POPLITÉE (RÉGION) (pathologie
Heures ne'es de la poplitée, d'une part, et d'autre part par la réunion de ces branches à celles des articulaires inférieures poplitées, et de la récurrente tibiale antérieure, collatérale de l'artère jambière antérieure. Les articulaires supérieures et inférieures sont quelquefois comprises dans la poche anévrysmale et en font partie par leur origine. Il en résulte des particularités dans le rétablissement de la circulation, marquées surtout au moment où la formation des caillots oblitère la poche et en même temps l'orifice de ces vaisseaux. Un anévrysmc placé à la partie supérieure de l'artère poplitée et englobant avec lui les articulaires supérieures ne gênera guère le rétablissement de la circulation, lorsqu'en^ se solidifiant il aura bouché la portion de ces artères collalérales adjacentes à lui. Le sang arrivera facilement encore dans la jambe par les articulaires inférieures et la récurrente tibiale antérieure. Mais qu'il soit développé à l'extrémité inférieure de l'artère, et que les articulaires inférieures s'ouvrent dans sa cavité, l'oblitération des articulaires survient fatalement en même temps que celle de la poche anévrysmale : le sang ne peut arriver que par la récurrente tibiale antérieure. Cette artère est grêle, et souvent insuffisante pour la tâche de l'irrigation de la jambe et du pied. C'est pour cela que la gangrène est si fréquente à la suite de la guérison des anévrysmes inférieurs de la poplitée, comme nous le verrons d'ailleurs.
Mais, indépendamment de cette voie collatérale antérieure, il en existe d'autres sur lesquelles les classiques n'ont pas beaucoup insisté. Ce sont d'abord des branches artérielles qui se détachent de la partie inférieure delà poplitée, se dirigent soit en dedans, soit en dehors, pour contourner l'extrémité supérieure du tibia et du péroné, et se perdre ensuite dans l'artère tibiale antérieure. Sur les pièces d'anévrysmes poplité qui ont été disséquées, et dans les autopsies d'anciennes ruptures de l'artère du jarret (fait de Holl), ces anastomoses latérales ont été mises en évidence.
Un troisième courant de dérivation s'établit dans l'épaisseur même des gros nerfs de la région, grand sciatique, sciatique poplité interne, sciatique poplité externe. L'artère du grand sciatique acquiert le volume d'une radiale et rejoint en bas, par ses branches de division qui suivent la bifurcation du tronc nerveux, les artérioles nourricières des nerfs sciatiques poplités qui se détachent de l'artère poplitée. Cette voie artérielle intra-nerveuse peut s'élargir démesurément, et alors elle engendre des complications spéciales tenant à la compression excentrique de leurs agents de support.
Symptômes. Au début, les signes sont vagues : de la gêne, de la raideur dans le membre et le genou, quelques élancements, des fourmillements, parfois un peu d'oedème du pied : voilà les premiers symptômes. Si à ce moment on examine le creux poplité, on y trouve déjà la tumeur anévrysmale. Mais les phénomènes s'aggravent, la douleur et la gêne augmentent, le membre se place dans la demi-flexion, et c'est dans cette position vicieuse que s'effectue la marche. Le malade indique lui-même le siège de sa maladie qu'il ignorait au début. L'anévrysme présente les caractères ordinaires de battements, d'expansion, de souffle, de réductibilité, qu'il offre dans toutes les autres régions. Ils peuvent cependant être masqués dans leur netteté habituelle par des accidents d'évolution tenant à la présence de caillots solides dans la poche ou bien à l'atmosphère fibreuse développée sur son pourtour. A une période plus avancée, les différents symptômes ont augmenté d'acuité, l'œdème s'est accru, les veines superficielles sont devenues variqueuses, les ulcérations apparaissent avec divers
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troubles trophiques de la jambe et du pied. Des complications plus graves sont imminentes. On peut donc avec Schwartz (art. Poplitée. In Dictionnaire Jaccoud) diviser l'e'volution symptomatique de l'anévrysme poplité en trois périodes : première période latente; deuxième période de tumeur; troisième période des complications.
Complication, a. Rupture. Si l'anévrysme se rompt lorsqu'il est encore inclus dans le losange poplité, le sang s'épanche dans la loge postérieure de la cuisse et de la jambe, la gangrène succède rapidement à cet anévrysme diffus. Mais la poche, surtout lorsqu'elle est née primitivement sur la face antérieure de l'artère, a pu éroder le squelette et les limites postérieures de l'articulation du genou : c'est alors dans l'intérieur de l'article qu'on la voit s'ouvrir, constituant ainsi une hémarthrose justiciable de l'amputation. Lorsque, avant que d'éclater, l'anévrysme a franclii l'aponévrose et ulcéré la peau, c'est à l'extérieur que le jet artériel s'épanche, amenant ainsi un exsanguification rapide et mortelle.
b. Gangrène. Cette complication est parfois consécutive à la rupture du sac, mais elle est plus fréquente au cours de l'anévrysme l'esté circonscrit. Pour l'expliquer, les auteurs anciens, et Follin entre autres, invoquaient la compression, l'oblitération des veines poplitée et saphcne externe, entraînant la gêne de la circulation en retour. Mais cette influence est aujourd'hui rejetée, la cause à incriminer, c'est l'obstacle de l'irrigation artérielle de la jambe et du pied. Ace sujet, il convient de rappeler l'inflnence spéciale de l'oblitération des articulaires inférieures, ne laissant au sang rouge que la voie de la récurrente tibiale antérieure pour passer de la cuisse à ha jambe, et l'importance du siège de l'anévrysme sur la partie inférieure de l'artère (Gancel. Thèse de Paris, 1878, observ. de Tillaux). On a vu cependant des anévrysmes de cette région s'oblitérer sans produire la gangrène, mais il devait exister dans ces cas des anastomoses postérieures, latérales, analogues à ccUes qu'a décrites HoU. Dans la fréquence de la gangrène, il faut tenir compte encore de l'artério-sclérose et de l'athérome des artères du membre inférieur, deuxième facteur dangereux, parce qu'il supprime la dilatabilité des canaux sanguins. Enfin, le mode de traitement appliqué à l'affection n'est pas sans jouer un rôle indéniable. C'est ainsi que, comme nous le verrons d'ailleurs plus tard, la ligature est plus dangereuse que la compression indirecte ; d'après Broca, sur 176 anévrysmes traites par la ligature, il y eut 28 accidents de ce genre, tandis que la deuxième méthode appliquée 144 fois n'a été suivie de sphacèle que 2 fois.
c. L'hydarthrose, l'arthrite du genou, les abcès du jarret, les adénites poplitées et inguinales, sont des complications possibles, mais d'importance moindre que les précédentes et que celles qu'il nous reste à décrire.
d. Paralysie. Ces faits peuvent être rapprochés de ceux que Porta a rassemblés, dans lesquels l'atrophie et la paralysie du membre se sont montrées comme conséquence directe de l'oblitération artérielle (Luigi Porta : Délie alterazioni pathologiche délie arterie per la ligatura e la torsione. Milano, 1845, p. 586 à 391). Les phénomènes constatés après l'interruption de la circulation, quelle qu'en soit la cause, sont relatifs à la sensibilité, à la motililé et à la nutrition. Ce sont des fourmillements, de l'engourdissement avec sensation de froid, c'est une douleur plus ou moins vive et étendue. Elle peut se localiser en permanence dans le talon [Journal universel des sciences médicales, 1827, t. XLVll, p. 255, Vidal). Quelquefois, mais rarement, il y a anesthésie qui n'est d'ailleurs que passagère. Du côté des muscles, on peut avoir
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des crampes et des contractions toniques, de la paralysie et de l'atrophie à une période éloignée.
Liston a émis l'hypothèse {Edlnburgh Médical and Physical Journal, 1827, t. XXVIl, p. 2) que ces troubles divers pouvaient tenir au développement des vaisseaux dans l'épaisseur du nerf. Boyer a trouvé en effet, sur le premier malade opéré par Desault à l'aide de la ligature, une artère grosse comme une radiale dans l'épaisseur du sciatique. Porta [loc. cit.] rencontra aussi cette circulation collatérale intra-nerveuse très-développée dans un cas d'anévrysrae po;ilité qui avait été accompagné de paralysie des orteils et d'atrophie de la jambe. Broca, auquel nous empruntons ces renseignements [Traité des anévrysmes), pense qu'il faut faire intervenir dans la pathogénie de ces accidents la diminution de la circulation et quelquefois l'inflammation du nerf voisin.
Les paralysies nerveuses, dans certains cas, sont dues à la rétraction périphérique du sac anévrysmal et à l'enserrement des nerfs dans le tissu fibreux. Ainsi le malade de M. Pollosson (Comte. Thèse de Lyon, 1885) présenta de la paralysie du sciatique poplité externe au moment de la rétraction du sac,
Marche et terminaisons. L'accroissement de la tumeur est rapide, sa terminaison ordinaire est la rupture ou la gangrène. La guérison spontanée est une rareté.
Un pliénomène curieux, satellite, lorsqu'il se montre, de la guérison de l'anévrysme po|)lité par la compression indirecte, el presque spécial à l'anévrysme de cette région (Broca en rapporte un cas semblable pour un anévrysme fémoral, p. 840), consiste dans une douleur violente, semblable à celle de la brûlure^ irradiée depuis l'anév-rysme jusqu'au pied, durant depuis une demi-heare jusqu'à plusieurs heures, et accompagnée parfois de fortes contractures. Après la disparition de la douleur, l'examen de la poche anévrysmale la montre dure, solide et non pulsatile. On a cru pouvoir expliquer ces souffrances par la compression exercée sur l'un des nerfs sciatiques par l'anévrysme rapidement solidifié, mais, comme le fait remarquer Broca, cette douleur se montre aussi dans l'anévrysme fémoral, et « il n'est guère possible de les attribuer à la compression du petit nerf sapliène, seul satellite de l'artère fémorale, » d'autant plus que, dans ce cas particulier, le malade souffre de crampes vives. « Il y a donc ici, dit Broca, quelque chose qui échappe à nos explications ». Est-il cejendaat impossible d'en essayer une? Nous avons vu qu'il existe (bien qu'il soit peu connu) un courant collatéral, entre les artères de la cuisse et celle de la jambe dans l'épaisseur même des nerfs sciatique, sciatique poplité interne et sciatique poplité externe. Au moment de l'interruption brusque du cours du sang dans l'artère poplitée par l'oblitération due à la compression indirecte, le courant sanguin presse brusquement contre la surface interne des collatérales susjacenles et fait effort pour se frayer passage. Le cercle antérieur du genou (articulaire, grande anastomotique, récurrente tibiale antérieure) et le courant latéral ne suffisent pas toujours pour dégager le sang retenu dans la cuisse; c'est alors que, toutes les voies de dérivation s'ouvrant devant l'afflux sans cesse croissant, le courant collatéral intra-nerveux se dilate; en comprimant du centre à la périphérie les nerfs qui lui servent de support, il les contusionne et produit leur irritation qui se traduit par des douleurs (filets sentifs) et des contractures (filets moteurs [Jaboulay, Province médicale, 18 février 1888]).
Diagnostic. Le plus souvent le diagnostic est simple et l'anévrysme poplité se' révèle avec les caractères ordinaires de ces tumeurs. Le diagnostic ne devient
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difficile que lorsque la poche est solidifiée : elle peut alors être prise pour une tumeur.
Dans le premier cas, les battements, l'expansion, le souffle systolique, leur interruption par la compression de la fémorale, qui amène l'affaissement de la tumeur, feront facilement reconnaître l'anévrysme et empêcheront qu'on le confonde avec un abcès froid, une adénite, un kyste. Mais il ne faudra pas diagnostiquer un anévrysme quand il n'y en aura pas : un abcès voisin de l'artère peut présenter le soulèvement, le battement de cette tumeur : il faudra donc toujours examiner minutieusement l'état des parties constituantes du jarret, et même l'articulation du genou dont certaines arthrites poussent en arrière, contre les vaisseaux, des collections liquides simulant à un premier examen une ectasie artérielle. Il faudra encore savoir distinguer les anëvrysmes de l'extrémité supérieure du tibia.
Lorsque la coagulation a solidifié l'anévrysme, le diagnostic devient particulièrement délicat et difficile. Il est possible cependant, en tenant compte des antécédents et à l'aide de l'interrogatoire du malade.
pronostic. Étant donné la marche et l'évolution naturelles do l'anévrysme poplité, sa tendance à la rupture et à la gangrène, celte affection est grave. C'est pour cela qu'il faut lui appliquer un traitement rationnel, dès qu'elle est découverte.
Traitement. Autrefois on faisait l'amputation parce que l'on croyait que l'oblitération de la fémorale et de la poplitée amenait fatalement la gangrène. Mais Marc Aurèle Séverin en 1041, Jean Trullus, Boltentuit, montrèrent que l'artère principale de la cuisse peut être supprimée sans sphacèle. Guénault et Vendemessc proposèrent la ligature de la fémorale en 1742. Deux ans après, Pierre Keyslère osa le jiremier ouvrir un anévrysme poplité. Le succès coulonna son entreprise. Il eut deux autres succès en 1747 et 1748, mais sa quatrième tentative fut suivie d'échec. Les chirurgiens italiens n'en adoptent pas moins la conduite de Keyslère, et l'amputation est rejetée. Mais l'ouverture du sac devient meurtrière entre les mains de Pellelan, Wihner, Lassus, Percival Pott : aussi ces chirurgiens y renoncent et reviennent à l'amputation. La méthode d'Antyllus succombe pour quelque temps après la naissance de la ligature par les procédés d'Anel, de Ilunter et de Scarpa.
