i POITRINE (anatomie

sous-plcural) qui limite la séreuse en dehors, du côté des parois {voij. Mediastin, Plèvre).

§ II. Anatomie comparée. Nous ne voulons point faire ici un chapitre complet d'anatomie comparée. Nous voulons dire seulement que la poitrine n'a guère que chez les Vertébrés supérieurs la signification d'une cavité osseuse bien isolée.

L'état rudimentaire du diaphragme chez les Vertébrés inférieurs, comme chez les Oiseaux et les Reptiles, où il consiste en quelques fibres musculaires se rendant des côtes à la surface des poumons, au-dessous de la membrane pleuropéritonéalc, ou bien chez les Amphibiens, où quelques fibres du muscle oblique de l'abdomen sont attachées au péricarde et aux parois de l'œsophage au devant des poumons (Huschke), l'absence de sternum chez les Poissons, l'état absolument rudimentaire des côtes chez les Batraciens, l'envahissement par les appendices costaux des régions cervicale et lombaire chez les Ophidiens et les Sauriens, toutes ces conditions altèrent singulièrement la constitution de la cage thoracique telle que nous l'avons envisagée chez l'homme, où elle ressemble, du reste, à quelques détails de forme près, à celle des autres Vertébrés supérieurs (Mammifères).

§ III. Anomalies et vices de conformation. Négligeant avec intention toute la tératologie des organes contenus dans la cavité thoracique pour nous occuper seulement de ses parois, nous voyons que les arrêts de développement peuvent frapper :

1" La paroi antérieure ; 2" la paroi latérale; 3° la paroi inférieure.

Quand le sternum n'a pas uni sur la ligne médiane les deux pièces latérales qui le constituent, il existe, à cet endroit, une ouverture plus ou moins large qui constitue la fissure sternale. C'est par elle que se fait la hernie antérieure congénitale du poumon, quelquefois aussi la hernie du cœur. Ces faits sont, du reste, exceptionnels.

Il arrive rarement aussi que l'on ait à constater l'absence d'une ou plusieurs côtes, pouvant produire la pneumocèle congénitale latérale.

Ces cas rentrent, du reste, dans l'étude des monstruosités.

Il est peut-être plus fréquent de voir le diaphragme ne pas compléter son développement : il naît, comme on sait, entre le cœur et le proenteron, de chaque côté du corps de l'embryon, et se développe par deux moitiés latérales. Quand une d'elles est arrêtée dans son accroissement, il se produit une hernie diaphragmatique plus ou moins considérable, ordinairement très- volumineuse, n'ayant point de sac péritonéal et pouvant, suivant les cas, être formée par l'estomac, le côlon, la rate, le foie, le pancréas. Il y a, comme on le voit, une vraie irruption des organes abdominaux dans la cavité thoracique, et cela constitue une monstruosité incompatible avec l'existence.

Dans d'autres cas, plus rares, il est vrai, il y a simple défaut de réunion sur la ligne médiane des deux moitiés du diaphragme : il se fait alors une petite hernie, limitée par « une ouverture en croissant ou en boutonnière » (Peyrot).

Enfin on peut voir, pendant la vie embryonnaire, sous des influences mal déterminées, les fibres du diaphragme se déchirer, s'érailler et constituer ainsi, par l'établissement d'un orifice de communication entre la poitrine et labdomen, une nouvelle cause de hernie abdominale diaphragmatique.

POITRINE (physiologie). 455

§ IV. Physiologie. Si, dégageant de cette étude tous les organes contenus dans la poitrine, nous envisageons exclusivement, comme nous l'avons fait à propos de l'anatomie, les parois qui la limitent, nous voyons que celles-ci, puisqu'elles sont mobiles, peuvent physiologiquement être envisagées à deux points de vue :

1° A leur état d'inactivité (état statique); 2» à leur état d'activité (état dynamique) .

1. De la poitrine à l'état statique. La poitrine à l'état statique joue un triple rôle : extérieurement, elle donne insertion à ;des muscles, dont elle est ou peut devenir le point fixe ; intérieurement, elle contient des organes et les protège.

a. La poitjnne centre d'insertion musculaire fixe. Les muscles qui prennent d'habitude ou peuvent prendre accessoirement leur point fixe sur la cage du thorax se rendent pour ainsi dire exclusivement aux parois ai)dGminales ou au membre supérieur. Les uns et les autres ne fonctionnent alors que comme muscles de l'effort. Tels les droits et obliques de l'abdomen dans la compression qu'ils exercent sur les viscères abdominaux; tels le grand pectoral, le grand dorsal, dans les efforts différents et plus ou moins violents que nécessite quelquefois l'usage du membre supérieur appelé à soulever et à mouvoir de lourdes charges.

La poitrine est le point d'appui central de toutes les forces musculaires qui concourent aux différentes variétés de l'effort (effort abdominal, effort général), mais elle ne peut être ce point d'appui qu'à la double condition d'être parfaitement immobilisée et de trouver en elle de puissantes conditions de résistance. Ce double but, elle l'atteint en se plaçant dans la dilatation forcée qu'on obtient par une large inspiration et qu'on maintient par la fermeture hermétique de la glotte (voy. Effort).

p. La poitrine, loge viscérale. Nous avons vu, au chapitre de l'anatomie, comment la poitrine, étroite et aplatie latéralement et limitée en arrière par une colonne dorsale absolument droite chez le fœtus, s'élargissait transversalement par le développement des côtes en dehors, et antéro-postérieurement par l'établissement de la concavité vertébrale : ainsi, chez l'adulte, cette cavité est au mieux disposée pour contenir sous le plus petit volume le plus grand nombre possible d'organes. Tout y est construit, à vrai dire, d'après la fonction respiratoire, car l'inclinaison du sternum, la longueur différente des côtes, le mode de concavité vertébrale, tout est commandé par ce fait que le poumon est large par le bas et étroit par le haut et que dans l'acte respiratoire la poitrine inférieure agit beaucoup et la poitrine supérieure très-peu.

Y- La poitrine cage protectrice. En raison de la mobilité qui lui était nécessaire la poitrine ne pouvait être qu'une paroi percée à jour, une cage non exclusivement osseuse. Est-elle pour cela d'une protection moindre? Assurément non. L'élasticité des côtes et de leurs cartilages est pour les organes thoraciques la meilleure garantie de sécurité. A qui n'est-il pas arrivé de voir les parois pectorales intactes, chez des gens victimes de traumatismes violents, alors même quelquefois que les viscères qu'elles renferment présentaient de graves et profondes lésions ?

Ce n'est pas là, du reste, l'unique condition de résistance de la cage. En arrière, les vertèbres dont les apophyses épineuses s'imbriquent récipro-

45fi POITHINE (pathologie).

quement ; en liaut, l'épaule, ses os et ses muscles, latéralement le membre supérieur, partout enfin l'inclinaison des côtes et leur courbure qui décompose les forces, tout est fait pour la résistance et la protection.

Toutes ces conditions ne sont évidemment rien contre le danger des instruments pénétrants quand ils sont dirigés dans un espace intercostal. Mais ici il semble que l'instinct nous guide, et naturellement nous inclinons le tronc du côté d'où le coup est porté : alors les côtes, les inférieures surtout, celles qui sont le moins protégées par le membre supérieur, s'imbriquent ou tout au moins se rencontrent; l'espace intercostal disparaît, et la résistance osseuse prévient la pénétration de l'inslrumcnt dans la cavité viscérale.

2. De la poitrine à l'état dynamique. Tous les détails afférents à la physiologie dynamique des parois thoraciques rentrent dnns l'étude des phénomènes mécaniques de la respiration, où on pourra les lire. En deux mots, la poitrine se dilate et revient à sa position première (mouvements d'inspiration et d'expiration). Grâce à la mobilité de leurs articulations postérieures, les côtes se portent en haut et en dehors et les espaces intercostaux s'élargissent, augmentant ainsi le diamètre transversal de la cavité; elles entraînent avec elles le sternum qui se porte en avant, augmentant ainsi le diamètre antéro-postérieur. De son côté le diaphragme abaisse son dôme, proémine dans l'abdomen et accroît le diamètre vertical. Attirés alors vers les parois par le vide intrapleural, les poumons se dilatent et l'air est appelé dans les alvéoles pulmonaires, puis à la fin de ce mouvement la contraction musculaire s'apaise, et du fait de leur seule élasticité les poumons chassent au dehors une partie des gaz qu'ils contenaient; le thorax qui les suit revient à la situation dont l'avait éloigné la force active des muscles.

Mais nous ne pouvons nous étendre davantage sur cette étude pleine d'intéièt : qu'il nous suffise de faire remarquer que les dimensio!is bien moindres des côtes supérieures et leur fixité relative restreignent singulièrement l'étendue de leur excursion. Le sommet de la poitrine est presque immobile : ce n'est que par suppléance, chez la femme grosse, chez celle qui met obstacle par l'usage du corset serré au mouvement des côtes mobiles, chez les gens porteurs de volumineuses tumeurs de l'abdomen, chez tous ceux enfin qui, pour des causes variées, ne peuvent conserver le type respiratoire diaphragmatique et costal inférieur, que le sommet du thorax fonctionne activement, pour donner à ces sujets le mode respiratoire qu'on a nommé costosupérieur. Pieurk Sebileau.

§ V. Patholoffic. Contusions de l.v poitiune. Tous les traumatismes qui a'^issent sur le thorax n'amènent pas nécessairement une fracture des côtes ou du sternum. Les cartilages qui unissent les arcs costaux au sternum donnent au thorax une grande élasticité. Aussi, bien que la cage osseuse qui constitue la charpente de la poitrine soit une raison de sa situation superficielle, exposée aux violences extérieures, ces conditions désavantageuses sont néanmoins contre-balancées en partie par sa souplesse et son élasticité, et il existe de nombreux exemples de contusions violentes du thorax sans fracture.

Tantôt le traumatisme est peu violent, et son action vulnérante se limite aux parois thoraciques; tantôt, au contraire, la violence est plus considérable et, sans qu'il y ait toutefois de lésions des arcs costaux et du sternum, le poumon ou le cœur sont le siège de désordres considérables.

POITRINE (pathologie). ^î>7

En effet, d'après les recherches de Messerer, chez les sujets âgés de moins de vingt-cinq ans le sternum se laisse mettre en contact avec le rachis, sans qu'il y ait de fracture de côtes. En présence d'une pareille élasticité les lésions pulmonaires et cardiaques sont faciles à concevoir. Nous aurons successivement ù étudier :

i° La contusion simple des parois tlioraciques;

2° La contusion des parois tlioraciques avec déchirure du poumon;

3" La contusion des parois du thorax avec lésions du cœur et du péricarde.

Contusion simple des parois thoraciques. Étioloyie. La contusion du thorax peut relever de différents mécanismes. C'est ainsi qu'on la voit succéder :

i" A un choc violent agissant sur la poitrine. Tantôt le dioc est produit par un mobile animé d'une vitesse plus ou moins considérable et qui vient heurter la poitrine : tel qu'une poutre tombant d'une hauteur, une pierre lancée avec une certaine force, un projectile arrivé à la fin de sa course. Tantôt, au contraire, c'est la poitrine elle-même qui vient heurter un corps résistant dans le cas de chute d'un lieu élevé ;

2" A une pression plus ou moins prolongée, à une sorte d'écrasement, lorsque, par exemple, le sujet se trouve pris sous un éboulement, lorsqu'il est serré contre un mur par une roue de voiture ou un timon ; lorsqu'il est tamponné entre deux wagons ou lorsqu'enfin il est pris sous les roues d'un véhicule qui lui passe sur la poitrine.

Toutes choses égales d'ailleurs, la contusion sera d'autant plus violente que le mobile sera animé d'une vitesse plus considérable ou que son poids sera plus grand. La différence des lésions produites sera très-grande suivant qu'au moment d'action du traumatisme le sujet se trouvera ou non appliqué contre un plan résistant.

Anatomie pathologique. Nous n'avons rien de spécial à décrire ici, et nous renvoyons le lecteur à l'article Contusion. On trouve dans les tissus plus ou moins broyés des ecchymoses et des épanchements sanguins dont la physionomie ne diffère pas de ceux des autres régions.

Symptômes. 11 n'en est pas de même des symptômes qui offrent certains caractères particuliers dont il est parfois assez difficile d'apprécier la valeur diagnostique.

En dehors des traces de la violence, des ecchymoses et des épanchements sanguins qui en sont la suite, on trouvera les phénomènes suivants :

Le blessé se plaint au niveau du point frappé d'une douleur plus ou moins vive, rarement localisée, très-souvent diffuse et qui est exaspérée par la moindre pression ou les mouvements respiratoires. Lorsque les nerfs intercostaux sont contusionnés, la douleur s'irradie sur les trajets et quelquefois dans le bras. Nous verrons à propos des plaies contuses non pénétrantes de poitrine une lésion du nerf thoracique externe et antérieur amener un retentissement sur les cordons du plexus brachial.

Le signe le plus important avec la douleur est la dyspnée.

Dans les premiers instants qui suivent la contusion l'oppression est considérable et elle relève autant de l'action directe du traumatisme que de l'émotion vive qui en est inséparable et qui amène un ralentissement des battements cardiaques (Franck).

Au bout de quelques heures l'oppression diminue, mais la dyspnée persiste

458 POITRINE (pathologie).

toujours par suite de la douleur occasionnée par le mouvement ascensionnel des côtes pendant l'inspiration. La respiration est alors souvent exclusivement rfmphragmaliqiie.

Quelquefois ce n'est que dans les inspirations et les expirations profondes que la douleur se produit.

Les efforts provoqués par la toux, l'éternument, les mouvements des bras, en mettant en jeu les muscles qui unissent l'épaule à la poitrine, les mouvements du cou, réveillent la douleur. Aussi peut-on dire que la dyspnée est en raison directe de la douleur.

Aussi les malades restent-ils immobiles, évitant de mettre en mouvement la portion lésée du thorv^x.

Marche. Durée. Terminaison. Lorsque la contusion est simple, on voit au bout de quelques semaines les douleurs s'atténuer et disparaître. La respiration redevient libre, aisée, et tout rentre dans l'ordre. Ce n'est guère que dans les inspirations et les expirations forcées que le blessé perçoit une sensation douloureuse.

On voit quelquefois à la suite de contusions les douleurs persister, sans que rien dans le traumatisme ou les lésions qui en sont la conséquence puisse en fournir l'explication. Peut-être serait-on donc en droit de considérer ces phénomènes douloureux persistants comme relevant de la contusion des nerfs qui innervent les muscles de la paroi thoracique.

On a signalé à la suite des contusions de la paroi thoracique des ostéites, des périostites des côtes. On a même longtemps incriminé la contusion habituelle et répétée de la poitrine par le choc de l'arme pendant les exercices comme cause de la périostite tuberculeuse des côtes.

Enfin on voit parfois, lorsque la contusion a été assez violente pour désorganiser les muscles et amener des collections sanguines, un phlegmon se développer.

Diagnostic. Lorsque le chirurgien se trouvera en présence d'un blessé atteint de contusion de la poitrine, son premier soin devra être de rechercher s'il n'existe pas de fracture de côtes ou du sternum.

L'absence de lésions du squelette étant reconnue, il devra se poser la question suivante :

La contusion est-elle simple ou bien existe-t-il une lésion concomitante du poumon et du cœur? L'absence d'hémoptysie et de signes sthéloscopiques immédiats, la régularité des battements du cœur, permettront d'établir le diagnostic. Nous renvoyons pour plus de détails aux Contusions du cœur et du poumon.

Une fois qu'il sera bien reconnu que ni le poumon ni le cœur ne sont intéressés, on devra établir le diagnostic ditrérentiel de la contusion simple avec la rupture musculaire.

S'il s'agit d'une rupture musculaire, la douleur sera plus localisée. On pourra constater, sur le grand pectoral, par exemple, si c'est ce muscle qui est intéressé, une dépression fluctuante et une collection sanguine plus ou moins abondante. De plus, on trouvera de chaque côté de la dépression deux tuméfactions qui grossiront et s'éloigneront l'une de l'autre, si l'on fait contracter le muscle.

Pronostic. A moins de complications, les contusions simples de la paroi thoracique se terminent toujours par guérison.

Cependant tous les auteurs signalent le cas suivant [de Nélaton : Un portefaix trahiait une petite voiture pesamment chargée, lorsque la bretelle vint à se

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rompre : le corps fut alors lancé violemment sur le sol, la partie antérieure de la poitrine supportant toute la force d'impulsion; la mort survint au bout de quelques instants, et l'autopsie ne démontra qu'une contusion peu profonde de la paroi antérieure de la poitrine, sans altération des organes Ihoraciques.

Toutefois le chirurgien, tout en portant un projiostic fiivorable, ne devra pas perdre de vue que des accidents de pleuro-pneumonie peuvent vers le troisième ou le quatrième jour venir révéler une lésion méconnue du parenchyme pulmonaire.

Nous verrons de même en parlant des contusions du cœur que des lésions volontaires tardives succèdent parfois à des contusions sans gravité de la poitrine.

Traitement. Le malade sera mis au repos le plus complet. On appliquera sur les points douloureux quelques ventouses scarifiées et on immobilisera le tronc avec un bandage de corps.

Si la douleur était par trop vive, les injections de morphine seraient justifiées.

Existe-il des collections sanguines plus ou moins abondantes, les applications résolutives, les vésicatoires, la compression, seront employés avec fruit.

Le malade sera attentivement surveillé pour parer aux complications qui pourront se montrer du côté des organes intérieurs.

Contusion du thorax avec déchirure du poumon. Il arrive parfois que, sans lésion de la cage thoracique, le poumon est contusionne et déchiré par une violence extérieure.

Historique. Morgagni cite l'exemple d'un enfant qui mourut par suite d'un écrasement du poumon, sans que le thorax fût fracturé.

Rouppc, en 1764, rapporte deux cas de ce genre. Dans l'un, un marin atteint de graves contusions du dos succomba en trois jours à une pleuro-pneumonie. La partie postérieure des poumons était dure et noire, la plèvre était également noire comme de l'encre en arrière et sur les côtés. Un épanchement sanguin abondant se trouvait entre les muscles et la peau ; toutes les côtes étaient intactes.

Portai, Boyer, disent quelques mots de cette lésion, puis Jobert de Lamballe, Marx et Paillard, parlant de l'action contondante des gros projectiles agissant obliquement sur le thorax, signalent la contusion possible du poumon, sans fracture de côtes.

En J856, A. -H. Petit rapporte un fait de pleurésie purulente amenée par une contusion de la poitrine, sans fracture de côtes.

Saussier, en 1841, cite une déchirure du poumon à la suite de contusion du thorax, sans fracture de côtes. Il cite de plus deux faits appartenant à Ilarton et à Smith.

En 1846, Gosselin publie dans les Mémoires de la Société' de chirurgie un travail où il établit nettement les symptômes et le mécanisme de cette lésion.

Bailly, Morel-Lavallée, Coindet, Grisolle, dans son Traité de la pneumonie, apportent un nouveau contingent de matériaux.

Enfin, en 1873, Courtois étudie dans sa thèse inaugurale les Contusions du poumon sans fracture de côtes. Il rapporte une nouvelle observation recueillie dans le service de Desnos.

Citons aussi les communications de Graux et de Hanot à la Société anatomique en 1875, et un article de Bouilly dans la Gazette des hôpitaux de 1881.

Étiologie et mécanisme. On comprend assez difficilement qu'un organe dépressible comme le poumon puisse, malgré sa souplesse et son élasticité, être contusionné et déchiré.

460 POITRINE (pathologie).

C'est à Gosselin que revient l'honneur d'avoir bien mis en lumière les conditions qui amènent ce genre de lésions.

Les causes sont prédisposantes et déterminantes.

a. Causes prédhposantes. Ce sont en premier lieu les affections susceptibles de faire perdre à l'organe son élasticité et de le rendre plus l'riable. Les adhérences pleurales, les tubercules, les cavernes, l'emphysème lobulaire, agissent dans ce sens.

Courtois a signalé la congestion produite par l'ivresse. On sait, en effet, que dans les autopsies les poumons congestionnés se déchirent avec la plus grande facilité.

De toutes les causes prédisposantes la plus active est la flexibilité des côtes existant chez les jeunes sujets. On sait l'extrême rareté de fracturess de côtes avant l'Age de quinze ans. Les côtes sont alors tellement souples et élastiques qu'elles cèdent complètement à la pression et permettent l'écrasement du poumon sans se briser. Avec l'âge cette élasticité disparaît, surtout lorsqu'avec le progrès des années l'ossification des cartilages costaux est encore venue s'ajouter.

Nous ne serons donc pas surpris de rencontrer cette lésion, surtout chez des sujets jeunes. Sur 15 observations oij l'âge est noté, nous trouvons un enfant de 26 mois. Entre iO et 20 ans, on a 4 cas, entre 20 et 30, 5 cas, entre 30 et 40, 2 cas, entre 40 et 50, 2 cas. Le maximum se trouve donc entre 10 et 30 ans.

b. Causes efficientes. Toutes les violences agissant sur le thorax sont susceptibles de produire la contusion du poumon. Nous relevons dans les différentes observations où la cause est mentionnée les circonstances suivantes ;

4 fois la contusion a été produite par le passage d'une roue de voiture plus ou moins pesamment chargée ; 4 fois par une pression violente, la poitrine se trouvant prise entre deux corps durs et pesants, pression entre deux tampons; pression par une roue de voiture agissant obliquement ; pression par la roue d'un fardier contre un poteau ; pression due à un éboulement ; 1 fois chute sur un corps dur, la bordure d'un trottoir.

5 fois ce sont des corps pesants qui sont venus contusionner la poitrine, tels que des madriers, une marche d'escalier en pierre, un morceau de charbon de terre, des éclats de bombe agissant par leur face convexe ou frappant d'abord le havre-sac.

2 fois ce sont des chutes d'un lieu élevé.

Rouppe rapporte un fait où un marin précipité de la plus haute vergue dans la mer rendit le sang à pleine bouche : il fut pris d'emphysème de la base du cou, sans qu'on pût constater aucune lésion des parties molles ou osseuses du thorax.

Enfin nous rapporterons seulement pour mémoire un cas cité par Courtois et dû à Malherbe, professeur à l'École de Nantes. Il s'agit d'un marinier qui avait travaillé à tirer un bateau le long d'un chemin de halage et chez lequel la pression de la sangle sur les parois de la poitrine avait amené (?) le développement d'une pneumonie du côté gauche, dont l'issue fut favorable.

L'absence de détails ne permet pas d'admettre ce fait sans de grandes réserves.

Nous allons aborder maintenant le mécanisme qui procède à la lésiqn.

On s'explique facilement qu'un fragment de côté brisée puisse aller contusionner le poumon : mais comment concevoir que le poumon, organe essentiellement élastique, puisse être lésé sans fracture des côtes?

Smith et Saussier ont essayé les premiers de formuler une opinion sur ce

POITRINE (pathologie). 461

phénomène. Ils comparent les désordres observés aux contusions du cerveau sans fracture du crâne.

La différence de consistance des poumons et du cerveau, la dépressibilité si grande du thorax comparée à celle presque insensible de la boîte crânienne, la connaissance plus complète que nous avons aujourd'hui du mécanisme intime de la contusion cérébrale, permettent de rejeter sans examen celte hypothèse.

Gosselin est venu le premier donner une explication vraiment rationnelle des phénomènes observés.

Cet auteur commença par établir qu'en raison de leur flexibilité les côtes peuvent se déprimer et agir sur le parenchyme pulmonaire sous-jacent.

Mais pour toute contusion, pour toute déchirure, il faut deux facteurs, un choc et un point d'appui. Le choc, nous l'avons indiqué : mais où est le point d'appui?

Au moment de la compression, le poumon va se vider complètement de l'air qu'il contenait. Il ne faut pas songer à un point d'appui qui serait fourni par la colonne vertébrale, car la dépressibilité du thorax est en somme limitée et, pour que la pression exercée par les côtes allât écraser le poumon sur le rachis, il faudrait un enfoncement impossible sans des fractures multiples.

Pour que le poumon résiste, c'est-à-dire pour qu'il y ait contusion, il est donc de toute nécessité que l'air soit retenu dans les alvéoles pulmonaires. 11 faut donc tout naturellement admettre que la glotte se trouve fermée d'une façon plus ou moins complète, comme elle l'est pendant l'effort.

La glotte est fermée et le poumon rempli d'air. Que va-t-il se passer ?

Si un corps contondant animé d'une certaine vitesse vient frapper le thorax, celui-ci se déprimera dans la limite de son élasticité et viendra comprimer le poumon. Or cet organe malgré sa dépressibilité ne pourra plus fuir la violence, puisqu'il sera distendu par l'air que maintient dans ses alvéoles l'occlusion de la glotte.

Ne pouvant éviter le choc, il sera plus ou moins contus au point d'application de la violence et, si celle-ci est très-considérable, il éclatera à la pression à la manière d'un sac de papier rempli d'air et que l'on écrase vivement entre les mains.

Courtois s'est livré sur le cadavre à des expériences qui confirment pleinement la théorie de Gosselin.

Nous avons, dit cet auteur, choisi des poumons paraissant sains, et nous les avons extraits de la cavité thoracique, puis, les ayant insufflés, nous les avons soumis à une brusque compression. Ils se sont affaissés aussitôt, et il nous a été impossible de découvrir la moindre lésion.

11 n'en a plus été ainsi dans la seconde expérience que nous avons faite. Dans ce cas nous avons complètement lié l'une des grosses bronches, après avoir insufflé le poumon dans une limite paraissant normale, puis nous l'avons soumis à la même pression que la première fois. Dans ce cas, nous avons constaté une vaste déchirure à la partie que nous avons frappée, déchirure qui intéressait en même temps la plèvre et le parenchyme pulmonaire.

On a objecté à la théorie de Gosselin qu'il admettait à priori l'existence de l'effort au moment du choc sans que rien en démontrât la réalité. Mais chacun sait par soi-même qu'au moment oh l'on est surpris par un danger quelconque, une cliute, un coup, on fait une inspiration violente, nécessaire pour produire l'effort qui permette de résister au danger. C'est là, croyons-nous, un fait d'observation vulgaire et dont chacun peut se rendre compte.

462 POITRIINE (pathologie).

Telle est la théorie à l'aide de laquelle Gosselin explique les différentes lésions de la contusion pulmonaire.

Lorsque la lésion pulmonaire existe au point même d'application de la violence, c'est que le poumon a résisté au traumatisme de la même manière que le foie et la rate. C'est la déchirure directe.

Lorsqu'il s'est rompu dans un point éloigné, tandis que le point directement percuté résiste à la violence, il y a déchirure indirecte.

Sans vouloir rien ajouter à la théorie de Gosselin, nous pensons qu'il y a dans la production de ces lésions d'autres facteurs à invoquer.

Le poumon n'est pas seulement un organe rempli d'air, il est aussi trèsriche eu vaisseaux. Au moment où, par le fait de l'inspiration, la tension négative étudiée par M. Peyrot s'établit dans le thorax, le sang afflue dans les vaisseaux du poumon comme dans le cœur et les gros troncs vasculaires du médiastin. 11 est facile, en mettant à nu la plèvre d'un animal sans ouvrir sa cavité, de voir le poumon se congestionner lorsqu'il se dilate et devenir plus pâle au moment de l'expiration.

Supposons maintenant une compression brusque du thorax. Que va-t-il se passer? La violence agit sur un organe gorgé de sang. Grâce à la fermeture de la glotte, l'écoulement sanguin des veines bronchiques et pulmonaires sera entravé par suite de la compression exercée sur le médiastin par le poumon rempli d'air (Peyrot, l'ieurotomie, p. 15). Les capillaires pourront alors se rompre dans différents points et l'on aura alors ces foyers circonscrits si communs dans le second degré de la contusion indirecte, et que l'on a comparés avec raison aux foyers de l'apoplexie pulmonaire. L'hémorrhagie pulmonaire, dit Jaccoud, peut survenir toutes les fois qu'il y a obstacle au cours du sang dans les veines pulmonaires (Jaccoud, Path. Int., 4'' édit., t. II, p. 25).

M. Peyrot, dans son excellent Manuel, vient de proposer une nouvelle théorie qui nous paraît plus acceptable et surtout plus susceptible de généralisation que celle de Gosselin. Il est' certain que, si la théorie de Gosselin est applicable dans certain cas, elle ne l'est pas dans tous : car il est des blessés qui, surpris par un accident soudain, n'ont point le temps de faire le moindre effet, et d'autre part la théorie vasculaire me paraît pour le moins théorique. Notre maître pense donc que l'adhérence établie par le vide pleural entre la plèvre et le poumon n'y est pas étrangère ; la paroi et le poumon pourraient être représentés comme « deux corps plats, accolés, inséparables dans l'effort d'un choc brusque ». Les deux surfaces étant courbées, si elles tendent à se redresser sous l'influence d'un traumatisme, la moins résistante (poumon) cédera la première, d'où la déchirure des poumons. Ajoutons toutefois que cette théorie séduisante s'applique surtout aux déchirures directes et qu'il convient d'invoquer pour les déchirures indirectes d'autres influences malheureusement mal déterminées encore.

AxATOMiE PATHOLOGIQUE. Lésîons du poumou. On peut constater à l'ouverture du thorax des individus qui ont succombé des lésions variables pouvant aller de la contusion la plus légère à la désorganisation complète du point lésé.

Depuis Jobert de Lamballe et Paillard et Marx on distingue trois degrés dans la contusion pulmonaire.

Premier degré. 11 est caractérisé par une ecchymose tout à fait superficielle, par de véritables pétéchies sous-pleurales. Au niveau du point lésé les tissus présentent une couleur noire due à l'infiltration sanguine. « Caractère très-

POITRINE (pathologie). 463

important de médecine le'gale, dit Jobert de Lamballe, la coagulation du sang atteste que la contusion a été faite pendant la vie, ce qui a été démontré d'ailleurs par des expériences tentées sur des animaux et par les observations prises sur l'homme lui-même. »

Deuxième degré. On trouve dans le parenchyme des foyers sanguins apoplectiformes. Les vaisseaux capillaires artériels et veineux ont été rompus; le sang s'est épanché dans les tissus. Autour du noyau hémorrhagique on trouve une zone d'infiltration sanguine accusée.

Si le poumon est déchiré, la rupture n'intéresse que quelques vacuoles.

Troisième degré. Ici les lésions sont plus accusées. A côté des désordres du second degré nous trouvons une désorganisation plus ou moins complète du parenchyme au niveau du point d'action du traumatisme.

Tantôt il existe une déchirure plus ou moins profonde et plus ou moins étendue intéressant parfois tout un lobe et qui, ainsi que nous l'avons vu, peut être située au niveau d'un point éloigné (déchirure indirecte).

Tantôt au contraire on trouve au centre du poumon un foyer de contusion formant une véritable cavité s'abouchant d'une part avec les bronches, d'autre part avec la cavité pleurale au moyen d'un pertuis étroit et oblique (Morel- Lavallée).

Les gros vaisseaux, les tuyaux bronchiques volumineux, la trachée elle-même, peuvent être déchirés.

Le siège de la déchirure n'est pas toujours identique. Assez souvent c'est à la partie antérieure du lobe supérieur que siège la lésion. Cela s'explique par ce fait que « l'air doit être nécessairement refoulé de vive force vers les parties du poumon au niveau desquelles la paroi ihoraciquc offre le moins de résistance et dans les points qui contiennent normalement le moindre volume d'air. Or le sommet du poumon répond à la première de ces conditions et le bord antérieur à la seconde » (Jaccoud, Path. int.; Emphysème, t. II, p. 5 et 4, 4^ édit.).

On rencontre aussi des déchirures dans le lobe moyen ou dans différents points (Smith).

On en a aussi trouvé à la face inférieure du lobe inférieur. Mais, dans deux cas (Bailly et Ilewson) où cette lésion a été constatée, il existait une déchirure dans le point correspondant du diaphragme. Dans ces deux cas, il y avait fracture de côte, mais l'autopsie démontra que les côtes n'avaient en rien agi pour produire ces deux lésions simultanées.

Lésions de la plèvre. La plèvre peut parfois être respectée; il y a déchiruz'e du poumon sans que le feuillet viscéral soit déchiré. Dans ce cas, si cette déchirure se trouve dans un point rapproché de la racine des bronches, l'air peut s'infiltrer en progressant le long des vaisseaux et des bronches dans le médiastin et gagner la base du cou en donnant lieu à un emphysème qui débute par cette région.

Lorsque la plèvre viscérale est rompue et déchirée, l'air s'épanche dans la cavité pleurale; il y a production d'un pneumothorax. Dans certaines conditions que nous étudierons à propos de l'emphysème, nous verrons qu'une lésion de ce genre peut donner lieu à un emphysème pariétal. Mais il faut pour cela qu'il existe une déchirure de la plèvre pariétale. Il n'est pas nécessaire pour cela que la déchirure pleurale soit bien considérable. On trouve dans la Gazette des hôpitaux de 1857 un fait appartenant à Dalmenesche et qui vient

464 POiTRIINE (pathologie).

à l'appui. Un facteur du chemin de fer de l'Ouest fut tamponné entre deux wagons. Le malade succomba dans la journée après avoir présenté un emphysème généralisé qui avait débuté par l'hypochondre gauche. L'autopsie révéla une déchirure de JO centimètres de long dans le lobe moyen du poumon sans aucune fracture. Il fut impossible de retrouver la déchirure de la plèvre pariétale.

On retrouve, lorsque le malade meurt au bout de quelques jours, des lésions de pleurésie assez variable. Généralement c'est un épanchement séro-purulent ou purulent avec production de fausses membranes. Il existe en même temps dans bon nombre de cas un pneumothorax abondant. Le poumon est quelquefois rétracté le long de la colonne vertébrale.

Le médiastin offre souvent des épancheraents sanguins dans le tissu cellulaire. On a trouvé du sang extravasé le long des gros vaisseaux et des artères sous-clavières et carotides.

Symptômes. Us varient un peu suivant le degré de la contusion, et alors il n'existe guère qu'une différence d'intensité dans les symptômes initiaux. Ce sont surtout les phénomènes ultérieurs et en particulier les complications qui donnent à l'affection un caractère spécial.

Premier et deuxième degré. Dans les cas très-légers, il y a qu'un peu de dyspnée et de douleur à peine marquée, mais le plus souvent le malade se plaint d'une douleur vive, plus ou moins localisée ou diffuse.

La pression exaspère la douleur. En même temps il existe une gêne plus ou moins considérable de la respiration qui peut parfois aller à une dyspnée trèsprononcée, car ce dernier symptôme n'est pas toujours en rapport avec l'étendue de la lésion.

Dans les cas un peu accusés on voit se produire des crachements de sang en général peu abondants.

La percussion révèle une diminution de la sonorité en même temps que par l'auscultation on perçoit l'abolition plus ou moins complète du murmure respiratoire. Gomme le fait remarquer Duplay, la matité a beaucoup plus de valeur que l'absence de murmure respiratoire, car elle est indépendante de la manière de respirer du malade.

Troisième degré. Ici les symptômes sont beaucoup plus accusés, et il s'y joint en général un certain degré de choc traumatique. La face est pâle et couverte d'une sueur froide. Les lèvres et les extrémités sont bleuâtres et froides, le pouls petit.

Il y a une très-grande dyspnée. Le malade ne rend plus comme dans les degrés moins accusés des crachats sanguinolents au moment de la toux. Il expulsera du sang presque pur, sans effort quelquefois, pendant les mouvements respiratoires. La parole est saccadée.

L'hémoptysie, à moins de complications, ne dure en général que quelques jours.

La percussion et l'auscultation donnent des signes différents, suivant que la déchirure a intéressé la plèvre ou qu'elle est limitée aux poumons (Gosselin).

Si la plèvre viscérale est déchirée, l'air et le sang s'épanchent dans la cavité pleurale, et nous aurons alors tous les signes d'un hémo-pneumothorax : matité à la partie inférieure, sonorité exagérée à la partie supérieure ; souffle aniphorique, tintement métallique, bruit d'airain.

On percevra en outre un râle muqueux à grosses bulles au niveau de la

POITRINE (pathologie). 465

décliirure et du gargouillement dû au passage de quelques bulles d'air à travers l'épaucliement sanguin.

Si au contraire il n'existe pas de communication avec la plèvre, on observera les signes d'une caverne, gargouillement, résonnance de h voix et quel ■ quefois tintement métallique, si le foyer de la déchirure est très-considérable.

On pourra constater dans bon nombre de cas un emphysème débutant le plus souvent par la base du cou, quelquefois par les côtés de la poitrine.

Marche. Durée. Terminaison. Dans les contusions tiès-graves la dyspnée et la prostration font des progrès et la mort succède, soit à l'asphyxie, soit à riiémorrbagie.

Lorsque le blessé ne meurt pas immédiatement, on voit encore survenir un certain nombre d'accidents qui ont tous été considérés comme des complications, mais dont quelques-uns seulement méritent cette dénomination.

La pneumonie qui succède aux contusions de la poitrine n'est pas en général une complication. Ce n'est que lorsqu'elle est trop étendue ou (ju'elle devient infectieuse qu'elle constitue un danger pour la vie du malade.

La pneumonie débute du deuxième au quatrième jour. Elle s'accompagne toujours de pleurésie localisée. De sorte qu'en réalité on a affaire à une petite pleuro-pneumonie limitée, caractérisée par de la mutité, des râles crépitants, des froltements pleuraux localisés à la partie blessée du souflle tubaire, de la bronchophonie. Le malade peut expectorer des crachats rouilles (voy. Pneumonie Lraumatique), mais parfois ils fout défaut.

11 peut arriver que la pneumonie ne reste pas limitée au point conlus. Elle prend alors la forme ambulante. Dans une observation de Courtois {lue. cit., p. 16 el 18), on a constaté les symptômes de la pneumonie d'abord en arrière, puis au sommet et enlin en avant. Dans un fait de Coyne rapporté par Courtois, à un certain moment de la maladie on entendait dans le poumon étage par étage au sommet du souffle, à la partie moyenne du râle crépitant et à la base du bruit normal.

11 est utile de faire remarquer avec Grisolle que dans bon nombre de cas ces symptômes de pneumonie seront masqués par l'emphysème et l'épanchement sanguin qui existent dans la plèvre ainsi que par les râles muqueux, parfois même un véritable gargouillement qui se passe dans les- bronches ou dans le foyer de la blessure.

La résolution est la règle, mais quelquefois la maladie se termine par gangrène lorsqu'il s'agit d'individus débilités. La prostration, la fétidité de l'haleiue et des crachats, l'expectoration de lambeaux de tissu noirâtre, comme dans le cas rapporté dans la tbèsede Fourrière, viendront éclairer le chirurgien (Proust, Pneumonie traumatique, p. 58).

La pleurésie limitée et adhésive qui accompagne toujours la pncumouie traumatique peut, dans certains cas, se généraliser et donner lieu à un épanchement purulent. Dans une observation de Peyrot (Tlièse, 1876, p. 124) un charretier blessé d'un coup de brancard qui lui contusionne le thorax et le poumon présente, huit jours après l'accident, des signes de pleuro-pneumonie. En sept jours l'épanchement augmente beaucoup, l'état général devient mauvais, avec fièvre' continuelle. Sueurs nocturnes, prostration, œdème des malléoles. 11 s'agissait d'un vaste épanchement purulent qui guérit par la pleurotomie.

Courtois cite dans sa thèse une observation de A. -H. Petit où un homme DiCT. ENC. 2° s. XXVI. 30

AU POITRINE (pathologie).

contusionné par un éboulement de terre fut pris de pleurésie. Six jours après l'îiccident le malade meurt subitement. La plèvre contenait 5 litres de liquide séro-purulent. L'emphysème du cou succède, ainsi que nous l'avons vu, aux déchirures du poumon qui avoisine le hile. Nous étudierons cette complication à propos des plaies de poitrine. Quelquefois l'emphysème apparaît d'abord au niveau des parties latérales et du liioiax : cas de Dalmenesche et de Cusco.

L'hémo-pneumothorax qui succède aux déchirures du poumon n'est pas dangereux en raison de la cicatrisation prompte de la plaie pulmonaire. Il est rare que par son abondance il amène une pleurésie. Nous renvoyons pour ce point au chapitre de VHémolhorcux.

En résumé, après avoir constaté chez un malade les signes de la déchirure du poumon avec hémo-pneumothorax peu considérable et emphysème de la base du cou, on voit le plus souvent la dyspnée diminuer, l'hémoptysie disparaître. L'emphysème, après s'être quelquefois plus ou moins étendu, disparaît à son tour, et la guériscn survient après une pleuro-pneumonie localisée et réparatrice.

Dans certains cas, la pleurésie et la pneumonie, se généralisant, aboutissent à la suppuration et à la gangrène, et mettent en danger sérieux la vie du malade.

Diagnostic Dans les cas légers, il est assez difticile. En effet, l'existence d'une douleur spontanée ou provoquée, limitée ou diffuse, de la poitrine, la dyspnée, appartiennent aussi bien à la contusion simple de la paroi thoracique qu'à la contusion du poumon. En l'absence de crachats sanglants l'hésitation sera donc permise.

Mais il ne faudrait pas dès le début affirmer qu'il n'y a pas contusion du poumon, car l'hémoptysie ne survient souvent que quelques heures après l'accident.

En l'absence d'hémoptysie, au bout de quelques heures, et de signes stéthoscopiques immédiats, l'hésitation est encore permise, car souvent, du deuxième au quatrième jour, apparaissent des signes de pleuro-pneumonie localisée qui ne laissent plus de doute sur la nature de la lésion qui les a engendrés. On voit donc qu'un point de pleuro-pneumonie est parfois le seul signe certain de contusion pulmonaire.

S'agit-il d'un cas grave, le diagnostic est alors autrement facile. L'altération de la face, la respiration anxieuse, la douleur, l'hémoptysie abondante et surtout l'emphysème de la base du cou, ne permettront pas d'iiésiter,

Nous laissons de côté et avec intention les signes stéthoscopiques, car la faiblesse des malades permet rarement de les utiliser.

Si l'emphysème siège sur les parties latérales du tronc, il indique presque toujours une fracture de côte ; quelquefois cependant il succède à une simple contusion du poumon (Dalmenesche, Gaz. des hôp., 1856, p. 282, et Cusco, France méd., 15 avril 1878).

Pour le diagnostic des complications pneumothorax, héraolhorax, nous renvoyons plus loin aux paragraphes qui en traitent.

On devra toujours rechercher avec soin s'il n'existe pas de fracture concomitante des côtes et du sternum.

Pronostic. Il de\Ta toujours être réservé. Bien que dans la majorité des cas les formes légères de contusion guérissent rapidement sans laisser de trace, on voit cependant quelquefois des accidents graves venir terminer la scène (A.-H. Petit, Alf. Jackson).

POITRINE (pathologie). 467

Néanmoins on peut dire que la fre'quencc des complications, telles que généralisation de la pleuro-pneumonie, terminaison par suppuration ou gangrène, se montrent le plus souvent dans les cas de contusion grave où l'attrition pulmonaire est portée à un haut degré. 11 faudra donc tenir compte au point de vue de l'extension possible de l'inflammation pleuro-pulm.onaire de la nature <lu traumatisme et du mauvais état général du sujet. Les affections pulmonaires antérieures devront entrer en ligne de compte.

Toutes choses égales d'ailleurs, dit Duplay {Palh. ext., t. V, p. 417), une •déchirure du poumon sera plus grave quand elle intéressera la plèvre viscérale que quand elle la laissera intacte, car aux dangers de la pleuro-pneumonie sup- |)urée et diffuse viennent s'ajouter ceux de l'hémothorax.

Dans les cas très-graves, s'il existe des phénomènes de choc très-marqués, s la dyspnée est intense et si le malade rend le sang à pleine bouche, on doit craindre un dénouement fatal rapide.

Traitement. S'il s'agit d'un cas léger, on se contentera de maintenir le malade dans un repos absolu au lit, d'appliquer loco dolenti des ventouses scariûées, de pratiquer des injections de morphine. Il sera bon d'immobiliser le thorax avec un bandage de corps.

Dans les cas graves, il faudra d'abord parer aux accidents immédiats, le collapsus et l'hémorrhagie : on réchauffera le malade au moyen de frictions, de manuluves chauds; on fera une révulsion énergique au moyen de l'application •de sinapismes, de ventouses sèches, de la ventouse de Junod. Les injections sous- •cutanées d'éther peuvent rendre des services.

Le malade sera couché, le thorax un peu relevé, dans une position intermé- •diaire entre l'horizontale et la situation assise.

On utilisera la glace à l'intérieur, le perchlorure de fer à la dose de 10 à 20 gouttes dans un verre d'eau sucrée, les injections sous-cutanées d'ergotine de Bonjean ou d'ergotinine de Tanret. Le malade gardera le repos, l'immobilité et le silence le plus absolus.

Contre l'emphysème, l'hémothorax, la pleurésie, la pneumonie, on mettra en •usage les moyens décrits à propos de chacune de ces complications.

COiXTCSIONS ET RUPTURES DU CŒUR SAKS PLAIE EXTÉRIEURE. NoUS aVOHS VU quC

il'élasticité de la cage thoracique était si grande qu'au-dessous de vingt-cinq ans le sternum pouvait être appliqué sur le rachis sans fracture des côtes (Meisserer).

On conçoit fîicilement que dans de pareilles conditions le cœur puisse être rompu et déchiré sans qu'il y ait de fracture, si une violence extérieure vient agir sur la poitrine.

Les auteurs connaissaient ces lésions, mais ils sont en général très-brefs. Ainsi Jamain (thèse d'agrég., 1867, p. 16) se contente de les mentionner. Quelquefois, dit-il, sous l'influence d'une contusion plus ou moins intense dont il est parfois difficile de comprendre le mécanisme, le tissu du cœur se rompt. Nous ne ferons que mentionner cette espèce de lésion décrite sous le nom de rupture du cœur, car elle se présente avec des caractères qui lui sont propres et qui diffèrent sous beaucoup de points de ceux qui appartiennent aux plaies du cœur.

Cependant il existait déjà dans la science des exemples de ce genre. Déjà Dupuytren avait rapporté un fait de déchirure du ventricule droit par un fragment du sternum [Clin, chir., t. II, p. 215).

4G8 POITRINE (pathologie).

Plus tard Morel-Lavallée fil connaître un fait de déchirure du ventricule gauche sans fracture.

C'est seulement en 1839 que Dezeimeris établit une division entre les ruptures

pontanées du cœur et les ruptures traumatiques.

Mais il faut venir au travail aujourd'hui classique de Fischer pour trouver une description établie d'après tous les faits épars dans la science. Mais Fischer n'avait guère décrit que les ruptures en bloc. En 1881, M. Barié publie un intéressant travail où il expose les lésullats de recherches cliniques et expérimentales sur les ruptures valvulaires du cœur, c'est-à-dire sur les ruptures incomplètes.

Plus tard, en 1884, de Santi, résumant dans un travail d'ensemble l'état actuel de nos connaissances sur les plaies du cœur par armes à feu, rapporte 4 cas de plaie du cœur par armes à feu sans lésion du péricarde et des parois Ihoraciques.

Enfin en 188G notre ami Ch. Nélaton passe en revue la question qui nous occupe au sujet de l'influence du traumatisme sur la production d'aifections cardiaques ultérieures.

IvnoLOGiE ET MÉCANISME. Toules Ics violences que nous avons énumérées à propos des contusions du poumon se reirouvent à propos du cœin-.

C'est le passage d'une roue de voiture plus ou moins pesamment chargée, l'écrasement du thorax entre deux corps résistants, le tamponnement, des coups de feu, des coups de pied de cheval, la clmte de corps pesants sur la poitrine, la chute d'un lieu élevé, etc. Dans une observation de Lechler le pistolet était seulement chargé à poudre. L'expansion des gaz, en refoulant la paroi thoracique et en brisant le sternum, a amené la rupture du cœur.

