pas de robinet ; par un mécanisme très-simple, ils se ferment d'eux-mêmes, quand on les relève fortement en haut. Ces deux tubes rencontrent sous un angle aigu les deux tubes par lesquels se fait l'aspiration du liquide phéniqué placé dans le vase intérieur. Le liquide monte par les tubes plongeurs, fdtré par une petite éponge à leur partie inférieure, puis il est brisé par le courant de vapeur sur l'orifice étroit par lequel il est obligé de passer. »

La pulvérisation est très-fine, ne mouille pas comme celle de la plupart des autres appareils et couvre un espace considérable. En adoptant deux tubes de pulvérisation, on n'est pas exposé à voir interrompre le nuage pendant une opération par l'obstruction de l'un des tubes. L'appareil avec la chaudière pleine marche plus de deux heures sans interruption et avec une faible pression. Il n'est pas très-lourd, quoique ayant une assise suffisante. La lampe à alcool présente une disposition de la mèche engaînée dans deux tubes métalliques, telle que l'on peut augmenter et diminuer la flamme à volonté. Cela est important, parce que, lorsque les robinets sont fermés, on peut chauffer très-peu, seulement pour entretenir la pression. La lampe se remplit sur le côlé.

« Pour l'usage quotidien, après avoir rempli la chaudière à' eau chaude, le vase antérieur d'eau phéniquée, on visse le bouchon C, et on allume la lampe au commencement d'une visite. On surveille et on attend pour abaisser le bec de pulvérisation que l'appareil soit bien en pression, qu'il soit même aune pression

plus élevée que celle qui est nécessaire, sans quoi elle baisse trop rapidement et le jet est médiocre.

(1 Si on attend longtemps pour utiliser l'appareil, lorsque la pression est très élevée, on abaisse la mèche de la lampe quelques instants, puis on la relève quelques minutes plus tard. Ordinairement, pour que le jet de vapeur pulvérise bien, il faut qu'il ait une couleur bleue caractéristique. On doit s'assurer en le pinçant que le tube de caoutchouc pour l'aspiration d'acide phénique fonctionne bien. On surveillera l'appareil pour bien l'entretenir de liquide à pulvériser versé dans le vase antérieur.

« Si l'appareil venait à ne plus donner de vapeur, il faudrait s'empresser de l'éteindre pour ne pas brûler la chaudière. Du reste, «n le soulevant, avec un peu d'cxpe'rience, on s'aperçoit fort bien au poids que la chaudière ne contient presque plus de liquide, et dès ce moment il est sage de le renouveler. Pour cela, la lampe étant éteinte, on lâche la vapeur par la soupape et les deux tubes abaissés. Lorsque cela est fait, on dévisse le bouchon G sans risquer de se brûler. On verse alors dans la chaudière de l'eau chaude. On évite par là d'abîmer la chaudière, et la mise en pression se fait beaucoup plus vile, la consommation d'alcool est moindre.

« Quand l'appareil a fonctionné, il est bon de vider conq^létement la chaudière pour qu'on sache exactement la quantité d'eau chaude à mettre le lendemain. La chaudière contient environ 1 litre d'eau, la lampe un demi-litre d'alcool. Si on n'a qu'un pansement court à faire, il suffit de remplir la chaudière au quart ou à la moitié; la chauffe est bien plus rapide. »

Cet appareil, placé à 2 mètres de distance, sur un meuble, enveloppe l'aire opératoire d'un bon nuage qui ne gène ni ne mouille. Il est essayé à une pression tellement élevée qu'il n'a pas de chances d'explosion ; il est bon cependant de s'assurer du bon fonctionnement de la soupape de sûreté.

Dupont a présenté l'an dernier à l'Académie de médecine un pulvérisateur à gaz, fonctionnant à froid d'une façon automatique. 11 se compose d'une sphère métallique résistante, divisée en deux compartiments communiquant entre eux. Dans l'un on verse le liquide à pulvériser, de l'eau phéniquée à 1/20 ; dans le second on introduit la poudre employée pour la préparation des eaux gazeuses (bicarbonate de soude et acide tartrique). L'appareil rebouché, une petite quantité d'eau tombe sur le bicarbonate au moyen d'un siphon et le gaz acide carbonique se dégage, s'accumufe dans la partie supérieure et se dissout partiellement dans le liquide. L'appareil ainsi chargé est prêt à fonctionner à tout instant : il suffit d'ouvrir le robinet, et le jet d'eau comprimé vient se briser sur l'obstacle. On pulvérise ainsi une eau gazeuse doublement antiseptique, et par l'acide phénique qu'elle contient et par l'acide carbonique qui y est dissous.