Vopération d'Antyllus consiste à établir une compression solide sur l'artère au-dessus de l'anévrysme, à ouvrir le sac, à le vider et à chercher l'orifice supérieur. Une sonde est introduite dans le bout central que l'on isole et que l'on noue à l'aide d'un fil, la sonde une fois retirée, on procède de la même façon pour le bout inférieur, et la poche anévrysmale est tamponnée. Boyer employa cette méthode, l'nisuccès retentissant [Maladies chirurgicales, t. Il, p. 236, 10° observation) qui en suivit l'application acheva de faire tomber ce procédé triplement dangereux par les hémorrhagies immédiates et secondaires la gangrène du membre, les complications érysipélateuses, phIe;;moiieuses et vasculaires. Ce n'est qu'en 1854 qu'elle reparaît: on s'applique à séparer l'artère de la veine et des nerfs, que les chirurgiens du dix-septième et du dix-huitième siècle comprenaient dans la même étreinte. Largeau [Arch. gén. de médecine, 1885, p. 297) réunit 24 observations d'anévrysme traités de cette façon : 15 ont été guéris, 9 se sont terminés par la mort. Parmi les cas heureux, il en est un qui a trait cà un anévrysme poplité traité par la flexion, la compression, l'injeclion coagulante, mais toujours sans succès, et qui en était arrivé à la suppu-
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ration. Blum fit le procédé d'Antyllus et le malade guérit. Avec les moyens d'hémostase actuels, avec l'aueslliésie et l'antisepsie, cette méthode radicale est à employer contre les anévrysmes qui ont résisté aux autres moyens : car les dangers auxquels elle donnait naissance autrefois et qui étaient le résultat de l'infection de la plaie ne sont plus à redouter aujourd'hui. Largeau la croit encore indiquée pour les anévrysmes traumatiques et les anévrysmes diffus en instance d'inilammation et d'ulcération.
La plupart des procédés qui ont été appliqués contre les anévrysmes ont été essayés ici. Ciniselli a traité un anévrysme poplité par la galvanopuncture, avec succès d'ailleurs. Lenoir a injecté du perchlorure de fer, mais la veine fut blessée, l'anévrysme s'enflamma et le malade mourut : l'injection de liquide coagulant est dans le cas particulier une mauvaise méthode, parce que la compression inférieure est impossible et parce que la veine, en raison de sa situation même, risque toujours d'être atteinte. L'introduction de corps étrangers a été faite en 1875 par Bryant, qui lit pénétrer G'", 50 de crin.
Ligatures. La méthode de Brasdor a été appliquée dans une circonstance bizarre. Piuchinctti, d'après Asselini, aurait amputé au tiers supérieur de la jambe un individu atteint d'ané\rysme poplité, afin qu'il prit marcher sur le genou : chose curieuse, la ligature de l'artère au-dessous de la poche la fit durcir et guérir.
Spezzani, en 1781, lia l'artère fémorale, afin d'éviter l'hémorrhagie au moment de la désarticulation du genou qu'il se proposait de faire lorsque la gangrène qui menaçait le membre se serait limitée.
D'après Broca, ce fut Desault qui fit le premier, le 22 juin 1785, la ligature de l'artère poplitée au-dessus du sac pour un anévrysme : le sac se rompit dix-neuf jours après l'opération, mais le malade n'en guérit pas moins. Ce ne fut que le 15 décembre 1785 que Hunier fit son opération dans le canal da 3" adducteur. Son but était d'atteindre une portion d'artère saine pour se mettre à l'abri des hémorrhagies consécutives. Suivant et développant l'idée dellunter, Scarpa choisit le sommet du triangle qui a gardé son nom comme lieu d'éiection pour établir la ligature contre les anévrysmes de la jambe et du jarret.
Si l'on compare les procédés de Desault (Anel) et de Hunier, on voit qu'ils diffèrent l'un de l'autre au point de vue de la fréquence de la gangrène consécutive. Dans le procédé d'Anel, l'oblitération de l'artère se fait sur une étendue qui va de la première collatérale placée au-dessus du sac à la première collatérale sous-jaccnte. Elle agit comme une ligature.
Dans le procédé de Ilunter, les choses se passent autrement, l'artère s'oblitère sur une étendue de 3 centimètres au niveau du lien constricteur. Les collatérales sus-jacentes, les perforantes et les branches de l'ischiatique, s'anastomosent avec les collatérales inférieures, les branches de la grande anastomotique, pour rétablir la circulation interrompue par la ligature. Puis, lorsque l'anévrysme guérit en s'oblitérant, il faut qu'une seconde circulation collatérale s'établisse et réunisse les branches de la grande anastomotique avec les branches articulaires inférieures et l'artère récurrente tibiale antérieure placée au-dessous de l'anévrysme. Le péril est précisément dans l'établissement de ce second trajet sanguin, en raison du manque de vigueur du courant déjà dévié et ralenti par son passage à travers de petites artères. Aussi le sphacèle est-il plus fréquent après le procédé de Ilunter qu'après aucun autre, selon Broca. S'il doit se produire après l'opération d'Anel, il arrive dans les deux ou
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trois premiers jours qui suivent la ligature, tandis que le danger persiste pendant dix, quinze et vingt jours après la méthode de Himter, C'est pour prévenir cet accident en faisant développer prtéalablement les collatérales que Deschamps a eu l'idée de la constviction graduelle de l'artère.
Enfin les récidives sont plus rrécjuentes après le Huntcr qu'après l'Anel. Broca explique ce lait on disant : lorsque la circulalion est complètement rétablie, le sang ramené par les collatérales revient dans l'artère entre l'anévrysme et la ligature, et forme dans ce vaisseau un courant énergique capable de faire récidiver l'anévrysme. Dans le procédé d'Anel, le sang n'arrive dans l'artère que par une sorte de reflux, et la circulation n'y est pas assez rapide pour creuser une cavité nouvelle dans les caillots passifs qui remplissent le sac.
Aussi Broca pense qu'il faut lier la fémorale à l'extrémité inférieure, et non dans le canal de Ilunter ou le triangle de Scarpa : on liera au-dessous de la naissance des articulaires supérieures et, si ces collatérales naissent trop près du sac, on les liera en même temps que la poplitée.
L'Anel constitue aussi une méthode rationnelle de traitement pour les récidives consécutives à la méthode de Huntcr. En pareil cas, il faut lier immédiatement au-dessus du sac. Une seconde ligature à l'anneau ne servirait à rien, puisque la plupart des collatérales que la première opération à fait dilater s'abouchent dans la poplitée, et une seconde ligature supérieure à la première ne diminuerait pas suflisamment le cours du sang pour la même raison.
Compression générale du membre. Il y a longtemps que Porter a traité deux anévrysmes par la compression directe, faite avec l'enveloppement du membre par un bandage roulé. Gualtani a obtenu ainsi de véritables succès (Broca. Traité des anévrysmes, p. 269, 274, Ç)%\). C'est cette méthode qui a été reprise et vulgarisée par Reid, en 1875 {voy. Duplay, Traitement des anévrysmes des membres par le bandage élastique. In Arch. gén. de médecine, 1881, t. II). Cet auteur s'est servi de la bande élastique et a attaché son nom à ce procédé. Il consiste h. enrouler le membre inférieur depuis le pied jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, à l'aide de la bande d'Esmarch qui doit être peu serrée sur la région de l'anévrysme. Le lien constricteur est appliqué au niveau du dernier tour de bande, et celle-ci peut être enlevée sans que l'on ait à craindre le retour du sang dans les parties qu'elle a exsanguifiées. Celte anémie artificielle doit être prolongée pendant au moins une heure, après quoi l'obstacle au cours du sang est levé et remplacé par une compression indirecte incomplète, instrumentale ou digitale, dont le but est d'empêcher qu'un courant sanguin trop rapide, trop brusque, vienne détacher les caillots qui se sont formés dans l'anévrysme pendant la suppression de la circulation et créer des embolies dans Je pied et la jambe. Pendant l'application de la méthode de Reid, la douleur se manifeste dès la première demi-heure qui suit son application; chez quelques sujets elle devient vive, presque intolérable, et exige pour la continuation de l'application du procédé les injections de morphine et quelquefois des anesthésiques plus énergiques. Quelques chirurgiens appliquent cette méthode de la manière suivante : une bande d'Esmarch est enroulée autour du membre inférieur depuis les orteils jusqu'à la limite inférieure du sac, le malade se lève, et une autre bande est appliquée depuis le bord supérieur de la tumeur jusqu'à la racine de la cuisse ; le malade se couche, le tube circulaire est placé, et les bandes plates sont enlevées. La préoccupation des opérateurs est donc de laisser dans la poche anévrys-
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raale une quantité suffisante de sang pour former des caillots obturateurs. Après l'application de la compression pendant la durée nécessaire, le chirurgien peut laisser passer le courant sanguin en petite quantité pour se rendre compte si la tumeur présente encore des mouvements d'expansion et des battements. Lors même qu'il en n'existe pas il faut continuer la compression au moins deux heures, et la prolonger plus longtemps encore, s'il persiste quelque frémissement. Gould (Congrès international de Londres, 1881) a présenté les résultats de cette méthode. D'après Richard Barwell [Encyclopédie internationale (p 592), la méthode de Reid employée quarante-sept fois a fourni vingt- sept succès. Parmi les vingt insuccès on trouve une mort par collapsus à la suite de l'application réitérée du traitement, un malade guérit par la compression indirecte, 18 traités par la ligature fournissent 5 morts, 1 amputation et 1 gnngrène du pied. Sur ces 47 cas il fallut chez 22 malades appliquer plus d'une fois la bande d'Esmarch. Gould [On the Rapid Method of..... the Elastic Bandage, 1882) a trouvé plusieurs faits traités de la sorte, qui fournirent 28 guérisons.
S'il y a récidive, si la première application est insuffisante, il faut laisser un intervalle de cinq à huit jours avant d'y revenir, suivant Barwell, et, si la seconde compression est aussi inefficace que la première, il y a contre-indication de remployer encore : car les deux tiers des insuccès ont été observés dans les cas oii l'on a fait au moins deux applications. Une maladie du cœur et des gros vaisseaux doit être encore considérée comme une contre-indication à cette méthode.
Une modification de la méthode de Reid est le procédé de Gersuny : il consiste à enrouler le membre avec une bande élastique parfaitement serrée et laissée une demi-heure ; cela, tous les deux jours. Entre les séances d'application de l'Esmarch le membre est enveloppé d'une bande régulièrement serrée, et on fait une compression quotidienne indirecte.
Flexion. Pour que cette méthode soit applicable, il faut, d'après Richard Barwell, que le sujet ne soit pas âgé de plus de cinquante ans, qu'il soit exempt de nérvosisme et à l'abri des raanilestations goutteuses et rhumatismales. L'anévrysme doit aussi remplir certaines conditions, la poche sera sacciforme, d'un volume faible, et déjà pourvue de caillots, ce qu'indique l'éloignement des battements; elle siégera principalement à la partie inférieure ou moyenne du creux poplité ; elle sera développée en arrière de l'artère, car, si elle était antérieure, la flexion du membre n'interromprait pas la circulation, et l'on sait, depuis les expériences d'Âdelmann, que la flexion seule n'abolit pas le cours du sang dans le membre inférieur.
Cette méthode a été souvent employée parallèlement à d'autres procédés et dans les intervalles laissés entre leurs temps d'application; dans ce cas elle a été pour ces dernières un utile adjuvant.
Si la flexion suivant un angle de 60 degrés ne supprime par les pulsations, il faut la considérer comme inefficace et inutile.
Le membre ayant été entouré d'une bande de flanelle, la jambe est fléchie sur la cuisse et la cuisse sur l'abdomen. Pour maintenir le membre dans cette situation divers appareils ont été préconisés, et l'un des meilleurs nous paraît être celui de R. Barwell. Il consiste à fixer les courroies qui s'attachent à une ceinture entourant l'abdomen du patient aux deux extrémités antérieure et postérieure d'une gouttière sur laquelle repose la jambe. Le malade se couchera sur
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h face externe du membre malade, et pre'sentera ainsi en avant la face antérieure de la cuisse sur laquelle on pourra établir par surcroît de traitement la compression de la fémorale.
La flexion du membre n'est pas également supportée par tous les individus; il faut l'établir progressivement et commencer par une llexion légère, elle sera d'ailleurs intermittente suivant la tolérance du malade. Voici la statistique que donne Richard Barwell : sur 91 faits, 42 succès, 26 fois sur les 91 la flexion fut appliquée seule et il y eut 19 guérisons. 11 faut ici distinguer comme ailleurs les cas où les anévrysmes sont facilement curables et guérissent sous rinduence de n'importe quelle méthode, et ceux qui résistent à tout traitement. On peut lui adresser le reproche que faisait Broca à la méthode de Guattani- Reid, celui de comprimer les collatérales périarticulaires.
Compression indirecte. Elle peut être faite avec les doigts, avec un poids, avec un instrument. La compression sera double et alternative, suivant le procédé de Belmas : l'une des pelottes est placée sur le pli de l'aine, l'autre sur l'anneau du giand adducteur. Elles sont serrées et relâchées alternativement au gré du malade et suivant le degré de la tolérance. Une foule d'appareils ont été construits pour réaliser la compression instrumentale, la description en doit être cherchée dans les traités spéciaux. Barwell {Encyclopédie internat., p. 526) donne la statistique des cas qu'il a pu recueillir : les guérisons ont fourni 45,94 pour 100, les insuccès 54,06. Parmi les guérisons, 26 furent dues à la compression instrumentale, 20 à la compression digitale, 12 à l'emploi de ces 3 méthodes, 6 à la compression par un poids, o au bâton d'Esmarch.
