V. Indications thérapeutiques et traitement

I. Étude symptomatique des paralysies : Diagnostic de la paralysie ellemême. Les troubles moteurs proprement dits ne sont pas les seuls que l'on

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observe dans les paralysies; ce sont cependant les principaux. C'est, en tout cas, par eux qu'il faut commencer la description symptomatique.

l. État de la motilité. A. Moyens de reconnaître une paralysie. Dans la paralysie sans complications les muscles sont flasques, le membre est immobile, pend le long du corps ou dans le lit, retombe lourdement quand on le soulève, est soustrait aux lois de la volonté pour n'obéir qu'cà celles de la pesanteur. Cela est facile à constater quand la paralysie a un degré suffisant d'intensité et d'étendue et que le malade a sa pleine connaissance.

Un membre paralysé n'est pas nécessairement et toujours immobile. 11 peut se mouvoir sous certaines influences. Ainsi une excitation périphérique peut le mettre en mouvement par action réflexe, le déplacement- volontaire du membre correspondant peut aussi entraîner synergiquement le membre paralysé; l'instinct, la passion, dans certaines circonstances, peuvent faire exécuter des mouvements que la volonté froide est impuissante à provoquer.

Pour bien établir le lait de la paralysie, il faut donc que le sujet veuille éner- Tiquement faire un mouvement et que, sous cette influence bien constatée, le mouvement ne s'exécute pas, que l'on ne voie même pas les muscles sollicités se contracter. Cette exploration bien faite élimine les cas où l'immobilité est due à d'autres causes : ainsi, si c'est la douleur et non la paralysie qui empêche le mouvement, le malade déplacera son membre en voulant bien, sauf à souffrir. S'il y a ankylose, rétraction fibreuse, ou n'importe quel obstacle ' matériel au déplacement, les muscles se contracteront éncrgiquement sous l'influence de la volonté et on les verra durcir nettement, quoique le déplacement désiré ne se réalise pas.

11 faut donc donner un ordre au sujet et s'assurer qu'il ne peut pas l'exécuter et que les muscles ne se contractent même pas, malgré sa bonne volonté de le faire.

Ceci ne s'applique qu'aux cas où le malade a toute sa connnaissance et en même temps la pleine volonté d'aider le médecin.

Si le sujet est sans connaissance, la constatation de la paralysie devient moins aisée. 11 faut savoir la distinguer de l'état cataleptique et surtout de l'état de l'ésolution musculaire.

Dans la catalepsie, l'immobilité est bien absolue. Stipitis ou trurici instar mortui ritu jacens, le cataleptique est inanimé comme un arbre, gisant comme un mort. C'est une sorte de mort apparente. Seulement, en même temps que l'immobilité, il y a raideur, avec conservation presque indéfinie de la position dans laquelle l'accès a surpris le malade. Si l'on saisit alors ses membres, on éprouve à les fléchir une demi-résistance; ce n'est ni la flaccidité d'un membre paralysé, ni la rigidité d'un muscle toniquement convulsé. Les membres se laissent gouverner comme de la cire molle; c'est l'expression classique, qui est très-exacte.

Ces caractères, faciles à constater, distinguent bien la paralysie de la catalepsie.

Spring conserve le mot ancien catochus, pour représenter une forme particulière d'immobilité des membres et du tronc ressemblant beaucoup à la catalepsie, mais se distinguant d'elle par l'absence de la flexibilité cireuse. Le patient a l'aspect d'une statue. Seulement, ses muscles sont durs et comme dans une sorte de tension U';l?.nique. Cela suflil à distinguer cet état de la paralysie vraie.

Le diagnostic est parfois plus délicat entre la paralysie et la résolution musculaire.

La résolution musculaire, que l'on désigne quelquefois sous le nom d'atonie (abolition du tonus), est la suppression de cet état constant de demi-contraction active dans lequel une innervation intacte maintient les muscles sains. C'est rabolition du tonus spinal, de la force de situation fixe de Barthcz, dont la catalepsie et la paralysie agitante sont des altérations maladives.

Cet état s'observe dans diverses intoxications (alcool, éther, chloroforme) et dans une série de maladies cérébrales, spécialement dans celles qui s'accompagnent d'apoplexie. 11 peut facilement simuler ou masquer la paralysie.

Le malade est en effet immobile, complètement abandonné; « tout le corps est dans un état de relâchement; la figure est immobile, sans expression, ou présente des caractères de stupeur; les membres sont flexibles et jetés à l'abandon sur le lit; si on les lève et qu'on les abandonne à eux-mêmes, ils retombent lourdement sur le plan du lit » (Racle). Voilà les ressemblances avec la paralysie.

Quant aux caractères dislinctifs, ils viennent d'abord de ce fait que la résolution, quand elle existe, est étendue à tous les muscles du corps (tète et tronc, aussi bien que membres supérieurs et inférieurs), tandis que la paralysie est bien exceptionnellement aussi étendue; elle est en général limitée à un membre, un côté du corps, etc. De plus, le membre paralysé retombe beaucoup plus lourdement quand on le soulève, et n'est jamais le siège d'aucune espèce de mouvement, tandis que dans la résolution musculaire un membre excité se retire, la figure se contracte par la douleur, etc.

Ces phénomènes différentiels se montrent bien nettement dans l'apoplexie avec hémiplégie, quand on peut comparer un côté du corps, vraiment })aralysc, avec l'autre côté en simple résolution musculaire.

Ce même symptôme de la résolution musculaire ou un état qui lui ressemble beaucoup constitue un élément important de ïadynamie, soit que le syndrome se développe rapidement dans une maladie aiguë (fièvre typhoïde), soit qu'il survienne progressivement dans une maladie chronique (afiaiblissement cachectique). Le diagnostic différentiel' de cet état et de la paralysie, basé sur les principes que nous venons d'énoncer, est, du reste, plus facile que pour l'apoplexie, parce qu'ici la connaissance est mieux conservée et qu'on peut par suite constater plus aisément l'intégrité de l'aclion de la volonté sur les mouvements. Dans toutes les circonstances sus-indiquées, les difficultés de diagnostic de la paralysie pouvaient venir de l'absence de connaissance; mais, quand le sujrt comprenait, il se prêtait toujours de bonne foi aux investigations médicales et permettait par suite d'analyser directement l'action de sa volonté sur ses muscles. Mais il y a une série de cas dans lesquels ce dernier élément manque ; les difficultés de diagnostic viennent de l'état intellectuel du malade, l'immobilité est d'origine psychique et par suite l'inexécution par un membre d'un ordre donné au malade ne prouve rien pour la constatation d'une paralysie.

L'état de catochus, dont nous parlions plus haut, rentre déjà dans ces faits d'immobilisme psychique. Si on dérange un de ces malades qui gardent quelquefois la même position (plus ou moine bizarre) pendant des semaines et des mois, ils résistent en lançant des regards farouches et exécutent d'ordinaire le mouvement contraire de celui qu'on essaie de leur imprimer; l'intelligence est voilée et comme obsédée par une idée maniaque (Spring).

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On retrouve Jcs faits plus ou moins analogues d'immobilité' d'origine psychique chez beaucoup d'aliénés. Spring montre qu'elle peut être déterminée par la démence, la paresse, le découragement, ou par des idées maniaques; et il cite particulièrement rimhécillilédes mélancoliques et des maniaques qui s'imaginent avoir des membres de bois ou de verre.

Il sufht d'être prévenu pour distinguer en général ces phénomènes des paralysies vraies ; la flaccidité de ces dernières manque ordinairement dans les premiers. Il y a cependant des cas d'hystérie dans lesquels il n'est pas facile de faire la part de l'action psychique et la part delà paralysie vraie dans une impotence musculaire, parfaitement constatée d'ailleurs.

Dans tous les cas qui précèdent, nous avons supposé une paralysie étendue (un côté du corps ou au moins la totalité d'un membre) et intense (abolition de la molilité volontaire). Les difficultés de diagnostic sont d'un autre ordre, s'il s'agit d'une paralysie très-limitée ou très-peu marquée.

Dans la paralysie limitée à un groupe musculaire ou à un muscle, la confusion n'est plus possible avec ces états qui frappent la généralité du système musculaire (résolution musculaire, immobilisme, etc.), mais le difficile est de reconnaître cette impotence partielle à cause du peu d'étendue de ses manifestations.

Dans beaucoup de cas, l'attitude au repos peut mettre sur la voie du diagnostic.

C'est ainsi que la paralysie du radial ou du cubital entraîne une griffe spéciale que l'on peut reconnaître à première vue; de même, l'hémiplégie faciale tord la figure d'une façon caractéristique. D'une manière générale, quand les muscles paralysés forment un groupe bien défini, important dans la statique du corps, l'action prédominante de leurs antagonistes ou de leurs symétriques signale la paralysie limitée et permet de la diagnostiquer.

Il faut se rappeler seulement que la même déformation peut toujours être produite soit par la paralysie d'un groupe musculaire, soit par la contracture (ou la rétraction) du groupe antagoniste. Le diagnostic se fera par la facilité avec laquelle on pourra redresser passivement le membre dans le premier cas, tandis que ce sera impossible ou difficile dans le second. Du reste, la constatation d'une contracture ou d'une rétraction permanente n'exclurait pas la possibilité d'une paralysie antérieure des antagonistes : c'est ainsi que la griffe des saturnins, flasque et uniquement paralytique au début, peut devenir tonique et résistante après un certain temps.

Dans d'autres cas, la chose est plus difficile. Ainsi, une paralysie limitée à certains muscles du membre inférieur, par exemple, n'entraînera souvent au repos aucune attitude vicieuse. Il faut alors provoquer des mouvements volontaires.

Mais il ne faut pas se contenter de mouvements d'ensemble. Les divers systèmes musculaires peuvent, dans une certaine mesure, se suppléer, de sorte que, quand une paralysie est limitée, tous les mouvements peuvent paraître possibles ; ils sont seulement gênés, à cause de la complexité du mécanisme qui entre en jeu. Ainsi, si quelques muscles épars du membre inférieur, par exemple, sont paralysés, le sujet pourra, grâce à une certaine éducation des autres muscles, faire tous les grands mouvements d'un segment sur l'autre (extension, flexion, rotation); à un examen superficiel, on ne constaterait aucune paralysie. Mais, en observant de plus près, on voit que le malade

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ne fait pas ces divers mouvements avec l'aisance ordinaire; il prend en quelque sorte des biais qui souvent le fatiguent.

