PLEUROTE

On devra conseiller en outre aux personnes sujettes aux le'cidives les bains et douches de vapeur, les bains sulfureux, alcalins ou thermo-résineux, suivis de massage. En même temps on devra s'adresser à l'état général arthritique ou neurasthénique qui tient l'aftection locale sous sa dépendance et recommander une cure hydro-minérale à Aix-en-Suvoie, Ax, Luchon, Cransac, llanmiam R'irha, Saint-Nectaire, Bourbon-Lancy, Bourbon TArchambauIt, Lamotte, Vichy, la Bourboule, Bains, Néris, Chaudesaigues, Evaux. L. Cé.nas.

PLELROMÈLES (MoNSTREs). Ce sout dcs monstres polymélicns, caractérisés par des membres accessoires antérieurs, dont l'omoplate est en contact avec l'omoplate normale et en connexion avec elle. L. Un.

PLEUROMECTES. Les Pleuronectes ou Poissons plats (rojj. I'oisso.ns) ont le corps très-comprimé latéralement, discoïde et asymétrique, les deux yeux étant placés du même côté, tantôt à droite, tantôt à gauche; la dorsale et l'anale, composées de rayons non épineux, sont longues et s'unissent parfois avec la caudale ; les nageoires paires sont peu développées, les pectorales pouvant même manquer, tantôt d'un côté, tantôt des deux côtés. La vessie natatoire fait défaut; il existe des pseudobranchies; la dentition est des plus variables suivant les types examinés.

Ces Poissons éprouvent des changements considérables avec l'âge. Les larves sont transparentes, symétriques, les yeux étant placés de chaque côté de la tète, et elles nagent dans une position verticale, de même que les autres poissons. Puis l'asymétrie se produit graduellement, l'un des yeux passant du côté opposé à la position qu'il occupera désormais; le dos et le ventre se trouvent dans un même plan horizontal, d'où résulte une plus grande épaisseur du côté coloré du corps.

Les Poissons plats sont répandus dans toutes les mers, surtout dans les mers chaudes. La plupart des espèces entrent largement dans l'alimentation, leur chair étant très-eslimée; il suffit de citer le Carrelet, la Limande, la Sole, rilalitut, le Turbot, la Barbue {voij. ces mots). H.-E. Sauvage.

BiDLioGRAnuE. — CuviER. Rèçne anima/, t. It, 1817. — Steenstrl'P. 0»i Shjaer /ledeii hos Flynderne, 1864. — Schrodte. On the Development of tlie Pofilionn of tlie Eyes in Plcuroneclidae. In Ann. Mag. Nat. Ilist.. 1808. — Malm (A.-VV.). Brag xill Kânncdom af Pleuronectoides ulvechling, 1868. E.S.

PLEUROSOMES. On désigne sous ce nom (de -Xeupâ, côté, et o-àifxa corps) des monstres par éventration ou Célosomiens [voij. ce mot). Chez les Pleurosomes, l'éventration porte à la fois sur la région thoracique et la région abdominale ; l'évenlration est latérale ou médiane, avec tissure, atrophie ou absence totale du sternum. En même temps, les membres thoraciques sont imparfaitement développés ou atrophiés. D'ordinaire, la pleurosomie est latérale et non médiane ; dans ce cas, un seul membre thoracique est atteint, une moitié du thorax e la moitié correspondante de l'abdomen possèdent des parois normales, tandis que de l'autre côté les parois sont réduites à des membranes minces transparentes, en continuité avec la base du cordon. L. ]{^.

PLEUROTE {Pleurolus Fr.). Genre de Champignons Basidiomycètes, dont on ne fait plus aujourd'hui qu'une section du grand genre Agaric (voy. ce mot). Eo. Lkf.

DICT. E\C. 2° s. XXVI, 9

f50 PLÈVRES (anatomie).

PLÈVRES. § I. Anatomie. Les plèvres (de T.iixtoà, le côte) sont décrites eomme deux sacs membraneux, de nature séreuse, interposés entre les poumons et les parois thoraciqnes, et destinés à faciliter les glissements des surfaces en contact.

Il existe deux plèvres parfaitement distinctes, une pour le poumon droit, l'antre pour le poumon gauche, séparées par une cloison épaisse, le médiastin, qui divise la cavité thoracique en deux cavités secondaires, sans communication entre elles, dans respèce humaine.

Chaque plèvre présente la disposition générale suivante ; une portion de la membrane qui la constitue revêt la surface du poumon et lui adhère très-intimement; c'est ce qu'on appelle la plèvre pulmonaire. Le reste tapbse les parois de la cavité qui loge le poumon et forme la plèvre pariétale. Suivant la région de ces parois qu'elle recouvre; la plèvre pariétale prend les noms de ylèvre costale, plèvre diaphragmatique, plèvre médiastiae.

Trajet. Les plèvres étant des sacs sans ouverture, on peut, pour les décrire, sijfiposer qu'elles commencent on un point quelconque de leur trajet, et les suivre dans une direction déterminée, pour revenir au point de départ.

Si nous partons du sternum, par exemple, en nous dirigeant de dedans en dehors, nous voyons la plèvre tapisser toute la surface intérieure de la paroi costale, en s'appliquant contre les côtes et les muscles intercostaux, et en recouvrant, en avant, les vaisseaux et nerfs intercostaux, en arrière, au niveau de la tète des côtes, les ganglions du grand sympathique.

Arrivée sur le côté de la colonne vertébrale, la plèvre se réfléchit d'arrière en avant , jusqu'à lu racine du poumon, en formant la limite latérale de r«space désigné sous le nom de médiastin postérieur, espace qui contient l'aorte, l'œsophage, les nerfs pncumo£^astriques, le canal thoracique, Li veine azygos, de nombreux ganglions lymphatiques et, en haut, la trachée-artère, le tout enveloppé de tissu conjonctif abondant.

