METHODE DE LISTER

Cas ko,-» compliqués.

Ca^. Morts.

II nous paraît difficile de citer des chiffres plus frappants, et les mêmes résultats se retrouvent dans les cas compliqués. Sur 21 cas, 21 décès par les anciens pansements ; sur 27 cas, 16 morts seulement avec la méthode antiseptique.

Dans une des discussions si fréquentes sur la valeur des pansements, soulevée à la Société de chirurgie par M. Després, grand partisan des anciennes méthodes, M. Monod a résumé les statistiques comparatives dans le tableau suivant, qui montrebien les progrès réalisés sous l'influence des nouvelles doctrines :

STATISTIQUES d'ami-UTATIO.NS

Décès Cas. pour 100.

Miilgaigne (rloigls et orleils mis à pari), donne fnr . . . 601 lil.Ol)

Trélat IIU 4o,6

Paul 119-2 55,08

Simpson 1869 33'5

Jlax Scheite 144U5 28,00

Max Sclicde (sans LisUi; .... 461 58,6

Jlax Scliede (avec Listei/ 417 17,02

Si l'on cherche les causes de cette diminution si nette de la mortalité dans les dernières années, on voit qu'elle tient presque uniquement à la suppression pour ainsi dire totulc des décès par pyc'mic et septicémie depuis l'adoption des pansements antiseptiques. Et tous ceux qui croient comme nous que ces infections septiques sont dues à la pénétration par la plaie de microbes spécifiques qui se multiplient dans l'économie n'admettront pas sans preuves suffisantes que les pansements dits antiseptiques n'agissent aucunement en préservant les surfaces tiaumaliqucs de l'accès des germes. Telle est cependant l'opinion récemment défendue par un de nos jeunes et distingués camarades, le docteur de Santi, dans une intéressante revue. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce point important. Pour l'instant, il nous suffit de constater que notre collègue ne met aucunement en doute les progrès réalisés par les méthodes nouvelles, puisque les chirurgiens « partis du principe même de Lister et ne divergeant que sur un seul point, à .savoir le choix et le mode d'emploi des agents antiseptiques, en sont arrivés, d'après lui, à démontrer l'erreur de ce principe, non point par les revers, mais par les succès mêmes qu'ils en obtenaient. »

Dans cette appréciation de la valeur des pansements modernes, il nous est impossible, on le comprend, d'examiner successivement l'action de tous les^ agents proposés ou employés comme antiseptiques. Nous nous bornerons à étudier : le pansement ouaté ; les pansements à l'alcool et aux teintures alcooliques, à l'iodoforme, au sublimé, à l'acide salicylique, au chlorure de zinc, au thymol, enfin à l'acide phénique, renvoyant pour les autres substances aux détails^ donnés plus haut.

1" Vansement ouaté. Nous sommes très-pauvres en document statistiques^ en ce qui concerne ce mode de pansement, bien qu'il ait été très-favorablemcut accueilli en France et mis en pratique par nombre de chirurgiens. D'après Bugnot, 60 cas auraient donné une mortalité de 55 pour 100, proportion peu favorable en somme. Les résultats d'A. Guérin sont plus satisfaisants et se rapprochent davantage de la vérité. Modifié par son auteur, de façon à permettrela réunion immédiate, le pansement ouaté assure la préservation des plaies du contact des germes, il les met à l'abri des irritations physiques et chimiques et réalise à la fois l'immobilisation et une compression régulière et soutenue favorable à la cicatrisation. Il diminue dans une forte proportion la fréquence des accidents tant piimitifs que secondaires, et permet le transport à longue distance. C'est un type des pansements rares, mais il ne favorise en aucune façon l'écoulement des liquides sécrétés. Son application régulière n'est pas aisée, et cej endant elle est indispensable, pour obtenir de bons résultats. En somme, malgré les bonnes conditions théoriques qu'il présente, il n'est pas entré dans la pratique ordinaire et nous doutons beaucoup qu'il se généralise jamais. Peut être est-il appelé, comme le pense M. le médecin inspecteur

Yédrènes, à rendre de grands services dans la chirurgie d'armée; c'est une opinion que nous aurons à discuter dans un autre chapitre de cet article.

