C. Stepha>os
POXT-DE-\'El'RAC (Eau minérale de). Athermaîe, bicarbonatée sodique moyenne, ferrugineuse faible, carbonique forle. Dans le département de l'Ardèche, dans l'arrondissement de l'Argentière et à 10 kilomètres d'Aubeuas, à 5 kilomètres de Vais (voy. ce mot), à 1500 mètres de l'établissement des bains de Neyrac, sur la rive gauche de l'Ardèche, émerge une source nommée la Bienfaisante. Son eau est limpide, traversée par de nombreuses bulles gazeuses qui en rendent le goût agréable. Elles rougit instantanément les préparations de tournesol. Sa température est de 12^,4 centigrade, son débit n'est pas très-abondant : 1250 litres en seulement vingt-quatre heures.
Voici le résultat de son analyse, publiée en 1870 par l'Ecole des mines de Paris. 1000 grammes de l'eau de la Bienfaisante du Pont-de-Neyrac renferment les principes suivants :
Bicarbonate de soude 1,2131
— chaux 0.8670
— magaésie 0,4019
— potasse 0,1338
— protoxyde de fer 0,0127
— lithine ir. sens.
Silice 0.0650
Chlorure de sodium 0,0569
Sulfate de soude 0,0427
*| Matières organiques traces..
Total des matières fixes 2,7954
Gaz acide carbonique libre .• l<',30i£
658 PONT-GIRAUD (Eau hi.nérali; 4)k).
Aucun établissement n'existe à Pont-de-Neyrac, et l'eau de la Bienfaisante est exclusivement employée en boisson par les personnes du voisinage, qui la regardent surtout comme une eau antidyspeptique. Elles en font usage dans tous les états morbides où les sources de Vais ou de Neyrac sont employées. La composition élémentaire, les effets physiologiques et thérapeutiques de cette eau, se rapprochent beaucoup de ceux de Saint-Âlban (Loire [voy. ce mot]). La durée de la cure varie de vingt à trente jours.
On exporte surtout dans les environs l'eau de la Bienfaisante, qui doit être soigneusement mise en bouteilles et bouchée, afm de perdre le moins possible les propriétés qui la distinguent à la source. A. R.
i*OXT DE VAROLE. Voy. Protdbérance.
POXT-DU-CJAKD (ÉfABLissEME-NT hydrothérapique). Daus le département du Gard, dans la commune de Laibux, à 20 kilomètres de Nîmes et d'Avignon. Le Pont-du-Gard est un aqueduc, de construction romaine, attribué à Agrippa, ayant 279 mètres de longueur et 40 mètres de hauteur, et formé de trois rangs d'arches superposées. Les 55 arceaux supérieurs portaient l'aqueduc qui amenait jusqu'à Nulles les eaux des sources d'Aire et d'Airone, mais ces arcades ont été brisées lors de l'invasion des Barbares. Le climat de Pout-du-Gard est en général doux, mais la température est variable, les vents impétueux, et l'air tellement sec que la végétation laisse beaucoup à désirer dans les euvirous, dont le sol est presque improductif. L'établissement hydrothérapique du Pontdu-Gard ou de Lafoux est cependant dans une situation agréable et salubre; la composition de ses eaux, leur température, leur mode de distribution, leur pression, leur aménagement, font que le traitement y est complet et appliqué avec, les appareils perfectionnés, sous la direction d'un médecin expérimenté. Nous n'avons rien à signaler de remarquable dans les applications hydrolhérapiques de cet établissement, où la vie est tranquille et peu coûteuse. Les personnes qui accompagnent les malades ont à leur disposition des bains ordinaires, des bains de vapeur, des bains russes et des bains de rivière. A. R.
ro:%'T-GlBAL'D (Eau minérale de). Athermale, ainetalllte, ferrugineuse faible, carbonique faible. Dans le déparlement du Puy-de-Dôme, dans l'arrondissement et à 20 kilomètres de Riom, est un chef-lieu de canton, peuplé d'environ 1200 habitants, sur un ruisseau appelé la Sioule. Pont-Gibaud est remarquable par son ancien chàleau et ses mines de plomb argentifère. L'excursion la plus intéressante est à la fontaine d'Oule dont l'eau semble gelée eu plein été. Les hydrologistes décrivent comme sources de Pont-Gibaud celles de Bromont, de Saint-Ours et de Chapdes-Beaufort, auxquelles nous avons consacré (les articles spéciaux, et qui sont dans les communes du même nom.
Nous n'avons à traiter que des sources de Pont-Gibaud proprement dites, qui se nomment : source de Javelle et source de Châleaufort, ayant à peu près les mêmes propriétés physiques et chimiques, et les mêmes effets physiques et thérapeutiques. Ainsi, leur eau est transparente et limpide; elle ramène au bleu les préparations rougies de tournesol. Elle est inodore, et des bulles gazeuses, <l'un assez gros volume, la traversent à intermittences assez éloignées. Son goût est légèrement alcalin et sensiblement ferrugineux. Un précipité rougeàtre, trèsapparent, se dépose sur les parois intérieures de ses fontaines. La température
PONTRIEUX. 639
de l'eau de la source de Javelle est de 9°,8 centigrade, et celle de la source de Châteaufort est de 10°,2 centigrade. Blondeau a procédé à l'analyse de l'eau de la source de Javelle et 0. Henry père a fait, en 1851, celle de la source de Cliâleaufort. Ces chimistes ont trouvé dans 1000 grammes de l'eau de ces sources les principes suivants :
SOUIICË SOUHCE
IIK JAVELLE. DE CUATEAtlOIlT.
Bicarbonate de soude 0,879 0,571
— chaux 0,449 0,755
— magnésie 0,169 0,54ti
Sulfate de soude 0,152 0,204
Chlorure de sodium 0,1:20 0,158
— potassium traces. traces.
Acide silicique 0,085 0,OCO
Oxyde de fer traces. traces.
Matière organique azotée 0,105 »
Total des matièbes fixes 1,959 2,272
j Acide carbonique libre 0',128 0',270
' j Azote indét. iiidét.
Cette analyse, ainsi d'ailleurs que toutes celles de 0. Henry pèir, n'est )tas faite avec un soin suffisant pour être définitive. 11 est nécessaire delà reprendic, si l'on veut avoir une idée exacte de l'eau de Pont-Gibaud, au point de vue surtout de sa constitution l'ertugintmse , dont les éléments ne sont pas nièniti dosés.
Les sources de Javelle et de Châteaufort sont fréquentées par les habitants du pays, qui les emploient exclusivement en boisson. Us viennent y guérir l'anémie et la chlorose et tous les accidents qui proviennent d'une alléiation globulaire du sang. A. R.
POXTAILL/VC (Station marine). A 4 kilomètres de Royan {voij. ce mol).
POMTCnoULY (Eac minéuale de). Athennale, ferrugineuse faible, carhonique faible. Dans le département du Cantal, dans la commune de Menet et près du hameau de Pontchouly, une source d'un faible débit sortant de la lissure d'une roche cristallisée a une eau dont les caractères sont les mêmes que ceux de la lieiHinte [voij. ce mot). Cette eau est limpide, transparente, et elle tapisse les parois intérieures de sa fontaine d'une couche notable de rouille jaunâtre. Elle est traversée par des bulles gazeuses assez grosses et peu nombreuses. Sa réaction est légèrement acide et sa température approximative est de 12 degrés centigrade. L'eau ferrugineuse de Pontchouly est exclusivement employée en boisson, surtout par les jeunes sujets anémiques de la contrée, qui s'y rendent à partir du printemps et pendant toute la belle saison. Certains dyspeptiques y viennent aussi pour se débarrasser de troubles de la digestion les liusant même parfois souffrir depuis longtemps. A. R.
POXTRIEUX 00 PORTRIEUX (Station marine). Dans le département des Gôtes-du-Nord, dans l'arrondissement et à 20 kilomètres de Saint-Brieuc, est un chef-lieu de canton, peuplé de 2200 habitants, bâti près du pont jeté sur le Trieux, à l'endroit où vient mourir le flux. Plus près de la mer, en plein estuaire, se trouve le petit port de Lézardrieux. Saint-Quay a deux stations marines : celle du boiïrg et, celle ;de Pontrieux, distantes l'une de l'auti'e de
610 POPLITË (MUSCLE).
500 mètres seulement. La plage de Saint-Quay est découverte, unie et agréable, à cause de la finesse de son sable et de l'absence de tout galet, tandis que la plage de Pontricux est recouverte d'une vase glissante qui trouble l'eau de la mer. Les émanations de cette vase à marée basse et au soleil sont pénibles à supporter, quelquefois même dangereuses. La station marine de Saint-Quay offre aux baigneurs, qui sont reçus dans une maison religieuse, et pour un prix modique, de grands avantages, le séjour à Pontrieux laissant bien plus à désirer. A. R.
POPLITÉ (mL'SCLE). Le poplité (popliieus, jarretier de Winslow) est un muscle court, aplati et triangulaire, appartenant à la couche profonde des muscles de la jambe. Profondément situé au-dessous des jumeaux et du soléaire, il s'applique directement contre la face postérieure de l'articulation, d'où le nom de muscidus in poplite occuUus qui lui a été donné par Vésale.
Insertions. 11 s'insère en haut à la partie postérieure et externe du condyle externe, dans une fossette spéciale, généralement très-marquée. Il contracte, en outre, au-dessous du condyle, des connexions plus ou moins étendues, mais toujours intimes, avec la capsule articulaire du genou et avec le cartilage semilunaire correspondant.
De là, les faisceaux constitutifs du poj)lité se portent obliquement en bas et en dedans, s'élai'gissent en forme d'éventail et viennent se fixer : 1" sur la lèvre supérieure de la ligne oblique du tibia, au-dessus du soléaire ; 2" sur toute la portion de la face postérieure de cet os qui est située au-dessus de cette ligne.
Rapport. Le poplité est recouvert, en arrière, par les deux jumeaux, le plantaire grêle, les vaisseaux poplités et lenerf sciatique poplité interne, qui le croisent en gagnant l'anneau du soléaire. Il recouvre, en avant, la face postérieure de l'articulation du genou sur laquelle il glisse à l'aide d'une bourse séreuse, dépendant de la grande synoviale articulaire. Une deuxième bourse séreuse existe fréquemment entre le tendon du poplité et le ligament latéral externe du ligament du genou {voy. Région poplitée).
Action. Le muscle poplité fléchit la jambe sur la cuisse, en lui faisant exécuter en même temps un léger mouvement de rotation en dedans {obliqué inovens tihiam, Spigel). Par celles de ses fibres qui s'attachent à la capsule fibreuse du condyle externe, il attire en bas cette capsule fibreuse et semble ainsi (Sappey) prévenir son pincement entre les surfaces articulaires au moment où se produit la flexion de la jambe sur la cuisse.
Anomalies. Une observation d'absence du muscle poplité est rapportée par Ringhofer dans le XIX« volume des Archives de Wirchoiv. Macalister a signalé le développement d'un os sésamoïde dans le tendon d'origine du poplité. Je ne puis m'empêcher de rappeler à ce sujet les observations de Hyrtl et de Schenzer relatives k la présence anormale d'un os sésamoïde dans le tendon d'origine du rond pronateur, homologue du poplité.
Sous les noms divers de poplite' supérieur, de petit poplité (Calori), de faisceau accessoire du muscle poplité (Testut), on désigne un faisceau surnuméraire qui se détache de la partie supérieure et postérieure du condyle externe, au-dessus du poplité normal, et vient se fusionner plus bas avec ce dernier muscle, pour prendre sur le tibia une insertion commune. Comme le fait remarquer fort judicieusement le professeur Gruber, l'anomalie n'est pas constituée par un dédoublement du muscle poplité, mais par le développement
POPLITÉE (A.RTÈRE). 641
au-dessus de lui d'un faisceau additionnel, d'où les noms de popliteiis bicepx (Gruber), de popliteus gemimis (Fabrice d'Acquapendente), que l'on donne au poplité ainsi modifié. Le faisceau accessoire du poplité est toujours moins considérable que le muscle normal. J'ai déjà dit qu'il prenait naissance sur le condyle externe; il s'en détache à l'aide soit d'un court tendon, soit d'une mince aponévrose. 11 s'insère également, quand il existe, sur l'os sésamoïde du jumeau externe. Cette particularité de son origine est parfaitement signalée dans une observation de Wagstaffe (in Journ. of Anat. and Pliys., nov. 1871, p. 214). Elle a été observée encore par Gruber (Ueber d. Musc, popliteus biceps, in Arch. f. Anat. undPhys. 1875, p. 599) 7 fois sur H cas, c'est-à-dire sur tous les sujets où le tendon du jumeau externe présentait un os sésamoïde; deux fois, l'accessoire du poplité s'insérait exclusivement sur cet os sésamoïde; cinq fois, il s'attachait simultanément et sur l'os et sur la capsule articulaire. Signalons enfin, comme derniers détails utiles, la possibilité pour l'accessoire ou chef supérieur du poplité de passer en arrière de l'artère homonyme (disposition constatée par Gruber), et l'absence fréquente du plantaire grêle, qui semble suppléer dans ce cas le poplité surnuméraire.
On rencontre parfois, au-dessous du poplité, un petit muscle transversal qui se dirige du péroné au tibia. Bien qu'il présente des rapports très-étroits avec le poplité, ce petit muscle appartient à une formation musculaire différente. 11 représente à la jambe le carré pronateur du membre tlioracique et mérite bien réellement le nom de pronateur transverse de la jambe [i'oy. ce mot). L. Testut.
POPLITÉE (ARTÈRE). L'artère poplitée {A. poplitea), située à la partie postérieure de l'articulation du genou, fait suite à la fémorale et s'étend de l'anneau du ti'oisième adducteur à l'anneau du soléaire, où elle se divise en deux branches terminales. Elle occupe le plan profond du creux poplité, région losangique formée en haut par le biceps et le demi- tendineux, en bas par les deux jumeaux. Légèrement oblique en bas et en dehors dans sa moitié supérieure, l'artère poplitée suit dans sa moitié inférieure une direction verticale.
Les rapports qu'elle présente avec les différents organes de la région poplitée peuvent être résumés comme suit : eii avant, elle repose successivement sur la partie postérieure du fémur, sur le ligament postérieur de l'articulation du genou et sur la face postérieure du muscle poplité; en arrière, elle est recouverte tout d'abord par le demi-membraneux, puis par l'aponévrose du creux poplité dont la sépare la veine po[)litée, et enfin par les deux jumeaux et le plantaire grêle; en dedans, elle répond au demi-membraneux, au condyle interne et au jumeau interne; en dehors, elle est en rapport avec le biceps, le condyle externe et le jumeau externe.
La veine poplitée est située en arrière et un peu en dehors de l'artère. Quant au nerf sciatiqiie poplité interne, il chemine en arrière et en dehors de la veine poplitée et ne présente par conséquent avec l'artère que des rapports plus éloignés {voy. Région poplitée).
Distribution. Dans son trajet, long de 14 à 18 centimètres, l'artère poplitée émet successivement sept branches principales, savoir : les deux jumelles, les deux arlicidaires supérieures, Varticulaire moyenne et les deux articulaires inférieures.
DICT. ENC. 2" s. XXVI. ■il
Gi2 POPLITÉE (ARTÈRE).
