BISMUTH PUR

Fractures compliriuées 4

Ampiil. lions et diJssrliculations 4

Résections articulaires 1-2

— dans la continuité !>

Ostéolomies et séqiicslrotomies l.l

Tumeurs 17

Plaies et divers 7

BISMDTII ET SUBLIME 1 POUK 1000

Mon.

Fractures compliquées .' 1

Amputations et désarticulations. . . . 5 >>

Uésections articulaires 1 »

— dans la continuité » »

Osiéoiomies et séquestrotomies. ... 2 »

Tumeurs 8 »

Plaies et divers 6 »

Guéris.

traitement.

Guéris.

Iraitcment,

D'après Koclier, le bismuth n'agit pas sur les microbes infectieux, mais seulement sur les éléments nutritifs de leur développement. 11 n'arrête pas la putréfaction commencée, et comme l'iodoforme il suppose une opération fuite sur des tissus aseptiques avec des instruments purifiés. Il ne peut donc que maintenir l'asepsie des plaies. En revanche, ses qualités toxiques ne sont pas douteuses, il provoque et la néphrite et l'entérite par la chute des épithéiium; du rein et de l'intestin. L'intoxication se reconnaît à la coloration brune des parties frappées. Dans un cas, Kocher a observé de la stomitite avec coloration noire, mais non persistante, des gencives. Le même accident est signalé par Israël, à la suite de l'extirpation de ganglions axlUaires. Au milieu de phénomènes graves se développa une stomatite gangreneuse, laissant à sa suite une coloration bleu noir de la muqueuse, qui persistait au même degré au bout de six mois. Au pourtour de l'aisselle existaient des nodosités formies par des concrétions de bismulh. Ce chirurgien se sert de mélanges contenant de 2 à 10 pour 100 de l'agent antiseptique. Mais, comme le remarque Koclier, si la partie soluble agit seule pour maintenir l'asepsie, il faut recourir à des mélanges encore plus faibles.

A l'opposé des précédents chirurgiens, Langenbeck et Haten vantent les propriétés desséchantes et hémostatiques du bismulh. Pour la cicatrisation souscrustacée il se montre supérieur à l'iodolorme, et dans les plaies opératoires, suturées et drainées, il amène une rapide guérison. Bergmann et Kûmmel préfèrent le sublimé ; Esmarch, la tourbe, qui dans 63 grandes opérations lui a donnés 58 réunions immédiates sans un seul érysipèle. Malgré les succès que l'iodoforme avait donnés à Petersen, 260 guérisons avec seulement trois cas d'intoxication légère, ce chirurgien l'avait abandonné pour se servir du magister de bismuth conseillé par Kocher. Il dut bientôt aussi renoncer à cet agent, parce que, plusieurs fois, dans les cavités des plaies, il formait des concrétions nuisibles à la guérison, et que deu.x de ses patients avaient montré les symptômes d'une intoxication plus grave.

Pansement a l'oxyde de ziinc. Petersen eût alors recours à l'oxyde de zinc, et dans plus de 200 cas cette substance s'est montrée comme un antiseptique sur.

Dans les brûlures, les écrasements des doigts, le panaris cutané, le lupus, il n'est pas de topique meilleur. Dans les lésions profondes de la peau avec ou sans perle de substance, dans les ulcères, l'eczéma, l'intertrigo, il réussit aussi bien que le bismuth ou l'iodororme. 11 détruit les microbes infectieux ou arrête leur développement, diminue la sécrétion des plaies et, si elles sont superficielles, il forme à leur surface une épaisse couche antiseptique.

Ces plaies superficielles sont recouvertes d'une couche d'oxyde de zinc suffisamment épaisse. Par-dessus celte poudre, on dispose de l'ouate, de la charpie, de la mousse, de la tourbe, et le tout est fixé par une bande de mousseline. Jamais aucune étoffe imperméable n'entre dans le pansement. Dans les plaies à orifice étroit, on emploie, au lieu de poudre, un mélange aqueux contenant de 1 à 10 pour 100 du médicament. S'agit-il d'une nécrotomie, on désinfecte la loge du séquestre et on la remplit avec une bande de gaze trempée dans ce mélange et légèrement exprimée ; elle reste en place de trois à quatorze jours. Jusqu'ici, Pétersen n'a jamais observé de phénomènes d'intoxication, et croit qu'avec l'oxyde de zinc le danger est bien peu redoutable.

