J ans à

CO ans à 70 — 1 —

70 ans à 80 — 5 —

Lebcrt {Klinik der Brusthraiikh. Tubingue, Dd. I, p. 820, 1874), réunissant

POUMONS (pathologie). -''

52 cas personnels, à 38 observations tle différents ;uiteurs, les répartit de la façon suivante, au point de vue de la fréquence par âge :

Cas Oljservatioiij

Ans. personnels. <lcs auteurs. Total.

De 1 à 5. ... 0 2 2 faiis.

26 à oO. . . . -i 2 6 -

Totaux. . 52 28 60 lait,-.

II résulte de la comparaison de ces deux tableaux (pie la gangrène pulmonaire s'observe principalement de vingt à trente ans; les rcchercbes plus récentes de Ilunlington {Boston Med. and Snrg. Jonrn., p. 485. octobre 1876) ne s'éloignent pas sensiblement de celle conclusion, encore qu'elles étendent la prédisposition jusque vers Tàge de quarante ans.

De 1 an à 10 ans 1 cns.

10 ans à 20 ans 5 —

20 ans à 30 ans 9 —

30 ans à 40 ans 12 —

40 ans à 50 ans 4 —

50 ans à 60 ans 2,—

60 uns à 70 ans 1 —

Sexe. D'après Grisolle, Laennec avait (Uabli que « la maladie est incomparablement plus commune cbez l'homme que chez la femme, dans la proportion de 1 à 4. » Sur les 52 cas personnels de Lebert, ou trouve 22 hommes et dO femmes; la statistique de Huntington, plus démonstrative encore à ce point de vue, accuse 24 observations sur 52, pour le sexe masculin.

Causes. La gangrène du poumon, principalement dans ses formes aiguës, peut s'observer quelquefois chez des malades d'une robuste constitution, sans antécédent morbide notable. En pareil cas, la cause est purement accidentelle ; celle qui aurait pu tout aussi bien déterminer une autre affection aiguë de poitrine, la pleurésie et la pneumonie (Bucquoy). Parmi ces causes occasionnelles, deux surtout ont été relevées par la plupart des auteurs : le froid et le traumatisme tlioracique.

L'influence du froid a été signalée depuis longtemps déjà par W. Stokes, qui eu a cité plusieurs cas très-curieux; le premier {Dabi. Quart. Journ., [. XXI, p. 517, 1842) est le cas d'un cocher de voiture de maître, qui stationna durant de longues heures à la porte d'un hôtel, pendant une des nuits les plus froides de l'hiver; dans le second, il s'agit d'un jeune homme se baignant en mer, qui, entraîné au large par la tempête, ne put regagner le rivage qu'au bout d'une heure, transi de froid et à bout de force; le dernier cas enfin se rapporte à un homme qui s'exposa pendant un temps fort long au vent froid de l'Océan. Dans sa thèse inaugurale (Paris, 1847, n° 208), un chirurgien militaire, x\ubas de Monîfaucon, rapporte plusieurs faits intéressants, observés

218 POUMONS (pathologie).

avec son collègue Shrimpton, pendant la rude expédition du Djebel-Boutaleb, entreprise en plein cœur de l'Iiiver (janvier 184G). Il pense que le froid a pu causer la gangrène pulmonaire, de la même manière qu'il produit la congélation des parties molles. Cette pathogénie est regardée par Bucquoy comme très-contestable; il considère néanmoins l'exposition du corps à un froid prolongé, comme un facteur de premier ordre, dans l'étiologie du sphacèle pulmonaire. Il en cite trois cas à l'appui : le premier malade {Mém. de la Soc. méd. des hop., t. XII, 2* sér., p. 53, 1875), marcliand de chevaux, avait voyagé la nuit, par une pluie battante, sur l'impériale d'une voiture publique; le second fut atteint brusquement au sortir d'un atelier dont la température était extrêmement élevée; ce fut également à la suite d'un refroidissement pris en voyage que le troisième malade, un élève en médecine, contracta la maladie qui devait l'emporter en dix-huit jours.

Les faits de gangrène pulmonaire consécutifs au traumatisme sont de deux ordres différents : dans un premier groupe il y a contusion simple du thorax, sans plaie extérieure et sans fracture de côtes. Picliot, un des premiers, a rapporté {Bullet. de la Soc. anal., p. 239, 1827) l'histoire d'un gendarme qui reçut un violent coup de poing sur le côté droit de la poitrine, et fut pris dans la suite de douleur de côté, de dyspnée, de toux et de dépérissement progressif; on trouva à l'autopsie un vaste foyer de gangrène dans le poumon droit. Plus tard Jackson (de Québec [Arch. gén. de méd., 1855]) parle d'un jeune marin, qui, dans une querelle, reçut en pleine poitrine un gros bloc de charbon; à l'autopsie il existait une excavation gangreneuse au niveau même du point correspondant au traumatisme. Dans sa thèse inaugurale, Dulac (Paris, 1874, p. 21) a noté un fait de gangrène pleuro-pulmonaiie consécutive à une chute sur le thorax; Malherbe (thèse de Courtois. Paris, 1875) a vu le même cas se produire, mais se terminer par guérisan, chez un homme frappé en pleine poitrine par le timon d'une voiture. Citons encore le cas de Firmin [Bullet. de la Soc. anat., t. XXV, p. 28) chez une blanchisseuse, après une chute sur le dos, l'omGplate ayant porté brusquement sur un panier, celui de Laboulbène (thèse de Fourrière. Paris, 1878, n° 412), observé chez un homme dont le côté gauche du thorax fut fortement comprimé entre deux poutres. Dans un dernier fait enfin, exposé devant la Société anatomique (Bullet. de la Soc. anat., p. 515, 1874) par llayem et Graux, il s'agit d'un individu qui, en état d'ivresse, tomba dans un escalier. La chute fut extrêmement violente et, lorsque le malade, qui avait perdu connaissance, revint à lui au bout de deux heures, il se plaignit d'une très-vive douleur dans le côté; il survint peu à peu de la toux, de l'oppression et finalement la mort. M. Hanot, amené à faire un rapport sur cette observation, a fourni sur le mécanisme de cette gangrène pulmonaire, d'origine traumatique, une explication fort rationnelle que nous ne pouvons que résumer brièvement... Il est malaisé « de comprendre comment le poumon, organe souple et élastique, peut être gravement atteint à travers la paroi tlioracique, cette dernière, résistante, mais fragile, étant moins profondément altérée.

La raison pour laquelle le tissu pulmonaire ne peut se dérober au traumatisme nous paraît tenir à ce que les malades sont toujours surpris pendant qu'ils font un effort. Dans cet état, le tissu du poumon, comprimé entre la force extérieure et l'air contenu dans les voies respiratoires qui forme résistance, reçoit tout le choc du traumatisme et doit subir des altérations profondes. A la

POUMONS (pathologie). 219

suite de la contusion pulmonaire, il se forme une ecchymose, une infiltration sanguine plus ou moins considérable dans le tissu interstitiel du poumon. Pendant quelque temps, cet épanchement de sang ne produit que des phénomènes douloureux^ un peu de toux et d'expectoration, quelquefois des hémoptysies. Cette période, qui est toujours apyrélique, peut durer deux semaines, un mois, six semaines, puis la gêne apportée dans la circulation des couches corticales du poumon amène la gangrène de ces parties. Alors commence une deuxième période, période d'élimination. La fièvre survient, les symptômes graves apparaissent; il se forme dans certains cas une véritable zone de pneumonie destinée à limiter la séparation des parties » {Bullet. de la Soc. anat., 3«sér., t. X, p. 719, 1875).