Quelquefois, lorsque la contusion s'accompagne de fractures de côtes ou du sternum, c'est un fragment osseux qui vient léser le cœur. Il semblerait même que la fracture concomitante des côtes et du sternum soit le cas le plus fréquent, puisque sur 76 faits relevés par Fischer il y avait 44 fois des fractures.

Ces lésions du cœur ont été le plus souvent rencontrées chez des adultes du sexe masculin, ainsi que cela se produit d'ailleurs pour tous les Iraumatismes. Sur 50 cas Fisclier a trouvé 7 enfants et 55 adultes.

Tantôt la rupture est complète ei la mort survient rapidement; tantôt, au contraire, elle est incomplète et n'intéresse que certaines parties du cœur. Les remières n'offrent qu'un médiocre intérêt au chirurgien, car elles sont promp- ^iUient mortelles. Il n'en est pas de même des secondes.

Nous allons successivement passer en revue le mécanisme des ruptures complètes et incomplètes.

a Ruptures complètes. La déchirure de l'organe central de la circulation peut être amenée directement ou indirectement.

La rupture de cause directe s'explique aisément. C'est un fragment de côte ou de sternum, comme dans le cas de Dupuytren, qui vient à la manière d'un instrument piquant ou contondant d 'chirer les fibres musculaires.

La rupture de cause indirecte reconnaît un mécanisme plus compliqué et bien autrement intéressant qui se présente sous deux physionomies différentes.

a. Su[)posons un choc violent venant agir sur la poitrine et la déprimant violemment. Si le cœur est surpris en diastole, c'est-à-dire au moment où le ventricule est gorgé de sang, la paroi thoracique soudainement affaissée viendra le comprimer et augmenter brusquement la tension intra-cardiaque. Le liquide incompressible sera refoulé avec violence contre les parois de la cavité qui le

POITRINE (pathologie). 469

contient, et celle-ci éclatera à la manière d'une vessie remplie de liquide.

b. Mais l'augmentation brusque de la tension intra-cardiaque n'est pas toujours le résultat d'une violence directe sur le cœur. Si l'aorte vient à être comprimée pendant l'écrasement du thorax par une roue de voiture, par exemple, on conçoit facilement qu'il y aura dans tout le cœur gauche, ventricule et oreillette, une augmentation soudaine de tension, et l'organe se déchirera nécessairement dans le point le plus faible. Cette théorie n'est pas une vue de l'esprit. Elle est confirmée par l'expérience suivante de Chaussier. Il lie l'aorte sur un chien et voit se produire une déchirure du ventricule et de l'oreillette gauche.

Nous mentionnons ici comme facteur important de ces ruptures la dégénérescence graisseuse du myocarde. Dans tous les cas où elle existera, elle facilitera beaucoup la déchirure.

b. Ruptures incomplètes. M. Barié, s'appuyantsur des autopsies bien faites et des expériences personnelles, a donné de ces ruptures une explication trèssatisfaisante.

Nous avons supposé à propos des déchirures complètes que le choc était assez violent pour amener l'éclatement des cavités sous l'influence d'une augmentation brusque, directe ou indirecte, de la pression intra-cardiaque.

Dans les cas qui vont nous occuper la tension intra-cardiaque soudainement accrue ne sera plus assez forte pour amener la déchirure du myocarde, mais elle sera encore suffisante pour produire des désordres intérieurs graves.

a. Sous l'influence d'un choc exercé sur le cœur en diastole, le sang brusquement refoulé va faire effort contre toute la paroi qui le contient. Mais cette paroi ne forme pas une poche sans ouverture. Comment le sang va-t-il se comporter vis-à-vis des orifices auriculo-venlriculaires et artériels?

Les valvules sigmoïdes étant exactement fermées, le sang ne pourra les franchir. Mais il s'engouffrera avec violence sous la mitrale ou la tricuspide, qui seront refoulées vers l'oreillette. Les cordages tendineux et les colonnes charnues qui les supportent seront tiraillés et distendus, et ils se rompront.

Ainsi dans le cas d'augmentation directe de la pression intra-cardiaque pendant la diastole le sang amènera une rupture des cordages tendineux des valvules auriculo-ventricuiaires.

M. Barié admet la diastole comme condition indispensable de la production de ces lésions, car dans la systole le muscle est tendu et protège l'appareil valvulaire. La déchirure porterait plutôt sur ce ventricule lui-même.

b. Pour le même auteur la rupture des sigmoïdes relève de l'augmentation indirecte de pression. Un choc violent déprimant le thorax agit sur l'aorte, refoule violemment le sang vers les sigmoïdes, et celles-ci se rompent. Tel est le mécanisme des ruptures partielles. Mais n'oublions pas que l'état du myocarde joue un grand rôle dans la question et que sa dégénérescence graisseuse, chez les alcooliques, par exemple, favorisera beaucoup la rupture.

Anatomie pathologique. Péricarde. Souvent le péricarde est déchiré en même temps que le cœur, quelquefois il est intact. Fischer cite 5 cas de plaies du cœur sans rupture du péricarde et 5 cas de rupture du péricarde sans plaie du cœur.

On trouve le plus souvent à la partie antérieure de cette séreuse une déchirure plus ou moins longue. On rencontre dans sa cavité du sang en partie liquide, eu partie coagulé et eu quantité plus ou moins considérable.

Lorsque le malade a survécu plus ou moins longtemps dans le cas de rupture

470 POITRINE (pathologie).

incomplète on peut rencontrer toutes les lésions de la péricardite. Duplay rapporte que dans un cas unique dû à Stokes il semble qu'il y ait eu une luxation du cœur à droite, à travers une large déchirure du péricarde et de la plèvre.

Cœur. A. Déchirure complète. La déchirure peut porter à la fois sur un ventricule et une oreillette ou sur l'une de ces cavités isolément. Le cœur droit ^t le cœur gauche sont atteints à peu près en égale proportion.

Quant u la forme de la déchirure, elle varie un peu avec les cas. Elle peut être linéaire, triangulaire à bords nets ou irréguliers, infiltrés de sang, La longueur est plus ou moins considérable. Elle peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Dans un cas de Worbe elle n'avait pas moins de 5 centimètres de longueur et mettait à découvert dans toute sa hauteur et sa largeur la cavité du ventricule gauche.

La déchirure peut porter au niveau du septum intervenlriculaire ou au niveau de la cloison auriculo-ventriculaire, comme dans le cas de Lechler, on une déchirure de 5 centimètres pénétrait dans la cavité cardiaque.

On rencontre aussi des lésions valvulaires que nous retrouverons dans les déchirures partielles. Dans le cas déjà cité de Worbe et dont la pièce est déposée au musée Dupuytren sous le numéro 56 les colonnes charnues qui supportent la cloison auriculo-ventriculaire étaient vides de sang.

Lorsque la déchirure succède à l'action d'un fragment de côte ou de sternum, ses bords sont plus dilacérés, iriéguliers et infiltrés de sang.

Dans tous les cas autour de la déchirure le tissu est plus ou moins rouge et ramolli, et l'on constate parfois les lésions de la dégénérescence granulo-graisseuse-

Les déchirures peuvent ne pas se borner au cœur, mais se prolonger sur les gros vaisseaux, aorte, veine cave supérieure et inférieure. Dans un cas il y avait arrachement complet du cœur par rupture de tous les gros vaisseaux (Peyrot).

B. Déchirures incomplètes. La déchirure qui intéresse la valvule sigraoïde est très-variable dans sa forme et son étendue. Quelquefois il n'existe qu'une échancrure du bord libre, "ou bien la valve est plus ou moins profondément déclarée et détachée de ses insertions au point de flotter librement dans la cavité ventriculaire. [Durozier a signale un cas où il y avait une perforation centrale.

Quelle que soit la lésion, le phénomène capital à retenir, c'est que la valvule est insuffisante. On voit à l'entour de la déchirure des végétations indiquant une endocardite.

Lorsque les déchirures portent sur une valvule auriculo-ventriculaire, la mitrale, par exemple, les lésions sont tout autres et ne siègent plus sur les valves. Elles intéressent les colonnes charnues de premier ordre et les cordages^ tendineux qui s'y attachent. Ces cordages sont plus ou moins complélement rompus et flottent dans le ventricule. L'orifice est naturellement insuffisant.

Les orifices dont les valvules sont le plus souvent atteintes sont par ordre de fréquence l'orifice aortique et l'orifice milral. Viennent ensuite, mais dans une proportion bien moindre, les lésions des sigmoïdes pulmonaires et de la tricuspide.

En résumé, le cœur gauche paraît plus fréquemment atteint que le cœur

droit et dans chacun d'eux les orifices artériels sont le plus souvent intéressés.

Mentionnons, pour terminer, une rupture assez singulière rapportée par Wil-

iamson {MilHary Surgery. page 100) : Un obus à la fin de sa course frappe le

POITRINE (pathologie). 471

thorax d'un soldat. Il n'y a pas de lésion de la peau. A l'autopsie, quatre heures après l'accident, on trouve une rupture du septura et un trou qui permettait de passer le doiyt d'un ventricule à l'autre.

Symptômes et diagnostic. Ruptures complètes. 11 n'est presque jamais donné d'observer les symptômes des ruptures complètes, car ces cas sont fatalement mortels et la mort arrive avant les secours de l'art.

Aussitôt après le traumatisme le blessé pâlit rapidement : la respiration se suspend, le pouls et les battements du cœur disparaissent et le dénouement fatal survient au bout de quelques minutes.

Dans des cas extrêmement rares, lorsque la déchirure est très-peu étendue, les malades ont pu survivre quelques heures et parfois quelques jours.

Dans ces circonstances, avec la pâleur et la faiblesse croissante des hémorrhagies internes on voit survenir une augmentation de la matité précordiale en même temps que s'éteignent les bruits du cœur et que disparaît le choc précordial.

Ruptures incomplètes. Aussitôt après l'accident le blessé présente l'ensemble des symptômes communs à la suite de chocs violents ou d'écrasement dans la poitrine. 11 est paie, anxieux. Quelquefois il perd connaissance. Dans tous les cas son angoisse est extrême; il accuse une douleur intense delà région précordiale. S'il y a de la contusion pulmonaire, ou le voit cracher du sang. Peacock, cité par Ch. Nélaton, dit que les malades accusent une sensation de bruit de ronflement siégeant dans la poitrine, le cou et les oreilles. 11 est assez difficile de se rendre un compte exact de la valeur de ce symptôme, peut-être s'agit-il là d'un de ces bruits hydro-aériques extra ou intra-péricardique, comme le bruit de moulin de Morel-Lavallée.

Les battements du cœur sont irréguliers. Il survient des syncopes.

A l'auscultation on entendrait, d'après Rose, un bruit éclatant qui accompagne les mouvements du cœur. Mais, comme le fait justement remarquer Ch. Nélaton, il semble plus rationnel d'admettre ici l'existence d'un hémo-pncumo-péricarde, ou plus vraisemblablement, s'il y a fracture concomitante de côtes, d'un épanchement d'air et de sang dans la cavité pneumo-péricardique de Tillaux, survenant à la suite de conditions bien étudiées par son élève Reynier (thèse de Paris, 1880).

Malheureusement, on le voit, tous ces symptômes n'ont rien de précis. Ce n'est, comme le dit noti'e ami Gh. Nélaton, que par la marche seule des accidents que nous sommes conduits au diagnostic.

Voici en général comment les choses se passent. Au bout de trois, quatre ou cinq jours, tous les symptômes se sont amendés. Le malade sort, il se croit guéri et il veut reprendre ses occupations.

Mais au bout d'un temps plus ou moins court à la suite de fatigue le malade est repris de dyspnée, de palpitation. L'effort le plus léger lui devient pénible. 11 se produit de l'œdème malléolaire et l'on constate tous les symptômes d'une lésion d'orifice.

S'agit-il d'une lésion mitrale, on trouve à la pointe un bruit de souffle grave et prolongé que Barié attribue à la vibration des cordages tendineux qui flottent dans le liquide sanguin.

Si l'on est en présence d'une lésion des sigmoïdes aortiques, on trouve à la base un souffle diastolique. Mais il s accompagne d'un souffle systolique dû, suivant Forster, au clapotement de la valve détachée.

472 POITRINE (pathologie).

Celle interprélation de Forster peut se modifier plus tard, alors que l'endocardile concomitante a produit un rétrécissement aorlique; celle-ci peut même ultérieurement se propager à la milrale et amener une insuffisance consécutive.

Ainsi, en dernière analyse, les lésions des ruptures partielles aboutissent à des maladies organiques dont la marclie progressive finit par amener la mort par asystolie.

Quelquefois même le dénouement n'est pas si tardif. Les accidents du début, loin de s'amender, s'exagèrent. La dyspnée, l'irrégularité du pouls, les syncopes, deviennent plus intenses et plus fréquentes. L'asystolie vient terminer la scène.

PRO^iosTic. Nous n'avons pas besoin d'insister sur la gravité des lésions que nous venons d'étudier.

La rupture complète, c'est la mort immédiate ou à très-brève échéance. Signalons toutefois à titre d'exception les faits rapportés par Fischer: sur 76 cas, il compte 7 guérisons. Mais il faut se tenir en garde, puisqu'il n'existe aucun signe véritablement patbognomoni(|ue des ruptures du cœur, et malheureusement chez les blessés guéris de Fischer la dédiiruie n'a été constatée qu'une fois.

Les ruptures partielles, une fois bien reconnues par la marche des accidents, comportent toute la gravité des lésions d'orifices qu'elles engendrent.

La nature de la lésion produite devra aussi entrer en ligne de compte, car, selon la plupart des auteurs, les insuffisances et les rétrécissements comportent un pronostic différent.

En tout cas, ainsi que nous l'avons fait remarquer à propos de la contusion pulmonaire, après une contusion violente du thorax, on ne saurait trop réserver le pronostic et suivre attentivement le malade.

Traitement, Le traitement des déchirures complètes, si la mort ne survenait fatalement, serait celui des plaies du cœur.

Quant aux déchirures partielles, comme elles ne peuvent être immédiatement constatées, on se conduira de la même manière que pour les contusions graves du thorax : repos absolu, immobilisation complète, emploi de ventouses scarifiées et de glace sur la région précordiale, de ventouses sèches, de la ventouse de Junod, sur les membres.

Lorsque l'existence de lésions valvulaires sera nettement établie, on obéira aux mêmes indications que pour les lésions valvulaires spontanées. Nous renvoyons à l'article Cœur.

Plaies de poitrine. Nous traiterons séparément les plaies par instruments piquants ou tranchants et les plaies par armes à feu. La différence des lésions produites et de l'évolution clinique justifie suffisamment celte division.

Dans chacun de ces deux groupes, nous établirons une subdivision suivant que la plaie est ou n'est pas pénétrante.

A l'exemple de Nélaton et de Duplay, nous définirons plaie pénétrante de poilrine celle dans laquelle l'agent vulnéi'ant a franchi toute l'épaisseur de la paroi pectorale, que celle-ci soit ou non tapissée par la plèvre.

Cette définition des plaies pénétrantes ainsi comprise est bien supérieure à celle de Boyer, qui considérait seulement comme plaies pénétrantes cplles qui intéressent la cavité pleurale ; Boyer rejetait ainsi dans les plaies non pénétrantes les blessures du médiastin et des organes qu'il renferme. On conçoit aisément le vice d'une semblable classification, qui réunit dans le même groupe une plaie des parois thoraciques et une plaie du cœur ou de l'aorte.

POITRINE (pathologie). ^1^

i° Plaies par instrument piquant et tranchant, a. Plaies non pénétrantes.

■ Les plaies par instrument piquant non pénétrantes peuvent se produire par des mécanismes variables. Tantôt le coup agissant normalement à la surface du thorax n'a pu traverser la paroi parce qu'il a manqué de force ou parce qu'il a rencontré une côte ou le sternum. Tantôt l'instrument vulnérant agissant tangentielleraent se crée un long trajet dans l'épaisseur des parties molles, surtout au niveau des parties antérieure et postérieure, qui sont moins courbes.

Dans le premier cas, la fracture n'a qu'une seule ouverture; dans le second, au contraire, elle présente une ouverture d'entrée et une de sortie.

La profondeur de la plaie dépend de plusieurs causes : la violence avec laquelle le coup a été porté, la pointe plus ou moins acérée de l'instrument ; il est certain, par exemple, que la pointe d'un instrument exclusivement piquant comme un fleuret démoucheté pénétrera plus que celle d'un couteau qui est plus ou moins obtuse. Les pointes de sabre, comme le fait remarquer Legouest, pénètrent plus facilement que la lance ou la baïonnette. Nous n'avons pas à insister sur ces caractères qui sont ceux des plaies par armes piquantes en général.

L'étude de la forme de ces plaies est du ressort de la médecine légale.

Les plaies par instrument tranchant se présentent ici avec leurs caractères habituels : douleur, écoulement de sang, ccartement des bords de la plaie.

Lorsqu'il s'agit d'instruments tranchants agissant avec une grande puissance, comme un sabre, une hache, la plaie peut former lambeau.

Les nombreux plans musculaires qui recouvrent la cage osseuse du thorax peuvefit par leur mobilité respective en glissant les uns sur les autres égarer le chirurgien et lui faire croire que les muscles n'ont pas été intéressés. 11 conviendra de faire placer le blessé dans la position qu'il occupait au moment de l'accident. On ])ourra aussi faire glisser la peau avec les doigts, et alors il sera facile de retrouver la plaie musculaire masquée par la destructiou du parallélisme des différents plans.

Les mouvements incessants de la respiration, en faisant glisser les muscles, favorisent, en même temps que la létention, la diffusion des liquides épanchés.

Si ceux-ci viennent à s'enflammer, on comprend aisément quelle sera l'étendue du phlegmon.

Les plaies par instrument piquant et tranchant de la paroi thoracique offrent les signes ordinaires de ce genre de blessure.

Car les symptômes qui empruntent à la topographie de la région une physionomie spéciale ne sont pas nombreux.

Ce qui intéresse surtout le chirurgien, c'est de savoir si la plaie est simple ou compliquée, c'est-à-dire si elle n'intéresse que les parties molles ou si une artère considérable ou un rameau nerveux important a été lésé.

Les blessures par instrument piquant ou tranchant peuvent dans bon nombre de cas ne blesser que des vaisseaux insignifiants, mais souvent aussi elles intéressent des artères telles que la thoracique longue, la mammaire interne, les intercostales, etc. L'hémorrhagie extérieure n'est pas plus abondante, car l'obliquité du trajet de la plaie et son étroitesse, la destruction du parallélisme des différents plans musculaires traversés, sont autant de causes qui s'opposent à un épanchement extérieur. Le sang fuse alors dans les interstices celluleux des muscles ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. De là l'apparition d'une

474 POITRINE (pathologie).

ecchymose plus ou moins étendue autour de la plaie, et de tl)rombus profonds qui peuvent s'enflammer, suppurer, et qui doivent être mis au nombre des causes des phlegmons des parois thoraciques.

M. Duplay, le premier, a insiste' avec juste raison sur la blessure des nerfs de la paroi thoracique. Les muscles du thorax sont innervés par des rameaux du plexus brachial, ceux-ci après leur sortie du plexus forment aussitôt plusieurs rameaux qui se rendent aux différents faisceaux d'un même muscle. Si le nerf est intéressé tout près de son origine, le muscle correspondant sera paralysé en totalité. Si, au contraire, la blessure n'intéresse qu'un rameau sans importance, il n'y aura qu'une paralysie partielle qui passera le plus souvent inaperçue.

Les os peuvent être atteints plus ou moins profondément, être dénudés, entamés par l'agent vulnérant qui vient y épuiser le reste de sa force. L'os est alors hiiséetses fragments sont généralement poussés, lorsqu'il s'agit d'une côte, vers l'intérieur de la cavité thoracique. 11 peut alors se produire des accidents graves, tels que pleurésie, nécrose des fragments, fistules persistantes.

DiAG.NosTic. Lorsque le chirurgien se trouve en présence d'une plaie par instrument tranchant, dont les bords sont largement écartés, il est assez facile de juger immédiatement de la profondeur de la plaie et des organes importants qui ont pii être intéressés. On ne devra pas oublier de faire placer le sujet dans la position qu'il avait au moment de la blessure.

Les plaies par instruments piquants présentent souvent plus de difflcultés. Les renseignements sur la nature de l'instrument (qu'on devra toujours, quand cela est possible, se faire représenter) et sur les différentes circonstances qui ont accompagné la blessure serviront beaucoup au chirurgien. Le siège, la direction de la plaie, fourniront aussi des indications.

Il serait flmx de penser que l'instrument, s'il a une forme conique, comme une baïonnette, une épée, n'a pénétré qu'à une profondeur qui est indiquée sur la lame au point où. ses dimensions sont égales à celles de la blessure. L'élasticité de la peau diminue en effet, après l'extraction de l'arme, les dimensions de la plaie.

Dans tous les cas une exploration qui aurait pour but de constater si une piqûre est ou non pénétrante sera rigoureusement interdite. Ce n'est que dans le cas où l'on supposerait qu'un corps étranger est resté dans la plaie que l'on devrait, avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses, faire une exploration réservée.

Complications. La douleur, l'hémorrhagie, l'emphysème, la présence de corps étrangers, constituent parfois des complications des plaies que nous venons de décrire.

Douleur. Généralement peu marquée, elle est parfois assez intense pour arracher des cris au malade et provoquer chez lui un véritable délire et même des convulsions. Le phénomène le plus commun est une dyspnée intense et hors de proportion avec la gravité du traumatisme.

Les auteurs ont donné à cette exagération douloureuse des origines différentes. Les uns, avec Boyer, Dupuytren, y voient le résultat de la piqûre ou de la section incomplète d'un tronc nerveux. Bien que nous n'ayons pas à nous étendre sur ces phénomènes qui sont du ressort de la pathologie nerveuse, nous dirons néanmoins qu'il nous paraît très-vraisemblable que dans les cas où on observe du délire et des convulsions les lésions nerveuses doivent être mises en cause. Tout le monde connaît les douleurs atroces qu'observa Bérard, à la suite de la

POITRINE (i-athologie). 475

piqûre du nerf sus-orbilaire, et l'on sait que les plaies incomplètes des nerfs produisent également des manifestations douloureuses très-marquées. Dans le cas où la douleur est moins vive on peut, comme le dit Duplay, incriminer le début d'une inflammation ([ui est plus douloureuse à cause de l'espèce d'étranglement dû à l'étroitesse de la plaie et à la rétention des liquides.

Emphysème. Nous étudierons dans un chapitre spécial l'emphysème des plaies non pénétrantes.

Hémorrhagie. Lorsque la blessure intéresse un gros vaisseau, l'hémorrhagie prend parfois des proportions redoutables. Nous mettrons à part le cas où l'artère axillaire a été intéressée, car elles sont étudiées avec les lésions de l'aisselle. Nous parlerons de la blessure des intercostales et de la mammaire interne avec les plaies pénétrantes.

Lorsque les artères scapulaires, la mammaire externe, sont lésées, on voit parfois survenir un écoulement de sang inquiétant qui nécessite la ligature. Otis rapporte l'histoire d'un artilleur de vingt-trois ans qui avait reçu un coup de couteau dans le côté gauche. Admis à l'hôpital le même jour, le blessé eut une hémorrhagie de l'artère thoracique longue. Le chirurgien llendricks lia le vaisseau et le blessé guérit. Dans certains cas, relatés par Le Fort [voy. Axillauie), la blessure des scapulaires a pu en imposer pour une plaie axillaire.

Cet écoulement se produit à l'extérieur, si la plaie est large cl si le parallélisme des différents plans n'est pas détruit. Dans le cas contraire, si la plaie offre un trajet sinueux, comme dans un coup d'épée, le sang s'infiltre dans les cavités celluleuses des interstices musculaires, les décolle et produit de vastes collections. Nous ne parlerons pas ici des anévrysmes primitifs ou consécutifs, qui ne se montrent guère que dans les lésions de l'axillaire.

Quoi qu'il en soit, les hématomes ainsi constitués sont loin d'être sans danger^ Ils peuvent s'enflammer, suppurer et disséquer les muscles voisins, amener des accidents du côté de la plèvre.

Les corps étrangers seront étudiés plus loin.

Pronostic. Les plaies simples par instrument piquant ou tranchant sont généralement peu graves lorsqu'elles sont superficielles.

Lorsqu'elles sont plus profondes, elles peuvent être ultérieurement une cause de gêne dans les mouvements, soit que le muscle se cicatrice difficilement, en. raison de l'écartement de ses fibres, soit qu'après cicatrisation il existe des adhérences qui entravent leur fonctionnement.

Ce sont surtout les complications qui viennent assombrir le pronostic et en particulier l'hémorrhagie. Extérieure, elle peut compromettre d'emblée par son abondance la vie du sujet et influencer d'une façon défavorable la marche ultérieure de la blessure. Interstitielle, elle expose aux anévrysmes diffus ou aux hématomes.

Quant à la douleur, si elle est très-vive, elle indique presque à coup sûr une lésion nerveuse. On doit alors redouter les troubles consécutifs qui en résultent amyotrophie, paralysie, contractures, etc.

L'emphysème des plaies non pénétrantes, comme nous le verrons plus loin, est généralement sans gravité.

Les lésions des os, des côtes en particulier, exposent à la pleurésie, ou bien les fragments en se nécrosant deviennent le point de départ de fistules intarissables.

Traitement. Les plaies peu profondes et qui seront reconnues nettement non

476 POITRINE (pathologie).

pénétrantes seront lavées avec une solution antiseptique. On en rapprochera autant que possible les bords en donnant une bonne position au malade et on appliquera un pansement antiseptique.

Est-on dans le doute au sujet de la pénétration possible de la cavité thoracique, on applique après lavage un pansement occlusif avec de la baudruche ou mieux de la gaze iodoformée.

Si l'on est en présence d'une plaie large et profonde divisant nettement en travers les fibres d'un grand muscle, il faudra en rapprocher les bords, les affronter et faire une suture profonde. Les points seront passés assez loin de la surface de section, de façon que les fils ne coupent pas. Une bonne position sera le complément indispensable de cette suture. On di>posera le sujet de façon à mettre dans le relâchement le membre sectionné, car on n'oubliera pas que les alternatives d'ampliation et de reirait du thorax favorisent l'écartement des lambeaux.

Le traitement de i'hémorrhagie et des complications, anévrysmes diffus, hématomes, n'offre rien de spécial. Nous dirons cependant que, si l'hématome se forme rapidement, le sang provient très-probablement d'une grosse artère, et dans ce cas il faut débrider et lier les deux bouts dans la plaie.

Mais, si la collection sanguine se développe lentement, il s'agit probablement de la lésion d'une petite artère et dans ce cas la compression suffit. Pour l'emphysème et les corps étrangers, nous renvoyons aux paragraphes qui en traitent spécialement.

Contre la vivacité des douleurs, le repos, les opiacés, les injections de morphine, seront indiqués. Si ces phénomènes douloureux conservent malgré tous ces moyens leur intensité, il faut alors songer qu'on est en présence d'une piqûre ou de la section incomplète d'un filet nerveux. Le débridement de la plaie pour compléter la section du nerf sera alors indiqué. Cette méthode de traitement est particulièrement applicable aux plaies du thorax, où les nerfs mixtes sont loin d'avoir la même importance qu'aux membres.

Plaies non pénétrantes de la poitrine par coups de feq. Les balles agissant normalement à la surface du thorax peuvent ne produire qu'une plaie en cul-desac, si le projectile est à la fin de sa course où s'il est arrêté par une côte ou le sternum.

S'il agit tangentiellement, il pourra produire soit un sillon, une gouttière, soit un séton intéressant une partie plus ou moins considérable de la circonférence du thorax.

Autrefois, lorsque les petits projectiles étaient sphériques, on voyait souvent se produire des coups de feu dits de contour. La balle, pénétrant en un point du thorax dans les parties molles, contournait cette cavité sans y pénétrer et parfois, ressortant dans le point diamétralement oppose, pouvait faire croire à un coup de feu perforant de part en part.

La forme cylindro-ogivale des projectiles actuels rend plus rares ces coups de feu de contour ; cependant on peut encore en observer lorsque la vitesse restante n'est pas suffisante pour faire pénétrer la cavité thoracique et lorsque la halle n'est pas très-longue, comme celle des revolvers d'ordonnance.

Les gros projectiles, les éclats d'obus, peuvent aussi déchirer les parties molles du thorax. Mais ils s'accompagnent en général de dégâts tellement considérables, tels que fracture et écrasement des côtes, contusion et dilacération des

POITRINE (pathologie). 477

organes inlra-tlioraciques, que la mort en est rapidement la conséquence et que par conséquent l'intérêt clinique de ces lésions est nul.

Les symptômes des coups de feu non pénétrants sont ceux des parties molles en général. Les sillons et les gouttières sont des blessures en général très-douloureuses. Les sétons guérissent très-lentement et cette réparation tardive tient ù deux causes : d'abord au manque de repos absolu et d'immobilité en raison des mouvements incessants du thorax provoqués par la respiration, mais surtout à l'infection primitive ou secondaire de la plaie qui amène des suppurations prolongées.

Les complications que l'on rencontre sont celles des plaies par instrument piquant et tranchant. Lésions des vaisseaux, des nerfs ou des os, emphysème et séjour de corps étrangers. Nous allons rapidement les passer en revue.

Lésions des vaisseaux. Nous laissons de côté les plaies de l'axillaire, qui appartiennent à la région de l'aisselle. La blessure de ces artères donne lieu à des phénomènes immédiats ou consécutifs sur la gravité desquels il est inutile de s'appesantir.

Les blessures des artères scapulaires thoraciques longues ne donnent pas lieu en général à des accidents bien graves. 11 n'en est pas de même de la mammaire interne et de l'intercostale, sur lesquelles nous reviendions à propos des plaies pénétrantes.

Otis {Guerre d'Amérique, t. 1, p. 557) fait remarquer que les rapports ne contiennent pas d'exemple de ligature des artères thoraciques et scapulaires, bien que sans aucun doute elles aient été pratiquées pour arrêter des hémorrhagies primitives ou secondaires.

Comme exemple de blessure de l'artère sous-scapulaire, il rapporte le cas suivant dû à Dean et à Leavitt :

Un soldat de vingt-sept ans, blessé par une balle qui entra à 5 pouces audessous de la clavicule gauche et sortit au niveau du bord postérieur de l'omoplate gauche, fut pris vingt-quatre jours après la blessure d'une hémorrhagie artérielle profuse par l'orifice de sortie. On s'en rendit maître en bourrant le trajet de charpie imbibée de perchlorure de fer. Deux jours après, nouvelle hémorrhagie et mort qui d'ailleurs ne doit pas nous surprendre. L'autopsie montra que l'artère sous-scapulaire avait été complètement mortifiée à son

origine.

Les blessures des nerfs peuvent donner lieu à des phénomènes intéressants du côté de la sensibilité et du mouvement non-seulement dans la sphère du nerf blessé, mais encore dans les autres branches du même plexus.

Ainsi Weir Mitchell nous a rapporté {Lésions des nerfs, p. 209) l'histoire d'un fermier qui reçut à moins de 50 mètres un coup de feu qui, pénétrant au-dessous de la première côte à 1 centimètre au-dessous de la clavicule, passa sous l'aiceau formé par l'artère sous-claviè.-e et, se dirigeant en bas et en arrière, sortit à 5 centimètres au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate à 8 centimètres de la colonne vertébrale. Il y eut une paralysie du grand pectoral probablement par lésion du nerf thoracique externe et antérieur. Les désordres s'étendirent du nerf blessé au plexus brachial, principalement au radial et au médian. Des douleurs lancinantes vives s'étendiient le long de ces nerfs. Il y eut une perte consécutive de la sensibilité et du mouvement. Lésions de nuli'ition. Le biceps, le brachial antérieur, le coraco-brachial, s'atrophièrent ainsi que le grand pectoral. Sensation de cuisson très-intense.

478 POITRINE (pathologie).

Bien qu'il s'agisse là d'une plaie pénétrante de poitrine, nous avons cru devoir iplacer ici celle observation, car elle constitue un bel exemple de lésions nerveuses à la suite de la blessure isolée d'un nerf de la paroi tlioracique.

Lésions des os. Nous ne dirons que queb|ues mots des lésions du scapulum et de la clavicule, qui appartiennent à la région de l'épaule.

Les blessures de l'épine et deracromion. quisont les plus fré(juentes, doivent être mises de coté dans cet article. Nous parlerons seulement des fractures de la portion plane. Elles sont souvent comminutives, car l'os se brise comme une ■lame de verre, et leur adbérence aux muscles rend l'extraction des esquilles fort difficile et expose par conséquent, si l'antisepsie est mal faite ou incomplète, à des suppuratiens interminables. Nous renvoyons le lecteur, surtout en ce qui concerne le traitement, au mémoire si remarquable de M. Berger, L'amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc. Paris, 1887.

Les fractures de la clavicule s'accompagnent en général de blessures des nerfs et des vaisseaux voisins. Quant aux fractures du sternum, elles provoquent parfois du côté du médiastin des accidents qu'il n'entre pas dans notre cadre de •décrire.

Uemphjisème et les corps étrangers seront étudiés à part. PnoNosTic. Sur 658 coups de feu des parties molles du thorax où les résultats ont été rapportés, Otis {Guerre d'Amérique, t. 1, p. 472) nous apprend que il3 moururent. La mort ne fut pas toujours due aux effets immédiats ou éloignés de la blessure. j2 blessés moururent d'affections réellement consécutives à la blessure, 15 de pyémie, 5 de tétanos, H de pourriture d'hôpital, d'I d'hémorrhagie, 1 d'érysipèle, 10 de complications pulmonaires comprenant 6 pneumonies, 2 bydrothorax, 1 empyème. On ne peut guère faire rentrer dans la mortalité consécutive à ces affections les c<is où les blessés succombent à la diarrhée, la dysenterie, l'anémie, la fièvre typhoïde ou intermittente, la variole, etc.

D'une façon générale, on peut donc dire que les coups de feu non compliqués •des parties molles ont une faible mortalité. Ce sont les complications qui viennent ajouter à la gravité, complications qui peuvent aujourd'hui être combattues par l'application de la méthode antiseptique.

On n'oubliera pas dans l'établissement du pronostic de tenir compte de lésions oraves possibles du côté des organes intra-llioraciques, telles que contusions du poumon et déchirure du cœur.

Traitement. Les plaies simples après un lavage désinfectant méthodiquement •et largement pratiqué seront recouvertes d'un pansement antiseptique.

D'une façon générale il faut renoncer à l'exploration. Dans une remarquable leçon publiée dans son récent volume de clinique chirurgicale, M. Paul Reclus -a d'ailleurs eu raison de préconiser l'abstention systématique adoptée aujourd'hui par la grande majorité des chirurgiens de l'armée.

Gouzien, dans sa thèse inaugurale sur les plaies de poitrine observées au Tonkin, proscrit l'exploration et préconise l'occlusion antiseptique.

On fera bien de se souvenir de l'aphorisme proposé par Reclus : dans toute plaie simple par balle de revolver, ce n'est pas le projectile, c'est le chirurgien -qui, le plus souvent, crée le danger par ses manœuvres intempestives. Bien que formulé pour les projectiles de petit calibre, il n'en contient pas moins une vérité applicable à la recherche de tous les projectiles.

Dans le cas de fracture de l'omoplate, on n'extraira que les esquilles libres.

POITRINE (pathologie). 479

Si le trajet du projectile e'tait trop étroit, il vaudrait mieu.t faire un débridement que d'amener un arrachement ou des déchirures des parties molles.

Les lésions des vaisseaux seront traitées par les moyens ordinaires : ligature des deux bouts dans la plaie.

Les blessures des nerfs réclameront pour les troubles primitifs ou ultérieurs de la motililé et de la sensibilité un traitement spécial que nous ne pouvons décrire.

Corps étrangers des parois thoraciques. Nous ne parlerons pas des corps étrangers de petit volume dont le séjour n'emprunte rien de spécial à la région. Ici la blessure est insignifiante.

Il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de pointes de couteau, d'épée, de projectiles, ou de pièces de vêlements qu'ils ont entraînées avec eux.

Chose qui paraît extraordinaire, de gros projectiles tels que des boulets ont pu -se loger dans la paroi thoracique. Legouest cite le cas du général A... à la bataille de Solferino. Le blessé avait un boulet logé dans l'aisselle. Notre excellent maître le professeur Richet nous a dit avoir observé un cas analogue. On conçoit aisément que, dans de semblables conditions, le diagnostic n'offre pas de difficultés.

Nélalon fait justement observer que les corps étrangers de la paroi se présentent sous deux aspects différents. Tantôt ils sont saillants à l'extérieur, tantôt ils sont cachés dans l'épaisseur du thorax.

Dans le premier cas, il n'y a aucun doute sur le diagnostic. Le seul point à élucider est de savoir si la plaie est pénétrante ou non. Dans ce cas, la longueur de l'instrument, la direction, l'absence de troubles fonctionnels, lèveront les hésitations. Si le corps étranger ne fait pas saillie à l'extérieur, s'il estcomplélcraent caché dans l'épaisseur des parties molles, il n'est pas facile d'abord d'eu reconnaître la présence et de savoir s'il y a ou non plaie pénétrante.

On examinera les vêtements pour savoir s'ils sont percés ou non. Dans ce dernier cas ils auraient pu être refoulés en doigt de gant et, en déshabillant le malade, on aurait pu faire tomber le projectile.

Mais, s'ils sont perforés, l'idée de la présence du projectile s'impose. On palpera attentivement la paroi thoracique non pas seulement au voisinage de la plaie, mais dans toute leur étendue, car la balle a pu se dévier plus ou moins loin ou même se loger dans un point diamétralement opposé à l'ouverture d'entrée (coups de feu de contour) : on sentira alors un corps roulant sous le doigt et déterminant de la douleur à la pression.

Traitement. L'extraction des corps étrangers situés dans les parties molles n'offre pas en général de difficultés. Il sera aisé de les extraire avec les doigts ou des pinces. Une incision de débrideraent facilitera quelquefois les manœuvres d'extraction. Nous avons déjà dit, après M. Reclus, combien il fallait être réservé à ce sujet.

Les difficultés sont d'ailleurs tout autres lorsqu'ils sont fixés dans un os.

Si des raisons spéciales poussent à intervenir, on devra mettre le corps étranger à nu par une large incision ; on l'enlèvera ensuite avec de fortes pinces dont on aura soin d'envelopper les mors avec de l'étoupe pour éviter le dérapement. Le corps est-il trop fortement enclavé, on pourra, comme le conseille Duplay, attaquer l'os au pourtour avec une gouge ou une coui'onne de trépan, ou attendre qu'il soit mobilisé par l'ostéite.

480 POITRINE (pathologie).

Mais il peut encore se présenter certains cas plus difficiles : une lame de couteau, après avoir ti averse une côte, s'est brise'e au ras de l'os. Que convient-il de faire? Dans une circonstance analogue Gérard, ayant armé son doigt d'un dé à coudre, l'iulroduisit à travers un espace intercostal et repoussa la lame de dedans en dehors en appuyant sur sa pointe.

Mais ce procédé n'est applicable que dans le cas où un espace intercostal est ouvert.

Il serait alors indiqué de trépaner sur le corps étranger ou de réséquer la portion de côte ainsi perforée.

Plaies piîiNÉTRANTES de poitrine. Les plaies pénétrantes de poitrine sont celles qui intéressent toute l'épaisseur de la paroi thoracique.

Tantôt elles perforent cette paroi dans un point qui n'est pas revêtu par la plèvre : ce sont les blessures de la région niédiasline {voy. Médiastin). Tantôt elles pénètrent dans la cavité pleurale sans léser le poumon : la plaie e.>t dite alors pénétrante simple; ou avec lésion du poumon : on dit alors plus généralement plaie du poumon.

Dien que le cœur appartienne à la région méLliastine étudiée dans un autre article de ce Dictionnaire, nous ferons néanmoins une description détaillée des plaies de cet organe.

Avant d'entrer dans le détail de chacune des lésions que nous nous proposons de décrire, nous allons exposer quelques généralités des plaies pénétrantes de poitrine.

Si nous laissons de côté les pliénomènes de choc qui accompagnent les lésions graves du thorax et qui n'ont rien de spécial à cette région, nous trouvons les symptômes suivants :

1" La dyspnée. Nous l'avons déjà observée dans les plaies non pénétrantes et dans les contusions du thorax. Dans les cas qui précèdent, elle est eu rapport la plupart "du temps avec l'intensité de la douleur qui gêne les mouvements d'amplialion du thorax.

Mais dans les plaies pénétrantes il faut y joindre d'autres facteurs. Dans le cas oii le poumon est libre d'adhérences, il se produit une rétraction immédiate de cet organe. L'anxiété respiratoire résulte, comme le dit M. Peyrot (thèse, 1876, p. 44), de la suppression du poumon retracté et de la gène circulatoire causée par uu afflux exagéré du sang dans la branche de l'artère pulmonaire destinée au poumon sain.

L'air extérieurement prend la place du poumon rétracté et produit un pneumothorax. La gène respiratoire peut encore être produite par un hémothorax, un hémopéricarde, un emphysème du tissu cellulaire.

2" h'hémorrhagie se fait tantôt à l'intérieur, tantôt à l'extérieur. Quelle que soit la durée de l'hémorrhagie interne, elle produit dans la plaie une accumulation de sang plus ou moins considérable, et Vhémothorax est constitué

Celle qui se fait à l'extérieur n'offre rien de bien spécial, mais elle comporte une gravité considérable par son abondance, qui met la vie du malade en danger, et les difficultés qu'on éprouve parfois à y remédier.

S'' Le passage de l'air par la plaie est produit par les mouvements respiratoires de la cage thoracique et du diaphragme, qui continuent à produire à chaque inspiration l'augmentation de capacité de la cavité pleurale et à chaque expiration la diminution. L'air entre et fuit sans cesse par l'ouverture de la

POITRINE (i>AiHoi.o(ui.;). 481

plaie, c'est la Iraumatopnée de Fraser. Elle a lieu avec un sifflement, si la plaie est étroite; quand la plaie est large, elle peut éteindre la flamme d'une bou-

gie.

On voit, d'après ce rapide exposé, qu'il existe pour toutes les plaies pénétrantes de poitrine un cortège de phénomènes, toujours les mêmes, et qui méritent bien plutôt le nom de symptômes que celui de complications.

Nous croyons bon, à l'exemple de M. Duplay, d'étudier d'abord, et pour éviter des redites inutiles, chacune de ces complications. Leur description faite, il nous sera beaucoup plus facile d'aborder ensuite les différentes variétés de plaies de poitrine.

Pneumothorax. Comme conséquence de l'ouverture de la poitrine, l'air peut pénétrer dans la cavité de la plèvre et don.ner naissance à ce qu'on a appelé le pneumotborax.

Le pneumothorax n'a pas toujours la même origine.

Il peut résulter :

1" De l'ouverture large de la paroi Iboracique ;

2" De la blessure du poumon atteint par une plaie étroite de la paroi ;

5" Enfin simultanément de la plaie de la paroi et du poumon.

Mécanisme. Pour que le pneuntothorax se produise, il ne suffit pas que la plèvre soit ouverte. Les expériences de Dolbeau ont montré (jue, si l'on met l;i plèvre costale à nu et qu'on vienne à y faire une incision de 1 centimètre, le poumon ne revient pas sur lui-même.

En effet, l'adhésion qui existe entre les feuillets de la plèvre, malgré la rétractilité et l'élasticité pulmonaire, n'est pas détruite dans ces conditions.

Les deux feuillets de la plèvre glissent l'un sur l'autre et résistent à la traction qui tend à les séparer à la façon de deux plaques de verre mouillé qu'on désunit aisément [lar glissement, mais qu'on sépare difficilement par des tractions opérées en sens opposé.

D'autres conditions sont donc nécessaires pour permettre à la rétractilité pulmonaire d'entrer enjeu. L'instrument vulnérant peut repousser le poumon, et, dès qu'une portion des deux feuillets est disjointe, la séparation s'achève promptement. Celte disjotiction partielle est favorisée par les inégalités physiologiques ou pathologiques que peut présenter le poumon. Les recherches de Smith ont montré que la rétraction se produit seulement quand la plaie siège au niveau ou à proximité d'un lobe pulmonaire; que dans les autres cas la rétraction ne se produit jtas ou que le poumon se rétractait par un mouvement de glissement le long de la colonne vertébrale.

Mais, lorsque toutes les conditions favorables à la rétraction du poumon se produisent, lorsque, par exemple, la plaie est large, siège au niveau du bord d'un lobe pulmonaire, et que de plus l'agent vulnérant a refoulé le poumon, alors la rétraction se produit librement et l'air pénètre dans la poitrine.

A chaque inspiration le thorax se dilate, mais, comme le poumon rétracté sur son bile ne prend plus aucune part à l'acte respiratoire et ne se dilate point, le vide produit dans la cavité pleurale est incessamment comblé par de l'air venu de l'extérieur. Pendant l'expiration au contraire le thorax revient sur lui-même et chasse une partie de l'air contenu dans la plèvre. Cette expulsion est encore favorisée par ce fait qu'au moment de l'expiration une partie de l'air du poumon sain pénètre le poumon blessé qui se dilate; il occupe alors un volume Dicr. ENC. 2* s. XXYI. 31

482 POITRINE (pathologie).

plus considérable. C'est à cette entrée et cette sortie plus ou moins bruyante de l'air que l'on donne, depuis Fraser, le nom de traumatopnée.

La division de rameaux bronchiques peut aussi amener la formation du pneumothorax ou y contribuer.

L'origine exclusivement pulmonaire du pneumothorax n'a lieu que lorsque la plaie de la paroi est assez étroite pour ne pas permettre l'entrée de l'air. La division d'un ou de plusieurs rameaux bronchiques entrera seule en ligne de compte.

Si les bronches divisées sont de gros volume, l'ouverture ne s'oblitérant pas immédiatement, l'air pénétrera largement dans la couche pleurale et pendant un temps suffisant pour permettre l'établissement du pneumothorax complet et durable; mais si, au contraire, la plaie est petite et n'intéresse que des bronchioles, celles-ci ne tarderont pas à s'oblitérer sous l'inlluence de l'épanchement sanguin qui succède à la blessure du poumon; de plus, la rétraction pulmonaire due à l'entrée de l'air favorisera cette oblitération. Le collapsus pulmonaire sera alors incomplet et rigoureusement proportionnel à l'air qui pénètre dans la cavité pleurale (Peyrot). Le pneumothorax sera incomplet.

11 est des cas où même avec une piqûre ou une petite plaie du poumon la rétraction ne se produit pas. 11 se produit là quelque chose d'analogue à ce que nous avons vu dans les expériences de Dolbeau. La pression exercée à la surface externe du poumon par l'air échappé de la blessure n'exerce pas une pression égale à celle qui existe du côté des culs-de-sac bronchiques.

D'autres circonstances viennent encore s'opposer en partie ou en totalité au collapsus pulmonaire : ce sont les adhérences pleurales qui existent si fréquemment chez l'adulte. Si toutes les conditions précédemment énumérées et nécessaires à la formation du pneumothorax se trouvent réunies, nous n'aurons jamais qu'un pneumothorax partiel et rigoureusement en rapport avec l'étendue de ces adhérences.

Symptômes. Le retrait subit du poumon, en diminuant de moitié le champ de l'hématose, produit forcément une dyspnée considérable. Malheureusement ce signe n'a pas toute la valeur qu'on serait tenté de lui accorder, car il peut tenir à d'autres complications.

La traumatopnée a plus de valeur, mais son absence n'indique pas qu'il n'y a pas de pneumothorax, si celui-ci est sous la dépendance de la division de rameaux bronchiques.

Nous sommes donc amené à diagnostiquer le pneumothorax traumatique à l'aide des signes du pneumothorax médical : élargissement des espaces intercostaux, sonorité tympanique, résonnance métallique, bruit d'airain, tintement métallique, souffle et voix amphorique.

Comme tout pneumothorax s'accompagne fatalement d'un hémothorax, nous trouverons les signes propres à cette affection en traitant de l'hémothorax. Plus tard il pourra se produire une pleurésie séreuse ou purulente, qui se révélera par ses symptômes propres.

