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étendue que le premier et, quand la résolution a lieu, c'est par lui qu'elle débute.

La pneumonie double est d'une fréquence variable: Grisolle l'a observée une fois sur 16 chez l'adulte; d'autres statistiques, notamment celle du grandliôpitai devienne, la mentionnent dans 15 pour iOU des cas. Comme nous venons de le dire, elle appartient aux formes graves de la maladie. C'est entre le quatrième et le liuitième jour, parfois plus tard encore, que le second poumon est envahi. Rarement cetle propagation de la phlegmasie est signalée par un nouveau frisson, mais presque toujours il y a exacerbatiou de la fièvre, appréciable par le thermomètre, et aggravation de tous les symptômes : dyspnée, fréquence du pouls, adjnamie. Si alors on ausculte attentivement toute la poitrine, on découvre du côté sain jusqu'alors, soit à la base, soit plus rarement au sommet, un fover distinct de submatité avec râles crépitants bientôt accompagnés d'un souffle tubaire, qui ne devient pres(|ue jamais aussi intense que du côté opposé. La pneumonie double est le plus souvent mortelle, cependant elle peut guérir; la défervescence est alors presque toujours tardive et ne se fait guère que vers le douzième jour. L:i résolution commence ordinairement par le poumon qui a été atteint le dernier; elle est plus rapide et plus complète dans celui-ci que dans l'autre.

E. Pneumonie massive. C'est au professeur Grancher que revient le mérite d'avoir nettement fixé la symptomatologie de cette variété, décrite avec plus ou moins de précision auparavant par Wintrich, Wiedemann, Wilks et d'autres observateurs. Ce qui la caractérise au point de vue anatomique. c'est, comme on l'a vu, le développement de concrétions librineuses dans les bronches, qu'elles oblitèrent plus ou moins complètement. Cette oblitération a pour résultat de modifier profondément les signes physiques d'auscultation. Les vibrations thoraciques, au lieu d'être augmentées, sont abolies, il n'y a ni râles crépitants, ni souffle tubaire, ni broncbophonie, mais bien silence respiratoire et matilé tan- (juam percussi femoris. De tout cela résulte une altération marquée du talileau symptoniatiquc qui ressemble alors beaucoup à celui d'une pleurésie avec épanchement abondant.

La pneumonie massive débute d'ordinaire avec des symptômes généraux d'une extrême intensité: frisson violent, point de côté très-pénible, fièvre et dyspnée excessives. Jiais l'expectoration peut faire entièrement défaut et, si alors on examine le malade, on se trouve en présence d"une série de signes physiques qui semblent révéler un grand épanchement dans la plèvre, à'où le nom de pneumonie pseudo-pleurétique donné par Lépine à cette variété. Avant l'apparition du travail de Grancher, les observateurs les plus expérimentés s'y sont mépris et ont pratiqué des ponctions qui naturellement n'ont donné aucun résultat. Une pareille erreur n'est plus guère possible, pour peu que le malade puisse fournir qnelques renseignements : en effet, il n'est pas de pleurésies avec grand épanchement dont le début soit aussi aigu et la marche aussi rapide. Maison pourrait croire à une pleuro-pneumonie; sans approfondir cette question de diagnostic, disons seulement que, dans le cas d'épanchement pleural surajouté à une pneumonie, il y a rarement superposition absolue des deux lésions; presque toujours on constate de l'égophonie à la partie moyenne de la fosse sous-épineuse et quelques bouffées de râle crépitant au-dessus des limites de la matité. Ces deux signes font défaut dans la pneumonie massive et, d'autre part, quand on a affaire à cette dernière, il peut arriver que le malade, pris d'une

quinte de toux violente, rejette une concrétion bronchique ramifiée (semblable à celles de la bronchite pseudo-membraneuse), et aussitôt les si^^nes ordinaires de la pneumonie (soufOe, bronchophonie, exagération des vibrations) fout leur apparition. La pneumonie massive est d'ailleurs d'une gravité extrême et la mort du malade ne tarde pas à mettre un terme aux hésitations du diagnostic.

III. Variétés de la pneumonie selon les âges. A. Pneimtonie deS enfanlii

Lon"temps niée sur la foi des anciens auteurs, la pneumonie franche des enfant est aujourd'hui admise par tout le monde. Quoique moins fréquente chez eux que chez les adultes, elle est loin d'être rare. Elle paraît plus commune dans les six premières années de la vie que dans les dix suivantes (Ziemssen), Klle se localise volontiers au sommet (au moins 40 fois sur 100), aussi présente-t-elle souvent les o-raves phénomènes réflexes que nous avons signalés dans celle variété et qui s'expliquent, si l'on songe combien le système nerveux des enfanis est impressionnable et réagit facilement aux excitations de toute sorte. Les troubles nerveux atteignent même un tel degré d'intensité, que Rilliet et Barthez fraopés de leur prédominance sur les symptômes Ihoraciques, ont désigné ces pneumonies infantiles sous le nom de pneumonies cérébrales. Ils en ont admis deux variétés : la forme éclamptique et la forme méningée.

Dans la forme éclamptique, l'invasion de la pneumonie est signalée par des convulsions' celles-ci ne diffèrent en rien de celles qui peuvent survenir au début de toutes les autres maladies féLriles; elles sont tantôt partielles, bornées à du orincement des dents, à des contractions des muscles de la face et des veux, tantôt générales et offrant tout le tableau de l'éclampsie infantile. Dans la forme méningée, la fièvre est accompagnée de céphalalgie, de délire, de vomissements avec constipation, puis le petit malade tombe dans un état d'assoupissement, de torpeur, d'où il est difficile de le tirer. Couché en chien de fusil la face immobile, il pousse des cris inarticulés dès qu'on le touche; le ventre est déprimé en bateau, les yeux sont plus ou moins déviés, parfois le pouls est inégal et ralenti; en un mot, le tableau est exactement celui d'une ménin<Tite tuberculeuse ayant atteint sa deuxième période. Ces accitlents peuvent durer plusieurs jours, cependant ils ne s'aggravent point, et d'autre part divers signes, une dyspnée plus ou moins forte, la dilatation inspiratoirc des ailes du nez, la toux de plus en plus Iréquente, attirent l'attention sur l'appareil pulmonaire. Après quelques tâtonnements infructueux, l'observateur attentif découvre dans une des fosses sus-épineuses une bouflée de râles crépitants avec léf^er retentissement bronchique de la respiration ; ce signe unique lui permet de rectifier aussitôt son diagnostic. En même temps les phénomènes nerveux se calment et la maladie reprend sa physionomie normale. La pneumonie des enfants n'est pour ainsi dire jamais mortelle, sauf dans la première année de la vie, où elle est rarement primitive.

B. Pneumonie des vieillards. Tout comme les enfants, les vieillards peuvent présenter les pneumonies légitimes parfaitement régulières, qui évoluent normalement et se terminent par la guérison. Mais parfois la maladie prend chez eux des allures particulières qui la rendent tout à fait méconnaissable. Pour s'exphquer ces anomalies, il faut ^ rappeller d'abord que chez le vieillard les réactions nerveuses sont lentes, difficiles a éveiller; les divers organes vivent en quelque sorte isolément, chacun pour son compte, et leurs lésions ne réagissent guère sur les centres, d'où une disproportion marquée entre la

phlegmasie locale elles phénomènes géne'raux. D'autre part, en raison du ralentissement de la circulation, de l'état alhéromateux des artères, l'organe cérébral est affaibli dans sa vitalité, et le moindre choc morbide, la moindre inlluence pathologique qui vient entraver encore sa nutrition imparfaite, peut suffire à rompre d'une manière irrémédiable son équihbre lonctioimel.

A ces deux états correspondent deux aspects symptoniatiques qui ont été très-bien distingués et décrits par le professeur Sée : la pneumonie latente et la pneumonie apoplectique. La première pourrait être appelée pnenmonia ambulatoria, par analogie avec le typhus ambulatorius. C'est surtout dans les asiles réservés à la vieillesse qu'on a occasion de l'observer. Une vieille femme jusque-là bien portante devient tout à coup bizarre, un peu agitée; elle accuse un mauvais goût dans la bouche, avec sécheresse de la langue, mais ni toux, ni expectoration, ni point de côté. Puis, tout d'un coup, sans préambule, elle rend le dernier soupir et on a la surprise de trouver à l'autopsie (après deux ou trois jours seulement de maladie apparente) un foyer pneumonique bien développé, en train de passer à l'iiépatisation grise.

Dans la pneumonie apoplectique (Sée), la physionomie est toute différente, comme l'ont montré Charcot et Yulpian, puis Lépine, qui ont spécialement étudié ces faits. Tantôt ces accidents cérébraux coïncident avec le début même de la maladie, d'autres fois ils ne se manifestent que le quatrième ou le cinquième jour. Dans le premier cas, c'est tout de suite après le frisson initial, ])arl()is même pendant sa durée, que le malade, frappé d'un ictus brusque, tombe sans coiniaissance; il y a résolution musculaire complète et parfois rotation de la tète avec déviation conjuguée des yeux. Souvent au bout de quelques heures il re[»rend ses sens, mais en conservant une hémiplégie plus ou moins complèle, ou bien le carus apoplectique ne se dissipe pas et la mort arrive rapidement. Quand les accidents ne surviennent pas au début de la maladie, c'est au bout de trois ou quatre jours qu'on voit le vieillard déjà affaibli, en proie au délire, tomber brusquement dans un état comateux, avec ou sans hémiplégie. Ce coma persiste avec des alternatives de mieux et d'aggravation jusqu'à la mort, qui ordinairement ne tarde guère.

Charcot et Yulpian, qui ont les premiers signalé ces faits, n'ont pu les rattacher à aucune lésion matérielle de l'encéphale; ils ont admis que les phénomènes cérébraux étaient dus, chez les vieillards comme chez l'enfant, à une action sympathique particulière, c'est-à-dire à une action réfleve.

Lépine, qui a repris la question en détail, croit qu'il s'agit surtout d'un défaut d'irrigation cérébrale, d'une ischémie plus ou moins généralisée d'un hémisphère sous l'influence complexe de l'altération athéromateuse des artères, de l'inopexie pneumonique, de la diminution de la tension artérielle par suite de l'affaiblissement cardiaque. Cette interprétation est certainement exacte dans beaucoup de cas; chez plusieurs sujets qui avaient succombé à la pneumonie apoplectique on a trouvé soit un commencement de ramollissement cérébral, soit tout au moins un athérorae très-prononcé des artères du cerveau.

Il faut d'ailleurs se rappeler ce qui se passe dans l'urémie, dans le diabète, et dans plusieurs autres maladies où une influence morbide diffuse se traduit sur les centres nerveux par des troubles localisés. En l'absence de toute lésion dégénérative, il est permis de penser que la perturbation grave apportée à l'organisme par l'invasion brusque d'une pneumonie suffit chez certains vieil-

lards à rompre l'équilibre nerveux qui ne tenait plus qu'à un lîl, et à provcquer des accidents plus ou moins systématisés.

IV. Varîétés selon l'état de santé antérieur des malades. Ce cliapitre pourrait prendre une énorme extension, car il n'est pour ainsi dire pas une seule maladie dans laquelle la pneumonie ne puisse se développer. Nous nous bornerons à indiquer quelques-unes de celles à la favrur desquelles il se produit dans la marche de la phlegmasie pulmonaire quelques modilîcations.

A. Pneumonie chei les buveurs. Avec le professeur Sée nous préférons cette dénomination à celle de pneumonie alcooliijue, qui semble in(li(jiier une espèce particulière, alors que la pneumonie est seulement modifiée ]iar suite des altérations produites dans l'organisme par l'alcool. L'alcoolisme est en elfet une maladie véritable, ou jjour mieux dire un agent débilitant d'une rare énergie ; les lésions chroniques qu'il détermine dans la plupart des tissus rendent les organes incapables d'opposer la moindre résistance aux iniluences morbides et en même temps la stimulation artificielle qu'il exerce sur les centres nerveux prive rapidement ceux-ci de leur vigueur physiologique. Il résulte de là que chez les buveurs, d'une part la pneumonie est généralement plus étendue, plus grave, plus apte à suppurer que chez les autres sujets, d'autre part une pneumonie même légère peut être accompagnée des phénomènes nerveux les pins graves. Chez l'alcoolique le début est souvent insidieux, le frisson initial peut manquer, il n'y a pas de point de côté, pas de dyspnée ni d'expectoration, à p>ine de (oux. Mais la température s'élève rapidement et en même temps le malade paraît agité, bizarre; il y a un peu d'incohérence dans ses idées, une volubilité inusitée dans ses réjjonses, souvent du tremblement de la langue et des lèvres; l'insomnie est complète, liienfôt le délire se prononce, ollVant tantôt le caractère professionnel, tantôt la forme d'hallucinations terrifiantes de la vue et de l'ouïe. Le malade agité, inquiet, cherche à se lever et à fuir; quelquefois son délire prend la forme et l'allure d'une manie furieuse, tellement qu'on a vu des médecins inattenlifs envoyer des pneumoniques alcooliques dans un asile comme aliénés. Mais une pareille erreur n'est possible que dans les cas bénins où après quelques jours le délire se calme et tout rentre dans Tordre. En général, les malades tombent très-promptcment dans Tadynamie, leur langue devient sèche et fuligineuse, la température atteint ou dépasse 41 degrés, ie pouls est d'une fréquence extrême. Si à ce moment on examine la poitrine, on trouve tous les signes d'une pneumonie étendue occupant la plus grande partie du poumon. Le malade ne crache pas ou rend seulement de temps à autre quelques crachats tantôt franchement purulents, tantôt noirâtres ou couleur jus de pruneaux. Parfois dans cette situation déjà si grave un nouveau symptôme, la raideur de la nuque, révèle le développement d'une méningite pneumonique, laquelle d'ailleurs peut aussi rester latente. Enfin le malade s'affaiblit rapidement et meurt, sans avoir repris connaissance, vers le sixième jour, souvent même dès le quatrième. A l'autopsie on trouve une pneumonie étendue, affectant souvent la forme massive et déjà parvenue au stade d'infiltration purulente; de plus on constate presque toujours dans les grandes séreuses (plèvres, méninges, etc.) des exsudats fibrineux, ou tout au moins des œdèmes louches dans lesquels un examen attentif peut déceler la présence du pneumocoque.