Pansements au sucre. Déjà il y a dix ans environ, Neudôrfer imagina de panser les plaies avec un mélange de sucl'e et d'acide salicylique. Le professeur Lùike se sert des mélanges suivants : s\icre 1 et naphtlialine 1; sucre 5, iodoforme 1. Enfermé dans de la gaze et placé directement sur la plaie, le sucre est fixé par quelques couches de gaze dégraissée, du papier caoutcliouc, une bande d'organlinc serrée. La désinfection des parties se fait avec une solution de sublimé à i/lOOO". Un tel pansement peut rester en place huit à quatorze jours, sans que le sucre se dissolve. La sécrétion de la plaie s'y partage également, mais, si la couche est trop épaisse, si elle dépasse un demi-cenlimètre, il s'y forme des grumeaux. Liicke a vu les plaies se comporter merveilleusement, la réunion immédiate réussir, la cicatrisation marcher très-rapidement. La facilité de s'en procurer partout les éléments plaide également en faveur de cette méthode, mais les faits ne sont pas actuellement assez nombreux pour la juger.

Une des giandes difficultés des pansements aux poudres antiseptiques est d'étendre également la substance à la surface des plaies. Le doigt, les spatules, les pinceaux, ne conviennent guère, les apiiareils sont mal construits. Kabserske a imaginé un pulvérisateur destiné à remédier à cette difficulté. Son appareil assez compliqué est figuré dans le n<= 58, page 521, du Centralblatl filr Chirurgie, de 1885. Nous ne pouvons en donner ici la description et renvoyons au mémoire de l'auteur.

IlL Valeur des pansements. Quel est actuellement le meilleur mode de pansement des plaies? Telle est la question qui se pose devant nous et que nous avons à résoudre, si tant est que la solution en soit possible avec les matériaux que nous fournit la littérature médicale. Avouons tout d'abord que le problème est plus large et qu'il serait plus juste de se demander : quel est actuellement la meilleure méthode de traitement des plaies? Le pansement, tel que nous l'avons étudié et défini, n'est qu'une partie, qu'un temps du traitement des plaies; un des principaux facteurs, il est vrai, mais non le seul qui influe sur leur marche vers la guérison. Nous avons signalé ce point en parlant des pansements antiseptiques, nous ne pouvons qu'y insister de nouveau. Aussi, appréciant rapidement la valeur des divers modes de pansement d'un usage journaherj, nous renvoyons à l'article Plaies la description et l'étude des modifications

qu'imprime au processus physiologique de la réparatiou la méthode de traitement employée.

Quelles seront les bases de notre jugement dans l'appréciation de la valeur des pansements? Quelque mal qu'on ait dit des statistiques ; quelque imparfaites qu'elles soient en raison de la diversité des faits qui y sont réunis, il n'est pas discutable qu'elles fournissent la base la plus sûre d'un jugement. Moins que personne nous regardons les chiffres comme infaillibles, mais des faits nombreux ont pour nous plus de valeur que les meilleurs raisonnements. Quiind les statistiques portent sur des chiffres élevés, sur des centaines et des milliers de cas, les différences de détail disparaissent dans l'ensemble et les résultats deviennent comparables.

A côté des statistique?, nous regardons comme d'une grande importance l'opinion émise par les chirurgiens, quand elle réunit la majorité des snifrages. Si l'on voit une méthode de pansement accueillie avec laveur conquérir de nombreux partisans et conserver après des années de fervents adeptes, nous avons le droit de dire qu'il ne s'agit pas d'un enthousiasme irréfléchi, d'une affaire de mode, mais bien de convictions sérieuses basées sur une longue pratique. Les statistiques, a dit A. Guérin, ne peuvent suffire pour juger la valeur des pansements, et les questions de doctrine doivent primer les questions de chiffres. 11 nous paraît difficile d'accepter l'opinion si nettement émise et si habilement défendue par l'éminent chirurgien, au moins dans des termes aussi absolus.