Duplay fait justement remarquer qu'on a tort de citer au début des accidents le bruit de succussion hippocratique. La coagulation immédiate du sang épanché dans les plèvres en empêche la production. Ce n'est qu'au moment du retrait du caillot, alors qu'il exsude sa sérosité et que la pleuiésie traumatique vient ajouter ses liquides, que ce bruit peut être constaté.

Le pneumothorax partiel donnera lieu à des signes localisés et qu'une explo-

ration minutieuse et méthodique mettra seule en lumière. Les symptômes précédemment décrits seront moins nets, plus atténués.

S'il n'y a qu'une petite quantité d'air épanché dans la plèvre, celle-ci, en vertu de la légèreté spécifique, viendra s'accumuler dans les parties supérieures de la cavité. On aura alors une résonnance marquée sous la clavicule.

Marche. Terminaison. Si l'air ne se renouvelle pas, il ne tarde pas à disparaître par résorption. Ainsi que nous l'avons vu en étudiant l'emphysème, le pneumotliorax peut n'être qu'une étape de l'emphysème.

Avant d'être résorbé, l'air subirait, d'après Dcmarquay, des modifications de constitution assez l'emarquables. L'acide carbonique remplacerait en grande partie l'oxygène et l'azote serait un peu augmenté.

Diagnostic. Le diagnostic n'est pas toujours aisé, car l'état d'angoisse et de prostration du blessé au moment de l'accident rendent très-souvent impossible son examen complet.

Nous n'avons pas à revenir sur les signes précédemment énumérés nil à en discuter de nouveau la valeur. Ce sont surtout les phénomènes objectifs qui permettront d'assurer le diagnostic.

Pronostic. Nous savons aujourd'hui que le plus ou moins de gravité des plaies de poitrine dépend de l'absence ou de la présence de l'hémothorax et dans ce dernier cas de son abondance.

Ces connaissances plus exactes nous permettent d'envisager d'un œil plus tranquille le pneumothorax traumatique auquel on attribuait autrefois tous les méfaits de la septicémie pleurale.

Certainement l'accès de l'air, surtout s'il est permanent dans la cavité pleurale, est une mauvaise condition, mais le pneumothorax est aujourd'hui relégué au second rang comme facteur de gravité des plaies de poitrine.

Traitement. Il répond à trois indications, suivant Duplay : 1° empêcher l'accès de l'air dans la plèvre ; 2" évacuer l'air épanché ; 3° combattre les accidents consécutifs au séjour ou au renouvellement de l'air.

i" Voccliision immédiate de la plaie de la paroi remplit la première indication, lorsque l'air ne provient que de la plaie pariétale. Nous sommes sans action sur le pneumothorax qui est consécutif à la section d'un rameau bronchique. L'occlusion dans ce cas est néanmoins fort utile, car, lorsqu'il ne s'agit pas d'une grosse bronche, le sang qui s'écoule et la rétraction dujpoumon amènent l'oblitération de la plaie pulmonaire.

On aura soin, en la pratiquant, d'exercer une certaine compression sur les parties avoisinant la plaie pour prévenir la formation d'un emphysème.

2° L'indication A' évacuer l'air épanché ^onv prévenir les accidents de dyspnée et favoriser la résorption de l'air a donné lieu à des méthodes Irès-variables dont quelques-unes sont en contradiction formelle avec le traitement rationnel des plaies de poitrine.

C'est ainsi que J. Bell, Dupuytren, Ilevvson, donnent le conseil de pratiquer l'erapyème pour évacuer l'air. Cette méthode est aujourd'hui, avec raison, délaissée.

L'emploi de la canule de Reybard, les ponctions aspiratrices, ne remplissent qu'imparfaitement le but qu'on se propose, car l'air peut rentrer dans la plaie le long de la canule, et de plus, s'il y a une plaie pulmonaire, l'air rentrera dans la plèvre par le tuyau bronchique divisé en quantité précisément écrale à celle qui aura été soustraite.

AU POITRINE (pathologie).

D'ailleurs il ne faut pas oublier que, dans l'immense majorité des cas, la suffocation tient plus à l'hémolliorax qu'au pneumothorax, et que c'est surtout au premier qae devront s'adresser nos moyens de traitement.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire le procédé de Smith, basé sur une connaissance physiologique exacte, mais bien peu pratique. Voici en quoi il consiste : Pendant l'expiration, et surtout l'expiration forcée, une partie de l'air contenu dans le poumon sain rencontrant un obstacle du côté de la {flotte reflue dans le poumon blessé et le dilate. Au bout d'un certain temps, si celte manœuvre se répète, le poumon se distendant de plus en plus viendra se mettre en contact avec la paroi thoracique, en chassant au fur et à mesure l'air contenu dans la plèvre.

On fait faire au malade une expiration forcée, et à ce moment on laisse la plaie ouverte. L'ex])iiat)on acco\nplie, on bouche de nouveau la plaie. Ou voit donc immédiatement quelles diflicultés ce procédé rencontre dans la pratique.

Mais, en admettant même qu'il fût d'une exécution simple, il n'en offrirait pas moins deux dangers sérieux : le premier de rompre les adhérences déjà l'ormccs entre les bords de la plaie pulmonaire; le second d'exposer à tous les dangers de la septicémie en permettant l'accès des germes sur la jilaie.

r>" La Irosième indication, qui consiste à combattre les accidents consécutifs \\ la présence de l'air, c'est-à-dire la pleurésie et le pvolhorax, a été suffisamment exposée à propos de l'hémolliorax. Nous y renvoyons le lecteur.

lli-MoriiORAX. Nous feron-; pour l'élude de cette question de larges emprunts à la thèse si remarquable de notre ami Nélaton, qui a su élucider tant de points encore obscurs de la question.

Défimtiok. Historique. L'hémothorax traumatique est un épancheraent sanguin dans la plèvre, consécutivement à un traumatisme.

L'historique, d'après Nélaton, auquel nous l'empruntons, comprend trois jiliases :

1" Dans une première phase on ne fait aucune distinction entre une plaie pénétiante simple et une plaie compliquée d'épancheraent ;

2° Le nom de Guy de Chauliac est attaché à la seconde période. Cet auteur établit le premier une distinction entre les plaies pénétrantes avec ou sans hémothorax ;

5° Enfin la troisième période commence avec le siècle : grâce à la percussion cl à l'auscuUation, on reconnaît les collections pleurales.

Au treizième siècle, Guillaume de Salicet commence à distinguer les cas. Ses idées sont reprises par Guy de Chauliac. S'il y a peu de sang descendu dans l'espace intérieur, rien à faire; s'il y en a beaucoup, il faut ouvrir largement,

A partir de Guy de Chauliac, on discute le mode de traitement à appliquer. Faut-il ouvrir ou faire l'occlusion? François de Arée, Ambroise Paré, dans une observation célèbre (Paré, éJit. Malgaigne, liv. YIIl, cbap. xxxiii, t. Il, p. 97), leprouvent l'occlusion. Notons toutefois qu'on évile l'empyème, on fait tout soriir par la plaie en faisant prendre au malade les positions les plus bizarres.

Au dix-huitième siècle, Morand, Ledran, posent la question de la contreouverture et rapportent de nombreux cas de guérison par cette méthode.

Laurent Scharp s'efforce de lutter contre elle. ' Eu résumé, les uns dilatent la plaie ; les autres font la contre-ouverture.

En 1772, Valentiiî proscrit les mèches, il veut rempyème, mais il réclame surtout un diagnostic rigoureux. Il insiste sur Vecchyinose lombaire.

Après les travaux de Corvisart et de Laennec, Larrey adopte les idées de Valentin et obtient des guérisons. Diipuylrcn, A. Cooper, Boyer, font de même, mais ils n'ont que des désastres.

En 1850, on est toujours aussi hésitant, on évite l'incision thoracique ; on commence à redouter l'entrée de l'air.

De 1836 à 1872, un revirement se produit, ce n'est plusl'air que l'on redoute : mais les liquides altérés, on applique avec de bons résultats la Ihoraccntèse et l'empyème. Cependant l'accord n'est pas encore fait, Howard {Guerre d'Amérique) se rattache à l'occUision, ses succès sont médiocres. A la Société de chirurgie en 1878 on préconise l'occlusion.

AiNATOMiE PATHOLOGIQUE. Dupuytrcn, le premier, établit qu'un épanchement abondant est produit par la blessure d'un gros vaisseau du bile.

Source du sang épanché. Une lésion du poumon si profonde qu'elle soit ne donne pas lieu à une hémorrhagie, si un vaisseau important n'a pas été lésé. Les vaisseaux du bile, la veine cave, l'aorte, l'azygos, amènent rapidement la mort.

Il ne reste donc que deux sources.

A. Les vaisseaux qui accompagnent les branches de deuxième et de troisième ordre (les autres étant trop petits pour donner une hémorrhagie de quelque importance).

B. Les artères pariétales, intercostale, mammaire interne.

Des conditions qui favorisent la production de l'hémothorax V aspiration thoracique est en première ligne.

Dans un cas de Polaillon [Bull, de la Soc. de chir., 1878), un coup de couteau intéressa le diaphragme sans léser le poumon. La blessure de la diaphragmatique inférieure donna lieu à une hémorrhagie et 1 litre 1/2 de sang pénétra dans la plèvre gauche.

Darsonval fait à ce sujet des expériences sur lesquelles nous ne pouvons nous étendre ici.

Que devient le sang épanche? II est bien établi, depuis les expériences de Trousseau et Leblanc*, que le sang se coagule immédiatement dans la plèvre, puis le coagulum une fois formé se rétracte progressivement en exsudant la sérosité. Celle-ci sera d'autant plus abondante que le caillot aura été plus volumineux.

Si l'épanchement n'est pas très-abondant, la sérosité se résorbe vers le troisième ou le quatrième jour et les phénomènes de réaction inflammatoire qui surviennent constamment dans la plèvre après un épanchement sanguin se bornent à une pleurésie plastique aboutissant à l'enkystement du caillot. Au bout de vingt-quatre heures, on observe déjà une pellicule transparente à la surface de la masse coagulée. Au bout de trois ou quatre jours, on trouve une membrane jaunâtre élastique, résistante, épaisse surtout au niveau des points où elle adhère à la plèvre. Autour du caillot on découvre un cercle vasculaire bien net d'où partent quelques fines ramifications qui s'avancent de 2 ou 3 millimètres à la surface de la membrane enkystante. Le réseau vasculaire est surtout trèsriche, si le coagulum répond à la plèvre médiastine.

» Trousseau et Leblanc ouvraient la jugulaire d'un cheval et au moyen d'un entonnoir faisaient tomber dans la plèvre de cet animal le sang provenant de la saignée. Quelque court que fût l'intervalle mis entre l'injection et l'autopsie, le sang était toujours coagulé.

4S6 POITRINE (pathologie).

Si répaïK'liement sanguin est plus abondant, les phénomènes sont tout autres.

Après l'injection d'une ([uantité considérable de sang dans la plèvre, Ch. Nélaton a constaté que, du quatrième au sixième jour, on trouvait un caillot nageant au milieu d'une sérosité dont l'abondance dépassait celle du sang injecté. L'inflammation ne s'était pas localisée. Il y avait une inflammation générale de la séreuse pleurale. Celle-ci ajoute encore à l'épanchement ses produits de sécrétion. D'où épanchement très-abondant et accidents sérieux.

Le caillot se dissout au milieu du liquide pleural.

Symptômes. Marche. Terminaisons. Parmi tous les phénomènes du début il n'en est aucun qui permette de dire si oui ou non la plaie est compliquée d'épanchement.

Au début le blessé a la face pâle, anxieuse, les lèvres livides. La respiration est courte et laborieuse ; il y a de l'orlhopuée.

Le blessé a de petits accès de toux et des crachats sanglants. Le pouls est petit et fréquent. Il a des sueurs froides et visqueuses, les extrémités sont refroidies.

Ce sont là des symptômes propres à la pénétration, aucun d'eux n'est pathognomonique de répanchement.

A. Signes propres aux épanchements abondants {épancliements sérosangiiins). Au bout de quatre ou cinq jours, on voit se produire une rémission. La respiration est plus ample, la dyspnée diminue, puis alors éclatent des accidents graves. Ceux-ci peuvent immédiatement succéder aux accidents primitifs.

La température s'élève. Le thermomètre marque 40 degrés. L'oppression est extrême. La respiration est entre-coupée. Il y a des accès de suffocation. La face est pâle, bleuâtre, asphyxique. Les extrémités sont froides et les téguments revêtent une teinte terreuse subictérique.

Il y a des frissons accompagnés de sueurs profuses, la diarrhée est abondante. Un affiiiblissement progressif se montre. La mort survient T^ai septicémie pleurale.

La percussion révèle les signes suivants : matité sur l'un des côtés du thorax, bruit skodique sous la clavicule.

Absence de murmure respiratoire dans la zone mate. Bruit de souflle. Bruit d'airain. Succussion hippocratique.

L'égophonie n'a pas de valeur, car elle se montre dans les petits épanchements aussi bien que dans les grands.

Il y a un élargissement des espaces intercostaux, quelquefois de l'œdème de la paroi. On voit parfois à la région lombaire au niveau de l'angle des fausses côtes une ecchymose (signe de Valcnlin).

B. Signes des épanchements de moyenne étendue [épanchements enkystés). Si l'épanchement est peu abondant, la température pendant les cinq premiers jours s'élève bien, mais la dyspnée décroît graduellement, et il n'y a pas de reprise des symptômes généraux.

Cependant, malgré la rémission des symptômes, la température reste élevée et le thermomètre marque 58 et 39 degrés.

Quelquefois cependant des frissons surviennent, l'oppression reparaît, puis au moment où les accidents sont à leur summum il se produit une voniique ou un abcès de la paroi thoracique.

C'est que la collection enkystée a suppuré.

Diagnostic. Les signes rationnels: 1" oppression; 2° fièvre; 3° douleur, peuvent à eux seuls et dans bon nombre de cas, mais non constamment, indiquer

POITRINE (pathologie). 487

un épanchement séro-sanguin. Ils ne pourront servir au diagnostic des épanchements enkyste's. Dans ces cas, l'importance des signes physiques deviendra capitale.

Dans les plaies pénétrantes simples du poumon la dyspnée et la fièvre suivent une marche rapidement décroissante, interrompue parfois par une exacerbation passagère de peu de durée (pleuro-pneumonie). Dans les plaies compliquées d'épanchement séro-sanguin ces deux phénomènes suivent une marche irrégulièrement ascendante.

Vhémoptysle à pleine bouche indique qu'une grosse division bronchique a été ouverte, condition de l'épanchement des plèvres.

Uecchymose lombaire, à laquelle Valenlin accordait tant d'importance et qui serait due à la transsudation du sang à travers la séreuse, n'est pas toujours constante, et malheureusement, lorsqu'elle existe, elle est tardive.

Le diagnostic pourra aussi s'éclairer, si on constate chez le malade les signes à'wnQ anémie posthémorrhagique, que la blessure extérieure ne justifierait pas.

Dans les épanchements limités les signes rationnels sont les mêmes que ceux de la pleuro-pneumonie, si on examine le malade le troisième ou le ({uatrième jour.

Mais il faut toujours, sans se laisser impressionner par l'état d'accablement du malade, faire un examen complet.

En l'ésumé, en présence d'un malade atteint d'une plaie pénétrante de poitrine, on devra percuter et ausculter et reconnaître s'il existe un épanchement.

Si l'épanchement se produit très-rapidement, c'est un hémotliorax. Son abondance et surtout la marche viendront éclairer le chirurgien et lui démontrer qu'il s'agit d'un épanchement séro-sanguin ou d'un épanchement médiocre qui s'enkyste.

Au contraire, l'apparition des phénomènes pleuraux quelques jours après l'accident, en même temps que l'état fébrile s'accuse davantage, indiquera une collection pleuro-pneumonique.

Les hémothorax secondaires ne se produisent plus depuis qu'on ferme les plaies de poitrine, car le poumon et le vaisseau lésé sont comprimés par la •collection sanguine elle-même.

Quelle est la lésion vasculaire qui a déterminé l'hémothorax ?

Le sang ne peut avoir que deux origines : 1° les artères de la paroi thoracique ; 2° les vaisseaux du poumon.

S'il s'agit d'une artère de la paroi, la connaissance exacte du siège de la blessure, quelquefois l'issue par la plaie en écartant les lèvres d'un jet rutilant saccadé, pourront faire reconnaître qu'il s'agit d'une lésion de l'intercostale ou de la mammaire interne. Nous n'insistons pas ici sur les moyens destinés à reconnaître une plaie de l'intercostale.

Au contraire, l'absence des signes précédents jointe à des symptômes d'hémothorax, surtout s'il y a des crachements de sang abondants, feront songer à une plaie des vaisseaux du poumon.

Pronostic II est entièrement subordonné à l'abondance de l'épanchement et non, comme le prétendent certains auteurs, à la présence de l'air.

Denance et Duplay disent que le contact de Fair n'est pernicieux qu'autant qu'il se renouvelle incessamment. Ch. jNélalon n'admet pas cette opinion, car l'air n'empêche pas un épanchement modéré de s'enkyster, tandis qu'un épanchement considérable suppure toujours, qu'il y ait ou non de l'air^

488 POITRINE (pathologie).

Traitement. Nous ne discuterons pas ici les différents modes de traitement à appli(juer à i'hémolliorax. Nous nous re'servoiis de discuter ce point lorsque nous traiterons de la pleurntomie.

La première indication est d'arrêter l'hémorrhagie ; s'il s'agit d'une artère pariétale, on mettra en œuvre les moyens indiqués à propos de la lésion de ces vaisseaux.

S'il s'agit d'un vaisseau du poumon, on emploiera la glace intns et extra, les ventouses sèches, îa ventouse de Junod, la digitale à l'intérieur. On prescrira rimmobililé la plus complète :

1° On pratiquera Vocclusion de la plaie avec la baudruche et l'ouate coUodionnce ou mieux encore la gaze iodoformée.

Âujo\ird'hui tout le monde est d'accord sur l'occlusion au début.

L'abondance de l'épanchement, la marche des accidents, dirigeront l'intervention ultérieure.

2" Si la fièvre et les accidents dyspnéiques diminuent graduellement, on laissera le malade dans le repos le plus absolu et on se gardera bien d'intervenir.

o'^ Si du huitième au douzième jour des accidents inflammatoires tendent à se produire, on essaiera de les combattre par des moyens ordinaires.

4" Mais, si les phénomènes d'oppression restent stationnaires ou augmentent, en même temps que la palpation. l'auscultation et les autres signes physiques révèlent la présence d'un épanchement abondant, il faudra évacuer le liquide.

C'est à la pleurotomie antiseptique qu'on devra avoir recours; nous renvoyons au cha()itre qui en traite. On voit combien les connaissances actuelles sur la septicémie pleurale ont simplifié cette question, qui tenait depuis tant de siècles les observateurs en échec.

HûjiopÉRiCArutE. L'épanchement de sang dans la cavité du péricarde à la suite d'un traumatisme constitue l'hémopéricarde.

Mais celte affection peut se montrer dans deux circonstances différentes qu'il importe de bien préciser.

1° Tantôt le péricarde ne présente qu'une très-petite plaie, qui se referme rapidement par le mécanisme indiqué à propos des plaies du cœur ;

2° Tantôt, au contraire, le péricarde est largement déchiré, il communique avec celte cavité que Tillaux a désignée sous le nom de pneumo-jiéricardique, et qui est comprise entre le péricarde et la face interne du poumon gauche.

Cette distinction étant établie, nous pouvons reconnaître deux formes d'hémopéricarde.

1" Hémopéricarde fermé. C'est celui que décrivent tous les auteurs. Le sang est isolé dans la cavité péricardique qui reste close, soit que primitivement elle n'ait pas été ouverte, soit que l'ouverture ait été peu considérable et qu'elle se soit fermée ultérieurement à l'aide d'un caillot ou par la cicatrisation.

Le sang dans ce cas peut provenir soit d'une plaie ou d'une déchirure intéressant les cavités cardiaques ou les vaisseaux coronaires, soit d'une plaie des vaisseaux qui nourrissent le péricarde, des branches diaphragmatiques.

La lésion des mammaires internes peut aussi produire cette variété d'hcmopéricarde. Au moment de la blessure, le sang pénètre dans la cavité de la séreuse et y reste confiné après fermeture de la phiie.

2° Hémopéricarde ouvert. Si la plaie est très-large, le sang forme un

POITRINE (pathologik). 489

cpaiichement à la fois intia et exlra-péricyrtlique (cavité pneumo-péricardique) . ]a source du sang est la même que précédemment.

Cette deuxième forme peut offrir une sous-variété. Comme dans Vhémopéricarde ouvert, la déchirure de la séreuse reste béante, mais la source de répanchement sanguin est bien différente. Le sang est fourni par un hémothorax qui pénètre dans le péricarde largement ouvert lorsque le malade prend certames positions. C'est Vhémopéricarde intermittent. Dans une observation extrêmement intéressante, recueillie par lîeynier dans le service de Duplay (thèse de Paris, 1880, p. 59), le péricarde était déchiré dans toute sa longueur, en avant de la bronche droite, et, lorsqu'on mettait le cadavre sur son séant, on déplaçait un énorme épanchement sanguin qui siégeait dans la cavité pleurale droite et qui pénétrait dans le sacpéricardiquc. Le sang de riiémothorax venait d'un embrochement du poumon par la 6^ côte gauche.

Mais, comme le fait remarquer Duplay, lorsque la blessure qui a donné naissance à riiémopéricardc intéresse en même temps la plèvre, et c'est là une coïncidence tiès-fréquente, l'épanchement sanguin peut refluer du péricarde dans la cavité pleurale et donner ainsi naissance à un hémothorax secondaire.

Modifications de l'épanchement. Comme dans les plèvres, le sang contenu dans le péricarde subit des transformations rapides. D'abord il se coagule, puis, au bout d'un certain temps, le caillot se rétracte, exsude sa sérosité: on trouve alors un caillot et de la sérosité sanguinolente.

Plus tard, par un mécanisme que nous ignorons encore, mais qui vraisemblablement est le même que celui que notre ami Nélaton a si bien mis en lumière pour l'hémothorax, il se forme très-probablement, si ré[)anchement est peu abondant, une péricardite plastique et localisée qui l'enkysté. Si, au contraire, l'épanchement est considérable, la péricardite devient séreuse et parfois purulente. Les mouvements du cœur en brassant le caillot avec le liquide Unissent par le dissoudre.

La face interne du péricarde est recouverte de couches fibrineuses abondantes qui se retrouvent sur la surface du cœur où elles forment des masses floconneuses.

On comprend maintenant facilement la variété des lésions rencontrées par les auteurs à l'autopsie. Tantôt ils rencontrent un épanchement de sang complètement fluide, tantôt ils décrivent un caillot souvent très-volumineux, accompagné de sérosité rougeâtre; enfin d'autres parlent d'épanchement séreux ou séropur nient.

Ces différences tiennent évidemment à l'àge de l'épanchement et à son abondance. Celle-ci peut d'abord varier de quelques grammes à 600 grammes (cas de Jamain). On a trouvé une fois une pinte et demie de liquide, c'est-à-dire un peu moins de 4 litre 1/2.

Lésions concomitantes. Ce sont des lésions du cœur ou des vaisseaux que nous avons signalés ; des blessures de la plèvre, du poumon, du diaphragme, des fractures de côtes, etc.

Ajoutons que, l'air pénétrant souvent dans le péricarde immédiatement après la blessure {voy. Pwedmopéricarde) dans Vhémopéricarde fermé, soit par la plaie extérieure ou la plaie pulmonaire dans Vhémopéricarde ouvert ou intermittent, la lésion à laquelle on aura affaire sera le plus souvent un hémopneumopéricarde.

Symptômes. Les lésions concomitantes dont nous venons de parler ne

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contribueront pas peu à obscurcir les manifestations symptomatiques de Thémopéricardc. Nous n'insisterons donc pas sur les symptômes fonclionuels. Ce sont ■ceux des plaies pénétrantes de poitrine en général et des plaies du cœur en particulier.

Les signes physiques ont une tout autre valeur, et nous verrons que, dans tien des cas, l'analyse minutieuse des phénomènes observés permet de formuler un diagnostic satisfaisant. 11 est toutefois nécessaire d'établir ici une division suivant qu'il s'agit d'un liémopéricarde pur ou d'un hémopneumopéricarde.

a. S'il s'agit d'un hémopéricarde pur, nous trouvons tous les signes de l'épanchement intra-péricardique : voussure de la région précordiale, augmentation de la matité, effacement ou saillie des espaces intercostaux.

L'auscultation montre que les bruits du cœur sont affaiblis, voilés, lointains. On pourra entendre un bruit de frottement, un bruissement, une crépitation ondulcuse assez analogue à celle d'un anévrysme variqueux (Ferrus) et qui paraît due au frottement des caillots les uns contre les autres.

b. Mais, lorsque lair a pénétré en même temps dans la cavité péricardique, on perçoit de nouveaux phénomènes de la plus haute valeur : nous voulons parler du bruit de moulin, du bruit de roue hydraulique de Morel-Lavallée. Ce phénomène stéthoscopique a été dans ces derniers temps l'objet d'un travail consciencieux de la part de Reynicr, qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale. Ce bruit de moulin n'existe pas toujours. Quelquefois les bruits du cœur prennent seulement un timbre métallique. On perçoit un bruit éclatant concordant avec le choc du cœur contre la paroi thoracique. Il y a, dit Reynier, un bruit métallique rappelant la bulle du pneumothorax, ou encore le bruit produit par une cliiquenaude donnée sur le tragus appliqué contre le conduit auditif et le fermant.

Les bruits du cœur sont souvent remplacés par un bruit anormal : le bruit que produit la palette d'un moulin, battant l'eau et produisant un son à son entrée et à sa sortie. Il est, dit Morel-Lavallée, tantôt intermittent et coïncidant •avec la contraction du ventricule, tantôt continu avec redoublement au moment ■de la contraction ventriculaire.

De l'examen de 25 observations dont cinq lui sont personnelles et de quelques expériences Reynier est arrivé à des conclusions fort intéressantes :

1° Si l'épanchement siège dans le péricarde seul (hémopéricarde fermé), le bruit de moulin perçu à l'auscultation s'entendra dans toutes les positions, le malade étant couché ou assis;

2" Si l'épanchement se trouve dans le péricarde et le médiastin (hémopéricarde ouvert), le bruit s'entendra bien dans la position couchée, mais, faites asseoir votre malade, et il disparaîtra immédiatement.

L'explication de ces faits est facile. Dans le cas d'hémopéricarde fermé au moment où l'on fait asseoir le blessé, l'air ne peut s'échapper, il remplit le péricarde et continue à envelopper le cœur. Le bruit de moulin pourra, il est "NTai, être légèrement modifié, mais il persistera.

Au contraire, s'il s'agit d'un hémopcricarde ouvert au moment où l'on fait asseoir le sujet, le cœur se rapproche de la poitrine et diminue la couche aéroliquide qui se trouve entre cette paroi et lui ; en même temps le gaz tend à gagner les parties les plus élevées, et le cœur ne bat plus dans un milieu gazeux, condition indispensable pour que le bruit de moulin s'entende ;

POITRINE (pathologie). 491

5° Enfin Reynier a observé un cas où le bruit de moulin ne s'entendait que lorsqu'on faisait asseoir le blessé.

A l'autopsie on constata, comme nous l'avons dit, qu'il existait une déchii'ure à la partie postérieure du péricarde. Dans le décubitus dorsal, le sang venait affleurer les bords de l'ouverture et, si on faisait soulever le sujet, on voyait au fur et à mesure qu'on le levait le sang pénétrer dans le péricarde et venir le remplir : il y avait donc un hémopéricarde intermittent.

Dans les cas de ce genre on trouvera tous les signes d'un hémopneumothorax concomitant {voij. Hémothorax).

On trouvera, lorsqu'il y aura hémopncumopéricarde, en même temps que ces signes indiqués plus haut, les symptômes d'un épanchement gazeux intrapéricardique.

Le malade étant couché, on constatera dans toute la région précordiale une •sonorité exagérée, depuis le deuxième espace sur une étendue de 5 centimètres à partir du sternum jusqu'au cinquième sur une longueur de 8 à 10 centimètres à partir du même os. En faisant asseoir le malade, la sonorité des quatrième et cinquième espaces sera remplacée par de la malité.

Il existe souvent un emphysème sous-cutané qui, dans quelques cas, disparaît en même temps que le bruit de moulin.

Marche. Durée. Terminaison. Dans certains cas, ainsi que nous l'avons vu, l'épanchement peut s'enkyster. Il se forme une pcricardile plastique qui ^mène la guérison pure et simple ou qui peut laisser après elle soit des adhérences, soit une symphyse cardiaque plus ou moins complète.

Quelquefois, surtout dans le cas d'hémoptieumopéricarde, le passage à la suppuration se produit. Nous avons vu qu'il fallait surtout incriminer l'abondance de l'épanchement et la septicémie.

La suppuration de l'épanchement se reconnaîtra à la recrudescence de la lièvre, à l'augmentation de la dyspnée et des troubles circulatoires, aux frissons, aux sueurs nocturnes, à l'amaigrissement et à l'aspect cachectique, en un mot, aux signes de la septico-pyohémie.

Enfin, dans certains cas, les malades paraissent en voie de guérison, lorsque la mort survient subitement. Il s'est produit le plus souvent alors une hémorrhagie secondaire.

Diagnostic. Lorsque les symptômes physiques révèlent la présence d'un épanchement intra-péricardique à la suite d'un traumatisme de la région précordiale, une question se pose naturellement : Quelle est la nature de cet épanchement ?

Si l'on observe le malade quelques jours après l'accident, on peut se trouver «mbarrassé, car c'est le moment de l'apparition de l'épanchement qui peut lever tous les doutes.

La rapidité dans la production de V épanchement intra-péricardique indique un hémopéricarde, tandis que l'apparition des mêmes phénomènes, quelques jours après, révélera une péricardile.

Si l'hémopéricarde s'accompagne d'un épanchement gazeux, l'exposé symptoraatique fait précédemment nous dispense d'insister sur la valeur différentielle de ce signe suivant les positions dans lesquelles il est perçu. Nous devons toutefois revenir sur un point.

Reynier a démontré qu'un épanchement aéro-liquide, en dehors du péricarde, donne lieu à un bruit de moulin que l'on perçoit seulement dans îa position

492 l'OITRfNE (pathologie).

couchée, de sorte que le péricarde peut être intact et le bruit de moulin se présenter dans des conditions absolument identiques à celles où on l'observe, dans celles de V hémopéricarde ouvert.

C'est alors que les symptômes fonctionnels seront du plus grand secours. La dyspnée, les troubles de la circulation, la petitesse et l'irrégularité du pouls, les syncopes, devront faire admettre la lésion du péricarde.

Projs'ostic. La gravité extrinsèque du pronostic dépend évidemment des lésions qui ont donné naissance à l'hémopéricarde, c'est-à-dire de la blessure du péricarde ou du cœur.

Le pronostic intrinsèque de l'affection n'est guère moins sérieux, car la généralisation de la péricardite, sa suppuration, sont autant de dangers redoutables.

La pénétration del'air, qui permet l'accès des germes de la septicémie, a été de tout temps considéré par les auteurs comme d'une haute gravité.

Enfin il faut redouter les hémorrhagies secondaires résultant de la septicémie et amenant fatalement la mort.

Les relevés de Tisciier ne lui ont pas permis de constater un seul cas de guérison de péricardite suppurée.

Il est permis de croire qu'aujourd'hui, avec l'emploi de l'antisepsie, l'ouverture large et antiseptique du péricarde permettra de sauver des malades et de diminuer la fatalité du pronostic.

Traitement. Accidents immédiats. L'hémopéricarde résultant toujours de lésions du cœur ou du péricarde, le traitement à mettre en usage au début sera évidemment celui des plaies du cœur ou des contusions de cet organe.

Lorsque l'hémopéricarde compromet par son abondance les fonctions du cœur, que convient-il de faire?

Faut-il rouvrir la plaie pour permettre au sang de s'écouler?

Mais nous savons par les expériences de Trousseau et Leblanc, et les recherches plus récentes de Ch. Nélaton, que le sang versé dans un sac séreux s'y coagule immédiatement. Cette coagulation doit même être plus rapide dans le péricarde, car les mouvements du cœur brassent hs liquides épanchés: il est donc à peu près certain que le sang qui comprime le cœur ne s'écoulera pas. D'ailleurs, sortirait-il, que l'hémorrhagie se reproduirait fatalement et replacerait le malade au bout de quelques instants dans les conditions où il se trouvait antérieurement.

Accidents xdtérieurs. La péricardite consécutive peut offrir deux sortes de danger : 1" son abondance; 2" son passage à la suppuration.

Lorsque l'on constate les signes d'un épanchement abondant intra-péricardique et que cet épanchement entraîne des accidents graves, il n'y a pas à hésiter, il faut faire la paracentèse du péricarde, après s'être préalablement entouré de toutes les précautions anlisepli(jues indispensables.

Il sera bon de s'assurer, comme le recommande Leech [Sem. méd., 7 oct. 1885), de la présence du liquide, au moyen d'une ponction exploratrice à l'aide de la seringue de Pravaz.

On pratiquera la ponction de la façon suivante :

On enfoncera dans le ¥ espace intercostal gauche, à 2 centimètres 1/2 du bord du sternum, un fintrocart. On pourra, à l'exemple de M. Leech, adapter à la canule un tube de caoutchouc dont l'extrémité libre plongera dans un vase rempli d'eau.

M. Leech, sur 75 cas de paracentèse (péricardites séreuses non suppurées), a eu 40 guérisons, 13 amélioralions, 22 morts. Deux fois la mort a été le résultat de l'opération (héniorrhagie, blessure du cœur et de la plèvre). Dans Les autres cas, elle a été le résultat de la maladie elle-même.

Si le péricarde suppure, c'est à l'incision antiseptique du péricarde suivie de drainage que l'on devra avoir recours. Nous renvoyons pour ce point du traitement au chapitre qui traite spécialement de la péricardotomie.

Emphysème. Définition. L'emphysème des lésions Iraumatiques de la poitrine est la pénétration de l'air extérieur dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique ou du poumon à la suite d'un traumatisme établissant les conditions nécessaires à cette pénétration.

Nous traiterons à part le pneumotliorax et le pueumopéricarde. Quant à l'emphysème du médiastin, nous renvoyons à l'article Médiastin.

Historique. Les auteurs, Gaiien, Aélius, parlent bien d'emphysème souscutané, mais aucun ne désigne nettement l'euiphysème des [)Iaies de poitrine.

A. Paré rapporte un cas d'emphysème, mais après une plaie du cou.

Dans la deuxième moitié du dix-septième siècle, Bartholin rapporte la première observation d'emphysème compliquant les plaies de poitrine.

Au commencement du dix-huitième siècle, Littre et Méry donnent les premières observations d'emphysème généralisé.

Quelques années plus tard J.-L. Petit formule le mécanisme de la production de l'emphysème.

Lamotle dit, en ]8,')0, que l'emphysème ne peut se développer qu'après la lésion du poumon.

William llunter, quelques années après, fait les premières tentatives de traitement et recommande l'emploi des incisions multiples.

Puis vient Jlewson qui pre'conise l'ouverture de la poitrine pour arrêter les progrès de l'emphysème.

A la fin du siècle dernier, Desault et Chopart, assimilant l'emphysème du thorax à l'épanchement sanguin, proposent de le traiter par l'incision du thorax. En 1807, Philibert-Joseph lioux donne une théorie nouvelle du mécanisme de production de l'emphysème.

Depuis cette époque, tous les ouvrages classiques renferment des articles sur l'emphysème des plaies de poitrine.

Breschet, Delpech, nient que l'emphysème puisse se former dans le cas de plaie non pénétrante. J.-D. Larrey, dans ses Mémoires de chirurgie, après avoir rapporté plusieurs observations remarquables, recommande l'emploi des ventouses scarifiées pour évacuer l'air.

Dupuytren dans sa clinique chirurgicale donne quelques observations intéressantes et considère l'emphysème du médiastin comme mortel. Pour lui, les incisions cutanées ont peu d'efficacité.

En 1857, le professeur liichet expose d'une façon magistrale et rajeunit la théorie de Philibert-Joseph Roux.

Étiologie. 11 ne suffit pas, pour que l'emphysème se produise, que le tissu cellulaire soit mis seulement au contact avec l'air. A ce compte toutes les plaies seraient compliquées d'emphysème.

Il faut de plus, comme l'a très-bien dit Dolbeau : l^que l'air pénètre dans le

494 POITRINE (pathologie).

tissu cellulaire; 2° qu'il y soit poussé par une certaine force ; o" qu'il trouve un obstacle à son issue.

Si nous supposons, par exemple, un coup d'épe'e inte'rossant la paroi thoracique au niveau du creux axillaire, nous trouverons réunies toutes les conditions indispensables à la production de l'emphysème.

Ainsi la pression atmosphérique qui s'exerce sur toute la surface du corps et qui tend à faire pénétrer l'air dans nos tissus trouvera, en raison de la disposition analomiquedela région, d'utiles auxiliaires dans les mouvements du bras. En effet, les muscles larges et mobiles qui forment la cavité axillaire en s'éloignant et en se rapprochant alternativement créeront dans la riche atmosphère cellulaire dans laquelle ils sont plongés des espaces qui aspireront l'air. La première condition sera ainsi réalisée.

Au moment où le bras sera rapproché du tronc, l'air contenu dans le tissu cellulaire tendra à s'en échapper au deliors par suite de l'application exacte des parois musculaires agissant alors comme les deux plaques d'un soufflet.

Si d'un autre côté la plaie d'entrée est oblique, étroite ou sinueuse, ou à ouverture interne taillée en soupape qui permette l'entrée de l'air et se refuse à son issue, nous trouverons réunies les deux dernières conditions indispensables à la production de la maladie.

Sources de l'air épanché. Dans les traumatismes de poitrine l'air peut provenir de deux sources : 1° l'extérieur; 2° le poumon.

1» L'air provient exclusivement de l'extérieur quand il s'agit d'une plaie de la paroi pénétrante ou non.

2" 11 prend sa source unique dans le poumon lorsqu'il y a blessure de cet organe sans plaie extérieure. Par exemple, un individu reçoit sur le thorax un choc violent qui lui brise plusieurs côtes. Des fragments vont piquer le parenchyme et mettent les alvéoles en communication avec la plèvre. C'est encore du poumon seul que provient l'air lorsqu'une violence agissant sur le thorar déchire le poumon sans briser les cotes ou le sternum.

5« Enfin il existe des cas mixtes dans lesquels l'air provient à la fois de l'extérieur et du poumon, lorsque l'instrument vulnérant après avoir perforé la paroi vient intéresser le poumon.

L'obstacle à la sortie de l'air étant une des conditions essentielles pour la production de l'emphysème, toute plaie large, directe, lui donnera difficilement naissance. Les plaies par instruments tranchants, comme dans la pleurotomie, les vastes hiatus produits souvent parles projectiles de guerre, y prédisposent peu.

Au contraire, les plaies étroites et sinueuses comme en produisent surtout les instruments piquants tels que les fleurets, les baïonnettes, donneront principalement naissance à cette complication.

Certaines conditions anatomopathologiques du thorax telles que les adhérences pleurales peuvent jouer le rôle de causes prédisposantes. C'est ce que nous allons étudier dans le paragraphe suivant.

Mécanisme. Plusieurs théories sont en présence pour expliquer la production de l'emphysème.

Ce sont par ordre de date : 1° celle de J.-L. Petit; 2" de Philibert-Joseph Roux et du professeur Richet; 5" de Bezard, Dolbeau et des modernes.

l" Théorie de J.-L. Petit ou du pneumothorax préalable. J.-L. Petit le premier a formulé nettement une théorie de l'emphysème dans le cas de plaie pénétrante.

D'abord, pour lui l'emphysème est produit par l'air extérieur retenu dans les mailles du tissu cellulaire.

Un individu reçoit un coup dans la poitrine. Au moment où le thorax se dilate dans l'inspiration, l'air entre dans la plaie et dans la poitrine. L'expiration qui suit chasse cet air au dehors avec assez de force pour soufder une bougie. En un mot, il y a trauniatopne'e, mais ce phénomène ne se produit qu'à la condition que l'air ne rencontre dans la plaie aucun obstacle à son issue.

« Mais il est rare que la direction de la plaie se conserve la même L'air

ne sortira pas avec la même facilité qu'il était entré. Il en sortira moins, à proportion de la grandeur de cet obstacle, il s'en glissera dans le tissu cellulaire et il formera un emphysème plus ou moins considérable » (J.-L. Petit, t. I, p. lOi et suiv.).

Pour résumer la théorie de J.-L. Petit, il suffira de dire que cet auteur admet d'abord la production d'un pneumothorax comme condition primordiale et ensuite un obstacle à la sortie de l'air. L'intensité de l'emphysème est rigoureusement subordonnée à la difficulté que l'air rencontre pour s'échapper.

Le même auteur fournit pour les plaies non pénétrantes une théorie qui montre que, s'il s'appuie sur des faits exacts, il n'a pas saisi toutes les conditions du mécanisme.

« Supposons, dit-il, que la plaie ne pénètre point dans la poitrine, il peut également arriver l'emphysème, car une forte inspiration, c'est-à-dire l'élévation subite des côtes, peut également attirer l'air dans la plaie, et cet air, ne trouvant point d'ouverture à la poitrine pour y entrer, sera forcé de s'insinuer dans le tissu cellulaire et y sera retenu de la même manière qu'il l'est dans le tissu cellulaire des animaux qu'on a soufflés pour avoir la facilité de les écorcher. Cette dernière variété d'emphysème survient particulièrement aux plaies qui ont un long trajet et surtout quand la pointe de Lépée se termine dans un endroit où le tissu cellulaire est considérable.

Les coups d'épée qui percent le grand dorsal, le muscle pectoral, sont presque toujours accompagnés d'emphysème, parce que ces muscles ont dessus et dessous un tissu cellulaire fort étendu, et cet emphysème est encore plus considérable lorsque l'épée se termine vers le creux de l'aisselle où aboutissent tous les tissus cellulaires qui remplissent les interstices des muscles de tout le voisinage. J"y ai vu quelquefois des emphysèmes d'une étendue si considérable que les malades ne pouvaient respirer » [Ihid).

Nous n'avons pas besoin de faire ressortir la singularité de l'explication formulée par J.-L. Petit. Ce n'est point parce que Vair ne trouve point d'ouverture à la poitrine pour y entrer qu'il est forcé de s'insinuer dans le tissu cellulaire.

C'est en raison de certaines conditions mécaniques qui ont échappé à J.-L. Petit et que les expériences d'un chirurgien militaire, Coffres, sont venues élucider (Coffres, Mém. de la Soc. de méd. de Toulouse, 1875, cité par Dolbeau dans sa thèse d'agrégation).

Un cheval dans une course vagabonde s'étant heurté la poitrine contre un pieu mourut d'emphysème généralisé. L'autopsie ne permit de découvrir ni déchirure ni^ cicatrice de la plèvre pariétale qui pût faire supposer que la plaie avait été pénétrante. Les poumons insufflés par l'eau ne laissèrent échapper aucune bulle d'air. Le parenchyme était intact. Etonné d'un pareil fait, Coffres chercha si sur d'autres animaux une plaie non pénétrante et tout à fait dans

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les mêmes conditions que dans le cas précédent ne produirait pas les mêmes résultats. 11 prit donc deux chevaux et sur chacun d'eux il pratiqua une plaie non pénétrante de la poitrine ayant une étendue, une forme et une situatioa analogues à celle qu'avait le premier cheval. Un fit ensuite courir ces animaux, et peu de temps après on vit se développer un emphysème qui ne tarda pas à devenir général. Les chevaux ayant été abattus, on constata par l'autopsie que la plaie n'était pas pénétrante.

Morel-Lavallée, dans une plaie non pénétrante de poitrine qui intéressait seulement les faisceaux costaux inférieurs du grand pectoral, vit à chaque contraction musculaire pendant l'inspiration les faisceaux se soulever, s'écarter de la poitrine, et l'air pénétrer dans le tissu cellulaire sous-jacent. Pendant l'expiration, il en ressortaitquelques bulles à travers l'eau tiède qu'il avait versée dans la plaie.

On peut donc dire que dans les plaies non pénétrantes de poitrine la théorie de la pénétration de l'air par action musculaire parait être solidement établie, quoique cependant on rencontre rarement l'emphysème sans plaie pénétrante.

2" Philibert-Jos. Roux (Mém. sur l'utilité des adhérences pleurales dans les plaies de poitrine. In Biblioth. médic, 1807) a fourni une théorie qui a été reprise et développée par notre maître le professeur Richet et qu'on pourrait appeler théorie de l'antagonisme du pneumothorax et de l'emphysème.

Dans cette hypothèse on exige, pour que l'emphysème se produise, un parallélisme constant entre la plaie du poumon et celle de la paroi, condition qui, en raison de la mobilité constante du poumon, ne se réalise que dans le cas d'adhérences pleurales amenant un rapport fixe entre le point du poumon lésé et l'ouverture faite à la paroi.

L'auteur raisonne ainsi : Si l'emphysème, dit-il, doit être précédé pour se produire d'un certain degré de pneumothorax, dans le cas d'adhérences nous ne devons guère trouver d'emphysème. Et cependant l'air sorti du poumon ne peut-il pas, s'il existe dans la plaie un obstacle à son issue, s'infiltrer dans les différentes couches du tissu cellulaire, de même que le sang provenant d'une artère lésée s'infiltre dans les interstices celluleux, lorsque tout parallélisme entre la plaie extérieure et celle du vaisseau est détruit ? Pourrait-on même assurer, ajoutc-t-il, qu'il n'en est pas toujours ainsi? Je conçois mieux de cette façon la formation de l'emphysème.

. Notre excellent maître le professeur Richet, après avoir passé au crible de la critique les théories et les observations de ses prédécesseurs {Anatomie médicochirurgicale, p. o4i et suiv., -i^ édition), arrive aux conclusions suivantes.

L'emphysème extérieur est rare, lorsqu'il n'existe pas d'adhérences ; dans ce dernier cas, le pneumothorax est grandement à redouter (et la vie chez l'homme est incompatible avec l'apparition brusque et instantanée d'un pneumothorax occupant toute l'étendue d'une cavité pleurale). Enfin les adhérences favorisent la production de l'emphysème extérieur : alors le pneumothorax complet est impossible aussi bien que la rétraction pulmonaire, mais on peut observer un pneumothorax partiel plus ou moins étendu.

■»" Théorie éclectique (Bézard, Dolbeau). A côté des théories précédentes si opposées sont venues se placer les opinions des auteurs qui, s'appuyant sur un grand nombre de faits et d'expériences, ne rejettent ni l'une ni l'autre hypothèses.

POITRINE (pathologie). 497

Dolbeau (thèse d'agrégation, p. 19 et suiv.), après s'être livré à un certain nombre d'expériences, arrive aux conclusions suivantes :

i° Que l'emphysème peut certainement se produire suivant le mécanisme indiqué par Ph. J. Roux et Uichet, mais que les adhérences ne sont pas une condition sme quâ non.

L'emphysème par lésion du poumon est toujours précédé d'un certain degré de pneumothorax ;

2" Que l'infiltration de l'air n'exige pas l'existence d'adhérences solides étabhssant un parallélisme constant entre la plaie pulmonaire et la plaie de la paroi ;

3" Que l'oblitération de la plaie pulmonaire fait rapidement cesser l'emphysème et (jue, si cette oblitération vient à ne pas se produire, l'emphysème est alors permanent et peut prendre des proportions monstrueuses,

Bézard dans sa thèse inaugurale (thèse de Paris, 1858) admet quatre modes de formation de l'emphysème :

Premier mode. C'est la théorie de J.-L. Petit. Pneumothorax préalable et emphysème consécutif (la plaie de la paroi doit être étroite et sinueuse. 11 y a une petite plaie du poumon qui est libre d'adhérences).