1" Artères jumelles. Au nombre de deux, l'une interne, l'autre externe, les artères jumelles {gemellœ, snrales) se détachent de la partie postérieure de la poplitée au niveau de l'interligne articulaire, tantôt isolément, tantôt par un tronc commun. Elles se portent en bas en divergeant et viennent se terminer, chacune dans le jumeau qui lui correspond, par de nombreux rameaux que Theile divise en rameaux superficiels et en rameaux profonds : les premiers descendent à la face postérieure des deux jnraeaux jusqu'au tendon d'Achille où ils s'anastomosent fréquemment soit avec la péronière, soit avec la libiale postérieure; les rameaux profonds pénètrent à la face profonde des jumeaux et se perdent dans ces deux muscles, après avoir envoyé des ramifications au muscle soléaire. L'un des rameaux superficiels des artères jumelles s'accole parfois au nerf sapliène externe et l'accompagne jusqu'à la partie moyenne de la jambe, ou même plus bas, constituant ainsi une artère saphène externe.
2" Artères articulaires supérieures. Elles naissent à la face antérieure de la poplitée, immédiatement au-dessus des condyles du fémur. Elles sout au nombre de deux, l'une interne, l'autre externe :
a. L'articulaire supérieure interne {arlicularis genu superior interna, arti' crilaris genu superior interna secunda s. profunda) contourne d'arrière en avant le condjie interne, traverse les insertions du grand adducteur et se partage alors en deux rameaux : un rameau profond, qui s'engage entre le fémur et le vaste interne, s'y anastomose avec la branche profonde de la grande anaslomotique, venue de la fémorale, et s'épuise en rameaux très-tenus dans le vaste externe et sur le fémur ; un rameau superficiel, qui descend sur le côté aniéro-interne du genou où il s'anastomose, d'une part, avec la branche rotulienne de la grande anastomotique, d'autre part, avec l'articulaire inférieure interne.
b. L'articulaire supérieure externe {arlicularis genu superior extema) contourne le condyle externe en passant au-dessous du biceps et se partage de même en deux rameaux : un rameau prof ond . qui se distribue au vaste externe et à la portion du fémur que recouvre ce muscle; un rameau superficiel, qui se dirige sur le côté antéro- externe du genou et s'y ramilic, en s'anaslomosant avec l'articulaire supérieure interne et avec l'articulaire inférieure externe.
0° Artère articulaire moyenne. L'artère articulaire moyenne {arlicularis genu média s. azijgos) naît de la face antérieure de la poplitée, un peu au-dessus de l'interligne articulaire. Se portant directea eut d'arrière en avant, elle traverse je ligament postérieur de l'articulation du genou et arrive dans l'espace intercondylien où elle se termine, en envoyant des rameaux : aux ligaments croisés, à la synoviale articulaire, au tissu adipeux de l'échaucrure inlercondylienne, à l'extrémité inférieure du fémur.
A° Artères articulaires inférieures. Elles naissent de la face antérieure de la poplitée, au niveau ou même un peu au-dessous de Tinlerligne articulaire. Elles sont au nombre de deux, l'une interne, l'autre externe :
a. L'articulaire inférieure interne {arlicularis genu inferior interna), la plus volumineuse des deux, contourne d'arrièie en avant la tubérosité interne du tibia, en passant au-dessous du ligament latéral interne de l'articulalion du genou. Elle foiu'nit dans son trajet de nombreux rameaux périostiques et osseux qui se peident dans la partie correspondante du tibia et vient se terminer sur le côté antéro inttrne du genou où elle s'anastomose avec les articulaires précédemment déciites et aussi avec la récurrente tibialc antérieure. L'articulaire inférieure interne abandonne fréquemment, d'après Meckel, presque immédiate^
POPLITÉE (ARTÈRE). 645
ment après son origine, une artère articulaire moyenne inférieure {articularis genu média sciatica azi/gos inferior).
h. \j' articulaire inférieure externe, analogue à la pre'cédente, contourne de même la tubérosité externe du tibia ; elle glisse entre celte tubérosité et le ligament latéral externe et, après avoir fourni de nombreux rameaux périostiques et osseux pour le tibia, elle vient se ramifier sur le côté antéro-externe du genou, en s'anastomosant avec les différentes artères qui convergent vers le même point.
11 résulte de la description qui précède que quatre branches de la poplitée, les deux articulaires supérieures et les deux articulaires inférieures, viennent se ramifier et s'anastomoser à la face antérieure du genou, constituant ainsi, au devant de la rotule, un riche réseau artériel que viennent encore grossir la grande anastomotique, branche de la fémorale, et une branche récurrente de la libiale antérieure. De ce réseau s'échappent une foule de ramuscules terminaux qui se distribuent d'une part à la rotule et à ses ligaments, d'autre part aux téguments qui recouvrent en avant l'articulation du genou. Notons enfin, ce détail a son importance en chirurgie, que c'est par ce réseau particulier que se rétablit la circulation, dans le cas de ligature de l'artère poplitée.
Terminaison. En franchissant l'anneau du soléaire, l'artère poplitée se bifurque en deux branches terminales : l'une antérieure, artère tihiale antérieure; l'autre postérieure, tronc iihio-péronier. Ces deux vaisseaux devant être l'objet d'articles spéciaux, nous nous contenterons de les signaler ici.
Anomalies. L'artère poplitée est bien certainement l'un des vaisseaux les plus constants par son origine, sa situation et son trajet. Ses anomalies se réduisent pour ainsi dire, sauf quelques cas fort rares que nous signalerons plus bas, à quelques variations, peu importantes du reste, portant sur son mode de terminaison. Sa bifurcation en libiale antérieure et tronc tibio-péronier s'effectue d'ordinaire au-dessous de l'anneau du soléaire, mais elle peut se faire aussi dans le losange poplitéàdes hauteurs diverses : au-dessous de l'interligne articulaire, au niveau de cet interligne, jusque dans l'espace intercondylien, jamais plus haut. Par contre, on a vu la poplitée se diviser plus bas que d'habitude : dans un cas signalé par Portai, celte division s'effectuait à la partie moyenne de la jambe,. On a vu la poplitée se diviser en libiale antérieure et en péronière, Tarière tibiale postérieure faisant défaut ; ou bien encore en libiale postérieure et péronière, cette dernière fournissant la tibiale antérieure. Dans un cas de Qu;iin, elle se divisait même en trois branches : la libiale antérieure, la tibiale postérieure et la péronière : le tronc tibio-péronier n'existait par conséquent pas.
Il résulte de quelques observations (deux ou trois cas seulement) mentionnés par Quain que l'artère poplitée peut prendre la place de la veine, et vice versa. Mais, au point de vue de son trajet, l'observation de Stuart [Journ. of Anat. and Plujs., t. XllI, p. 162) me paraît être la plus intéressante ; l'artère poplitée, au lieu de gagner directement la ligne axiale du membre, descendait en dedans du jumeau interne, puis passait entre ce muscle et le coiidyle sousjacent pour arriver dans le losange poplité. — L'artère et la veine poplilées, si intimement unies d'ordinaire, peuvent être séparées l'une de l'autre par un faisceau musculaire anormal, constituant un chef surnuméraire des jumeaux — Enfin l'artère poplitée a été vue double dans un cas, et, dans un autre cas où l'artère fémorale se trouvait considérablement réduite, elle provenait de k branche de l'ischialique qui accompagne le nerf grand scialique.
Ct4 POPLITÉE (RÉGION) (axatomie).
Quant aux branches collatérales de l'artère poplitée, elles ne présentent, elles aussi, que des variations de peu d'importance. L'artère articulaire supérieure externe et l'articulaire supérieure interne peuvent être doubles; il en est de même de l'arlicuUure moyenne, qui peut, du reste, se détacher de l'une ou l'autre des articulaires supérieures, ou encore de l'articulaire inférieure interne. Quelques-unes des brandies collatérales des jumelles peuvent se détacher isolément du tronc poplité, ce qui porte alors à 3, 4, 5 et même 6, le nombre des artères destinées aux muscles jumeaux.
M.-J. Weber (Handbiich d. Anafomie, t. II, p. 207) a décrit sous le nom d'artère articulaire de la tète du péroné {articidaris capitidi fibidœ) une brandie plus ou moins volumineuse qui, émanant de la poplitée, se porterait en bas et en dehors, glisserait entre la tête du péroné et les muscles longpéronier latéral et long extenseur commun des orteils et finalement se perdrait dans ces muscles, ainsi que dans les os du voisinage. Theile [Encycl. anat., 1. 111, p. 505), qui a étudié cette artère après Weber, fait remarquer, avec beaucoup de raison, que les rameaux qu'elle fournit à l'articulation péronéo-tibiale supérieure sont bien peu importants relativement à ceux qu'elle jette dans les muscles qui recouvrent cette articulation. 11 estime en conséquence que le nom que lui donne ^Yebcr est assez mal choisi et il propose de la considérer comme une arliculiiirc inférieure externe supplémentaire {m^ticularis genu infima exlerna). L'origine de ce vaisseau est, du reste, fort variable : Weber la rattache à la poplitée, mais elle naît aussi de la tibiale postérieure, du tronc tibio-péronier, de la tibiale antérieure; cette dernière origine serait même la plus commune, si on s'en rapportait aux recherches de Theile. L. Testdt,
POPLITÉE (RÉGïOx). § L Anatoniic. La région poplitée (de popJes, poplitis, jarret), encore appelée creux poplité, creux du jarret, région féraorotibiale postérieure, occupe la partie postérieure de l'articulation du genou. Elle est au membre inférieur l'homologue de la région antérieure du coude : comme cette dernière, en effet, elle répond au plan de flexion du troisième segment du membre sur le deuxième et donne passage aux gros troncs vasculaires et nerveux qui descendent de la cuisse à la jambe.
Limites. Les limites de la région poplitée, purement conventionnelles, sont les suivantes : en haut, une ligne horizontale, tirée à deux travers de doigt audessus de la base de la rotule; en bas, une deuxième ligne horizontale parallèle à la précédente et répondant, quant à sa hauteur, à la tubérosité antérieure du tibia; latéralement, enfin, la région poplitée est limitée par deux verticales passant par le bord posléro-externe des condyles fémoraux.
Ainsi comprise, notre région affecte la forme d'un quadrilatère plus haut que large formé à la fois aux dépens de la cuisse et de la jambe. Sa hauteur verticale mesure chez l'adulte de 12 à 14 centimètres, dont 9 ou 10 pour la cuisse, ô ou 4 pour la jambe. En profondeur, la région poplitée s'étend jusqu'à la face postérieuie du fémur et du tibia et au ligament postérieur de l'articulation du genou, qui réunit l'une à l'autre ces deux surfaces osseuses. Elle confine topographiquement aux trois régions suivantes : en haut, à la région postérieure de la cuisse; en bas, à la région postérieure de la jambe; en avant, à la région antérieure du genou ou région fémoro-tibiale antérieure.
Anatomie des formes. La région poplitée se présente à l'anatomiste sous un aspect bien différent suivant qu'on la considère la jambe étendue ou fléchie. A
POPLITÉE (RÉGION) (anatomie). 6i5
l'état d'extension de la jambe sur la cuisse, la région est plutôt convexe que concave et justifie bien mal alors la dénomination du creux du jarret sous laquelle on la désigne quelquefois. Elle présente en son milieu un relief oblong, allongé de bas en bout et assez régulièrement arrondi. Les parties molles qui le constituent sont fortement tendues, très-dures au toucber, d'où le précepte cbirurgical de ramener la jambe dans la llcxion pour faciliter l'exploration du creux poplité, dans les cas de tumeurs développées dans cette région.
La jambe étant Héchie sur la cuisse, la région poplitée nous présente, au lieu et place de la saillie oblongue signalée plus baut, une excavation profonde, circonscrite par des reliefs musculaires, qui se traduisent à la main sous la forme de cordes très-résistantes et fortement tendues. Ces muscles sont, du côté de la cuisse, le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux; du côté de la jambe, le jumeau interne et le jumeau externe. II esta remarquer que l'excavation poplitée appartient bien plus à la cuisse qu'à la jambe et que, d'autre part, le point le plus déprimé est constamment situé au-dessus de l'interligne articulaire.
Superposition des pla>s. Etudiée par une dissection métbodique, des parties superficielles vers les parties profondes, la région 'po[>litée nous présente successivement : 1° la peau; 2" le tissu cellulaire sous-cutané; 3° l'aponévrose superficielle; 4" le creux poplité proprement dit avec ses parois et son contenu; 5° enfin le squelette de la région.
1° Peau. La peau est fine et à |)eu près glabre, riche en glandes sudoripares et en glandes sébacées; d'autre part, elle est très-mobile et se laisse facilement distendre par les productions pathologiques, anévrysmcs, kystes, tumeurs solides, dont l'excavation poplitée peut être le siège. On y remarque, à sa partie moyenne, un ou plusieurs plis de locomotion à direction transversale. Ces plis, fort variables par leur profondeur et leur étendue, le sont aussi par leur situation et ne sauraient être utilisés comme des points de repère précieux. Tout ce qu'on en peut dire, c'est qu'ils ne répondent, en aucun cas, à l'interligne articulaire; une coupe transversale, passant à leur niveau, tombe en plein dans les condyles fémoraux.
2" Tissu cellulaire sous-cutané. Le tissu cellulaire sous-cutané forme une couche plus ou moins épaisse suivant la quantité de graisse qu'il contient. On peut, à l'aide d'une dissection généralement facile, le diviser en deux portions ou couches : une couche externe ou cutanée, aréolaire, dans laquelle s'amassent les lobules adipeux; une couche interne ou aponévrotique, lamelleuse, adhérant à l'aponévrose, quoique glissant facilement sur elle.
La couche cellulo-graisseuse de la région poplitée se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec la couche similaire de la cuisse et de la jambe : d'où la migration facile du pus de la cuisse dans le creux doi jarret et de celui-ci à la face postérieure de la jambe.
Dans cette couche cheminent : a, quelques artérioles; 6, une veine importante, la saphène externe; c, des lymphatiques; d, plusieurs filets nerveux sensitifs :
a. Les artérioles émanent des troncs sous-jacents; elles sont peu nombreuses, toujours très-petites et par cela même négligeables dans les opérations qu'on est appelé à pratiquer dans la région.
h. La veine saphène exteime suit une direction verticale et occupe à peu près le milieu de la région. En la suivant de bas en haut, on la voit reposer tout d'abord dans la gouttière longitudinale que forment en s'adossant l'un à l'autre
846 POPLITÉE (HÉGION) (anatomie).
les deux muscles jumeaux. Lorsque ces deux muscles s'écartent pour aller cherelier insertion chacun sur son condyle respectif, la veine, perdant tout contact avec eux, poursuit son trajet ascendant jusqu'au niveau de l'interligne articulaire. Là, elle s'intléchit en avant en formant un coude, perfore l'aponévrose, entre dans le creux poplité et s'abouche immédiatement dans la veine poplitée. Dans ce trajet la veine saphène externe n'est pas exactement située dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais plutôt dans un dédoublement de raponévrose précitée qui lui forme ainsi une véritable gaîue fibreuse.