Sans doute une étude comparative dos principales méthodes de pansement des plaies ne saurait être complète, si l'on ne tient pas compte des conditions de la cicatrisation. Mais, comme il est difficile de réunir toutes les conditions favorables en même temps que d'éloigner toutes les conditions mauvaises, comme les meilleurs pansements pèchent toujours par certains côtés, comme les mêmes indications peuvent être remplies par des manières de faire très-dissemblables en apparence, la physiologie pathologique ne saurait fournir un critérium certain.

Il nous parait donc nécessaire pour assurer notre jugement d'examiner successivement les diverses méthodes de pansement : au point de vue de leur action sur la marche des plaies, de leurs résultats, enfin de leur acceptation ou de leur rejet par la majorité des chirurgiens. Nous laisserons de côté, autant que possible, les questions de doctrine pure. Que l'on accepte avec nous ou que l'on rejette la théorie des germes, il n'est pas discutable que les immenses progrès accomplis depuis vingt ans environ dans le traitement des plaies sont la conséquence des doctrines actuellement admises sur l'origine et la nature des accidents septiques. C'est à l'empoisonnement septique que succombaient jadis le plus grand nombre des opérés ; c'est en pénétrant par la plaie que ce poison infecte l'économie ; c'est en s'adressant à la plaie, en la maintenant pendant toute la durée de son évolution à l'abri de ces iiitluences nocives, que Lister, A. Guérin, et les chirurgiens actuels, ont obtenu ces merveilleux résultats que n'auraient osé prévoir les opérateurs du siècle dernier et de la première moitié de ce siècle. Sans doute, les méthodes nouvelles réalisent également d'autres conditions de réussite ; les pansements sont faits avec plus de soin, ils ne sont plus abandonnés aux mains d'aides ou d'infirmiers sans expérience, mais cela seul ne suffit pas et Ton s'en apercevrait bien vite, si l'on revenait aux anciens errements.

Le but du pansement est d'obtenir la réunion la plus prompte, la guérison la plus rapide. La cicatrisation immédiate, la réunion par première intention doit

^tre l'idéal du chirurgien. Elle est possible malgré l'hétérogénéité des tissus, malgré l'étendue des plaies et dans toutes les régions, mais sous certaines conditions, dont Its principales sont : un affrontement parfait, facile, uniforme, des surfaces; une vitalité complète des tissus; l'absence de tout corps étranger, l'immobilité la plus complète, l'éloignement de toutes les causes d'irritation physique, chimique ou septique. Les conditions ne sont plus les mêmes pour la réunion par seconde intention et surtout pour les plaies suppurantes et bourgeonnantes qui se comblent par granulation. Si la vitalité des tissus, le repos, l'immobilisation, l'absence de toute action septique ou irritante, sont également favorables à la marche des plaies, elles ne sont plus indispensables, pas plus que le rapprochement des surfaces, le plus souvent matériellement impossible. L'importance de ces diverses conditions est appréciée d'une façon toute difféi'ente par des chirurgiens du plus grand mérite. Pour beaucoup, le repos est le but principal du pansement, parce qu'il permet aux phénomènes de réparation de s'effectuer sans trouble, et, pour eux, le repos ne comprend pas seulement l'immobilité de la plaie et des parties voisines en même temps que la rapidité des pansements, mais aussi l'éloignement de toute cause d'irritation. Au repos aussi absolu que possible d'autres préfèrent l'éloignement de tous les irritants physiques, chimiques ou vitaux, éloignement qu'assure l'occlusion hermétique combinée avec le drainage et l'emploi des agents antiseptiques. Le meilleur pansement sera donc, en somme, celui qui réunit toutes ces conditions ou les plus importantes d'entre elles.

Dans les deux grandes classes de pansements que nous avons admises, pansements non antiseptiques et pansements antiseptiques, un certain nombre d'indications sont également remplies. Un chirurgien qui panse les plaies au cérat, à l'eau, un adepte du pansement ouvert, peuvent s'efforcer d'affronter exactement les surfaces traumatiques; ils peuvent utiliser le drainage et les ligatures résorbables ; maintenir les parties blessées dans le repos. Mais l'absence de corps étrangers, l'éloignement des agents d'irritation sont forcément incomplets.