Dans d'autres circonstances, la gangrène traumatique du poumon résulte d'une plaie pénétrante de poitrine par instruments piquants, tels que couteau, épée, baïonnette, etc., ou plus souvent encore par projectiles de gueri-e, comme une balle de fusil, par exemple. Dans les batailles meurtrières qui eurent lieu sous les murs de Metz, durant la campagne de 1870, cette redoutable complication fut souvent observée, favorisée qu'elle était par le manque absolu de soins hygiéniques aux blessés. « Le plus grand nombre des plaies pénéiranles de poitrine, dit Leyden [Ueber Lungenhrand. Volkmann's Sammlung Klinis, n° 26, p. 195 et 218,1871), piésentcrent cette fâcheuse issue... Les malades répandaient une odeur repoussante de gangrène qui infectait les salles..., et mouraient en général en moins de quinze jours. A l'autopsie, on retrouvait le trajet de la balle à travers la masse du poumon. Sous forme d'une caverne gangreneuse irrégulière..., la lésion pulmonaire était quelquefois accompagnée d'épanchement purulent dans la plèvre. » Chez d'autres blessés, le corps vulnérant peut rester logé dans le parenchyme pulmonaire : or les blessures du poumon, compliquées par la présence d'un corps étranger, ont une tendance extrême à suppurer; il se forme des abcès pouvant se vider dans les bronches, dont les parois ramollies sont ulcérées ou détruites par un travail de sphacèle. 11 se forme ainsi des dilatations bronchiques remplies de pus fétide, qui pourl'ont devenir dans la suite des foyers de fermentation putride propres au développement des microorganismes pathogènes de la gangrène ; une partie de leur contenu peut être chassé au dehors par un accès de toux, mais il n'est pas impossible qu'une partie du magma gangreneux passe dans les bronches du côté opposé, et développe alors dans le poumon resté sain une gangrène pulmonaire consécutive. Ainsi peut s'interpréter le fait curieux rapporté par Longmore (Holmes, Syst. of. Surg., 2« édit., t. Il, p. 187 et 583, 1870) d'un soldat dont le poumon droit fut traversé par une balle; la cicatrisation s'opérait lentement, lorsque le malade fut emporté par une gangrène du poumon gauche, qui survint dans la suite.

La pénétration de corps étrangers dans les bronches constitue une cause puissante de sphacèle pulmonaire. Il s'agit parfois de parcelles alimentaires : morceaux de viande, os, arêtes, vertèbres de poisson (fait de Laurence), avalés de travers, tantôt par inadvertance, tantôt à la suite de paralysies bulbaires, ou par gloutonnerie, ainsi que cela arrive chez certains déments (Saussol, Gaz. hebd. se. méd. Montpellier, t. IV, p. 573, 1882), ou encore à la suite de l'alimentation forcée par la sonde, chez quelques maniaques refusant de manger. On l'observe de même dans la phlhisie laryngée, soit à la suite de la gêne apportée à la déglutition par les ulcérations de l'épiglotte, ou par simple troublg

220 POUMOiNS (pathologie).

de fonctionnement de cet opercule (Robert, Bullet. de la Soc. annf., p. 45, 1881).

La nature du corps étranger varie d'ailleurs à l'infini : c'est une pièce de monnaie (Duguct, in thèse de Choyau, p. 21, 1869), un noyau de cerise (Leyden), un e'pi de blé (fait de Grensner, Jahr. der Gesel. f. nat. u. Heilk. In Dresd, p. 101-105, 1880, cbez un enfant de cinq ans), une dent tombe'e dans la trachée (Godlce et Marshall, Lancet, p. 714, avril 1887, etc., etc.). Dès qu'il a franchi le larynx, le corps étranger s'arrête dans les bronches et provoque une phlegmasie broncho-pulmonaire qui peut aboutir au sphacèle. Piogey (thèse de Paris, p. 417, 1882) a pu reproduire le phénomène par voie expérinienlale, en injectant dans la trachée et les bronches d'une chienne du lait chymifié, ayant séjourné quelque temps dans l'estomac d'un antre animal. A l'autopsie il trouva des infarctus ramollis, puriformes, gris noirâtre, laissant suinter une sanie gangreneuse d'odeur infecte. Il va sans dire que cette terminaison nécessite presque toujours un mauvais état antérieur de la nutrition (aliénés, gâteux, etc.), car Laurence a rapporté une curieuse observation dans laquelle un clou était l'esté pendant (juatre ans dans les bronches sans produire aucun accident; on trouvera dans la science un certain nombre de faits analogues. Il faut sans doute tenir compte aussi de la qualité du corps étranger, et à ce point de vue, les matières aliment.iires en voie de digestion, jouissent d'une inlluence morbide particulièrement fâcheuse, car elles sont un lieu de prédilection pour les agents ferment itères.

Une autre condition, favorable à la genèse de la gangrène du poumon, est constituée pai' Vimmigration dans les voies restpiratoires de fragments gangrenetix ou septiqiies, vernis du voisinage. Ainsi s'expliquent certains cas de sphacèle pulmonaire consécutifs au noma post-rubéolique, à l'évolution de foyers gangreneux localisés à la lèvre (après une piqûre d'insecte, cas de Carwell), au pharynx (Liouville, Laborde), au larynx (Hoffmann). De même, la gangrène qui complique parfois la carie du rocher ou de l'apophyse mastoïde (Cayley et Gould), celle qui survient après certains carcinomes ulcérés de la langue et des mâchoires (Volkmann), ou encore à la suite de grandes opérations sur la bouche ou les fosses nasales.

Dans tous les cas que nous venons de citer, le pus, la sanie gangreneuse et les divers produits septiques qui s'écoulent des foyers locaux, peuvent se déverser dans les bronches et engendrer la mortification du parenchyme pulmonaire. Le fait a été démontré péremptoirement dans deux cas de Volkmann, où la gangrène se montra rapidement après l'administration d'une forte dose d'opium, dans le but de combattre une toux opiniâtre : or celle-ci était la sauvegarde du malade, en le débarrassant des matières putrides qui tendaient à s'introduire dans les voies respiratoires.

Dans d'autres circonstances non moins curieuses, la pénétration des produits se fait dans le poumon, par voie de contiguïté'. Le cancer de l'œsophage peut déterminer la mortification du parenchyme, j^ar l'établissement d'une fistule œsophago-pulmonaire et bronchique, permettant à la sanie cancéreuse de s'écouler dans le poumon (E. Baric, 1874). A propos d'une observation plus récente, due à Savill [Bullet. de la Soc. anaf., p. 815, 1887), Cornil pense que la gangrène a pu être causée par l'action directe des microbes de la salive qui produisent la destruction des tissus, quand ceux-ci ne sont pas protégés par un épithélium. Le processus peut s'accomplir encore lorsque le foyer de

POUMONS (pathologie). 221

ramollissement, tuberculeux (Seller, Bullet. de la Soc. anal., -p. 590, -18SG) ou gommeuï (Gliantemesse, eod. loc, p. 597) d'un ganglion bronchique, vient ;\ s'ouvrir dans l'œsophage et permet aux particules alimentaires de pénétrer dans l'arbre aérien.