Puis la plèvre se porte en dehors, en suivant le pédicule du poumon, pour atteindre le hile de cet organe, dont elle revêt ensuite successivement la portion de la face interne qui est postérieure au hile, le bord postérieur, la face externe, le bord antérieur et la portion de la face interne qui se trouve en avant du hile. Revenue au pédicule, elle en recouvre Ja face antérieure, puis se Béfléchit d'arrière en avant, et gagne le bord du sternum, d'où nous l'avons fait partir. Dans cette dernière portion de son trajet, elle forme la limite latérale du médiastin antérieur, espace considérable dans lequel sont contenus le cœur et les gros vaisseaux qui en partent.

Le médiastin ayant été étudié précédemment {voy. art. Médiastiin) et la plèvre pulmonaire faisant partie intégrante du poumon {voy. Poumons), nous nous occuperons ici exclusivement de la plèvre costale et de la plèvre diaphragmatique. En bas, la plèvre costale descend jusqu'au niveau des insertions du diaphragme, puis se réfléchit sur la face supérieure de ce muscle, qu'elle tapisse jusqu'au pourtour du péricarde, pour se continuer ensuite avec la plèvre médiastine. La plèvre costale forme, avec la plèvre diaphragmatique, un énorme culde-sac serai-circulaire {cul-de-sac inférieur de la plèvre) qui, de la base de l'appendice xiphoïde, descend obliquement vers l'extrémité postérieure de la dernière côte et la déborde même un peu, suivant quelques auteurs.

Ce cul-de-sac, qui constitue la limite inférieure de la cavité pleurale, est en partie inhabité, c'est-à-dire que le bord inférieur du poumon n'en atteint point

l'LÈVPiES (anaïomie). 151

le fond et, laisse presque toujours au-dessous de lui un espace plus ou moins considérable dans lequel la plèvre costale et la plèvre diaphragmatique sont en contact immédiat {voy. art. Poumons), surtout pendant l'expiration. Suivant Sappey, le poumon ne descend, en arrière, que jusqu'au bord inférieur de la 10'' côte; en avant, il atteint le bord inférieur de la 5° côte à droite, et le bord supérieur de la 0'= côte à gaucbe. La distance entre le sommet de la coupole pleurale et la partie postérieure du cul-de-sac inférieur de la plèvre est de 50 centimètres environ.

En haut, la plèvre costale s'élève un peu au-dessus du plan oblique de la première côle et se continue avec la plèvre médiastine en formant un cul-de-sac ou une coupole qui loge le sommet du poumon et répond à l'artère sous-clavière.

Par sa surface externe, la plèvre costale est assez làcbement unie aux parties qu'elle recouvre, au moyen de nombreuses fibrilles conjonctives. Les adliérences, toutefois, sont plus fortes au niveau des côtes, où la plèvre est peu mobile, (luc le long des espaces intercostaux. La plèvre diapliragmatique est fixée plus étroitement au muscle qu'elle tapisse.

Le tissu conjonctif sous-pleural est dépourvu de graisse, si ce n'est, d'une part, le long des côtes, oii la plèvre est parfois soulevée par des amas longitudinaux de tissu adipeux, formant comme des rubans aplatis fixés par un de leurs bords et appliqués contre la paroi ; d'autre part, autour du péricarde, où se voient fréquemment des appendices graisseux analogues à ceux du gros intestin. Ces appendices graisseux semblent destinés à remplir les vides qui tendent à se produire dans les mouvements des côtes.

La surface interne de la plèvre pariétale est lisse, brillante et humectée de sérosité; elle est partout en contact avec la plèvre pulmonaire, sans aucune interposition de liquide ou de vapeur, à l'état pliysiologiquc.

Structure. La structure de la plèvre a été étudiée avec un soin tout particulier par Dybkowsky.

L'épithélium qui tapisse la plèvre est composé d'une couche simple de cellules pavimenteuscs juxtaposées. Suivant les régions, ces cellules sont plus Oii moins grandes; polygonales, quelquefois arrondies, allongées ou irrégulières, elles renferment un gros noyau sphérique oU ovalaire.

Entre les cellules épithéliales on observe souvent des lacunes, véritables ouvertures ou stomas, arrondies, triangulaires ou en forme de fente, conduisant directement dans les vaisseaux lymphatiques superficiels de la plèvi'e et établissant une communication entre ces vaisseaux et la cavité pleurale. Ces orifices, déjà signalés par von ReckUnghausen et par Œdmansson, se voient non-seulement sur la plèvre de tous les espaces inteixostaux, mais aussi sur la plèvre médiastine. Souvent les cellules épithéliales sont disposées en séries qui rayonnent autour d'un centre commun représenté par un stoma.

La membrane qui sert de support à cet épithélium, formée de faisceaux conjonctifs et de nombreuses fibres élastiques, est constituée diversement dans ses diverses couches. Immédiatement au-dessous du revêlement épithélial se trouve une couche fondamentale, composée de petits faisceaux entre-croisés figurant un réseau serré dont les mailles sont occupées par les lymphatiques superficiels; mais cette disposition ne s'observe que dans les espaces intercostaux. Les parties situées plus profondément sont formées de faisceaux conjonctifs parallèles, en général, à la surface de la membrane, mais on y rencontre aussi des

132 PLÈVRES (anatomie).

faisceaux qui traversent la séreuse dans le sens de son épaisseur. Ces derniers unissent entre elles les diverses couclies de la plèvre, qu'ils relient, en outre, aux muscles intercostaux, et qu'ils empêchent de céder à la traction opérée sur elles par l'aspiration pulmonaire. On distingue également des faisceaux de fibres conjonctives qui, de la côte inférieure, montent obliquement à la face externe de la plèvre, jusqu'au milieu de l'espace intercostal, en passant entre les lymphatiques, et se terminent dans les trabécules de la couche fondamentale.

Les raissean.v sanguins de la plèvre l'orment, dans l'épaisseur de la membrane conjonctive, un réseau capillaire à larges mailles, qui s'enlre-lace avec le réseau des lymphatiques et qui communique par de nombreuses anastomoses avec celui des muscles sous-jacents. Ce réseau est alimenté par les artères inlercoslales antérieures, branches de la mammaire inlernc. et par les intercostales aortiques.

Les vaisseaux du réseau capillaire ont la môme direction générale q;ie les lymphatiques. Ils sont, d'ordinaire, bien plus nombreux sur le trajet des côtes que dans leurs intervalles.

