FAITS

AVEC ISIUCATIONS TIIERMOMÉTniQLE--.

APYREXIE.

FlÈVflE légèhe.

PIÈV/ÎE

KOIITE.

Volkmann

Tliier-ch

NUïhbauni

Esmaich

Linhart

J. Bœckel ...".....

Barilenheuer

Socin • •

ToTAtX

Poiiisot en tire les conclusions suivantes. La proportion est : i° Sur les faits avec données thermométriques :

Pour 100.

Pour les cas d'apyi-exie tolale 51,8

— tlo lièvre légère u' . . . . . 31,1

— de fièvre forte 17,7

2" Sur le chiffre total des faits, en admettant, ce qui est loin d'être favorable à la méthode, que la fièvre existait dans tous les cas où l'état thermique n'est pas mentionné, la proportion des apyrexies complètes est encore de 22,8 pour 100 ou de plus de l/5«.

Bi?n plus irappanle est la statistique de Burckhard, qui permet de comparer, sous le rapport de la fréquence et de la gravité de la fièvre traumatique, les pansements anciens et les pansements antiseptiques. Elle montre qu'avec les premiers la proportion est : apyie\ie 11,1 pour 100; fièvre léi^ère 3,7 pour 100; fièvre forte 85,2 pour 100. Pour la mélliode antiseptique la proportion devient : apyrexie 59,6; fièvre légère 9,2; fièvre forte 51,1. Avec la méthode antiseptique, les faits d'apyrexie sont donc cinq fois plus nombreux qu'avec les pansements anciens pour les amputations.

Réunion immédiate. Bien qu'il nous semble impossible de contester l'influence favorable du pansement de Lister sur la marche des plaies, il est bon de démontrer par les faits la fréquence de la réunion immédiate. Ce travail est fait par Poinsot pour les amputaîioiis des membres, en analysant les stalisliques de Bardelebcn, Volkmann, Tiersch, iXiissbaum, Esmarch, Linhart, J. Bœckel, Diinlop, Socin, etc. Sur un total de 340 amputations guéries, le nombre des réunions primitives est de 166 ou de 48 pour 100. La répartition suivant les différentes opérations est :

Réunion immédiate.

Désarliculalions de la hanche I 1

Amputalions de cuisse US S5

Désnrliculalions du genou 4 »

Ampiilalions de jaiilje 86 3i>

— du ])ied 32 20

Désarticulations de l'épaule 8 1

Amputations ilu liras ^8 28

— d'avanl-bras 58 28

Dcsarliculalions de la main 15 6

Amputations CLÉRiiis 5-10 lOG

La proportion pour les amputations du meuibie inférieur prises dans leur ensemble est donc de 45,2 pour 100, celle pour les amputations du membre supérieur étant de 59,5. Il eàl sans doute été intéressant, ajoute Poinsot, de comparer, sous le rapport de la rémiioii immédiate et de la fièvre, comme de la mortalité, la méthode antiseptitpie aux anciennes méthodes; mais les chiffres relittifs à ces dernières font ici défaut; avec elles, en effet, la réunion immédiate était considérée comme un mythe, et la fièvre faisait partie intégrante du processus réparateur.

Plus favorable encore se montre la méthode antiseptique dans les plaies simples succédant à l'extirpation des tumeurs. Pour l'amputation du sein, Bœckel, Socin, Linilpainter, nous donnent 45 réunions immédiates sur 64 opérations ou 70 pour 100. West et Cameron obtiennent 11 guérisons sans suppuration dans 11 ligatures d'artères dans la continuité; Cheyne et Kramer

53 consolidations primitives dans 57 plaies du cuir chevelu avec ou sans fracture.

La fréquence de la réunion partielle ou totale entraîne nécessairement une diminution considérable dans la durée totale de la cicatiisalion. Des amputations guérissent en dix et douze jours; de vastes plaies sont fermées en un temps deux ou tiois fois plus rapide. Bœckel a cité des résections du genou guéries en quinze et dix-sept jours, consolidées en un mois ; et la rapidité est la même pour les autres opérations. Inutile donc de nous livrera des calculs de moyennes pour démontrer un fait aujourd'hui reconnu et presque universellement accepté.