Au moment de plonger et de disparaître dans le creux poplité, la saphène externe émet, dans la plupart des cas, un canal anastomotique qui, se portant en haut et en dedans, contourne la face interne de la cuisse et vient s'ouvrir dans la saphène interne, dans le voisinage du triangle de Scarpa ou dans l'aire même de ce triangle. Ce canal de dérivation de la saphène externe joue un rôle important, on le conçoit, lorsque pour une raison quelconque d'ordre pathologique (anévrysrae, kyste, adénite) la saphène externe éprouve des difficultés à déverser son contenu dans la veine poplitée. Ce contenu suit alors la voie dérivative et aboutit, ayant tourné l'obstacle, à la veine saphène interne d'abord, à ia veine fémorale ensuite. Voilà un cajial de sûreté car excellence. On le voit sur quel'|ues sujets continuer directement la saphène externe, qui vient se terminer, dans ces cas, non plus dans la veine poplitée, mais dans la veine fémorale.
c. Avec la veine saphène externe cheminent quelques vaisseaux ly^nphatiques provenant de la face postérieure de In jambe. Ils aboutissent à un ganglion placé immédiatement au-dessous de l'aponévrose et que nous étudierons plus loin. Indépendamment de ces lymphatiques que l'on pourrait appeler, en raison de leurs rapports, vaisseaux saphènes externes, il en existe d'autres qui proviennent également de la jambe ou naissent dans le creux poplité et se portent vers les ganglions de l'aine, en contournant le côté interne de la cuisse.
d. Les nerfs sous-cutanés du creux poplité proviennent de sources différentes. Nous y trouvons : quelques branches terminales du petit sciatique ; le cutané péronier, branche collatérale du sciatique poplité externe; le saphène tibial et le saphène péronier, qui émanent l'un du sciatique poplité interne, l'autre du sciatique poplité externe, et se réunissent l'un à l'autre, soit dans la région poplitée, soit au-dessous de la région, pour constituer le nerf saphène externe. J'ai vu plusieurs fois ces deux filets nerveux ne se réunir qu'à la partie inférieure de la jambe. Tous ces nerfs sont scnsitifs et se distribuent aux téguments.
5° Aponévrose poplitée. L'aponévrose poplitée n'est pas une aponévrose spéciale, mais une portion seulement de la gaine fibreuse qui entoure le membre inférieur dans toute son étendue. C'est ainsi qu'elle se continue en haut avec l'aponévrose de la cuisse, en bas avec l'aponévrose superficielle de la jambe, en avant avec l'aponévrose de la région antérieure du genou. Elle s'étale au-dessus de la région poplitée à la manière d'une lame fibreuse, plus ou moins épaisse suivant les sujets, mais toujours assez résistante pour maintenir, pendant quelque temps du moins, les tumeurs soit liquides, soit solides, qui se développent au-dessous d'elle.
Celte aponévrose reste indivise dans toute l'étendue du creux poplité, mais. en atteignant les muscles qui forment les parois de cette excavation, elle émet par sa face profonde des cloisons verticales qui tapissent la face interne de ces
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muscles et viennent se fixer profonde'ment sur la branche de bifurcation externe et la branche de bifurcation interne de la ligne âpre du feraur. De ces cloisons verticales l'exterDe, celle qui répond au biceps, est généralement plus épaisse que l'interne, mais il faut reconnaître que l'une et l'autre ne sont, dans bien des cas, que de simples nappes celluleuses, ne pouvant opposer au développement latéral des productions pathologiques qu'une médiocre résistance.
Nous ajouterons enfin, pour en finir avec l'aponévrose poplilée, que cette lame fibreuse se laisse difficilement séparer des tendons sous-jacents. Il y a là une adhérence plus ou moins intime, résultant de ce fuit que de nombreux faisceaux fibreux passent du tendon dans l'aponévrose, en la renforçant. Ces faisceaux tendineux insérés sur l'aponévrose peuvent, dans certains cas, faire suite à des fibres charnues, voire même à de petits muscles surnuméraires, qui rentrent ainsi dans la classe des muscles tenseurs aponévrotiqucs.
4" Creux poplité proprement dit. L'aponévrose enlevée, nous avons sous les yeux le creux poplilé proprement dit avec les organes importants auxquels il donne asile. Cette excavation a la forme d'un losange dont le grand axe se dirige de haut en bas, parallèlement à l'axe du membre. Son petit axe, dirigé transversalement, va d'un condyle à l'autre et divise notre losange en deux triangles adossés par leur base : un triangle inférieur ou libial, un triangle supérieur ou fémoral. Ce dernier l'emporte de beaucoup sur l'autre pour soiî étendue et aussi pour son importance.
Le triangle fémoral est limité en dehors par le biceps, en dedans par le demi-tendineux et le demi-membraneux, doublés sur leur côté interne par le droit interne et le couturier. Le biceps se compose de deux portions, une potion iscliiatique ou longue portion, une portion fémorale ou courte portion. La longue portion occupe le plan superficiel de la région et se trouve située directement au-dessous de l'aponévrose ; obliquement dirigée en bas et en dehors, elle vient s'attaclicr à la tête du péroné au moyeu d'un long tendon cylindrique. La courte portion est placée au-dessous de la précédente, elle tire son origine de la ligne âpre du fémur et de sa bianche de bifurcation externe et vient se terminer en bas sur le tendon de la longue portion (voy. Biceps). Le demi-tendineux occupe en dedans le plan qu'occupe en dehors la longue portion du biceps, il est en rapport immédiat avec l'aponévrose; oblique en bas et en dedans, il se jette sur un tendon long et grêle, lequel croise obliquement le jumeau interne et vient se terminer sur le côté interne du tibia en formant cette expansion apouévrotique singulière connue en anatomie descriptive sous le nom de patte d'oie {voy. Dbmi-tendiineux). Le demi-memhraneux est placé au-dessous du précédent; comme lui, oblique en bas et en dedans, il descend vers le condyle interne, glisse en dedans du jumeau interne et se jette, au niveau de l'interligne articulaire, sur un fort tendon, lequel se décompose bientôt en trois faisceaux secondaires : un faisceau externe ou récurrent qui remonte vers le condyle externe et se perd sur le ligament postérieur de l'articulation du genou; un faisceau descendant qui se fixe à la partie postérieure de la tubérosité interne du tibia ; un faisceau antérieur, enfin, qui contourne horizontalement cette tubérosité pour venir s'insérer à sa partie antérieure {voy. Demi-membraneux). Quant au droit interne et au couturier, ils sont situés en avant et en dedans du demitendineux, suivent, du reste, le même trajet que ce dernier, contournent la tubérosité interne du tibia et aboutissent à la patte d'oie {voy. ces muscles).
Le triangle tibial est exactement représenté par l'espace angulaire que cir-
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conscrivent en marchant l'un vers l'autre le jumeau interne et le jumeau externe (voy. Tiuceps sural). Ces deux muscles, insérés en haut immédiatement au-dessus de chaque condyle fémoral, réunis en bas en un corps musculaire unique, constituent donc les deux bords inférieurs du losange poplité. En dehors, le jumeau externe est renforcé sur sa face profonde par le plantaire grêle, petit muscle triangulaire qui se détache comme lui du condyle externe, se dirige obliquement en bas et en dedans et se jette bientôt sur un long tendon aplati et mince, quelquefois filiforme, lequel se confond avec le tendon d'Achille, ou bien va s'insérer directement sur le calcanéum {voy. Plantaire grêle).
Au total, le creux poplité est une excavation losangique circonscrite par ({uatre parois ou bords, deux supérieurs et deux inférieurs : le hord supéroexterne est formé par deux muscles, la longue portion du biceps sur un plan superficiel, la courte portion du biceps sur un plan profond; le bord supérointerne est formé par deux muscles également, le demi-tendineux sur un plan superficiel, le demi-membraneux sur un plan profond ; le bord inféro-exteme comprend encore deux muscles, superficiellement le jumeau externe, profondément le plantaire grêle; le bord inféro-interne, enfin, n'est constitué que par un seul muscle, le jumeau interne. Nous devons ajouter, pour être exact, que des cloisons fibreuses ou tout au moins celluleuses, détachées de l'aponévrose poplitée et insérées dautre part au fémur, tapissent, ainsi que nous l'avons vu plus haut, la face de ces muscles qui regarde le creux poplité. Il en résulte que cette excavation a pour parois latérales non pas des muscles, mais des cloisons aponévrotiques qui tapissent ces muscles et l'en séparent.
Nous connaissons maintenant le contenant, étudions le contenu.
Dans l'excavation poplitée s'abritent : une artère et une veine volumineuses, des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, des nerfs, tous organes réunis par tlu tissu conjonctif chargé de graisse.
a. Artère poplitée. L'artère poplitée a été décrite plus haut dans un article spécial. Nous nous contentons donc de rappeler ici : qu'elle s'étend de l'anneau du troisième adducteur à l'anneau du soléaire; qu'elle est profondément placée sur le squelette de la région ; qu'elle est d'abord oblique en bas et en dehors, puis verticalement descendante ; qu'elle abandonne enfin, dans la région poplitée, cinq branches articulaires destinées à l'articulation du genou, et deux branches musculaires destinées aux jumeaux {voy. Artère poplitée).
b. Veine poplitée. La veine poplitée est située en arrière et un peu en dehors de l'artère ; comme cette dernière, elle s'étend de l'anneau du soléaire à l'anneau du grand adducteur où elle est continuée par la veine fémorale. Les deux vaisseaux poplités, satellites l'un de l'autre, sont non-seulement accolés, mais unis paroi à paroi par un tissu conjonctif très-dense. Il existe même autour des deux vaisseaux une gahie conjonctive commune dans laquelle cheminent de nombreuses artérioles {vasa vasorum), les unes ascendantes, les autres descendantes, toutes anastomosées en un riche réseau qui a été particulièrement bien décrit par le professeur Hyitl {Ueber norm. und abnorm. Verhàltnisse des Schlagadern des Unterschenkeh ; AVien, 1864). Une pareille disposition anatomique rend très-délicate, on le conçoit, la ligature de l'artère poplitée ou tout au moins le temps de cette opération qui consiste à dénuder le vaisseau.
Tous les anatomistes insistent avec raison sur les caractères anatomiques spéciaux qui appartiennent à la veine poplitée et la font ressembler beaucoup à une artère : ses parois, en effet, sont grisâtres et d'une épaisseur remarquable.
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puis elle veste béante quand elle a été sectionnée, grâce à l'épaisseur de ses tuniques et probablement aussi à la gaîne conjonctive qui l'entoure. Les cas sont nombreux où la veine poplitée a été, sur le cadavre, prise pour l'artère» sur le vivant, les battements artériels seront d'un grand secours et rendront toute erreur impossible.
A la veine poplitée aboutissent, comme autant d'affluents, la veine saphène externe, que nous avons déjà vue dans le tissu cellulaire sous-cutané, et les veines correspondant aux cinq artères articulaires et aux deux artères jumelles. 11 existe d'ordinaire, ici comme ailleurs, deux veines pour cbaque artère.
c. Lymphatiques. Le creux poplité renferme généralement quatre gnnglions lympliatiques, quelquefois trois, quelquefois cinq. L'un d'eux est placé immédiatement au-dessous de l'aponévrose, au point d'aboucliement de la sapbène externe dans la veine poplitée; c'est ordinairement le plus petit. Les autres, plus volumineux et plus profondément placés, s'écbelonnent eu des points variables le long de l'artère poplitée. 11 est souvent bien difficile de les retrouver, en dehors de tout engorgement pathologique, dans la masse cellulo-adipeuse, au sein de laquelle ils sont plongés.
Aux ganglions poplités aboulissent de nombreux vaisseaux lyni[)liatiqucs, dits vaisseaux afférents. Ce sont : 1" les lymphatiques afférents du ganglion tibial antérieur, qui suivent le trajet de l'artère tibiale antérieure et arrivent par conséquent à la région poplitée, en traversant le ligament iiiterosseux et l'anneau du soléaire ; 2° les lymphatiques saphènes externes décrits plus haut; 5" les lymphatiques tibiaux postérieurs, qui suivent le trajet de l'artère tibiale postérieure; ¥ les lymphatiques péroniers, au nombre de deux ou trois, qui accompagnent l'artère de même nom ; h° les lymphatiques articulaires, enfin, qui proviennent de l'articulation du genou, en suivant le trajet des artères articulaires.
A leur tour, les ganglions poplités émettent quatre troncs efférents (Sappey) qui passent avec l'artère et la veine poplitées à travers l'anneau du troisième adducteur et viennent aboutir aux ganglions inguinaux profonds.
d. Nerfs. Deux troncs principaux traversent le creux poplité ; le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne. Tous les deux proviennent par voie de bifurcation du nerf grand sciatique, lequel se divise d'ordinaire au niveau de l'angle supérieur du losange poplité. Le sciatique poplité externe, oblique en bas et en dehors, s'accole au côté interne du biceps, d'où les dangers que présente la ténotomie de ce muscle. Le sciatique poplité interne, beaucoup plus volumineux que le précédent, continue la direction du grand sciatique et traverse verticalement le losange poplité, allant de son angle supérieur à son angle inférieur. Il est placé en arrière et en dehors de la veine poplitée, immédiatement au-dessous de l'aponévrose. Nous nous arrêterons à cette description sommaire des sciatiques poplités, ces deux nerfs devant faire l'objet d'un article spécial {voy. Poplités [Nerfs sciatiques]).
e. Tissu cellulo-adipeux. Une masse de tissu cellulaire, toujours très-riche en graisse, comble exactement, dans le creux poplité, tout ce qui reste inoccupé par le passage des organes que nous venons de décrire et que l'on pourrait appeler les éléments nobles de la région; le tissu cellulaire et la graisse descendent au rang plus modeste de simples éléments anatomiques accessoires. Cette masse cellulo-adipeuse communique largement en haut avec la traînée celluleuse qui s'étend, au-dessous des muscles de la région postérieure de la
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cuisse, jusqu'à la région de la fesse et même jusque dans le bassin. Elle se continue de même, par l'anneau du soléaire, avec la couche celluleuse qui sépare, à la région postérieure de la jambe, les muscles superficiels des muscles profonds. Celte nnppe ininterrompue de tissu cellulaire qui relie le bassin à la partie postérieure de la jambe en passant par la fesse, la cuisse et le creux poplité, nous explique la possibilité pour une collection purulente qui occupe primilivement le bassin de venir faire saillie dans la région poplitée et de descendre même jusqu'à la région postérieure de la jambe. Elle nous explique aussi la facilité avec laquelle des abcès développés dans le creux poplité envahissent les régions voisines, si l'on n'a pas soin d'ouvrir au pus une voie artificielle, par une incision pratiquée dans le creux poplité lui-même et intéressant la peau et l'aponévrose.
Si nous voulons maintenant résumer en quelques mots la disposition générale qu'affectent les divers organes contenus dans le creux poplité, nous pouvons dire que :
a. Les deux nerfs sciatique poplité interne et sciatique poplité externe sont placés directement sous l'aponévrose et occupent, dans la cavité en question, le plan superficiel.
h. L'artère poplitée, directement appliquée contre le squelette, en occupe le plan profond.
c. La veine poplitée, enfin, intermédiaire aux nerfs et à l'artère, occupe le plan moyen.
De ces quatre organes le nerf sciatique poplité externe longe obliquement, ainsi que nous l'avons dit plus haut, le côté externe de la région. Les trois autres organes, affectant une direction sensiblement verticale, se superposent régulièrement d'arrière en avant. Toutefois, cette superposition dont l'ordre nous est connu ne se fait pas exactement suivant une ligne antéro-postérieure, mais suivant une ligne légèrement oblique, d'avant en arrière et de dedans en dehors. C'est ainsi que la veine est située un peu en dehors de l'artère, et le nerf un peu en dehors de la veine. On a l'habitude, dans les. démonstrations d'amphithéâtre, de comparer les trois organes en question aux trois marches d'un escaher qui se dirigerait, suivant la ligne oblique indiquée plus haut, de dedans en dehors et des parties profondes vers les parties superficielles.
