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PSOÏTIS. La psoïtis ou psoïte est l'inflammation généralement suivie de suppu ration du muscle psoas.

Historique. De la Motte, à qui l'on fait remonter l'histoire de la psoïte, n'avait pas la pensée d'en faire une entité morbide. Son observation la plus ancienne (avril 1686) porte le titre : « D'un abcès singulier des lombes » (obs. 56, p. !290), et la seconde (obs. 52) est intitulée : « D'un abcès considérable dans le ventre qui avait intéressé un des muscles psoas et dont l'ouverture, quoique artistement faite, ne laissa point le pus sortir sur-le-champ, ce qui donna une courte joie aux faux frères qui assistèrent à cette grande opération » (p. 258, Traité complet de c/u>«r^iepLir Guillaume Mauquest, sieur de la Motte, chirurgien juré à Valogne, 1742, 3 vol. in-12). Pour lui, ce sont des abcès du ventre, mais, s'il ne prononce pas le mot psoïte, il décrit incontestablement la maladie, puisqu'il localise son début dans le psoas et met en relief son symptôme caractéristique, la flexion de la cuisse. On ne cite en général que ces deux observations du sieur de la Motte, mais il en a publié deux autres : celle du fils de l'apothicaire de Gaen, qui avait toujours eu « les jambes pliées sans pouvoir étendre en aucune façon celle qui était du côté de l'abcès, et à Tautopsie duquel on trouva un très-grand abcès qui s'était formé dans le muscle psoas », et une quatrième observation relative au fermier de M. Doucet, de la paroisse de Saiule-Geneviève ; l'auteur dit que, « l'ayant trouvé réduit à la dernière faiblesse, étant toujours couché sur le dos, les talons auprès des fesses, cela lui fit juger que c'était un abcès qui s'était formé dans le muscle psoas. » Le cliirurgien de Valogne avait déjà caractérisé la maladie dans ses deux observations les plus connues : (obs. 56) : « Au mois d'avril de l'année 1686, M. Doucet me pria d'aller voir un tisserand de la paroisse de Tamerville; je trouvai un jeune homme âgé d'environ vingt-deux ans, se plaignant d'une douleur qui occupait la région des lombes, l'aine et la fesse du côté droit; elle était si violente qu'il ne pouvait être en d'autre situation que sur le dos, les genoux très-élevés et les talons auprès des fesses, et cela depuis six semaines, pendant lequel temps on lui avait appliqué, sur l'ordre de MM. Doucet et de Launay, tous les remèdes les plus propres. » Dans l'observation 52, concernant une marchande de Cherbourg « qui depuis neuf mois était détenue au lit à cause des grandes douleurs et autres maux qui avaient succédé à une suppression de ses couches, qui la réduisaient à un état si fâcheux, qu'elle avait son nez entre ses genoux et ses talons entre ses fesses » , il fit une incision blanche au siège d'élection, mais le lendemain le pus sortit; la malade guérit, eut dejtuis des enfants, marcha sans peine, « quoiqu'elle paraisse feindre un peu du côté droit auquel la maladie s'était fixée ». Les observations de de la Motte ne sont cependant pas les plus anciennes. On a coutume de réunir les noms de de la Motte et de Fabrice de Hilden dans l'historique de la psoïte. On a tort. Fabrice de Hilden n'a pas de cas personnel ; il a simplement enregistré dans sa Centuria prima^ publiée en 1606, une observation de Cosmos Stotanus, chirurgien de Gersheim, et une observation de Johannès Griffonius, chirurgien de Genève, et cette dernière observation lui est narrée par Glaudius Boncardus, de l'Académie de Lausanne [Centuria prima. Guilhelmi Fabricii Hildani, Opéra quœ exstant omnia. Francofurti ad Mœmim, sumptibus JohannisBeyeri, 1646). L'observation de Stotanus est au moins antérieure à 1606 [Centuria prima, p. 49, obs. 63), elle concerne une honnête matrone souffrant de très-vives douleurs dans les lombes avec fièvre, lipothymies et difficultés d'uriner. Le chirur-

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gien reconnut un aposthème interne sous le muscle psoas ; il ouvrit l'abcès au rasoirsur lecôté de l'épine dorsale; guérison. Était-ce bien une psoïte? On pourrait, du reste, élever aussi des doutes sur le diagnostic de l'observation 52 de de la Motte. Connaissait-on à cette époque les hématocèles, les phlegmons des ligaments larges, les péritonites enkystées? L'observation de Grilïonius, relatée dans une lettre de Boncardus, du 4 novembre 16U4, relate un fait passé en 1585 : « En 1585, un jeune homme de vingt-sept ans, en descendant du mont Genis, tomba à la renverse, et la poignée de son épée lui contusionna le flanc gauche. Il se releva et continua son voyage; quelques jours après, la douleur revint très-vive, rien n'était apparent. Bientôt toutes les humeurs du corps se rassemblèrent dans ce muscle qui est à gauche des deux muscles internes du dos et que les Grecs nomment psoas. On pensa tout d'abord à un calcul rénal, mais Griffonius réforma le diagnostic et, après un discours effrayant, fit sur le côté gauche, au niveau de la 1''^ vertèbre lombaire, une incision avec un rasoir chauffé au rouge; guérison totale. » Dans ces deux observations recueillies par Fabrice de Hilden, les symptômes de la psoïte ne sont pas indiqués. De la Motte a mieux vu et mieux décrit que personne avant lui la myosite qui a pris le nom de psoïle dans notre cadre nosologique; il a non-seulement localisé l'affection dans le psoas, mais il a donné les signes qui l'ont conduit &\i diagnostic. Les publications relatives à la psoïte sont fort nombreuses, maliicureusement le manque d'espace nous oblige à supprimer la Bibliographie de cet article.

Étiologie. Fréquence. Mécanisme. La psoïte vraie est une affection relativement rare, on a été même jusqu'à la nier. Cependant il est impossible de refuser au muscle psoas la propriété de s'enflammer et de suppurer comme les autres muscles. Il est vrai que ceux-ci suppurent plus fréquemment dans les maladies pyrétiques et notamment dans la fièvre typhoïde. Le muscle psoas n'est pas le premier sur la liste de fréquence des plaies sous-cutanées des muscles : avant le psoas, on remarque les muscles grands droits de l'abdomen et les sterno-mastoïdiens; après lui viennent les jumeaux de la jambe, le crural, le biceps fémoral, le couturier, le deltoïde, le biceps brachial, le grand fessier, les spinaux, etc. (Bourgognon, thèse de Paris, 1875; Marcano, thèse de Paris, 1878). Mais, s'il n'est pas le plus souvent rupture, il est certain que ses lésions traumatiques sont le plus souvent suivies de phénomènes inflammatoires suppuratifs. « Aucun muscle, disait Lobslein {Traité d'anal, path. Paris, 1838), n'est plus fréquemment exposé à l'hyperphlogose que le muscle psoas, et ce qu'il y a de particulier, c'est qu'elle a lieu le plus ordinairement après des causes extrêmement légères ».

C'est presque toujours à la suite d'une fatigue, d'une marche prolongée, d'un mouvement brusque, d'un traumatisme, sans conséquences pour un autre muscle, que le psoas s'enflamme et suppure, et que très-souvent la suppuration s'établit avec les caractères aigus de l'infection. M. Marcano dit que les lésions traumatiques, généralement minimes et restreintes, n'empruntent rien au tissu propre du psoas. Alors pourquoi les déchirures, ruptures, forcures, de ce muscle, sont-elles suivies d'accidents septiques graves? Verneuil {De certaines formes graves du coup de fouet; in Arch. gén. de méd., 1877) a expliqué les formes graves du coup de fouet par la présence de varices du mollet. Ces varices, déchirées en même temps que le muscle qui les supporte, peuvent être le siège de thromboses, le point de départ d'embolies, la cause d'une phlegmasia alba dolens; elles peuvent s'enflammer (phlébite), et leur

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inflammation peut passer à suppuration et donner lieu à la pyoliémie et à la septo-pyoliémie. La facilité avec laquelle le psoas, traumatisé plus ou moins légèrement, s'enflamme et suppure, doit s'expliquer par quelque circonstance analoniique ou physiologique. 11 faut chercher une explication, non dans la présence de plexus variqueux inlra-musculaires qui n'existent pas ; mais peutêtre dans le voisinage des intestins remplis de matières septiques, ou peut-être dans la formation d'un milieu de culture acide pour les microbes existant dans les humeurs de l'organisme, par suite de la formation d'acide lactique au sein du muscle psoas forcé, en plus grande quantité peut-être que dans d'autres muscles, à cause de la finesse de sa structure. Nous reviendrons sur ce sujet plein d'obscurités. Nous ne faisons ici qu'une hypothèse.

On distingue (Nélaton) deux catégories de psoïtes : 1» les psoïtes suites de couches ; 2" les psoïtes qui dépendent de tout autre ordre de causes. A notre avis, cette distinction n'est pas fondée, parce qu'elle semble accorder un caractère spécial à la psoïte suite de couches. Cette psoïte ne se distingue pas plus des autres psoïtes que la fièvre puerpérale ne se distingue de la fièvre chirurgicale. Il est à présumer que l'importance donnée à cette variété, il y a trente ans, tenait à la fréquence de la fièvre puerpérale et des phlegmons iliaques confondus si aisément avec la psoïte. Nous croirions volontiers que toutes les psoïtes proviennent d'un trauma avec ou sans solution de continuité et d'iine infection, et nous irions jusqu'à penser que la vraie définition de la pso'ite devrait être une myosile infectieuse ayant pour siège le psoas. Comme il y a des cas où le traumatisme occupe la première place dans l'histoire du sujet, d'autres où la maladie est liée à un état particulier, à la puerpéralité morbide, d'autres où l'infection prédomine avec spontanéité, d'autres où la psoïte ne se montre que comme une lésion secondaire, on peut cependant faire les distinctions suivantes : a. psoïte traumatique plus ou moins infectieuse; — b. psoïte puerpérale; — c. psoïte infectieuse franche spontanée, ou sans trauma notable, quelquefois, après une simple fatigue: c'est la vraie psoïte ; — d. psoïte secondaire à une inflammation pelvienne, à une ostéite du bassin, à une carie vertébrale, à une cellulite sous-aponévrolique par propagation d'une affection des reins, de la prostate, etc.; — e. existe-t-il des psoïtes rhumatismales? on dit qu'il en existe des exemples probants; — /'. on parle encore de psoïtes scrofuleuse, syphilitique.

Nous dirons quelques mots sur les causes prédisposantes et nous étudierons l'étiologie de chacune des variétés.

Causes prédisposantes. Le sexe mascuhn présente le plus grand nombre de cas; la nature de ses travaux l'expose davantage aux fatigues et aux traumatismes qui jouent un rôle actif si fréquemment dans la psoïte. Les professions pénibles (frotteurs, chargeurs, cultivateurs, ouvriers, hommes de peine, militaires, etc.), sont de ce chef une cause prédisposante. L'activité humaine étant plus grande de vingt-cinq à trente-cinq ans, c'est aussi l'âge moyen des sujets atteints de psoïte, bien qu'on en rencontre d'un âge plus avancé (soixante-sept ans, observ. du docteur Gangolphe ; thèse Condamin, Lyon, 1888), et même au début de la vie (nouveau-né, observ. de llemmer. Psoïtis bald 7iach Geburt; Heilung. In Zeitschr. f. Geburtshi'dfe. Berlin, 1856, IV, 51-57). Les maladies antérieures, certains états diathésiques tels que la scrofule, la syphilis, le rhumatisme, sont cités parmi les causes prédisposantes ; enfin la puerpéralité occuperait une place importante dans ce cadre indéfini et banal.

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Causes déterminantes. Nous ne devons avoir en vue ici que les psoiles vraies primitives, et non les psoïtes secondaires. Nous ne reconnaissons que deux causes déterminantes : le traumatisme et l'infection. Lorsque le traunia échappe à l'observation, la psoïte revêt le caractère de spontanéité et se montre comme infectieuse d'emblée. Nous ne pouvons nous défendre d'assimiler la psoïte à l'ostéomyélite infectieuse, qui naît aussi après un trauma constaté ou non. Nous ne concevons pas la psoïte purement traumatique, nous ne concevons pas une myosite suppurante après une trauma sans infection. La voie d'invasion de celle-ci nest pas facile à déterminer : est-ce une migration microbienne des intestins voisins, est-ce une concentration des microbes errants dans le sang ou les autres liquides de Téconomie vers le milieu de culture préparé par la solution de continuité du muscle, par les phénomènes chimiques qui s'y passent avec plus d'intensité, en raison de la finesse des fibies du psoas, phénomènes qui ont lieu dans tous les muscles pendant la contraction poussée jusqu'à la fatigue et l'excès? Ce sont des hypothèses, mais le raisonnement et l'analogie les autorisent. En ce qui touche l'infection tuberculeuse, n'a-t-on pas démontré expérimentalement l'influence du traumatisme articulaire?

a. Psoïtes traumatiques. Le traumatisme peut être direct ou indirect ou mixte. Le traumatisme est direct quand il atteint le corps du muscle ; c'est une contusion plus ou moins violente portant sur la paroi abdominale antérieure, sur la région inguinale, sur la région iliaque, sur la région lombaire; c'est un coup de tampon de locomotive, un coup de manche de balai, de bêche, etc., un coup de poignée de sabre, un coup de pied de cheval, d'homme, etc., etc. ; c'est une blessure du muscle par instrument tranchant ou piquant (coup d'épée, coup de sabre, etc.), ou contondant et lacérant (balle, éclat d'obus, etc.). — Le traumatisme indirect est multiple, mais, dit Marcano, les psoïtes traumatiques par cause indirecte présentent un caractère commun : toujours elles sont produites par un effort qui détermine une contraction subite ou prolongée du psoas. Dans ce cas, le muscle est tiraillé, ses fibres d'une finesse extrême se déchirent et s'enflamment. Cet accident est de plus facilité par les mouvements auxquels le muscle psoas est continuellement soumis. Ces mouvements mêmes peuvent à eux seuls être la cause de l'inflammation musculaire ; c'est ce qui arrive dans les cas de fatigue ou marche prolongée.

D'autres fois le traumatisme est mixte, c'est-à-dire à la fois direct et indirect, par exemple : une contusion du ventre accompagnée d'efforts musculaires ; oa bien la contusion est suivie, à un intervalle de temps plus ou moins grand, d'un travail excessif du psoas, comme dans le cas de Dance [Mémoire sur rôdeur fétide et stercorale que présentent certains abcès développés dans l'épaisseur des parois abdominales. In Arch. générales de médecine, t. XXX). Les auteurs ont disserté longuement sur la question de savoir si le muscle se rompt à l'état de contraction ou à l'état de relâchement. Pour Bichat, il çst distendu; pour SédiUot, il est contracté; pour Delpech, le corps du muscle se rompt, quand il est allongé, et, quand il est contracté, c'est son tendon. Dans un mouvement qui met en jeu plusieurs muscles, la rupture porte sur le muscle principal; si, par exemple, c'est un mouvement de flexion, ce sera le fléchisseur principal qui se rompra. D'après Cruveilhier, toutes les fois qu'il a été possible de constater l'état d'un muscle pendant sa rupture, le muscle se trouvait en wcT, BHC. 2* 8. XXVn. 46

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contraction. Si l'on observe dans quelles conditions le muscle psoas se rompt, on voit que c'est généralement quand, après avoir été distendu, il se contracte subitement. Lorsque dans un faux pas on rejette le corps en arrière, le psoas s'allonge, puis, lorsque pour rétablir l'équilibre on ramène le tronc en avant,

es fléchisseurs du tronc, dont le psoas fait partie, se contractent subitement et énergiquement. C'est pendant cette contraction précédée de distension que 1 e muscle semble se rompre. Dans l'effort pour soulever un poids, le psoas n'est pas contracté, dit M. Marcano, il est distendu souvent, mais, si la con-

raction a lieu accidentellement, au moment où l'individu fléchit le tronc pour reprendre ses forces, assurer son équilibre compromis, ou pour surmonter l'effort qu'il ne peut vaincre, le psoas peut se rompre. Il nous semble que, dans l'effort pour soulever un poids, le psoas doit se contracter pour immobiliser le tronc sur le bassin. Si l'effort est trop violent, s'il est trop brusque, s'il est saccadé et intermittent, par à-coups désespérés, sa rupture est aisée à concevoir. Nous avons observé un cas très-curieux de psoïte où ce mécanisme semble s'être réalisé; il s'agissait d'un forgeron.

Dans la marche, les psoas fixent le bassin et impriment aux membres inférieurs des mouvements de locomotion. Le travail qu'ils produisent est considérable. On comprend que la fatigue puisse déterminer une inflammation du muscle, en considérant la finesse des fibres du psoas. On est amené à comparer le phénomène à celui qu'on observe, chez les animaux forcés, cliez les bœufs, par exemple, où la fatigue excessive entraîne une myosite suppurée. Ne pourrait-on pas attribuer cette inflammation à la formation d'acide lactique, sarco-lactique, à une invasion microbienne, qui trouve dans ce milieu un milieu de culture? M. Marcano dit que sur le cadavre il est difficile de déchirer le psoas, même en exerçant de violentes manœuvres d'extension de la cuisse; en les exagérant, on finit par rompre les fibres centrales. Il faut donc admettre l'explication que nous proposons, dit cet auteur, à savoir que la distension des fibres du psoas pendant l'accident soit suivie de leur contraction. D'après Gerdy, la contraction imprime une tension proportionnelle à toute la fibre, elle la soumet à une véritable distension et, si cet effet est supérieur à la cohésion de l'un des points de la longueur de la fibre augmentée même par la contraction, la fibre doit se rompre (Gerdy, Chirurgie pratique, 1855). La divergence et le vague des opinions montre que le mécanisme est loin encore d'être absolument fixé. Cependant il paraît assez vraisemblable que, lorsque la déchirure se produit par cause indirecte, elle se fait habituellement pendant une attitude du corps telle que les insertions du muscle sont éloignées et par suite les fibres sont distendues, et si dans cet état il survient une contraction brusque, nous maintenons que le trauma indirect peut n'être pas une rupture, mais simplement un exercice excessif de la fonction du muscle entraînant l'évolution de phénomènes chimiques intimes qui créent un milieu de' culture aux microbes infectieux latents dans les humeurs ou les cavités de l'économie. Le foyer chimique acide créé par la fatigue, comme le foyer hémorrhagique de la rupture, deviennent le siège de formations septiques qui donnent à la psoïte son caractère plus ou moins accusé d'infection. Il est à remarquer que ce caractère est d'autant plus accusé que la fibre musculaire est plus intéressée.

Les psoïtes puerpérales. Kyll (de Wesel [Mém. sur la psoïte traumatique et les abcès du psoas. In Ritsfs Magazin, t. XLI; Arch. gén. de méd.y

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1834; Gaz. méd., 1854]), s'est surtout occupé des psoïtes suites de couches; il les attribue à la rupture du psoas dans le trop grand écarlement des cuisses au moment du passage de l'enfant. Il cite le cas d'une femme (Bott, trente et un ans), à qui son accoucheuse avait fortement écarté les cuisses et qui ressentit à ce moment une vive douleur dans la région du psoas droit. Un mois après, la douleur qui avait persisté augmenta, s'étendit de la région lombaire au ligament de Poupart; deux mois après, une tumeur apparut au-dessous du ligament de Poupart; on l'ouvrit au bistouri et la femme guérit lentement. Est-ce bien une psoïte? L'observation n'indique aucune exploration vaginale. D'autres fois, dit-on, la psoïte puerpérale est consécutive à une violence chirurgicale, à une application de forceps. L'observation de Garnier {Bull, de la Soc. anat., 1858), qui est citée à ce propos, relate qu'au bout de quinze jours un abcès se fit jour dans le vagin et donna issue à une grande quantité de pus, et qu'à l'autopsie on trouva que le psoas iliaque, le carré des lombes et le transverse, formaient la paroi postérieure de l'abcès, et que sa paroi antérieure était formée par le tissu cellulaire sous-péritonéal épaissi. Qu'était devenu le fascia iliaca? On ne le dit pas. Il est à présumer qu'il recouvrait encore les muscles psoas et iliaque, et qu'on avait eu affaire à un phlegmon iliaque sous-péritonéal, ce qui est plus en rapport avec l'issue spontanée du pus par le va^in. On dit encore que la psoïte puerpérale peut être consécutive à une chute survenue avant ou après la gestation (obs. de Christ. Pfeufer, Journ. dedeGraefe et Walther, 1834).

