SIÈGE DE LA GANGRÈNE

Poumon droit :

Lobe supérieur

— moyen

— inférieur

— supérieur et moyen. .

— supérieur et inférieur.

— moyen et inférieur. . .

Les tjoii Jobes

Poumon gauche :

Lobe supérieur. . . r. 5

— inférieur 6

Les deux lobes 0

Deux poumons :

Siège mal déterminé 2

TOTADX 52

LEl'.EnT.

AUTRES ADTEIRS.

TOTAl

Chez les enfants, la statistique indique à peu près le même résultat, puisque sur 16 cas de gangrène Rilliet et Barthez l'ont rencontrée 10 fois à droite. Fautil attribuer cette prédominance à la plus grande largeur de la bronche droite, qui permet plus aisément la pénétration des bactéries dans les lobes pulmo-

naires ;

Le lobe supérieur et le lobe inférieur paraissent à peu près également exposés à l'altération ; la statistique suivante de Rilliet et Barthez confirme pleinement, à ce sujet, les recherches de Lebert :

POUMONS (pathologie). 255

SIÈGE PE L\ GANGRÈNE DANS LE POnsiON DROIT

Lobe supérieur 1

— intérieur >

— supérieur et iiifoncur 1

— supérieur et moyen 1

Les trois lobes "i

dimensions. Les loyers de sphacèle ont un volume très-variable, depuis celui d'une lentille, d'une noix, à un œuf de poule et même du poing d'un adulte; dans une observation rapportée par Ilallcr {Opusc. path., obs. XX), le poumon gauche était détruit presque dans sa totalité.

Division. Au point de vue de la distribution et de l'étendue des altérations anatomiques, les auteurs ont conservé la distinction, établie par Laennec, en gangrène circonscrite et en gangrène non circonscrite ou diffuse.

1» Gangrène circonscrite. La gangrène circonscrite, la plus commune des deux variétés, peut se développer dans toutes les parties du poumon, mais n'occupe en général qu'une portion assez restreinte du parenchyme; quelquefois Irès-Iocalisée dans un îlot uniijue, elle consiste le plus souvent, en foyers multiples, disséminés dans un seul poumon ou dans les deux à la fois. L'aspect de la lésion est variable, suivant qu'elle se présente sous l'un des trois états suivants, décrits par Laennec : celui d'oschare gangreneuse, ou de mortification récente, celui du sphacèle déliquescent, enfin celui d'excavation formée par le ramollissement et l'évacuation de la partie gangrenée {loc. cit., p. 445).

Les eschares gangreneuses se montrent sous forme de petits blocs superficiels, exactement sous-pleuraux (gangrène corticale), ou siégeant dans la profondeur même du parenchyme; ils sont de forme et de grosseur variables, d'une coloration brune, gris foncé, ou d'un noir tirant sur le vert. Leur consistance « est plus-humide, plus compacte et plus dure que celle du poumon, leur aspect tout à fait analogue à celui de l'escbare produite sur la peau par l'action de la pierre à cautère ». Lebert a vu des séquestres pulmonaires ne se rattacher au tissu environnant que par quelques prolongements pédicules, ou par une base sessile, de la dimension d'une noix, logés dans une cavité revêtue d'une sorte de membrane pyogénique. Ces petites masses mortifiées répandent une odeur infecte très-caractéristique ; elles s'écrasent facilement par la pression et se réduisent en un magma d'aspect fdamenteux qui, suivant la comparaison de Stokes, rappelle l'aspect du chanvre putréfié,