5" Squelette de la région. Le squelette de la région poplitée, encore appelé paroi antérieure du creux poplité, est constitué : 1" par la partie postérieure du fémur, depuis l'extrémité inférieure de la ligne âpre jusqu'aux condyles; 2° par le ligament postérieur de l'articulation du genou, renforcé par quelques expansions tendineuses, notamment par le faisceau récurrent du demimembraneux ; 5" par la face postérieure du tibia, dans une étendue de 5 ou 4 centimètres. Ces différents éléments anatomiques ont été déjà décrits à l'article Genoo, nous n'y reviendrons pas {voy. Genou). ?>ous signalerons seulement, comme complétant la paroi antérieure du creux poplité, le muscle poplité, muscle aplati et triangulaire, qui descend obliquement de la partie postérieure du condyle externe sur la ligne oblique du tibia et sur toute la surface osseuse située au-dessus de cette ligne.
Bourses séreuses de la région poplitée. Ces boui'ses séreuses, intéressantes avant tout pour la pathogénie des kystes poplités, ont été particulièrement bien étudiées, il y a plus de trente ans, en France, par Foucher {Arch. générales de médecine, 1856), et, en Allemagne, par Gruber {Die Knieschleimbeutel. Prag,
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1857). Elles ont été décrites à nouveau en 1869 par Symestvedt [On anatomisk beskrivehe af de paa over-og unner exlremiteterue forekommende Bursœ mucosœ, Christiania), et ont inspiré tout récemment à M. Poirier (irc/i. de mëd., 188G, et tirage à part) un intéressant mémoire basé sur la dissection de plus de 400 genoux. C'est à ce mémoire que j'emprunterai la plupart des détails qui vont suivre :
En rapport avec les mouvements et les frottements des muscles, les bourses séreuses ne se développent que là où il y a des muscles. Elle se divisent donc, comme les muscles eux-mêmes, en deux groupes fort naturels; un groupe interne et un groupe externe. Il n'existe pas de bourses séreuses médianes.
1" Bourses séreuses internes. Elles sont au nombre de trois : la bourse sus-condylienne, la bourse commune du jumeau interne et du demi-membraneux, la bourse propre du demi-membraneux.
a. La bourse sus-condylienne, bien décrite par W. Gruber dès 1855 et pourtant inconnue en France avant le mémoire de Poirier, est située dans la fossette sus-condylienne, au-dessous du tubercule sus-condylien, au centre des insertions du jumeau interne. « Son grand axe est parallèle à celui de celte fosse (transversal); ses dimensions, très-variables, sont : longueur de 10 à 25 millimètres; hauteur de 5 à 10 millimètres; elle est en rapport en avant avec la surface osseuse : sur ce^point, il est très-dilTicile et le plus souvent même impossible de séparer du périoste la paroi séreuse ; en arrière, elle répond à la face profonde des tendons d'origine du jumeau et à de nombreux pelolons adipeux, mous et flottants, qui occupent les inlerslices de ces tendons; en bas, elle s'accole à la synoviale articulaire dont elle n'est d'ordinaire qu'un prolongement )) (Poirier). Une fois sur dix seulement, elle est indépendante.
b. La bourse commune du jumeau et demi-membraneux (Syn. : Durs, generalis posterior d'Actinus Kock, H. m. gasirocnemii interni de Loder, capmle du gastrocnémien interne de Laulh, B. m. semi-membrano-gastrocnemialis ou recto-condyloidea interna de Gruber, B. retro-condylienne inférieure de Poirier) a une existence constante. Elle se présente, une fois insufflée au suif, sous la forme d'une vésicule ovoïde, verlicalement placée entre le jumeau interne et le demi-membraneux; sa hauteur est de A ou 5 centimètres, sa largeur de 5 centimètres seulement. Assez fréquemment, on trouve dans l'intérieur de cette bourse des travées celluleuses filiformes allant d'une paroi à l'autre; on y rencontre aussi quelquefois des travées plus larges, formant des cloisons partielles. Enfin on peut y observer, mais beaucoup plus rarement, des cloisons complètes divisant la cavité de la bourse en deux, trois ou quatre cavités secondaires. De ces cloisons, il yen a une qui est constante chez l'enfant et persiste même une fois sur dix chez l'aduUe; elle affecte une direction transversale et détache ainsi de la grande cavité séreuse une cavité plus petite située en haut et constituant la bourse propre du jumeau interne. M. Poirier estime ({ue la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux est primitivement formée par trois cavités distinctes, deux situées au-dessous du jumeau mterne, la troisième se développant entre le bord externe de ce dernier muscle et le tendon du demi-membraneux. Avec les progrès de l'âge ces cavités s'agrandiraient, en même temps que leurs cloisons séparatives deviendraient plus minces ; finalement, ces cloisons disparaîtraient laissant ainsi les trois cavités primitives se fusionner en une cavité unique. Cette fusion s'effectuerait de cinq à dix ans. Quant aux rapports de la bourse commune du jumeau mterne
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et du demi-membraneux avec la grande séreuse articulaire, ils sont encore trèsvariables : pour Foucher, les deux séreuses communiqueraient à peu près constamment chez l'adulte et surtout chez le vieillard ; Gruber n'admet cette communication que pour la moitié des cas. M. Poirier est arrivé à un chiffre moins élevé encore. Il résulte de ses recherches : l°que la bourse séreuse du jumeau interne et du demi-membraneux ne communique jamais avec la synoviale du genou chez les jeunes sujets; 2" que, chez l'adulte de vingt à quarante ans, cette communication ne s'observe guère que 1 fois sur 10; 5° que, au delà de quarante ans, la communication devient plus fréquente, mais ne s'observe encore que 1 fois sur 5. L'orifice de communication entre les deux bourses eu question est plus ou moins volumineux; il affecte, dans la plupart des cas (18 fois sur 25 cas), la forme d'une fente fusiforme, dirigée transversalement, do'iL Tare supérieur est constitué par le tendon du jumeau et l'inférieur par la coque condylienne amincie et comme usée (Poirier).
c. La bourse propre du demi-membraneux (Syn. : B. m. musculi semimembranosi de Loder, capsule du demi-membraneux de Lauth, capsule synoviale particulière à V ischio-poplité iibial de Yillermé, B. sér. sous- condylienne de Poirier) est située au-dessous de la précédente entre le tendon du demimembraneux qui est en arrière et le coudyle tibial interne qui est en avant : M olle se compose (Poirier) de deux parties continues dont l'une, arrondie, se trouve entre le condyle tibial et le tendon diiect du demi-membraneux, tandis que l'autre, plus considérable, se prolonge horizontalement dans la gouttière du condyle tibial où elle accompagne le tendon refléchi du muscle ; celte dernière partie forme une gaine séreuse au tendon refléchi et lui permet ainsi de se mouvoir entre la gouttière osseuse qui le reçoit et le faisceau postérieur du ligament latéral interne qui le recouvre. » Entre les deux portions existe une cloison séparatrice (disposition très-rare) ou un simple étranglement. La bourse propre du demi-teudineux est constante: quoique juxtaposée à la précédente, elle ne communique avec elle que dans des cas exceptionnels, M. Poirier n'a rencontré cette communication que sur un seul sujet. Encore, dans ce cas, la communication pouvait-elle résulter peut-être d'un travail pathologique.
2° Bourses séreuses externes. Tous les auteurs s'accordent à admettre, au niveau des muscles formant la paroi externe du creux poplité, trois bourses séreuses : 1° la première est située entre le tendon du poplité et le ligament latéral externe de l'articulation du genou; 2° la deuxième est placée sous le tendon du jumeau externe; ces deux bourses communiquent généralement entre elles (Tillaux) ; o° la troisième, enfin, est située entre le tendon du biceps et le ligament latéral externe. Ces trois bourses sont loin d'être constantes et présentent, relativement à leur forme et à leur dimension, comme aussi au point de vue de leurs rapports réciproques, des variations individuelles fort étendues.
M. Poirier {loc. cit.) signale encore, sur le côté externe du creux poplité, toute une série de prolongements synoviaux occupant la fossette sus-condylienne externe et représentant ici la bourse séreuse sus-condylienne du côté opposé. Il décrit en outre, sous le nom de bourses séreuses sons-condyliennes externes, deux bourses pour le muscle poplité : la plus interne s'ouvre de très-bonne heure dans la synoviale articulaire et n'est plus alors qu'un prolongement de celle-ci, connu sous le nom de prolongement poplité de la synoviale du genou. La plus externe, bourse séreuse propre du tendon du poplité, est située entre
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le tendon de ce muscle et la tête du péroné; elle mesure en longueur de 3 à 6 centimètres. Elle est constante et communique, dans la moitié des cas seulement, avec la synoviale du genou.
Quelques muscles surnuméraires de la région poplitée. Sous ce titre nous signalerons tout d'abord toute cette série de faisceaux surnuméraires qui vont grossir le poplité ou les jumeaux en traversant le creux poplité et que nous décrirons plus tard à propos de ces derniers muscles {voy. Triceps sural). On a vu l'un de ces faisceaux {gastrocnemius tertius de Krause) passer entre la veine et l'artère poplitée.
Nous rappellerons ensuite ces faisceaux singuliers moitié charnus, moitié aponévrotiques, qui se détachent du muscle biceps, descendent dans le creux poplité et le traversent pour venir se terminer soit sur l'aponévrose jambière, soit sur le tendon d'Achille. Kelch le premier {Beilr. zur patholog. Anatomie, Berlin, 1815) a vu se détacher du bord interne de lu longue portion du biceps, avant sa réunion à la courte portion, un faisceau nmsculaire qui se jetait sur un tendon long et grêle, lequel venait à son tour se fusionner avec le tendon d'Achille. Gruber {BeobacJU. ans der menschlich. wid vergleich. Anatomie, 1879), rapporte trois faits analogues observés par lui-même : dans le premier cas, il s'agit d'un faisceau surnuméraire détaché de la face antérieure de la longue portion du biceps et venant renforcer le tendon des jumeaux; cette disposition n'existait que du côté droit. Dans le second cas, l'anomalie était bilatérale : du cote droit, c'était encore un faisceau émanant de la longue portion du biceps et qui se portait sur le tendon d'Achille, à 10 centimètres au-dessus du calcanéum ; du côté gauche, il se détachait à la fois de la longue portion du biceps et de l'aponévrose poplitée et venait se perdre sur l'extrémité inférieure du jumeau interne. Dans le troisième cas, enfin, le faisceau gastrocnémien du biceps se rencontrait encore des deux côtés : à droite, il se détachait comme d'ordinaire du bord interne de la longue portion, descendait dans le creux poplité, où il se jetait sur un tendon ; ce tendon ne tardait pas à se charger de nouveau de fibres charnues; ce deuxième corps musculaire venait se placer dans le sillon que forment par leur adossement mutuel les deux jumeaux et finalement se fusionnait avec le tendon d'Achille. A gauche, le faisceau surajouté présentait cette variante intéressante qu'il était renforcé, presque à son origine, par un faisceau fibreux qui prenait naissance sur l'intersection aponévrotique du demi-tendineux.
Un nouveau cas de faisceau calcanéen du biceps nous a été donné par Kalliburton {Journ. of Anatomy and Physiologij, vol. XV, 1881). Nous croyons devoir considérer comme une forme incomplète du muscle eu question le faisceau décrit par Turner en 1872 {Journ. of Anat. and Phys., mai 1872, p. 442), sous le nom de Tensor fasciœ poplitealis, et qui, se détachant du biceps, vient se perdre sur l'aponévrose poplilée, après avoir été renforcé par un deuxième faisceau parti de la ligne âpre, entre le vaste externe et la courte portion du biceps.
Des faisceaux analogues peuvent naître du demi-tendineux et peut-être aussi •du demi-membraneux. Le lecteur pourra en lire deux faits dans deux notes intéressantes {Ueber einen von Musc, semi-tendinosus abgegangenen Musc, tensor fasciœ suralis) insérées par Gruber dans le Bull, de l'Acad. des se. de Saint-Pétersbourg de 1872 et de 1875. J'ai observé moi-même, en novembre -1882, et après l'avoir longtemps cherché, ce nouveau faisceau tenseur de l'apo-
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névrose jambière : c'était un petit muscle fort grêle étendu de la portion moyenne du demi-tendineux à la saillie du mollet; il prenait naissance, en haut, à 12 centimètres au-dessous de l'ischion, se portait ensuite verticalement en bas, s'amincissait peu à peu, et se jetait, après un trajet de 4 centimètres, sur un tendon très-mince. Ce tendon, continuant le trajet du corps musculaire, cioisait de haut en bas la région poplitée et venait s'éparpiller sur l'aponévrose jambière, à 11 centimètres au-dessous du point d'abouchement de la veine saphène externe dans la veine poplitée.
Toutes ces formations anormales développées dans la région poplitée trouvent leur explication, ainsi que je l'ai démontré ailleurs [Les anomalies musculaires chez l'homme expliquées par l'anatomie comparée, 1884), dans VAnatomie comparée, et oppartic-nnent tout naturellement alors à l'anatomie scientifique. Mais il ne faudrait peut-être pas cependant la négliger entièrement en anatomie pratique : ces formations jieuvent, en effet, présenter sur certains sujets un développement insolite et gêner l'opérateur (comme le fit un jour Vachselbogen dans une ligature de l'axillaire pratiquée par Maigaigne) allant à la rencontre de l'artère poplitée ou de l'un des deux nerfs sciatiques. C'est à ce titre que nous avons cru devoir les signaler ici.
^ II. Pathologie. Dépourvu d'abri, du moins dans la marche et la station deliout, le creux poplité subit l'action des trauniatismes, leurs effets immédiats et lointains, aussi fréquemment que toute autre région.
Les organes qui le traversent et constituent ses portions essentielles : vaisseaux, nerfs, bourses séreuses, etc., créent en s'altérant une seconde classe d'affections, nombreuses et variées, que l'on pourrait appeler^organiques pour les opposer aux lésions Iraumatiques.
Mais une foule de maladies du creux poplité lui viennent d'un voisinage redoutable, de l'articulation du genou. Soit qu'elle serve d'agent de transmission au traumatisme, soit qu'en dépassant la limite de ses mouvements naturels elle tiraille les vaisseaux tendus sur sa face profonde; soit qu'elle transmette une inflammation, une dégénérescence, nées dans ses parties constituantes, cette jointure est pour le jarret une source de dangers incessants.
La pathologie de cette région comprendra : 1° les lésions traumatiques, ouvertes et sous-cutanées; 2'' les affections oiganiques : suppurations, rétraction, maladies des vaisseaux, des bourses séreuses, des nerfs, tumeurs de l'excavation poplitée.
1. Lésions traumatiques. Elles sont ouvertes à l'extérieur ou sous-cutanées.
1" Les lésions traumatiques ouvertes peuvent être divisées en accidentelles ou opératoires.
a. Plaies opératoires. Elles comprennent les opérations chirurgicales, ligatures, ablation de tumeurs, ouverture de kystes ou d'abcès, drainage de l'articulation du genou par le jarret, ténotomie, etc., dont la région poplitée est le théâtre. L'élasticité des téguments et des couches sons-jacentes donne aux incisions une forme que le chirurgien doit connaître. Les plaies verticales sont ovalaires et béantes, l'extension du genou en rapproche les lèvres, la flexion fait chevaucher leurs bords qui peuvent s'enrouler et former un entropien défavorable à la cicatrisation. Ce sont les cicatrices des plaies horizonlales qui sont tiraillées dans l'extension. Les incisions opératoires 'sont toutes verticales, afin d'être parallèles à la direction des organes nobles de la région, les vaisseaux
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et les neifs, qui seront ainsi plus sûrement évites. Nous verrons plus tard (médecine opératoire) les règles à suivre pour arriver sur l'artère, la veine, lesnerfs, les tendons, et pour ouvrir à l'articuJalion du genou une voie de'clive de drainage.
b. Plaies accidenlelles. Si elles n'atteignent que la peau et les couches superficielles, les plaies accidentelles ne sont pas graves, mais, dès qu'elles inte'ressent les parties profondes, elles engendrent des complications redoutables liées à la blessure des vaisseaux et nerfs poplités ou de leurs branches. C'est à la lésion de l'artère, de la veine et des nerfs, que les traumatismes empruntent leur intérêt, c'est à elle qu'il faut les rapporter.