Les veilles qui partent de ce réseau se jettent dans l'azygos. En arrière, elles présentent, suivant Dybkowsky, une disposition intéressante, qui semble favoriser la circulation. Aux points où la plèvre passe des côtes sur la colonne vertébrale, elle est fortement tendue, de sorte (pie les veines sous-jacentes, qui lui adhèrent, restent toujours béantes, et ne se vident de leur contenu que lorsqu'on a incisé la membrane. De ce mécanisme peut résulter une aspiration du sang pendant les mouvements des côtes.

11 est, d'ailleurs, extrêmement probable que l'aspiration thoracique, à laquelle sont soumis tous les vaisseaux de la plèvre, n'est pas sans influence sur la circulation du sang dans leur intérieur.

Les vaisseaux I ijmphaliqnes sont inégalement répartis dans les diverses ])arties de la plèvre pariétale. Sur la paroi costale, ils forment deux couches. Le réseau superficiel, séparé de la cavité pleurale par la seule épaisseur de l'épithélium, occupe les mailles de la membrane fondamentale; il est formé d'un sjstème de canaux analogues à ceux qu'Auerbach a déci'ils entre les tuniques musculaires de l'intestin, et les cellules qui composent ses parois sont appliquées directement sur les trabécules conjonctives. Ce réseau, d'après Dybkowsky, n'existe que dans les espaces intercostaux, qu'il couvre presque complètement, et sur le muscle triangulaire du sternum; il disparait à la surface des côtes. La direction générale des canaux lymphatiques est parallèle ou perpendiculaire à celle des côtes. Dans chaque espace, il s'ouvre dans de petits troncs lymphatiques munis de valvules, qui longent les deux côtes limitrophes et se jettent, en avant, dans les gros lymphatiques satellites de l'artère mammaire interne, en arrière, dans ceux qui s'étendent au devant de la colonne vertébrale. Souvent on observe des anastomoses entre les deux troncs qui longent la même côte.

Il existe, en outre, un réseau profond, plusrapproché des muscles intercostaux, séparé du réseau superficiel par des plan^- de laisceaux conjonctifs parallèles à la surface, et communiquant avec ce dcmier par de nombreuses anastomoses. Les lymphatiques font défaut dans les portions de la plèvre qui répondent aux côtes.

Dans la plèvre médiastine, les lymphatiques sont beaucoup plus rares et ne s'observent que la où il existe du tissu adipeux au-dessous du feuillet pleura..

PLÈVRKS (anatomie). 155

Physiologie. La plèvre facilite les glissements que la surface du poumou exécute sur les parois thoraciques. dans les mouvements respiratoires. Elle jouit, en outre, d'un pouvoir absorbant considérable, qui s'exerce non-seulement sur les liquides épanchés dans la cavité pleurale, mais encore sur les corpuscules solides qui peuvent s'y rencontrer accidentellement. Les mouvements respiratoires du thorax et du poumon ont sur cette absorption une influence remarquable, que les expériences de Dybkowsky ont mise en évidence. Enfm la plèvre sécrète, dans des conditions déterminées, mais qui sont encore insuffisamment connues.

Quand le thorax est dans la position (rcx|)irat/on, les espaces intercostaux étant rétrécis, les parties molles qui les remplissent sont à l'état de relâchement et tendent à former des bourrelets saillants dans la cavité pleurale. Les espaces lymphatiques sont alors affaissés, leurs parois se touchent, et l'absorption ne saurait avoir lieu. Quand une inspiration se produit, les côtes s'érartant les unes des autres, les parties molles intercostales sont tendues, leur convexité interne s'efface et tend à s'éloigner de la surface du poumon ; en même temps l'aspiration pulmonaire augmentée attire en dedans les surfaces pleurales. Il en résulte que les espaces et canaux lymphatiques superficiels de la plèvre deviennent béants, et que le contenu li(iui(lc de la cavité pleurale est aspiré, en quel<[ue sorte. Au moment où l'expiration succède à l'inspiration, les plans intercostaux se relâchent de nouveau, et le contenu des vaisseaux lymphatiques, dont les minces parois se sont affaissées, est refoulé dans les couches profondes et dans les gros lymphatiques, dont les valvules mettent obstacle à tout mouvement de recul.

Les forces qui mettent en action cet appareil d'absorption sont, d'une part, l'élasticité pulmonaire, qui attire la plèvre en dedans, d'autre part, la contraction des muscles inspirateurs, qui exerce sur elle une traction de dedans eu dehors. L'absorption sera donc d'autant plus énergique que le poumon sera plus rétractile et les contractions musculaires plus puissantes. Une forte [)résomption en faveur de cette proposition se tire déjà de cette circonstance que les réseaux lymphatiques s'observent seulement au niveau des espaces intercostaux, où la plèvre est en rapport, extérieurement, avec les muscles intercostaux. L'expérimentation sur les animaux ne laisse aucun doute à cet égard.

Et d'abord, quand on a injecté dans la cavité pleurale des liquides contenant des particules solides en suspension, les corpuscules n'ont été lésorbés que par h plèvre costale ; jamais on n'en a rencontré ni dans la plèvre médiastine, ni dans la plèvre pulmonaire. La résorption, d'aulre part, a été bien plus cncrgKlue lorsqu'on avait pratiqué préalablement la section du pneumogastrique, ce^ qui amène de plus grands efforts d'inspiration de la part de l'animal. Elle a été nulle, au contraire, quand on mettait la trachée de l'animal en communication avec un espace renfermant un air raréfié. Enfin, les effets de l'inspiration sur le contenu de la cavité pleurale peuvent être reproduits sur le cadavre : il suffit, pour cela, de soulever et d'abaisser alternativement les côtes, en imitant les mouvements de la respiration normale.

La plèvre devait nécessairement être douée de la faculté d'absorber les liquides, sans quoi les produits sécrétés auraient pu s'accumuler dans la cavité pleiu-ale et diminuer d'autant le volume du poumon. Il est probable que l'absorption des liquides peut se faire sur toute l'étendue de la plèvre, tant pariétale que pulmonaire. Mais évidemment l'appareil d'absorption dont la plèvre est munie dans

154 PLÈVRES (pathologie).

les espaces intercostaux doit agir encore plus énergiquement sur les liquides que sur les solides. Ainsi, une solution de sucre injectée dans la plèvre disparaît rapidement et se montre imme'diatement dans les urines. Marc Sée.