A une période plus avancée, le foyer gangreneux perd de sa consistance et ■entre en ramollissement; cette évolution s'établit de deux façons distinctes. Quelquefois l'eschare reste adhérente au parenchyme [mlmonaire dans sa plus grande partie, et forme une espèce de bourbillon noirâtre, brun foncé, isolé à la façon d'un séquestre, au milieu de la masse environnante ramollie et déjà en voie de destruction. Le plus souvent, cependant, le travail de ramollissement se fiit dans la masse tout entière, et l'eschare est alors convertie en une sorte de bouillie putride d'un gris verdâtre sale, quelquefois sanguinolente, et d'une horrible fétidité. Si même le foyer est superficiel, il peut se présenter sous forme d'une poche fluctuante (Bucquoy, Mém. de la Soc. méd. des hôpit., p. 55 el suiv., 1875) laissant écouler la sanie qu'elle renferme, à la façon d'une collection purulente. Quoi qu'il en soit, le putrilage qui ne tarde pas « à se faire jour dans quelqu'une des bronches voisines, est évacué peu à peu et laisse à sa place une excavation véritablement ulcéreuse » (Laennec).

Les cavernes gangreneuses, dont le volume très-variable est quelquefois capable de recevoir le poing d'un adulte (obs. de Piedagnel), sont irrégulièrement arrondies; leur surface interne est inégale, tomenteuse, présentant des sinuosités anfraclueuses. Elle est recouverte d'un magma infect et de lambeaux de tissu pulmonaire, sur le point de se détacher de la masse, et susceptibles d'être enlevés par le grattage. Quelquefois on les voit flotter çà et là sous forme de longs filaments gangrenés, très-analogues, sauf la couleur, aux conferves des ruisseaux (Andral), quand on lave l'excavation sous un courant d'eau. Un peu plus tard, la face interne est comme revêtue par une membrane grisâtre, opaque, exhalant l'odeur gangreneuse ; elle sert pour amsi dire de limite entre les régions mortifiées et les parties restées intactes.

Les foyers de sphacèle sont traversés par de petits prolongements irréguliers, formés en pai tie par des bronches ou des vaisseaux sanguins, ayant plus ou moins résisté à la fonte gangreneuse. Les tuyaux bronchiques sont parfois béants, coupes par une section nette et s'ouvrant directement dans l'excavation. Les vaisseaux, mis à nu, comme par une sorte de travail de dissection, sont le plus souvent obhtérés par thrombose ou par altération inflammatoire de l'endothélium ; dans quelques circonstances, ils sont eux-mêmes envahis par le processus gangreneux, et « leurs bouches béantes donnent lieu ù une hémorrhagie qui remplit l'excavation de caillots de sang » (Laennec). C'est là une complication redoutable, capable d'amener une hémoptysie rapidement uiortelle, ainsi que cela arriva dans un cas observé, dans le service de M. le professeur Potain, par Rendu {Bull, de la Soc. anat., p. 482, 1874). Laurence [loc. cit., p. 59) rapporte un fait identi(jue qu'il emprunte à Rogée : à l'autopsie, on trouva deux cavernes dans le lobe inférieur du poumon droit ; la plus petite était en communication avec une des principales branches de l'artère pulmonaire. En ouvrant celle-ci « on voit à l'intérieur de l'une de ses plus grosses branches, près de la racine du poumon, une perforation de deux lignes de diamètre au moins, arrondie, à bords comme déchirés, par laquelle on pénètre dans la petite cavité». Vlus récemment Felerson {Bu ffalo Med. and Surg. Join^n., t. XXUl, p. 219, 1885-1884) a vu la mort arriver subitement à la suite d'une semblable complication.

Le contenu des excavations gangreneuses consiste en un liquide floconneux, ou encore en une sorte de sanie, de coloration foncée, d'une odeur repoussante. Nous aurons à en étudier avec détail les caractères histo-chimiques, quand nous parlerons de l'expectoration gangreneuse, au chapitre Svmptomatologie.