Si nous avions à formuler une opinion, nous dirions que la rupture du psoas peut tkéoriquement avoir lieu dans la parturition par le simple effort d'expulsion, les cuisses étant écartées et par suite les psoas distendus. Le psoas, qui est l'unique agent de la flexion de la cuisse sur le bassin (Gruveilhier), ramène la colonne lombaire et le bassin en avant, lorsque le fémur est dans un état de fixité. Il suffit de se rappeler la scène des derniers moments du travail. Lorsque la femme pousse, ses fémurs sont immobilisés, et à chaque effort, à chaque douleur violente, elle relève le tronc en avant en contractant violemment les muscles abdominaux. Les psoas fléchissent alors énergiquement le tronc sur les cuisses. Si la contraction est soudaine, excessive, elle peut amener une rupture. La rupture de quelques fibres pourrait avoir lieu peut-être par le fait d'une distension brusque de la symphyse sacro-iliaque. Les contusions de ces muscles pourraient être le fait du poids de l'utérus gravide, appliqué violemment sur eux à chaque douleur, surtout en cas de bassin étroit, le fait de manœuvres obstétricales manuelles (version difficile, expression de la tête par la paroi abdominale), le fait surtout de manœuvres instrumentales (forceps, céphalotripsie, etc.). L'infiltration hématique du muscle ou de sa gaîne peut résulter de tous ces traumas qui l'intéressent directement ou indirectement. Quant à la fièvre pyogénique puerpérale exerçant son action sur le tissu cellulaire de sa gaîne et le frappant ensuite dans sa texture propre, non-seulement nous ne la rejetons pas, mais nous l'affirmons en lui donnant son caractère moderne de microbicité ou de parasitisme infectieux. Pour nous, nous croyons qu'avec des suites de couches parfaitement aseptiques ou antiseptiques les traumas du psoas ne peuvent donner lieu à aucune myosite, et que, s'il survient une psoïte aiguë ou subaiguë, il faut affirmer une infection. Nous sommes également persuadé que la plupart des observations de psoïte puerpérale sont des cas de pelvicellulite, de phlegmon des ligaments larges ou de la fosse iliaqae. Nous

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n'avons jamais observé de psoïte puerpérale sur six ou sept mille accouclieuicnts que nous avons pu suivre à la Maternité ou en ville.

c. Psoïte infedieiise franche spontanée. Dans celte forme l'intoxication est le fait prédominant; le tiauma, s'il a existé, a été minime ou il n'a consisté qu'en une fatigue extrême. D'emblée ou à bref délai, comme dans une ostéomyélite, le sujet est pris de fièvre ardente, de dépression typhique. Ces formes aiguës, infectieuses, sont les plus graves {voy. ce Dictionnaire, art. Lnflammatio.x DES MUSCLES, MYOsiTES, p. 728 et suiv., t. X, 2^ série).

d. Psoïte secondaire. On sait que Boyer plaçait le siège primitif de la psoïte « dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine à ce muscle et au muscle iliaque, et que, à son avis, si le psoas est affecté, ce n'est que consécutivement et par l'extension de l'inflammation au tissu cellulaire qui unit entre eux les faisceaux dont ce muscle est composé. Cependant, ajoutait Boyer, nous pensons que, pour éviter des circonlocutions, le mot psoïlis employé pour désigner l'inflammation du tissu cellulaire placé devant le muscle psoas doit être conservé. » Cela n'est pas exact; la psoïte n'est pas toujours une cellulite sous-péritonéale propagée au lissu cellulaire qui est au-dessous du fascia iliaca. Normalement le tissu cellulaire sous-péritonéal est séparé de celui de la gaîne du psoas par le fascia iliaca très-épais en sa partie inférieure et celluleux, mince dans sa partie supérieure. Mais il est vrai que l'inflammation du psoas n'est pas une inflammation débutant par la cellule musculaire; la prolifération suppurative débute par le périmysium externe ou par le périmysium interne, par Talmosplière conjonctive du muscle ou par le sarcolemme de chaque fibre; la cellule musculaire elle-même subit consécutivement des altérations propres : gonflement avec état trouble, dégénérescence granulo-graisseuse, etc.

La psoïte secondaire est une inflammation qui n'atteint le périmysium interne qu'après avoir atteint le périmysium externe, et celui-ci peut rester seul le siège d'un abcès. On pourrait appeler cela une cellulite péripsoitique. Si, en théorie, il s'agit bien alors d'un simple phlegmon de la gaîne du psoas et non d'une psoïte vraie, c'est-à-dire d'une myosile du psoas, en fait et en pratique la distinction sur le vivant est difficile ou impossible. D'autre part, la cellulite périmusculaire ou interfasciculaire ne va pas sans retentir plus ou moins sur le périmysium interne. Par psoïte secondaire nous voulons désigner surtout les psoïtis ou péripsoïtis propagées des organes ou tissus voisins au psoas ou à sa gaîne. Ses origines ne sauraient donc être que variées et complexes, puisqu'elle est tributaire en quelque sorte de toute la pathologie du bassin, de l'abdomen et du rachis, etc. C'est ainsi qu'on a vu la psoïte survenir après des opéi'ations de débridement de hernies inguinales et crurales, après des opéi'ations d'anus artificiel, après des fractures du col du fémur, après une ligature de l'iliaque primitive (Salomon). Il est souvent parlé, dans les observations de psoïte, d'une communication avec les intestins (Foot). N'est-ce pas quelquefois l'mverse qui a lieu ? Il est à remarquer que beaucoup de psoïtes siègent à droite, et que les perforations du caecum et de son appendice ne sont pas rares ; la psoïte peut bien succéder à la pérityphlite. Un cancer de la valvule iléo-caecale peut donner lieu à un abcès du psoas {Jahr. Chir. zu Basel, 1879). Nous avons émis l'hypothèse d'une infection de la gaîne du psoas et de ce muscle altéré par une sorte d'exosmose desjprincipes toxiques ou microbiens des intestins. Cet exode peut consister en quelque chose de plus tangible (Otto de Copenhague, Ledran). Le voisinage du rein et de son atmosphère celluleuse à la partie supérieure du

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psoas et la minceur de sa gaîne {fascia iliaca) rendent compte de la possibilité d'une péripsoïte et d'une psoïte secondaire à la suite d'une néphrite suppuréc, d'un phlegmon périrénal, d'une hydronéphrose suppurée, d'un abcès calculeux ou tuberculeux du rein (Dickinson, Psoïte mortelle « depending upon tubercular Abcessin the Kidney ». In Tr. path. Soc. London, 1865). Les abcès ossifluents de la colonne vertébrale suivent en général le canal lombo-iliaque, lorsqu'ils prennent naissance au niveau des vertèbres (12" dorsale, 5« lombaire) sur lesquelles s'insère le psoas ; il en est ainsi à fortiori pour les abcès ossifluents des bords du sacrum, de l'os iliaque, etc. Mais habituellement l'abcès ossifluent chemine dans la gaîne du psoas sans provoquer de psoïte et, à moins d'autopsie, on est presque en droit de récuser les psoïtes de cette catégorie (Seeburger, Moore, Daga, M. Carthy, Barwel, Ledran).

U-peut également se faire qu'une pelvi-cellulite, qu'im phlegmon des ligaments larges, suites de couches, en somme, qu'une collection purulente souspéritonéale se propage vers le canal iliaque en perforant l'aponévrose lomboiliaque, chose facile dans la portion lombaire, ou par simple transmigration des germes pathogènes. Les psoïtes suites de couches ne sont peut-être que des phlegmons sous-périlonéaux propagés à la game du psoas. Nous avons observé un cas de psoïte secondaire à un phlegmon de la cavité de Retzius résultant d'un coup de pied de cheval. Il nous fournit le sujet d'une leçon en 1878, quand nous avions l'honneur de remplacer le professeur Desgranges. Dans ce cas il s'agissait bien d'un abcès collecté dans la gaîne du psoas, car le pus envahit l'articulation coxo-fémorale à la faveur de la bourse séreuse connue. Le sujet mourut, malgré la résection de la hanche que nous fîmes pour enrayer les accidents de septicémie d'origine articulaire.

e. Psoïte rhumatismale, diathésique ou médicale. Nous renvoyons à l'article déjà cité de Hayem dans ce Dictionnaire. Nous ne connaissons pas de fait de psoïte rhumatismale en dehors de celui de Gendrin,qui rapporte l'histoire d'un malade atteint de rhumatisme articulaire général et de psoïte. Le refroidissement, l'arrêt de la transpiration, sont les facteurs de ce genre de psoïte. La psoïte scrofxdeuse n'était probablement qu'une adénite suppurée du bassin ou un abcès par congestion. Quant à la psoïte sxjphilitique, nous ne pouvons mieux faire que de citer ce passage du traité de HoUet {Traité des maladies vénériennes, 1865, p. 894) : « Selon M. Bouisson, certains abcès intra-pelviens des muscles psoas et iliaque pourraient bien être des tumeurs syphilitiques de ces muscles. Il cite à l'appui de son opinion Lobservation d'un malade qui eut un abcès pelvien à la suite d'un bubon, mais c'était sans doute un cas d'adénile suppurée étendue des ganglions de l'aine à ceux de la fosse iliaque, comme on en observe souvent en dehors de toute intoxication syphilitique. »

Des sources, de l'infection dans la psoïte. L'infection peut être microbienne ou toxique, elle peut être mixte. Le microbe peut être apporté par le sang et les humeurs, l'intoxication peut venir de leucomaïnes intestinales ou venir des déchets organiques accumulés dans le sang ou dans le muscle lui-même. Quoi qu'il en soit, la structure du psoas, l'absence de tissu fibreux dans sa texture, l'abondance et la délicatesse de son tissu conjonctif interfibrillaire et de celui qui remplit sa gaîne, la présence d'un important réseau nerveux dans son épaisseur (Cruveilhier), le travail considérable qu'il fournit dans la marche et dans certains actes, le prédisposent à des déchirures. Les épanchements sanguins et les accumulations de déchets organiques fournis par la fatigue créent d'excel-

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lents milieux de culture pour les microbes pathogènes ou de riches foyers de produits toxiques; milieux et foyers sont, à échéance plus ou moins brève, le point de départ de l'infection générale.

Ce que nous venons de dire de la fatigue pour le psoas s'accorde avec les idées actuelles sur la fatigue en général.

Nous avons plusieurs fois comparé la psoïte et surtout celle qui est infectieuse à l'ostéomyélite. Le professeur Gosselin a observé une psoïte avec décollement épiphysaire spontané {Gaz. des hop., 1879). Tischendorf a vu une psoïte à la suite d'une légère éruption cutanée (Leipzig, 1835). Logie a rapporté un cas de vaste abcès froid dans la gaîne du psoas iliaque dans une variole confluente {Arch. med. belge. Bruxelles, 1861). Abel a noté la succession d'un panaris, d'un abcès du psoas et d'un hydrothorax {Med, Ztg. Berl., 1857).

Symptômes. Marche. Les symptômes sont généraux ou locaux, subjectifs ou objectifs; la marche peut être aiguë, subaiguë ou chronique; l'infection peut exister d'emblée, ou être relardée, être grave ou atténuée. Nous décrirons les symptômes de début, les symptômes locaux, puis les symptômes généraux.

Symptômes de début. Le début ordinaire est une douleur plus ou moins vive dans la région lombaire, ou dans la fosse iliaque, ou à l'aine avec des irradiations diverses. Le sujet est parfois réduit à l'impuissance de tout mouvement, tombe sidéré sans pouvoir se relever, d'autres fois et le plus souvent il ne tombe pas ou, s'il s'affaisse, il peut se relever bientôt, continuer son travail ou sa marche, mais en boitant, le corps courbé en avant. Les phénomènes de la psoïte évoluent tout de suite ou mettent un certain intervalle à se dérouler. Des exemples feront mieux comprendre la physionomie initiale de celte affection.

Une femme de vingt-huit ans, voulant franchir avec un énorme fardeau une rivière peu considérable, se sentit tout à coup fortement piquée à la région lombaire droite lors de la contraction des muscles. Ne pouvant aller plus loin, elle fut forcée d'abandonner sa charge et de se reposer. Vainement essaya-t-elle de se lever pour se remettre en route. On fut obligé de la transporter chez elle où elle reçut les secours qu'exigeait son état. Elle se tint sur le dos avec demiflexion de la jambe droite, dont l'extension élait extrêmement douloureuse. Un calme s'établit et, au bout de quelques jours, la psoïte évolua (obs. Lobstein). L'ouvrier de Montrouge qui a fourni à Dance une si belle observation [loc. cit.) fit le 23 décembre 1831 une chute sur le côté droit du corps sans accident grave, car au bout de huit jours il était en état de reprendre ses travaux et depuis il s'est toujours bien porté. Ce ne fut que trois mois plus tard (le 29 février 1852) que cet homme, s'étant mis à la poursuite de l'un de ses créanciers, fit en un jour plus de 28 lieues, et que, rentré chez lui excédé de fatigue, il éprouva le soir même un frisson suivi de chaleur et de fièvre, de la céphalalgie, un sentiment de courbature générale, enfin de douleur vive dans la région inguinale droite et la région lombaire correspondante. Le lendemain et les jours suivants ces symptômes s'aggravèrent, malgré une saignée qui lui fut pratiquée. Enfin le malade entre à l'hôpital le quatrième jour après cette course effrénée. On pourrait citer de nombreuses observations analogues (Griffonius, Denonvilliers, Labbé, Protich, Bourienne, Deramé, Larrey, Marchand, Le Fort, Burne-Rey, Anger, etc.).

Les débuts de la psoïte peuvent être très-lointains. Ainsi, un ancien militaire fait depuis dix ans le métier de tourneur de roue. Il ressentait de temps ■en temps dans l'aîne une douleur sourde offrant parfois des exacerbations.

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remontant le long de la colonne vertébrale et rendant les fonctions du membre abdominal droit difficiles. Ensuite les souffrances devinrent telles qu'elles l'obligèrent ù cesser son travail. Il se présente à l'hôpital Beaujon. Au bout de quelques jours, il s'aperçut d'une petite tumeur arrondie, dans la région inguinale droite, douloureuse seulement à la pression, augmentant peu à peu sans changement de coloration à la peau. Gomme^elle présentait du gargouillement «t sans doute était réductible, on crut à unejiernie crurale (obs. de Velpeau, in Ferrand, Du psoïtis, thèse de Paris, 1851). La psoïtis dont Dawson a rapporté l'histoire a duré deux ans et demi à trois ans {Edinb. Médical and Surg, Journ., 1841).

Symptômes locaux. Les uns, subjectifs, sont ressentis et accusés par le malade et se rapportent à l'élément douleur locale, douleur spontanée ou douleur provoquée ; les autres, objectifs, forment l'ensemble^des signes sensibles que le médecin recueille par la vue et le palper. Nous les grouperons sous les chefs suivants : douleur spontanée, douleur provoquée par les mouvements, la marche, l'exploration; attitude du sujet dans la marche, la station et le décubitus; formation de la tumeur purulente, recherche de la iluctuation, divers modes d'exploration, caractères de la suppuration, trajets fistuleux. Il serait logique de s'occuper tout d'al»ord des symptômes accusés par le malade et de ne parler de l'attitude des membres inférieurs qu'après ou à l'occasion de la douleur spontanée ou provoquée. Cependant, cette attitude particulière étant donnée comme pathognomonique de la psoïte, nous l'étudierons tout de suite.

Attitude du malade (flexion de la cuisse et rotation du pied en dehors). Nous avons vu dans l'historique avec quelle précision de la Motte l'a caractérisée, tandis que dans les observations recueillies par Fabrice de Ililden elle est passée sous silence. Tous les auteurs depuis de la Motte ont plus ou moins insisté sur ce signe. Bicker {Specielle Thérapie. Berlin, 1821)etVogel (Handb. der praktischen Arzn. Wissenschaft. Wien, 185'i) ont particulièrement attaché de l'importance à la flexion du membre inférieur dans la psoïte.

Dans la station debout, le sujet atteint de psoïte se tient le tronc courbé en avant; dans la marche, si elle est encore possible, le tronc est penché en avant, incliné du côté de la lésion, et le sujet boîte à la façon d'un coxalgique. Dans le décubitus dorsal, la cuisse est plus ou moins fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, le pied repose à plat ou par le talon sur le lit, la pointe du pied est tournée en dehors (la plupart des auteurs), en dedans (Nélaton). Dans bien des observations il n'est pas parlé de la rotation en dehors, position qui avec la flexion semble la plus propre à relâcher le psoas; la flexion seule est mentionnée le plus souvent. La flexion peut être très-prononcée.

La flexion, qui est donnée comme si pathognomonique, peut manquer. Dans l'observation de Yigla, le membre avait conservé la liberté de ses mouvements ; dans celle de Bourienne, pas de signes fonctionnels. Dans l'observation de Burne- Rey, véritable psoïte cependant, puisque le psoas s'est éliminé par lambeaux, l'attitude n'a pas attiré l'attention. Quant au sens de la rotation du membre plus ou moins fléchi, il varie, bien que toutefois la rotation en dehors soit la plus fréquente de beaucoup. Elle est mentionnée dans les observations de Dance, Velpeau, Anger, Labbé, etc. La rotation en dedans est plus rare, elle est signalée dans l'observation de Larrey. La cuisse étant en flexion et rotation en dehors, elle doit se trouver aussi en abduction. Nous ne voyons mentionnée Vadduction que dans l'observation de Lobstein, qui dit simplement que le membre tenu

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immobile resta constamment en adduction, sans autre détail. Les observations sont pleines de lacunes sur la position. Lorsque la flexion existe, et c'est la règle, avec rotation en dehors ou non, cette attitude du membre correspondant à la psoïte offre les particularités suivantes : 1° elle s'accentue de plus en plus et parallèlement en général au développement de la douleur et de la formation de l'abcès ; 2° la main du chirurgien ou du malade peut accentuer la flexion sans provoquer de douleur; il n'en est pas ainsi dans la coxalgie, et nous n'avons pas trouvé d'exception à cette règle. Dans l'observation de Pfenfer, il est bien Ait : « Tous les mouvements de la cuisse, ceux des extenseurs comme des fléchisseurs, étaient extrêmement douloureux. » — Mais celte observation ne peut être acceptée sans réserve comme une psoïte — ; 5" il est impossible de réduire la flexion, de ramener le membre à l'extension sans provoquer des douleurs trèsvives ; 4° lorsque l'abcès s'est ouvert spontanément (très-rare) ou a été ouvert par le chirurgien, la flexion tend à diminuer ; cette même tendance s'exprime quelquefois dès que le pus s'est formé et que la fluctuation devient nette ; 5° en cas de guérison. il reste toujours une tendance à la flexion après les vraies psoïtes, les myosites parcnchymateuses avec destruction plus ou moins étendue du psoas-iliaquc. Dans l'observation d'Anger il est dit qu'après l'évacuation du pus la cuisse put être ramenée à une position parfaitement normale. Mais était-ce bien une myositc?

Causes de Vatlilude en flexion et rotation en dehors. Ce symptôme n'est pas dû à la rétraction du psoas détruit, mais à l'espèce d'instinct qui pousse le malade à adopter la position qui apporte quelque soulagement à ses souffrances (Nélaton). Cette déformation n'est pas due exclusivement à la douleur (Marcano). Ce qui est détruit ne peut évidemment pas se rétracter et, quand la flexion se produit, le muscle ne peut pas être détruit encore, et il ne l'est jamais entièrement quand il y a guérison, et, lorsqu'il est totalement détruit, le sujet meurt et la flexion qui existait les derniers jours de la vie était le résultat à la fois d'un obstacle mécanique (l'abcès) et d'un réflexe des parois abdominales pour éviter une pression douloureuse sur l'abcès. L'acte réflexe existe toujours et a pour but d'éviter soit le tiraillement du muscle lésé primitivement et douloureux, soit de détendre la paroi abdominale et d'éviter sur le foyer inflammatoire intra ou exlra-musculaire une pression douloureuse. L'acte réflexe est indirect dans la psoïte extra-musculaire ou péri-musculaire, mais dans la psoïte musculaire il est direct : la lésion musculaire, les pliénomènes inflammatoires consécutifs, portent le malade à mettre son psoas-iliaque dans le relâchement en rapprochant ses insertions au moyen de la flexion et de la rotation en dehors de la cuisse. A cette cause douleur s'ajoute plus tard, quand la suppuration existe, un obstacle mécanique à l'extension par la présence de l'abcès, dit M. Marcano: mais nous lui objecterons qu'en cas de kyste de l'ovaire l'obstacle mécanique est bien plus considérable, et cependant la malade étend les membres inférieurs. Pour nous donc la collection purulente ne s'oppose pas à l'extension. en tant qu'obstacle mécanique, mais en tant que foyer douloureux dont 1& malade évite la compression en mettant sa paroi abdominale en état de relâchement par la flexion des membres inférieurs. Après l'évacuation du pus lemalade est soulagé et souffre moins, et il n'a plus de collection purulente sensible à respecter, la flexion se détend. Lorsque la psoïte est guérie, l'attitude en flexion subsiste amoindrie, parce que les fibres périphériques du muscle sont plus ou moins intactes, le réflexe fléchisseur ayant pour but d'éviter un tirail-

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lement douloureux sur des tissus qui se ressentent toujours plus ou moins de l'état inflammatoire à peine éteint agit plus que la rétraction cicatricielle, sans doute pour maintenir la position qui gêne le moins, position qui détermine un peu de claudication. Nous ne nions pas la rétraction cicatricielle, loin de là, mais nous ne possédons aucun fait sur lequel il soit possible de s'appuyer. Nous aurons à examiner plus loin la question de la regénération musculaire.