Certaines pleurésies putrides (Rendu, Debove), des abcès par congestion, des collections purulentes du médiaslin, des nécroses du sternum ou de la cage thoracique, peuvent encore entraîner la gangrène pulmonaire, soit par simple effet de voisinage, ou mieux encore par l'intermédiaire d'un trajet tisluleux de communication. Andral {Clin, méd., 5« édit., t. II, p. 04, 1854) a vu la destruction gangreneuse du poumon par un cancer de l'estomac qui avait perforé une partie du diaphragme et communiquait largement avec la cavité thoracique; des abcès du foie, de la rate et des reins, peuvent agir de la même façon. Viger Devarennes (Essai sur la perf. du poumon, thèse de Paris, 1854, n" 43) rapporte à ce sujet deux faits très-intéressants : dans le premier (p. 43), une collection purulente sous-diapliragmatique s'ouvrit dans les bronches; dans le second (p. 50), un abcès de la rate et de l'épiploon gastro-splénique suivit le même trajet; tous deux engendrèrent une gangrène pulmonaire consécutive. D'après Davaine. il ne serait pas très-rare de voir la gangrène du poumon enlever les malades atteints de grands kystes du foie; il en rapporte deux cas. empruntés à Watts et à Budd {Traité des Entozoaires, p. 445 et 445, 1800). M. le professeur Potain en a observé un cas très-curieux, recueilli par Rendu {BuUei. delà Soc. anat., p. 482, 1874); la tumeur s'était fait jour à travers le poumon et communiquait d'autre part avec le duodénum.

Il n'y a pas que les agents septiques, de nature solide ou liquide, qui favorisent le développement de la gangrène du poumon par leur pénétration dans les voies respiratoires, l'introduction de vapeurs toxiques ou de gaz irritants peut engendrer aussi cette redoutable complication. En 1809, à la suite de l'explosion qui eut lieu à Paris, place de la Sorbonne, chez un fabricant de produits chimiques, un élève en médecine du service de Jaccoud succomba à une gangrène pulmonaire par l'inhalation des gaz provenant de la combustion du picrate de potasse. 11 en est de même du séjour prolongé au milieu d'un air vicié on méphitique : ainsi peut se comprendre la gangrène des vidangeurs, exposés sans cesse aux émanations du sulfhydrate d'ammoniaque des fosses d'aisance; de même, les deux observations curieuses de Woillez [Trait, clin, des malad. aig. des org. resp., 1872, p. 621) et de Saussol [loc. cit.). Dans le premier cas, il s'agit d'un employé aux abattoirs, travaillant avec excès dans ce milieu délétère : « Il séjournait presque constamment dans un air profondément vicié par des poussières infectes et par des gaz résultant de la fermentation putride des matières animales. » Le second est un chiffonnier dans la plus grande misère, vivant dans un réduit obscur, au milieu des animaux et des immondices de toute nature.

Vembolie est incontestablement un des modes étiologiques des plus fréquents de la gangrène pulmonaire, mais il est nécessaire d'établir ici une distinction préalable, basée sur la qualité du bouchon embolique, qui peut être simple ou de nature septique. Pour Virchow (janvier 1846) etLancereaux (1862), l'embolie simple n'a aucune influence sur le sphacèle, et plus récemment Luzzato [Ann. univ. di med. Milano, 1877-1879) la regarde comme douteuse; nous verrons, dans un instant, que ces affa-mations sont certainement trop exclusive?. Mais par quelle voie l'embolus arrive-t-il au poumon? C'est ici que s'accentuent les

^•2-2 POUMONS (pathologie).

divergences d'opinion entre les différents auteurs : Jaccoud refuse catégoriquement à l'embolie de l'artère pulmonaire un rôle quelconque dans le processus de la gangrène pulmonaire; c'est une erreur, dit-il (Graves, Leç. de clin, méd., traduct. et annot., t. II, p. 81, 1863), d'avoir attribué à l'obstruction de l'artère pulmonaire un effet absolument incompatible avec son rôle physiologique ; par contre, il regarde le processus comme possible par l'intermédiaire des artères bronchiques. G. Sée {Malad. spécif. non tiib. du poumon, p. 418, 1885) est plus exclusif encore et n'accorde aucune influence à ces deux ordres de vaisseaux. Pour les artères pulmonaires, elles sont toutes, dit-il, des artères terminales au sens de Cohnheira, c'est-à-dire que chacune d'elles se termine directement en un réseau capillaire sans recevoir d'artérioles anastomotiques des artères voisines, et ne communiquant avec elles que par de simples vaisseaux capillaires. 11 en conclut que le sphacèle ne peut se localiser à une portion restreinte du poumon, que la gangi-ène totale du parenchyme serait seule possible par un tel processus. Quant aux artères bronchiques, il croit que ni leur obstruction par caillot, ni leur compression par les infarctus hémorrhagiques, ne sont sufhsantes pour arrêter la vie dans une partie restreinte du poumon. Cependant Carswell, Cruveilhier et plus récemment Duguet {ApopJex. pulm., thèse d'agrég. Paris, p. 84, 1872), admettent sans restriction que la gangrène peut succéder à l'embolie pulmonaire. « Il est probable, dit ce dernier auteur, que l'infarctus joue par rapport au poumon le rôle d'un corps étranger trèsirritant, et il est possible aussi que la compression des vaisseaux nourriciers du poumon par l'infarctus soit directement la cause de cette mortification. » Rindlleisch [Histol. path., traduct, Gross, p. 449, 1875) déclare sans hésiter que la gangrène pulmonaire circonscrite est la terminaison régulière de l'infarctus hémorrhagique; voici comment le processus évoluerait : l'infarctus se nécrose partout à la fois, la couleur rouge l\iit place à une teinte vert sale, le sang coagulé se putréfie et se liquélie, avec lui se dissolvent les parties molles du parenchyme; les fibres élastiques et les masses épaisses et fermes du tissu conjonctif, qui entoure les bronches et les vaisseaux résistent seules à la dissociation et forment des lambeaux filamenteux, adhérant aux points d'entrée des vaisseaux et des bronches, et flottant dans la sanie gangreneuse.

Ainsi donc le sphacèle du poumon jiar obstruction de l'artère pulmonaire est, sinon fréquent, du moins possible ; le fait est établi par des observations puisées aux meilleures sources : Carswell {Path. Anat. of the Clin. Foim. of Dis., iSôS) en d[Q un csls; GruyeiWner {Traité d'anat. path. gén., t. IV, p. 521, 1862) parle d'une femme de trente ans, présentant un vaste foyer de gangrène : i( l'artère pulmonaire gauche et ses divisions... étaient oblitérées par des caillots sanguins. » Trousseau {Clin. méd. de VHôtel-Dieu, ¥ édit., t. I, p. 727, 1875) signale le cas d'une jeune femme récemment accouchée, et affectée de phlegmatia alha dolens consécutive; tout à coup elle est prise de douleur dans le côté, de dyspnée, de toux avec crachats, d'apoplexie pulmonaire ; quelques jours plus tard l'expectoration devint fétide et la malade succomba. A l'autopsie il y avait du « sphacèle dans la partie du poumon desservie par le vaisseau où siégeait l'embolie. » Walshe {Malad. de poitr., trâd. Fonssagrives, p. 469, 1870), chez un enfant mort d'endopéricardile généralisée, trouva dans le poumon plusieurs points gangreneux, et pense qu'ils étaient dus probablement à de petites embolies du cœur droit. D'autres observations ont été signalées par Laurence {lac. cit.), Langenbeck, Sturges {Med. Times and Gaz., t. I, p, 547,

