PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (anatomie

épaisseur aucun de ces éléments cellulaires. Elle offre à étudier la ligne médiane et les parties latérales : sur la ligne médiane on trouve un sillon peu profond qui commence au sommet du plancher, au-dessous des tubercules quadrijumeaux postérieurs, et se continue en bas avec le sillon médian postérieur du bulbe rachidien et de la moelle épinière ; on lui donne le nom de tige du calamus scriptoriiis ; il est croisé par les premières racines de l'acoustique qui, au niveau de la limite inférieure de la protubérance, forment les barbes du calamus scriptorius.

Les parties latérales ont la forme de deux versants qui s'inclinent vers le sillon médian ; l'ensemble de la face postérieure représente donc une excavation triangulaire, une sorte de vallée dont la ligne médiane serait parcourue par la tige du calamus acj'iptorius. On sait que le calamus scriptorius est cette dépression occupant l'angle inférieur du })lancher du -4'^ ventricule; de chaque côté de la ligne médiane, au niveau de la base du triangle, on remarque deux faisceaux longitudinaux faisant suite à deux faisceaux du même genre situés dans la moitié inférieure du plancher du 4'' ventricule. Ces deux faisceaux constituent les fasciculi teretes; ils représentent la portion convexe en arrière de la boucle décrite par le nerf facial dans le trajet en anse qu'il décrit pour venir passer en dedans, puis en arrière et enfin en dehors et en avant du noyau du nerf moteur oculaire externe. Plus haut, et toujours le long de la ligne médiane nous trouvons une seconde éminence formée par la saillie du noyau du nerf moteur oculaire externe. Un peu au-dessus, on voit enlîn de chaque côté une petite région légèrement saillante, d'un gris ardoisé : c'est le locus cœruleus qui recouvre le noyau d'origine des fibres sensilives du nerf trijumeau.

La face ventriculaire de la protubérance est baignée par le liquide ventricu-

aire, toujours en fort petite quantité ; ce liquide peut aborder la région par

l'aqueduc de Sylvius, qui va s'ouvrir dans le ventricule moyen, et par le canal

de l'épendyme, qui communique, au niveau de l'angle inférieur du 4'' ventricule,

avec le liquide céphalo-rachidien qui entoure la moelle, par le trou de Magendie.

La face inférieure du cervelet offre les rapports suivants avec la face postérieure de la protubérance : le ver mis inferior, ou partie moyenne, est la seule partie contiguë à la protubérance ; son extrémité antérieure flotte dans le 4'' ventricule entre la valvule de Yieussens et la partie supérieure du plancher du A'^ ventricule ; Malacarne a nommé luette cette extrémité, la comparant ainsi à la partie libre du voile du palais. En raison de cette disposition, on voit donc que la valvule de Yieussens sépare les extrémités antérieures des vermis supérieur et inférieur. La luette se continue latéralement avec deux voiles membraneux, les valvules de Tarin, dont le bord antérieur concave est libre, et dont la face inférieure est séparée du plancher du 4'' ventricule par un espace que Reil a comparé à un nid d'hirondelle; on trouve aussi à la limite de la moitié supérieure du plancher avec l'inférieure l'extrémité supérieure des amygdales du cervelet. Enfin à sa partie supérieure la face ventriculaire de la protubérance est recouverte sur la ligne médiane par la valvule de Yieussens, sorte de lamelle émanée du cervelet, et qui remplit l'intervalle des pédoncules cérébelleux supérieurs, jusqu'au point où ils se sont rejoints et où ils commencent à s'entrecroiser, c'est-à-dire au niveau des tubercules quadrijumeaux postérieurs. Sur les parties latérales enfin on trouve les pédoncules cérébelleux supérieurs euxmêmes, qui forment une légère saillie aux limites externes de la face ppstérieure de la protubérance.

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Faces latérales. Ces faces sont formées, en allant d'avant en arrière, par le pédoncule cérébelleux moyen, le sillon antéro-postérieur de l'isthme de l'encéphale, et enfin la face externe du pédoncule cérébelleux supérieur, cette dernière étant croisée par un faisceau nommé faisceau triangulaire latéral de l'isthme, et plus connu sous le nom de ruban ele Reil.

Immédiatement en arrière de l'émergence du trijumeau on trouve une surface convexe d'avant en arrière formée par le pédoncule cérébelleux moyen, mais ce dernier ne tarde pas à se porter en haut en dehors et en arrière, répondant ainsi au rocher, en avant, mais par l'intermédiaire des lobes latéraux du cervelet (Sappey, t. 111, p. 155). Nous ne pourrons donc envisager les autres parties constituantes des faces latérales du pont de Varole qu'en sectionnant vers leur partie moyenne ces pédoncules cérébelleux moyens. Nous verrons alors le sillon de l'isthme qui n'est que la continuation d'un autre sillon qu'on observe déjà sur les parties latérales du pédoncule cérébral, où il sépare le pied de la calotte du pédoncule.

Au-dessus du sillon, d'après Larcher (thèse doct., 1867, n" 269, page 4), on pourrait voir une petite portion de la face postérieure de la protubérance, ce qui prouverait que les pédoncules cérébelleux supérieurs ne sont pas appliqués tout à fait aux limites externes de la face postérieure mais laissent libre en dehors d'eux une certaine étendue de cette face; ce détail n'est pas signalé par M. Sappey. Enfin, au-dessus, la face externe du pédoncule cérébelleux supérieur occupe la partie la plus reculée de la facr latérale de la protubérance, à laquelle il adhère suffisamment pour que le 4'' ventricule ne s'ouvre au dehors par aucun orifice. La face externe de ce pédoncule est croisée obliquement de haut en bas par le faisceau triangulaire de l'isthme émané d'une région supérieure. D'après M. Sappey, ce faisceau triangulaire s'engagerait en avant, au-dessous des tubercules testes, et se confondrait ensuite avec le pédoncule cérébelleux supérieur, dont il partagerait la terminaison. D'après Iluguenin, ce faisceau comprendrait une portion superficielle et une portion profonde, la première émanée du bras du tubercule quadrijumeau antérieur, la seconde du bias du tubercule quadrijumeau postérieur. Toutes les deux, du reste, iraient se terminer dans le champ moteur, et se continueraient avec les cordons antéro-latéraux de la moelle. Si cette opinion, qui a été avancée par Meynert, se vérifiait, on pourrait considérer les tubercules quadrijumeaux postérieurs comme contenant des fibres motrices.

Les deux portions superficielle et profonde du faisceau latéral de l'isthme, d'abord supérieures, puis latérales, finissent par devenir inférieures en pénétrant dans l'épaisseur de la protubérance par le sillon latéral de l'isthme. Aucune de ces parties constituantes du ruban de Reil n'est visible au niveau de la ligne unissant les angles latéraux du plancher du 4^ ventricule. Toutes les deux ont effectué plus haut leur entrée dans le pont de \ arole et se sont confondues avec sa substance.

Structure. Nous devons envisager cette question à deux points de vue : en premier lieu, et c'est le chapitre de beaucoup le plus important, il est nécessaire de donner une idée de l'agencement et des rapports réciproques des diverses parties constituantes de la protubérance; en second lieu nous aurons pour but défaire connaître la texture de ces parties, c'est-à-dire leur structure élémentaire.

Considérations générales. La protubérance peut être considérée comme

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formée de deux substances qu'on retrouve dans tous les segments du système nerveux central : la substance blanche et la substance grise. Mais la proportion de chacune n'est pas la même : en effet, la substance grise entrerait seulement pour un tiers dans la constitution du pont de Yarole (Sappey. Traité (Vanal. descript., t. III, p. 154). Les fibres qui forment la substance blanche sont pour la plupart des fibres de passage, venant de la moelle et du cervelet; cependant il existe aussi des fibres prenant naissance dans les amas de substance grise de la protubérance.

C'est sur la présence d'une notable proportion de substance grise dans le pont de Yarole, et sur des expériences physiologiques, que se basait Longet pour doter cette région de centres en grand nombre, mais qui ne sont que des centres inférieurs et dont le siège, dans l'état actuel de la science, doit être cherché plus haut dans le système nerveux central. Si nous considérons, par exemple, le centre de la mimique de la face pour l'expression des passions que Longet localisait dans la protubérance, nous voyons que ce centre réside en réalité, pour la partie inférieure de la face au moins, d'après les recherches de MM. Charcot cl Pitres, dans la partie inférieure des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes ; et la voie de transmission de ce centre aux noyaux protubérantiels du facial est aujourd'hui connue; il en est de même pour tous les autres noyaux d'origine de nerfs crâniens que l'on trouve dans la région qui nous occupe. Et de plus, comme nous le verrons à l'étude détaillée de la structure, peut-être existe-t-il des fibres passant par la protubérance et reliant un centre cortical aux noyaux bulbaires qui commandent le larynx et la langue ; M. Lannois a consacré à la démonstration du premier de ces faits une intéressante monographie dans la Revue de médecine de 1885, et M. Raymond, professeur agrégé à l'Ecole de Médecine, a cherché à établir le même fait pour l'hypoglosse et la portion motrice du Irijumcau,

On voit donc que le pont de Varole doit être à l'heure présente considéré comme un lieu de passage de fibres allant soit direclement des centres situés dans les hémisphères cérébraux, dans des (^entres secondaires situés dans la moelle ou le bulbe, soit de ces mêmes centres dans des noyaux de cellules protubérantiellcs d'où ils se réfléchissent au dehors pour constituer des nerfs crâniens.

L'étude des diverses parties constituant la protubérance peut être tentée au moyen de deux procédés : tout d'abord, la dissociation sur des pièces fraîches, au moyen du manche d'un scalpel ; on peut tout au plus par ce moyen se rendre compte du trajet des faisceaux de fibres venant du bulbe rachidien et de leur situation réciproque. Le second procédé, qui est bien plus recommandable, est particulièrement préconisé par M. Duval : il consiste à diviser en coupes minces qu'on examine ensuite au microscope la protubérance qu'on a fait macérer au préalable pendant un certain temps dans des bichromates alcalins ; les coupes, pour établir le ti'ajet des fibres et leurs rapports avec les noyaux auxquels elles se rendent, ont dû être faites en nombre considérable, et c'est grâce à ce moyen, mis rigoureusement en pratique, que M. Duval a pu élucider la plupart des points touchant cette question difficile. Ce procédé du reste a été adopté par les auteurs étrangers, et en particulier Huguenin et le professeur Edinger (de Leipzig) décrivent d'après des coupes les ditférentes parties constituantes de la protubérance.

Quant à l'ordre suivant lequel il convient d'étudier les faisceaux de fibres traversant le pont de Varole, nous choisirons celui qui est adopté en France, et

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d'après lequel M. Raymond fait ses descriplions {Anatomie pathol. du syst. nerv., 1886, p. 255), c'est-à-dire que nous suivrons ces faisceaux ,de la moelle et du bulbe vers les régions supérieures; on sait qu'en Allemagne les auteurs suivent les faisceaux de haut eu bas dans les descriptions qu'ils en présentent, pratique nuisible au point de vue de la clarté.

Disons enfin que, pour le trajet des fibres venues du bulbe, Huguenin,qui les considère de haut en bas décrit le pédoncule comme traversant la protubérance avec ses éléments constitutifs, savoir la calotte du pédoncule comprenant le pédoncule cérébelleux supérieur, le faisceau longitudinal postérieur de la calotte, et de plus un faisceau de fibres venues de la couche optique et dont l'ensemble constitue le champ moteur; enlin en second lieu cet auteur décrit dans la portion protubérantielle du pédoncule les pyramides comme formant son étage inférieur.

Pédoncule cérébelleux moyen. En allant d'avant en arrière, nous rencontrons en premier lieu la couche de fibres transversales, qui forme à la protubérance une sorte d'écorce assez épaisse ; ces fihres les plus superficielles de la protubérance constituent le véritable pont de Varole. Nous devons en étudier l'origine et la terminaison. Leur origine se fait dans les lobes latéraux du cervelet, mais, contrairement à ce qu'on observe pour les fibres des autres pédoncules cérébelleux, qui émanent du corps rliomboïdal du cervelet, la plus grande partie des fibres qui constituent ce pédoncule vient de la couche corticale du cervelet, où elles prennent naissance dans un réseau de fibrilles nerveuses, sans qu'on puisse en préciser les rapports avec les éléments cellulaires contenus dans cette couche corticale ; quelques-unes cependant émanent d'un réseau de fibrilles très-abondantes autour du corps rhomboïdal et dont l'ensemble a fait comparer celte couche concentrique au corps rhomboïdal, à la toison d'un mouton, par les auteurs allemands. Telles sont les origines du pédoncule cérébelleux moyen d'après Edinger, qui ne fait que reproduire les conclusions de Benedikt Stilling sur ce sujet. Parti du cervelet, ce pédoncule se dirige vers la protubérance, ce qui lui a valu le nom de crus cerebelU ad pontem, d'autant plus volumineux que les lobes latéraux des cervelets sont plus développés.

Arrivées à la protubérance, les fibres qui le constituent se terminent en s'entre-croisant pour la plupart sur la ligne médiane avec celles du côté opposé: on peut donc, vu ce trajet, considérer l'ensemble de ces fibres comme établissant une communication entre les deux lobes latéraux du cervelet; ce sont de véritables fibres commissurales.

L'entre-croisement sur la ligne médiane se ferait en outre, comme le fait observer M. Sappey, non-seulement au niveau des couches les plus superficielles du pédoncule cérébelleux moyen, mais encore dans toute l'épaisseur de la protubérance, formant ainsi un raphé qui sur les coupes s'étend jusqu'au plancher du quatrième ventricule; ce raphé est du reste beaucoup plus net dans la moitié inférieure de la protubérance que dans les points oîi l'on se rapproche du bord supérieur, ce dont on peut se convaincre en jetant les yeux sur les figures 497, 498 et 499 du livre de M. Sappey (t. III, p. 156 et 157).

Les fibres transversales du pédoncule cérébelleux moyen ne se terminent pas toutes en s'entre-croisant avec celles du côté Ojiposé ; il en' est un bon nombre auxquelles on donne le nom de fibres non commissurales, et dont les connexions sont les suivantes. Un certain nombre des fibres du pédoncule cérébral, formant le faisceau interne de ce pédoncule, se terminent dans la protubé-

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raiicj ; il en est qui viennent des ganglions cérébraux et qui se continuent précisénieul avec les fibres non commissurales. Elles viennent probablement du corps strié d'après Raymond [Anat. path. du syst. nerv., p. 247). Edinger avance que leur véritable origine est dans l'écorce grise des lobes frontaux et temporooccipitaux : un certain nombre d'entre elles mettraient donc en rapport avec l'écorce du cervelet certaines régions de l'écorce du cerveau présidant à des fonctions motrices.

Pyramides. Les fibres constituant les pyramides bulbaires, lesquelles font suite elles-mêmes aux cordons de la moelle, o-cupent dans la protubérance presque toute l'épaisseur de l'organe et viennent faire saillie en avant sous le pédoncule cérébelleux moyen, en arrière sous le plancher du quatrième ventricule. Il ne faut pas s'attendre à les trouver là dans la situation qu'elles occupent les unes par rapport aux autres dans la moelle : en effet, sur les côtés de la ligne médiane, en considérant la face postérieure de la protubérance, nous ne trouverons pas, comme le dit M. Giibler les faisceaux postérieurs ou sensitifs; par suite de l'évasoment du canal de l'épendyme, pour former le quatrième ventricule, évasement que le même auteur compare à une véritable exstrophie de la moelle, ces faisceaux postérieurs sont reportés en dehors, et les deux côtés de la ligne médiane sont occu|)és pur les Hiisceaux antérieurs de la moelle.

Lorsque, l'encéphale reposant sur sa convexité, on rase toute la portion de la liice antérieure de la protubérance qui dépasse le plan du bulbe et des pédoncules cérébraux, on peut, en dissociant les faisceaux sous-jacents, se rendre compte de leur trajet. De chaque côté de la ligne médiane se trouve un faisceau superficiel et arrondi qu'on ne voit bien qu'à la condition d'enlever une couche de substance grise qui le sépare du pédoncule cérébelleux moyen; ce cordon arrondi représente la pyramide motrice bulbaire, celle qui s'entre-croise plus bas au niveau du collet du bulbe et va se continuer avec le cordon latéral de la moelle du côté opposé; il contient toute la portion croisée du faisceau pyramidal, qui entre pour une part si importante dans sa constitution que dans les cas de dégénération descendante complète du faisceau pyramidal la saillie apparente à travers le pédoncule cérébelleux moyen que forme ce faisceau n'existe pour ainsi dire plus et est remplacée par un affaissement, un méplat, ce qui donne à la face antérieure de la protubérance un aspect asymétrique. L'atrophie qui atteint dans ces cas le pont de Varole est visible aussi plus haut, particulièrement au niveau du pédoncule cérébral. M. Brissaud, dans sa thèse de doctorat de 1880, a inséré une figure qui rend bien compte de cette disposition pathologique. Si l'on pousse plus loin la dissociation au niveau du bord inférieur de la protubérance, ou voit que cette sorte d'exstrophie de la moelle, déci'ite par Gubler, n'est pas encore complète, car, immédiatement en arrière du faisceau que nous venons de décrire, c'est-à-dire sur un plan plus profond et plus rapproché de la face postérieure do la protubérance, on trouve un second faisceau prismatique et triangulaire, au lieu d'être arrondi comme le précédent, et qui représente la continuation dans l'isthme de l'encéphale de la pyramide sensitive du bulbe, faisant suite [au cordon postérieur de la moelle du côté opposé, et qui s'est entre-croisée un peu au-dessus du collet du bulbe. Mais, si l'on dissocie avec le manche du scalpel la pyramide motrice et la pyramide sensitive dans toute la hauteur de la protubérance et non plus seulement au niveau du bord inférieur, on observera les modifications suivantes. La pjTamide motrice augmente progressivement de largeur et d'épaisseur, et ses rapports avec la

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pyramide sensitive ne sont plus les mêmes : entre les deux, en effet, on voit apparaître une couche de substance grise qui se montre sur une coupe sous la forme d'un losange, et de plus la pyramide sensitive, tout en devenant plus profonde et plus rapprochée du plancher du quatrième ventricule, subit, en même temps qu'un écartement qui l'éloigné de la pyramide motrice, dans le sens anléro-postérieur, un mouvement de transport qui la place en dehors de cette pyramide motrice.

Ce même procédé de dissociation nous permet aussi de constater dans la protubérance un autre faisceau plus profond encore que les précédents et qui représente la continuation dans l'isthme de l'encéphale du laisceau antérieur de la moelle. Ce faisceau est bien plus rapproché que les précédents de la face postérieure de la protubérance, et de plus il est plus près de la ligne médiane dont la pyramide motrice s'écarte davantage sur la face basilaire de la protubérance. On s'expliquera facilement cette situation du cordon antérieur de la moelle dans le pont de Varole, situation plus profonde et plus voisine de la ligne médiane que celle de la pyramide motrice, si l'on a égard au trajet du cordon antérieur au niveau du bulbe : tandis en effet que le cordon latéral et le cordon postérieur s'entre-croisent au collet du bulbe et divergent aussitôt après cet entre-croisement, le cordon antérieur, au contraire, ne subit aucun entre-croisement et continue directement sa route : il ne quitte donc en aucun point du chemin qu'il parcourt la ligne médiane, et telle est la raison pour laquelle il en reste plus voisin dans la protubérance annulaire.

La vue d'ensemble des faisceaux de fibres observés dans la protubérance serait forcément incomplète, si nous n'indiquions brièvement les connexions qu'ils affectent avec les centres encéphaliques situés dans des régions supérieures : du reste, cette notion ressort nécessairement de la'question, puisque nous décrivons des fibres de passage.

Les pyramides motrices viennent du cordon latéral opposé de la moelle, mais ne représentent pas toutes les fibres qui constituent le cordon : ce sont seulement celles qui occupent, dans la moelle, la partie postérieure du cordon latéral, et appartiennent au faisceau qui depuis les travaux de Turck et de M. Charcot porte le nom de faisceau pyramidal. Plus haut que la protubérance ces fibres passent dans }e pédoncule cérébral, où elles se placent dans le pied du pédoncule, formant son faisceau moyen. Dans la capsule interne elles occupent les deux tiers antérieurs du segment postérieur; enfin elles aboutissent à une région de l'écorce cérébrale occupant |la partie supérieure des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes.

Dans la protubérance, comme dans le reste de son trajet du reste, le faisceau pyramidal offre une teinte grisâtre de ses fibres, lorsqu'un foyer de ramollissement, par exemple, ou toute autre cause, a détruit les cellules de l'écorce cérébrale qui président à la nutrition de ces fibres ; cette lésion correspond cliniquement à l'hémiplégie persistante avec contracture secondaire.

La pyramide sensitive, comme nous l'avons vu, vient du cordon postérieur de la moelle du côté opposé; plus haut que la protubérance, son trajet est le suivant : située dans l'étage supérieur ou calotte du pédoncule cérébral, dont elle occupe la région externe, elle va se jeter dans la couche optique d'oij elle sort sous forme de fibres qui vont à l'écorce grise du lobe occipital. Ces dernières fibres sont dites afférentes à la couche optique par les auteurs allemands qui, comme on sait, décrivent les fibres de haut en bas. Nous avons enfin à

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examiner les connexions du faisceau antérieur de la protubérance : venu du cordon antérieur de la moelle du même côté, il entre dans la protubérance où il forme en partie le champ moteur de Huguenin, et ses fibres vont se terminer dans la couche optique; cette terminaison du faisceau antérieur est admise aussi par Sappey. Le faisceau antérieur reçoit les fibres des faisceaux profond et superficiel du ruban de Reil. Quel est le trajet de ce faisceau plus haut que la couche optique, suit-il les faisceaux rayonnants qui unissent ce ganglion à la région psyJio-motrice de l'écorce grise des hémisphères? On ne saurait l'aftirmer pour toutes ses fibres, mais, pour quelques-unes, le trajet le plus probable est le suivant. On sait que le cordon antérieur de la moelle contient la portion dite directe du faisceau pyramidal, laquelle forme une bande grise le long de la ligne médiane dans le cordon antérieur de la moelle, lorsqu'une hémiplégie persistante avec contracture secondaire s'accompagne de sa lésion habituelle, c'est-à-dire la dégénération du faisceau pyramidal dans toute son étendue.