L'état du parenchyme pulmonaire qui entoure le foyer gangreneux est trèsvariable, et dépend des conditions diverses dans lesquelles le poumon se trouvait avant d'êlre frappé par le sphacèle. Très-fréquemment on trouve un simple engouement, ou bien le tissu est mou, oedémateux, baigné par un liquide trouble et fétide, ou par de la sérosité; ce suintement œdémateux, qu'on fait sourdre aisément par la pression, a été regardé par Cruveilhier comme analogue à l'œdème de la gangrène humide des extrémités. D'autres fois le parenchyme est franchement hépatisé : « Les foyers gangreneux sont alors environnés d'une couche plus bu moins épaisse, d'hépatisation mollasse, d'un rouge livide » (Cruveilhier). Dans une observation d'Andral, il y avait un mélange d'hépatisation rouge et d'hépatisation grise. Si la mortification est survenue à la suite d'un infarctus apoplectique, il existe autour du sphacèle une infiltration sanguine diffuse; si elle succède à des lésions tuberculeuses ou cancéreuses, celles-ci for-

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meront des amas disséminés dans le voisinage du foyer. Lorsqu'enfin le point de départ a été une hronchorrhée fétide, avec ou sans dilatation des tuyaux, le foyer gangreneux occupe les terminaisons bronchiques, auxquelles il paraît intimement adossé. Quand le malade survit et qu'il se produit une tentative de réparation des ulcérations gangreneuses, rinfiltration ou l'hépatisation de leurs parois fait place à une pneumonie interstitielle ; les parois prennent alors une teinte grisâtre, sont résistantes à la coupe et crient sous le scalpel. Cette sclérose pulmonaire, limitée d'abord à une bande étroite péricaverneuse, peut s'étendre sur une très-grande étendue et intéresser la presque totalité d'un lobe.

Si nous entrons maintenant dans l'étude intime du processus gangreneux, nous constatons d'abord ce point fondamental, que la [lartie morliliée se trouve au centre d'un noyau de pneumonie lobulaire ou catarrhale. Il n'est pas douteux, disent Cornil et Ranvier {Man. d'histol. path., o^ part., p. 703 et suiv.) : que « ces noyaux de pneumonie précèdent habituellement la mortification qui s'effectue à leur centre. Dans plusieurs cas, en effet, nous avons vu dans le même poumon des noyaux de pneumonie lobulaire, dont les uns contenaient déjà un petit foyer gangreneux, tandis que les autres n'en présentaient pas. Aussi croyons-nous que les foyers de gangrène qu'on observe dans un certain nombre

de maladies infectieuses sont la suite de bronchopneumonies Chacun des

noyaux de pneumonie lobulaire, terminée par gangrène, prosente à son centre une cavité anfractueuse plus ou moins étendue, sur les parois de laquelle on voit des débris flottants de couleur gris ardoisé. Si la cavité est étendue, on remarque souvent à la surface, des vaisseaux saillants et flottants. Elle est remplie par un liquide grumeleux, grisâtre, et elle communique avec une bronche : cavité et liquide exhalent une odeur extrêmement félidc ».

« Lorsqu'on fend un de ces noyaux indurés, on observe sur la section, trois couches distinctes : la première est formée par les débris grisâtres, ou par une couche pulpeuse adhérente qui limite la perte de substance, et sous laquelle la paroi de la caverne paraît d'un rouge vineux; la seconde est constituée par un tissu pulmonaire hépatisé, grisâtre, friable. Dans ces deux couches, les vaisseaux de tout calibre, artères et veines, sont oblitérées par un caillot fibrineux; la troisième couche, qui se continue avec les parties saines circonvoisines, offre les lésions de la pneumonie catarrhale au second degré ».

« L'examen histologique montre, dans la zone périphérique, les lésions de la pneumonie catarrhale : les alvéoles pulmonaires sont remplis par des globules de pus, et les capillaires sont distendus par le sang. La zone intermédiaire grise et hépatisée présente des caractères histologiques qui sont constants dans toute hépatisation pulmonaire devant se terminer par une gangrène éliminatrice. C'est, à proprement parler, la pneumonie gangreneuse ou la mortification du poumon hépatisé précédant la putréfaction cadavérique. La couleur de ce tissu absolument privé d'air est grise, un peu transparente, et sur ce fond on voit, en regardant de près, des lignes arhorisées et des grains noirâtres opaques, dont la couleur et l'opacité tiennent à la nature de l'exsudat qui remplit les canalicules bronchiques et les alvéoles. En effet, sur des sections minces examinées au microscope, on trouve dans les alvéoles pulmonaires au milieu d'un liquide contenant des corpuscules de pus de grandes cellules sphériques mesurant de 15 fA à 20 p et remplies par des granulations graisseuses. Ces corps granuleux contiennent encore pour la plupart un noyau; ce sont eux qui donnent au contenu des alvéoles son opacité et sa couleur jaunâtre. Les vaisseaux sont remplis