A. Pansements au cérat. Le pansement au cérat est assurément un des plus imparfaits et, s'il a conservé quelques rares partisans, il le doit en grande partie à un respect pieux pour la pratique des maîtres, à sa simplicité apparente, qui le met à la portée de toutes les mains. 11 le doit également à des habitudes acquises, à la résistance que monirent les administrations à renouveler les matériaux qu'elles fournissent aux médecins, enfin, au préjugé populaire que les plaies ne sauraient être trop souvent examinées et pansées. Malgré les douleurs qu'occrtsionne forcément le renouvellement de l'appareil, les blessés eux-mêmes se montrent toujours impatients de constater l'état de leurs blessures. Puis, il faut bien l'avouer, l'odeur repoussante qui s'exhale des linges et de la charpie souillés par le pus et les sécrétions des plaies, les démangeaisons, les cuissons qu'occasionne plus ou moins vite la décomposition des corps gras, pommades et onguents, plaident en faveur de ces changements quotidiens.

Si nous examinons, sans parti pris, les avantages et les inconvénients des pansements à la charpie et aux corps gras, nous constatons de multiples inconvénients à côté de médiocres mérites. Le renouvellement journalier de l'appareil met obstacle au repos des parties blessées, nuit à l'alffontement des tissus, expose la plaie à l'action des irritations de toute nature. Rarement, en raison de ces conditions défavorables, la réunion immédiate peut être obtenue. Ce pansement ne remplit en somme aucune des conditions que nous avons énumérées

plus haut; il doit être réservé aux plaies suppurantes et utilisé seulement clans les cas de nécessité absolue.

Pansements à l'eau. Les pansements à l'eau ont joui pendant longtemps d'une vogue mériléc. Conr.parés aux topiques gras ou émoUients, ils possèdent de grands avantages, à la condition d"être employés d'une manière rationnelle. La facilité de leur pratique, leur bon marché, la propreté relative qu'ils entretiennent, la possibilité de les maintenir en place d'une façon permanente, les rendent précieux dans la chirurgie d'armée. Mais ils ne sont pas applicables dans toutes les régions, ils n'assurent pas le repos des parties, et surtout ils ne mettent pas les plaies à l'abri des infections septiques. Au dire de Pasteur, l'eau ordinaire est le véhicule de myriades de germes, dont certains peuvent être nocifs. Aussi, les chirurgiens qui ont adopté les pansements humides se servent presque tous d'eau additionnée d'un liquide antiseptique. Courtois, qui vanle le pansement simple dans le traitement des plaies avec perte de substance, convient qne le mélange d'eau et d'alcool camphré constitue un agent désinfectant. Ainsi s'explique la statistique favorable de cet auteur : 49 amputations du sein à l'hôpital ont donné 46 guérisons et 3 morts, dont 1 seule imputable à l'opération; 46 amputations du sein, pratiquées en ville, ont toutes été suivies de succès.

Cependant nous ne saurions souscrire aux conclu^ions de Courtois, qui fait du pansement simple au cérat et à la charpie imbibée toutes les deux heures d'eau et d'alcool camphré le véritable traitement physiologique des plaies avec perte de substance, et s'oppose à toute tentitive de réunion immédiate. Nous ne pouvons pas davantage accepter que le pus, quon doit respecter, constitue le meilleur milieu humide. La suppuration est un accident des plaies, il faut s'efforcer de la prévenir et, si on le peut, de la diminuer et d'en abréger la durée.

Le pansement à halnéation continue du professeur Le Fort est également un pansement antiseptique humide. En proscrivant la charpie, l'ouate, les éponges, les pinces à pansement, les stylets, les sondes, en un mot, les attouchements des surfaces traumatiques; en lavant les plaies avec un petit filet d'eau alcoolisée et camphrée, en évitant qu'aucun linge à pansement touche les plaies sans une purification préalable, l'cminent chirurgien éloigne toute cause d'irritation provenant des germes apportés par les doigts, les éponges et les instruments. Er» ajoutant à l'alcool camphré du sulfate de zinc ou d'alumine, il modifie avantageusement les tissus. Enfin, par l'enveloppement dans un tissu imperméable, il assure le maintien de l'humidité et d'une température favorable, l'éloignement des iriitants extérieurs et, par la rareté des pansements, le repos si favorable à la cicatrisation. Rien d'étonnant que, sur 12 amputations de cuisse, il n'ait eu que deux décès ou 16,6 pour 100, et sur 15 amputations de jambe quatre morts ou 26,6 pour 100. Peut-être, cependant, serait-il possible d'obtenir de meilleurs résultats.