Ë. Pneumonie des cachectûjnes. Chez les cancéreux, chez les bri;,d)tiques, et en général chez les individus épuisés par une affection chronique qui a détruit

leurs facultés digestives, la pneumonie se manifeste souvent comme accident ultime : chez ces malades, comme chez les vieillards très-avancés en âge, elle est une manière de mourir. Elle affecte alors une allure particulière caractérisée par une absence presque complète de réaction fébrile. La température mesurée dans le rectum ne s'élève pas au-dessus de 58 degrés ; parfois même elle ne dépasse pas la normale. Eu même temps, il n'y a ni point de côté, ni crachats rouilles, à peine de dyspnée : aussi, à moins d'mi examen physique trèsattentif, la pneumonie passe-t-elle souvent inaperçue et n'est-elle reconnue qu'à l'autopsie. G. Sée assimile non sans raison ces pneumonies ultimes au muguet buccal, qui porte le coup fatal^aux enfants cachectisés. Ce sont ces pneumonies que Lépine a décrites sous le nom de pneumonies de slnrvation (traduction anglaise du mot tout aussi significatif d'inanition).

C. Pneumonie dans la bronchite. 11 est assez fréquent de voir, chez les sujets atteints depuis un temps plus ou moins long (quelques jours ou quelques semaines) de bronchite aiguë, une pneumonie se surajouter à la maladie première. Selon Grisolle cette variété fournirait un quart environ du nombre total des cas {loc. cit., p. 185). Le début n'est annoucé que par un léger frisson, avec petit point de côté et exacerbation fébrile. Les jours suivants, au milieu des crachats niuqueux ou muco-purulents rendus par le malade, on distingue un ou plusieurs petits crachats visqueux, rouilles, caractéristiques. Eu même temps on perçoit des ràlcs sous-crépitants et du souffle en un point limité de l'un des deux poumons, pendant que partout ailleurs les râles humides et ronflants existent seuls. La marche de la pneumonie est moins régulière que dans les formes primitives; les températures vespérales sont élevées, mais les rémissions matinales sont considérables. 11 n'y a pas de défervescence proprement dite, mais une série d'oscillations capricieuses; la durée de la fiè\Te peut être ou plus longue ou au contraire beaucoup plus courte que dans la forme régulière. La résolution est souvent traînante cl les forces sont lentes à revenir. Très-bénigne chez les enfants et les adultes, cette forme est souvent d'une extrême gravité chez les vieillards, qui ne parviennent pas à retrouver leur appétit et leurs forces et au bout d'un temps plus ou moins long tombent dans l'hecticité et meurent.

D. Pneumonie dans la grippe. On peut rapprocher de la variété précédente les pneumonies qui surviennent dans le cours de la grippe. Ces pneumonies ont été longtemps considérées comme d'une nature particulière, comme une détermination spéciale de l'agent morbide qui cause Vinfluenza. S'il en était réellement ainsi, les pneumonies grippales ne devraient pas trouver place dans cet article et, fidèle à notre plan, nous les classerions au nombre des pseudo-pneumonies. Mais la thèse récente de Ménétrier [Grippe et pneumonie en 1886. Th. de Paris, 1887) a fait voir par des preuves sans réplique que la pneumonie grippale était bien une vi'aie pneumonie fibrineuse à pneumocoques, développée secondairement à titre de complication chez un sujet atteint de grippe. Elle nous appartient donc à tous points de vue.

C'est à une époque variable de la grippe, quelquefois dès les premiers jours, plus souvent entre le dixième et le quinzième jour après le début, que la pneumonie fait son apparition. Elle s'annonce d'ordinaire par plusieurs petits frissons se succédant pendant deux ou trois jours, quelques épistaxis et souvent un point de côté très-violent. Ce dernier peut au contraire manquer totalement et les symptômes du début se réduisent alors à des douleurs vagues dans la

tête, la poitrine et les membres, de l'abattement et un certain degré de dyspnée. Les crachais ont rarement l'aspect rouillé caractéristique; souvent ils restent muqueux avec quel(|ues stries sanguines. Quant aux symptômes physiques, ils sont plus ou moins masqués par ceux du catarrhe préexistant; on constate seulement de la submatité en un point avec des râles humides plus ou moins gros et un souille ordinairement voilé, ce qui donne l'idée d'une pleurésie. L'état général est peu en rapport avec l'apparente bénignité de ces symptômes; le malade paraît profondément atteint ; son visage est pâle, ses yeux sont excavés, ses lèvres bleuâtres. Le pouls est petit et fréquent, il y a un état saburral trèsprononcé. La marche de la maladie est souvent très-rapide ; en deux ou trois jours le foyer pneumonique s'étend, envahit la presque tot;dité d'un poumon, gagne même le côlé opposé. En même temps la dyspnée devient extrême, l'adynamie fait de rapides progrès, et le malade succombe avec tous les symptômes de la pneumonie infectante. De fait, il n'est pas rare de trouver à l'aulopsie les localisations multiples dont nous avons parlé ailleurs. Tous les cas ne présentent pas cette gravité excessive. Souvent la pneumonie ne s'étend pas ou ne gagne du terrain que progressivement en abandonnant les parties envahies les premières (pneumonie à foyers successifs) et la défervesoence Unit par se faire, mais la marche de la maladie est remarquable par son irrégularité. La fièvre est rémittente, son allure est capricieuse comme celle de la grippe ellemême, elle dure parfois jusqu'au treizième jour et même ()lus longtenq)s. Enfin la résolution est presque toujours lente; la matité, le souffle, peuvent persister plusieurs semaines, et on voit parfois des malades qui, deux mois après leur pneumonie, présentent encore des frottements pleuraux.

E. Pneumonie dam le diabète. Dans les périodes avancées de la maladie de Willis, quand la glycémie est considérable et que la dénutrition générale a déjà fait de sérieux progiès, les diabétiques sont exposés à contracter des pneumonies qui ne diffèrent en rien par leur nature de la pneumonie ordinaire, mais qui se distinguent par une gravité excessive et par une marche extraordinairement rapide, foudroyante, selon l'expression de Bouchardal. C'est ordinairement à la suite d'une fatigue exagérée, d'un voyage pénible ou encore d'une émotion violente (colère ou chagrin), que la pneumonie fait invasion; il n'y a souvent ni frisson ni point de côté, mais toujours une dyspnée intense qui va en augmentant. La température ne s'élève pas aux chiffres ordinaires et les phénomènes fébriles restent modérés. Cependant l'état du malade s'aggrave rapidement et en vingt-quatre ou quarante-huit heures la mort arrive. A l'autopsie, on trouve un noyau de pneumonie déjà parvenu à l'état d'iidiltration purulente et renfermant parfois des zones sphacélées qui se désagrègent sous le couteau en formant de véritables escharcs.

Cette tendance destructive, cette malignité particulière des pneumonies diabétiques, a été attribuée par quelques auteurs à l'acétonémie. Dans le fait les symptômes de ce dernier état s'observent presque toujours chez les diabétiques atteints de pneumonie; leur haleine exhale l'odeur spéciale, comparable à celle du chloroforme ou de la pomme-reinette, et leurs urines traitées par le perchloi-ure de fer prennent la coloration rouge caractéristique. D'autre part la dyspnée excessive que présentent les malades dès le début, avant que la pneumonie ait pu s'étendre, révèle bien une profonde altération du sang. Mais on ignore jusqu'à présent quelle est précisément cette altération et dans quelle mesure elle n'est pas provoquée ou tout au moins aggravée par le processus pneumonique lui-

même. La rai.-on d'êlre des caractères spéciaux de la pneumonie diabe'tique reste donc à Iroaver,

Pseudo-pneumonies «pécifîques. A l'époque oij le mot pneumonic signifiait simplement phlegmasie fibrineuse du poumon, les auteurs étaient en droit d'englober sous le même titre toutes les aflections pulmonaires qui présentaient ce caractère anatomique, et de les décrire ensemble, sans distinction de nature ni d'origine. La conception nouvelle qui a fait de la pneumonie une maladie spécifique, la maladie du pneumocoque, ne permet plus celte confusion : aussi faut-il se résoudre à rayer du cadre toutes les |iblegmasies pulmonaires, si franchement fibrineuses qu'elles soient, qui ne sont pas dues à l'action [lathogène du microbe pneumonique.

Cette séparation nécessaire, le professeur Lépine la pressentait déjà en 1880, avant l'aurore des découvertes bactériologiques, et dans des pages remaïquables {Dict. de méd, prat., t. XXVIll, p. ioo et siiiv.) il insistait sur la nécessité de distinguer dans la pneumonie de Laennec et de Grisolle plusieurs espèces. Mais, si nous concevons clairement aujourd'hui la nécessité d'une classification nouvelle, nous ne sommes pas encore eu état de la réaliser, car les recherches microbiologiques qui seules peuvent lui servir de base sont <à peine commencées. L'observation clinique semble montrer que plusieurs maladies spécifiques peuvent, dans des cas à la vérité exceptioimels, présenter des localisations pulmonaires qui ressemblent de très-près à la pneumonie sans lui appartenir véritablement. Mais, pour mettre le fait hors de doute, il faudrait que dans chacune de ces fausses pneumonies on constatât d'une part l'absence du pneumocoque, d'aulre part la présence du microbe spécial de la maladie première. Or cette double démonstration est loin d'èlre obtenue, et même la thèse récente de Ménétrier a fait voir que la pneumonie dite grippale, longtemps considérée comme une espèce à part, n'était autre chose qu'une pneumonie vraie à pneumocoques, développée comme complication de la grippe.

Nous n'essaierons donc pas de tracer ici l'histoire des affections pulmonaires que nous désignons, pour la commodité du langage, sous le nom de pseudopneumonies spécifiques. D'ailleurs ce travail, à supposer qu'il fût possible, ne rentrerait pas dans le cadre du présent article. Nous nous contenterons, pour donner une idée du programme à remplir, de caractériser en peu de mots quelques-unes des formes morbides qui devront, croyons-nous, trouver place dans ce chapitre. Les espèces qui semblent actuellement le mieux différenciées au point de vue clinique appartiennent à l'impaludisme, au rhumatisme, à l'érysipèle, à la fièvre typhoïde.

A. Pseudo-pneumonie palustre. Cette affection assez rare a été bien étudiée par Grisolle, qui l'a distinguée à juste titre des pneumonies vraies compliquées de fièvre intermittente. La plupart des auteurs qui ont observé dans des pays à malaria la désignent sous le nom de fièvre pernicieuse à forme pneumonique. Elle peut succéder à un accès légitime de fièvre palustre, ou bien elle peut éclater inopinément chez un sujet sain, et alors sa nature n'est révélée que par la marche spéciale des accidents. Les symptômes du début, frisson avec fièvre, point de côté, toux, dyspnée, expectoration visqueuse, sont les mêmes que dans la pneumonie vraie, mais la fièvre, au lieu d'être continue, procède par accès, qui affectent le type quotidien ou tierce, et sont séparés par des périodes d'apyrexie complète. Les signes physiques de l'engouement pulmonaire (submalité, râles

crépitants) se manifestent avec une grande rapidité dès le preoiier accès; ils se dissipent plus ou moins complètement durant la période intercalaire, pour reparaître plus accentués à l'accès suivant. Souvent la lésion pulmonaire ne dépasse pas le premier degré, mais parfois, au premier ou au deuxième accès, on constate du souffle tubaire et de la broncliophonie, révélant une induration véritable, analogue^ sinon identique, à l'hépatisalion. Celle-ci, on le conçoit, ne saurait disparaître complètement pendant la période apyrétique, mais elle diminue ou du moins elle cesse de s'accroître; en même temps les symptômes généraux s'apaisent comme après la défervescence de la pneumonie vraie; les crachats auparavant visqueux et safranés deviennent muco-purulcnts. On croit le malade en convalescence, quand brusquement un nouvel accès ramène tout le cortège des accidents, avec une intensité qui serait bientôt fatale, si on n'avait promptement recours à la médication quinique. Celle-ci est en effet aussi efficace dans la pseudo-pneumonie [tjlustre que dans les autres variétés de fièvres pernicieuses, et en pareil cas la rapide disparition des symptômes morbides sous l'influence du sulfate de quinine à haute dose est le meilleur critérium du diagnostic.

B. Pseudo-pneumonie rhumatismale. Les auteurs anglais considèrent la pneumonie comme une complication fréquente du rhumatisme articulaire aigu : Fuller notamment l'aurait rencontrée '28 fois sur 246 cas (1 fois sur 9). Mais, si l'on examine de près les observations, il est facile de voir que la même étiquette a été appliquée à des faits très-divers : pneumonies vraies développées d;ins le cours du rhumatisme ou pendant la convalescence, broncho-pneumonies hypostaliques consécutives à la parésie cardiaque chez les malades affectés d'endopéricardile, entin poussées congestives et exsudalives dues à une localisation rhumatismale sur le parenchyme pulmonaire. Cette dernière forme morbide mérite seule le nom de pneumonie rhumatismale; sa nature spécifique se révèle nettement dans les cas oiî on voit la fluxion pulmonaire succéder à la fluxion articulaire, ou môme alterner avec celle-ci. Grisolle, Andral, Besnier, ont observé des faits de ce genre, et beaucoup d'auteurs après eux ont décrit le rhumatisme pneumonique sous le nom de pneumonie alternante. Mais, selon la remarque du professeur G. Sée, les manifestations pulmonaires n'alternent pas forcément avec les arlhropathies, et peuvent très-bien coïncider avec ces dernières. Aussi vaut-il mieux renoncer à une dénomination trop peu compréhensive et adopter pour les cas dont nous parlons le nom de pseudo-pneumonie ihumatismale.