Dans la chiiurgie oculaire, la métiiode antiseptique est actuellement employée par bon nombre d'opérateurs, mais sans qu'ils y attachent en général une bien grande importance. Ilorner cependant lui est très-favorable et lui a dià de beaux succès. De 1867 à 1870, sans antisepsie, 211 opérations de cataractes ont donné 6,6 pour 100 de perte de l'œil. De 1870 à 1875, avec les antiseptiques, sur 591 extractions, les pertes tombent à 1,50 pour 100; et dans les cinq années suivantes, sur 546 opérations, le chiffre s'abaisse à 1,10 pour 100. Le chirurgien anglais en conclut que : « L'antisepsie est nécessaire pour ceux qui font leurs premières armes, elle est iudispensable dans les hôpitaux encombrés. L'opérateur expérimenté peut, sans elle, avoir une bonne statistique; avec elle, il aura des garanties plus étendues. »

Ilorner rejette le s/rrflfî/ qu'admettent A. deGraele, Michel, Pagenstecher, etc.,. il se sert de ouate salicyliqueà 5 pour 100, trempée dans de l'eau salicylée, et l'exprime sur l'œil ouvert et tes paupières. Pour les instruments, il préfère le benzoate de soude, la résorcine, qui n'altèrent pas le tranchant. De Wecker, Warlomont, Paget, Knapp, se montrent peu partisans de la méthode. Raymond, qui emploie le spray phéniqué à 2,50 pour 100, la solution carbolique à 1,75 pour 100 et la gaze phéniquée, n'a subi que 6 fontes purulentes de l'œil sur 546 opérations, mais constate que cette méthode n'accélère pas la cicatrisation de la plaie.

L'acide borique par le peu d'irritation qu'il provoque nous paraît l'antiseptique le mieux approprié à la chirurgie oculaire. IVous eu faisons depuis plusieurs années un usage journalier, et nous en retirons bon profit, bien que sa puissance antiseptique nous paraisse assez limitée.

Mortalité. Plus intéressante est la recher'",he de la mortalité des opérations après les pansenn.ents antiseptiques. Sous ce rapport au moins, les observations nous fournissent des renseignements précis, et la conviction doit sortir de l'examen des chiffres. En ce qui concerne les amputations, nous avons peu à ajouter au remarquable travail de Poinsot, et les quelques chiffres relevés ne changent rien à ses conclusions. Il nous est impossible d'analyser avec lui les statistiques partielles publiées depuis l'emploi de la méthode listérienne. Elles appartiennent à des chirurgiens éminenls de tous les pays, et leur vérité ne saurait être mise en doute. Il suffit de nommer Lister, Lund, Dunlop, Macleod, Barwell, en Angleterre; Yolkmann, Socin, Kiister, Obalrinski, Bardeleben, Bardenheuer, Linhart, Nùssbaum, Esmarcb, Hûter, en Allemagne; J. Bœckel, Guyon, Le Dentu, en France.

En réunissant à ces faits ceux de Lindpainter, Reyher, Berns, Callender, etc., j'arrive à un chiffre total de 1744 amputations avec 508 décès, ou 17,6 pour 100. Or, il résulte d'un tableau dressé par Poinsot avec des éléments comparables que sur 1145 amputations traitées par les méthodes anciennes la mortalité est