Deuxième mode. Pneumothorax et emphysème simultanés (plusieurs côtes sont fracturées, par exemple, et il existe au poumon une plaie étendue. Le ■poumon est encore libre d'adhérences).

Dans les deux derniers modes le viscère, au contraire, est plus ou moins adhérent à la paroi.

Troisième mode. Adhérences limitées. Plaie du poumon siégeant sur un point libre d'adhérences. Peudepneumolliorax, par conséquent peu d'empliysème.

Quatrième mode. Adhérences généralisées. L'auteur admet alors la théorie du professeur Richet,

Il semble, ditDuplay [Path.ext., t. V, p. 457), que la tendance actuelle soit d'accepter simultanément et d'invoquer tantôt l'une, tantôt l'autre théorie.

On pourra donc admettre : 1" que l'emphysème se produit souvent et même plus facilement dans le cas d'adhérence pleurale, cîi le parallélisme des deux plaies persiste par suite de la suppression du mouvement de locomotion du poumon. On observe alors de ces emphysèmes énormes, surtout si la plaie est oblique et étroite. Si la plaie pulmonaire est petite et peu profonde, l'emphysème se limitera et cessera rapidement. Si la plaie est au contraire profonde, l'emphysème s'accroîtra et prendra des proportions colossales.

2*» L'emphysème se produira également en l'absence d'adhérences pleurales.

Après la blessure, le poumon se rétractera immédiatement sur son bile par le fait de son élasticité. Si l'ouverture est large, l'air extérieur viendra prendre la place du poumon. Dans ce cas il y aura surtout de la traumatopnée et peu ou pas d'emphysème.

Dans le cas où par suite de l'obliquité et de l'étroitesse de la plaie extérieure l'air épanché viendra du poumon, au moment de l'expiration la diminution de capacité de la cavité pleurale chassera une partie de l'air qui y est contenu et l'emphysème se produira. Deux cas sont alors à considérer : ou bien la plaie pulmonaire est petite et peu profonde. Dans ce cas, elle se formera rapidement et ne donnera plus d'air dans la plèvre, puis sous l'influence de l'air que le poumon sain expulse à chaque expiration et surtout à chaque effort il se produira une dilatation plus ou moins marquée du poumon lésé, qui se laissera DICT. ENC. 2* s. XXVI. 52

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distendre et enfoncer dans la cavité pleurale, de sorte qu'au bout de p'eu de temps tout l'air contenu dans la plèvre sera chassé dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique. L'emphysème sera donc forcément limité et restreint, et dans ee cas le pneumothorax sera essentiellement transitoire.

Ou bien la plaie pulmonaire est large; elle laisse e'coulerdans la plèvre d'une façon continue une quantité d'air considérable : il y aura alors un pneumothorax permanent et un emphysème progressif qui en se généralisant pourra acquérir }es proportions colossales du cas de Littre et de Méry.

D'ailleurs, les faits de ce genre ne manquent pas, et Tillaux {Anat. top., p. 689, l^'^édit.) rapporte une autopsie où il existait simultanément un pneumothorax et un emphysème.

Emphysème inteplobulaire. Nous ne dirons que quelques mots de l'emphysème interlobulaire. L'air dans ce cas peut, en s'insinuant dans le tissa conjonctif qui sépare ces lobules, pénétrer jusqu'au médiastin et de là gagner le iissu cellulaire de la base du cou {voy. Médiastin).

Dans un cas d'emphysème interlobulaire de cause médicale et rapporté par Dbuillaud, il existait à la base du poumon gauche une ampoule si considérable qu'on la prit d'abord pour l'estomac.

Symptômes. A. Cas légers. Lorsque l'emphysème est partiel et peu étendu, h malade n'en souffre nullement. Lorsqu'au contraire il atteint de grandes dimensions, le sujet éprouve un sentiment de tension, de picotement, de fourmillement.

On trouve un gonflement diffus des téguments sans changement de coloration à la peau, qui est d'un blanc mat, lisse et luisante.

A la palpation, qui n'est pas douloureuse, les tissus donnent la sensation d'une crépitation toute particulière: lorsqu'on les déprime, le doigt n'y laisse qu'une empreinte très-fugitive. La crépitation est la même que celle qu'on obtient en froissant du papier végétal, des cheveux ou un morceau de poumon (Morel-Lavallée). A la percussion que l'on exercera surtout au moyen de chiquenaudes on trouvera une sonorité tympanique dont l'intensité sera en rapport avec le degré de l'emphysème.

Outre ces signes physiques, il existe un certain nombre de troubles fonctionnels que nous allons retrouver plus accusés dans les cas graves.

Cas graves. L'emphysème se généralise-t-il, l'individu prend alors une forme véritablement monstrueuse. La tète gonflée est absolument méconnaissable sans ligne de démarcation avec le tronc, qui est semblable à un tonneau. Le malade ne forme plus qu'une masse sonore, ballonnée et crépitante ; les paupières proéminent et cachent le globe oculaire. Dans le cas de Méry, ils étaient si gros « qu'ils sortaient en partie de leurs orbites » . Les joues sont distendues par l'air. Les bourses ou les grandes lèvres sont énormes. Seul le cuir chevelu échappe à l'infiltration gazeuse. Dans le fait célèbre de Méry l'emphysème atteignit 1 1 pouces sur le devant de la poitrine. Il en avait 9 sur le ventre.

Chez le malade de Larrey, l'abdomen et le thorax distendus donnaient au malade l'aspect d'une tonne ronde, tendue, sonore et élastique. A peine existet-ii un sillon au niveau du sternum et de la crête des apophyses épineuses (•Larrey).

Les membres sont distendus et gonflés, à l'exception des faces palmaires et plantaires.

POITRINE (pathologie). 499

On trouve des signes fonctionnels accusés, la respiralion se fait à peine, la face est bleuâtre, la suffocation devient imminente; la voix est éteinte.

Cette dyspnée, qui tient non-seulement à l'infiltration gazeuse, mais parfois «ncore au pneumothorax, est un symptôme véritablement effrayant. Le malade prend les positions les plus bizarres pour y échapper ; il se tient assis ou bien penché en avant en s'appuyant sur les genoux.

Par suite des efforts violents faits pour respirer, la conjonctive est le siège il'extravasations sanguines.

La circulation est elle-même entravée. Le pouls est petit, dcpressible. En somme, nous venons de décrire le cas extrême qu'on n'observe que bien rarement. On comprend qu'il puisse exister tous les intermédiaires.

Marche. Durée. Terminaison. L'emphysème débute en géntiral par les environs de la plaie. Il peut cependant, même dans les plaies de poitrine, commencer par le cou et gagner progressivement le thorax, si le poumon a été blessé près de son hile et que l'emphysème commence à être interlobulaire.

Au bout de peu de temps, si l'emphysème est modéré, il se résorbera et la <lisparition de l'infiltration gazeuse commencera par les parties qui ont été envahies en dernier lieu. Le malade guérit alors rapidement de cette complication.

Lorsqu'au contraire l'emphysème est très-étendu, lorsqu'il existe une vaste plaie du poumon qui fournit sans relâche de l'air et donne lieu à un pneumothorax constant, la terminaison est presque toujours fatale. L'infiltration gazeuse portée à ses dernières limites oppose d'ailleurs un obstacle presque insurmontable aux mouvements d'amplication du thorax et amène l'asphyxie, mais il est difficile d'établir le départ de ce qui revient à l'emphysème dans la terminaison fatale. D'ailleurs la suffocation est accrue par le pneumothorax, par les infiltrations intra-lobulaires et médiastines. La mort peut alors arriver en cinq jours, comme dans le cas deMéry. D'ailleurs le malade peut succomber aux complications des plaies de poitrine, pneumonie, gangrène, etc. (Houston).

Pronostic Le pronostic de l'emphysème est naturellement en rapport avec la marche de la maladie. Si l'emphysème se limite ou ne progresse que très-lentement, la guérison est à peu près certaine en faisant, bien entendu, abstraclion des lésions concomitantes (Duplay).

Si au contraire il se généralise rapidement, comme cela arrive assez souvent quand il débute par le cou, s'il est accompagné d'un pneumothorax intense et permanent, alors le pronostic devient très-grave. Mais nous tenons à répéter que par lui-même l'emphysème ne tue guère et que le pronostic est en général subordonné aux lésions qui l'ont déterminé.

Diagnostic 11 doit être établi à un double point de vue : i " existe-t-il de l'emphysème? 2' quelle est sa valeur diagnostique ou, en d'autres termes, de quelle lésion est-il symptomatique ?

1** Les symptômes de l'emphysème sont tellement caractéristiques, qu'il est fort difficile de le confondre avec une autre lésion.

Cependant il faut faire une réserve pour la hernie du poumon, lorsque l'épanchemeut gazeux est limité à une faible portion de la paroi thoracique. Mais Ia réductibilité et la reproduction de la tumeur à la suite des efforts d'expiration éclaireront le chirurgien. Il ne faut pas en effet compter sur la crépitation, qui est à peu près identique dans les deux cas.

Dans une observation de Gauche rapportée par Jourdan (Th. de Paris, 18 Î8,

500 POITRINE (pathologie).

p. 30), il semble qu'il y ait eu à la fois hernie du poumon et emphysème. Dans ce cas le diagnostic peut devenir embarrassant.

'i'^ On peut dire d'une façon générale que l'emphysème est pathognomonique d'une plaie pénétrante de poitiine et en particulier du poumon. 11 est bien entendu que nous pavions ici de l'emphysème qui atteint des dimensions assez considérables.

Il existe néanmoins certains cas où à la suite d'une plaie non pénétrante de poitrine un emphysème s'est montré. Mais ce sont là des faits pour ainsi dire exceptionnels et l'on peut avancer que, dans la grande majorité des cas, l'empliysème est alors peu étendu.

Nous avons vu que dans certains cas les plaies pénétrantes simples de poitrine suffisent amplement à donner lieu à l'emphysème, mais dans l'espèce les conditions nécessaires à la production de l'infiltration gazeuse sont bien rares et ne se trouvent guères réalisées qi.'c dans les faits expérimentaux. Il est eu effet fort difficile, quand on connaît l'adhérence intime des deux feuillets de la plèvre, d'admeltrc qu'un instrument piquant, comme un fleuret, puisse entraversant la paroi thoracique n'intéresser juste que la plèvre pariétale en respectant le poumon.

Toutes ces considérations font que nous admettrons que d'une façon générale l'emphysème est pathognomonique des plaies pénétrantes de poitrine avec lésion du poumon.

TRAiTiiMENT. Le traitement peut se diviser en prophylactique et en curatif.

i" Traitement prophylactique. 11 consiste à s'opposer à l'arrivée de l'air dans les tissus.

On évitera de faire faire des efforts aux malades et toutes les conditions physiologiques susceptibles d'amener cet état seront combattues.

Ces précautions sont le seul traitement prophylactique que l'on puisse employei' dans le cas où l'emphysème débute par le cou.

Il en est autrement lorsqu'il débute par les environs de la plaie.

On fermera celle-ci et l'on en oblitérera le trajet à l'aide d'une compression méthodique (\\ù appliquera la peau et le tissu cellulaire sons-cutané sur le plan résistant formé par les côtes.

La plaie de poitrine sera d'abord soigneusement fermée par un pansement

occlu:>if, ou mieux avec de la gaze iodolbrmée Puis on appliquera plusieurs

rondelles d'agaric superposées que l'on maintiendra avec des compresses et un bandage de corps.

2« Traitement curatif. Il consiste à limiter l'extension de l'emphysème. Lorsque l'infiltration gazeuse ne se limite pas et tend à prendre des proportions mquiétantes, on a proposé de pratiquer autour de la plaie des mouchetures intéressant la peau et le tissu cellulaire et, si l'emphysème est par trop considérable,, des incisions suffisamment étendues pour permettre un dégagement facile à l'air. Nous tenons à dire cependant que ces débridements seront très-rarement nécessaires, et qu'ils peuvent être préjudiciables au malade, si l'on ne prend pas les précautions antiseptiques les plus rigoureuses.

Hernie DU poumoiv. L'issue du poumon hors de la cavité thoracique peut se produire dans des circonstances bien différentes :

1» Au moment d'une blessure, le poumon fait saillie à travers les lèvres de la plaie.

POITRINE (pathologie). 501

2» La plaie s'est cicalrisée, mais le poumon poussant devant lui le point affaibli de la poitrine soulève la cicatrice : c'est la pncumocèle ou hernie consécutive du poumon.

5" Dans d'autres cas, la hernie se développe spontanément.

Nous ne citerons que pour mémoire la hernie congénitale, dont il n'existe qu'un seul exemple observé par Cruveilhier.

Nous étudierons donc successivement : 1° la hernie traumatique primitive; ^o consécutive; 3° la pneumocèle spontanée, mais nous réunirons, pour la commodité de l'étude, la hernie spontanée et la hernie consécutive.

I. Hernie traumatique primitive. C'est une complication assez grave des plaies de poitrine. Les chirurgiens militaires anciens la regardaient comme la moins fréquente des complications des plaies de poitrine. L'expérience des dernières guerres est venue confirmer cette manière de voir.

Historique. Rolandus (de Parme) est le premier qui, en 1449, ait rapporté un cas de pneumocèle traumatique. La tumeur fut excisée, le pédicule laissé dans la plaie, et le blessé guérit.

£n 1606, Roscius observe un cas remarquable à la suite d'un coup de feu entre la 5*^ et la 6° côte : blessure profonde du poumon, excision, guérison (Fabrice de Hilden, obs. 22, p. 107).

Loyseau, en 1617, rapporte un cas analogue dû à un coup de pique entre la S*- et la 4« côte.

Tulpius (d'Amsterdam) décrit une large hernie du poumon du poids de trois onces, qu'il lia et excisa cinq jours après la blessure de la poitrine. La hernie lïe s^était faite que le 2' jour après la blessure.

En 1691, erreur de diagnostic de Ruysch qui prend une pneumocèle pour une épiplocèle.

Rell, en 1785, décrit une hernie du poumon sortie à travers lecôté droit, entre la 9'= et la 10"^ côte. 11 y eut étranglement suivi de gangrène et le blessé

guérit.

A partir de cette époque, d'autres observations se produisent. Mais on cherche partout à expliquer les faits. Cloquet et Morel-Lavallée émettent deux théories sur lesquelles nous reviendrons à propos de la pneumocèle spontanée. Nous allons pour le moment nous borner à donner quelques considérations sommaires sur le mécanisme de la hernie traumatique.

Mécanisme. L'opinion classique est la suivante : chez l'individu sain, l'ouverlure delà cavité pleurale est immédiatement suivie de la rétraction du poumon. Pendant le phénomène de l'effort, l'expiration tendra à chasser l'air du poumon sain dans le poumon affaissé, qui sera dilaté dans une certaine mesure. Mais cette ampliation sera rarement assez eonsidérable pour permettre au poumon affaissé de rependre son volume primitif et de venir faire saillie entre les lèvres ■de la plaie.

11 en sera tout autrement lorsque le poumon n'aura pas eu le temps de s'af- 'faisser, et cette coridition se trouve réalisée lorsque l'effort se produit au moment même de la blessure ou immédiatement après. Aussi, dans la grande majorité des cas, la pneumocèle suit-elle immédiatement le traumatisme. On ne connaît, frisent les classiques, que le cas de Nicolas Tulpius, où la hernie se fit le 2^ jour après la blessure, et le cas de Larrey, où elle se produisit quelques heures après; Tnais, suivant la remarque de Legouest, il est permis d'élever des doutes sur ie moment de l'apparition de la hernie. L'officier observé par H. Larrey perdit

502 POITRINE (i'atiiologie).

connaissance au moment du coup, et c'est après une chute que, ressentant alors une vive douleur au côte', il y porta la main et constata l'issus du poumon. Quant au fait de Tulpius, voici le début de l'observation : « Pierre Antoine fut atteint près de la ville de Briele d'une large plaie sous le sein gauche. -Son état d'ivresse l'empêcha d'y faire aucune attention, et il ne demanda l'assistance de personne. Le lendemain, il sortit par la plaie une portion de poumon qui n'était pas petile. »

Malgaigne croit à la possibilité de la hernie retardée : si l'expiration, dit-il, est brusque, saccadée, l'expansion du poumon blessé se fera aussi brusquement et par saccades : c'est alors qu'on le voit sauter pour ainsi dire dans la poitrine, se présenter à la plaie, enfin faire hernie à travers. Telle est, dit-il, la théorie des hernies pulmonaires qu'il est facile de produire chez les animaux vivants.

Peyrot {Manuel de pathologie) a repris récemment l'opinion de Malgaigne et insiste sur les points faibles de la doctrine de Legouest. Pour lui, il faut n'y voir qu'un c mécanismse inventé uniquement pour satisfaire une idée préconçue ». Les faits observés et l'expérimentation viennent d'ailleurs à l'encontre de cette manière de voir : le fait de Nicolas Tulpius ne saurait être considéré comme unique. Bien des blessés présentent cette complication un temps variable après la blessure, souvent même le lendemain après un effort de toux. Peyrot fait remarquer d'autre part que, si chez im chien on ouvre le thorax, on voit sous l'influence des efforts respiratoires une portion notable du poumon rentrer et sortir à diverses reprises de la cavité thoracique. Pour lui, quand une ouverture assez large existe à la paroi, l'effort chasse de la cavité non-seulement lair contenu, mais le poumon ou tout au moins ses parties les plus mobiles, gonÛé d'ailleurs subitement par l'air qui lui vient du côté sain.

Plusieurs conditions sont du reste à examiner dans la production de la pneumocèlc traumatique. Le poumon peut être ou non blessé, l'ouverture de la plaie plus ou moins considérable.

Prenons d'abord le cas où le poumon est sans plaie.

a. Lorsque la plaie pariétale ne laisse pas entrer l'air, à cause de l'étroitesse on de l'obliquité de son trajet, la hernie est alors impossible, en raison même des caractères de la plaie.

b. L'air entre pendant l'inspiration, mais en petite quantité; même impossibilité que plus haut.

c. Vair entre et sort librement par une plaie large. Nous nous trouvons dans les conditions expérimentales rappelées plus haut. La largeur de la plaie doit être considérée comme une condition éminemment favorable à la production de la lésion.

Envisageons maintenant le cas où le poumon est blessé. Évidemment, la difficulté d'expansion du poumon doit apporter un obstacle réel à la production de la hernie : cependant, dans tous les cas, la plaie viscérale ne serait pas. d'après Malgaigne, un obstacle insurmontable à la production de la hernie, car l'air qui pénètre dans les bronches se répand également dans tous leurs rameaux,, tandis que la plaie ne saurait en intéresser que quelques-uns.

Reste maintenant un dernier point à élucider.

Pourquoi la sortie du poumon ne complique-t-elle pas plus souvent les plaiesde poitrine?

C'est qu'il faut tenir compte d'abord des adhérences, ensuite de la lenteur et de la petitesse des expirations du côté blessé.

POITRINE (pathologie). 505

II faut aussi faire entrer en ligne de compte le siège de la blessure, car, suivant que la plaie correspondra à un point du poumon où le mouvement d'ampliation et d'excursion est plus considérable, la pneumocèle aura plus de chances de se produire. C'est pourquoi à la partie antérieure de la poitrine, au niveau du mamelon, la grande mobilité du poumon et la rareté des adhérences favoriseront la formation de la unenumocèle Iraumaticpie. Invoquons encore ce t'ait que chez certains sujets les lobes pulmonaires sont [<eut-être mieux découpés et plus libres (Peyrot).

Symptômes. Signes physiques. U est généralement admis par les auteurs que la pneumocèle se rencontre plus fréquemment à la partie antérieure de la poitrine, dans le voisinage du mamelon ; cela est surtout vrai pour les plaies par instrument tranchant, mais pour les coups de feu on a note dans la guerre d'Amérique que les blessures occupaient la partie inférieure du thorax, 5 fois au-dessous de la 9'' côte, 2 fois au-dessous du m;mielon. On voit apparaître entre les lèvres de la plaie une tumeur dont l'aspect varie avec le temps qui s'est écoulé depuis sa sortie. Son volume est variable. Il offre celui d'une noisetle, d'un œuf ou du poing; quelquefois c'est un lobe tout entier qui fait saillie au dehors. U peut alors avoir iO, 12 et 15 centimètres de circonférence (Nclalon).

11 est rare que les mouvements respiratoires influent sur son volume lorsque ce phénomène se produit, c'est surtout l'expiration forcée qui augmente et dilate la portion herniée.

Lorsque l'ouverture est étroite, au bout de quelque temps, la portion herniée du poumon qui était rosée devient violacée par suite de la gène circulatoire et du gontlement. Elle se dessèche à la superficie, c'est alors que le diagnostic est quelquefois difficile.

A la palpation, on trouve une tumeur moelleuse élastique crépitant sous le doigt.

Signes fonctionnels. En dehors des signes fonctionnels ordinaires des plaies de poitrine, on peut dire que ceux-ci varient avec les complications dont ils peuvent éviter ou recevoir l'influence.

11 est par conséquent fort difficile d'apprécier quelle part dans l'élément douleur revient à la hernie pulmonaire. Mais nous verrons à propos de la hernie consécutive qu'il n'y a pas à proprement parler de douleur, mais plutôt une sensation de tiraillement pénible augmentant par les efforts.

On sait toutefois que, lorsque la pneumocèle traumatique date d'un certain temps, que l'étranglement qu'elle subit en a amené la congestion, elle devient le siège de sensations douloureuses que la réduction f^iit disparaître, comme dans le cas d'Angelo.

Diagnostic. En présence d'une tumeur mollasse violacée, le chirurgien peut se demander s'il est en présence d'une pneumocèle ou d'une épiplocèle. L'erreur a été commise par des chirurgiens, puisque Ruysch a soigné un malade dont la hernie pulmonaire avait été prise pour une épiplocèle et traitée en conséquence.

Dans la pneumocèle la tumeur est plus moelleuse, plus élastique. Dans l'épiplocèle elle est moins souple et comme pâteuse. La pneumocèle est réductible. L'épiplocèle est ordinairement irréductible. Entin cette dernière s'accompagne souvent de symptômes abdominaux.

Marche. Ocrée. Terminaison. La congestion qui suit l'étranglement de la portion herniée donne quelquefois l'apparence de la gangrène, si bien que cer-

tains chirurgiens ont excisé le poumon (cas de Loyson), mais au bout d'un certain temps il se produit une gangrène véritable : la portion herniée se flétrit et tombe (Nélaton).

Les complications sont celles de toutes les blessures du poumon, c'est-à-dire, pleuropneumonie. Dans une observation de Larrey, où la pneumocèle avait été traitée par la ligature, le malade eut delà dyspnée, de la toux et des crachements de sang. Dans le fait d'Angelo, il y eut une réaction qui céda à l'emploi des antiphlogisliques, et cela après la réduction de la hernie.

Au moment de la réduction une complication inévitable est le pneumothorax. Pronostic. Le pronostic est celui de toutes les plaies de poitrine en général et, comme tel, il entraîne fatalement une certaine gravité sur laquelle nous n'avons pas à insister ici.

Mais, ces réserves étant faites, on peut dire que la hernie du poumon ne paraît j)as par elle-même très-giave. L'affaiblissement consécutif de la paroi thoracique relève de la plaie pariétale.

Traitement. Les auteurs anciens parlent peu de la réduction, et cela s'explique par ce fait que les changements rapides survenus dans le poumon et la gangrène apparente les en ont détournés. Angelo le premier a réduit une hernie et le succès a été complet : aussi retranchait-il la portion herniée avec le bistouri ou le fer rouge.

Aujourd'hui que nous sommes moins impressionnés par l'état apparent de la hernie, c'est à la réduction qu'il faudrait recourir toutes les fois qu'il est démontré que le poumon n'est pas sphacélé.

Si l'on a affaire à une hernie récente, que le poumon n'est pas blessé, on le lavera avec soin avec une solution tiède antiseptique et on le réintégrera dans la cavité thoracique.

Mais cette réduction présente parfois des difficultés insurmontables : aussi Roscius a-t-il donné le conseil, outre le débridement, de dilater l'espace intercostal avec un coin de bois.

Faisons cependant observer que ce débridement, si l'on se décide à le pratiquer, doit être opéré avec ménagement, car il favoriserait plus tard la formation d'une hernie consécutive. On pourra utiliser l'augmentation de l'espace intercostal pendant l'inspiration.

Si le poumon est blessé, la question du traitement est plus délicate, car, après réduction, on peut redouter un hémopneumolhorax. 11 faudra tenir grand compte, dans la ligne de conduite à tenir, des dimensions de la plaie, de sa profondeur. Si elle est petite, superGcielle, nous conseillerons volontiers avec Duplay de réduire en employant les précautions indiquées plus haut.

Mais, si la hernie est plus ancienne, si le tissu pulmonaire est grisâtre, noirâtre, si outre cela il existe une plaie pulmonaire, alors la réduction serait dangereuse, il vaut mieux l'abandonner dans la plaie et en atteindre l'élimination par sphacèle.

On pourrait encore appliquer une ligature sur le pédicule de la tumeur et le serrer progressivement.

Le fer rouge, l'instrument tranchant^ peuvent encore être employés, avec ou sans ligature préalable, à enlever la portion herniée. Malheureusement les éléments d'appréciation de cette méthode nous font défaut. Les résultats de la guerre d'Amérique n'ont rien fourni de concluant, sur cinq qui ont été rapportés on n'a noté ici ni le moment auquel s'est produite la hernie, ni la manière dont la

POITRINE (pathologie). 505

tumeur se comportait pendant l'inspiration et l'expiration. La direction, retendue des plaies, n'ont pas été spécifiées.

n. Hernie consécutive et spontanée. La hernie consécutive succède soit à un traumatisme, mais il n'y a pas de plaie ou bien celle-ci s'est cicatrisée ; soit à une action pathologique ayant affaibli la paroi, comme un abcès. La hernie ^spontanée est celle qui se développe sans cause prédisposante appréciable.

Historique. Nous ne ferons qu'un seul historique pour la hernie conséculive et la hernie spontanée.

En 1641, Félix Plater rapporte la première observation. Richter, dans son Traite' des hernies en 1785, signale la hernie du poumon. Puis viennent les observations isolées deBrunsen (1774), de Grateloup (1780), de Mercier (1809), de Thillaye.

C'est en 1819 que Cloquet, a propos de 2 cas nouveaux, établit une théorie très-satisfaisante. L'autopsie d'un malade observé par Leroux fournit à Cruveilhier l'anatomie pathologique de l'affection.

En 1847, Morel-La vallée lut à la Société de chirurgie son remarquable mémoire qui est l'histoire complète de la hernie du poumon. Il établit les signes cliniques du pneumocèle et formule une nouvelle théorie plus différente dans la forme que dans le fond de celle de Cloquet. Desfosses, dans sa thèse inaugurale (1875), a résumé tous les faits connus : son mémoire en contient vingt-deux.

Mécanisme. Nous n'avons pas dans l'exposé qui suit à parler des différentes théories invoquées pour expliquer le phénomène de l'effort. Nous renvoyons pour ce point de physiologie à l'excellent travail de Le Dentu (Dict. Jaccoud).

Pour J. Cloquet, c'est ïeffort général avec occlusion de la glotle qui produit la pneumocèle. Voici comment il s'exprime : « Quand tous les muscles expirateurs se contractent à la fois, la glotte étant fermée et l'air retenu dans les bronches, ils exercent une compression violente, non -seulement sur les viscères abdominaux, mais aussi sur les organes renfermés dans le thorax. Les poumons réagissent contre l'élasticité de l'air qu'ils contiennent contre les parois de la cavité qui les comprime. Ils trouvent dans la colonne vertébrale, le sternum et les côtes, de puissants obstacles à leur déplacement, mais la résistance des parois thoraciques est loin d'être aussi grande au niveau des espaces intercostaux. Les muscles qui remplissent ces espaces et forment deux plans dont les fibres superposées sont dirigées en sens inverse peuvent se laisser vaincre dans quelques cas d'efforts violents et donner issue à une partie du poumon. Cet organe s'échappe alors par les endroits qui lui offrent le moins de résistance et vient paraître au-dessous de la peau en faisant hernie. Tel est le mécanisme suivant lequel se forme la plupart des hernies accidentelles du poumon » (J. Cloquet. Noiiv. Journ. de méd., 1819, 1. 11, p. 528).

Morel-Lavallée n admet pas l'occlusion de la- glotte pendant l'effort. S'appuyant sur des faits que nous ne pouvons rapporter ici, il crut démontrer que l'effort se produisait en dehors de l'occlusion de la glotte (infirmier tracliéotomisé pouvant faire des efforts, jongleur lançant des boules et continuant à parler, etc.).

Dans l'expiration énergique et brusque, l'air, pressé de toute part et trouvant une issue insuffisante par la trachée, augmente de ressort en diminuant de volume, il réagit sur tous les points de la muqueuse, surmonte l'élasticité des bronches. Le parenchyme est poussé en dehors avec force. S'il y a plaie péné-

506 POITRINE (pathologie).

tranle, le poumon peut s'y engager, ou bien celte pression se répétant sur une paroi intacte triomphe à la longue de sa résistance; à plus forte raison, si elle est affaiblie.

En réïumé, pour J. Cloquet, ce qui agit, c'est l'effort total avec fermeture de la glotte. Pour Morel-Lavallée, c'est un effort partiel, V effort thoracique où la respiration continue à l'aide du diaphragme; cet effort, comme l'a fait remarquer A'erneuil, se produit exceptionnellement et par suite d'un exercice spécial chez les individus porteurs d'une listule trachéale, chez les chanteurs et les lutteurs.

La différence porte donc surtout sur le mécanisme de l'effort. Pour J. Cloquet, c'est un effort général avec occlusion de la glotte; pour Morel- Lavallée, c'est une expiration brusque et énergique.

Tout en admettant la doctrine de Morel-Lavallée, on peut dire que la théorie de Cloquet a été confirmée par les vivisections de Longet, les communications de Krishaber à la Société de biologie et d'autres faits encore,

Etiologie. Causes générales. Sexe. Ce sont presque toujours des hommes qui'sont atteints de ce genre de lésion. La chose est facile à comprendre, puisque les femmes sont bien moins exposées au traumatisme et aux efforts.

Age. Nous verrons plus loin quelle influence il convient d'accorder aux affections des voies respiratoires. Les vieillards ne paraissent être plus prédisposés à la pneumocèle que par la fréquence plus grande des voies respiratoires.

a. Pneumocèle consécutive. Causes prédisposantes. La pneumocèle consécutive apparaît tantôt à la suite d'un traumatisme quelconque, coup de fleuret, de baïonnette, d'épée, coup de feu, éclat d'obus, fracas de côte. Les abcès, une hernie traumatique antérieure, peuvent aussi entrer en ligne de compte. En un mot, l'affaiblissement de la paroi thoracique en un point permettra au poumon de la déprimer sous l'influence d'un effort répété. Le plus fréquent de tous est la toux : aussi les vieillards qui sont atteints d'affection chronique des voies respiratoires sont-ils plus sujets à cette affection. Desfosses en relate ii cas sur 22.

b. Pneumocèle spontanée (Desfossés, 8 cas). Causes déterminantes. Les efforts à mettre en ligne de compte sont d'abord les efforts de toux, ceux de l'accouchement, ceux nécessités pour soulever un corps pesant, comme dans le cas de ce brasseur qui voulut enlever un sac d'orge.

Causes prédisposantes. On s'est demandé si la hernie en se produisant écartait les fibres musculaires des intercostaux ou si elle avait lieu à travers un écarteraent préalable de ces fibres ; la question n'est pas résolue.

Morel-Lavallée a invoqué une lésion de ces muscles précédant la hernie; pour lui il y a amincissement, atrophie congénitale, mais cela est loin d'être prouvé. Nous admettrons plus volontiers avec Desfossés qu'au moment d'un effort violent il se produit une rupture musculaire de quelques fibres. Le poumon s'engagerait alors à travers l'éraillure ainsi formée. Malheureusement ce ne sont là que des hypothèses et l'anatomie pathologique manque.

Dans la variété sus-claviculaire de la pneumocèle spontanée, variété importante, mais rare, il n'est plus besoin d'invoquer les mêmes causes. Le poumon s'engage en quelque sorte dans un canal qui lui est tout préparé. Ici, comme le fait justement remarquer Desfossés, la hernie du poumon semble se rapprocher des hernies abdominales.

POITRINE (paihologie). SOT

Anatomie pathologique. Nous étudierons successivement l'orifice herniaire, les parties constituantes de la hernie.

Orifice herniaire. II siège ordinaii'ement à ia partie moyenne el antérolatérale; le 5" espace est le plus souvent intéresse'. 11 varie nécessairement suivant la lésion qui l'a engendré. Considérable lorsqu'il s'agit de lésions produites par un éclat de bombe ou d'obus, il devient nécessairement plus petit lorsqu'il s'agit de coup de fleuret ou de pointe de sabre. Les coups de feu qui fracassent plusieurs côtes produisent également des orifices considérables. Dans le cas de Huguier, consécutif à la fracture de plusieurs cotes, l'orifice était très-grand.

L'orifice paraît quelquefois plus considérable sur le vivant qu'il ne l'est en réalité. Ainsi chez un malade de Thillaye qui, à la suite d'un fracas des côtes,, avait eu une hernie du poumon, l'orifice paraissait pouvoir admettre le poing. Cruveilhier, en faisant l'autopsie, trouva qu'il avait 2 pouces 1/2 de hauteur.

En résumé, on a des ouvertures allant du diamètre du doigt jusqu'à celui d'un œuf. Elles sont rarement plus considérables. La forme est arrondie ou bien en triangle isocèle (Desfossés) ou encore en forme de fente (Desneux). Les dimensions de l'ouverture ont été notées dans un cas de Chaussier. Elle avait 2 pouces. Il peut exister 2 orifices (Chaussier).

Parties constituantes de la hernie, a. Viscère hernie. Dans le fait de Cruveilhier le poumon avait conservé toute son intégrité, mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans le fait de Larrey, un lieutenant du Ol**, à la suite d'un coup de feu de la poitrine, présente une hernie de poumon que les chirurgiens russes traitent par la ligature élastique; plus tard il se développe une pneumocèlc consécutive sous la cicatrice. Dans certains cas le poumon présente donc des traces cicatricielles du traumatisme qui l'a frappé.

Enveloppe de la hernie. Elles sont constituées par un tissu de cicatrice variable plus ou moins résistant. Les délabrements qu'ont subis au moment du traumatisme les parties molles enveloppantes expliquent les différences qu'on peut rencontrer. Dans le cas de Huguier, un fragment de côte non consolidéfaisait partie des enveloppes de la hernie.

Sac herniaire. Existe-t-il un sac herniaire pleural? A en juger par l'inextensibilité de la séreuse et des adhérences de la plèvre avec les parois de la poitrine, il est difficile que cette membrane puisse fournir un sac à la hernie qui se forme brusquement. Ce n'est que sous l'action insensible d'une traction prolongée qu'elle peut arriver à constituer un sac herniaire.

On peut aussi admettre que, de même qu'une tête osseuse luxée se crée dans les tissus environnants une nouvelle synoviale, de même le poumon peut par sa présence dans le tissu cellulaire créer un sac séreux.

Nous devons à Cruveilhier les seules connaissances que nous possédions sur ce point, mais il n'a pu trouver d'éléments pour trancher la question d'origine du sac lierniaire.

« Sous la peau on trouvait une'couche de tissu adipeux et sous celte couche une membrane séreuse parfaitement transparente et lisse. Ce sac se continuait sans ligne de démarcation avec la plèvre pariétale, mais des adhérences entre la plèvre costale et la plèvre pulmonaire circonscrivaient parfaitement le sac herniaire pleural. Les muscles faisaient défaut.

Il n'existait donc pas d'adhérences dans ce point. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et il est probable qu'il faut expliquer par cette cause le cas dfr Morel-Lavallée où le taxis ne parvenait pas à réduire la tumeur.

508 POITRINE (pathologie).

Le sac lui-même n'est pas toujours isole'; il adhère plus ou moins aux tissus de cicatrice lorsque la hernie se montre après une perte de substance.

Symptômes. Début. Le début varie un peu suivant que la pneumocèle est consécutive ou spontanée.

Pneumocèle consécutive. Le développement de la tumeur se fait lentement, insensiblement, sans gêne ou douleur appréciable.

Le moment d'apparition de la tumeur n'est pas le même suivant les cas. La pneumocèle succède, en effet, tantôt presque immédiatement à l'accident, tantôt elle se montre à une époque plus éloignée qui varie de quelques semaines à plusieurs années.

Pneumocèle spontanée. Ici le début est brusque, instantané. Il y a en même temps une vive douleur, une véritable sensation de déchirement. Il semblait au malade de Cliaussier qu'une partie intérieure avait brusquement changé de place et qu'il s'était fait une déchirure au côté gauche de la poitrine. La douleur est parfois moins vive : ainsi le malade de Grateloup n'avait qu'une sensation de piucemcnt. En même temps il se produit de l'oppression.

Les caractères de la hernie constituée sont les mêmes pour les deux variétés.

Signes objectifs. On trouve en un point du thorax ou de la région sus-claviculaire une tumeur dont nous allons passer en revue les caractères.

La forme varie un peu, suivant qu'il s'agit d'une tumeur intercostale ou d'une tumeur sus-claviculaire : dans le premier cas, elle est plus ou moins arrondie, allongée dans le sens de l'espace intercostal; dans le second, quatre-vingt-dixneuf fois elle affecte la forme d'une poire à base inférieure.

Le volume est très-variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui des deux

as.

pom^j

La peau qui la recouvre est jaune, s'il s'agit d'une pneumocèle spontanée; elle est le siège d'une cicatrice, s'il s'agit d'une pneumocèle consécutive,

La palpation montre que la consistance est celle du tissu pulmonaire. Elle est molle, élastique, spongieuse. Elle donne, sous le doigt qui la comprime, la crépitation fine du poumon. Pour obtenir cette sensation il ne faut pas appuyer perpendiculairement, mais faire glisser la peau en appuyant obliquement.

Un des caractères les plus importants que révèle la palpation est le suivant :

La tumeur est complètement ou partiellement réductible sons la main qui la presse. La réductibilité complète se montre lorsqu'il n'existe pas d'adhérences. Ce sont, au contraire, ces adhérences qui empêchent la réductibilité complète et font qu'elle s'affaisse seulement.

On trouve alors à la place de la tumeur une partie moins résistante. En déprimant plus fortement, on trouve un orifice de dimensions variables, à bords irréguliers, de consistance inégale, formés par les côtes ouïe tissu fibro-musculaire.

Sous l'influence de la respiration, la tumeur reprend ses dimensions primitives. Le doigt la sent se déplisser et donner lieu à une sorte de crépitation (ine.

La percussion ne donne pas de signes bien nets.

L'auscultation révèle les phénomènes suivants : h l'état de repos on entend un bruit respiratoire normal mélangé de quelques râles sibilants comparables à la bronchite dont sont souvent atteints les individus atteints de pneumocèle.

Pendant l'effort on entend un bruissement particulier dû au déplissement des lobules pulmonaires. Chez un malade de Desfossés on entendait, en faisant

POITRINE (pathologie). 509

tourner le malade, un craquement à bulles rares, altribuable peut-être aux adhérences de la hernie.

Chez les malades de Plater et de Mercié, on observait au moment de la sortie de la hernie un bruit particulier perceptible à distance. Plater le comparait à un bruit de vessie sèche; Mercier au bruit d'un corps jeté à plat sur l'eau. Morel- Lavallée attribue ce bruit soit à la sortie brusque de la hernie habituellement rentrée, soit au déplissement brusque d'une pneumocèle sortie, mais afi'aissée.

Variations imprimées à la hernie. Quelles variations impriment à la hernie les deux temps de la respiration?

La hernie diminue de volume dans l'inspiration, se gonfle dans V expiration.

Comme le fait très-justement remarquer M. Peyrot, la pneumocèle forme une sorte de vessie élastique en communication avec l'arbre bronchique. Au moment de l'inspiration, l'air est appelé dans le poumon de l'extérieur par la trachée et de la poche accidentelle par les rameaux bronchiques correspondants. La hernie se videra dans l'air qu'elle contient et elle s'affaissera.

Parfois même il y a plus qu'un aflaissement, la hernie rentre et disparaît complètement. Le doigt perçoit alors une dépression au niveau de l'orifice.

Dans l'expiration ce sont les phénomènes inverses qui se passent. L'air est chassé à la fois à l'extérieur et dans la pneumocèle celui-ci se distend. Quelquefois la hernie n'apparaît que dans l'expiration forcée.

Morel-Lavallée a classé ainsi qu'il suit les hernies d'après les modifications imprimées par les deux temps de la respiration :

Hernie intermittente. Ne se montrant que dans Texpiration forcée.

Hernie continue, qui ne s'efface jamais spontanément. C'est qu'alors il s'est produit des adhérences.

Morel-Lavallée appelle hernie à deux temps celle qui, d'abord intermittente,, contracte des adhérences ultérieu;'ement et devient continue. Cette division nous paraît peu utile en pratique.

Signes fonctionnels. La douleur se présente avec les mêmes caractères qu'au début. C'est plutôt une sensation pénible de pincement, de tiraillement, de pesanteur avec ou sans oppression. Quelquefois il n'y a qu'un peu d'essoufflement. Les malades peuvent vaquer à leurs occupations et même exercer parfois une profession pénible (Desneux).

La toux se rencontre assez fréquemment. Dans la grande majorité des cas, elle est antérieure à la production de la hernie. Cependant il est manifeste que celle-ci, chez un malade de Cloquet, produisit des accès de toux.

Marche. Durée, Terminaison. La liernie, une fois constituée, ne guérit jamais spontanément. Elle a plutôt de la tendance à s'accroître et à devenir irréductible.

Le traitement ne produit qu'exceptionnellement la guérison. Il empêche seulement dans la grande majorité des cas le développement de la tumeur.

Diagnostic. Les différentes affections que nous allons passer en revue n'offrent qu'une ressemblance grossière avec la pneumocèle.

Vépiplocèle est généralement irréductible, elle est pâteuse; les signes sté* thoscopiques font défaut.

L'abcès froid réductible ne donne lieu à aucun phénomène d'auscultation. On y trouve parfois de la fluctuation. De plus, il existe de la matité de la poitrine dans le point correspondant de la tumeur.

Une vomique ouverte sous la peau diminue dans l'inspiration et augmente

-510 POITRINE (lAiitoLOGiE).

dans l'expiration. Il existe des pliénomènes hydiopneumatiques sensibles au doigt et à l'oreille pendant l'expiration forcée et la pression. Mais, en regard de ces signes qui offrent une certaine ressemblance avec la'pneumocèle, nous trouverons la fluctuation, la matité à la base de la tumeur, rnilluence de la position, parfois de la rougeur de la peau. De plus les ante'ce'dents et les phénomènes généraux viennent lever toute hésitation.

h'emphyshne sous-cutané consécutif du aux fractures de cotes n'offre jamais ■une tumeur limitée comme la hernie du poumon. Le plus souvent il s'étend rapidement; il est toujours diffus, crépite d'une façon toute spéciale; il ne varie pas sous l'influence de la respiration. Enfin en quelques heures ou en quelques jours il s'atténue et disparaît rapidement. La pneumocèle cervicale spontanée offre des analogies avec l'emphysème qui résulte de la déchirure du poumon et qui apparaît à la base du cou. Les mêmes caractères que plus haut serviront à lever tous les doutes. L'absence de tumeur limitée, sa tendance envahissante, sont des signes caractéristiques de l'emphysème.

V anévrysme a des caractères tellement tranchés que nous croyons inutile d'insister sur son diagnostic. Le diagnostic entre la pneumocèle spontanée ou ■consécutive s'établira à Laide du commémoratif et de la présence ou de l'absence d'une cicatrice.

Pronostic. Bien que celte affection n'entraîne jamais la mort, son pronostic offre néanmoins une certaine gravité, car la pneumocèle est une infirmité sérieuse empêchant dans la grande majorité des cas les malades de se livrer à une profession qui nécessite des efforts.

Desfossés signale dans la pneumocèle consécutive à une plaie pénétrante la ) upture possible de la cicatrice. jVous ne croyons pas que cet accident ait jamais •été signalé.

L'application d'un bon bandage a pu dans les observations de Mercier et de Morel-Lavallée amener la guérisou, mais il ne faudrait pas compter sur un succès semblable, à moins que la hernie ne fût récente.

Traitement. Il comporte naturellement deux indications :

1" Réduire la hernie;

2° La maintenir réduite.

lo La réduction n'offre eu général pas de difficultés, surtout lorsque la hernie -est récente. Mais, lorsqu'elle est ancienne et qu'elle a contiacté des adhérences, la réduction est impossible. On se contentera alors de vider le plus possible la tumeur.

2" Puis on appliquera un bandage qui se monte exactement sur l'espace intercostal. La pelote variera nécessairement avec chaque individu, car elle devra être en rapport avec l'orifice herniaire.

Les mouvements pénibles, les efforts, seront interdits au malade.

Septicémie pleurale. De tout temps les chirurgiens qui se sont trouvés en présence de plaies pénétrantes de poitrine résultant soit de traumatismes accidentels, soit d'opérations pratiquées dans un but thérapeutique, ont observé deux ordres de faits bien distincts.

Dans un très-petit nombre de cas les blessés guérissaient sans présenter d'accidents sérieux. Dans d'autres cas, malheureusement plus nombreux, les blessés offraient un cortège d'accidents très-graves et presque toujours identiques auxquels la plupart du temps ils succombaient.

POITRINE (rATnoLOGiE). bll

Voici ce qu'on observait, à la suite de plaies de poitrine, notamment de plaies par armes à feu : les liquides contenus dans la plèvre et ju'ovenant soit d'hémothorax, soit d'une pleurésie, pouvaient subir la décomposition putride. Celle-ci s'annonçait par une fièvre rémittente avec exacerbation le soir, des troubles digestifs consistant on diarrhée et en anorexie.

Les bords de la plaie devenaient blafards et laissaient écouler tantôt mie sérosité roussâtre d'une odeur alliacée et fétide, tantôt un liquide sanguinolent ou un pus mélangé de gaz d'une horrible odeur. La peau devenait sèche, uride, d'une couleur terreuse, la langue fuligineuse ; une diarrhée colliquative s'emparait du malade qui, en proie à un délire tranquille, finissait par succomber.

Tel est en résumé le tableau clinique que l'on retrouve, à peu de choses près, dans les recueils de chirurgie militaire de Larrey ou de Baudens, quand les blessés succombent à des lésions éloignées des coups de fou de la poitrine.

Les mêmes phénomènes se retrouvent à la suite de pleurotomie.

« Api'ès la large ouverture de la plèvre, dit M. Peyrot, si le malade est abandonné à lui-même, on voit, vers le quatrième ou cinquième jour, se montrer le soir un peu de fièvre. L'appétit se perd, les selles sont liquides, les vomissements surviennent et une diarrhée colliquative s'établit. En même temps on remarque que le pus fourni par la plèvre devient rare, qu'il prend une odeur fétide et qu'il noircit les instruments d'argent.

« Tous ces symptômes peuvent acquérir une violence extrême et constituer des cas véritablement aigus. Le plus souvent ils persistent avec une intensité modérée. Le malade maigrit rapidement, s'affaiblit sous l'influence de la diarrhée et de sueurs profuses. La face devient terreuse. Enfin il est pris d'un délire tranquille auquel il succombe. Même fièvre, même troubles digestifs (anorexie, diarrhée colliquative), mêmes hémorrhagies en nappe, et surtout même fétidité des liquides. Enfin, dans les deux ordres de faits il y a de, la dyspnée.

M. Denance fait remarquer que cette dyspnée n'est pas toujours le fait de l'épanchement, et cite à ce propos un fait de A. Paré qui, chez un malade atteint de dyspnée violente, put à peine retirer 7 à 8 onces de sang corrompu.