A côté de cet avantage, le nuage phénique fourni par cet appareil aurait l'inconvénient de mouiller beaucoup et de refroidir considérablement les parties.

Le fonctionnement du pulvérisateur est confié à un aide qui le maintient à distance convenable pour ne pas laver la plaie par une véritable douche liquide, qui dirige le jet sur le champ opératoire, évitant la figure du chirurgien et celle du malade qu'on recouvre d'une serviette ou d'une compresse sèche qui déplace l'appareil, s'il est nécessaire, et s'assure que l'eau phéniquée montant par le tube aspirateur vient se mélanger à la vapeur lancée par l'eau en ébullition. Si, à un moment donné, la pulvérisation est interrompue, une compresse imbibée

de la solution phéiiiquée faible protège la plaie et ses parties voisines pendant celte inlermlssion.

Pendant ropération, les éponges peuvent être imbibées de solution faible, mais à la fin on luve avec la solution forte, qui donne aux malades et au sang une couleur gris rosé ou chocolat clair caractéristique.

3" Après l'opération. La défense contre les germes est assurée par l'enveloppement de la plaie dans la gaze pliéniquée. Cette étoffe dégage lentement son acide pliénique et, recouverte d'une toile imperméable, elle donne autour de la région blessée une atmosphère antiseptique limitée que doivent traverser et l'air venu du dehors et les liquides qui s'écoulent. Ne trouvant issue qu'au loin, ces liquides sont obligés de parcourir un long chemin pour arriver à l'air libre, et si l'on défait un pansement dont les pièces de soutien commencent à sentir, on voit que la décomposition s'arrête à la surface et que les couches profondes sont restées absolument aseptiques.

Le pansement doit toujours être renouvelé sous le spray phéniqué. On le change plus ou moins souvent suivant l'abondance des sécrétions : souvent, tous les jours, au début; dans la suite de plus en plus rarement,

II. La seconde indication que doit remplir le pansement de Lister, c'est l'absence de tension des tissus, l'écoulement facile des liquides sécrétés. C'est à l'aide des drains, des tubes de Chassaignac, que l'on satisfait à cette indication. Nous avons dit que le caoutchouc rouge ou noir méritait la préférence en raison de sa pureté et que les drains plongés et conservés dans la solution pliéniquée forte n'en sont retirés qu'au moment du besoin. Au lieu de les placer en anse. Lister dispose ses tubes perpendiculairement, du fond de la plaie réunie à la ligne des sutures. Il les coupe exactement de longueur voulue, carrément à l'extrémité profonde, obliquement, en bec de llùte, à l'extrémité cutanée, pour y fixer latéralement deux anses de fil destinées à les maintenir.

On les introduit directement ou avec la pince à mors longs et étroits que le chirurgien anglais appelle pince à fistules. S'ils dépassent la surface de la plaie, on les retire et on les raccourcit, pour éviter l'irritation qu'ils pourraient produire par les frottements répétés. A chaque pansement on les retire, on les lave avec soin dans la solution forte et, les ayant raccourcis, on les remet en place. Au besoin, on les change pour des drains de moindre calibre. Quand tout écoulement a cessé, on retire les drains. La durée de leur séjour est excessivement variable, mais il nous paraît plus prudent de savoir attendre pour les extraire, car leur enlèvement trop hâtif expose à des accidents de rétention.

Les drains doivent être d'un volume suffisant, plutôt exagéré, et leur paroi assez résistante pour qu'ils ne s'affaissent pas sous la moindre pression. Trèsabondant dans les premières heures est l'écoulement fourni par une plaie pansée au Lister, et cet écoulement doit trouver une issue, que facilite, au reste, son peu de consistance : ces drains ne doivent pas servir à faire des injections dans la plaie. Même avec des liquides antiseptiques, ces injections sont irritantes, détruisent les adhérences déjà formées, et exposent à la suppuration. Lister va plus loin. Si, par suite d'un épanchement de sang, le tube se trouve pris dans un caillot, il conseille de ne pas le déplacer au premier pansement.