lie 52,4 pour 100. La dilTt'renee en faveur des panscmenls anliscj)tii[ues est de 14,8 pour 100 ou près de moitié. Si l'on recherche ([uels sont les résultats comparalifs pour les amputations traumatiques et pathologiques, on trouve que la supériorité des résultats de la méthode antiseptique est de 10,5 pour 100 pour les amputations Iraumatiques, de 15,7 pour 100 pour les ampiilations pathologiques. Cette supériorité est plus grande encore pour les amputations de jambe et de cuisse étudiées isolément. Pour les premières elle atteint 22,7 pour 100 et pour les secondes s'élève jusqu'à 30,5. De plus, fait remarquable et qui prouve l'influence delà méthode antiseptique sur le développement des accidents infectieux, la mortalité par septicémie et pyohémie s'abaisse considéiablemenl, pendant que les autres causes de décès restent à peu près invariables. Sur l'ensemble des faits, la mortalité par septico-pyuhémie est de 4,3 pour 100 et de 23,9 pour 100 sur le chiffre des morts, pendant qu'avec les anciennes méthodes la proportion est de 10,8 du total des faits et de 35,1 de la mortalité générale. La diminution est donc de 6,5 pour la somme des cas d'amputation et de H, 2 pour le chiffre des morts.

Si, poussant plus loin l'analyse, on élimine des deux côtés les faits de pyohémie et de septicémie non imputables à l'opération, on constale que : 1° la proportion des cas de septico-pyohémie par rapport au chiffre des amputations est de 1,8 pour les pansements antiseptiques au lieu de 9,6 comme avec les anciennes méthodes, soit une diminution de 7,8 pour 100 ou de plus des trois quarts; 2» la proportion, par rapport au chiffre des moils, est de 10 au lieu de 34, 2 soit une diminution de 24,2 pour 100, ou de plus des deux tiers. Enfin, si l'on élimine les accidents septiques qui ne peuvent èlre mis au passif du pansement antiseptique, on arrive à ces conclusion^, qui termment le travail de Poinsot: avec les méthodes anciennes, la pyohémie développée après l'opération tuait 9,6 pour 100 des amputés et causait 31,2 pour 100 des morts ; avec la méthode antiseptique, la même complication ne tue plus que 1,2 pour 100 des amputés et ne compte que pour 8 pour 100 dans le nombre des décès. Ajoutons que l'examen des statistiques montre que les accidents septiques sont d'autant plus rares que la méthode de Lister est plus soigneusement et plus; rigoureusement appliquée. La liste des décès par septico-pyohémie est considérablement grossie parles négligences involontaires ou les simplifications voulues.

Dans toutes les opérations le bénéfice du listérisme se fait sentir d'une manière incontestable par la diminution de la mortalité et la rapidité de la guérison. Sur 182 résections empruntées aux chii urgiens nommés plus haut, je ne relève que 22 décès et 16 seulement imputables à rinlerventioii. La mortalité est de 8,7 pour 100, et pour des résections portant sur les plus grandes articulations.

Mêmes succès pour les arthrotomies qui ne comptent que 4 morts sur 142 ou moins de 3 pour 100; pour les ostéotomies, 1 seul décès sur 242 cas. Dans le traitement des Iractures compliquées, le Lister a donné des résultats véritablement merveilleux, si on les compare aux insuccès antérieurs. Sur 460 cas, la mortalité n'est que de 23 ou 5 pour 100, et cependant l'audace croissant avec les succès, on tente aujourd'hui la conservation dans des conditions bien plus défavorables que jadis. Quelques chirurgiens ont pu guérir 23,28,75 fractures compliquées sans presque aucun accident, et Mac-Gormac obtient 16 guérisons sur 17, au lieu de 12 décès sur 54 blessés.

Nous ne parlerons pas des plaies simples, les faits abondent ; des abcès qui

360 PANSEJIENT.

comptent autant de succès que d'interventions ; mais nous donnerons quelques statistiques d'extirpations de tumenrs. Sur 119 amputations du sein le nombre des décès est de 9 ou 8 pour 100 environ; sur 160 ablations de tumeurs diverses du tronc et des membres, la mortalité tombe à 5, G pour 100. Dans la pratique de l'ovariolomie, Keith, qui comptait 33 morts sur 229 opérations, n'a plus que 2 décès sur 76 ; et Spencer-Wells, G morts sur 83 opérations. Les ligatures d'artères dans la continuité comptent autant de succès que d'interventions; les castrations donnent 13 guérisons sur 13; l'bydrocèle les mêmes résultats. Pour la cure radicale des hernies, Socin obtient 17 guérisons sur 17 cas et J. Bœckel ne relève que 6,4 pour 100 de mortalité sur un total de 78 interventions. Il n'est pas jusqu'à la kélotomie dont la mortalité opératoire ne soit considérablement amoindrie (9 décès sur 46), et personne, croyons-nous, n'oserait aujourd'hui pratiquer la laparotomie, la gaslrostomie, la suture de la vessie ouverte, sans s'entourer des précautions antiseptiques.