Dans le cas où ce faisceau direct, dit cordon de Turck, suivrait pour gagner l'écorce grise des hémisphères la voie que nous indiquons, lorsqu'un ramollissement de celte portion de l'écorce amène une dégéncration secondaire du faisceau pyramidal, on devrait suivre une bande de dégénération allant de l'écorce à la couclie optique, puis reparaissant au sortir de la couche optjque pour gagner le champ moteur. Or M. Gharcot fait observer dans ses Leçons sur les local ma tionx que jamais, dans les cas de destruction même complète de la couche optique, on n'a trouvé de dégénération descendante; cependant la conduction devrait alors être fatalement interrompue pour les fibres du faisceau pyramidal direct. L'absence de dégénération, dans les cas de destruction complète de la couche optique, est donc incompatible avec l'opinion qui ferait passer le faisceau pyramidal direct de la moelle par la couche optique, et, d'autre part, ce faisceau se termine certainement dans la région psycho-motrice de l'écorce cérébrale, puisqu'il dégénère en même temps que le faisceau pyramidal croisé et que cette lésion correspond à l'hémiplégie motrice permanente. De ces réflexions on peut conclure que le faisceau pyramidal direct ne passe pas par la couche optique ; son trajet doit par exclusion être le suivant, si l'on s'en rapporte aux descriptions de Huguenin. Cet auteur signale à propos d'une coupe portant sur les tubercules quadrijumeaux l'existence d'un petit faisceau qui viendrait s'adjoindre au champ moteur, c'est-à-dire au faisceau dont une partie se continue dans le cordon antérieur de la moelle, et ce petit faisceau qu'on ne peut suivre longtemps, car il se confond bientôt avec le feuillet superficiel du ruban de Reil, émanerait du pédoncule cérébral (Huguenin, Anatomie des centres nerveux, édition de 1879, p. 167). 11 en résulte que ce faisceau, que Huguenin ne poursuit pas du reste dans son trajet à travers le pédoncule cérébral, est la seule voie de transmission probable des fibres du faisceau pyramidal direct, et de plus que ses fibres doivent occuper dans le pédoncule la zone moyenne, c'est-à-dire la région où l'on trouve des fibres du faisceau pyramidal croisé. Ce seraient en définitive des fibres de projection de premier ordre, c'est-à-dire unissant l'écorce cérébrale aux centres inférieurs situés dans les cornes antérieures de la moelle, taudis que, si elles émanaient de la couche optique elles appartiendraient à un système de projection de second ordre, c'est-à-dire émanant d'un ganglion de la base du cerveau, la couche optique, qu'elles uniraient aux centres médullaires représentés par les cornes antérieures. Cette distinction des fibres de projection est celle que préconise Huguenin dans son Anatomie des centres nerveux.

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Noyaux d'origine des nerfs crâniens protubérantiels. C'est particulièrement dans l'étude des noyaux des nerfs crâniens émanant de la protubérance que le procédé des coupes microscopiques très-multipliées est nécessaire. Parmi les auteurs qui ont élucidé cette difficile question, nous citerons lluguenin à Zurich, et en France MM. Duval et Pierret.

Les colonnes grises qui constituent les cornes de la moelle sont décapitées au niveau du collet du bulbe pour les cornes antérieures, et un peu au-dessus de ce point pour les cornes postérieures, par l'entro-croisement des cordons latéraux et des cordons postérieurs; il en résulte qu'au-dessus du collet du bulbe la continuité des cornes médullaires est interrompue, ces dernières sont remplacées par des colonnes de noyaux qu'on trouve sous le plancher du quatrième ventricule et qui représentent l'origine des nombreux nerfs qui émergent du bulbe et de la protubérance. On voit donc que ces séries de noyaux doivent être considérées comme présentant la plus grande analogie avec les cornes de la moelle, fait démontré à la fois par l'anatomie, la physiologie et la pathologie. Au point de vue anatomique, il est inutile d'insister sur cette analogie que la physiologie rend encore plus évidente ; en effet, les noyaux situés en séries sur le prolongement des cornes antérieures sont des noyaux d'origine de nerfs moteurs, et les noyaux de nerfs sensitifs tirent, au contraire, leur origine des prolongements de la corne postérieure. Les noyaux que nous aurons à étudier proviennent les uns, pour les noyaux moteurs de nerfs, de la tète de la corne antérieure séparée de sa base par la décussation des pyramides motrices, les autres de la base de de la corne antérieure. Dans le premier groupe nous trouvons de bas en haut le noyau inférieur ou noyau propre du facial situé à l'union de la protubérance et du bulbe, le noyau masticateur du trijumeau situé en pleine protubérance, au niveau même de l'émergence du nerf, d'après M. Duval; d'après lluguenin, ce noyau serait situé à une petite distance au-dessus de cette émergence, de sorte que les fibres qui en partent suivraient pour atteindre les fibres sensibles du même nerf un court trajet descendant dans le sens de la longueur de la protubérance.

La base de la corne antérieure est représentée, dans la protubérance, par un seul noyau : c'est le noyau commun du facial et du moteur oculaire externe; plus haut cette même corne donne le noyau d'oiigine du moteur oculaire commun et du pathétique, mais ces nerfs appartiennent au pédoncule, et nous n'avons pas à les étudier ici.

Il faut remarquer que les noyaux dépendant de région représentant la base de la corne antérieure sont beaucoup plus superficiels par rapport au plancher et plus rapprochés de la ligne médiane; ceux provenant de la tète sont au contraire et, il est facile de le comprendre, reportés en avant et en dehors.

Les noyaux qui peuvent être considérés comme la continuation de la corne postérieure appartiennent pour la plupart à la moitié inférieure du plancher du quatrième ventricule; cependant, dans la portion de ce plancher qui forme la face postérieure de la protubérance, nous trouvons un noyau provenant de la base de la corne postérieure et largement étalé, qui donne naissance à une partie des fibres sensitives du trijumeau. On trouve aussi, sur les parties latérales de la protubérance, ce qui reste de la tête de la corne postérieure, c'est-à-dire une colonne formée par la substance gélatineuse de Rolando, qui monte dans la protubérance jusqu'au niveau de l'émergence du trijumeau et accompagnée par la racine bulbaire de ce nerf qui occupe son côté externe. On peut voir faci-

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lement tous ces noyaux sur une figure schématique d'Erbe que M. Raymond a reproduite dans son ouvrage.

Nous étudierons successivement les origines du facial, du moteur oculaire externe et enfin du trijumeau.

Nerf facial. Les origines du facial sont connues depuis les travaux de Vulpian, Stilling, Lockhart-Clarke, Duval ; nous allons les étudier d'après la description qu'en donne ce dernier auteur. Si l'on fait une coupe de la protubérance à son union avec le bulbe, cette coupe sur une projection horizontale offre à considérer une portion antérieure dite spino-cérébelleuse, comprenant les pyramides et le pédoncule cérébelleux moyeu ; une postérieure sur laquelle nous pouvons voir près de la ligne médiane la saillie nommée eminentia teres et formée par le noyau commun au facial et au moteur oculaire externe. Le nerf facial suivi depuis son origine apparente se dirige d'avant en arrière et de dehors en dedans vers ce noyau qu'il contourne en passant en arrière et audessus, puis en dedans de lui ; de ce point ilj se dirige vers le raphé au niveau duquel il envoie d'après Iluguenin quelques fibres entre-croisées, puis le facial suit pendant une étendue de 1 millimètre environ un trajet parallèle au grand axe du bulbe; c'est cette portion qu'on nomme fasciculus teres; enfin le tronc se recourbe d'ariière en avant et de dedans en dehors vers un noyau situé audessus de celui de l'hypoglosse et qu'on peut considérer comme le noyau propre ou noyau inférieur du facial. Dans son ensemble, le nerf facial décrit un anse, une boucle, une ganse, suivant la comparaison de Lockhart-Clarke, mais cet auteur n'a pas bien saisi la terminaisou de la portion ascendante de cette anse.

Deiters le premier, malgré l'avis contraire de KoUiker, a bien décrit les origines du facial; c'est lui qui a insisté sur la forme en genou, en fer à cheval, que décrit le facial pour gagner son noyau propre, et bien montré cette anse convexe en arrière, concave en avant et eu dehors. La terminaison du facial dans son noyau propre a été contestée; M. Pierret, se basant sur ce que d'une part les cellules de ce noyau diffèrent des cellules du noyau commun au facial et au moteur oculaire externe, et en outre sur ce que dans la paralvsie labioglosso-laryngée jamais on n'a trouvé les cellules de ce noyau atrophiées, tandis que, pendant la vie, on avait observé la paralysie de tous les muscles innervés par le facial inférieur, en a conclu qu'il fallait chercher ailleurs le noyau propi'e du nerf facial. Pour lui, et ses conclusions ont été adoptées par M. Charcot, ce noyau se confondrait avec le noyau masticateur du trijumeau situé bien plus en dehors de la ligne médiane; la direction de la branche inférieure du fer à cheval décrit par le nerf serait en outre en rapport avec cette origine d'après le même auteur. M. Duval rejette absolument cette conclusion et a communiqué à la Société de biologie, le l*^"" décembre 1877, les coupes d'une protubérance provenant d'un malade ayant succombé à la paralysie labio-glosso-laryngée, et sur ces coupes on pouvait constater une atrophie si considérable du noyau inférieur du facial, que ses cellules avaient pour ainsi dire toutes disparu.

Au point où le facial contourne le noyau du moteur oculaire externe compris ainsi dans la concavité que décrit son anse, ce nerf reçoit du noyau un nombre assez considérable de fibres qui font qu'on peut donner à cet amas de cellules le nom de noyau commun du moteur externe et du facial supérieur.

Jusqu'à présent nous n'avons décrit que la portion intra-protubérantielle du facial, mais les noyaux d'origine du facial sont reliés à un centre situé plus

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (anatomie). 621

haut dans le système nerveux central. Ce centre, qui commande les mouvements de la face par l'intermédiaire des noyaux mésencéphaliqucs du facial, réside dans l'écorce grise de la partie inférieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes d'après Gharcot et Pitres. Nous avons à étudier maintenant les voies de communication entre le centre cortical et les noyaux. Au point où le facial contourne le noyau de la 6'' paire, on voit en partir un faisceau qui se dirige vers la ligne médiane oiî il s'entre-croise avec celui du côté opposé; ce faisceau, d'après Hugueninjémàneraitdel'ansedu noyau lenticulaire; aujourd'hui il est démontré que ce faisceau, sorti de la protubérance après avoir traversé le raphé, occupe, dans le pied du pédoncule cérébral, la zone interne, un peu en dehors du bord libre qui comprend seulement le faisceau intellectuel ; c'est le faisceau dit cortico-bulbaire ; dans la capsule interne, les libres du facial se trouvent dans le tiers antérieur de la moitié postérieure de cette capsule avec le faisceau pyramidal. On sait qu'il peut exister des paralysies faciales dues à des lésions hémisphériques, et M. Landouzy cite dans sa thèse de 1870 nombre de cas de convulsions ou de paralysies temporaires du facial dues à la méningite de la convexité. Dans l'hémiplégie vulgaire, le facial inférieur est souvent atteint et le facial supérieur l'est lui-même aussi dans un certain nombre de cas, mais à un moindre degré, car, comme l'a dit Broadbent, dont les conclusions sont adoptées par M. Gharcot, l'œil qui semble sain ne peut se fermer, si on ne le laisse pas agir synergiquement avec l'œil sain : il est donc toujours touché à un certaiu degré.

Enfin il existe une forme cérébrale de paralysie labio-glosso-laryngée, bien décrite par Lépine, puis par Féré, Bernhardt, dont l'existence prouve péremptoirement qu'il existe une interruption des fibres venant du centre hémisphérique. Huguenin pense que ces fibres cérébrales qu'il nomme volontaires ne passent pas par les cellules des noyaux et accompagnent directement le tronc du nerf; M. Duval rejette absolument celte idée et fait passer par les noyaux toutes les fibres venant du centre cortical. Enfin on sait, depuis les travaux de Gubler, que les fibres du facial s'entre-croisent dans la moitié inférieure de la protubérance, fait démontré par l'existence du syndrome hémiplégie alterne due à une lésion unique. L'expérience contradictoire deVulpian, qui consiste à sectionner en longueur la protubérance sur la ligne médiane, et dans laquelle on observe non de la paralysie, mais seulement un affaiblissement des deux côtés de la face, est inexplicable dans l'état actuel de la science.

Nerf moteur oculaire externe. L'origine de ce nerf a lieu dans un noyau situé sous le plancher du 4" ventricule et compris dans l'anse que forme le facial au niveau de son genou; ce noyau offre les mêmes cellules multipolaires que le noyau du facial; des fibres en petit nombre en partent pour s'unir au tronc de la 7"^ paire. Le noyau du nerf moteur oculaire externe provient de la base de la corne antérieure décapitée et se trouve fort rapproché de la ligne médiane. Le fait le plus intéressant touchant ce noyau concerne ses connexions supérieures; disons tout de suite que ces connexions s'établissent avec le noyau de la 3" paire situé plus haut, et que la recherche de ce faisceau anastomotique a été provoquée par la constatation d'un fait pathologique rencontré dans certaines hémiplégies, savoir la déviation conjuguée des yeux.

Rappelons brièvement que, quand les deux yeux sont déviés à droite, par exemple, les muscles qui produisent le mouvement sont le droit externe de

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l'œil droit et le droit interne de l'œil gauche. Cette synergie de deux muscles antagonistes, puisque l'un attire l'œil vers la ligne médiane, tandis que l'autre éloif^ne au contraire l'œil opposé de cette même ligne médiane, cette synergie prouvait implicitement qu'un même centre conunande le mouvement des deux muscles.

Et, en effet, du noyau du moteur oculaire externe part un faisceau bien décrit par Iluguenin et Meynert et qui, traversant la ligne médiane, va au niveau de la limite supérieure de la protubérance rejoindre le noyau du moteur oculaire commun du côté opposé ; le seul fait qui ait échappé à Huguenin dans la question, c'est le rôle de ce faisceau anastomotique, car il explique le mécanisme de la synergie des globes oculaires dans le regard à droite ou à gauche d'une tout autre façon que celle exposée plus haut. Du même noyau moteur oculaire externe partent des fibres qui ne traversent pas la ligne médiane et vont constituer le nerf de la 6'' paire du côté correspondant. Nous voyons donc que nous sommes loin de l'opinion de Schrœder van der Kolk, qui considérait le nerf de la 6'' paire comme un nerf non entre-croisé ; une portion de ce nerf s'entre-croise, au contraire, et ce faisceau qui va à la 5« paire offre la plus grande importance. Stilling, dans son atlas, avait déjà figuré ce faisceau entre-croisé, de la manière la plus claire, mais, si la figure où il le présente est d'une exactitude parfaite, il n'en est pas de même de l'interprétation ; l'auteur n'avait pas soupçonné le rôle du faisceau qu'il dessinait.

Au point de vue historique, nous citerons encore les noms de Vulpian, qui avait vu la terminaison de ce faisceau anastomotique dans les fibres radiculaires postérieures partant du noyau du moteur oculaire commun, etde Lockhart, qui a assez bien décrit le faisceau, mais sans vraiment lui assigner son rôle, enfin, les noms de MM. Duval et Laborde, qui ont élucidé la question par des études anatomiques et physiologiques. En résumé, le noyau commun au facial et au moteur oculaire externe envoie donc un faisceau direct dans le tronc du moteur oculaire externe qui va innerver le muscle droit externe du même côté, et un faisceau croisé qui va par l'intermédiaire du noyau du moteur oculaire commun donner le mouvement au muscle droit interne du côté opposé, de telle sorte que ces deux faisceaux peuvent être comparés, comme l'a fait Fo ville, aux rênes doubles, au moyen desquelles on peut porter en même temps la tête des deux chevaux d'un attelage, soit du côté droit, soit du côté gauche. Dès lors la destruction du noyau moteur oculaire externe amènera une déviation conjuguée des yeux, du côté opposé à la lésion par action du noyau resté sain; la déviation conjuguée aurait lieu du côté où le noyau est affecté, si, au lieu d'une destruction, et conséquemraent d'une paralysie, on avait seulement excitation du noyau. Nous devons enfin opposer la forme de déviation oculaire qui résulte d'une lésion du noyau moteur oculaire externe à la déviation observée quand il y a lésion du tronc même du moteur oculaire externe, lorsqu'il est formé et émerge du sillon bulbo-protubérantiel. Cette dernière lésion, en effet, atteindra seulement les fibres du muscle droit externe correspondant ; la paralysie de ce muscle entraînera du strabisme interne, par action prépondérante du muscle droit interne du même côté, mais dans ce cas le malade fera instinctivement des efforts pour porter en dehors son œil dévié en dedans, et cet effort pour porter l'œil en dehors est inséparable d'une mise en action du muscle synergique du droit externe du côté paralysé, c'est-à-dire du droit interne du côté sain : on voit donc que dans ces cas, et .M. Parinaud en a observé plusieurs

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (anatomie). 625

observations, il existe une déviation secondaire de Toeil sain qui présente comme l'œil malade du strabisme convergent.

En dernier lieu, il importe de se demander si le noyau du moteur oculaire externe est relié à l'écorce cérébrale et s'il existe un centre cortical qui préside aux mouvements de transport des deux yeux en même temps à droite ou à gauche; M. Landouzy cite bien dans sa tlièse des cas de strabisme passager dus à des plaques de méningite, mais nous n'avons pas vu signalées par cet auteur des déviations conjuguées des yeux. Quoique les voies de transmission soient parfaitement inconnues, on peut jusqu'à présent admettre qu'elles existent, si l'on a égard à ce que le facial est lui aussi relié à l'écorce, mais de nouvelles recherches sont nécessaires pour élucider ce point.

Des rapports doivent aussi exister entre le noyau moteur oculaire externe et le nerf optique, car c'est l'impression visuelle d'un objet perçu confusément par les parties latérales de la rétine qui détermine dans certains cas un mouvement de totalité des yeux vers la droite ou vers la gauche, et qui a pour but de substituer la région de la macula à un point de la rétine correspondant à la vision indistincte. Les voies établissant les rapports entre le nerf optique et le nerf de la 6^ paire sont inconnues.

Nerf trijumeau. Les origines de ce nerf bien étudiées par Huguenin, puis par M. Duval, sont pour la plupart protubéranticUes; elles sont multiples d'après Huguenin, mais nous pouvons les classer en deux catégories qui sont : 1° l'origine des fibres scnsitives; 2" l'origine des fibres motrices. Les fibres sensilives naissent d'une longue colonne qui fait suite à la tète de la corne postérieure de la moelle, colonne composée par la substance gélatineuse de Rolando; les fibres les plus inférieures émanant de cette colonne naîtraient bien plus bas que la protubérance; Huguenin dit même qu'on observe les premières dans la région cervicale de la substance grise de la moelle [Anal, des cenlr. nerv., p. 171). Mais de toute la longueur de cette colonne qui se prolonge jusqu'au point où le trijumeau constitué sort de la protubérance naissent des fibres qui s adjoignent à la racine dite bulbaire ou descendante (Huguenin) du trijumeau. Cette racine bulbaire peut être suivie dans toute l'étendue de la protubérance; elle offre sur une coupe perpendiculaire à l'axe de la protubérance la forme d'un fer à cheval à concavité tournée en arrière et en dedans, cette concavité logeant la prolongation de la colonne formée par la substance gélatineuse de Rolando. La racine bulbaire a son entrée dans la protubérance, passe au côté externe de la branche inférieure de l'anse que forme le facial pour gagner le fasciciilus teres en venant de son noyau propre ou inférieur. Elle occupe une région située à la limite du champ moteur et des pyramides dont elle est séparée par la substance grise qui s'interpose entre le champ moteur et les pyramides et qui se présente sur des coupes antéro-postérieures du pont de Yarole sous une forme losangique. Les cellules de la substance gélatineuse donnant naissance à cette racine bulbaire du trijumeau sont 5 ou 4 fois plus petites que celles de l'oculo-moteur et du facial, et présentent des prolongements rares et peu distincts.

D'autres fibres sensitives du trijumeau naissent d'un point situé au-dessus du point d'émergence du nerf, du locus cseruleus ; nées tout près de la ligne médiane, ces fibres passeraient du côté opposé en contournant ou en traversant le faisceau longitudinal postérieur de la calotte qui se trouve là près de la ligne médiane entre le champ moteur et la face postérieure de la protubérance

624 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (anatomie).

(Huguenin, p. 195). Ce seraient donc les seules fibres du trijumeau, d'après Meyncrt, qui seraient entre-croisées.

D'autres fibres sensitives, d'après Huguenin, viendraient probablement du cervelet par le pédoncule cérébelleux supérieur.

Les fibres motrices du trijumeau viennent d'un noyau dit masticateur et qui peut être considéré comme le prolongement de la tète de la corne postérieure. Ce noyau composé de grosses cellules multipolaires est situé aux limites postérieures du ciiainp moteur, entre ce dernier et le pédoncule cérébelleux supérieur; dans une coupe antéro -postérieure de la protubérance, le faisceau qui en émane est coupé obliquement, car pour rejoindre les fibres sensitives qui émergent au-dessous il doit s'étendre un peu vers le bas dans le sens de la longueur de la protubérance.