2" Pansements à l'alcool. Dans une intéressante communication, devenue le point de départ d'une discussion approfondie, notre maître éminent, M. le médecin inspecteur de l'armée, Maurice Perrin, s'est fait à la Société de chirurgie le défenseur des pansements à l'alcool. Aux statistiques considérables des partisans du Lister il ne put opposer que les résultats de sa pratique personnelle : 21 opérations avec 2 décès seulement. Th. Anger, sur 120 opérations, relève 19 morts ou 15,8 pour 100 de mortalité. Dans le cours de la discussion, M. Perrin met en présence deux statistiques, l'une du pansement de Lister avec 7 morts dans 54 opéralions ou 20 pour 100 environ; l'autre du pansement à l'alcool avec 6 décès sur 41 opérations ou 14, 48 pour 100 de mortalité. Nous ne pouvons que répéter ici ce que nous disions tout à l'heure : de tels chiffres sont trop faibles pour donner une base solide d'appréciation, et leur faiblesse même tend à prouver que le traitement des plaies par l'alcool n'a qu'un nombre assez restreint de partisans.

Les expériences de Gosselin et Bergeron montrent que la putréaction du sang est relardée par le contact de l'alcool pur ou camphré, arrêtée complètement, si l'on recouvre les vases d'un linge imbibé d'esprit-de-vin. Les pulvérisations alcooliques ont un effet moins prononcé; le sang se putrélie vers le dixième jour. Comme l'a dit fort justement M. Perrin, l'alcool agit sur le terrain, sur les tissus, et les modifie de façon à empêcher le développement des germes. Il diminue, s'il ne tarit absolument la suppuration; il rend les plaies sèches et aseptiques, si son action est assez intense. Liquide facile à se procurer partout, il peut être employé sous toutes les formes, et les pansements ou iriigations sont à la portée de tous. Ici, pas de ces complications qui rendent si difficile l'exécution du Lister. On a bien dit que le contact de l'alcool concentré était fort douloureux : mais n'en est-il pas de même des solutions phéniquées fortes? Pour nous, le grand reproche qu'on peut faire aux pansements à l'alcool, c'est qu'ils sont peu favorables à la réunion immédiate et que, longtemps continués, ils retardent la cicatrisation. De plus, le prix de revient du liquide est assez élevé, et si on veut le mettre à l'abri de la convoitise des infirmiers, il est indispensable de l'adultérer, de le rendre impropre à servir de boisson. Mais, en revanche, la facilité de se le procurer, la simplicité des pansements, le recommandent à l'attention des chirurgiens.

Ce que nous avons dit de l'alcool s'applique aux teintures alcooliques, depuis fort longtemps utilisées dans le traitement des plaies. L'addition d'acide phénique à l'alcool accroît ses propriétés antisejitiqiies.

Z" Pansements à Viodoforme. Nous avons dit les vicissitudes du pansement à l'iodoforme et donné quelques-unes des statistiques publiées. Elles sont en général assez favorables et ne comptent guère que des succès, ce qui n'a pas empêché cette manière de faire de conserver actuellement peu de partisans. Gomme base d'appréciation elles sont absolument insuffisantes.

Au point de vue théorique, l'iodoforme est un antiseptique énergique; mais il est dangereux par ses qualités toxiques. C'est toujours avec prudence qu'il doit être employé, surtout chez les enfants et les personnes affaiblies. Contre les affections tuberculeuses, il faut en conserver l'emploi, puisqu'il est admis qu'il possède sous ce rapport des propriétés spécifiques. Mais, malgré la simplicité des pansements iodoformisés, le prix élevé de la substance, sou odeur caractéristique

et insupportable, sa toxicité', nous portent à la rejeter comme agent antiseptique pour les plaies ordinaires de quelque étendue.