Lorsque l'on constate de si brillants résultats, lorsqu'on voit les chirurgiens les plus distingués de tous les pays adopter plus ou moins iVancliement la méthode antiseptique, on se demande pourquoi le pansement de Lister rencontre encore une opposition que l'on ne peut méconnaître cl qui, suivant notre collègue de Santi, iraitse prononçantets'accentuant de jour en jour. C'est un fait qui demande explication et nous devons examiner sans parti-pris la valeur des reproches faits à ce mode de traitement des plaies.

Reproches faits au pansement de Lister. Dans cet examen des objections et des reproches faits au pansement de Lister, nous laissons de côté ce qui a trait à son emploi dans la chirurgie d'armée. Les conditions particulières de la chirurgie de campagne, au point de vue du traitement des coups de feu, nécessitent une élude spéciale. Elle fera l'objet d'un prochain chapitre.

Parmi les objections faites à la méthode antiseptique nous laisserons de côté les contestations de priorité, les discussions doctrinales. Inutile de redire que le pansement listérien ne réalise pas l'occlusion, qu'il n'est pas un pansement rare, qu'il favorise au plus haut degré la réparation des plaies et la réunion immédiate, qu'il s'oppose à la contagion plus et mieux qu'aucun autre.

Sans doute son application rigoureuse nécessite des mesures de propreté, des soins minutieux auxquels les anciens pansements ne nous avaient guère habitués. Il faut que le chirurgien obtienne la propreté de tout, hommes et choses, que les lavages, les pulvérisations, se fassent exactement. Mais, après tout, ce n'est là qu'une habitude à prendre. Tous les aides peuvent arrivera appliquer rapidement le pansement, il est toujours le même. Plus gênante à notre avis est la pulvérisation. Quoi qu'on en ait dit, le spray mouille et la plaie et l'operateur, il cache les parties, refroidit et agace. Les appareils ne fonctionnent pas toujours régulièrement, et leur mise en marche exige un temps assez long, si l'on n'a pas d'eau chaude pour remplir la chaudière. De même, chaque pansement nécessite quelques minutes, mais cette perle de temps, si perte il y a, est largement compensée par la rareté plus grande des renouvellements après les premiers jours. L'uniformité des pansements permet de tenir toutes les pièces préparées, et de n'avoir plus qu'à les appliquer, ce qui se fait assez vite.

On a accusé l'acide phéniqiie de cautériser les plaies et de produire des douleurs. 11 y a bien quelque chose de réel dans cette dernière afiu-matiou, au moins pour la solution aqueuse forte. Mais ces douleurs sont légères, temporaires, et n'ont ni la durée, ni l'intensité des souffrances causées par l'appli-

cation de l'alcool. Loin de là, le phénol est au contraire un anesthésique véritable pour les parties non dénudées, et les opérateurs le constalent chaque jour par l'insensibilité des doigts après un contact prolongé. En tout cas, l'acide phénique ne saurait être considéré comme un irritant des plaies, si son contact avec elles ne persiste pùs trop longtemps, si un protective vient les metlie à l'abri de son influence persistante. Les séreuses, les synoviales, ne s'enflamment jamais après des lavages phéniqués.

Demarquay et quelques autres chirurgiens ont reproché à l'acide phénique de favoriser les hémorrhagies. Ce fait ne s'appuie sur aucune base certaine. Si le phénol n'est pas hémjstalique comme l'alcool ou le cidorure de zinc, il n'a pas sur le sang ou sur les vaisseaux une action spéciale. Les lavages entraînent le sang, rien de plus. Le pansement appliqué, si l'hémostase est bien faite, l'écoulement sanguin se tarit bientôt. De plus, comme nous l'avons signalé, le sang épanché dans les plaies s'organise et ne nuit pas à la réunion immédiate.