Dans ces cas-là, il ne faut donc pas examiner seulement les mouvements d'ensemble. 11 faut prendre groupe musculaire par groupe musculaire, ou même muscle par muscle, et s'assurer de l'intégrité de toutes leurs fonctions. On comprend que cet examen ne peut être fait qu'avec de saines données préalables d'anatomie et de physiologie.

Dans l'exploration des paralysies limitées, il faut aussi se méfier des mouvements synergiques. Ainsi, tel muscle que l'on ne peut pas faire contracter seul se mettra fort bien en mouvement, si le sujet meut en même temps un autre système musculaire; il y a là une sorte d'eutiaînemcnt, un peu comparable à celui de l'aphasique, qui ne peut pas parler et qui chante ou qui compte. 11 faut donc explorer les muscles bien seuls, en interdissant tout autre mouvement simultané.

Une des synergies dont il faut le plus se méfier est celle qui lie entre eux certains muscles symétriques. Ainsi, on sait classiquement que la paralysie de l'orbiculaire des paupières, fréquente dans la paralysie périphérique du l'acial, est rare dans l'hémiplégie faciale d'origine cérébrale. Elle est cependant moins rare qu'on ne croit. Assez souvent, dans riiémiplégie cérébrale, j'ai trouve l'orbiculaire palpébral paralysé; seulement, il faut, pour la constater, faire fermer successivement et isolément chacun des deux yeux; le sujet les ferme simultanément, mais non successivement. C'est là le vrai caractère qui différencie la paralysie centrale de la paralysie périphérique : dans ce dernier cas, le malade ne ferme pas l'œil malade, alors même qu'il veut les fermer tous les deux, parce que la lésion est en deçà des connexions mésocéphaliques qui unissent les noyaux oculo- moteurs des deux côtés.

Pour être sérieuse et complète, l'analyse symptomatique d'une paralysie exige donc quelque soin. Cette exploration délicate se fera toujours en donnant l'ordre au sujet d'exécuter tel ou tel mouvement ; nous ne nous occupons, pour le moment, que de ce moyen que complétera plus loin l'exploration électrique.

Les moyens que nous venons d'indiquer servent non-seulement à constater la paralysie toutes les fois qu'elle est limitée, mais encore, dans tous les cas, ils servent à établir exactement la distribution précise d'une paralysie, quelle qu'elle soit. Or, c'est là une donnée très-utile pour le diagnostic de la lésion et surtout de son siège exact. Ainsi étudiée, la paralysie devient, comme l'a dit Byron Bramwell, « un symptôme de localisation. »

Après les difficultés diagnostiques inhérentes à la faible étendue de la paralysie, nous devons signaler celles relatives à son peu d'intensité. Il faut savoir reconnaître les paralysies légères, les simples parésies.

Ici, on ne doit pas seulement s'assurer que le malade exécute tel ou tel mouvement ordonné; il faut aussi déterminer plus ou moins exactement l'énergie avec laquelle il l'exécute. Dans les paralysies unilatérales, on compare à ce point de vue les groupes musculaires symétriques ; dans les paralysies bilatérales, il faut comparer à un autre individu sain (ce qui n'est jamais aussi précis) ou au même individu avant sa maladie, si on a (ce qui est rare) les documents nécessaires à cette mesure.

Pour faire cette mesure de l'énergie de contraction, on peut se servir des divers dynamomètres {vo7j. ce mot) que nous n'avons pas à décrire ici. On peut

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aussi apprécier la force du sujet en le mettant en lutte avec la propre force de l'observateur. Ainsi, on dira au malade d'étendre la jambe et on opposera soimême une forte résistance à ce mouvement; on bien, on essaiera de fléchir la jambe du sujet en lui ordonnant de résister le plus énergiquement possible à cette flexion; on se fait serrer les mains; on pèse sur les épaules du malade debout, etc.

Il faut aussi, toujours dans le même but, étudier la manière dont se fait la contraction musculaire. Ainsi, pour appré(;ier la force des muscles du mollet, vous direz au malade de se tenir sur la pointe des pieds (Gowers). Il faut bien examiner la manière dont, d'une façon générale, les muscles obéissent à l'impulsion nerveuse.

Si la contraclion ne commence pas et ne cesse pas aux mêmes instants que l'incitation volontaire, il y a hésitation musculaire; ce qui est souvent un prélude ou un premier degié de paralysie. Dans ces derniers cas, « la contraction se fait altondie; puis, au lieu d'être égale et continue, elle s'accomplit par saccades ou impulsions répétées; enfin, elle ne cesse pas à l'instant même où l'innervation s'arrête. Le mouvement composé auquel la contraction concourt devient ainsi hésitant, incertain, oscillant, lourd ; il manque de rondeur et de précision. Les muscles congénères, s'ils ne participent pas eux-mêmes au trouble, augmentent l'appannce du désordre par leur concours non coordonné. Leur action simultanée manque à la fois d'4iarmonie et de puissance, et est suivie proniptement de fatigue » (Spring).

Enfin il faut savoir bien distinguer les paralysies d'autres troubles moteurs, qui ont été longtemps confondus avec elles, l'ataxie locomotrice, par exemple. Sans doute, les paralysies ou plutôt les parésies jouent dans le tabès dorsal un rôle incontestable sur lequel Pierret a édifié une théorie que nous avons appréciée ailleurs. Mais enfin, cliniquement, l'ataxie n'est pas un effet banal des paralysies ordinaires, on doit en faire le diagnostic différentiel. Le fait même de l'incoordination motrice, l'influence de l'occlusion des yeux, la conservation relative d'une force musculaire considérable (sans parler des troubles sensitifs, céphaliques et autres), permettent toujours de ne pas confondre l'ataxie locomotrice avec une paralysie vulgaire.

B. Diverses variétés symptomatiques de paralysie. On distingue ordinairement : l'hémiplégie, la paraplégie, la monoplégie; on peut y joindre la diaplégie (ou paralysie diffuse) et les paralysies associées.

L'hémiplégie est la paralysie d'une moitié latérale du corps. Ce mot devrait être réservé aux cas où toutes les parties paralysées sont du même côté. Mais, en fait, on l'a étendu à d'autres cas, seulement en ajoutant alors constamment une épithèle à côté d'hémiplégie.

Ainsi, on dit hémiplégie alterne, quand les membres sont paralysés d'un côté et la face de l'autre; nous retrouverons cet état, qui serait mieux appelé paralysie alterne, à propos du diagnostic du siège de la lésion (raésocéphale). Le mot d'hémiplégie transverse ou croisée (stauroplégie) est encore plus regrettable; il s'applique aux cas, rares d'ailleurs, où le membre supérieur est paralysé d'un côté et le membre inférieur de l'autre. L'antiquité de ce terme (Gonrard Fabricius, 1750), sur laquelle s'appuie Spring pour le maintenir dans la langue médicale, ne me paraît pas un argument suffisant : ce sont des paralysies ; il ne faut pas en faii'e des hémiplégies, sous peine d'introduire dans le langage une confusion absolue.

^ Un sujet peut présenter une hémiplégie double : il est alors paralysé des deux côtés. C'est ainsi que Lépinea décrit des hémiplégies glosso-labiées doubles qui simulent la paralysie labio-glosso-laryngée d'origine unique bulbaire.

La vraie hémiplégie frappe donc un côté du corps; l'aspect et la démarche sont déjà caractéristiques pour les membres.

Si le malade se lève et peut se mouvoir, il fait décrire à sa jambe malade un arc de cercle (marche en fauchant) qui n'empêche pas encore en général le bout du pied de racler le sol et de ramasser la poussière; pivotant en quelque sorte sur la jambe saine, le corps décrit une courbe. Le bras est pendant le long du corps ou artificiellement soutenu par le membre supérieur sain.

La face peut, ou non, participer à l'hémiplégie. Si elle est fortement paralysée, il y a une déviation manifeste des traits qui sont soulevés vers le côté sain par les symétriques restés inlacts. Le plus souvent la déviation est peu marquée, et pour la mettre nettement en lumière il faut faire exécuter un mouvement au sujet (rire, parler, siffler, etc.). Quand la langue est atteinte, elle est déviée vers le côté paralysé (action du génioglosse sain) ; la luette peut aussi être atteinte, mais le sens de la déviation ne paraît pas être constant.

L'asymétrie n'est jamais aussi complète dans l'hémiplégie générale que dans la paralysie limitée du facial (d'origine périphérique). De plus, comme nous l'avons dit, le facial supérieur est en général indemne dans l'hémiplégie; il n'y a pas de lagophthalmie; le malade ferme ses deux yeux. Coingt, 0. Berger et d'autres auteurs se sont cependant élevés dans ces derniers temps contre ce fait, et ont avancé que l'orbiculaire des paupières est beaucoup plus souvent pris qu'on ne croit dans l'hémiplégie. En réalité, la paralysie de l'orbiculaire est en effet assez fréquente, mais l'occlusion simultanée des yeux reste possible à cause de l'intégrité de l'innervation mésocéphalique.

La loi est du reste générale. L'hémiplégie épargne ordinairement les muscles symétriques qui, physiologiquement, présentent des mouvements associés bilatéraux. C'est ainsi que tout le monde a constaté l'intégrité des muscles de la respiration, grâce à laquelle, comme le fait remarquer Spring, il peut arriver que les omoplates prennent régulièrement part aux mouvements respiratoires chez des hémiplégiques qui sont impuissants à élever ou à abaisser volontairement l'épaule du côté paralysé.

E.-H. Weber avait conclu de ces faits que l'hémiplégie ne frappe que les nerfs du toucher et les muscles qui concourent à l'exercice de ce sens, tandis qu'elle épargnerait tous les autres muscles. Une explication plus simple et plus scientifique consiste à dire que l'hémiplégie étant le plus souvent d'origine cérébrale (hémisphérique) épargne tous les mouvemenis qui sont commandés par une innervation inférieure (mésocéphale ou moelle), c'est-à-dire tous les mouvements associés bilatéraux, la séparation des divers centres corticaux (dont nous parlerons plus loin) expliquant du reste aussi que dans certaines hémiplégies, suivant le siège de la lésion, tel ou tel groupe musculaire plus ou moins restreint puisse être individuellement épargné dans le tableau général de l'hémiplégie classique.

La paraplégie est la paralysie de la moitié inférieure du corps. Les membres inférieurs peuvent être pris seuls ; mais la paralysie peut remonter plus ou moins haut dans le tronc et les sphincters participent souvent à ce tableau syraptomatique.