Or les vaisseaux poplités peuvent être atteints par des piqûres agissant de dehors en dedans : couteaux, dagues, baïonnettes, etc., ou de dedans en dehors, pointe de séquestre. Dans ce second cas, la plaie de la paroi vasculaire se produit au cours d'une maladie intercurrente, d'une ostéomyélite voisine principalement; son mécanisme est complexe, il sera discuté à propos des maladies organiques des vaisseaux, au chapitre des ulcérations.
Les plaies par instruments tranchants sont rares. Deschamps [Observation sur la ligature des principales artères des extrémités, à la suite de leurs blessures et dans les] anévrysmes, principalement dans celui de la poplilée. Paris, 1795, p. 25) en cite un cas par coup de sabre, Verncuil [Bull, de la Soc. de chirurgie, 1869) relate un fait du même genre dans lequel il y avait à la fois blessure de l'artère et de la veine. L'artère a été tranchée accidentellement au cours d'une ostéotomie pour genu valyum. En retirant le ciseau, qui n'avait été enfoncé cependant que prudemment et à coups légers, on eut un jet de sang artériel. Un pansement compressif ne réussit pas à arrêter l'hémorrhagie; l'opérateur ht une incision le long du demi-membraneux en arrière et lia Tarière poplitée qui était coupée de part en part [the Lancet, 17 mai 1884, Mac Gillj, On trouve encore un exemple de plaie de l'artère dans VEncyclojjédie internationale, t. HI. p. 269.
Les plaies par armes à feu compliquées de lésions vasculaires ont été assez souvent observées. Mais l'élasticité de l'artère et de la veine les a mises souvent aussi à l'abri des désordres en leur permettant de glisser et de fuir devant le projectile. On raconte l'histoire de trois soldats qui eurent le jarret traversé par un éclat d'obus. Celui-ci passa entre l'artère et l'os sans blesser les vaisseaux, bien qu'il fût trop volumineux pour traverser la région sans les déplacer [Encijclop. internat., t. III, p, 255).
Les plaies par arrachement ont été parfois produites dans la région poplitée par les manœuvres chirurgicales faites pour redresser brusquement un genou ankylosé. Billroth {Chirurgische Klinik. Berlin, 1879) et Friedberg {Vierteljahresschrift fiir die graklische Heilkunde heraus gegeben von der medicinischer Facilitât in Frag, 1856) ont signalé des cas de rupture cutanée superficielle. Louvrier a vu l'arrachement aller de dehors en dedans à travers l'aponévrose et les tissus sous-jacents jusqu'au nerf !?ciatique poplité externe et au tendon du biceps, 11 est vrai que dans ces trois cas il y avait d'anciennes lésions du creux poplité : trajet fistuleux (Billroth), épaississement de la peau à la suite d'un eczéma (Friedberg), ulcère syphilitique (Louviier). Mais dans tous ces faits l'arrachement ouvert à l'extérieur a respecté les vaisseaux, et nous verrons plus tard que les ruptures vasculaires dues à la métliode du redressement brusque des ankyloses fémoro-tibiales ont toujours été sous-cutanées.
650 POPLITEE (REGION) (pathologie}.
Dans les considérations suivantes il ne sera question que des blessures des vaisseaux et des nerfs.
Anatomie pathologique. La solution de continuité varie d'étendue suivant la largeur et le volume de l'instrument vulnérant. On peut en diviser les variétés dans les deux groupes suivants. La plaie vasculaire, la plaie nerveuse, est complète ou incomplète, et dans ce dernier cas elle est large ou étroite. Les plaies par armes à feu n'ouvrent parfois les vaisseaux que secondairement, au moment de la chute de l'eschare qu'elles ont produite.
L'épanchement sanguin est en rapport avec l'étendue de la blessure, il se fait au dehors par la plaie et dans l'inlerstice des tissus.
Les nerfs sont conlus, sectionnés partiellement ou en totalité, et les bouts séparés peuvent être difliciles à retrouver dans la bouillie qui remplit le théâtre du traumatisme, surtout quand il s'agit d'une plaie par arme à feu.
Du côté des muscles des os voisins, les désordres sont quelquefois très-prononcés.
Symptômes des plaies vasculaires. Ils ressemblent à ceux des Iraumatismes semblables atteignant les vaisseaux des autres régions. Écoulement de sang veineux, de sang artériel, des deux sangs mélangés, suivant qu'il y a blessure isolée ou simultanée (cas le plus fréquent) de la veine et de l'artère. Écoulement d'autant plus abondant que la plaie est plus importante. En même temps qu'il s'échappe à l'extérieur, le sang s'épanche dans l'interstice des organes, surtout dans les plaies minimes; il produit une tuméfaction caractéristique, fluctuante et tendue, qui est pulsalile et soufflante quand la plaie artérielle communique avec le foyer. C'est dans ce cas que le pouls tibial et pédieux peut persister, alors qu'il est complètement aboli, si l'artère a été complètement sectionnée. La température de la jambe et du pied est toujours abaissée; faible après une plaie incomplète, l'hypothermie est très-marquée dans les plaies complètes, elle annonce souvent la gangrène.
Les douleurs tiennent à deux causes, à la blessure des cordons nerveux satellites des vaisseaux et aussi à leur compression par le sang extravasé.
Le sphacèle du membre est fréquent : il est dû à l'insuffisance de la dilatation des collatérales, dont l'élargissement, brusquement sollicité, n'a pas eu le temps d'être préparé, et à la compression des voies de dérivation par l'épanchement, l'oedème inflammatoire : c'est à ce titre que les plaies par armes à fe» sont accompagnées plus fréquemment que les autres de la gangrène de la jambe et du pied.
Il n'y a pas longtemps encore la blessure d'une grosse veine était considérée comme des plus graves et l'interruption de la circulation dans sa lumière comme inévitablement suivie de gangrène. On sait aujourd'hui combien ces craintes sont exagérées ; il est possible d'oblitérer la veine sans interrompre le retour du sang veineux.
Traitement. La plaie est-elle large, le sang coule-t-il abondamment à l'extérieur, il n'y a qu'une seule conduite à tenir : lier les deux bouts de la veine et de l'artère dans la plaie. Les débridements, l'élargissement de la plaie traumatique, seront parfaitement indiqués pour en faciliter la recherche. Mai?, la plaie extérieure est-elle étroite, le sang reste- t-il contenu dans la région poplitée, on se trouvera en présence des mêmes accidents que produisent l'arrachement et la contusion des vaisseaux, le tégument restant intact, et on devra se comporter comme pour ces lésions [voy. plus loin).
POPLITÉE (RÉGION) (pATnoLOGiE). C57
Symplômes et Iraitement des plaies des nerfs poplilés. Les piqûres, contusions, sections incomplètes ou complètes, produisent sur les nerfs sciatiques poplités interne et externe les mêmes effets que sur les autres cordons nerveux. Il n'y a donc pas lieu d'insister sur ces symptômes, mais on peut se demander quelle intervention exige leur solution de continuité complète. Seule de leurs blessures, cette dernière mérite quelques considérations : les piqûres, les contusions, les sections incomplètes seront traitées par l'expcctation, les corps étrangers par l'ablation. Un des nerfs sciatiques poplités étant sectionné, les bouts étant écartés l'un de l'autre, que faut-il faire? Ouandon aura paré à l'accident concomitant le plus pressé, à la plaie vasculaire, par exemple, il faudra rapprocher les deux segments du même nerf l'un de l'autre, et sous le couvert d'une antisepsie parfaite en opérer la suture. Ce rapprochement par suture sera encore effectué dans les pertes de substance, dans les résections des cordons nerveux par le traumatisme. Les expériences de Yanlair {Arch. de physioL, t. H, 1886, et Rev. dechir., 1886) permettent d'espérer la régénération complète du bout périphérique après un temps variable, si l'on a interposé des substances organisables, tels que le tube d'osséine, ou mieux le tube de caoutchouc.
Tillmanns {Ueber die Operation-Behandlung von Substanzverluslen an peripheren Nerven : Verliandhingen der deutschen Gesellschaft fiir Chirurgie, XIV. Congress 1885, p. 215) a indiqué un procédé de suture spécial, applicable aux deux sciatiques poplités, lorsque leur blessure simultanée est telle qu'il est impossible de rapprocher par une suture les bouts central et périphérique de chacun des nerfs: par exemple, dans les plaies obliques accompagnées de pertes de substance nerveuse. On peut alors réunir le bout central d'un nerf avec le bout périphérique de l'autre, qui est le plus près du premier : par exemple, le bout central du sciatique poplité externe avec le bout périphérique du sciatique poplité interne. Puis on greffe sur ce cordon ainsi formé le bout central du sciatique poplité interne en haut, et le bout périphérique du sciatique poplité externe en bas. Il est établi maintenant que le retour des fonctions s'opérera dans les territoires respectifs des deux nerfs poplités, et que les fibres du bout central des poplités interne et externe sauront gouverner l'aire entière de leur département nerveux primitif (Yanlair, Arch. de phijsiol., 1886).
2" Lésions traumaliques sons-cutanées. Nous rangeons dans ce groupe les traumatismes intéressant les vaisseaux, principalement l'artère, soit par le mécanisme de la rupture et de \' arrachement, soit par celui de Vécrasement et de la contusion.
a. Les ruptures, les arrachements des vaisseaux, se produisent à la suite de manœuvres externes dont les plus importantes au point de vue des désordres qu'elles ont produits relèvent du domaine chirurgical et ont pour but le redressement d'une ankylose du genou. D'autres arrachements sont accidentels et résultent d'un effort, d'un saut, d'une hyperextension du membre.
Les ruptures accidentelles s'expliquent par les rapports anatomiques de l'artère qui, fixée, selon la remarque de Yelpeau, en haut et en bas, à des orifices fibreux, est prête à subir le contre-coup des tiraillements se produisant dans le jarret. Richerand (dans sa Nosographie chirurgicale, t. IV, p. 69, 5'^ édit.) relate une expérience qui permet d'affirmer que l'hyperextension du genou produit des désordres dans les tuniques artérielles : « Placez, dit-il, le genou d'un cadavre sur le bord d'une table solide, et, pressant sur le talon, étendez la jambe avec force, jusqu'au point de faire craquer les ligaments du jarret, dis- DicT. E^c, 2' s. XWI. 4J
658 POPLITEE (REGION) (pathologie;.
séquez ensuite la partie, enlevez l'artère, et ses parties examinées au grand jour vous offriront des gerçures de la tunique moyenne bien reconnaissables à ce que dans les endroits où les fibres se sont séparées les parois qui ne sont plus forme'es que par la tunique interne et externe paraissent à demi-transparen(es ». Dupuytren, Pelletan {Clin, chirurgie, t. I, p. 117), Boyer {Mal. chirurg., t. II, p. 205), rapportent cliacun un cas de rupture de l'artère poplitée par le mécanisme de l'extension du membre. Les individus dont il s'agit étaient âgés l'un de trente-six, un autre de trente-neuf, le troisième de'quarante-quatre ans, et: ne paraissaient pas être athérouiateux. Hogdson (trad. Breschet) signale l'observation d'un bomme de trente-sept ans, d'une constitution athlétique, qui attribuait l'origine d'un anévrysme artériel poplité dont il était atteint à un violent effort qu'il avait fait <^n sautant. Le même auteur cite encore Je fait d'un individu qui en faisant un effort ressentit au jarret droit une douleur très-vive qui fut l'indice d'une rupture artérielle et d'un anévrysme. Mais il avait eu auparavant un anévrysme traumatiqiie de la fémorale du même côté, et on peut se demander si l'artère poplitée n'avait pas subi des modifications qui la pré disposaient à l'arrachement. Quoi qu'il en soit de ce dernier cas, il semble bien que la dégénérescence artérielle ne soit pas nécessaire pour la production de la rupture, malgré l'avis contraire de Follin (t. H, p. 498), et à ce point de vue la rupture du tube artériel par l'hyperextension du membre, rapportée par Brûnner, est confirmative de notre opinion {Ziir subertanen Verlelziing der Arferia poplilea. In Deutsche Zeitftchrift filr Chirurgie, t. XXV, p. 99, III).
Les ruptures par manœuvres chirurgicales ont été produites par l'application de la méthode du redressement brusque au traitement de l'ankylose du genou. Nous avons déjà vu plus haut les désordres superficiels, cutanés, principalement, engendrés par elle. Les tendons restent le plus souvent intacts à la suite de ces tentatives oi tbopédiques, mais il n'en est pas de même des muscles, et les infarctus consécutifs aux ruptures de leurs fibres existent fréquemment dans l'épaisseur des jumeaux, du biceps, du demi-membraneux, mais c'est la lésion des vaisseaux poplités qui doit fixer notre attention. Il existe un cas fameux de Tenner {Arch. f. phys. Heilk., p. 169, 1857) où le redressement fut opéré, d'après la méthode de Langenbeck, avec la main. Pendant la nuit qui suivit le malade présenta des douleurs violentes dans la jambe et le pied, les prodromes de la ganprène arrivèrent : refroidissement des orteils, insensibilité de la jambe et du pied, plaques noires, infiltration gangreneuse. L'amputation de la cuisse fut nécessaire; l'autopsie montra le creux poplité rempli de bouillie sphacélique et parcouru au milieu de haut eu bas par un cordon fibreux qui représentait l'artère poplitée. La veine était bouchée par un caillot solide, les artères tibiales antérieure et postérieure s'ouvraient dans ces tissus infiltrés. Louvrier, Billrolh, Poinsot {Mém. de la Soc. de chirurgie, 1879, p. 461), ont eu des gangrènes du membre inférieur dans de semblables conditions. Homans (il/erf. awr/ StirgicalJournal, 19 oct. 1876, Boston), se trouvant en présence d'un accident analogue et d'un gonflement considérable du pied et de la jambe, ne craignit pas d'inciser le creux poplité et de lier la fémorale. Mais le fait le plus intéressant en ce genre, parce qu'il a été suivi d'autopsie huit ans après la rupture, a été rapporté par Holl {Arch. filr klin. Chirurg., B. XXII, H. 2, 5, 375). L'artère avait été rompue au-dessus de l'interligne, elle se terminait par un fil conique s'enfonçant dans une masse cicatricielle vers l'angle inférieur du creux poplité. Les branches de cette artère étaient
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considérables et avaient 2 millimètres de diamètre. Une circulation collatérale très-remarquable ramenait le sang dans les artères de la jambe. La poplitée et les artères jambières postérieures étaient réunies par une artère satellite du nerf saphène externe, qui avait acquis le calibre d'une radiale et se divisait vers le tiers inférieur de la jambe en deux brandies, l'une se jetant dans la péronière, l'autre dans la tibiale postérieure. Entre la poplitée et la tibiale antérieure il existait une anastomose importante formée par l'artère du nerf sciatique poplité externe, qui contournait avec lui la tête du péroné et le quittait pour passer dans l'interstice de l'extenseur commun et du jambier antérieur. Il y avait, en outre, des voies de communication par les artérioles nerveuses entre l'artère fémorale et le bout inférieur de la poplitée. L'artère du grand sciatique rejoignait en bas les artérioles des sciatiques poplités interne et externe issues de la poplitée. — Les artères collatérales nées du tronc poplité peuvent être aussi rompues à la suite du redressement brusque, ainsi que l'attestent les fréquentes ecchymoses. La veine poplitée n'a jamais été trouvée arrachée; on a simplement signalé des caillots dans sa lumière à la suite de contusion. Quant aux nerfs, les douleurs consécutives à l'opération indiquent suffisamment qu'ils sont tiraillés et violemment élongés.