C'est dans le rhumatisme articulaire aigu des jeunes sujets qu'on observe, assez rarement, il est vrai, des déterminations pulmonaires. La fluxion pneumonique peut précéder, accompagner ou suivre les phénomènes d'arthrite. Le début est ordinairement brusque, révélé par une dyspnée intense avec toux sèche et point de côté. Parfois, mais non toujours, on voit en même temps disparaître les douleurs articulaires. Au bout de quelques heures, d'un ou deux jours au plus, on constate en un point du poumon des bouffées de râles crépitants, avec respiration bronchique; en même temps il se produit une expectoration visqueuse, tantôt rouillée, plus souvent jaunâtre ou même tout à fait incolore, très-aérée et ressemblant beaucoup aux crachats de l'œdème pulmonaire aigu. Quelquefois la fluxion gagne rapidement en étendue, envahit les deux poumons et détermine des phénomènes asphyxiques promptement mortels. Mais celte marche ne s'observe guère que dans les cas de rhumatisme anormal, avec endopéricardile et pleurésie. Beaucoup plus souvent la fluxion pulmonaire reste

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circonscrite et les signes physiques révèlent plutôt de l'engouement inflammatoire que de Tinduration véritable : le souffle tubaire est peu étendu, dépourvu de rudesse, accompagné de nombreux râles crépitants et sous-créjiitants. Livrée à elle-même la pneumonie peut rétrocéder aussi rapidement qu'elle est venue, mais il n'y a aucune régularité dans sa marche, pas plus que dans celle des manifestations articulaires; on la voit reparaître, tantôt sur le même point, tantôt sur un autre; quelquefois elle semble alterner assez nettement avec les poussées sur les jointures, d'où le nom de pneumonie alternante (Fernet, Kobryner, Lépine) ; dans d'autres cas, elle présente une ténacité extraordinaire et peut même persister pendant plusieurs semaines. Dans toutes les variétés, mais surtout dans cette dernière, les révulsifs locaux, ventouses scarifiées, vésicatoires et pointes de feu, constituent la médication par excellence et réussissent presque toujours à amener rapidement la liuérison.

C. Pseudo-pneumonie énjsipélateuse. Aous avons vu ailleurs quelles confusions de doctrine et de nomenclature a entraînées l'usage fait par Trousseau du nom de pneumonie érysipélato-phlegmoneuse pour désigner certaines formes migratrices de la maladie. Cette dénomination est aujourd'hui abandonnée. 11 en est de niêmede la théorie de Kussmaul, qui s'appuyait sur certaines analogies de marche et de symptômes pour soutenir l'identité de nature de la pneumonie et de l'érysipèle : on sait aujourd'hui que ces deux affections, l'une et l'autre d'origine microbienne, sont dues à des bactéries absolument distinctes. Mais il semble prouvé que dans certains cas, rares, à la vérité, le virus érysipélateux pont localiser ses effets sur le poumon et y déterminer des lésions très-analogues à celles de la pneumonie, bien que d'une nature toute différente.

La pseudo-pneumonie érysipélateuse est extrêmement rare : ce que nous en savons se résume à un petit nombre d'observations. En général, elle succède à un érysipèle de la face, propagé au pharynx et de là aux voies aériennes. Au moment oii le malade semblait convalescent, on observe une recrudescence de la fièvre, avec dyspnée et point de côté ; l'auscultation révèle un foyer de râles crépitants. Bientôt les signes de pneumonie se caractérisent ; il se montre des crachats visqueux, d'abord rouilles, puis couleur jus de pruneaux ; en même temps la matité, le souffle tubaire, s'étendent à toute la hauteur du poumon envahi; une adynamie extrême s'empare du malade et la mort survient rapidement, vers le quatrième ou le cinquième jour (Straus). Les lésions anatomiques ressemblent beaucoup à celles del'hépatisation véritable; on note seulement une coloration rouge toute particulière de la muqueuse bronchique dans la partie affectée. A l'exameu histologique du parenchyme pulmonaire on ne trouve pas d'exsudat fibrineux, mais les alvéoles sont remplis de leucocytes pressés les uns contre les autres et d'un petit nombre de globules rouges ; les travées conjonctives interlobulaires sont elles-mêmes infiltrées de globules de pus. 11 est probable, pour ne pas dire certain, qu'une recherche pratiquée avec les ressources des nouvelles méthorles de coloration y révélerait la présence du streptococcus de Fehleisen.

D. Pseudo-pneumon ie typhoïde ou pneumo-typh us. On ne doit pas comprendre sous ce titre les pneumonies dites typhoïdes, qui ne sont, comme nous l'avons montré ailleuis, que des pneumonies ordinaires à forme aslhénique. 11 ne faut pas non plus ranger sous cette dénomination les cas assez nombreux où une pneumonie vraie se manifeste comme complication dans le cours d'une dothiénentérie. Le pneumo-typhus, tel que l'ont défini les travaux de Dietl, de Grie-

singer , de Galissard de Marignac, n'est autre chose qu'une lièvre typhoïde à localisation plus ou moins exclusive sur le poumon. Elle est due non au pneumocoque, mais au bacille d'Eberlli. En rabsence de constatations bactériologiques, très-laborieuses jusqu'à ces derniers temps, le diagnostic de cette forme morbide offre les plus grandes difficultés. Aussi est-elle encore très-imparfaitement connue au point de vue clinique. Dans la plupart des faits publiés par les auteurs, la maladie débute par des prodromes analogues à ceux de la fièvre typhoïde : céphalalgie, courbature générale, épistaxis, puis se développent tous les symptômes d'une pneumonie lobairc, qui s'établit graduellement, sans frisson, sans point de côté, mais qui peut prendre rapidement une assez grande étendue. Parfois, au bout d'un temps variable, il se montre de la diarrhée, avec ballonnement du ventre et gargouillement dans la fosse iliaque, cl on voit apparaître des taches rosées lenticulaires qui fixent le diagnostic. Mais dans d'autres cas la localisation pulmonaire demeure isolée; la pneumonie alors ne se résout pas, mais persiste douze, quinze jonrs et même davantage, sans défervescence; pendant tout ce temps la langue peut rester nette, l'appétit à peu près intact, les digesiions et les selles sont régulières. La fièvre est forte avec exacerbations vespérales; il y a du gonflement de la rate, parfois du délire et d'autres phénomènes nerveux, mais pas d'autres manifestations viscéiales. Au bout du deuxième ou du troisième septénaire la température s'abaisse par une série d'oscillations et le malade entre en convalescence.

Le pneumo-typhus peut amener la mort, mais il est impossible, dans l'état actuel de nos connaissances, de dire si les lésions qu'il produit sont identiques à celles de la pneumonie franche, ou par quels caractères elles s'en éloignent. Dans un cas observé par nous en 1884 et qui nous avait frappé par son allure nettement typhoïde, l'autopsie montra une hépatisation un peu moins franche et moins granuleuse que celle de la pneumonie vraie, mais offrant la forme lohaire la mieux caractérisée; à l'examen bactériologique on distinguait des bâtonnets courts, dont les caractères ressemblaient à ceux du bacille encore mal connu d'Eberth. En l'absence de toute conflrmation, il eût été imprudent de conclure, et l'observation ne fut pas publiée.

L'histoire du pneumo-typhus, comme des autres pseudo-pneumonies, est encore bien peu avancée; nul doute que les progrès récents de la technique microbienne la fassent progresser rapidement.

Diagnostic. Après l'étude détaillée que nous avons faite des symptômes de la pneumonie, une discussion approfondie sur le diagnostic serait de peu d'intérêt et nous exposerait à de nombreuses redites. Bornons-nous donc à poser les termes du problème clinique et à montrer les principales difficultés qui peuvent en retarder la solution. Pour la pneumonie comme pour toutes les autres affections un diagnostic complet doit éclaircir les points suivants :

1" Reconnaître la maladie;

2° Préciser la forme;

5" Apprécier le c?e^re et Vétendue;

¥ Diagnostiquer les complications.

A. Reconnaître la maladie. Quaud k pueumouie Se présente sous sa forme régulière, avec tout le cortège de ses symptômes, elle est assurément une des affections dont le diagnostic offre le moins de diftîcultés. Nous n'en sommes plus au temps où Baglivi s'exclamait sur la difficulté de reconnaître les maladies

du poumon : la découverte de Laennec a bien changé tout cela. Onand, chez un sujet auparavant bien portant, il se produit brusquement un frisson suivi d? fièvre, de dyspnée et de point de cô(é, quand la toux est fréquente et accompagnée d'une expectoration sanguinolente, le médecin est naturellement amené à explorer le thorax. Trouve-t-il de la submatité en un point du poumon, des râles crépitants et du souffle tubaire, le diagnostic est aux trois quarts fait; il devient certain, si la fièvre suit un cours régulier, si elle se termine par défervescence brusque sans disparition des signes physiques et si le foyer d'induration pulmonaire se résout ensuite graduellement.

Mais le problème clinique n'est pas toujours aussi simple : d'une part les phénomènes généraux et fonctionnels ne présentent pas constamment la même netteté, d'autre part les signes locaux peuvent tarder beaucoup à apparaître ou se manifester avec des caractères insolites; enfin diverses complications peuvent surgir qui allèrent complètement le tableau. 11 suit de là que la pneumonie peut prendre les masques les plus variés et les plus trompeurs : parfois elle se développe sourdement sans que rien en lasse soupçonner l'existence ; dans d'autres cas elle emprunte la physionomie d'une maladie étrangère, soil locale, soit générale, ou bien elle se dissimule derrière quelque manifestation morbide secondaire dont les symptômes plus bruyants détournent l'attention du malade et aussi du médecin. Dans ces cas obscurs deux conditions sont nécessaires poiu' ne pas se tromper. D'abord, il faut songer à la pneumonie et s'habituer à la chercher toujours, même en l'absence des signes qui la révèlent d'ordinaire. En second lieu, il faut examiner attentivement le miladc, tant au point de vue des signes généraux et fonctionnels que des phénomènes locaux : on notera donc la température, non dans l'aisselle, mais dans les cavités intérieures du corps ; on recherchera soigneusement le rapport de fréquence entre le pouls et la respiration (Jùrgensen) ; d'autre part on explorera en détail le thorax, nonseulement en avant it en arrière, mais latéralement et aussi dans les fosses susépineuses, et dans les cas douteux on comparera minutieusement un côté avec l'autre; souvent on arrivera ainsi à constater une légère différence de sonorité entre deux points symétriques, un retentissement anomal de la voix ou de la toux, une bouffée légère de râles crépitants, el ces faibles indices de l'engouement inflammatoire au début sufliront à tirer d'embarras le médecin habile et à hu permettre de formuler aussitôt son diagnostic.

N'exagérons rien cependant et disons tout de suite qu'un seul svmptôme, si net qu'il puisse paraître, ne donne jamais une certitude. Il est quelques causes d'erreur que le médecin ne doit jamais perdre de vue, sous peine de croire quelquefois à des pneumonies qui n'existent pas. Chez les enfants, dont la poitrine est mince, le bruit trachéal iihy.-iologique, perçu à la racine des bronches, est parfois si fort, si aigre, il se propage dans un rayon si étendu, que l'auscultateur non exercé le prend volontiers pour du souffle tubaire. On reconnaîtra la vérité en constatant que le [)hénomène est bilatéral et qu'il n'est accompagné ni dematité ni de râles crépitants. — Chez l'adulte il arrive parfois qu'une affection thoracique antérieure a laissé à la base d'un des poumons un peu d'épaississement de la plèvre et du parenchyme cortical : en auscultant le malade à propos d'une simple fièvre herpétique, on d'une grippe à début fébrile, on est tout surpris de trouver d'un côté de la poitrine une légère diminution de la sonorité, avec des râles fins et secs (crépitation pleurale), qu'on est disposé à prendre pour des râles crépitants. On pense à une pneumonie, mais l'absence

de point de côté, la persistance des phénomènes sans modification, enfin la marche non cyclique de la fièvre, démontrent bientôt la fausseté de ce diagnostic. — Dans quelques cas, rares, il est vrai, rcxpecloration elle-même, que les auteurs déclarent volontiers pathognomonique, peut induire en erreur : comment ne pas croire à une pneumonie quand on voit, par exemple, chez un cardiaijue, les symptômes généraux s'aggraver subitement, une dyspnée marquée s'ttablir, quand d'antre partie malade rejette des crachats sanguinolents et qu'il existe de la submatité avec respiration souniante et râles crépitants à l'une des bases? Cependant on n'a afi'aire qu'à un noyau d'infarctus pulmonaire avec œdème congestif circonvoisin, comme le démontre la marche peu régulière des accidents et surtout l'absence complète de fièvre.

Mais ce sont là des cas exceptionnels et, si l'on a pu quelquefois sou))çonner une pneumonie là où il n'y en avait point, il est en somme beaucoup plus fréquent de la méconnaître là oh elle existe. Les difficultés à résoudre varient selon l'âge du malade et surtout selon qu'il se présente avant ou après l'apparition des signes physiques.