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de fibrine coagulée. Le tissu ainsi hépatisé est très-friable et gorgé de liquide. Jl se rencontre dans toutes les formes de gangrène pulmonaire, à la limite de la partie en putréfaction, et souvent on l'observe dans la pneumonie des tuberculeux qui va se terminer par une destruction ulcéreuse. Dans les îlots de pneumonie gangreneuse non encore ulcérée, la partie centrale de l'ilot est altérée de la même façon ».

« Les débris grisâtres, solides, du tissu pulmonaire putréfié qui tapisse la cavité ulcéreuse sont constitués par des vaisseaux et jiar des fibres élastiques qui adbèrent encore plus ou moins à la zone précédente. Ainsi, sur les coupes microscopiques qui comprennent la zone interne et la moyenne, on voit trèsbien les débris de tibres élastiques et les vaisseaux se continuer avec les mêmes éléments de la partie hépatisée.... La putréfaction et la destruction moléculaire commencent au point où la pneumonie gangreneuse se trouve en contact avec l'air extérieur, c'est-à-dire au centre même du lobule qui est occupé par la bronche. Cette destruction s'étend de proche en proche, et les produits de décomposition cadavérique et le liquide séjournent plus ou moins dans la cavité ulcéreuse avant d'être expectorés ».

« Dans cette forme de gangrène, les caillots fibrineux remplissant la lumière des vaisseaux existent dans toute la partie que nous avons qualihée de pneumonie gangreneuse et ne se poursuivent pas au delà ».

En résumé, pour Cornil et Uanvier, le processus initial de la gangrène pulmonaire serait une broncliopneumonie. Cette pathogénie acceptée aujourd'hui par la grande majorité des cliniciens rend compte parfaitement des diverses phases du travail morbide, tout au moins pour les foyers circonscrits ; elle trouve encore un solide appui dans les recherches expérimentales du laboratoire, et notamment dans les travaux de Leyden et Jaffé qui ont pu reproduire artificiellement de véritables bronchopneumonies gangreneuses. N'oublions pas toutefois que ces pneumonies lobulaLres ne sont elles-mêmes que secondaires à l'introduction et au développement, dans les voies respiratoires, d'éléments septiques, vivants, de micro organismes pathogènes.

L'évolution du foyer de gangrène pulmonaire présente des particularités trèsintéressantes qui influent considérablement sur le pronostic de l'affection. Tout d'abord, il peut se former une communication avec une bronche voisine : Cruveilhier et Fournet ont beaucoup insisté sur ce fait fréquent, dont l'importance est grande, car il permet l'élimination au dehors des produits mortifiés, et par cela même de poser le diagnostic, souvent impossible à établir avant l'apparition de ce phénomène. La conséquence de cet incident est variable ; dans certaines circonstances, malheureusement trop rares, une fois que les débris gangreneux ont été évacués par l'expectoration, la caverne se déterge peu à peu, se recouvre intérieurement d'une couche de granulations; celle-ci s'organise progressivement en une nappe fibreuse, véritable tissu de cicatrice dont la rétraction consécutive amène l'accolement, complet ou incomplet, des parois de la caverne, qui disparaît peu à peu sous ce travail de cicatrisation. Ainsi s'expliquent quelques-uns des cas de guérison complète de gangrène du poumon, que nous aurons à signaler plus tard; celui de Woillez peut en être regardé comme une preuve indiscutable, car, le malade étant mort plus tard, d'une affection cérébrale qui l'empêcha « de profiter de cette cicatrisation, si rarement obtenue », on trouva à l'autopsie une excavation pulmonaire dont les parois étaient tapissées « par une fausse membrane cicatricielle, d'un blanc bleuâtre, dense,