La démarche du paraplégique est toute différente de celle de l'hémiplé-

gique. Il écarte symétriquement les jambes, afin d'assurer son équilibre en agrandissant l'aire de sustentation ; puis il traîne lourdement les deux membres en prenant appui sur des cannes ou sur des béquilles ; les pieds ne se détacbeut pas du sol. Ceci ne s'applique qu'à la paralysie flasque. S'il y a contractures ou seulement état spasmodique avec raideurs, la démarche est sautillante et affecte d'autres caractères que nous n'avons pas à décrire ici.

La vessie et le rectum, rarement influencés dans l'hémiplégie, participent au contraire fréquemment à la paraplégie.

La paralysie vésicalepeut se manifester par de la rétention, si elle porte sur le muscle vésical même, ou par de l'incontinence, si elle atteint le sphincter. Dans les deux cas, l'urine est souvent ammoniacale. Pour le rectum, il peut y avoir aussi ou constipation opiniâtre ou impossibilité de retenir les matières. Les fonctions génitales peuvent aussi être atteintes dans la paraplégie.

Enfin les phénomènes paralytiques peuvent s'élever plus ou moins haut suivant le siège de la lésion et atteindre alors dans certains cas les muscles de l'abdomen et les muscles de la respiration (diaphragme). L'immunité notée pour les muscles bilatéraux associés dans l'hémiplégie n'existe plus dans la paraplégie, dont le ])oint de départ est le plus souvent dans la moelle.

H faudrait cependant se garder de faire, comme Spring, du mot paraplégie un synonyme de paralysie spinale, pas plus que d'hémiplégie un synonyme de paralysie cérébrale. Les névroses, certaines lésions périphériques ou encéphaliques peuvent, quoique plus rarement, produire aussi la paraplégie.

Les monoplégies sont des paralysies plus circonscrites que les précédentes. Elles sont limitées à un membre, à un groupe musculaire, au territoire d'un nerf ou seulement d'un filet nerveux, à un muscle. Leur nombre est infini et une description générale impossible.

Une erreur correspondante à celle que nous signalions plus haut, pour l'hémiplégie et la paraplégie, consiste à croire que les monoplégies sont toujours d'origine périphérique. La dissociation est extrême aux deux extrémités du système nerveux dans les nerfs et dans l'écorce cérébrale : nous avons décrit une blépharoptose isolée d'origine encéphalique. Certaines lésions de la moelle peuvent aussi produire des monoplégies très-étroites ; il en est de même des racines et de leurs plexus, etc.

A côté des monoplégies et rentrant même dans cette classe, il y a les paralysies associées : tel est le syndrome paralytique sur lequel Erb a récemment attiré l'attention, telle est la paralysie labio-glosso-laryngée, telle est encore la déviation conjuguée de la tête et des yeux, qui est presque aussi souvent d'ordre paralytique que d'ordre convulsif. Dans un article comme celui-ci, nous n'avons à insister sur aucun de ces types.

Enfin, Spring propose « le mot diaplégie, de di,x, indiquant l'idée de ce qui est disséminé, général, complet, et tzI-djo, coup, paralysie, comme équivalent des termes paralysie générale, paralysie générale progressive, paralysie diffuse ». Ces derniers termes sont plus employés en France que le mot plus court proposé par Spring.

2. État de la sensibilité'. Avec le sens que nous avons adopté pour le mot paralysie, l'anesthésie ne fait pas partie intégrante et nécessaire de ce symptôme, que les troubles moteurs suffisent à caractériser. Il n'en est pas moins vrai que les phénomènes de sensibilité sont toujours à rechercher et à étudier chez les

paralytiques et ont même souvent chez eux une importance diagnostique considérable. Il faut d'abord indiquer sommairement la manière de procéder pour explorer la sensibilité chez un paralytique, parce que ces phénomènes sont souvent de ceux qu'il faut chercher.

A. Procédés d'exploration de la sensibilité. La sensibilité a divers modes : d'abord la sensibilité spéciale (sens : vue, odorat, ouïe, goût) et la sensibilité générale (peau et muqueuses) ; il faut y joindre certaines sensibilités internes ou profondes, comme le sens musculaire. La sensibilité cutanée elle-même se subdivise en sensibilité au contact (toucher), à la température, à la pression et h. h. douleur. Certains auteurs (M. Duval, par exemple) admettent bien comme distinctes les trois premières espèces de sensibilité, mais se refusent à séparer la quatrième des autres.

Ce dernier auteur s'appuie [Leç. sur laphysiol. du syst. nerv.) pour cela sur ce que tous les excitants, à un certain degré, peuvent produire de la douleur, qu'il n'y a pas d'excitant spécial de la douleur, et il en conclut que « la douleur est constituée par une modalité dans le fonctionnement des centres, par ce fîùt que les agents impressionnants agissent d'une manière exagérée, violente, et apportent une perturbation dans les organes de la sensibilité ». Mais il cite les faits dans lesquels les sensations spéciales de la peau sont supprimées, la sensibilité à la douleur persistant, et ceux plus remarquables encore dans lesquels l'analgésie est complète, la sensibilité au contact demeurant intacte ou à peu près. Ces faits indiscutables de dissociation de l'algésie et de l'esthésie établissent qu'il faut distinguer les quatre modes de sensibilité indiqués plus haut; la conclusion s'impose du moins au clinicien, en lui laissant cette forme symptomatique sans rien préjuger sur la spécialité des conducteurs ou des centres récepteurs de ces diverses sensations.

11 ne faut du reste pas ensuite multiplier à l'infini les subdivisions, et je ne vois aucun intérêt clinique à étudier séparément la sensibilité au chatouillement, à l'électricité, etc.

Cela dit, comment doit-on examiner chez un paralytique les quatre sensibilités indiquées plus haut?

Pour la sensibilité au contact, tout le monde connaît l'expérience de Weber et l'œsthésiomètre, qui mesure la finesse du toucher par l'écartement des pointes nécessaire pour donner au sujet une double sensation distincte. Certains auteurs (Brown-Séquard entre autres] prônent beaucoup cet instrument qu'ils considèrent comme « tout aussi indispensable que le sthétoscope pour les médecins qui ont à traiter des affections du poumon et du cœur. » 11 y a là une singulière exagération, que je suis loin de partager.

Les résultats de l'œsthésiomètre sont souvent très-peu comparables entre eux et varient essentiellement suivant l'observateur et suivant l'observé. Du côté du médecin, il suffit de ne pas appuyer les deux pointes absolument au même moment, de les appuyer plus ou moins fort, de presser l'une plus que l'autre, de faire l'application transversalement ou obliquement, pour obtenir des résultats différents. Du côté du malade, une intelligence plus ou moins grande, une attention plus ou moins tenace, une éducation antérieure, une habitude plus ou moins ancienne de ces explorations, la seule durée de la séance d'examen, amènent encore des divergences considérables dans les chiffres obtenus. Il en résulte, concluons-nous avec G. Ballet (art. Sensibilité du Nouv. Dict. de méd. et chir. prat.), « que pour se servir de l'œsthésiomètre il faut beaucoup de

temps et une grande habitude. Aussi cet instrument n'est-il pas entré dans les usages courants de la clinique et nous nous demandons s'il y a véritablement lieu de s'en plaindre. Il nous semble qu'il s'agit là d'un appareil destiné plutôt à rendre des services dans les recherches spéciales qu'à être journellement utilisé au lit du malade. »

Le plus souvent on se contentera d'explorer la sensibilité de la peau et des muqueuses avec un corps mauvais conducteur de la chaleur (pour éviter la thermesthésie), un morceau de bois, l'extrémité d'un porte plume, par exemple. « On procédera à des attouchements très-légers d'abord, puis de plus en plus forts, si le malade ne perçoit pas les premiers. Au cas de trouble très-marqué, par exemple, d'abolition complète de la sensibilité tactile, un examen rapide suffira ; mais, s'il s'agit au contraire d'une simple diminution du toucher, il sera bon et souvent même nécessaire de comparer l'impression produite par le contact du côté malade à celle qu'on déterminera eu touchant le point symétrique du côté opposé. En agissant de cette façon et en répétant, s'il y a lieu, l'exploration plusieurs fois, on arrivera à saisir les nuances assez délicates on

pourra compléter l'observation, si les mains sont intéressées, en faisant passer aux malades des objets de formes différentes (billes, dés à jouer, pièces de monnaie), et s'assurer ainsi du degré plus ou moins prononcé de l'anesthésie, suivant la difficulté ou l'impossibilité qu'éprouve le patient à reconnaître ces objets « (G. Ballet).

D'une manière générale, dans toutes ces explorations, il faut, comme le recommande Byron Bramwell {Maladies de la moelle épinière. Trad. franc.), expliquer nettement au sujet la nature de l'épreuve à laquelle on va le soumettre (car sa coopération intelligente est absolument nécessaire), lui bander soigneusement les yeux et contrôler de temps à autre ses réponses par des contre-expériences. De plus, il faut non-seulement constater le degré de la sensibilité tactile, mais on doit étudier aussi la faculté de localiser les impressions tactiles et aussi le temps qui s'écoule entre l'excitation périphérique et la perception de la sensation. Ce sont là des points importants dans certaines formes de paralysie.

Pour la sensibilité à la pression, on peut la mesurer en déposant successivement sur la partie examinée des poids différant entre eux par une faible quantité. Cette recherche est souvent utile parce que cette sensibilité n'est pas distribuée de la même manière à la surface du corps que la sensibilité au contact. « Cette sensation s'apprécie surtout lorsque le menibre est immobile et repose sur un plan. Un poids est aussi bien senti à la paume qu'à la région dorsale de la main. En se couchant horizontalement et en déposant sur son front divers poids, on distinguera, d'après Weber, ceux qui ne diffèrent que de 1 trentième, de sorte qu'on reconnaîtra une pile de 29 centimes d'avec une de 50 centimes. Le front est la région la plus sensible à la pression ; la paroi abdominale l'est également d'une façon remarquable; on le constate d'une façon évidente dans certains cas de maladies. L'avant-bras est aussi bien doué que le front sous le rapport de la sensation de pression. Quand à la sensation de pression s'ajoute la sensation musculaire, c'est-à-dire Vaction de soupeser, on peut distinguer jusqu'à 1 quarantième dans les différences de poids. Les organes dans lesquels nous sommes nécessairement amenés à placer le siège des sensations de pression sont les corpuscules de Pacini » (M. Duval).