Bibliographie. — Dybkowsky. Ueber Aufsaugung und Absonderung der Pleurawand, in Arbeiten ans der physiol. Anstalt zu Leipzig vom Jahre 1866. — RECKLiNGHAUfEs (y.). Die Li/mphgefâsse niid ihre Beziehung ziim Bindegewebe. Berlin, 1862. — Zur Fettresorption, in Virchow's Arcli., t. XXXVI, p. 172, -^I- S.

§ II. Pathologie. La plupart des maladies de la plèvre ayant été décrites à l'article Pleurésie, nous ne parlerons ici que du cancer, de la tuberculose et des hydatides de la séreuse.

Cancer de la plèvre. Les anciens auteurs ne font même pas allusion au cancer de la plèvre, Laennec fut le premier à en faire mention : « La plèvre, a-t-il écrit, peut éprouver une altération telle dans ses propriétés vitales, qu'elle vienne à sécréter une matière cancéreuse, au lieu de la sérosité qu'elle fournit naturellement. » Il appuyait cette opinion sur deux cas, l'un dû à Boerhaave, l'autre à Corvisart.

Bouillaud admit avec Laennec l'existence de néoplasmes pleuraux et insista sur la fréquence des épanchements qui les accompagnent.

Gintrac rapporte plus tard dans sa thèse le cas observé par Chaussier d'un squirrhe de deux livres logé dans la cavité pleurale et ne tenant au poumon gauche que par quelques vaisseaux.

Lebert et Grisolle admirent un cancer idiopathique de la plèvre et en précisèrent les caractères, en en affirmant la nature presque constamment encéphaloïde. Cette opinion fut loin d'être acceptée par tous. Beaucoup croyaient que le cancer pleural était toujours secondaire à un néoplasme du médiastin, du poumon, de la colonne vertébrale ou du sein, et cette idée trouve aujourd'hui encore quelques défenseurs. La vérité semble être pourtant dans l'interprétation donnée par Durand-Fardel et par les auteurs du Compendiuvi, qui admettaient le caucer primitif, tout en le considérant comme une rareté. A côté du cancer secondaire de la plèvre qui est le plus fréquent, il existe un cancer primitif qui est l'exception; nombre d'observations, et parmi les'plus importantes celles récentes du professeur Dieulafoy, ne laissent pas de doute à cet égard. La tumeur peut se présenter sous des formes bien différentes. Tantôt c'est une masse unique qui remplit toute la cavité pleurale en refoulant les organes environnants, comme dans le cas rapporté par Vigot dans la Gazette des hôpitaux de 1884; tantôt, au contraire, on trouve disséminés sur les plèvres des nodules variant du volume d'une tète d'épingle ou même moins à celui d'un petit pois ; les uns sont pédicules, les autres sessiles (Greenish). Parfois, enfin, le cancer peut être disposé sous forme de simples plaques peu nombreuses et faisant corps avec la plèvre dont elles augmentent l'épaisseur.

Le cancer pleural s'accompagne toujours d'un épanchement plus ou moins considérable. Le liquide quelquefois purement séreux est le plus souvent hémorrhagique. Dans ce cas, la fibrine manque le plus souvent, ou ne se trouve qu'en faible quantité, contrairement à ce que l'on voit dans les épanchements hémorrhagiques syraptomatiques d'un hématome pleural, ou d'une pleurésie tuberculeuse. Le sang peut être fourni soit directement par les vaisseaux de la tumeur, soit par les pseudo-membranes formées dans le voisinage du cancer et souvent avec une abondance telle que plusieurs ponctions sont indispensables.

PLÈVRES (pathologie). -155

Lorsque riiéraorrhagie est tout à fait précoce, son mécanisme est plus difficile à expliquer. On ne peut incriminer ni la tumeur trop peu volumineuse ni les fausses membranes, qui ne sont pas encore développées. Dieulafoy veut que cette hémorrliagie soit liée à la phase aiguë congestive que traverse au début tout cancer de la plèvre. La séreuse est presque toujours considérablement épaissie: elle est tapissée en général de iiéomembranes très-vasculaires.

Les ganglions bronchiques sont ordinairement engorgés et atteints de dégénérescence cancéreuse. 11 en est souvent de même du péricarde, surtout si la tumeur siège à gauche. Enfin souvent se cachent des noyaux cancéreux dans les poumons.

Le cancer pleural se développe presque uniquement sur les plèvres pariétales et viscérales et par exception seulement sur la plèvre diaphragmatique.

Les cancers primitifs de la plèvre sont presque toujours des sarcomes. Cette opinion a été confirmée récemment encore par M. Cornil à la Société anatomique, dans une discussion qui a suivi la présentation d'un sarcome primitif de la plèvre, flûte jiar Regnault.

Quant au cancer secondaire de la plèvre, c'est presque toujours un sarcome de même type que le néoplasme primitif du poumon ou du sein, qui lui a donné naissance. Si c'est à la suite d'un carcinome du i^ein que la tumeur pleuiale s'est développée, on trouve des noyaux cancéreux dans les nuiscles pectoraux, dans les intercostaux et dans la plèvre pariétale. Les vaisseaux lymphatiques de la plèvre viscérale sont transformés en cordon cancéreux, ramp;int à la surface de la séreuse.

« Leur calibre est occupé par une masse blanche ou jaunâtre, plus ou moins solide, constituée par des cellules épilhélioïdes, polygonales ou sphériques, et leur paroi présente quelquefois des granulations carcinomateuses ou une infiltration diffuse de même nature » (Cornil et Ranvier).

On peut observer dans la plèvre les différentes variétés du carcinome (squirrhe, encéphaloïde, colloïde, mélaniquo, etc.). On a vu l'épithéliome pavimenteux, comme dans le poumon, consécutivement à un épithéliomc cutané (Cornil et Ranvier).