1" Avant l'apparition des signes physiques. Chez l'enfant, comme nous l'avons vu ailleurs, le début de la pneumonie est souvent mar(|ué par des phénomènes nerveux d'une intensité anomale. Parfois ce sont des convulsions, tantôt localisées à certains muscles, tantôt généralisées et reproduisant le tableau delà véritable éclampsie infantile; en l'absence de tout symptôme viscéral, on croit à un début de fièvre ëruptive, mais bientôt les convulsions cessent et on est i'rappé par l'intensité de la dyspnée, par la fré([uence de la toux, qui semble ramener quelques crachats, aussitôt avalés par le petit malade. Il n'y a aucune trace d'éruj-tion, rien dans la gorge, pas de catarrhe oculo-uasal, pas de troubles gastro-intestinaux, cependant la température reste élevée. Par exclusion on songe à la pneumonie. Dans d'autres cas, ce n'est plus de convulsions qu'il s'agit, mais d'un état d'excitation cérébrale accompagnée de délire, de vomissements, de constipation; il y a des grincements de dents, parfois un peu de strabisme, de l'engourdissement presque comateux. On songe naturellement à une méningite. Mais on ne constate pas la raideur de la nuque, qui manque si larement dans la méningite cérébro-spinale, et d'autre part les phénomènes lébriles ont une intensité, unecontinuilé surtout, qui n'appartiennent guère à la méningite tuberculeuse. Deux ou trois jours s'écoulent dans de cruelles perjdexités jusqu'au moment oix une auscultation attentive fuit découvrir, dans l'aisselle ou dans la fosse sus-épineuse, une bouffée de râles crépitants et un peu de respiration soufflante.

Chez l'adulte l'apparition du point de côté est un précieux indice pour le diagnostic. Mais les difficultés n'en sont que plus grandes dans les cas où il lait défaut. Chez les alcooliques, notamment, quand la maladie prend d'emblée la forme ataxique, rien n'appelle l'attention sur la poitrine. Le malade ne tousse ni ne crache et n'accuse aucune douleur, mais il est eu proie à un déliie violent, parfois furieux, affectant les caractères du delirinm tremens, parfois même ceux de la manie aiguë. Pour éviter de grossières erreurs, on ne se prononcera pas sur-le-champ; on mesurera soigneusement la température, on notera s'il existe de la dyspnée et si le rapport de fréquence entre la respiration et le pouls est modifié ; enfin on explorera souvent le thorax. Quand l'adynamie prédomine (pneumonie asthénique) le tableau symptomatique est tout à fait celui d'un début de fièvre lypho'ide : fièvre continue sans frisson initial, bri-

sèment des membres, céphalalgie et vertiges, souvent épistaxis ; langue blanche au centre, ronge aux bords et à la pointe, gorge rouge et sèche, ventre légèrement ballonné, un peu de diarrhée; tuméfaction de la rate, insomnie, rêvasseries et délire nocturne. La dyspnée, la toux, qui sont modérées, s'explii]uenî par l'hypothèse d'une dolhiénenlérie; le malade n'accuse pas de point de côté et ne craclie pas. Si on n'a pas soin d'ausculter matin et soir, l'erreur est presque inévitable; pendant qu'on s'obtine à chercher les taches rosées lenticulaires la pneumonie s'étend, la dyspnée et l'adynamie font des progrès rapides, et quand l'évidence éclate il est trop tard pour instituer un traitement utile.

Chez le vieillard, en présence d'une attaque apoplectiforme suivie de coma, avec ou sans hémiplégie, il serait peu rationnel de penser tout d'abord à une pneumonie. On hésite entre un ramollissetiient cérébral et un accès iVin'éinic comateuse. Mais la pneumonie apoplectique est ordinairement accompagnée de fièvre, et d'autre part elle ne présente pas la contraction pupillaire qui est uu des meilleurs signes de l'urémie. Malgré ces différences, le diagnostic peut être presque impossible, quand le malade est vu tardivement et que les commémoratifs font entièrement défaut. Les diflicultés sont à peine moindres dans la forme latente ou ambulatoire; rien n'appelant l'attention sur la poitrine, ces pneumonies sont souvent méconnues ; cependant il est un signe qui manque rarement et qui est facile à constater : c'est la sécheresse de la langue. Quand on l'observe, sans autres troubles, cliez un vieillard habituellement bien portant, il faut tout de suite songer à la pneumonie ; en l'absence de signes physiques d'auscultation, le thermomètre introduit dans le rectum indique presque toujours une élévation plus ou moins marquée de la température, qui suflit à conlirmer le diagnostic.

2° Après Vapparilion des signes physiques. Quand la pneumonie est devenue accessible à l'auscultation, dans la grande majorité des cas toutes les difficultés disparaissent; les signes en sont tellement caractéristiques qu'il faudrait beaucoup d'ignorance ou beaucoup de légèreté pour les méconnaître. Il est pourtant des circonstances où les meilleurs observateurs sont exposés à se tromper, soit parce que h maladie a revêtu une forme insolite, soit parce qu'elle est masquée par une autre affection ihoracique, antécédente ou intercurrente.

Quand, chez un enfant de moins de cinq ans, qui ne crache pas, une pneumonie fibrineuse vient à se développer au cours d'une bronchite, on est disposé, vu la fréquence beaucoup plus grande des phlegmasies lobulaires dans l'enfance, à redouter une broncho-pneumonie. En fait la dyspnée, la fièvre, sont accrues, il existe du soultlt! bronchique et des râles fins en un point et les crachats qui éclaireraient le diagnostic font défaut. On se rappellera que la broncho-pneumonie occupe généralement la base (contrairement à la pneumonie franche qui est plus fréquente au sommet), qu'elle est presque toujours double d'emblée, qu'elle détermine une dyspnée beaucoup plus forte, promptement accompagnée de symptômes asphyxiques. D'autre part l'extension idans la pneumonie franche se fait de proche en proche, en tache d'huile, et non par foyers disséminés comme dans la broncho-pneumonie ; enfin la marche de la fièvre, qui est continue et cyclique dans la première affection, est rémittente et irrégulière dans l'autre.

Chez l'adulte, comme nous l'avons dit ailleurs, la pneumonie à forme massive peut simuler tout à fait une pleurésie avec épanchement. 11 y a une fièvre

intense, une dyspnée marque'e sans expectoration, et on trouve à l'examen direct une matitc absolue dans les deux tiers inférieurs ou même dans toute la hauteur du côté affecté, avec abolition des vibrations tboraciques, silence absolu du murmure vésiculaire, pas de broncbophonie, pas de souflle, pas de râles. Ces signes négatifs sont parfois si marqués que le professeur Grancbcr, à qui on doit d'avoir bien fait connaître cette variété de pneumonie, raconte avoir fait jusqu'à trois ponctions successives dans le poumon liépatisé, tant la présence d'une collection liquirle lui paraissait évidente. Dans la plupart des cas cependant, on parvient à éviter l'erreur, en considérant d'abord la date rapprochée du début, peu en rapport avec la formation d'un épanchement abondant, puis l'absence presque complète de déplacement des organes voisins, enfin la marche suraiguë de la fièvre et l'intensité des phénomènes généraux. En cas de doute, on en sera quitte pour pratiquer, avec toutes les précautions antiseptiques, une ponction exploratrice.

Plus malaisé encore est le diagnostic différentiel entre la pleuro-pneumonie et certaines pleuré.nes diffuses a\ec congestion œdémateuse du poumon (splénopneumonie), qu'on voit parfois se développer brusquement chez des sujets en puissance de tuberculose. Le mode de début, les symptômes généraux et fonctionnels, sont à peu près les mêmes; dans les deux affections on trouve d'un seul côté du thorax des signes d'induration [lulmonaire associés à ceux d'un épanchement liquide. Un crachat rouillé lèverait les doutes, mais nous avons vu qu'ils manquent souvent dans la pneumonie de moyenne intensité. I/aualyse minutieuse des signes physiques d'auscultation permet quelquefois d'arriver au diagnostic. En effet, dans la pleuro-pneumonie, on constate presque toujours deux zones distinctes : en bas il y a matité absolue avec abolition des vibrations tboraciques, et affaiblissement ou même silence du murmure respiratoire; plus haut, la matité est moins complète, et on entend du souf/le tubaire avec bronchopneumonie et râles crépitants sous l'oreille; la première zone correspond à l'épanchement, la seconde à l'induration du poumon ; il y a parfois un peu d'égophonie à la limite qui les sépare. Dans la [)leurésie diffuse avec splénopneumonie, il existe de la matité d;uis toute la hauteur, et un souffle doux parfois très-intense, ayant son maximum à la racine des bronches et se propao'eant jusqu'à la base ; on perçoit de l'égophonie ou plutôt de la broncho-égophonie dans l'aisselle; enfin les râles crépitants sont absents ou très-peu distincts. Ce sont là, comme on le voit, des nuances assez difficiles à ap[irécier et qui ne suffisent pas toujours à lever les doutes.

La pneumonie du sommet peut quelquefois simuler une phthisie pulmonaire. Cette erreur est parfois commise à l'hôpital, où le début des maladies échappe d'ordinaii'e à l'observation. Un individu se présente, plus ou moins hâve et maigre; il se plaint de toux et d'oppression et prétend avoir craché « des morceaux de sang » ; il n'a pas eu de frisson ou du moins n'y a pas fait attention. En l'examinant, on trouve une respiration soufflante et des râles humides sous l'une des clavicules. L'expectoration est épaisse et muco-purulente. Pour peu que les antécédents héréditaires ou personnels ne soient pas irréprochables pour peu que le sujet déclare avoir déjà eu des bronchites, il sera presque sûrement considéré comme tuberculeux et, si le thermomètre indique une fièvre rémittente à exacerbations vespérales (ce qui est souvent le cas dans la pneumonie du sommet), on diagnostiquera une fonte caséeuse du poumon. L'erreur est encore plus inévitable quand le malade se présente après la défervescence

opérée, avec un faciès pâle, des sueurs et de l'abattement. Heureusement qu'eu pareil cas la disparition rapide des râles humides et de l'expectoration, l'absence de fièvre, le retour rapide de l'appétit et des forces, obligent promptement le médecin à abandonner son premier diagnostic.

Pneumonie vraie et paeudo-pnewnonies. Appuyé snr les enseignements de la clini(|ue et de la bactériologie, nous avons nettement séparé de la pneumonie vraie une série d'étals pathologiques que l'on confondait naguère encore avec elle et qui appartiennent en réalité à d'autres espèces morbides, mais il faut bien avouer que, si la nature de ces phlegmasies pulmonaires est différente, leur anatomie pathologique et leurs sym|)(ômes les font ressembler beaucoup à la pneumonie véritable. En dehors de , l'examen bactériologique souvent impraticable, on n'arrive à les différencier que par une étude attentive de la marche cl de la filiation des symptômes.

On pensera à la pneumo- typhoïde quand on verra en temps d'épidémie dothiénentérique un malade présenter après des prodromes plus ou moins accusés, et avec une hèvre à oscillations ascendantes, les symjitômes ordinaires d'une pneumonie lobaire qui, loin d'entrer en résolution le huitième jour, persiste sans défervescence jusqu'au quinzième ou au delà ; le diagnostic deviendra très-vraisemblable, si, pendant le cours de cette pneumonie spéciale, on voit les symptômes abdominaux se déclarer, la diarrhée ocreuse, le gargouillement, le météorisme se produire, les taches l'osées apparaître et la maladie évoluer dès lors comme une hèvre typhoïde ordinaire à durée plus ou moins prolongée (G. Sée).

On diagnostiquera un énjxipèle du poumon quand, à la suite d'un érysipèle de la face, on aura vu apparaître d'abord de la dysphagie avec rougeur vive du pharynx, delà luette, des amygdales et de la langue, tous les signes, en un mot, de Féiysipèle bucco-pharyngien, puis une violente recrudescence de la tîèvre, avec altération des traits, légers points de côté et signes physiques d'une hépatisation pulmonaiie qui s'étend ensuite a^ec une rapidité extrême et aboutit promptement à la moit.

En revanche, le diagnostic de fluxion pulmonaire rhumatismale sera vraisemblable, si les accidents pulmonaires se sont développés dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, si les douleurs articulaires ont disparu brusquement, en même temps que survenaient une oppression considérable et une toux sèche, si dès le troisième ou le quatrième joue les symptômes d'hépatisatiou pulmonaire apparaissent sous forme de râles crépitants avec crachats rouilles, et si tout cet appareil morbide cède au bout de peu de jours avec la même rapidité pour se reporter ailleurs (sur le péricarde, par exemple).

Enfin, on estimera avoir affaire à une pseudo-pneumonie palustre, si dans un pays à malaria on voit se développer à la suite d'un frisson plus ou moins violent tous les signes d'une tluxion pulmonaire aiguë, avec râles crépitants, souflle bronchique et expectoration sanguinolente, si au bout de quelques heures tous ces graves symptômes s'évanouissent avec la fièvre, pour reparaître le lendemain ou le jour suivant, sous la forme d'un nouvel accès plus intense qui ne cède qu'à une forte dose de sulfate de quinine. On se gardera de confondre avec cette forme rare et redoutable de la fièvre pernicieuse les pneumonies vraies des impaludiques, qui ne diffèrent des autres que par la marche rémittente ou même intermittente de la hèvre.

B. Diagnostic de la forme clinique. Nous avoHs étudié daus un autre cha-

pitre les formes et variéte's de la pneumonie, en indiquant chemin faisant tous les éléments du diagnostic ; nous n'avons qu'à y renvoyer le lecteur.