Les accidents précités sont de nature septicémique : aujourd'hui la démonstration de ce fait n'est plus à faire : la septicémie pleurale reconnaît pour origine comme la septicémie ordinaire le vibrion septi(iue de Pasteur, qui se trouve réuni là, comme ailleurs, à tous les micro-organismes de la suppuration.

D'ailleurs les beaux résultats de la méthode antiseptique dans l'un ou l'autre cas donnent une confirmation éclatante à cette manière de voir.

M. Denance va même plus loin : il pense que les tuberculeux porteurs de vastes cavernes et qui présentent une fièvre continue avec exacerbation le soir, des vomissements, une diarrhée incoercible, des sueurs profuses, de l'amaigrissement, une expectoration fétide, il pense que ces malades succombent à des accidents de septicémie. C'est là d'ailleurs une opinion à réserver et que nous n'avons pas à trancher.

En résumé, l'existence de la septicémie pleurale est aujourd'hui solidement établie. C'est à elle que sont dus la plupart des méfaits dans les plaies de poitrine.

Ce n'est donc pas la présence de l'air, comme on le croyait autrefois, qui engendre ces redoutables accidents. C'est l'ensemencement dans les liquides

512 POITRINE (piTuoLOGiE).

intra-pleuraux d'un vibrion anaérobie qui trouve là dans un milieu privé d'air ou plutôt dans un air renouvelé difficilement des conditions favorables à sa pullulation.

Nous retrouvons dans la septicémie pleurale les deux formes généralement admises, \a. septicémie aiguë et la septicémie chronique. Nous n'insisterons pas^ davantage sur ce point et nous renvoyons le lecteur à la Septicémie en général,

P.NEUMOME TRAUMATiQDE. HISTORIQUE, Api'ès le chapitre consacre par Grisolle, dans son Traité de la pneumonie, à la variété traumalique de cette affection, la thèse de Legouest (1845) est le seul travail important que l'on ait sur la question. En 1879, le docteur Cahen a public une thèse sur le même sujet, mais en étudiant surtout les différentes modalités étiologiques. En 188i, sous l'inspiration de Duret, Proust fait une bonne thèse où il résume l'état actuel de la question.

Étiologie. Grisolle admettait que le poumon s'enflamme difficilement sous l'influence des traïunatismes. L'observation personnelle de Proust semble venir confirmer les idées de l'illustre médecin. En effet, pendant une année d'externat Proust a noté que sur 155 cas de traumatismes creux portant sur le thorax, tant contusions que fractures de cotes ou plaies de poitrine, 25 seulement ont été jugés assez malades pour entrer à l'hôpital; sur ces 25 on a noté G fois unepneumonie consécutive.

Ce sont les contusions (Duplay) et partant les contusions étendues du poumon qui fourniraient le plus grand nombre de pneumonies traumaliques. Il ne suffit pas que la contusion soit violente, il faut encore qu'elle soit étendue: ce n'est pas qu'une contusion limitée n'amène de la pneumonie, mais elle est tropk restreinte pour être diagnostiquée. Aux contusions nous joindrons les déchiruresdu poumon souvent suivies de pneumonies.

Après viennent les fractures de côtes. Toutefois la pneumonie est moins feéquente qu'on ne pourrait le croire après ces lésions.

Enfin, parmi les plaies pénétrantes, ce sont les plaies par armes à fea qui exposent à cette complication, les plaies par instrument piquant et tranchant étant rarement suivies de pneumonie.

Symptomatologie. Marche. Que la pneumonie succède à une contusioo oi» à une plaie par arme à feu, les accidents se produisent dans un laps de temp^ qui varie de quelques heures à deux ou trois jours. Rarement ce terme est dépassé.

Le frisson initial est très-rare. L'hémoptysie qui se montre souvent au début et qui est formée de sang rouge est bien plus imputable à l'accident lui-mêmequ'à la complication inflammatoire qui en est le résultat. Puis tous les crachats deviennent noirâtres. La toux est très-rarement quinteuse.

Celte expectoration coïncide avec un point douloureux très-intense au niveau de la partie blessée et avec des phénomènes stéthoscopiques que nous allons^ décrire Ils n'offrent d'ailleurs qu'une très-vague ressemblance avec ceux de lapneumonie ordinaire.

Le murmure respiratoire est diminué du côté malade. Au lieu de râles eripilants caractéristiques, ce sont des râles généralement gras et humides (Reclus),, des râles muqueux sous-crépitanls. L'oreille perçoit en même temps des frottements pleuraux, car la pneumonie traumatique s'accompagne toujours de-pleurésie. Souvent même les frottements pleuraux ouvrent la scène.

POITRINE (pathologie). . oir.

I,a percussion révèle une zone de matité plus ou moins étendue au niveau «le laquelle on entend les râles décrits plus haut.

Si cette pneumonie, d'après Proust, a peu de tendance à la généralisation, il n'en est pas de même de la bronchite concomitante, qui reste rj rement localisée.

Elle se propage rapitlement à toutes les grosses bronches. A ce moment, on trouve des crachats noirâtres très-mélangés de crachats muco-purulents.

La fièvre n'oflre aucun type défini; suivant l'eyrot, elle ressemble beaucoup plus à la fièvre hectique qu'à toute autre. Elle s'accompagne d'une prostration très-considérable et qui n'est pas en rapport avec l'élévation de la température. Elle persiste même après la fièvre, qui ne dure que trois ou ou quatre jours.

Au bout de cinq à six jours tout peut être rentré dans l'ordre, mais la bronchite persiste souvent plus longtemps, pendant quinze jours quelquel'ois. La résolution de la pneumonie traumatique, lorsqu'elle se fait attendre plus longtemps, est cependant la règle.

Quelquefois la pleurésie persiste et devient séreuse; quelquefois elle est d'emblée purulente (Peyrot). On conçoit quel élément de gravité doit apporteidans le pronostic une pareille complication.

Citons aussi, comme complication assez fréquente chez les individus débilités, la gangrène du poumon, gangrène localisée, le plus souvent à la partie contusionnée et enflammée. Elle se révèle par de la fétidité de l'haleine.

Suivant la remarque de Duplay, malgré la gravité de cotte lésion la guérison est encore possible et même assez rapide.

Pronostic II y a dans l'établissement du pronostic de la pneumonie des facteurs de valeur différente, il est vrai, mais dont il faut tenir le plus grand compte.

D'après les auteurs, la violence et V étendue du traumatisme pulmonaire favoriseraient l'extension et même la généralisation de la pneumonie. Elle pourra revêtir parlbis la forme ambulante, la forme érysipélato-phlegmoneuse de Trousseau.

Le séjour de corps étranger dans le parenchyme, en amenant assez fréquemment de la gangrène, modifierait encore le pronostic.

Les affections pidmonaires antérieiires, en créant dans le poumon un locus minoris resistentiœ, le mettraient dans de mauvaises conditions et par conséquent aideraient à la diffusion de la pneumonie.

On a encore invoqué les états généraux et en particulier l'alcoolisme. Je diabète, l'albuminurie. Chez des individus ainsi tarés, la phlegmasie passerait à la suppuration : d'où la terminaison mortelle. Tout cela est évidemment vrai, mais il faut surtout considérer la pneumonie traumatique comme une pneumonie septique susceptible de présenter des modalités diverses selon le degré de septicité.

Traitement. Nous n'avons que quelques mots à dire, car ce traitement au <lébut se confond surtout avec celui des traumatismes qui ont engendré la pneumonie.

Plaies de poitklne par armes a keu. Les plaies de poitrine par armes à feu sont malheureusement très-fréquentes en chirurgie d'armée. Comparées aux autres blessures, elles représentent en moyenne un dixième du chiffre total. Chenu donne 8,5 pour 100, Otis 7 pour 100. Mais ces chiffres sont trop faibles pour les raisons suivantes. Quelque consciencieuses qu'elles soient, ces statisucr. ENC. 2' s. XXVI. 55

5U POITRINE (pathologie).

tiques ne comprennent pas les tués sur le champ de bataille ni les hommes qui succombent dans les premières heures qui suivent le combat.

Aussi différents chirurgiens ont-ils cherché à combler cette lacune. Les statistiques de Lœffler dans la guerre du Danemark, par exemple, doivent être prises en sérieuse considération : il trouve 10,7 pour 400 du chiffre total des blessures de l'armée prussienne.

Ces chiffres suffisent à montrer la fréquence de ces blessures.

Nous avons déjà décrit les plaies non pénétrantes, les plaies du poumon et du cœur par coups de feu.

Les projectiles de guerre en abordant le thorax peuvent le pénétrer de différentes façons.

Tantôt ils passent entre deux côtes. Legouest, Olis, Gillette, en ont rapporté des exemples.

Tantôt ils brisent la cage osseuse en broyant les côtes ou la clavicule, ou encore le sternum ou l'omoplate. Mais dans ces derniers cas il y a une grande différence à établir, suivant que le fracas osseux a lieu à l'entrée ou à la sortie du projeclile. Dans le premier cas, en effet, les fragments osseux animés parla vitesse que leur a communiquée le projeclile u font balle » à leur tour et vont cribler et déchirer les organes contenus dans l'intérieur du thorax.

Mais ce ne sont pas seulement les os qui sont entraînés par le corps vulnérant. Des pièces de harnachement et d'équipement, des bijoux et tous les différents objets que le sujet portait sur lui au moment de la blessure, peuvent subir le même sort.

Les blessures par éclat d'obus ou gros projectiles intéressent rarement le chirurgien. p]lles offrent des délabrements si considérables qu'elles amènent immédiatement la mort, soit par choc, soit par lésions des organes internes.

Nous n'avons pas à décrire ici les blessures du cœur et du poumon.

Sheshanowski [Jahveshericht de Roth, 1881) a fait des expériences sur les chiens à l'aide d'un revolver Lefaucheux, calibre 9. Sur 50 animaux 10 succombèrent immédiatement par iiémol borax. Ils avaient été tirés à de grandes distances, de façon à obtenir des plaies en cul-de-sac avec rétention du projectile dans le poumon. Il y eut lésions du cœur et des gros vaisseaux, d'où hémothorax et mort.

Les 20 survivants, tirés à des distances plus rapprochées, ne présentaient aucune différence entre les orifices (Ventrée et de sortie au point de vue des dimensions et de la marche de la cicatrisation.

Un cas compliqué de fracture de côte avec présence d'esquilles dans le parenchyme pulmonaire guérit sans suppuration.

11 n'observa ni emphysème, ni hémoptysie, ni pneumothorax.

Il ne constata presque jamais d'adhérences pleurales.

Le poumon reste perméable. On trouve une cicatrice linéaire aux orifices et une ligne cicatricielle plus ou moins pigmentée.

On ne trouve au microscope que des moilifications très-légères du parenchyme et de l'épilhélium alvéolaire aux environs de la blessure.

Il faut recoimaître que Sheshanowski a été exceptionnellement heureux.

Mais ses expériences n'ont pas toute la portée désirable car, outre Qu'elles ont été faites sur des chiens, elles ne prouvent nen au point ae vue ces armes de guerre, elles ne peuvent s'appliquer qu'aux plaies par revoiver de petit calibre.

POITHIiNE (pathologie). 515

Symptômes et marche. Les détails dans lesquels nous sommes entré précédemment nous dispensent d'insister sur la symptomatologie des plaies pénétrantes de poitrine par armes à feu.

Elles s'accompagnent de choc et l'on voit survenir tous les signes communs aux plaies de poitrine, liémorrhagie extérieure et hémothorax, traumatopnée, bruit de glouglou, emphysème, etc.

Quant aux complications, nous les avons déjà étudiées.

La mort peut survenir immédiatement par liémorrhagie foudroyante, surtout par l'orifice de sortie. Elle peut succéder ultérieurement, soit à une suppuration abondante de la plaie et de la surface du poumon, soit à l'hémothorax, à la septicémie pleurale.

Slieshanowski {loc. cil.), après des expériences sur des chiens, pense que chez l'homme une plaie pénétrante de poitrine peut guérir en très-peu de temps et par première intention sans complication et sans symptômes caracléristiques.

Malheureusement ses expériences, ainsi que nous l'avons déjà dit, ne sont pas concluantes.

Diagnostic. A part les coups de feu de contour, bien nues aujourd'hui avec les nouveaux projectiles, le diagnostic sera en général facile. Nous retrouvons ici tous les signes des plaies pénétrantes de poitrine et des différents organes qui y sont contenus. Toutefois , n'oublions pas qu'il est des cas où l'épaisseur des parties molles et la présence d'os volumineux, comme à l'épaule, peuvent faire hésiter le chirurgien. 11 faudra aussi se rappeler que des blessures situées dans des points éloignés du thorax, comme la base du cou, l'abdomen, peuvent cependant avoir intéressé la poitrine. C'est donc par une analyse minutieuse des symptômes présentés par le malade que l'on arrivera à établir son diagnostic

A moins qu'il n'existe une large ouverture de la poitrine, il est interdit d'explorer la plaie.

Pronostic. Il y a une distinction capitale à établir au point de vue du pronostic entre les plaies qui intéressent seulement un espace intercostal et celles qui présentent à l'entrée des fracas osseux. Ces dernières s'accompagnent évidemment de lésions plus graves et sont presque fatalement compliquées de la présence de corps étrangers.

Les statistiques fouinissent des renseignements à noter au sujet de la gravité des blessures par armes à feu du thorax.

A cet égard les anciennes statistiques sont peu concluantes. Guthrie donne, après la bataille de Toulouse, une mortalité de 53 pour 100, mais de Santi fait remarquer avec justesse que, si on lui applique les coefficients de Loeffler pour la léthaUté immédiate, on trouvera une mortalité de 87 pour 100.

En Crimée la mortalité, calculée sur les statistiques russes, françaises et anglaises qui doivent être exactes, puisque, les ambulances étant sur le lieu même du combat, la plupart des blessés y furent apportés, la mortalité, disonsnous, fut en moyenne de 89,7 pour 100.

En Italie, comme on ne trouve dans les statistiques que les morts des ambulances et des hôpitaux, la mortalité s'abaisse à 45 pour 100. En faisant le même calcul que pour les chiffres de Guthrie, on trouverait une mortalité de 80 pour 100.

Loeffler trouve pour l'armée prussienne 68,4 pour 100 (guerre de Danemark),

316 POITRINE (pathologie).

Stromcyer iguerrc de Bohême] 66 pour 100, Beck (campagne de France 00 pour 100. La guerre d'Amérique donne 62,5 pour 100.

On voit donc dans ces dornièros statistiques, que l'on peut considérer comme suffisamment exactes, que la léthalité des plaies de poitrine paraît avoir diminue'.

D'après de Sanli [Arch. de méd., 1883), ce résultat est attrihuable aux transformations subies par les armes de guerre dans ces dernières années.

Aussi dans la guerre d'Amérique, où l'on se sert de projectiles cylindroconiques, la mortalité s'abaisse déjà à 62 pour 100. Dans la guerre de France elle n'est plus que de GU pour 100.

Si la force de pénétration des projectiles augmente, leur calibre diminue. Leur consistance (plomb compact) fait qu'ils se déforment moins.

La diminution de calibre est un fait si important que dans la pratique civile, fout en faisant la part des secours immédiats et de l'antisepsie, la mortalité des plaies pénétrantes n'est plus que de 15 pour 100 (de Santi).

Sliesbanowski [loc. cit.) pense que la mortalité moins élevée dans les guerres récentes tient :

1" A ce que les blessés ont été soignés surplace, ayant été considérés comme intransporlabics:

2" Les projectiles actuels sont de petit calibre et ont une force de pénétration plus grande ;

r>" A une hygiène et une thérapeutique meilleure.

Traitement. Après avoir extrait les esquilles et les corps étrangers aussi complètement que possible, on pratiquera le lavage antiseptique de la région et l'occlusion complèle.

Le traitement applicable ultérieurement sera celui de chacune des complications que nous avons décrites : hémothorax, pyothorax, pneumothorax.

Les corps étrangers seront traités comme nous l'avons déjà dit.

Enfin, comme règle générale, autant que possible les blessés seront traités sur place.

Plaies du podmox. Nous étudierons à part les blessures communes du poumon et les blessures par coups de feu. Cette division, comme nous l'avons déjà dit à propos des autres régions de la poitrine, se trouve justifiée par la gravité et l'évolution clinique différente des deux groupes de blessure.

Étiologie. Tous les instruments piquants et tranchants sont susceptibles de léser le poumon. Les fragments de côte repoussés en dedans dans les fractures directes ont maintes fois causé la déchirure du parenchyme.

Anatomie pathologique. 11 peut n'exister qu'une simple piqûre ou une éraflure de l'organe. Souvent la plaie est plus profonde, l'instrument vulnérant pénètre loin dans l'épaisseur de l'organe et va sectionner des bronches de gros volume. Un coup d'épée, un coup de sabre dirigé en pointant, peuvent perforer le poumon de part en part.

Dans les cas légers, l'hémorrhagie sera insignifiante, mais dans les blessures graves, si les vaisseaux du bile sont atteints, il se produit une hémorrhagie interne tellement rapide que la mort en est la conséquence.

Mais, lorsque l'agent vulnérant n'a divisé que des bronches de 5<= ou 4* ordre et les vaisseaux qui les accompagnent, il se produit alors un hémothorax d'abondance variable.

En même temps, surtout si la blessure est due à un instrument piquant, le

POITRINE (pathologie). 517

sang s'infiltre dans le tissu cellulaire interlobulaire dans le voisinage de la plaie, où il forme une ecchymose plus ou moins étendue. L'abondance de l'infiltration sanguine est en rapport avec le volume du vaisseau divise.

La section des bronches donne issue à l'air qui s'épanche dans la plaie et dans le tissu cellulaire sous-cutané (voy. Pneumothorax et Emphysème). Ce ne sont pas toujours, ainsi que nous l'avons vu, les blessures les plus profondes qui donnent lieu au pneumothorax. Une simple érallure du poumon peut le produire.

L'emphysème interlobulaire peu également apparaître.

La plèvre ouverte, s'il n'y a pas d'adhérence, le poumon revient sur son hile par le fait de son élasticité, et cette rétraction favorise l'hémostase et suspend l'issue de l'air.

En même temps l'inflammation s'empare des lèvres de la plaie. Il se forme une pneumonie traumatique. Une sorte d'hépatisation envahit les lèvres, et la solution de continuité oblitère les alvéoles et les petits canaux bronchiques et les rend imperméables à l'air. L'ouverture faite au parenchyme pulmonaire, dit Nélaton, se rétrécit graduellement ; enfin, du dixième au quinzième jour, la solution de continuité se trouve cicatrisée. Mais, si un gros tuyau bronchique a été ouvert, il reste longtemps béant et laisse une fistule broncliique.

Nélaton {Path. ckir., t. III, p. 446) a cité un l'ait de réunion immédiate chez une femme qui succomba à plusieurs coups de couteau cin(| jours après la blessure. A l'autopsie, Nélaton eut beaucoup de peine, après avoir raclé la plaie dans le point qu'il supposait blessé, à apercevoir une très-légère ecchymose du tissu pulmonaire. Il y avait réunion très- exacte de la plaie située dans le parenchyme du poumon.

En même temps que se développe cette pneumonie localisée (voy. Pneumonie traumatique), la portion de la plèvre voisine de la blessure s'entlamme, se couvre d'exsudats et de néomembranes qui unissent les deux feuillets.

Lorsque le poumon primitivement rétracté s'est dilaté petit à petit et a repris sa place normale dans la cavité pleurale, ou bien lorsque des adhérences antérieures le fixaient, les néomembranes unissent les deux feuillets pariétaux et viscéraux, isolent complètement de la cavité le trajet de la blessure, et les produits de sécrétion séreux ou purulents sont directement versés au dehors.

Lorsque le poumon reste rétracté, la plaie pleurale se ferme le plus souvent et les produits de sécrétion sont rejelés par les bronches.

Quoi qu'il en soit, cette pleuropneumonie d'abord localisée peut s'étendre et se généraliser et amener alors des accidents graves.

Quelquefois même, lorsque le poumon est rétracté, il peut se produire une pneumonie interstitielle qui fixe d'une façon permanente le poumon rétracté dans sa position vicieuse.

Symptômes. 1" Généraux. La pâleur de la face, le ralentissement du pouls, le refroidissement des extrémités, les sueurs froides, la syncope, n'ont rien de spécial aux plaies de poitrine. Us appartiennent à tous les grands traumatismes.

2° Locaux. Le crachement de sang est en rapport par son abondance avec le calibre du vaisseau lésé. Tantôt le sang s'échappe en bouillonnant par la bouche et les narines, tantôt au contraire la salive est à peine teintée de rose.

Plus tard, il y a des crachats composés de sang noir avec de petits caillots vermiculaires qui se sont moulés sur les bronches. Cette hémoptysie éloignée

518 POITRINE (pathologie).

provient de rinfiltration sanguine du poumon, tandis que l'hémoptysie primitive vient directement des vaisseaux ouverts.

L'hémorrhagie exte'rieure se montre aussi bien dans les plaies par instrument piquant, où le sang jaillit parfois comme d'une plaie artérielle.

Dans les plaies par instrument tranchant il jaillit à chaque expiration, il est fortement mélangé d'air et forme une mousse d'un rouge pourpre. La traumatopnée se montre alors et l'on entend parfois un bruit de glouglou.

Nous avons déjà parlé de la dyspnée, nous savons qu'elle n'est pas forcément en rapport avec l'étendue et la gravité de la lésion pulmonaire.

Les complications sont l'emphysème que l'on observe souvent lorsque, par exemple, le poumon a été blessé par un fragment de côte, l'hémothorax, le pneumothorax.

Marche. Pronostic. Dans les cas simples, la pneumonie réparatrice est à peine marquée. Mais souvent, lorsqu'il y a une plaie ou une déchirure étendue du poumon, on voit se généraliser la pneumonie ou la pleurésie.

La marche de la blessure est subordonnée à celle des complications hémothorax, pneumothorax, emphysème, pneumonie, etc., c'est également de cellesci que dépend le pronostic.

Traitement. Après occlusion complète de la plaie, après arrêt de l'hémorrhagie, le malade sera soumis à un repos absolu.

Les complications, pleuro-pneumonie, hémothorax, pneumothorax, nécessitent un traitement spécial que nous avons exposé en les étudiant.

Blessures du poumon par armes a feu. Les projectiles de guerre peuvent atteindre toutes les parties du poumon. La direction du trajet est naturellement subordonnée en grande partie à la situation du blessé au moment oij il a été frappé.

Dans la pratique civile on observe la plupart du temps des coups de feu à direction antéro-postérieure, transversale ou oblique, mais dont le trajet se trouve sensiblement perpendiculaire à l'axe du corps. Dans la chirurgie de guerre ou rencontre une autre variété, ce sont les coups de feu à direction supéro-inférieure légèrement oblique. Le soldat étant couché, en grand'garde, par exemple, à plat ventre, offre surtout aux coups de l'ennemi la partie supérieure du thorax. On voit ainsi des projectiles pénétrer la base du cou, dans le creux sus-claviculaire, par exemple, et ressortir en arrière au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate.

Un projectile qui aborde le thorax peut y produire des lésions du poumon très-différentes. Si le projectile est de petit calibre, s'il a une force de pénétration considérable, s'il traverse le poumon de part en part en passant entre deux espaces intercostaux, c'est-à-dire sans briser les côtes ou l'omoplate, le blessé est dans les conditions les plus favorables pour guérir.

Mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. La balle peut être déformée; elle est douée d'une vitesse moindre, par conséquent elle reste dans la poitrine après avoir souvent entraîné avec elle des morceaux de di'ap ou de linge de corps ainsi que des pièces d'équipement. La plaie est dès lors compliquée de la présence de corps étrangers.

Ces corps étrangers peuvent être empruntés à l'organisme lui-même. La balle a fracturé une côte, elle a brisé l'omoplate, et une ou plusieurs aiguilles sont allées se loger dans le parenchyme pulmonaire. Ou comprend que la lésion soit

POITRINE (pathologie). 519

raaiiitestement plus grave. Les balles peuvent parfois cependant perforer seulement les côtes sans les fracturer. Celte lésion ne se rencontre évidemment qu'avec les projectiles de petit volume. Gillette [Arch. gén. de méd., 1872) a rapporté le fait d'un soldat qui, dévissant un obus, fait éclater le projeclile qui tue deux liommes à côté de lui. Un projeclile pénètre à travers la 5*^ côte tout près du cartilage costal et y fait une perforation bien régulière.

Ce doit être là une lésion très-rare, mais il est probable que dans les guerres procbaines, avec les petits projectiles de 8 millimètres et à chemise de maillechort empêchant la déformation, ces perforations des côtes pourront se^rencontrer, pourvu que la balle ait une force de pénétration suffisante.

11 est inutile de faire remarquer que le fracas osseux peut n'exister qu'à la sortie, les esquilles sont alors déjetées en dehors, mais dans ce cas le pronostic n'a plus la même gravité.

Citons encore, à propos des lésions du poumon par des esquilles, le cas suivant appartenant à Forgemol et que nous ne rapportons qu'à titre de curiosité : En 1855, au moment où un canonnier du 7® d'artillerie introduisait une gargousse dans un mortier, le feu prit et emporta la main et l'avant-bras ; des fragments du radius et les métacarpiens entrèrent dans la poitrine et blessèrent le poumon. L'homme succomba [Rec. méin. méd. niilit., 1''* série, t. XXXIX, p. 190).

Le projectile creuse dans le tissu pulmonaire un trajet dont la forme et les dimensions sont en rapport avec le calibre et la vitesse du projeclile.

Des grosses bronches, des vaisseaux importants, peuvent être ouverts et augmentent la gravité de la blessure, soit en produisant une hémorrhagie immédiatement mortelle, soit en donnant naissance à un hémothorax très-abondant. Si le blessé ne succombe pas sur le coup, autour du canal produit par la balle se forme une zone d'hépatisation rougeâtre. De nombreuses adhérences pleurales prennent naissance le plus souvent ù ce niveau. La pneumonie consécutive est essentiellement réparatrice quand elle n'est pas infectieuse et reste le plus fréquemment localisée. Nous renvoyons du reste pour ce point ainsi que pour les corps étrangers du poumon aux paragraphes spéciaux qui en traitent.

Nous ne pouvons que signaler ici la blessure des gros vaisseaux ou du cœur, cette question ayant déjà été étudiée.

La marche et la terminaison ne diffèrent pas sensiblement de celles que nous avons décrites pour les plaies du poumon par armes piquantes et tranchantes.

Nous verrons en passant en revue d'une façon générale les plaies de poitrine par armes à feu que le pronostic est un peu moins sombre depuis la réduction du calibre des armes, l'augmentation de la force de pénétration des projectiles et l'antisepsie. L'antisepsie est appelée dans les guerres de l'avenir à diminuer dans de fortes proportions la mortalité des plaies du poumon par armes de guerre, puisque la lecture des observations nous montre que tous les blessés qui ne meurent pas immédiatement d'hémorrhagie succombent à la septicémie pleurale.

Ces conditions favorables seront encore augmentées par la diminution du diamètre du projectile, qui de 11 millimètres descend à 8 millimètres ou à 8"'™, 5.

La symptomatologie est la même que celle des plaies du poumon en général. Hémorrhagie bronchique, hémorrhagie extérieure, souvent en véritable jet et issue simultanée de l'air, ce qui produit un bruit de glouglou caractéristique, etc .

520 POITRINE (pathologie).

On trouve en outre tous les phénomènes de collapsus habituels à ce genre de lésion ainsi que les signes des complications les plus ordinaires, hémopneumothorax, etc.

S'il y a en même temps fracas osseux de la cage ihoracique, on aura des signes propres aux fractures comminutives. Les doigts percevront aux environ? des plaies extérieures une crépitation caractéristique.

Les esquilles peuvent faire saillie à l'extérieur, mais cela se rencontre ordinairenïent aux environs de la plaie de sortie. Dans tous les cas où l'on sent des esquilles, l'exploration avec le doigt préalablement désinfecté est permise, car il y a urgence d'extraire les esquilles.

•Le diagnostic des coups de feu du poumon n'offre pas en général de difficultés.

Un des meilleurs symptômes est Tliémoptysie survenant brusquement et abondamment.

Le siège de la blessure, la direction du trajet, fourniront aussi des indications précieuses, car les coups de feu de contour sont aujourd'hui excessivement rares.

Le diagnostic de coup de feu du poumon établi, il conviendra de se demander si le projectile ou d'autres corps étrangers, pièces d'habillement ou d'équipement, sont restés daiis le poumon.

S'il n'y a qu'une ouverture d'entrée, il y a de grandes probabilités que le projectile est resté dans le poumon. On devra néanmoins se faire représenter les vêtements du blessé et rechercher s'il existe un orifice. S'il n'en existe pas, c'est que la balle a refoulé l'étoffe en doigt de gant pour aller produire la blessure, et à son tour l'étoffe a entraîné la balle au dehors au moment où on déshabillait le blessé.

Il existe un orifice d'entrée et de sortie. Cela ne prouve pas qu'il n'y a pas de corps étrangers, car la balle peut s'être divisée en deux fragments dont un seul est sorti; de plus, des lambeaux d'étoffe ou des débris d'équipement peuvent aussi avoir été projetés dans le poumon. On devra donc inspecter avec soin vêtements, équipement, etc. (voy. Corps étrangers du poumon).

Nous ne pouvons à propos du traitement que répéter ce que nous avons déjà dit au sujet des plaies du poumon par armes piquantes et tranchantes.

L'indication la plus urgente dans les coups de feu du poumon est de chercher à arrêter l'hémorrhagie. Ensuite, après un lavage désinfectant, on fera l'occlusion et, après avoir appliqué un pansement antiseptique, on immobilisera la poitrine au moyen d'un bandage de corps ou de bande de gaze.

On devra, s'il existe des esquilles, les extraire immédiatement et réséquer au besoin une portion de côtes; la plaie simplifiée et l'hémorrliagie arrêtée, comme il serait impossible d'obtenir une réunion immédiate, on introduira dans la plaie un gros drain, très-court, et on appliquera de la gaze iodoformée et de l'ouate phéniquce ou salicylée, de façon à obtenir un large pansement qu'on maintiendra r -îc 'in bandage de corps. ^ Les complications ultérieures, hémothorax, pyothorax, corps étrangers, etc., seront l'objet d'un traitement qui a déjà été décrit.

Coups étrangers du poumon. Les corps étrangers du poumon sont de différentes sortes. Le plus souvent ce sont des projectiles de guerre, ou bien des esquilles provenant des côtes, des morceaux de vêtements, des pièces d'équipements d'objets portés par les blessés, tels qu'une montre. Dans ce cas ces corps étrangers sont entraînés dans le poumon par le projectile.

POITRINE (patiiologie). 521

Oa rencontre encore des fragments d'épée, de poignard, qui se brisent dans la poitrine, ou bien des tiges de fer, comme dans le cas rapporté par Velpeau.

Physiologie et anatomie pathologique. Les lésions varient nécessairement suivant l'époque à laquelle succombe le sujet. Souvent en effet des accidents suraigus de pleuropneumonie suppurée viennent emporter le blessé. Ce sont là les accidents immédiats sur lesquels nous n'avons pas besoin de nous étendre et qui viennent augmenter la gravité des ])laies de poitrine.

Lorsque le blessé survit à ces accidents immédiats, le corps étranger peut subir des sorts très-différents : 1» il peut s'enkyster; 2° il peut être expulsé au bout d'un temps plus ou moins long et avec des accidents variables.

1» Le corps étranger s'enkyste. Cela est assez rare, car la tolérance du poumon pour les corps étrangers n'est pas fréquente. 11 est néamoins un certain nombre de conditions qui favorisent la tolérance du poumon : a. la substance dont le corps étranger est formé. Les corps métalliques sont beaucoup mieux tolérés que les corps organiques, comme les vêtements, par exemple. — h. Le volume a aussi son importance. Tel corps peu volumineux |>eut s'enkyster ou n'être expulsé que longtemps après. Les faits de Percy, de Berchon, de Guyon, etc., sont des exemples de cette tolérance.

Lorsque le projectile est enkysté, on le trouve dans Tintérieur d'une poclie membraneuse correspondant à la cicatrice qui existe à la surface du poumon. Dans l'observation de Guyon {Comptes rendus de l'Académie des sciences, il juillet 1854) la pocbe renfermait une matière pulpeuse, gris blancbàtre, contenant la balle et des débris de toile et de drap. Des adhérences nombreuses unissaient les deux feuillets de la plèvre du poumon blessé.

Le processus a été le suivant : autour du corps étranger l'inflammation a amené une pneumonie interstitielle qui s'est limitée au pourtour de la blessure. iMalheureuscment il n'en est pas toujours ainsi : la pneumonie inlerstiliellr s'étend, se diffuse, devient suppurée par place et engendre une phthisie traumatique. Dans une observation de Broussais rapportée par Weill dans sa thèse de concours, on voit tout le parenchyme pulmonaire hépatisé autour du kyste qui contenait la balle et creusé de sept ou huit foyers, les uns de la grosseur d'un œuf de poule, les autres moindres.

2" Le corps étranger est expulsé. Certaines conditions s'opposent à l'enkystement du projectile en dehors de celles énumérées plus haut : ce sont les affections antérieures du poumon et la débililation du blessé par une diathèse quelconque, mais surtout l'infection de la plaie.

Le projectile alors détermine autour de lui des accidents immédiats violents dont nous avons déjà parlé, ou bien alors des accidents d'intensité moindre et plus limités; une collection purulente se forme dans l'épaisseur du poumon. Des adhérences s'établissent entre les deux feuillets de la plèvre et l'abcès vient s'ouvrir au dehors, ou bien le voisinage d'une grosse bronche permet son évacuation par une vomique.

L'inflammation peut aToir une allure encore plus lente, mais il se produit une pneumonie interstitielle diffuse et des cavités remplies de pus.

Dans un dernier groupe défaits le projectile, après s'être enkysté sans donner lieu pendant quelques temps à des accidents, finit par produire des phénomènes inflammatoires, et alors tout se passe comme précédemment.

Symptômes. Si le projectile s'enkyste, on voit les accidents du début dispa-

■522 POITRINE (pathologie).

raîlre successivement.' La pleiiropneumonie traumatique s'éteint; la plaie se ferme et le malade se rétablit.

Mais, si le corps étranger, ne doit pas être toléré, on voit après une amélioration ou même une gucrison temporaire survenir les phénomènes suivants :

Le malade tousse ; il est pris d'essoufflement, de dyspnée véritable, des liémoptysies font leur apparition, puis on voit se former au niveau de la paroi thoracique un abcès qui s'ouvre et livre passage à du pus et parfois au corps

étranger.

Dans un certain nombre de cas c'est par une vomique que le malade expulse le corps du délit au milieu de quintes de toux plus ou moins violentes. C'est ainsi que des balles, des esquilles, des morceaux de drap, entêté rejetés. Seldin et Moore [Guerre d'Amérique, l""*^ partie, vol. 11, p. 597) ont rapporté le fait bien connu où une montre fut pour ainsi dire pulvérisée dans la poitrine. Pendant quelques semaines les rouages furent rendus par expectoration ou sortirent par la plaie.

Si le projectile, bien que toléré, donne lieu aux lésions de la pneumonie interstitielle diffuse, voici les symptômes observés :

On voit survenir, comme plus haut, des accès de suffocation, de la toux, des liémoptysies et tout le cortège symptomalique de la phthisie traumatique.

Diag:^ostic. 11 doit porter sur les deux points suivants : 1* Exisle-t-il un corps étranger de la poitrine? Où siége-t-il?

Nous avons vu quels signes peut faire soupçonner au début un corps étranger de la poitrine, mais rien ne peut faire préjuger qu'il est logé dans le poumon plutôt que dans la plèvre.

Les signes d'une plaie pulmonaire ne peuvent fournir qu'une indication infl- -dèle, car un projectile, après avoir blessé le poumon, peut être retombé dans la plèvre, ou bien après avoir traversé les deux poumons être tombé dans la cavité pleurale opposée.

Ce n'est donc qu'au moment des accidents consécutifs qu'il sera permis par une analyse minutieuse des symptômes de se former une opinion.

Traitement. Nous ne pouvons que renvoyer au traitement des corps étrangers de la plèvre. Les mêmes indications s'imposent.

Blessures du cœur. Division. Historique. Hippocrate et Celse considéraient toutes les plaies du cœur comme mortelles. 11 faut venir jusqu'à Galien pour trouver un semblant de division. Si la blessure, dit cet auteur, parvient Jusqu'à l'un des ventricules, on meurt sur-le-champ par hémorrhagie, encore mieux quand il se trouve que c'est le ventricule gauche qui est blessé. Mais, si la lésion ne va pas jusqu'au ventricule et s'arrête dans le tissu du cœur, il en est dont la vie se prolonge non-seulement tout le jour où ils ont reçu la blessure, mais encore la nuit d'après, la mort survenant alors par inflammation. Tous gardent leur intelligence tout le temps qu'ils vivent.

Paul d'Égine donne quelques signes. Le trait qui a blessé le cœur se trouve sous la mamelle gauche, agitée de mouvements isochrones aux pulsations. U parle du refroidissement et des syncopes.

Lanfranc, Guy de Chauliac, Fallope, ne disent rien de bien intéressant.

C'est Ambroise Paré qui fournit la première observation authentique de plaie du cœur : « Je proteste avoir veu à Thurin un gentilhomme, lequel se combattoit avec un autre qui lui donna un coup d'épée sous la mamelle senestie

POITRINE (pathologie). 525

pénétrant jusques en la substance du cœur et ne laissa de tirer encore quelques coups d'épée contre son ennemy qui s'enfuyoit, le poursuivant sur la longueur de deux cents pas, puis tomba en terre mort, et en feis ouverture où je trouvay une playe en la substance du cœur, de grandeur à mettre le doigt, et grande quantité de sang tombée sur le diaphragme ».

Après Ambroise Paré, on trouve bon nombre d'observations dues à Muler, Bartliolin, Tulpius, pour ne citer que les plus marquants.

Seul Morgagiii fait faire un pas à la question en établissant la lause des morts subites, la compression de l'organe par le sang épanché dans le péricarde.

Lassus, de Lamolhe, Boyer, Dupuytren, Larrey, donnent leur contingent de faits intéressants.

Le premier et bon travail d'ensemble est publié par Alph. Sanson dans sa thèse inaugurale.

Puis, en 1857, A. Jamain donne sa thèse d'agrégation sur les plaies du cœur. C'est une excellente monographie remplie de faits, malheureusement un peu oubliée aujourd'hui.

En 1868, Georges Fischer, profitant des travaux de ses devanciers, publie un mémoire très-complet basé sur l'analyse de 452 faits où il étudie les plaies par instruments piquants et tranchants, les coups de feu, les ruptures et les écrasements.

1" Blessures du cœur par armes piquantes et tranchantes. Sur les 452 ■cas réunis par Fischer, nous en trouvons 44 par instruments piquants et 260 par instruments à la fois piquants et tranchants ; soit une moyenne de 66 pour 100.

Étioi.ogie. a. Jamain a fait un relevé des différentes espèces d'agents vulnérants qui avaient blessé le cœur et il a constaté les résultats suivants :

Épée 50

Aiguille ^2

Poignard 2

Baïonnette 3

Épingle d'or l

Stylet tJ

Lime l

Lame 1

Poinçon 1

Couteau âo

Grattoir 1

Ratisse I

Instruments piquants, sans désignation "i

Instruments piquants et tranchants, sans désignation '2

Fragment de côte 1

Fragment du sternum 1

Pieu de palissade 1

On voit par ce tableau que les plaies par épée et couteau tiennent la tête. Si !es coups de baïonnette ne sont pas plus fréquents, c'est que ces blessures sont fréquemment suivies de mort et que les blessés ayant succombé sur le champ de bataille ne figurent pas sur les statistiques des ambulances.

Ajoutons comme fait extrêmement curieux le cas d'Andrew. Un os de poisson ayant perforé la portion cardiaque de l'œsophage traversa le péricarde et vint s'implanter dans le milieu de la cloison interventriculaire en lésant la veine coronaire droite. L'auteur pense que la perforation s'est produite lentement, par usure sous l'influence des mouvements du cœur.

Le Charlestown Journal de 1858 a rapporté un autre cas fort singulier

524 rOITRINE (pathologie).

d'un homme (jui avait avalé deux deiits artificielles monte'es et qui succomba quatre jours après. On trouva à l'autopsie une péricardite suppurée. Le corps étranger était situé à 7 centimètres au-dessus du cardia où il avait perforé la paroi postérieure du péricarde.

Ce fait est rapporté par Poulet dans son Traité des corps étrangers, p. 129.

Jamain a relevé les causes déterminantes de ces observations. Voici son tableau :

Homicide 37

Dueis 20

Suicide? 13

Blessures accidenlolles 10

Sans causes délerminés 29

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. Avant d'eutrcr dans le détail des différentes lésions produites par les instruments piquants ou tranchants, nous devons d'abord prendre quebfuos notions générales relativement au siège, à la direction, à la profondeur des plaies du cœur.

Siège. La disposition anatomiquc des différents plans du médiastin antérieur fait pressentir que les parties du cœur qui doivent être le plus souvent atteintes relativement les unes aux autres, en raison de leurs dimensions ou de leur situation abritée, sont, par ordre de fréquence, le ventricule droit, le ventricule gauche, l'oreillette droite, l'oreillette i;auche.

Les chifl'res tirés des différentes statistiques sont venus confirmer cas données.

Ainsi Jamain dans sa thèse, sur un relevé de 121 cas, donne ;

Pour le venlriculc druil 45 cas.

— gauclie 28

Pour l'oreilleUe droile S

— gauche "2

Les blessures qui intéressent la pointe ou la base du cœur ou les deux ventricules à la fois sont assez fréquentes.

Les lésions qui intéressent le péricarde seul sans lésion du cœur sont assez rares. Nous avons dit plus haut que Fischer n'en avait relaté que 5 cas.

G. Fischer d'ailleurs n'a trouvé que 42 cas de plaie du péricarde sur 276 observations. 55 étaient produites par des instruments piquants et tranchants.

Comme le fait remarquer Roser [Chirurgie anatomique, p. 254), la rareté de ces lésions s'explique par la position du péricarde, dont la plus faible partie est appliquée immédiatement contre la paroi thoracique, et encore cette partie se trouve complètement cachée derrière Je sternum.

En même temps qu'un épanchement sanguin, la lésion le plus souvent produite est un épanchement d'air dans le péricarde, par suite de la lésion concomitante du bord intérieur du poumon gauche; l'air pénètre de plus dans la cavité virtuelle située entre le péricarde et la face interne du poumon gauche. Nous verrons l'importance de celte disposition au point de vue des symptômes.

Direction des plaies. La direction des plaies par instrument tranchant n'exerce pas sur le muscle cardiaque les mêmes effets que sur les autres muscles, car dans les solutions de continuité des fibres muscidaires perpendiculaires à l'axe du muscle nous avons un écartement des deux tronçons ou des deux lèvres pendant la contraction.

Le rapprochement des deux segments s'effectue au contraire lorsque la plaie est parallèle aux fibres musculaires.

POITRINE (pathologie). 525

Pour le cœur, rien de semblable. Cet organe étant constitue par des fibres musculaires qui s'entre-croisent dans des incidences variées, il est bien évident que, quelle que soit la direction d'une plaie, elle divisera toujours un certain nombre de fibres obliquement ou parallèlement ou perpendiculairement. Par conséquent, les plicnomènes d'élargissement ou de rétrécissement de la plaie se produiront simultanément, grâce à la disposition croisée des plans contractiles superposés.

La profondeur de la plaie n'est pas toujours identique : d'où la division bien naturelle en plaies non pénétrantes et en plaies pénétrantes.

Plaies non pénétrantes. Les cas de })laics non pénétrantes connues ont presque toujours intéressé les ventricules. Jamain les divise en plaies non pénétrantes simples et en plaies non pénétrantes compliquées de la lésion des artères coronaires.

a. Plaies non pénétrantes simples. Dans ces cas il y a un certain nombre de libres musculaires divisées par l'instrument vulnérant, que ce soit une épée, une lance, un couteau, un fragment de sternum ou de côte.

Scnac et Boyer ont admis que la section des fibres superficielles du cœur prédispose à la décliirure ultérieure des autres fibres.

II existe une observation de Boyer où un moine des Petits-Pères qui s'était donné un coup de couteau dans la poitrine mourut le troisième jour. A l'autopsie, on trouva que le ventricule droit avait d'abord été divisé dans les 5/4 de son épaisseur, et que le restant de la paroi s'était rompu consécutivement sous l'effort du sang.

Muhlig rapporte un cas d'anévrysme traumatique du cœur ayant succédé à une plaie non pénétrante.

Les plaies non pénétrantes simples sont assez rares. Fisclier n'en compte que 50 contre 255 plaies pénétrantes. Le fait le plus célèbre est celui de la Tour (l'Auvergne, qui reçut à ÏNeustadt un coup de lance à la poitrine qui, décbirant le péricarde sur la longueur d'un pouce 1/2, vint pénétrer de deux lignes dans la pointe intérieure du ventricule gauche.

Jamain rapporte un fait curieux appartenant à Horstius où l'instrument vulnérant pénétra dans l'épaisseur de la cloison interventriculaire sans ouvrir les ventricules.

b. Plaies non pénétrantes avec lésion des coronaires. Cette lésion n'est pas fréquente, et il est facile de concevoir que l'hémorrhagie qui en résulte amène rapidement la mort. Cependant il existe une observation de Larrey où le blessé survécut soixante-trois jours.

A l'autopsie, on trouvra un caillot noirâtre assez volumineux interposé entre le péricarde et le ventricule pulmonaire. Après l'avoir détaché, on reconnut vers la courbure droite et la base du cœur un petit sillon profond en forme de cicatrice dans lequel une branche de l'artère coronaire paraissait avoir dû passer primitivement. L'injection poussée dans le système artériel s'était arrêtée au point lésé de cette artère.

Plaies pénétrantes. A l'ouverture de la poitrine on trouve le plus souvent un épanchement de sang considérable dans le péricarde. Le médiastin et souvent la cavité pleurale gauche sont aussi remplis de sang, en partie liquide, en partie coagulé. Dans un cas de Jamain, elle atteignait 600 grammes.

L'ouverture du péricarde est toujours en rapport avec la nature de l'instrument qui l'a produite. Elle n'est pas toujours en regard de celle du cœur. Ainsi

526 POITRINE (pathologie).

dans un cas de Jamain elle était située 2 centimètres plus bas. Le cœur était petit, revenu sur lui-même, ce qui avait détruit le parallélisme des couvertures.

11 existe des cas où la plaie du péricarde a été trouvée cicatrisée.

Lorsque la mort est survenue au bout d'un certain temps, il est habituel de constater des lésions inflammatoires du péricarde. Les lésions anatomiques rencontrées varient depuis la simple exsudation séreuse jusqu'à l'agglutination par des filaments pseudo-membraneux plus ou moins solides. Un Arabe, dont l'histoire a été rapporlée par Delmas [Arch. de méd. milit., t. III, p. 243), survécut trente-deux jours à un coup de couteau ayant intéressé le ventricule gauche. A l'autopsie, on trouve une symphyse cardiaque presque complète, le péricarde épaissi s'enlevait avec difficulté.

Dans certains cas 1 epanchement est purulent. On a pu voir dans un cas de Larrey une sorte de poche intermédiaire à la plaie et au péricarde et qui d'après l'auteur était due à la distension du péricarde dont une partie seulement était revenue sur elle-même et avait adhéré au cœur.

La péricardite peut se propager au myocarde et celui-ci se ramollit. Dans un cas de Fabrice de llilden, le cœur n'était [)lus qu'une sorte de putrilage.

Le cœur est presque toujours dans une contraction extrême. Il est peu volumineux, dur et refoulé vers la partie supérieure du péricarde.