POUMONS (pathologie). 223

1870), Deroye {Bidlet. de la Soc. anat., p. 1G6, 1870), Woillez [loc. cit., p. 605), A. Robin {Bullet. de la Soc. anat., p. 522, 1875), etc., etc. Mais celui des auteurs qui a le plus insisté sur la transformation gangreneuse de l'infarctus pulmonaire est Genest, qui a consacré à cette étude un mémoire très-intéressant {Gaz. méd., n" 58, p. 595, 1856); il insiste beaucoup sur ce point que, pour un certain nombre de cas, la gangrène ne s'est manifestée que lorsqu'il s'est « établi une communication entre l'air extérieur et la cavité pulmonaire dans laquelle le sang est contenu. »

L'oblitération de l'artère pulmonaire n'est pas toujours le fait d'une embolie, elle peut encore résulter d'une thrombose et se terminer également par le sphacèle. Wyss a signalé cette évolution fâcheuse, et Parrot en a montré un bel exemple {Bull, de la Soc. anal., p. 428, 1875) chez un nouveau-né dans le cours de j'athrepsie; tout récemment, Morison et tleid {Transact. Soc. path., London, t. XXXII, p. 25, 1881), ainsi que Janeway {Med. Rec. New-York, t. XXII, p. 102, 1882), en ont publié d'autres cas.

On a beaucoup exagéré l'importance de l'obstruction des artères bronchiques dans le mécanisme de la gangrène pulmonaire; à la vérité, les observations très-démonstratives en sont fort rares. Mac Donnell (de Dublin), cité pur Walshe, aurait constaté le fait, à la suite de compression de l'artère par un sac anévrysmal; chez une femme de soixanle-douze ans, Pigné {Bullet. de la Soc. anat., p. 208, 1858) a vu une oblitération des artères bronchiques telle, que les caillots étaient impossibles à détacher de la paroi des vaisseaux. La malade, il est vrai, était alcoolique, et nous verrons plus loin que cette intoxication est regardée comme pouvant à elle seule engendrer le sphacèle du poumon; Balzer {Bullet. de la Soc. anat., p. 571, 1876) a rapporté une observation passible delà même objection.

L'embolie septique a un rôle considérable dans la pathogénie du sphacèle ; sur ce sujet, l'accord est unanime entre les auteurs. Le point de départ de l'embolus est des plus variables; il réside dans un foyer de septicémie ou do sanie gangreneuse siégeant à la périphérie ou dans un organe quelconque. Ces embolies s'observent, par exemple, à la suite de suppurations consécutives aux amputations, dans le cours des hépatites suppurées (Herz, Ziemss. Handb. d. sp. Path. und. Ther., Bd. Y, 2 Aufl, p. 514, 1877), dans le décubitus dorsal compliqué d'eschares périphériques, telles qu'on les rencontre chez les typhiques, dans les maladies adynamiques ou cachectisantes, ou encore chez les gâteux ou quelques déments. Calmeil {Dict. de méd., t. II, p. 187, 1855) a rapporté à ce propos l'histoire d'une jeune fille aliénée qui présentait des eschares nombreuses de la jambe, des orteils et de la région sacrée; à l'autopsie, les poumons offraient une multitude de cavernes gangreneuses. Traube, Leyden, Fritz (1864), Lépine, ont vu la gangrène embolique du poumon survenir dans le cours de la carie du rocher; dans le fait de ce dernier auteur {Bullet. de la Soc. anat., p. 54, 1869), le point de départ était une phlébite du sinus latéral, voisin de la lésion.

L'embolie septique trouve encore son origine dans les altérations de l'utérus et de ses annexes. Hervey {Bullet. de la Soc. anat., p. 76, 1859) en a observé un cas curieux. Le plus souvent, c'est à la suite des affections puerpérales qu'on note cette redoutable complication. Chez une femme venant d'avorter au huitième mois, il survint vers le onzième jour de la fièvre et une vive douleur thoracique suivie de dyspnée intense ; la malade mourut. A l'autopsie il existait

22i POUMONS (pathologie).

un énorme foyer de gangrène dans le poumon, dont le point de départ était une ovarite suppurée (Robert Lee). Toutefois cette fâcheuse terminaison parait heureusement assez rare, puisque Tonnelé {Ardu ç/én. de méd., t. XXII, p. 456, 1850), sur 22 autopsies de lièvre puerpérale, n'a rencontré que 5 cas de gangrène du poumon.

Nous ne pouvons rapporter ici toutes les affections pyémiques ou septiques capables de donner naissance à un embolus infectieux; rappelons toutefois qu'on a vu celui-ci se détacher d'un foyer gangreneux du cerveau (Sazie, Buttet. de la Soc. anat., p. 755. 1876), de la région cervicale (llomolle, eod. lac, p. 550, 1875), etc.

Gangrène consécutive aux affections des voies respiratoires. Pneumonie. La gangrène du poumon peut-elle s'observer à la suite de la pneumonie aiguë? C'est là une question des plus controversées en médecine, et sur laquelle nous devons insister quelque peu.

Cullen {Élém. de méd. prat. traduct. Bosquillon, t. I, p. 258, 1785-1787), un des premiers, après avoir déclaré que la pneumonie, de même que les autres inflammations, peut se terminer par la résolution, la suppuration ou la gangrène, ajoute que cette dernière terminaison est « beaucoup plus rare qu'on ne le croit. » Pierre Frank, son contemporain {Trait, de méd. prat., trad. GoudareaUjt. II, p. 99, 1820), admet théoriquement la possibilité du spiiacèle à la suite de la péripneumonie, mais n'en cite aucun exemple. Laennec {bc. cit., 2*^ édit., t. I, p. 445), au début même du chapitre qu'il consacrée la gangrène du poumon, déclare qu'on « peut à peine la ranger au nombre des terminaisons de l'inflammation de cet organe » ; c'est également l'opinion de Chomel {Dict. de med., t. XXV, p. 181, 1842), qui regarde le fait comme « très-rare », et de Cruveilliier, déclarant qu'il existe une gangrène indépendante de la pneumonie. Plus près de nous, Trousseau {lac. cit., t. 1, p. 72G) dit qu'il n'a « point encore vu un seul cas de gangrène du poumon consécutive à une pneumonie franche. » Grisolle, dont l'autorité en cette matière doit être d'un poids considérable, est extrêmement aftirmatif : « Aucune des 505 pneumonies que j'analyse dans cet ouvrage {Trait, de la pneumonie, 2^ édit., p. 554, 1864), dit-il, et aucune de celles que j'ai vues depuis en nombre plus que quadruple, n'ont été suivies de gangrène; enfin, ayant parcouru l'histoire de 70 cas de gangrène pulmonaire, consignés dans divers ouvrages et dans les recueils périodiques, j'en ai à peine trouvé 5 qu'on pourrait regarder comme étant à la rigueur des exemples de pneumonie terminée par sphacèle. » Il va plus loin encore, et ne serait pas éloigné de croire que dans ces derniers cas l'inflammation du poumon était la conséquence et non la cause de la mortification, ce qu'il résume en ces mots : « Si la gangrène est rarement la suite de la pneumonie, celle-ci, par contre, est fréquemment la suite de la première. » Woillez {loc. cit., p. 207), qui n'a jamais rencontré la gangrène post-pneumonique, se rapproche de cette manière de voir.