Plus gênante pour le blessé, plus désagréable pour le chirurgien est l'odeur pénélranle qu'il emporte avec lui. Toutefois l'un et l'autre s'y font d'ordinaire aisément et, comme l'a dit fort justement le professeur Guyon, c'est là vraiment une considération peu importante, étant donné les bienfaits de la méthode. Au reste, l'emploi de vaseline phéniqiiée semble remédier aux gerçures des mains, et, si l'odeur est par trop pénible pour le patient, cas bien rare, les antiseptiques succédanés ne font pas défaut. Lister tout le premier se sert de l'acide borique chez les enfants et les personnes à peau délicate pour éviter l'eczéma phénique. Dans la chirurgie oculaire, le dernier agent nous semble également préférable, en raison de ses propriétés moins irritantes.

Nous n'avons pas à revenir sur les accidents d'intoxication reprochés aux pansements phéniqués. Sans en nier la possibilité, nous croyons qu'ils résultent le plus souvent d'un emploi trop large de la solution forte, et qu'un peu de prudence permet de les éviter dans le plus grand nombre de cas.

Le pansement de Lister est-il aussi coùleux que le prétendent ses adversaires? Lucas-Cliampionnière porte à 12 francs environ le prix de sept pansements nécessaiies pour \me amputation de la jambe au tiers supérieur. Nùssbaum indiipie 25 à 26 francs pour quinze pansements d'amputation de la cuisse. En somme, chaque pansement estimé au plus cher ne revient guère à plus de l^^SO. Si l'on réfléchit d'un autre côlé que la durée du séjour à l'hôpital est considérablement abrégée par la rapidité plus grande de la guérison, on voit qu'au total la dépense est bien moindre qu'avec les anciennes méthodes de traitement. En réalité, il y a économie et économie notable dans l'emploi des anlisep{ii|ues.

Vient enfin une objection plus sérieuse, si elle est justifiée par l'observation clinique. Au Congrès de l'Association des chirurgiens desÉtats-Unis en juin 1882, la majorité se serait prononcée contre rem|)loi du pansement de Lister, se basant sur ce fait que des chirurgiens de mérite ont obtenu plus de succès sans ce pansement qu'avec son application rigoureuse. Telle est également la conclusion du travail du docteur de Santi, que nous avons plusieurs fois signalé à l'attention. Suivant notre collègue, l'erreur de la doctrine est démontrée par les succès que l'on obtient avec des agents très-divers et de puissance antiseptique fort variable ou même nulle. Ces succès ne sont donc pas dus à l'absence des germes, mais à l'observation de certaines règles générales : hygiène, propreté, repos, hémo-

stase soigneuse, réunion exacte, drainage, qu'on peut appliquer en se servant d'un agent quelconque simplement astringent ou caustique.

Cette objection n'est pas nouvelle et les essais récents ou anciens de simplification des pansements, surtout l'emploi si heureux de la tourbe par Esmarch et Neuber, semblent lui donner un solide appui. Que faut-il penser de cette opinion ? Quand on réfléchit aux magnifiques résultats obtenus par l'application des pansements antiseptiques; aux immeuses progrès réalisés par la chirurgie sous leur influence; à l'énorme diminution de mortalité constatée depuis leur emploi, qu'importent au praticien les discussions doctrinales et le plus ou moins de cherté et de difficulté de la méthode? Que ces résullats incontestables soient dus à l'absence des germes ou aux soins minutieux apportés dans les pansements, à la puissance antiseptique de l'acide phénique ou à la propreté des plaies, à l'hygiène hospitalière ou au traitement lui-même, avons-nous le droit de nous exposer à les amoindrir, à les perdre peut-être, sous prétexte de simplifier la mélhode ou de prouver l'erreur de la théorie? Sans vouloir repousser les essais d'amélioration, les recherches et les expériences, je ne puis admettre cette fièvre de clinn^ement qui conduit de l'acide salicylique au thymol, de l'iodoforme à la naphlhaline, sans aulre but (jue de ne pas faire comme les autres. Jusqu'ici les résultats paraissent avec les nouveaux pansements dépasser encore les résultats du Lister, mais l'expérience est récente et l'avenir seul prononcera. *