Douleur spontanée, douleur provoquée, exploration, abcès du psoas, suppuration, fluctuation, trajets fistuleux, etc. Le malade se plaint de douleurs sourdes ou lancinantes avec battements quelquefois existant le jour comme la nuit, s'exaspérant au moindre mouvement, dans la région lombaire, au pli de l'aine, dans la fosse iliaque, sur le trajet du psoas-iliaque. Nous y reviendrons à l'occasion des symptômes subjectifs. La douleur provoquée s'obtient en palpant le ventre au niveau de la fosse iliaque, en palpant la région lombaire, le pli de l'aine, la région fessière, en faisant marcber le sujet, en faisant exécuter à la cuisse des mouvements d'extension et de rotation en dedans. Nous avons vu que la flexion peut être exagérée sans douleur, tandis que l'extension et la rotation en dedans font éclater des douleurs excessives. Cette localisation de la douleur dans les divers points de la région occupée par le psoas-iliaque, des lombes au petit trocbanter, l'impossibilité d'explorer cet le région sans faire souffrir, l'exaspération de la douleur par les mouvements d'extension imprimés au membre inférieur, sont des signes importants pour le diagnostic. 11 faut étudier maintenant la région douloureuse au point de vue d'autres signes objectifs qui appartiennent à la préparation et à l'évolution de la suppuration du psoas, ce terme habituel de la psoite, dons un laps de temps plus ou moins considérable. Les signes qui l'annoncent, son apparition, son siège, son étendue, la fluctuation, les signes qui la masquent, le caractère de la suppuration, la direction des foyers, tels sont les points à passer en revue. Comme tous les abcès, celui du psoas s'annonce par de petits frissons, de la fièvre, de la chaleur, par un empâtement, de l'œdème, de l'induration, quelquefois par des battements profonds et continus. Il se forme une induration, une tumeur plus ou moins circonscrite, dont V apparition a lieu plus ou moins rapidement. Dans l'observation de Larrey (thèse de Courvoisier), il se montra dès le deuxième jour de l'empâtement du tissu cellulaire dans l'aine gauche ; ce fut le quatrième jour que, chez l'ouvrier de Montrouge (Dance), on vit à l'aine une tuméfaction notable déjà ; le sixième jour dans l'observation de Deramé, le septième jour dans celle de Bourienne. En général, c'est dans le second septénaire qu'une tuméfaction phlegmoneuse apparaît. Elle peut tarder à se montrer, ne venir que le trentième jour (obs. Marchand) ou qu'au bout de cinq à six mois comme dans le cas de Burne. La peau qui recouvre la tumeur n'est pas altérée le plus souvent, par la raison que le sujet meurt d'intoxication avant que le pus ait pu se faire jour au dehors ou parce que le chirurgien intervient. Dans quelques observations, la peau présenta les signes habituels des phlegmons qui s'abcèdent au dehors. Dans un cas, il y eut ouverture spontanée (obs. Marchand) ; dans d'autres, on devança de peu cet événement (obs. Velpeau, thèse Ferrand; obs. Larrey, art. Cloquet). Quelquefois il n'y a pas de tumeur reconnue avant le décès du malade (obs. Lobstein : légère douleur en palpant l'abdomen du côté droit, pas de tumeur; plus tard les symptômes locaux prirent plus d'intensité, l'abdomen devint plus douloureux, ne pouvant supporter le poids des couvertures, battements continuels dans le ventre; mort). Dans l'observation de Le Fort publiée par Bulteau, la double collection purulente ne fut pas davan-

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tage reconnue. La tumeur phlegmoneuse du psoas siège le plus ordinairement du côté droit, puisque la psoïte existe le plus souvent à droite; elle siège le plus communément au pli de l'aine et fort souvent aux lombes, quelquefois à la fesse, d'autres fois dans la fosse iliaque, ou le long de la crête iliaque, ou au creux poplité. Ce sont là des localisations initiales. Lorsque la tumeur apparaît à l'aine, elle siège soit au-dessus, soit au-dessous du ligament de Fallope. Nous ne savons comment expliquer la tumeur poplitée signalée dès le début (obs. Larrey), il ne peut être question de fusée purulente comme ultérieurement lorsque la suppuration est formée et que la gaîne du psoas est rompue vers le petit troclianter. Le même accident qui a donné lieu ù la lésion du psoas peut avoir déterminé une lésion dans le creux poplité. Dans le même cas on peut voir des tumeurs phlegmoneuses se succéder ou apparaître simultanément sur plusieurs des points signalés. Le plus généralement ces diverses tumeurs semblent se réunir et arrivent à n'en former qu'une seule occupant le domaine de la loge du psoas-iliaque. La tuméfaction lombaire qui a pu se montrer au début s'affaisse pendant que la fosse iliaque forme une saillie de plus eu plus proéminente, et que la face antérieure de la cuisse augmente de volume ; les vaisseaux cruraux sont soulevés par la tumeur, les battements et le trajet de la fémorale se dessinent à la vue et sous le doigt d'une façon plus nette et anormale; la tumeur, qui semble abandonner la région lombaire pour se porter vers la cuisse gagne quelquefois la région fessière sous l'influence de la pesanteur en quelque sorte, le tout s'accompagnant d'un œdème parfois considérable. Le volume de la tumeur ou des tumeurs est variable, on le compare tantôt à un œuf de pigeon, tantôt à un œuf de poule, tantôt à une plaque d'étendue variable doublant la paroi de la fosse iliaque, celle des lombes ou de la face antéro-interne de la cuisse; tantôt c'est un cylindre ou un fuseau dur semblable à celui du psoas congelé; tantôt elle acquiert un volume considérable, lorsqu'elle s'étend des lombes, des fausses côtes à la fosse iliaque, à la cuisse, à la fesse, à la partie médiane de la cuisse et jusqu'au creux poplité, remplissant la fosse iliaque et les lombes, donnant à la région fessière, à la hanche et à la cuisse, un développement énorme, et présentant un étranglement en sablier au niveau de l'arcade crurale. Dans ce cas la suppuration existe et la fluctuation est devenue manifeste. La consistance de la tumeur phlegmoneuse symptomatique de la psoïte n'est souvent au début que celle d'un empâtement diffus ; sur l'un des points du trajet du psoas iliaque, c'est un gonflement, une induration avec infiltration du tissu cellulaire sous-cutané, aux lombes, au pli de l'aine, à la cuisse, dans la fosse iliaque. Dans quelques rares observations il est dit que la tumeur était molle, dépressible dès le début. Dans l'observation du tourneur de roue (obs. Velpeau), la tumeur inguinale était si molle au début et accompagnée de phénomènes inflammatoires tellement nuls qu"on la prit pour une hernie crurale, d'autant plus aisément qu'elle était l'éductible et présentait du gargouillement. Dans bien des cas il n'y a pas, au début tout ou moins, et même jamais, de tumeur circonscrite. On a beau palper, déprimer doucement la paroi abdominale, on ne sent pas d'induration dessinant partie ou totalité de la gaîne du psoas : on ne trouve qu'un empâtement vague. La douleur et les symptômes généraux guident seuls le chirurgien, qui est amené à s'aider de ponctions exploratrices au bistouri et au trocart. Après un laps de temps plus ou moins long, quelquefois au bout de quelques jours seulement, la tumeur s'amollit pendant que l'œdème symptomatique, la fièvre, la douleur, cèdent un peu, et la fluctuation apparaît avec une netteté variable suivant la facilité d'accès de la

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collection purulente à l'investigation digitale. Nous n'avons pas à décrire ici la recherche de la (luclualion. Nous dirons seulement que dans les cas types on sent la fluctuation dans la fosse iliaque, la cuisse et les lombes; une main appuyée à plat sur la fosse iliaque ou les lombes peut renvoyer par-dessous le ligament de Poupart le flot purulent à l'autre main posée à plat sur la face antérieure de la cuisse et même sur la région fessière et vice versa. 11 arrive malheureusement trop souvent qu'il soit donné de trouver les signes de la communication du pus de la psoïte avec l'articulation de la hanche. Je signalerai ici un caractère qui n'est pas donné, c'est qu'en forçant l'extension de la cuisse on rend plus tendue la collection purulente de la psoïte totale et l'on fait proéminer la région fessière, parce que dans l'extension de la cuisse la paroi abdominale comprime le liquide de la fosse iliaque et le refoule vers la portion inférieure de la poche qui correspond au petit trochanter. Ce refoulement peut retentir sur des parties plus déclives du membre inférieur, dans le cas de fusées vers la cuisse. Dans ces manœuvres de renvoi du flot et de refoulement par extension une main appuyée sur le ligament de Fallope peut sentir nettement le passage du liquide par le canal du psoas. Lorsque la suppuration existe, on trouve non-seulement la fluctuation, mais encore assez souvent du gargouillement et de la crépitation gazeuse. Quelquefois ce gargouillement est très prompt à se produire et nous avons vu qu'il peut se montrer de bonne heure dans de petites collections qui ont procédé sourdement à la façon d'un abcès froid.

11 s'en faut qu'on arrive toujours aisément à la découverte d'une tumeur circonscrite et de la fluctuation. La douleur de la région, la sensibilité de la paroi abdominale, la tension des muscles abdominaux, le tympanisme abdominal, la flexion exagérée et invincible de la cuisse, un œdème très-épais et occupant quelquefois tout le membre inférieur, le pli de l'aine, la paroi abdominale, les lombes, les bourses, etc., peuvent présenter de très-sérieux et même d'absolus obstacles à l'investigation. L'anesthésie elle - même , si elle écarte l'élément douleur, n'écarte pas l'obstacle constitué par l'empâtement et l'œdème. Le diagnostic alors n'a d'autres guides que les symptômes généraux, l'attitude particulière du membre, l'empâtement de la région psoas-iliaque. Lorsque l'état du malade s'aggrave, on est alors autorisé sur ces simples données à procéder à des ponctions exploratrices. Nous n'avons pas à décrire la symptomatologie que comportent les complications de la psoïte (perforation intestinale, vaginale, rectale, vertébrale, coxalgie, etc.).

Mais nous ne pouvons abandonner ce chapitre sans dire que l'exploration de la région lombaire, de la fosse iliaque, de la région inguinale, de la région fessière, de la hanche, n'est pas suffisante, et qu'il faut la compléter par l'exploration pelvienne. Dans aucune observation nous n'avons vu cette exploration indiquée. Dans les deux sexes, le toucher rectal et, chez la femme, le toucher vaginal, fourniront des renseignements très-précieux, surtout lorsque l'investigation habituelle est rendue difficile ou impossible par les obstacles que nous venons de signaler. Par le toucher vaginal ou rectal, le doigt, en cas de psoïte, ne rencontrera rien d'anormal dans le petit bassin, mais porté au delà du détroit supérieur il sentira un empâtement, une tuméfaction, une résistance occupant la fosse iliaque. Dans un cas, chez une dame de Roanne qui eut une péripsoïte consécutivement à une phlegmasia alba dolens fébrile, nous avons pu faire ainsi le diagnostic d'un abcès dans la gaîne du psoas, et il était impossible d'y arriver autrement.

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Caractères de la suppuration, exploration des trajets. La myosite suppurée du psoas'iliaque livre rarement ses produits au dehors d'une façon spontanée, le sujet succombant par infection avant que le pus ait rompu les barrières aponévrotiques, musculaires et cutane'es qui le brident, ou le chirurgien procédant avec raison à sa libération plus ou moins hâtive. Les caractères de pus n'ont rien de pathognomonique, à s'en tenir aux observations telles quelles. L'odeur fétide, les gaz infects, se rencontrent dans bien des abcès au voisinage du tube intestinal ou des voies aériennes. Beaucoup d'observations de psoïte relèvent le caractère de bonne nature du pus. Nous croyons cependant, avec le professeur Renaut, que, si l'on examinait au microscope ce pus, on devrait y trouver des fragments de muscle, et, dans ce cas, ce serait bien un caractère pathognomonique. Dans les cas douteux, on devrait procéder à une ponction exploratrice et examiner le pus au microscope. Nous ne trouvons que dans l'observation de Rey, publiée par Burne {Gazette médicale, Paris, 1858), une élimination de lambeaux de psoas pendant la vie. Chez le sujet, cinq mois après le traumatisme, on vit apparaître une tumeur à l'aine droite, et au bout de cinq mois seulement cette tumeur devint fluctuante. On la ponctionna entre le pubis et l'épine iliaque antéro-supérieure, il sortit une matière sanguinolente épaisse, ayant une odeur stercorale excessivement fétide mélangée de gaz stercoraux. Menace d'abcès lombaire : on fait une seconde ouverture près de l'épine iliaque antéro-supérieure : issue de beaucoup de matières. Troisième ouverture au-dessous et plus en arrière de la précédente : écoulement de matières gangreneuses, de lambeaux de muscles et de tendons mortifiés ; une sonde glissée par la première ouverture s'enfonce de quatre pouces vers la profondeur du caecum : évacuation d'eschares et autres matières par les deux dernières ouvertures, portions de tendon de deux pouces de longueur. La malade guérit en onze mois à partir de l'accident primitif et sortit bien portante de l'hôpitaL

L'exploration des foyers à l'aide du stylet, d'une. sonde ou du doigt, fournira des indications en faveur de la psoïte. Bourienne introduisit son doigt jusque dans le muscle psoas ou lombaire interne : « Je crus, dit-il, sentir que le péritoine était perforé entre le bassin et le bas-ventre » (!). Marchand, chez la blanchisseuse dont la psoïte creva spontanément au bout de deux mois au-dessous de l'arcade de Fallope, fit pénétrer un stylet à une grande profondeur et manifestement dans la gaîne du psoas. Dans l'obs. II de la thèse de Roy, il est dit que : « les doigts engagés dans l'ouverture s'élèvent très-haut et démontrent que le foyer a parfaitement son siège dans la gaîne du psoas » ; et dans l'obs. III d'Anger, même thèse : « le doigt enfoncé sous l'arcade crurale remonte du côté de la fosse iliaque » . Il faut évidemment que le stylet ou le doigt donnent la notion qui vient d'être indiquée pour plaider en faveur d'une psoïte idiopathique ou secondaire, ou une parapsoïte.

Symptômes subjectifs et symptômes généraux. Ce sont ceux de la suppuration et de l'intoxication; frissons, fièvre, anorexie, insomnie, sueurs profuses, céplialalgie, diarrhée ou constipation, nausées, vomissements, délire, subdélire, dépérissement, prostration, état typhique. Les symptômes généraux sont plus ou moins accusés et plus ou moins prompts à se montrer, mais dès que le psoasiliaque entre en suppui'ation, quand il s'agit d'une ruyosite suppurée vraie, l'état typhique ne tarde pas à s'établir et le sujet est emporté rapidement, si le chirurgien n'intervient pas en temps utile ou s'il ne donne pas un écoulement suffisant à la collection putride. Même avec des débridements larges et mul-

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tiples par les procédés ordinaires, le malade succombe, en général, à l'hecticilé, c'est-à-dire à une infection, dans un délai variable.

Diagnostic. Le diagnostic doit avoir pour but : de tracer les caractères de la psoïleen général, les caractères de chaque variété depsoïteen particulier et des complications de chaque cas, d'énumérer les affections avec lesquelles on peut confondre la psoïte et d'indiquer les signes différentiels. Mais les développements dans lesquels nous sommes entré à propos de l'historique, de l'étiologie et de la symptomatologie, rendent superflu le tableau même synoptique de la psoïte en général. Quant à celui de chaque variété, il est difficile de le faire avec précision. A-t-on affaire à une psoïte idiopathique ou secondaire, à une myosite primitive ou propagée, à une péripsoïte ou psoïte sous-aponévrolique, la psoïte estelle traumatique ou non, aiguë, subaiguë, chronique? C'est par l'étiologie, l'intensité des symptômes et la marche, qu'on arrivera à établir et à compléter le diagnostic sous le rapport des diverses formes et variétés. Lorsque la psoïte est consécutive à un traumatisme, à une fatigue, et qu'elle évolue à court délai avec des symptômes généraux graves, on est plus en droit de penser à une myosite suppurée primitive, parenchymateuse, que dans le cas contraire.

Cependant il y a des faits où la marche a été bien lente, les symptômes locaux et généraux bien torpides, et oii il s'agissait réellement d'une psoïte parenchymateuse suppurée. Le diagnostic doit se préoccuper non-seulement des variétés de psoïte, mais aussi de leurs complications intestinale, péritonéale, vaginale, rectale, ostéo-vertébrale, iliaque, rénale, vésicale, pleurétiijue et surtout coxo-fémorale. Ces complications sont bien de nature à rendre complexe, à voiler un diagnostic toujours difficile. On comprend sans peine les erreurs de diagnostic commises, lorsqu'on pense aux complications possibles, aux affections avec lesquelles la psoïte offre des traits similaires, à la rareté, en somme, de cette lésion, et aux obstacles anatomiques que la région oppose à l'investigation. C'est une de ces affections qui ne sont souvent diagnostiquées qu'à l'autopsie. Tout dernièrement, à l'hospice du Perron (service du docteur Teissier), on a trouvé à l'autopsie d'un vieil ataxique une psoïte qui n'avait pas été soupçonnée ; le psoas était réduit à l'état de bouillie visqueuse et verdâtre. Nous sommes porté à croire, par l'analyse des observations, qu'un grand nombre de cas publiés avec guérison comme étant des cas de psoïte n'étaient que des cas d'abcès de la fosse ihaque sous-péritonéaux ou osseux, de cellulite pelvienne, d'abcès par congestion, d'adénites iliaques, de pérityphlite (grande fréquence des psoïtes à droite), etc.

La marche du pus, la nature du pus, sa date de foi'mation, ne permettent pas d'établir un diagnostic précis. Cependant on trouvera des éléments utiles dans les remarques suivantes. Lorsque le pus se collecte au pli de l'aine, à la partie antéro-interne de la cuisse, en dedans et en avant de la gaîne des vaisseaux fémoraux, il s'agit d'un abcès sous-périlonéal ; si le pus suit la gahie du psoas, arrive à la cuisse au voisinage du petit trochanter, en soulevant les vaisseaux fémoraux, il s'agit d'un abcès sous-aponévrotique ou d'une psoïte primitive ou secondaire. Ou n'attache plus d'importance aux recherches^ de Darcet sur la composition des différents pus. Cependant si, dans le pus, le microscope ou la simple vue découvrent des parcelles ou des lambeaux de muscle ou de tendon, il sera bien légitime de conclure à l'existence d'une psoïtis, mais leur nonconstatation n'autorisera pas à nier celle-ci. L'odeur fétide, slercorale, n'est pas un indice sérieux, car tous les abcès de la région abdominale peuvent revêtir

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ce caractère par exosmose des gaz intestinaux. Cependant l'état sanieux, noirâtre, et l'odeur fétide, sont bien plus spéciaux à la psoïte qu'aux autres abcès iliaques; il est à croire que les observations de psoïte avec pus crémeux, louable, sans odeur, n'étaient relatives en réalité qu'à des abcès iliaques, sans participation du psoas.

L'époque d'apparition du pus ne donne pas non plus des indications trèsprécises sur la variété d'abcès iliaque à laquelle on a affaire. M. Desprès dit bien que, si dès le quatrième jour on constate de la sonorité dans l'abcès et de la rougeur à la peau, il s'agit d'un abcès stercoral ; que si la fluctuation se montre le quinzième jour, il s'agit d'un abcès sous-péritonéal ; que si la fluctuation apparaît le huitième jour sur le trajet du psoas, au-dessous de l'arcade de Fallope, on a affaire à un abcès sous-aponévrotique, lequel est plus douloureux que l'abcès sous-péritonéal. Si l'on ne distingue pas l'abcès sous-aponévrotique de la psoïte, celle-ci serait donc en cause, lorsque la fluctuation apparaîtrait le huitième jour. L'examen des observations prouve que cette chronologie n'est pas établie sur des faits assez nombreux pour faire loi. Passons rapidement en revue les affections auxquelles on doit penser pour faire le diagnostic différentiel des psoïtes.

i. La coxalgie. Elle présente avec la psoïtis des analogies de cause, de symptômes, d'attitudes : traumatisme, effort, fatigue au début, douleur au pli de l'aine, dans la cuisse, le genou; membre inférieur en flexion, abduction et rotation en dehors ; la coxalgie éclate parfois soudainement comme une psoïte infectieuse avec état tjphique. L'erreur est encore rendue plus facile par ce fait que la psoïte se compliiiue assez souvent de coxalgie, de coxite plus ou moins aiguë à la suite de la pénétration du pus dans l'articulation coxo-fémorale. On sait que le psoas passe en avant de la capsule coxo-fémorale, qu'il glisse sur elle à l'aide d'une large bourse séreuse; c'est par l'intermédiaire de celle-ci que l'articulation est envahie. M. Desprès prétend que la migration du pus est inverse, que le plus souvent c'est le pus de la coxalgie qui franchit le frêle obstacle de cette bourse séreuse pour gagner la gaîne du psoas et donner lieu à une psoïte. D'une manière comme d'une autre le diagnostic en pareil cas n'est pas facile. J'avoue que parmi le grand nombre de coxalgies chez les enfants, que j'ai eues à traiter, je n'ai pas vu de cas où le diagnostic pût être hésitant. Lorsque je constatais un abcès iliaque chez un coxalgique, le sujet avait éprouvé, longtemps avant la complication iliaque, les symptômes de la coxalgie. D'après ce que j'ai observé, les abcès iliaques chez les coxalgiques sont des adénites suppurées chroniques des ganglions pelviens sous-péritonéaux, ou des abcès du bassin résultant des lésions tuberculeuses de la cavité cotyloïde ou de l'éminence iléopectinée. Le pus de la coxalgie descend vers la cuisse et ne remonte pas vers le bassin et l'abdomen, en général, à moins que la constriction d'un bandage ouato-silicaté ne le refoule vers la cavité abdominale par la gaîne du psoas. Dans les cas ordinaires, on évitera la confusion de la psoïte avec la coxalgie en se souvenant que dans la psoïte la douleur spontanée et provoquée est rapportée le plus souvent à la région lombaire. Dans la coxalgie les irradiations au genou sont la règle et l'exception dans la psoïte. Dans la psoïte, la pression sur la fosse iliaque est douloureuse, elle ne l'est pas habituellement dans la coxalgie. Dans celle-ci, la pression, la percussion sur le grand trochanter et le genou, sont douloureuses, elle ne le sont pas dans la psoïte. Dans les deux affections, le mouvement de rotation imprimé à la cuisse éveille de la douleur, mais

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un signe caractéristique, c'est que dans la psoïte on peut exagérer la flexion du membre sans douleur et qu'il est impossible de tenter de porter le membre en extension sans faire pousser des cris au malade, tandis que dans la coxalgie la cuisse est immobilisée en flexion, abduction et rotation en dehors, je suppose, et immobilisée de telle sorte que l'on ne peut pas plus exagérer la flexion que mettre le membre en extension ; tous les mouvements provoqués ou spontanés pivotent autour de l'articulation sacro-lombaire. Avec la psoïte vraie, les symptômes généraux sont graves dès le début ; dans la coxalgie, hors les cas d'ostéomyélite, les symptômes généraux sont nuls au début, ils ne le deviennent qu'à la suite de longues suppurations. Ne pas omettre d'anesthésier le malade pour explorer la fosse iliaque ; chercher la tuméfaction fusiforme de la psoïte, etc.

Sacro-coxalgie. Même siège de la douleur, de la tuméfaction; même étiologie : traumatisme, grossesse. Cette douleur siège au niveau de l'articulation sacro-iliaque, s'irradie le plus souvent dans le bassin et dans le membre inférieur correspondant en suivant le trajet du nerf crural ou du sciatique. Cette douleur est exagérée par la pression exercée au voisinage de l'épine iliaque postérieure et supérieure; elle est également provoquée ou notablement exagérée lorsque, saisissant à pleines mains les deux os iliaques, on tend à les rapprocher l'un de l'autre. Les attitudes debout et assise qui déterminent la pression sur l'articulation sont intolérables. Les malades réclament la position horizontale. A l'opposé de la fémoro-coxalgie, la sacro-coxalgie n'atteint pas les enfants. C'est entre vingt et trente-cinq ans qu'elle est le plus commune (Tillaux), La grossesse en est l'étiologie ordinaire. Il est fréquent de voir se développer des abcès par congestion. Ceux-ci occupent le plus souvent la face postérieure et restent longtemps bridés par les plans aponévrotiques puissants qui constituent l'aponévrose lombaire. Ils peuvent à la longue fuser dans la fesse et plus tard former un foyer sous la peau. L'abcès peut également se développer en avant, il siège alors dans la fosse iliaque interne en arrière des muscles iliaques qui sont soulevés, le second foyer est bridé par le fascia il'iaca et reste un certain temps limité ; cependant il finit ordinairement par gagner la racine de la cuisse ou la cavité pelvienne en suivant le même trajet que les abcès qui naissent de la colonne vertébrale (Tillaux).