A n'en croire que les auteurs que nous venons de citer, la cause du spiiacèle consécutif à la pneumonie ne serait pas soutenable ; écoutons cependant, avant de conclure, les arguments de la partie adverse.

Gendrin {Hist. anat. des inflammat., t. II, p. 556, 1826) connaît la gangrène post-pneumonique et l'attribue à l'intensité de la phlegmasie; Fournet, dans un très-bon travail (Journ. 'Expérience, t. I, p. 522, 1857-1858), a publié une observation, la quatrième de son mémoire, de pneumonie droit»

POUMONS (pathologie). 225

terminée par gangrène, et la fait suivre de ces réllexions : « Ce n'est donc point se hasarder que de dire... que la gangrène du poumon peut être rangée au nombre des terminaisons de l'inflammation de cet organe, et être considérée dans certains cas comme un effet de son intensité et de la rapidité de la marche. » Cette observation, il est juste de le faire remarquer, n'a pas la valeur que lui attribue son auteur; on se convaincra, en lisant le fait avec quelque attention, qu'il s'agissait là bien plutôt d'une broncho-pneumonie que d'une pneumonie lobaire, franche, aiguë. Fournet, d'ailleurs, la signale comme une pneumonie avec bronchite. Mais nous avons des cas plus probants, Carswell en a publié un; Andral, qui regarde d'ailleurs le phénomène comme exceptionnel, en cite {Clin, méd., crédit., t. lit, obs. 6ô, 64, 65, p. 496, 1854) trois exemples. Un peu plus tard, Bouillaud, puis Monneret {Arch. gén. de méd., t. XXV, p. 258, J851), publient des faits nouveaux; en 1864, Béhier {Confér. de clin. méd. à la Pitié, p. 245, 1864) en observe deux cas, et la même année, un médecin militaire, Daga {Gaz. des hop., n" 20, p. 77, 1864) voit une pneumonie droite se terminer par gangrène, chez un soldat de quarante-six ans, pendant que, en Angleterre, Haldane {Edinb. Med. Journ., t. Il, p. 849, 1865) notait un fait analogue. Plus récemment enfin Leyden {Berl. klin. Wochenschr., n" 20, p. 285, 1879), reprenant la question, observa une gangrène au treizième jour d'une pneumonie aiguë; à l'autopsie, le lobe supérieur était atteint de sphacèle diffus dans sa totalité.

Les affirmations catégoriques de ces auteurs, dont l'autorité est incontestable, ne permettent pas de douter que la gangrène du poumon puisse, dans certaines conditions, terminer une pneumonie aiguë, mais ces faits doivent être considérés jusqu'ici comme très-exceptionnels. La raison qui divise si profondément les meilleurs cliniciens à ce sujet tient sans doute au peu de netteté que présentent les signes de la gangrène pulmonaire au début; nous verrous, en effet, qu'il existe une forme clinique de la maladie, dite forme pneumonique, dans laquelle les symptômes offrent une identité presque absolue avec ceux de la pneumonie. Comme dans cette dernière, on observe un vif point douloureux thoracique, au début, suivi de dyspnée, de toux et même d'expectoration rouillée, en même temps que l'exploration directe fournit les signes de Ihépatisation pulmonaire; ce n'est le plus souvent qu'à l'apparition ultérieure de la fétidité de l'expectoration et de l'haleine, qu'on porte le diagnostic gangrène du poumon. Ce fait nous autorise donc à penser, que bon nombre de soi-disant pneumonies terminées par gangrène n'étaient souvent qu'une gangrène pulmonaire à forme pneumonique.

Quoi qu'il en- soit, lorsque le sphacèle vient véritablement succéder à une pneumonie aiguë, quel est le processus d'où dérive cette redoutable complication? Fournet pense que la gangrène est la conséquence de l'intensité du travail phlegmasique; il se produirait en pareil cas une tuméfaction inflammatoire aboutissant à l'étranglement du parenchyme, et par suite à sa mortification. Laennec, Grisolle et Béhier, se sont élevés contre cette Ihéorie et s'opposent à ce que de semblables modifications puissent s'accomplir dans le poumon. Béhier, qui a très-heureusement résumé la question, pense que le sphacèle est la conséquence d'une altération profonde de l'organisme, soit par des maladies antérieures, soit par des conditions spéciales au sujet. Peut-être faut-il faire intervenir aussi une constitution médicale particulière (Graves), ou encore l'influence de certains climats : on a dit, en effet, que la pneumonie des naturels de l'Inde et DICT. ENC. 2° s. XXVU. 15

226 POUMONS (pathologie).

de la côte de Malabar, se terminait souvent par gangrène (Morehead CUn. Res. on Dis. in Incl., t. Il, p. 504, 1856); d'après Hughes (Guy's Hospit. Rep., p. I à 16, 1848), pareille terminaison ne serait pas rare en Angleterre, puisque sur 200 autopsies de pneumonie on a rencontré 28 cas de gangrène; cette affirmation aurait besoin d'être confirmée par de nouvelles recherches.

Il n'y a pas que la pneumonie aiguë primitive, qui puisse quelquefois se compliquer de gangrène; lorsque la phlegmasie du poumon est elle-même secondaire, le sphacèle peut aussi s'observer dans la suite. Chez une femme atteinte de fièvre typhoïde, Danjoy [Bull, de la Soc. anal., p. 384, 1861) vit survenir une pneumonie double terminée ultérieurement par gangrène; Gaucher {eod. lac, p. 177, 1879) parle d'une petite fille de trois ans et demi, malade d'une coqueluche dans le cours de laquelle éclata une pneumonie franche, aiguë, suivie de mortification du poumon. Dans ce cas, il est vrai, le problème est complexe, et il est probable que l'influence de la maladie première a dû tenir une place importante dans la pathogénie du sphacèle.

Il n'est pas fréquent de voir la pneumonie chronique se compliquer de gangrène du poumon ; le fait cependant a été relevé plusieurs fois : la 69'' observation de la clinique d'Andral en est im exemple cuz'ieux ; Gendrin {loc. cit., p. 340) en cite quelques exemples; sur 14 cas de gangrène, 9 fois Traube l'a vue a la suite d'une inflammation chronique du poumon. Plus récemment Charcot (th. d'agrég., 1860) en a donné une observation fort nette : l'un des poumons, réduit de moitié et très-sclérosé, présentait une caverne de 10 centimètres de long sur 3 de large, remplie d'un putrilage granulo-graisseux farci de débris de parenchyme pulmonaire. Dans sa thèse inaugurale [Essai sur la gangr. pulm., p. 61, 1885), Liandier en a résumé deux autres cas intéressants. Nous verrons plus loin que l'association de la sclérose pulmonaire et delà dilatation des bronches est une cause de sphacèle; cependant la première condition peut être suffisante, car dans le fait de Charcot il est noté expressément que « les bronches n'étaient pas dilatées ».

L'influence pathogénique de la bronchopneumonie sur la mortification du poumon est un fait acquis à la science, et déjà nous avons signalé ces bronchopneumonies suivies de gangrène, résultant de la pénétration dans les voies aériennes de matières alimentaires ou de particules septiques venues du voisinage ; à côté d'elles il convient de signaler les inflammations broncho-pulmonaires consécutives à la fièvre typhoïde et à la rougeole : Barrier, Rilliet et Barthez, Damaschino (th. de Paris, p. 59, 1867) et d'autres, en ont observé plusieurs cas terminés par sphacèle.