Nous ne faisons pas du pansement de Lister une panacée. Il a ses inconvénients et même ses dangers. Mais il nous serait pénible de voir les chirurgiens dans leur poursuite de l'idéal abandonner une méthode qui dans le même hôpital et dans les mêmes mains fait tomber la mortalité de plus de moitié. Le tout est de la bien iaire, et parmi ses détracteurs bien peu se sont donné la peine de l'expérimenter sérieusement. Il en doit être ainsi quand un de ces opposants d'autrefois, Gûterbock, arrive à écrire que « dans les fractures compliquées le Lister est un spécifique comme la quinine dans les fièvres palustres, le mercure dans la syphilis. »

G. Pi.AiEs ET PANSEMENTS. Daus uHB excellente leçon sur le pansement des plaies, notre distmgué collègue Nicaise (1881) dit avec raison que chaque genre de plaie réclame un pansement spécial et que la classification des pansements peut se calquer sur celle des plaies. Telle est également la thèse défendue par le professeur Gosselin, qui attache plus d'importance au repos, à la position, à la protection des surfaces traumatiques contre les agents extérieurs, qu'aux agents employés pour réaliser ces conditions. Nous avons montré que telle était aussi la conviction d'un grand nombre de chirurgiens de l'autre côté du détroit, et celte manière de voir s'est traduite dans les multiples discussions des sociétés médicales de Londres. Holmes, Lawson-Tait, Paget, pour ne citer que quelques noms, ont insisté tout particulièrement sur l'importance du repos, de la propreté, du drainage, conditions nécessaires d'une réparation rapide.

Gosselin divise les plaies en plaies confuses et en plaies profondes dont le type est la plaie d'amputation ou la fracture compliquée. Les plaies contuses présentent trois périodes. Dans la première, période de modification ou d'inflammation, le pansement simple, les cataplismes, l'eau, l'incubation, la balnéation continue, peuvent être mis en usage avec un égal succès. Dans la seconde et la troi-ième, périodes de suppuration et de dessiccation, le mode de pansement est indifférent, pourvu qu'il évite la douleur et n'apporte pas sur les plaies d'éléments contagieux.

En ce qui concerne les plaies profondes, le professeur de la Charité conclut que tous les pansements récemment préconisés ont à leur actif des succès éclatants, mais que tous également ont échoué dans des conditions qu'il n'est pas possible de préciser. Gomme le Lister, le pansement d'Azam (de Bordeaux) réalise l'occlusion imp;irraile par l'emploi de deux plans de sutures et le drainage profond. Les liquides antiseptiques sont utiles, et les soins minutieux de propreté combinés à la compression régulière et au repos assurent le succès.

Plus exacte nous paraît la classification de Nicaise. Avec lui, nous diviserons les plaies en trois catégories, et nous y joindrons une quatrième classe, celle des plaies cavitaires si bien étudiées par le professeur Veriieuil. Aux plaies récentes, saignantes, susceptibles de réunion immédiate, convient le Lister pur. Aux plaies suppurantes avec tendance à la réparation il faut appliquer le pansement antiseptique ouvert. Peu importe 1 agent antiseptique adopté, pourvu que le pansement réalise la protection contre les agents extérieurs, évite la rétention du pus, le dessèchement de la plaie et son irritation par les topiques ou les impuretés. Enfin aux ulcères stationnaires ou gangreneux conviennent les topiques excitants et modificateurs.