L'étendue, la forme de la plaie, varient nécessairement avec la nature de l'arme qui l'a produite. Les plaies par instrument piquant peuvent être peu visibles.- Ainsi, dans une observation bien connue de Sue, on découvrit avec beaucoup de peine dans le ventricule droit un trou léger qui avait été produit par une épingle d'or Irès-piquante et très-longue. Le sujet avait eu le cœur percé pendant son premier sommeil par sa femme, une des premières dames de la cour de Sardaigne. Lorsqu'elle est produite par un instrument tranchant, la plaie est généralement neUe et le plus souvent bouchée par un caillot d'aspect noirâtre. Il reste souvent en place malgré le lavage, fortement étreint entre les lèvres de la plaie.

Ce caillot prend-il part à la cicatrisation? Durande rapporte un cas où la plaie du ventricule gauche s'était cicatrisée en cinq jours. Jamain élève des doutes à ce sujet et se demande si l'on n'avait pas affaire là à une simple agglutination. Mais nous avons aujourd'hui des preuves bien nettes de cette cicatrisation, qui s'effectue non pas par l'organisation du caillot, ainsi qu'on le croyait autrefois, mais par le mode de réparation ordinaire des muscles. Il est probable que l'endocarde prend part à cette cicatrisation de la même manière que la tunique interne des artères dans les plaies de ces organes. Au bout de quelques jours on ne trouve plus qu'un caillot décoloré et une cicatrice d'aspect fibreux et cartilagineux.

Nous nous contenterons de mentionner sans les décrire les lésions concomitantes des organes voisins, plèvre, poumon, diaphragme, foie, qui peuvent être intéressés par l'instrument vulnérant.

Nous étudierons les corps étrangers dans un chapitre séparé.

Symptômes. A Lésions isolées du péricarde. Nous étudierons en détail les signes des blessures du péricarde en décrivant l'hémopéricarde et le pneumopéricarde.

B. Lésions du cœur. 11 n'existe pas de signe pathognomonique des lésions du cœur. De plus, comme le fait remarquer Jamain, en raison de la mulliplicitc des phénomènes observés, on est un peu embai'rassé lorsqu'il s'agit d'aborder

POITRINE (pathologie). 52T

cette étude. On peut cependant grouper ces symptômes dans l'ordre suivant e'tabli par Fischer et qui diffère très-peu de celui fixe par Jamain : i° plaie extérieure; 2° hémorrhagie; 3» syncope; 4» douleur; 6° troubles respiratoires; 7" phénomènes nerveux.

1" Plaie extérieure. Il est bon nombre de cas oiî la situation et la direction de la plaie extérieure peut fournir des indications sur la lésion probable du cœur. Mais, lorsque l'instrument vuhiérant est long et acéré, il est impossible de pouvoir affirmer si le cœur a été intéressé : tel est, par exemple, un coup de fleuret pénétrant le côté droit de la poitrine et atteignant le poumon droit et le cœur. Dans la grande majorité des cas, la situation et la direction de la blessure ne donneront que des présomptions.

La forme est naturellement en rapport avec la nature de l'instrument vulnérant. Elle peut être large ou offrir, au contraire, un très petit orifice, s'il s'agit d'un instrument comme un fleuret ou un poinçon. Les bords sont nets lorsqu'il s'agit d'un instrument tranchant. Livrant d'abord passage à une certaine quantité de sang, on trouve souvent son orifice oblitéré par un caillot.

Lorsque la plaie est large, on trouve parfois de la traumatopnéc. La sinuosité du trajet prédispose, au contraire, ainsi que nous le verrons plus loin, à l'emphysème.

L'inspection de la région précordiale révélera souvent une voussure qui est en rapport avec un hcmojiéricarde, si elle succède immédiatement à la blessure. Plus tard, elle pourra être sous la dépendance d'un épanchement séreux ou purulent du péricarde.

2° Hémorrhagie. En général, immédiatement après le coup, on voit sortir de la plaie un flot de sang. A chaque battement du cœur l'écoulement est souvent plus intense et forme un jet dont la grosseur varie depuis le volume d'une plume jusqu'à celui du petit doigt.

Les efforts, les quintes de toux, l'expiration, les mouvements du malade, en augmentent l'intensité. 11 arrive parfois que, lorsque le malade est couché sur le dos, la plaie saigne peu. Lorsqu'au contraire il se met sur son séant, le flot s'échappe de nouveau. Ce sang est écumeux, car il est battu avec l'air qui provient d'une blessure concomitante du poumon ou qui a pénétré dans la poitrine pendant l'inspiration.

Presque toujours on a noté la coloration noire du sang, et ce phénomène tient à deux causes.

D'abord les cavités droites sont plus souvent intéressées que le cœur gauche.

En second lieu, les blessures du cœur gauche saignent beaucoup moins.

On a noté, en effet, des cas oîi l'hémorrliagie est presque insignifiante. C'est ce qui se produit à propos des plaies par instrument piquant, comme, par exemple, chez ce maii qui avait eu le cœur percé par sa femme pendant son premier sommeil, et cette absence d'hémorrhagie n'a rien de surprenant dans l'espèce.

Mais il est des faits où un coup de couteau n'a presque pas donné d'écoulement de sang à l'extérieur. Ainsi l'archevêque Sibour reçut un coup de poignard : le cœur gauche était percé de part en part et le cœur droit fendu à la partie inférieure. Néanmoins l'hémorrhagie extérieure fut insignifiante.

Jamain a recherché s'il y avait un ranoort entre l'abondance de riié.morrhagie et la cavité intéressée, et il a constaté que la blessure du ventricule droit donnait une abondante perte de sang, tandis que celle du ventricule gauche ne donnait en général qu'une hémorrhagie insignifiante.

528 POITRINE (pathologie).

L'explication de ces faits est encore assez obscure. Si Ton admet que les fibres du cœur en se contractant tendent à fermer la plaie et à favoriser la production d'un caillot, peut-être serait-il rationnel de conclure que cette contraction s'opère avec plus de force sur le cœur gauche qui est plus épais et dont la musculature est plus forte.

Si la mort ne survient pas immédiatement, l'hémorrhagie s'arrête par suite de la contraction musculaire qui favorise la formation d'un caillot. C'est là le premier stade d'une hémostase spontanée provisoire. Le caillot peut faire place ultérieurement à un tissu de cicatrice. Mais aussi quelquefois il se détache sous linfluence d'efforts ou de mouvements intempestifs et l'hémorrhagie reparaît, suivie d'une mort piompte.

5" Syncope. Au moment de la blessure il y a souvent une syncope, soit que le traumatisme la provoque directement, soit qu'au contraire il mette ou jeu par un réflexe l'action suspensive et inhibitoire du pneumogastrique sur le cœur. La syncope est encore accélérée par l'anémie du cerveau due à l'hémorrhagie.

Dans 87 cas où elle a été notée la syncope s'est montrée 59 fois immédiatement, 08 fois après quelques instants et 19 fois à une époque éloignée. On voit que les syncopes éloignées sont rares.

D'après Jamain la syncope favorise la formation des caillots. Par conséquent elle est une condition favorable à la conservation de la vie. Cet auteur a de plus reconnu que la nature de la cavité du cœur atteinte n'a aucune influence. Il fait, en outre, ressortir qu'en opposition de ces cas avec syncope il y a bon nombre de faits oii les blessés ont pu faire un assez long trajet après l'accident. L'un a fait une lieue à pied ; l'autre une lieue et demie ; quelquefois même ils ont pu continuer à se défendre et même poursuivre leurs adversaires (A Paré). Elle se produit alors à l'occasion du moindre mouvement (action de relever le bras).

6" Douleur. Bover considérait l'absence de douleur comme un signe d'une certaine valeur diagnostique dans les plaies du cœur; Fischer est du même avis. 11 semble que, lorsque la douleur existe, elle soit due à une lésion du péricarde ou des parties molles. Lorsqu'elle survient le 2'^ et le 5* jour, elle est très-probablement due àunepéricardite. Les douleurs de côté peuvent également être attribuées à une pleurésie. Déjà, à propos de la plaie du comte de Montgoméry, llarvig avait démontré l'indolence de ces plaies.

7" Troubles circulatoires. A la palpation on trouve que les battements du cœur sont fort variables ; tantôt ils conservent leur régularité ou bien ils sont tumultueux, et les malades accusent alors des palpitations violentes.

Dans d'autres cas au contraire ils sont tellement faibles qu'il est impossible de les percevoir. Ces battements peuvent reprendre de l'ampleur et de la force au bout de quelques jours.

La percussion révèle une matité plus ou moins étendue autour de la plaie {hémopéricarde) ou bien une sonorité exagérée (pneumopéricarde).

A y auscultation on perçoit les bruits du cœur normaux, ou bien lointains et affaiblis. Jobert (de Lamballe) signale un susurrus tout à fait semblable à celui des anévrysmes variqueux. Ferrus a constaté une sorte de crépitation onduleuse suivant les mouvements du cœur et semblable à celle d'un auévrysme variqueux.

Quant au bruit de moulin signalé par Morel-Lavallée comme pathognomonique

POrrniNK (i'athologie). ;)-2!)

des ruptures du péricnrile, nous verrons en étudiant riiémopcricarde ce qu'il faut en penser et quelles distinctions il convient de faire à ce sujet.

Les souffles, les bruits de râpe, les piaulements, les frottements, et tous les bruils anormaux possibles, peuvent èlre reucontrés ; ils dépendent, d'après Fisclier :'l" d'épanchements péricardiques ; 2° d'altérations valvulaires; o" de communicatiou des deux ventricules; 4" de corps étrangers dans le cœur; 5' d'un bydio-pneuraopéricarde ; 6" de l'anémie postbémorrbagiquc.

L'exploration du pouls permet d'en constater l'absence totale, la faiblesse, les irrégularités, les intermittences, la petitesse, la dureté.

L'irrégularité est le pbéuomène le plus souvent constaté.

8" Troubles respiratoires. Ils n'ont rien de spécial. Au début la dyspnée peut tenir soit au choc, soit à l'anémie postliémorrhagique rapide, soit enfin à riiémothorax ou l'Iiémopéricarde et à la blessure du poumon. Plus tard elle est sous la dépendance de complications inflammatoires, pleuropneumonie, péricardite.

Lorsqu'il y a lésion du poumon on a constaté avec la dyspnée la toux et l'hémoptysie.

0" Troubles digestifs, lis consistent en vomissement, en évacuations alvines involontaires et perte des urines. Une soif ardente tourmente parfois les malades. Nous le répétons encore, ces signes ne sont pas imputables à la lésion du cœur exclusivement. Ils se rencontrent à la suite de toutes les hémorrhagies graves et on sait que l'anémie aiguë relâche les libres striées et par conséquent les sphincters anal et vésical ; elle excite au contraire les fibres lisses et provoque des nausées, des vomissements.

10" Troubles nerveux. C'est certainement aussi à l'anémie des centres nerveux que sont dues les convulsions générales qui précèdent parfois la mort.

Il existe d'autres troubles nerveux d'une interprétation plus difficile. Ce sont des convulsions partielles, des engourdissements, des paralysies, des anesthésies, des gangrènes limitées aux membres inférieurs ou supérieurs.

Dans une observation de Dupuytren rapportée par Jamain (thèse d'agrég., p. 86) il est question d'un malade qui fut frappé de deux coups de couteau dont l'un ouvrit le ventricule droit. Le 5*^ jour après l'accident le malade est pris de grande agitation et de mouvements convulsifs de tout le côté gauche du corps. Ils durent une demi-heure et laissent une hémiplégie gauche assez marquée. La bouche est déviée à droite, la langue se porte à gauche. Le 5^ jour on observe de la paresse de l'œil gauche. Le 9"^ jour raideur des muscles du dos et du cou, flaccidité complète des parties paralysées. Le 10<= jour le sujet était en opisthotonos.

Bégin cité par le même auteur (page 08) a signalé un engourdissement inexplicable qui survint dans le bras gauche, le ¥ jour après l'accident.

La cause de ces accidents doit être rapportée à l'embolie. Quelquefois en effet l'autopsie a révélé la présence de caillots dans l'artère principale des membres paralysés. Cela toutefois explique bien la gangrène mais n'explique guère la paralvsie qui semble plutôt le fait d'une embolie cérébrale.

Les fonctions intellectuelles, ainsi que l'avait déjà signalé Galien, sont souvent conservées jusqu'à la mort. La syncope, le délire, viennent parfois les interrompre. Le délire se montre quelquefois au début ou dans le cours de la maladie, mais, comme le fait remarquer Jamain, son pronostic n'est pas nécessairement fatal.

Marche. Dorée. Terminaison. On considérait autrefois les plaies du cœur DICT. ENC. 2' s. XXVI. 54

550 POITRINE (rATiioLociE).

comme fatalement et rapidement mortelles. On sait aujourd'hui qu'il est quelques cas oîi le malade ne succombe par immédiatement. Les cas de guérison sont aujourd'hui nombreux.

Sur 452 cas de plaies du cœur Fischer a noté 104 morts immédiates, soit 21 pour 100, et 2i9 morts consécutives dans un temps qui varie d'une heure à neuf mois après la blessure.

Il a trouvé 50 guéiisonssiir401 blessures du cœur, soit 12,5 pour 100. Il va eu 22 guérisons sur 51 blessures du péricarde, soit plus de 45 pour 100. La blessure du péricarde entraîne donc'un pronostic moins fatal. 3 cas peuvent donc se présenter.

1° La blessure est instantanément mortelle. Galien avait déjà constaté que les plaies du ventricule gauche sont plus rapidement mortelles que celles du ventricule droit. Jamain par l'examen d'un certain nombre de faits est venu confirmer cette manière de voir.

Autrefois on expliquait les morts foudroyantes par l'hémorrhagie extérieure. Cette théorie est en défaut dans les cas où il n'y a pas d'hémorrhagie. Dans le fait de la Tour d'Auvergne, il n'y eut qu'une plaie insignifiante du ventricule, et cependant la mort fut foudroyante. 11 faut donc admettre la syncope comme cause de la mort.

Dans les cas où il existe une hémorrhagie abondante, le sang s'épanche dans le péricarde, amène la compression du cœur et la suspension de ses fonctions. Morgagni le premier a émis cette théorie qui, nous lavonsvu, n'est pas applicable aux cas sans hémorrhagie et aux morts foudroyantes. 11 n'est pas besoin de dire que le broiement et la destruction totale du cœur donnent aussi lieu à une mort soudaine.

2° La blessure n'est pas instantanément mortelle. C'est le cas le plus fréquent. Mais il faut établir une division : tantôt la mort est précoce, tantôt elle est tardive.

La mort précoce est le plus souvent sous la dépendance de la compression du cœur par l'épanchement sanguin intra-péricardique.

Lorsque la mort est tardive, elle relève d'une complication inflammatoire, telle que la péricardite suppurée, la pleuropneumonie. Elle est aussi trop souvent le résultat de la chute du caillot et dune hémorrhagie secondaire.

3° La blessure guérit. Nous avons déjà dit à VA^iatomie pathologique que le caillot faisait place à une cicatrice fibreuse blanchâtre qui réunit les deux lèvres de la solution de 'continuité. Le malade est alors guéri.

Malheureusement cette guérison n'est pas toujours définitive, car la blessure laisse à sa suite une symphyse cardiaque, une hypertrophie, un anévrysme et des lésions d'orifice.

1 existe donc à cet égard deux groupes de malades, les uns ayant une survie fort longue sans aucun accident, malgré la présence parfois de corps étrangers; d'autres au contraire après la guérison de la blessure ne tardent pas à succomber à une affection valvulaire.

Un blessé de Todd cité par Ch. Nélaton meurt d'asystolie trois ans après avoir reçu un coup de couteau qui avait entamé la valvule tricuspide.

Un autre blessé de Brugnoli meurt dix-neuf ans après avoir reçu un coup de couteau dans la poitrine. Il avait vécu jusque-là avec une hypertrophie cardiaque et un souffle systolique. L'autopsie démontra que la vulvule mitrate était divisée en deux lambeaux

POITRINE (pathologie), 531

On serait donc porté à supposer, comme ledit très-bien Ch. Nélaton, que les lésions pariétales du cœur sont d'un pronostic favorable, tandis que les lésions valvulaires ont un pronostic plus sérieux.

Mais l'expérimentation démontre la propagation fréquente aux orifices du cœur d'un processus inflaramatoire engendré en un point quelconque de l'endocarde.

En résumé, après la guérison de la blessure la possibilité d'une lésion valvulaire doit faire réserver le pronostic.

Diagnostic. L'étude que nous avons faite des symptômes nous a suftisamment montré que pris ensemble ou isolément ils ne peuvent guère fournir que des présomptions et qu'il n'existe pas de signe patliognomonique des lésions du cœur.

La situation, la direction de la blessure, la po>ition qu'avait le malade au moment où il a été frappé, l'examen de l'arme, ne pourront dans tous les cas établir que des présomptions. 11 sera dans tous les cas formellement interdit de se rendre un compte plus exact de la direction et de la profondeur du trajet, soit avec le stylet, soit avec le petit doigt.

Les troubles de la circulation et de la respiration qui succèdent à l'accident n'ont rien de spécial aux lésions du cœur; les pliénomènes d'auscultation ne permettront pas de se montrer plus aftirmatif.

On pourra donc, en face d'un malade offrant une plaie de la région précordiale qui laisse échapper un flot de sang et présentant en même temps des symptômes tels que syncope, convulsion, petitesse et irrégularité du pouls, ralentissement de la respiration, voussure de la région précordiale avec bruit de moulin, etc., on pourra, disons-nous, soupçonner fortement une plaie du cœur, mais il sera impossible d'affirmer qu'elle existe, à plus forte raison ne pourra-t-on pas préciser quelle région de l'organe est atteinte et si lu plaie est pénétrante ou non.

Plus tard les symptômes qui dépendent des lésions du péricarde et de l'endocarde, les souffles, les bruits anormaux, bruits de râpe, do moulin, etc., l'affaiblissement et l'éloignement des bruits du cœur, pourront donner de fortes présomptions et confirmer le diagnostic déjà porté, mais il restera toujours un doute. Pronostic Si l'on s'en rapporte à la proportion de guérison données par Fischer, qui est de 12 [lour 100, le pronostic des plaies du cœur par instruments piquants et tranchants ne paraît pas des plus graves.

Mais cette proportion et loin d'être l'expresion exacte de la vérité. Trop de blessés succombent dont on ne rapporte pas l'histoire, tandis qu'au contraire les observations de guérison sont publiées avec soin. Il faut donc nécessairement en rabattre un peu de la statistique de Fischer.

L'observation des faits permet de considérer les plaies du cœur gauche comme plus graves que celles du cœur droit et celles des oreillettes comme plus dangereuses que celles du ventricule. Mais c'est là un élément de pronostic dont nous ne pouvons guère tenir compte, en raison de l'imperfection de nos moyens de diagnostic.

La profondeur de la blessure ne peut davantage être appréciée. Et d'ailleurs, quand même cette appréciation serait possible, elle ne fournirait guère qu'un médiocre élément de pronostic, puisque nous avons vu de simples piqûres non pénétrantes du ventricule amener la mort, tandis que de larges plaies par instrument tranchant ont guéri.

552 POITHINE (pathologie).

Fischer admet au sujet de la nature de l'instrument vulnérant que les plaies par instrument piquant sont moins graves que les plaies par instrument tranchant. En résumé, en faisant abstraction des lésions concomitantes, le pronostic devra être toujours réservé dans les premiers jours parce que le moindre effort peut amener l'expulsion du caillot.

On devra redouter au bout de plusieurs jours l'apparition d'une jiéricardite et d'une myocardite.

Enfin, la guérison terminée, on sera toujours en droit de redouter l'apparition d'une lésion d'orifice, rétrécissement ou insuffisance. Traitement. Il comprend trois indications : 1° Parer aux accidents immédiats, syncope et hémorrliagie. 2° Favoriser la formation d'un caillot obturateur ; 5° Prévenir les complications inflammatoires.

1" Bien que la syncope favorise la formation d'un caillot, il y aurait néanmoins danger à la laisser se prolonger.

On couchera le malade bien horizonlalement, on le flagellera. On se trouvera très-bien des injections sous-cutanées d'éther.

Contre l'hémorrhagie qui peut alors reparaître ou utilisera l'occlusion de la plaie et la compression.

2" Le repos, Timmobililé absolue, l'application d'un bandage de corps, l'emploi d'un sachet rempli de glace sur la région précordiale, favoriseront la fornialion du caillot. Nous n'osons franchement conseiller la digitale, bien que son emploi soit préconisé dans les auteurs, car, si elle ralentit les mouvements du cœur, elle augmente en même temps l'énergie des contractions cardiaques et peut amener l'expulsion du caillot ou la déchirure du cœur dans le cas de plaie incomplète.

Les efforts, les plus légers mouvements, seront interdits au malade, car ils sont malheureusement trop fréquents, les cas où le blessé a succombé en se retournant dans son lit.

Le blessé sera nourri très-légèrement. Les expéi'iences de Elock démontrent la possibilité de la suture chez les animaux : elles sont sans application chez l'homme. 0° Contre les complications inflammatoires on usera des moyens habituels : vésicatoires, ventouses scarifiées. Les saignées si vantées autrefois ne sont plus en usage. Elle sont pour ainsi dire inutiles, car le sang est bien vite remplacé par de l'eau.

Le traitement du pneumopéricarde, de l'hémopéricarde, sera décrit à propos de chacune de ces complications.

La conduite à tenir à propos des corps étrangers sera exposée en traitant des corps étrangers du cœur.

2" Blessures du cœur par armes à feu. Les statistiques publiées par les chirurgiens militaires feraient volontiers croire à la rareté des plaies par armes à feu du cœur, tandis qu'au contraire on les rencontre assez fréquemment dans la pratique civile des blessures par coups de feu résultant de suicides ou de meurtre.

De Santi, qui a dépouillé toutes les statistiques publiées à ce sujet, nous fournit d'intéressants renseignements.

Ainsi Larrey ne publie, dans toute son immense pratique, que deux coups de feu du cœur. Dupuytren n'en cite pas. Paillard et H. Larrey, au siège d'Anvers, ne mentionnent aucune blessure du cœur.

Les rapports de Chenu sur la guerre de Crimée et d'Italie ne renferment aucun cas. Sur 245790 coups de feu, les Américains trouvent seulement 12 coups de feu du cœur.

A la guerre russo-turque de 1877-1878, Schmidt, qui a publié le résultat de 255 autopsies pratiquées à l'ambulance ou sur le champ de bataille par Rehyer, rapporte seulement 6 observations de plaies du cœur par coups de feu.

Si les plaies du cœur par coups de feu paraissent si rares, cela tient à ce qu'on ne publie que les cas observés à l'ambulance. Malheureusement, beaucoup succombent sur place, et l'on sait que tous les cadavres d'individus atteints à la poitrine sont généralement exsangues.

Si l'on admet, dit de Santi, que sur les champs de bataille la proportion des coups de feu est en général de 9,1 pour 100, la proportion des coups de feu du cœur aux coups de feu en général est d'environ 0,7 pour 100.

AnAxNOMie pathologique. Nous avons décrit à propos des contusions du cœur les ruptures de l'organe, sans lésion de la paroi thoracique. Nous allons successivement passer en revue les plaies isolées du péricarde, les plaies du cœur.

a. Plaies isolées du péricarde. 11 est facile de comprendre que l'accolement presque immédiat du péricarde et du cœur rendra très-rares les plaies isolées de cet organe. Cependant Fischer en cite 5 cas suivis d'autopsie. De plus, ces plaies doivent souvent guérir, et nous savons que le diagnostic ne peut en être fait sur le vivant.

La lésion isolée du péricarde ne s'explique que par l'action d'un projectile, agissant langcntiellement à la surface du cœur, et déchirant son enveloppe sans léser l'organe qu'elle contient, ou bien encore le projectile peut, en rasant le diaphragme, ouvrir la séreuse sans léser le cœur.

Fischer a rapporté 5 cas de ce genre dus à llarald, Schwartz et Lyons. La troisième observation est anonyme. Dans le fait de Lyons, des esquilles provenant du sternum et des côtes fracassées par le coup de feu avaient amené des perforations multiples du péricarde.

Olh [Surcjical Hislory of the War of the Rébellion, t. I, p. 528) rapporte 5 cas de lésions isolées du péricarde suivies d'autopsie.

Dans un premier cas, appartenant à Georges II. Ilood, une balle conique pénètre la 9*^ côte (?) juste au-dessous du mamelon gauche, et sort environ à 8 ou 9 pouces derrière le point d'entrée en blessant le péricarde dans son trajet. La côte était fracassée au point d'entrée. La relation ne dit pas si le péricarde avait été lésé par des esquilles. Le malade avait survécu treize jours.

Le chirurgien Bontecou rapporte le fait suivant : Une balle Minié brise les deux os de l'avant-bras près du coude, pénètre dans la poitrine entre la 5*^ et la 6^ côte, près de l'articulation chondro-costale. Il y avait un trajet oblique dans les muscles intercostaux, allant vers la pointe du cœur. La mort survient quinze jours après la blessure, et l'autopsie démontre que la balle a passé le long du diaphragme depuis son point d'entrée, qu'elle a perforé le péricarde à son sommet (Apex). La balle est couchée librement dans le sac, au milieu d'un épanchement de sérosité et de lymphe. Le cœur était intact. Le trajet extérieur et la blessure du péricarde étaient guéris. En fait, il fut assez difficile de découvrir le point d'entrée.

534 POITRINE (pathologie).

Dans un autre cas clù à Thomas Antisell, la balle av;iil ouvert le péricarde et pénétré dans le lobe inférieur du poumon.

De Santicite un fait très-curieux dû à Knm^v {Wiener medicinische Blatter, p. 40). C'est une perforation avec contour du cœur par le projectile. Les chirurgiens qui ont traité les plaies d'armes à feu ont depuis longtemps signalé des déviations singulières des projectiles qui, pénétrant dans une cavité et frappant obliquement sur ses parois, changeaient brusquement de direction et contournaient celte cavité (plèvre, péritoine, dure-mère). Ces déviations relativement fréquentes avec les balles rondes sont devenues plus rares depuis l'usage des projectiles cylindro-coniques. Toutefois elles sont encore possibles avec les balles cylindro-coniques arrivées à la fin de leur course. L'ogive de la partie antérieure, dit Legouest, peut parfaitement se dévier lorsque le projectile, au lieu de frapper par sa pointe, rencontre les tissus par ses parties courbes ou obliques.

Les balles de revolver d'ordonnance, en raison du peu de longueur comparée au diamètre, seraient, d'après de Santi, très-susceptibles de subir cette déviation. Dans le fait de Kumar, le sujet s'était tiré trois balles dans la région du cœur. L'une avait traversé la paroi antérieure du péricarde, contourné parliel- Irmcnl le cœur, et s'était frayé un chemin à travers la paroi postérieure du péricarde. La seconde avait traversé le lobe gauche du foie et avait pénétré dans le thoiax. Ces deux plaies à l'autopsie étaient en voie de guérison. La tioisième balle, perforant le sommet du rein gauche, amena une inflammation du rein, une suppuration putride du tissu cellulaire périnéphrétique et une pyohémie. Mort le douzième jour. Le pansement de Lister ne fut pas appliqué, b. Plaies du cœur. Les plaies du cœur peuvent se montrer sans lésion du péricarde. Elles peuvent être non pénétrantes ou pénétrantes.

1" Plaies du cœur sans lésion du péricarde. On sait que dans certains coups de feu des membres, par exemple, les vêtements se laissent déprimer en doigt de gant par le projectile, et celui-ci coiffé par l'étoffe va léser plus ou moins profondément les tissus sous-jacents. Lorsqu'on déshabille le blessé en retirant les vêtements, la balle tombe, et par conséquent n'est pas retrouvée dans la plaie. Il peut se présenter pour le cœur des lésions analogues, seulement là le vêtement '^,st remplacé par le péricarde. Holmes (de Montréal), ouvrant le cadavre d'un jeune homme qui avait succombé peu de temps après avoir été blessé d'un coup de feu, trouva les lésions suivantes qui peuvent être considérées comme le type de celles que nous étudions.

Le ventricule droit présentant sur sa paroi antérieure une ouverture assez large pour admettre le doigt, le tissu cellulaire intra-péricardique correspondait à cette blessure par une large ecchymose, ce qui laissait supposer que le péricarde avait été poussé par la balle dans l'intérieur du cœur. La balle fut retrouvée dans la cavité des plèvres.

Il n'existe de cette rare lésion que quatre exemples bien nets : celui que nous venons de décrire, le fait de Borellus, rapporté par Latour (d'Orléans), celui de Heydenreicb, et une quatrième observation due à Huguet (Soc. méd. de Liège, ■1874).

En résumé, les lésions sont les suivantes : le sac péricardique est rempli de sang et offre une ecchymose en regard du point lésé du cœur. Celui-ci est tantôt déchiré près de sa pointe (Borellus), tantôt le ventricule droit est intéressé (Holmes, Huguet). La balle reste en dehors du péricarde.

POITRINE (pathologie). 555

2° Plaies non pénétrante^!, du cœur. Jusque dans ces derniers temps, le seul fait de ce genre que l'on possédât était dû à Nélaton. De Santi en a retrouvé un appartenant à Chassaignac. De nouveaux faits appartenant à Kœner, Stendener, Tliilo, permettent aujourd'hui d'esquisser la physionomie de ces lésions.

Lorsqu'un projectile agit tangentiellement, à la surface du cœur, il peut produire une éraillure et abraser superficiellement les tissus en creusant une sorte de tranchée eu forme de gouttière ou de sillon.

Lorsque, agissant toujours tangentiellement, il aborde le cœur plus profondément, il peut alors se passer deux phénomènes absolument différents suivant la grosseur du projectile.

S'il s'agit d'une balle de petit calibre, 7 millimètres, par exemple, elle se creusera dans l'épaisseur du myocarde une sorte de tunnel ayant par conséquent deux ouvertures et séparé des surfaces intérieures el extérieures du cœur par un pont de tissus qui peut n'avoir que 1 millimètre 1/2 d'épaisseur. C'est le selon .

La balle est-elle plus grosse, l'épaisseur du cœur n'est plus suffisante pour permettre la formation du scton et sa cavité est ouverte, ce qui est le cas le plus ordinaire.

On voit donc que la production de ces lésions exceptionnelles est rigoureusement subordonnée à deux facteurs principaux : dabord la petitesse du projectile, et en second lieu l'épaisseur des parois de la réyion atteinte. C'est donc principalement sur le ventricule gauche que se rencontrera ce genre de blessure. Sur les 5 observations que nous avons citées, le ventricule gauche était 4 fois le siège de la blessure. Dans le cas de Nélaton, il est vrai, le ventricule droit était intéressé, mais il ne s'agissait pas d'un séton, mais d'une simple éraillure, d'un sillon de la paroi ventriculaire. Le cas de Kœrner, qui est un type de séton, offre une lésion du ventricule gauche.

La pointe du cœur, en raison de son épaisseur, peut être abrasée, ainsi que Chassaignac et Thilo en ont fourni des exemples, sans que la cavité soit ouverte. Dans le fait de Thilo il existait, en même temps qu'une abrasion de la pointe, un sillon du ventricule gauche.

Le blessé de Stendener, qui avait eu en même temps la moelle coupée, et qui succomba à des accidents de décubitus quinze semaines après la blessure, offrait des lésions très-intéressantes dont il est permis de tirer des conclusions instructives pour les accidents ultérieurs, si le malade avait survécu. La surface du sillon était entièrement formée par du tissu de cicatrice, au-dessous duquel In paroi musculaire du cœur n'avait pas plus de 1 millimètre 1/2 d'épaisseur. Quand on remplissait d'eau le cœur, cette paroi bombait fortement au dehors. » On peut donc, avec Stendener, supposer que, si le malade avait survécu, il se fût produit un anévrysme du cœur.

3" Plaies pénétrantes du cœur. Nous venons de voir un projectile de petit volume agissant tangentiellement à la surface [du cœur produire dans les régions épaisses du cœur des abrasions demi-cylindriques, des gouttières; il peut se faire, si le projectile est plus gros et la paroi moins épaisse, que la cavité ventriculaire soit ouverte dans un point du sillon. Mais, dans la grande majorité des cas, le coup de feu agit perpendiculairement à la surface frappée; il est dit perforant.

Le cœur est alors percé de part en part comme une vessie pleine, il présente

5Ô6 POITRINE (pathologie).

par conséquent à étudier les orifices d'entrée et de sortie, leur forme et leur trajet.

Les orifices sont le plus souvent circulaires; quelquefois ils offrent la forme d'un ovale allongé lorsqu'ils sont situés au fond d'un sillon dans le cas d'abrasion par un coup de feu fangentiel.

Dans tous les cas, les bords, quoique réguliers, sont noirâtres, décliiquelés. On constate parfois au niveau des orifices de sortie l'existence de déchirure, on voit partir des bords de l'orifice des solutions de continuité plus ou moins rectilignes et dont le nombre varie; tantôt, au nombre de deux et diamétralament opposées, elles donnent à la plaie l'aspect d'une fente longitudinale, taulôl, plus nombreuses, elles communii|uent à la lésion autour de laquelle elles rayonnent un aspect étoile.

Le trajet, noirâtre, contusionné et comme brûlé, est rempli de débris musculaires et de sang coagulé. Le tissu musculaire, à la fois contus et trituré, présente un aspect analogue à celui de la substance du foie à la suite d'un écrasement (ïardieu).

Dans un cas de Devergie, les bords de la solution de continuité étaient inégaux, frangés et parsemés d'une foule de petits mamelons qui correspondaient aux colonnes charnues broyées et divisées.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur les dimensions relatives des orifices d'entrée et de sortie ; les uns admettent que les deux orifices sont égaux, les autres que l'orilice de sortie est plus considérable.

Cette divergence d'opinions résulte d'un fait dont on ne paraît pas avoir tenu un compte suffisant : c'est que les plaies par armes de guerre sont trèsdifférentes des plaies que l'on rencontre dans la pratique civile et que les coups de feu par revolver de poche produisent des dégâts bien moindres que les coups de feu produits par une arme d'ordonnance.

La différence des lésions résulte de la différence des vitesses, et nous sommes forcé ici, pour être clair, de dire quelques mots du mode d'action du projectile. Les expériences de Busch et de Kocher (de Berne) ont démontré que, lorsqu'un projectile aborde nos tissus avec une vitesse supérieure à 200 mètres, il produit un refoulement subit des liquides qui y sont contenus normalement. Ces liquides ainsi refoulés étant incompressibles propagent l'ébranlement à distance et font éclater les enveloppes qui les contiennent.

De Santi s'est livré à cet . égard à des expériences fort intéressantes. Ayant enlevé un certain nombre de cœurs avec les gros vaisseaux qui en partent et ayant lié ces derniers, il a fait des tirs comparatifs sur des cœurs pleins et des cœurs vides. Les armes employées étaient le revolver d'ordonnance et le fusil Gras.

l» Sur le cœur vide, l'orifice de sortie produit par la balle de revolver était un peu plus grand, mais circulaire et sans déchirure. Sur le cœur plein, la perforation arrondie était d'un diamètre double de l'orifice d'entrée, et muni de deux déchirures de 10 à 15 millimètres de longueur.

2° Avec le fusil Gras, les différences s'accentuent. Un projectile animé d'une vitesse initiale de 250 mètres, telle que la produirait un tir à la distance de 500 à 600 mètres, donne sur un cœur vide un orifice de sortie circulaire sans fissure, mais irrégulier, déchiqueté de o à 4 centimètres. La plaie vue par la face postérieure a Ja forme d'un cône assez régulier dont la base répond à l'orifice de sortie, et le sommet à l'orifice d'entrée.

POITRINE (fathologie). 557

Sur le cœur plein, la cloison interventricnlaire est déchirée, une large fente oblique suit toute l'étenilue de la face postérieure du ventricule gauche.

Avec une vitesse initiale de 4iO mètres à la seconde, c'est-à-dire à une distance inférieure à 100 mètres, les dégâts sont effrayants.

L'orifice d'entrée, qui dans les tissus précédents était resté égal ou un peu supérieur an diamètre de la balle, est toujours régulier, mais il présente trois ou quatre fissures de 2 à 6 millimètres de longueur. L'orifice de sortie est méconnaissable. Les cloisons auriculo-ventriculaires et interventriculaires sont détruites ou déchirées. La hce postérieure du ventricule gauche est enlevée. Quatre ou cinq déchirures profondes se prolongent sur les oreillettes et le ventricule droit.

On voit donc dans les différences que le degré des lésions résulte de la vitesse plus ou moins graiule du projectile. Or les projectiles des revolvers de poche n'ont pas, à bout portant, une vitesse initiale supérieure à 145 mètres. Après avoir traversé la paroi thoraciquc, ils ne doivent guère aborder le cœur avec une vitesse restante de plus de 100 mètres. Si maintenant nous rappelons que la vitesse initiale de notre fusil Gras ne tombe à 150 mètres qu'à une dislance de 1500 mètres environ, et que pour l'infanterie la distance de tir au commencement de l'action est de 600 mètres, et vers la fin de 500 mètres, on s'explique aisément qu'avec une vitesse variant de 250 à o50 mètres environ les blessures du cœur offriront toujours sur le champ de bataille des délabrements considérables au niveau de l'orifice de sortie, de véritables éclatements du cœur.

On ne s'étonnera plus maintenant que Fischer, étudiant des cas résultant surtout de la pratique civile, ait admis que les deux orifices sont du même diamètre, tandis que Max Schmidt, observant sur les champs de bataille, a toujours rencontré des plaies déchirées et éclatées. Pour résumer cet exposé, nous pourrions dire que, si les armes de poche, les petits revolvers, produisent de iim^hs perforations du cœur, les armes de guerre donnent presque toujours des éclatements du cœur.

Marche. TEnMhNAisoN. Nous ne parlerons pas ici des symptômes de ces plaies. Nous renvoyons à ce que nous avons dit à propos des blessures par instruments piquants et tranchants. Quant aux complications des corps étrangers, péricardite, hémopéricarde, nous renvoyons le lecteur au paragraphe qui leur est consacré.

Ce que nous avons dit des différences anatomiques des coups de feu de petit calibre, des coups de feu par armes de guerre, fait déjà pressentir que la guérison des derniers est exceptionnelle et qu'elle n'a guère lieu (\ue dans les blessures isolées du péricarde. Il faut remorquer, dit de Santi, que dans les observations de guérisons où la nature de l'arme vulnérante est spécifiée il s'agit presque toujours de projectile de faible calibre, et il cite 15 observations de guérison. Le projectile est toujours de petit calibre et animé d'une faible vitesse.

La guérison se fait ici par le mode précédemment cité à propos des plaies par armes piquantes et tranchantes.

Le péricarde est-il seul intéressé, il se fait une péricardite plastique qui amène la réunion des feuillets divisés de la séreuse.

Si la péricardite, au lieu de se limiter, devient générale, si elle suppure, la mort est la règle {voy. Hémopéricarde).

Si le cœur est lésé, un caillot agglutine les deux lèvres de la plaie et la

558 POITHINK (pathologie).

guérison s'opère par le mécanisme indiqué dans le précédent chapitre. Nous verrons à propos de l'étude des corps étrangers un autre mode de guérison par enkystement du projectile.

Pronostic. Nous apporterons ici la même réserve que dans le pronostic des plaies par armes piquantes et tranchantes. La moit peut en effet survenir ultérieurement par lésions valvulaires dues a la généralisation et à l'extension de l'endocardite réparatrice aux orifices du cœur.

Schmidf, cité par de Santi, rap})0rte un cas où un coup de feu, ayant éraflé l'artère pulmonaire à son origine, amena la rupture de deux valvules sigmoïdes, l'antérieure et la moyenne. Le malade succomba deux mois après la blessure à un pyothorax.

Rappelons l'observation déjà citée de Steudener, oi^i, le malade ayant succombé à une lésion de la moelle, on constata au niveau de la cicatrice un tel affaiblissement de la paroi du ventricule, qu'il se fût probablement produit un anévrysrae.

En résumé, la mort peut survenir ultérieurement : 1" par des lésions valvulaires dues à l'extension de l'endocardite réparatrice; 2» par des lésions valvulaires dues à la blessure directe ou indirecte de ces valvules par le projectile; 3° par un anévrysrne du cœur.

Diagnostic. Fischer donne un conseil qui ne manquera pas d'étonner les chirurgiens modernes : c'est l'exploration avec le doigt ou la sonde du trajet de la balle.

Aujourd'hui tout le monde est d'accord pour repousser une pareille manœuvre sur les dangers de laquelle nous n'avons pas besoin d'insister. Plus haut nous avons indiqué l'opinion de Pieclus à cet égard.

Le diagnostic offre ici les mêmes incertitudes que pour les plaies par armes blanches. Mais, en raison de la rareté des coups de feu du contour avec les armes actuelles, le siège et la direction de la plaie fourniront un renseignement d'une certaine valeur.

Traitemejst. Nous renvoyons pour le traitement à ce qui a été dit précédemment. La thérapeutique applicable aux différentes complications : corps étrangers, hémopéricarde, etc., sera décrite plus loin.

Corps étrangers du cœur et du péricarde. Lorsqu'un corps étranger pénètre dans le cœur il peut déterminer la mort immédiatement, n'amener une issue fatale qu'au bout d'un temps qui varie de quelques heures à quelques jours ; enfin il peut être, chose plus rare, l'objet d'une tolérance indéfinie.

Weiss, dans sa thèse d'agrégation, a pu réunir 52 cas de tolérance de corps étrangers qui se répartissent ainsi : 6 fois dans l'épaisseur du muscle cardiaque; 7 fois dans l'épaisseur du muscle cardiaque, mais faisant saillie dans l'une ou l'autre des cavités; 17 fois dans les cavités cardiaques; 15 fois dans le péricarde.

La nature des corps étrangers rencontrés dans le cœur ou le péricarde est fort variable. Ce sont des aiguilles, des balles, des grains de plomb, une plaque d'or (Buist), des éclats de bois (Purple), une arête de poisson.

Les voies d'introduction varient : tantôt les corps éti'angers pénètrent par une plaie de poitrine, tantôt par le tube digestif.

Corps étrangers situés dans l'épaisseur du mnscle. Ce sont les cas les plus fréquents d'après de Santi. Cette opinion s'appuie sur ce fait que, dans cette catégorie de faits le fonctionnement du cœur n'étant pas gêné, les malades ont plus de chances de guérison. De plus, le projectile fait bouchon et empêche

POITRINE (pathologie). bô9

riiémorrhagie. Les faits de Latour, de Carnochail, de Balcli, une observation plus récente de Tillaux, sont des exemples de ce genre.

Corps étranger situés dans l'épaisseur du muscle, mais faisant saillie dans les cavités. Ce n'est qu'une variété de la catégorie précédente, mais déjà les conditions sont moins favorables, car la saillie du corps étranger dans la cavité cardiaque amène un trouble fonctionnel plus considérable.

Corps étrangers trouvés dans les cavités mêmes du cœur. 8 fois dans le ventricule droit, 5 fois dans le ventricule gauche, 2 fois dans l'oreillette droite.

Lorsqu'il s'agit de projectiles qui ont pénétré dans les cavités cardiaques, ils peuvent parfois, s'ils sont de petit calibre, être entraînés par le courant sanguin. Munzentlialer et Coze, cités par de Santi, rapportent des faits de ce genre. Des grains de plomb ayant fait des plaies pénétrantes de l'oreillette gauche et du ventricule gauche ne sont pas retrouvés à l'autopsie.

Une balle, comme dans le cas de Simmonds de Cincinnati, pénètre le ventricule droit, elle tombe dans la veine cave inférieure et n'est retrouvée qu'à l'origine des veines iliaques.

Souvent cependant les projectiles demeurent dans le cœur ; ils s'enchevêtrent dans les cordages musculaires, se recouvrent rapidement d'un dépôt de fibrine qui s'organise bientôt. Tout le monde connaît l'observation célèbre de Randall et Huspeth, qui trouvèrent, soixante-sept jours après l'accident, trois chevrotines libres dans le ventricule droit et deux autres chevrotines dans l'oreillette droite.

Dans d'autres faits le projectile ne tombe que secondairement dans la cavité du cœur. Ainsi Davis a rapporté l'histoire d'un enfant qui succomba cinq semaines et deux jours après avoir reçu une cheville de bois dans la poitrine.

On trouva cette cheville appuyée contre la partie inférieure du ventricule droit près de la pointe du cœur et engagée dans les colonnes charnues. L'autre bout reposait sur la valvule auriculo-ventriculaire qu'il avait déchirée en partie. On chercha eu vain dans le cœur et dans le péricarde trace d'une plaie, mais il y avait une cicatrice à l'artère pulmonaire.

Dans une observation de Fayrer on trouva dans le ventricule gauche une balle qui avait probablement ulcéré une des veines pulmonaires.

Corps étrangers du péricarde. 15 fois, dit Weiss, ils ont été trouvés soit dans le péricarde, soit à sa surface externe, avec ou sans plaie non pénétrante du cœur. Ils déterminent en général des accidents rapidement mortels; on connaît cependant des cas de tolérance prolongée. Tel est ce blessé de Salamanque, en 1812, qui mourut en 1864 et qui présentait une balle enkystée dans le péricarde.

Le mécanisme de la guérison dans ce cas est celui de la péricardite plastique. Il se forme une fausse membrane qui l'enkysté.

Traitement. On ne peut formuler de conseil au sujet de l'extraction des corps étrangers du cœur, car, si l'extraction a été dans nombre de cas suivie d'une mort immédiate, l'abandon dans d'autres a été aussi funeste.

Block a montré que chez les animaux la suture d'une plaie du cœur peut être faite très-rapidement et avec succès. Mais nous doutons fort, ainsi que nous l'avons dit, que ce traitement soit jamais mis en usage en dehors du laboratoire de physiologie.

Corps étrangers de la plèvre. Les projectiles ou leurs fragments, des esquilles osseuses, des pièces de vêtement et d'équipement, peuvent tomber dans

540 POITRINE (pathologie).

ia plèvre, mais la cliute du corps élranger dans la cavilé pleurale peut s'ope'rer de différentes façons.

a. Tantôt il semJîle. qu'après avoir perforé la paroi Ihoracique le projectile ait perdu toute force de pénétration. 11 s'arrête alors devant la résistance du poumon et tombe dans la cavité pleurale.

b. Tantôt c'est un coup de feu perforant la paroi et les deux j)Ounions et qui vient butter contre la plèvre viscérale du côte opposé à la pénétration. 11 s'y fixe plus ou moins.

c. Eniin le projectile, après être resté pendant un certain temps dans le poumon, se détacbe et tombe dans la cavité pleurale après avoir été mobilisé par l'inilammation.

Nous mentionnerons aussi les corj)S étrangers qui succèdent aux plaies chirurgicales dans la plcnrotomie : nous voulons parler des sondes molles placées à demeure dans les plaies d'emphysème et qui mal fixées au dehors tombent dans la cavité pleurale.

Une fois qu'un projectile, par exemple, a pénétré dans la plaie, que devient-il? En raison de la pesanteur il gagnera le point le plus déclive, c'est-à-dire le sinus costo-diaphragma tique.

Mais cette descente no s'effectue pas toujours, soit que la balle ait été arrêtée dans sa course par des adhérences unissant les deux léuillets de la plèvre, soit qu'enfin elle soit plus ou moins solidement fixée à la paroi thoracique.

Arrivées dans le sinus costo-diaphragmatique, les balles qui y sont tombées peuvent donner lieu à des phénomènes variables.

a. Elles restent libres et mobiles sans provoquer d'accidents. Ce fait peut paraître extraordinaire, mais il a été bien constaté, dans un petit nombre de cas, il est vrai.

b. Le projectile détermine autour de lui une pleurésie localisée qui peut aboutir à l'enkystement et à la fixation du projectile.

c. L'inilammation provoquée par le corps étranger amène la formation d'un abcès de la paroi qui en favorise l'élimination.

d. Malheureusement, dans le cas le plus fréquent, la pleurésie se généralise, devient purulente et ne guérit qu'après élimination du projectile.