4° Pansements au sublimé. Nous en dirons jusqu'ici autant des pansements au sublimé. Si les expériences de Kocb démontrent que le biclilorure de mercure est le plus puissant des antiseptiques, les faits apportés par Kùmmel à l'appui des pansements inorganiques ne sont pas assez nombreux pour entraîner la conviction. Lorsqu'il s'agit d'une substance aussi dangereuse, il n'est que juste d'attendre des pi'euves indiscutables avant d'en préconiser l'emploi journalier dans des services de cbirurgie. Il n'est que justice cependant de constater que l'emploi du sublimé pour les pansements s'étend cbaque jour au delà du Rhin, sans qu'aucun accident grave ait été signalé jusqu'à présent. Le jugement doit être réservé.

5» Pansements au chlorure de zinc. Pour les chirurgiens qui font consister l'action des antiseptiques dans les modifications qu'ils font subir aux tissus vivants, le chlorure de zinc doit être un excellent topique. Les solutions fortes libéralement appliquées peuvent rendre aseptiques les plaies les plus infectées, et sont journellement employées par les partisans les plus convaincus de Lister et par Lister lui-même. Sous ce rapport, nul agent n'est d'un meilleur effet. Il paraît même incontestable que l'escliare superficielle ainsi produite n'empêche pas la réunion primitive.

Resterait à démontrer que le chlorure de zinc en solutions plus faibles peut être substitué à l'acide phénique dans la pratique des pansements. Même en acceptant la technique complète du Lister, cette substitution serait avantageuse, car le sel de zinc n'est ni vénéneux, ni odorant, et son prix de revient est bien moins élevé. Malheureusement les faits apportés par Kocher ne sont pas suffisamment probants, puisque, sur 85 opérations, il compte 5 morts par septicémie aiguë. Il y a donc lieu d'attendre de nouveaux essais.

6" Pansements au borax. Comme le chlorure de zinc, le borax fait partie du matériel antiseptique de Lister. Mais à l'invense du précédent il est utilisé pour ses qualités peu irritantes et sous forme de topique chez les personnes à peau sensible, dans les régions plus délicates, et chez les enfants prédisposés aux intoxications phéniquées. C'est à ce titre qu'il trouve dans la chirurgie oculaire de très-nombreuses applications. Nous l'avons bien souvent employé avec avantage, mais il nous a paru que ses qualités antiseptiques étaient assez médiocres, et nous n'oserions le conseiller pour les plaies ordinaires et, par exemple, pour le pansement des amputations.

7° Pansements à Vacide salicylique. L'acide salicylique, malgré les travaux de Thiersch et les excellents résultats publiés par quelques chirurgiens d'au delà du Rhin, n'est pas entré chez nous dans la pratique journalière. Il n'a d'avantage sur l'acide phénique que son pouvoir toxique moins considérable, et son peu de solubilité, son prix élevé, sont de graves inconvénients. Au reste, en dehors des pansements avec la poudre salicylique, pansements à sec, son emploi exige les mêmes précautions, les mêmes soins, la même complication du manuel opératoire que l'emidoi de l'acide phénique. Dans la pratique ordinaire, chez les enfants, les personnes très-sensibles à l'action locale ou générale des préparations phéniquées, il peut être substitué à l'antiseptique listérien.

8° Pansements au thymol. Nous en dirons autant du thymol, préconisé par Ranke, et qui semble lui avoir donné de brillants succès. S'il n'offre pas les dangers de l'acide carbolique, son prix élevé ne permet pas de l'employer pour

les plaies ordinaires, et ses propriétés antiseptiques ne semblent pas admises par tous.

9" Pansements à Veucalrjptol. Cette substance est encore à l'étude, il est impossible déjuger sa valeur par les quelques fails publiés.

10" Pansements à V acide phétiique. Les nombreuses préparations phéniquées employées dans les pansements, à l'origine de la méthode antiseptique, sont actuellement abandonnées pour la plupart, et l'on n'utilise guère actuellement que les solutions aqueuses ou huileuses d'acide carLolique; la gaze ou l'ouate, la jute, l'étoupe, chargées de l'antiieptique par des procédés variables. Les préparations elles-mêmes ne s'emploient presque que sous deux formes : la forme humide dans le pansement phéniqué, la forme sèche dans les pansements antiseptiques avec occlusion.