Au lieu d'un tube de gros calibre, Lucas-Championnièie préfère employer deux tubes moyens adossés en canon de fusil, et au besoin plusieurs petits tubes en faisceau. A cela il voit plusieurs avantages: d'abord, le drainage qui se fait au début surtout par capillarité à l'extérieur du tube s'accomplit sur une surface

plus étendue et d'une façon plus aisée, puis on peut ne déplacer le lendemain qu'un des tubes et, si l'écoulement est médiocre, ne plus le remettre ou du moins le supprimer dès le deuxième ou le troisième jour. Enfin leur introduction est plus fiieile et on peut leur donner une grandeur différente.

Cliiene (d'Edimbourg) emploie le catgut pour le drainage des plaies. Avec 6 à 20 fds de catgut réunis en faisceau et introduits dans la plaie, dont ils dépassent légèrement la surface, on construit un drain qu'il n'est pas nécessaire de retirer, et qui se résorbe, après un temps relativement assez court. Les liquides s'écoulent par capillarité, à condition toutefois que le gonflement du catgut n'obture pas complètement l'ouverture de la plaie, ce qui est arrivé à Lucas- Championnière.

Avec les crins de cheval on n'est pas exposé à ces accidents de rétention. Avec le nombre de crins suffisant on forme, en les liant ensemble à l'une des extrémités, un faisceau de grosseur convenable que l'on met debout dans la plaie. Le crin ne gonfle pas, ne s'altère pas. Droits ou coudés ces drains fonctionnent de même, et s'il n'est pas indiqué de les déplacer, on peut progressivement diminuer leur volume, en enlevant à chaque pansement autant de crins qu'on le juge nécessaire.

L'écoulement des liquides est encore assuré par la bonne position des membres. A chaque pansement on s'assure par des pressions ménagées qu'il ne s'accumule pas de liquides dans la plaie. Au besoin on coupe quelques points de suture, on les enlève, si les fils sont cause d'inflammation et de suppuration. Si la rétention entraîne des accidents généraux en même temps que la tension des parties, il faut désunir les lèvres de la plaie, faire un large débridement dans les points les plus tuméfiés.

111. La troisième condition à remplir est de protéger la plaie contre les irritations extérieures. Lister y pourvoit par la réunion des lèvres de la plaie à l'aide d'une double suture métallique. La suture superficielle, à points séparés, ne reste que peu de jours en place. On conserve (dus longtemps la suture profonde dont les fils, traversant les lèvres de la plaie près de leur base, viennent prendre appui sur des plaques de plomb qui supportent en grande partie la pression. Cette double suture n'est mise en usage que si la disposition des parties la rend nécessaire.

Au lieu du fil d'argent purifié par un lavage dans la solution phéniquée forte, on peut faire les sutures avec la soie phéniquée, le catgut, le crin de cheval, souvent employé par Lister. Le lecteur trouvera des détails sur l'application des fils à l'article Sutures, où les divers modes seront à la fois décrits et appréciés.

La plaie réunie est recouverte de l'étoffe que Lister nomme le protective et dont nous avons donné la préparation. Alors commence ce que l'on appelle ordinairement le pansement, mais qui ne constitue, en somme, qu'un des temps du traitement antiseptique des plaies.

Pansement. Un morceau de protective trempé dans la solution phéniquée faible est appliqué sur la plaie dont il dépasse les bords de fort peu, afin que les liquides exsudés arrivent immédiatement au contact de l'étoffe antiseptique. Sur le protective on place quelques fragments de gaze antiseptique, également mouillés avec la solution faible, afin d'assurer l'antisepsie. On prend alors un grand morceau de gaze phéniquée et on en forme huit couches superposées ; il doit avoir des dimensions suffisantes, non-seulement pour recouvrir complètement la surface traumatique, mais pour la déborder largement de tous les

DICT. ENC. 2° S. XX. *°

côtés. Il est nécessaire que les liquides exsudés ne puissent arriver au dehors qu'après avoir traversé les huit feuillets de la gaze.

Pour cela, ayant légèrement humecté avec la solution faible les couches de l'étoffe antiseptique qui sont en contact avec le protective, on place entre la septième feuille de la gaze et la plus superficielle l'imperméable ou mackintosh avec sa surface lisse du côté de la plaie. S'il s'agit d'un membre, du cou, la partie doit être complètement enveloppée dans le manchon antiseptique. Ce manchon bien étendu, sans plis, s'applique exactement sur les parties. Au besoin, une couche d'ouate ou d'étoupe antiseptique vient combler les vides et donne à l'appareil plus de souplesse et d'uniformité. Le tout est fixé, immobilisé, par des bandes taillées dans la gaze antiseptique. Ces bandes sont solides, trèsrésistantes, ne glissent pas, et modérément serrées elles sont maintenues par des épingles anglaises ou épingles à nourrices.