Cette élimination s'opère parfois au moment même où on pratique l'empyème. Mais, lorsqu'il existe simultanément plusieurs corps étrangers dans la plèvre, ils peuvent ne sortir que successivement en donnant lieu à des phlegmasies à répétition.

e. Enfin Larrey dit avoir vu plusieurs fois des balles d'abord libres dans la cavité des plèvres s'engager à travers un espace intercostal et se loger sous les muscles qui recouvrent la poitrine.

Symptômes. i° Phénomènes immédiats. Il n'existe pas de signes certains de la présence de corps étrangers dans la plèvre. Ou ne peut avoir que des probabilités. Néanmoins on aura de fortes présomptions de la présence d'un projectile :

1" S'il n'existe pas d'ouverture de sortie ;

2'^ S'il existe en même temps une fracture comminutive des côtes qui puisse faire supposer que des esquilles ont été projetées à l'intérieur. Dans le cas où la blessure est béante et où la présence d'esquilles ne permet pas de l'oblitérer tout de suite, on peut introduire le doigt. On aura de la sorte les meilleurs renseignements.

POITRINE (pathologie). 541

Mais en tout cas on devra toujours avoir soin d'examiner les vêtements ou les pièces d'équipement et de reclierclicr s'ils sont perforés. L'absence de trou aux vêtements doit laisser logiquement supposer que le projectile les a déprimés en doigt de gant et qu'en déshabillant le malade il est tombé deliors.

Les signes fonctionnels n'ont que peu de valeur, car, an milieu des désordres qu'entraîne une plaie pénétrante de poitrine, il est bien difficile de faire la part exacte qui revient à la présence du cor|)S étranger.

Cependant les auteurs accordent une certaine valeur à une sensation plus ou moins nette de déplacement de corps étranger. Duplay dit que cette sensation acquiert une valeur diagnosti([ue assez sérieuse lorsqu'elle est bien caractérisée et qu'elle se renouvelle à plusieurs reprises. D'après le même auteur, les esquilles osseuses donnent des sensations de piqûre.

2" Phénomènes consécutifs. Les phlegmasies pleuro-puhnonaires à répétition devront faire songer à la présence d'une cause d'irritation permanente, et, si l'on avait déjà des présomptions au sujet de la présence d'un corps étranger, ces présomptions se changeront eu certitude, si l'on voit des phénomènes de pleurésie et de pneumonie se montrer successivement après des intervalles de calme.

Diagnostic. Si la plaie estlargc, déchirée, compliquée de fracture avec esquille, la réunion immédiate étant im[)ossible, on peut être légitimement autorisé à pratiquer une exploration.

Celle-ci devra être rigoureusement aseptique. Le meilleur instrument est sans contredit le doigt et, si la plaie siège dans un point voisin du sinus costo-diaphragmatique, ou aura beaucoup de chances pour' que l'exploration soit fructueuse. Malheureusement la brièveté du doigt et le peu de largeur des espaces intercostaux rendent parfois cette exploration dilticile : aussi Duplay conseille d'introduire une sonde molle munie d'un petit bouton de métal.

La position à donner au malade a une certaine importance. En le plaçant de côté de façon que la blessure soit au point le plus déclive on pourra amener le projectile au voisinage de l'orifice.

Les Anciens couchaient le malade sur deux tables, de manière que la plaie répondît à leur intervalle et fût très-déclive. Des secousses devaient amener le projectile à l'orifice.

Dans des cas heureux ces manœuvres ont été suivies de succès, mais il n'y faut pas toujours coiupler.

Si la plaie est petite et nette sans fracture, il vaut mieux attendre que des accidents ultérieurs révèlent la présence du projectile, car on est souvent incertain qu'il y ait un corps étranger, et même existât-il que l'exploration ne parviendrait pas toujours à en révéler la présence et surtout la situation. Encore une fois, outre que ces manœuvres sont infidèles, elles ont le plus souvent l'inconvénient d'infecter la plaie; « ce n'est plus la balle, lîiais lechirurgien, qui crée le danger ;> (Reclus).

Pronostic. Si les projectiles abandonnés dans la plaie devaient toujours s'y enkyster ou s'éliminer rapidement à la suite d'un abcès, leur présence n'ajouterait rien à la gravité des plaies de poitrine. Mais nous savons que dans bon nombre de cas ils amènent une pleurésie purulente à marche continue ou à répétition qui peut amener la mort du malade par épuisement on septicémie, si l'on n'intervient pas par la pleurotomie.

542 POITRINE (i'athologie).

Le pronostic du corps étranger de la plèvre comporte donc encore malgré l'antisepsie une certaine gravité.

Traiteme.nt. L'indication immédiate à remplir au sujet des corps étrangers de la poitrine est l'ablation des esquilles. Au besoin on réséquei'a une portion de côte pour faciliter cette ablation.

Mais pour les balles, surtout s'il s'agit de balles de petit calibre, U )iy a pas (rinclicatlo7i urgente à''ïnler\enïr, car elles peuvent s'enkyster. Ce n'est que dans le cas de plaie large avec esquilles, si l'exploration a permis de reconnaître et de localiser le corps étranger, qu'on devra en pratiquer l'ablation.

Dans le cas de plaie petite et régulière, l'indication d'extraire le projsctile ne se posera donc qu'au cours de la pleurésie purulente consécutive.

L'empyème une fois pratiqué, si le corps étranger ne sort pas parce qu'il est fixé par des aspérités ou des fausses membranes, on cherchera à l'extraire avec une longue pince courbe. Si cette manœuvre est impossible, une fois la position exacte du corps étranger bien déterminée, on pratiquera à ce niveau une conlieouvertiire. La sonde à dard de Baudens est un instrument purement historique dont il ne faut même plus parler aujourd'hui.

Legoucst donne le conseil, dans le cas où l'on serait gêné pour extraire le projectile, de réséquer une portion de côte.

11 est inutile de dire que l'antisepsie la plus rigoureuse devra être mise en usage pendant toute l'opération.

En résumé, au début, si l'on a des présomptions sur la présence d'un corps étranger, on ne devra agir que si l'exploraticn a permis de déterminer l'emplacement du corps étranger.

Ur cette exploration ne doit se faire que dans un cas bien déterminé, s'il y a ouverture large de la plèvre avec esquilles. Celles-ci devront toujours être enlevées dès le début.

En dehors de ces cas, l'abstention systématique est de rigueur : on devra toujours craindre les accidents de pleurésie purulente.

Plaies du diaphragme. Les instruments vulnéranls qui pénètrent la cavité abdominale ou la cavité thoracique peuvent, s'ils agissent obliquement, léser le diaphragme. L'histoire de ces lésions est donc inséparable de celle des plaies de poitrine et de l'abdomen. On en rattache habituellement l'étude aux plaies de poitrine.

Etiologie. Dans les instruments piquants et trancbanls les projectiles de guerre peuvent intéresser le diaphragme.

Ces plaies sont presque toujours compliquées de la lésion du poumon ou des organes abdominaux.

Il est cependant facile de concevoir que pendant l'expiration, alors que le poumon suivant Sappey s'élève à 7 centimètres au-dessus du cul-de-sac inférieur de la plèvre, un instrument vulnérant puisse léser le diaphragme sans que le poumon soit atteint. Mais dans ce dernier cas les viscères abdominaux comme le foie peuvent être intéressés.

On peut donc dire qu'en thèse générale les plaies dites simples du diaphragme sont très-rares et qu'elles sont le plus souvent compliquées de lésions des viscères.

Quelquefois le diaphragme est blessé sans qu'il y ait de plaie extérieure : c'est lorsqu'un fragment de côte vient le déchirer.

POITRINE (pathologie). 543

Les solutions de continuité du muscle ne sont pas toujours le fait d'un coi'ps vulnérant pe'nétrant le tronc. On les voit succéder à de violents efforts, à des contusions de la base du thorax : la lésion du diaphragme porte alors le nom de rupture.

Devergie {Méd. légale. II, p. 55) a rapporté des cas oiî la rupture avait succédé au passage d'une roue de voiture sur la cuisse et le flanc gauches, à une chute d'un lieu élevé.

Des coups violents peuvent aussi amener le même résultat : tel est le fait de ce soldat prussien qui reçoit un coup de crosse de son caporal sur la poitrine et chez lequel le diaphragme se rompt (Percy).

Les grands efforts de vomissement ont aussi amené la rupture du diaphragme. Quelquefois c'est l'effort nécessité pour retenir un objet pesant qui aurait causé celte rupture. Nciaton (Path. chir., III, p. 481) cite le fait d'un Allemand d'une force athlétique qui aidait à descendre dans une cave une forte pièce de bière et se tenait au-dessous d'elle. Deux hommes lâchent trop rapidement la corde qui la retenait. L'Allemand, croyant qu'il allait avoir à retenir tout le poids, fait un effort considérable. Au môme instant il tombe sans connaissance, roule au fond de la cave et meurt en poussant deux ou trois soupirs bruyants.

Il semblerait résulter d'une intéressante observation de Gillette [Arch. de méd., 1872) que les deux ordres de lésions, blessure et rupture, peuvent coïncider.

Un soldat du 25" de ligne est blessé près de Metz le 7 octobre 1870.

Le coup de feu qui a atteint ce soldat au côté gauche de la poitrine lorsqu'il était couché dans la tranchée lui a fait deux orifices dont l'inférieur est placé au niveau des fausses côtes et dont le supérieur se trouve au point oîi le bord postérieur de l'aisselle rencontre la paroi thoracique. Anxiété, suffocation, hoquets, vomissements. Le blessé succombe le 14.

Gillette rejette l'hypothèse d'une double perforation par le projectile pendant l'expiration, alors que le diaphragme était fortement convexe : il aurait fallu que le projectile agît très-obliquement ou jilutôt transversalement. Or, le blessé étant à plat ventre au moment de la blessure, la balle a plutôt agi verticalement, puisque les orifices sont à gauche.

Il semble plus probable que le diaphragme traversé par le corps étranger s'est au moment même contracté énergiquement et s'est déchiré en un second endroit sans que le projectile ait pris part à la formation du deuxième orifice.

Les plaies du diaphragme ont un siège naturellement variable. Leurs dimensions sont en rapport avec la forme et le volume de l'instrument vulnérant.

Le travail de Devergie {loc. cil.) semble prouver que les déchirures sont plus fréquentes à gauche qu'à droite au voisinage du centre plirénique et dans le voisinage des piliers.

Dans le cas rapporté par Nélaton et que nous avons cité plus haut, le diaphragme paraissait arraché de ses insertions costales et présentait une déchirure semi-circulaire. La forme peut être elliptique, linéaire, circulaire.

L'étendue de la rupture peut être plus ou moins considérable. Les lèvres de solution de continuité sont irrégulièies, infiltrées de sang.

Quelle que soit leur origine, les plaies et ruptures du diaphragme, surtout lorsqu'elles siègent à gauche, livrent passage aux viscères abdominaux. A droite

514 POITKdNE (i'atiiologie).

le foie oppose un obstacle a celle complication, lorsque la plaie n'est pas hop large. Mais cet organe lui-même peut être hernie.

L'organe qui pénètre le plus souvent dans la cavité thoracique est l'estomac'.

11 est généralement distendu. A. Paré dit qu'on le trouve « endé et plein de vont avec peu d'aquosilé ». Dans l'observation de Gillette il était hernie en totalité et formait dans le côté gauche de la poitrine une masse globuleuse ressemblant à une vessie insufflée, piriforme, plus grosse, plus allongée qu'une tète de fœtus, et que ce chirurgien prit d'abord pour le péricarde. Il était sonore et diî-tendu par des gaz. Coiffé par le grand épiploon, la grande courbure étiiit en haut comme dans le cas de Desault, tandis que le cardia et le jiylore, croisés en X à la manière des ligaments croisés du genou, formaient le pédicule. Le poumon était refoulé en haut et le cœur à droite. Le grand épiploon avait déjà contracté des adhérences avec le diaphragme et le péricarde.

Le diaphragme était convexe du côté de l'abdomen dans sa moitié blessée, de sorte que la coupe transversale de cette cloison représentait un S dans sa totahté.

L'estomac est souvent accompagné par un autre viscère : dans le cas de Gillette c'était la rate; dans le cas de Desault c'était ïarc du côlon.

Le grand épiploon fait quelquefois isolément hernie.

Chez un blessé de 1870 dont Vasliu nous a conservé le dessin, on voit les franges du grand épiploon s'étaler en formant une sorte de collerette sur la surface du diaphragme dans la cavité pleurale gauche.

11 n'est j)as nécessaire pour que cette hernie se produise que l'orifice soit très-large : les viscères poussés par la paroi abdominale trouvent dans la poitrine un espace qui leur est fourni par la rétraction du poumon pendant l'expiration (A. Nélaton).

Les viscères ainsi hernies peuvent, si l'ouverture est étroite, subir une constriction marquée. Dans d'autres cas, la constriction n'existe pas.

Lorsque le blessé ne succombe qu'au bout d'un temps plus ou moins long, on trouve les bords de la solution de continuité non réunis et cicatrisés isolément. Ils sont arrondis et calleux, circonstance qui d'après Legouest s'explique par les mouvements constants du diaphragme pendant la respiration et par l'interposition des viscères entre les lèvres de la plaie.

Chez le charpentier tombé du dôme des Invalides, dont Desault a rapporté l'histoire et qui succomba quinze ans après une rupture du diaphragme, l'ouverture placée au quart externe du centre aponévrotique était ovale, ayant

12 pouces et J/2 dans son grand diamètre avec des bords arrondis épais de trois ou quatre lignes où adhérait l'épiploon du côté de la poitrine. Le diaphragme avait été récemment ouvert plus haut et plus à gauche dans une étendue de trois pouces et laissait pénétrer une nouvelle portion du côlon. Cette dernière lésion était produite par une nouvelle chute de 20 pieds de haut. Nous n'avons pas à décrire ici les lésions des organes de la poitrine ou de l'abdomen. Rappelons seulement que des épanchements de sang inlra-péritonéaux ou intra-thoraciques peuvent se produire.

Ce ne sont pas toujours les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, comme on serait tenté de le croire, qui fournissent les épanchements intra-thoraciques qui succèdent aux blessures du diaphragme. Polaillon {Méni. de la Soc. de chir.,

' Nous avons signalé le niomc fail pour los licrnies spontanées {voij. nolro article Herme, in Encyclopédie inlcnialionalc).

POITRINE (pathologie). 545

1878) a rapporté l'histoire d'une femme qui succomba à un coup de couteau reçu dans la poitrine au-dessous du sein gauche. L'instrument dirigé, transversalement et un peu d'avant en arrière, avait perforé deux fois le diaphragme en embrochant le bord gauche du foie et en intéressant la veine diaphr.igmatique inférieure. Or il n'y avait que très-peu de sang dans l'abdomen, tandis qu'il existait une hémothorax abondant. Notre ami Cli. Nélaton, qui rapporte cette intéressante observation dans sa thèse, explique ce fait par l'aspiration de la poitrine résultant de la diminution de pression produite pendant l'inspiration.

Symptômes et diagnostic. On retrouve ici tous les phénomènes de choc, qui n'ont rien de bien spécial : tendance à la syncope, pâleur, refroidissement général, ralentissement du pouls, dyspnée, anxiété précordiale.

On trouve une douleur vive au niveau des'points correspondants aux insertions du diaphragme, notamment au niveau de l'appendice xiphoïde.

Si l'on refoule les viscères en exerçant une pression sur le ventre, la douleur augmente. Elle s'irradie dans l'épaule du côté blessé.

La respiration est très-pénible. Elle s'exerce [par les muscles intercostaux, à l'exclusion du diaphi'agme. II existe du hoquet, quelquefois la moitié non blessée du diaphragme se contracte seule.

Les mouvements convulsifs du diaphragme provoqueraient ce rire nerveux particulier, le « rire sardonique » qui permettait à Percy de reconnaître sur le champ de bataille les blessés du diaphragme.

Existe-t-il une hernie des viscères abdominaux, on peut trouver une voussure de la paroi thoracique dans le côté correspondant à la hernie, mais ce fait n'est pas constant.

Les signes objectifs fournis par la percussion et l'auscultation ont plus de valeur, mais ne peuvent guère permettre d'asseoir le diagnostic d'une façon certaine.

On peut bien trouver de la matité produite par la présence de la rate ou de l'épiploon hernie, mais cette matité peut aussi bien être le fait d'un hémothorax.

Dans la hernie de l'estomac, on trouve une sonorité anormale et même parfois du tintement métallique, comme dans le cas de Gillette. Ce chirurgien pensa à un pneumothorax.

L'absence de murmure respiratoire ne prouve rien, puisque dans les deux cas elle peut être observée.

En résumé, les seuls signes qui aient une certaine valeur sont la direction de la plaie, le siège des douleurs, l'immobilisation totale ou partielle du diaphragme. Mais ils ne permettront jamais d'affirmer le diagnostic.

Marche. Termiinaisox. Lorsque les blessés ne succombent pas immédiatement, on ne tarde pas à voir survenir des phénomènes inflammatoires qui sont en rapport avec les organes lésés de la poitrine ou de l'abdomen.

S'ils survivent, les blessés sont tourmentés par de la constipation, des vomissements, une tendance à l'essoufflement, à la dyspnée et même à des syncopes. Des troubles gastralgiques, des coliques, se produisent. Enfin les malades peuvent succomber à des accidents d'étranglement interne. A. Paré rapporte le fait d'un capitaine nommé d'Alon, qui, ayant reçu un coup de feu du diaphragme au siège de La Rochelle, survécut huit mois après et finit par succomber à une colique.

Dans un autre fait appartenant h Chevreau et rapporté par Legouest, un soldat BiCT. ENC. 2° S. XXVI. 35

546 POITRINE (pathologie).

blessé en 1815 d'un coup de lance entre la 7* et la 8'' côte mourut en 1818 après avoir éprouvé tout à coup des symptômes d'étranglement interne. Une anse de côlon longue de 15 pouces était étranglée dans la plaie du diaphragme.

Pro.nostic. Très-souvent une mort rapide succède aux déchirures du diaphragme, mais est-elle imputable seulement à la lésion du muscle? Évidemment non. Elle est la plupart du temps le résultat de lésions des viscères abdominaux ou thoraciques intéressés simultanément, d'hémorrhagies graves.

Quelquefois c'est à des phénomènes de péritonite ou de pleurésie suppurée que succombe le blessé.

Chez l'Allemand qui succomba immédiatement à une déchirure du diaphragme en voulant relever un tonneau la mort pourrait être attribuée à un effort excessivement violent dont la rupture musculaire aurait été seulement une des conséquences.

Une expérience bien connue, celle de Weber, montre que l'effort violent peut produire l'arrêt comjilet de la circulation veineuse et par suite l'arrêt du cœur (Peyrot, thèse inaugurale, p. 15).

Traitement. On devra d'abord traiter la plaie de poitrine ou de l'abdomen, dont la lésion diaphz'agmatique n'est qu'une des conséquences.

Lorsqu'on soupçonnera la lésion du diaphragme, le malade sera placé dans le décubilus dorsal, la tête et le tronc relevés par des coussins de façon que, l'abdomen étant dans une position déclive, les viscères abdom.inaux ne viennent pas presser contre le diaphragme.

Il sera défendu au malade de faire des efforts longtemps même après la guérison.

Enfin, chez un sujet atteint d'étranglement interne et chez lequel les coramémoratifs révéleraient antérieurement une déchirure du diaphragme, la laparotomie s'imposerait.

Phlegmon et abcès aigus des parois thoraciques. Leur description laisse encore bien à désirer; les auteurs classiques en font à peine mention. Sauf Duplay, qui leur consacre un bon article, il n'y a guère sur ce sujet que les deux thèses de Demartial et de Serez.

Nous ne parlerons pas ici du phlegmon circonscrit qui se développe dans le tissu cellulaire sous-cutané et qui n'emprunte aucun caractère spécial à la région.

. Nous étudierons surtout le phlegmon diffus, qui par son étiologie, sa gravité et les méprises auxquelles il donne lieu au début, mérite d'attirer l'attention des chirurgiens.

Étiologie. Le phlegmon diffus des parois thoraciques peut n'être qu'une propagation d'un phlegmon de l'aisselle, mais il peut aussi naître sur place sous des influences incomplètement connues.

En dehors des causes banales et invoquées pour tous les phlegmons diffus tels que traumalismes, exercices musculaires fatigants et prolongés, causes banales qu'il est impossible de retrouver dans certains cas, il faut surtout faire intervenir les mauvaises conditions hygiéniques, l'habitation dans les lieux obscurs et le brusque changement d'habitude qui semble résulter du passage de la vie civile à la vie militaire, le surmenage. Dans une clinique inédite citée par Demarlial dans sa thèse, Gosselin admettait que « souvent de telles collections

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se produisent sous une influence générale. C'est quelque chose qui se rapproche des abcès dits critiques. »

On peut donc dire que l'existence de ces phlegmons est liée à un état général et constitutionnel profondément altéré. On les a vus coïncider avec la lièvre typhoïde (obs. IV de Demartial).

Tous les individus dont le sang a subi de profondes altérations sont donc plus exposés.

C'est alors que la cause la plus insignifiante amènera le phlegmon diffus. Notre ami le docteur Février, médecin distingué de l'armée, l'a vu succéder chez un vieillard très-affaibli à une application intempestive et répétée de vésicatoires volants. Aujourd'hui iioîis devons dire hautement (|ue toutes les causes invoquées plus haut ne sont que prédisposantes et que la cause prochaine de ces suppurations est due à l'invasion des micro-organismes de la suppuration.

Certains auteurs, Billroth, Bartels (de Kiel) après Boyer, parlent enfm d'inflammations péripleurales amenant des phlegmons des parois thoraciques.

Anatomie pathologique. Ces phlegmons siègent presque toujours sur les parois latérales du tronc, depuis la partie inférieure du creux de l'aisselle jusqu'à la hase du thorax et transversalement sur une largeur débordant plus ou moins celle du creux axillaire. Ils se développent de préférence dans les amas cclluleux qui se trouvent le long des vaisseaux et nerfs du grand dentelé.

Symptômes. Ce qui rend les débuts de ces phlegmons très-obscurs, c'est que ce sont les phénomènes généraux qui ouvrent la scène. Tantôt ils rappellent par la prostration profonde du malade, sa fièvre vive, ses troubles gastriques, la fièvre typhoïde au début : aussi l'erreur a-t-elle été plus d'une fois commise et les malades envoyés dans des services de médecine.

Tantôt au contraire on est porté à croire à l'existence d'une phlegmasie pleurale, frissons, douleur de côté, fièvre élevée.

Dans tous les cas un examen attentif du malade ne tarde pas à éclairer le chirurgien. Les symptômes généraux s'aggravent et les signes locaux s'accentuent.

Le malade se sent pris d'une douleur extrêmement violente à la partie latérale du thorax et, s'il est atteint d'une affection des bronches qui l'expose à tousser, ces douleurs sont exaspérées d'une façon atroce. 11 reste dans le décu- Litus dorsal, osant à peine respirer et immobilisant le bras correspondant au phlegmon. L'œil découvre alors (et c'est ici surtout au début que la comparaison des deux côtés est indispensable) un gonflement d'abord peu marqué et qui s'étend depuis le creux axillaire jusqu'à la base du thorax sur une largeur plus ou moins considérable. Puis ce gonflement augmente et l'œdème s'étend en avant au voisinage du sternum. En même temps une rougeur sombre, lie de vin ou violacée, envahit les parties qui sont le siège du gonflement. Parfois un érysipèle vient se greffer sur le phlegmon et un bourrelet saillant vient alors limiter nettement les parties rouges,

La palpation ne tarde pas à révéler une sensation de mollesse et d'empâtement spécial, une rénitence trompeuse.

Si l'on incise la tumeur, on en voit sortir tantôt du pus bien lié et louable, tantôt ichoreux et fétide, une espèce de gelée (Demartial).

Les incisions ont ceci de particulier, c'est que souvent elles n'amènent qu'une détente purement locale, mais les phénomènes adynamiques persistent toujours

aussi graves.

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Chez certains malades l'état typhoïde du début persiste et amène la mort; chez d'autres la suppuration prend un caractère de mauvaise nature, et le malade succombe à des accidents de seplicémie.

Enfin, clicz d'autres encore, les symptômes de stupeur disparaissent avec la plus grande difficulté; l'évacuation du pus et l'évacuation des parties mortifiées se font avec la plus grande lenteur ; la convalescence trahie en longueur.

Des complications graves peuvent se produire du côté de la plèvre. Elle peut devenir le siège d'une pleurésie suppurée.

Diagnostic. Une fois l'affection conslituce, elle ne saurait être confondue avec aucune autre. Au début le diagnostic est parfois épineux, puisque nous avons vu qu'on avait confondu celle affection avec une pleurésie ou une fièvre typhoïde.

La pleurésie s'accompagne rarement de phénomènes adynamiques aussi prononcés. La douleur du cùlé est moins vive. La pression ne l'exaspère pas d'une laçon atroce. Enfin il y a des signes sléllioscopiques nets. On ne devra jamais négliger dans ce cas d'examiner par comparaison les deux côlés de la poitrine. Dans la fièvre lyplioïde, on ne constate pas non plus cette douleur vive de la légion latérale du tliorax, c'est alors (juc l'œdème le plus léger, l'empâtement, pourront guider le chirurgien.

DROKObiic. La description précédente nous évite d'insister sur la gravité du pronostic. On tiendra grand compte de l'état général du sujet, comme d'ailleurs dans toutes les phlegmasies de ce genre, s'il s'agit d'individus âgés, surmenés, alcooliques ou porteurs d'affections organiques du foie, des reins ou du cœur, le pronostic en sera singulièrement aggravé.

Pour Deniarlial, l'étendue du phlegmon n'a pas une grande influence sur la gravité du pronostic. Il n'en serait pas de même du pus qui, louable et bien lié, annoncerait une terminaison favorable, tandis que fétide et ichoreux il serait presque toujours l'indice d'un dénouement fatal.

Traitement. Le traitement ne présente ici rien de particulier : nous renvoyons le lecteur aux articles spéciaux (Abcès, Phlegmox diffus).

Des abcès pulsatiles de i,a région précordiale. A côté des abcès ordinaires de la paroi thoracique nous devons consacrer quelques développements à une variété clinique très-intéressante et qui semble n'avoir que peu attiré jusqu'ici l'attention des auteurs : nous voulons parhr des abcès pulsatiles de la région précor- <iiale. Les documents qui existent sur cette question sont peu nombreux dans la science.

Duncan Reid, dans le tome XXXXl du Journal médico-chirurgical d'Edimbourg, paraît être le premier qui ait cité une observation d'abcès de la région slerno-cûslale animé de mouvements pulsatiles correspondant à ceux du cœur. En 1854, Vidal présentait à la Société anatomique l'observation d'un enfant atteint de pleurésie purulente et ayant présenté pendant la vie à la partie moyenne du sternum une tumeur animée de pulsations isochrones avec battements du cœur.

Depuis celte époque plusieurs faits analogues sont signalés (Asson, 1855, Guntner, 1859; Th. Plagge, 1871; John Tophan, 1878). En 1880, Dufau, dans sa Ihèse inaugurale Sur les abcès pidsaliles de la région sterno-costale, relate un lait observé par lui dans le service de Dubreuilh (de Montpellier) ; un de mes élèves, M. Malet, a consacré récemment, sur mes conseils, sa thèse inaugurale à l'étude de celte affeciion. 11 y relate les faits qui précèdent et y ajoute 2 cas

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inédits dont l'un a été observé par moi pendant la durée de mon clinicat à l'Hôtel-Dieu; l'autre cas appartient à M. Périer.

Anatoniie pathologique et physiologique. Nous n'avons pas évidemment à nous attarder dans ce chapitre à l'étude des causes et de la nature de la suppuration ; nous n'avons qu'à insister sur les so\irces du pus et les connexions de la collection purulente avec les parties voisines : or l'étude des observations publiées démontre que dans certains cas le pus se produit dans la paroi thoracique même, mais que dans d'autres il a son origine souvent dans le médiaslin, rarement dans les plèvres et le poumon. Il n'existe pas d'observation de péricardite purulente ayant fusé dans le médastin ; l'étude des 7 cas de niédiastinopéricardile publiés par Kussmaul dans ses Leçons cliniques ne nous a rien appris à ce sujet. Dans tous les cas d'abcès pulsaliles la cavité purulente présente la même disposition, au dire de Malet, auquel nous empruntons les détails qui vont suivre. C'est toujours un abcès en bissac formé de deux poches commuuiquant entre elles par un orifice assez étroit; d'après Gimtner, la poche antérieure est le plus souvent placée sur le bord gauche du sternum ; dans le cas de Périer, elle était à droite. D'après Malet, elle est ordinairement comprise dans un espace limité en haut par le 2^ ou 5*-' espace intercostal, en bas par le 6% en dehors par le mamelon, en dedans par le sternum, dont elle aborde quelquefois la face antérieure; dans le cas que j'ai eu l'occasion d'observer dans le service de mon éminent maître, le professeur Richet, la tumeur était placée à deux travers de doigt au-desf.ous du mamelon, à trois travers de doigt au-dessus du rebord des fausses côtes, et s'étendait depuis la ligne médiane du sternum jusqu'à deux travers de doigt de la ligne axillaire. La poche externe est ordinairement sousaponévrotique et communique avec la poche profonde par un orifice situé dans un espace intercostal près du bord gauche du sternum.

Dans le cas de Dubreuilh, le sternum était perforé. La poche postérieure est constamment située derrière la paroi tlioracique contre laquelle elle s'appuie.

De formation secondaire dans les abcès propres de la paroi, elle préexiste au contraire à la poche superficielle quand l'abcès est d'origine profonde : dans ce dernier cas, elle est en rapport avec son foyer d'origine variable selon les cas (plèvres, poumon, médiastin). Il serait intéressant, pour expliquer la pulsatilité de ces abcès, de^déterminer les rapports de la poclie avec le péricarde : malheureusement les autopsies sont muettes à cet égard. Dubreuilh, dans son cas, dit bien que la trépanation du sternum met le péricarde à nu, mais il ne fournit aucun autre renseignement. Théoriquement cette poche doit être toujours en rapport avec le péricarde : il est fâcheux qu'on n'en sache pas davantage. Au point de vue des symptômes, l'abcès se présente sous la forme d'une tumeur molle, fluctuante, réductible, susceptible d'augmenter de volume et de tension dans les efforts de toux. Son caractère principal consiste dans une expansion propre, contestée à tort par Comby, et l'existence de pulsations isochrones aux battements du cœur. 11 n'existe aucun bruit de souffle à l'auscultation. Dans le cas curieux de l'Hôtel-Dieu, l'abcès avait été considéré par Gallard, Vulpian et Hérard, comme un anévrysme du cœur. Disons tout de suite que le professeur Richet, après un examen attentif de la tumeur, crut devoir se rallier à l'idée d'un abcès, vérifiée d'ailleurs par la ponction. Dans ce cas, l'expansion était manifeste, et certains auteurs, Comby entre autres, ont eu tort d'affirmer que l'expansion était pathognomonique d'une dilatation vasculaire.

550 POITRINE (pathologie).

Le diagnostic de ces abcès présente de sérieuses difficultés, sauf dans le cas d'empyème pulsatile oii les comme'moratifs sont d'une extrême utilité.

Quand il s'agit d'un abcès d'origine médiastine, les phénomènes qui précèdent son apparition à l'extérieur peuvent être les mêmes que dans l'anévrysme (phénomènes de compression) ; cependant, chez le malade de M. Richet, la longue durée des accidents et l'existence d'un point lixe lui firent penser à l'abcès. Quand il paraît à l'extérieur, nous savons qu'il a des signes communs avec l'anévrysme. La diminution des phénomènes de compression dès que l'abcès a apparu au dehors, leur persistance en cas d'anévrysrae, mais surtout l'absence dans le cas d'abcès de modifications du côté du pouls, de bruit de souffle et de frémissement vibratoire, peuvent, dans certains cas, aider au diagnostic. M. Richet, dans son cas, s'était beaucoup appuyé sur l'absence de bruit de souffle.

Faut-il ajouter encore que jamais l'anévrysme du cœur n'a perforé la paroi thoracique dans les cas nombreux et variés qui ont été observés? (Hartmann, 37 cas d'anévrysmes du ventricule gauche. Th. de Strasb., 1846, — Pelvet, 87 cas d'anévrysmes du cœur dont 55 occupant la pointe et 52 la paroi. Th. de Paris, 1867.)

Le pronostic de ces abcès pulsatiles dépend évidemment de la lésion qui en a été le point de départ. Nous ne saurions donc y insister. Le traitement n'offre rien de particulier à signaler.

Fistules thoraciques. Les fistules que l'on rencontre à la poitrine sont : 1" des fistules axillaires ; 2" des fistules mammaires; 5" des fiitules des parois thoraciques ; A° des fistules en communication avec l'intérieur de la cavité thoracique.

Les deux premières variétés appartiennent à l'étude du membre supérieur et de la mamelle. Nous n'étudierons doue ici que les fistules pariétales et les fistules pénétrantes du thorax.

\° Fistules pariétales. Ces fistules succèdent à l'ouverture des abcès froids de la paroi thoracique ; les abcès chroniques peuvent procéder du tissu cellulaire, du périoste ou de l'os, il s'agit toujours de collections tuberculeuses. Les lésions des côtes, du sternum, de la colonne vertébrale, ou encore de la clavicule et de l'omoplate, donnent lieu à ce genre de lésions.

Ce genre de fistules a un aspect absolument caractéristique. La peau bleuâtre, amincie, livide au pourtour de l'ouverture, décollée dans une plus ou moins grande étendue, laisse écouler un pus séreux, mal lié, granuleux. Ces fistules persistent pendant plusieurs mois. Souvent même des productions fongueuses, mollasses, finissent par faire hernie ù travers l'ouverture. Quelquefois le même abcès donne plusieurs ouvertures fistuleuses. Nous n'insisterons pas davantage sur ce point qui est intimement lié à l'histoire de la périostite tuberculeuse. Nous ferons seulement remarquer que les abcès périostiques forment des cavités qui siègent tantôt à la face externe des côtes (ce sont les abcès sus-costaux qui produisent la variété de fistule que nous venons de décrire), tantôt au contraire ils siègent à la face interne. On a alors les abcès sous-costaux. Or ces derniers donnent une autre variété de fistules désignées sous le nom de fistules souspleurales (voy. Suppuration de la plaie thoracique et les faits relevés par nous dans la thèse de notre élève Malet). Au sternum, on observe des ^bcès analogues. On a donc de la sorte une poche purulente comprise entre la plèvre

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et les côtes. Elle subira nécessairement les alternatives de resserrement et de dilatation des organes intra-thoraciques. L'écoulement de pus augmentera donc pendant les fortes inspirations, et il se produira une sorte d'aspiration du liquide; c'est là une cause d'erreur sur laquelle nous reviendrons.

Nous renvoyons pour la thérapeutique de ces fistules au traitement des abcès froids tuberculeux de la poitrine.

2° Fistules communiquant avec V intérieur de la cavité thoracique. Elles sont divisées en : 1° médiastines ; 2° pleurales; 3" bronchiques; 4» péricardiques ; 5° œsophagiennes.

a. Fistules médiastines. L'histoire de ces fistules est inséparable de celle des abcès du médiastin. Nous renvoyons le lecteur aux suppurations de cette cavité.

b. Fistides pleuro-cutanées. Ce sont les plus fréquentes de toutes. Elles succèdent à l'ouverture à l'extérieur d'une pleurésie purulente. Elles siègent presque toujours à la partie antérieure et supérieure de la poitrine. Elles résultent souvent dans ce cas d'opérations pratiquées dans le but d'évacuer le pus (thoracentèse, pleurotomie) et de diminuer l'étendue de la cavité suppurante eu mobilisant la paroi thoracique (opération d'Estlander, de Max Schede).

Enfin nous savons que, dans le cas de corps étranger de la plèvre et du poumon, on peut voir se produire des abcès pariétaux qui restent souvent iistuleux tant que le corps étranger n'est pas sorti.

Ces trajets qui forment le type des fistules pénétrantes présentent un certain nombre de symptômes assez caractéristiques.

Au moment du retrait de la poitrine produit par l'expiration, l'écoulement du pus, ordinairement assez abondant, augmente encore, et quelquefois même l'expulsion du pus se fait sous forme de jet pendant les expirations fortes, par exemple, si le malade vient à tousser. Pendant l'inspiration, au contraire, l'air extérieur tend à combler, en pénétrant par la fistule, le vide produit dans la cavité pleurale. Cet air va donc se brasser avec le pus, de sorte qu'au moment de l'expiration on verra sortir par la fistule un liquide mélangé de bulles d'air. Un observateur non prévenu pourrait alors croire à une fistule bronchique.

Comment pouvons-nous distinguer ces fistules des fistules sous-pleurales? La chose n'est pas toujours aisée. Nous rappellerons d'abord que les commémoralifs nous permettront de savoir si le malade a eu antérieurement une pleurésie purulente, s'il a subi l'opération d'Estlander ou la pleurotomie.

La marche spéciale des abcès périostiques sous-costaux permettra d'affirmer dans la grande majorité des cas qu'on a affaire à un trajet en communication non avec la plèvre, mais avec une poche sous-pleurale. ^Le diagnostic deviendra «ncore plus délicat, si avec la poche sous-pleurale co'incide une pleurésie. Nous avons observé un cas de ce genre à l'Hôtel-Dieu chez un jeune homme de dixhuit ans. Dans tous les cas, l'exploration de la cavité par le procédé indiqué par Mcaise rendra les plus grands services.

Enfin, dans le cas de plaie de la poitrine, la présence d'un corps étranger sera révélée par les signes précédemment exposés.

Traitement. Si la fistule pleuro-cutanée est sous la dépendance d'un corps étranger, l'indication d'extraire ce dernier s'impose.

Si elle est le fait d'une pleurésie purulente, il faudra s'assurer si l'écoulement du liquide se fait bien; s'il ne persiste pas une cavité suppurante par suite

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d'altération scléreuse du poumon et de rigidité de la paroi thoracique. L'opération d'Estlander pourra alors rendre de grands services.

c. Fistules broncho-cutanées. Nous laisserons de côté les fistules succédant à des cavernes pulmonaires ouvertes à la peau. Elles sont d'ailleurs très-peu fréquentes et n'offrent que peu d'intérêt pour le chirurgien. Elles siègent plus souvent à la région sus-claviculaire (Peyrot),

Le plus souvent elles sont le fait de traumatisme ayant intéressé le poumon, surtout lorsque la blessure se complique de la présence de corps étrangers. Nous avons suffisamment décrit, à propos des corps étrangers, comment, après avoir échappé aux premiers accidents du traumatisme et avoir vu sa plaie se cicatriser, le blessé est pris de dyspnée, d'hémoptysie, de fièvre. En même temps, un abcès se forme à la paroi thoracique, et, si le corps étranger n'est pas expulsé, il reste fistuleux. Dans quelques cas même, s'il y a plusieurs corps étrangers et s'ils ne sont expulsés que successivement, la fistule peut, après l'issue d'un premier corps étranger, se refermer pour se rouvrir ensuite. On a de la sorte une véritable fistule intermittente.

En même temps que les symptômes constatés dans les fistules pleuro-cutanées : augmentation de l'écoulement de pus dans les fortes expirations, aspiration des liquides qui sont sur le bord de la plaie dans les inspirations, on constate l'issue de l'air à travers la fistule. Il faudra éviter de confondre avec cette issue de l'air venant des bronches l'issue de l'air attiré dans la plèvre par une forte inspiration dans le cas de fistule pleur o-cutanée. On se rappellera en outre que dans l'immense majorité des cas, les corps étrangers du poumon provoquent des hémoptysies. Dans certains cas la sonde introduite avec précaution dans la fistule fera reconnaître la présence du corps étranger.

Dans un fait appartenant à Ilannover et cité par Duplay, la communication avec les bronclies était tellement large que les liquides injectés dans la fistule passaient par la trachée et étaient rejetés par la bouche.

Traitement. Nous avons suffisamment indiqué le traitement des corps étrangers du poumon. Il sera ici complètement applicable lorsque la fistule dépendra de la présence d'un corps étranger.

Dans le cas d'abcès limités et persistants du poumon, il serait peut-être indiqué de recourir à la pneumotomie antiseptique.

d. Fistules pévicardiques. Extrêmement rares. Nous avons vu à propos des corps étrangers du péricarde qu'ils ne donnent pas lieu à des fistules. On ne connaît qu'un fait de Larrey. Malheureusement, il n'est guère probant, puisque le blessé, qui avait reçu un coup de couteau, guérit. Gruveilhier, d'après Peyrot, en a rapporté un autre exemple dû à Marjolin et résultant aussi d'une blessure au péricarde. Le cœur avait même été atteint superficiellement, et la mort arriva au bout de deux mois. Le péricarde était tapissé intérieurement de fausses membranes qui faisaient adhérer presque complètement les surfaces.

e. Fistule œsophagienne. Nous citerons pour terminer cette description un cas très-complexe de fistule dite œsophagienne et s'ouvrant à l'extérieur à travers le poumon et la plèvre. Le fait appartient à Maclachlan et est cité par Duplay :

Une femme de vingt-cinq ans, qui avait eu les symptômes d'une pleurésie du côté droit, vit se former au-dessous et à gauche du mamelon droit un abcès dont l'ouverture fut suivie de l'issue de pus, et d'air, puis, quelque temps après, des parcelles alimentaires sortirent. Dans la station verticale, des liquides

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ingérés, tels que le lait, par exemj3le, s'échappaient par la fistule dès qu'ils étaient avalés. On constatait par l'examen de la poitrine une vaste cavité contenant des liquides et de l'air.

Duplay pense qu'il s'agit là, non, comme le veut Maclachlan, d'un abcès pulmonaire en communication avec la plèvre et l'œsophage, mais d'un épanchement purulent de la plèvre qui s'était lait jour à la lois dans diverses directions et qui avait perforé simultanément la paroi thoracique, le poumon et l'œsophage.

Nous avons eu l'occasion d'observer à l'Hôtel-Dieu une fistule œsophagienne d'origine cancéreuse qui venait s'ouvrir à la vérité dans la région sus-claviculaire, mais dont le trajet débutant vers l'extrémité inférieure de l'œsophage dans le médiastin traversait en dehors de ce dernier des adhérences pleurales étendues.

Traitemeint des épanchements de la plèvre. Pleurotomie. Tontes les fois qu'il y a du pus dans la cavité pleurale ou, en d'autres termes, toutes les fois qu'il y a abcès de la plèvre, l'indication est d'évacuer le pus par l'incision intercostale ou pleurotomie.

Ajoutons, pour être complet, que cette pleurotomie doit être antiseptique.

Historique. Cette idée de la pleurésie purulente envisagée comme un vaste abcès n'est pas nouvelle. En effet, Ilippocrate enq)loyait déjà la pleurotomie. L'incision faite, il mettait une tente de lin écrii, évacuait le pus une fois par jour et injectait le dixième jour par une canule du vin et de l'huile tiède.

L'épanchement de pus dans la poitrine portait alors le nom d'cnipyème (spTTuvîiJta), et l'opération destinée à y remédier s'appelait « opération de l'empyème ». Comme ce mot prête à confusion, on est d'accord aujourd'hui pour désigner celte opération, avec M. Peyrot (thèse de Paris, 1876, p. 5), sous le nom de pleurotomie. En effet, aujourd'hui, par un abus de langage, empyème veut aussi bien dire pleurésie purulente qu'incision intercostale. On désigne même parfois sous ce nom la ponction par le trocart de la pleurésie purulente.

Jusqu'au dix-neuvième siècle la pleurotomie est restée Vullima ratio contre la pleurésie purulente. Ce n'est que dans les premières années de notre siècle que des attaques violentes passionnées et souvent, il faut le dire, justifiées, se sont élevées contre cette opération.

Avant d'entrer dans le détail de la discussion et pour comprendre la portée des objections qui ont été émises, nous devons dire : Si les médecins et les chirurgiens ont tant discuté sur la pleurotomie, s'ils l'ont si souvent proscrite, c'est qu'ils ignoraient l'antisepsie et que, par conséquent, leurs malades succombaient à la septicémie pleurale à la suite de cette opération.

Voici, en effet, comment les choses se passaient dans l'immense majorité des cas.

Chez un malade atteint de pleurésie purulente la large ouverture de la plèvre amenait un mieux immédiat. Un individu", la veille moribond, semblait revivre le lendemain.

Malheureusement ce n'était là qu'une amélioration passagère. Vers le quatrième jour environ, le malade étant pris de fièvre, perdait l'appétit et le sommeil. Des troubles digestifs, diarrhée, vomissements, se montraient. En même temps le pus prenait une odeur horriblement fétide et devenait rare. Le délire s'emparait alors de l'opéré, qui ne tardait pas à succomber dans le marasme.

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11 est facile de comprendre ce qui s'était passé. Sous l'influence des germes apportés immédiatement par les mains et par les instruments de l'opérateur, ou ultérieurement par les pièces de pansement ou même l'atmosphère, la cavité suppurante devenait le terrain de fermentations septiques inconnues aujourd'hui avec les nouvelles méthodes de pansement.

Ce sont ces phénomènes redoutables de septicémie pleurale connus des anciens chirurgiens qui leur inspiraient tant deffroi pour la pleurotomie : aussi avaientils multiplié les contre-indications, modifié le manuel opératoire.

Ces discussions brillantes auxquelles ont pris part tant d'hommes éminents sont aujourd'hui du domaine de l'histoire. Elles ne sauraient plus avoir aucune influence sur la conduite du chirurgien, et nous ne les rapporterons ici qu'à titre de document historique.

En 1810, Pelletan s'élève contre l'opération de l'empyème. Corvisart est du même avis : pour lui, l'opération procure un soulagement éphémère et elle hâte dans tous les cas la mort des malades.

Après la découverte de Laennec, si le diagnostic devient plus précis, les méthodes de pansement ne sont guère plus perfectionnées : aussi ne faut-il point s'étonner que, malgré l'exemple donné par Trousseau, la conviction ne soit pas faite dans tous les esprits.

En effet, la septicémie pleurale est malheureusement très-fréquente; elle est connue des observateurs, et pour eux tous ces méfaits sont imputables à Ventrée de l'air dans la poitrine.

Aussi les voit- on s'ingénier à trouver les moyens propres à empêcher cette pénétration. En 1831, Pelletan se sert pour un cas d'hydrothorax d'un trocart à pompe et à robinet.

En 1836 s'ouvre à l'Académie de médecine une discussion fameuse sur l'empyème. Cette discussion devait forcément rester stérile.

Pieybard, préoccupé comme tout le monde des dangers de la pénétration de l'air, invente sa canule.

Chassaignac applique aux abcès pleuraux son drainage; Ti'ousseau remet ea honneur le thoracentèse. Mais il n'y a guère de progrès réalisé jusqu'en 1870, époque où Dieulafoy invente son aspirateur.

Le professeur Potain invente son siphon.

Avec des moyens d'évacuation et de lavage aussi perfectionnés, il semblerait qu'on ne doive plus songer à la pleurotomie : il n'en est rien, ces procédés échouent souvent, parce que le pus renferme souvent des éléments solides qui bouchent les canules et les tubes, parce que des accidents inflammatoires éclatent autour des canules à demeure ou des tubes et qu'en définitive le pus devient putride.

Aussi, en 1872, nouvelle discussion à l'Académie de médecine sur l'opération de l'empyème. La pleurotomie reste toujours la suprême ressource, lorsque les autres moyens ont échoué. Mais on varie un peu sur le manuel opératoire. Sédillot, remettant en honneur une opération d'Hippocrate, préconise la trépanation d'une côte. Gosselin fait une pleurotomie timide; il pratique une petite incision à la partie postérieure de l'espace intercostal, en faisant ressortir un drain plus en avant.

Mais il est facile de concevoir qu'avec ce procédé le lavage soit plus difticile qu'avec l'incision intercostale ordinaire.