Les ahcès par congestion, qui proviennent d'une lésion tuberculeuse des apophyses transverses, des parties latérales du corps des vertèbres, des disques intermédiaires, occupent nécessairement l'épaisseur du muscle psoas; le pus descend peu à peu dans sa gaîne, remplit la fosse iliaque interne, passe audessous de l'arcade crurale et vient former un foyer au niveau du petit trochanter. L'abcès présente alors la forme d'un sablier et il est facile de faire refluer le pus de la cuisse dans l'abdomen à travers la partie rétrécie qui correspond à l'arcade crurale. La similitude à l'égard du siège de la collection purulente est donc complète avec la psoïte, mais le début n'est pas inflammatoire, il est chronique et apyrètiqne, l'abcès collecté dans la fosse iliaque y est senti fluctuant dès le début et la douleur dans la région iliaque est à peu près nulle, tandis que dans la psoïte il y a un début inflammatoire plus ou moins grave, une sensation de corps dur sur le trajet du psoas précédant la fluctuation et de la douleur à la pression sur l'un des points du trajet de ce muscle, la cuisse est fléchie et il est impossible de la porter en extension. D'autre part, l'examen de la colonne dorso-lombaire révèle de la douleur à la percussion, à la pression, dans les mouvements de flexion de la colonne, et le

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sujet atteint d'ostéite ou d'arthrite vertébrale a une démarche raide, tout à fait particulière ; il marche rigide comme une barre et, s'il veut ramasser quelque chose à terre, il fléchit les genoux et tient son échine immobile.

La lombalgie traumatique ou tour de rein, qui est caractérisée par une douleur lombaire succédant à un effort violent et reconnaissant pour cause une déchirure musculaire ou aponévrotique ; la lombalgie rhumatismale ou rhumatisme de la masse sacro-lombaire aiguë ou chronique ; la lombalgie idiopathique ou essentielle, forme de névralgie décrite par Yalleix sous le nom de névralgie lombo-abdominale, siégeant sur le trajet des branches du nerf abdomino-génital supérieur et inférieur avec des points douloureux ; la lombalgie symptomatique d'une ostéite, d'une carie, d'une nécrose, d'une arthrite vertébrale, d'une maladie de la moelle et de ses enveloppes, d'affections rénales ou périrénales inflammatoires ou organiques, quelquefois d'un simple rétrécissement du canal del'urèthre, delà colique néphréti(|ue; la lombalgie sympathique du début des fièvres graves et de la variole en particulier. — pourraient simuler une psoïte au début, mais dans ces cas, s'il y a une douleur lombaire comme dans la psoïte, il n'y a pas la flexion caractéristique de la cuisse ni l'impossibilité de ramener le membre inférieur en extension.

Le phlegmon périnéphrétique, qu'il reste localisé à la région lombaire ou qu'il migre vers la fosse iliaque, peut aisément donner le change avec la psoïte, car il s'accompagne parfois d'une rétraction semblable du membre inférieur et de symptômes généraux graves ; l'étiologie est quelquefois la même, une longue promenade à cheval (Turner), un effort pour soulever un lourd fardeau (Ilallé). Le phlegmon périnéphrétique est toutefois le plus souvent consécutif à une inflammation des calices, du bassinet ou de la substance rénale elle-même, par le fait de la présence de calculs ou de violences extérieures directes, ou par le fait de la présence de tubercules. Quelle que soit la cause de l'ahcès, le pus est d'abord situé en avant du carré des lombes, il distend, puis traverse l'aponévrose antérieure de ce muscle, le muscle lui-même à sa partie externe, et vient faire saillie au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire dans le point où se font les hernies lombaires. Le foyer purulent se trouve donc limité en avant par les faces postérieures du rein et du côlon lombaire, en haut par la douzième côte, en bas par la crête iliaque, en dedans par les corps vertébraux ; en dehors il peut s'étendre plus ou moins loin dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Cette localisation n'est pas celle de la psoïte. Mais le pus du phlegmon périnéphrétique ne respecte pas toujours les limites précédentes : il peut se porter vers l'abdomen en ulcérant le péritoine et se faire jour dans le côlon, il peut gagner la fosse iliaque ou bien passer sous les côtes, traverser le diaphragme et donner lieu à une vomique, jamais il n'occupe la loge de la masse sacro-lombaire. Tallier (Halle, Des abcès périnéphrétiques. Thèse. Paris, 1865) cite des abcès périnéphrétiques descendant dans la fosse iliaque. L'hydronéphrose, le cancer du rein, etc., peuvent revêtir quelques-uns des symptômes de la psoïte, mais dans aucune de ces affections du rein il n'y a comme dans la psoïte douleur aiguë pendant l'extension du membre inférieur, douleur par la pression sur le trajet du psoas, sur le petit trochanter; la fluctuation est plus profonde dans la psoïte. Signalons encore la néphVite, qui s'accompagne de douleurs violentes dans la région lombaire comme la psoïte, la descente du rein dans la fosse iliaque avec néphrite, mais, si le rein est déplacé, il a plus de mobilité que l'induration du psoas enflammé, il est plus dans la main, et, dans les deux cas,

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il y a peu ou pas de flexion de la cuisse et les urines présentent des dépôts de graviers, de pus, ou de l'albumine.

De toutes les affections pouvant ressembler aux psoïtes, le phlegmon iliaque sous-aponévrotiqne est celle dont la distinction offre le plus de difficultés. Quelques-uns pensent même que c'est chose impossible. Dans le plus grand nombre de faits publiés on voit la suppuration frapper à la fois le tissu cellulaire du psoas, du muscle iliaque, du carré des lombes ; le phlegmon sousaponévrotique se termine par une psoite secondaire. Quand le phlegmon est limité au psoas, au début tout au moins, les malades rapportent à la région lombaire la douleur sourde et profonde qu'il ressentent, et cette douleur est peu ou pas exagérée par la pression de la fosse iliaque, mais elle l'est surtout par les mouvements de la cuisse (l'extension notamment), qui est dès le début fléchie sur le bassin. Lorsque le pus est collecté et qu'il tend à descendre, il devient plus facile d'en reconnaître la provenance, [mais, somme toute, il envahit alors réellement la fosse iliaque, en sorte que la maladie ne diffère pas beaucoup à cette période de l'abcès iliaque sous-apoiiévrotique.

L'abcèx iliaque sous-péritonéal est généralement d'un diagnostic moins ardu, son origine la plus commune est une lymphangite ou une adénite (Uesprès, Chirurgie journalière, et thèse Paquet, 1860). La migration du pus n'est pas celle des psoïtes. Le pus se dirige : 1" le long du gros intestin, remonte vers le foie ou le rein, quelquefois le long de l'S iliaque vers le rectum, vers la paroi abdominale. Bérard [Bull, de la Soc. anat, 1854) a vu chez une femme un abcès du ligament large, suites de couches, gagner la cavité de Retzius, la fosse iliaque, et s'ouvrir par l'ombilic; 'I" à travers la paroi abdominale, après avoir fait tumeur au-dessus du ligament de Fallope; o» à travers la vessie, l'intestin ou la vagin ; i° à travers le péritoine, et s'épanche dans la cavité abdominale. Rarement le pus se fraye un passage par la partie postérieure. Cependant on a vu un abcès se montrer en arrière de la crête iliaque un peu en dehors de l'insertion du carré des lombes. Vigla a vu le pus traverser la paroi abdominale au-dessous ou au niveau de l'insertion inférieure du grand dorsal, s'accumuler dans la région fessière et au niveau du grand trochanter. Mais c'est par la paroi abdominale antérieure ou par les orifices naturels du bas-ventre qu'il peut s'échapper le mieux. Quelquefois il passe sous l'arcade crurale en suivant le trajet des vaisseaux iliaques ; il siège alors en dedans et en avant des vaisseaux fémoraux. Lorsque le pus tend à traverser la paroi abdominale, il se présente surtout au voisinage de l'épine iliaque antérieure et supérieure et de l'arcade crurale. Lorsque ce phlegmon dépend d'une perforation intestinale, le pus est constamment fétide, grisâtre, séreux, renfermant des bulles de gaz mélangées souvent à des matières fécales ou à des corps étrangers venus de l'intestin. Les perforations les plus fréquentes sont celles du gros intestin, surtout à droite : le caecum est donc plus souvent perforé que le rectum. Lorsque cet événement a eu lieu, la tumeur s'affaisse et du pus s'est écoulé dans les selles. Dance, Dupuytren, Ménière, ont observé l'ouverture dans la vessie; beaucoup l'ont vue dans le vagin, Dance et Husson dans l'utérus, Demeaux dans la veine cave; un sixième des malades atteints d'abcès iliaque meurt de complication péritonéale (Grisolle).

Le diagnostic différentiel devra se préoccuper encore de la tijphlite et de la pérityphlite dues à une angioleucite péricsecale par rétention de matières fécales, à la présence de corps étrangers dans le csecum ou son appendice vermiforme

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de Vadénite ou angioîeucile par mélrite (Tonnelc, Nonat, Desprès, Guérin, Lucas-Championnière), par ulcère ou rétrécissement du rectum, en somme, de toutes lésions des ligaments larges, du rectum, de l'S iliaque, dont les lymphatiques se rendent aux ganglions du bassin et de la fosse iliaque. Desprès a observé cinq adénites iliaques suppurées franches, soit à droite, soit à gauche, et liées à une inflammation du membre inférieur et du testicule. 11 y a en arrière de la paroi abdominale trois ou quatre ganglions auxquels se rendent les lymphatiques du membre inférieur et du cordon : immédiatement en avant des vaisseaux iliaques se trouve la chaîne des ganglions ihaques internes où aboutissent les lymphatiques.

Le chirurgien devra encore penser à la possibilité : d'un phlegmon de la ciime (rien au ventie, rien aux lombes, extension possible) ; d'une perforation intestinale, d'un abcès stcrcoral (gravité des symptômes, tendance rapide à la gangrène, péritonite, matières fécales, corps étrangers dans le pus) ; d'une fracture du cul fémoral, de la colonne vertébrale, de l'os coxal, du bassin; d'une hernie crurale [cas de Ferrand], lombaire, inguinale; d'un simple phlegmon des parois abdominales [antérieures (induration en plaque, pas siège de psoïte) ; d'une carie de l'os coxal, on a vu la carie siéger au centre de l'os, le perforer et donner lieu à un abcès faisant saillie à la peau; d'une ostéopériostile marginale de l'os des îles avec accidents généraux des plus graves et nécrose (pas de douleur sur le trajet du psoas, pas d'attitudes spéciales) ; de cancers des os, d'encéphaloide, de chondrome, de fibrome pédicule, de librome péripelvien (particulier h la femme), de lipome, de kyste séreux, sanguin (Péan en diagnostiqua et en opéra un à la région inguinale], hydatique (un kyste hydatique du psoas a été observé chez un malade de M. Lépine); d'un anévrysme iliaque, de l'aorte abdominale (battements, souffles) ; d'une invagination du gros intestin (pas de douleur vive, pas de fièvre, constipation, vomissement), et d'une péritonite partielle aiguë ou chronique (douleurs pongilives, vomissements, nausées, hoquets, pas de tumeur dans la péritonite aiguë; dans la péritonite chronique, il y a tout au plus dans l'une des fosses iliaques une masse d'intestin grêle dont les anses agglutinées par des fausses membranes forment une tumeur qui reste sonore ; la tumeur de la psoïle est mate); d'un kyste de Vovaire, d'une tumeur utérine; d'un abcès urineux de la fosse iliaque; d'un kyste du foie, de la vésicule biliaire (troubles hépatiques, déplacements par les mouvements respiratoires) ; d'une intumescence de la rate, etc. Il suffit d'énumérer ces diverses affections pour que l'attention soit éveillée.

H nous reste à parler de la fièvre typhoïde, qui a quelquefois (entre autres, obs. de Lefort-Bulteau) été diagnostiquée au lieu d'une psoite. Même état grave, gargouillement, douleur dans la fosse iliaque droite (siège très-fréquent de la psoïte), fièvre, diarrhée, etc. Mais l'attitude du membre inférieur fait défaut, pas de tumeur iliaque, rien à l'aine, taches rosées, etc.

Cette longue énuméralion prouve combien le diagnostic de la psoïte est difficile, surtout dans ses formes lentes. On procédera par élimination, lorsque les signes positifs manqueront ou seront obscurcis par des complications. On arrivera généralement à poser un diagnostic dans les cas types. Dans les cas mixtes de psoite secondaire à un abcès sous-aponévrotique, le diagnostic sera souvent impossible, lorsqu'on aura à examiner le malade à la période de constitution de l'abcès dans la gaîne du psoas ; il le sera aussi pour l'abcès iliaque sous-péri-

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tonéal, lorsque celui-ci aura, comme il est arrivé quelquefois, franchi la faible barrière cellulaire qui forme la partie supérieure de la gaîiie du psoas et aura donné lieu à un abcès sous-aponévrotique, puis aune psoïle secondaire, ou inversement. Au surplus, si le diagnostic est alors impossible, il est pratiquement inutile, puisque le mode de traitement doit être le même, quelle que soit la lésion initiale. Avoir bien présente à l'esprit la symptomatologie propre à la psoïte,

Anatomie pathologique. La psoïte siège plus souvent à droite qu'à gauche (70 pour 100); elle est quelquefois double (10 pour 100). Lorsqu'on incise la paroi abdominale, on trouve le psoas iliaque plus ou moins détruit, quelquefois il a entièrement disparu. Le foyer renferme non du pus, mais une espèce de putrilage noirâtre analogue à la boue splénique; ce liquide ichoreux, sanieux, exlialeunc odeur infecte, stercoraie; au milieu de ses flots nagent des débris noirâtres filamenteux de fibres musculaires frappées de nécrose ou des débris nacrés de parties tendineuses du muscle. Si le muscle est conservé en partie, ce qui reste est ramolli, couleur lie de vin, infiltré de sang noir et quelquefois de pus. Lorsque la psoïte est secondaire à un phlegmon sous-aponévrotique, le pus n'a pas ce caractère putrilagineux aussi marqué, il peut même se présenter sous l'aspect jaune, crémeux, dit de bonne nature, tout en exhalant néanmoins l'odeur fétide de la plupart des collections purulentes voisines du tube intestinal.

Les limites du foyer sont naturellement variables suivant l'étendue de la lésion et la gravité des cas. Les abcès qui conduisent à la terminaison fatale occupent généralement toute la gaîne du psoas, ils peuvent donc s'étendre des insertions de ce muscle à la colonne lombo-dorsale, c'est-à-dire depuis le diaphragme jusqu'au petit trochanter, jusqu'à la cuisse, en passant sous l'arcade crurale en dedans de l'épine iliaque antéro-inférieure et en dehors du canal crural. C'est chose étonnante de voir au milieu des foyers les plus infects de la psoïte les nerfs du plexus lombaire rester intacts ; ils sont dénudés, isolés, disséqués en quelque sorte, mais ils ne sont pas détruits ni altérés; c'est tout au plus si le névrilème est hyperémié et teinté en noir par la sanie putrilagineiise dans laquelle ils macèrent. La fascia iliaca forme une gaîne complète aux muscles psoas et iliaque; il ne commence à prendre une réelle consistance qu'à partir du milieu de la fosse iliaque, plus haut il est réduit à une toile celluleuse extrêmement fine. Mais, lorsque les muscles psoas et iliaque ou bien le tissu cellulaire qui les entoure s'enflamme, cette mince toile s'épaissit et suffit ordinairement à confiner le pus dans la gaîne. Vers le milieu de la fosse iliaque, le fascia iliaca s'épaissit brusquement et bride solidement le tendon des muscles ■dans la gouttière que leur fournit le bord antérieur de l'os iliaque. A la racine de la cuisse, le fascia iliaca accompagne le tendon du psoas jusqu'au petit trochanter. Ce tendon passe en avant de la capsule coxo-fémorale sur laquelle il glisse à l'aide d'une bourse séreuse parfois perforée. D'après ces détails de texture, on conçoit que la gaîne doit se rompre dans ses parties supérieures et inférieures, lorsque la poussée du pus force ses barrières. La rupture entraîne des complications qui ne sont plus du domaine de la psoïte, mais bien plutôt du phlegmon sous-péritonéal. Quand la rupture a lieu dans la zone supérieure, on voit la collection purulente sanieuse baigner la rate, les reins, le foie, organes qui restent sains néanmoins; baigner les piliers du diaphragme, détruire le muscle carré lombaire, les muscles intercostaux, etc., donner lieu

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à une pleurésie purulente, à un empyème, à la nécrose d'une côte, etc. Lorsque l'effraction est plus basse, le pus s'infiltre dans le tissu cellulaire souspéritonéal avec toutes ses conséquences possibles : péritonite, perforations intestinales, rectales, vaginales, vésicales, utérines, etc., tous accidents qui ne sont pas le propre de la psoïte en elle-même. Lorsque la gaîne se rompt audessous du ligament de Fallope, en avant, le foyer se prolonge dans le triangle de Scarpa, envahit les masses musculaires de la cuisse jusqu'au genou et par des diverticules dont les connexions peuvent échapper aux recherches du chirurgien. Mais la migration du pus de la psoïte dans le triangle de Scarpa et la cuisse peut résulter d'une rupture plus élevée ayant donné lieu à un phlegmon dont les produits ont suivi la gaîne des vaisseaux iliaques et fémoraux. On a trouvé quelquefois le fascia iliaca entièrement détruit, le foyer de la psoïte n'ayant pour limite en avant que le péritoine et les masses intestinales. En pareil cas, la migration du pus vers la cuisse se fait indistinctement par le canal crural et par le canal propre au psoas. La gaîne du psoas peut se rompre en arrière, au niveau de la bourse séreuse, parfois normalement ouverte, qui favorise son glissement sur la capsule coxo-fémorale, et alors la psoïte se complique d'une coxalgie suppurée aiguë, événement qui est toujours de la plus haute gravité. Si le sac putrilagineux peut englober le carré lombaire, le détruire et se faire jour du côté des lombes, nous ne sachions pas que les fosses iliaques aient été jamais usées et perforées; les altérations dont elles peuvent être le siège ne sont que celles de la périostite et de l'ostéite superficielles. Nous ne devons pas décrire ici les affections osseuses ou articulaires du bassin et de la colonne vertébrale, qui peuvent donner lieu parfois à une psoïte secondaire. Nous en aurons tini avec ce chapitre, lorsque nous aurons dit encore que l'on trouve quelquefois l'abcès du psoas complètement entouré par les fibres de ce muscle plus ou moins enllammées, parfois des foyers multiples et communicants, parfois des kystes purulents isolés dans des psoïtes anciennes. Comme altération de psoïte ancienne, nous rappelons celle de l'ataxique à l'autopsie duquel on fut surpris de trouver le psoas entièrement détruit et remplacé par une petite masse de matière semi-fluide, visqueuse et verdâtre. Il est bon d'ajouter, comme étiologie peut-être, que le malade avait de vastes eschares au sacrum (lymphadénite pelvienne et psoïte chronique consécutive), à moins qu'on ne veuille mettre l'altéiation du psoas sur le compte de la maladie médullaire. Signalons encore comme lésion rare dans une psoïte ancienne (deux à trois ans) la transformation du muscle iliaque en une masse jaunâtre, cartilagineuse; dans le même cas de Dawson, le foie était détruit par suppuration. Dans les psoïtes anciennes on pourra rencontrer des trajets fistuleux qui seront le plus souvent de création chirurgicale, à l'aine, aux lombes, à la cuisse, au creux poplité, à la fesse, etc.

Dans toutes les psoïtes graves, la part du psoas et du muscle iliaque est égale, dans les psoïtes légères le psoas est plus souvent intéressé que l'iliaque, non à cause de la cloison que M. Condamin (thèse de Lyon, 1888, Trépanation du bassin) croit avoir vue entre les deux muscles, mais parce que la cause étiologique affecte plus le psoas, plus exposé, plus actif que le muscle iliaque, mieux protégé et moins long.