Les anciens procédés de redressement des ankyloses fémoro-tibiales exposent à la rupture des organes du creux po[)lité, parce qu'ils veulent redresser l'arc, en arrière duquel se trouvent les vaisseaux, les nerf:;, les muscles, tendus comme des cordes. Il est vrai que l'artère n'est pas toujours redressée et rétractée. Nélaton et Richet (Th. concours, 1850) l'ont vue conserver des flexuosités, mais elle se tend et diminue de longueur dans des cas indiscutables (Chassaignac, Bull, de la Soc. anal., 1839). C'est dans ces cas que les procédés incriminés sont particulièrement dangereux. Et voilà pourquoi toutes les méthodes de redressement qui agissent par l'intermédiaire de la jambe et allongent l'axe fémorotibial resteront inférieures à la méthode lyonnaise, lostéoclasie sus-condylienne. Dans l'ostéoclasie l'arrachement des vaisseaux poplités même rétractés n'est pas à craindre : 1° parce qu'on fracture l'arc que fait l'ankylose et qu'on en diminue la longueur; 2° parce que la partie supérieure de l'arc, la portion inférieure du fémur, est fracturée dans la région où les vaisseaux fémoro-poplités longent son côté interne, et que les manœuvres ultérieures de redressement feront glisser l'os en arrière du paquet vasculaire. Celui-ci, sans se déplacer, devient antérieur au fragment inférieur du fémur refoulé en arrière. En un mot, les vaisseaux restent fixes et immobiles, c'est le fragment osseux qui pivote autour d'eux.
b. L'écrasement et la contusion des vaisseaux poplités succèdent à des causes externes agissant de dehors en dedans, tels que coup, passage d'une roue de voiture, ou de dedans en dehors : fracture, luxation du genou.
Sanson {Des hémorrhagies traumatiques, thè^e concours, Paris, 1856) rapporte le cas d'un homme qui eut la jambe prise entre deux tonneaux de vin et présenta une rupture incomplète de l'artère poplitée; l'épanchement sanguin consécutif se résorba, la guérison survint spontanément. Richet (Anat. chirurg.) a vu un broiement de l'artère poplitée par le passage d'une roue de voiture. Ce sont encore des broiements que l'on trouve dans la thèse de Cival (Th. de Paris, 1874, p. 6) et dans celle de Rimbenet (Th. de Paris, 1877, p. 42, observ. VI), ainsi que dans les faits de Kirmisson {Bull, de la Soc. anat., 1878, p. 356) et de Dieterlen {France médicale, 1882, p. 854, t. I),
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Parmi les luxations du genou, ce sont les luxations en avant qui sont signalées comme produisant la rupture des vaisseaux poplités. Malgaigne a vu trois petites déchirures transversales de 3 à 4 millimètres d'étendue sur la tunique interne, sans lésion de la tunique musculaire. Lambiin (ïh. de Paris, 1869) observe dans un cas de ce genre deux petites éraillures de la tunique interne avec caillot dans l'artère. Turner a disséqué une rupture complète des deux tuniques internes [Edhibiirgh Medico-Chirurgical Society s Transactions, V, III, !■''' part., p. 508, et }\ovQ\-\j3i\d\\ée, Luxations compliquées, i\\h?,Q de Paris, 1851). Brunner [loc. cit.) cite un cas d'écrasement dans les mêmes circonstances. Les fractures des os du genou ont produit plusieurs fois des désordres analogues. Verneuil signale deux cas de division complète de l'artère et de la veine poplitées [Bull, de ta Soc. de chirurgie, 14 avril 1869) par une fracture de l'extrémilé inférieure du fémur. Cliuquet {Bull, de la Soc. anat., p. 105, 1877), Broca [id., 1885, p. 228) rapportent des observations du même genre : la tunique interne seule est rompue dans la première observation, et ce sont les deux tuniques internes qui ont cédé dans le fait de Broca.
Les lésions vasculaires sont faciles à comprendre à la suite des Iraumatismes précédents. 11 n'en est pas de même pour le cas de John A. Lidell [Encyclopédie internationale, t. III, p. 255). Il s'agit d'un jeune homme de dix-neuf ans qui, étante cheval, fut frappé au genou gauche par une voiture attelée à un cheval emporté. Le genou était contus, et le creux poplité fortement tuméfié sans fracture ni luxation. L'imminence de la gangrène exigea l'amputation, et la dissection montra un épanchement considérable dû à la surface complète de la veine poplitée, l'artère ne possédait que sa tunique externe, les deux autres étaient lompues. Brunner [loc. cit.) a vu une rupture artérielle après une chute sur le genou. Pour expliquer ces écrasements, il faut admettre que l'extrémité du fémur ou du tibia adjacente à l'articulation, lorsqu'elle est violemment repoussée en arrière par un coup ou une chute sur le genou, peut pénétrer dans le creux poplité en glissant sur la surface voisine, assez pour y écraser les vaisseaux.
Anatomie pathologique. Seules les lésions artérielles présentent ici des considérations intéressantes. Dans les plaies des artères par rupture ou arrachement, les tuniques interne et moyenne d'une part, la tunique externe de l'autre, sont rompues à des niveaux différents. La tunique celluleuse forme un tube effilé qui tient au bout cardiaque et dans lequel s'organise un caillot qui s'oppose aux hémorrhagies primitives. Du côté du bout périphérique, la tunique externe fait défaut sur une certaine longueur, on y chercherait vainement un caillot, aussi l'hémostase n'y est pas solide : en effet, c'est le bout périphérique qui fournit le plus souvent les hémorrhagies secondaires.
Les plaies artérielles par écrasement ou contusion ne sont pas toujours semblables aux précédentes : on a vu la tunique externe s'effiler en restant attachée au bout périphérique, et alors celui-ci contient le caillot solide qui manque dans le bout cardiaque dépouillé de sa tunique celluleuse. C'est un fait de ce genre que Kirmisson a décrit {Bull, de la Soc. anat., 1878, p. 551). Il s'agissait d'un écrasement simultané de l'artère et de la veine poplitées. L'artère irrégulièrement sectionnée avait le bout supérieur vide, et le bout inférieur rempli par un caillot adhérent, effilé sur une grande étendue et fermé par la tunique externe. La connaissance de ces faits conduit à une thérapeutique spéciale de ces blessures.
POPLITÉE (RÉGION) (pathologie). 661
La lésion du vaisseau peut être complète ou incomplète, suivant qu'elle en intéresse une partie ou la totalité transversale, partielle ou totale, suivant qu'elle a atteint la tunique interne et : tunique nïoyenne, ou les trois tuniques simultanément. Nous avons vu dans l'exposé précédent plusieurs exemples de chacune de ces variétés de blessures.
L'épanchement est plus ou moins considérable suivant les cas : il reste limité au creux poplité, lorsque c'est la partie moyenne des vaisseaux qui est intéressée; il se lait dans l'interstice des couches musculaires postérieures de la jambe, lorsque l'ouverture vasculairc s'est produite près de l'anneau dusoléaire.
Sans compter les désordres des vaisseaux, il peut en exister concomitamment du côté des os et de l'articulation et sur les nerfs de la région.
Symptômes. Une douleur vive, spéciale, se produit au moment de l'accident. Elle est rapidement suivie d'un gonflement du creux poplité, quelquefois de la cuisse et du mollet.
La peau ecchymotique, rouge, lorsque le traumatisme l'a contusionnée, est brillante et tendue après la formation de l'épanchement, quand l'agent tranmatjque ne l'a pas directement intéressée. La région du jarret est tendue et même iluctuante.
Le foyer sanguin peut communiquer avec l'artère, c'est le cas des ruptures incomplètes : alors on perçoit un bruit de soufde qui rappelle celui de l'anévrysme diffus. C'est dans les ruptures et les contusions incomplètes que persistent les battements dans les branches des artères de la jambe et du pied. Toutefois leur disparition peut s'effectuer après quelque temps. Les douleurs sont violentes, elles augmentent en proportion de l'épanchement qui les cause. L'abaissement de la température dans le pied et la jambe est un phénomène constant dans tous les cas : très-accusé dans les arrachements et les écrasements complets et totaux, il est peu prononcé dans les lésions incomplètes et partielles; c'est un des signes les plus sûrs de l'imminence de la gangrène.
Poland {On Rupture of thePopliteal Artery and PopUteal Anevrysme. In Gmjs Hospital Reports, 1860, vol. VI, p. 321) a vu sur 19 ruptures incomplètes 8 fois la gangrène, parmi lesquelles 6 avaient été précédées de la ligature de la fémorale. La gangrène survint 6 fois dans 9 cas de rupture complète, 12 fois l'amputation fut immédiate, 1 fois le sphacèle fut conjuré par une grande incision poplitée. La gangrène ne résulte pas seulement de l'obstacle apporté à la circulation par le fait de la lésion traumatique de l'artère; elle est aussi, dans une certaine mesure, sous la dépendance de la compression des vaisseaux par l'épanchement.
Diagnostic. En présence d'un gonflement du creux poplité, d'un épanchement brusque quelquefois pulsatile, animé de battements synchrones au pouls et survenu après un traumatisme, on songera à une lésion vasculaire poplitée.
Il est très-important de se rendre compte de l'étendue des altérations artérielles surtout. Si la rupture et la contusion sont complètes et totales, il y aura un épanchement considérable, non pulsatile; le pouls des artères du pied et de la jambe sera supprimé. L'arrachement et Vécrasement sont-ils incomplets et partiels, le gonflement est moindre, sans pulsations, les artères sous-jacentes battent encore. Les lésions peuvent n'être que partielles, c'est-à-dire n'intéresser que la tunique interne et la tunique moyenne, ou la première seulement, et n'en pi'oduire pas moins tous les désordres des lésions complètes et totales. C'est qu'en eiiei le recroquevillement des deux tuniques internes arrive à
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obstruer totalement la lumière de l'artère et à interrompre complètement la circulation.
Marche et terminaison. L'arrachement et l'écrasement partiels et incomplets se transforment rapidement en anévrysme circonscrit, si la circulation se rétablit. Il n'en est pas de même pour la rupture et la contusion totales et complètes non suivies de spbacèle du membre. L'épanchement se résorbe peu à peu et finit par disparaître.
L'obstacle à la circulation créé par les lésions traumatiques de l'artère, quelle que soit leur étendue en largeur et en épaisseur, fait développer les voies collatérales. Arrivent-elles à suppléer le courant principal barré, la gangrène est évitée ; sont-elles insuffisantes, sont-elles aplaties par l'épanchement, le spbacèle survient.
Les abcès, les phlegmons et leurs conséquences, peuvent être le résultat de la transformation ultérieure de l'épanchement poplité.
Pronostic. 11 est très-grave. Trop souvent il f^iut arriver au sacrifice du membre.
Traitement. Les ruptures et les contusions complètes et totales ne seront pas traitées comme les arrachements et les écrasements de l'artère qui laissent encore passer du sang.
En présence de lésions coniplèles et totales, Poland conseille d'attendre, de laisser la gangrène suivre son cours, et de rénuhiriscr l'amputation qu'elle aura commencée. Cependant les souffrances sont trop longues et trop vives, les accidents infectieux sont trop dangereux, le membre est trop froidement sacrifié. Pourquoi ne pas essayer de conserver, en employant le procédé suivant : il faudra inciser le creux poplité dans l'axe des vaisseaux, évacuer les caillots qui compriment les voies collatérales, et lier les deux bouts de l'artère. Dans le cas où il sera impossible de la trouver on liera la fémorale. L'amputation, à moins d'indications immédiates urgentes, sera réservée pour les cas oîi le spbacèle apparaît et alors sera pratiquée sans retard.
S'agit-il d'altérations incomplètes : la première indication sera d'empêcher l'épanchement de se produire, et on y arrivera en comprimant la fémorale. Mais il sera encore plus sûr d'aller franchement à la recherche de l'artère et d'en lier les deux bouts au-dessus et au-dessous de la blessure. On se rappellera qu'il est nécessaire d'explorer les deux bouts avec soin même dans les arrachements, le bout central pouvant être dépourvu de la tunique cellulcuse et d'un caillot solide (Kirmisson), car, contrairement aux cas classiques, l'bémorrhagie primitive se fait alors par le bout supérieur.
On tiendra la même conduite en présence des traumatismes analogues de la veine, dont la blessure accompagne le plus souvent celle de l'artère. La ligature des deux bouts dans le foyer traumatique sera pratiquée le plus tôt possible. On a voulu attribuer à l'oblitération traumatique ou thérapeutique de la veine une influence pathogénique sur la gangrène du membre qu'elle est loin d'avoir. Aujourd'hui, les craintes d'autrefois ont disparu et l'on fait sans hésitation cette ligature.
Les nerfs participent toujours aux traumatismes de la région poplitée : ils sont contus, tiraillés, élongés, comme les vaisseaux; leur blessure se traduit par les douleurs spéciales suivant la variété traumatique. Les douleurs qu'ils engendrent disparaissent peu àpeu, à mesure que se font le retour à l'état normal des parties blessées et la résorption de l'épanchement.
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II. Affections organiques. 1" Suppurations du creux poplité. La bibliographie relalivo à cette question est peu cleiidue. Diverses thèses contiennent quelques mots sur les inilammations du j;uTct au point de vue du diagnostic différentiel. Ce sont celles de Longy {Essais sur le diagnostic des tumeurs du creux poplité. Paris, 1852), de Burguet [Du diagnostic différentiel des tumeurs du creux poplité. Paris, 1 854), d'Olivier [Du diagnostic différentiel des tumeurs du creux poplité. Paris, 1855). Le Traité de la suppuration de Chassaignac, t. Il, renferme plusieurs faits d'adénophlegmons consécutifs à la lymphangite du membre inférieur. La thèse de Marlier {Des abcès du creux poplité. Paris, 1876) est une monographie d'ensemble sur le sujet des suppurations poplitées. On peut les diviser en aiguës et cln-oniques.
Suppurations aiguës. L'abcès chaud primitif est rare : les efforts violents, les contractions musculaires, et surtout les contusions et les plaies, en sont les causes véritables. Les lésions traumatiques non ouvertes produisent la suppuration en donnant issue dans le tissu cellulaire du jarret aux microbes pyogènes contenus dans le milieu intérieur, et les plaies ouvertes y introduisent les agents de la suppuration répandus à l'extérieur.
Le plus souvent les phlegmons sont secondaires : une lymphangite partie d'une écorchurc minime du pied et de la région postérieure du mollet charrie l'infection puisée à la plaie dans les ganglions poplités qui s'enflamment et produisent radénophlcgmon; une tumeur de la région, un kyste ponctionné sans précaution antiseptique, un anévrysmc rebelle aux méthodes thérapeutiques dirigées contre lui, amènent l'inflammation autour d'eux. La suppuration née dans les différentes parties constituantes de l'articulation du genou, l'ostéomyélite juxta-épophysaire du fémur ou du tibia, l'arthrite suppurée, se propagent dans le sens oià les conduisent la pesanteur et la disposition anatomique de la région, c'est-à-dire dans le creux poplité. Enfin les infections générales, la pyohémie, par exemple, peuvent établir dans le jarret un de leurs foyers de localisation. Les suppurations de la cuisse, de la jambe, y poussent des prolongements par extension.