Depuis Beau, on appelle analgésie la diminution (hypalgésie) ou la dispari-

tiou de la sensibilité à la douleur (le mot anodynie proposé par les latinistes n'a pas réussi). Les moyens d'apprécier l'état de cette sensibilité sont connus de tout le monde : pincement, piqûre (épingle ou aiguille), brûlure (corps métallique cbaud, allumette ou bougie), électricité. Pour ce dernier agent, on emploie le courant faradique et le balai sur la peau sèche (si on mouille la peau, comme le recommande Byron Bramwell, on interroge la sensibilité profonde). Contrairement à ce que nous avons dit pour la sensibilité tactile, il vaut mieux ici ne pas prévenir le sujet, qui pourrait sans cela se raidir contre la douleur et dissimuler ses sensations. 11 est bon de se servir des divers excitants sus-indiqués pour étudier cette sensibilité, parce que le trouble peut porter sur la qualité de la réaction aussi bien que sur sa quantité : ainsi chez tel paralytique une piqûre sei-a plus douloureuse que le pinceau électrique et cliez tel autre ce sera l'inverse.

La sensibilité à la température est très-délicate à l'élat physiologique. D'après les expériences de Weber, le doigt perçoit jusqu'à des différences de 1 cinquième de degré à condition qu'on ne s'éloigne pas beaucoup de la température moyenne de la peau (35 à 57 degrés). Du reste, la thcrmestbcsie varie avec les régions. « Le doigt est une région privilégiée ; la partie palmaire de la main n'est pas aussi sensible à la température que la partie dorsale. » Les paupières, la joue, sont encore tiès-sensibles. Les terminaisons nerveuses intra-épidermiques paraissent constituer Torgane terminal réservé aux sensations thermiques (M. Duval).

On peut dans les cas difficiles examiner cette sensibilité avec des bains d'eau à température variée, ou des tubes d'épreuve contenant de l'eau dans les mêmes conditions. Mais, comme le dit tiès-bien Ballet, c'est là une métliode compliquée et, « sauf cas exceptionnel, le vulgaire vase de métal ou le pot à tisane permettra une appréciation suffisante. » On emploiera donc « un morceau de fer, un vase de métal, un fragment de glace pour le froid; un récipient rempli d'eau chaude pour la chaleur. On promène ces objets alternativement sur les différentes parties du corps, en comparant toujours les sensations éprouvées par le sujet au niveau des points correspondants de chaque côté. 11 est bon de se rappeler que l'on constate souvent au dos et à l'abdomen des différences dans la sensibilité des cotés droit et gauche, qui sont d'habitude moins appréciables aux membres » (Ballet).

Il faut bien recommander au malade de discerner dans ses réponses les vraies sensations thermiques et les sensations de contact ou de douleur que les mêmes corps cbauds peuvent encore provoquer chez un thermanestbésique.

L'examen d'un paralytique comporte toujours l'exploration soignée du sens musculaire. Ce sens, qui nous donne la notion de l'état de contraction de nos muscles, est admis aujourd'hui (depuis les travaux de Ch. Bell et Gerdy) par la plupart des physiologistes comme un sens spécial, irréductible aux seules sensations banales données par les parties molles voisines comme le voulait Trousseau et comme Bernhardt l'a soutenu plus récemment. Cliniquement, la question n'est pas douteuse : c'est un mode de sensibilité spécial qu'il faut examiner à part, parce que ses troubles ne sont pas nécessairement parallèles à ceux des autres sensibilités.

Ballet résume fort bien les diverses manières de procéder pour mesurer le sens musculaire chez les paralytiques. « Dans les cas où l'anestliésie est trèscomplète, comme cela a lieu quelquefois dans l'hystérie, il suffit de placer la

malade debout, de lui ordonner de fermer les yeux, et presque aussitôt on la voit tituber et même tomber à terre. Elle n'a plus conscience de la situation qu'elle occupe et il lui semble qu'elle est jetée dans le vide. — En cas de troubles moins prononcés on est obligé de procéder à une recherclie plus minutieuse. On questionnera tout d'abord les malades pour savoir s'il ne leur arrive pas de perdre leurs membres lorsqu'ils sont au lit ou plongés dans l'obscurité (ataxiques). Après cet interrogatoire, on recourra à la manœuvre suivante : les yeux du malade étant occlus, on prie celui-ci de toucher avec un de ses doigts, l'index, par exemple, l'une des parties du corps, le bout du nez ou un objet à sa portée dont il sait l'exacte situation : on le voit alors hésiter, porter la main loin du but et n'arriver à l'objet qu'après de nombreux tâtonnements. On s'assure ainsi que le sens musculaire est plus ou moins diminué aux membres supérieurs; le malade, en effet, n'a plus la conscience exacte des contractions qu'exécutent ces muscles et il est incapable de calculer l'effort nécessaire pour arriver au résultat voulu. On procédera d'une façon analogue dans l'exploration des membres inférieurs, soit en invitant le sujet à frapper du pied un objet dont on lui indique la position, soit en lui ordonnant de saisir avec la main le pied ou la jambe anesthésiés, dont il ne peut souvent apprécier l'attitude et la situation qu'au moyen de la vue qui, dans le cas particulier, lui fait défaut. Mais la sensibilité des muscles peut être assez peu touchée pour que le malade ait gardé, même lorsqu'il est privé de la vue, la conscience de la position et des rapports de ses membres. » On emploie alors un procédé plus délicat analogue à celui que nous avons indiqué pour la sensibihté à la pression, se rappelant que dans l'acte de soupeser interviennent à la fois la sensibilité à la pression et le sens musculaire. Ce sont des poids différents que l'on fait apprécier avec la main suivant la méthode de Weber, ou que l'on suspend aux pieds suivant le conseil de Jaccoud. De ce côté, l'écart physiologique apprécié est de 50 à 70 grammes en moyenne.

Enfin, on peut examiner également les sensations (normales, douloureuses ou nulles) provoquées par les contractions musculaires que détermine l'application d'un courant électrique.

Reste enfin l'exploration méthodique de la sensibilité spéciale que nous ne pouvons pas exposer en détail et pour laquelle nous nous contenterons encore de reproduire les conseils pratiques suivants tirés de l'article de Ballet.

Pour la vve, on doit successivement déterminer (pour chaque œil) le degré de l'acuité visuelle, la sensibilité aux couleurs et l'étendue du champ visuel. La montre permet en général d'apprécier l'acuïté de Vouïe, soit en la rapprochant directement de l'oreille, soit en la promenant le long du tube de Gellé. Pour l'odorat, après avoir étudié la sensibilité générale (épingle, ammoniaque), on approche des odeurs (asa fœtida, essence de menthe) ; on détermine le degré de l'anesthésie olfactive par la concentration qu'il faut donner à la solution pour déterminer une sensation ; il faut toujours avoir soin de boucher (avec de la ouate ou avec le doigt) la narine non examinée, et même de porter la substance odorante directement dans la narine examinée sur un pinceau à aquarelle. Le goût doit être exploré successivement à la pointe de la langue, à sa base et à l'arrière- gorge (voile du palais, pharynx). Toujours après détermination de la sensibilité générale, on porte sur les points indiqués du sulfate de quinine, de la coloquinte (sensations amères), du sucre (sensations sucrées), un acide (acétique), ou un styptique, astringent

(alun, tannin), la bouche étant bien lavée naturellement dans l'intervalle de deux explorations.

Tels sont les divers procédés pour examinerfcbez un paralytique l'état de la sensibilité dans ces divers modes (au contact, à la pression, à la douleur, à la température, sens musculaire, sens spéciaux). Gela dit sur les méthodes générales d'exploration, un mot sur les divers résultats que l'on pourra obtenir chez les différents paralytiques.

B. Troubles divers de la sensibilité observés dans les paralysies. Les divers modes de sensibilité peuvent être altérés de trois manières différentes dans les paralysies : par excès, par défaut ou par perversion. Dans le premier groupe sont les douleurs et hyperesthésies, dans le deuxième les hyperesthésies et anesthésies, dans le troisième les parcsthésies et sensations anomales.

Les douleurs éprouvées par les paralytiques se présentent, soit dans les membres paralysés, soit du côté des centres nerveux.

Dans les membres, les douleurs sont fixes ou mobiles, continues ou intei^miltentes, gravatives, lancinantes, térébrantes ou fulgurantes. Elles siègent au niveau des muscles ou le long des nerfs, quelquefois en des points très-circonscrits, ou dans toute une région articulaire : la myodynie, la névralgie, l'arthralgie, la crampe (contraction spontanée douloureuse), se rencontrent également. Spontanées dans certains cas, elles ont besoin d'être provoquées dans d'autres : il ne faut jamais négliger d'explorer à ce point de vue les membres d'un paralytique (le long des nerfs et dans les masses musculaires). Les déplacements (actifs ou passifs) du membre, les contractions, peuvent exaspérer ou non ces mêmes phénomènes.

La douleur des centres est sous forme de céphalalgie ou de rachialgie. Pour la céphalalgie il faut encore déterminer le siège (frontale, occipitale, hémicranie), la forme (gravative, lancinante, térébrante), l'étendue (clou, cercle), la marche (continue, intermittente), la spontanéité ou la nécessité de la provoquer, soit par pression, soit par mouvement, soit par travail intellectuel (lecture, réflexion, attention). Tous les mêmes éléments doivent être déterminés pour la rachialgie. Les moyens pour la rechercher et la provoquer doivent être particulièrement étudiés, parce que c'est un symptôme qu'il faut parfois chercher et qui a de l'importance pour le diagnostic causal de certaines paralysies.