On voit quelquefois chez les tuberculeux l'expectoration prendre tout à coup une fétidité repoussante, et à l'autopsie de ces malades les parois des cavernes sont garnies d'une sorte de putrilage grisâtre d'une odeur infecte; cet état cependant ne constitue pas du sphacèle pulmonaire véritable ; mais à côté de ces faits on peut voir la tuberculose pulmonaire s'accompagner de gangrène vraie du parenchyme. Niée par Boudet, regardée comme rare par Lebert, comme assez fréquente par CruveiUiier [loc. cil., p. 518), celte complication est en réalité assez exceptionnelle, et on peut s'étonner même de cette rareté, car l'existence d'une caverne pulmonaire est certainement une condition exceptionnellement favorable à la putréfaction des sécrétions bronchiques. Laennec [loc. cit., p. 473), le premier, a vu « cette espèce de gangrène circonscrite, qui survient dans les parois d'une excavation tuberculeuse », mais reconnaît qu'elle est au moins

POUMONS (pathologie). 227

« dix fois » plus rare que la gangrène essentielle du poumon. Apres lui Andral {loc. cit., t. IV, p. 145) en a recueilli quelques exemples; Trousseau, chez un enfant de quinze mois, vit se développer une gangrène à marche chronique dans le cours d'une tuberculose pulmonaire. Rilliet et Barthez {loc. cit., p. 409) déclarent que les « deux maladies, souvent concomitantes, ne se contrarient pas dans leur développement » : ils ont trouvé 10 fois de la tuberculose pulmonaire sur un ensemble de 17 cas de gancçrène pulmonaire. D'autres observations ont été publiées par Rogée (in thèse de Laurence), Banks {Dubl. quart. Journ., t. XLllI, p. 95, 1867), Alcock [Med. Tim. and Gaz., t. I, p. 271, 1875) et Huntington; ce dernier, sur 52 malades atteints de gangrène, a trouvé 8 tuberculeux. Il ne faudrait pas croire que le sphacèle n'a été noté que dans les cas où il existait des cavernes, car dans quelques faits dus à Lee [Dnbl. Med. Journ., 1842) et à Demandre (Th. de Paris, 1877), on ne parle que de simple infiltration tuberculeuse. Ces cas sont d'une interprétation plus délicate que les premiers, on peut cependant émettre l'hypothèse que la gangrène s'est développée ici, par l'intermédiaire probable d'une dilatation bronchique, si fréquente chez les tuberculeux (Grancher).

Chez l'enfant, on a vu la gangrène du poumon dans le cours de la phthisie ganglionnaire (Steiner).

Le sphacèle vient quelquefois terminer le tableau clinique dans certains cas de néoplasmes du poumon. Chez un homme atteint de carcinome encéphaloïde du poumon gauche Stokes [Dubl. Med. Journ., 1842) trouva au-dessous de la tumeur un abcès gangreneux. Ramdohr {Deutsch. med. Woch., p. 78, 1878), dans un cas de sarcome médullaire, découvrit, dans le lobe inférieur du poumon droit, une énorme excavation cancéreuse remplie de détritus infect, gris sale ; les bronches étaient dilatées et remplies de sécrétion fétide. Le malade avait expectoré pendant longtemps des crachats dans lesquels on put reconnaître la présence des bouchons de Dittrich, habituels dans l'expectoration gangreneuse. Pour terminer la revue des affections pulmonaires suscptibles de donner naissance au sphacèle du poumon, nous devrions maintenant parler de V apoplexie pulmonaire, mais, les détails qui la concernent ayant été suffisamment exposés à propos de la gangrène d'origine embolique, nous prierons le lecteur de se reporter à ce chapitre.

Dilatation des bronches. Bronchorrhe'es fétides. A côté de la gangrène vraie, intéressant le parenchyme pulmonaire, les auteurs, depuis Laennec, décrivent certaines affections bronchiques à |forme chronique, dans lesquelles l'expectoration, par ses caractères morphologiques et sa fétidité particulière, rappellent absolument celle du sphacèle du poumon. Laennec, en effet, avait déjà déclaré que l'aspect et l'odeur des crachats « ne prouvent pas toujours

l'existence d'une excavation gangreneuse dans le poumon , mais peuvent

dépendre d'une disposition générale à la gangrène qui n'a son effet que sur la sécrétion muqueuse des bronches ». Plus tard Briquet [Aixh. gén. de méd., t. XI, p. 5, 1841) montra que ces cas se rattachaient anatomiquement à une dilatation des extrémités bronchiques sans que le tissu même du poumon fut intéressé. Depuis lors des faits du même genre ont été décrits par Lasègue sous le nom de « gangrènes curables du poumon » [Arch. gén. de méd., t. X, p. 26, 1857), appellation d'ailleurs défectueuse, puisque le poumon reste indemne. A l'étranger, des observations semblables furent citées sous le nom de « bronchite fétide » par Laycock {Med. Tim. and Gaz., 1. 1, p. 479, 1857) et par Gamgee

228 POUMONS (patbologie).

[Edinh. Med. Journ., t. Il, p. 807, 18G5). Il est donc bien établi qu'à côte' de la gangrène du poumon il existe une bionchectasie putride ou gangreneuse, les deux affections étant distinctes, non-seulement par leur siège anatomique, mais encore par leur durée et leur terminaison.

La dilatation des bronches peut cependant devenir à son tour une cause de niortilication du tissu pulmonaire lui-même : Dittricli le premier, dans un mémoire qu'il intitule : De la gangrène pulmonaire consécutive à la dilatation chronique des bronches {Canstatt's Jahresb., Bd. II, p. 256, 1850), a établi ce rapport de causalité d'une fnçon très-démonstrative. Ces recherches ont été confirmées de tout point par Traube (Gesamm. Beitràge zur Path. und Phys., Bd. II, p. 451 et 556, 1871), qui montra que la gangrène du poumon peut survenir comme complication de toute bronchorrée fétide, avec ou sans dilatation des tuyaux bronchiques. Dans ces cas, en elfet, les sécrétions putrides en stagnation deviennent de véritables liquides de culture, particulièrement favorables au développement des microorganismes de la gangrène ; les parois bronchiques subissent la fonte ulcéreuse, et les produits septiques, venus en contact du parenchyme pulmonaire, y développent des foyers de bronchopneumonies gangreneuses. Ainsi s'expliquent les observations de Laennec {Traité de l'auscult. médiate, S*" édit., t. I, p. 229, 1826), de Leyden et Jaifé {Deutsck. Arch. f. klin. Med., p. 488, déc. 1866), de Dubar {Bull, de la Soc. anat., p. 599, 1879). Le même processus pathogénique peut encore s'appliquer aux cas où l'on observe à la fois, chez le même malade, de la dilatation des bronclies et de la sclérose pulmonaire; celte condition, assez fréquente, s'est roicontrée dans les fails signalés par Lancereaux {Arch. gén. de med., 6*^ sér., t. XXI, p. 276, 1875) et par Leloir {Bull, de la Soc. anat., p. 62, 1880).

Gangrènes di/scrasiques ou toxémiques. Quelques fièvres éruptives se compliquent parfois d'accidents gangreneux vers les poumons : la rougeole occupe ici le premier plan, mais le mode de production est variable. Dans certains cas (Tarrius, Th. de Paiis, n" 50, p. 58, 1880) le sphacèle paraît procéder directement de l'exanthème; dans des circonstances beaucoup plus fréquentes, il succède a une brouchopneumonie (Uilliet et Barthez, Damaschino, loc. cit.); ailleurs, la gangrène pulmonaire est consécutive, soit à un noma (Bergeron), soit à la présence d'eschares multiples (Boudet, loc. cit.). Dans quelques observations, beaucoup plus exceptionnelles, elle a paru terminer nue tuberculose du poumon, antérieure à la rougeole, dont celle-ci avait hâté l'évolution.