Dit pansement phéniqué ouvert, consistant essentiellement dans le dépôt et l'entretien sur les plaies de substances ou de tissus imprégnés, imbibés de solutions carboliques, nous avons peu à dire. Mis en pratique par nombre de chirurgiens, il a trouvé dans le professeur Yerneuil un apôtre convaincu. A l'Académie de médecine, cependant, il n'a pas reçu de la majorité un accueil bien enthousiaste. Rocbard le combat comme exposant plus à la septicémie par contagion extérieure qu'il ne met à l'abri de l'infection autochthone. Le pansement ouvert, dit l'éminent chirurgien delà marine, me fait l'elfet d'un pas en arrière. Rappelons qu'il s'agissait d'appliquer cette méthode à la désarticulation de la hanche, c'est-à-dire à des surfaces Iraumatiques vives, saignantes et susceptibles de réunion immédiste, et nous comprendrons l'opinion de Rochard.

Le pansement phéniqué ouvert, et nous rangeons sous la même dénomination les bains prolongés, les irrigations, les pulvérisations fréquentes, ne convient pas à la réunion immédiate. Il doit être réservé aux plaies suppurantes, septiques, contaminées, aux ulcères stationnaires ou gangreneux, aux plaies cavitaires, si justement distinguées par M. Verneuil. Grâce à son emploi : le repos, l'immobilité, la mise à l'abri des irritations physiques, chimiques et vitales, l'écoulement des liquides sécrétés, sont parfaitement assurés. Sous son influence les plaies sedétergent et bourgeonnent, les germes septiques ne peuvent se développer. Souvent même des accidents en voie de développement s'arrêtent rapidement, et la guérison se fait, lentement, il est vrai, mais aussi sans encombre. Cette méthode doit donc être précieusement conservée. Elle doit l'être, quel que soit l'antiseptique adopté et, là où l'acide phéniqué expose par son absorption à des intoxications, on lui substituera soit le chloral, soit le borax, soit le chlorure de zinc. La statistique du professeur Rose de Giessen lui est très-favoi'able :

Ampututions de l'épaule 1

— (lu bias .... ô

— de l'avant-bras 10

— de la hanche ^

— de la cuisse H

— du genou 1

— de la jambe 16

— du pied i

— doubles S

Pansement de Lister. Que l'on conteste le principe du pansement de Lister, la théorie des germes, voire même les propriétés antiseptiques de l'acide phéniqué ; qu'on reproche à la méthode sa complication apparente et la multiplicité

Guéi'is.

îlort

des matériaux qu'elle nécessite; qu'on discute l'influence du spray, l'utilité du prolective et du mackinlosh, ce que l'on ne peut mettre en doute, ce sont les résultats excellents que donne l'exacte application du pansement listérien. Ces résultats sont attestés par des faits nombreux, faits recueillis par les chirurgiens les plus distingués de tous les pays. Actuellement encore, si quelques-uns. pour une raison ou pour une autre, ont abandonné cette manière de faire ou l'ont modifiée pour la rendre plus simple, elle compte cependant un nombre trèsconsidérable d'adhérents et d'adeptes convaincus. Le listérisme, si nous acceptons ce terme aujourd'hui fort répandu, le listérisme a fait de ses adeptes de véritables apôtres. Tous ceux qui, passant le détroit, sont allés voir à l'œuvre, dans son service d'hôpital le chirurgien d'Edimbourg et de Londres ; tous ceux qui, mettant les faits au-dessus des discussions doctrinales, ont tenu à se convaincre de visu des résultats obtenus, sont revenus de leur voyage enthousiasmés de la méthode.

Je répèle encore une fois que la méthode de Lister, dite parfois méthode antiseptique, ne consiste pas uniquement dans l'emploi de l'acide phénique. C'est un mode de traitement composé d'un ensemble de pratiques dont chacune a son but distinct, dont chacune doit réaliser une indication précise.