« Les manœuvres employées pour provoquer la douleur rachialgique, dit E. Lemoine (De la rachialgie, thèse de Paris, 1885), sont en premier lieu des pressions méthodiques exercées avec les doigts sur les apophyses épineuses des vertèbres, sur les masses musculaires des gouttières vertébrales, sur les apophyses transverses et les lames, et déprimant les tissus de chaque côté de la li'aie médiane, ce qui s'exécute facilement chez certains malades maigres dont les faisceaux musculaires sont très-minces. La recherche de la douleur rachidienne permet d'un autre côté de constater l'état des vertèbres et les altérations dont elles peuvent être atteintes, La pression doit être aidée de la percussion, pratiquée au moyen de coups secs transmettant l'ébranlement aux parties contenues dans le canal osseux. On emploie aussi avec avantage un procédé recommandé par Copeland et qui consiste à promener le long du rachis une éponge imbibée d'eau chaude. Le malade ne sent rien ou perçoit simplement la présence d'un corps chaud, tant que l'éponge parcourt simplement les régions intactes, mais au moment où l'éponge passe sur Ja partie correspondante au sié"e de l'altération, il éprouve souvent une douleur plus ou moins vive,

hhS PARALYSIE.

parfois atroce, ou une sensation de brûlure très-intense. » Au Jieu d'e'ponge chaude, on peut employer un morceau de glace. Dans les deux cas, la douleur provoquée ne prouve pas toujours une lésion, mais une zone d'hyperesthésie spinale.

Les hyperesthésies qui sont encore des phénomènes d'excitation de sensibilité, mais qu'il ne faut pas confondre avec les douleurs proprement dites, peuvent se retrouver chez les paralytiques dans les divers modes de sensibilité que nous avons appris à distinguer et à explorer.

L'hjperesthésie vraie consistant dans une acuité plus grande, une finesse exagérée des sens, ne s'observe guère dans les paralysies ; elle appartient à l'étude de l'hystérie, du somnambulisme spontané ou provoqué, mais non à celle des paralysies. On observe au contraire assez souvent dans ces derniers cas une sorte d'hyperalgésie combinée à de l'hypercsthésie, c'est-à-dire que les moindres excitants produisent des sensations très-vives et pénibles, et qu'en même temps l'analyse tactile est moins parfaite qu'à l'état normal pour ces mêmes régions : l'intensité même de la sensation éprouvée en empêche l'analyse délicate. Voici les caractères cliniques de cette hyperesthésie bien décrits par G. Ballet : « Si l'on vient à toucher, à frôler ou à frotter le point hyperesthésie, on détermine une sensation assez vive, quoique en général mal définie, qui est souvent pénible et douloureuse. Les malades appellent parlois d'eux-mêmes l'attention du médecin sur l'existence de ces hyperesthésies que réveille le simple contact des vêtements. Ils comparent les sensations éveillées par l'attouchement à celles qu'ils éprouveraient, si la peau était dénudée de sou épiderme... D'autres fois, c'est plutôt un sentiment de chaleur, de brûlure ou de froid, dont il s'agit; ou bien le malade ressent de simples chatouillements, des picotements, des démaii- "eaisons. Il Y a là, en somme, toute une gamme de sensations provoquées ou spontanées (pii témoignent, si je puis dire, de l'éréthisme de la sensibilité. » L'hypercsthésie peut aussi atteindre, simultanément ou exclusivement, le sens de la température ou les sens spéciaux (photophobie, hyperacousie). Ce que Ballet appelle l'hypereslhésie profonde (dans les muscles et les viscères) me paraît plutôt rentrer dans les douleurs.

Le deuxième groupe des troubles sensitifs que l'on peut observer dans les paralysies comprend les hyperesthésies et les anesthésies. Nous connaissons déjà la manière de les constater et de les mesurer pour les divers modes de sensibilité. Nous n'avons donc pas à en donner les caractères cliniques : il faut seulement indiquer les divers modes de distribution que ces phénomènes peuvent présenter à la surface du corps.

L'hémianesthésie est, comme l'hémiplégie, limitée à une moitié du corps. 11 est important, dans chaque cas, de déterminer l'étendue de cette hémianesthésie savoir si les sens sont atteints ou non, spécialement si la vue ou l'odorat sont frappés, ou si l'altération ne porte que sur l'ouïe et le goût; dans le cas où l'hémianesthésie est limitée, déterminer les lignes de démarcation siipérieure et inférieure. En général, la diminution de la sensibilité est du même côté que la paralysie motrice, sans lui être parallèle cependant au point de vue de l'intensité. D'autres fois aussi l'ancslhésie peut être d'un côté et la paralysie motrice de l'autre, ou du moins les troubles de sensibilité plus marqués d'un côté et les troubles de raotilité de l'autre ; c'est là le syndrome de l'hémiparaplcf^ie croisée de Brown-Séquard dont nous discuterons plus loin la valeur diacfnûstique au point de vue du siège de la lésion. Enfin l'anestliésie peut être

très-limitée, soit à un membre, soit à un segment de membre, soit à un territoire nerveux, soit à un fragment de territoire nerveux ; ou encore elle peut être disséminée, par îlots plus ou moins irréguliers, à la surface du corps, sans rapport bien net avec les zones occupées par les troubles moteurs.

Rappelons que dans l'analyse des anesthésies il faut s'attendre à trouver quelquefois des contrastes entre les diverses sensibilités, certains modes pouvant être conservés ou même exaltés quand d'autres sont diminués ou abolis. L'anesthésie bypcrolgésique et l'anestbésie douloureuse n'ont de paradoxal que l'apparence et se rencontrent très-bien en clinique.

Ceci nous conduit aux perversions de la sensibilité, aux dyseslhésies et paresthésies que l'on peut observer chez les paralytiques.

En tête des sensations erronées que peuvent présenter ces malades il y a l'erreur de lieu : le malade ne peut pas préciser exactement (les yeux étant fermés) le point exact oii on l'a touché ou piqué ; c'est un phénomène qu'il ne faut pas négliger de rechercher. L'erreur de lieu irait dans certains cas jusqu'à faire localiser à droite les sensations provoquées à gauche et réciproquement ; c'est l'erreur de côlé (phénomène rare) que Obersteiner a appelée allocbirie. Le relard dans la transmission des sensations est encore une dysestbésie assez fréquente ; il faut savoir la constater, ce qui n'est du reste possible que sur des malades ayant un peu d'intelligence ; ce retard peut aller jusqu'à tiente secondes. A côté de ce retard et souvent en même temps on observe aussi la prolongation de la sensation après la cessation du contact, et, si à cette prolongation se joint une modification dans la nature même de la sensation perçue, on a les dysesthésies complètes, comme celle dont Ballet rappelle la description d'après Gharcot : « Une sorte d'hypcresthésie par suite de laquelle les moindres excitations, telles qu'un léger pincement, l'application d'un corps froid, donnent naissance à une sensation très-pénible, toujours la même, quelle que soit la nature de l'excitation, et dans laquelle domine, d'après les récits des malades, un sentiment de vibration. Ces vibrations, toujours d'après ce que rapportent les malades, semblent remonter du côte de la racine du membre en même temps qu'elles descendent vers son extrémité. Dans la plupart des cas, ces sensations persistent pendant plusieurs minutes, parfois un quart d'heure et plus encore, après la cessation de la cause qui les a déterminées. En pareil cas, le malade éprouve toujours une grande difficulté à désigner exactement le lieu oîi l'excitation a été produite. Enfin, il n'est pas rare que l'excitation portant sur un membre, après avoir produit les phénomènes qui viennent d'être indiqués, soit suivie au bout de quelque temps d'une sensation analogue qui parait siéger symétriquement dans un point du membre opposé correspondant à la région primitivement excitée. « Ceci nous conduit aux aliénés et aux hystériques pour qui la douleur peut être perçue en volupté et confine aux illusions, dont nous n'avons pas à parler ici.

Dans le domaine des hallucinations nous avons les phénomènes de sensibilité pervertie, qui se manifestent spontanément, sans provocation extérieure et parmi lesquelles nous nous contenterons de nommer : les sensations d'engourdissement, de fourmillement, de picotement, les dermalgies, le prurit, etc., tous phénomènes que l'on peut observer dans les paralysies et qui peuvent parfois avoir une certaine signification clinique.

3. État dei phénomène i réflexes. C'est encore là uac partie du tableau

symplomatique des paralysies qu'il ne faut jamais négliger d'étudier au lit du malade.

Nous emprunterons à Byron Brarawell une bonne description des réflexes cutanés (superficiels) d'après Gowers. 11 décrit les réflexes plantaire, fessier, crémastérique, abdominal, épigastrique et interscapulaire, le premier et le second étant à peu près constants à l'état normal, le troisième ne se percevant souvent que cliez l'enfant et les derniers étant rares à l'état physiologique.

« 1. Le réflexe jj/oniaire s'obtient en chatouillant la peau de la planle du pied; il en résulte une contraction des muscles du pied, ou mieux encore, si le réflexe irradie, comme cela se produit souvent, une contraction des muscles de la cuisse et de la jambe... 2. Le réflexe fessier s'obtient par l'excitation de la peau de la fesse : il se produit une contraction des muscles fessiers... 5. Le réflexe du crémaster s'obtient en chatouillant la peau de la partie interne de la cuisse : il consiste dans la l'étraction du testicule du même côté... i. Pour provoquer le réflexe abdominal on excite la peau du ventre sur la ligne mamelonnaire. Il en résulte une contraction des muscles abdominaux... 5. Le réflexe épigastrique s'obtient en excitant la peau du thorax dans le cinquième et le sixième espace intercostal. L'opigastre se creuse sous l'action de la partie supérieure du droit antérieur de l'abdomen (?)... 6. Le réflexe interscapulaire se produit quand on excite la peau entre les omoplates ; il consiste eu une contraction de quelques-uns des muscles scapulaires. Lorsque ce réflexe est peu marqué, le mouvement se produit surtout à la partie postérieure de l'aisselle (grand rond); lorsqu'il est plus fort, tous les muscles insérés au scapulum (trapèze, grand rond, dentelé) entrent en jeu et les omoplates sont parfois même un peu écartés... Pour provoquer les réflexes superficiels, il faut gratter doucement la peau avec un instrument finement pointu, tel qu'un crayon ou l'extrémité d'un diapason. Le doigt suffit dans quelques cas, mais souvent une pointe fine est préférable. »

Dans un autre groupe nous avons maintenant le réflexe tendineux du genou dont on s'est beaucoup occupé dans ces derniers temps depuis la description qu'en a donnée Erb, en 1875. On fait placer la jambe en demi-flexion sur la cuisse et en résolution complète; pour cela on fait croiser les jambes au sujet, ou on l'asseoit sur une table un peu élevée, ou on soulève sa jambe en plaçant son propre bras sous le jarret du patient ; on lui recommande de laisser complètement aller sa jambe sans faire d'effort dans aucun sens ; et puis on percute avec un petit marteau spécial, avec le pavillon du stéthoscope ou simplement avec le bord cubital de la main, immédiatement au-dessous de la rotule, le tendon qui va de cet os au tibia. On détermine ainsi un ou plusieurs mouvements d'extension (plus ou moins énergiques] de la jambe sur la cuisse. Nous étudierons plus tard le mécanisme physiologique et la valeur séméiologique de ce symptôme.