Il nous reste à mentionner les connexions des fibres sensibles et des fibres motrices avec les centres encéphaliques supérieurs ; pour les fibres sensitives, nous citerons seulement ur. faisceau de fibres qui, d'après Huguenin, suit le trajet suivant. Entré dans la protubérance avec la grosse racine du trijumeau, ce faisceau se recourbe en arc en se dirigeant vers le raplié médian; va-t-il rejoindre le noyau sensible du trijumeau? il est impossible de le dire; d'après Huguenin, « ces fibres pourraient bien gagner les centres psychiques, on ne sait pas jusqu'à aujourd'hui si des lésions de ces fibres centrales peuvent donner lieu à des affections névralgiques du trijumeau, » mais peut-être les fibres sontelles la voie de transmission.

Quant au noyau masticateur, un seul auteur, M. Raymond, a décrit des fibres qui le relieraient à l'écorce des hémisphères. Ces fibres, qui cheminent dans un faisceau contenant également celles qui relient les noyaux de l'hypoglosse et du facial à des centres corticaux, suivent dans la protubérance un trajet encore inconnu; dans le pédoncule, elles seraient situées au côté externe du faisceau de l'aphasie ; dans la capsule interne, elles occuperaient un point situé au niveau même du genou, et en arrière du faisceau de l'aphasie; dans le centre ovale, elles suivraient le faisceau frontal inférieur de Pitres et aboutiraient à l'écorce grise de la partie intérieure de la frontale ascendante (Raymond et Artaud, Arch. de neurologie, 1884, t. Vil, p. 145). Quant à dissocier dans ce faisceau ce qui appartient à la branche motrice du trijumeau, au facial et à l'hypoglosse, on comprend les difficultés d'un pareil travail, qui n"a du reste pas été tenté par M. Raymond lui-même.

Ces recherches sont justifiées par des faits de paralysie labio-glosso-laryngée d'origine non plus bulbaire, mais cérébrale, et bien étudiés par M. Lépine. Il y a plus, les études de ce trajet intra-central des fibres de l'hypoglosse du trijumeau et du facial ont poussé M. Lannois à chercher dans la même voie, et cet auteur s'est demandé s'il n'existait pas un centre cortical du larynx, fait qui n'est pas en soi invraisemblable, étant donné que dans les paralysies labioglosso- laryngées d'origine cérébrale on trouve des troubles laryngés. U faut donc qu'il existe des fibres passant par la protubérance et allant aux noyaux bulbaires qui commandent au larynx, mais leur trajet dans cette région est inconnu. Ce sujet, sur lequel M. Lannois a engagé M. Rebillard à soutenir sa thèse en 1885, demande des recherches ultérieures. Nous en avons fini avec les noyaux de substance grise qui forment l'origine des nerfs protubérantiels, mais nous avons encore quelques mots à dire de la substance grise interstitielle de la protubérance. Cette substance, dissémiuée entre les fibres des pédoncules

PROTUBÉIIÂNCE ANNULAIRE (an\tomie). 025

cérébelleux moyens, et entre les pyramides se retrouve aussi tapissant le plancher du 4'' ventricule, mais dans celle qui tapisse le plancher ou ne trouve aucun élément cellulaire. Au contraire, la substance grise interstitielle, dans laquelle on trouve un certain nombre de cellules en général petites, jouerait, d'après Edinger, le rôle de centre par rapport à certaines fibres dites protubérantielles qui vont se rendre à la moitié du cervelet du côté opposé. L'existence de ces fibres et leur naissance dans la protubérance seraient prouvées par ce fait que les faisceaux protubérantiels contiennent plus de fibres que ne leur en transmettent les pédoncules cérébraux (Edinger, Anat. des cent, nerv., p. 124). Nous avons décrit toutes les parties constituantes de la protubérance en disant combien pour vérifier leur situation il est utile de s'en rapporter aux coupes microscopiques; nous n'avons pas présenté au lecteur tous les détails qui leur sont relatifs en décrivant des coupes, car ainsi il eût été difficile d'être clair, mais, à présent que nous les connaissons, il est nécessaire de jeter un coup d'œil d'ensemble sur la protubérance. Pour arriver à ce but, nous allons décrire trois coupes antéro-postérieures du pont de Varole étagées de bas eu haut.

La première passe au niveau d'une ligne unissant les angles latéraux du plancher du 4" ventricule ; cette coupe atteint les trois pédoncules cérébelleux qui sont sectionnés transversalement, sauf toutefois le pédoncule cérébelleux moyen qui, grâce à sa direction, est sectionné longitudinalcmeut.

En avant de la coupe, on voit un faisceau blanc arrondi : c'est la pyramide motrice, composée de fiscicules très-distincts; en arrière et séparée d'elle par une couche grise, la pyramide sensitive ; plus en arrière, des groupes de tubes nerveux formant le champ moteur et séparés du plancher par un noyau donnant naissance au facial et au moteur oculaire externe; entre ce novau et le raphé médian formé par des entre-croisements de fibres, l'anse ou le genou du nerf facial et sa branche descendante vers son noyau propre qu'on ne voit pas. Enfin, sur les parties latérales, la coupe de la racine bulbaire du trijumeau.

Sur une autre coupe passant par la partie moyenne de la valvule de Vieussens, l'aspect des pyramides est le même, sauf l'écartement en dehors et en arrière de la pyramide sensitive, qui prend sur la surface de section la forme d'une corne dont la base est périphérique et dont le sommet touche le raphé médian.

Le champ moteur est côtoyé en avant par la racine bulbaire du trijumeau et le ruban de Reil, et en arrière près de la ligne médiane par le faisceau longitudinal postérieur de la calotte qui, d'après Iluguenin, vient à travers la capsule externe de l'écorce grise de la région temporale.

Une troisième coupe passant au voisinage de la base de la valvule de Vieussens ou un peu au-dessous offre le même aspect des pyramides, sauf un écartement plus grand encore qu'à la coupe précédente, et passe par le noyau masticateur du trijumeau.

La structure élémentaire ne peut être qu'indiquée à propos de la protubérance; les fibres, les cellules, la névroglie, qui constituent cette région, n'offrent rien de particulier et doivent être étudiées à propos de la substance nerveuse en général. Nous ferons seulement connaître la raison de la ])igmentation spéciale du locus cœruleus. La substance qui constitue ce point est formée de cellules nerveuses dont la couleur est due à une forte proportion de pigment noir dans le protoplasma, d'où le nom de substantia ferrugina sous lequel la désigne Meynert.

Vaisseaux de la protubérance. Ces vaisseaux sont de trois ordres : 1» des DicT. ESC. y s. XXVII. 40

626 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (anatomie).

artères; 2" des veines; 3" des lymphatiques. Les artères surtout sont importantes et ont été étudiées très-minutieusement par M. Duret, sous la direction de M. Charcot {Arch. dephysioL, 1873, t. IlIj.Haller avait décrit quelques-unes de ces artères. Ekker s'est surtout occupé de la distribution des capillaires et Vicq d'Azyr avait fort bien représenté les artères dans ses planches.

Les artères de la protubérance, c'est-à-dire du bulbe supérieur, viennent pour la plupart du tronc basilaire; ce tronc naît au niveau du bord inférieur de la protubérance de l'union des deux vertébrales, la gauche étant en général un peu plus volumineuse. Il se termine au niveau du bord supérieur de la protubérance en se divisant presque à angle droit pour donner les cérébrales postérieures. Son volume est plus considérable que celui d'une vertébrale, mais moindre que le volume des deux vertébrales réunies. Dans son trajet entre la face antérieure du pont de Varole et l'apophyse basilaire il décrit très-souvent une courbure à convexité tournée à droite et fournit vers son milieu les cérébelleuses moyennes, et un peu avant sa terminaison les cérébelleuses supérieures. La cérébelleuse inférieure, qui naît ordinairement de la vertébrale, peut naître par anomalie du tronc basilaire, ou bien la brandie bulbaire et médiane de cette cérébelleuse inférieure naît bien de la vertébrale, tandis que ses branches latérales destinées aux lobes latéraux du cervelet naissent du tronc basilaire. Ces trois ordres d'artères cérébelleuses expliquent les difficultés qu'on éprouve, comme le fait observer M. Vulpian, à interrompre la circulation bulbaire chez les animaux en expérience, en liant le tronc basilaire : ces artères cérébelleuses offrent, en effet, de si nombreuses anastomoses, que la circulation se rétablit toujours.

Duret classe les artères qui pénètrent la protubérance en artères radiculaires et artères médianes ou des noyaux. Chaque artère radiculaire se divise en rameaux descendants qui vont nourrir le nerf lui-même qu'elles accompagnent depuis son émergence et en rameaux ascendants qui pénètrent dans la protubérance et vont nourrir les noyaux d'origine. Ces artères ne présentent en général, à leur origine, pas plus de 1/3 ou de 1/4 de millimètre de diamètre.

Parmi elles nous citerons celles qui vont au noyau du facial et qui proviennent de deux sources : de la vertébrale, du côté correspondant, et, pour la seconde origine, soit du tronc basilaire lui-même, soit de la cérébelleuse moyenne. Le noyau du trijumeau reçoit une branche d'une grosse artère radiculaire née de la basilaire entre la cérébelleuse moyenne et la cérébelleuse supérieure ; ce même noyau reçoit aussi une ou deux branches récurrentes de la cérébelleuse moyenne. Enfin le noyau du moteur oculaire externe reçoit une branche radiculaire de la partie supérieure du tronc basilaire.

Les artères médianes ou des noyaux sont divisées par Duret en plusieurs catégories : parmi elles nous n'avons à nous occuper que de celles que cet auteur décrit sous le nom de médio-protubérantielles. Toutes ces artères anastomosées entre elles divergent pour donner des branches aux noyaux et d'autres branches qui vont former sous l'épendyme ventriculaire un riche réseau. Les branches nucléaires, fournies par le tronc basilaire, vont nourrir les noyaux du facial supérieur, du moteur oculaire externe, du trijumeau, du moteur commun et du pathétique. Dans l'intérieur des noyaux ces artères se résolvent en des mailles capillaires extrêmement fines et qui circonscrivent les cellules nerveuses. Les mailles qui sont fournies aux faisceaux Lianes sont beaucoup plus grandes. Les artérioles et les artères de la protubérance sont, comme dans toute autre région des centres nerveux, sujettes à la dégénérescence athéromateuse, sous

PROTUDÉRANCE ANNULAIRE (développement). 627

l'inlluence de l'alcoolisme et de maladies dialhésiques, telles que la goutte, le rhumatisme. Leur oblitératiou progressive entraîne le ramollissement des régions à la nutrition desquelles elles président, l'oblitération rapide par une embolie entraîne la mort rapide quand il s'agit du tronc basilaire ou d'une grosse branclie ; des hémorrliagies prolubérantielles sont souvent la conséquence de la dégéneration ancvrysmale de ces mêmes artères, altération décrite pour les ganglions centraux par MM. Cbarcot et Bouchard.

Faisons remarquer aussi avec M. Duret, combien l'oblitération du tronc basilaire est plus grave pour la protubérance que celle des spinales antérieures pour le bulbe inférieur : dans le premier cas, en effet, la protubérance entière ou plutôt les noyaux qu'elle contient ne reçoivent plus de sang des deux côtés puisque le tronc basilaire est médian, tandis que pour le bulbe inférieur un seul côté est atteint par l'obstruction d'une des spinales.

Ces obstructions se retrouvent dans la clinique et de leur siège dépendent les symptômes; d'après un certain nombre d'observations de ce genre, M. Duret tire les conclusions suivantes : 1" un caillot oblitérant le calibre de lu vertébrale, supprimera la circulalioa dans le spinal, l'Iiypoglossc et le facial inférieur, d'où des symptômes de paralysie labio-glosso-laryngée à début brusque. Le caillot occupant la partie inférieure du tronc basilaire, la mort est rapide par défaut de nutrition du noyau du pneumogastrique. Si l'enibolus oblitère le tronc basilaire dans la partie supérieure, ou aura des lésions des nerfs protubérantiels, moteur oculaire externe, facial et trijumeau.

Les veines se rendent à la veine jugulaire interne par l'intermédiaire du sinus latéral qui forme, d'après Sappey, le contluent de tous les sinus de la dure-mèrt et de toutes les veines encéphaliques. Il y a donc là une anomalie, car les veines protubérantielles, si elles suivaient la voie des artères, devraient se rendre dans les veines vertébrales : or ces dernières ne représentent qu'une portion de la circulation des artères vertébrales, leur tronc ne se forme qu'au-dessous de l'occipilal et ne tire son origine d'aucune veine encéphalique.

Il n'existe pas dans la protubérance de troncs lymphatiques, mais autour des artères et même des capillaires se trouve une couche externe dite couche lymphatique; elle représente une sorte de manchon décrit par Robin sous le nom d'espace endo-lymphalique, qu'il faut distinguer de l'espace périlymphutique de His, situé eu dehors de la paroi lymphatique et qui paraît communiquer avec l'espace sous-arachnoïdien.

g II. Développement. Chez l'embryou, le long de la ligne axiale primitive, le feuillet externe du blastoderme se déprime, et c'est aux dépens de cette portion déprimée que se développent les centres nerveux. La dépression longitudinale porte le nom de gouttière primitive et elle est bordée de chaque côté par les lames vertébrales de de Baër. Les lames vertébrales comprennent seulement la portion vasculaire du feuillet externe du blastoderme. Les lames médullaires comprennent la portion sensorielle du même feuillet externe. La gouttière est fermée en arrière par la réunion des lames médullaires qui vont à la rencontre l'une de l'autre. La portion du feuillet externe du blastoderme invaginée ne tarde pas dans la région supérieure à s'incurver, puis elle présente trois sortes de dilatations, dites vésicules céphaliques. La première vésicule donne naissance au cerveau antérieur et au cerveau intermédiaire ; la deuxième vésicule au cerveau moyen et la troisième au cerveau postérieur et à l'arrière-cerveau. La protubé-

628 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (physiologie).

rance annulaire se développe, d'après Huguenin, avec les tubercules quadrijumeaux, les pédoncules cérébelleux supérieurs et les'pédoncules cérébraux, aux dépens du cerveau moyen.

D'après l'ouvrage de Tarnier et Chautreuil, au contraire, la protubérance se développerait aux dépens du cerveau postérieur. L'angle de la protubérance se forme, pour Rathke, en raison de ce que le développement en longueur se fait plus vile pour l'axe encéphalo-méduUaire que pour le canal qui le contient, d'où pour cet axe la nécessité de s'incurver.

Les vésicules qui forment les liémisplières s'accroissent très-rapidement et vers le 7'^ ou le 8^ mois de la vie intra-utérine elles recouvrent compléteznent le cerveau moyen et le cerveau postérieur.

Avant le 4'' mois les libres transversales du pont de Varole n'existent pas encore et la piolubérance est constituée uniquement par les prolongements médullaires longitudinaux faisant suite aux lames primitives de la moelle. Les libres transversales apparaissent au 4" mois; vers le 5'', on distingue le sillon médian de la face basilaire de l'encéphale ; à cette même époque se développe la substance grise située entre les fibres blanches.

On voit parl'ois manquer la protubérance : cette anomalie rare coïncidait dans une observation de Christopher Joluiston avec l'absence des autres parties de l'encéphale. Le monstre dont il s'agit ne vécut que soixante-deux heures.

^ m. Pliysîologîc. Les physiologistes, pour déterminer le rôle de la protubérance, ont mis en œuvre les moyens à leur disposition, c'est-à-dire les sections et les excitations expérimentales des diverses parties constituantes du pont de Varole; ils ont noté les effets de ces expériences et c'est en rapprochant ces résultats de ceux obtenus par une autre méthode, la méthode anatomo-clinique, qu'on a pu jusqu'aujourd'hui se rendre compte de la part que prend la protubérance dans le fonctionnement des centres nerveux. Nous étudierons en premier lieu : les expériences physiologiques pures et les interprétations auxquelles ont donné lieu les effets constatés ; et dans ce chapitre nous distinsuerons les phénomènes moteurs et les phénomènes sensitifs observés dans les expériences. La maladie elle aussi réalise des expériences et les compressions ou les désorganisations de la protubérance dues à des tumeurs, à des hémorrbagies et à tant d'autres affections, s'accompagnent de symptômes de nature à nous éclairer. Mais celte partie de l'étude de la protubérance rentre plutôt dans la phvsiologie pathologique des maladies du pont de Varole, nous la laisserons de côté pour le moment.

Dans un second chapitre, nous tirerons, avec la plupart des auteurs qui ont traité la question, les conclusions qui découlent de l'expérimentation physiologique et permettent de précise)' le sens suivant lequel s'opère la transmission des im[iressions motrices, puis des impressions sensitives.

Enfin l'on sait que la protubérance est composée partie de fibres et partie de substance grise, contenant des éléments nerveux. Il nous faudra donc, dans un dernier cliapitre, examiner le rôle de centre que joue la protubérance en raison même de l'existence à son intérieur d'un tiers environ en volume de substance grise.

Expérimentation physiologique. Nous avons vu que, au point de vue de la structure, la protubérance se montre constituée, en allant d'avant en arrière, tout d'abord par des feuillets de fibres transversales appartenant au pédoncule

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (physiologie). G29

cérébelleux moyen, ou processus cerebelli ad pontem. La première expérience relative à ces faisceaux de fibres date de 1822 et est due à Magendie ; ce physiologiste constata, après la section du pédoncule cérébelleux moyen, l'apparition de mouvements gyratoires ou de rotation autour de l'axe longitudinal du corps; on les nomme encore mouvements de roulement. Le sens suivant lequel se fait la rotation autour de l'axe longitudinal demande à être précisé : il faut, pour s'entendre sur ce point, supposer l'animal observé suivant son axe longitudinal, la queue étant le point le plus rapproché de l'observateur : dès lors le mouvement sera dit de gauche à droite, ou dextrorsum quand l'animal s'éloignera en roulant vers la gauche. La simple piqûre du pédoncule cérébelleux moyen ou la déchirure de ses fibres détermine aussi le mouvement de roulement (Poincarré, Physiol. du syst. nerv., t. H, p. 27); et de plus, comme l'observe Magendie, si la lésion atteint la partie postérieure du pédoncule cérébelleux moyen, la rotation se fait du côté lésé; si c'est la partie antérieure qui est atteinte, la rotation se fait du côté opposé. Le caractère de ces mouvements de rotation est d'être incessants ; Magendie a observé qu'ils s'arrêtaient, si l'animal venait se heurter à un obstacle, mais qu'ils recommençaient aussitôt l'obstacle enlevé et toujours dans le même sens. Le fait est, du reste, facile à contrôler sur la grenouille que l'on voit après une lésion expérimentale de la protubérance exécuter dans un bassin avec une grande vitesse des mouvements de rotation qui ne cessent que quand l'animal est épuisé.

Ce phénomène, que Longet rapporte exclusivement au pédoncule cérébelleux moyen, ne lui est cependant pas spécial, et Poincarré insiste sur ce fait qu'il se produit par les lésions expérimentales du cervelet : or on sait que les pédoncules cérébelleux moyens ne sont autre chose que des commissures unissant les lobes latéraux du cervelet. L'étude de ces divers phénomènes, qui semblent appartenir au cervelet, est donc justifiée à propos de la physiologie de la protubérance par ce fait que la commissure des lobes latéraux du cervelet peut être rattachée, au moins dans une bonne partie de son étendue, au pont de Varole. La raison d'être de cette conception sera encore affirmée, si l'on réfléchit à ce fait que chez les grenouilles, qui n'ont pas de pont de Varole dans le sens strict du mot, c'est-à-dire pas de pédoncule cérébelleux moyen, on peut par excitation de la face antérieure de la protubérance provoquer les mêmes mouvements de rotation : ces derniers doivent donc bien être rapportés à la protubérance et décrits à propos de son étude.

Nous devons maintenant passer en revue les diverses théories qu'ont imaginées les auteurs pour expliquer le mécanisme des mouvements de roulement. Serres et Lafargue ont pensé qu'il existait du fait de la lésion une hémiplégie et que le côté sain entraînait le corps de son côté, comme on observerait dans un attelage de deux chevaux une déviation de la ligne suivie vers le côté où tirerait seul l'un des deux chevaux, cette ligne finissant par devenir une circonférence. Mais cette explication doit être rejetée, car rien de semblable ne s'observe dans les cas d'apoplexie cérébrale où un côté est paralysé ; de plus le phénomène se produit chez les têtards qui n'ont pas de membres.

Schiff explique le roulement par la paralysie des muscles d'une des gouttières vertébrales, les antagonistes entraînant en rotation la colonne vertébrale et par suite tout le corps. Magendie admet l'existence dans chaque pédoncule cérébelleux moyen d'une force tendant à entraîner le corps de son côté ; les deux forces à l'état normal se feraient équilibre, mais la section d'un des pédoncules céré-

630 rnOTUBÉRANCE ANNULAIRE (physiologie).

bellcux moyens laisserait subsister une prédominance de celui du côté sain. Yulpian, constatant que la simple excitation du pédoncule entraîne le roulement, pense que, du fait de cette excitation, la force qui réside en lui est accrue et ne peut plus dès lors être neutralisée par celle du pédoncule cérébelleux moyeu resté sain.

Suivant Gratiolet et Leven, la lésion déterminerait seulement la déviation des yeux : il en résulterait alors un vertige visuel cauj=e de la rotation ; cette opinion est démontrée fausse par la persistance du mouvement de rotation, lorsqu'on a enlevé les globes oculaires.