Pronostic. Marche. Durée. Terminaison. Pronostic vital et fonctionnel, La psoïte vraie a une marche généralement aiguë, mais elle peut être exceptionnellement chronique, assez souvent subaiguë, elle peut même évoluer d'une

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façon latente et ne se révéler qu'à l'autopsie. Sa durée est par conséquent variable. Dans la forme aiguë, elle dure de sept à quinze jours; la mort arriva le septième jour dans l'observation de Petithan, le douzième jour dans l'observation de Dance. Dans la forme subaiguë, la plus commune, elle dure de un à deux mois; dans la forme cbronique, elle peut traîner quatre mois, cinq mois, six mois, un an et plus [voy. obs. Burne-Rey et Dawson). Le traitement, les ouvertures, le drainage, les lavages antiseptiques, prolongent sa durée et quelquefois conjurent une issue fatale dans des psoïtes qui, livrées à elles-mêmes, auraient eu une marche rapide vers la mort. La psoïtc se termine en général par la suppuration. Nous ne connaissons pas d'exemple de terminaison par induration et résolution, nous parlons de la myosite ])Soïtiquc et non du phlegmon iliaque sous-péritonéal ou sous-aponévrotique avec lesquels on la confond souvent. Il est rare que la collection purulente se fasse jour au dehors par une ouverture spontanée, la septicémie emportant le malade avant que le pus ait forcé la résistance du fascia iliaca et de la gaîne du psoas qui le bride et l'emprisonne. La psoïtis se termine quelquefois par la guérison après l'ouverture artificielle du foyer putrilagineux. Il n'est pas exact de dire qu'elle se termine toujours par la mort, lorsqu'il s'agit réellement d'une myosite, cardans le cas de Burne terminé par la guérison il s'agissait bien d'une myosile parenchymateuse, puisque des lambeaux de muscle furent expulsés avec le liquide sanieux de la suppuralion, de la fonte gangreneuse du psoas iliaque. Nous avons vu que la psoïte peut se terminer par une péritonite (cas de Perrocliaud, Marchand, Berg, Stokes...), par une coxalgie (Curtis, Daga, Léonard, etc.), par une perforation intestinale : caecum (Velpeau-Ferrand), appendice caecal (Dawson), intestin (Wynne, Foot), duodénum (Gruber) ; par une invasion du canal vertébral (Jackson, Le Fort, Bulteau), delà plèvre: empyème {Cases... Australia. In Med. Journ., 1862), pleurésie (Fletscher). Les coxalgies consécutives à la psoïte s'expliquent trèsnaturellement, mais toutes les perforations intestinales, rectales, vésicales, vaginales, etc., qui sont mentionnées dans les observations dites de psoïte, ne sont ptis son fait, mais celui d'un abcès sous-péritonéal. Il faut alors admettre qu'on n'a pas eu affaire à une psoïte ou que celle-ci a donné lieu secondairement à un abcès sous-péritonéal par influence de voisinage ou par rupture de la gahie du psoas, ou que le processus a été inverse. M. Polaillon a publié une observation de mort subite par embolie cardiaque au cours d'une psoïte suppurée (Bulletin de la Soc. de cliir., 1879). C'est un fait absolument exceptionnel et sans précédent. La cause de la mort dans la psoïte est l'intoxication, l'infection plus ou moins aiguë avec tout le cortège de ses manifestations typhoïdiques ; cette septicémie (quelquefois la pyohémie) est rendue trop facile par l'étranglement des produits résultant de la fonte putrilagineuse du psoas, avant l'intervention chirurgicale, et après celle-ci par la difficulté d'éconduire au dehors tout le liquide septique, d'absterger entièrement le foyer, en somme, par l'insuffisance du drainage et des lavages antiseptiques. L'opération prolonge la vie du malade, mais ne le soustrait que rarement à la mort par épuisement ou intoxication plus ou moins lente.

Le pronostic de la psoïte est donc toujours grave. M. Marcano écrit que tous les cas connus de psoïte musculaire à marche chronique ont eu un dénouement fatal ; il a oublié cette observation de Burne où la psoïte dura onze mois et qui se termina par guérison. Le pronostic vital de la psoïte est incontestablement fort grave. Si la mort n'est pas la règle absolue, on conçoit cependant qu'on ait

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pu émettre cette formule que toute psoïto qui guérit n'eu est pas une. Sur une centaine d'observations de psoite prises en bloc et sans critique d'un diagnostic trop souvent contestable, nous avons compté 75 à 80 morts et 20 à 25 guérisons. Je ne puis préciser davantage, parce que je n'ai pu contrôler toutes les observations étrangères. Une moyenne de 80 pour 100 pour la mortalité est plutôt un chiffre optimiste; si l'on ne veut faire porter la statistique que sur les psoïtes vraies, on doit dire que la mort est la règle, puisque dans toutes les observations de guérison il n'y en a qu'une, celle de Burne, où le diagnostic soit incontestable. La psoïte double ne peut que comporter un pronostic plus grave encore, si possible, que la psoïte unilatérale. Nous en avons trouvé onze dans la littérature; sont-ce bien toutes des psoïtes? (Bryant, A... Austraîia. In med. Joiirnnl, 1884; d'Ambrosio, Wynne-Foot, Lefort-Bulteau, Adams, Heath, M. Carty, Moore, Pringle, Petithan).

Toutes réserves faites sur le diagnostic, nous devons dire un mot du pronostic fonctionnel d'après les faits connus de soi-disant psoïtes guéries. La seule observation de Burne-Rey se référant à une myosite incontestable ne nous renseigne pas; il y est dit simplement qu'au bout de onze mois la jeune fille, âgée de quatorze ans, sortit bien portante. Dans les observations de guérison, le fait guérison est en général purement constaté. Voici deux observations où le pronostic fonctionnel a été étudié : Anger nous dit que son malade pouvait marcher avec des béquilles d'une manière imparfaite, les mouvements de la hanche s'exécutaient difficilement, sans qu'il lut toutefois possible d'attribuer cet embarras à une coxalgie par propagation. L'altération du muscle psoas, le nouvel état dans lequel devaient se trouver ses fibres en partie] détruites, en partie rattachées aux autres par du tissu cicatriciel, expliquent suffisamment cette gêne (obs. Anger, in Roy, Étude sur la psoite traumatique, 1873). Labbé fait suivre des réflexions suivantes son observation de psoïte traumatique guérie au bout de dix mois : « Une fois la cicatrisation achevée, tout n'était pas terminé. La grande question était de savoir comment marcherait le malade. On ne pouvait point s'étonner de la difficulté de ses premières tentatives, de la douleur que lui faisait éprouver le contact du sol, des plus légers mouvements des dernières jointures, et de la nécessité absolue de se servir de béquilles. Mais combien de temps cet état doit-il durer? Quelques mois ou une année? Le muscle psoas iliaque, qui à notre avis a été à peu près complètement détruit par la suppuration, se reproduira sans nul doute, il se formera un nouveau tissu cellulaire autour de ses fibres et elles permettront de nouveau le jeu de ce muscle, mais il nous est actuellement impossible d'indiquer même approximativement la durée que mettra à se produire cette restitution ad integrum » (in Roy, loco cilato). La soudure, la réparation des fibres musculaires par du tissu conjonctif. n'est pas une reproduction musculaire. En fait, le pronostic fonctionnel de la psoïte vraie et totale devrait avoir toute la gravité de la suppression des mouvements auxquels le psoas iliaque concourt. Lorsque la destruction du muscle a été partielle, la portion restante du muscle suffit à la tâche dévolue normalement au muscle entier, on bien les fibres lésées sont réunies par du tissu cicatriciel et la fonction se récupère peu à peu, à mesure que l'élément inflammatoire va s'éteignant.

Le psoas peut-il se régénérer dans le sens rigoureux de ce mot? Le psoas s'est-il reproduit chez les sujets qui feignaient un peu tout d'abord après leur guérison, suivant l'expression du chirurgien de la Motte, puis qui ont recouvré

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l'intégralité de leurs mouvements? Il n'y a pas d'observation où l'on ait pu assister à la rupture du psoas au début, et pas davantage d'observation où le travail de régénération du psoas détruit par un processus inflammatoire nécrobiotiquc ait pu être saisi sur le fait. Cotte question de la régénération du psoas étant tributaire de la question générale de la régénération des muscles, nous renvoyons à l'article spécial de ce Dictionnaire.

Traitemekt. 1» S'efforcer d'obtenir la résolution; 'i^ ouvrir le plus tôt possible le foyer de suppuration; 3° favoriser l'écoulement du pus; ¥ obtenir le plus rapidement possible la cicatrisation du foyer; 5" soutenir ou relever les forces du malade : telle est la quintuple tâche du traitement.

1" Obtenir la résolution. Est-ce possible? Mùller a bien publié, par exemple, une guérison d'abcès musculaire lombaire sans ouverture [Ein Lendenmmkelabcess ohne Erôffmmg desselben glilcklich geheilt. Rliein.-Westph. Jahrb. 1825) : mais s'agissait-il d'un abcès musculaire? La myosite vraie du psoas ne paraît pas susceptible de rétrocéder, mais, comme on ne sait jamais dans quelle mesure la psoïte est idiopathique, et que les phlegmons sous-aponévroliques ou même sous-péritonéaux avec lesquels on peut la confondre et avec lesquels elle peut coexister, en tant qu'effet ou cause, sont plus susceptibles de se résoudre, on devra, au début de la psoïte, alors que le diagnostic offre encore des lacunes peut-être, alors que la palpation ne rencontre pas d'induration, pas de foyer de suppuration, alors qu'il n'y a souvent (juc des symptômes subjectifs, mettre enjeu toutes les ressources de la méthode antipblogistique. On cherchera tout d'abord à calmer la douleur du début, douleur lombaire le plus souvent. Le moyen le meilleur et le plus employé autrelois, c'est l'application de sangsues sur la région douloureuse. Un grand apaisement suit cette spoliation sanguine locale, qui pourrait être faite aussi avec des ventouses scarifiées. On a conseillé, comme antipblogistique, les saignées générales, les ventouses sèches, les bains généraux (voy. Innhauser,.... Wiener Médecin. -Halle, 1864), les bains de siège, les cataplasmes, les vésicatoires, le sulfate de quinine et la diète. A notre époque d'anémie, on s'abstiendra des saignées générales, on se contentera de placer quelques sangsues toco dolenti, puis des cataplasmes additionnés d'un onguent narcotique, des vésicatoires opiacés, et l'on fera manger les malades autant qu'ils pourront. M. Marcano pense que le meilleur antiphlogistiqua est l'immobilisation du membre : il conseille donc d'endormir le malade, de ramener la cuisse en extension et de la fixer par une attelle plâtrée allant du thorax au genou. L'immobilité supprimant les mouvements du bassin sur la cuisse supprime la douleur et rend le sommeil au malade. Il convient cependant que cet appareil doit être surveillé, car l'abcès pourrait s'ouvrir au-dessous : il faut donc prendre la température et, si elle s'élève, faire des fenêtres dans les points correspondants aux régions que la suppuration choisit d'habitude. Nous ne conseillerions pas cette pratique, bien que l'immobilisation, après redressement sous anesthésie, doive donner d'aussi bons résultats dans la psoïte que dans la coxalgie contre l'élément douleur. On peut immobiliser le membre, sans le redresser, dans une gouttière Bonnet, qui permet de voir et d'examiner. Nous ne croyons pas prudent de masquer la région pour une affection où il importe tant de procéder à im débridement opératoire dès que la suppuration apparaît. Le danger de l'ouverture spontanée sous le bandage n'est pas le motif qui nous le ferait repousser, puisque l'ouverture s])ontanée est très-rare dans la psoïte, mais bien la nécessité d'agir dès que la

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suppuration apparaît. La cure d'une psoite obtenue rapidement par Howay au moyen de l'iodure de potassium à haute dose n'e'tait sans doute que le triomphe habituel de ce médicament sur les manifestations gommeuses de la syphilis (Howay, Prompt Cure of Psoasabscess Following a vei^ large Dose of lodide of Potass, London, 1876). On pourra essayer l'iodure de potassium dans les cas douteux et chroniques.

2" Opérer le plus tôt possible et ô" favoriser Vécoidement du pus. 11 était de règle, à l'époque de Yelpeau, de n'ouvrir les phlegmons qu'après en avoir excité le ramollissement complet au moyen de vésicatoires répétés; le vésicatoire pouvait aussi, croyait-on, déterminer la résolution, et, si cela était impossible, il hâtait la suppuiation. Nous professons nujourd'hui des idées différentes; nous ne faisons pas aussi bon marché de la lièvre et nous ne la considérons pas comme une fatalité inéluctable; nous voulons l'épargner au malade ou le préserver d'une intoxication fatale en favorisant l'issue au dehors, le plus tôt possible, des gei'mes toxiques qui ont envahi l'organisme. Supprimer les préliniinaires ayant jiour but d'attendre ou d'obtenir une belle fluctuation, aborder le foyer d'intoxication le plus rapidement et par le chemin le plus sur et le plus court possible, telle est la règle, règle qui suivie rigoureusement pourra avec l'antisepsie abaisser le taux énorme de la mortalité dans la psoïtis.

11 nous faut exposer maintenant les divers modes habituels d'intervention, avant de décrire la conduite opératoire que nous recommanderons.

A. Ponctions aspiratrices répétées. Ce procédé tout moderne aurait donné un succès à Porter {...treated by repeated removat of Fluid bij Aspiration terminating in Recovery. In Army med. Dep. Rep. London, 1875). 11 peut quelquefois, très-rarement, réussir pour un abcès froid. Une psoïte avec ses lambeaux putrilagineux n'est pas justiciable de l'aspiration. Pour nous, l'aspiration n'est dans la psoïte qu'un moyen préliminaire destiné à éclairer ou à confirmer le diagnostic, et non un moyen curatif.

B. Ouverture par des caustiques. Se conduisant comme à l'égard des phlegmons des ligaments larges^ quelques-uns placent des pastilles de potasse, par exemple, au lieu d'élection, c'est-à-dire à deux ou trois travers de doigt audessus du pli de l'aîne, et, quand l'eschare est formée, ils plongent timidement le bistouri ou la sonde cannelée. Cette chirurgie médicale (caustiques et aspirations) n'est pas de mise ici; sa prudence est dangereuse; avec l'antisepsie le règne des caustiques est à peu près clos.

G. Incision. Le siège de l'incision au bistouri varie naturellement suivant que la tumeur proémine au pli de l'aine, à la région lombaire, à la cuisse, dans le triangle de Scarpa, à la fesse, au creux poplité, etc. Le nombre des incisions varie également d'après la multiplicité des points saillants de la collection purulente et les nécessités du drainage. L'incision le plus fréquemment employée est Vincision dite d'élection, commune à toutes les collections puru lentes des fosses iliaques, que la pesanteur et la déclivité entraînent contre l'ai cade crurale. Elle est dite d'élection à cause de sa fréquence et parce que l'on y a recours alors même que la fluctuation n'est pas manifeste, qu'on va à la recherche du pus, comme ont agi Bourienne, de la Motte (observ. 52), par exemple. C'est par ce point d'élection encore qu'on plonge le trocart explorateur, le bistouri explorateur, ou l'aiguille plus ou moins capillaire des appareils aspirateurs de Potain ou de Dieulafoy, pour assurer le diagnostic avant de procéder à une opération. Nous décrirons: \° l'incision dite d'élection ou sus-inguinale;

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2° l'incision lombaire verticale ou transversale; 5° l'incision sous-inguinale ou crurale (longitudinale, transversale), poplitée, lessière, etc. ; 4" l'incision latérale iliaque; 5° les incisions multiples; 6" la trépanation de la fosse iliaque combinée avec des incisions lombaire, sus-inguinale, crurale, et le drainage lomboiliaque, lombo-inguinal.

1° Vincisio7i cVélection se pratique, en dehors de l'artère épigaslrique, audessus et parallèlement à l'arcade crurale, à 2 centimètres environ au-dessus du ligament de Fallope, sur une étendue de 4 à 6 centimètres, à partir de 1 à 2 centimètres en dehors de l'épine iliaque antéro-supérieure. Avant de s'armer du bistouri, il sera toujours prudent de s'assurer de la matité, puisque Dupuytren a signalé la section du c;ccum comme accident survenu en pareille occurrence. Dans la psoïte, le péritoine n'est pas soulevé et écarté de la route du chirurgien par la collection purulente, comme cela a lieu dans l'abcès souspéritonéal. On incisera, couche par couche, la peau, les fascia sous-cutanés, l'aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le (ransverse, le fascia transversalis, le péritoine pariétal accolé au péritoine qui recouvre le fascia illaca et enfin le /ascia lui-même. On fera bien de substituer la sonde cannelée ou mieux encore le doigt à l'instrument tranchant, lorsqu'on sera arrivé aux dernières couches, pour entrer dans le foyer.

2" Incision lombaire. Lorsque la psoïte forme son foyer dans la région lombaire, l'abcès est dans les mêmes conditions qu'un abcès périnéphrétique ; le pus d'abord situé en avant du carré des lombes distend, puis traverse l'aponévrose antérieure de ce muscle; ce muscle lui-même participe le plus souvent à la fonte gangreneuse du psoas; le pus vient ensuite faire saillie au niveau du bord externe delà masse sacro-lombaire dans le point oîi se fait la hernie lombaire, entre les insertions iliaques du grand dorsal et du grand oblique (triangle de J.-L. Petit). Le pus se trouve donc limité, en avant, par la gaine du psoas, par le rein, etc., en haut, par la douzième côte; en bas, par la crête iliaque; en dedans, par les corps vertébraux, et, si la gaîne du psoas est forcée, il peut s'étendre plus ou moins loin dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Il faut donc, comme dans une colotornie lombaire, dans une néphrotomie ou un abcès périnéphrétique, faire une incision verticale sur le bord externe de la masse sacrolombaire, qui, étant très-nettement limitéepar les feuillets aponévrotiques qui la brident, forme un point de repère très-appréciable au toucher (Tillaux). L'incision sera faite dans la moitié inférieure de l'espace qui sépare la dernière côte de la crête iliaque, pour ne pas s'exposer à blesser le rein; on divisera successivement : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, le grand dorsal, le petit oblique, l'aponévrose du transverse, qui est unique en ce point, le carré des lombes et son aponévrose, si la suppuration ne les a déjà détruits. Si cette incision verticale ne donnait pas assez de jour, on y ajouterait une incision horizontale, en prenant soin de se rapprocher de la crête iliaque. On peut même se borner à faire une incision horizontale dans les mêmes conditions. L'incision lombaire a été rarement pratiquée dans la psoïte et nous ne la trouvons mentionnée que dans les observations de Larrey, Labbé, Dance, Stolanus, Griffonius, de la Motte (obs. 5G).

'5" Incision sous-inguinale, crurale, fessière, poplitée. Contre-ouvertures. L'incision a été faite au-dessous du ligament de Fallope, dans le triangle de Scarpa, le long du couturier, en dehors des vaisseaux fémoraux, à 2 ou 5 centimètres de l'arcade et sur une étendue de plusieurs centimètres, lorsque le

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point le plus déclive du foyer occupe la triangle de Scarpa, la partie antérointerne de la cuisse ; ce qui arrive souvent encore, puisque souvent la collection passe au-dessous de l'arcade crurale et suit la gaîne du psoas vers le petit trochanter. Celte incision sous-inguinale longitudinale pourrait par sa fiéquence mériter aussi la qualification d'incision d'élection pour la psoïte suppurée. Il est rare qu'on la fasse transversale; duns l'observation 2 (malade de la Pitié, 1875) de la thèse de Roy, seulement, nous trouvons indiquée une large incision transversale jiarallèle à l'arcade en dehors des vaisseaux fémoraux soulevés par la tumeur. Deramé fit une incision en T sur la face antérieure et supérieure de la cuisse. Cette incision transversale éloigne du foyer et ne reste pas plus béante : avec les drains ce point est hors de cause. L'incision sous-inguinale faite, il arrive généralement et forcément que l'examen de la cavité à l'aide du stylet, de la sonde, du doigt, montre que le foyer s'enfonce vers le petit trochanter, et bien souvent qu'il a des prolongements dans diverses directions de la racine et de la continuité du membre inférieur, car la partie extra-pelvienne de la gaîne du psoas se rompt souvent et épand son contenu à son pourtour. On est donc conduit à pratiquer des contre-ouvertures en des points plus déclives que le triangle de Scarpa. Ainsi Denonvilliers lit d'abord une incision à la partie moyenne de la cuisse, à 3 centimètres au-dessous de l'arcade crurale, en dehors du couturier, et de 3 centimètres de long, puis il y ajouta une conlre-ouverture à la face postérieure de la cuisse au-dessus du grand trochanter. Labbé fit une incision sous l'arcade crurale, puis une seconde vers le petit trochanter. Larrey (obs. du bonnetier, dix-neuf ans) fit une incision à la face postérieure de la cuisse, à 80 millimètres au-dessous du pli fessier; on avait déjà ponctionné une tumeur poplitée et fait des incisions lombaire et inguinale. De la Motte, (obs. 56) fit une incision complémentaire au jarret. Larrey (obs. du joueur de cornet à piston) fit deux ponctions exploratrices au bistouri, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du grand trochanter, plus tard une incision derrière le grand trochanter, malgré l'incision iliaque déjà faite. L'observation seule de Protich est un exemple d'incision unique faite d'emblée à la face postérieure de la cuisse.

4" Incision iliaque latérale. Cette incision se pratique le long de la crête iliaque pour atteindre le foyer, lorsqu'il se porte plutôt le long de la crête iliaque qu'aux extrémités du sac de la gaîne du psoas. 11 y a grande présomption alors qu'on a affaire à une psoïte atteignant plutôt le muscle iliaque que le muscle psoas et que la myosite est secondaire à une ostéite soit de la fosse iliaque, soit de la crête iliaque. Chez l'enfant et l'adolescent, on devra toujours penser à une ostéo-périostite marginale. Quoi qu'il en soit, le bistouri devra diviser la peau et le périoste, puis, avec le détache-tendon, on séparera ce dernier de la crête, afin de ménager les insertions musculaires; on arrivera dans le foyer en dissociant les tissus avec la sonde cannelée et le doigt.

5" Incisions multiples systématiques en vue du drainaye et des irrigations. Nous appelons systématiques les incisions qui sont multipliées en vue d'établir un drainage complet du foyer de la psoïte suppurée. Nous avons vu plus haut les chirurgiens poursuivre les diverticules et les fusées de ce foyer pas à pas ; ce n'est pas ce que nous voulons décrire ici. Notre but est de parler des incisions qui sont faites d'emblée avec l'idée de traverser le foyer de drains qui assurent l'écoulement complet des liquides et permettent d'irriguer et désinfecter complètement la cavité suppurante. Dans le paragraphe suivant : Trépanation de l'os

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iliaque, nous exposerons le procède' le meilleur à noire avis pour réaliser ce but. On a fait des tentatives que nous devons signaler. Chassaignac passait un drain du vagin à la fosse iliaque dans les abcès des ligaments larges chez la femme. Owen {Psoas abscess. When and how to evacuate it. In the Brit. Med. Journal, p. 869, 1887) dit que les abcès du psoas doivent être ouverts par devant et par derrière et drainés [Opened front and hack and drained) le plus tôt possible. Après avoir fait une incision dans la portion externe au-dessus de l'arcade crurale, il enfonce un stylet dans la gaîne du psoas, fait saillir la pointe du stylet sur le bord externe de la masse sacro-lombaire et là fait une contreouverture; un drain est passé d'un orifice à l'autre et l'on fait un lavage parfait du foyer. Owen ayant eu un cas de mort avec une solution de sublimé au millième conseille pour les lavages l'eau iodée décolorée par l'acide phénique. Le drainage est une méthode excellente; on passera des anses de drain de la région lombaire à la crête iliaque, de celle-ci au pli de l'aîne, soit au-dessus, soit au-dessous du ligament de Fallope, et de ce dernier point à la face postérieure de la cuisse, suivant l'étendue du foyer; la règle est de traverser le foyer d'autant d'anses de tube à drainage qu'il est nécessaire pour que les parties élevées comme les parties déclives soient atteintes, lavées, désinfectées par les liquides qu'on injectera. Malgré le grand nombre de tubes à drainage méthodiquement placés, il n'est pas moins certain que du pus stagne au fond de la fosse iliaque interne, qui se trouve toujours à un niveau plus bas que les bords sur lesquels passent les tubes. C'est pourquoi on a pensé à la trépanation de cette partie déclive de la fosse iliaque.