La stimulation anormale des tissus est la cause de la suppuration, et cette stimulation peut provenir de l'action nerveuse surexcitée ou de l'action directe d'irritants soit septiques, soit physiques ou chimiques. Ce qu'il faut aux lissus, disait Lister eu 1870, c'est d'être laissés tranquilles : « Un antiseptique pour exclure la putréfaclion, et un protecteur pour exclure l'antiseptique, mettront par leur action réunie la plaie à l'abri de tout stimulant anormal. » On respire parfaitement à travers 3'2 feuilles de gaze antiseptique superposées; la gaze phéniijuée n'agit donc pas en empêchant l'accès de l'air. Il faut détruire les germes existants et cm[)êcher l'arrivée de germes nouveaux (1870). Il est nécessaire d'assurer la sortie facile des liquides sécrétés par la plaie; la tension des tissus donne lieu à une suppuration inflammatoire. Il faut voir les germes partout pour les éviter sûrement (1875). Les caillots sanguins s'organisent parfaitement sous le pansement antiseptique. Esthétiquement les plaies sont sales, mais elles sont propres chirurgicalcnient. Le but du chirurgien doit être d'obtenir la réunion immédiate comme résultat ordinaire (1878). Les faits semblent indiquer que la putréfaction si Hicilement développée dans les plaies qui ne sont pas traitées antiseptiquement est due plutôt à une matière seplique sous forme concentrée qu'à l'état diffus dans lequel elle existe dans l'eau et dans lair. D'où la question de la nécessité d\i spray. Pour moi, dit Lister (1881), je le conserverai parce qu'il réussit. Mais, si les recherches ultérieures prouvent que toute idée de contamination des plaies par l'atmosphère pendant les opérations doit être abandonnée, alors, conclut le chirurgien anglais : an diable le spray! Les expériences montrent le pouvoir que possède un caillot sanguin, non altéré et placé au contact de tissus vivants, de résister au développement de la bactérie de putréfaction, même sous une forme très-concentrée. Ce pouvoir s'explique par la multitude d'éléments nouveaux qui peuplent le caillot. Le pansement permanent d'Esmarch-Neuber, sale pour le vulgaire, est propre pour le chirurgien, les bactéries ne se développant pas dans une solution organique concentrée (1881).

Ces citations, empruntées aux publications de Lister, donnent une idée générale des principes de sa méthode. Avec Lucas-Ghampionnière nous pouvons les

résumer dans les termes suivants : Destrnction des germes et des organismes vivants avant et pendant l'opération, défense contre les germes après l'opération. Sécurité pour l'écoulement des liquides, précautions contre l'excès de tension. Précautions contre les irritations de toute nature et réunion de la plaie. Si ces préceptes sont exaiîtement appliqués, il nous paraît que la plaie doit se trouver placée dans les conditions les plus favorables à la gnérison. Mais, disent un grand nombre de cliirurgiens, l'acide pliénique ne détruit pas les germes; il n'empècbe pas leur développement dans les plaies. Ranke dans tous les pansements a trouvé des cocco-bactéries, douze heures après l'opération. Demarquay, Bouloumié, ont constaté la présence des vibrioniens, mais, il est vrai, dans des plaies imparfaitement pansées. Les recherches de Fischer, de Billroth, de SchûUer, confi;ment l'existence des coco-bactéries, mais elles montrent également que ces microbes appartiennent aux formes les plus simples, et que leur nombre est d'autant moins considérable, leur apparition d'autant plus tardive que le pansement est plus exactement appliqué.