Mais ce qu'il faut savoir, pour l'exploration même, c'est que ce signe n'est pas absolument constant chez tout le monde à l'état physiologique. Bannister l'a vu manquer 2 fois sur 56 sujets sains, l'intensité variant du reste non-seulement d'un individu à l'autre, mais encore chez le même individu. Eulenburg l'a trouvé plus accentué chez les enfants : il a manqué 1 fois sur 1 7 enfants examinés le jour de leur naissance; 1 fois sur 24 autres examinés dans le premier mois; 7 lois sur 175 autres examinés dans la première année de leur vie; en somme, 9 fois sur 214. Muhr a vu chez 2 individus sains, présentant à l'état

normal le réflexe tendineux, ce phénomène disparaître pendant douze heures, après une forte débauche. Berger a examiné 1407 personnes saines, dont 900 soldats : l'intensité varie beaucoup suivant les sujets, et l'abolition a été complète chez 22 sujets (dont 13 soldats), soit 1,56 pour 100.

Un autre point important à noter est l'indépendance de ce réflexe tendineux et des autres réflexes cutanés; ce qui fait que les réflexes cutanés peuvent être abolis alors que les tendineux s'exagèrent ou réciproquement. Les deux ordres de recherche doivent donc toujours être faits pour chaque malade. Rendu [Rev. génér., in liev. des Se. médic, t. XIX) ajoute, d'après Buzzard, que la sensibilité réflexe tendineuse n'est pas en rapport non plus avec l'état de la contractilité idio-musculaire.

Le réflexe tendineux peut se constater ailleurs qu'au niveau de la rotule : au membre supérieur sur le tendon du triceps et sur ceux des fléchisseurs des doigts, à la jambe sur le tendon d'Achille, etc. Seulement aucun de ces réflexes n'est aussi marqué, à l'état physiologique, que celui du genou. On devra les rechercher chez les paralytiques qui présentent le réflexe rotulien exagéré.

Chez les mêmes malades on devra rechercher aussi le phénomène du pied. La jambe étant étendue, mais non entièrement, on fléchit brusquement le pied que l'on saisit à pleine main au niveau des orteils. On détermine ainsi un mouvement rhyllimique dû à la contraction des muscles du mollet. On peut encore produire celte trépidation épileptoïde (clonus réflexe du pied, épilepsie spinale) en fléchissant la pointe du pied, et on peut y mettre fin en fléchissant brusquement le gros orteil.

Tous ces phénomènes nous conduiraient insensiblement aux contractures que l'on observe aussi dans certaines paralysies, mais que nous étudierons plus loin comme phénomènes pré- et post-hémiplégiques. Il n'y a donc plus qu'à dire un mot des réflexes viscéraux.

Dans la miction nous trouvons un double réflexe à examiner : celui par lequel le sphincter garde sa tonicité et retient l'urine, et celui par lequel au contraire la vessie se contracte et expulse l'urine ; il faudra, même à ce dernier point de vue, examiner comment la vessie commence à se vider et aussi comment sont expulsées les dernières gouttes d'urine. La rétention ou l'incontinence d'urine pourront être produites par des altérations dans les réflexes : une analyse physiologique soignée devra distinguer ces cas des cas semblables produits par des paralysies, soit du col, soit du corps de la vessie, la rétention pouvant être indifféremment la conséquence d'un réflexe exagéré (sphincter) ou d'une paralysie (vessie), et l'incontinence pouvant être aussi indifféremment la conséquence d'une paralysie (sphincter) ou d'un réflexe exagéré (vessie). Pour ce diagnostic différentiel, Byron Bramwell résume ainsi les caractères distinctifs des deux ordres d'incontinence :

Incontinence spasraodique : se produit par intermittences, frappe le plus souvent les jeunes sujets, ne coïncide avec aucun autre symptôme nerveux, sauf parfois l'hystérie; l'urine est claire, acide, normale, et n'est pas chassée par l'effet de la toux.

Incontinence paralytique : est constante, sans intermittences ; se produit à tout âge, mais dans la vieillesse le plus souvent, s'accompagne généralement, si la cause est centrale, de trouble du rectum et de paralysie ; l'urine est parfois ammoniacale et purulente et est chassée par l'effort de la toux.

Le réflexe génital doit lui aussi être examiné chez les paralytiques (érection,

DICT. ENC. 2' s. XX. ^6

éjaculation), les troubles d'exagération, d'amoindrissement, de perversion, ayant une valeur diagnostique réelle. — Le réflexe rectal peut, à plusieurs points de vue, être rapproché du réflexe vésical, et présente des altérations pathologiques comparables (rétention, incontinence) qui peuvent porter sur le sphincter ou sur l'intestin lui-même. — Enfin, signalons le réflexe pupillaire, qui peut fournir des observations multiples : myosis, inégalité, insensibilité à la lumière, à l'accommodation, etc.

A l'étude des réflexes doit se rattacher encore l'examen de la tonicité des muscles, dont nous avons commencé à parler en traitant de l'élat des sphincters. Celte tonicité dans un membre paralysé peut être normale ou accrue ou diminuée. Quand elle a disparu, c'est la résolution musculaire, la flaccidité complète de la paralysie. Quand elle est au contraire exagérée, c'est l'état spastique, la raideur qui est le premier degré des contractures, dont nous avons déjà annoncé l'élude pour un chapitre ultérieur. Le murmure rotatoire qu'a décrit Laennec, les bourdonnements, pétillements et grésillements que Collongues percevait dans les muscles avec son dynamoscope, sont en rapport avec la tonicité musculaire. Plus récemment, Boudet (de Paris) a appliqué le microphone à l'étude des mêmes phénomènes.

Eu somme, le plus habituellement on mesure la tonicité par la résistance que les membres présentent à l'action de la pesanteur ou aux efforts que l'on fait pour leur imprimer artificiellement des mouvements et des déplacements. La force de situation fixe de Barthez (dont l'exagération caractérise la catalepsie et la diminution, la paralysie agitante) doit encore être i approchée du tonus musculaire et étudiée dans les divers cas de paralysie.

4. État électrique. Dans toute paralysie on doit faire l'exploration électrique soignée de la peau, des muscles et des nerfs.

L'électrisation de la peau rentre dans les procédés d'analyse de la sensibilité : nous en avons déjà parlé. Bappelons seulement qu'il faut dans ce cas se servir d'électrodes secs ^balai) et de courants induits.

Pour explorer électriquement les muscles et les nerfs chez les paralytiques, il faut au contraire des électrodes mouillés, de manière que la peau, devenue bonne conductrice, permette la pénétration du courant dans les parties profondes. L'exploration doit toujours se faire séparément et successivement avec le courant galvanique et avec le courant induit. Pour chacun de ces courants, il faut déterminer à part l'action sur les nerfs et l'action sur les muscles. Nous résumerons les règles à suivre d'après l'excellenle thèse de notre ancien interne, le docteur Estorc (Confn'feuf. à T étude de V électro-diagnostic. — Exploration des nerfs et des muscles à l'état physiologique et pathologique, Montpellier, 1885).

On admet en général aujourd'hui que les phénomènes d'excilabilité dépendent surtout de la diversité d'action des pôles (Ghauveau). Inhérente à la nature même de chacun de ces pôles, cette action ne paraît pas changer avec le sens du courant, dont on peut par suite ne pas tenir compte. De là la méthode d'exploration dite polaire : un large électrode est appliqué sur une région aussi éloignée que possible du nerf ou du muscle à explorer, sur le sternum, par exemple (on l'y fixe avec une ceinture élastique, après l'avoir préalablement mouillé) ; c'est le pôle indifférent. L'autre électrode (pôle actif), étroit, est appliqué sur le nerf ou sur le muscle que l'on veut étudier. On fait passer le

courant, on en change de temps en temps le sens et on peut ainsi constater les effets séparés de l'un et de l'autre pôle, au moment, soit de la fermeture, soit de l'ouverture du circuit. — Ainsi examinés, les nerfs et les muscles, à l'état physiologique, réagissent de la même manière suivant les principes suivants, dits lois des contractions (Brenner. Erb) :

1° Avec un courant faible, le pôle négatif donne une secousse à la fermeture, tandis que le pôle positif ne donne rien; 2" avec un courant moyen, le pôle négatif donne une forte secousse à la fermeture et rien à l'ouverture ; le pôle positif donne une secousse faible à l'ouverture et à la fermeture; 3" avec un courant fort, le pôle négatif donne une secousse tétanique à la fermeture et une faible secousse à l'ouverture; le pôle positif donne une vive secousse à l'ouverture et à la fermeture. En un mot, le pôle négatif excite plus que le pôle positif et excite plus à la fermeture qu'à l'ouverture; le pôle positif excite moins et à peu près également à la fermeture et à l'ouverture. Les Allemands expriment ces lois par les formules suivantes : 1. Courant faible : KaSZ. — 2. Gourant moyeu : KaSZ', AnOz, AnSz. — 3. Courant fort : KaSTe, AnOZ, AnSZ, KaOz. — An voulant dire pôle positif (Anode), Ka pôle négatif (Kalbode), S fermeture du courant (Scbliessung), 0 ouverture {(Effnung), Z secousse moyenne (Zuckung), Z' forte secousse, z faible secousse, Te tétanos.

En publiant ces lois dans mon livre il y a quelques années, je proposai de substituer les initiales des mots français aux initiales des mots allemands : S renflplaçant Z pour la secousse et F remplaçant S pour la fermeture. Certains auteurs ont néanmoins continué à préférer la notation allemande, afin d'avoir des formules uniques (Vigoureux).

Tout ce que nous venons de dire s'applique à l'exploration par le courant continu. L'application du courant laradique a été régularisée par Duclienne (de Boulogne), dont la méthode peut se résumer dans le principe suivant : on doit s'efforcer de concentrer l'action du courant, l'excitation électrique tout entière sur l'organe à examiner ; il faut pour cela que les deux électrodes placés sur cet organe même soit aussi rapprochés que possible l'un de l'autre. Dan: ce procédé qui diffère absolument de la méthode polaire on ne lient aucun compte des pôles. Et, en effet, il n'y a pas dans un courant induit comme dans un courant galvanique une direction générale et des pôles fixes. Cependant, comme le courant induit d'ouverture est toujours plus intense que le courant de fermeture (qui est de sens opposé au premier), on conçoit que les deux électrodes puissent ne pas avoir des actions physiologiques absolument identiques. Erb et Vigouroux (ce dernier surtout) en ont conclu la nécessité de substituer au procédé d'exploration de Duclienne la méthode polaire, pour le courant ûiradique aussi bien que pour le courant galvanique. C'est là une question encore à l'étude et, dans l'immense majorité des cas, on peut ne pas tenir grand compte de l'action isolée des pôles dans l'exploration taradique des muscles et des nerfs d'un paralytique.