Le succès de la compression indirecte dans le traitement des anévrysmes poplités est peut-être moins fréquent que ne le prétend Broca, défenseur ardent de ce procédé. Les statistiques lai attribuent eu effet un nombre respectable d'échecs. D'après Riciiard Barwell (Encyct. internat., t. III, p. 595), George Fischer (de Hanovre) a réuni dans la Pra^er Vierteljahrsschrift (1869) une statistique de faits traités par la compression digitale. Sur 89 faits, il y u ■eu 57 guérisons et 32 insuccès. Richard Barwell dit : J'ai recueilli dans les journaux anglais, américains et du Continent, tous les faits que j'ai rencontrés de 1870 à 1879. Je trouve que 148 faits d'anévrysmes poplités ont été trailés «par différents procédés de compression. Sur ce nombre il y a eu 68 guérisons ■et 80 insuccès. Parmi ces 80 insuccès il y eut 2 fois rupture du sac, une lois dans le genou, 1 fois gangrène, 2 ibis tiirombose, 1 fois la cause n'est pas indiquée. Donc 6 morts. Nous avons signalé et expliqué plus haut la douleur spéciale qui survient au moment où la coagulation se produit dans le sac à la ■suite de cette méthode de traitement.
Extirpation. Cette méthode s'adresse aux anévrysmes qui ont résisté à l'emploi prolongé des autres procédés. L'application de la méthode de Purmann aux anévrysmes poplités est de date récente. Elle a été faite en 1881 par Majdl (de Vienne). En France, il n'existe qu'une seule observation pareille due à M. PoUosson, qui inspira l'importante thèse de Comte [Étude sur quelques cas d'anévrysme traités par Vextirpation du sac ou méthode de Purmann. Lyon, 1885). C'est d'ailleurs dans cette monographie que l'on trouvera relatées les faits de Majdl. Depuis elle a été pratiquée par Sonnenburget Kohler {Berlin. Min. Woch., n" 39, p. 154, 13 mars 1886, et W., n" 10, p. 161, 10 mars).
Les 3 malades opérés par Majdl guérirent. Celui de M. PoUosson mourut plusieurs mois après, à la suite d'accidents infectieux et de suppuration du
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genou. Quant au malade de Sonnenburg, après avoir eu du sphacèle du pied sur la ligne médiane de la plante, depuis le calcanéum jusqu'à la racine des orteils, il parvint à la guérison. L'opération faite par Kôhler et rapportée par Bardeleben fut suivie de succès. D'après Sonnenburg, cette méthode employée 25 fois aurait donné 9 morts dont 4 par septicémie.
Elle présente des difficultés d'exécution assez grandes; les tissus ambiants de la poche anévrysmale sont le plus souvent fibreux, car il s'agit d'anévrysmes anciens et rebelles, les adhérences entre les organes du creux poplité sont parfois si intenses qu'il est difficile de ne pas les sacrifier. Quand il s'agit d'une veine oblitérée et réduite à un cordon fibreux, son extirpation n'est pas dangereuse, mais sa blessure offre d'autres dangers lorsqu'elle est perméable. Sonnenburg signale dans son cas l'adhérence de l'anévrysme à la capsule et à la veine et la difficulté de la dissection. L'ouverture de l'articulation, la section des nerfs, sont possibles. Enfin cette extirpation crée une anfractuosité profonde qui ne sera comblée que par du tissu cicatriciel, rétractile, qui plus tard pourra enserrer les vaisseaux, les nerfs, et provoquer la rétraction du creux poplité. II faudrait avoir des résultats éloignés pour juger cette méthode en connaissance de cause.
Il est encore difficile de se prononcer avec certitude sur la valeur comparative de ces différentes méthodes de traitement. II est cependant indiqué de commencer par les moyens simples, la flexion de la jambe, si le sujet est jeune, la compression générale du membre, suivant la méthode de Reid, ou la compression indirecte par le procédé de Belmas.
Si l'anévrysme reste rebelle, la ligature suivant la méthode d'Anel sera pratiquée, plutôt que la ligature de Huntcr. On aura au préalable préparé les voies collatérales par la compression indirecte.
Enfin, la tumeur récidivant ou résistant encore, on songera à l'ouvrir suivant la méthode d'Antyllus, ainsi que l'a fait Blum, et mieux à l'extirper, d'après le procédé de Purmann, comme l'ont pratiqué Majdl, Pollosson, Sonnenburg et Kôhler.
Anévrysmes artériela compliqués. Contre l'anévrysme diffus il faut faire la compression indirecte, ou lier selon la méthode d'Anel ; d'après Broca, la méthode de Yalsalda trouverait ici une de ses applications. Trélat [Bull, de la Soc. de chim., 1884, p. 526), ayant traité sans succès par la compression un anévrysme poplité diffus, lia la fémorale et guérit son malade.
S'il est rompu dans les chairs, ram[)utation sera trop souvent nécessaire, quelquefois la compression ou la ligature pourront avoir d'heureux effets.
Est-il rompu à l'extérieur, il faudra, suivant les cas, recourir à la méthode ancienne, à la compression indirecte, à l'amputation, à la ligature.
Lorsque l'inflammation du sac se déclare, on emploiera, dans les cas légers, la glace, le repos, la compression indirecte, la ligature; dans les cas graves, ce sera encore la compression indirecte ou la ligature qui seront de mise, mais il ne faudra pas ouvrir, d'après Broca.
Lorsque la gangrène est survenue, si elle est superficielle, il faut attendre, et l'on attendra encore le sillon d'élimination, si la progression est lente, mais, si le cortège symptomatique est grave, il faut amputer rapidement.
Les complications du côté de l'articulation et du squelette, la pénétration intra-articulaire, l'érosion du tibia et du fémur, exigent l'amputation.
V. Anévrysmes arterioso-veineux popUtés. Ils sont peu nombreux. Porter
POPLITÉE (RÉGION) (pathologie). 681
(Cydopssdia of Anat. and PhysioL, 1. 1, p. 242) cite le cas d'un malade qui avait dans le jarret une tumeur grosse comme une tête d'enfant; elle était formée par un anévrysme variqueux né spontanément. Les veines du membre inférieur devinrent volumineuses, on pouvait y percevoir le frémissement et le souffle de l'anévrysme.
Le faitrapporté par Hodgson {Gaz. méd., 1S57, p. 551) est dû à un traumatisme : il s'agit d'une blessure du creux poplité par une balle de pistolet. Après l'extraction de celle-ci, une tumeur se forma qui était aplatie, compressible, pulsatile, et produisait du souffle. Larrey (de Toulouse) a aussi observé un anévrysme artérioso-veiiieux à la suite d'une blessure du jarret par un coup d'épée. Larrey le mentionne {Mém. de chirurgie milit., t. IV, p. 580).
Verneuil {Bull, de la Soc. de chirurgie, 1883, p. 264) relate l'observation d'un jeune homme atteint d'anévrysme artérioso-veineux à la suite d'une blessure du jarret par un éclat de verre. Les symptômes, la marche, l'évolution de ces anévrysmes ne présentent au jarret rien qui soit spécial et mérite quelque explication. Contrairement à l'opinion de Broca, ces anévrysmes doivent être traités, car ils sont capables d'entraîner des complications redoutables : l'hypertrophie cardiaque, l'épilepsie, par dilatation ascendante des artères et du cœur (Polaillon, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1881, p. 450); ils n'ont d'ailleurs aucune tendance à la guérison spontanée.
Traitement de V anévrysme poplité artériow-reineux. Les méthodes sont nombreuses qui ont été appliquées au traitement des anévrysmes de cette nature appartenant aux autres régions. Tantôt on faisait, sans ouvrir le sac, la double ligature artérielle sans ligature veineuse, loin du sac et par deux incisions (Malgaigne), ou près de lui et à l'aide d'une seule incision (Pasquier); Roux, en même temps qu'il liait l'artère au-dessus de la poche, étreignait aussi le bout périphérique (le la veine. Tantôt on a ouvert préalablement V anévrysme, pour aller chercher et lier en haut l'artère, en bas l'artère et la veine (Bérard). On a lié les deux bouts de l'artère et de la veine (Nélaton, Anévr. art. -veineux poplité). D'autres fois Nélaton, Annandale, Verneuil, ont fait d'abord la ligature artérielle et veineuse au-dessus et au-dessous, puis Vouveriure consécutive. Enfin on a pratiqué Y extirpation.
Mais la ligature de l'artère et de la veine, isolément ou simultanément sans ouverture du sac, reste inefficace; les procédés dans lesquels on ouvre préalablement la poche sont dangereux et difficiles dans leur exécution par les hémormorrhagies qu'ils produisent. Il faut donc choisir entre les deux dernières méthodes : l'extirpation ou la ligature des vaisseaux afférents et efférents, suivie de l'ouverture.
Verneuil {Bull, de la Soc. de chirurgie, 1885, p. 264), en présence d'un anévrysme artérioso-veineux poplité, lia les deux bouts de l'artère et les deux bouts de la veine. L'anévrysme ne s'affaissant pas, mais se remplissant au contraire dès qu'on cessait de le comprimer, l'ouverture du sac fut faite. Un jet artériel suivit la ponction, il fut impossible de trouver l'artère qui donnait. Le tamponnement et la bande d'Esmarch seuls vinrent à bout de l'hémorrhagie. Aussi Verneuil pense-t-il qu'il ne faut pas ouvrir le sac. 11 propose d'agir dans des cas semblables de la façon suivante : lier artères et veines au-dessus et audessous sans ouvrir; et, si les battements persistent ou reviennent, ce qui indique que des collatérales s'abouchent directement dans le sac, il faut injecter des coagulants antiseptiques, tels que le chloral et le perchlorure de fer. Reclus,
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à l'occasion de ce cas, e'met l'avis que : 1° la double ligature artérielle sans ouverture du sac est indiquée lorsque le chirurgien peut assez rapprocher les fils pour que le segment oblitéré ne reçoive pas de collatérales importantes; 2" la double ligature artérielle et veineuse avec ouverture du sac et recherche des collatérales après l'application de la bande d'Esmarch doit être faite lorsque des collatérales ramènent assez de sang pour distendre le sac [Btill. de la Soc. de chir., 1883, p. 289).
Broca conseille de laisser ces anévrysmes en repos parce qu'aucune méthode n'est efficace; «n sait en particulier que la méthode d'Anel est en ce cas formellement contre-indiqiiée.
La méthode conseillée par Verneuil et Reclus constitue donc un réel perfectionnement. Mais, dans le cas où les collatérales ramènent le sang dans le sac, pourquoi ne pas faire une dissection qui les mette en évidence et permette de les lier? l'injection coagulante, l'ouverture cruciale, seraient alors sans péril. Pourquoi même ne pas tenter cette méthode que l'on a quelquefois employée contre les anévrysmes artériels : l'extirpation?
4° Kystes du creux poplile'. Historiqxie et division. Connues depuis longtemps, les collections kystiques popiitées ont donné lieu à une foule d'hypothèses relatives à leur pathogénie. Les idées émises à leur sujet ressemblent d'ailleuis aux théories appliquées aux kystes du poignet. Considérées par les uns, à l'exemple de Cloquet et de Velpeau, comme des épanchements formés dans des hernies de la synoviale, regardés par d'autres avec Gosselin comme des dilatations des follicules sous-synoviaux, ils étaient décrits par quelques chirurgiens comme des kystes simples du tissu cellulaire. Nélaton, Larrey, avaient bien rapporté des cas qui ne rentraient pas dans l'une des trois catégories précédentes. 11 fallut cependant arriver jusqu'aux recherches de Foucher pour trouver la notion nette de la localisation d'un bon nombre de kystes poplités dans les bourses séreuses annexées aux tendons des muscles qui longent la face postérieure de l'articulation du genou. Dans sa lettre à Malgaigne d'abord [Revue médico-chirurgicale, 1854), puis dans un important mémoire inséré dans les Archives générales de médecine, 1856, Foucher décrit les bourses tendineuses du creux poplité et rapporte 19 observations de collection qui s'y sont développées. Parmi ces bourses, il en est une interne, celle du demi-membraneux, qui constitue le siège de prédilection des kystes. A peu près constamment chez l'adulte cette poche et ses kystes communiquent avec l'articulation à l'aide d'un orifice creusé dans la portion du ligament postérieur du genou voisine du condyle interne; cela ne veut pas dire que les collections liquides soient d'origine articulaire, ni qu'elles soient réductibles ■dans l'article par la pression. Une affection concomitante du genou est rarement observée, et les cas où des kystes poplités n'ont pas été accompagnés d'hydarthrose ou d'arthrite sont bien plus nombreux que les kystes coexistant avec une affection de l'articulation. Ils sont irréductibles malgré l'orifice de communication parce que, le membre étant dans l'extension, les lèvres de la solution de continuité sont appliquées exactement contre la face postérieure du condyle interne. Ces kystes tendineux, nés en dehors d'une maladie du genou, non réductibles, ont pour caractère d'être placés sur le côté interne du creux poplité. Il en existe de semblables sur le bord externe. A côté de cette variété kystique Foucher place les kystes articulaires, résultant soit d'une hernie véritable de la synoviale, soit du développement anormal des follicules synoviaux; ceux-ci sont médians, souvent réductibles, surtout dans la flexion de la jambe
POPLITÉE (RÉGION) (pathologie). «83
sur ia cuisse. Les kystes herniaires siègent principalement dans un diverticule placé sous le muscle poplité. Indépendamment des kystes articulaires et tendineux, Foucher admet encore des kystes séreux primitivement ou consécutivement libres, des kystes hydatiques, des kystes liématiques. Ce sont là les idées qui ont eu cours jusqu'à ces dernières années, et la classification suivante proposée par le docteur Schwartz (art. Poplité du Dictionnaire Jaccoud) résume parfaitement l'état de la science à cette époque :
,. , ,. , . ( herniaires.
hystes articulaires . . . . ] r„u- i • •^ ( lolliculaires.