Brown-Séquard attribue les mouvements de rotation, non à des paralysies musculaires, mais cVdes contractions toniques et spasmodiques de nature réflexe, de certains groupes musculaires. Pour Onimus enfin les fibres lésées seraient des agents de sensibilité et cauicraient par excitation des centres moteurs des contractures réflexes ; sa tbéorie est en somme celle de Brown-Séquard. A la tbéorie de ce dernier auteur Yulpian avait déjà objecté que la rotation est si peu le fait de la contracture réflexe que l'on peut sectionner les muscles du cou sans l'entraver et que, en outre, on peut sans effort tourner la tète du côté oppose.

La section des muscles du cou et celle des nerfs des deux membres prouvant qu'aucun de ces groupes n'est l'agent du phénomène, Onimus admet Thypothèse suivante: d'après lui, le roulement aurait pour causes deux facteurs principaux; le spasme des muscles du thorax et en second lieu le besoin d'équilibre. Au reçu de la lésion, l'animal tombe sur le côté, le spasme des muscles du thorax le renverse aussitôt sur le dos, mais alors plusieurs groupes de muscles se contractent pour ramener l'animal sur le côté, position la plus favorable pour lui permettre de se relever, mais l'action réflexe est trop forte, lui fait faire la moitié d'un tour et l'animal se retrouve sur le côté lésé, la même manœuvre recommence ensuite, d'où rotation perpétuelle.

Nous devons rapprocher des faits produits par l'excitation et la section des pédoncules cérébelleux moyens ceux qui résultent des mêmes expériences pratiquées sur les pédoncules cérébelleux supérieurs et inférieurs; la lésion des premiers détermine un mouvement de manège dont le sens se comprend facilement, si l'on se représente le circuit décrit par l'animal, comme un cercle au centre duquel l'observateur se trouverait placé. Enfin, pour les pédoncules cérébelleux inférieurs, l'excitation amène une position telle de l'animal que son corps se roule en cercle du côté de la lésion.

Nous avons décrit les phénomènes produits par l'excitation des fibres superficielles de la protubérance ; quand l'agent excitant, l'électricité, par exemple, pénètre par la face antérieure profondément dans la substance nerveuse, on obtient des convulsions générales épilepliformes, c'est-à-dire des contractions avec déplacements des segments des membres, contrairement à ce qu'on observe lors d'excitation des cordons antérieurs de la moelle, cette expérience amenant une raideur tétanique. Ce fait est conforme à la loi de Pflûger ou loi de généralisation, en vertu de laquelle il survient des convulsions généralisées, lorsqu'une excitation se propage jusqu'au bulbe et à la protubérance. Cette excitation ne s'accompagne d'aucun phénomène douloureux, tandis qu'une douleur vive accompagne les phénomènes moteurs causés par l'excitation des cordons antérieurs de la moelle. En outre, d'après Lussana et Lemoigne, quand on sectionne les cordons ronds situés de chaque côté de la ligne médiane sur la face

PROTUBERANCE ANNULAIRE (physiologie). 651

postérieure, on paralyse les mouvements rétrogrades, l'excitation de ces mêmes cordons détermine un mouvement de recul.

Phénomènes de sensibilité. Les excitations de la face antérieure donnent lieu à des phénomènes douloureux, mais on peut en conclure à la sensibilité des fibres transversales du pont de Varole, car on ne peut atteindre cette face antérieure sans tirailler les racines du trijumeau. Quant aux excitations obtenues en enfonçant un stylet dans la face antérieure du pont de Varole, elles ne sont douloureuses que quand on a atteint la racine bulbaire du trijumeau.

L'excitation de la face postérieure de la protubérance donne lieu, d'après Longet, à une douleur telle que l'animal pousse des cris déchirants. Quand elle porte sur la ligne médiane, on ne peut attribuer les cris que fait naître l'excitation, à la lésion des pyramides sensitives, puisque, comme nous l'avons vu plus haut, ces pyramides sont rejetces vers les parties latérales. Il faudrait, d'après Yulpian, attribuer la douleur à la lésion de fibres venues du bulbe rachidien et de la moelle épinière, fibres situées au-dessous de l'épendynie. Du reste, pour que cette explication soit admissible, il est nécessaire que l'excitation ait porté tout près de la ligne médiane et non sur les parties hitérales, car il serait possible dans ce cas encore d'incriminer le nerf trijumeau. Citons enfin les expériences de M. Laborde, qui a pu sectionner sous le plancher la racine bulbaire du trijumeau et observer tout de suite l'anesthésie croisée de la face et plus tard des troubles trophiques. L'excitation par piqûre de la portion du plancher du quatrième ventricule, située à la limite de la région bulbaire proprement dite et de la région protubérantielle amène des troubles sécrétoires, particulièrement une exagération de la sécrétion salivaire, analogue au diabète temporaire que crée une piqûre du plancher en un point situé entre les noyaux acoustiques et les noyaux des pneumogastriques.

Transmissions motrices. La section expérimentale des pyramides antérieures, faisant saillie en avant de la protubérance de chaque côté du tronc basilaire, devait, d'après Longet, produire une paralysie motrice du côté opposé du corps portant sur le tronc et sur les membres ; l'excitation des mêmes cordons déterminait aussi des convulsions du côté opposé du corps. Ces données sont confirmées par l'étude des dégénérations descendantes consécutives à des destructions de l'écorce cérébrale des régions motrices ou des tractus unissant cette écorce à la moelle. Cette dégénération, qui se caractérise cliniquement par l'hémiplégie motrice croisée, est reconnaissable anatomiquement à une bande grisâtre qui se retrouve dans les pyramides antérieures, à l'intérieur de la pro tubérance.

Cependant une lésion du champ moteur qui comprend un certain nombre de fibres passant dans le cordon antérieur de la moelle non entre-croisé au niveau du collet du bulbe peut déterminer un affaiblissement du côté correspondant du corps.

Les impressions sensitives devaient passer, d'après Longet, parles pyramides sensitives situées en arrière des pyramides motrices, et pour l'affirmer Longet se basait sur ce fait que l'excitation des parties postéro-latérales de la protubérance déterminait de la douleur. Aujourd'hui où, depuis les expériences de Vulpian, on pense que les impressions sensitives passent par la substance grise de la moelle, il faut logiquement admettre que, pour gagner les régions supérieures, ces impressions traversent dans la protubérance la substance grise qui sépare les faisceaux de fibres blanches. L'anesthésie, d'après Beaunis, serait

632 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (physiologik).

beaucoup plus fréquente dans les affections de la protubérance que la paralysie motrice, et à une lésion unilatérale correspondrait une aneslliésie croisée. Rappelons enfin que, d'après Brown-Séquard, qui dissocie les divers modes de sensibilité et assigne à chacun un chemin spécial, les sensibilités musculaire, tactile, thei'mique, de douleur, passeraient par les parties centrales de la protubérance.

Rôle de la protubérance considérée comme centre. La protubérance est un véritable centre réflexe, c'est-à-dire que, sous son influence, peuvent se produire des mouvements dus à des excitations non perçues : tel est, d'api es Béclard, l'interprétation du cri que poussent les malades plongés dans le sommeil chloroformique au moment oià le couteau pénètre dans les tissus, phénomène invoqué par Longet et \ ulpian, comme nous le verrons plus loin, pour localiser un centre sensitif dans la protubérance ; dans cette région réside, d'après Landry, le principe qui excite et associe les contractions des muscles plionateurs : la contraction de la glotte est en effet un phénomène moteur au premier chef, et le cri observé en pareil cas n'est qu'une expiration brusque.

De même doit-on voir dans la protubérance un centre réflexe de la locomotion et de la station : nombre de muscles, en effet, agissent pour assurer la marche et la station, et leur contraction n'est ordinairement pas volontaire dans le sens strict du mol, puisque nous pouvons avec la plus grande facihté penser en marchant; dans ce cas, la volonté n'intervient que quand il s'agit de régler la marche, de la ralentir ou de l'accélérer. Il ne faudrait cependant pas méconnaître l'influence du cerveau et de la moelle dans la locomotion et la station ; l'enfant apprend à marcher, et c'est volontairement qu'il s'étudie à faire les pas ; l'impulsion volontaire traverse les cellules de la protubérance, qui sont différentes de celles du cerveau, et là se produit une élaboration propre à transformer celte impulsion en mouvement.

D'autre part, un dernier perfectionnement est apporté à celte impulsion par son passage à travers les cellules de la moelle. Il existe dans la protubérance un véritable appareil dépendant du cerveau, mais capable d'emmagasiner certains souvenirs, particulièrement le souvenir de mouvements automatiques, tels que celui de la marche; ce rôle justifie jusqu'à un certain point la comparaison de la protubérance à une sorte de cerveau inférieur. Autrefois on croyait la protubérance douée d'un lôle tout à fait spécial et distinct de celui du centre cortical qui commande le mouvement; il en était ainsi lorsque l'écorce cérébrale semblait inexcitable; on voyait là une différence fondamentale entre la cellule cérébrale inexcitable et préposée uniquement à l'élaboration de l'impulsion volontaire, et la protubérance accessible aux excitants physiologiques connus ; aujourd'hui on sait, grâce aux expériences de Hitzig, de Ferrier, Carville et Duret, que l'écorce cérébrale est excitable et que celte excitation donne lieu à des mouvements. La fameuse élaboration de l'impulsion volontaire dans la protubérance a donc été d'autant réduite d'importance. Le rôle de cette région n'en reste pas moins bien assis, et, d'après l'expérience de Vulpian, un animal a qui l'on a enlevé les hémisphères cérébiaux peut encore se mouvoir, et si on le met sur le dos, reprend comme automatiquement sa position naturelle. Si la protubérance est supprimée, la station et la marche deviennent impossibles. Nothnagel a placé dans la protubérance un centre dit des crampes ou des mouvements convulsifs susceptible d'être excité par l'excès d'acide carbonique dans le sang, par loxygène, enfin par certains poisons, tels que la picroloxine.

PROTUBÉRANCE ANNULAIRt: (physiologie). 635

La protubérance contenant les noyaux du facial et du moteur oculaire externe est le centre de la mimique et de l'expression de la physionomie et des mouvements associés, synergiques des globes oculaires, grâce au filet anastomotique de Duval que nous avons longuement décrit à l'article Structure.

On localise enfin dans le pont de Varole le centre de coordination des mouvements qui permettent la succion, et le centre de coordination des mouvements de mastication, puisque le noyau masticateur du trijumeau est compris dans la masse de la protubérance.

Beaunis, enfin, ajoute un centre du clignement bilatéral dont le synchronisme est assuré par i "existence de fibres commissurales unissant le noyau du facial droit au noyau du facial gauche.

Centre sensitif. Gerdy et Loaget les premiers, et Vulpian plus tard, ont localisé dans la protubérance un centre de perception des sensations, le sensorium commune. Yulpian cite à l'appui de son opinion les cris plaintifs que poussent lorsqu'on les pique les animaux privés de leurs lobes cérébraux, et ayant conserve leur protubérance; il oppose ce cri au cri bref et comparable au bruit des jouets d'enfants que font entendre, à la suite d'une excitation, les animaux qui n'ont conservé que le bulbe. Vulpian en conclut que la douleur n'est consciente que si les hémisphères cérébraux sont avertis, mais, pour qu'elle existe, il n'est pas nécessaire qu'elle soit consciente.

Ce n'est pas seulement à la suite d'excitations de la peau qu'on voit la protubérance agir comme centre réilexe : elle joue aussi le rôle de centre des expressions émotives excilo-réflexes, survenant à la suite d'excitations sensorielles.

Le fait est particulièrement marqué à propos de l'ouïe, suivant l'expérience de Vulpian. En effet, un rat à ([ui l'on a supprimé les lobes cérébraux tressaille vivement, si l'on produit à côté de lui un grand bruit.

La protubérance joue aussi le rôle le plus important dans les grandes expressions émotionnelles, dans le rire et les pleurs, dans le cri de douleur, en un mot, dans toutes les expressions involontaires.

Le sens de l'ouïe est le seul qui possède dans la protubérance un centre réflexe ; le sens de la vue, par exemple, ne jouit pas du même privilège.

En résumé, les impressions sensitives perçues par la protubérance peuvent déterminer des mouvements complexes sans intervention de la volonté : aussi Carpenter, à juste titre, a-t-il donné à ces phénomènes le nom de sensitivomoteurs, ou sensori-moteurs, les opposant par là même aux phénomènes psycho-moteurs ou idéo-moteurs que provoquent les idées, c'est-à-dire le fonctionnement des hémisphères cérébraux.

Dans le pont de Varole enfin on peut reconnaître aussi l'existence d'un centre de la sécrétion salivaire situé, d"après Beaunis, au niveau de l'origine du facial, d'après Claude Bernard, un peu en arrière de l'origine de la cinquième paii'e.

D'après Claude Bernard, la piqûre du quatrième ventricule au niveau de la protubérance amène la polyurie, et Gubler rapporte l'albuminurie dans quelques cas à des lésions spontanées de la protubérance.

La protubérance a-t-elle une influence sur la température du corps? Quelques auteurs, tels que Tscheschichin, Naunyn, Quincke, Schreiber, admettent que de cette région partent des fibres modératrices ralentissant les processus thermiques ; on ne peut encore tirer de leurs expériences de conclusions précises. Heidenhain et Riegel sont arrivés à des résultats opposés.

634 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (bibliographie).

Enfin M. Bitot, professeur d'analomie à Bordeaux, à émis une hypothèse qui ferait jouer à la protubérance le rôle d'un centre bien supérieur à ceux que nous venons de décrire : s'appuyant sur o5 observations, cet anatomiste a tiré des symptômes qu'il a observés les conclusions suivantes: 1" une lésion des parties latérales de la protubérance altère la sensibilité et la motricité et entraîne en même temps un trouble passager de l'intelligence et de la parole; 2" une lésion qui détruit le raphé anéantit sans retour la parole et l'intelligence; 5*^ si toute la protubérance est détruite, sans que le raphé soit altéré, il n'y a aucune altération de la parole ni de l'intelligence.

M. Bitot ne craint pas, en vertu de conclusions, de déposséder la troisième circonvolution frontale gauche de son rôle de centre du langage articulé, pour attribuer ce rôle à la protubérance; nous pouvons résumer son opinion en disant que la protubérance annulaire est pour lui le centre de la parole, de l'intelligence et de la volonté. Disons du reste que nous n'avons trouvé aucun auteur qui soit d'accord sur ce point avec M. Bitot. Berbez.

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§ III. Pathologie. S'il esl une partie des centres nerveux dont les Ibnctions et la patiiologie soient difficiles à séparer des fonctions et des troubles pathologiques corrélatifs dévolus aux segments voisins, c'est à coup sijr 1? protubérance annulaire.

La difficulté de la différenciation est si grande qu'on en vient à se demander s'il est possible de décrire autre chose que des phénomènes bulbo-pédonculoprotubérantiels.

Appuyés sur la méthode anatomo-clinique seule capable de nous fournir en pareil cas un guide sur, nous allons nous efforcer de prouver que la protubérance a sa manière d'être à elle... et qu'elle ne peut en aucune façon être indifférente aux lésions dont elle est le sié^e.

Anato.mie pathologique générale de la protubérakce. a. Anémie, llijperémie. La tâche nous a été singulièrement rendue facile par les auteurs qui ont eu à traiter de l'anémie et de l'hyperéraie du cerveau, de la moelle, etc. Tout ce qui physiologiquement a trait à ces deux troubles opposés de la circulation a été soigneusement décrit. Nous nous contenterons donc de signaler ce qui est particulier au segment nerveux dont nous devons nous occuper. Or presque Ions les auteurs qui se sont attachés à l'étude du mésencéphale se sont abstenus de décrire l'anémie et même l'hyperémie limitées à cette portion des centres nerveux. La vraie anémie, dit Larcher, est celle qui précède immédiatement le ramollissement et qui, naturellement, doit être décrite au chapitre consacré à cette dernière affection. Il n'y a pas d'exemples probants d'anémie limitée au mésencéphale, constatée à l'aulopsie, autre que celle qui est due à des troubles circulatoires en voie d'amener la nécrobiose du tissu nerveux.

L'hyperémie, non plus que l'anémie, est rarement prise sur le fait ; nous entendons l'hyperémie limitée à la protubérance; elle est très-souvent passagère et ne laisse pas après elle de traces anatomiques, on admet alors son existence plutôt par l'existence concomilante de quelques troubles fonctionnels que pour des saisons plus sérieuses. L'hyperémie n'est pas absolument un mythe cependant ; on la trouve à titre de phénomène d'accompagnement : 1° autour d'un produit de nouvelle formation (tumeur quelconque) qui comprime extérieurement la protubérance ou qui s'est développé dans son intérieur;

656 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

2" dans le cas d'oblitération d'un des vaisseaux importants de la protubérance (hyperémie collatérale de Yirchow) ; 5° d'une façon concomitante dans le cas d'hyperémie des centres nerveux. Dans ce dernier cas on voit souvent que la protubérance et le bulbe vont de pair dans les troubles circulatoires qui les atteignent et présentent ensemble l'anémie et l'hyperémie.

Nous ne citerons que l'épilepsie où les organes précités sont très-hyperémies pendant que le cerveau lui-même présente les traces d'une anémie extrême (Poincarré).

Dans l'hyperémie que nous venons de signaler il s'agit d'une sorte d'injection vasculaire intense, d'un piqueté plus ou moins serré. Andral, dans son Précis d'anatomie pathologique, tome II, avait remarqué que les grains rouges de ce piqueté étaient moins nombreux et moins volumineux que ceux qu'on a coutume de rencontrer en pareil cas dans les hémisphères cérébraux.

Larcher, dans sa thèse si remarquable, rapporte une belle observation trouvée dans un recueil italien, la Gazette médicale de la Fédération italienne.

La protubérance annulaire était tellement imprégnée de sang que ce liquide sortait en abondance de la surface de la section. 11 y avait en même temps du sang extravasé dans le cerveau et le troisième ventricule. Le malade, qui présentait en outre de l'asymétrie des deux moitiés du cerveau, s'était plaint d'une céphalalgie atroce et avait eu un délire furieux. C'est le seul cas d'hyperémie intense nettement constaté à l'autopsie que Larcher ait pu trouver.

HÉMOunHAGucs puoTuuiîi\A>TiELLEs. Les liémorrhagics de la substance de la protubérance ne se rencontrent pas tous les jours (iXothnagel), elles sont infiniment plus rares que celles des ganglions cérébraux.

Amiral les classe immédiatement après ces dernières pour la fréquence. La raison de ce peu de fréquence des hémorrhagies consiste vraisemblablement en ce que, grâce aux faisceaux blancs qui la traversent et à la sangle de fibres blanches qui la limitent en avant et sur les côtés, sans compter les fibres transversales plus profondes, les. vaisseaux sont bien maintenus par le tissu ambiant et ont moins de tendance à s'ulcérer et à se rompre.

Si l'hémorrhagie protubérantielle est rare chez l'adulte, elle est encore plus rare chez l'enfant (liilliet et Barthez). Chez les vieillards mêmes cette variété d'hémorrhagie comparée aux hémorrhagies du reste de l'encéphale est encore peu fréquente, 21 lois sur 155 cas (Durand-Fardel), 9 fois sur 566 cas (Andral).

Toutes choses égales d'ailleurs, elle paraît plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Le siège le plus habituel est le centre de l'organe, ensuite la moitié gauche, puis la moitié droite (Larcher). La disposition même des fibres longitudinales et comniissurales est telle qu'on peut presque prévoir le sens dans lequel se fera la fusée sanguine. En haut, c'est le pédoncule cérébral qui sera dilacéré ; sur le côté ce sont les pédoncules cérébelleux qui vont conduire le sang jusque dans les ventricules du cervelet ; en bas la moelle allongée participe le plus souvent aux hémorrhagies du mésencéphale. Pour ce qui est du volume du foyer lui-même, on peut dire qu'il varie du volume d'un grain de chènevis au volume entier de la protubérance.

La sangle protectrice qui limite en avant la protubérance n'oppose pas toujours une barrière suffisante au sang, car souvent on a vu ce dernier en dissocier les fibres et fuser au dehors. Souvent aussi on voit le plancher du quatrième ventricule crevé, défoncé, et le sang faire irruption dans les ventricules céré-

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). 63'

braux en suivant l'aqueduc de Sylvius, ou bien descendre dans le canal racliidien. Le nombre des foyers peut être très-grand. Dans une autopsie faite à Ivry dans le service du docteur Raymond, nous avons vu cinq ou six foyers de la grosseur d'un pois chacun disséminé dans la protubérance. Vrain, interne à Sainte-Anne, a présenté à la Société anatomique les pièces d'une femme dont la protubérance était criblée de sept à huit foyers hémorrhagiques ne communiquant pas entre eux et paraissant les uns et les autres d'âges différents.

Lés apoplexies capillaires sans dilacération du tissu nerveux sont assez fréquentes dans la protubérance. La surface de section présente alors un grand nombre de points ecchymotiques. Enfin on peut n'observer qu'une simple infiltration sanguine avec coloration jaune d'ocre du tissu nerveux.

Rarement la forme générale du mésocéphale est modifiée dans le cas d'hémorrbagie même considérable. Le pont de Varole proprement dit forme un arc de soutènement qui suffit à conserver sa forme à l'organe. Il est donc nécessaire d'inciser toujours la protubérance pour être bien sur (pi'elle est indemne de toute lésion. Rappelons cependant certains cas ou les pédoncules cérébraux sont à moitié détruits et où le segment pédonculo-protubérantiel déformé s'effondre pour ainsi dire sur lui-même.