Cruveilhier (Th. latine d'agrégat. Paris, 1824) a vu la gangrène du poumon se manifester chez un jeune homme, pendant le cours d'une variole grave; pareil fait fut relevé dans un cas du service de clinique de Récaraier (Martinet, Revue médicale, p. 174, 1825); Rilliet et Barthez l'ont observée chez un enfant atteint de variole suivie de scarlatine anormale; Trousseau, enfin {loc. cit., t. I, p. 726) l'a notée durant l'évolution d'une variole maligne.

La scarlatine a été aggravée, dans quelques circonstances, par la mortification du parenchyme pulmonaire (Rilliet et Barthez, Boudet).

Parmi les complications de la fièvre typhoïde, la gangrène du poumon est une des moins fréquentes. Elle survient en général chez les individus très-débilités, dans les formes graves de l'infection (Trousseau, loc. cit.), et à une période assez tardive ; Andral cependant, a trouvé une large excavation gangreneuse chez un malade, mort au vingtième jour de la dothiénentérie. Quoi qu'il en soit, le sphacèle reconnaît ici plusieurs facteurs pathogéniques : assez souvent il succède

POUMONS (pathologie). 229

à une bronchopneumonie née vers la fin de la période d'état, ou encore au début de la convalescence; Liebermeister [Ziemss. Handb., 1874) en a vu un assez grand nombre de cas, en 1865, à l'hôpital de Bàle, où il paraissait tenir ù de mauvaises conditions générales, telles que l'encombrement et le caractère épidémique de la maladie. La pneumonie, avec une fréquence bien moindre, peut servir de point de départ à la gangrène : Danjoy [loc. cit.) et M. le professeur Potain (1881) en ont observé plusieurs exemples. Dans d'autres cas elle est la conséquence d'un foyer primitif de mortification, localise en un siège variable et agissant, soit par simple effet de voisinage : pharynx (Laborde, Liouville), larynx (Hoffmann), soit par infarctus embolique détaciié d'une eschare au sacrum, aux trochanlers, aux talons, etc. Griesinger {Mal. infect., tradvict. franc,, p. 547, 1877), sur 118 autopsies de dothiénentérie, a vu 7 fois la gangrène pulmonaire, dont 5 à la période de cicatrisation ; dons un cas elle était consécutive à un sphacèle des extrémités bronchiques, dans les autres elle coïncidait avec « les accidents du décubitus, du marasme, de la dégénérescence graisseuse du cœur et divers accidents putrides ». Il ajoute que la décomposition des sécrétions bronchiques, les thromboses vasculaires et l'affaiblissement considérable du cœur, précèdent et préparent la putréfaction du tissu pulmonaire.

Chez l'enfant, pareille complication peut survenir, mais les observations en sont très-clairsemées : dans l'une d'elles, rapportée par Taupin {Jour)}, des connaiss. médic.-chirurg., p. 216, 7'- année, 1859), il y eut perforation pleurale consécutive à la lésion pulmonaire.

Le sphacèle du poumon occupe une place importante parmi les accidents gangreneux consécutifs au diabète, mais il peut se manifester dans des conditions très-différentes. Il survient parfois comme accident terminal d'une bronchopneumonie, ou même d'une pneumonie (Hodgkin, On Diabet., etc. London, 1854. — Lécorché, Trait, du diab., p. 296, 1877); dans d'autres circonstances, il succède à une tuberculose du poumon, à la phthisie sucrée. Ce dernier mode -serait même beaucoup plus fréquent qu'on ne l'a dit, si l'on s'en rapporte aux faits relativement nombreux empruntés aux meilleurs auteurs : en effet, Monneret [Airh. gén. méd., t. VI, p. 500, 1859), Scott {Dubl. Ho^pit. Rep., t. V, p. 71, 1858), Griesinger {Stud. ilb. diab.; Arch. f. phys. Heilk., p. 1 à 77, 1859), Charcot [Gaz. Iiebd. de méd. et de chir., p. 559, 1861), Marchai de Calvi {Trait, des accid. diabet., p. 588, 1861), en ont observé des exemples intéressants. Quant à la gangrène pulmonaire d'emblée, dans le diabète, il est difficile d'en connaître, jusqu'ici, le caractère intime; on peut dire tout au plus <jue la glycémie est une cause de dénutrition pour les cellules humaines et en favorise la mortification. Cette altération du sang constitue-t-elle un terrain de culture pour la pullulation des bactéries pathogènes de la gangrène? Voilà ce ^u'il est impossible de prouver à l'heure présente.

L'alcoolisme (Gerhardt, 1858 ; Copland; Stokes) ; le mal de Bright, le scorbut, le purpura (Walshe), peuvent se compliquer de gangrène pulmonaire; peut-être «n est-il de même pour certains cas d' impaludisme (Jackson, Americ. Journ., t. III, p. 505, 1829; Petit et Verneuil, Rev. de chirurg., 1885).

Cette longue revue étiologique resterait cependant incomplète, si nous ne signalions encore certaines conditions générales propres à favoriser la production du sphacèle pulmonaire. Telles sont tout d'abord toutes les causes de l'affaiblissement de l'individu : la misère, les longues privations, les fatigues excessives, le' surmenage, les chagrins prolongés, l'habitation malsaine. Parmi ces

•250 POUMONS (pathologie).

causes, Yinanition mérite une place à part. On l'observe dans des conditions très-variables : parfois elle résulte du refus absolu de toute alimentation, comme cela arrive chez quelques déments; elle constitue alors ce qu'on a décrit sous le nom de gangrène du poumon des aliénés, dont Guislain a donné (Gaz. méd. Paris, n" 3, p. 53, 1856) une relation intéressante. Ces faits ne seraient pas très-rares dans les asiles : Bergeon a noté la gangrène chez un aliéné épileptique, et en a vu trois autres cas, dans l'espace de quatre mois, à l'hospice de Bicêtre ; il les regarde comme des troubles généraux du système nerveux {Bull, de la Soc. anal., p. 134, 1830). Baillarger l'a observée chez un maniaque, et Calmeil {Dtct. de méd., t. II, p, 187, 1835) a eu occasion de la rencontrer par deux fois. Dans d'autres circonstances, l'inanition est le résultat d'un obstacle mécanique à l'introduction des aliments dans les voies digestives : le rétrécissement de l'œsophage en est alors la cause presque exclusive. La nature de la sténose peut être variable : tantôt c'est un simple rétrécissement fibreux, cicatriciel, consécutif à l'action locale d'un liquide corrosif (Luton, Bullet. de la Soc. anat., p. 497, 1856), d'autres fois il s'agit d'un épilhélioma de l'œsophoge (Millard, eod. /oc, p. 504, 1856).