0" Trépanation du bassin, trépanation de la fosse iliaque, combinée avec des incisions lombaire, inguinale, fessière, et le drainage. L'idée do trépaner le bassin pour une psoïte est évidemment dérivée de la méthode de trépanation pelvienne préconisée par M. Ollier (i)o/y. Thèse Gouilloud, 1885, Sur les ostéites du bassin au point de vue de leur pathogénie et de leur traitement). M. OUier trépane le bassin pour faciliter l'écoulement des collections purulentes de la fosse iliaque interne, pour donner accès à des foyers fongueux, pour faciliter l'ablation ou le raclage de portions osseuses cariées, pour arrêter le décollement si grave du périoste dans les abcès sous-périostiques. Toute idée juste a été entrevue plus ou moins clairement dans le passé. Dans la carie de l'os crural à son centre, il est arrivé que le pus passant par la perforation de la fosse iliaque soit venu faire saillie à la fesse. Ce travail de la nature a été imité. Percy {Manuel de chirurgie de Varmée, 1792) a conseillé et lait plusieurs fois, au dire deBlandin, la téiébration de l'os coxal dans les plaies par armes à feu; Manné {Traité élémentaire des maladies des os, Toulon, 1779) semblerait avoir h premier conseillé la trépanation de l'os iliaque, mais, en réalité, ce serait un nommé Bouchet ou Boucher qui l'exécuta le premier vers la fin du mois d'août 1778.

M. Desprès aussi a fait du drainage osseux pour faire cesser des abcès à répétition dans une nécrose de l'os iliaque suite de coup de feu et d'extraction prématurée de la balle [voy. Chir. Nélaton et thèse Pécaut, Drainage des os, Paris, 1880); Rinn de Greifswald {Zur Drainage von Beckenabscessen miltelst Trépanation des Darmbeins. Klin. f. Chir., n° 24, 1886) conseille la trépanation dans les abcès pelviens et iliaques. Fischer (Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. XllI, 1880) a trépané le bassin pour une carie de la colonne; llelferich enleva un segment cunéiforme de la crête iliaque ; Kônig et Madelung auraient procédé comme Rinn et Fischer. LeDentu [Ann. des maladies des organes génito-

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iirinaires, août 1885) cite un cas de trépanation de l'os iliaque pour une fistule rénale. Consulter encore Fleury [De Vosléo-mij élite de l'os iliaque. Thèse de Paris, 1886) et le travail de Weiss {Étude ,s»r la trépanation de F os iliaque appliquée au traitement de certaines lésions de la fosse iliaque interne, 1881). Cette thèse reproduit la pratique et l'enseignement du maître, Verneuil. Dans aucun de ces travaux il n'est mentionné un fait de trépanation appliquée à la psoïte ; la priorité pour l'idée et l'exécution revient au docteur Gangolphe (1886), dont voici l'observation en quelques lignes :

Homme, soixante-trois ans, fièvre typhoïde, en septembre 1885, phlébite du membre inférieur droit; en juillet 1886, douleur dans l'aîné, fièvre, état grave, psoïte droite; 2 août 1886, incision au-dessus de l'arcade de Fallope, trépanation de l'os iliaque comme il sera décrit ci-dessous, mort le 22 août. Autopsie : articulation de la hanche envahie, fosse iliaque ne contenait pas de liquide purulent.

La trépanation de l'os iliaque avait donc bien desséché le foyer, mais le cas était trop mauvais pour guérir; l'âge, la cachexie, la complication coxo-fémorale, étaient des causes d'insuccès presque fatal, cùt-on même opéré plus tôt.

M. Condamin, l'un de nos internes, s'est donné dans sa thèse inaugurale {De la trépanation du bassin comme traitement de la psoïte. Lyon, juillet 1888) la tâche de créer le manuel opératoire méthodique de la trépanation du bassin comme traitement de la psoïte. Par une série d'expériences sur le squelette et sur le cadavre, il a déterminé : 1» que, dans la position horizontale, le point déclive du canal iliaque est au niveau de l'articulation sacro-iliaque ; 2» que, dans la position couchée des malades atteints de psoïte, c'est-à-dire la cuisse fléchie, l'échiné incurvée en avant, le lit déprimé au niveau du siège, le tronc relevé et soutenu par des oreillers, le point le plus déclive de la fosse iliaque interne correspond au milieu d'une ligne menée de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine iliaque postéro-supérieure. Pour M. Condamin, et il a raison, l'indication qui prime tout dans la psoïte suppurée est le drainage au point le plus déclive de l'abcès. C'est généralement dans la fosse iliaque et au centre du psoas, où les fibres musculaires sont plus fines et plus délicates, que se produisent les ruptures; c'est là aussi que presque toujours débute la suppuration et que le pus se collecte. A ce niveau il est compris dans une gaîne presque inextensible et qui n'est ouverte qu'en haut du côté de la région lombo-rénale ou en bas vers le petit trochanter. Sous l'influence de la pression exercée par les muscles abdominaux et des mouvements de l'intestin, le pus renfermé sous le fascia iliaca sera pressé constamment et fusera soit en haut, soit en bas. Ce sont précisément ces fusées que peut empêcher une trépanation hâlive. Ainsi parle M. le docteur Condamin qui. plein de son sujet, propose de trépaner d'emblée le bassin, du moment qu'une ponction exploratrice fournit quelques gouttes de pus et même si la suppuration n'est pas encore absolument constituée.

Voici, du reste, sa thèse résumée par lui-même.

1° Indications. A. Psoïte. «. Dès le début, le pus est à peine collecté; p, la présence du pus est manifeste ; 7, des fusées se sont faites en haut et en bas. Pans ce cas, drainage combiné à d'autres opérations complémentaires. — B. Abcès osseux : «, du bassin; p, du sacrum ou de l'articulation sacro-iliaque; V, de la colonne vertébrale. — C. Abcès ganglionnaires, — Abcès et phlegmons stercoraux. — Pérityphlite suppurée.

2° Opération préliminaire. Ponction exploratrice.

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Tf" Trépanation. A. Données linéaires : milieu d'une ligne réunissant les épines iliaques antéro-supérieure et postéro-supérieure. — B. Incision cruciale de la peau, dont le centre passe par le milieu de la ligne des épines iliaques supérieures ; la première est parallèle à la direction des fibres du grand fessier. Ecàrtement des fibres jusqu'au plan osseux. — D. Incision cruciale du -périoste et son décollement. — E. Trépanation unique, double. Brèche avec la gouge, cautérisation de la surface osseuse de section avec le thermocautère. — drainage : [° simple; 2" compliqué d'opérations complémentaires. — Lavages et pansements répétés, position commode du malade dans son lit.

M. Gangolphe a fait une seconde trépanation pour psoïte {Rev. dé cliir., mars 1889). Le 3 décembre 1888, nous avons communiqué nous-même à la Société de médecine de Lyon (voy. Lyon médical du 9 décembre 1888) une observation de trépanation de l'os iliaque pour une psoïte apyrétique secondaire (au microscope j'ai trouvé des fibres musculaires dans le pus) à une coxalgie, celle-ci étant ellemême secondaire à une ostéite marginale avec séquestres de l'éniinence iléopeclinée. Cette ostéite marginale a été plutôt le point de départ de la coxalgie et de la psoïte. La trépanation de l'os iliaque au milieu de la ligue des épines supérieures à fait évacuer, vider instantanément et totalement la fosse iliaque, et nous avons constaté, aux pansements, que nul liquide ne stagne dans la fosse iliaque, puisque la pression de la paroi abdominale et les lavages par l'anse de caoutchouc allant du pli de l'aine à l'orifice de trépanation ne fait pas apparaître de pus. Nous avons fait depuis deux autres trépanations iliaques pour des abcès siégeant dans le canal psoas-iliaque, et le résultat a été très-satisfaisant. Il nous semble donc que cette trépanation iliaque combinée avec des ouvertures soit à la région lombaire, soit au pli de l'aine, soit à la région fessière ou crurale postérieure, constitue un mode très-rationnel de traitement de la psoïte, puisqu'il assure l'écoulement parfait de la suppuration et permet de laver le foyer sans crainte de rétention nuisible. Ce n'est pas à dire qu'à la moindre hypothèse de possibilité de formation purulente on doive s'armer du trépan, et aussi qu'on doive toujours ne pratiquer cette trépanation qu'au milieu de la ligne unissant les épines iliaques supérieures. Il ne faut pas, d'ailleurs, attacher une importance capitale à la façon dont le malade atteint de psoïte se tient au lit, comme le décrit M. Condamin. Cette attitude n'est pas invariable ; d'autre part, elle tend à l'horizontale, c'est-à-dire à l'extension après l'ouverture du foyer purulent. On pourrait, au moins dans les cas où la ilexion est peu marquée et où, par la saillie, par l'empâtement de la région lombaire, on est en droit de présumer que le psoas est plus atteint dans ses parties postérosupérieures, recourir alors aux procédés de M. Ollier, de M. Verneuil ou de M. Weiss. Nous n'avons pas à les décrire; il suffira de dire qu'ils attaquent l'os iliaque à son extrémité postérieure : M. Ollier, entre les épines iliaques postérieures; M. Verneuil, à la partie postérieure de la crête iliaque; M. Weiss, sur le milieu de la ligne allant de l'épine iliaque postéro-supérieure au sommet du grand trochanter : ces procédés s'attaquent incontestablement à une partie plus épaisse et plus dure de l'os iliaque, tandis que le point indiqué par M. Condamin est mince, translucide (nous croyons que, chez l'enfant tout au moins, cette partie amincie de la fosse iliaque est un peu au-dessus de la donnée linéaire de M. Condamin). Donc difficulté plus grande et peut-être danger de blesser une des branches de la fessière, voilà les motifs qui, d'après M. Condamin, doivent faire renoncer aux procédés autres que le sien.

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4" Chercher à obtenir le plus rapidement possible la cicatrisation du foyer. Les auteurs anciens mettaient à contribution toutes les plantes réputées excitantes de la cicatrisation. De nos jours on ne doit ajouter confiance qu'aux moyens capables de tarir la suppuration en supprimant, chassant ou tuant les germes toxiques ou microbiens qui donnent naissance à l'indammation, à la suppuration, à la nécrobiose. On lavera donc complètement et entièrement la cavité des foyers avec les liquides antiseptiques d'usage, la solution phéniquée à 25 pour 1000, de sublimé à 0,50 pour 1000. On se souvient du cas d'intoxication présumce par le sublime qu'a publié Owen. A l'exemple de cet auteur et de Bryant, on pourra se servir aussi de l'eau iodée chaude décolorée par l'acide phénique. Les lavages seront répétés plusieurs fois, les premiers jours, tant qu'ils entraîneront des détritus, et, à mesure que l'odeur, la couleur et la quantité des sécrétions, indiqueront que l'élimination des parties sphacélées du psoas touche à sa fin et que le processus réparateur commence, on éloignera les irrigations et les pansements, puis on substituera graduellement des drains plus petits aux premiers; on les enlèvera ensuite pour les remplacer par des fils de soie qui seront eux-mêmes supprimés lorsque toute suppuration sera éteinte. Les pansements seront antiseptiques, inutile de le dire. Mais nous ajouterons que l'on devra faire de la compression ouatée sur la fosse iliaque, dès que la sécrétion prendra bon aspect et diminuera, afin de favoriser par le rapprochement des parois de l'abcès la cicatrisation du foyer et la restauration du jisoas. Cette compression est nécessaire pour mettre le fascia iliaca en contact avec les parties sous-jacentes ; car la situation est ici compai'able à celle de l'empyème, à celle des abcès de la fosse ischio-rectale et du creux de l'aisselle.

5° Traitement général. Dans une maladie aussi grave parfois, il est de toute évidence que le chirurgien a pour devoir de soutenir ou de relever les forces du malade: les vins généreux, les stimulants diffusibles, les préparations de quinquina, seront administrés, mais, à notre avis, la meilleure médication est un bon drainage et une bonne antisepsie.

6" Traitement ultérieur et traitement des complications. Lorsque le malade est guéri, lorsqu'il entre en convalescence, on doit continuer la compression sur la fosse iliaque. 11 sera rationnel de faire badigeonner d'iode la peau de la région et d'administrer des préparations iodées à l'intérieur pour déterminer la résolution des produits inilammatoires. Nous pensons qu'il serait utile d'immobiliser la région coxo-fé morale, comme pour une coxalgie, lorsque le malade est en état de se lever et de commencer à marcher. L'immobilisation préviendrait la rupture des adhérences fibreuses qui relient les fibres musculaires rompues, empêcherait des tiraillements douloureux et en même temps favoriserait la résorption des produits inflammatoires. Combien de temps cette immobilisation compressive doit-elle être maintenue? Nous pensons qu'un laps de temps d'un mois ou deux ne serait pas une durée excessive. On ferait ensuite porter la ceinture de Glénard ou une ceinture hypogastrique quelconque, sous laquelle on glisserait des pelotes-coins de volume variable.

Le traitement des complications ne peut être décrit ici, on le conçoit, mais nous dirons que le meilleur moyen de les prévenir est d'ouvrir vite une large voie au pus. Nous ne signalerons en particulier que la plus redoutable complication de la psoïte, après la péritonite, savoir la coxalgie suppui'ée. Dans un eas d'abcès de la cavité de Retzius, suivi de psoïte secondaire, la hanche fut

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envahie soudain par le pus. Nous pratiquâmes tout de suite la résection de la hanche par le procédé à tabatière de M. Ollier. Le sujet épuisé mourut quand même. Cependant, en pareil cas, la résection hâtive de la hanche, comme moyen de drainage et de désinfection, est la seule intervention rationnelle à tenter : l'urgence de l'indication vitale l'impose. E. Vincent (de Lyon).

PSOBALEA. [Psoralea L.). Genre de plantes de la famille des Légumineuses-Papilionacées et du groupe des Galégées. Ce sont des herbes ou des arbustes voisins des Glycyrrhiza {voy. Réglisse). Leurs tiges, souvent parsemées de points glanduleux noirs, portent des feuilles le plus ordinairement trifoliolées ; leurs ileurs sont en épis ou en grappes et l'ovaire ne renferme le plus souvent qu'un ou deux ovules : aussi leur fruit est-il petit et fréquemment monosperme.

Les Psoralea sont surtout répandus dans les riîgions tempérées de l'Europe, de l'Asie et de l'Afrique. On en connaît une centaine d'espèces, qui n'offrent que très-peu d'intérêt au point de vue médical. Toutefois on a beaucoup vanté jadis, comme diurétique, le Ps. bituminosa L., ou Trèfle bitumineux, espèce à odeur de bitume, qu'on rencontre dans les lieux stériles de nos provinces méridionales, notamment en Provence et dans les Pyrénées Orientales. D'autre part, le Ps. ylandidosa L. [Cullen ou Choulen des naturels du Chili) est préconisé comme stomachique et vermifuge; sa racine constitue un des faux Ipécacuanhas américains. Enfin, au Mexique, on emploie contre les fièvres malignes, sous la dénomination de Radix contreyervx mexicance s. novœ, s. albœ, la racine du Ps. pentaphylla L. Ed. Lef.

PSORIASIS. Historique. Bien que les termes -^oioa et i|'wpt'a(7i;' se rencontrent dans les ouvrages d'Hippocrate, de Galien et d'Aétius, il est bien douteux que les médecins grecs aient su, de l'ensemble des affections squameuses de la peau auquel ils l'appliquaient, isoler la dermatose bien définie à laquelle nous donnons aujourd'hui le nom de psoriasis. Dans le vingt-huitième chapitre de son cinquième livre, Gelse passe en revue un certain nombre « d'ulcères de de cause interne », mais il faut beaucoup de bonne volonté pour retrouver dans la description sommaire qu'il en donne la physionomie de l'affection qui nous occupe, et nous ne voyons guère que Valphos, « ubi color albus est, fere subasper et non continuas, ut quœdam quasi guttœ dispersse videantur », qui puisse en rappeler vaguement les traits. Quant aux Arabes ainsi qu'aux auteurs du Moyen Age et même de la Renaissance, loin d'élucider la question, il l'embarrassèrent de termes nouveaux, et ce serait un travail aussi fastidieux que stérile de rechercher à quelle dermatose squameuse peuvent se rapporter le Bothor de Sérapion ou VAlbaras d'Alsaharavius.

C'est au père de la dermatologie, à Willan, que l'on doit la première description exacte de notre psoriasis, dont il admet onze espèces et qu'il range dans l'ordre des squames à côte du pityriasis et de l'ichthyose ; mais il ne sut pas y rattacher le psoriasis circiné qu'il continua à décrire, sous le nom de lepra Grœcorum, comme une affection distincte. Il fut suivi dans cette voie par Bateman et la plupart de ses élèves : Biett, Cazenave, Devergie, Rayer et Gibert.

* Étymologie : <pdica, contract. tpû, racler, rogner, émietter, et, dans le sens neutre, se fondre, s'en aller en poussière; ^ûpx, gale, rogne, dartre; ^/w/jiâu, avoir la gale, épi'ouver des démangeaisons; i^wftKuis, éruption galeuse ou dartreuse, démangeaisons.

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On ne tarda pas cependant à s'apercevoir que, si la lèpre des Grecs différait du psoriasis par sa configuration, elle s'en rapprochait singulièrement par la physionomie de ses éléments cruptifs et son évolution : aussi, sous l'influence de S. Plumbe, de Bazin et de M. Hardy, cessa-t-elle de former une affection distincte pour devenir une simple forme de la dermatose qui nous occupe et cette conception uniciste du psoriasis, à laquelle se rallia tout de suite Hebra, est aujourd'hui universellement adoptée.

L'histoire symptomatologique du psoriasis était dès lors constituée; mais son étiologie était des plus obscures, son anatomie pathologique entièrement à faire, ses relations pathologiques à peine soupçonnées, et son traitement des plus incertains. Il était réservé aux dermatologistes contemporains, dont nous aurons à analyser les travaux de jeter quelque lumière sur ces obscurités et c'est à leurs recherches que nous devons aujourd'hui de connaître assez bien la structure de la papule psoriasique, de soupçonner tout au moins les causes de son apparition et de diriger contre elle un traitement méthodique souvent couronné d'un succès relatif.

Définition et divisions. Le psoriasis est une dermatose chronique successive, caractérisée par l'éruption de papules squameuses dont l'aspect et les localisations sont assez spécifiques pour constituer un genre dermatologique, une affection générique de la peau. Nous décrirons d'abord les caractères histologiques et morphologiques de l'élément psoriasique, puis, suivant pas à pas l'évolution de l'affection cutanée, nous montrerons successivement les origines, les caractères et les transformations de l'éruption qui lui est propre, ainsi que les symptômes subjectifs et les phénomènes généiaux qui l'accompagnent; nous exposerons enfin, aussi succinctement que possible, l'étiologie, le diagnostic et le traitement du psoriasis.

Structure et uorphologie de l'élément psoriasique. Le temps n'est plus où Bazin, considérant la squame psoriasique comme un produit de sécrétion, localisait le psoriasis, non, comme le voulait Hardy, dans le corps muqueux de Malpighi « exclusivement composé de cellules et inapte à constituer un organe sécréteur)), mais dans l'organe « sécréteur de l'épiderme », la papille épidermique, et où Hebra lui-même, après avoir examiné au microscope la peau de plusieurs sujets morts de maladies intercurrentes, convenait n'avoir pas été plus heureux dans ses recherches histologiques que Rokitansky, Weil et G. Simon. Une connaissance beaucoup plus approfondie de la structure de la peau, l'emploi de la méthode biopsique et l'introduction dans la technique histologique de procédés de fixation et de teinture ù la fois délicats et puissants qui nous autoriseront bientôt à reconstruire sur une base anatomique l'édifice de la dermatologie, ont déjà permis à des observateurs tels que Rindûeich, Neumann, Tilbury Fox, Bobinson, Jamieson, Colommiati, d'acquérir sur la structure de la papule psoriasique des notions sinon encore complètes, du moins positives.

Que le processus formateur de la papule squameuse du psoriasis débute par la couche muqueuse de l'épiderme, comme le disent Tilbury Fox, Bobinson et Jamieson, ou par le corps papillaire, ainsi que le montrent les dessins et les descriptions de Neumann; que l'inflammation subaiguë et l'hypertrophie des papilles soient primitives ou secondaires, cet élément est constitué, à sa période d'état, par une surface chorio-papillaire hyperémiée et œdémateuse, revêtue d'une lame épidermique feuilletée et desquamante.