Etiologie. Le cancer pleural est en général une affection du jeune âge. Dans la thèse de Darolles on trouve trois cas de cancer de la plèvre développé chez des sujets de 28 ans, de 24 ans et de 25 ans. Ilayem et Graux ont communiqué à la Société de biologie un cas de cancer pleuro-pulmonaire chez un sujet de 22 ans. Lépine, cité par Arnaut de la Ménardière, a observé un cancer pleuro-pulmonaire chez un enfant de dix ans. Enfin le malade qui fait l'objet du mémoire de Dieulafoy, 'publié dans la Gazette hebdomadaire de 1885, n'avait que 55 ans. En résumé, il en est du cancer de la plèvre comme des tumeurs du thorax et de celles du médiastin; en général, elles se développent dans la première moitié de la vie, tandis que le cancer des autres régions survient presque toujours dans la seconde moitié de l'existence.

Symptômes et diagnostic. Le cancer de la plèvi e n'a pas de symptômes qui lui soient propres. Son début insidieux ne diffère guère de celui de la pleurésie. Cependant, dès les premiers jours, le point de côté présente déjà quelques caractères spéciaux : la douleur vive et persistante occupe toute la base du côté affecté pour s'irradier souvent à l'épaule et au bras. C'est un caractère du cancer pleuro-pulmonaire de présenter cette intensité de la douleur dont les irradiations multiples peuvent simuler, tantôt une névralgie intercostale, tantôt une

j56 PLEVRES (pathologie).

névralgie cervicale. Souvent on observe dans les jointures des douleurs que ■Dieulafoy est tente' de considérer comme un pseudo-rhumatisme associé aux manifestations du cancer. La dyspnée est un symptôme liabituel ; elle est intense, ressemble parfois à une véritable anhélation, suivant la comparaison de Dieulafoy, et c'est à peine si elle est soulagée par la ihoracentèse.

Dans la pleurésie cancéreuse gauche il y a déviation considérable et permanente du cœur, sans doute parce que cette déviation est due à la lésion cancéreuse de la plèvre et du poumon. Le pouls est souvent accéléré malgré l'absence de fièvre, et l'on peut se demander si cette accélération n'est pas due à une compression exercée sur le pneumogastrique, en cas de cancer pleuro-pulmonaire.

C'est encore la compression des vaisseaux intra-thoraciques par la masse cancéreuse qui explique la dilatation des veines du cou et du thorax. Il existe souvent sur la paroi costale du côté affecté un œdème qni peut descendre jusqu'aux membres inférieurs. Cet œdème de la paroi n'est donc pas un symptôme particulier aux pleurésies purulentes; on peut le constater dans les pleurésies liémorrhagiques et même dans les pleurésies séro-fibrineuses, comme Barbe l'a établi dans sa thèse. Hardy et Béhier avaient autrefois donné comme un signe caractéristique du cancer la douleur vive perçue au niveau de l'œdème de la. paroi, mais une douleur tout aussi intense a été observée par Verliac chez les enfants atteints de pleurésie purulente. Cette douleur est le résultat de la compression des nerfs intercostaux par les noyaux cancéreux. Quant à l'œdème que l'on observe aux extrémités inférieures et parfois même à la légion lombaire, il n'est que le résultat d'une cachaxie déjà avancée.

Le cancer de la plèvre provoque toujours de l'exsudat : le liquide peut être séreux, ce qui est l'exception, ou bien bémorihagique, ce qui est la règle.

Aux symptômes que nous avons énumérés viennent donc s'ajouter les signes physiques des épanchements pleuraux en général. Purjeoz cependant a donné récemment comme signe caractéristique du cancer pleural la dilficulté de dilatation des espaces intercostaux, malgré l'abondance de l'épanchement, et l'existence au contraire d'un rétrécissement de ces espaces du côté malade avec conservation de leur forme semi-lunaire. Le rétrécissement serait dû à ce que du fait de l'infiltration cancéreuse la plèvre costale et le diaphragme ont perdu leur souplesse et ne peuvent plus se prêter à la dilatation. Il est juste d'ajouter que Purjeoz ne s'appuie que sur une seule observation, celle d'un enfant de trois ans. Telle est d'une façon générale la symplomatologie du cancer de la plèvre, qui, une fois installé, suit toujours une marche progressive vers la mort. La durée varie de quelques mois à un an environ.

Bien qu'il n'y ait pas de signe pathognomonique, il est des cas où le diagnostic est facile. Souvent c'est par un épanchement pleural que se révèle le cancer de la plèvre. Qu'une pleurésie survienne chez un individu manifestement cancéreux et s'accompagne de symptômes pleuro-pulmonaires, tels que toux, douleurs thoraciques, dyspnée, expectoration sanguinolente, on soupçonne déjà une pleurésie cancéreuse, mais que la thoracentèse donne issue à un liquide hémorrhagique, le diagnostic cancer pleural peut être affirmé.

Il est des cas, au contraire, oià le diagnostic est fort difficile. Un sujet jeune encore est atteint d'une pleurésie ; la ponction révèle qu'elle est hémorrhagique, et l'on ne trouve chez le malade aucune trace de lésion cancéreuse antérieure : pas de cicatrices à la peau, rien aux os, aux vertèbres, au testicule, à l'œil. Si

PLÈVRES (pathologie). 157

cette pleurésie liémorrhagique révélatrice est consécutive à un cancer médiastino-pulmonaire, bientôt surviendront les symptômes de compression habituels aux lésions du médiastin, ou bien les signes ordinaires du cancer du poumon et l'apparition d'une expectoration gelée de groseille, par exemple, d'une dyspnée persistante, de ganglions sus-claviculaires, mettent rapidement sur la voie du diagnostic. Parfois rien ne peut faire soupçonner Tcxistence d'un cancer du médiastin ou du poumon, et le diagnostic, hésitant entre un hématome, une tuberculose ou un cancer pleural, se trouve entouré des plus grandes difficultés.

La composition du liquide retiré par la ponction peut fournir quelques indications. Nous avons vu que le liquide liémorrhagique du cancer contient peu on pas de fibrine. Les liquides de l'hématome simple et de la pleurésie tuberculeuse en contiennent toujours au contraire une certaine quantité.

