POITRINE (PATHOLOGIE

troisième groupe, la pneumocèle, qui seule offre un inte'rèt chirurgical, a été étudiée avec la hernie du poumon.

Les tumeurs des parties molles comprennent les fibromes dont le molluscum pendulum n'est qu'une variété, l'angiome, le sarcome, le carcinome, le lipome et les kystes.

a. Le molluscum pendulum offre un aspect tellement spécial qu'il est à peine besoin d'insister sur ses caractères. 11 ne présente d'ailleurs à la poitrine aucune particularité qui mérite d'être notée, si ce n'est que son siège de prédilection est le dos. Là comme à l'aine, comme aux grandes lèvres (<'o?/. mon article Vulve, in Encyclopédie internationale de chirurgie), il offre des dimensions très-variables, du volume d'un pois à celui d'une tète de fœtus. Le plus souvent très-nombreuses, quelquefois violacées ou couvertes de poils, ces tumeurs sont sessiles ou pédiculées. Leur consistance est celle d'une marisque, d'un grain de raisin vidé, d'une vieille mamelle affaissée et flétrie. Chassagnac a vu un cas où un molluscum inséré près de la clavicule descendait jusqu'au pubis. Ce fait suffit à donner une idée de la longueur du pédicule qui relie le molluscum aux téguments.

b. Les angiomes n'empruntent aucun caractère spécial à la région; nous n'y insisterons pas.

c. Il en est de même des sarcomes et des carcinomes, qui sont d'ailleurs assez rares à la poitrine. Au sujet des carcinomes, M. Peyrol fait justement remarquer que ces derniers dans quelques cas pourraient bien n'être que des tumeurs mammaires développées dans un prolongement anormal ou anormalement développé de la glande.

d. Les lipomes se rencontrent fréquemment au dos, mais ils se présentent là avec leurs signes ordinaires. Nous n'en aurions jias parlé, si parfois ils n'étaient pas confondus avec les abcès froids périosliques du thorax arrivés à la période de suppuration. La confusion est surtout possible lorsque la tumeur siège en arrière, lieu de prédilection des lipomes. On se rappellera que les lipomes sont très-rarement douloureux, tandis que l'abcès froid périostique est toujours précédé d'une période douloureuse. Le lipome est souvent lobule, ce qui est rare pour l'abcès froid ; il est mobile sur la cage thoracique, de consistance égale, tandis que l'abcès froid fluctuant au centre et dur à la périphérie adhère à la côte sur laquelle il se développe.

On a vu le lipome coïncider avec des kystes congénitaux de la poitrine.

f. Les kystes comprennent : 1" les kystes congénitaux; 2" les kystes liydatiques; S"* les kystes sébacés. Ces derniers n'offrant rien de particulier, nous étudiei'ons seulement les deux premiers groupes.

1" Kystes congénitaux des parois thoraciques. Kystes dermoïdes^. D'après Lannelongue, ils siègent principalement à l'union de la première avec la deuxième pièce du sternum. Suivant cet auteur les faits rassemblés ne sont pas nombreux. On ne connaît jusqu'ici que six cas (^Vénot, J. Cloquet, Éd. Simon, INélaton, Landrieux, Lannelongue).

Ils contiennent de la matière sébacée et des poils. La poche est revêtue d'un épilhélium pavimenteux stratifié (Simon) ou stratifié et vibralile (Robin), cas de Nélaton. Ils peuvent, comme dans l'observation de Venot, coïncider avec un kyste dermoïde d'autres régions (kyste pileux de la jambe).

* Pour les kystes derinoïdcs qui siègent cxccplioanelleniciit à la mamelle, voy. l'article Mamelle; quant aux kystes iiitra-lhoraciques, voij. les articles Plèvre et Poumon.

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Chez une jeune fille de seize ans dont parle Lannelongue le kyste affectait une forme canaliculée.