Les caractères du sang épanché et l'aspect général du foyer n'ont rien de particulier dans la protubérance. Le caillot plus ou moins gros adhère phis ou moins au tissu voisin ; après lavage on voit flotter sous l'eau comme le chevelu des racines de certaines plantes. Ce sont des vaisseaux formant une trame des plus déliées qui s'applique aux parois de l'anfracluosité et s'emploie à en préparer la cicatrisation.

L'aspect de l'organe malade est naturellement bien différent quand le fover a commencé à se cicatriser. Tantôt il se forme un petit kyste dont les parois tendent peu à peu, parla résorption de la partie aqueuse, à s'accoler et à se réunir au moyen d'un tissu filamenteux. Dans d'autres circonstances la partie aqueuse de i'épanchement est résorbée très-vite et il ne reste plus qu'un petit noyau brun noir plus ou moins dur, enveloppé d'une coque qui devient bientôt fibreuse et crie sous le scalpel.

Il est intéressant de voir ce que devient le tissu nerveux qui entoure le foyer hémorrhagique ; parfois la vie du malade et la restauration partielle des fonctions protubérantielles dépendent des modifications que va subir l'organe autour du foyer. Souvent le tissu est ramolli; parfois au contraire il est induré. Larcher, après une discussion dans laquelle il remet en question le ramollissement hémorrhagipare tel que l'entendait Rochoux, montre que dans la plupart des .cas d'hémorrhagie mésencéphalique le ramollissement est dû à l'imbibition et qu'il doit être considéré comme absolument différent de cette friabilité particulière du tissu nerveux que causent les anévrysmes miliaires. Il s'agit donc alors d'un ramollissement tout à fait secondaire.

L'induration, sans aucun doute, est secondaire à l'inflammation causée naturellement par l'hémorrhagie. Elle se caractérise par la multiplication des éléments nucléaires comme toutes les inflammations du tissu conjonctif.

Nous n'avons pas besoin de reprendre à nouveau ici la discussion des causes de l'hémorrhagie mésencéphalique. Le début est clos à cet égard et la théorie de l'anévrysme miliaire telle qu'elle a été magistralement exposée par MM. Charcot et Bouchard est aujourd'hui universellement admise. Rappelons que c'est

658 PROTUBÉRANCE A.NMJLA.IRE (pathologie).

en étudiant les apoplexies capillaires à foyers miliaires comme les appelait Cruvelliier, que les auteurs cités plus haut ont trouvé le genre d'altération vasculaire qui joue un, si grand rôle dans la pathogénie des hcmorrhagies encéphaliques. Rappelons que la protubérance est après les couclies optiques la portion de l'encéphale où on a rencontré le plus souvent de semblables anévrysmes. Rappelons également que ces anévrysmes, dont le diamètre varie entre 0""",2 et 0"',001, sont le plus souvent visibles à la loupe et se présentent tantôt comme de petites sphères gorgées de sang, tantôt comme des grains de sables durs et élastiques après oblitération de leur cavité.

Dans une observation citée par Bouchard on trouva dans la protubérance d'une vieille femme de quatre-vingts ans, hémiplégique depuis six mois, des ampoules vasculaires (dilatations moniliformes d'un vaisseau) qui avaient le volume de grains de chènevis.

M. Ileschl a aussi vu dans la protubérance des dilatations ampuUaires qu'il a grand soin de dilïérencier avec les anévrysmes dissécants de l'encéphale {Wiener medizinische Wochenschrift, 18fi5).

En même temps qu'on trouve des anévrysmes miliaires on peut observer dans les gros troncs de la base l'altération de nature scléreuse qui a donné naissance à ces anévrysmes.

Étant donné l'importance de l'anévrysme miliaire, on comprend que les causes autrefois considérées comme capitales dans la production des hémorrhagies de la protubérance perdent beaucoup de leur valeur. L'hypertrophie du cœur, l'intensité de l'impulsion sanguine, n'ont plus que le rang de causes absolument secondaires,

La constatation de lésions athéromateuses dans les gros vaisseaux prouve seulement que l'athérome et la périartérite qui cause d'après Charcot les anévrysmes miliaires sont réunis chez le même sujet, ce qui est loin de constituer une variété.

Les autres lésions, reins granuleux kystiques, les scléroses pulmonaires, l'emphysème, viennent vérifier les idées émises plus haut en traduisant une souffrance générale de tout le système vasculaire.

On ne saurait nier cependant l'importance du froid comme cause occasionnelle. A la Salpètrière, àlvry, dans tous les asiles de vieillards, dès qu'arrivent les premiers froids secs de décembre et de janvier, on voit se multiplier les cas d'hémorrhagie cérébrale. II nous est arrivé, dans un même jour très-froid, de constater quatre ou cinq cas d'apoplexie, dus évidemment à la rupture de quelques anévrysmes miliaires.

Ramollissement. De même que toutes les autres parties de l'encéphale, la protubérance peut être atteinte dans la constitution même de son tissu par le ramollissement. Les conditions dans lesquelles se manifestent les premiers symptômes du ramollissement sont fort variables. Les hommes sont frappés aussi souvent que les femmes ; l'âge n'est pas absolument indifférent. C'est aux environs de cinquante à soixante ans que le ramollissement est le plus fréquent, cependant on a vu cette maladie chez des jeunes gens de vingt-cinq ans. Quand on pense aux nombreuses causes de ramollissement que constituent les altérations vasculaires du rhumatisme, de l'athérome, de la syphilis; quand on fait encore entrer en ligne de compte les infections de toutes natures capables de mortifier l'endocarde ou les parois vasculaires, on comprend facilement combien sont nombreuses les affections que l'on peut retrouver dans le passé des

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). 639

malades atteints aujourd'hui de ramollissement. Ces malades accusent la goutte, des tendances aux congestions, des coups de sang, des vertiges, de la céphalalgie, etc. Remarquons aussi que le patient peut être frappé tout d'un coup sans avoir jamais été souffrant jusque-là.

Cette apparition soudaine et brutale de l'apoplexie due au ramollissement se rencontre de préférence chez les gens très-âgés.

D'une façon générale, on peut dire que le ramollissement est moins fréquent dans la protubérance que dans les autres régions de l'encéphale. . . ; cette fréquence est assez grande cependant.

Nous n'avons pas l'intention de rapporter ici et de discuter à nouveau les idées émises par les anciens auteurs à propos du ramollissement en général. Disons seulement qu'aujourd'hui, grâce à Lallemandet àRoslan. qui onlles premiers considéré cette lésion comme constituant un type bien autonome; grâce surtout aux travaux d'OppoIzer, Cohn, Senhouse Kirkes, Yirscbow (1847), de Lancereaux, Charcot, Vulpian, Prévost et Gotard, on sait que le ramollissement est dû à une altération vasculaire, à une obstruction due elle-même à un caillot formé sur place (thrombose) ou bien venu de loin (embolie).

Il n'y a pas d'embolie aiguë (Nothnagel) de l'artère basilaire qui limite son action à la protubérance... cela tient à la disposition anatomiquc des artères vertébrales, qui sont moins volumineuses que l'artère basilaire qui en émane. En revanche, l'oblitération thrombosique de l'artère basilaire est fréquente. Peu à peu le vaisseau s'oblitère. Un beau jour l'obstruction est complète et le malade a un ictus apoplectique. Le plus souvent la mort se produit en pareil cas dans un bref délai ; le professeur Ilayem a rapporté deux cas de mort dans les vingt-quatre heures. La rapidité de la mort est telle en pareil cas qu'on peut se demander si on a eu affaire à un ramollissement en masse ou bien à une hémorrhagie considérable.

Ainsi qu'on peut le voir dans un cas d'Eisenlohr, le ramollissement n'a pas le temps de se produire. On trouva dans ce cas un caillot de la basilaire avec intégrité absolue de la protubérance. En dehors des cas de ramollissement par lésion vasculaire il n'y a pas de ramollissement vrai. Nous souscrivons absolument à la manière devoir de Larcher, qui ne considère que comme une sorte de ramollissement la lésion due à la compression du mésencéphale par une tumeur anévrysmale de la basilaire, ou bien une tumeur méningée. Il nous semble, d'après l'étude liistologique qu'on a faite de ces lésions, qu'il s'agit non d'une sorte de ramollissement tel que nous l'entendons, mais de ce qu'on appelait autrefois le vrai ramollissement inflammatoire aujourd'hui qualifié par tout le monde d'encéphalite.

Signalons ici ce fait : la résistance de la protubérance à toutes les causes de compression. Labordeet Piedvache-Delpech [Soc. anat.) ont vu la protubérance comprimée extérieurement sans avoir aucune tendance à s'enflammer ou à se ramollir.

Quoiqu'il en soit de ces généralités, il est bon de savoir que, bien que ramollie dans son ensemble, la protubérance subit peu ou pas de déformations. Le plus souvent le ramollissement se traduit par une tache grisâtre, jaunâtre, parfois semée de points rouges (ramollissement rouge) dus à l'intensité de la circulation compensatrice ou collatérale (Virchow).

Souvent le ramollissement se voit à la surface de l'organe, souvent aussi il faut comme pour les foyers hémorrhagiques le rechercher soigneusement. Lar-

640 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

cher fait remarquer que dans certains cas de compressio 1 extérieure par des tumeurs la protubérance saine d'aspect est intérieurement le siège de lésions qui ne peuvent être rapportées qu'au ramollissement.

Il n'est pas rare de trouver plusieurs foyers, souvent il n'y en a qu'un dont le volume peut varier de celui d'une lentille au volume de la protubérance entière. Même dans les cas où le ramollissement est central le reste de la protubérance peut présenter une certaine mollesse.

La consistance de la partie ramollie est fort variable. Dans une observation de Martineau on trouvait autour de la pulpe ramollie une membrane celluleuse des plus manifestes, qui semblait établir une ligne de démarcation entre les parties malades et les parties relativement saines. Cette partie voisine du foyer de ramollissement s'indure parfois et circonscrit le kyste d'une zone dure et résistante, d'où parlent des prolongements qui cloisonnent le vide kystique. j\ous disons kyste à dessein, car c'est bien un véritable kyste auquel on a affaire au bout de peu de temps. Peu à peu les éléments frappés de nécrobiose s'altèrent, se fondent, pour ainsi dire, et, aux lieu et place des éléments nerveux normaux, on a un kyste plein d'un liquide citrin vaguement coloré en jaune d'ocre. Peu à peu ce liquide se résorbe et ne laisse plus qu'une cicatrice de plus en plus étroite sur les parois de laquelle se fixent les éléments colorants ou solides du liquide épanché.

Comment ne pas rapprocber de ces foyers de ramollissement les lacunes que l'on rencontre si fiéqueniment au sein du mésencéphale, lésions auxquelles on a si justement donné le nom d'état criblé. L'opinion de Prévost et Cotard, basée sur l'étude bistologique de cette altération spéciale du système nerveux, nous paraît la bonne. C'est après les ganglions gris du cerveau et après le centre oval la protubérance qui est le plus souvent le siège de ce genre de lésions. Dans les asiles de vieillards, à la Salpètrière, à Ivry, nous avons rarement fait des autopsies sans trouver l'état criblé.

Tumeurs de la protubérance. On a coutume de réunir sous le nom de tumeurs du mésencéphale les lésions les plus diverses quant à leur nature, leurs caractères anatomiques et leur origine. Ces tumeurs sont assez fréquentes. Ladame a fait un relevé dans lequel il a noté 26 cas de tumeurs de la protubérance. H est à remarquer que, malgré leur dissemblance anatomique, ces productions forment un groupe parfaitement naturel, à cause des phénomènes presque toujours les mêmes qu'on observe grâce à leur présence.

Par ordre de fréquence, nous énumérerons le tubercule, une des tumeurs les plus fréquemment rencontrées à l'état solitaire, certaines tumeurs développées au-dessus du tissu conjonctif, tels que le gliome qui, fréquent dans le cerveau, se rencontre moins fréquemment dans la protubérance. On sait que cette tumeur n'est qu'un dérivé du tissu conjonctif normal des centres nerveux, dérivé qui reproduit assez bien pathologiqueraent les caractères habituels de la névroghe. Nous rappelons que cette production particulière peut se présenter à l'état circonscrit et à l'état diffus absolument comme dans la moelle. Le gliome, très-rameux, adhère tellement au tissu nerveux voisin, qu'il est presque impossible de l'énucléer. Il est assez riche en vaisseaux, vaisseaux assez friables donnant parfois lieu à des extravasations sanguines. M. Archambault [Progrès médical du 22 juillet 1882) a fait une leçon sur un enfant de neuf ans, porteur d'un sarcome névroglique de la protubérance, compliqué d'hémorrhagie dans le côté gauche du pont de Yarole.

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). 641

Viennent ensuite le sarcome et le carcinome. Après les hémisphères cérébraux, c'est la protubérance qui est le plus souvent le siège de tumeurs cancéreuses. Lebert a vu 8 cas de cancer sur un total de 2G tumeurs, Andral ne l'a rencontré qu'une fois sur 45 cas.

La gomme syphililique (Berthier, Fournier), duns la protubérance comme dans la moelle, se développe surtout aux dépens des méninges. Elle suit les vaisseaux et s'insinue dans l'intensité du tissu. Les tumeurs syphilitiques, on le sait, ont la plus grande ressemblance avec les tubercules, quant à ce qui est des caractères extérieurs.

Nous devons joindre à ces productions néoplasiques les abcès, les anévrysmes, les kystes de toute nature.

Il serait oiseux de revenir sur la structure histologique de ces tumeurs, leur étude micrographique a été très-bien et très-complètement faite pour le cerveau et pour la moelle. Les tumeurs du mésencépliale ne sont pas faites autrement que celles des autres régions de l'encéphale.

Ij'aspect de la protubérance devenue le siège d'une tumeur peut être l'aspect normal; rien ne révèle la présence d'une tumeur mésencéph;ili({ue. On a cependant vu des cas où l'organe était augmenté de volume en masse quand il recelait dans son sein un tubercule, par exemple.

Dans d'autres circonstances, c'est la région directement envahie qui est plus volumineuse.

Quelquefois la tumeur ou les tumeurs font saillie à la surface de la protubérance, qui paraît alors rembourrée de noyaux, pour employer une expression vulgaire. Dans l'observation de M. Archambault, on pouvait voir le bord supérieur du mésenccphale déformé par trois tumeurs très-voisines l'une de l'autre.

Le poids de l'organe est augmenté d'une façon générale quand on a affaire à des tubercules, des tumeurs dérivées du tissu conjonclif, etc.

La consistance est augmentée également; dans l'épaisseur même de l'organe on sent très-bien nue partie plus dure et plus résistante. Le tissu nerveux qui enveloppe la tumeur est tantôt induré (sorte de sclérose due à l'irritation inflammatoire de la névroglie), tantôt au contraire il e^t le siège d'un ramollissement plus ou moins accusé. Certaines tumeurs s'entourent d'une aire d'inflammation plus ou moins étendue qui congestionne non-seulement le tissu nerveux ambiant, mais encore les méninges, si bien qu'aux symptômes propres à la tumeur on voit souvent se joindre des phénomènes surajoutés dus à la méningo-encéphalite concomitante et capables d'expliquer bien des faits de paralysie dont nous nous occuperons plus tard.

Souvent aussi la substance nerveuse qui entoure la tumeur reste indemne de toute lésion.

Les tumeurs de la protubérance sont quelquefois solitaires; dans ce genre les tubercules solitaires sont les néoplasmes les plus fréquemment rencontrés ; il en est à peu près de même pour les sarcomes constitués par des tumeurs dures plus ou moins bosselées qui se sont petit à petit creusé une logetle dans l'épaisseur du tissu mésencèplialique.

Quelquefois cependant on trouve plusieurs tumeurs réunies ; on comprend combien cette disposition doit modifier le tableau symptomatique.

Tantôt les tumeurs sont directement en contact avec Je tissu nerveux, tantôt, et c'est là le cas le plus fréquent, ces néoplasmes sont enveloppés d'une sorte de coque, de membrane, qui tantôt est directement appliquée contre Ja tumeur, DicT. ENC. r S. XXVIl. 41

642 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

tantôt en est séparée par une couche plus ou moins épaisse de liquide.

Deux l'ois, dit Poincairé, on a signalé la présence de kystes, mais cela à une époque où les procédés d'analyse étaient bien au-dessous du niveau qu'ils ont atteint aujourd'hui, et les données fournies alors ne permettent pas de se prononcer ni sur leur nature ni sur leur mode de formation.

Assez souvent on trouve dans la protubérance, comme dans le cerveau du reste, des tubercules crétacés (Liouville). Quelquefois aussi la consistance de la tumeur est celle de la crème ou du fromage, c'est que le tubercule a subi la dégénérescence caséeuse, ou que la tumeur fibro-plastique s'est laissé envahir par l'élément vasculaire ou épithélial.

Que dirons-nous maintenant des lésions consécutives? Les dégénéralions descendantes, qui jouent un rùle si important dans l'histoire des héniorrhacies encéphaliques, se rencontrent aussi dans les tumeurs, mais à un degré moindre cependant; en vertu des mêmes lois, on voit la sclérose se systématiser, suivre les cordons antéro-Iatéraux et causer des dégénérescences spinales comme celles qui ont été si magistralement décrites par MM. Charcot et Bouchard.

Les nerfs comprimes subissent aussi des modificalions dans leur structure. Par ordre de fréquence, nous trouvons atteints le facial, l'hypoglosse, le moteur oculaire externe, le moteur oculaire commun d'une façon concomitante, enfin le trijumeau. Nous n'avons certainement pas à nous étendre longuement sur les lésions de voisinage qui peuvent se produire secondairement aux lésions mésencéphaliques elles-mêmes.

Ceptndant nous devons signaler le fait : rarement une tumeur se limite exactement à la protubérance. Suivant le sens dans lequel elle se développe, on la voit successivement comprimer les tubercules ([uadrijumeaux, les pédoncules cérébraux ou cérébelleux, enhn le bulbe. C'est même là ce qui fait que des nerfs sans connexions apparentes avec le mésencéphale viennent unir leurs réactions moibides à celles des nerfs qui prennent naissance dans la protubérance elle-même.

On comprend sans peine que ce que nous disons des tumeurs s'applique aussi aux hémonhagies.

Abcès. Les pblegmasies sont rares dans le mésencéphale ; il faut le savoir et ne pas conibndre avec un abcès les productions qu'entraîne après lui le ramollissement. 11 ne faut pas non plus prendre pour une lésion inflammatoire de la protubérance une méningite qui peut, comme dans le cas communiqué par Gouguenheim à la Société anatomique en 1864, couvrir le mésencéphale de pus sans que ce dernier soit directement atteint.

Forget (de Strasbourg) a signalé dans ÏUnion médicale, en 1860, un beau cas d'abcès de la moitié droite de la protubérance. Cet abcès arrivait jusqu'aux limites du ¥ ventricule où il se rompit quand on dut extraire les centres nerveux de la boîte crânienne. Meynert a signalé lui aussi un cas d'abcès des fibres transversales de la protubéi\ince, dans le pont de Varole proprement dit.

Comme le siège de la lésion permettait de le prévoir, les fibres longitudinales motrices étant simplement comprimées, on ne constata pas de troubles du mouvement ni du sentiment.

Signalons une tendance des abcès mésencéphaliques à fuser dans les organes du voisinage ; il n'est pas rare de voir le pus se faire jour soit du côté de la base du crâne, soit sur le 4'= ventricule, soit encore sous les fibres du pédoncule.

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). 645

Sclérose. La sclérose du mésencépliale est loin d'être une affection rare; il est cependant bon de dire qu'on ne doit pas l'admettre à la légère et prendre pour de l'induration pathologique la consistance ferme que présente souvent cet organe. L'examen des cas rapporte's par les auteurs prouve que la sclérose mésencéphalique peut se rencontrer aux différents âges, mais qu'elle est beaucoup plus fréquente chez les jeunes sujets. Nothnagel déclare qu'il ne lui a pas été possible de découvrir de cas dans lesquels la sclérose et l'atrophie se sont limitées à la protubérance. La plupart du temps on a constaté en même temps que cette lésion une lésion du cerveau ou du cervelet; l'atrophie n'était plus alors qu'une simple dégénérescence secondaire. Nous avons fait à la Salpêtrière l'autopsie d'une femme atteinte d'une atrophie cérébrale infantile et chez qui le pédoncule, la protubérance et le bulbe, ainsi que la moelle, présentait un volume moindre du côté malade que du côté sain.

Larcher rapporte une observation dans laquelle la sclérose était limilée à la protubérance, mais dans l'intérieur de l'organe on a trouvé de vieux foyers liémorrhagiques qui mesuraient en longueur 2 centimètres et en largeur 5 ou 6 millimètres. Il y avait en même temps une hydrocéphalie des pins remarquables. En parcourant la thèse de Richardière sur les scléroses primitives de l'enfance, nous avons vu dans une observation d'isauibcrt et Uohin un cas de sclérose de toutes les parties constituantes de l'isthme de l'encéphale.

La protubérance et le bulbe étaient d'une dureté remarquable, isolés au milieu d'une sérosité abondante. Ces organes ressemblaient assez bien à une préparation anatomique macérée dans de l'alcool.

Là encore les organes voisins de la protubérance étaient pris. Quoi qu'il en soit, la sclérose peut atteindre une moitié seulement de la protubérance, ou bien la frapper dans sa totalité.

L'induration poussée dans ses dernières limites donne à la protubérance la consistance du squiribe, du tissu fibreux (Ford), du lîbro-cartilage (Haclc), elle concorde souvent avec l'atrophie, mais, de même qu'il y a une sclérose encéphalique avec atrophie, de même il y a une sclérose mésencéphalique hypertrophique. Disons que le plus souvent la protubérance garde sou volume et son aspect habituels.