C. Diagnostic de Téiendue et du degré. 11 faut bien savoir que l'étendue réelle d'une pneumonie n'est pas toujours exprimée, surtout au début, par l'étendue des signes physiques. Tantôt la lésion occupe le centie du poumon et ne vient affleurer la surface que par un point circonscrit, tantôt un noyau pneumoni({ue peu important est entouré d'une zone étendue de congestion pulmonaire, et on perçoit dans un grand espace des rcàles crépitants et de la respiration bronchique qui font croire à l'existence d'une liépatisation considérable. Dans ces cas comme dans beaucoup d'autres, c'est la marche de la lièvre, l'intensité de la dyspnée, la fréquence du pouls et la violence des symptômes généraux, qui renseigneront le médecin sur l'étendue réelle de la phlogmasie pulmonaire.

Quand on a lieu de redouter le passage de la pneumonie au côté opposé, il faut se prémunir contre une erreur fréquemment commise : en auscultant rapidement la base de la poitrine cliez un sujet très-affaibli, on entend presque toujours du côté sain quelques bouffées de râles crépitants, souvent même il existe une légère diminution de la sonorité et un souffle tubaire plus ou moins intense; ces phénomènes peuvent être dus à un certain degré de congestion hypostatique avec œdème des parties déclives, d'où la submatité et les râles; quant au souflle bronchique, il est simplement propagé du côté malade au côté sain. Avant de conclure à la pneumonie double, on cherchera si le souffle tubaire ne présente pas une intensité régulièrement décroissante depuis la colonne vertébrale jusqu'à l'aisselle, si, en un mot, il parait naître surplace; d'autre part on tâchera d'apprécier si l'exacerbation de la lièvre, l'accéléralion du pouls, la dyspnée croissante, justifient l'hypothèse de l'extension de la phlegmasie au second poumon.

Une question depuis longtemps soulevée est celle des moyens de reconnaître le passage de la pneumonie au troisième degré, c'est-à-dire à l'infiltration purulente. Une grande importance était jadis attribuée aux crachats jus de pruneaux mais Grisolle a montré que ni leur présence ni leur absence ne suffisaient à faire affirmer ou nier la suppuration du poumon. Quant aux signes physiques, ils ne sont en rien modifiés. Seuls les symptômes généraux fournissent de sérieuses présomptions : quand l'infiltration purulente se produit, on observe de l'altération des traits, du pincement des narines, de la lividité de la face, des sueurs visqueuses ; la langue se sèche et l'adynamie fait de rapides progrès. Souvent il y a plusieurs petits frissons subintrants, suivis d'élévation de la température. Ces divers signes permettent de soupçonner le passage au troisième degré ; ils n'autorisent pas à l'affirmer, car on a vu guérir des malades dans ces conditions.

Un point de diagnostic très-important est la détermination de la crise. Celle-ci est annoncée, comme on l'a vu ailleurs, par une chute ordinairement rapide de la température. Mais on se tromperait gravement, si on croyait que l'abaissement brusque de la température est nécessairement l'indice d'une terminaison favorable. Quelquefois, surtout chez les vieillards et les individus aflaiblis la température s'abaisse peu de temps avant la mort (pseudo-crise) ; le pouls alors reste fréquent et devient filiforme, la dyspnée ne fait qu'augmenter, les traits se cyanosent, et une sueur froide couvre la peau. Dans la crise légitime, au con- DicT. ENC. r s. XXVI. 22

traire, la défervescence est accompagnée d'un ralentissement marqué du pouls, et la dyspnée cesse comme par enchantement.

D. Diagnostic des complications- Quand OU a rcconnu l'existence de la pneumonie, sa forme, son degré et son étendue, on n'a pas encore tout fait : il importe de rechercher si elle n'est pas accompagnée de quelque manifestation morbide anomale capable d'en modifier la marche ou d'en accroître la gra\ité. On explorera donc soigneusement tous les organes et on répétera cet examen à de fréquentes reprises durant le cours de la pneumonie.

Parmi les complications les plus importantes, celle qui passe le plus souvent inaperçue est la méningite : quand elle se déclare au début ou dans le cours de la pneumonie, les symptômes qu'elle détermine se confondent parfois absolument avec ceux de la maladie principale, et elle n'est reconnue qu'à l'autopsie. Ni le délire, ni les vomissements, ni le coma, ni même la raideur de la nuque, ne sont des signes suffisants pour affirmer une inflammation des méninges, car tous peuvent se montrer dans les pneumonies graves sans méningite. 11 en est autrement quand la com[)lication se manifeste après la défervescence achevée; elle est alors signalée par une rocrudescence de fièvre, avec ou sans frisson, par un a^pcct bizarre du malade, qui paraît frappé d'hébétude, enfin et surtout par de la cé[)halée, du délire et de la contracture douloureuse de la nuque, bientôt suivie de phénomènes de collapsus.

La pleurésie est facile à rcconnaîtie, pour peu qu'on la cherche. Quand elle accompagne la pneumonie, elle est ordinairement peu grave et se n'sout rapidement. Quand elle lui succède, elle affecte parfois une marche plus lente et peut aboutir à la suppuration ; celle-ci se manifeste par une certaine altération de l'état général, par de petits frissons répétés, par des exacerbations vespérales de la fièvre, quelquefois par un peu d'œdème de la paroi thoracique. Quand l'épanchement est étendu et facilement accessible, une ponction assure le diagnostic et prépare le chemin à l'opération de Tempyème, mais, quand la pleurésie est inteilobaireet enkystée, elle demeure latente jusqu'au moment où une vomique vient révéler la présence du pus.

]S endocardite pneumonique veut aussi être cherchée; si autrefois elle restait fréquemment ignorée, c'est parce que l'attention du médecin ne se portait pas du côté du cœur. Indépendamment des troubles de la circulation et du pouls, l'endocardite produit presque constamment des bruits de souftle qui, par leur intensité, leur rudesse et leurs brusques modifications, se distinguent aisément des souffles inorganiques, fébriles ou exlra-cardiaques.

La péricardite reste beaucoup plus souvent latente; les frottements qui pourraient la faire reconnaître manquent ou passent inaperçus, en dépit de l'auscultation la plus soigneuse, voilés qu'ils sont par l'intensité des bruits pulmonaires. Deux signes pourraient mettre sur la voie du diagnostic : c'est, d'une part, l'abaissement assez marqué de la température sans atténuation corrélative des autres phénomènes morbides; d'autre part, l'altération des caractères du pouls, qui devient mou, traînant et un peu irrégulier. Mais ces symptômes n'ont rien de spécial à la péricardite et révèlent simplement la faiblesse du muscle cardiaque, faiblesse dont les redoutables elfets ont été assez longuement décrits ailleurs pour que nous n'ayons pas besoin d'y revenir.

Les autres complications de la pneumonie sont plus aisées à reconnaître, et présentent d'ailleurs moins d'importance. Victère, quand il est assez léger

pour passer inaperçu, ne présente aucune signification; plus prononcé, il saute aux yeux, pour ainsi dire, mais sa valeur diagnostique et pronostique est trèsvariable selon les cas; pour l'évaluer on tiendra compte, et de l'état du tube digestif et des symptômes généraux. Les complications rénales ne se manifestent guère que par Yalbumlnurle qui, au lieu d'être légère et transitoire, se montre permanente et très-prononcée, les caractères de l'urine rappelant tout à fait ceux du mal de Bright aigu. Quand cette albuminurie ne se rattache ni à une affection rénale antérieure ni à une cause accidentelle (néphrite canlharidienne résultant de l'application d'un vésicatoire), elle est d'un pronostic mauvais, car elle est presque toujours l'indice d'une pneumonie infectante. La pyohémie se manifeste, au décours de la pneumonie, par un retour de lièvre, avec frissons irréguliers, à la suite desquels on voit apparaître des déterminations inflammatoires inattendues : telles, par exemple, les arthrites su|)purées, qui se développent quelquefois du jour au lendemain et qui peuvent nécessiter l'incision. Ces arthropathies, comme les parotidites survenues dans les mêmes circonstances, sont du plus mauvais augure.

Quant aux terminaisons anomales du processus pneumoniquc, telles que l'abcès du poumon, la gangrène, la cirrhose pulmonaire, le diagnostic en sera fait complètement à l'article Poumon. Nous nous dispenserons d'en parler ici.

Pronostic. Dans la pneumonie, comme dans toute autre maladie aiguë, le pronostic est basé sur deux ordres de considérations de valeur inégale. En premier lieu, on doit tenir compte des notions générales résultant de l'observation collective, et qui établissent la gravité plus ou moins grande de la maladie selon les âges, les sexes, les localités, etc. Mais une importance plus grande encore s'attache aux signes individuels fournis par l'examen détaillé de chaque malade et qui permet de classer tel cas donné parmi les plus ou les moins sérieux.

A. Pronostic général. Il cst basé d'uuc part sur les considérations d'âge, de sexe, de santé antérieure des malades, d'autre part sur la notion du milieu épidérajque.

L'âge est à lui seul un élément très-important de pronostic ; rarement grave chez l'enfant (à l'inverse de la broncho-pneumonie), bénigne encore chez l'adulte non alcoolique et non débilité, la pneumonie devient, très-grave dans l'àge mûr et la vieillesse. Quelques chiffres empruntés aux statistiques les plus connues suffisent à le prouver. Ziemssen, sur 201 cas de pneumonie lobaire chez des enfants de 1 à IQ ans, a eu 12 morts (3,5 pour 100); Jùrgensen, sur 171 malades au-dessous de 10 ans, observés à Kiel et à Tubingue, n'en a perdu que -4; enfin Barthez, sur 212 pneumonies de 2 à 15 ans, n'a enregistré que 2 décès.

Pour l'âge adulte, il y a des distinctions à établir. Pendant les premières périodes, la moitalité est encore extrêmement faible : sur 97 malades de 16 à. 50 ans, Fismer, à Bâie, ne compte que 4 morts ou 4,2 pour 100; de même 3 Stockholm, de 20 à 50 ans, le chiffre des décès ne dépasse pas 5,9 pour 100. Plus tard, les chiffres s'élèvent rapidement, mais il y a une différence trèsmarquée entre les statistiques des villes et celles des campagnes. A Bâle, la mortalité des pneumoniques de 31 à 40 ans est de 18 pour 100; à Stockholm de 11,9 pour 100; au contraire, à Greifswald, la même période décennale ne donne que 5 pour 100 de morts. Ces différences sont en rapport avec des conditions d'existence absolument opposées ; elles montrent, ce qu'il était du reste facile de prévoir, que la gravité de la pneumonie est moins en rapport avec

l'âge proprement dit qu'avec l'usure organii|ue qui en est le résultat plus ou moins rapide. L'ouvrier de fabrique, surmené par le travail sédentaire et par l'alcoolisme, est plus vieux à 50 ans que les paysans de certaines localités ne le sont à 50. Après la cinquantième année, les différences tendent à s'effacer et la mortalité s'accroît rapidement : au-dessus de 60 ans, elle arrive à dépasser 50 pour ] 00 des cas (Jurgensen) .

Le nexe féminin est, comme on l'a vu ailleurs, moins souvent frappé par la pneumonie que le sexe masculin, mais, en revanche, il fournit une proportion de décès notablement plus forte : à Vienne, tandis que la mortalité moyenne des hommes ne dépasse pas 21 pour 100 des cas, celle des femmes atteint 31 pour 100 ; à Stockholm, les proportions respectives sont de 12,9 et de 18,6 pour 100, Le pronostic général est donc plus sérieux chez la femme que chez l'homme. La grossesse est une circonstance aggravante, parce que la pneumonie chez les femmes enceintes est une cause très-fréquente d'avortement ; ce dernier accident est toujours du plus mauvais augure.

Uétat de santé antérieur des sujets a une grande importance pour le pronostic; les individus parfaitement sains résistent presque toujours, quelque soit leur âge ; au contraire, les alcooliques ont une mortalité double de la moyenne, les diabétiques, les brightiques, succombent dans une proportion énorme; enfin Jurgensen a bien fait ressortir l'extrême gravité des affections cardiaques et surtout des dégénérescences du myocarde dans le pronostic de la pneumonie.

Quant à l'influence du milieu épidénnqiie ou de la constitution médicale, comme ou disait autrefois, elle a été observée de tout temps. Les anciens médecins avaient très-bien reconnu que, dans la plupart des localités, la gravité de la pneumonie variait dans des limites étendues selon les années. Il suffit de rappeler que DietI, étudiant le traitement de la pneumonie par l'expectation pure, vit la mortalité, qui n'avait pas dépassé 7 pour 100 la première année, s'élever à plus de 20 pour 100 les années suivantes. De même Brandes, à Copenhague, a vu le chiffre des décès varier de 5 à 51 pour 100 selon les années, avec une thérapeutique toujours la même. On expliquait autrefois ces variations par les circonstances atmosphériques, mais les auteurs qui ont voulu approfondir, Grisolle notamment, n'ont pas tardé à se convaincre qu'il y avait autre chose. Aujourd'hui que le contage pneumonique nous est connu, il est facile de déclarer que les variations de la léthalité tiennent à une activité plus ou moins grande du virus; mais c'est reculer la difficulté sans la résoudre, car nous ignorons absolument les causes capables d'amener l'affaiblissement ou la reviviscence du pneumocoque. Quoi qu'ifen soit, le pronostic varie nécessairement selon les conditions épidémiques régnantes, et il va sans dire que dans un milieu fortement éprouvé, comme l'étaient les prisons d'Amherg et de Moring {voij. p. 180), l'invasion d'une pneumonie même légère présente plus de gravité que dans une localité salubre. Aussi n'est-il pas tout à fait exact de dire, avec Jurgensen, que le pronostic est subordonné à l'étendue de la localisation et à la durée de la fièvre, car certaines pneumonies peu considérables, à réaction fébrile modérée, mais présentant le caractère infectant, comptent parmi les plus graves qu'on puisse rencontrer.