En soumettant du sang frais à l'action de diverses substances antiseptiques sous forme de solutions, de linges suspendus sur les vases, enfin de pulvérisations phéniquées ou alcoolii|ues, Gosselin et Bergeron ont pu démontrer la valeur antiputride de ces divers agents. Mais leurs conclusions sont-elles afiplicables aux pansements des |)laies? Ici, les solutions phéniquées sont mises au contact des parties par les lavages, par le spray, par des arrosages rc|>élés; il est bien possible cependant que les antiseptiques puissants n'agissent pas seulement en détruisant les germes extéiieurs. Avec Gosselin, M. Perrin, Neudôrfer, de Morgan, Gtookes, etc., nous admettons qu'ils modifient profondément les tissus, qu'ils les rendent réfractaires à la décomposition putride. Cette modification profonde, la décoloration, l'aspect des parties imbibées de l'antiseptique, ne permettent pas d'en douter. Mais à côté de cette transformation favorable du terrain, commune à tous les antiseptiques, nous ajoutons avec Lister l'action exercée sur le développement des germes extérieurs.

Les recherches de Clieyne viennent confirmer celte opinion, et les inoculations faites sur les animaux avec les liquides de culture rendent ses conclusions indiscutables. Quand le pansement de Lister est appliqué avec les précautions voulues, on n'y rencontre pas de microbes ou seulement des micrococcos ; jamais de bactéries. Or, l'injection des liquides de culture montre que les micrococcos no possèdent pas le pouvoir toxique des bactéries. 11 est probable que leur présence ne nuit en rien à la marche des plaies vers la guérison. Examine l-on, au contraire, les sécrétions des plaies aseptiques, elles pullulent de bactéries. Cheyne attribue à l'action des micrococcos le développement de l'eczéma périphérique, généralement désigné sous le nom d'eczéma phéiiiqué et considéré comme résultant de l'irritation produite par la paraffine de la gaze listérienne.

Sans que la question soit définitivement tranchée, il paraît démontré que le pansement de Lister empêche ou retarde le développement des germes. Il est possible en effet que ceux-ci pénètrent jusqu'à la plaie sous les bords du pansement quand le contact avec les parties n'est pas assez intime ou les pièces étendues à distance suffisante. Si l'on s'en rapporte aux recherches de Koch, les diverses substances antiseptiques, et principalement l'acide pliénique, n'ont sur les bactéries qu'une action très-faible. Mais, comme le dit Le Bon, s'il n'y a aucun parallélisme entre l'action désinfectante d'un antiseptique et son action

DICT. ENC. 2° S. XX. 25

sur les microbes, il n'y a pas davantage de parallélisme entre le pouvoir d'empêclier la production de la putréfaction et celui de l'arrêter auand elle a pris naissance. L'alcool et l'acide pliénique, qui sont les agents préservatifs par excellence, n'ont qu'une influence très-faible sur la putréfaction quand elle est commencée.

Un des grands avantages du pansement de Lister est de prévenir la décomposition du sang et des particules organiques à la surface des plaies. De nombreuses expériences faites en Allemagne par Halwacbs, Spiegelberg et Waldeyer, Hégar, Tillmanns, et plus récemment par Rosenberger, ont surabondamment démontré cette puissance. Qu'il y ait résorption complète comme pour le catgut aseptique ou simple enkystement, encapsulenient, le fait important est la tolérance des tissus, l'ubsence de suppuration et d'élimination. Le sang est rapidement résorbé, ou plus souvent encore les caillots s'organisent et se transforment eu tissu coiijonclif, comme Lister l'avait depuis longtemps constaté. Même des tissus mortifiés, des os nécrosés, sont résorbés ou enkystés. Des faits aujourd'bui assez nombreux ont démontré la possibilité de la réunion immédiate même après l'emploi du thermocautère (Reclus, Cerné, Le Fort, Nicaise) sous les pansements antiseptiques.

Il n'est pas contesté, même par les chirurgiens qui n'admettent ni les principes ni la pratique de la méthode anliseptiijue, qu'aucun autre mode de traitement ne réunit à un degré plus élevé toutes les conditions favorables à la prompte cicatrisation des plaies. Mais, pour obtenir d'excellents résuliats, il est indispensable que le pansement soit fait minuiieusement, qu'aucune partie n'en soit négligée ou volontairement abandonnée. L'exact affrontement des surfaces est obtenu par l'application de sutures profondes et superficielles. Pour les premières les fils métalliques sont préférables et l'on se trouvera bien de les fixer sur de petites plaques de métal comme le fait Lisler. Pour les secondes, les fils d'argent iin ou de fer (Menzel), le catgut chromique, la soie, le crin de cheval, peuvent être utilisés suivant les conditions avec un égal succès. L'important, c'est que ces fils soient absolument aseptiques et que la disposition des sutures assure le rapprochement et le contact uniforme des surfaces ainsi que leur parfaite immobilité.