Anatomie pathologique. Rarement sous-cutanées, les suppurations aiguës sont surtout localisées sous l'aponévrose, au moins dans leur première stade d'évolution, avant qu'elles aient dé[iassé leur lieu d'origine : le slroma ganglionnaire, ou le tissu cellulaire de remplissage.
L'inflammation superficielle sous -cutanée, diffuse avec facilité en raison du peu d'adhérence du tégument externe, et le décolle au loin. Est-elle profonde, elle est d'abord fortement cantonnée et emprisonnée dans l'intérieur de la loge poplitée, puis, tendant à s'échnpper, elle dissocie les muscles, crée des cavités entre eux analogues aux poches d'un portefeuille (Chassaignac), fuse en liaut vers la cuisse, en bas vers la jambe, ou directement en arrière dans le pli du jarret qu'elle arrive à perforer. Dans ce cas la fistule persiste, s'indare autour de son trajet et amène la formation de masses fibreuses, qui entraînent par leur rétraction la position vicieuse du membre.
Le point de départ est rarement découvert, à moins qu'il ne s'agisse d'une lymphangite ou d'une affection du genou, des os voisins, de la cuisse ou de la jambe. A la dissection les muscles et les tendons sont plus ou moins écartés les uns des autres, les nerfs sont normaux, les vaisseaux ont parfois subi de graves désordres, tenant à l'action ulcérative exercée par le pus voisin sur leurs parois [voy. plus loin Ulcération des vaisseaux poplités).
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Si/mplômes. Ce sont les signes ordinaires des phlegmons, avec gonflement et elfacement des formes extérieures. La rougeur, immédiate dans la suppuration sous-cutanée, est tardive lorsqu'elle est due aux phlegmons profonds. La douleur est vive, gène et rend impossibles les mouvements. Le membre se place en flexion.
Les douleurs augmentent d'intensité quand le pus est formé, alors aussi l'œdème, l'empâtement, apparaissent, la fluctuation, facile à trouver dans les collections superficielles, est peu nette dans les suppurations profondes.
L'état général est altéré suivant des degrés d'intensité qui correspondent à l'intensité et à la nature de l'infection dans les différents cas. Quelquefois les accidents généraux produits par l'abcès poplité se confondent avec ceux de la maladie primitive qui l'a créé : c'est le cas pour la pyoliémie, pour la tumeur blanche et les diverses arthrites du genou.
Marche. Elle est lente. Abandonnés à eux-mêmes, les abcès poplités tendent à se frayer une issue hors de leur lieu d'origine. C'est ainsi qu'ils envahissent et ulcèrent la peau ou qu'ils s'ouvrent dans l'articulation du genou après perl'oration des ligaments.
Complications. On peut, avec Marlier, les diviser en primitives et secondaires.
Complications primitives. \° Arthrite par propagation. Le plus souvent elles résultent de la perforation de la synoviale véritable de l'articulation, mais il faut savoir qu'il suffit que les bourses séreuses et tendineuses soient envahies par le pus pour que l'inflammation intra-articulaire soit à craindre; 2'^ phlébite des veines saphènes. La veine saphène externe est naturellement plus exposée que l'autre à ce genre de complication, qui se traduit par l'œdème, la thrombose, et expose à l'embolie, à l'infection purulente; 5° les névrites admises par Marlier ne sont pas nettement démontrées ; 4° les fusées purulentes se faisant dans les muscles et leurs interstices, décrites autrefois par Chassaignac, peuvent se porter loin vers la cuisse ou la jambe ; 5" les ulcérations des vaisseaux ne sont pas rares. Elles seront décrites avec les maladies des vaisseaux.
Complications secondaires. 1" Ankylose du genou. Elle se produit suivant deux mécanismes, soit par arthrites de propagation, soit par rétraction tardive du creux poplité. Elle peut être vraie ou fausse, centrale ou périphérique. Elle est vraie et centrale lorsqu'elle succède à l'arthrite de propagation, elle est fausse et périphérique lorsqu'elle est due à un abcès qui, ayant respecté l'article, a évolué en arrière, en amenant des cicatrices rétractiles; 2" les fistules consécutives aux collections sont difficiles à guérir et amènent en outre la flexion progressive de la jambe, lorsqu'elles s'indurent. Richet a observé une fistule lymphatique (thèse Marlier). Nous ajouterons à ces complications tardives la rétraction du creux poplité, que nous décrirons spécialement plus loin.
Diagnostic. L'abcès superficiel est toujours facile à reconnaître, l'abcès profond sera diagnostiqué à l'aide des signes sensibles de l'inflammation : œdème, empâtement, déformation de la région, fluctuation, et des signes rationnels : marche rapide, frissons, douleurs pulsaliles devenant sourdes. Il est presque superflu de faire la différence des diverses espèces d'abcès : le phlegmon est accompagné de phénomènes très-aigus, l'abcès développé dans un kyste est précédé par celui-ci et siège dans ses lieux d'élection. L'adénite suppurée succède à une écorchure du pied. S'il est consécutif à une ostéomyélite voisine,
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à une arthrite, à une inflammation de la cuisse et de la jambe, les symptômes spéciaux à chacune de ces affections, faciles à retrouver et auxquels il faudra toujours songer, mettront sur la voie de la filière pathogénique.
On peut confondre l'abcès aigu du creux poplité avec : 1" le coup de fouet ; lorsque la rupture musculaire et vasculaire se fait en haut près du creux poplité, le sang en s'épanchant dans le jarret y produit une tumeur que l'on peut prendre pour un phlegmon et qui d'ailleurs arrive parfois à suppurer; 2" le kyste; si le kyste n'est pas enflammé, la confusion sera facile à éviter, mais est-il passé à suppuration, les antécédents, l'existence avouée d'une ancienne collection devenue chaude, douloureuse, feront reconnaître la marche de la maladie; o» les tumeurs, l'anévrysme cirsoide, l'anévrysme artérioso-veineux, la varice de la sapliène externe, l'anévrysme des os, sont réductibles et ne prêtent pas à confusion lorsque surtout ils ne sont pas accompagnés de chaleur des téguments. C'est avec l'abcès froid qu'il faudra distinguer ces tumeurs et celles qui sont molles, comme le cancer encéphaloide, le lipome et les kystes hydatiques.
Le diagnostic le plus important à faire est celui de l'abcès et de l'anévrysme. Il sera établi dans trois circonstances spéciales : l"Dans le cas d'abcès et d'anévrysme simple. On a pour l'anévrysme une tumeur pulsatile expansive, soufflante, réductible, s'accompagnant de diminution du pouls de la pédieuse. L'abcès peut être réductible, mais il est facile de constater lintlépendance de l'artère, la compression ne fera pas diminuer la poche, la pédieuse battra également des deux côtés. L'abcès peut être soulevé par des battements artériels, mais il n'y a pas d'expansion. 11 peut être soufflant par compression de l'artère. Est-il déplacé, le souffle disparaît. Il est moins dangereux de prendre un abcès pour un anévrysme qu'un anévrysme pour un abcès. 2" Dans le cas d'un abcès et d'un anévrysme enflammés, voici les signes distinctifs. Un anévrysme est arrivé à n'avoir ni battements ni bruit de souffle parce qu'il a cessé de communiquer avec l'artère, il est irréductible et forme une tumeur molle et presque fluctuante, avec un peu de chaleur, de douleur et d'œdème des téguments (Broca). Dans ce cas, seuls les commémoratifs éclaireront le diagnostic. « On devra, dit Broca, scrupuleusement interroger le malade sur ses antécédents, lui demander si avant l'apparition des phénomènes inflammatoires il n'avait pas une tumeur indolente et pulsatile et si dans les premiers jours qui ont suivi le début de l'inflammation il n'a pas senti dans le point douloureux des battements énergiques qui se sont éteints graduellement. » Un abcès qui est disposé suivant la direction de l'artère poplitée ne doit être opéré qu'après que la question aura été posée. 3" Dans le cas d'un abcès développé sur une poche anévrysmale, ce seront encore les commémoratifs qui feront faire le diagnostic. Richet (m thèse Marlier) en présence d'un cas semblable fit le diagnostic grâce à l'interrogation et vint à bout de l'inflammation par les cataplasmes.
PronoUic. Il est ordinairement peu grave, à condition toutefois que l'ouverture de la collection soit faite de bonne heure, car, si l'on tarde, les iusées, l'arthrite, l'es ulcérations vasculaires, les positions vicieuses, sont à redouter.
Traitement. L'incision sera donc précoce, elle suivra immédiatement la constatation du pus ; elle sera verticale, un peu interne par rapport à la ligne médiane, afin d'éviter la veine saphène externe, le nerf sciatique poplité interne, placés au milieu, et le nerf sciatique poplité externe situé en dehors. La peau et l'aponévrose incisées, il faudra se servir, pour gagner la profondeur, de la
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sonde cannelée. Les lavages et l'antisepsie du foyer seront faits suivant les règles ordinaires. Il est cependant un point des pansements des plaies qui présente ici un certain intérêt. Faut-il drainer une collection purulente du creux poplité? Si elle est superficielle, sous-cutanée, la simple incision assure l'écoulement, d'autant que la plaie est naturellement déclive dans le décuLitus horizontal ; si elle est profonde, au contact des vaisseaux elle peut pour la même raison se vider facilement, une fois créée la voie de sortie. Le drainage est dangereux, parce que les tubes, venant buter contre l'artère et la veine, les usent, les entlamment et les ulcèrent peu à peu. Si l'on veut établir des drains, il faudra les placer le plus loin possible des vaisseaux, jamais à leur contact.
Suppurations chroniques. Elles sont dues au dévL'loppement des abcès froids. Primitives, elles naissent dans les ganglions ou le tissu cellulaire; secondaires, elles relèvent d'une ostéite du fémur ou du tibia, ou bien encore elles sont symptomatiqucs d'une lésion plus éloignée du squelette, de l'extrémité supérieure du fémur, du bassin ou de la colonne vertébrale : ce sont alors des abcès dits migrateurs.
Dans tous ces cas, la tuberculose est la cause. Leur symptomatologie est banale et ne présente rien qui mérite une description spéciale. 11 est cependant un point de l'évolution des abcès tuberculeux primitifs ou secondaires de la région poplitée qui mérite d'être relevé, c'est le suivant : les ulcérations des vaisseaux sont relativement fréquentes au cours de ces collections, comme d'ailleurs nous le verrons plus tard; il est très-probable qu'elles résultent de l'extrémité des lésions tuberculeuses aux parois de l'artère et delà veine, qui cèdent comme les autres tissus.
Diagnostic. L'abcès froid a une marche lente; il est symptomatique, le plus souvent, d'une affection osseuse voisine, qui offre des caractères propres. Le pus est bien distinct du pus crémeux des suppurations aiguës.
Les tumeurs pulsatiles ne sauraient être confondues avec lui. Il n'en est pas de même des tumeurs molles, mais non réductibles, tels que l'encéplialoïde, le lipome, le kyste. L'encéphaloïde est irrégulièrement mou, il envahit rapidement la peau, englobe les vaisseaux, provoque l'œdème et retentit sur l'état général. Le lipome n'est pas franchement fluctuant. Les kystes pourraient être confondus avec les abcès Iroids sans grands inconvénients. La ponction peut être curative pour les deux maladies. 11 n'est d'ailleurs que les abcès fioids nés dans les ganglions poplités qui pourraient être confondus avec les kystes, car les autres suppurations froides, symptomatiqucs de lésions osseuses à distance, seront reconnaissables à l'existence même de ces maladies du squelette voisin.
Pronostic. Le pronostic dépend à la fois de la maladie primitive et de la localisation popUtée. La gravité de la tuberculose, l'état général, entrent en première ligne dans ces considérations pronostiques. Mais les dangers locaux de la lésion poplitée varient aussi suivant les cas, ils doivent être rapportés surtout à l'état des vaisseaux voisins.
Traitement. Les abcès froids seront incisés, vidés. Leurs parois comme celles de tous les aicès tuberculeux doivent être enlevées par le raclage ou l'excision, l'attention de l'opérateur sera dirigée spécialement du côté des vaisseaux qu'il s'agit de respecter.
2" Rétraction du creux poplité. C'est le terme ultérieur, l'aboutissant commun d'une foule d'états pathologiques. La flexion de la jambe sur la cuisse succède aux brûlures, aux plaies, aux vieux abcès, aux diverses arthrites et ostéo-
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arthrites du genre. Les muscles et les tendons adaptent leur longueur à celle de la région. Si cette rétraction progessive s'opère dans un creux poplité resté normal, dans un membre vicieusement fléchi, elle arrive plus sûrement encore lorsque des lésions diverses, intrinsèques ou extrinsèques, ont amené la transformation fibreuse et cicatricielle de la région. Pour ce qui concerne les vaisseaux, l'opinion des auteurs est loin d'être la même. Folliii en admet la rétraction; pour Cruveilhier, elle est rare; Nélaton décrit des flexuosités, et Chassaignac les a vus éloignés de l'articulation, dirigés en ligne droite, tendus.
Les cicatrices poplitées peuvent acquérir une résistance extraordinaire. En voici doux exemples empruntés à M. Ollier (Revue de chirurgie, 1885, p. 349, Réseclion du genou). A la suite d'une ostéite juxta-épiphysaire de l'extrémité inférieure du fémur, il y eut un abcès du creux poplité qui laissa une fistule au jarret. Les cicatrices étaient nombreuses autour du genou. « Dans le creux poplité, traînées fibreuses, dures, épaisses; on dirait une masse ostéo-fibreuse dans l'angle formée par le fémur et le tibia. » Après la résection mélliodique du genou faite pour redresser l'ankylose, il est presque impossible de rapprocher des surfaces osseuses ; tous les trousseaux fibreux du creux poplité résistent. M. Ollier rapporte (p. 55'i) une observation analogue dans laquelle à la suite d'une arthrite traumatique du genou le tibia se fléchit sur le fémur à 70 degrés. Il y avait des cicatrices dans le creux poplité qui, a|)rès l'excision des condyles, du fémur et du tibia, empêchèrent de rapprocher les surfaces osseuses.
Si la cause de la flexion de la jambe sur la cuisse est une brûlure ou une plaie n'intéressant que les téguments et de date assez peu éloignée pour que les rétractions profondes n'aient pu se produire, il faut faire l'autoplastie de la cicatrice, et ici la méthode italienne modifiée par Poucet [Lyon médical, 1887) et Berger {Bull, de la Soc. de cliir., nov. 1887) réussit.
Mais, si l'on supçonne des désordres profonds, il faudra se garder d'essayer le redressement ordinaire de l'ankylose; l'ostéoclasiesus-condylienne sera exemple de dangers, parce que, comme nous l'avons dit plus haut, elle raccourcit le squelette sans allonger les vaisseaux ni les autres organes du creux poplité; l'ostéotomie et la réseclion peuvent être mises en parallèle avec l'ostcoclasie.