B. Pronostic individuel. Il est impossible d'entrer dans l'analyse des cas particuliers : pour chaque malade, les facteurs du pronostic changent, et c'est

au médecin de choisir parmi les éléments qui se combinent ceux qui peuvent l'éclairer sur la marche probable de la {jneumonie.

Parmi les symptômes favorables, on peut signaler les suivants : début, en pleine santé, par un frisson unique, température après le frisson ne dépassant pas 40 degrés; pouls de 104 à 108; point de côté modéré; céphalalgie franche sans douleurs rachidiennes. A la période d'état pouls régulier, plein, ne dépassant pas 120, température oscillant autour de 40 degrés, s'abaissant facilement sous l'influence des moyens antipyrétiques et présentant du reste des rémissions matinales accentuées ; dyspnée modérée, telle que le rapport de la respiration au pouls soit d'un tiers environ ; gène ihoracique assez légère pour ne pas empêcher les grandes inspirations ; quintes de toux ni très-fréquentes ni très-prolongées, expectoration facile, peu abondante, franchement visqueuse et rouillée ; localement signes ordinaires d'une hépatisation franche, dévelop[)ée en trente-six heures, sans tendance à la migration, avec souffle tubaire pas trop sec, mélangé de râles crépitants; peu de catarrhe bronchique; troubles digestifs légers ou nuls; pas d'ictère, pas d'albuminurie, délire seulement nocturne et sans disproportion avec l'intensité de la fièvre; vésicules d'herpès autour des lèvres. Défervescence progressive, pas trop brusque, accompagnée de sueurs tièdes, avec chute parallèle du pouls, diminution assez rapide du souffle bronchique et l'aies humides abondants; apyrcxie [)ersistante et retour de l'appétit.

Inversement, les symptômes suivants sont d'un pronostic fâcheux : point de côté excessif, rendant impossibles les grandes inspirations, pouls dépassant 128 dès le début; état apoplectique ou chez l'adulte délire bruyant, continuel, avec tremblement, température constamment au-dessus de 40 degrés, sécheresse de la langue; adynamie hors de proportion avec l'état local, crachats puriformes ou jus de pruneaux, signes stéthoscopiques de pneumonie massive; défervescence brusque sans ralentissement du pouls ou accompagnée de sueurs froides. Une nouvelle ascension fébrile survenant un ou (ilusieurs jours après la défervescence achevée est constamment l'indice d'une complication grave; si elle est accompagnée d'une reprise de toux et d'une oppression plus marquée, on devra craindre soit une récidive de la pneumonie in situ, soit plutôt la formation d'un abcès; dans le cas où, avec la fièvre, on verrait se développer des symptômes nerveux graves, hébétude, céphalalgie, raideur de la nuque, il faudrait pronostiquer une méningite pneumonique ou une pyohémie, c'est-à-dire une complication presque fatalement mortelle.

Traiteme.nt. Il est peu de questions dans lesquelles la doctrine et la pratique médicales aient autant varié que dans la thérapeutique de la pneumonie, et un volume ne suffirait pas pour retracer toutes les théories qui ont successivement régné dans les écoles, toutes les méthodes qui ont été prônées tour à tour pour tomber l'une après l'autre dans le même oubli que leurs devancières. Nous ne pouvons que résumer les phases "principales de cette longue et confuse histoire.

Aperçu historique. Les médecins des temps hippocratiques, guidés par leur empirisme et leur sens d'observation, avaient eu l'idée de traiter les pneumoniques par la saignée, non en vertu d'une théoi'ie physiologique, mais parce qu'ils constataient chez ces malades un point de côté, de la fièvre, une dyspnée violente, une toux avec expectoration visqueuse, et parce qu'ils savaient que ces symptômes se calment d'ordinaire à la suite d'une hémorrhagie (Peter).

Mais l'esprit de système ne tarda guère à envahir la médecine, et depuis les

successeurs d'IIippocrate jusqu'à nos jours la the'rapeutique de la pneumonie (comme de la plupart des maladies aiguës) a toujours été dirigée beaucoup moins d'après l'observation des malades que d'après une doctrine préconçue. Si on passe en revue les diverses idées qui ont régné successivement, on voit qu'elles peuvent se réduire h trois théories principales, d'où sont sorties autant de méthodes thérapeutiques.

La première, qui est aussi la plus ancienne, voit dans la pneumonie une inflammation, une phlogose provoquée ou tout au moins entretenue par un état particulier du sang, qui est trop abondant, trop épais, trop chargé de principes irritants. Cette idée se modifie avec les âges, et l'origine du mal est placée soit dans le système nerveux (Rasori), soit dans le poumon lui-même (Broussais), puis de nouveau dans le sang (école allemande). Mais toujours pour combattre la maladie on songe d'abord à diminuer l'inflammation, et pour cela le moyen réputé le meilleur consiste à tirer du sang au malade : c'est la médication antiphlogislique.

D'après une autre doctrine, on envisage la maladie comme un être nuisible, comme un parasite qui s'établit de vive force dans l'économie du patient et cherche à l'abattre. Dans l'impossibilité d'atteindre cet être hypothétique il faut surtout aider l'organisme dans la lutte qu'il soutient contre son ennemi, pour cela on cherche avant tout à relever les forces du malade : c'est la médication tonique.

Enfin, une troisième théorie, qui se rapproche un peu delà précédente, voit surtout dans la pneumonie une fièvre, c'est là-dire une affection générale, d'origine extrinsèque, à marche réglée, dont on ne saurait atteindre l'essence, mais dont on peut modifier les manifestations. Après la découverte de la thermométrie clinique on s'attache exclusivement à l'une de ces manifestations, à l'hyperthermie considérée à la fois comme l'expression la plus directe du processus fébrile et comme la cause de ses effets délétères; on s'efforce avant tout et par tous les moyens d'abaisser la température : c'est la médication antipyrétique.

L'origine de la médication antiphlogistique remonte, comme nous l'avons dit, jusqu'à Hippocrate, mais c'est Galien qui fixa les règles de la saignée dans la pneumonie et c'est d'après l'autorité de Galien que tout le moyen âge la pratiqua. Les Arabes ne tentèrent aucune innovation ; ils se bornèrent à disserter longuement sur les avantages comparatifs de la saignée rapprochée (dérivation) et de la saignée éloignée (révulsion).

En Occident même discipline jusqu'au moment où un médecin de Paris s'avisa d'une réforme qui* fit aux contemporains l'effet d'une révolution. Au lieu de saigner comme on l'avait toujours fait du côté opposé à la douleur, Brissot vint proposer de saigner du coté malade. Les controverses éveillées par cette audacieuse nouveauté occupèrent une grande partie du seizième siècle, mais elles n'ébranlèrent pas la doctrine traditionnelle et, en dépit de quelques esprits chagrins, comme van Ilelmont, qui repoussait la saignée» la plupart des^ grands médecins du dix-septième et du dix-huitième siècle continuèrent à user largement des émissions sanguines. Les uns, tels que Fernel, Baillou, Sydenham, Stoll, y mettaient une certaine réserve, mais d'autres, comme Sauvages, Cullen, Bosqnillon, ne craignaient pas d'enlever à leurs malades jusqu'à cinq ou six livres de sang dans les trois premiers jours d'une pneumonie.

A la fin du dernier siècle la doctrine du contro-stimulisme vint apporter un sérieux lenfort à la méthode antiphlogistique et lui permettre de varier ses

moyens d'action. Rasori, professeur à l'Université de Pavie, s'inspirant des ide'es de Brown, mais les renversant en quelque sorte, imagina d'attribuer la pneumonie (comme beaucoup d'autres maladies aiguës) à ce qu'il appelait une diathèse de stimulus, c'est-à-dire à une excitation exagérée de forces vitales. Pour abattra ce stimulus il employait, inde'pendamment de la saignée, le tartre slibié à haute dose. Après quelques vomissements et quelques selles diarrhéiques, les malades ainsi traités cessaient de réagir au médicament ; ils tombaient dans un état que Rasori et son école appelaient la tolérance et qui n'était en réalité qu'une adynamie très-dangereuse et très-voisine du coUapsus.

La méthode contro-stiinulante, malgré les tristes résultats qu'elle produisait en Italie, trouva en France des partisans, dont le plus considérable fut l'illustre Laennec. Mais la saignée ne fut pas pour cela abandonnée; loin de là, l'organicisme de Broussais et la doctrine de l'irritation vinrent donner un nouvel encouragement à la méthode des émissions sanguines : la phlogose du poumon étant due à l'alflux sanguin vers l'organe irrité, il fallait à tout prix lui couper les vivres. Aussi Broussais et après lui Bouillaud ont-ils poussé l'abus de la saignée jusqu'à ses dernières limites. On connaît la célèbre formule dite des saignées coup sur coup qui avait la prétention de juguler en trois jours la pneumonie la plus grave. 11 faut lire la critique sévère, mais juste, que lui a op|)osée Grisolle et qui fut voir par quelles subtilités de statistique les adeptes de cette méthode arrivaient à tromper l'évidence et probablement à se tromper euxmêmes. Ces abus amenèrent enfin une réaction salutaire; Biett, Magendie, en France, Diell, Hughes Bennett, Magnus Huss, à l'étranger, montrèrent que la pneumonie guérit souvent par l'expectation pure et simple, et que la saignée, inutile dans la plupart des cas, peut être nuisible dans certains autres. Depuis cette époque la médication antiphlogistique a perdu son crédit, et les émissions sanguines comme le tartre stibié ont été de moins en moins usitées.

La médication tonique ne remonte pas comme la précédente à l'antiquité, elle a pris naissance au dix-huitième siècle, à cette époque où Li médecine enhardie par les premiers résultats de la chimie biologique, par les conquêtes récentes de l'anatomie et de la physiologie, commençait à secouer le joug de la tradition de Galien. Brown, médecin d'Edimbourg, frappé des médiocres résultats que lui donnait la thérapeutique usuelle et de la prédominance des symptômes d'adynamie chez ses malades, émit l'idée que la plupart des maladies aiguës, et la pneumonie en particulier, étaient dues à un défaut d'incitation, c'est-à-dire, en d'autres termes, à une insuffisance des forces vitales. En conséquence, il renonçait à tout moyen spoliateur et posait comme règle qu'il fallait soutenir les forces du malade, lui fournir l'incitation dont il a besoin, en lui donnant l'alcool à haute dose. Les idées de Brown eurent peu d'écho, ou plutôt par une ironie singulière son principil élève, Rasori, trouva moyen en se les appropriant d'en tirer des conclusions absolument opposées. Mais vers 1860 un autre médecin anglais, Robert Bentley Todd, reprit pour son compte la doctrine de la dépression des forces et préconisa de nouveau l'usage de l'alcool dans la pneumonie. Vulgarisée en France par Béhier, cette nouvelle méthode ne tarda pas à trouver faveur, surtout parmi les médecins des grandes villes, qui ont cousi animent affaire à des pneumonies adynamiques, et elle est encore aujourd'hui ti ès-employée. Cependant il a bien fallu reconnaître qu'elle ne saurait s'appliquer à tous les cas.

La médication antipyrétique est plus] récente encore : elle est née à la suite

des travaux de WunderlicU et de Thomas sur la tempéi'aturc dans la pneumonie. En voyant cette deinière affecter une marche cyclique et se terminer presque constamment par défervescence dans un laps de temps déterminé, les médecins allemands, frappés de l'analogie de cette marche avec celle des grandes pyrexies, n'hésitèrent pas à revenir aux idées anciennes toujours défendues par l'École de Montpellier, et à considérer la pneumonie comme une fièvre, comme une maladie générale à détermination pulmonaire. Nous avons vu ailleurs comment Jiirgensen le premier mit son grand talent au service de cette doctrine et introduisit du même coup dans la science la notion capitale de l'infectiosité de la pneumonie.

Les idées thérapeutiques procèdent toujours |)lus ou moins des idées nosologiques; du moment où on considérait la pneumonie comme une maladie du même ordre que la fièvre typhoïde, on devait naturellement songer à l'attaquer par les mêmes moyens qui avaient réussi contre cette dernière. Une école célèbre avait attribué à l'élévation de la température, à l'hyperlhermie, tous les accidents du typhus abdominal, et les nombreux succès obtenus parla méthode de réfrigération directe (méthode de Crand) semblaient lui avoir donné raison.

Ce fut encore Jiirgensen qui se chargea d'appliquer la même doctrine à la pneumonie; dans un travail très-remarquable par l'ingéniosité des arguments et la solidité de la dialectique, il entreprit de démontrer que la pneumonie, affection bénigne en elle-même, devient grave alors seulement que le cœur faiblit : or la cause principale de son affaiblissement est l'altération des tissus causée par la fièvre. Donc il faut avant tout abaisser la température. Les bains froids sont pour cela le meilleur moyen ; si on ne peut ou si on ne veut les employer, il faut au moins donner le sulfate de quinine à haute dose, la digitale ou encore l'anlipyrine. C'est le moyen le plus sur d'éviter, en enrayant la fièvre, les effets délétères de l'hyperpyrexie, et de permettre au cœur droit de surmonter sans en être accablé l'excès de fatigue qui lui est imposé de par l'obstacle pulmonaire.