Il est nécessaire que les plaies réunies ne renferment pas de corps étranger et que les liquides séciétés trouvent une issue facile. L'emploi de ligatures antiseptiques ou résorbables, soie phéniquée, catgut préparé, remédie à la ])résence de corps étrangers dans la profondeur des plaies; en coupant au ras du second nœud les chefs de ces liens, on peut les abandonner dans la plaie. Ainsi que l'ont démontré des expériences multipliées et de nombreuses observations clinitiues, ils disparaissent par absorption ou s'enkystent sans déterminer de suppuration. Peut-être ce résultat est-il moins sûr pour la soie phéniquée que pour le catgut, et toujours le chirurgien doit s'assurer de la bonne nature et de l'ascpticité parfaite des matériaux mis à sa disposition.

Nous n'avons pas à discuter ici les transformations que subit, au milieu des tissus, le cutgut employé pour la ligature des vaisseaux. Il nous suflit de prouver que le séjour de ce corps dans les plaies ne s'oppose pas à leur réunion. Of sur 22 observations de ligatures de grosses artères dans la continuité, appartenant à Dryaut, Maunder, Raiwell, Rickersteth, et il nous eiit été facile de grossir ce nombi'î, nous n'en trouvons qu'une seule où la pbie ait suppuré dans la profondeur. Bien plus nombreux encore sont les faits oii les ligatures

perdues appliquées sur l'extrémité des vaisseaux, dans les plaies d'amputation, de résection, d'extirpation de tumeurs, se sont résorbées sans déterminer de suppuration, sans nuire à la réunion primitive. Nankivel seul a réuni 69 observations de ce genre. Avec le chirurgien anglais nous pouvons dire que le catgut comme agent de ligatures perdues présente les avantages suivants : fermeture immédiate des parties pi'ofondes de la blessure; absence de fistules persistantes; diminution de la perte de sang par l'emploi plus libéral des ligatures pendant l'opération; absence du danger provenant de l'arracbement accidentel d'une ligature; enfin et par-dessus tout absence presque certaine d'hémorrbagie secondaire pour les ligatures dans la continuité. Or, les ligatures aseptiques, résorbables ou non, constituent un des points importants de la méthode de Lister.

La présence dans les plaies, entre les surfaces adossées, de sang ou de particules organiques, n'offre pas, sous le pant:ement de Lister, un obstacle à la réunion des tissus. Nous l'avons dit plus haut. Il en est de même de l'eschare légère, si eschare il y a, produite par l'action de la solution phéniquée forte ou du chlorure de zinc. Cette mince couche grisâtre, jadis reprochée au pansement, s'organise rapidement comme s'organisent les caillots sanguins.

Bien plus redoutable serait la rétention des liquides sécrétés par les surfaces traumatiques, et ces liquides sont très-abondants dans les premières heures qui suivent l'opération. C'est là un des inconvénients de l'emploi des fortes solutions phéniquées, un des résultats constants de leur action |)rolongée ou de leur contact intime avec les tissus vivants. Aussi Lister fait-il un drainage soigneux pour assurer leur écoulement. Bien qu'en ail dit Sédillot, des drains bien placés et de nombre comme de dimension convenables assurent parfaitement la sortie des liquides exsudés. Il faut qu'ils plongent à nue profondeur suffisante, sans empêcher la réunion à leur jiourtour. 11 est nécessaire qu'ils ne dépassent pas la surface de la peau pour ne pas servir de route aux germes venus du dehors.