C'est à cette époque (1872) que, réagissant contre l'enthousiasme exagéré

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causé par la méthode aspiratrice, Moutard-Marlin public son beau travail sur la pleurésie purulente et son traitement.

Après le remarquable travail de Mou(ard-Martin, la pleurotomie se réhabilite définitivement avec la thèse de M. Peyrot, thèse qui est un modèle d'analyse physiologique et d'observation clinique. Aujourd'iiui que nous sommes en possession de méthodes antiseptiques presque parfaites, il y a bien peu de chose à ajouter à ce travail. Après avoir étudié le thorax à l'état normal et pathologique, les phénomènes immédiats et éloignés qui s'observent après l'ouverture de la cavité pleurale, et le procédé suivant lequel s'établit la guérison, il réfute une à une toutes les objections posées contre la pleurotomie et arrive à cette conclusion qu'w il n'y a pas d'autre contre-indication à la pleurotomie que l'existence de lésions organiques graves.... Si ces lésions sont telles que l'on doive considérer le malade comme menacé par leur fait d'une mort prochaine en dehors de ces circonstances il ne faut vraiment jamais reculer

devant un moyen qui n'expose à aucun danger immédiat et dont les suites, quand elles sont bien dirigées, sont des plus simples. »

L'impulsion est donnée. Les méthodes antiseptiques viennent d'ailleurs favoriser les résultats. En 1881, un élève de M. Bucquoy, Robert, développe dans sa thèse inaugurale les indications et contre-indications de la pleurotomie.

Ce qui se dégage de la lecture de cet excellent travail, c'est qu'il n'existe pour ainsi dire pas de contre-indication de la pleurotomie. En effet, il démontre que toutes les autres méthodes sont insuffisantes et qu'il faut faire la pleurotomie : 1" lorsque la collection pleurale vient faire saillie à l'extérieur (empyème de nécessité); 2'> lorsque l'inflammation envahit le trajet des ponctions antérieures; ô» lorsque le pus renferme des éléments solides et s'écoule insuffisamment; 4" lorsqu'il y a septicémie pleurale; 5" lorsqu'il y a pyo-pneumothorax avec ou sans fistule bronchique; 6" lorsqu'il existe une fistule plfuro-bronchiquc sans pneumothorax ; 7" dans les cas simples, lorsque l'épanchement est peu abondant. Encore ajoute-t-il que l'on devra recourir à la pleurotomie, si le kyste tarde trop à se réduire. Cette circonstance, aujourd'hui, ne saurait arrêter la main du chirurgien, et l'on sent encore l'auteur aux prises avec les préjugés du passé.

Il pose ensuite les contre-indications : c'est la tuberculose, lorsque ces lésions sont trop avancées ou trop étendues. D'ailleurs on ne refusera pas plus à un tuberculeux la pleurotomie d'urgence qu'on ne refuserait au même malade une trachéotomie, s'il était atteint d'œdème de la glotte.

Une autre contre-indication serait pour lui le cloisonnement de l'épanchement en loges séparées. Moutard-Martin est formel sur ce point. Mais l'auteur pense cependant que ces cas sont encore justiciables de la pleurotomie et il cite à l'appui une belle observation de son maître Bucquoy.

On le voit donc, il n'y a pour ainsi dire pas de contre-indication à la pleurotomie. Du moment oiî il y a du pus dans la plèvre, ouvrez sans hésiter, ouvrez vite avant que la plèvre soit épaissie et que l'inflammation interstitielle ait envahi le poumon ; ouvrez largement pour que le pus et les fausses membranes sortent facilement.

Nous voilà loin de la théorie de M. Steiger, de Lucerne, qui, s' appuyant sur une série exceptionnelle de 21 cas heureux, dit que le meilleur mode de guérison de la pleurésie purulente est la vomique pulmonaire. Nous pensons que cette opinion, que nous ne citons que pour mémoire, est aussi peu logique

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que celle qui consisterait à dire que le meilleur mode de terminaison du phlegmon ischio-rectal est son ouverture dans le rectum.

Citons enfin, pour terminer cet historique, l'excellent travail de Maurice Hache sur la pleurolomie antiseptique dans la Revue de chirurgie.

Indications opératoires. La règle est donc pour nous bien nettement posée. Toutes les fois qu'il y a du pus dans la plèvre, il faut faire la pleurotomie.

Les contre-indications tirées de la tuberculose sont peu nombreuses. Il faut, comme le dit Robert, ne pas tant tenir compte de la nature tuberculeuse des lésions pulmonaires que de l'étendue et du degré de la maladie. Il est clair que, s'il s'agit d'un malade atteint de granulie, l'intervention chirurgicale ne saurait être indiquée.

Même lorsqu'il existe des lésions tuberculeuses du poumon à la deuxième période il faut encore intervenir. Robert cite une observation de Farge (d'Angers) dans laquelle un malade présentant de la matité et des craquements humides aux deux sommets sortait guéri quatre mois après l'opération et le résultat se maintenait trois ans après.

S'agit-il de lésions très-avancées, de cavernes pulmonaires, par exemple, la pleurotomie s'impose, si le malade suffoque, car on n'est pas en droit, comme nous l'avons déjà dit, de lui refuser le bénéfice de l'opération qui peut toujours donner une guérison suivie, surtout s'il n'y a qu'un seul poumon malade.

La broncho-pneumonie est une contre-indication (Robert).

Comme le dit d'ailleurs très-bien M. Peyrot [Path. ext., t. III, p. 527), les cas sont nombreux où des malades opérés par acquit de conscience se sont relevés rapidement et ont guéri contre toute attente. Il n'est jamais trop tard (llomoUe), et la seule contre-indication véritable est la certitude d'une mort prochaine .

A quel moment convient-il d'opérer? Le plus tôt possible, et dès que le diagnostic est posé (Kônig, Cabot, von Murait). L'empyème est un abcès qui doit être traité comme tel (Hache).

Autrefois on attendait, on temporisait. Si après plusieurs ponctions on perdait du terrain, on se décidait alors et comme à regret à la pleurotomie.

Aujourd'hui on sait que ce sont les cas opérés de très-bonne heure qui guérissent le plus rapidement. Le seul danger est que le pansement cesse d'être antiseptique. D'après Hache, dans 17 cas chez l'adulte la moyenne de la guérison est de 58 jours; chez l'enfant, 55 jours. Ce que nous savons du mode de guérison de la pleurésie purulente confirme d'ailleurs l'observation clinique.

La guérison ne s'obtient en effet que par laccolement des feuillets pleuraux. Il faut donc que le poumon, le diaphragme et la paroi costale, marchent les uns vers les autres. Les deux facteurs principaux de cette convergence sont la dilatation du poumon et la diminution dans tous les sens de la cavité pleurale (Peyrot).

Malheureusement, si l'on tarde trop, ce n'est pas seulement l'aplatissement du poumon et l'épaississement de la plèvre qui vont se produire. Ces conditions anatomiques ne constituent pas dans la majorité des cas un obstacle invincible à la dilatation du parenchyme, mais sous l'influence de l'inflammation des lésions plus profondes signalées par le professeur Brouardel vont se produire dans l'épaisseur de l'organe. On verra naître une pneumonie interslitilielle et, celle-ci une fois créée, le poumon sera désormais incapable de reprendre son ■volume primitif.

Le mieux est donc, comme on le voit, d'intervenir vile.

Nous avons suffisamment étudié, à propos de Vhémothorax et des corps étrangers de la plèvre, les indications de la pleurotomie, pour ne pas y revenir ici.

Avantages de la pleurotomie. II est à peine besoin de les énumérer. Les ponctions simples ou aspiratrices sont insuffisantes. Elles ne peuvent livrer passage à ces flocons albumineux, ces détritus gangreneux de l'écorcc du poumon, ces débris pseudo-membraneux formant parfois des masses aussi grosses qu'un œuf de poule et dont la présence dans la plèvre s'oppose à la guérison. Les canules à demeure sont une source constante d'infection. Elles se bouchent. L'inflammation s'empare souvent du trajet qu'elles traversent et la septicémie pleurale éclate.

D'ailleurs le soulagement que les ponctions procurent est presque toujours, sinon toujours transitoire. La lecture des observations à ce sujet est des plus instructives. Après chaque ponction dans l'immense majorité des cas le liquide se reproduit.

La ponction produit encore un accident que M. Peyrot a bien étudié dans sa thèse et qui paraît résulter de la disparition de la pression intra-thoracique.

La tension négative qui s'établit dans la poche pleurale après la ponction et qui, dans certains cas, ne peut être comblée par le déplissement du poumon, provoque une exhalation gazeuse qui constitue un pneumothorax sans perforation. M. Peyrot a rapporté 7 observations de ce genre.

La ponction a un autre inconvénient produit par la même influence. Le déplissement forcé du poumon amène parfois des douleurs intolérables. Cet inconvénient n'existe pas avec la pleurotomie.

La ponction ne saurait donc être adoptée comme mode d'évacuation du pus destiné à remplacer la pleurotomie.

Tout au plus peut-on lui assigner aujourdhui le rôle bien accessoire de moyen explorateur. On ne devra jamais en effet négliger de reconnaître la qualité de l'épanchement. Des cliniciens consommés s'y sont trompés et tout le monde connaît ce cas malheureux où Trousseau, croyant ouvrir un pyothorax, rencontra un épanchement séreux.

Le drainage de Gosselin et de Chassaignac, le siphon du professeur Potain, ne constituent, il faut bien le reconnaître, que des procédés d'antisepsie rudimentaires. Comme le dit M. Peyrot, ils conduisent fatalement à l'infection de la cavité pleurale et par conséquent à la septicémie ; leur défaut capital est de ne donner qu'une voie insuffisante à l'écoulement du pus.

Un mot sur chacun de ces procédés.

a. Chassaignac enfonçait un trocart courbe dans un espace intercostal, puis il le faisait ressortir à travers le même espace en laissant un pont cutané de deux travers de doigt.

Ce procédé était d'une exécution difficile, et entre des mains moins habiles que celles de son inventeur il a donné lieu à l'embrochement du foie et du poumon.

h. Gosselin n'a que peu modifié le procédé de Chassaignac. Son procédé est une combinaison de l'empyème et du drainage (raélhode mixte). 11 fait à la partie postérieure de l'espace intercostal une petite incision au bistouri, puis il introduit un trocart par cette ouverture et le fait ressortir plus loin, ce qui lui permet de passer un tube en caoutchouc.

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c. A l'époque où il a été inventé, le siphon du professeur Potain a constitué un progrès réel, surtout à l'époque où l'on était partisan des lavages fréquents. Yoici sommairement en quoi il consiste.

Un tube qui pénètre dans la plèvre se bifurque à la sortie du thorax en deux autres lubes dont l'un plonge dans un vase rempli de liquide destiné aux lavages et placé à une certaine hauteur, et l'autre descend dans un second vase destiné à recevoir les liquides qui viennent de la poitrine. Tout le système étant rempli de liquide et les trois branches étant fermées à l'aide de serres-fines qui jouent le rôle de robinets, on ouvre le tube inférieur. Le pus entrahié par la colonne d'eau s'écoule alors : une fois cet écoulement terminé, on ferme le tube inférieur et ou ouvre le supérieur. Le liquide destiné au lavage s'écoule alors dans la plèvre. Celle-ci une fois remplie, on ferme le tube supérieur et on rouvre l'inférieur.

Le procédé de choix, nous ne saurions trop le répéter, est dans la large ouverture de la plèvre, et l'on s'étonnerait à bon droit qu'une méthode de traitement apphquée d'une façon journalière et banale à tant d'autres abcès ait été si longtemps écartée de la thérapeutique des abcès pleuraux, si les accidents de septicémie qui les suivaient fatalement n'étaient venus nous donner l'explication de cette proscription. A une époque plus récente la crainte de la septicémie est tellement l'idée dominante que l'on voit les chirurgiens recommander les lavages désinfectants plusieurs fois par jour.

Cette préoccupation se retrouve encore dans la remarquable thèse de M. Peyrot : l'opération de la pleurotomie, dit-il, n'est rien en elle-même, les soins conséculifs sont tout. On évite la septicémie par des lavages fréquents; tant qu'il y a de la fièvre, on peut être sûr que les lavages sont insuffisants. Dùt-on les répéter toutes les trois ou quatre heures, il faut les multiplier toujours. Du reste, comme Je fait aujourd'hui remarquer M. Peyrot {Path. chir., t. 111, p. 528), cette méthode de traitement entre des mains soigneuses procurait, on peut le dire, des succès à peu près constants.

De même M. Lucas-Championnière [Chir. antiseptique, p. 251) écrit : il semble que l'opération de l'empjème doive donner les mêmes l'ésultats que l'ouverture des abcès en général, et cependant il est constant que souvent le pansement est insuffisant à empêcher le foyer de s'infecter. Mais il ajoute, je crois, que dans beaucoup de cas on pourrait se passer d'injections duns le foyer.

Le perfectionnement des méthodes antiseptiques est venu, en effet, modifier un peu le traitement.

Tout d'abord est-il nécessaire de désinfecter dans tous les cas la plèvre? évidemment non. Le pus du pyothorax, aujourd'hui surtout que l'on opère de bonne heure des sujets vierges de toute intervention antérieure, n'est pas toujours infecté par le vibrion septique. Si donc l'intervention du chirurgien est faite avec toutes les précautions d'une antisepsie rigoureuse, la cavité suppurante restera privée du redoutable germe que l'on introduisait autrefois comme à plaisir avec les aiguilles aspiratrices, les trocarts. La désinfection à l'aide de lavage serait donc en ce cas, qu'on nous passe l'expression, un coup d'épée dans l'eau.

Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Des tentatives opératoires antérieures, telles que des ponctions, une communication anormale établie entre la cavité pleurale et l'air extérieur par l'intermédiaire d'une fistule bronchique;

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ont pu donner accès au vibrion seplique : par conséquent le pus, au moment oii la pleurotomie vient lui donner issue, est déjà infecté.

C'est alors qu'un lavage antiseptique rigoureux et complet s'impose. Mais, une fois l'antisepsie de la cavité obtenue, ne sommes-nous pas ramenés aux conditions énoncées plus haut et, si de plus un pansement convenable vient mettre la cavité à l'abri de toute inoculation, pense-t-on qu'il soit utile désormais de renouveler un lavage qui n'aurait plus de portée?

Nous pensons que la question mise ainsi sur son véritable terrain ne saurait laisser subsister le moindre doute et nous dirons pour nous résumer :

Deux cas peuvent se présenter au moment de la pleurotomie.

a. Le pus nest pas infecté. S'il n'est pas infecté, inutile de faire des^ lavages.

b. Le pus est infecte'. Dans ce cas forcément le lavage s'impose. L'antisepsie rigoureuse de la cavité obtenue, nous rentrons dans la série précédente.

Il arrive cependant quelquefois qu'en raison de certaines dispositions anatomiques de l'abcès, comme la division de la cavité en plusieurs loges, l'antisepsie ne s'obtient pas du premier coup. La qualité du pus, lorsqu'il contient des débris pseudo-membraneux, des détritus gangreneux de l'écorce du poumon, peut aussi entraîner dans une certaine mesure la désinfection de la cavité. Il faut alors refaire un second ou un troisième lavage, jusqu'à ce que le malade n'ait plus de fièvre, et le cas se trouve alors rentrer dans la première catégorie.

Ainsi opération précoce, large ouverture permettant l'évacuation des liquides et des produits inflammatoires, rareté des lavages, pansement rigoureusement antiseptique, tels sont dans leurs grandes lignes les principes de l'opération désignée aujourd'hui sous le nom de pleurotomie antiseptique. La première date de 1876 : elle a été publiée par Markliam Skerett.

Manuel opératoire. C'est surtout à propos de la pleurotomie qu'on peut dire qu'il n'y a pas de petite faute contre l'antisepsie : aussi les précautions les plus minutieuses de la part de l'opérateur et de ses aides sont-elles exigées. Les instruments et le champ opératoire seront aussi désinfectés. Le thorax du malade sera savonné et lavé avec une solution phéniquée forte.

Le malade sera alors assis dans son lit ot l'on choisira l'espace intercostal sur lequel on veut opérer.

Le choix de cet espace n'est pas toujours possible. Lorsqu'il s'agit en effet de pleurésies partielles enkystées, c'est au niveau de la collection qu'on devra opérer et dans le point que l'on supposera le plus déclive.

La pleurésie est-elle totale et peut-on choisir son espace intercostal, le choix n'est pas indifférent, car autrefois à l'époque des lavages fréquents on attachait peu d'importance à la déclivité; il n'en est plus de même aujourd'hui où l'écoulement facile et complet des produits de sécrétion est une condition de réussite.

Faut-il donc opérer au niveau du 9<^, du 10" ou du 11" espace intercostal? M. Peyrot dans sa thèse n'est pas de cet avis. On court grand risque d'intéresser alors le diaphragme, puis le drain passé dans la plaie, pris entre le muscle et la paroi costale, sera agité de mouvements continuels par le fait de la respiration. 11 rejette donc le 9'^ et à plus forte raison le 10'' et le 11" espace intercostal.

Le 8'^ espace est suffisamment déclive. Mais ce point de plus grande déclivité peut être reporlé plus haut ; il suffit, ainsi que l'a montré Wagner, de relever un

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peu le siège (Peyrot). Ainsi dans tous les cas de pleurésie totale le 6« espace sera suffisant.

Mais dans quel point de l'espace convient-il de faire l'incision? Le point le plus déclive est évidemment en arrière. Mais il y a là une grande épaisseur de parties molles, de nombreux plans musculaires. De plus on court le risque de blesser l'artère intercostale. D'ailleurs, comme le fait si justement remarquer M. Peyrot, les malades ne sont pas destinés à rester dans le décubitus dorsal jusqu'à parfaite guérison. lis se lèveront, et alors peu importe que l'incision soit en arrière ou sur le côté. On pourra de plus favoriser de temps à autre l'écoulement des liquides en plaçant le malade sur le côté pendant une certaine partie de la journée.

L'incision devra partir d'une ligne abaissée du sommet de l'aisselle ou même un peu en arrière (Peyrot) et se diriger en arrière dans le sens de l'espace intercostal.

Avant de prendre le bistouri on fera bien dans tous les cas de s'assurer à l'aide d'une ponction exploratrice de la présence de l'épanchement. Peyrot et Duplay sont de cet avis. Il sera bon également de tracer avec le crayon dermograpbiquc la direction de l'espace intercostal.

Sur le bord supérieur de la côte qui limite inférieurement l'espace choisi ou jdutôt sur la côte elle-même faites une incision de 7 à 8 centimètres. Coupez suo cessivement couche par couche la peau, le tissu cellulaire, les différents plans musculaires ; les muscles intercostaux étant sectionnés, on arrive alors sur la plèvre que l'on ponctionne avec le bistouri en ayant soin de diriger l'instrument avec la pulpe de l'index gauche qui re})0se sur le bord de la côte. Le pus s'écoule aussitôt et jaillit avec une force qui est en rapport avec la tension intra-pleurale,

QU retire alors le bistouri pointu pour agrandir l'ouverture à l'aide du bistouri boutonné. Avant de débrider il sera toujours bon d'introduire le doigt dans la cavité pleurale ; chacun connaît le cas où un opérateur célèbre, sentant au cours d'une pleurotomie battre sous le doigt la pointe du cœur de son opéré, chirurgien illustre comme lui, dut, pour agrandir son incision, se diriger en arrière, et se félicita d'avoir eu recours à cette manœuvre.

C'est à gauche, et lorsqu'il y a déviation de la pointe du cœur, qu'il convient surtout d'avoir recours à cette manœuvre. Il est certaines conditions qui rendent l'opération plus difficile; on a signalé l'œdème des parois thoraciques, et dans les pleurésies purulentes anciennes, alors que le pus a déjà été évacué par de nombreuses ponctions ou par une vomique, un affaissement des côtes qui s'imbriquent en quelque sorte et empêchent d'abord le passage du bistouri, ensuite du drain.

C'est dans des cas de ce genre que Billroth et Roser ont conseillé la résection de la côte. Comme le fait remarquer M. Peyrot, cette opération sera bien rarement nécessaire, surtout si l'on opère de bonne heure.

Accidents opératoires de la pleurotomie. La lésion de l'artère intercostale sera toujours évitée par un opérateur agissant avec méthode et prudence.

Viendrait-elle par malheur à se produire, quel moyen conviendrait-il d'employer? Ils sont si nombreux que Malgaigne a pu dire qu'il y en avait plus que d'exemples authentiques de lésion de l'artère. Le mieux serait la compression directe soit avec un tampon de gaze iodoformée, soit, comme le conseille M. Peyrot, avec des pinces à pression permanente que l'on porte-rait sous la côte supérieure aux deux extrémités de la plaie.

POITRINE (pathologie). 561

La hernie du poumon est presque impossible, d'après ce que nous savons du mécanisme de sa production.

La J^essure du diaphragme s'est montre'e parfois entre les mains d'opérateurs habiles, soit que l'on portât l'instrument trop bas, soit que le thorax fût déjà rétracté. Quand la pleurésie siège à droite, le foie a pu être intéressé. Mais presque toujours en cas d'ouverture du diaphragme la péritonite localisée a empêche l'effusion du liquide dans la cavité péritonéale. Hache signale encore la mort subite par embolie cérébrale, l'hénioptisie, l'œilènie aigu et comme accident consécutif des accès épileptiques, avec ou sans hémi(ilégie, donnant la mort dans le tiers des cas et dont la pathogénie a été diversement expliquée.

Soins consécutifs. Le liquide ayant été évacué aussi complètement que possible, si le cas ne nécessite pas de lavage, voici comment on procédera :

On introduira dans la cavité thoracique un gros drain ayant au moins le diamètre du petit doigt et 8 centimètres de long. On appliquera par-dessus le drain quelques doubles de gaze iodoformée et on enveloppera ensuite soigneusement tout le tronc avec de l'ouate hydrophile {ihéniquée d'abord et de l'ouate phéniquée simple ensuite.

M. Peyrot conseille particulièrement la ouate de charpie bois au sublimé.

On surveillera attentivement le malade. Si la température reste normale, c'est que le drain fonctionne bien et que la cavité pleurale ne s'est pas infectée.

Le pansement demandera aussi une certaine surveillance, .aussitôt qu'il sera traversé il sera nécessaire de le changer.

En général, le premier pansement sera enlevé au bout de vingt-quatre heures ou de quarante-huit heures au plus tard. Le draiii sera retiré; on le lavera dans une solution phéniquée forte au 1/^0, puis il sera remis en place.

Au bout de quelques semaines, si le malade continue à se bien porter et à ne pas présenter de fièvre, on pourra espacer davantage les pansements et ne les renouveler que tous les huit jours, sauf dans le cas où ils viendraient à être traversés.

Si le malade au moment où ou l'oix-re présente déjà des signes de septicémie pleurale, alors le lavage de la cavité s'impose, et il doit être pratiqué avec des agents fortement antiseptiques. Il ne peut donc être question d'antiseptiques faibles, tels que l'acide borique. L'acide phénique donne lieu souvent à des accidents toxiques, aussi s'accorde-t-on à le rejeter. Le chlorure de zinc est employé par les Allemands ; malheureusement il est très-caustique. Cependant c'est à des solutions de cet agent à 1 et à 5 pour 100 que les Allemands donnent la préférence.

M. Peyrot recommande plus volontiers les solutions de sublimé, de chloral, d'eau alcoolisée au lO'^ et iodée. Cependant Martin (thèse de Paris, 1882) a observé dans le service de Dumont-Pallier des accidents dus à l'emploi de cette méthode. Les accidents d'ailleurs ne furent pas graves ; ils consistèrent en céphalalgie et en étourdissements ; en même temps apparut sur la face et sur les membres une roséole à larges plaques.

D'ailleurs ce sont là des faits rares, car la poche absorbe très-peu. Cependîjjit Dujardin-Beauraetz dit que chez les jeunes enfants il a constaté après chaque pansement au chloral un sommeil profond ; chez un autre l'alcool produisait des phénomènes d'ivresse; l'acide phénique chez un troisième amenait rapidement la coloration noire des urines.

Le même auteur signale d'autres faits très ^intéressants rapportés par Maurice

DICT. EKC. 1° s. XXVI. «"6

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Raynaud et Leudet : des accidents nerveux épilepti formes. Dans un cas de Raynaud, le malade succomba. Chez l'opéré de Leudet les accidents se produisirent au moment de l'introduction de la sonde dans la plaie. Voici en terminant la pratique de AVagner qui résume tout ce que nous venons de dire : i° intervention dès que le diagnostic est posé; 2" opération et pansement antiseptique; 0° un seul lavage, à moins des circonstances spéciales procitées.

Les conditions de guérison varient suivant les sujets et la nature de la pleurésie purulente.

S'agit-il déjeunes sujets chez lesquels la paroi thoracique a toute la souplesse et permet facilement l'accolement des deux feuillets pleuraux, la guérison s'opère rapidement.

La forme de lu maladie a aussi son importance. Si l'on est en présence d'une pleurésie purulente d'emblée et suraiguë, la plèvre n'ayant subi aucune modification, le poumon étant sain et capable de récupérer facilement son ampliation normale, la guérison ne se fera pas attendre; en 8 ou 10 semaines elle sera complète et durable. Dans la statisliijue de M. Moutard-Martin 9 cas de ce genre ont fourni 9 guérisons.

Mais, si la pleurésie a eu une marche moins aiguë, si elle s'est développée lentement, des lésions du côté de la plèvre et des poumons que nous avons décrites plus haut ont pu déjà se produire et la guérison sera considérablement retardée. Néanmoins il ne faut pas désespérer. Après une attente plus ou moins longue, la guérison fait parfois de rapides progrès, surtout lors(iue le malade se lève, prend de l'exercice, et par conséquent force son poumon à fonctionner et à se dilater davantage : généralement ce n'est qu'au bout d'un an et même davantage que la guérison est complète.

Dans tous les cas on ne devra supprimer le tube à drainage que lorsque le murmure respiratoire s'entendra au voisinage de l'ouverture et que la percussion démontrera qu'il n'existe plus de cavité.

Opération d'Estlander. Nous avons vu, à propos de la pleurotomie, que la cavité pleurale après cette opération diminuait peu à peu et que l'ouverture finissait par se fermer complètement au bout d'un temps variable, parfois trèslong, après formation d'adhérences entre le poumon et le thorax (Estlander).

Mais cette terminaison heureuse n'a pas toujours lieu. Si le poumon a été longtemps comprimé, s'il est recouvert de fausses membranes et aiteint de pneumonie interstitielle, si d'autre part la plèvre costale est épaisse, rigide, inextensible, si les côtes font obstacle, l'accolement des 2 feuillets viscéraux et pariétaux ne se fait ]»as et la cavité suppurante persiste.

Cette cavité qui persiste peut être très-variable dans ses dimensions et dans sa forme. Tantôt elle a les dimensions qu'elle présentait le jour de la pleurotomie. C'est une cavité énorme au fond de laquelle le poumon forme un moi"non rétracté le long de la colonne vertébrale.

Tantôt le poumon est bien dilaté, mais d'une façon cependant insuffisante, et il*esfe resté entre lui et la paroi thoracique «n espace plat très-étendu, mais peu profond.

L'affaissement des côtes cessant de se produire en raison de la rencontre de ces arcs et le poumon ne pouvant plus venir au contact de la paroi thoracique, c'est cette dernière que l'on mobilise pour la mettre en contact avec le poumon. La méthode chirurgicale qui remplit cette indication porte le nom de thoraco-

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plaslie. Les deux opérations les plus usitées sont celle d'Esllander et celle de Max Scliede.

Opération (VEstlander. On nomme ainsi la résection sous-périostée d'un certain nombre de côtes ayant pour but de permettre l'affaissement du thorax.

Historique. Les résections costales sont employées depuis longtemps après la pleurotomie pour enlever une côte malade, extraire les corps étrangers ou favoriser l'écoulement du pus.

11 faut en effet bien distinguer de l'opération d'Estlander, qui a pour but l'affaissement de la paroi thoracique, et partant le comblement de la cavité pleurale, les résections costales portant sur une ou deux côtes pour créer une large voie au pus.

En 1865 Roser, en 1878 Kônig, ont préconisé la résection costale dans les fistules thoraciques persistantes; ils ont pu accélérer la guérison en facilitant le retrait des côtes, mais ce résultat n'était pas prémédité.

Les fistules, dit Roser (Chirurg. anat., ti'aduct. Culman et Sengel, p. 252), situées sur la partie latérale du thorax, guérissent difficilement, parce que les côtes par leur rapprochement barrent le passage au pus; un bon moyen consiste à réséquer une petite portion de côte dans le voisinage de la fistule.

llampelw (de Riga) et Wagner (de Komgshutte) se sont fait également les apôtres de cette méthode, mais, s'ils ont pu constater le bon résultat de l'affaissement des côtes, ils ne Tout pas cherché! Ils croyaient tout simplement faciliter l'écoulement du pus et des détritus de la cavité pleurale.

Simon, en réséquant plusieurs côtes en 186U, n'avait pas d'autre but, et la paternité de la thoracoplastie ne lui appartient pas.

Letiévant est le premier qui ait entrevu le retrait et la mobilisation du thorax comme favorisant la guérison de l'empyème, après une résection partielle des T'^ et 8*^ côtes pour remédier à une hémorrhagie. C'est à la Société de chirurgie, en 1875, que Letiévant souleva l'idée des résections costales faites dans ce but (rapport de Paulet, Soc. de chir., 1875). Vers la même époque, Gayet, au dire de Robert (article de Jaccoud, 40" volume), déclare devant ses élèves qu'il n'hésiterait pas, pour faciliter le retrait de la paroi, à pratiquer des résections étendues, mais il ne mit pas son plan à exécution.

11 est probable qu'Estlander (d'IIelsingfors) a puisé dans l'opération de Letiévant l'idée de sa méthode. Mais à lui seul revient le mérite d'avoir bien posé les indications et surtout d'avoir fait la première opération en 1877.

L'opération fut alors pratiquée en Allemagne. En France, c'est Weiss (de Nancy) qui le premier eut le mérite de l'exécuter en 1881, puis M. Rouilly pour la première fois en 1882; Bœckel, Berger, Lucas-I^hampionnière, Nicaiso, Kirmisson, Monod, etc., l'ont vulgarisée en France. Mouton (1885), Cormak (1885), Georges (1885), Monod et Antoine (1885), Apard (1887), ont publié des thèses intéressantes sur ce sujet.

Indications et contre-indications de ^opération. Un malade conserve à la suite d'une pleurésie purulente une fistule qui ne guérit pas.

A quel moment est-on fondé à déclarer que la fistule est confirmée, c'està-dire qu'il est désormais impossible qu'elle se ferme par suite de la persistance d'une cavité dans la poitrine, cette persistance de la cavité étant elle-même le résultat de l'impossibilité de la mise en contact du poumon et de la paroi thoracique.

11 est assez difficile de formuler une règle précise sur ce point. On a pu voir

o64 POITRINE (pathologie).

(les fistules guérir spontanément au bout de deux ou trois ans. M. Berger admet que celles qui doivent guérir se ferment en général du quinzième jour au quatrième ou cinquième mois. On ne serait donc pas autorisé à opérer comme on le faisait au début, des fistules datant de deux mois, mais il ne faut pas non plus trop attendre, sous peine de voir s'épuiser les forces du malade : c'est ainsi que les tuberculeux doivent être opérés de bonne beuro; c'est ainsi que trois moururent parce que l'opération avait été trop tardive. 11 y a évidemment des exceptions ; chez le malade de Bouilly, la fistule datait do sept ans et fut guérie en trois mois. Le malade do Kirmisson portait sa fistule depuis deux ans. Si donc au bout de cinq à six mois la fistule ne se ferme pas, si la rétraction tlioracique cesse de faire des progrès, il faut intervenir, car la fistule sera persistante. J'ai eu récemment l'occasion d'observer à l'hôpital Laennec un cas bien instructif à ce point do vue. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt ans, porteur d'une fistule pleurale, consécutive à un empycme pratiqué neuf mois auparavant à l'hôpital Beaujon. La fistule donnait issue à une quantité considérable de pus ; il y avait dos douleurs vives ot le malade, qui ne présentait d'ailleurs (jue des lésions tuberculeuses peu avancées du côté du poumon, était dans un état de cachexie et d'émaciation extrême. L'examen de la cavité pleurale mavant démontré l'existence d'une poclie de grande capacité, je pensai sur-le-champ ;i la possibilité de pratiquer chez lui avec avantage une opération d'Estlander, mais, le malade ayant refusé ce mode d'intervention, je lui proposai la résection de 2 centimètres de côte, de façon à assurer un drainage suffisant. L'opération donna un résultat inattendu : la poche revint sur elle-même, les forces revinrent, la cachexie disparut, ot la fistule se ferma doux mois après l'opération.

M. Berger a d'ailleurs fait remarquer que, parmi les fistules persistantes, toutes n'indiquent pas l'opération. En effet, ces fistules sont de deux espèces : les unes aboutissent à une cavité appréciable, les autres à un diverticulo en doigt de gant. Il est hors de doute que ces dernières ne sauraient motiver une intervention. Les cas les plus favoraldes sont ceux où, avec une cavité moyenne, existe une fistule permanente avec tendance à la guérison spontanée, c'est-à-dire avec déformation thoracique.

Les contre-indications se tirent de l'état de la plèvre et du poumon, de la lorme de la cavité et de l'état général.

Si le poumon est trop rétracté, s'il ne représente plus qu'un moignon couvert de fausses membranes, il est dès lors impossible qu'il repi'enne jamais un volume suffisant pour venir au devant de la paroi thoracique, même en mobilisant celle-ci par un désossement.

Il faut, dit judicieusement Kirmisson, que le poumon, sous peine d'échec, fasse quelque chose et vienne au devant du feuillet pariétal libre.

De même, si la paroi thoracique est rigide, inilexible, si elle a perdu toute souplesse par l'épaississement du, feuillet pariétal de la plèvre et ne s'est pas rétractée;, il est évident que la résection des cotes sera insuffisante pour permettre la guérison.

D'après Ehrmann (de Mulhouse), une sonorité tympanique très-étendue serait un bon signe des lésions que nous venons de décrire. Il sera toujours bon d'y joindre l'exploration directe de la cavité, soit par l'injection, soit suitout par les sondes ; le défaut de rétraction du thorax sera une contre-indication formelle en montrant la rigidité de la paroi.

Si, après avoir exploré la cavité pleurale, avec une sonde de préférence (car

POITRINE (pathologie). 565

il est impossible le plus souvent de remplir complètement la cavité pleurale et par conséquent de la mesurer), on trouve une cavité énorme, avec un poumon absolument rétracté, si d'autre part on constate qu'il n'y a pas de retrait de la paroi tlioracique, il est inutile d'opérer, car on ne retirerait aucun bénéfice de l'intervention. La circonférence tlioracique ne se modifierait pas. La fistule bronchique constitue une complication grave (Cormak).

Les contre-indications tirées de l'état général sont les suivantes :

N'opérez pas, s'il existe une tuberculose pulmonaire avancée, de la dégénérescence amyloïde des viscères, mais, si la tuberculose est au début, si elle ne menace pas directement l'existence, on peut intervenir.

Comment convient-il d'opérer l'exploration de la poitrine? Nous avons déjà dit que l'injection de liquide était un moyen infidèle, parce qu'il était trèsdifficile de remplir complètement la poitrine du malade et par conséquent de "auger exactement la cavité.

L'exploration à l'aide d'une sonde de femme ou d'une sonde Beniqué (Kirmisson) est donc préférable. On portera successivement cette sonde dans des directions différentes et, en reportant ces chiffres sur du papier, on pourra en répétant plusieurs fois cette opération avoir une idée suffisanunent exacte des dimensions (Nicaise).

Lne fois l'opération décidée, il reste plusieurs points à déterminer.

Ouelle étendue devra avoir l'incision? Oiî devra-t-elle siéger? Combien de cùles et sur quelle longueur conviendra-t-il de les réséquer?

La réponse à la première question est facile. Elle devra dans tous les cas être assez large pour permettre d'enlever les côtes sur une longueur suffisante. Elle sera donc entièrement subordonnée, comme dimensions, au nombre de côtes que l'on veut enlever.

Elle devra siéger au niveau de la cavité purulente; il sera préférable de la pratiquer sur les parties latérales du thorax en ligne axillaire, c'est-à-dire au point où la paroi est dépourvue de muscles larges et épais (Berger). On pourra ainsi réséquer les côtes à leur partie moyenne, ce qui permettra aux fragments de s'infléchir également.

(Juant à l'étendue à donner à la résection, on devra se rappeler ce principe qu'où neiî enlève jamais trop. Couilly y insiste particulièrement. Nous verrons plus loin l'opinion de Lucas-Ghampionnière à ce sujet. La résection devra donc porter sur un grand nombre de côtes. Bien que Schneider (de Berlin) ait enlevé la i™ côte et la clavicule, que Delorme ait pu récemment réséquer 3 centimèli'es de la 1"^ côte et 9 centimètres de la seconde, ces deux côtes sont généralement respectées comme trop difficiles à aborder. Quant aux deux dernières, elles sont trop mobiles et par conséquent inutiles à enlever.

Estiander et Homen ont formulé des règles mathématiques pour l'étendue de la résection. Cela n'est guère pratique. Étant donné une cavité suppurante, on réséquera d'abord les deux côtes qui limitent la fistule et ensuite toutes celles qui correspondent à la cavité purulente. Wagner a conseillé d'ajouter la section vers l'angle de la partie restante de la côte, mais c'est là une grave complication opératoire.

Nicaise a donné le conseil d'enlever les côtes inférieures sur un point plus postérieur.

Manuel opératoire. L'opération comprend deux temps : l* incision des parties molles jusqu'aux côtes; 2'^ résection des côtes.

566 POITRINE (rATHOLOciE).

L'incision des parties molles se fait suivant différents procédés.

a. Le premier en date est V incision traiJsversaïe d'Est lander.

On fait, suivant le nombre de côtes que l'on veut enlever, une ou plusieurs incisions parallèles et superposées. Chaque incision doit servir à enlever deux côtes. Ce procédé, d'après M. Nicaise, aurait l'avantage de donner une place régulière sans anfractuosité cachée par le lambeau.

b. M. Sée fait une seule incision verticale, mais cette incision est jugée insuffisante par bon nombre de chirurgiens, notamment par M. Trélat.

c. M. Trélat préfère l'incisiou verticale aux extrémités de laquelle on fait tomber deux incisions horizontales parallèles, de façon à avoir la forme d'un H renversé s . Les deux incisions horizontales passent, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du foyer de résection. Ce procédé donne une grande facilité pour la résection des côtes, puis elles sont mises à découvert pour ainsi dire par l'ouverture de deux volets cutanéo-musculaires.

d. M. Berger a fait, en janvier 1884, une incision limitant un lambeau triangulaire à base postéro-supérieure.

e. Un bon procédé très-usité est celui de M, Bouilly, ou procédé de l'incision en U. On a de cette façon un lambeau demi-circulaire allongé dont la charnière est en haut. M. Trélat pense que ce lambeau expose à des fistules latérales. Sallzmann (d'Ilelsingrors) le repousse comme se recollant mal et étant une cause d'abcès.

En résumé, nous dirons avec M. Berger (Soc. de chir., 25 janvier 1884) : la forme des incisions est peu inq^ortante, elle est subordonnée à l'étendue de la résection, et les plus simples sont les meilleures.

On peut comprendre immédiatement dans le lambeau cutané une certaine doublure musculaire, de façon à dépouiller rapidement les côtes. Mais ce procédé a un inconvénient : il donne lieu à une hémorrhagie gênante fournie par les capillaires et les artérioles musculaires.

Il est donc préférable, une fois le lambeau cutané taillé, de sectionner dans un deuxième temps les muscles des côtes par des incisions droites parallèles à ces derniers.

Dénndation et résection des côtes. La côte étant mise à nu, le périoste est incisé, puis détaché d'abord sur la face antérieure de la côte et sur toute la longueur qu'on veut réséquer, puis on décolle ensuite les insertions musculaires supérieures et inférieures, et on peut alors aborder la face interne de la côte.

On glisse alors sous la côte le mors mousse d'une pince coupante spéciale, comme celle deCollin, dont les courbures sont telles que le mors inférieur, en forme de crochet, peut contourner la côte sans blesser les parties internes. Cette section est opérée aux deux extrémités et la côte est alors enlevée.

On procède de même pour toutes les côtes qu'on s'est proposé d'enlever.

Une fois l'opération terminée, on suture les incisions cutanées et l'on place des drains aux points les plus déclives pour favoriser l'écoulement des liquides.

Dans le procédé en U de Bouilly, on place un drain médian qui pénètre dans la fistule thoracique, et deux drains latéraux qui correspondent aux points les plus inférieurs des deux branches de l'U. Ils sont destinés à drainer la plait^ qui est sous le lambeau.

La poitrine est ensuite lavée avec une solution antiseptique forte (soit acide phénique au 20% soit chlorure de zinc à 5 pour 100).

Le lambeau est alors comprimé avec des éponges qu'on place dans le panse-

POITRINE (pathologie). 567

ment antiseptique, et on exerce une compression soit avec un bandage de corps bien serré, soit avec une bande de caoutchouc.

Il est assez difficile de préciser le moment oii il faudra enlever les drains. On devra pour ce point se guider sur l'abondance de la suppuration. Si celle-ci était fétide, il faudrait faire des lavages de la plaie et renouveler le pansement tous les jours. Dans tous les cas, on ne devra jamais négliger l'application d'une bande de caoutchouc pour faciliter la rétraction.

S'il s'agit d'une fistule aboutissant à une cavité en doigt de gant, l'opération d'Estlander est alors inutile. On débridera le trajet en incisant la peau, les muscles et la plèvre pariétale. Si une côte est en travers du débridement, on la réséquera. Le fond du trajet étant ainsi mis à découvert, on en pouri'a gratter les parois, si la plèvre est trop épaissie.

On laissera alors la cicatrisation se faire à parois étalées (Peyrot).

L'opération est rendue parfois difficile par l'imbrication des côtes. On cherchera autant que possible à dilater l'espace où siège la hstule, au moyen d'un dilatateur spécial fait pour cet usage.

Il faudra porter toute son attention, si l'on fait'une contre-ouverture, à éviter un accident signalé par M. Bouilly. En cherchant à faire une contre-ouveiture inférieure sur une sonde de femme introduite dans la plèvre, M. Bouilly vit sortir par la boutonnière qu'il avait pratiquée un bouchon épiploï(iue. La sonde avait traversé les attaches du diaphragme.

Lorsque le chirurgien a affaire à une cavité de médiocre étendue et peu profonde, lorsque la plèvre n'est pas trop épaissie, aussitôt les côtes réséquées, on peut, au moyen d'une pression méthodique, déprimer suffisamment la paroi pour la mettre en contact avec le poumon.

Malheureusement les conditions ne sont pas toujours aussi favorables et, malgré une diminution considérable de la cavité, la iislule persiste. Si elle n'est pas oblitérée quatre mois après l'opération, elle ne se fermera plus, parce que la reproduction osseuse s'est effectuée plus ou moins complètement par l'intermédiaire du périoste resté en place. On est obligé de revenir à l'opération, et Lucas-Championnière a dû opérer 3 fois le même malade; d'ailleurs cet auteur pense que, d'une façon générale, il est préférable, dans le cas de grande cavité, de ne pratiquer que des opérations restreintes et de les répéter plusieurs fois.

Il arrive parfois qu'après avoir réséqué les côtes il est impossible de mobiliser la paroi thoracique par suite de l'épaississement de la plèvre.

On est alors obligé de recourir à la résection d'un lambeau plus ou moins étendu de la plèvre. On donne à ce procédé le nom d'opération de Max Scliede. Nous le croyons appelé à peu de succès, parce que, en ne réséquant que la plèvre et en laissant les parties molles, on a une enveloppe trop grande pour son contenu. Elle s'applique mal sur la brèche pratiquée. Les parois de la cavité sont d'ailleurs peu vivaces et se cicatrisent difficilement.

D'ailleurs ce cas ne se rencontre que lorsqu'on a affaire à une vaste cavité, où la paroi thoracique ne s'est jamais déprimée, et aujourd'hui on n'opère plus guère les cas de ce genre.

Enfin, même dans les cas les plus favorables en appai'ence, l'opération n'est pas toujours suivie de succès, et l'on est entraîné rà ouvrir largement la plèvre, à réséquer un lambeau pleural plus ou moins étendu et à gratter les parois de la poche. Résultats de V opération. L'opération d'Estlander n'a pas donné tout ce qu'on pouvait en attendre. Au début, il faut bien le dire, eu Allemagne surtout,

568 POlTRhNE (pathologie).

on a opéré un peu, sans avoir d'indications bien certaines. Aussi les résultats sont-ils loin d'avoir été constamment favorables.

Ainsi la récente statistique de Cormak nous donne les résultais suivants. Sur 41 cas :

Guérison 10 cas.

Presque guéris 10 —

Amélioration S —

Stationnairc 5 —

Morls 10 —

ToT.u 41 cas.

Ce qui veut dire 10 guérisons et 10 morts, sans compter les décès qui surviendront fatalement du fait de la persistance des fistules. Sur les 10 morts, on compte 6 tuberculeux morts après quelques jours, 2 morts par septicémie et érysipèle; 2 cas étaient inopérables. Parmi les 10 malades guéris, on compte 2 cas de Bouilly, i d'Estlander, 1 d'Ehrmaim, 2 de Saltzmann. Nous ne pouvons publier en détail cette statistique que le lecteur consultera d'ailleurs avec avantage dans la thèse de Cormak (p. 75 et suiv.). Notre excellent maître, M. Berger, dans son remarquable rapport à la Société de chirurgie, antérieur à la thèse précitée, donnait 10 guérisons pour 26 cas. Comme on le voit, la proportion de guérisons s'est abaissée de 40 pour 100 à 25 pour 100. Nous la voyons remonter dans la statistique d'Amat (1887) portant sur 68 cas (57 pour 100). Peut-on espérer donc, avec Cormak, que les statistiques vont s'améliorer depuis que les indications sont mieux posées? H est certain qu'au début on s'est attaqué à des cas qui devaient forcément donner des résultats nuls ou mauvais. Les premiers opérateurs, en eflet, n'ont pas tenu un compte suffisant de la forme et des dimensions de la cavité pleurale. Or, lorsqu'on est en présence d'un malade chez lequel le poumon est retraité le long du rachis et ne forme plus qu'un moignon, et ch-z lequel une plèvre épaissie, rigide, inextensible, rend l'affaissement de la paroi impossible, la résection costale, , si étendue qu'elle soit, ne saurait permettre à la paroi thoracique de venir se mettre en contact avec le poumon : il faudiait pour cela qu'elle devînt pour ainsi dire concave et, comme le dit M. Peyrot, qu'elle se plissât. Or c'est matériellement impossible. Aussi, dans ces conditions, doit-on renoncer absolument à toute intervention opératoire. L'étendue trop considérable de la cavité suppurante est une contre-indication formelle. Nous l'avons déjà dit. 11 faut l'avouer hautement, dans des cas de ce genre l'opération d'Estlander nous laisse désarmés, et c'est cependant là que l'opération serait le plus utile.

Le Congrès de chirurgie qui s'ouvre dans quelques jours va-t-il nous permettre de porter un jugement définitif sur cette opération dont il a mis l'étude à son ordre du jour et dont on parle si peu depuis quelque temps? Il faut d'ailleurs espérer que des pleurotomies plus hâtives, faites dans les conditions indiquées plus haut {voy. Pleurotomie), limiteront de plus en plus les indications de la thoracoplastie.

Tumeurs de la poitrine. On les divise en trois groupes : tumeur des parties molles, tumeur du squelette, tumeurs nées de l'intérieur de la poitrine et faisant saillie au dehors.

Celles du squelette ont été décrites avec les côtes ; nous y renvoyons le lecteur. Nous étudierons seulement les tumeurs des parties molles; parmi celles du