! tendineux, séreux libres, hy.latiques.
ganglionnaires.
Les principales publications relatives à ce sujet sont les suivantes : Gosselin, Mém. de VAcad. de médecine, t. I, 1850, p. 282. — Verneuil, Mém. de la Soc. de chirurgie, t. III, p. 569. — Malgaigne, Observations de kystes séreux du jarret. In Rev. méd. de chir., Paris, 1855, t. XIV, p. 5-45. — Foucher, Hev. méd. de chir., Paris, 1854, t. XV, p. 515 ; Mém. sur les kystes de la région poplitée. In Arch. gén. deméd., 1850, t. VIII, p. 515 et 426. — Gosselin, Coïncidence de l'hydarthrose du genou avec les kystes multiples du jarret. In Gaz. des hôpitaux, iuiWet 1868. — Baudoin, Des kystes tendineux synoviaux de la région poplitée. Thèse de Paris, 1855. — Legras, Des kystes des bourses séreuses, synoviales, tendineuses, du creux poplité. Th. de Paris, 1875. — Féré, Bull, de la Soc. d'anal., 1879. — Schwartz, Dict. de méd. et de chir. — Poirier, Arch. générales de médecine, 1886; Bull, delà Soc. d'aiiat., 1886. — Verchère, Bull, de la Soc. d'anat., 1886.
Les auteurs s'appliquent à déci ire, en les distinguant, les kystes articulaires et les kystes tendineux. Si l'on compare cependant chacun de leurs chapitres consacrés respectivement à ces deux variétés, on cherche en vain un caractère important qui permette de les différencier. Les prétextes les plus sérieux pour les séparer ont rapport à leur situation, à leur relatiou avec l'articulation. Examinons cependant ces arguments. Un kyste latéral, interne ou externe, est tendineux non articulaire, dit Foucher, mais voici que des recherches analomiqucs précises appuyées sur des constatations anatomo-pathologiques ont démontré à Poirier [Arch. gén. de médecine, 1886, et Bull, de la Soc. d'anatomie, 1886j que les descriptions de Foucher étaient incomplètes. Des kystes se développent bien en réalité, et très-fréquemment, dans la bourse du jumeau interne et du demi-membraneux, mais on observe aussi des kystes articulaires de ce côté, sur la paroi interne, au niveau du condyle interne du fémur, dans la bourse sus-condylienne externe et ses procès synoviaux, qui sont de simples hernies de la synoviale du genou. De même, s'il existe des kystes tendineux externes, il y a aussi sur la paroi externe du creux poplité des kystes d'origine articulaire formés par des hernies synoviales articulaires et développés dans la bourse séreuse sus-condylienne externe et ses procès. Un kyste médian, pense Foucher, est articulaire, il est formé par une hernie synoviale ou par les follicules sous-synoviaux. Son siège électif est sous la face profonde du muscle poplité, tapissée par un diverticule articulaire constant. Mais, pour Poirier, ce diverticulum de Foucher n'est pas vraisemblablement un prolongement de la synoviale voisine, il est plutôt la bourse séreuse propre du muscle poplité, analogue à celle du demi-membraneux, par
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exemple : le kyste qui s'y développe serait donc mieux appelé tendineux qu'articulaire, en suivant la terminologie de Foucher. De plus les kystes dits articulaires, c'est-à-dire d'origine folliculaire ou herniaire, placés sur la ligne médiane, doivent être bien rares, s'ils existent : la synoviale du genou est, en effet, éloignée de la partie médiane du ligament postérieur, arrêtée qu'elleest par les ligaments croisés. Comme caractère principal des kystes articulaires, Foucher en signale la réductibilité, mais d'abord ces kystes peuvent n'être réductibles que dans la première période de leur existence, ils deviennent irréductibles assez promptement, soit spontanément, par oblitération de l'orifice de communication, soit à la suite de manœuvres thérapeutiques, ponctions, injections, qui transforment leur contenu, l'épaississent et font qu'il ne peut franchir l'ouverture intra-articulaire (cas de Verchère, Bull, de la Soc. d'anal. , 1886). De plus Poirier a vu des kystes articulaires sus-condyliens qui étaient irréductibles. Il reste à savoir si l'on peut trouver dans l'existence ou l'absence de communication intra-articulaire un signe différentiel suffisant entre les deux classes de kystes. Nous allons voir ce fait inattendu, la non-communication des kystes dits articulaires et la communication des kystes appelés tendineux. 'Les kystes articulaires peuvent arriver à s'isoler de l'article, même d'après Foucher ; leur pédicnle s'étire, en même temps que la poche descend et s'allonge, et finit par s'oblitérer : le kyste est devenu définitivement extra-articulaire. Les kystes tendineux, d'après Poirier, communiquent au contraire constamment avec l'articulation. Cela ne veut pas dire que les bourses tendineuses dans lequelles ils se développent soient des arrière-fonds de la synoviale du genou : la bourse du demi-membraneux, confondue avec celle du jumeau interne, communique 1 fois sur o, à partir de l'âge adulte; celle du muscle poplité est constamment, cliez l'adulte, ouverte vers l'articulation. Les kystes tendineux se localisent exclusivement dans les bourses qui peuvent communiquer avec l'articulation ; cette considération est, pour Poirier, un soupçon, sinon une preuve, de leur origine articulaire, c'est-à-dire de l'influence des maladies articulaires sur leur apparition.
La barrière qui sépare en deux catégories les kystes poplités est simplement basée sur la palhogénic : elle doit être renversée, car il y a d'excellentes raisons de rapprocher tous ces kystes. En maintenant cette division, on arrive à appeler articulaires des kystes qui ne communiquent plus avec l'articulation et à donner le nom de tendineux, qui veut dire extra-articulaire, à des kystes qui communiquent, on en vient à proposer comme traitement des premiers une méthode prudente, timide, alors que l'injection et l'excision seraient de mise; comme thérapeutique des seconds, une méthode hardie, radicale, capable d'introduire l'inflammation dans le genou. Sans doute le fait de la communication ou de l'isolement articulaire est fondamental dans l'histoire des kystes poplités. Mais il doit être considéré comme lié, non pas à l'origine première, mais bien à dévolution de ces collections. Cette évolution se fait en sens contraire dans chacun des deux groupes jusqu'ici séparés. Les kystes dits articulaires communiquent au début de leur apparition, s'isolent en vieillissant. Si les kystes tendineux ne communiquent pas au début, ce que l'on ne peut démontrer, ils communiquent plus tard. De sorte que les kystes s'ouvrant dans l'articulation comprennent : 1° les kystes appelés articulaires à leur première période; 2" les kystes tendineux, tandis que les kystes isolés de l'articulation ne sont représentés que par les vieux kystes articulaires. Ce n'est donc pas le siège d'origine des kystes qui décide de leurs rapports avec l'articulation.
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La division qui mériterait d'être substituée à la division classique, qui n'a qu'une valeur pathogénique, serait celle qui tiendrait compte du fait brut de la communication et de la non-communication ; il y aurait des kystes articulaires et des kystes extra-articulaires. Mais, le moyen de les reconnaître à coup sur entre eux n'existant pas encore, et d'autre part les signes étant les mêmes, il convient de les réunir dans la même description.
Étiologie. Les causes sont obscures. Le plus souvent les kystes naissent spontanément sans que le malade en ait remarqué le début. C'est entre vingt et trente ans qu'ils se montrent le plus habituellement, et cela cliez'^des individus exerçant des professions pénibles. Aussi la contraction violente des muscles du mollet, la marche forcée, l'entorse du genou, paraissent-elles jouer un certain rôle.
Les kystes apparaissent parfois au cours d'une maladie de l'articulation du genou, d'une hydarthrosc [Coïncidence de Vliydarthrose du genou avec les kystesmutiples du jarret. \nGaz. des hôpitaux, juillet 1868), d'une ostéo-arthrile (Morrant, St-Bartholom. Ilospit. Reports, 1877), d'une tumeur blanche (Vcrneuil, Méni. de la Soc. de chirurgie, t. III, p. 569). Cliez les vieillards, l'ostéoarlhrite envoie souvent des diverticules poplités divergeant en haut vers la cuisse, en bas vers le mollet.
Lorsque les causes précédentes ne peuvent être invoquées, il faut incriminer la diathèse rhumatismale et accorder une certaine influence à l'effort, aux traumatismes, qui expliquent la plus grande fréquence de cette alfection clicz l'homme que chez la femme.
Anatomie pathologique. Le siège est des plus variables : il y a cependant des lieux d'élection. D'une façon générale ils sont médians ou latéraux. Les plus fréquents sont ceux qui se développent dans la bourse séreuse du jumeau interne et dans celle du demi-membraneux. Indépendantes l'une de l'autre jusqu'à l'âge adulte, elles se fusionnent fréquemment d'après Poirier et souvent aussi la bourse du jumeau interne communique avec l'articulation; devenue kystique, elle communique toujours d'après Poirier. Après les kystes de la bourse commune au jumeau interne et au demi-membraneux, nous trouvons par ordre de fréquence ceux de la bulle poplitce. Puis viennent les collections du prolongement synovial qui constitue la bourse séreuse sus-condylienne interne et les procès synoviaux voisins. En dernier lieu doivent être placés les kystes de la bourse séreuse suscondylienne externe. Enfin, sur la ligne médiane, il paraît bien exister, quoique très-rarement, des kystes d'origine herniaire ou folliculaire. Foucher, les comparant à l'interligne articulaire, disait qu'ils étaient placés à son niveau ou audessous. Mais ces kystes peuvent se porter loin de leur point d'origine en se pédiculisant. Des cas remarquables sont rapportés par Morrant, Baker et Poirier, qui en ont trouvé dans le mollet.
Leur volume varie depuis une tête d'épingle jusqu'aux dimensions d'un œuf de poule. D'aspect lisse le plus souvent, ils offrent parfois les irrégularités d'une "rappe constituée par l'agglomération de plusieurs d'entre eux. Leur paroi est souple, séreuse, mince au début, et alors le contenu est limpide, transparent, rose ou jaunâtre. Mais à la suite d'irritations accidentelles ou thérapeutiques elle s'épaissit jusqu'à devenir fibro-calcaire, ainsi que Schwartz en a trouvé un cas (art.PopLiTÉ. In Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques). Le contenu se modifie en même temps, il devient consistant, gelée de pomme. Cette transformation progressive du contenu a été suivie par Verchère (Bull, de la Soc. anat., 1886).
686 rOPLITEE (REGION) (pathologie).
On retrouve parfois une affection concomitante du genon. Yerncuil, Schwartz, Poirier, en ont cité des exemples.
Symptômes. Localement, on trouve une tumeur indolente, molle ou fluctuante, ovoïde, régulière, peu ou pas mobile, quelquefois réductible, non adhérente, sans expansion, siégeant en des points spéciaux. Son accroissement est lent et s'opère à froid. Il n'y a pas de douleur. Sa consistance, qui va de la mollesse à la dureté, dépend de sa distension, de l'épaisseur de la poche et de la position du membre. L'extension la durcit, la flexion lui rend sa mollesse.
Le pression exercée sur la tumeur fait encore connaître un caractère important, sa réductibilité ou son irréductibilité. C'est surtout pendant la flexion que la réduotibililé de la tumeur peut être obtenue : alors elle disparaît sous le doigt qui la presse et, si l'on examine en même temps l'articulation, on sent la rotule se soulever, mais ce signe est très-rare; quand on le rencontre, le kyste coexiste avec une hydarthrose du genou. D'autres fois, et c'est le cas le plus fréquent, la pression fait fuir la tumeur, qui ne se réduit pas cependant. Les troubles fonctionnels consistent en pesanteur dans le mollet, en éLincemcnts douloureux. S'il y a une affection concomitante de l'articulation, on constate en outre de la gêne dans les mouvements et dans la marche. L'arthrite est plus fréquente qu'on ne le pense, au dire de Poirier, et, si elle passe inaperçue, c'est qu'elle est légère.
Les kystes poplités sont souvent bilatéraux, et il sera utile d'examiner comparativement les régions poplitées droite et gauche.
Marche. Elle est simple. La disparition spontanée est rare, l'augmentation est progressive, la durée indéfinie. On voit des kystes descendre et gagner le mollet où ils deviennent difficiles à diagnostiquer au point de vue de leur point de départ. Leur rupture est possible; c'est là un moyen de guérison spontanée. Mais leur inflammation peut survenir et compliquer l'évolution ordinaire de cette affection.
Diagnostic. Le diagnostic comprend la recherche des deux points principaux : 1" la distinction du kyste et des autres tumeurs; 2" la recherche de la communication avec l'articulation.
1" Le lipome, l'abcès froid, ossifluent, ganglionnaire, l'anévrysrae oblitéré, la tumeur variqueuse de la veine saphène externe, sont les principales tumeurs qui prêteraient à confusion. Leurs caractères propres, la ponction exploraîrice, suffisent à préciser le diagnostic, s'il ne pouvait être établi direclement par les signes spéciaux au kyste : tumeur ovoïde, rénitente, fluctuante, non pulsatile, indolente, non suppurée.
Mais l'éciieil est de croire au kyste quand il n'existe pas; le relief des muscles et la sensation de fausse fluctuation qu'ils donnent font comprendre cette erreur.