Veut-on obtenir une occlusion plus certaine, on peut avec Lister^ fixer l'appareil à ses deux extrémités par des bandes de caoutchouc qui s'opposent à toute entrée de l'air extérieur au-dessous des bords du pansement. Dans le môme but, l'ouate et l'étoupe phéniquées sont employées avec avantage. En somme, par le moyen le plus commode suivant la disposition des parties, le chirurgien doit assurer la fixité et l'application exacte des différentes parties de l'appareil.

Dans les cas où il ju^e utile d'exercer une certaine compression sur les lambeaux réunis, sur les parois d'une cavité traumatique, Lister, par-dessus le protective, applique, au premier pansement, une éponge de forme convenable, imbibée de la solution forte, puis exprimée avec soin. Au-dessus de l'éponge les pièces ordinaires. Au second pansement, on peut habituellement supprimer l'éponge, la compression n'est plus nécessaire, et la sécrétion est devenue moins abondante.

Le pansement terminé, on place le membre dans la situation la plus favorable à l'écoulement des liquides, et on immobilise autant que possible la partie blessée.

A quelles époques doit-on renouveler le pansement? Le meilleur guide à cet égard est l'état du pansement lui-même, état qui varie surtout avec l'abondance des liquides sécrétés parla plaie. Or, par l'action de la solution phéniquée forte, cet écoulement est toujours abondant dans les premières heures qui suivent l'opération. C'est donc après vingt-quatre heures, plus rarement après quarantehuit heures, que se fait le second pansement.

Les mêmes précautions pour l'atmosphère, les mains, les instruments, sont obligatoires. La plaie découverte, on examine l'état des parties. Si elles sont tendues, on expulse par de douces pressions les caillots sanguins ou les liquides accumules, après avoir retiré les drains. S'il n'y a pas de tension, les tubes peuvent être laissés en place. On lave légèrement les parties avec la solution forte ou la solution faible suivant le degré d'irritation. On constate l'état des sutures, on les relâche ou on les coupe au besoin. Puis, toujours sous le spray, on refait le pansement avec les mêmes soins qu'après l'opération.

Pour les pansements ultérieurs, on se guide sur l'abondance de la sécrétion, sur la douleur, sur l'odeur, sur l'état général du blessé. Si les pièces extérieures sont salies par l'écoulement, si elles exhalent une odeur fétide, si des douleurs apparaissent, si une fièvre persistante se montre, il ne faut pas hésiter à enlever le pansement et à s'assurer de l'état de la plaie. 11 n'est donc pas exact de i-anger la méthode de Lister parmi les pansements rares. Sans doute, la simplicité des phénomènes, l'absence de douleur, le peu de durée et d'intensité de la réaction,

la diminution rapide des sécrétions, anloriseni le chirurgien à relarder de plus ■en plus le renouvellement de l'appareil. Mais il ne faut pas oublier que dans les premiers jours il est indispensable de renouveler plusieurs fois le pansement.

Accusant l'acide phénique de retarder la guérison, d'entraver les phénomènes de cicatrisation, nombre de chirurgiens conseillent d'en abandonner l'emploi quand les accidents septiques ne sont plus à redouter. Lucas-Charapionnière est très-opposé à cette pratique et la regarde comme déplorable. « Jusqu'à ce que la cicatrisation soit parfaite, dit-il, jusqu'à ce que la réparation de la plaie soit absolument accomplie, il faut persévérer dans la protection antiseptique. »

Notre distingué collègue avoue cependant que le pansement phéai(|ué complet n'est pas indispensable jusqu'au bout, pourvu que les principes d'antisepsie continuent à être suivis. C'est ainsi que vers la fin de la cure il conseille le lint à l'acide borique appliqué directement sur la plaie ou placé sur le protective et recouvert d'une enveloppe imperméable. La ouate phéniquée ou salicylée, la jute préparée, lui semblent également des topiques recommaudablcs à cette période de la plaie. Redisons que les drains doivent être peu à peu raccourcis, puis définitivement enlevés quand l'écoulement est com[ilétemcnt tari.