On ne peut nier que la conception de Jiirgensen soit vraie dans un certain nombre de cas, mais elle est, comme toutes celles qui l'ont précédée, beaucoup trop systémati(iue, et les faits récemment découverts relativement à l'étiologie lui ôtent beaucoup de sa valeur. Nous avons vu que, si la pneumonie est bien réellement une maladie infectieuse, il n'en résulte pas qu'elle soit, au début du moins, une maladie générale; d'autre part nous savons que l'affaiblissement du cœur n'est pas le seul danger, et que beaucoup de malades succombent non par paralysie cardiaque, mais par infection ou à la suite des localisalions extra-pulmonaires de la maladie. La méthode antithermique employée exclusivement est donc aussi peu rationnelle que les autres, et son adoption par certains médecins ne constitue nullement le dernier mot du progrès.

Que conclure de ce qui précède? Faut-il passer l'éponge sur tout le passé et rejeter en bloc les enseignements de nos prédécesseurs? Non sans doute, car, si l'on y regarde de près, il est facile de se convaincre que chacune des doctrines thérapeutiques successivement défendues renfermait une part de vérité et que Ia plupart des fondateurs de système ai>puyaient leur croyance sur un certain nombre de faits plus ou moins bien observés. Rasori comme Brown, Robert Todd comme Broussais et Bouillaud, ont eu des succès nombreux chacun avec sa méthode parce que, comme l'a dit excellemment le professeur Peter [Clinique médicale, t. I) , ils pratiquaient dans des milieux différents et qu'ils avaient affaire

à des catégories de'termine'es de malades. Le grand tort de tous ces chels d'école a été de ne pas tenir compte des différences profondes résultant des temps, des lieux, des individus, et d'avoir voulu ériger en mélliodes générales de traitement de la pneumonie les mesures thérapeutiques qui leur avaient réussi 3L\ec certains pneumoniques.

C'est l'honneur des grands cliniciens de l'École française, tels que Louis, Chomel et Grisolle, d'avoir reconnu et dénoncé cet exclusivisme funeste, de s'être élevés contre les médications systématiques et d'avoir montré que la thérapeutique de la pneumonie comme celle de toutes les autres maladies devait varier à l'infini selon les particularités individuelles. Les progrès réalisés dans la connaissance des conditions étiologiques et patliogéniques de la pneumonie n'ont pas modifié ce principe; tant qu'où n'aura pas découvert l'agent s|)écifique capable de tuer le microbe dans l'écononjie ou tout au moins de rendre son développement impossible en stérilisant le terrain organique, le traitement de la pneumonie restera un traitement symplomatique, variant selon les indications, depuis l'expectation pure jusqu'aux médications les plus énergiques. Parmi ces dernières la saignée, le tartre stibié même, ne méritent pas l'entière proscription dont la mode les a frappés; chacun de ces moyeus peut avoir ses avantages dans certains cas à déterminer. Le mieux est d'examiner séparément chacun des moyens Ihérapeuliques préconisés contre la pneumonie, de voir quels résultats il peut produire, à quels cas il s'applique et dans quelles circonstances il doit être évité. Après avoir établi ainsi la valeur eu (juebjue sorte abstraite de chaque agent thérapeutique, nous tâcherons de résumer les indications telles qu'elles se présentent dans chaque forme et dans cliaque variété de pneumonie.

Analyse des moyens thérapeutiques. A. Expectaliou. C'est Biett et Ma-

gendie qui les premiers, en présence des résultats déplorables engendrés par l'abus de la saignée, imaginèrent de supprimer tout traitement actif et de placer simplement le malade dans les conditions physiques les plus favorables. Après eux, Skoda et son école, selon la manie du temps, érigèrent cette méthode en système. Dietl en 1849 traita comparativement trois séries de pneumonies par la saignée, le tartre stibié et l'expectation pure ; les deux premières séries lui donnèrent une mortalité de 20 pour 100 environ, dans la troisième il ne perdit guère plus de 7 pour 100 de ses malades. Ces brillants résultats furent confirmés par les statistiques de Hughes Bennett à Edimbourg et de Magnus IIuss à Stockholm, et l'expectation parut un moment devoir remplacer toutes les méthodes de traitement. Mais bientôt il fallut en rabattre; dans le même service où Dietl avait fait ses premières expériences la mortalité des pneumoniques traités par l'expectation s'éleva à 9 pour 100 en 1852, à 20 pour 100 en 1854; Wunderlich alteigmt même le chiffre de 27,5 pour 100, et ces échecs produisirent dans l'esprit de beaucoup de médecins un revirement vers les anciennes méthodes.

Ici, comme partout, il faut distinguer et ne pas appliquer aveuglément la même formule à tous les malades. En présence des nombreux cas de pneumonie que l'on voit évoluer sans autre traitement qu'un peu de tisane, et se présenter à l'hôpital la veille d'une défervescence régulière, il est impossible de ne pas reconnaître qu'un traitement actif est souvent inutile dans cette maladie cyclique par excellence. L'expectation médicale, c'est-à-dire n'excluant ni une bonne

hygiène, ni une alimentation convenable, ni même quelques moyens calmants contre les symptômes les plus pénibles, est justifiée dans les pneumonies régulières, peu étendues, à réaction fébrile modérée, surtout quand on a pu les voir dès le début. En revanche, les pneumonies graves, celles qui se présentent chez des sujets débilités, ou dont la marche est peu régulière, réclament absolument une tliéropeutique active; nous n'en voulons pas d'autres preuves que la statistique de Grisolle, d'après laquelle les malades entrés à l'hôpital (et soignés par conséquent) dans les trois premiers jours de la pneumonie ont fourni une mortalité moitié moindre que ceux entrés dans les trois jours suivants.

B. Moyeiis antiphlogistiqnes. Saignée générale. L'extraction d'une certaine qn.intité de sang (500 à 500 grammes) par ouverture d'une veine chez un pneumonique a pour effet immédiat de diminuer la dyspnée et le point de côté, d'atténuer la rougeur de la face et d'abaisser (souvent de plus de 1 degré) la température ; malheureusement ces effets durent peu et souvent sept ou huit heures suflisent pour que tous les symptômes aient repris leur gravité première. D'autre part les effets secondaires de la saignée sont de diminuer le nombre des globules rouges et par conséquent le volume d'oxygène en circulation, d'augmenter la proportion de fibrine contenue dans le sang et de favoriser la dénutrition des tissus aux dépens desquels se constitue la masse sanguine. La saignée n'est donc qu'un avantage temporaire acheté au prix d'inconvénients durables et graves.

Cependant il est des cas, rares, a la vérité, où rien ne la remplace ! c'est lorsque des accidents graves et pressants obligent à agir vite. Ainsi parfois au début de la maladie une fluxion pulmonaire étendue rend l'hématose impossible et menace le patient d'une asphyxie rapide. Seule une large saignée pratiquée sans retard peut, en désobstruant les capdlaires du poumon, sauver la vie du malade.

Si Ion pouvait intervenir tout à fait au début de la pneumonie, quand le processus n'a pas dépassé le stade d'engouement, pourrait-on l'arrêter par une saignée opportune qui, faisant disparaître les troubles circulatoires du poumon, empêcherait le développement du germe infectieux? Il est bien dilOcile de répondre à celte question, car, lorsque les signes de la pneumonie deviennent manifestes, elle est déjà trop avancée pour qu'il soit possible de la juguler, comme eût dit Bouillaud, et, si l'on agit plus tôt, il est impossible de prouver qu'il s'agisse bien d'une pneumonie. Disons pourtant qu'une saignée modérée ne paraît avoir que des avantages quand le sujet est jeune et vigoureux, non entaché d'alcoolisme, et que la maladie n'est qu'au deuxième ou au troisième jour. L'émission sanguine, si elle n'empêche pas l'hépatisation, diminue tout au moins les symptômes pénibles et abrège la convalescence en favorisant la résorption des exsudats (Bucquoy).

Les émissions sanguines locales, qui ont beaucoup des avantages de la saignée sans en avoir les inconvénients, sont préférables dans la majorité des cas. Souvent une application de sangsues au début de la maladie semble modérer l'intensité du processus et transformer une pneumonie étendue et grave en pneumonie localisée et légère. Les ventouses scarifiées, en raison de la faible quantité de sang qu'elles enlèvent, sont applicables même aux vieillards, même aux sujets cachectisés ; par l'action révulsive qu'elles combinent avec l'action déplétive elhs ont une utilité réelle dans les pneumonies avec point de côté violent.

On peut sans trop forcer les analogies rapprocher des ventouses scarifiées les

vésicatoire?:, qui sont à la fois déplétifs par la spoliation séreuse qu'ils produisent, et révulsifs par le travail irritalif et exsudatif qu'ils provoquent à la peau. Ils doivent être réserves pour les périodes avancées de la maladie (vu qu'ils agissent mieux sur l'élément inflammatoire que sur l'élément congestif) ; leur dimension sera proportionnée à celle de la pneumonie et à la s\isceptibilité de l'appareil rénal du malade. Il est à remarquer que les sujets auxquels on n'en met point font leur résolution beaucoup plus lentement que les autres.

Tartre stibié. Il n'est pas nécessaire de rappeler en détail les excès afdigeants pour la bonne renommée de la médecine auxquels a donné lieu la médication stibiée, ni les abus thérapeutiques commis par Rasori, par Tommasini, Giacomini et d'autres disciples du professeur de Pavie. Disons cependant que l'emploi des antimoniaux peut avoir quelquefois sa raison d'être dans certaines pneumonies, alors que l'intensité du mouvement /luxionnaire sur le poumon rend menaçante une extension rapide de l'inflammation. Mais, bâtons-nous de le dire, ce n'est point selon la doctrine du contro-stimulisme que le tartre stibié doit agir, ce n'est pas en adynamiant les malades qu'il peut rcndie service. Loin de là, cette adynamie doit être soigneusement évitée (Buc(pioy). Ce qu'il faut rechercher, c'est l'action simplement nauséeuse dont les effets ont été bien mis en lumière par le professeur Celer, et consistent principalement à anémier le poumon, en provoquant la contracture réflexe de tous les capillaires pulmonaires. On y arrive en donnant aux adultes vigoureux une potion contenant .'^0 centigrammes d'émétique, à prendre par sixièmes toutes les deux heures, en ayant soin de couper les doses par des grogs intermédiaires et de suspendre entièrement, si des symptômes d'adynamie se produisent. Beaucoup de médecins se contentent même, lorsque le malade est trop faible ou trop âgé pour subir les secousses du vomissement, de donner dans un julep ordinaire 10 centigrammes de tartre stibié, additionnés de 30 ou 40 grammes de sirop diacode; l'effet nauséeux est ainsi produit presque tout de suite, et à moins de frais que par l'autre formule.

D'autres préparations d'antimoine ont été conseillées par les médecins qu'épouvantait l'intensité redoutable et parfois imprévue des accidents produits par le tartre stibié. Trousseau préconisait l'oxyde blanc, dont il donnait I gramme à ls'',50 par jour; on préfère ordinairement le kermès, qui, à la dose de 10 à 25 centigrammes, fractionnée par douzièmes, produit l'effet nauséeux tout aussi bien que le tartre stibié sans les mêmes inconvénients. Comme il n'est pas irritant pour la muqueuse digeslive et qu'il ne produit jamais le collapsus, il peut être donné à titre d'expectorant dans les pneumonies entées sur des bronchites qui sont si fréquentes chez les vieillards. Il convient également chez les enfants, dont l'estomac supporte mal le tartre stibié.

L'ipéca peut être employé dans la pneumonie de deux manières différentes : à dose vomitive (Is^SO à 2 grammes en trois fois, à cinq ou dix minutes d'intervalle, dans de l'eau tiède), il agit comme évacuant, débarrasse Teslomac du mucus qui l'englue, réveille les sécrétions intestinales et abat jusqu'à un certain point la fièvre. Depuis Stoll, on l'a fort conseillé sous cette forme au début des pneumonies dites bilieuses, c'est-à-dire accompagnées d'embarras gastrique. D'autre part, l'ipéca administré par petites quantités, dans une potion additionnée d'éther, peut aussi, quoique moins sûrement, produire les effets expectorants et nauséeux des antimoniaux. On y aura recours dans les cas où, pour

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une raison ou pour une autre, ni le tarlre slibié ni le kermès ne seraient possibles.

G. Moyens antipyrétiques. Ceux-ci n'ont plus pour but d'agir sur le processus pneumonique, mais bien de diminuer la fièvre, ou plutôt son expression principale, l'hyperlhermie, que Jiïigensen et son école considèrent comme le plus grave danger en raison de son action débilitante sur le cœur. Nous avons vu plus haut (|ue ce point de vue était peu exact et que dans bon nombre de cas les symptômes graves dépendent bien moins de l'hyperthernjie que de l'infection. Cependant, comme il se trouve que les moyens antipyrétiques sont en même temps antiparasitaires, et qu'en fait ils sont souvent très-uldes, la théorie et la pratique sont d'accord pour les recommander.

Le sulfate de (juinine est le plus généralement employé ; on en obtient de bons résultats, à la condition de l'administrer comme l'a proposé Jùrgensen, en grande qu;uUité (2 grammes par jour) et à doses massives, toute la dose en deux ou trois prises, à une demi-heure d'intervalle dans la matinée, moment où la l'émission spontanée rend la lièvre plus traitable. Il n'y a point de collapsus à redouter : comme l'avait déjà remarqué Trousseau à propos des fièvres intermittentes, l'homme malade supporte les médicaments bien mieux que l'homme sain, parce que la maladie a exalté chez lui les réactions vitales. C'est ce privilège qui constitue la véritable tolérance médicamenteuse (Sée) et non pas l'adynaniie où un malade est jeté par une dose exagérée de tartre stibié.