2" Quant à la communication ou à l'isolement des kystes, il est oiseux de s'attacher, pour la reconnaître, à la réductibilité ou à l'irréductibilité; d'après ce que nous avons dit, tous les kystes peuvent à un moment donné de leur évolution s'ouvrir dans l'articulation. C'est pour cela qu'il faudra toujours penser à la communication, même lorsque la diminution du kyste ne sera pas obtenue. Au début, tous ont des relations intimes, de contiguïté au moins, avec la synoviale, et, s'il en est qui plus tard tendent à se pédiculiser et à s'éloigner jusque dans les muscles du mollet, ce sont précisément ceux qui sont nés d'une hernie articulaire, d'un follicule sous-synovial. La tendance des kystes tendineux est tout autre, plus ils s'accroissent et vieillissent, plus ils tendent à élargir l'ouverture qui les mène dans l'articulation.
POPLITÉE (RÉGION) (pathologie). 687
Pour établir qu'un kyste communique ou ne communique )3lus avec l'articulation, on ne peut se fonder sur le phénomène de la réduclibilité ou de l'irréductibilité. Lorsque la réductibilité coexiste avec l'hydartlirose du genou, elle est une preuve surajoutée de la comniunication des deux cavités.
Manque-t-elle, rien n'est prouvé, irréductibilité ne signifie pas absence de communication. Féré [Bull, de la Soc. d'anat., 1879), Poirier («/., 1886), Verdièrc {id.}, après avoir disséqué des kystes du creux poplilé, soit médians, soit latéraux, et constaté de visu leur orifice intra-articulaiie, n'ont pu obtenir leur réduction, leur passage dans l'articulation par la pression directe. La masse kystique, qui était épaisse, gelée de pomme, se présentait à l'ouverture, mais ne ])arvenait pas à la franchir, le membre étant même en flexion. Il faut en effet faire intervenir dans le phénomène de la réductibilité un caractère qui est inconnu avant l'ouverture du kyste, celui de la consisitance du contenu.
Le diagnostic de la pathogénie, de l'origine des kystes poplités, sera fait d'après la situation occupée par la collection, comparée à celle des bourses révélées par l'analomie. A ce sujet on pourra faire la distinction des kystes articulaires, des kystes tendineux, et aussi les localiser dans telle ou telle poche séreuse.
11 resterait encore à indiquer les différences existant entre les kystes que nous venons de décrire et les kystes hydatiques, hématiques et ganglionnaires. Les premiers sont très-rares. Legendre en a rapporté un exemple {Bull, de la Soc. d'anat., 1850). Les kystes ganglionnaires ont dans leurs antécédents des processus morbides qui les feront rattacher à leur véritable point de départ.
PronoHic. Il est bénin, cependant la gêne des mouvements peut devenir extrême, l'inflammation peut survenir et se propager à l'articulation. C'est pour cela qu'il faut les traiter avec prudence et précaution.
Traitement. D'après ce que nous avons dit, il faut se comporter dans tous les cas, même dans les faits douteux au point de vue de l'isolement, comme si le kyste était articulaire.
En présence d'un kyste petit, non douloureux, il faut s'abstenir d'intervention active et employer les révulsifs; s'il grossit et engendre des douleurs, on pourra faire une ponction. Mais elle sera faite selon les règles antiseptiques ; il ne faut pas oublier qu'elle est dangereuse et qu'elle peut engendrer l'arthrite. Une ponction bien faite n'évacue pas toujours le contenu kystique; celui-ci étant épais, comme il l'est le plus souvent, rien ne sort par la canule. Dans les cas où on aura vidé le kyste, il faudra injecter un liquide modificateur, solution phéniquée, teinture d'iode, pour éviter la récidive. On procède, en un mot, comme pour l'hydrocèle vaginale opérée par la ponction.
Mais, comme pour cette opération, un second procédé thérapeutique semble devoir prendre le pas sur celui que nous venons de signaler : c'est l'incision large du kyste, permettant son évacuation, la résection de ses parois et son extirpation. Cette méthode est fidèle, n'expose pas à la blessure des organes nobles du jarret, comme l'aveugle ponction, elle est aussi radicale. Enfin elle est inoffensive avec une antisepsie rigoureuse.
En même temps que le kyste poplilé, il faudra traiter la maladie de l'articulation du genou coexistante.
5'' Maladies des ganglions poplités. Comme ces ganglions reçoivent les lymphatiques des parties profondes du pied et de la jambe, d'une part, et les lymphatiques des parties superficielles du bord externe du pied et de la jambe, de
68S POPLITEE (REGION) (pathologie).
l'autre, on comprend qu'ils pourront subir le contre-coup des dégénérescences et des inflammations diverses nées dans le territoire de leurs affluents.
Nous avons déjà vu que bon nombre des abcès du creux poplité étaient des adéno-phlegmons et nous ne voulons pas revenir sur cette donnée déjà acquise. Mais il existe d'autres infections ganglionnaires secondaires, d'origine tuberculeuse et cancéreuse, qui sont plus fréquentes qu'on ne le croit et passent trop souvent inaperçues, La valeur des opérations dirigées contre les foyers primitifs de l'affection est, de ce chef, singulièrement amoindrie. Les cancers du pied et de la jambe, les épitliéliomes du bord externe du pied et de la jambe, se compliquent naturellement d'infection des ganglions poplités. Mais ceux-ci restent inaccessibles au toucher en raison de leur profondeur, ou ne sont pas même recherchés. S'il fallait rapporter un seul exemple à l'appui de cet envahissement ganglionnaire, nous prendrions celui que M. OUier rapporte dans sa thèse inaugurale (/îec//(?rc/iesa«rtto»iO-;;a</«o/o^ig?/es sur la structure intime des tumeurs cancéreuses. Thèse de Montpellier, 1856, p. 95). L'auteur a trouvé àla suited'un sarcome à méduUocèles de la tête du tibia qui avait nécessité l'amputation un ganglion poplité gros comme une noisette, mou, pulpeux et présentant au microscope les mêmes éléments que la tumeur de l'os.
L'infection tuberculeuse de ces ganglions est produite par les ostéo-arlhrites fongueuses du pied, du cou-de-pied, du genou. Cela ressort nettement des examens microscopiques faits par M. Gangolphe et des observations relatives à ce sujet qu'il a recueillies (Vincent, Ostéopathies scrofuîo-tuberculeuses. la Encyclop. internat., t. IV, p. 525). 11 est vraisemblable que la tuberculose ganglionnaire poplitée est la compagne fréquente, sinon obligée, des tuberculoses du pied et de la jambe. L'importance de ces faits saute aux yeux, et désormais le chirurgien désireux de faire des opérations radicales sera obligé, après les amputations ou les résections dirigées contre les lésions tuberculeuses et cancéreuses de la jambe et du pied, de rechercher les ganglions poplités pour procéder à leur extirpation. Ces ablations sont difficiles et périlleuses, étant donné les rapports intimes des ganglions avec les vaisseaux, en particulier avec l'artère qui est tendue sur l'un d'eux comme sur un chevalet. C'est pour cela qu'elles doivent être pratiquées avec méthode et précaution; nous verrons plus tard quelle est la conduite à tenir en présence de la blessure accidentelle ou de la résection forcée de l'artère et de la veine {voy. Extirpation des tomedrs do
CREUX POPLITÉ).
6° Maladies des nerfs. Fabre {Bull, de la Soc. d'anat., t. V, p. 50, 1850), cité par Margerin, dit avoir trouvé les lésions suivantes à la suite d'un éléphantiasis de la jambe : « Les divisions du grand nerf sciatique ne demeuraient pas étrangères à ces lésions. Ce nerf conservait son volume normal jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, augmentait ensuite progressivement jusqu'au creux du jarret, et à tel point que chacune de ses deux divisions était bien supérieure à la grosseur du tronc qui les formait examiné au-dessus du carré crural. Dans l'épaisseur du nerf poplité externe était une masse hydatiforme, gélatineuse, légèrement rosée, de la grosseur d'une petite amande; sa consistance était assez forte, elle refoulait autour d'elle les fibrilles médullaires ; même hypertrophie des divisions du poplité interne, qui de plus sont le siège de renflements, de nodosités. »
Dans des cas d'éléphantiasis, Naegelé {Arch. gén. de médecine, t. Xlll, p. 426), Gendrin [Uist. anat. des inflammations), Gruveilhier {Anat. pathoL, t. II,
POl'LIIÉE (RÉGION) (pathologie). 689
p. 297), ont signalé l'iiypertrophie des nerfs poplilés, analogue à la préccdenle.
Mais les aiTections des nerfs qui nous inléiessent véritablement sont les tumeurs qui s'y développent.
Or celles-ci ne sont jusqu'à ce jour que des pseudo-névromes et ne se rapportent ni aux variétés de névromes médullaires et fascicules de Fôrster, ni aux névromes myéliniques et amyéliniques de Yirchow. On y a trouvé des sarcomes, des libromes et des myxo-sarcomes, qui ont pris naissance soit dans la gaîne même du nerf, soit dans le tissu coiijonctif interfasciculaire.
Les symptômes auxquels ils donnent naissance ne correspondent pas à la description classique des tumeurs des nerfs. Celles-ci, d'après les auteurs, engendrent des douleurs, provoquées ou spontanées, commençant par les picotements, fourmillements et engourdissement, aboutissant aux élancements et aux névralgies et déterminant parfois une excitabilité générale qui va jusqu'à i'épilepsie. Un divise les tumeurs des nerfs en deux groupes : les tumeurs bénignes qui respectent les éléments nerveux, les tumeurs malignes qui les détruisent.
Mais pour la tumeur du creux poplité la douleur et les troubles de l'innervation ne servent à rien pour sa localisation dans le nerf, et ce sont plutôt les signes pbysiques et principalement la forme allongée suivant la direction connue du sciatique poplité externe ou du sciatique poplité interne qui permettront un pareil diagnostic.
C'est qu'en effet, dans les observations que nous avons parcourues, celle de Bonnet [Fibrome du sciatujue poplité interne. In Gaz. méd. de Lijon, 1850), celle de Campenon et Cornil [Fibronujxome du sciatique poplité externe. Th. de Girardin, Paris, 1870), celles de L.-P. Olivier (Th. de Caris, 1884, Sarcome du sciatique poplité interne et fibrome du sciatique poplité externe], celle de Tuffier {Bull, de la Soc. d'anat., 1884, p. 29, Sarcome encéphaloide du sciatique poplité interne et du sciatique poplité externe), l'examen microscopique a toujours montré l'intégrité des tubes nerveux aussi bien quand ils étaient au centre du néoplasme (cas de Bonnet, d'Ollivier) que lorsqu'ils étaient refoulés à la périphérie (cas de Campenon et Cornil, de Tnffier).
Aussi est-il parfois difficile d'établir un diagnostic bien localisé. Yerneuil, en présence d'un sarcome encéphaloide des deux nerfs sciatiques poplités, avait pensé à un fibrome indépendant des cordons nerveux.
L'intervention diffère suivant que la tumeur est centrale ou périphérique. Dans le premier cas le sacrifice du nerf est nécessaire et l'amputation du membre peut être mise en parallèle avec la résection, si les sciatiques poplités doivent être «acrifiés. Dans le deuxième cas, il faut, à l'exemple de Bonnet, laire la dissection des nerfs et n'extirper que le néoplasme.
Quant à l'amputation du membre dans les pseudonévromes centraux, elle nous semble actuellement discutable, depuis que les expériences de Vanlair, d'Assaky, ont prouvé la régénération des cordons nerveux, sectionnés ou réséqués, le long des conducteurs artificiels (fil de catgut, tube d'osséine de Neuber, tube de caoutchouc). La résection du nerf envahi pourrait être pratiquée de prétérence à l'opération radicale, les deux bouts central et périphérique seraient reliés l'un à l'autre par les meilleurs guides de leur régénération. Yanlair [Arch. de physioL, 1882, t. Il) a obtenu la réparation de 5 centimètres du nerf sciatique poplité externe, à l'aide du tube d'osséine, quatre mois après la résection faite sur un chien.
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(390 POPLITEE (REGION) (pathologie).
7° Sarcomes et tumeurs du creux poplite'. Nous avons en vue ici, non pas les tuméfactions déjà décrites, qui naissent dans les principaux organes de la région, vaisseaux, nerfs, bourses séreuses, mais des néoplasmes véritables tels que sarcomes, lipomes, carcinomes. Ceux-ci peuvent envahir secondairement la région après être nés dans le voisinage. Les caractères de ces tumeurs sont les mêmes ici que partout ailleurs, ils sont au début masqués par la profondeur et l'encaissement des néoformations. Les sarcomes n'y sont pas rares, et il est curieux de constater qu'ils naissent fréquemment de cette aponévrose résistante occupant le bord externe de la région, le fascia lata. Le véritable intérêt de ces tumeurs, en général, réside dans leur siège et dans les rapports qu'ils contractent avec les vaisseaux. La gaine périvasculaire de l'artère et de la veine est-elle libre, les vaisseaux sont-ils enserrés par la tumeur, là est le point important qui domine la thérapeutique chirurgicale. Les sarcomes primitivement ou secondairement adhérents à l'artère et à la veine poplitées ne paraissent pas rares, et Cosserat [Étude sur les tumeurs fibro-plaslique de la partie inféro-externe de la cuisse et de la région poplitée. Th. de Paris, 1869) rapporte un cas remarquable de sarcome développé aux dépens de la gaine des vaisseaux. Le néoplasme entourait l'artère et la veine sur une étendue de 7 à 8 centimètres. Les tiuùques externe et moyenne de l'artère étaient saines, la tunique interne était au contraire enflammée et le vaisseau présentait un caillot considérable. Malgré cela, la circulation avait été suffisante pendant la vie. Une autre fois, le même auteur a trouvé la veine remplie de bourgeons sarcomoteux.