En résumé, les pansements humides ne nous paraissent pas devoir être acceptés comme méthode générale, mais à l'occasion ils peuvent rendre de grands services.

Pansement ouvert. Patisement à découvert. Le pansement qui consiste à laisser les ])laies accomplir à l'air libre leur évolution naturelle vers la cicatrisation se recommande par sa simplicilé, mais il ne convient pas à la réunion immédiate et donne des guérisons très-lentes. Ses facteurs essentiels, dit Schwartz, sont : l'action antiseptique résultant du libre accès de l'air et de l'oxygène,

l'absence d'irritation physique, le libre écoulement des liquides. En revanche, il n'assure aucunement le repos et l'immobilité des parties, il ne favorise en rien l'affrontement et la réunion des tissus. Bonne pour les plaies opératoires qui portent sur des tissus enflammés ou infiltrés, cette méthode no convient pas aux plaies récentes et saignantes susceptibles de se réunir primitivement. Comparés aux pansements anciens, ses résultats sont cependant très-favorables, comme le montre la statistique de Krônleinàla clinique chirurgicale de Zurich.

PANSEMENTS VARIÉS (bILLROTH, 1860-1867)

140 amptitations.

Mortalité pour 100.

Amputations de cuisso 88,8

— de jainli.' 58.3

— du pied . , 55,2

— du brah t.5,5

— avant-Lr;i> 16,6

PANSEMENT OUVERT |(rOSE, 18S7-1871) 85 amputations.

Mortalité pour 100.

Amputations de ciiifh' 48,5

— de jarn! I' 18,1

— du pied 20,0

— du brjs 11,2

— de ravant-lini> »

Soit, au total, une mortalité de 51,4 pour 100 par les pansements anciens, de 20 pour 100 seulement par le pansement ouvert, dans le même hôpital. Et ces résultats sont dus en grande partie à la diminution de la septicémie, comme le prouvent les chiffres suivants, indiquant la mortalité scpticémique dans les deux périodes, pour les accidents traumatiques et les opérations.

PANSEMENTS DIVERS (dE 1860 A 1867)

Mortalité pour 100.

Amputations 30,0

Al)lations de seins 11,7

Fractures compliquées, tonseivuliou 15,1

PANSEMENT OUVERT (dE 1867 A 1871 )

Mortalité pour ICO.

Amputations 7,0

Ablations de sciiib 4,5

Fractures compliquées, eonservaliou . \ 7,6

Il est vrai que ces statistiques ont été vivement contestées. Burow (de Kœnigsberg) aurait obtenu : sur 15 amputations de la cuisse, 12 guérisons, et il amputations de jambe, 20 du bras, 15 d'avant-bras, n'auraient été suivies d'aucun décès.

En Russie, le pansement ouvert est vanté par Kostarev, Sokolov, Sklifosovski, Pokotilov, qui compte 15 succès sur 14 amputations. Mais déjà le pansement est modifié : les plaies sont lavées avec des antiseptiques, les ligatures faites au catgut, les lambeaux suturés, les parties immobilisées. Cependant Savaskitzky à l'hôpital Marie, de Moscou, compte sur 50 grandes opérations

12 morts dont 2 de pyémie et 5 de septicémie. Bien qu'il cherche à les expliquer par des affections antérieures à l'intervention, il est permis de ne pas être enthousiaste à l'endroit d'une telle statistique. Il est vrai que Davy rapporte 53 grandes opérations sans un seul décès, que Dimitrief n'a pas assez d'éloges pour ce qu'il appelle le traitement antiseptique à l'air libre, mais ni ces chiffres ni ces raisonnements n'ont paru convaincre la majorité des chirurgiens, et le pansement ouvert n'a gagné que peu d'adeptes, au moins en notre pays. Cependant il est simple, facile et surtout peu coûteux. Krônlein le considère même comme supérieur aux pansements antiseptiques, et donne la statistique cidessous :

PANSE5IENTS ANTISEPTIQUES

Mortalité pour 100.

Amputations de cuisse 55.5

— (le jambe 15,3

du pied 27,7

— du bras 20,0

— de l'avant-bra» 10,0

Moyenne 30,0