L'abondance et la persistance de l'épanchement sanguin malgré des ponctions réitérées, la continuation des symptômes alarmants, tels que la dyspnée et la cyanose malgré l'évacuation d'une notable quantité de liquide, plaident encore en faveur du cancer pleural. Le malade qui fait l'objet du mémoire déjà cité de M. Dieulafoy avait été ponctionné plus de trente l'ois. Cependant, d'après cet auteur, il ne faut pas accorder à cette récidive de l'épanchement une trop grande valeur. Dans quelques cas, le liiiuide liémorrhagique d'une pleurésie cancéreuse se tarit après cinq, six, sept ponctions ; il peut même avant de disparaîlre perdre sa teinte hémorrhagique et s'approcher par ses caractères d'un épanchemenl séreux.

Un cancer pleural localisé à la base peut, dans certains cas, donner le change avec un kyste hydatique du foie, mais l'état général du sujet et une ponction ex])loratrice suffiront pour éviter toute confusion.

Le cancer de la plèvre peut, suivant son siège, prêter aux erreurs les jilus variées. Que la tumeur, par exemple, touche en arrière l'aorte, et en avant le thorax, il pourra se produire des pulsations capables de faire confondre le cancer de la plèvre avec un anévrysme de l'aorte. L'erreur sera plus difficile à éviter encore, si un bruit anormal dû à la compression de l'aorte se fait entendre au niveau des pulsations. Cependant, si l'on prèle attention, on reconnaît facilement que les battements sont faibles et le bruit anormal simplement systolique, mais jamais double, comme dans l'anévrysme de l'aorte.

Tr-^itement. Nous n'avons que peu de choses à dire du traitement du cancer pleural. 11 y a indication à la thoracentèse lorsque l'épanchement est considérable et la ponction doit être répétée autant de fois que le liquide se reproduit. De cette façon on peut empêcher la dyspnée et l'asphyxie. Il ne faut pas oublier que l'on peut arriver à tarir ce liquide des pleurésies cancéreuses, mais, comme le fiiit observer M. Dieulafoy, si la pleurésie est curable, ce qui ne l'est pas, c'est le cancer qui lui a donné naissance, et contre lui toute tentative thérapeutique est impuissante.

Tuberculose pleurale. La tuberculose porte fréquemment ses coups sur la plèvre. Nous savons que, pour bon nombre d'auteurs, presque toutes les pleurésies dites idiopathiques ou à frigore sont de nature tuberculeuse. Sans renouveler la discussion entreprise à ce sujet {voy. art. Pleurésie), nous pouvons dire que la tuberculose est la cause la plus commune des inflammations pleurales.

Les lésions tuberculeuses de la plèvre peuvent être secondaires et se montrer à titre de complication dans la phthisie pulmonaire, elle peuvent être primitives et ce sont alors de véritables tuberculoses locales, développées sur la séreuse.

Î58 PLÈVRES (pathologie).

Il n'y a pas de forme de pleurésie spéciale à la tuberciilose, on peut en retrouver toutes les espèces anatomiques : plastique, ou fibrino-séreuse, purulente, hémorrhagique ou adhésive, « de telle sorte qu'en étudiant la tuberculose pleurale on ne peut l'aire autrement que de passer en revue les diverses formes de la pleiu'ésie » (Cornil et Hanvier).

La pleurésie est constante dans le cours de la phthisie pulmonaire ; elle peut êlre sèche ou avec épancheuicnt. Sèche ou adhésive, elle est la règle. Qu'elle soit partielle ou généralisée, on la rencontre à l'autopsie de tous les tuberculeux et on peut la considérer avec Gairdner comme une lésion heureuse. C'est elle qui permet au phthisique d'arriver à la troisième période de sa maladie. Sans ces adhérences, qui limitent le foyer pulmonaire en le fixant à la paroi costale, il y aurait toujours mort par perforation pulmonaire avec pneumothorax.

Localisée au sommet, celte pleurésie sèche acquiert une valeur diagnostique considérable et peut dévoiler une tuberculose pulmonaire en voie d'évolution. C'est elle encore qui explique chez les tuberculeux des névralgies, les points de côté si fréquents qui, localisés au-dessous de la clavicule et dans les fosses sus et sous-épineuses, retentissent parfois jusque dans le moignon de l'épaule.

Des pleurésies séro-fibrineuses s'observent assez fréquemment au cours de la tuberculose pulmonaire. Variables dans leur évolution, elles peuvent revêtir tantôt la forme de la pleurésie la plus franche, tantôt celle de la pleurésie latente. Ce dernier cas est plus fréquent. Le début insidieux de l'épanchement, de marche lente, sa résolution difficile, sont alors autant d'indices révélateurs. Plus tard, la persistance de l'état général, la faiblesse, la pâleur, l'amaigrissement du malade, l'installation d'une toux sèche, quinteuse, accompagnée de crachats inuco-purulents, l'apparition d'une fièvre vespérale et de sueurs nocturnes, ne permettent plus le doute, d'autant que l'auscultation des sommets révèle des signes certains de luberculisation pulmonaire.

Il n'est pas toujours l;esoin d'attendre si longtemps pour diagnostiquer la cause réelle de ces pleurésies. M. Grancher a trouvé un signe basé sur l'examen du tympanisme sous-clavicuiaire qui permet souvent d'affirmer la nature des pleurésies suspectes, c'est alors du tympanisme de congestion, comme l'appelle M. Grancher, avec exagération du son à la percussion, vibrations égales à la palpation, respiration diminuée à l'auscultation, ce qui se traduit par le schème suivant : S-j-V-1-R — {voy. Pleurésies).

Nous savons que la pleurésie purulente reconnaît le plus souvent comme cause la tuberculose, et qu'elle est presque toujours consécutive en ce cas à des perforations pleuro-pulmonaires. Reste la pleurésie hémorrhagique; Moutard- Martin a avancé qu'elle ne coïncide jamais avec la tuberculose chronique, et G. Sée a écrit qu'elle n'appartenait qu'aux formes granuleuses de la tuberculose et n'avait presque jamais été observée dans la phthisie ulcéreuse. Il faut pourtant admettre, avec M. Dieulafoy, que les formes chroniques de la tuberculose aussi bien que ses formes aiguës peuvent être une cause de pleurésie hémorrhagique ; plusieurs de ses observations le prouvent.