Les muscles, les os, sont souvent le point de départ de tumeurs semblables et la thèse de Carrera (Paris, 1867) relate les idées deDemarquay à cet égard.
Le diagnostic des tumeurs poplitées doit être fait avec les affections propres de la région : kyste, anévrysmes simples, anévrysme compliqué, abcès froid, ganglionnaire ou non. Il faudra encore, la tumeur solide une fois reconnue, en établir la nature bénigne ou maligne. La symptomatologie spéciale des maladies propres du creux poplité, et les caractères particuliers des fibromes, des sarcomes, des lipomes, des carcinomes, en général, qui se retrouvent ici, nous dispensent d'insister sur ce diagnostic. La particularité intéressante à établir serait le point de départ des néoplasmes, et sa relation avec les vaisseaux et les nerfs. I\ous avons déjà vu que [es pseudonévromes sont remarquables par leur forme allongée dans le sens du nerf qui les porte. Il n'est pas aussi facile de savoir quels sont leurs rapports vasculaires. A part un léger œdème qui indique la compression et l'envahissement de la veine, il n'est pas de signe certain de l'invasion des vaisseaux : leur calibre reste longtemps suffisant pour assurer la nutrition, et, lorsque leur lumière diminue, le courant collatéral le plus souvent libre supplée d'autant. Cependant la tumeur peut obstruer l'artère : la conséquence de l'oblitération artérielle, c'est-à-dire la gangrène, survient alors. Un exemple de ce genre nous est donné par Mallins [Lancet, 1885, 1. 1, p. 658), qui a observé le sphacèle du membre nécessitant l'amputation, à la suite d'une oblitération de l'artère poplitée pour un kyste à échinocoque.
8° De V extirpation des tumeurs du creux poplité. La difficulté de l'extirpation de ces tumeurs tient aux rapports qu'elles contractent avec les vaisseaux. Les tumeurs qui paraissent superficielles doivent être opérées aA'ec précaution en vue de prolongements profonds.
Les tumeurs véritables du creux poplité seront disséquées en dedans et en dehors et progressivement pédiculisées, jusqu'à ce que le chirurgien soit arrivé
POPLITÉE (RÉGION) (médecine opératoire). 691
sur le paquet vasculaire : aussi nedevra-t-il pas liésiter à les fragmenter, si leiir volume est conside'rable, afin d'explorer à l'aise les vaisseaux et de se rendre compte de leur situation.
Parmi les tumeurs qui ont des relations avec les vaisseaux on peut établir des variétés suivant l'intimité des adhérences; il en est qui pourront être énucléées en permettant l'intégrité de l'artère et de la veine, d'autres exigeront l'ablation de la veine; d'autres encore doivent être accompagnées de la blessure simultanée de l'artère et de la veine.
Lorsqu'il est possible d'enlever la tumeur en dénudant les vaisseaux poplités, il faut constamment pratiquer cette opération , soit (]uc les vaisseaux restent entourés de leur gaine, soit que leurs parois mêmes soient à nu dans le foyer opératoire. C'est la conduite qu'il faudra tenir en présence de fianglions poplités envahis par la tuberculose ou le cancer. Le sphacèle et l'ulcération, avec leurs conséquences, sont évidemment possibles dans ce dernier cas, mais l'antisepsie rigoureuse met à l'abri de ces accidents.
L'excision de la veine étant jugée nécessaire en raison de ses connexions étroites et de l'envahissement de ses parois parle néoplasme, (jue faut-il faire? Demarquay {Bull, de la Soc. chir., 1869), en présence d'un cas de ce genre, avait laissé l'extirpation incomplète. 11 vaut mieux [iratiquer 1 ablation de la veine dans toute l'étendue malade et en lier les deux bouts. Les chances de gangrène sont en effet restreintes, le sang veineux trouvant une voie collatérale de retour par les veines saphènes et par les anastomoses des branches de la veine poplilée avec celles de la veine fémorale profonde.
Enfin quelle est la conduite à tenir en présence de tumeurs dont l'ablation exige en même temps celle de la veine et de l'artère. Ici encore l'excision de la veine et de l'artère devra être faite, car les vaisseaux fémoraux profonds subsistent et constituent la nouvelle ligne de circulation. Sans doute la gangrène est possible comme elle se produit dans les plaies accidentelles des vaisseaux, qui respectent cependant les vaisseaux fémoraux profonds, mais elle n'est point lalale, la possibilité du rétablissement de la circulation d'apport et de retour, surtout si le sujet est sain et n'a pas les vaisseaux rigides, autorise pareille tentative.
Si cependant la tumeur englobait non-seulement les vaisseaux, mais contractait aussi des adhérences avec les autres organes et avec le squelette, l'ablation simple serait insuffisante : c'est alors et suivant chaque cas particulier que se posent les indications de l'amputation.
^ m. Médecine opératoire. I. LiGATURE DE l'artÈRE POPLITKE. A. Ligature à la partie inférieure. Indications et contre-indications. Ce n'est guère que dans les cas de plaie du jarret ou d'anévrysme de la partie supérieure des artères postérieures de la jambe que cette opération pourra être mise en question.
Exploration préparatoire. Les battements artériels ne sont perceptibles que chez les sujets maigres; il faut toujours s'assurer de la situation de la saphène externe.
Données anatomiques. L'artère dans la moitié inférieure du losange poplité est appliquée sur le ligament postérieur de l'arliculation et le muscle poplité: elle est placée à égale distance des condyles entre les jumeaux qui la recouvrent ensuite. La veine est placée directement derrière elle, et lui est intimement
602 rot'LITÉE (RÉGION) (médecine opératoire).
unie. Le nerf scialique poplité interne est un peu en dedans; de plus la veine sapliène externe vient se jeter dans la veine poplite'e par son côté interne: par conséquent, il est indiqué d'aller à la reclierche de l'artère par son côté interne.
Donnée physiologiqve. Les baltements ne sont pas toujours perceptibles; il faut étendre la jambe et ile'chir le pied pour bien délimiter l'interstice des jumeaux, qui se trouve non pas sur l'axe médian de la région, mais un peu en deliors, à cause du développement considérable du jumeau interne.
Donnée linéaire. Reconnaître le pli du jarret, enf\\isant fléchir la jambe sur la cuisse; à 1 centimètre au-dessous et un peu en dehors mener une ligne dans l'interstice des jumeaux.
Attitude d'incision. Le sujet est étendu sur le ventre, la jambe en extension, ]e pied en flexion; le chirurgien se place en dehors.
Section des couches superficielles. Section de la peau sur la ligne indiquée, de cinq travers de doigts ou se terminant à 1 centimètre au-dessous du pli du jarret. Procéder avec ménagement pour éviter de blesser la saphène externe. Isoler ce vaisseau en dedans et le faire récliner en dehors. Couper l'aponévrose jambière dans toute l'étendue de la plaie.
Attitude de recherche. Jambe dcmi-lléchie, pied étendu.
Découverte du raisseau. Séparer avec les doigts les deux jumeaux en procédant de haut en bas et en évitant de déchirer les vaisseaux qui s'y rendent. ChercJier le nerf, le déjeter en dehors avec le médius, puis, eu s'aidant de la sonde et de l'index, chercher au-dessous la veine qui recouvre l'artère.
Isolement du vaisseau. On attaque la ganie en dedans et, dès que la veine est libre, on érigne en dehors avec l'index. On charge de dehors en dedans.
Marchai de Calvi a proposé d'attein.lre l'artère en passant entre le bord interne du jumeau interne et le condyle correspondant au côté de la plaie. Le sujet est placé sur le dos, la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors ; la jambe est légèrement fléchie et repose sur la face externe. On s'assure du trajet de la saphène interne, puis sur le bord interne du tibia, à 1 centimètre au-dessous de la tubérosité, on commence une incision qui se dirige en haut, en dehors et en arrière, le long du bord interne du jumeau, jusqu'à l'union du 1/5 inférieur et du 1/5 moyen du creux du jarret. Elle n'intéresse que la peau. La ^eine saphène interne est érignée en avant. On reconnaît le tendon du couturier, sur son bord postérieur, on coupe l'aponévrose. Saisissant alors tous les tendons de la patte d'oie, on les fait récliner en avant avec un crochet mousse, La jambe est fléchie et le jumeau interne décollé de la face postérieure du tibia. On est alors sur le paquet vasculo-nerveux, dont on dégage le nerf et la veine en dehors; une fois l'artère isolée, on charge de dehors en dedans.
Par le procédé de Marchai de Calvi, il paraît dilTicile d'aller à la recherche des branches terminales, mais par la première méthode il suffirait d'écarter un peu jdus bas les jumeaux, d'inciser l'anneau du soléaire pour avoir sous les yeux l'origine de la tibiale antérieure, du tronc tibio-péronier, de la tibiale postérieure et de la péronière.
B. Ligature à la partie supérieure. Indicatioyis et contre-indications. On l'emploiera dans les plaies et contre les anévrysmes traités inutilement par la flexion, la compression directe, indirecte ou générale, du membre.
Exploration préparatoire. Les battements sont faiblement perçus.
Données anatomiques. L'artère, légèi'ement oblique eu dehors, lepose sur le
POPLITÉE (RÉr.ION) (miîdecine opératoire). 693
troisième adducteur, puis sur la face jiostérieiirj du fémur. Elle est recouverte par la veine, qui est plus externe. Le nerf poplité interne est plus en dehors ; ces organes sont limités par la courte portion du biceps, en dedans par le demimembraneux.
Donnée physiologique. Battements artériels. Etendre la jambe et fléchir le pied, reconnaître les limites supérieures du losange.
Donnée linéaire. Une ligne partant du sommet du losange et se rendant au milieu du pli du jarret ; elle doit toujours s'arrêter à 1 centimètre au-dessus, à cause de l'abouchement de la saplièiie externe.
Vattiliide cl incision est la même que pour la ligature précédente.
Section des couches superficielles. Incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané suivant les points de la ligne indiquée. Chercher en dedans le relie! du demi-membraneux et couper l'aponévrose sur son bord externe.
Attitude de recherche. Faire fléchir la jambe.
Découverte du vaisseau. Mettre le doigt vers la partie inférieure de la plaie : on rencontre le nerf, au-dessous la veine, on les attire et les fait réclmer en dehors, l'artère est plus profondément au côté interne de la veine.
Isolement. Dès qu'on est arrivé au cordon vasculairo, on l'attire en dohcr; et on attaque la gaîne cellulaire avec l'iudex gauche.
Ligature. Il faut charger avec l'aiguille de dehors en dedans.
Jobert de Lamballe a proposé de lier par la partie interne du membre eu passant entre le demi-membraneux et le tendon du troisième adducteur. Ce procédé peut être utilisé en cas de plaie. Le sujet est dans le décubitus dorsal, la cuisse est en flexion, abduction et rotation en dehors, on reconnaît le tendon du troisième adducteur. A un bon travers de doigt au-dessus du tubercule du condyle interne, en arrière et le long du tendon, il faut faire une incision longu de cinq travers de doigt. La peau est coupée avec ménagement pour épargner le saphène interne qu'on fera récliner en avant. On sectionne l'aponévrose au-dessus du tendon et la jambe est fortement fléchie. Il faut écarter en arrière le tendon du droit interne, du demi-tendineux, du couturier et du demi-membraneux, se porter entre ceux-ci et le tendon du troisième adducteur tout contre le fémur. Là on découvre le paquet vasculo-nerveux, on attaque la gaîne par son côté interne, on isole l'artère et on la charge de dehors en dedans pendant que l'indicateur gauche protège la veine.
11. Téimotomie. Dielfenbach la pratiquait de la profondeur à la superficie. Bouvier employait un procédé qui exposait à la blessure des tendons. La véritable méthode a été décrite par Bonnet : le sujet est couché sur le ventre, un aide appuie sur la jambe assez pour faire saillir les tendons. Le chirurgien se guide sur le tendon le plus interne, celui du demi-tendineux, enfonce le ténotome en dedans de celui-ci, à un travers de doigt au-dessus du condyle, presse de dedans en dehors, contourne la corde tendineuse et arrive ainsi dans la protbndeur du creux poplité, en ayant le dos de l'instrument dirigé contre les vaisseaux et les nerfs, le tranchant du côté opposé. On sectionne le demi-membraneux, le plus profondément placé, puis le demi-tendineux, enfin le droit interne. Une seulg piqûre a suffi pour les trois sections et peut encore servir à la section du couturier. La section du tendon du biceps doit être pratiquée à deux travers de doigt au-dessus du condyle externe du fémur. Le bord interne du muscle étant senti, on pique en dedans de lui. Il faut le contourner de dehors en dedans avec soin, pour le séparer du nerf voisin, et on le sectionne des parties pro-
C94 POPLITÉE (RÉGION) (mkdecine orÉR.vToiRE).
fondes aux parties superficielles. La section doit être faite très-haut, c'est la condition nécessaire pour ménager le nerf.
Borelli a préconisé une méthode aveugle qui consiste à marijuer le trajet des vaisseaux et des nerfs et à couper sans crainte jusqu'aux parties les plus profondes sur les brides qui se tendent pendant les tentatives de redressement du membre.
III. NÉVROTOMIE. NÉVRECTOMIE. ÉlO.NG.VTION sanglante des îiERFS SClATIQrtES
poPLiTÉs. On a mis à nu l'un de ces nerfs, pour le sectionner, le réséquer ou l'élonger, dans différents cas de névralgie, de paralysie, de tumeurs. Le tétanos né à la suite d'une blessure du pied et de la jambe a été traité aussi par les mêmes moyens. Ces opérations trouvent encore aujourd'hui leurs indications, la résection même d'une bonne partie de l'un de ces nerfs ne saurait être remplacée par l'amputation, maintenant que la restauration nerveuse peut être guidée et dirigée par les sutures à distance des deux bouts du nerf (Assaky) et l'interposition d'une substance organisable (caoutchouc, Vanlair).