Comme complément de renseignements indispensables au clinicien, il faut connaître les points d'élection pour l'application des électrodes et aussi la manière de mesurer et de comparer entre eux les courants employés. Le premier groupe de documents est résumé dans un très-bon tableau, publié par Estorc [loc. cit., p. 50) et qui donne pour tous les nerfs le lieii où il faut appliquer le courant et la contraction qui résulte de cette application ; ce tableau, que nous

regrettons de ne pouvoir reproduire ici, est indispensable à tout praticien qui veut faire l'examen électrique soigné d'une paralysie.

Quant à l'intensité, pour le courant continu, il ne faut jamais se contenter d'indiquer le nombre des éléments employés (parce qu'ils ne sont pas toujours comparables) ; il faut en même temps indiquer la déviation galvanométrique. Cette déviation, lue en milliwebers ou milliampères, peut varier au début et au milieu d'une électrisation : d'où la nécessité de plusieurs lectures successives. C'est le seul moyen de tenir compte de la résistance électrique des tissus, qui est un élément trop négligé d'habitude et qui varie non-seulement d'un sujet à l'autre, mais aussi chez le même individu à deux électrisations successives ou à deux phases différentes de la même électrisation (Estorc). Quant à l'intensité des courants induits, on se contente en clinique d'indiquer d'une part le nombre d'éléments employés à produire le courant inducteur et le degré d'écartement qui existe entre les deux bobines, inductrice et induite (chariot de du Bois Reymond).

Gela posé, dans une paralysie, on peut constater ou l'intégrité de l'excitabilité électrique ou des modifications, soit quantitatives, soit qualitatives.

Quand la modification est quantitative, il y a augmentation ou diminution. Dans le premier cas, « les nerfs et les muscles réagissent plus vivement qu'à l'état normal. Au courant induit on obtient une plus forte secousse avec le même courant et le minimum de contraction se produit avec un courant plus faible. Au courant continu on voit apparaître la secousse du pôle négatif à la fermeture (KaSZ) avec un courant moins intense que dans les conditions physiologiques. Les secousses par le pôle positif (AnOZ et AiiSZ) surviennent aussi plus facilement et ou arrive plus vite aux contractions tétaniques (KaSTe). Cette appréciation n'est toutefois absolument siire que dans les affections unilatérales, quand on compare le côté malade au côté sain, en plaçant les électrodes sur des points symétriques. Elle devient très-difficile et peu précise lorsqu'il faut comparer entre elles les parties similaires de deux individus ou des parties non symétriques d'un même sujet, comme cela arrive, par exemple, dans les cas d'hémiplégie double ou de paralysie. Il n'est alors pei"mis d'accepter les résultats obtenus qu'avec de très-grandes réserves. »

La diminution de l'excitabilité électrique « est caractérisée par une aptitude moins grande des nerfs et des muscles à répondre à une excitation des courants. Il faut un courant induit plus fort qu'à l'état normal pour amener la contraction; le même écartement des bobines donne toujours une plus faible secousse. D'autre part, l'action du courant galvanique est diminuée à tous ses degrés. Il est d'abord plus difficile de provoquer la secousse de fermeture par le pôle négatif KaSZ ; les autres termes de la formule physiologique, AnOZ et AnSZ, se montrent ensuite plus lentement ; enfin le tétanos KaSTe ne vient que très- tard et avec un courant d'une très-grande intensité. L'excitabilité peut diminuer graduellement et disparaître. On voit, dans ce cas, les contractions s'affaiblir et cesser de se produire avec le courant faradique; les plus fortes excitations restent sans effet. Pour le courant continu, c'est la secousse tétanique qui s'en va la première ; les contractions positives de fermeture et d'ouverture suivent de près, laissant après elles, pendant quelque temps, KaSZ, qui s'atténue et disparaît à son tour ». Ce qui, dans beaucoup de cas au moins, n'empêche pas les muscles et les nerfs de se contracter encore légèrement, si le courant électrique était appliqué directenieut sur ces organes préalablement mis à nu.

Le type des variations qualitatives est la réaction dite de dégénérescence, Entartungs- Reaction, déjà signalée par Halle en 1801, bien étudiée surtout depuis 1859 par Baierlacher, Erb et leur école. L'examen séparé du nerf et du muscle est ici de première nécessité et donne les résultats suivants. Après une légère augmentation d'excitabilité (pas constante d'ailleurs), le nerf présente une diminution progressive de l'excitabilité galvanique et faradique, qui disparaît ensuite totalement. Le muscle réagit différemment suivant le courant employé. Avec le courant faradique, le muscle (comme le nerf) perd graduellement son excitabilité (l'électro-puncture ou la faradisation du muscle mis à na pourraient seules le faire contracter encore). Au courant galvanique, il y a bien au début une certaine diminution de l'excitabilité, mais ensuite on observe une augmentation graduelle avec modifications qualitatives : le muscle réagit avec la plus grande facilité et les contractions, au lieu d'être rapides, instantanées, comme à l'état normal, deviennent longues, traînantes, progressives, et restent soutenues aussi longtemps que passe le courant. De plus, la formule normale des contractions est changée; la secousse de fermeture par le pôle positif (AnSZ) augmente graduellement de force et devient égale à la secousse de fermeture du pôle négatif. AnSZ = KaSZ. Puis AnSZ l'emporte sur KaSZ : AnSZ>» KaSZ. Inversement la secousse d'ouverture par le pôle négatif (KaOZ), qui manque si souvent à l'état physiologique, se développe, égale et dépasse à son tour la contraction d'ouverture du pôle positif (AnOZ). KaOZ = ÂnOZ; puis RaOZ > AnOZ (ce dernier fait est pourtant assez rare). Pratiquement, comme dit Estorc, le caractère essentiel de la réaction de dégénérescence est dans l'apparition de AnSZ avant KaSZ et la prédominance constante de la première sur la seconde contraction. 11 y a, en somme, un renversement complet des principaux termes de la loi physiologique. En même temps, les muscles répondent d'une manière spéciale aux excitations mécaniques. Le moindre cboc produit avec le doigt ou un marteau à percussion les fait vivement contracter; les contractions sont en outre longues et soutenues.

Récemment Vigouroux a un peu modifié la notion de la réaction de dégéné rescence. Pour lui, la prétendue différence de réaction du muscle aux deux espèces de courant n'est qu'apparente; l'excitabilité faradique ne serait diminuée ni abolie que pour le pôle négatif ; on la trouverait au contraire augmentée, comme la galvanique, avec le pôle positif. D'où cette conclusion : « Le seul caractère essentiel de la réaction de dégénérescence du tissu musculaire est, dit-il, dans l'action plus grande du pôle positif, inversement à ce qui a lieu dans l'état normal, mais cela pour les deux ordres de courants ».

Du reste on observe aussi, dans certains cas, une réaction de dégénérescence incomplète, partielle, caractérisée par la présence d'un certain nombre seulement des signes cliniques ci-dessus mentionnés.

Enfin un dernier élément, sur lequel on n'a pas assez attiré l'attention avant la thèse d'Estorc et qui a une certaine importance séméiologique pour les paralysies, c'est l'étude de la résistance électrique. Voici la méthode d'exploration que nous avons suivie avec Estorc et que l'on peut adopter dans l'examen des paralytiques : un pôle est placé sur le sternum et l'autre sur une partie quelconque, mais toujours la même, de l'avant-bras; on fait passer un courant assez faible pour être longtemps supporté (10 éléments). L'instant précis de la fermeture du circuit une fois noté, on relève exactement à chaque minute la déviation de l'aiguille galvanométrique, jusqu'au moment où, celle-ci restant

définitivement immobile, le maximum d'intensité est atteint. Les deux éléments ainsi déterminés ont leur importance : le chiffre du maximum et la rapidité avec laquelle il est atteint.

Je ne puis qu'indiquer ici, sans insister, tous ces procédés d'analyse électrique d'une paralysie; ils doivent toujours être employés en clinique; nous en discuterons plus loin la valeur séméiologique.

5. État de la circulation, de la température et de la nutrition. Dans un certain nombre de cas les parties paralysées présentent à ces points de vue des modifications que le médecin doit soigneusement constater et analyser dans l'intérêt de son diagnostic.

En dehors de l'état normal, nous avons d'abord deux types opposés : l'un avec pâleur de la peau, refroidissement des membres paralysés, diminution de la sécrétion sudorale et quelquefois dilatation pupillaire ; c'est le tableau de l'excitation du grand sympathique ; l'autre avec hyperémie, rougeur et chaleur des téguments, augmentation de la sécrétion sudorale et quelquefois rétrécissement pupillaire; c'est le tableau de la paralysie vaso-constriclive. On constate cela facilement.

Chez certains malades, les troubles vaso-moteurs sont plus limités. Ainsi on pourra voir une hyperémie intense autour des ongles de la main, aux éminences thénar et hypothénar, etc. J'ai vu notamment ce symptôme dans des cas d'alrophie musculaire progressive. Gela se rapproche des phénomènes d'asphyxie locale des extrémités que l'on devra aussi rechercher chez les paralytiques. Chez ces mêmes malades il faudra égalcinent aujourd'hui étudier le pouls capillaire; ces oscillations de la zone rouge que l'on observe spécialement en comprimant les ongles avec la pointe d'un crayon et que l'on a spécialement étudiées dans les lésions aortiques (Progrès viédical, 3 novembre 1885).

Une autre manière d'étudier l'état de la circulation locale qu'il ne faut pas négliger est ce que l'on appelle improprement la raie méningitique. En dessinant avec l'ongle des raies ou des caractères sur la peau de certains paralytiques on peut voir ces signes persister en rouge et en saillie pendant un temps trèsappréciable et quelquefois long.