La phthisie pulmonaire peut encore retentir sur la plèvre, non plus en y propageant une simple inflammation, mais en y semant uniquement des granulations tuberculeuses, aussi bien sur le feuillet viscéral que sur le feuillet pariétal. La dissémination des granulations grises peut se faire jusqu'aux parties du

PLÈVRES (pathologie). 13^

foliole fibreux du diaphragme qui, d'après Lépine, est un véritable lieu d'élection pour ces productions secondaires. Cette infection de voisinage, venue d'un foyer initial, fut donnée par Villeniin comme un des arguments les plus puissants en faveur de la nature infectieuse des productions tuberculeuses, à une époque où le bacille était encore ignoré.

11 nous reste à étudier les tuberculoses pleurales primitives, véritables tuberculoses locales de la plèvre, pour parler un langage plus moderne. Elles peuvent évoluer à l'état chronique, subaigu ou aigu.

Comme type de la tuberculisation chronique des plèvres, nous prendrons la phthisie pleurale de quelques auteurs, celle que Lacnnec avait déjà indiquée et qui plus tard fut décrite si consciencieusement par Barthez et Rilliet dans leur Traité des maladies des enfants.

Cette phthisie pleurale se montre surtout dans le jeune lîge, de trois à dix ans. Les tubercules sont dits intra-séreux ou extra-séreux, suivant qu'ils se développent à la surface interne ou externe de la plèvre. Ce sont en général des granulations jaunes enveloppées dans une gangue pseudo-membraneuse stratifiée, de 1 à 7 millimètres d'épaisseur, qui unit les deux feuillets de la séreuse.

Parfois de véritables plaques tuberculeuses tapissent en partie les plèvres on enveloppent les poumons à la façon d'une coque. Ces plaques s'observent le plus souvent ù l'état caséeux.

La plèvre elle-même, au-dessous de ces granulations, est ordinairement peu lésée, et son inflammation est peu intense. Pourtant dans certains cas de tubercules extra-pleuraux, c'est-à-dire développés dans la plèvre costale, les produits ayant subi la dégénération caséeuse et un ramollissement complet sont ([uelquefois évacués par les bronches à travers les deux feuillets de la plèvre et le poumon perforé.

La phthisie pleurale débute en général d'une façon lente et insidieuse. Lorsqu'elle est simple et non compliquée de lésion du poumon, on perçoit de la submatité à la percussion, un affaiblissement ou une disparition des vibrations thoraciques à la palpation, une diminution du murmure respiratoire et quelquefois du retentissement de la voix, sans égophonic à l'auscultation. 11 y a souvent dépression du côté malade, peu de dyspnée et de la toux sans expectoration. Après une marche lente et progressive la maladie se termine par la mort avec tout le cortège des symptômes généraux des maladies tuberculeuses : amaigrissement, fièvre hectique, sueurs nocturnes.

D'après les symptômes énumérés, on comprend combien le diagnostic de cette forme de la tuberculose pleurale est difficile, notamment avec certaines pleurésies chroniques et même avec la pleurésie purulente. Signes physiques et symptômes généraux s'unissent pour entraîner l'erreur, et il est des cas où une ponction seule peut écarter les doutes.

Sous le nom de tuberculose péritonéo- pleur aie subaiguë Fernct a décrit, dans la séance de la Société médicale des hôpitaux du 20 février 1884, une forme de tuberculose limitée aux deux séreuses péritonéale et pleurale, sans que la porte d'entrée de l'agent infectieux ait pu être déterminée. Son mémoire porte sur quatre observations. Dans tous les cas la séreuse pleurale avait été' touchée, mais trois fois sur quatre la péritonite avait été la maladie prédominante, et la pleurésie n'occupait que le second rang.

Dans son évolution, la maladie revêt un type subaigu intermédiaire entre la forme chronique classique et la forme aiguë. Le début se fait lentement par les

UO PLÈVRES (pathologie).

phénomènes généraux habituels à la tuberculose, plus tard apparaissent les signes locaux de la péritonite tuberculeuse : douleurs abdominales, ascife avec gâteau péritonéal, puis les signes physiques de la pleurésie accompagnés de toux et de points de côté. Tandis que l'ascite n'est jamais assez considérable pour nécessiter la ponction, l'épanchement pleural, au contraire, en général séro-fibrineux, peut apparaître soudainement et augmenter avec rapidité. La fièvre modérée présente du type rémittent.

Au bout de six à huit semaines les symptômes peuvent s'amender et les forces revenir après formation d'adhérences pleurales et péritonéales.

La pleurésie et la péritonite pouvant donc guérir sans généralisation, il ne faut pas trop assombrir le pronostic.

Il est enfin une forme aiguë, dans laquelle la localisation se fait sur la plèvre comme sur les autres séreuses, péritoine, méninge. Cette forme généralisée est celle qui a été bien décrite par Empis, sous le nom de gramdie.

Les granulations jetées sur la plèvre « déterminent une vascularisation et des ecchymoses à leur pourtour, une exsudation de fibrine à leur surface, une formation nouvelle de tissu embryonnaire autour d'elles, enfin un épanchement liquide dans la cavité séreuse. Des granulations nombreuses et récentes occasionnent quelquefois une pleurésie caractérisée par une fausse membrane fibrineuse mince à la surface de la plèvre et par un épanchement liquide très-abondant et séreux » (Cornil et Rauvier).

Aux signes de la pleurésie viennent s'ajouter alors des symptômes généraux et un état typhoïde qui peuvent rendre le diagnostic diffus.

La tuberculose peut enfin débuter uniquement par la plèvre et s'y cantonner pendant nn temps avant d'atteindre d'autres organes. Dans son mémoire Sur les tuberculoses locales, paru en 1880 dans les Archives f/e îneV/^cme, Brissaud a rapporté une observation semblable de tuberculose pleurale primitive.

Les tuberculoses initiales de la plèvre peuvent se révéler par une pleurésie hémorrhagique. Parfois l'épanchement cède à des ponctions répétées ; on croit avoir eu affaire à un hématome simple de la plèvre, et c'est une tuberculose pulmonaire éclatant quelques mois plus tard qui vient témoigner de la nature de cette pleurésie hémorrhagique (Dieulafoy).