La digitale a été préconisée avec beaucoup de conviction par le professeur Hirtz (de Nancy). Ce médecin l'administrait à la dose de 1 gramme ou l^'.SO de poudre de feuilles en macération, à prendrecn deux ou trois fois dans la journée. Il continuait la même dose plusieurs jours de suite et jusquà ce que la température fût entièrement tombée. Sous l'influence de ce médicament, il voyait le pouls se ralentir et prendre plus d'énergie, la dyspnée diminuer et la chute de la température s'opérer en moyenne quarante-huit heures après le début du traitement. Ces brillants résultats n'ont pas été retrouvés par d'autres observateurs auxquels il a paru que la défcrvescence se produisait toujours à peu près à l'époque habituelle sans être sensiblement avancée par le traitement digitalique. D'autre part, la digitale étant un médicament d'accumulation, on risque en la donnant un peu trop longtemps de produire des phénomènes de collapsus et, si ceux-ci coïncident avec le collapsus spontané de la défcrvescence, l'état du malade peut devenir tout à fait grave. On n'aura donc recours à la digitale que dans des cas très-choisis, lorsqu'il y a intégrité complète du cœur et de l'état général, et encore il sera prudent de lui associer les toniques.

Vëralrine. Les objections que nous venons d'opposer à la digitale se reproduisent avec beaucoup plus de force à ])ropos de la vératrine, préconisée jadis par Aran. Cette substance, vrai poison du cœur, dont la dose toxique est trèspeu éloignée de la dose thérapeutique, ne doit en aucun cas être employée chez les pneumoniques.

Eau froide. Les Allemands, avec leur inflexible logique, ne pouvaient manquer, lorsqu'ils eurent admis que la fièvre est le danger principal dans la pneumonie, de préconiser les bains froids comme moyen d'abaisser' la température. En effet, plusieurs auteurs du premier mérite, Liebermeister, Fismer, Jùrgensen, ont traité les pneumonies par des bains froids avec des résultats qu'ils ont proclamés très-satisfaisants. D'après la statistique de Liebermeister, la mortalité générale par pneumonie, qui s'élevait à la clinique de Bàle au chiffre

considérable de 26,5 pour 100, se serait abaissée à 16 pour 100 après l'introductioii du traitement par les bains froids. Jiirgensen a poussé l'enthousiasme pour cette méthode, jusqu'à y soumettre sa petite fille âgée de dix-neuf mois, et l'enfiint guérit. Il recommande d'y avoir recours dès que la température centrale dépasse 59 degrés, et de donner les bains sans chauffer l'eau, en les prolongeant jusqu'à chute suffisante de la température. Il ne cache jias du reste que cette méthode expose à de fréquents accidents de coUapsus, et il recommande très-soigneusement de donner concurremment des toniques sous forme de vin très-fort, administré à haute dose, avant et après chaque bain. En dépit de cette addition, la méthode des bains froids a été peu pratiquée en France ; l'opinion publique lui est contraire, et il semble à la plupart des médecins que ses avantages ne sont pas assez grands pour compenser les risques qu'elle fait courir. Peut-être, comme on l'a dit à propos de la fièvre typhoïde, la race française est-elle moins tolérante à la réfrigération subite que la race germanique. Cependant il est fàc'ieux que l'on n'ait pas fait sur ce point des expériences décisives; le traitement par l'eau froide semblerait en effet bien indiqué dans les cas oii il y a fièvre et délire dès le début, sans ataxie et sans adynamie trop précoces.

Nous ne donnerons qu'une simple mention aux petites pratiques hydrothérapiques, telles que les enveloppements avec des linges mouillés [Lalle Unm'hidge), qui peuvent calmer le point de coté, mais qui ne sont guère j)lus (iropurlionnés que l'antique cataplasme à l'intensité des phénomènes qu'ils sont censés combattre.

l). Moyens toniques. Nous arrivons à la catégorie des moyens dont l'emploi est le plus fréquemment indiqué dans la ])neumonie et qui rendent au médecin les plus réels services.

Valcool, préconisé déjà au siècle dernier par Brown, remis en honneur vers 1860 par Robert Bentley Todd, et adopté avec empressement par Béhier et plusieurs autres cliniciens, a été un moment considéré comme l'unique agent thérapeutique contre la pneumonie. Sans aller aussi loin, il faut bien convenir que dans l'état actuel il est le remède le plus indiqué dans les cas giaves, surtout dans les grandes villes du nord et du centre de l'Europe, où la résistance cérébrale est faible et où l'alcoolisme a mis son empreinte à peu près générale sur toutes les classes. Selon la doctrine de Todd, il faut donner l'alcool, non à dose massive, capable d'empoisonner le malade ou tout au moins de l'enivrer, mais à doses fractionnées, par exemple, dans une potion contenant deux parties de bonne cau-de-vie ou de rhum pour deux parties d'eau sucrée, et dont o'n donne une cuillerée à bouche toutes les heures ou toutes les deux heures. Chez les enfants, chez les vieillards, la quantité pourra être pioportionnellement encore plus forte.

Le vin généreux, selon la remarque du professeur Peter, réussit dans les cas où l'alcool ne serait pas supporté, par exemple, chez les nourrices, chez les vieillards habitués à s'abstenir de toute liqueur forte, etc.

11 y a également avantage à donner Vextrait de quinquina, soit sous forme de pilules, soit beaucoup mieux en potion, où on peut l'associer avec l'alcool (telle est la formule de la fameuse potion de Todd avec extrait de quinquina, si usitée dans les hôpitaux de Paris).

Uergol de seigle, préconisé par Duboué, agit probablement aussi comme tonique, car il est peu probable que dans une affection inflammatoire comme

la pneumonie l'action vaso-constrictive de l'ergot ait le temps de se faire sentir d'une manière utile.

S'il est utile de stimuler l'action nerveuse, il n'est pas moins nécessaire de ménager les forces du malade. C'est ce but qu'on poursuit en administrant l'opium ou le cliloral dans les cas d'insomnie, en calmant le point de côté par une pi(iùre de morphine, ou l'agitation nerveuse par une dose de bromure de potassium. Ces moyens thérapeutiques n'ont rien de spécial à la pneumonie et l'opportunité de leur emploi découle exclusivement des indications. Il en est de même pour ce qui concerne Valimenlalion du malade ; en principe, elle ne doit jamais être négligée. Cependant chez les sujets vigoureux une diète même absolue pendant les trois ou quatre premiers jours de la période fébrile est sans inconvénients, et les malades la préfèrent souvent à l'ingestion forcée de boissons alimentaires qui les dégoûtent. Chez les vieillards, chez les sujets débilités, il n'en est pas de même : ces malades ont besoin d'être alimentés pendant toute la durée de leur pneumonie, au moins par du lait et du bouillon, et il ne faut pas se laisser arrêter par leurs répugnances, si l'on veut éviter le collapsus au moment de la chute de la température.

Résumé des indications. Si maintenant, après cette courte revue des moyens thérapeutiques usités dans la pneumonie, nous essayons de fuire succéder la synthèse à l'analyse et d'appliquer aux faits cliniques les notions qui précèdent nous arrivons à peu près aux conclusions suivantes.

Dans la forme commune de la pneumonie chez les individus sains, quel que soit leur âge, on devra s'abstenir de tout traitement actif, surtout si, comme il arrive très-souvent, on est appelé auprès du malade seulement vers le quatrième jour ou plus tard encore; on se bornera à surveiller les complications possibles et à tenir le malade dans une atmosphère calme, suffisamment aérée, ni trop chaude, ni trop obscure; on l'alimentera par des bouillons, un peu de lait, des grogs légers, on assurera la liberté du ventre par quelques lavements et on attendra patiemment la défervescence.

Dans la forme sthénique ou inflammatoire, si la dyspnée est très-vive au début, la face très-vultueuse, le point de côté très-violent, on pratiquera une saignée de 300 à 500 grammes, selon la vigueur du sujet; si celui-ci est alcooli<|ue, ou si pour tout autre motif l'émission sanguine paraît être contreindiquée, on fera une application de sangsues ou de ventouses scarifiées sur le côté affecté et on administrera le tartre stibié en potion, par doses de 5 centigrammes de deux heures en deux heures, en donnant dans l'intervalle du rhum ou de l'eau-de-vie, s'il y a quelque tendance à l'adynamie. On pourra répéter une seconde fois la même dose le jour suivant, mais pas plus longtemps. Si le point de côté reste intense, on ne s'empressera pas d'appliquer un vésicaloire, on pratiquera plutôt une injection de morphine dans le but de calmer la douleur et de produire le sommeil. Si la température reste élevée, on donnera le jour suivant ls'',50 ou 2 grammes de sulfate de quinine, en trois doses à une demi-heure d'intervalle dam la matinée; en cas de délire persistant, on pourra administrer du musc. La défervescence obtenue, si la pneumonie est étendue et menace de ne pas se résorber vite, il sera très-utile d'appliquer un grand vésicatoire et d'administrer un peu d'iodure de potassium.

Dans la forme bilieuse ou plutôt gastrique, on se trouvera bien d'administrer au début un vomitif, suivi d'un purgatif doux. Les autres symptômes sont

généralement peu accentués, et les pneumonies de cette espèce n'ont presque jamais de gravité naturelle. Tout autre traitement actif est donc iimtile.

La forme aslhénique, si fréquente dans les grandes villes, réclame une conduite toute différente : dès le début il s'agit de fortifier le cœur et le système nerveux. Si on est appelé dès le début, si on a affaire à une pneumonie grave développée chez un malade vigoureux, si le cœur n'est pas altéré, si on possède la confiance de l'entounigc, on pourra alors essayer d'abaisser la température par des bains froids donnés selon la méliiode de Jûrgensen; en même temps, on administrera le sulfate de quinine à haute dose, non-seulement pour combattre la fièvre, mais aussi pour tâcher d'écarter la suppuration pulmonaire, et surtout on donnera de l'alcool et du vin généreux en quantité modérée et par petites doses (5 grammes toutes les heures), si l'on a affaire à un abstème, plus souvent et en doses plus fortes, si l'on soigne un alcoolique. Si l'état général malgré ces moyens s'aggrave, et si le collapsus devient menaçant, on pourra avec grand avantage, comme nous l'avons montré autrefois [Gazette hebdomadaire, 1881), pratiquer matin et soir, jusqu'à la défervescence, une ou même deux injections sous-cutanées d'éther. Ce moyen est héroïque dans les états d'adynamie; il paraît agir à la fois comme révulsif par la vive douleur qu'il détermine et comme stimulant par la diffusion rapide de l'éllier qui, eu moins de dix minutes, commence à s'éliminer par les voies respiratoires.

Il va sans dire que tous ces moyens thérapeutiques ne peuvent servir de rien dans les pneumonies véritablement infectantes, dans celles qui s'accompagnent de péricardite, d'endocardite, de méningite, etc. Mais, dans l'impossibilité oii l'on est la plupart du temps de les reconnaître à l'avance, il faut toujours se conduire comme si l'on avait affaire à une pneumonie grave, mais localisée.

Quelques mots encore, avant de finir, sur les indications thérapeutiques spéciales à chaque variété de pneumonie.

Les pneumonies des enfants exigent rarement un traitement actif; même celles à début cérébral évoluent de la façon la plus régulière. On se bornera à faire une petite application de ventouses scarifiées et à donner un peu de chloral, si l'excitation cérébrale est trop vive.

Les pneumonies des vieillards exigent l'emploi de l'alcool à haute dose; on s'abstiendra chez eux des vésicatoires, en raison de la faible vitalité de la peau qui se nécrose facilement. Ou insistera sur l'alimentatiou en dépit des répugnances du malade. Chez les alcooliques, indépendamment de la suppuration pulmonaire toujours à redouter, le danger principal vient de l'anémie cérébrale et du delirium tremens. Pour le combattre, deux indications principales se présentent : soutenir l'incitation des centres nerveux et procurer du sommeil. On donnera donc le rhum ou le cognac à haute dose, et en même temps on administrera l'opium soit par la voie digestive (5 à 20 centigrammes d'extrait thébaïque en potion), soit encore sous la forme plus facile à manier des injections de morphine. On ne craindra pas d'en donner 2 centigrammes ou même davantage matin et soir, en s'assurant toutefois que les reins sont capables d'éliminer, et ayant soin de ne pas continuer cette médication jusqu'à la défervescence, de peur de provoquer le coUapsus.

La pneumonie des inanitiés (pneumonie de starvation de Lépine) telle qu'on l'observe chez les brightiques, les cancéreux arrivés au terme de l'épuisement, n'est justiciable que de l'alcool.

Dans la pneumonie compliquant une bronchite, le kermès fait merveille; on

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y joint souvent l'alcool et les révulsifs, puis, à la période de résolution, la térébentliiue. La pneumonie dans la grippe réclame surtout le sulfate de rpiinine.

Chez les typhoïdiques, les révulsifs (vésicatoires de grandes dimensions) peuvent rendre des services; les injections d'éther sont aussi très-utiles en cas d'adynamie extrême.

La pneumonie diabétique est à peu près au-dessus de ressources de l'art, ou du moins on réussit rarement à en triompher : c'est le sulfate de quinine qui paraît en pareil cas être le médicament le plus efficace.

Le traitement des pseudo-pneumonies spécifiques varie en raison de leur nature : ainsi la pneumo-typlioïde est justiciable des bains et du sulfate de quinine à haute dose; la pneumonie rhumatismale appelle les émissions sanguines locales, les vésicatoires, le salicylate de soude; la pneumonie intermittente réclame le sulfate de quinine aux mêmes doses que les autres fièvres intermittentes pernicieuses.

Nous ne pouvons insister sur ces divers points, non plus que sur le traitement des complications, pour lequel nous sommes obligé de renvoyer le lecteur aux articles correspondants de ce Dictionnaire. Henri Barth.