Pour les névralgies du membre inférieur on fait l'élongation sanglante ou non sanglante du sciatiquedc préférence à la névrotomie. Uussbann (mChauvel, Arch. de méd., t. II, p. 82, I88I) a dans un cas de sciatique élongé le sciatique dans le creux poplité. II y eut une hémorrhagie par l'artère poplitée pendant l'opération. La guérison n'en fut pas moins complète. Morton et Cox (the American Journal of Med. Sciences, I, p. 150, 1877) ont publié une observation de névralgie plantaire remoulant à quatre ans, qui fut trjilée sans succès par l'élongation du sciatique poplité interne et pour laquelle on dut pratiquer plus tard h résection du sciatique poplité externe (Lagrange, Valeur théral)eutique de l'élongation des nerfs, p. 179). Collender [in Pooley, the Med. Record, t. XVIII, 7, p. 172, 1880) a pratiqué sans succès l'élongation du sciatique pctplité externe chez un enfant atteint de paralysie infantile. De même Sonnenburg [Centralhlalt fiïr Chirurgie, p. 504, \SSi, et Berliner Idinische Wochenschrift, 1884, n" 5), en présence d'une paralysie consécutive à une luxation traumatique de l'articulation tibio-tarsienne gauche, réduite après quarantehuit heures, élongea en même temps le sciatique au milieu de la cuisse et le sciatique poplité externe vers la tête du péroné. Le résultat fut bon; la sensibilité, le mouvement, revinrent après l'opération, et au bout de deux ans, avec les bains et le massage, la restitution fut complète.
La névrotomie a été faite un certain nombre de fois. En voici quelques exemples. Létiévant a sectionné le sciatique poplité externe, pour un tétanos, sans succès d'ailleurs (Traité des sections nerveuses, p. 137 et 136). Dans un cas d'ulcère de jambe accompagné de douleurs intolérables et rebelles, Swan en obtint la cessation par l'excision du sciatique poplité externe (Létiévant, lac. cit., p. 305). Enfin de véritables résections ont été pratiquées. Hill [Med. Times and Gaz., 1868, Létiévant, p. 139) a réséqué le sciatique poplité interne pour un névrome. C'est encore pour un névrome que l'on résèque le sciatiipie poplité externe (Faucon, thèse de Strasbourg, 1869;. Descot fit la même opération dans un cas de blessure par arme à feu qui avait atteint la jambe en haut et en dehors et blessé le sciatique poplité externe. La cicatrice devenait le point de départ de convulsions qui gagnaient le côté gauche, puis le côté droit du corps, et se généralisaient. Swan réséqua dix-huit lignes du nerf et fit disparaître presque complètement les crises.
Mise à nu du sciatique poplité interne (d'après Létiévant).
POPLITÉE (RÉGION) (médecine opératoire). 695
Donnée linéaire. Incision suivant une ligne allant de l'angle supérieur du losange poplité à son angle inférieur.
Le lieu d'élection pour l'tlongation ou la section est un peu au-dessus de la partie moyenne du losange po[)lité, car toutes les branches collatérales naissent plus bas, et là il est seul, isolé. Au-dessus de ce point il faudrait écarter les jumeaux. Au-dessus, le nerf scialique poplité externe est proche et pourrait être confondu avec lui.
On incise sur une étendue de 3 centimètres la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose, on arrive ainsi sur une masse cellulaire qui contient le nerf, celui-ci est dégagé, puis élongé ou sectionné.
Mise à nu du sciatique poplité externe, a. Derrière le condyle externe du fémur. A 1 centimètre du bord interne du tendon du biceps et en suivant sa direction, pratiquer une inciMOU de 3 centimètres qui intéresse la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose. Au-dessous est le nerf qui re()Ose sur la face postérieure du condyle externe.
b. Derrière la tête du péroné. Il faut prolonger en bas la ligne d'incision précédente. On pénètre dans l'interstice du jumeau externe et du tendon du biceps, qui conduit sur le nerf.
c. Section vers la bifurcation. Incision de I centimètre au-dessus du col du péroné de 3 centimètres au voisinage du bord postérieur de ce col. Il faut couper la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose, les fibres musculaires du long péronier latéral.
Quant aux névrectomies pour tumeurs des nerfs, elles ne sont justiciables d'aucune règle préétablie et elles seront opérées avec l'extirpation du névrome au hasard des cas. Après les résections des nerfs sciatiques poplités, il faudra diriger leur régénération avec le tube d'osséine de Neuber ou mieux encore à l'aide du tube de caoutchouc de Vanlair. Nous avons déjà vu (lésions traumatiques) comment dans certaines pertes de substances nerveuses taillées obliquement sur les deux nerfs à la fois il était possible de suturer le bout central de l'un avec le bout périphérique en suivant la méthode de la suture croisée proposée par Tillmanns.
IV. Drainage poplité de l'articulation du genou. Depuis que les expériences de Jaschke {Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie, t. Il, p. 91, 187i') ont prouvé que les liquides antiseptiques ne pénétraient pas jusque dans les parties les plus reculées du genou, et que l'écoulement des produits articulaires était impossible à la suite de l'arthrotomie ordinaire de cette articulation, les auteurs ont cherché un moyen de drainage destiné à assurer le contact du liquide modificateur avec les surfaces malades, et l'évacuation du pus au dehors.
P. Berger, en face d'un malade atteint d'arthrite purulente grave du genou, avait passé deux drains à travers le creux poplité par l'échancrure intcrcondylienne. Nous connaissons le mallieureux résultat, qui fut l'ulcération de la paroi interne des deux vaisseaux en contact avec le tube à écoulement.
Richet s'est servi, pour faire ce drainage poplité dans un cas d'ostéomyélite, du trocart courbe de Chassaignac; après avoir ouvert l'articulation en avant, il lit passer le trocart dans Tarticulation en contournant l'extrémité inférieure du fémur serrée de près, jusqu'à la rencontre de la rainure intercondylienne, et fit saillir l'extrémité mousse de l'instrument sur le côté interne du losange poplité, après quoi une incision de dehors en dedans alla à sa rencontre.
(jye POPLITÉE (RÉGION) (médecine opératoire}.
Dans ce procède on passe en dedans des vaisseaux, et le drain engagé dans celle voie ne pourrait pas ne pas presser et user leurs parois.
C'est pour cela (juc le drainage externe lui est préférable ; on peut pratiquer celte opération d'après la méthode conseillée par Lister {Med.Soc. ofLondon, 28 octobre 1885. Lancet, 3 novembre 1883, p. 762). Le genou a été ouvert en avant. « On introduit dans l'articulation vers la partie la plus déclive de la face externe une pince à pansement dont on a soin de tenir les mors fermés; on enfonce l'instrument au travers de la synoviale de la capsule et du fascial jusque sous la peau; celle-ci est incisée sur l'extrémité de la pince, qui est ainsi poussée au dehors ; on écarte les bianches de la pince de manière à élargir sans risques d'hémorrhagie le trajet creusé à travers les parties profondes ; il ne reste plus qu'à saisir le drain et à l'entraîner dans la jointure. »
Ce procédé de Lister est supérieur aux méthodes de Berger et de Richet nonseulement parce qu'il évite les vaisseaux, mais aussi parce qu'il ouvre des parlies déclives de l'articulation. Mais il ne crée cette voie de décharge que dans les culs-de-sac externes, l'arrière-i'ond de la synoviale placé en dedans peut ne pas se vider parfaitement.
Aussi la méthode irréprochable sera celle qui ouvrira l'articulation en dedans et en dehors, tout en restant loin du paquet vasculaire. Kaufmann {Corr.-Bl. f. schw. JErzte, décembre 1885) a récemment décrit un procédé qui comble ces desiderata.
« Sur le côté externe du genou que l'on maintient étendu on conduit une mcision de 6 centimètres en avant du tendon du biceps bien facile à sentir et descendant jusqu'à la tète du péroné.
Section de la peau et du fascia. On imprime au genou une très-légère ilexion pour découvrir le bord antérieur du tendon du biceps, et on l'écarté en le ramenant en arrière avec l'index gauche ou un écarteur, de manière à mettre à nu le bord postérieur du condyle externe du fémur. Là on ouvre la capsule articulaire et on la fend de(juis son insertion supérieure jusqu'au ménisque. Le doigt contrôle l'opération : lorsqu'il est arrivé dans la bourse séreuse poplilée, on prolonge alors l'incision de la capsule jusqu'aux limites inférieures delà bourse séreuse ; on ouvre ainsi cette boutonnière par une incision parallèle à Vincision capsulaire que l'on pratique le long du tibia a\i-dessus du ménisque. On sectionne au catgut la lèvre postérieure de la fente capsulaire avec la lèvre correspondante de l'incision cutanée; on en fait autant pour la boutonnière pratiquée à la bourse poplitée. Par l'origine capsulaire on introduit dans l'article au-dessus du ménisque, et en suivant la paroi postérieure de la capsule, un drain long de 5 centimètres et de la grosseur d'un crayon.
Au côté interne du genou l'interstice qui sépare le tendon des muscles droit interne et demi-tendineux est tout désigné pour pratiquer l'opération. Chez les individus amaigris, on sent facilement rouler ces deux tendons. Chez les sujets gras, si l'on étend le genou, on fliit saillir celui du demi-tendineux et on n'a qu'à inciser un peu en dedans de lui.
Cette incision a la même étendue que l'incision externe, son milieu correspond à l'interligne arliculaiie. Quand on a coupé la peau et le fascia, on aperçoit la plaie dans le tendon postérieur du muscle couturier et le tendon du droit interne qui lui adhère étroitement. Ces deux muscles sont attirés en avant, on ouvre la capsule sur le bord postérieur du condyle interne du fémur et l'on prolonge cette incision depuis le bord du ménisque jusqu'à l'inserlion supé-
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rieure de h capsule. S'il existe une bourse se'reuse du demi-membraneux, on la rencontre en ouvrant la capsule et en se guidant sur le doigt, on sectionne sa paroi interne dans toute son étendue. Sutures des lèvres cutanées et synoviales àe\s.]^\s\è. Drainage. Enfin la jambe est placée sur l'attelle de Volkmann, le genou est en légère flexion. » (.lalaguier, De Varthrotomie. Thèse d'agrég., 1886).
Lucas-Championnière a incisé en dedans du biceps pour aller ù la recherche d'un corps étranger articulaire du genou, situé dans l'espace intercondylien, entre les ligaments croisés {Journal de médecine et de chirurgie pratiques, p. 356, 1877). L. Tfstut et M. Jadoulay.
POPLITFS (i\ERF.S SCIATIQUES). Après avoir jeté des rameaux nerveux dans les muscles de la région postérieure de la cuisse, le nerf grand scialiquc (voy. ce mot), parvenu au sommet du losange po[»lité, se partage en deux branches volumineuses : une branche interne qui continue le trajet descendant du tronc, c'est le nerf scta^i^we poplité interne; une branche externe qui se dirige obliquement en dehors, c'est le nerf sciatique poplité e.r terne.
Les deux nerfs sciatiques poplités peuvent donc être définis : les deux branches terminales du nerf grand sciatique. L'un et l'autre, à la l'ois moteurs et sensitifs, se distribuent aux muscles et aux téguments de la jambe et du pied, mais chacun d'eux a son champ de distribution spécial. Nous les décrirons donc séparément :
I. Nerf scutique poplité externe (Synonymes : nervus peroneus s. fibularis, n. ischiaticus minor, n. poplitœus externus). Branche externe de bifurcation du nerf grand sciatique, le nerf sciatique poplité interne se porte obliquement en bas et en dehors en longeant le bord externe du tendon du biceps; il est directement placé au-dessous de l'aponévrose poplitée. Il croise successivement, en descendant, le condyle externe et les faisceaux d'origine du jumeau externe qui prennent insertion sur ce condyle ; il passe ensuite en arrière de a tète du péroné, contourne horizontalement le col de cet os et arrive à la région antérieure de la jambe oîj il se divise en deux branches [branches terminales) qui sont : le nerf muscido-cutané et le nerf tibial antérieur. Mais déjà dans son trajet le nerf sciatique poplité externe a fourni quatre rameaux (branches collatérales), savoir : Y accessoire du saphène externe, le cutané péronier et deux rameaux muscidaires.
1° Nerf accessoire du saphène externe. Ce nerf {saphène péronier de quelques auteurs) se détache d'ordinaire de la partie moyenne du sciatique poplité externe. Obliquant alors en bas et en dedans, il se dirige vers la ligne médiane, traverse l'aponévrose en un point très-variable, devient ainsi superficiel et s'unit avec le saphène externe, branche collatérale du sciatique poplité interne, dont il partage la distribution. Il n'est rien de plus variable que le point où se fait cette réunion du saphène externe et de son accessoire : on l'observe le plus souvent à la partie moyenne de la jambe, mais on le rencontre également dans le tiers supérieur et dans le tiers inférieur. J'ai vu, sur plusieurs sujets, cette réunion ne s'effectuer que dans la région postérieure du cou-de-pied. Dans d'autres cas, et ils sont loin d'être rares, l'accessoii'e du saphène externe se contente d'envoyer à ce dernier nerf une anastomose plus ou moins grêle, et, poursuivant son trajet descendant, il vient se distribuer par des filets malléo-
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laires et des filets calcanéens à la peau qui recouvre la malléole péronière et la face externe du talon.