Ces trois variétés de plaies rentrent dans les plaies exposées du professeiu' Verneuil. Nous laisserons de côté les plaies interstitielles ; elles guérissent sans pansement et "par leur siège sont à l'abri des accidents scptiques comme des actions extérieui es. Il n'en est plus de même des plaies cavitaires et, si le pansement listérien est applicable aux lésions des cavités séreuses, il ne convient pas aux plaies des cavités muqueuses. Ici, le chirurgien doit s'efforcer de produire des plaies incapables d'absorber les matières septiques, et de les maintenir aseptiques par des injections permanentes ou répétées, par des pulvérisations de liquides désinfectants combinées avec l'application extérieure, au niveau des orifices, d'un pansement antiseptique. Pour éviter des accidents toxiques, il faut veiller à ce que les liquides d'injection ne séjournent pas dans les cavités où leur absorption est possible.

En résumé, dans le traitement des plaies il faut: éviter l'inoculation des acccidents septiques en rejetant la charpie, les compresses, les bandes de linge qui leur servent de véhicule ; abandonner les corps gras et les cataplasmes qui sahssent, font suppurer et favorisent la décomposition des sécrétions ; entretenir une propreté minutieuse autour du blessé; favoriser l'issue des licjuides par un drainage convenable; la réunion immédiate par les sutures, l'immobilisulion, une compression douce et unilorme, une température modérée et une humidité constante; enfin et surtout donner aux parties blessées tout le repos possible en ne renouvelant l'appareil que par nécessité. En joignant à ces conditions d'un bon pansement les avantages des antiseptiques, le chirurgieii donnera ii son patient toutes les chances d'une rapide et complète guérison.

IV. Des pan.>«enicnts dans la chirurgie d'armée. Nulle question n'est plus importante pour le chirurgien d'armée que celle du meilleur pansement des plaies et principalement des coups de feu, qui forment l'immense majorité des blessures de guerre. Quand on considère l'épouvantable mortalité qui sévit sur les blessés, dans les ambulances et dans les hôpitaux de campagne; quand on cherche à en découvrir les causes, on voit immédiatement qu'en dehors des lésions, si rapidement mortelles que le soldat succombe sur le champ de bataille, les décès sont de deux sortes :

Les uns sont la conséquence nécessaire de la blessure, qui intéresse des organes indispensables à la vie, cerveau, poumon, cœur, ou entraîne des accidents mortels par les désordres qui la suivent (lésions du péritoine, delà vessie, du tube aérien, des gros vaisseaux). Dans des conditions plus favorables, dans la pratique civile, ces blessures sont à peu près suivies des mêmes résultats.

Les autres décès, au contraire, sont la conséquence de complications multiples, quoique de source à peu peu près identique, qui rendent mortelles des blessures n'intéressant pas d'organes indispensables à la vie. Parmi les causes de mort, dans les cas de ce genre, la septicémie sous toutes ses formes, la pyohémie, la pourriture d'hôpital, tiennent de beaucoup le premier rang. Dans des conditions favorables, dans la pratique civile, de telles blessures guérissent aujourd'hui le plus souvent.

Nous n'avons pas à discuter ici la nature et l'origine des infections septiques, mais nous pouvons dire, sans crainte d'être contredit, que ces infections, favorisées par l'encombrement inévitable des ambulances, et l'état de surmenage, de <^léprécialion physique des blessés, sont essentiellement contagieuses et se propagent par le transport de germes, de miasmes, de microbes, d'une plaie à la plaie voisine. Que l'air, que la charpie, les instruments, le chirurgien, soient le véhicule de l'agent septiquc, l'important est de préserver les surfaces traumatiqucs de son contact immédiat.

Qu'on améliore les conditions générales par des dispositions mieux entendues ; que l'hygiène vienne au secours de la chirurgie, qu'on dissémine, qu'on évacue ; plus les armées seront nombreuses, plus les arfties perfectionnées, plus les blessés ■en nombre, et n)oins il sera possible, par ces précautions seules, d'empêcher l'encombrement, le développement et la propagation des intoxications traumaliques. Mais si l'on arrive, à restreindre à la fois le développement et la contagion, le nombre des morts se trouvera considérablement diminué.