Nous ne pouvons pas passer sous silence l'opinion de Larcher, qui considère l'hypertrophie comme la première phase d'une Iransiormation dont l'atrophie est le dernier terme. Cet auteur établit même une comparaison cuire le tissu nerveux et la glande hépatique, et il cite un cas assez curieux de sclérose avec hypertrophie où le mésencépliale mesurait 5 centimètres depuis sou union avec le bulbe rachidien jusqu'au niveau de l'espace interpédonculaire, et G centimètres dans le sens transversal.

Nous avons parlé jusqu'ici de la sclérose qui frappe la protubérance en masse, n'oublions pas de mentionner la sclérose disséminée ou sclérose en plaques qui, elle aussi, atteint la protubérance et peut devenir le point de départ de dégénérescences secondaires.

LÉsioiNs TRADiiATiQUEs DE LA PROTUBÉRANCE. La protubérauce devrait être atteinte aussi bien que les hémisphères cérébraux par la co)iwwlion cérébrale: elle est en effet (Larcher) appuyée sur un os, l'apophyse basilaire, qui doit recevoir plus ou moins directement le contre-coup des chutes sur les pieds ou sur le siège; il n'en est rien cependant, et certains auteurs (Laugier) ont expliqué le fait par la résistance plus grande du tissu de la prolubéi-ance et la profon-

644 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

deur ù laquelle sont placés les îlots de substance grise qu'elle renferme. Quoi qu'il en soit, le méscnce'phale n'échappe pas à la contusion. On trouve dans cet organe les lésions décrites sous le nom de contusion circonscrite et de contusion diffuse. Au centre de la protubérance, en effet, on a trouvé soit des altérations limitées de la pulpe nerveuse, soit de petits foyers sanguins que l'on a désignés sous le nom d'épancliement miliaire.

Les lésions de la contusion peuvent atteindre la protubérance seule ou bien d'autres parties de l'encéphale. Boinet, Fano, Prescott, Hewelt, ont signalé des cas semblables.

Les fractures du crâne, surtout celles de la base, ont naturellement une grande influence sur la production des phénomènes de contusion dont la protubérance peut être le siège, mais elles ne sont [las nécessaires à la production de ces phénomènes. Pour ce qui est des symptômes observés, on peut dire qu'ils se confondent avec ceux des contusions cérébrales ; c'est le coma sans aucun phénomène propre qui permette de reconnaître l'mtcrvention du mésencéphale.

TnoL'BLE DU MOUVEMENT. 11 Tcsulte des données analomiques et physiologiques groupées en tète de cet article (\uc la protubérance est un organe des plus complexes traversé par les faisceaux moteurs et scnsitifs (jui unissent l'encéphale à la iïioellc entretenant avez plusieurs nerfs des relations les plus étroites. unissant les deux lobes cérébelleux entre eux et le cervelet aux autres parties du névraxe, enfin se présentant lui-même comme un centre nerveux des plus importants.

Larcher fuit un portrait saisissant du malheureux qu'une lésion destructive aussi complète qu'hypothétique priverait tout d'un coup de la protubérance. Il décrit, d'après Seux fils, l'aspect du visage, les deux nerfs faciaux étant paralysés, l'immobilité du corps abandonné aux seuls mouvements réflexes, l'intégrité de l'intelligence, eiitîn l'insensibilité à toutes les actions mécaniques, réduisant ie patient à la triste situation d'un décapité dans le cerveau de qui on parviendrait à entretenir les échanges nutritifs nécessaires à la vie.

Cette conception platonique n'est fort heureusement jamais réalisée par la clinique. Quoi qu'il en soit, nous devons nous attendre à tiouver dans les symptômes produits par les lésions protubérantielles des troubles du mouvement (paralytiques et cxcito-moleurs) dans la face, les muscles des yeux, de la langue, du larynx, du pharynx et des membres.

Les phénomènes paralytiques sont de beaucoup les plus fréquents et parmi ces derniers l'hémiplégie croisée. Celte loi de l'entre-croisement est absolue, le nombre des observations sur lesquelles elle s'appuie est considérable, et les rares observations peu détaillées, du reste, apportées par Brown-Séquard et Stanley, ne suffiront pas à l'ébranler.

L'hémiplégie des membres sans participation (V aucun nerf crânien (Nothnagel, Lefèvre) se rencontre encore quelquefois; le plus souvent il y a coïncidence de la paralysie faciale et de la paralysie des extrémités. L'hémiplégie protubéranlielle, quand elle existe du côté des membres seuls, ne diffère en rien de l'hémiplégie cérébrale ordinaire. Les deux membres sont pris le plus souvent d'une façon égale, comme dans l'hémiplégie cérébrale habituelle. Mais il arrive aussi que le bras soit pris plus que la jambe, on a de ce fait de nombreux exemples. La théorie permet bien de prévoir le cas oîi les tractus moteurs se rendant au renflement brachial ou au renflement lombaire seraient seuls atteints, mais cette disposition ne s'est jamais montrée dans les lésions destructives sta-

PItOTUBÊRANCE ANNULAIRE (pathologie). Oio

tionnaires, elle ne s'esl montrée qu'au début des tumeurs sous la forme de phénomènes passagers temporaires (Nothnagel).

W absence complète de toute paralysie des membres est absolument rare. II y en a quelques observations cependant, entre autres une de Wernicke et une de Leyden.

Vintéfjrité absolue de l'appareil moteur est tout à f;iit exceptionnelle dans les lésions de la protubérance, cependant cela se voit encore quelquefois dans les tumeurs à développement lent et progressif (Biermer et Ladame).

La paralysie limitée aux seuls muscles du tronc (manque de dilatation tho racique pendant l'inspiration) a été signalée par Nothnagel et par Bourneville. Le fait paraît devoir être plus fréquent qu'on ne l'avait tout d'abord supposé.

La paralysie généralisée est assez rare. II est peu de paralysie qui soil d'une constatation plus difficile. Ouand elle se produit immédiatement après un ictus dû à une hémorrhagie de la protubérance, on est fort embarrassé, le malade étant dans le coma avec résolution musculaire absolue, de dire quel est le côté atteint. Cette paralysie précède de très-près la mort dans la majorité des cas.

Dans les lésions destructives devenues stationnaires, souvent on voit la paralysie des diflérents muscles se faire successivement. La malade d'Ilallopeau avait une hémiplégie droite, peu à peu la jambe gauche s'est prise à son tour, et on a pu voir alors se constituer une hémiplégie avec paraplégie des membres inférieurs.

Garesme, Ilein, Rosenthal, Petrina, cités par Nothnagel, ont rapporté des cas très-nets de paralysie bilatérale dans les cas de tumeurs mésencéphaliques.

La paralysie de tous les nerfs crâniens ou d'un seul d'entre eux est assez rare.

La parahjsie simultanée des nerfs crâniens et des extrémités est la règle (Nothnagel) ou tout au moins le cas le plus fréquent. Dans la majorité des cas, en effet, on trouve pris en môme temps, mais à des degrés divers, le facial, l'hypoglosse, le moteur oculaire externe, le moteur oculaire commun et le trijumeau.

Le facial, il faut bien le reconnaître, est le nerf le plus habituellement atteint. C'est même sur les caractères particuliers fournis par la paralysie de ce nerf qu'on se fonde souvent pour affirmer une lésion protubérantielle. Donc on constate quelquefois la paralysie du facial du même côté que la paralysie dos membres, cela est un fait, mais le plus souvent l'hémiplégie faciale coïncide avec une paralysie des membres qui atteint l'autre côté. C'est là ce que Bomberg le premier a signalé (au dire de Nothnagel). Mais c'est là aussi ce que Millard et Gubler ont décrit et expliqué sous le nom de paralysie alterne de la face et des membres. Cette dénomination n'est pas du reste propre au facial. De même on peut trouver une paralysie alterne des extrémités et de l'hypoglosse, du moteur oculaire externe, du moteur oculaire commun, des nerfs laryngés, etc.

Occupons-nous de la paralysie croisée du facial et des extrémités; elle a des caractères spéciaux : contrairement à ce qui se passe dans l'iiémiplégie complète (face et membres) d'origine cérébrale (écorce, couronne rjyonnante, capsiile ou même pédoncule), on constate que les muscles frontaux, sourciliers, orbiculaii-es des paupières (le domaine du facial supérieur, en un mot), sont paralysés. Cette paralysie alterne réalise absolument le type de la paralysie faciale périphérique. En l'opposant à l'hémiplégie d'origine cérébrale, on peut dire qu'on se trouve en

64G PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

présence d'une hémiplégie des membres à type cérébral d'un côté, et de l'autre à une iiémiplégie faciale à type périphérique.

Autre différence : dans les hémiplégies faciales cérébrales l'excitabilité faradique des muscles paralysés persiste, dans l'hémiplégie faciale d'origine jirotubérantielle celte excitabilité est absolument abolie (Rosenthal). En même temps que l'excitabilité laradique diminue, l'excitabilité galvanique augmente. La première affirmation de Uosenthal est appuyée par Leydenet Petrina, la seconde est soutenue également par Wernicke.

Ajoutons encore un autre caractère des hémiplégies faciales protubérantielles découvert par lluguenin : un désaccord, une dissimilitude absolue entre les mouvements volontaires abolis et les mouvements réllexes exaltés. Il est impossible de ne pas constater chemin faisant l'unité de plan dans les lésions du système nerveux. Ne voyons-nous pas dans certains cas de paralysie labio-glossolarygée et dans tous les cas de sclérose latérale amyotrophique, en même temps qu'une paralysie progressive, des secousses fibriJlaires, des palpitations musculaires et des réllexes forts?

La paralysie faciale bilatérale est tellement rare qu'il n'y a pas dans toute la littérature médicale un seul exemple probant de cette particularité. Josias a du reste fait bonne justice de cette idée déjà ancienne qu'une lésion hémorrhagique du niésencéphale devait fatalement amener une paralysie bilatérale. Celte paralysie, due à un seul foi/er bien entendu, est donc très-rare, si toutefois elle existe.

La paralysie des extrémités et du moteur oculaire externe est souvent croisée, tous les auteurs sont à peu près d'accord sur ce point.

Quand il y a paralysie concomitante du facial et des extrémités, on peut donc trouver une hémiplégie des membres à gauclie, par exemple, une hémiplégie faciale à droite (paralysie faciale alterne), une paralysie du moteur oculaire externe à gauche (paralysie homonyme par rapport aux extrémités). Nous avons à peine besoin de dire que la caractéristique clinique de la paralysie du moteur oculaire commun est le strabisme convcigent.

La protubérance n'a pas dit son dernier mot, car nous voyons intervenir ici un nerf qu'on ne s'attendait guère à voir en cette affaire : le moteur oculaire commun, du moins dans une partie de ses branches de distribution, celle qui va au muscle droit inteine de l'œil. En même temps que l'on constate un strabisme convergent de l'œil gauche, par exemple, ou constate également un strabisme divergent ou tout au moins une difficulté d'adduction de l'œil opposé, l'œil droit. Dans un cas semblable, Wernicke constate l'intégrité parfaite du moteur oculaire commun, droit dont la branche destinée au muscle interne était paralysée. Conclusion : il faut chercher dans le nerf oculo-moteur externe atteint la cause de ce trouble qui atteint l'autre œil. Wernicke alors suppose que, les deux yeux devant fonctionner ensemble, il faut qu'il y ail un centre commun présidant aux mouvements de latéralité associés des deux yeux, le centre gauche commandant au mouvement latéral vers la gauche, le centre droit aux mouvements vers le côté droit. Graux, dans sa thèse, va plus loin : il suppose que le noyau du moteur oculaire externe non-seulement va animer le muscle droit externe du côté correspondant, mais fournit aussi un filet qui va animer le muscle droit interne de lœil opposé. Des préparations microscopiques semblent devoir lui donner raison. Une jolie observation avec autopsie de RoUel (Soc. anat., 5 février 1880) plaide dans le même sens.

PROTUBERANCE ANNULAIRE (pathologie). 647

Nothnagcl, malgré les faits d'Evvald , admet comme conclusion que la déviation conjuguée du muscle droit externe d'un côté et du muscle droit interne de l'autre doit être considérée comme un des signes diagnostiques des plus importants en faveur des foyers de la protubérance.

La paralysie du moteur oculaire commun (chute de la paupière supérieure) a été mentionnée par Petrina, Ducliek-Martin, etc., mais, comme ce nerf est par trop extra-protubéranliel, comme d'un autre côté les lésions constatées consistaient presque toujours en des tumeurs qui limitent rarement leur action, nous ne ferons que signaler le fait.

La paralysie de l'hypoglosse est fréquente, quoi qu'en pense Gintrac. Ou voit des malades atteints d'anarthrie (Leyden) avoir de la peine à tirer la langue soit à droite, soit à gauche, sans qu'on puisse savoir bien exactement la raison du phénomène. Les malades ont souvent une paralysie totale de l'organe; ce|)endant l'immobilité n'est pas absolue et Joffroy a cru pouvoir trouver dans cette particularité un signe diagnostique important avec les maladies bulbaires qui, elles, produisent l'immobilité absolue.

Nothnagel pense que jusqu'à nouvel ordre on peut supposer que les altérations fonctionnelles de la langue, d'origine protubérantiellc, ne comprennent pas l'atrophie.

Un autre caractère des troubles d'origine mésencéphaliquc est que les malades parlent déjà très-mal alors que les mouvements dévolus aux autres fonctions de la langue s'exécutent très-bien ou assez bien. Kussmaul a noté le fait et y a vu quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans certaines lésions cérébrales, où la conductibilité des impulsions phonétiques a été plus atteinte ([uc celle des actes moteurs d'ordre plus terre-à-terre. Otioi qu'il en soit, Nothnagel considère les paralysies de l'hypoglosse comme un signe important des lésions protubérantielles.

Les troubles de la déglutition peuvent difficilement être rapportés à une lésion mésencéphalique, nous n'en parlerons pas davantage. Disons seulement que le facial envoie tant de filets au slyloglosse, stylohyoïdien et digastrique, qu'il n'y a rien d'impossible à ce que ce nerf si souvent lésé dans les lésions du mésencéphale produise des troubles de la déglutition.

Les troubles de la respiration, au dire de Larcher, sont beaucoup moins significatifs dans les maladies de la protubérance que dans les maladies bulbaires. Cela paraît prouvé et l'on ne peut guère arguer de la respiration stertoreuse des malades atteints d'hémorrhagies ou de ramollissements mésencéphaliques et voir là un centre particulier ou des connexions particulières avec la moelle allongée.

Le vomissement el la constipation, autrefois considérés comme caractéristiques d'une lésion de la protubérance, manquent (Larcher) dans la plupart des observations, ou peuvent être rapportés à des lésions bulbaires sous-jacentes.

Les phénomènes convulsifs ont été signalés dans un grand nombre de cas. Il faut ici faire une distinction : tantôt il s'agit d'une irruption brutale du sang dans le mésencéphale, d'un ramollissement qui ischémie rapidement l'organe dans toute ou presque toute son étendue. On remarque alors que ks choses se passent comme pour les inondations ventriculaires, à cela près (Nothnagel) que les convulsions sont beaucoup plus accusées, parce que selon cet auteur la protubérance renferme le centre convulsif.

Fridreich, Ladame, Larcher, contrairement à l'opinion soutenue par Albers,

048 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

aftirmeut la rareté des convulsions dans les maladies à longue échéance (foyers slationnaires, tumeurs de la protubérance).

11 e^t assez curieux de voir la dissemblance qui exisle au point de vue des symptômes entre les lésions brusques et les lésions lentes.

Quoi qu'il en soit, on constate des contractures des extrémités, des masséters (VVernicke, Maro, lluchard, Darolle). Le mâchonnement a une grande importance dans les maladies de la protubérance. On le retrouve dans les lésions inflammatoires et non inflammatoires. Pierret a publié dans sa thèse l'histoire de malades atteints de sclérose de la protubérance et qui présentaient soit du mâchonnement, soit du trisraus. Dreyfous emprunte quelques observations à différents auteurs (Bennet entre autres) et montre que dans un assez grand nombre de cas des phénomènes d'asphyxie n'ont pas tardé à se produire.

On a signalé aussi le nystagnms latéral (Ewald, Graux, Gadaud, etc., le nystagmus vertical (Seux lils), quelques convulsions dans les muscles du visage et surtout dans ceux de la bouche et des joues (Gcndrin). On (rouve aussi des troubles choréiques spéciaux dans l'observation de Broadbent, dans celle de Duchek, dans celle de May. Les cas de chorée sont fort intéressants (Raymond cité par Dreyfous), car on voit souvent pour la protubérance comme pour le cerveau l'accompagnement liabiluel de l'iiémichorée : l'hémianesthésie.

Pour ce qui est des troubles de la coordination, on ne saurait se montrer trop réservé. On n'ignore pas qu'on a voulu faire de la protubérance le siège des troubles qui constituent la maladie de Parkinson. L'observation si bizarre de Penzolt, qui a constaté une fois de la tendance au recul, viendrait à l'appui de cette hypothèse qui est encore à l'état d'hypothèse, du reste.

Nothnagel, s'appuyant sur des observations de Kahlcr, Leyden, qui lui paraissent démonstratives, pense que la protubérance peut, sans aucune participation des pédoncules cérébelleux, devenir le siège de lésions qui produisent une ataxie spéciale.

Depuis les belles expériences de Longet, nous connaissons l'action importante de la protubérance sur les phénomènes de locomotion et les attitudes que peut prendre un animal blessé dans cette région du mésencéphale. Détruit-on la protubérance, l'animal tlemeure immobile dans l'attitude qui lui est donnée. Au contraire, si le mésencéphale est excité par une lésion irritative, cette excitation amène une modification dans les fonctions de l'organe. Il y a encore tendance à une même attitude (Dreyfous), mais à une attitude anormale.

Le sujet tombe en tournant toujours dans le même sens et toujours sur le même côté. Presque toujours on observe en même temps de la déviation conjuguée de la tète et des yeux.

Larcher, en 1867, nie à peu près l'inlluence des lésions protubéranlielles sur la production des attitudes. Prévost, en 1868, considère la rotation de la tête r.vec déviation des yeux comme une altitude spéciale du malade.

Dreyfous dans sa thèse donne le tableau suivant :

/ locales.

Attitudes i . , , ( spontanées.

I générales { ' .„„

\ ° { provoquées.

L'attitude locale la plus fréquemment rencontrée est la rotation de la tête avec déviation conjuguée des yeux. Chacun sait que tantôt la tête n'a qu'une tendance passagère à tourner dans un sens toujours le même. Dans d'autres

PROTUBÉRANCE ANNULAIUE (pathologie). 649

circonstances, il est impossible de redresser cette tête sans éveiller une vive douleur causée par la raideur des muscles du cou.

Quant à ce qui est des yeux, on peut parfois les amener jusqu'à la ligne médiane. Abandonnés à eux-mêmes, les yeux reviennent vite à leur direction primitive. On peut en même temps constater du nystagmus. Les deux phénomènes : déviations des yeux et rotation de la tète, vont ensemble ; on peut cependant les trouver séparés.

Cette rigidité spéciale des muscles est parfois passagère, mais elle dure souvent jusqu'à la mort et ne disparait que peu de temps avant la fin.

D'après Prévost, ce phénomène de la déviation conjuguée des yeux avec rotation de la tête se retrouve dans une foule d'affections du cerveau et de l'isthme de l'encéphale. Il y aurait cependant une caractéristique (Prévost et Vulpiau). Dans les lésions hémisphériques, la face et les yeux sont déviés du coté non paralysé. Dans les lésions du mésencéphale, au contraire, la tête et les yeux sont tournés du côte paralysé, c'est-à-dire que le malade regarde du côté opposé à la lésion. Desnos, en 1875, a vu une lésion du mésencéphale avec déviation conjuguée du côlc de l'hémisphère sain, confirmant ainsi les idées de Prévost. Nous ne pouvons pas encore nous prononcer en connaissance de cause, liernhardt (dans les Archives de Virchow, et Gaz. méd., 1877) a i)ublié des faits exceptionnels. Il conclut que la seule déviation qui puisse faire penser avec quelque chances de succès à une lésion de l'isthme est la dévialion verticale, qui indique une lésion de la portion des hémisphères cérébelleux la plus voisine des pédoncules...

Landouzy, critiquant la loi de Vulpian et Prévost, admet, lui, une distinction entre les phénomènes d'excitation et les phénomènes de paralysie. Il y a une déviation paralytique et une déviation convulsive. Dans sa thèse Landouzy pose en principe que la déviation s'opère du côté paralysé quand il y a paralysie et du côté de la lésion quand il y a convulsion.

Grasset {Montpellier médical, 1879, et Traité de>i maladies du système nerveux, i886) soutient l'opinion contraire à celle de Landouzy. 11 dit : Dans les lésions d'un hémisphère, quand il y a dévialion conjuguée, le malade regarde ses membres convulsés, s'il y a incitation, et regarde sa lésion, s'il y a paralysie.

Il renverse la proposition quand il s'agit du mésencéphale.

Dreyfous insiste sur les phénomènes oculo-pupillaires après avoir écarté le strabisme et l'inégalité des pupilles, qui sont des phénomènes d'ordre paralytique ; il arrive à décrire, d'a[)rès Odier et Braschet (1779 et 1818), une oscillation convulsive des iris amenant un rétrécissement et une dilatation alternative des pupilles. La réunion des trois symptômes : mâchonnement, rotation de la tète et déviation, phénomènes oculo-pupillaires, a une importance considérable pour le diagnostic des lésions de la protubérance.