Plaies septiques. Nous avons pris pour excm])le du pansement listérien une plaie opératoire, aseptique et susceptible de réunion immédiate. Mais le manuel n'est plus le même quand il s'agit des plaies exposées ou suppurantes.

1» Si la plaie est récente et même saignante, sans granulations encore formées, on la purifiera : si elle est plate, par un lavage soigneux avec la solution forte; si elle est profonde et anfraclueusc, avec une solution aqueuse à 1/10 ou avec la solution alcoolique à 1/5. Mais, en raison des propriétés caustiques de celte dernière et des dangers qu'amènerait sa dilfusion dans les tissus, il est prudent de ne pas l'injecter au hasard et avec force, et de la conduire avec une sonde molle dans les profondeurs de la plaie. Cette désinfection faite, on agit comme sur une plaie opératoire.

2" Si la plaie est ancienne et suppure depuis longtemps, il faut d'abord en faire le raclage avec la curette tranchante de Volkmann, puis y injecter une solution de chlorure de zinc à 1/12 pour la purifier. On peut alors tenter la réunion en recourant au pansement ordinaire. C'est encore à cet agent antiseptique qu'il faut recourir pour les plaies septiques situées au voisinage des orifices naturels, bien que dans ces conditions la purification absolue soit le plus souvent impossible. Mais, si l'on n'obtient pas la réunion immédiate, qui n'est au reste pas toujours désirable, au moins par le drainage et les lavages au chlorure de zinc, par les pansements à la gaze phéniquée ou à l'acide borique, on évite les accidents septicémiques qui se produisent d'habitude pendant les premiers jours. Cette période redoutable franchie, on peut continuer avec l'acide phénique l'antisepsie commencée par les applications du sel de zinc.

Pansement à l'acide borique. Antiseptique bien moins énergique que l'acide phénique, il convient aux plaies siégeant sur des parties à peau fine et sensible, chez les enfants, et dans les cas où les sécrétions des plaies sont minimes. La préparation de la plaie est la même, mais au lieu du pansement phénique, avec ou sans protective, on applique sur la plaie réunie des morceaux de lint boracique trempés dans une solution saturée d'acide borique. Une étoffe imperméable enveloppe le lint, et celui-ci est renouvelé autant que l'exige l'écoulement du liquide.

Plus doux encore est l'onguent borique, q>ii, appliqué sur la plaie ou à son

pouiiour, la préserve a^nsi que la peau du contact irritant des préparations phcniquées. Par-dessus le lint imprégné de cet onguent, on fait le pansement à la gaze phéniquée ou des applications boriques ordinaires.

Plaies ouvertes. Quand une plaie ne peut être complètement réunie, après avoir tenté le rapprochement dans tous les points où il a chance de réussir, on recouvre le reste de la solution de continuité d'un protective épais, et on panse avec la gaze phéniquée, en ayant soin de ne pas irriter par des lotions furies la partie exposée. Mieux vaut encore, le plus souvent, faire un pansement avec la vaseline et le lint boracique.

ÎNous n'avons pas à étudier ici les applications du pansement de Lister aux plaies des diverses régions, non plus qu'aux plaies opératoires envisagées pour chaque opération en particulier. On en trouvera la description aux articles consacrés à chacune de ces affections. Il ne rentre pas davantage dans notre cadre d'examiner l'influence de la méthode antiseptique sur les phénomènes de la réparation des pertes de substance. Le lecteur trouvera cette étude à l'article Plaie, où sa place nous semble plus naturellement marquée.

III. MoDiFiCATioKS APPORTÉES AU PANSEMENT DE LisTEu. Nous veuons de décrire aussi brièvement que possible le manuel suivi par le professeur Lister dans le traitement des plaies. Cet éminent chirurgien, nous ne pouvons que le redire, n'a pas limité son ambition à l'invention d'un mode d'emploi de l'acide phéniquc. S'appuyant sur des principes que nous avons succinctement énoncés, il a fondé une méthode de traitement générale, qu'il est possible de réaliser par des procédés multiples et divers. Parmi les agents antiseptiques, il a choisi l'acide pliénique comme le plus favorable par sa volatilité, sa fixité, sa solubilité relativement aisée, par un ensemble de propriétés, je dirais mieux de qualités, qu'aucune des autres substances ne présente à un égal degré. De cet agent il a tiré le meilleur parti possible, mais sans le donner comme le seul utilisable, le seul dont la chirurgie puisse tirer parti.