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Comme la plupart des éléments éruptifs d'origine congestive, la papule psoriasique élémentaire est arrondie et répond à l'aire de distribution d'une artériole profonde du derme, à la surface de l'un de ces cônes vasculaires de la peau, dont notre maître, le professeur Renaut, a parfaitement décrit, dans ce Recueil (art. Deumatoses), la disposition et l'indépendance relative, A ce niveau, les couches superficielles du derme et, par conséquent, le corps papillaire, sont le siège d'un œdème congestif notable caractérisé par une dilatation des vaisseaux artériels, veineux et capillaires et une dissociation du tissu conjonctif ambiant par un liquide séreux chargé de cellules lymphatiques plus ou moins nombreuses : d'où résulte déjà une certaine augmentation de longueur et d'épaisseur des papilles dermiques. L'épiderme, considérablement épaissi, présente des altérations plus prononcées et moins banales. Dans son ensemble, le corps muqueux de Malpighi est le siège d'un œdème se traduisant par l'allongement des filaments d'union et la dilatation des espaces intercellulaires dans lesquels se rencontrent des cellules lymphatiques; lestratum granulosiun a disparu ou, du moins, cesse de sécréter l'éléidine dont notre maître, M. Ranvier, a montré le rôle dans la kératogénèse de l'épiderme (Sucbard) : aussi, au lieu d'une couche cornée compacte, formée de cellules lamelleuses, sans noyau, fortement soudées entre elles, rencontre-t-on au-dessus de ce que fut le stratum granulosum une sorte de slralum lucidum énorme, épaisse couche des cellules dont le noyau persiste, ainsi que l'avait bien vu Leloir, indépendantes les unes des autres et toutes prêtes à se détacher comme les lamelles d'une pâte feuilletée, sous l'action extérieure la plus légère. L'élément éruptif du psoriasis est donc une papule congestive revêtue (T un épidémie non kératinisé.

Lorsque l'élément psoriasique doit s'effacer, l'œdème intra-papillaire et épidermique disparaît rapidement : seule, au dire de Jamieson, la dilatation vasculaire est plus tenace : aussi voit-on la papule s'affaisser d'abord, se transformer en une macule congestive qui s'efface à son tour. En même temps des gouttelettes d'éleidine se montrent dans le protoplasma des cellules de stratum granulosum, qui reprend peu à peu ses fonctions kératogéniques normales. Si, au contraire, le psoriasis s'invétère, les lésions que nous avons signalées à la période d'état s'accentuent et deviennent permanentes; les vaisseaux dilatés, atteints de périartérite ou de périphlébite, deviennent variqueux en même temps que des zones d'endartérite ou d'endophlébite en rétrécissent le calibre de distance en distance; une hypertrophie fibreuse des papilles donne à la papule un caractère papillomateux; les cônes épidermiques interpapillaires s'hyperplasiant tendent à envahir le derme, et de cette tendance à la transformation de l'élément psoriasique en une plaque épithéliomateuse il n'y a qu'un pas qui est parfois franchi, ainsi que nous le verrons par la suite.

Les détails histologiques dans lesquels nous venons d'entrer nous permettront de mieux concevoir et de mieux interpréter les caractères morphologiques de la papule psoriasique telle que nous l'observons sur le malade. De même que les anatomo-pathologistes discutent sur l'origine épidermique ou papillaire du processus formateur de cet élément éruptif, ainsi les cliniciens ne sont pas d'accord sur la question de savoir s'il débute par une squame ou par une papule, et tandis que Hebra, Besnier, se rangent à la première manière de voir ou, du moins, admettent la simultanéité des deux processus, d'autres observateurs non moins compétents, Bazin, Kaposi, Duhring, adoptent la seconde. DICT. ENC. 2* a. XXVII. 4^

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La vérité est sans doute que l'apparition de la papule et celle de la première lamelle squameuse sont des faits presque contemporains.

Quoi qu'il en soit de ce point de détail, l'élément psoriasique à sa période d'état et sous sa forme la plus élémentaire est une papule squameuse assez caractéristique, arrondie, punctiforme, faisant au derme de la peau ambiante une saillie tantôt nettement appréciable, tantôt à peine marquée, entourée enfin d'une mince auréole congestive; elle est recouverte d'une amas feuilleté de squames épidermiques blanches, formant une masse tantôt d'un blanc mat un peu grisâtre et terne, comme un petit amas de plâtre, tantôt brillante comme le mica ou une tache de bougie stéarique. Cette masse squameuse est absolument sèche et assez adhérente. Vient-on à la gratter avec une spatule ou avec l'ongle, on en détache d'abord assez facilement les lamelles superficielles, mais bientôt la cohésion des lamelles augmente et l'on finit par rencontrer, au voisinage du corps papilluire, une pellicule épidermique très-adhérente, bien que fort mince, dont l'arrachement met à nu la surface de la papule, lisse ou, dans les cas anciens, papillomateuse, d'un rouge foncé, parfois jambonée ou cuivrée comme celle d'une syphilide, parsemée de fines gouttelettes de sang provenant des papilles dermiques décapitées par l'avulsion des pellicules qui les protégeaient. Cette papule s'affaisse, pâlit sous la pression du doigt et se transforme, tant que dure le refoulement du sang, en une macule jaunâtre.

Lorsque le psoriasis est en voie de guérison, la papule psoriasique perd son revêtement éi»idermiquc, qui cesse de se renouveler, pâlit, se transforme en macule jaune rougeâlre et disparaît peu à peu. Dans le psoriasis invétéré, au contraire, on voit s'accentuer les caractères morphologiques que nous venons d'énumérer. Les squames s'épaississent, deviennent plus dures, plus compactes, moins brillantes et plus plâtreuses ; leur avulsion est plus difficile et, lorsqu'on est parvenu à les arracher, la papule apparaît rugueuse, chagrinée : la papule squameuse de la période d'état s'est transformée peu à peu en un petit papillome squameux.

SïMPTOMATOLOGIE OBJECTIVE DE l/ÉROPTIOX PSORIASIQUE. Le prOCCSSUS qUC nOUS

venons de décrire ne tarde pas à se compliquer de manière à constituer les différents aspects sous lesquels le psoriasis se présente à l'observateur. Limité à un cône vasculaire, ce processus donne naissance, ainsi que nous l'avons vu, à l'élément psoriasique initial : la papule squameuse du psoriasis pimctata; frappant un petit nombre de cônes très- voisins et lesrésaux anastomotiques qui les unissent, il produit la papule composée que sa forme arrondie et sa blancheur ont fait comparer à une goutte de cire coulée sur la peau : psoriasis guttata ; étendu à toute une petite région, il forme les disques nummulaires, épaissis et squameux, de psoriasis nummularis seii discoidea; répandu enfin à de vastes régions cutanées, il donne lieu à ces érylhèmes squameux plus ou moins diffus que nous étudierons à propos du diagnostic do l'affection qui nous occupe sous les noms de psoriasis diffusa et de psoriasis scarlatiniforme.

L'éruption psoriasique peut former à la surface des téguments des dessins quelquefois très-réguliers dont l'étude physio-pathologique rend également compte. Ils peuvent être uniquement constitués par la confluence dans de certaines directions de groupes d'éléments éruptifs, et leur figuration est alors laissée au hasard {psoriasis figurata), rappelle la forme sinueuse d'un serpent fpsoriasis gyrata) ou les contours irréguliers d'une carte géographique. M. Hardy montrait il y a quelques années, à ses cours, un malade sur le dos duquel était

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ainsi dessinée la Grande-Bretagne avec l'Angleterre et l'Ecosse, dans leurs situations respectives. D'autres fois, et ces cas sont beaucoup plus intéressants, ces figures sont dues à la guérison des régions centrales des disques psoriasiques oii la peau reprend sa couleur naturelle : il en résulte des cercles ouverts ou fermés, souvent très-réguliers, au niveau de la circonférence desquels le tégument est couvert d'une véritable cbaine de montagnes épiderniiques rappelant les cratères lunaires (psoriasis circinala seu orhicularis). De beaux exemples de cette forme, si différente au premier abord du psoriasis vulgaire, que G. Willan la décrivait à part comme la lèpre des Grecs, se voient dans l'atlas d'Hebra et surtout au musée de l'Hôpital Saint-Louis sur d'admirables moulages de Baretta. On peut y constater une loi commune à toutes les éru[)tions dans lesquelles des éléments éruptifs se réunissent par leur circonférence et qu'Ilebra formule ainsi : « Si deux ou plusieurs plaques d'une affection cutanée se trouvent en contact par le fait de leur accroissement de volume, leur progrès ultérieur est arrêté par le point où elles se rencontrent. »

Presque toutes les régions de la surface tégumentaire peuvent être atteintes de psoriasis. Son lieu d'élection est bien connu. C'est aux coudes et aux genoux qu'il se rencontre le plus souvent et c'est là qu'il faut l'aller cliercber dans les cas douteux. Vient ensuite le cuir chevelu où il se présente, pour les cas anciens du moins, sous forme d'un casque plâtreux, sec, hérissé de nodosités, débordant sous forme d un liséré nacré la partie supérieure du front et les tempes et traversé par les cheveux dont la nutrition, l'adhérence et la coloration, souffrent moins qu'on ne le croirait de lu compression à laquelle ils semblent soumis. Au tronc, il prédomine au dos et sur les réglons latérales du thorax où il se montre sous forme de traînées suivant approximativement la ligne des côtes. Aux membres il préfère le côté de l'extension. 11 serait, d'après la plupart des dermatologisles, moins commun à la face, et c'est à tort, si nous en croyons llebra, que Willan a décrit un psoriasis ophthalmica. 11 n'est pas rare, cependant, de voir le psorinsis du cuir chevelu envahir non-seulement le front et les tempes, mais encore l'oreille et le conduit auditif externe; nous avons, d'autre part, depuis deux ans sous les yeux deux imbéciles et un vieil alcoolique dont la face est couverte de papules de psoriasis guUala et de squamules de psoriasis pityriasiforme. Si, enfin, les ongles des psoriasiques sont fréquemment atteints de psoriasis unguium, l'éruption respecte piesque toujours la face dorsale et toujours la face plantaire ou palmaire des extrémités, comme si, selon l'expression de M. Besnier, on les eût plongés dans un liquide protecteur, et les quelques cas de psoriasis localisé au dos des doigts, voire même à la paume des mains, que rapporte ce dermatologiste, à titre de très-rares exceptions, ne sauraient infirmer cette règle.

L'existence du psoriasis des muqueuses a été beaucoup discutée et est aujourd'hui à peu près unanimement repoussée. Le psoriasis labial de Willan n'existe pas, en ce sens que jamais on n'a vu une plaque psoriasique de la face cutanée de la lèvre se continuer avec une lésion analogue de la muqueuse labiale; il en est de même d\i psoriasis buccal décrit par Bazin comme une arthritide et étudié par Debove, Lailier, Mauriac, Fairlie Clarke et Leloir. Psoriasis buccal, leucoplasie buccale, plaques des fumeurs et des syphilitiques, sont des lésions irritatives chroniques d'une dermo-muqueuse qui peuvent présenter histologiquement quelques analogies avec le psoriasis, mais qui en diffèrent absolument, au point de vue clinique, par leur étiologie, leur marche

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et leurs relations pathologiques. 11 faut vraisemblablement en dire autant du psoriasis utérin récemment décrit par Zeller.

Lorsqu'on examine un certain nombre de malades atteints de psoriasis, on constate chez eux de nombreuses diflerences individuelles dans le degré d'évolution, la figuration et la topographie des éléments éruptifs. Tel malade est couvert de psoriasis des pieds à la tète (psoriasis généralisé); chez tel autre l'éruption est localisée en certaines régions quelquefois très-peu étendues : cuir chevelu, coudes, genoux, face dorsale des doigts {psoriasis /oca/tse) ,• celui-ci présente toute les périodes éruptives de la dermatose : vastes placards de psoriasis diffus, papules de psoriasis en gouttes, semis d'innombrables papules de psoriasis pimctata ; chez l'un on voit prédominer les formes diffuses ; chez l'autre, la l'orme circonscrite ou bien des anneaux de psoriasis circiné donnent à l'affection cutanée une physionomie particulière. 11 est enfin des sujets chez lesquels le psoriasis, perdant une partie de ses caractères spécifiques, en emprunte d'autres à certaines dermatoses voisines : la papulation fait défaut et est remplacée soit par des nappes d'érythème diffus recouvertes de larges squames membranitbrmes {psoriasis scarlalini forme), soit par des macules congestives revêtues de minces squames furfuracécs {psoriasis pityriasi forme), ou bien, au contraire, elle acquiert les dimensions d'un véritable tubercule {psoriasis tuberculeux) ; d'autres fois encore les squames, épaissies, brunâtres, se superposent en étages d'étendue décroissante comme les feuillets d'une écaille d'huître {psoriasis rupioule de Mac Call-Anderson). Nous reviendi^ons sur ces variétés à propos du diagnostic différentiel.

Évolution générale de l'affection psoriasiqde. Pas plus que la papule de l'ecthyma variolique ne constitue à elle seule la variole, la papule squameuse, simple ou composée, typique ou modifiée, dont nous venons d'étudier la structure, la morphologie, les variétés et l'évolution individuelle, n'est le psoriasis, dermatose successive, que caractérise seule son évolution générale, dans laquelle nous envisagerons trois périodes principales : prééruptive, éruptive et terminale.

1^ Période prééruptive. Dans la grande majorité des cas, le psoriasis apparaît d'emblée et est tout au plus précédé d'un prurit plus ou moins intense. Quelquefois cependant, selon Bazin, il succéderait à une autre affection générique de la peau, telle qu'un pityriasis, un lichen circonscrit ou [généralisé ou à une svphylide lichénoïde ou tuberculeuse et cette dernière transformation, in situ expliquerait l'insuccès de beaucoup de médecins qui continuent à traiter la syphilide par les spécifiques les plus énergiques au lieu de combattre par la médication alcaline le psoriasis arthritique méconnu qui l'a remplacée. Plus récemment aussi, Neumann a signalé des faits de transformations en psoriasis de placards eczémateux anciens et presque disparus, mais il s'agit probablement là d'une dermatite squameuse psoriasiforme plutôt que d'un véritable psoriasis.

2° Période éruptive. Il est assez rare que le psoriasis débute avec l'appareil fébrile d'une fièvre éruptive. Dans ce cas, la peau se couvre sur une partie assez étendue de sa surface d'une rougeur diffuse ou d'un semis de papules qui ne tardent pas à se couvrir d'un enduit squameux, sont le siège d'une démangeaison assez vive pour priver le malade de sommeil et s'accompagnent d'une fièvre généralement peu intense et d'un léger embarras gastrique. Au bout de peu de jours cet orage se calme, la rougeur diffuse de la peau disparaît, l'éruption se localise et revêt les allures lentes qu'elle suivra désormais.

Le plus souvent, au contraire, l'éruption débute silencieusement, insidieuse-

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ment, par l'apparition aux lieux d'élection, coudes, genoux, de groupes de petites papules miliaires ou lenticulaires, prurigineuses, d'un rouge cuivré tout à fait analogue à la teinte des syphilides. Au bout de quelques jours, ces papules se recouvrent d'une squame, puis d'une succession de squames supposées qui leur font perdre leur teinte initiale et leur donnent l'aspect bien connu de taches de bougie. En même temps, leurs dimensions augmentent, elles se multiplient, se groupent en disques de psoriasis nummulaire et, peu à peu, envahissent les régions qui leur sont destinées, revêtent les formes qu'elles doivent revêtir. En vieillissant, elles perdent leur caractère prurigineux du début ce qui explique, dit M. Fournier, le désaccord des dermatologistes au sujet de lu fréquence et de l'intensité du prurit dans le psoriasis.

Lorsque la poussée psoriasique louche à sa fin, les squames deviennent moins adhérentes, tombent plus facilement, se renouvellent moins vile et unissent par disparaître, laissant voir des papules rouges, légèrement soulevées, qui s'affaissent lentement, se transforment en macules et s'effacent sans laisser ni tache pigmentaire ni cicatrice. Quelquefois elle abandonne simultanément tous les points qu'elle avait envahis, mais ordinairement, comme son apparition, sa régression est successive, et de nouvelles papules apparaissent encore pendant un certain temps; souvent aussi la guérison n'est que partielle et l'on voit persister, aux coudes et aux genoux surtout, quelques groupes d'éléments ér.iptifs qui semblent être les annonces d'éruptions à venir. Très-variable, d';iillcurs, la durée de chaque poussée éruptive peut s'étendre de quelques semaines à plusieurs mois.

Complète ou partielle, celte guérison de la poussée éruptive n'est presque jamais, sinon jamais, définitive. Au bout d'un temps qui varie de quelques semaines à quelques mois et que M. Hardy a vu s'étendre jusqu'à huit ou dix ans, assez souvent au moment des changements de saisons et quelquefois à des intervalles assez réguliers pour donner à l'affection un caractère périodique (Hardy), on voit apparaître des poussées nouvelles qui peuvent, selon les circonstances, affecter une intensité des formes et une topographie analogues ou très-différentes de celles des poussées antérieures.

5" Période terminale. La guérison du psoriasis, même convenablement traité, est encore un mythe ; mais il est permis d'espérer, dans les cas favorables, une guérison relative presque équivalente, pratiquement, à la guérison absolue. Les poussées éruptives, après s'être répétées pendant plusieurs années, deviennent moins rapprochées, moins intenses, plus discrètes, et finissent par cesser de se produire, laissant comme résidus quelques groupes de papules disséminées principalement au voisinage des lieux d'élection. C'est surtout au psoriasis arthritique que serait dévolue cette , terminaison favorable : il disparaîtrait même définitivement, d'après Bazin, à une certaine période de la vie du malade.

Dans une autre série de cas, malheureusement assez fréquents, au lieu de s'atténuer, le psoriasis s'aggrave en vieillissant. Les poussées éruptives se rapprochent, empiètent chaque fois sur les parties jusque-là restées saines, et l'éruption finit par devenir à la fois généralisée et continue, modifiée seulement de temps en temps par des rémissions passagères ou par des exacerbations fébriles qui rappellent ce que Devergie avait décrit sous le nom de psoriasis aigu. Couvert d'une sorte de cuirasse squameuse que M. Hardy compare à l'écorce inégale de certains arbres et qui, au niveau des articulations, se crevasse

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douloureusement, le malade atteint de psoriasis invétéré maigrit, s'épuise, tombe dans une cachexie spéciale et devient une proie facile aux maladies intercurrentes qui finissent par l'emporter.

Entre certaine de ces maladies, à laquelle finissent par succomber les vieux psoriasiques, et la dermatose qui nous occupe, Bazin voit même une relation causale. C'est, dit-il, la quatrième période de la dartre, celle où les altérations organiques se produisent, oîi Tasthme, la bronchite et le cancer, apparaissent et constituent autant de causes de mort pins ou moins prochaine. Nous ne discuterons pas ici les conceptions nosologiques du dermatologistc le plus suggestif, le plus intelligent et le plus médecin qui ait existé. Elles ont leur grandeur, mais il conviendrait de les revoir à la lumière des données scientifiques actuelles, tàcho longue et difficile exigeant de la part de ceux qui s'y livreront des qualités bien diverses et souvent opposées, puisqu'ils devront ètrejassez jeunes pour comprendre l'évolution actuelle de la science médicale, assez vieux pour avoir vu se dérouler le tableau mouvant des associations et des transformations morbides, assez instruits pour unir à la connaissance approfondie de la pathologie générale dans toutes ses branches une sérieuse pratique de la dermatologie. Quoi qu'il en soit, toute interprétation pathogénique mise à part, les assertions de Bazin sont exactes, surtout en ce qui concerne le cancer, au moins le cancer cutané. Les faits de Tillaux, Fleury, Carlaz, Hebra, rendent indubitable la possibilité de la transformation d'une plaque de psoriasis en épithélioma et, comme nous l'avons vu, l'histologie pathologique nous explique parfaitement non, il est vrai, le pourquoi, mais au moins le comment de celte évolution fâcheuse. D'autre part, une observation de M. P. Baymond est relative à une femme de cinquante ans, atteinte de psoriasis depuis l'âge de vingt-quatre ans, qui succomba à une dermatife exfoliatrice avec fièvre et albuminurie.

Étiologie. Ainsi que le remarque justement Duhring, le psoriasis est une dermatose commune et vient immédiatement, sous le rapport de la fréquence, après l'eczéma et les affections des glandes sébacées. La statistique de l'association dermatologique américaine accuse 535 cas de psoriasis sur 16 863 cas de maladies de la peau, et AVhite a trouvé 152 psoriasiques sur 5000 derraateux traités à l'hôpital général de Massachusetts. En Ecosse, le psoriasis serait plus répandu encore qu'en Amérique, et Mac Gall Anderson (de Glasgow) en rapporte 725 cas sur 10 000. Nous n'avons pas de statistique sur sa fréquence en France, mais elle ne doit pas y être beaucoup moindre. Le psoriasis foisonne à l'Antiquaille et à l'hôpital Saint-Louis ; il n'est pas de collection de quelques centaines de malades ordinaires où on n'en trouve des exemples et, surCOO aliénés que renferme notre service de l'asile de Ville-Évrard, nous en connaissons bien une demi-douzaine atteints de l'affection qui nous occupe.

Et cependant l'étiologie d'une dermatose si commune, si facile à diagnostiquer, est à peu près inconnue et, tandis que Bazin lui applique imperturbablement son schéma pathogénique, oubliant, d'ailleurs, que les raisons qui lui font éliminer le psoriasis syphilitique devraient lui faire également écarter son psoriasis de cause externe, nous voyons la critique d'Hebra n'épargner aucune des hypothèses étiologiques proposées et leur substituer un véritable nihilisme étiologique.

Ce sont ces hypothèses, ou du moins les principales, que nous allons passer en revue en nous demandant ce qui, dans les conditions physiologiques, hygiéniques et pathologiques auxquelles peut être soumis le psoriasique pourrait donner

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le pourquoi de la si vulgaire et pourtant si mystérieuse lèpre dont il est atteint. 1° Conditions physiologiques. Le psoriasis est une affection de l'âge adulte : rare chez l'enfant, si ce n'est dans certaines formes héréditaires, il apparaît, en général, de vingt à trente ans, et lorsqu'il semble débuter plus tard il s'agit presque toujours de récidives; M. Hardy, cependant, l'aurait vu se montrer, pour la première fois, chez quelques sujets de cinquante-cinq à soixante ans. Les deux sexes y paraissent également prédisposés à la plupart des auteurs, sauf à M. Hardy, qui le trouve plus commun chez l'homme que chez la femme ; chez celte dernière, Ilebia n'a constaté aucune relation appréciable entre les poussées psoriasiques et les fonctions sexuelles : menstruation, grossesse, parturilion.