Le cri n'a de \aleur que quand il vient non pas au début d'une méningite de la base, mais bien au moment du coma. Ce cri, au dire deCoindet, Rilliet et Barthez, Archambault, est un cri prolongé, plaintif, qui se continue en s'amoindrissant graduellement et finit par s'éteindre. 11 semble bien que ce soit là ce que Vulpian • appelle le cri pvotubérantiel, en opposition avec le cri bulbaire. Il paraît bien qu'il s'agit là d'un phénomène automatique indépendant de toute perception et de toute volonté.

Troubles de la sensibu-ité. Les troubles de sensibilité de cause mésocé-

650 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

phaliquo sont pendant longtemps restés dans l'ombre (Dreyfous). Dans le cas présent ce sont les physiologistes qui, les premiers, ont apporté des faits positifs : Brown-Séquard, en prouvant que l'anesthésie des extrémite's occupe toujours le côté opposé au foyer protubérantiel ; Couty également; de même Longet {Traité de physiologie) ; Schiff était arrivé au même résultat en lésant le pédoncule du côté opposé à l'hémianesthésie.

C'est l'école de la Salpêtrière qui, sous les auspices du professeur Charcot, étudie l'hémianesthésie de cause cérébrale (Veyssières, Lepine, Raymond) ; M. Charcot, toujours guidé par la méthode anatomo-clinique, signale l'hémianesthésie protubérantielle et il en indique théoriquement les caractères.

Les travaux publiés depuis n'ont fait que confirmer les données du professeur Charcot : un caractère qui distingue les hémianesthésies mésocéphaliques des hémianesthésies do cause cérébrale, c'est l'intégrité dans le premier cas de la vision et de l'odorat. M. Larcher a trouvé des troubles de la sensibilité dans le liiTs des cas, l'hémianesthésie le plus souvent, parfois l'hyperesthésie. Couty a publié en 1877, dans la Gazette hebdomadaire , un travail sur l'hémianesthésie, et il arrive aux conclusions les plus conformes à ce qu'on pouvait attendre des notions physiologiques. Ballet, dans sa belle thèse sur le faisceau sensilif, développe et complète le travail de Raymond.

\° L'iiémianesthésie a pour caractères d'être le plus souvent complète. Le degré du trouble de la sensibilité varie également depuis une légère diminution jusqu'à la complète disparition de la fonction (M. Pitres a fait dernièrement une comparaison entre cette hémianesthésie basilaire et celle des hystériques). Elle est croisée, elle ne s'accompagne d'aucun trouble de l'olfaction ou de la vue. Elle peut s'accompagner de symptômes, tels que hémiplégie alterne, mâchonnement, mouvements choréiformes.

L'hémianesthésie, pour ce qui est de la distribution, obéit à toutes les lois de l'hémiplégie; c'est assez dire qu'elle peut être alterne.

L'anesthésie des extrémités est loin d'être un fait rare. Ladame, dans sa statistique des tumeurs, suppute qu'un tiers des cas en témoigne. Nothnagel insiste sur ce fait que l'anesthésie atteint aussi bien le bras que la jambe. Souvent, à son dire, on a négligé d'observer la sensibilité du tronc, on aurait vu que cette anesthésie des extrémités était bel et bien une hémianesthésie complète.

Il est ahsolumenl exceptionnel qu'une extrémité seule soit prise.

Le trijumeau est très-souvent atteint, et atteint de la façon suivante :

1° Hémianesthésie faciale et bémianestliésie des membres croisées par rapport à la lésion (Nothnagel).

1° Hémianesthésie faciale alterne par rapport à l'hémianesthésie des membres (Leyden, Iluglings-Jackson).

0° Hémianesthésie faciale seule du même côté que la lésion i^Duchek, Romberg).

4° Hémianesthésie faciale seule croisée par rapport à la lésion (^Yernicke, Heydenreich).

Le degré d'anesthésie du trijumeau est variable ; généralement l'anesthésie porte sur tout le territoire cutané qu'il anime ou bien seulement sur une partie de ce territoire; cela doit naturellement dépendre de l'atteinte plus ou moins complète du nerf.

Nous donnons ici le tableau de Sigerson, qui nous apprend combien sont

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). 651

multiples les variantes des troubles sensitifs et des troubles moteurs dans leurs rapports les uns avec les autres :

I Paralysie de la face à droite ei

A. ( toyer adroite J des extrémités à gauche.

Paralysie alterne simple. . . ' „ . , . ^ . i .

/if , • •,• , J i Para vsic do a face a candie et

(Molr,ceonsens^l^vc.) ( yoyer à gauche. . . . | ' 7es extrémités à droite.

Paralysie AI. TEUNE coixciDENTE. J Paralysie motrice et scnsitive des mêmes parties. (Conjuguée.) )

Atteintes.

En X. Des deux côtés de la face et des extrémités des deux côtés.

En V. Des deux côtés de la face.

*^. 1 rr.,„„i.:i„ ) En Y. Des deux côtés de la face

Paralysie alter:<e bouisle. . . ; Complète

et des extrémités d'un seul côté.

En X. D'un seul côté de la face et des extrémités des deux

côtés.

L'anesthésie ge'néraliséc est aussi rare que l'iiémiplégie motrice bilate'rale. L'anestbésic générale n'appartient pas du reste uniquement à la protubérance.

Vhijperesthéi^ie est plus rare que l'aneslliésie. Tantôt elle occupe un seul coté du corps et tantôt les deux. Couty pense que l'iiyperestliésie totale est due à une lésion du cervelet, mais à une lésion qui comprime la protubérance. Quand il y a byperestliésie générale il n'y a pas de paralysie (Couty), mais des modifications de la station et de l'altitude, telles que titubation, incurvation, tendance au recul (maladie de Parkinson ['?]). L'Iiémibyperestbésie est bien plus un pbénomène protubéranliel. Souvent cette dernière s'accompagne de phénomènes paralytiques. Elle est parfois très-accusée, d'autres fois elle veut être cherchée soigneusement. Elle dure plus ou moins longtemps, elle peut être passagère. Parfois (Meynerl) elle peut faire place à l'hémianesthésie. Nothnagel rapproche l'hyperesthésie des lésions protubérantielles de ce qui se passe dans les hémisections de la moelle de Brown-Séquard. La céplialalgie, ainsi que le fait remarquer Dreyfous, est un symptôme banal dans les lésions cérébrales, mais ici elle a un caractère d'intensité remarquable. Elle est notée dans le plus grand nombre des observations. Dans l'observation de Marot, les douleurs rappellent un peu les douleurs fulgurantes de l'atuxie locomotiicc Dans l'observation de Vrain (Soc. Anat., 1880), l'hyperesthésie et la céphalalgie atteignirent leur sommet d'intensité.

Signalons enfin ce fait curieux, que l'on voit suivre quelquefois, de l'ane.sihéùe douloureuse.

Les troubles vaso-moteurs sont rarement notés dans les lésions de la protubérance. Dans un cas de Lépine, la rnain gauche paralysée était plus chaude que la droite. Une observation de Piendu montre qu'une moitié du corps avait une température plus élevée que l'autre moitié.

Les troubles trophiques ou neuro-]iarahjtiques du côté des yeux (Pvûhle, Gublcr, Petrina, etc.) ne sont rien moins qu'imputables à la protubérance.

Les troubles des nerfs sensoriels jouent un rôle très-effacé. 11 est étonnant de voir l'acoustique avec ses connexions anatomiques ne pas être atteint plus souvent. Quoi qu'il en soit, il est absolument exceptionnel de voir cités des

C52 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

iroubles de l'ouïe. Les troubles du goût appartiennent de même aux symptômes rares.

Le vertige n'a aucune signification particulière dans les affections de la protubérance. Il est assez fréquent.

Les troubles psychiques.... invoqués par Ladame ne sont pas fréquents et ne signifient pas grand'cliose.

La glycosurie et V albuminée ie sont rares dans les maladies de la protubérance. Bode, Bourneville et Liouville, en ont rapporté des exemples cependant.

On peut néanmoins supposer que des lésions qui avoisinent le plancher du quatrième ventricule ont de la tendance à produire les symptômes signalés plus haut.

Dans plusieurs cas de lésions protubérantielles (hémorrhagies, ramollissements), nous avons remarqué de fréquentes envies d'uriner.

Nous avons remarqué quelquefois un état psychique particulier chez les protnbéranliels : le malade, si on lui parle, comprend ce qu'on lui dit et répond juste et bien (à moins d'anarthrie). Mais, si on l'abandonne à lui-même, il a de la tendance non pas à délirer, mais à parler seul et à parler beaucoup, suivant Irès-bien sa pensée intérieure et sans tenir de propos incohérents.

Physiologie pathologique générale. L'aspect sous lequel se présentent les Iroubles fonctionnels liés aux lésions mésencéphaliques est absolument variable, comme nous venons de le voir. Essayons de donner aussi succinctement que possible l'explication des différents symptômes que nous venons d'exposer et commençons notre étude par les phénomènes moteurs.

Si nous jetons un coup d'oeil d'ensemble sur la protubérance, nous voyons bientôt que c'est avec le bulbe le seul point de l'axe encéphalo-médullaire oîi les fibres motrices et sensilives qui vont du cerveau à la moelle se trouvent réunies. Supposons, comme dans un cas rapporté par M. Liouville, une lésion destructive (hémorrhagie) qui détruise la protubérance dans son entier et la transforme en une sorte de coque remplie des débris de la pulpe nerveuse, nous aurons forcément une paralysie des quatre extrémités en même temps qu'une paralysie des deux moitiés de la face. Si la lésion est complète, nous aurons fatalement une abolition complète du mouvement.

La lésion atteint-elle une seule moitié du mésencéphale, nous avons du fait de l'enlrc-croisement bulbaire des pyramides une hémiplégie de tout le côté opposé du corps. La protubérance se trouve dans les mêmes conditions que le cerveau; comme pour lui, les lésions unilatérales doivent donner lieu à une hémiplégie croisée. Toute règle a des exceptions : on a remarqué quelquefois qu'au lieu d'avoir une paralysie croisée on avait une paralysie directe. Dans ce cas la lésion, au lieu d'intéresser la partie franchement motrice, atteignait les fihres commissurales antérieures du pont de Yarole proprement dit.

Carpenter explique le fait en distinguant deux sortes de paralysies, l'une brutale constituée par la section, l'interruption du conducteur (lésion du tractus moteur) , alors il y a paralysie croisée ; l'autre paralysie (la paralysie directe) est due non à l'interruption mécanique du courant volontaire, mais bien à une sorte d'inhibition du centre cortical volontaire, manquant de bons renseignements sur l'état du système musculaire d'exécution, à cause d'une lésion des fibres transversales du pont qui ont, comme chacun sait, à assurer le fonctionnement synergique des deux lobes cérébelleux. Il s'agirait évidemment de prouver que le cervelet est bien le centre où réside le sens musculaire.

rnOTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). 655

Rolando et Luys admettent nue théorie encore pins fantaisiste. Brown- Séquard explique les paralysies directes par sa théorie des paralysies réilexes.

En l'ahsence de faits positifs, nous nous contenterons de dire avec plusieurs physiologistes que peut-être les tractus moteurs font comme le nerf facial et commencent à s'entre-croiser avant le bulbe. Toute lésion portant au-dessus de l'entre-croisement donne une paralysie croisée. Toute lésion portant au-dessous donne une paralysie directe.

Peut-être bien peut-on soutenir aussi que quelques fibres du tractus moteur échappent à Teiitre-croisement, ce qui permet d'expliquer qu'en même temps qu'on a une hémiplégie assez accusée d'un côté on a un peu de parésie des muscles du côté opposé. On sait aussi, depuis les travaux de Bochefoutaine et Duret, que les lésions méningées peuvent produire des paralysies directes, enfin on a constaté une absence d'entre-croisement des tractus moteurs au niveau du bulbe, ce qui expliquerait suffisamment la paralysie en pareil cas (Charcot, Féré).

Le nerf facial est atteint dans les lésions de la protubérance, et nous avons vu que sa manière de se comporter dans les paralysies constituait un des éléments les plus solides du diagnostic des 'affections mésencéphaliques.

Dans l'hémiplégie complète d'origine cérébrale le facial inférieur seul est pris, les muscles sourciliers frontaux et l'oibiculairc échappent à la paralysie. Euliu la paralysie est toujours croisée.

Nous avons vu au contraire que, dans les maladies de la protubérance, la paralysie du facial était complète, c'est-à-dire que le facial supérieur était pris comme l'inférieur; qu'enfin la paialysie réalisait le type: hémiplégie faciale périphérique. Bien plus, le plus souvent la paralysie est directe et alterne par rapport à celle des extrémités.

Comment expliquer que la paralysie faciale cérébrale respecte l'oibiculaire? Vulpian pense que les libres du facial qui innervent l'orbiculaire ne subissent pas l'entre-croisement et viennent de l'hémisphère correspondant. Donc une lésion qui détruit le tractus moteur à droite paralyse bien les membres et le facial inférieur à gauche (portion entie-croisée), l'orbiculaire gauche tirant ses lilels faciaux de l'hémisphère droit sain n'aurait pas, dans cette hypothèse, de raisons pour être paralysé.

Larcher répond à cela : « Mais dans ce cas une lésion de riiémisplière droit doit amener toujours une hémiplégie du facial inférieur à gauche et une paralysie de l'orbiculaire à droite, 'en qui n'est pas. »

Larcher propose alors l'idée suivante : Quand on arrache le facial dans l'extirpation de la parotide, on a une paralysie de tout ce nerf... Mais quelquefois l'orbiculaire n'est pas pris, ou n'est que parésié. Conclusion : l'orbiculaire n'est pas innervé seulement par le facial, mais par le grand sijmpalhûjue....

Broadbent et Charcot expliquent par les mouvements associés l'espèce d immunité de l'orbiculaire. L'orbiculaire droit et le gauche (de même que les muscles du larynx, du tronc, qui du reste ne paraissent pas plus paralysés que l'orbiculaire dans la paralysie cérébrale complète) ont l'habitude de se contracter ensemble. Si les nerfs de l'un sont atteints, ceux de l'autre suppléent, l'entraînent dans une action commune, et la preuve, c'est que l'orbiculaire qui paraît sain ne peut fonctionner seul, il faut qu'il travaille avec son congénère pour paraître indemne.

LanJouzy pense, en s'appuyant sur les centres corticaux, que dans l'écorce les

654 PROTUBERANCE ANNULAIRE (pathologie).

fibres deslinécs à l'oibiculaiie n'ont pas le même centre que celles qui vont au facial dit inférieur. Ce ne sera qu'au point de jonction du tractus facial inférieur et du tractùs facial supérieur que la lésion pourra atteindre le nerf dans son entier, comme cela se voit dans les lésions périphériques. Or c est au niveau de la protubérance que semble se faire celte jonction des moitiés du facial.

Il n'y aura donc pas lieu de s'étonner, si les lésions de la protubérance amènent une paralysie faciale d'aspect périphérique. On ne s'étonnera pas davantage en constatant que tantôt celte paralysie est directe et que tantôt elle est indirecte. Elle est directe quand la lésion siège dans la région pédonculaire du mésencéphale, là oii l'entie-croisement du facial droit et du facial gauche ne s'est pas encore effectué ; elle est indirecte croisée, au contraire, quand la lésion siège là ou l'entre-croisement s'est produit, c'est-à-dire dans la partie bulbaire de la prolubcrance.

L'cntre-croisement des faisceaux moteurs des membres ne se faisant que plus bas dans le bulbe, on comprend facilement alors qu'une lésion de la région bulbaire du mésencépbale amène une paralysie croisée des membres et une paralysie directe du facial.

Nous ne pouvons pas ne pas ra])peler l'expérience de Vulpiiin, qui sectionne la protubérance de haut en bas par le plancher du quatrième ventricule et ne constate qu'une légère parésie des nerfs faciaux. Cette expérience, qui tend à faire nier la décussation des nerfs faciaux au niveau de la protubérance, est contraire aux travaux anatomiques de Deiters et Dccant, à toutes les données combinées de la clinique et de Fanatomie pathologique (Gubler, Millard, etc.).

Ce qi;e nous venons de dire pour le facial, nous pouvons également le dire de l'hypoglosse, qui paraît lui aussi dans les lésions protubérantielles être atteint de paralysie, soit du côté des membres, soit du côté opposé. Dans l'espèce et sans qu'il soit possible de localiser dans telle ou telle paitie de la protubérance le siège de la lésion cause du phénomène, on peut dire que la paralysie de l'hypoglosse alterne avec celle des extrémités. Les phénomènes paralytiques n'appartiennent pas seulement aux sphères d'épanouissement des nerfs rachidiens et faciaux.

On observe des phénomènes en tout semblables pour le nerf moteur oculaire externe, le pathétique, le moteur oculaire commun.

Pour Larcher, les troubles moteurs par exagération de fonction sont assez rares; ils semblent plus fréquents dans la statistique de Ladame, plus fréquents encore dans la statistique d'Albert.

Nous avons vu que l'on trouvait des phénomènes paralytiques en même temps que des phénomènes d'exaltation du mouvement, soit du côté atteint, soit de l'autre côté. Or on peut, suivant Poincarré, acceptant ici les conceptions de Landry, considérer les contractures et les raideurs comme des phénomènes qui traduisent l'exaltation réflexe des parties sous-jacentes de la lésion mésencéphalique. Les fibres cortico-bulbaires sont coupées, les ordres de la volonté ne passent plus, mais le noyau bulbaire sous-jacent, pendant pliilosophique des cellules des cornes antérieures, garde et exagère même son pouvoir réflexe et il répond par des secousses musculaires dans le domaine des nerfs crâniens moteurs et dans le domaine des nerfs rachidiens.

Les secousses musculaires, les crampes, le tétanos même, au dire de certains médecins, tiendraient à une lésion de la protubérance qui, outre qu'elle est le

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). 655

point de passage des fibves mésencéphaliques, aurait comme centre convuhif une action tout à fait prépondérante.

Le nystagmus peut être considéré comme un manque de stabilité des muscles oculaires; il en est de même pour les attitudes, pour les mouvements de recul, pour tous ces cas oià l'équilibre habituel est altéré.

Le mâchonnement a une assez grosse importance dans les maladies de la protubérance. La production s'explique quand on sait que le nerf masticateur est le seul nerf qui naisse directement de la protubérance (Pierret), la portion sensitive venant du bulbe. Rappelons ici la gravité pronostique des atteintes de ce nerf (Duchenne).

Pour cet auteur, la paralysie des masticateurs est considérée ici comme du plus fâcheux augure, car elle précède de peu la mort par asphyxie. C'est même ce qui a amené Duchenne et après lui Hallopeau à admettre une relation entre ce noyau et celui du pneumogastrique.

Les troubles de la sensibilité sont plus rares que ceux du mouvement, cela est vrai, mais ils ne constituent pas à proprement parler une rareté. Ladame note l'anesthésie dans le tiers des cas qu'il a pu observer. Larcher en cite un certain nombre d'observations. Gubler et Larcher estiment que les troubles de la sensibilité sont plus rares que ceux du mouvement parce que les cordons conducteurs des impressions sensitivcs sont rejctcs très en deliors et échappent, grâce à cette disposition, aux lésions dont le mésencéphale est le siège.

Si on considère les corps restiformes et les pédoncules cérébelleux inférieurs comme la continuation totale ou partielle des cordons postérieurs de la moelle, on comprend que cette voie détournée de l'influx sensilif diminue les chances de troubles de la sensibilité dans les afleclions mésencéphaliques.

Poincarré pense qu'il en est de la protubérance comme du bulbe et de la moelle. On s'occupe trop des cordons dits conducteurs de la sensibilité et pas assez de la substance grise, qui joue un rôle si remarquable dans cette conduction. On sait que dans la moelle ou a vu le cordon spinal réduit à une trèsminime portion de l'axe gris qui suffisait au passage des impressions motrices et sensitives.

L'entr"e-croisement des cordons sensitifs explique suffisamment l'hémianesthésie croisée par rapport à la lésion. L'origine mésencéphalique du trijumeau explique toutes les variétés d'hémianesthésie faciale croisée et alterne contenues dans le tableau de Sigerson.

La douleur, presque toujours rapportée, en vertu d'une loi constante, à la périphérie, s'explique par une lésion du trijumeau. C'est dans l'une ou l'autre de ces branches que se produit la douleur, qui est souvent fort pénible et prend on ne sait trop pourquoi le caractère périodique.

L'hypereslhésie (Poincarré) serait due à une irritation inflammatoire de la substance grise de la moelle qui, grâce à cette disposition, augmente l'amplitude de ses vibrations moléculaires (!!!).

Les organes des sens sont atteints en totalité ou en partie. Du côté de l'appareil de la vision on a connu, nous l'avons vu, des modifications de la pupille, de l'insensibilité de la conjonctive, des inflammations du globe de l'œil. Piemarquons que tous les troubles produits par les lésions protubérantielles sont des troubles de la musculature du globe. La vue elle-même, le nerf optique, ne sont pas intéressés le moins du monde, et tout s'explique facilement par l'intervention du trijumeau.

650 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

Magendie a démontre l'énorme rôle joué par le trijumeau dans la nutrilion du globe de l'œil. Cette influence est telle que, quand ce nerf est coupé ou détruit, non-seulement il se produit très-vite des altérations des milieux de l'œil, mais encore on peut assister à une fonte complète du globe oculaire.

L'amaurose aurait été constatée dans quelques cas où l'autopsie n'a révélé que des lésions de la protubérance. L'explication du l'ait est difficile à donner. Cependant nous croyons pouvoir avancer, sans crainte de nous compromettre, que ce n'est pas à titre d'organe de la vision que la protubérance donne lieu dans les maladies à la cécité.

Les lésions du trijumeau nous expliquent également le coryza, l'état spongieux, le ramollissement et les troubles tropliiques dont la pituitaire devient le siège. Le nerf olfactif privé de son appareil de perception cesse de fonctionner.