Walshe regarde comme une cause de sphacèle du poumon une disposition spéciale et fâcheuse de l'économie, véritable diathèse gangreneuse du poumon, que l'on pourrait, dit-il, désigner sous le nom de sphacélie, et Fonssagrives, son traducteur, ajoute [loc. cit., p. 409) que certaines observations de noma, coïncidant avec des gangrènes de la vulve, du voile du palais et du poumon, offrent un exemple de la justesse de celte vue. Sans nier l'inllnence de certains états constitutionnels, mal déterminés, qui amoindrissent la vitalité de tous les tissus, on peut se demander si, pour ce qui concerne le poumon, le mode d'envahissement ne s'est pas opéré par propagation directe, du noma au poumon, grâce à l'intermédiaire de la trachée et des bronches, ou s'il ne résulte pas du processus embolique. Le mécanisme par propagation directe a été invoqué par Bouillaud [Journ. univ. et hebd. méd., p. 365, 1855), dans un cas de gangrène multiple oii il y avait à la fois sphacèle du voile du palais, de la face interne des joues, des gencives et dos lèvres, et du parenchyme pulmonaire ; mais ce qu'il y a de particulièrement curieux dans ce cas, c'est que le processus se serait ici développé en sens inverse de ce que nous voyons habituellement. En effet, la mortification aurait débuté par le poumon, et la bouche n'aurait été prise que dans la suite, par une sorte d'inoculation locale, due au passage des eschares détachées du parenchyme et rejetées par l'expectoration.

Certaines observations encore peu nombreuses semblent démontrer la coïncidence de la gangrène du poumon dans le cours des maladies cérébrales; Walshe pense que le fait pourrait s'expliquer de la même façon que les eschares gangreneuses qui surviennent du côté paralysé dans l'hémiplégie, « par affaiblissement ou altération de l'innervation ». Quelle que soit la valeur de l'hypothèse, le ^fait clinique est réel, c'est ainsi qu'Hillairet a publié [Arch. gén. de méd., p. 484, 1854) un cas de gangrène pulmonaire, dans le cours d'une hémorrliagie cérébrale.

La gangrène du poumon est-elle contagieuse? Quelques auteurs paraissent ^'^ croire et ont cité plusieurs observations à l'appui. Lieblein [Canst. Jahresb., ''846) rapporte l'exemple suivant : une femme meurt de pneumotyphus, sa fille qui l'avait veillée, est atteinte à son tour de la maladie et succombe à la gangrène pulmonaire qui vint la compliquer, le sixième jour du début. Le jour

POUMONS (pathologie). 231

même de son enterrement, son mari est pris de frissons violents, et meurt quatre jours après, avec les signes de la gangrène du poumon; enfin la set vante qui lui avait donné des soins est elle-même emportée par la même affection, au bout de quatre jours. L'interprétation de ces faits curieux peut soulever des difficultés sérieuses; toutefois il est probable qu'il s'agit plutôt ici de pneumonies malignes, infectieuses, dont le ci>ractère contagieux est bien établi aujourd'hui, que de gangrène pulmonaire véritable. Une autre observation, non moins intéressante, a été publiée plus récemment par Suné et Moliot {Gacet. méd. de Gâtai, anal, in Gaz. méd. de Paris, p. 575, 1881). Un homme, atteint de bronchite fétide, peut-être de nature tuberculeuse, fait ses derniers adieux à son fils âgé de huit ans, et l'embrasse longuement sur la bouche, avant de mourir. Cinq jours après, l'enfant est pris d'une vive douleur dans la poitrine, de fièvre et de toux. On constate alors les signes physiques d'une pneumonie en même temps que la fétidité de l'expectoration ; la mort survint assez rapidement. Ici les renseignements sont trop incomplets pour ([u'on soit fixé sur la valeur réelle de l'observation, nous nous contenterons de la consigner à titre de document.

Résumé éliologique. Après avoir énuméré longuement, avec pièces justificatives à l'appui, chacune des causes susceptibles de produire la gangrène du parenchyme pulmonaire, il n'est peut-être pas inutile de montrer, par un travail de synthèse, (ju'on peut les ramener, pres(|ue toutes, à un processus unique : la présence dans les organes respiratoires de microorganismes, de ferments putrides ou septogènes. Le mode de pénétration de ces agents, présente d'assez grandes variabihtés, mais, dès qu'ils sont parvenus dans le poumon, ils y trouvent les conditions de chaleur, de vapeur humide, indispensables à toute fermentation putride (Pasteur); ils s'y développent, s'y multiplient, et réagissent sur le parenchyme, dont ils engendrent la mortification et la fonte gangreneuse.

La voie d'introduction des parasites est variable, avons-nous dit; on peut en reconnaître deux principales : par pénétration directe, par voie emboliqne.

La première nous rend compte du processus gangreneux qui succède à l'immigration dans les bronches de corps étrangers, de parcelles alimentaires en voie de digestion, ou de produits provenant d'un foyer de mortification de voisinage; il a pu être reproduit expérimentalement par Leyden et Jaffé. Ces auteurs, ayant introduit dans la trachée de lapins des grumeaux gangreneux, virent se développer des îlots de bronchopneumonie avec foyers ramollis de gangrène. Ainsi s'explique encore la mortification qui succède aux bronchorrhées fétides, à la dilatation des bronches, aux cavernes tuberculeuses ou cancéreuses. En pareil cas, la stagnation et la putréfaction des crachats offrent un terrain de culture excellent, à la pullulationdes bactéries pénétrant par la respiration. Les bronchopneumonies gangreneuses secondaires aux maladies infectieuses, à la fièvre typhoïde, à la rougeole, agissent de la même façon, en favorisant le développement, dans le poumon altéré, des microorganismes pathogènes. De même encore les foyers d'apoplexie pulmonaire ou les infiltrations sanguines intra-parenchymateuses consécutives au traumatisme du thorax deviennent par leur évolution régressive un substratum favorable à la genèse des ferments gangreneux. Dans quelques circonstances enfin le phénomène est plus simple encore et résulte de l'absorption directe par le poumon des agents septiques contenus dans une atmosphère confinée et délétère (égouts, fosses d'aisance, etc.).

Dans la gangrène pulmonaire par voie embolique, c'est le sang qui sert de

232 l'OUMONS (paîuologie).

■véhicule aux embolies putrides : une particule se détache d'un foyer de sphacèle siégeant à la périphérie et est portée dii'ectement au poumon par l'intermédiaire du système veineux, puis du cœur droit. Tels sont, par exemple, les cas de mortification pulmonaire consécutifs au décubitus, aux collections de suppuration, à rinfection puerpérale, etc.

En résumé, la gangrène du poumon n'est point une entité morbide, c'est une complication propre à un grand nombre d'affections des voies respiratoires, qui se manifeste toutes les fois que les agents septiques de la putréfaction, champignons ou bactériens, trouvent dans le poumon des conditions favorables à leur développement et à leur multiplication. 11 va sans dire qu'il faut ici, comme dans tout problème pathogénique, tenir grand compte des réactions individuelles propres, et que tout ce qui tend à altérer la nutrition, de même que toutes les causes de débilitation de l'organisme : la misère, les privations, augmentent singulièrement l'état de réceptivité morbide aux microorganismes de la destruction gangreneuse.

Anatomie pathologique. Siège. La gangrène présente une prédilection trèsmarquée pour le })oumon droit : sur les G4 observations de Laurence, on trouve 57 cas pour le poumon droit contre 25 à gauche; Lebert, dans le tableau suivant, fort détaillé, établit que la prédisposition du poumon droit pour la gangrène, relativement à celle du poumon gauclie, est dans la proportion de 55 contre 21 ou de 5 : 2; 6 fois sur 64. les lésions occupaient les deux poumons, soit une proportion de H pour 100.