Enfin à cette même question se rattache la mensuration de la température périphérique dans les membres paralysés. On sait d'abord Tutiliié de la tliermométrie axillaire dans le diagnostic des paralysies, spécialement dans l'apoplexie pour laquelle ce signe a une certaine valeur diagnostique et une grande valeur pronostique, ou en-'ore dans l'état de mal épileplique ou hystérique, etc. Pour les membres paralysés on a constaté d'abord le refroidissement (Sanctorius, Van Svvieten, de llaen) ; plus tard on a vu la possibilité soit de l'hypothermie, soit de l'hyperthermie du côté paralysé (Krimer, Frank, Bserensprung, Cl. Bernard). On trouvera une bonne analyse de tous les travaux sur celte question et de nouvelles reclierches originales intéressantes dans l'excellente thèse de mon ancien chef de clinique, le docteur Biaise, aujourd'hui mon collègue, qui y a aussi publié des renseignements très-complets et nouveaux sur la thermoniétrie dite cérébrale, mieux appelée péricrânienne, laquelle n'est qu'un chapitre de la thermométrie périphérique (Thèse de Montpellier, 1880). Nous renvoyons à ce travail pour les détails, nous contentant de signaler la nécessité de déterminer tout cela chez les paralytiques et nous réservant d'y revenir à propos du diagnostic.

Les troubles circulatoires liés à la paralysie peuvent aller plus loin et aboutir

à de vraies hémorrhagies. Signalons d'abord les ecchymoses que l'on peut constater sous la peau, sous le pe'ricràne, aux plèvres, au péricarde, dans l'endocarde, à l'estomac, etc. (notion importante pour rectifier certaines erreurs médico-légales), puis les hémorrhagies internes, pulmonaire, rénale, etc.

L'œdème que l'on observe également dans certains membres paralysés (en dehors de toute cachexie et de toute altération de la circulation générale) sert en quelque sorte de transition entre les troubles purement circulatoires et les troubles trophiques. L'épaississement de la peau, son aspect lisse, cicatriciel, tendu, diverses éruptions, etc., constituent ce dernier groupe, dans lequel le zona mérite une mention spéciale.

Les eschares sont encore des troubles circulatoires et trophiques de la plus haute importance chez les paralytiques. La pression ne joue qu'un rôle scconaaire, quelquefois même nul, dans la production de ces gangrènes qui ont une grande valeur diagnostique et surtout pronostique {decubitus acutus, ominosus). Il est bon de les constater rapidement, de les prévoir en quelque sorte dès l'apparition de la plaque érythémateuse rouge violacée avec œdème et infiltration sanguine sous-jacente, suivie de la formation des bulles, du fendillement de l'épiderme et de la mise à nu du derme rouge. Je n'insiste pas sur le développement de l'eschare même et son histoire ultérieure.

Ces troubles trophiques que nous n'avons décrits encore que pour la peau peuvent atteindre aussi les parties plus profondes, os, articulations, muscles, et déterminer ainsi les fractures spontanées, les arthropalhies, l'atrophie musculaire dont il faut toujours rechercher la présence ou l'absence dans l'analyse symptomatique d'une paralysie.

L'état des sécrétions, spécialement de la sécrétion urinaire, doit également être toujours soigneusement précisé chez les paralytiques.

6. Phénomènes pré- et post-paralytiques. La symptomatologie des paralysies compreml un certain nombre de phénomènes qui se développent plus ou moins tardivement et changent d'une manière notable le tableau clinique qucnous avons décrit. Plusieurs de ces phénomènes, dits post-paralytiques, peuvenf aussi dans certains cas précéder la paralysie, l'annoncer en quelque sorte; ils sont dits alors pré-paralytiques.

Les contractures constituent le symptôme le plus anciennement connu de ce groupe.

Il y a d'abord les convulsions et les contractures précoces, qui appartiennent le plus souvent à l'état apoplectique lui-même, ont une signification diagnostique et pronostique spéciale, et se dissipent en général quand l'hémiplégie devient chronique.

Toute différente est la contracture tardive. Si les lésions qui la produisent sont quelquefois précoces (sixième jour après l'attaque, d'après Bouchard), elles sont silencieuses à cette période. Vulpian a vu ce symptôme apparaître le vingtième jour ; en général, c'est beaucoup plus tard : Bouchard donne deux mois comme chiffre moyen.

Lentement, progressivement, il y a d'abord des secousses et des contractions musculaires passagères, survenant la nuit; des contractures transitoires, puis permanentes : d'abord dans le bras, qui s'immobilise dans la flexion ou plus rarement dans l'extension; puis dans le membre inférieur, qui est pris plus rarement (14 fois sur 52, Bouchard), toujours plus tard et avec moins d'intensité.

La face est rarement prise, le tronc jamais. Les antagonistes étant aussi contractures, les articulations sont immobilise'es. L'attitude du paralytique est alors toute différente de celle que nous avons décrite plus haut et se devine.

La nuit, la chaleur du lit, le chloroforme, diminuent souvent ces contractui-es. La strychnine, une émotion, les mouvements volontaires, les exagèrent.

L'exagération des réflexes tendineux et la trépidation épileptoide accompagnent, précèdent souvent les contractures et doivent toujours être recherchées chez un paralytique. Nous n'avons pas à revenir sur ces symptômes que nous avons déjà étudiés à propos de l'état des réflexes.

De ces contractures se rapproche ce qu'Oulmont a appelé le spasme fixe, qui est l'état d'opportunité spasmodique ou la contracture latente de Brissaud. L'état, décrit plus haut, est alors intermittent et ne survient que dans certaines occasions.

La chorée post-paralytique est de description plus récente : signalée par Weir Mitchell (1874), elle a été étudiée en France par Charcot et Raymond. Elle est caractérisée par des mouvements anormaux qui apparaissent tardivement dans le côté paralysé et qui, d'abord faibles et peu étendus, augmentent peu à peu d'amplitude.

En voici les caractères principaux : 1" il y a une grande instabilité au repos ; le malade est dans son lit, ne voulant faire aucun mouvement; sa main ne peut pas rester tranquille, elle est agitée par des secousses incessantes ; les doigts se fléchissent et s'étendent; le bras, l'avant-bras, sont agités; la jambe peut l'être aussi assez souvent ; 2" ces mouvements sont désordonnés, irréguliers ; ils ne sont pas rhythraiques et oscillatoires, c'est ce qui les distingue du tremblement; 5" ces mouvements sont exagérés par les mouvements volontaires ; pour porter un objet jusqu'à sa bouche, le malade éprouve des difficultés énormes, qui vont en s'exagérant quand il approche du but, et qui peuvent à la fin faire projeter l'objet au loin; pendant la marche, les mouvements désordonnés agitent les jambes et impriment des secousses au corps tout entier; 4" plus le malade concentre son attention sur ses membres pour empêcher ces mouvements, même au repos, plus ils s'exagèrent; 5» la face peut participer à ce désordre musculaire : il y a alors une sorte de tic facial ; le malade fait d'incessantes grimaces ; 6° la vue n'a aucune influence sur ces mouvements.

Ce phénomène peut être pré-paralytique. Dans ce cas, bientôt après le choc apoplectique les mouvements se déclarent avec les caractères indiqués ci-dessus ; seulement, en général ils sont moins étendus et ne durent que quelques jours. Si le malade ne meurt pas, les mouvements disparaissent et sont remplacés par l'hémiplégie. Si le malade a plusieurs apoplexies successives, on peut chaque fois voir reparaître l'hémichorée, qui précède toujours l'hémiplégie.

L'athétose, constatée par Charcot (1855) et par Heine (1860), a été décrite et nommée par Hammond en 1871 {coy. notre Revue du Montpellier médical, 1877, et la thèse d'Oulmont, 1878). C'est une variété de chorée ayant des caractères spéciaux.

D'abord les mouvements athétosiques sont en général limités aux doigts cl aux orteils. Us sont très-lents, ressemblent par là à des mouvements volontaires, n'ont pas la brusquerie de la chorée vulgaire. Mais ils ont en même temps une très-grande amplitude et entrahient des déplacements énormes des divers segments des doigts ; ils produisent presque des subluxations. Ces mouvements frappent les doigts et les orteils des deux côtés ou d'un côté, restent ou non

limités aux membres supérieurs ou inférieurs. Au poignet et au cou-de-pied, on observe assez souvent un spasme intermittent, que l'on peut à première vue prendre pour une contracture, mais qui disparaît à certains moments et que l'on peut vaincre par certains artifices. L'alhétose n'est pas toujours aussi simple. On voit quelquefois le spasme intermittent se produire aussi dans les genoux et les contractures anormales étendues au cou et à la face.

Ces symptômes, aujourd'hui classiques, ne sont pas les seuls phénomènes postparalytiques que l'on puisse observer. J'ai fait connaître un cas dans lequel il n'y avait aucun mouvement anormal au repos, mais dans lequel les actes, surtout délicats, étaient troublés par des contractions irrégulières. Il y avait entre ce fait et les mouvements choréiques la même différence qu'entre l'ataxie et la névrose chorée. C'est la forme ataxique des mouvements post-paralytiques.

Chez tous les malades dont nous venons de parler (cbnréiques, athétosiques, ataxiques), les mouvements post-paralytiques sont plus ou moins désordonnés ; en tout cas ils ne sont pas rhythmiques. Dans d'autres cas, au contraire, ils affectent ce dernier type et rentrent alors dans le groupe des tremblements.

J'ai décrit un tremblement de cet ordre à forme de paralysie agitante, caractérisé par ce fait qu'il se produisait seulement au repos et s'accompagnait môme de sensations de chaleur et d'immobilité de la tête.

Depuis lors, plusieurs faits ont été publiés, confirmant l'existence de ces phénomènes post-paralytiques soit à forme d'ataxie, soit à forme de paralysie agitante. On les trouvera notamment réunis dans la thèse de M. Ricoux (Nancy, 1882), qui y ajoute même, sous l'inspiration de M. Démange, des faits de tremblement post-hémiplégique à forme de sclérose en plaques, c'est-à-dire caractérisés par l'immobilité au repos et les mouvements anormaux rhythmiques dans les actes volontaires.

En définitive, on voit que ce chapitre des mouvements post-paralytiques est encore ouvert et plus complexe qu'on ne le croyait il y a quelques années. Outre les contractures, que tout le monde connaît bien, les paralytiques peuvent présenter diverses espèces de mouvements anormaux que nous avons déjà ailleurs proposé de classer de la manière suivante {Progrès médical, 19 novembre 1880) :