Le nerf accessoire du saphène externe tire son nom de ce qu'il est générale meut plus grêle que le saphène externe auquel il se rend. Mais ce rapport de volume du nerf saphène et de son accessoire est bien loin d'être constant. Les deux nerfs en question sont assez fréquemment égaux et les faits sont loin d'être rares où le saphène externe est plus petit que son accessoire; la dénomination d'accessoire, accordée au rameau fourni par le sciatique poplité externe, est ici fautive, en ce sens qu'elle désigne le rameau principal, le rameau fourni par le sciatique poplité interne étant descendu aux proportions de rameau accessoire. Pour toutes ces raisons d'ordre anatomique, je préfère de beaucoup, avec quelques auteurs, considérer le saphène externe non plus comme une branche du sciatique poplité interne que vient renforcer un rameau du sciatique poplité externe, mais bien comme un nerf résultant de la réunion de deux racines : une lacine interne provenant du sciatique poplité interne, le saphène lihial; une racine externe émanant du sciatique poplité externe, le saphène péronier.
2" Nei^f cutané péronier. Ce nerf, généralement très-grêle, se détache du sciatique poplité externe, à la hauteur du condyle externe du fémur, ou bien naît d'un tronc commun avec le précédent. Il ne tarde pas à traverser l'aponévrose, et, suivant alors un trajet descendant, il se distribue par des rameaux de plus en plus ténus à la peau qui recouvre la face externe de la jambe. Ou peut en suivre les ramifications jusque dans la région du talon.
7)^ Branches musculaires. Ce sont deux petits rameaux qui se séparent de l'exti'émité inférieure du sciatique poplité externe, au niveau du col du péroné, se portent en avant et en haut | au-dessous du muscle extenseur commun des orteils et finalement se perdent dans le muscle jambier antérieur. Ou voit généralement l'un de ces rameaux envoyer un petit tilet à l'articulation péronéotd)iale supérieure.
4" Nerf musculo-cutané. Branche externe de bifurcation du sciatique pophté externe, le nerf musculo-cutané se porte verticalement en bas, le long de la face externe du péroné. Il est contenu tout d'abord dans l'épaisseur même du long péronier latéral ; il se dégage de ce muscle au niveau de l'insertion supérieure du court péronier latéral, chemine quelque temps entre les deux péroniers et vient ensuite se loger dans l'interstice celluleux qui sépare le court péronier latéral de l'extenseur commun des orteils. Jusque-là, il est toujoms sous-aponévrotique. Arrivé au tiers inférieur de la jambe, il travei^se l'aponévrose et se divise alors en deux branches terminales, qui se portent obliquement en bas et en dedans vers la face dorsale du pied.
Mais déjà, chemin faisant, le nerf musculo-cutané a fourni quelques branches collatérales, savoir :
a. Un ou deux filets, pour le muscle long péronier latéral;
b. Un ou deux filets, également pour le court péronier latéral ;
c. Un filet malléolaire, qui se détache de la portion sous-cutanée du nerf et vient se ramifier dans la peau de la partie inférieure et externe de la jambe.
Des deux branches terminales du nerf musculo-cutané, la branche interne gagne le bord interne du pied et se termine en formant le collatéral dorsal interne du gros orteil. Quant à la branche externe, qui est beaucoup plus volumineuse que la précédente, elle se partage, un peu au-dessous de l'articulation
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tibio-tarsionne, en trois niiiieatix ; chacun de ces rameaux se bifurque à son tour, en atteignant les orteils, de façon à former deux collatéraux dorsaux. C'est ainsi ({ue : 1» le premier de ces rameaux fournit le collatéral dorsal externe du gros orteil et le collatéral dorsal interne du deuxième orteil; 2° le deuxième fournit le collatéral dorsal externe du second orteil et le collatéral interne du troisième; 5° le troisième rameau, enfin, fournit le collatéral dorsal externe du troisième orteil et le collatéral dorsal interne du quatrième.
Au total, les deux branches terminales du nerf musculo-cutané fournissent les sept premiers collatéraux dorsaux des orteils; nous verrons tout à l'iieure que le nerf saphène externe fournit les (rois autres.
Ces différents rameaux collatéraux sont exclusivement sensitifs et s'épuisent dans la peau de la région dorsale du pieil et des phalanges.
5° Nerf tibial antérieur. C'est la branche interne de bifurcation du nerf sciatique poplité externe. Égal en volume au précédent, il traverse successivement les insertions supérieures du long péronier latéral et du long extenseur commun des orteils, et vient rejoindre sur le ligament interosseux l'artère tibiale antérieure, dont il partagera désormais le trajet et les rapports. C'est ainsi que nous le trouvons, tout d'abord, entre l'extenseur conmmn des orteils et le jambier antérieur et, plus bas, entre ce dernier muscle et le long extenseur propre du gros orteil.
Dans son trajet descendant à travers la région antérieure de la jambe, le nerf tibial antérieur abandonne des filets toujours multiples au jambier antérieur, à l'extenseur commun des orteils, à l'extenseur propre du gros orteil et au péronier antérieur. On le voit fournir également à son extrémité inférieure un petit filet à l'articulation du cou-de-pied.
Arrivé au cou-de-pied, il passe au-dessous du ligament annulaire antérieur du tarse, dans la gaîne à l'extenseur propre du gros orteil, et se divise immédiatement après en deux rameaux, l'un externe, l'autre interne :
a. Le rameau externe se porte en dehors entre les os du tarse et le muscle pédieux; il fournit à ce dernier muscle deux ou trois filets et envoie quelques ramuscules aux articulations voisines du tarse et du mét;itarse. L'existence d'un filet spécial pour le faisceau interne du pédieux me paraît être une disposition constante. On sait que ce faisceau, réuni chez l'homme aux trois autres faisceaux du muscle, s'isole chez les Anthropoïdes et chez les autres Singes pour former le muscle court extenseur du gros orteil [extensor hallucis hrevis).
h. Le rameau interne, continuant la direction du nerf tibial antérieur, descend dans le premier espace interosseux entre le bord interne du péJieux et le tendon du long extenseur propre du gros orteil et s'y divise en deux filets divergents qui constituent : l'un le collatéral dorsal profond externe du gros orteil; l'autre le collatéral dorsal profond interne du deuxième orteil. Ces deux filets terminaux, profondément situés au-dessous de deux aponévroses, s'anastomosent constamment avec les deux collatéraux dorsaux correspondants du nerf musculo-cutané, qui occupent un plan plus superficiel et se distribuent comme eux aux téguments des deux orteils précités. Tout récemment, Cunningham, dans un mémoire publié dans le Journal of Anatomy and Pliysiology, tome XIII, page 398, a signalé trois ou quatre petits filets qui se détachent le premier du rameau interne, les autres du rameau externe du tibial antérieur, et se rendent, en suivant les espaces interosseux, aux articulations raétatarsophalangiennes. Le second et quelquefois môme le premier de ces filets envoient
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en outre, d'après l'anatomiste anglais, de fins ramuscules aux muscles inter osseux sous-jacents.
A f.ropos des paralysies qui se manifestent, à la suite des accouchements laborieux, dans le champ de distribution du nerf sciatique poplité externe, ou avait émis l'hypothèse (Lefehvre, thèse inaugurale. Paris, 1876) que le nerf sciatique poplité externe provenait du nerf lombo-sacré, lequel avait dû être comprimé par la tête fœtnle pendant le travail de l'accouchement. Mais cette explication pathogénique est formellement contredite par les recherches anatomiques de Ch. Féré {Bull, de la Société analomiqrie de\Park, 1879, p. 110), qui, à la suite de dissections minutieuses portant sur dix-neuf nouveau-nés, est arrivé aux conclusions suivantes : 1° le nerf sciatique poplité externe ne provient pas uniquement du nerf lombo-sacré ; 2° le lombo-sacré et aussi la partie de la quatrième paire lombaire qui va au plexus sacré ne fournissent pas seulement au sciatique poplité externe, mais se partagent à peu près également entre les deux branches terminales du nerf sciatique; 5" même en admettant la possibilité de la compression isolée du lombo-sacré au détroit supérieur, la localisation exclusive de la paralysie au sciatique poplité externe reste inexpliquée.
II. Nerf sciatique poplité interne (Synonymes : nervus tihialis seu popUtœus e.rternns). Beaucoup plus volumineux que l'externe, le nerf sciatique poplité interne continue en réalité la direction du grand sciatique. Il descend verticalement de l'angle supérieur à l'angle inférieur du creux poplité, s'engage au-dessous des jumeaux et traverse l'anneau du soléaire en changeant de nom. Au-dessous de cet anneau, en effet, on le décrit d'ordinaire sous le nom de nerf tibial postérieur.
Nous n'indiquerons pas ici les rapports importants que présente ce nerf'à la partie postérieure du genou, ces rapports ayant été déjà décrits à propos de la région poplilée {voy. Popmtée [Région]).
Plusieurs branches collatérales se détachent du nerf sciatique poplité interne. Ce sont : des rameaux musculaires, des rameaux articulaires et le nedsaphène externe.
l" Rameaux muscidaires. Ces rameaux sont au nombre de quatre ou cinq, prenant naissance soit isolément, soit par des troncs communs. Ils se perdent dans le jumeau interne, dans le jumeau externe, dans le plantaire grêle, dans le soléaire, dans les quatre muscles, en un mot, qui constituent la couche superficielle de la région postérienre de la jambe.
2" Rameaux articulaires. Je désigne sous ce nom des filets très-grêles et en nombre varialile, qui se dirigent en avant, en suivant le trajet des artères articulaires, ])énètrent dans l'articulation du genou, à travers le ligament postérieur, et s'y perdent en ramuscules excessivement ténus.
o» Nerf saphène externe. Ce nerf, qu'on désigne encore sous le nom de saphène tibial, par opposition au saphène péronier que nous avons vu plus haut naître du sciatique poplité externe, se détache à la partie moyenne du creux poplité. De là il se porte verticalement en bas, gagne le sillon longitudinal que forment les deux jumeaux en s'adossant l'un à l'autre et vient se placer ensuite le long du bord externe du tendon d'Achille. Il descend ainsi jusqu'au bord postérieur de la malléole externe, qu'il contourne d'arrière en avant pour gagner le bord externe du pied.
Dans ce trajet, le saphène externe accompagne constamment la veine saphène
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de même nom. Placé dans sa moitié supérieuie au-dessous de l'aponévrose ou plus exactement dans un dédoublement de l'aponévrose superficielle, il la traverse à la partie moyenne de la jambe et cliemine alors dans le tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons déjà vu que son rameau accessoire ou sapliène péronier venait se réunir à lui ou lui envoyait tout au moins une anastomose.
Avant d'atteindre la malléole le nerf sapbèue externe abandonne comme branches collatérales plusieurs rameaux calcanéens ou malléolaires externes, qui se distribuent, comme l'indique suffisamment leur nom, aux téguments qui recouvrent la malléole externe et le côté externe du talon.
Le saphènc externe se termine le plus souvent en fournissant deux rameaux: l'un interne, l'autre externe.
a. Le rameau externe longe d'arrière en avant le bord externe du tarse et du métatarse et se termine sur le côté externe du petit orteil, dont il constitue le collatéral dorsal externe.
h. Le rameau interne se dirige vers le quatrième espace interosseux et se bifurque à l'extrémité inférieure de cet espace, pour former \e collatéral dorsal interne du cinquième orteil et le collatéral dorsal externe du quatrième. Nous devons faire observer, en passant, que le saphène externe et le musculocutané se partagent l'innervation de la face dorsale du pied et des orteils, mais cela d'une façon fort inégale, le nerf musculo-cutané fournissant sept collatéraux dorsaux, les sept premiers, tandis que le saphène externe n'en fournit que trois, les trois derniers. Il n'est même pas rare de voir le saphène externe s'épuiser sur le côté externe du petit orteil et le musculo-cutané fournir, dans ce cas, les 8*" et 9'^ coUaléraux dorsaux, les neuf premiers par conséquent.
m. Nebf tidial posTiiuiEUR. Le nerf tibial postérieur n'est que la continuation du sciatique poplité interne; c'est, si l'on veut, le sciatiqiie poplité interne ayant changé de nom. 11 débouche de l'anneau du soléaire et suivant, à partir de ce point, un trajet légèrement oblique en bas et en dedans, il descend vers la gouttière interne du calcanéum, oii il se divise en ses deux branches terminales.
Dans ce trajet, le nerf tibial postérieur chemine d'abord entre les deux couches musculaires de la jambe. 11 repose, en avant, dans l'interstice des muscles jambier postérieur et long fléchisseur du gros orteil, à côté de l'artère tibiale postérieure, qui est placée un peu en dedans et sur un plan plus profond. En arrière, il est immédiatement recouvert par l'aponévrose jambière moyenne et, au delà de l'aponévrose, par les quatre muscles superficiels de la jambe (soléaire, plantaire grêle et jumeaux). Dans le tiers inférieur de la jambe, le tibial postérieur, se dégageant de la profondeur des muscles, vient se placer le long du bord interne du tendon d'Achille; dans cette dernière portion de son trajet, il n'est séparé de la peau que par un double plan aponévrotique.
Le nerf tibial postérieur abandonne à la jambe de nombreuses branches collatérales, savoir :
a. Des rameaux musculaires, destinés aux quatre muscles profonds de la jambe et qui prennent le nom des muscles auxquels ils se distribuent : le rameau du poplité contourne le bord inférieur de ce muscle et se perd sur sa face profonde, en abandonnant un filet articulaire à l'articulation péronéotibiale supérieure; les rameaux du jambier postérieur, du fléchisseur propre et du fléchisseur commun des orteils, généralement au nombre de deux pour