Bien loin de là, nous l'avons vu, dans les cas où son emploi ne lui paraissait pas favorable, lui substituer un antiseptique plus énergique, le chlorure de zinc; une substance moins irritante, l'acide borique ; un agent moins toxique, l'essence d'eucalyptus globulus. Mais ces substitutions n'ont influé en rien sur les bases de sa méthode de traitement, et ces manières de faire ne sont en somme que des procédés du traitement antiseptique.

Il n'en a pas été de même pour tous les chirurgiens. Malgré les succès incontestés du pansement phéniqué listérien, on peut dire qu'il n'est actuellement aucune de ses parties qui n'ait été modifiée, aucun de ses temps qui n'ait été discuté, aucun de ses matériaux qui n'ait été changé. Pour mettre un peu d'ordre et de clarté dans cette étude, il nous est indispensable de classer ces modifications sous des chefs différenis. Un peu artificiellement peut-être nous les grouperons en trois classes: 1" les modilications légères qui portent sur la préparation des divers matériaux du pansement, protective, gaze, ouate, jute ou étoupe, enfin tissu imperméable; 2" les modifications plus radicales, entraînant la suppression de plusieurs parties du pansement ou d'une seule de ces parties et principalement du spray. Dans ce groupe nous ferons rentrer les pansements phéniqués ouverts de Verneuil, de Bardeleben, etc., qui, conservant l'acide phéniqué comme antiseptique, l'utilisent d'une manière toute différente; 3° viennent enfin, dans une tioisième classe, les méthodes antiseptiques dans lesquelles l'acide phéniqué est remplacé par une autre substance. A vrai dire, ce sont des pansements

PANSEJIE.NT,

tout différents du Lister, et n'ayant d'autre rapport avec lui que le but à atteindre, l'antisepsie des plaies. Leur description nécessite aulant de chapitres spéciaux, mais, comme ils ont été surtout imaginés pour éviter les accidents toxiques reprochés aux préparations phéniquées, nous devons la faire précéder d'une étude attentive des reproches adressés au pansement listérien proprement dit, et principalement des intoxications mises sur le compte de son emploi. Celle classification, si artificielle qu'elle soit, nous permettra d'éviter des rediles et d'abréger un article que l'importance du sujet nous oblige à faire plus étendu que nous ne l'eussions désiré.

a. Modifications des matériaux dupansement de Lister. En 1874 Burcbardt, frappé de la difficulté de préparer et de conserver l'emplâtre de Lister, se servit d'un vernis composé de : acide phonique, 10; alcool rectifié, 30; laque en tables, GO, avec lequel il imbibait des bandes de toile ou de drap. Ces bandes, appliquées directement sur la peau, sont recouvertes d'une feuille d'élain qui les déborde, et est elle-même fixée par une couche de vernis à son pourtour. Proposé pour la chirurgie d'armée, ce pansement se colle hermétiquement sur les parties, se moule sur leurs inégalités et ne se Inisse pas briser ]);ir les cahots et les mouvements. Mais à côté de cette solidité précieuse il a l'inconvénient de ne pas laisser une issue aux sécrétions et d'amener par irritalion le développement d'érythèmes fort douloureux. Il fuit donc le renouveler assez souvent, si les sécrétions sont abondantes, ce qui lui ôte une grande partie de ses avantages. Quoi qu'en pense l'auteur, il ne nous paraît pas applicable dans les ambulances.

Gaze pheniquée. Cette étoffe antiseptique perd rapidement son acide phéniquc. Martini, Kopff, etc., ont montré que la gaze pheniquée du commerce contient à peine parfois 0,50 pour 100 de phénol, au lieu de 10 pour 100. Kauftmaun ayant emporté un morceau de gaze pris dans le service de Lister, le 17 juin, une analyse faite le 4 octobre suivant par le docteur Schaffer montra qu'au lieu de 10 pour 100 de phénoU'éloffe, bien que soigneusement empaquetée dans du papier parchemin et enfermée dans une boîte, ne contenait plus que 0,91 pour 100, ou moins de 1/10 de rantiseptiijue primitif. 11 est donc nécessaire que la gaze soit fraîchement préparée, et même dans ces conditions il est possible que par le refroidissement elle ait perdu une grande partie du principe actif.