Kystea muco'ides. Nous avons déjà cité un cas de Nélaton oiî le kyste était moilié deimoïde, moitié mucoïde. Mentionnons encore un fait, appartenant à Honel, de kyste à épithélium vibratile siégeant au devant du sternum chez une jeune lille de seize à dix-sept ans (cité par Lannelongue).

Kystes séreux congénitaux. Ils sont moins fréquents au thorax qu'au cou. Néanmoins le professeur Lannelongue en a réuni un nombre assez considérable.

Tantôt le kyste n'est que le prolongement d'une tumeur existant au cou ou au bassin : tantôt, au contraire, il forme une tumeur parfaitement isolée et pouvant siéger en différents points de la cage Ihoracique.

Dans un cas représenté par Lannelongue le kyste présentait le volume d'une grosse noix et siégait au milieu du dos, dans la région interscapulaire, au niveau de la 1"' vertèbre dorsale (obs. 70); dans un autre cas (obs. 71) il occupait la région sous-axillaire entre le bord antérieur du grand pectoral et le bord axillaire de l'omoplate; la tumeur avait le volume d'un gros œuf; elle donnait la sensation d'une tumeur érectile, mais elle était irréductible; elle |>résentait de plus, comme dans un autre cas observé par le même chirurgien, des bosselures multiples. L'examen démontra qu'il s'agissait de kystes multiloculaires semblables à ceux qu'on observe dans la région du cou.

Us n'offrent d'ailleurs aucun caractère spécial dans la région qui nous occupe.

Kystes hydatiques. .Jusqu'à présent, l'étude des kystes hydaliques des parois tlioraciques ne semble pas avoir beaucoup fixé l'attention des auteurs classiques, qui leur consacrent à peine quelques lignes. Et cependant cette variété de kystes est loin d'être rare dans la région qui nous occupe. Dans sa très-remarquable thèse Sur les kystes hydatiques des muscles, notre élève et ami M. le docteur Marguet a réuni tous les cas publiés dans la science. Ils peuvent se grouper de la façon suivante :

1" Kystes hydatiques des muscles qui recouvrent le thorax;

2° Kystes hydatiques de la paroi proprement dite.

Le l"^"" groupe contient oA observations qui se repartissent de la façon suivante :

Muscles du ùos 11 cas.

Grand dorsal et grand dentelé i —

Région SL-apulaire 7 —

Muscles pecloraux 12 —

Le 2^ groupe :

Kystes hydatiques des muscles intercostaux 2 cas.

Kyste hydatiqui- du diaphragme i —

Les kystes du 1"'' groupe ne présentent rien de spécial au thorax, mais M. Marguet, en se basant sur l'élude approfondie des observations précitées, étudie les caractères qui permettent de les distinguer des tumeurs liquide> propres à la région : nous ne pouvons que renvoyer le lecteur à cette importante monographie.

Les kystes du 2" groupe doivent nous arrêter quelques instants.

M. Marguet a réuni deux observations seulement de kystes des muscles intercostaux. Le 1" cas appartient à John Baron (1815). Il s'agissait de 5 hydatides

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développées dans les muscles intercostaux, du volume d'un œuf d'oie; elles écartaient les côtes et venaient faire saillie à l'extérieur du thorax, mais elles se développaient également du côté de la cavité tlioracique. L'une d'elles, située entre la S^ et la 9'' côte du côté droit, comprimait le poumon, le diapln\agme et le foie, sur la face convexe duquel elle avait produit une dépression profonde.

Le 2" cas est relatif à un malade de Demarquay, dont l'histoire a été publiée en 1870, par Boyron, dans la Gazette des hôpitaux.

11 existait immédiatement sous la peau vers les deux dernières fausses côtes gauches une tumeur grosse comme le poing, rénitente. M. Demarquay diagnostiqua un abcès froid d'origine costale; l'incision permit d'ailleurs de reconnaître immédiatement la nature de la poche, qui put être énucléée facilement.