11 ne nous semble donc pas qu'on puisse hésiter, quelques diftlcuUés que soulève leur emploi, à faire profiler les blessés des avantages considérables des méthodes de pansement antiseptique. Sans méconnaître les obstacles et sans en faire fi, il ne faut pas les grossir à plaisir et rejeter le mieux sous prétexte qu'on ne peut atteindre le parfait. C'est dans cet esprit que nous abordons l'étude de ce problème difficile et complexe, en regrettant de ne pouvoir lui donner ici tous les développements qu'elle comporte.

La théorie est toute en faveur de l'emploi des pansements antiseptiques en temps de guerre; la pratique leur est ég;ilcment favorable. Dans les guerres de Crimée, d'Italie, de France (1870), une épouvantable mortalité a sévi sur les blessés. Conservation, résection, amputation, ont donné de déplorables résultats. C'est par 5U, 60, 80 pour 100, que se chiffrent les décès pour les grandes opciations et les fractures par coups de feu des segments volumineux des membres et des articulations importantes. En Amérique, dans l'armée allemande, où les conditions générales sont meilleures, les dispositions mieux prises, la mortalité est moindre, mais elle atteint encore un chiffre bien supérieur à celle des lésions du même genre traitées par les antiseptiques. Et cependant, dans toutes ces guerres, certains chirurgiens se servent déjà de substances antiseptiques. Le perchlorure de fer, le coaltar, l'alcool surtout, l'ouate plus rarement, sont

mis en usage.

Depuis 1870, quelques tentatives ont été faites pour appliquer les pansements .antiseptiques aux blessures par coups de feu. Bien qu'il ne s'agisse pas de guerres

aussi meurtrières ([ue celles dont nous parlions tout à l'heure, les conditions d'action étaient, principalement dans la guerre russo-turque, assez défavorables pour que les résultats obtenus fournissent un enseignement précieux. Camerer constate que tous les chirurgiens ont retiré grand profit, à défaut de l'antisepsie primitive, de l'antisepsie secondaire même pratiquée quatorze jours après la blessure. Nous empruntons à Mac-Gormac les résultais obtenus par Reyher pendant la guerre de Roumanie.

1« Coups de feu pénétrants des grandes articulations :

Morts. Pour 100.

Tiaitement auliseiUique primitif. 46 6 13,0

— senondiiire (iloiil 29 iléoè'' de septicémie et de pyoliémie) ... 78 -48 61,5

Conservation sans antisepsie 6i 48 'l,i

2° Coups de feu du genou. Conservation:

Morts. Pour 100.

Antisepsie primitive 18 ô 16,6

— seeondaJr,; 40 34 85,5

Tas d'antisepsie 23 22 98,2

Ajoutons que chez les 15 blessés guéris par l'antisepsie primitive l'articulation avait conservé ses mouvements.

50 Fractures par coups de feu. Conservation :

Morts. Pour 100.

Antisepsie primitivp - 22 4 18,1

Sans antisepsie 65 23 55,3

Mêmes succès dans les résections primaires antiseptiques pour coups de feu articulaires :

Morts.

Épaule 5 »

Coude 9 1

Poignet 2 »

Cou-de-pied 2

Soit 2 morts sur 18 grandes résections. Les amputations primaires donnèrent au contraire de mauvais résultats : 5 morts sur 10 opérés.

Si nous rerherchons la proportion des décès par infections septiques, nous la voyons bien moins considérable dans l'antisepsie primitive.

4» Septicémie dans les coups de feu avec fracture des os, des articulations, et dans les amputations :

Morts. Pour 100.

Antisepsie primitive 81 5 6,1

— secondaire 113 46 52,1

On voit quelle importance il y a à appliquer le pansement antiseptique avant la contamination des plaies.

Lùhe donne le tableau suivant, comme résumant la pratique de Bergmann et de lieyher {voy. p. 566).

Dans un second tableau, Liihe montre que la mortalité est encore beaucoup plus faible quand l'occlusion primitive est appliquée. Dans ces conditions elle est nulle pour les coups de feu des parties molles; de 12,5 pour 100 pour les ractures et seulement de 5,5 pour 100 pour les coups de feu des articulations.

TANSKMENT.