3° Affections des vaisseaux sanguins. 1. Artérite, artériosclérose, athérome. Les maladies de l'artère poplitée ne présentent rien qui mérite d'être longuement exposé. Cette artère se sclérose et subit la dégénérescence athéromateuse facilement, comme les artères du membre inférieur. Les troubles de nutrition, le sphacèle des orteils et du pied, la gangrène dite sénile, sont les signes habituels de ces altérations, à une période avancée. Mais on observe aussi, pendant l'évolution des lésions, un symptôme important sur lequel Charcot a appelé l'attention : la claudication intermittente. Cette boiterie spéciale revenant par crises est à retenir, bien qu'elle ne soit pas l'apanage exclusif des maladies de l'artère poplitée, et qu'on la rencontre dans les lésions artérielles de la fémorale, des iliaques et de l'aorte. Comme il n'existe pas de signe propre de la sclérose et de l'athérome de l'artère poplitée, il n'est qu'un seul moyen de savoir si la lésion artérielle, cause de la claudication intermittente et des troubles de nutrition, siège dans le vaisseau en question : c'est l'exploration digitale et la recherclie des battements dans la région du jarret. Un fait curieux de sclérose artérielle po[)litée a été rapporté par Terrillon (Revue de chirurgie, 1886) : il s'agissait d'un individu atteint de claudication intermittente qui fut frappé d'une gangrène envahissante du pied. L'amputation
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devint nécessaire; elle fut faite au lieu d'élection : après l'opération, les artères s'ouvrant dans l'aire de la plaie ne laissaient pas couler de sang, tant elles étaient sclérosées et rétractées. Cela n'empêcha pas la cicatrisation d'être rapide et de s'opérer très-régulièrement.
Le sphacèle consécutif aux maladies de cette artère sera traité par l'amputation, qui sera faite tardivement, si l'état général est excellent et la mortification limitée, qui sera pratiquée rapidement, en face d'une gangrène à marche aiguë. Le cas de Terrillon, si contraire aux idées courantes sur la réparation des plaies, nous apprend qu'il n'est pas nécessaire, pour assurer la guérison, d'amputer au-dessus des lésions artérielles, les tissus placés dans l'aire d'irrigation de l'artère poplitéc recevant une nutrition suffisante par les collatérales des branches artérielles sus-jacentes.
11. Phlébite et thrombose de la veine poplitée. Si l'obstruction de l'artère poplitée n'a [pas une physionomie propre et caractéristique, il n'en est pas de même de la phlébite poplitée. Verneuil en a présenté un tableau symptomatique des plus nets, à l'aide de trois observations qu'il a pu recueillir {Gaz. méd. de Paris, 1879. Leçon recueillie par Weiss, et Me'm. de chirurgie, t. lY, p. 777).
Comme la veine poplitée reçoit les veines périarticulaires et articulaires du genou, les veines profondes du tiers inférieur de la cuisse, celles de la jambe et du pied, on trouvera, lorsqu'elle sera oblitérée, l'hydropisie articulaire, l'œdème sous-cutané du genou et de la partie voisine de la cuisse, l'œdème total delà jambe et du pied. Un des signes les plus importants, celui qui permet de distinguer immédiatement la phléblite poplitée de la phlegmatia alba dolens, est fourni par la limitation brusque du gonflement au milieu de la cuisse. L'œdème n'est pas tenace, parce que le cours du sang se rétablit par les saphènes, mais l'hydarthrose reste longtemps rebelle. Les complications éloignées de cette affection consistent principalement en des varices de la jambe qui, d'abord profondes, deviennent plus tard superficielles.
Les causes sont assez obscures. Verneuil rattache cette phlébite dans les 3 cas qu'il a observés : une fois à des violences extérieures ; une autre fois à l'état cachectique du sujet; dans le troisième fait, la phlébite s'installa brusquement et sans cause connue. Les antécédents rhumatismaux sont à rechercher en présence de cette affection.
On a observé la thrombose de cette veine à la suite de brûlures étendues, et encore consécutivement aux fractures de l'extrémité inférieure de la jambe (Levrat, Des embolies veineuses. Thèse d'agrég., 1880); mais alors il s'agit de caillots allongés, traversant simplement la veine poplitée dans laquelle ils n'ont pas pris naissance, et se prolongeant soit au-dessus, soit au-dessous, dans les veines de la cuisse et de la jambe.
'- On traitera la phlébite et la thrombose poplitée par l'immobilisation, le repos forcé, les applications résolutives ; le membre sera placé sur un plan incliné et dans l'extension incomplète. Plus tard, la compression méthodique sera utile.
Thrombose des veines jumelles. Tuffier [Bull, de la Soc. anat., ISSi, p. 51) a présenté une tumeur du creux poplité qui avait été enlevée par Verneuil. Elle était constituée par l'agglomération de deux veines bosselées qui émergeaient de la partie externe du jumeau interne {voy. aussi. L. P. Olivier, thèse de Paris, 1884, n" 92). L'individu qui en était porteur était tombé, six semaines avant, sur le genou ; il présentait de l'hydarthrose fémoro-tibiale, des douleurs
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vives à la marche, et les signes d'une tumeur de nature indéterminée, occupant la partie moyenne et aponévrotique du creux poplité.
m. Ulcération des vaisseaux poplités. Elle se montre au cours des maladies développées dans le voisinage, tumeur blanche du genou, ostéomyélite de l'extrémité voisine du fémur et du tibia avec ou sans séquestres.
Dionis (Velpeau, Bull.de la Soc. anat., 1850, p. 509 et 415), Leudet {Bidl. de la Soc. anat., 1852, p. 84), Bard [Lyon médical. , 1877, t. XXIV, p. 568), ont observé l'ouverture de l'artère seule dans des arthrites fongueuses poussant des collections dans le creux poplité : l'ulcération siégeait sur la face antérieure du vaisseau. Monod [Bidl. de la Soc. de chirurgie, 1882) explique cette localisation par le contact de la foce antérieure de l'artère avec les parties malades et par la protection de la face postérieure par la veine et le nerf.
Jacob (Dissert, méd.-chirur. de Huem. Edimb., 1814), Porter {Dublin Quarterly Journal, 1854, t. Y, p. 190), Byson [Dublin Quarterly Journal, 1855, t. YIII, p. 240), Thompson {Dublin Quarterly Journal, 1847, p. 252), Collins {Dublin Journal of Med. Science, 1876, t. LXII, p. 95), ont pullié des observations d'ulcération causée par la présence d'un séquestre. Des corps étrangers d'un autre genre, les drains, ont été incriminés dans le fait suivant. Berger (Jalaguier, De Varlhrotomie. Thèse d'agrég., 1886), en face d'un malade atteint d'arthrite purulente du genou, pratiqua l'arthrotomie et fit passer 2 drains dans le creux poplité, l'un en dedans, l'autre eu dehors des vaisseaux. Au bout de huit jours on les relire, et un énorme jet de sang indique que les vaisseaux sont ouverts. En effet, à l'autopsie du membre, l'artère et la veine poplitées présentent chacune une perforation des dimensions d'une lentille, sur le côté interne et juste au niveau du point où le drain interne a dii traverser l'articulation du genou.
Dans une troisième catégorie nous pouvons ranger les faits de Hawkins {Medico-chirurg. Review, janvier 1854, t. XX, p. 250), Bouilly, Marcé {Bull, de la Soc. anat., 1871, p. 551), Humbert, Terrillon, Larabrie. Hawkins a vu un cas d'ulcération pendant une ostéomyélite qui avait détaché plusieurs morceaux d'os restés loin de l'artère. Bouilly relate une ostéomyélite qui amena la perforation de la partie antérieure de l'artère. Comme dans le cas de Bard, l'artère était adhérente en arrière de la veine. Marcé, après avoir drainé uu abcès poplité consécutif à une fracture de l'extrémité inférieure du fémur, assiste à l'ulcération et fait la ligature. Humbert rapporte 5 cas d'ulcération spontanée pendant l'évolution d'une ostéomyélite. Terrillon est témoin d'une hémorrhagie foudroyante survenue à la suite d'une ostéite du fémur qui a poussé un foyer de suppuration dans le voisinage des vaisseaux : ceux-ci n'étaient pas en contact avec le drain placé par le chirurgien.
Ces différentes observations ne peuvent être rapprochées au point de vue du mécanisme de la perforation : elle relèvent au contraire de 5 causes différentes qui les font classer en 5 catégories spéciales. Dans les faits du premier groupe : ceux qui succèdent à une tumeur blanche avec prolongements poplités, on ne saurait refuser toute'propriété ulcérative au pus tuberculeux et à la paroi de l'abcès tuberculeux. Celle-ci envahit peu à peu le voisinage comme le fait mi sarcome et arrive à ouvrir l'artère en la traversant (Lannelogue, Th. Anger). Pour favoriser ces propriétés ulcératives, la disposition anatomique de l'artère, le contact de ce vaisseau avec le fémur, les tiraillements qu'elle subit dans les mouvements, s'ajoutent aux lésions des parois vasculaires. En outre, l'état
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général, la ilénutrilion, les lésions viscérales, la septicémie, ne sont pas sans l'avoriser les héinorrhagies.
Pour les faits de notre seconde catégorie, il faut invoquer une cause mécanique, le frottement et parfois la pénétration d'un séquestre, le contact de l'os dénudé, de l'usure produite par les corps étrangers, les drains en particulier.
Enfin, les perforations survenant dans un abcès d'ostéomyélite loin des drains et des séquestres sont plus difficilement explicables. Faut-il admettre avec Monod que l'inflammation fait disparaître la tunique musculeuse de l'artère qui, ne pouvant dès lors résister, cède et se rompt {Bull, de laSoc.de chirurgie, l!S82, t. Vlll, p. 682)? Les faits daiis lesquels l'hémorrhagie a été due à la rupture d'une poche anévrysmale for^née dans le foyer purulent, comme celui d'Argez, semblent venir à l'appui de cette opinion. Mais il faut aussi tenir compte avecLitten {Ueber seplische Erkrankiingen, 2'' Hiilfte. In Zeitschr. f. klin. Med., 1881, t. II, 558) de l'invasion et de l'infiltration des parois vasculaires par les «licro-orgauismes pyogènes.
En présence de l'ulcération des vaisseaux poplités survenue pendant révolution d'une tumeur blanche, d'une ostéomyélite infectieuse, voisines, etc., l'indication immédiate qui est d'arrêter l'hémorrhagie sera remplie par l'application de la bande d'Esmarch. Le péril rapidement conjuré, le chirurgien doit se poser les indications de la ligature ou de l'amputation. Sans doute la ligature des deux bouts des vaisseaux dans la plaie vient naturellement à l'esprit la première, mais il faut songer que les vaisseaux qui se sont laissé ulcérer ont leurs parois dégénérées^ sur une grande étendue et que le fil qui étreindra les tuniques malades les coupera avant qu'un caillot solide et bien organisé soit venu assurer l'hémiitose définitive. C'est pour cela que l'on voit tous les chirurgiens procéder sans retard, dans tous les cas qu'ils ont eus sous la main, au sacrifice du membre.
IV. Anévrysme poplité artériel. C est le plus fréquent des anévrysmes chilurgicaux. L'anévrysme traumatique est rare : cela tient non-seulement à la situation profonde de l'artère et à la protection que lui accorde le squelette voisin, mais aussi à la gravité de telles plaies qui souvent entraînent une mort rapide, exigent l'amputation de la cuisse, ou nécessitent la ligature des deux bouts artériels.
L'anévrysme poplité ordinaire se développe spontanément : c'est lui qui représente le quart des anévrysmes chirurgicaux. Dans la statistiques dû Crisp ils figurent pour 42 sur 100.
Étiologie. Les individus qui exercent des professions pénibles fournissent un fort contingent. Guattani avait remarqué cet anévrysme chez les jockeys et les valets qui montent derrière les voitures. Vidal avait fait la même observation et avait vu deux anévrysmes poplités sur des employés d'octrois obligés de grimper sur les voitures qu'ils visitaient. Ce qui montre encore l'influence des contractions énergiques des fléchisseurs et des extenseurs de la jambe, c'est la fréquence de l'anévrysme chez l'homme, et sa rareté chez la femme. Broca, d'ailleurs, pensait que la contraction du soléaire exerçait une constriction sur l'artère et arrêtait à ce niveau le cours du sang qui pressait plus fort en amont contre la surface interne du vaisseau. Mais cette hypothèse n'explique pas comment se produisent les anévrysmes à la suite des coups, des chutes sur les genoux, que l'on trouve en tète de beaucoup d'observations.
On a fait intervenir les mouvements alternatifs de flexion et d'extension de
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la jambe en recherchant les modificalions qu'ils entraînent du côté de l'artère. Beaucoup d'auteurs pensent que l'artère, lorsqu'elle a été raccourcie par l'effet d'une flexion prolongée, nécessaire dans certaines professions (cochers, tailleurs, eordonniers) , se rompt dans l'extension forcée. Il est vrai cependant que la femme, dont la station assise est très-prolongée, jouit d'une immunité relative. Il est vrai encore que le raccourcissement consécutif à la flexion est nié par beaucoup d'auteurs. Mais il n'est pas besoin d'un raccourcissement préalable du tube artériel pour que l'Iiyperexlension en produise la déchirure, et à ce sujet les expériences de Richerand nous ont suflisamment renseignés. Il reste à savoir si une artère pourvue de tuniques saines peut être partiellement arrachée dans un mouvement forcé. Si la démonstration n'est pas absolument faite dans ce cas, il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une artère dégénérée etathéromateuse. Orl'athérome est fréquent sur cetle arlère, qui réalise les conditions nécessaires à sa production : immobilité, déplacements incessants, contact avec une surface résistante.
A côté de l'extension du membre, la flexion a été incriminée : elle agirait, disent quelques auteurs, en augmentant la tension artérielle au-dessus du genou, en apportant un obstacle à la circulation. Mais il n'en est par pour le membre inférieur comme pour le membre supérieur et, tandis qu'ici une contraction énergique des muscles combinée avec la flexion forcée de l'avant-bras sur le bras arrêtent le cours du sang, la même opération répétée sur le membre inférieur laisse continuer la circulation. C'est ce qu'a bien démontré xVdelmann [Arch. f. klin. Chir., Bd. 16, Heft 3, p. 588, 1874) de la façon suivante : la jambe étant en flexion sur la cuisse, la cuisse en flexion sur le bassin, l'injection qu'il poussait par l'aorte arrivait dans les artères du pied ; pour empêcher le passage dans l'artère poplitée, il devait interposer dans le jarret une bande roulée qui jouait le rôle d'un compresseur direct.
Anatomie pathologique. Assez souvent Tanévrysme est bilatéral, soit qu'il apparaisse simultanément ou successivement sur les deux artères poplitées. Occupant parfois toute l'étendue de l'artère, il est plus fréquemment localisé soit à sa partie supérieure, soit à sa portion inférieure. Il siège sur la face antérieure ou sur la face postérieure.
Sa forme est variable, sa situation primitive se modifie plus tard au point qu'il finit par occuper tout le losange poplité, en se portant soit en haut, soit en bas du côté de la région opposée à son point d'implantation : il est rare de le voir exilé de la région et prolongé dans l'un des anneaux qui entourent les extrémités de l'artère. Les veines poplitée et saphène externe, les branches de division du sciatique échappent rarement à la compression exercée par la tumeur enserrée entre des os, des muscles et des aponésToses. L'engorgement des ganglions poplités est fréquent.
A un stade avancé de son évolution, l'anévrysme refoule les muscles, distend, perfore l'aponévrose, arrive à détruire les ligaments postérieurs de l'articulation, à éroder les os, en provoquant l'arthrite.
Physiologie pathologique. L'obstacle créé par la poche anévrysmale prépare le développement des artères collatérales, qui suppléent la voie principale dès l'apparition de son ectasie et sont destinées à la remplacer définitivement lorsqu'elle aura été oblitérée. Le cercle artériel collatéral est représenté par le réseau de la face antérieure du genou ; il est constitué par les anastomoses de la grande articulaire, rameau de la fémorale, avec les deux articulaires supé-