Elle s'était développée entre les deux muscles intercostaux, appuyée sur la dernière côte qu'elle avait même usée sur une surface assez large : la paroi était unie aux muscles intercostaux par un tissu cellulaire lâche.

Les kystes hydatiques du diaphragme sont d'une extrême rareté, si tant est que les cas publiés présentent une authenticité suffisante. Marguot rapporte les cas de Spencer Cobbold, de Thomas de Melbourne, au sujet (lcs(|uols il existe bien peu de détails. Dans son cours d'anatomie médicale, Portai rapporte qu'il a observé une tumeur plus grosse que la tête d'un enfant adhérente à l'aile droite du diaphragme du côté de la poitrine : si les connexions de la tumeur avec le diaphragme paraissent évidentes dans ce cas, rien n'est moins prouvé que le développement primitif de la tumeur dans le muscle.

En 1881, Wolf a publié dans le Deutsche med. Zeitschrift une observation très-connue de kyste hydatique du diaphragme, au sujet de laquelle on doit faire les mêmes réserves c|ue plus haut, mais qui présentait des particularités intéressantes à signaler. Il s'agit d'un canonnier qui, en 1881, remarqua dans le côté droit de la poitrine une tumeur indolente à développement assez rapide. Quand Wolf vit le malade, elle avait le volume d'un œuf de poule; le kyste parfaitement arrondi et fluctuant, mobile sur les plans profonds, occupait le S" espace intercostal droit.

Pendant l'inspiration la tumeur devenait plus saillante et présentait une sorte de tremblotement après des inspirations forcées. Wolf pratiqua une incision de 9 centimètres, suivant la direction du 8'' espace intercostal, incisa les muscles intercostaux et arriva seulement sur le kyste. 11 fut possible de constater que la tumeur était confondue avec le bord externe du diaphragme. La face supérieure du foie était normale. En résumé, il s'agit d'un kyste du diaphragme ou près du diaphragme, qui fait saillie sous la peau dans le 8*^ espace et qui peut simuler un kyste de la face convexe du foie; d'ailleurs Wolf pensait bien qu'il s'agissait d'un kyste intra-péritonéal, car il se pi'oposait de recourir à la méthode de Yolckman.

Diagnostic. Pronostic. Nous n'avons pas à insister sur le diagnostic et le pronostic de ces différentes variétés de kystes qui n'offre ici rien de spécial. Nous renvoyons le lecteur à l'étude de ces tumeurs.

Traitement. Nous ne dirons que quelques mots du traitement, qui n'offre rien de particulier à la région. Nous renvoyons au travail si complet du professeur Lannelongue.

S'agit-il d'un kyste dermoïde ou mucoïde, on en fera l'ablation après avoir fixé la tumeur avec un teuaculura. Si l'adhérence aux côtes rend la dissection

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difficile ou impossible, on pourrait à la rigueur détruire la partie adhérente à l'aide des caustiques, mais l'emploi de l'instrument tranchant est préférable.

Si l'on se trouve en présence d'un kyste séreux, plusieurs méthodes s'offrent au chirurgien. La ponction simple, i;nique ou répétée, est souvent infidèle; de plus, elle amenait autrefois des accidents de suppuration.

La ponction suivie d'injection iodée peut réussir lorsqu'on a affaire à une poche unique, mais elle est inefficace lorsqu'on a affaire à une poche multiloculaire. Jules Roux et Morel-Lavallée ont proposé différents moyens pour détruire les cloisons, mais ils sont aujourd'hui abandonnés.

Les méthodes sanglantes comprennent Vouverture simple, Vexcision partielle des parois, rejetées aujourd'hui comme dangereuses et insuffisantes.

La méthode la plus efficace est Vextirpation, mais elle est laborieuse, difficile, souvent peu brillante.

Enfin citons en dernier lieu Yélectrolyse, qui semble avoir donné quelques

succès. PiCQUÉ.