Corps étrangers empêchant la réunion des parties à leurs points de passage, les drains doivent être raccourcis et enlevés le plus vite possible, pour ne pas retarder la guérison. Aux tubes de caoutchouc on a substitué pour remédier à ces inconvénients : le crin de cheval dont les faisceaux peuvent être diminués de volume à chaque pansement; le catgut préparé et les tubes d'os décalcifié, qui, ramollis et résorbés, permettent de laisser les pansements en place pendant un temps prolongé. La valeur de ces modifications n'est pas encore démontrée.

Contre les irritants physiques, la plaie est préservée par l'épaisseur assez grande du pansement, qui le rend véritablement contenlif, protecteur et occlusif. Contre l'irritation chimique provenant du contact direct de l'agent antiseptique elle est mise à l'abri par l'emploi du protedive. Et le pansement tout entier concourt à la mettre à l'abri de l'action des irritants sepliques, en empêchant l'accès des germes pendant et après l'opération. Si l'on rejette l'explication de Lister, on ne saurait contester que l'acide phénique employé à un état de concentration suffisant s'oppose à la décomposition putride des matières organiques, au développement des agents sepliques à la surface et dans l'intérieur des plaies. Les lavages répétés des mains, des instruments, des parties malades, les pulvérisations phéniquées, assurent l'asepsie de la plaie, la préservent de la contamination des germes infectieux. Toute contagion directe devient parce fait des plus difficiles. Et cette préservation est continuée après l'opération par la

disposition des pièces de pansement. La gaze pliéniquée dégage des vapeurs antiseptiques et neutralise les liquides sécrétés, que le mackintosh force de traverser ses multiples couches.

En somme, tout dans cette mélhode favorise la réunion immédiate des plaies, cet idéal de la chirurgie; tout, excepté le renouvellement obligé du pansement pendant les premiers jours. Des trois conditions posées par Holmes : repos, propreté, drainage, la première seule fait défaut jusqu'à un certain point. li est indispensable de changer les pièces de pansement dans les premières vingtquatre heures; il est nécessaire de les renouveler plusieurs fois dans le cours du traitement. Cet inconvénient peut être en partie évité par l'emploi des drains résorbables, mais il est inhérent à la méthode même. L'acide phénique provoque une sécrétion abondante des surfaces traumatiques. Nous avons vu les efforts faits dans ces derniers temps pour obtenir un pansement antiseptique rare. Esmarch et Neuber ont travaillé à cette réforme. Après l'échec de l'iodoforme, ils ont essayé divers mutériaux. Nous avons plus haut apprécié leurs essais; il nous semble impossible jusiju'ici de les juger définitivement.

Quoi qu'il en soit, les faits parlent en faveur de la méthode de Lister, et les statistiques en démontrent les immenses avantages. Diminution de la fièvre traamatique; fréquence de la réunion immédi;ite; durée plus courte du traitement; mortalité moindre, autant d'avantages admirablement mis en relief par le docteur Poinsot (de Bordeaux), dans un travail récent que nous aurons souvent à citer.

Fièvre trmimatique. Tous les auteurs sont d'accord sur sa rareté relative dans le traitement antiseptique, mais les données précises ne sont pas trèscommunes. Mac-Donnel, sur 108 cas, en note 55 sans fièvre, beaucoup avec une réaction légère ne durant pas plus de trois à quatre jours. Edelberg chez 24 sujets la rencontre 15 fois seulement, elle manque absolument dans 9 cas. Il constate qu'elle débute presque immédiatement après l'opération, atteint son fastigiwn dans le premier jour, dure le plus souvent vingt-quatre heures au plus, et jamais ne se prolonge plus de sept jours. Les températures les plus élevées sont de 59 degrés à 59°, 7. Sur 14 résections de la hanche faites par J. Bœckel, j'en trouve au moins 6 où le thermomètre accuse plus de 58 degrés. Analysant les statistiques de Volkmann, Thieisch, Nussbaum, Esmarch, Linhart, Kiister, J. Bœckel, Bardenheuer, Socin, Burckhardt, au point de vue de la fièvre dans les amputations, Poinsot arrive à dresser le tableau suivant :

CH1RURGIE.^S.