On comprend sans peine les troubles du goût imputables encore au trijumeau dans son filet lingual. Les troubles de l'ouïe s'expliquent par les lésions combinées ou dissociées du nerf acoustique lui-même et du facial.

Les troubles de la pbonation s'expliquent jiar la destruction du faisceau cortico-bulbaire (Raymond et Artaud, Lannois, Rebillard) reliant l'écorce au bulbe où se trouve le vrai mécanisme de la pbonation.

Les troubles de l'intelligence, du reste peu accusés ou très-rares, ne s'expliquent pas; c'est à peine si on peut invoquer des déplacements de l'activité nerveuse, des pbénomènes réflexes, etc.

Les troubles de la digestion peuvent s'expliquer en partie par les lésions du nerf masticateur, mais la déglutition est réglée par l'bypoglosse, le pneumogastrique, le glosso-pbaryngien essentiellement bulbaire. L'hypothèse de Larcher et Seux, qui affirment que les filets cortioo-bulbaires de ces nerfs sont lésés dans le mésencépbale, ce qui interrompt le courant volontaire, nous semble spécieuse Y a-t-il un phénomène plus réflexe que la déglutition ou le vomissement ? Qu'est-ce que la volonté vient faire ici ?

Les troubles de la respiration, de la circulation et de la calorification, relèvent absolument du bulbe. On ne peut pas soutenir le contraire sans contredire tout ce que nous ont appris ensemble l'anatomie et la physiologie. Les lésions de la protubérance ne pioduiscnt des troubles semblables qu'à cause du voisinage immédiat du bulbe.

Si nous essayons maintenant de formuler les localisations des grands troubles nerveux (mouvement et sentiment dont la protubérance est le siège), nous dirons :

\° Hémiplégie croisée (face et membre). Région pédouculaire ou supérieure de la protubérance;

2" Hémiplégie alterne. Région bulbaire ou inférieure du mésencépbale;

3" Déviation conjuguée des yeux. Noyau du moteur oculaire interne (Graux) et fibres commissurales unissant ce noyau à celui du moteur oculaire commun ;

4" Paralysie bilatérale. Section des tractus moteurs. Région antérieure et moyenne de la protubérante ;

5° Anesthésie générale. Partie centrale (Couty) ;

6" Hémianesthésie. Faisceau interne (Couty) et lésion unilatérale de la partie centrale ;

7'^ Hyperesthésie. Région postérieure (Couty) ;

8° Hémihyper esthésie. Parties post-inférieures de la protubérance.

11 nous est impossible de passer sous silence les opinions avancées par cer-

PIIOTUBÉRANLE ANNULAIRE (patiiologiiî). 057

tains auteurs et ayaut trait à la localisation dans la protubérance de certaines maladies, telles que le tétanos, la rage, la catalepsie, l'épilepsie, la maladie de Parkinson.

Pour ce qui est du tétanos, nous pouvons dire iiardiment qu'il manque do subslratum anatomique. Des examens très-complets des centres nerveux faits par llayem, Cornil et Ranvier, n'ont rien révélé. Il est donc impossible de rapporter le tétanos à une lésion de la protubéiance.

Voods {Lancet, 1878), Aufrecht {D. med. Woch., 1878), qui ont étudié avec soin la moelle de tétaniques, arrivent aux mêmes conclusions. Enfin Schullze, dans le Neiirolog. CentralbL, 1882, fait le procès des théories qui localisent le tétanos dans telle ou telle région des centres nerveux.

11 nous est facile de rapprocher la rage du tétanos. Ce rapprochement entre ces deux maladies a du reste été fait par Hoss dans le Médical Times and Gazette. Pour l'une comme pour l'autre maladie, il est impossible de porter un diagnostic précis de localisation.

L'épilepsie, si on admet avec Nothnagel et Poincarré que la protubérance est le centre convidsif, peut s'expliquer par une lésion mésencéphalique. Toutes les théories émises à ce sujet doivent même avoir une certaine part de vrai, mais nous pensons avec Falret que l'on ne peut encore rien conclure de positif à cet égard.

Malgré Poincarré, et même après la lecture du mémoire publié par Nothnagel, mémoire dans lequel ce dernier réunit un certain nombre d'observafion.N tendant à prouver que le mésencépliale est le seul et unique siège de l'épilepsie, nous déclarons attendre, pour nous prononcer, de nouvelles expériences ou mieux de nouveaux faits cliniques plus démonstratifs.

La paralysie agitante, au dire de Parkinson et d'Oppolzer, a sa raison d'être dans la protubérance. Poincarré place, comme ces auteurs, le rouage initial et principal de la maladie dans le mésencépliale. Appuyé sur les résultats des vivisections, Poincarré considère la protubérance comme la cheville ouvrière de la

station C'est elle qui idéalise et impose le besoin d'équilibre quand le cerveau

n'est plus là pour présider au maintien de cet équilibre. Vulpian enlève le cerveau à un animal et il lui injecte de la nicotine ; le tremblement apparaît, malgré l'absence de cerveau; il cesse au contraire dès que l'on mutile la protubérance. Conclusion : la protubérance est la raison d'être du tremblement.

Quoi qu'il en soit de ces hypothèses, et bien que l'on sache que la protubérance lésée produit du tremblement et du nystagmus (Gadot), quoiqu'on sache que cette partie des centres nerveux joue un certain rôle dans les attitudes et dans la marche, il semble encore prématuré de localiser dans la protubérance une maladie aussi accusée et à caractères aussi complexes dans le mésencéphale.

Séméiologie et diagnostic. Nous n'avons fort heureusement pas à faire ici l'étiologie générale des maladies de la protubérance. Chacun sait qu'elles sont les causes des bémorrhagies et des ramollissements, des embolies et des tromboses des tumeurs (?)..., ou des scléroses. Nous pouvons donc, maintenant que dans les deux chapitres précédents nous avons exposé d'abord les lésions, ensuite les effets qu'elles produisent, nous occuper de la séméiologie de ces effets chercher à rapprocher le symptôme de la lésion qui le détermine et tirer une conclusion.

DICT. ENC. 2' s. XXVII. 42

«58 PROTUBEKANCi!; ANNULAIRE (pathologil).

Supposons le eus où un malade est brusquement foudroyé par une attaque d'apoplexie. Comment pourrons-nous supposer avec quelque probabilité qu'il s'agit d'une lésion lirusque de la protubérance ?

Prenons les choses ab ovo et cherchons les caractéristiques, s'il y en a. Si l'attaque tue le maladie brusquement ou si la survie n'est que de deux ou trois heures, on peut supposer qu'il s'agit d'une hémorrhagie de la prolubérance. L'apoplexie l'oudroyante des vieux auteurs est à coup sur fréquente dans l'espèce. Autrefois même on croyait en pareil cas la survie impossible. Les troubles de la respiration ont été considérés comme pathognonioniques d'une lésion du mésencépliale. On pense aujourd'hui qu'il s'agit soit d'une lésion concomitante du bulbe, soit d'un retentissement direct sur cet organe.

Les phénomènes d'incitation motrice ont ici une assez grosse importance, ce sont des convulsions épileptiformes généralisées auxquelles participent souvent les muscles du visage. Quelquefois il se produit des convulsions épileptiformes localisées; en d'autres circonstances, c'est la rigidité tonique qui prévaut. Ollivier insiste sur ces convulsions. Nothnagel, qui place le centre conunlsifdAns le mésencéphale, a naturellement la même opinion. Ollivier (d'Angers) a considéré les troubles convulsifs comme des signes pathognomoniques des liémorrhagiesmésencéphaliques. Ces symptômes ne sont pas constants : dans deux observations d'hémorrhagie protubérantielle (Larcherl on a noté l'absence de mouvement épileptiformes ou tétaniques.

Le niyosis se produit dans des conditions analogues.

La rotation conjugée de la tête et des yeux (du côté opposé au foyer hémorrhagique) a aussi une importance assez grande.

11 en sera de même d'une raideur généralisée, d'une hémiplégie bilatérale. Enfin, si le malade sort de son coma et ne présente aucun trouble intellectuel qui fasse reconnaître une lésion corticale, on aura bien des chances d'être dans le vrai en diagnostiquant une hémorrhagie protubérantielle; si le malade est athéromatenx, s'il n'a pas eu d'ictus ou seulement un ictus léger; s'il souffrait depuis quelque temps déjà de céphalalgie, etc. ; s'il est atteint tout d'un coup on en deux ou trois fois, mais à intervalles rapprochés, d'attaques de paralysie qui ont fini par constituer une hémiplégie bilatérale, on doit (vu la rareté d'un foyer bilatéral dans le corps strié) penser à une obstruction embolique ou thrombosique de la partie bulbaire ayant amené une ischémie plus ou moins brusque de la protubérance. L'existence de la dysarthrie et la paralysie plus ou moins rapide du nerf vague doivent faire pencher en faveur de ce diagnostic.

Maintenant le diagnostic va se présenter sous un autre jour : le malade a survécu à l'attaque d'apoplexie, nous devons chercher à savoir quelle est la nature et quels sont le siège et l'étendue probables de la lésion. Quand, soit avec, soit sans ictus, un malade présente une hémiplégie en même temps qu'une "lossoplégie complète ou même une parésie de la langue ; quand on voit une difficulté énorme de la déglutition, les pupilles étroites, on peut penser à une lésion destructive stationnaire du mésencéphale.

Un signe pathognomonique des foyers de déficit de la protubérance est la paralysie alterne des extrémités et du facial, des extrémités et de l'hypoglosse, des extrémités et du moteur oculaire externe. H en est absolument de même quand, avec quelques-uns des symptômes signalés plus haut, par exemple, l'anarthrie ou la dysarthrie, on constate l'existence de phénomènes ataxiqves ou de

l'ROTUBÉRANGE ANNULAIRE (pathologie). 659

troubles de la coordinalion. La paralysie liomonyme du nerf lacial a des caractères particuliers qui permettent de la rattacher à une lésion de la protubérance. Contrairement à ce qui se passe quand elle dépend de lésions du cerveau, toutes les branches du nerf sont atteintes, et l'excitabilité électrique en est diminuée, c'est-à-dire qu'on se trouve en présence d'une hémiplégie faciale à'aspecl périphérique. Nous venons plus loin l'explication de ce phénomène.

La paralysie conjuguée des yeux (Prévost, Féréol, Graux) a une grande importance pour le diagnostic des affections de la protubérance; on ne peut cependant pas dire absolument qu'il s'agit là d'un signe palhognomonique. Eu pareil cas il y a cependant fort à parier que la protubi'rance est lésée dans le voisinage et sous le plancher du quatrième ventricule. L'ataxie, les troubles de la cooi'dination, les attitudes particulières, la tendance au recul, certains phénomènes convulsifs ou spasmodiques tels que le mâchonnement, les mouvements spéciaux de manège pu de rotation, indiquent une lésion qui, si elle n'atteint pas la protubérance elle-même, touche au moins les fibres transversales non loin du point où lesdites fibres deviennent les pédoncules cérébelleux.

Les troubles viscéraux tels que vomissements, troubles do la déglutition, les entraves apportées au libre jeu de la respiration et de la circulation ; les quelques phénomènes vaso-moteurs signalés plus haut, peuvent faire supposer, mais non affirmer une lésion prolubcrantielle.

Jusqu'ici les troubles du mouvement nous ont seuls guidés. Les allures de la sensibilité peuvent varier à un degré élevé, dans les cas particuliers ; les troubles sensilifs cependant, bien que manquant parfois, sont d'une grande ressource pour le diagnosti ; d'une lésion déterminée de la protubérance. On pourrait même dire des paralysies alternes de la sensibilité ce que nous avons dit des paralysies alternes du mouvement : elles sont presque pathognonioniques. Un fait sur lequel il est bon d'attirer l'attention, c'est que les troubles de la sensibilité sont rarement eu rapport avec ceux du mouvement (Archambault), contrairement à ce qui a heu dans le cas oii la lésion atteint les hémisphères cérébraux.

Nous sommes obligés d'énumérer les raisons qui font qu'on se décide pour tel ou tel diagnostic, d'établir pour ainsi dire l'arsenal diagnostique des lésions protubérantielles, mais^il est bon de dire maintenant que si, pris en lui-même, aucun de ces symptômes n'a une valeur absolue, la réunion de deux ou trois d'entre eux prend un caractère de fixité et de certitude qui impose le diagnostic.

Quaild les accidents se produisent brusquement, quand les phénomènes d'excitation plus ou moins localisés apparaissent aussitôt après l'ictus, quand on voit s'établir une paralysie à type hémiplégique, on peut penser au ramollissement ou à l'hémorrhagie de la protubérance : au ramollissement, si le malade est porteur d'une lésion cardiaque ou vasculaire capable de produire une embolie, ou bien s'il se plaint depuis longtemps déjà d'étourdissements allant presque jusqu'à la pei'te de connaissance absolue, de vertiges, de céplialalf^ie le tout sans phénomènes intellectuels, sans aphasie, sans troubles traduisant un mauvais fonctionnement de l'écorce ou des hémisphères; on pensera au contraire à l'hémorrhagie, si le début est brusque, si le malade est frappé au milieu de la bonne santé apparente, si ou observe brusquement après l'ictus des symptômes traduisant une lésion plus ou moins subite des organes du voisinage et surtout des nerfs crâniens.

660 bUOTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie).

On sait qu'ensuite hémorrhagie et ramollissement sont capables de s'accompagner de dcgcnéralions secondaires qui se traduisent par des contractures et dos raideurs. A cette époque du mal le diagnostic n'est plus possible.

La sclérose primitive du mésencépliale se traduit comme les autres lésions de la protubérance par des troubles variés du mouvement et de la sensibilité, mais on trouve là des particularités qui permettent quelquefois de faire le diagnostic. Il se passe pour la sclérose massive du mésencépbale la même chose que pouila sclérose en plaque : au lieu d'avoir une paralysie vraie causée par la section des tractus nerveux, on n'a plus affaire qu'à un affaiblissement simple de la motilité.

Dans un cas cité par Home où l'induration de la protubérance était trèsgrande, le malade n'avait jamais pu marcher. Larcher a observé un malade qui ne pouvait |)lus se lever ni marcher sans que ses membres fussent cependant paralysés. La sensibilité n'éprouve elle-même qu'un léger affaiblissement.

Si on ajoute à cela des troubles de l'intelligence (propagation de la sclérose à l'encéphale, Uichardière), des troubles de la déglutition survenus lentement, on aura quelques raisons de porter le diagnostic : sclérose mésencéphalique .

Les tumeurs de la protubérance se traduisent surtout par des altérations de la motilité (paralysies, contractures, spasmes, mouvements anormaux, troubles de la station ou de la marche, mouvements convulsifs). Les tubercules protubérantiels, au dire de Gendrin, donnent surtout des accidents épileptiformes dans la face. Ces convulsions prédominent dans la face même quand les mouvements convulsifs ont gagné les membres.

Larcher affirme que les phénomènes convulsifs n'ont rien de palhognomonique, rien de constant; bien mieux, quand on les observe, on peut supposer qu'ils sont dus à une méningite circonvoisine.

Larcher n'atlache guère plus d'importance aux autres troubles dont la protubérance peut être le siège. Cependant les troubles des organes des sens lui paraissent assez caractéristiques par la manière dont ils s'agencent entre eux.

Ce qui permet de faire le diagnostic des tumeurs du mésencépbale, c'est la marche insidieuse, lente, facile à épier, de ces productions. 11 n'y aurait guère que la sclérose du mésencépbale qui pourrait être confondue (du fait de son développement lent) avec les tumeurs. Cette maladie, ainsi que le remarque Larcher, établit, au point de vue de la marche, une sorte de moyen ternie entre les tumeurs et les lésions destructives rapides (hémorrhagie, ramollissement).

Une fois le diagnostic de tumeur cérébrale porté, on s'aide des commémoratifs pour établir autant que possible la nature de cette tumeur.

La question du diagnostic du siège dans les lésions traumatiques de l'encéphale est toujours réservée. Malgré les expériences de IJuret, malgré le beau travail de Gérard-Marchand (thèse de Paris, 1881), on ne peut encore rien affirmer à cet égard. Poirier, dans un article sur la contusion des centres nerveux, paru dans le Progrès médical, dit que la paralysie alterne consécutive à un traumatisme indique une lésion de la protubérance; qu'on peut encore soupçonner une lésion du mésencépbale, si l'hémiplégie faciale est directe, mais complète, c'est-à-dire si elle s'accompagne de paralysie de l'orbiculaire des paupières avec abolition des mouvements réflexes et de la contractililé musculaire de ce côté de la face.

La paralysie des deux nerfs faciaux, le strabisme des muscles d'un œil coïn-

PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (pathologie). CCI

cidant avec une hémiplégie de l'aulre cô:é du corps, le iiystagimis, la déviation conjuguée des yeux avec ou sans rolalion de la lète, la polyurie, la poljdipsie, doivent faire soupçonner une lésion bulbo-prolubérantielle.

Dans la séance du 6 janvier 188'2, la Société anatomique s'est demandé, sans répondre d'une l'aron catégorique, s'il était possible de distinguer une liémorrhagie cérébrale ou un ramollissement d'une lésion consécutive à une cliute et produisant des symptômes analogues.

Pronostic et traitement. L'hyperémie et l'anémie mésencéplialiques ont une existence si problématique qu'il semble impossible d'en dire la gravité et de formuler un traitement contre les troubles qu'elles peuvent engendrer.

11 paraît assez coni'ornie à la vraisemblance que, dans les cas de congestion de la protubérance, des révulsifs appliqués à la nuque ou aux apophyses mastoïdes auront une action favorable. Il faudra même les ap[»liquer le plus tôt possible pour éviter la prolongation d'un état par trop propice à la rupture des anévrysmes miliaires, partant à l'hémorrhagie.

Quand l'hémorrhagie s'est une Ibis produite, la situation est devenue si grave que toute thérapeutique devient inutile. Le plus souvent, nous le savons, le malade meurt dans les quelques heures qui suivent l'ictus. Il n'en est pas moins prouvé que quelquefois l'hémorrhagie du méscneéphale peut guérir. Brown-Séquart en a publié un bel exemple dans le Médical Time.tand Gazette, 1862. On devra donc, en pareil cas, recourir aux révulsifs directs cités plus haut, agir vigoureusement sur le tégument interne au moyen de frictions stimulantes, sur le tube digestif avec les purgatifs. On devra aussi (Larcher) maintenir toujours la lète dans une situation tixe et élevée.

Les é.missions sanguines générales auront aussi leur tour. Après llochoux, Josias, Larcher recommande de manier les voiuilifs avec discrétion pour éviter les efforts, les ruptures vasculaires nouvelles, etc. Nous paraissons négliger les

moyens de prévenir l'hémorrhagie , ils sont bons à onnaître cependant. Si,

chez un malade, nous constatons en même temps que des lésions vasculaires indéniables une hypertrophie du cœur avec impulsion sanguine exagérée, nous nous efforcerons de modérer celte circulation trop active, nous éviterons les stimulants.

Enfin la lésion une fois faile et la survie assurée, nous devrons recourir aux ié;olutifs pour bàler le retour dcis parties malades à un état compatible avec l'existence.

Le pronostic et le traitement sont à peu près les mêmes [)Our le ramollissement et pour l'hémorrhagie.

Nous pouvons tout de suite dire combien sont graves les abcès de la protubérance. Toujoursle malade succombe, soit à la désorganisation de cette partie des centres neiveux, soit aux lésions consécutives du bulbe.

Le pronostic est aussi fatal pour la sclérose du mésencéphale.

La sclérose secondaire aux lésions destructives du cerveau n'a pas pour coutume d'augmenter la gravité du pronostic.

Les plaques de sclérose disséminée respectent assez longtemps le cylindre axe pour demeurer compatibles avec une survie assez longue, et même pour permettre d'espérer une restauration plus ou moins complète des fonctions du mésencéphale. Dans tous les cas, la marche de l'affection a toujours été .trèslongue, et les malades n'ont succombé qu'au bout d'un temps assez long à une anémie plus ou moins prononcéa. Larcher insiste sur l'importance de cet état

662 PROTUBÉRANCE ANNULAIRE (bibliographie).

anémique. Les abcès ont presque toujours une terminaison futaie, et jusqu'aujourd'hui^ la chirurgie crânienne n'a pas pénétré jusqu'au mcsencéphale pour donner issue au pus.

On peut en dire autant pour les kystes développés dans la protubérance. Les tubercules sont longtemps tolérés, mais tôt ou tard ils amènent des désordies graves contre lesquels on est absolument désarmé.

Il n'y a guère que la syphilis dont les manifestations sont assez heureusement influencées par la thérapeutique. Les syphilomes de la protubérance, les gommes sont, comme les mêmes altérations du cerveau, susceptibles de régression. Quant aux lésions traumaliques du mésencéphale, elles participent à la gravité générale des traumatismes du cerveau, et la thérapeutique demeure inefficace dans les cas où des esquilles osseuses déchirent le tissu méseucé|)halique ou bien dans les cas où une commotion de tout l'encéphale provoque des fissures ou des déchirures de la protubérance. Paol Berbez.

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rilOVINS (Eau minérale de). 6G.")

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lîicaihonale (le chaux 0.55;âc)

— magnésie 0,02:25

— oxyde de fer 0,0760

— manganèse 0,0170

Clilorure de sodium 0,0423

— calcium fracps.

Acide sillcique 0,0'250

Malière grasse quant, inapiir.

Total des matièiies fixes 0,75c>5

Gaz aciJe carbonique lilire 0''',0769

Aucun établissement n'existe à Provins, dont l'eau est exclusivement employée en boisson. Elle est facilement assimilée et n'a aucune indication particulière, si ce n'est, d'après M. le docteur Dorés, dans les «iffections cérébrales