Kystes hydatiques de la plèvre. Les kystes hydatiques de la plèvre sont rares. Cette opinion déjà émise par Laennec et Cruveilhier fut également celle de Davaine et de Trousseau. Si Fou considère avec Davaine l'absence de membrane adventice comme un critérium des hydatides développées dans la plèvre, il faut reconnaître que ces kystes pleuraux sont en effet l'exception. D'autre part, si Uearn dans sa thèse Sur les kystes hydatiques du poumon et de la plèvre a pu rassembler 15 exemples d'hydatides pleurales sur 75 cas de kystes intra-thoraciques, Bird sur 150 observations n'a vu qu'un seul cas de kyste liydatique pleural. D'ailleurs, comme le fait observer Trousseau, les hydatides se développant le plus habituellement dans les organes parenchymateux, il n'y a rien d'étonnant à ce que l'appareil respiratoire n'échappe pas à cette règle générale.

Souvent on a dû prendre pour des poches hydatiques développées dans la cavité pleurale des tumeurs développées à la périphérie du poumon ou dans son voisinage. Tel a dû être le cas pour l'observation rapportée sous le titre de double kyste de la plèvre par Dupuytren et Geoffroy : la malade avait eu en effet de nombreuses hémoptysies, et l'on sait que ce symptôme banal dans les maladies du poumon ne survient jamais dans les maladies de la plèvre.

PLÈVRES (birliographie). 141

Les kystes liydaliques de lu plèvre occupent en général une grande partie ou la totalité de la séreuse. Leur surface externe peut être adhérente, l'adventice manque et, nous le répétons, c'est là le trait le plus caractéristique de la tumeur qui nous occupe. La iace interne de la paroi et le contenu du kyste présentent même constitution et subissent mêmes transformations que celles de tous les kystes de même nature. Lorsque la tumeur est volumineuse, elle produit sur le poumon, les côtes, le diaphragme et le médiastin, des compressions analogues à celles des grands cpancliements pleuraux.

Ce sont ces syniptômes de compreîsion sur les organes de voisinage qui attirent les premiers l'attention, car la plèvre tolérante vis-à-vis des liydatides donneau début fort peu de signes d'irritation.

Tôt ou tard, trois symptômes viennent s'installer : la douleur, la dyspnée et la toux. La douleur reste persistante, contrairement à ce que l'on observe dans les épancheinents pleurétiques enkystés. La dyspnée est proportionnelle au volume de la tumeur. Quant à la toux, elle est beaucoup plus rare que dans les kystes du poumon, et surtout il n'y a jamais d'hémoptysies.

Les signes physiques sont à peu près les mêmes que ceux des kystes liydatiques du poumon. Lorsque la tumeur est volumineuse, il y a voussure thoraciquc dont le siège correspond toujours à celui du kyste. Cette voussure tsi globuleuse, limitée. La percussion, la paipation et l'ausculialion, donnent à son niveau les signes classiques des épanchements pleurétiques enkystés.

C'est assez dire quelles diflicultés entourent le diagnostic des kystes iiyda- (iques de la plèvre, avec une pleurésie enkystée d'une part et une hydatide du poumon de l'autre [voy. Hydatide du poumon).

Si les hydatides de la plèvre peuvent guérir spontanément par évacuation du kyste à travers les bronches, cette terminaison est r-are. D'ailleurs même dans ce cas le malade peut être exposé soit à la mort subite par obstruction des bronches, soit à tous les dangers d'un pyo-pneumotliorax.

Il faut donc agir le plus rapidement possible dès que le diagnostic est établi. Les indications sont \qs mêmes que pour les kystes du poumon. Nous les résumons comme il suit : si le kyste n'est pas encore ouvert, praùquer la Ihoracentèsc, qui peut donner chance de succès. Si le kyste est déjà ouvert dans les bronches, attendre la guérison spontanée, mais, si la plèvre commence à suppurer, pratiquer rapidement l'empyème et les lavages autise[itiques (le la séreuse. Ferna.nd ^YIDAL.

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PLEXUS CHOROÏDE (Artèbe du). Voy. Choroïde et Œir.

PI.I DE DOUCLAS. Voy. PÉRITOINE.

PL,1E. Les Plies sont des poissons {voy. ce mot) au corps ovale, aux dénis •coupantes et aplaties, aux yeux tournés à droite; la dorsale commence audessus de l'œil supérieur. Le genre Plie fait partie de la famille des Pleuronectes {voy. ce mol).

La Plie franche ou Carrelet [Platessa viiJyaris)., commune sur les côtes de l'ouest de la France, est couverte de petites écailles lisses ; la tète est grande, le museau court, la mâchoire supérieure moins avancée que rinférieure ; une crête mousse, très-saillante, sépare les yeux; on compte de C7 à 75 rayons à la dorsale, de 50 à 56 à l'anale ; le corps est gris bitinàtre, avec des taches ovalaires, assez grandes, d'une teinte rougeâtre ou orangée. Ce poisson entre largement dans l'alimentation. Il.-E. Sauvage.

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PLIKE (Caius-Plinius-Secondus), dit V Ancien, pour le distinguer de son neveu, naquit en 23 à Corne ou à Vérone. Sa vie politique ne nous intéresse pas. On sait qu'il mourut à Stable, le 22 août 79, pendant une éruption du Vésuve. De ses nombreux ouvrages un seul est venu jusqu'à nous, VHistoria naturalisy en 57 livres, qui s'occupe également de médecine, mais a fait plus de mal que de bien à cette science. Pline était un ennemi acharné de la médecine grecque. L. H.\.

P1.IQUE. ÉTY.M0L0GIE. Latin médical plica, du latin plicare, de TrXézstv, mêler, entortiller. — Synonymie : trichoma.

Définition. On donne le nom de plique à un enchevêtrement, formant un véritable feutrage, de certaines parties du syslèrae pileux, et particulièrement des cheveux qui présentent alors dans ces cas un accroissement considérable et véritablement pathologique. Cette définition très-sommaire me semble moins défectueuse que celle de Rochoux, qui assigne comme caractères à la plique de