2" Conditions hygiéniques. Le psoriasis atteint avec une impartialité toute démocratique toutes les classes sociales : on le rencontre aussi bien chez le riche que chez le pauvre, chez l'homme de cabinet que chez l'ouvrier, chez celui qui mène une existence confortable que chez le pauvre diable ; tout au plus peut-on dire que les poussées éruplives peuvent être rappelées et aggravées par des écarts de régime et les excès alcooliques. La jilupart des auteurs insistent même sur ce fait que l'affection frappe de préférence les individus de bonne constitution, de santé florissante et bien nourris, mais, comme le fait remarquer M. Hesnier, une seule visite à l'hôpital Saint-Louis suffit à démontrer qu'il ne dédaigne nullement les délicats, les cbétifs et même les cachectiques.

5" Conditions pathologiques. En admettant un psoriasis de cause externe, dû au frottement de la peau contre des surfaces irritantes et s'observant sur des régions spéciales, aux genoux chez les personnes pieuses et aux doigts chez les artisans, Bazin tombe dans cette confusion de la lésion avec l'affection contre laquelle il s'est pourtant élevé dans maints endroits de ses ouvrages : il s'agit là, en effet, au point de vue auquel il se place lui-même, de dermatites psoriasiformes et non de véritables psoriasis. Nous verrons cependant que les traumatismes avec effraction de l'épiderme peuvent jouer un rôle dans l'évolution du psoriasis, mais à condition de comprendre cette affection tout autrement que ne le faisait le grand clinicien de Saint-Louis.

En regard du psoriasis de cause externe, Bazin, fidèle à son plan pathogénique général des dermatoses, admet un psoriasis de cause interne qu'il divise ■en arthritique et herpétique. Cette étiologie est aujourd'hui repoussée par tous les dermatologistes depuis M. Hardy, qui ne la trouve pas conforme à l'observation des faits, jusqu'à Hebra, qui la regarde comme imaginaire. A supposer cependant que le psoriasis ne se rencontre pas chez les arthritiques et les herpétiques, si tant est que ces derniers forment un groupe bien défini, et ne se balance pas avec des manifestations avérées de ces deux maladies constitutionnelles <issez souvent pour qu'il soit permis d'établir entre lui et elles une relation causale, ne pourrait-on pas se demander si, enté sur un terrain arthritique ou herpétique, le psoriasis ne présente pas quelques particularités morphologiques et évolutives ? c'est là surtout ce que Bazin semble s'être attaché à démontrer.

Par contre, le psoriasis est l'éellement fort rare chez les sujets manifestement scrofuleux, ce qui semblerait, d'ailleurs, impliquer sa prédominance chez les arthritiques, si tant est qu'il faut appartenir peu ou prou à l'une ou à l'autre de ces constitutions. Nous ne possédons aucune donnée sur ses relations avec les maladies par ralentissement de la nut7ition que M. Bouchard a si bien décrites, sans oublier les dermatoses qui s'y rattachent. Sur un millier de psoriasiques.

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Hebra n'en a rencontré qu'un seul qui fût rachitique; encore est-ce le seul dont l'affection paraisse avoir bénéficié d'une guérison radicale.

Les relations du psoriasis avec les névroses cérébro-spinales, si tant est qu'elles existent, sont encore inconnues. Dans les asiles d'aliénés oii nous sommes à même de l'observer, il est assez fréquent, mais pas plus que dans toute autre collectivité d'individus, et d'ailleurs on l'observe chez les aliénés d'ordre le plus différent, chez les dégénérés aussi bien que chez les délirants chroniques et que chez les alcooliques. Il semble cependant que, malgré les dénégations de Hebra, le psoriasis peut reconnaître pour cause déterminante une émotion morale : M. Hardy l'a vu apparaître à la suite d'une frayeur ou d'un chagrin, et nous croyons avoir observé nous-même à l'Antiquaille un cas de ce genre. Assez récemment, en 1886, M. Heultz a publié, dans les Annales de dermatologie, quatre ou cinq observations tirées du service de M. Fournier et qui, bien qu'un peu sommaires, paraissent assez démonstratives.

Gomme les névroses, d'ailleurs, le psoriasis est assez souvent héréditaire. C'est là un fait généralement admis par les auteurs, qui cependant, sont loin de s'accorder sur sa fréquence. Pour Hebra, l'hérédité est commune et le psoriasis élit, pour ainsi dire, domicile, [ist einheimlisch) dans certaines familles où l'on peut le voir, à la manière des névroses, sauter une génération et se transmettre des grands parents aux petits-enfants. Renchérissant sur la manière de voir de son maître, Kaposi prétend que l'on rencontre rarement un psoriasique sans que ses générateurs ou un membre de sa famille en ligne ascendante soient ou aient été atteints du même mal. Par contre, MM. Besnier et Doyon affirment que nombreux sont les sujets indemnes de tout antécédent héréditaire, et M. Hardy regarde le psoriasis comme moins héréditaire que l'eczéma. A côté (le ces opinions qui ne diffèrent, en somme, que du plus au moins, plaçons celle de Balmano Squire, pour qui le psoriasis serait une endémie asiatique, une véritable lèpre frappant surtout la race juive. ,

Tel était l'état de la science sur l'étiologie du psoriasis lorsqu'en 1878 Lang, se fondant d'abord sur des considérations purement cliniques, puis sur des recherches histologiques, vint placer le problème sur un terrain tout différent, celui du parasitisme, où nous allons maintenant pénétrer.

La nature parasitaire d'une affection peut être démontrée à l'aide de deux ordres d'arguments : les uns, tirés de l'observation, reposent sur certaines particularités étiologiques, symptomatologiques, voire même thérapeutiques, et n'ont qu'une valeur relative ; les autres, fournis par l'expérimentation, sont propres à entraîner la certitude.

L'étiologie du psoriasis suggère quelques arguments de présomption en faveur de son origine parasitaire. Unna aurait observé un cas de contagion dans une famille où une psoriasique transmit son mal à trois enfants confiés à sa garde.

D'autre part, la théorie parasitaire peut seule expliquer par l'inoculation de germes atmosphériques la pénétration au sein des couches profondes de l'épiderme où ils trouveront un milieu de culture convenable de parasites déposés à sa surface ou l'auto-inoculation, les cas de psoriasis succédant à un traumatisme (Neumann), à l'application d'un vésicatoire, à un eczéma ou toute autre dermatose déterminant une effraction épidermique et l'apparition, chez un sujet déjà psoriasique, de nouvelles papules au niveau d'égratignures ou de piqûres d'épingles (Kœbner). Nous en dirons autant du psoriasis vaccinal dont nous avons publié une observation, après Georges H. Rohé, Piffard et Morrow, dans

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les Annales de dermatologie de 1885. Chez un enfant de cinq à six ans que nous avions vacciné quelques jours auparavant avec notre électuaire vaccinal, nous vîmes survenir, au niveau des six points d'inoculation, de grosses papules psoriasiques qui, les jours suivants, se ge'néralisèrent. Discutant le mécanisme de cette éruption, nous supposâmes, après avoir éliminé l'influence de l'émotion et l'action irritante de vaccin animal, que nous avions inoculé à l'enfant le parasite du psoriasis ou quelque autre capable de lui donner naissance^ par métamorphisme et que le parasite, après avoir évolué sur \ilacc, avait été disséminé et réinoculé par le grattage sur différents points du corps du petit malade.

Au point de vue symptomatologique, le psoriasis présente certains caractères que l'on pourrait invoquer en faveur de son origine parasitaire. La forme circinée si remarquable que revêtent parfois ses éléments éruptifs est celle d'un grand nombre de pbytopathies depuis certaines affections parasitaires des pâturages jusqu'à l'herpès circiné et, si l'on a pu opposer autrefois à cet argument la forme également circinée et l'évolution centrifuge des sypbilides {voy. Syphi- LiDEs), cette objection n'a plus de valeur maintenant que la nature parasitaire de la syphilis ne fait de doute pour personne. Les objections que l'on a tirées de la localisation et de la fréquence des récidives du psoriasis n'ont pas non plus une bien grande valeur : de ce que les parasites communs fuient les coudes et les genoux, il ne s'ensuit pas que celui du psoriasis soit tenu de partager leur antipathie, et il est, au contraire, assez naturel que des régions normalement squameuses soient pour lui un séjour préféré; quant à la fréquence des récidives, elle peut ne témoigner que de la difficulté d'atteindre l'ennemi blotti au sein d'une pellicule adhérente au derme et protégé d'une épaisse cuirasse épidermique : n'est-ce pas le cas de toutes les teignes et d'une épidermophytie pourtant bien superficielle et, en apparence, bien vulnérable, le pityriasis versicolor?

Quelle que soit la valeur des considérations cliniques qui précèdent, la nature parasitaire du psoriasis ne pourrait être absolument démontrée que par la détermination et l'isolement d'un parasite spécifique capable de reproduire, par inoculation, cette affection cutanée.

En 1879, Lang annonça avoir découvert dans la lamelle épidermique adhérente qui revêt immédiatement la papule psoriasique (psoriasishaiitchen), un champignon aussi constant que l'est le tricophyton dans la teigne tondante {voy. Teignes), auquel il donna le nom d'épidermidophyton. Ce parasite lui parut constitué par un mycélium tubulé et cloisonné de 2 à 5 u d'épaisseur et des spores ovoïdes ou arrondies de 6 à 8 u de largeur sur une longueur presque double, composées d'une enveloppe et d'un protoplasma très-pâle, très-rarement nucléé, d'où partent souvent des expansions germinatives.

D'abord admise avec réserve, la découverte de Lang fut bientôt confirmée par Wolff et plus récemment par Beissel, qui constata que le parasite de Lang, très-analogue au tricophyton, en différait cependant par la couleur brune de ses gonidies, le défaut de coloration de son mycélium, la forme caractéristique de sa fructification et sa propriété de liquéfier plus lentement la gélatine. Mais le défenseur le plus ardent des idées du médecin d'Innsbrûck est le professeur Fr. Eklund (de Stockholm) qui, dans un travail un peu enthousiaste que publièrent en 1885 les Annales de dermatologie, décrivit sous le nom de Lepocolla repens^ un champignon mycélinique qui se rencontre dans les quatre

* Lepocolla, de i.ér:oi, écaille ; xô>>a, colle.

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différentes couches du réseau de Malpiglii, forme des réseaux reliés entre eux marchant entre les mailles fortement serrées des parois des vaisseaux capillaires ou se ramifiant sous forme de faisceaux dans (?) ou entre les cellules du réseau de Malpighi. « M. Eklund aurait même réussi à cultiver ce parasite à la température de 37 degrés centigrades dans un liquide végétal » recommandé par M. le directeur Dahl, et dont il ne nous donne pas la composition.

L'existence du parasite de Lang et d'Eklund est loin d'être admise par tous les observateurs. On trouve bien, il est vrai, entre les écailles psorlasiques et surtout entre les plus profondes qui plus chaudes et plus humides constituent un meilleur milieu de culture, des spores plus ou moins nombreuses et de diverses sortes, mais leur présence perd beaucoup de son importance, si l'on s'en rapporte aux recherches de Bizzozero et de M. Balzcr sur les parasites normaux de l'épiderme, qui sont parfaitement exactes. Ces parasites normaux peuvent, sans doute, ainsi qu'il arrive pour la forme parasitaire de la pelade {voy. Pelade), le pityriasis capitis et probablement certains érythèmes parasitaires, tel que l'érythrasma, proliférer sous certaines influences et jouer un certain rôle dans ré\oli]tion d'une dermatose, mais on les rencontre alors en nombre plus considérable que cela ne paraît avoir lieu dans le psoriasis où ils sont assez rares. S'il existe un parasite producteur de la papule squameuse du psoriasis, il se pourrait donc qu'il fut encore à découvrir.

En dépit de cette lacune, la nature parasitaire du psoriasis serait à peu près certaine, si cette affection était contagieuse et inoculable. Nous avons vu qu'Unna a rapporté un cas de contagion ; mais c'est le seul que nous connaissions. Quant aux expériences d'inoculations, elles ne paraissent pas avoir encore donné des résultats à l'abri de toute critique. En 1885, Lassar présentait à la Société médicale de Berlin deux lapins auxquels il avait donné, eu les frictionnant avec des squames empruntées à un militaire réformé pour psoriasis, une affection cutanée caractérisée par des plaques ronges, squameuses, alopéciques, mais au cours de la discussion qui s'ensuivit Behrend, s'appuyant sur le fait même des altérations pileuses très-rares dans le psoriasis, rapporta celte dermatose artificielle à l'herpès tonsurant. L'année suivante, Tommasoli, inoculant à des lapins un mélange de squames, de lympiie et de sang provenant d'une plaque de psoriasis, aurait produit une affection se transmettant du lapin au lapin par inoculation directe ou par injection sous-cutanée du sang de la jugulaire et très-analogue, tant morphologiquement |qu'histologiquement, au psoriasis de 1 homme.

Quel que soit l'intérêt des recherches dont la découverte de Lang a été le point de départ, le problème de l'étiologie du psoriasis n'est pas, ainsi qu'on peut le voir par ce qui précède, encore résolu. Les meilleurs arguments en faveur de l'origine parasitaire de cette affection sont encore ceux que nous fournit l'observation clinique; mais celte origine ne pourra être tenue pour certaine que lorsqu'on aura isolé le parasite et que son inoculation sur l'homme aura reproduit un psoriasis légitime. Si de toutes les objections qui ont été opposées à cette théorie aucuns n'est décisive, pas même l'hérédité qui peut simplement transmettre le terrain propre à la ge'nération des parasites ou plus objectivement la disposition à des hypcrémies localisées favorables au développement des nids parasitaires latents qui, selon Wolff, existeraient çà et là dans l'épiderme, l'influence occasionnelle des causes morales, si elle se vérifiait, serait d'une interprétation plus difficile : c'est là, il est vrai, un point de physiologie dont

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nous commençons à peine à soupçonner l'importance. Au reste, peut-être le psoriasis n'est-il pas une affection unique et doit-il être scinde', comme l'a été la pelade, en deux ou plusieurs dermatoses morphologiquement voisines, mais étiologiquement différentes. Ainsi que nous le disions dans un travail où nous devions soumettre à la même critique l'étiologie d'une autre dermatose mystérieuse, le xanlliélasma, une lésion unique, un élément éruptif identique, peuvent être réalisés par des conditions pathogéniques différentes, et c'est là une loi de pathologie générale que l'histoire de la tuberculose vient pleinement confirmer. Peut-être, à côté d'un psoriasis dont le déterminisme nous échappe encore et que nous pouvons, à notre gré, pour voiler notre ignorance, regarder comme une aberration morphologique peut-être héréditaire ou comme une lésion dyscrasique, existe-t-il un psoriasis parasitaire dû au champignon de Lang, au Lepocolla ou à tout autre parasite.

Diagnostic. Généralement facile, le diagnostic différentiel présente quelquefois de sérieuses difficultés et souvent une grande importance au point de vue des indications thérapeutiques : aussi importc-t-il, dans les cas douteux, de bien se remémorer les caractères essentiels de l'élément psoriasique et d'examiner complètement le malade. Tout récemment encore, hésitant entre un eczéma et MU psoriasis capitis chez un imbécile dont la tète était couverte d'une sorte de carapace blanc grisâtre et qui ne semblait avoir nulle part ailleurs de lésion cutanée, nous découvrîmes sur l'un des coudes du malade deux petites papules squameuses types de la largeur d'un grain de mil qui déterminèrent notre diagnostic. Ce n'était pas une preuve absolue, car un psoriasique peut être eczémateux; mais c'était déjà une grande présomption, et elle fit pencher la balance.

L'eczéma sec nummulaire ou en placards peut, au cuir chevelu surtout, être confondu avec le psoriasis. Dans le psoriasis cependant les placards sont moins diffus, limités par un contour plus net, complètement secs et non un peu humides, au moins à certaines périodes; les squames sont plus sèches, plus larges, plus épaisses; lorsqu'on les gratte avec Tongle, elles prennent un aspect brillant, nacré ; lorsqu'on les enlève, on met à nu une surface rouge sombre, encore sèche, lisse, vernissée, et non une surface un peu suintante; le prurit estnuLou moins marqué. Dans le psoriasis, enfin, on ne trouve pas habituellement l'engorgement ganglionnaire qui accompagne souvent, au moment des poussées congestives, l'eczéma de la tète et des membres.

Comme le psoriasis, la séborrhée est fiéquente au cuir chevelu, mais, au lieu de former des placards arrondis, elle y est diffuse et disséminée. Les squames sont minces, petites, gris jaunâtres et graisseuses comme du sébum; le cuir chevelu qu'elles recouvrent est pâle ou hyperémié, mais n'est ni gonflé ni enflammé.

Le pityriasis et surtout le pityriasis ruhra siège à la face, au cuir chevelu, au tronc, mais rarement dans la continuité des membres et plus rarement encore aux coudes et aux genoux. Les squames, sèches comme celles du psoriasis, sont beaucoup moins adhérentes, minces et nullement jaunâtres.

Certaines formes de lichen circonscrit simulent le psoriasis nummulaire; mais, dit M. Hardy, dans le lichen l'apparence squameuse est moins accusée, les squames sont moins saillantes et moins blanches, la peau plus épaisse, plus ridée, plus gercée, et dans les confins de la plaque éruptive on rencontre

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quelquefois des papules évidentes qui caractérisent suffisamment le lichen et le dilïérencient d'une affection originairement squameuse.

Le lupus érylhémateux au début peut en imposer pour du psoriasis ; mais il s'accompagne d'une hypertrophie bien visible des glandes sébacées de la région, ses squames sont jaunâtres, sébacées, et leur surface ne tarde pas à se parsemer de petites cicatrices. En outre, le siège habituel du lupus, qui est la face, est très-rarement occupé, surtout à l'exclusion de tout autre, par le psoriasis.

Le favus est une des affections du cuir chevelu qui simulent le mieux le psoriasis, au moins lorsqu'il est ancien, rendu grisâtre par la poussière et confluent. Les croûtes faviques, cependant, sont plus jaunâtres, plus épaisses, plus compactes et d'une mollesse particulière que l'on peut comparer à celle de la cire. Lorsqu'on les soulève, on constate une teinte jaune encore plus prononcée de leur face profonde et on met à nu le cuir chevelu rouge, enflammé, excorié, creusé de dépressions cupuliformes ulcéreuses. Les cheveux qui traversent la croûte sont secs, atrophiés, lanugineux. La tète exhale une odeur particulière que l'on a comparée à celle des souris. Enfin, en examinant avec attention le cuir chevelu, on trouve assez facilement des cicatrices déprimées en coup de rabot, et à la périj)hériedes godets jaunes, isolés et caractéristiques. L'examen microscopique peut d'ailleurs lever tous les doutes.

Le psoriasis circiné jirésenle quelques analogies avec la trichophytie. Mais les squames de l'herpès parasitaire sont plus minces, moins adhérentes, forment un anneau beaucoup plus étroit et plus net qui s'agrandit rapidement et sont précédées par des vésicules, il est vrai, assez fugaces. Le siège est absolument différent et l'herpès n'est jamais symétrique. Ici encore l'examen microscopique peut être Vultima ratio du diagnostic.

C'est surtout avec certaines syphilides que le psoriasis peut être facilement confondu, et c'est là, aux points de vue pronostique et thérapeutique, le clou du diagnostic différentiel de la dermatose qui nous occupe. Au tronc, les syphilides papulo-squameuses ressemblent quelquefois tellement à une éruption psoriasique jeune, qu'une analyse assez serrée est nécessaire pour l'en distinguer. Les papules syphilitiques, cependant, sont couvertes de squames moins épaisses, moins adhérentes, ne masquant pas aussi complètement la coloration rouge de la papule, ne donnant pas, par le grattage, le signe du coup d'oïigle, c'est-à-dire l'aspect micacé caractéristique; lorsqu'on les a enlevées, la surface de la papule sous-jacente apparaît d'un rouge moins vif, est au contraire plus sombre, plus « maigre de jambon », et ne se couvre pas de ce pointillé liématique dii à la décapitation des papilles qu'on a appelé le signe du « piqueté sanglant ». Le mode de groupement ainsi que le siège des éléments psoriasiques et syphilitiques sont aussi très-différents, tandis que ceux-ci sont dispersés sans ordre ou forment des figures bizarres dues à la réunion foituite de papules voisines et prédominant aux coudes et aux genoux, ceux-là se groupent en figures régulières rappelant, dit M. Fournier, celle du pavillon de l'oreille, forment des segments de cercle dus à la marche centrifuge de la lésion qui les constitue et affectant de préférence la partie supérieure du tronc. 11 est encore plus difficile, en se fondant sur les caractères objectifs seuls, de distinguer le psoriasis palmaire et plantaire vrai, dans les cas fort rares où il existe, du psoriasis syphilitique localisé au même siège; dans le premier cependant les surfaces desquamantes sont plus arrondies, plus sèches, revêtues d'un épiderme plus

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épais, et l'éruption présente une certaine tendance à gagner le dos du pied et de la main ainsi qu'à la symétrie.

C'est surtout dans les cas difficiles que l'examen complet du malade ne doit pas être négligé et que le médecin doit savoir tenir compte de tout; il est bien évident alors que la constatation d'un chancre, d'une adénopathie inguinale symétrique, d'éruptions syphilitiques secondaires indéniables, d'une alopécie, dans un cas, l'absence de tout autre stigmate de syphilis ou bien, au contraire, la constatation de cicatrices de syphilis tertiaire, la découverte de squames manifestement psoriasiques aux lieux d'élection, dans un autre, seront de nature à déterminer le diagnostic avec une probabilité qui pourra pratiquement équivaloir à la certitude.

Quelque oubliée que soit, de l'école dermatologisle contemporaine, la doctrine de Bazin, nous croyons devoir rappeler ici en peu de mots les caractères différentiels qu'il assignait aux psoriasis arthritique et herpétique. Pour être peut-être un peu systématiques, ces doctrines, qui reposent sur une observation patiente et profonde, n'en ont pas moins un fond de réalité indiscutable et pourront renaître, au moins en partie, lorsque aura passé la mode étrangère d'objectivisme à courte vue qui nous domine aujourd'hui.

Bazin regarde les psoriasis arthritique et herpétique comme une arthritite et une herpétide squameuses vulgaires. Le psoriasis arthritique occupe de préférence les régions découvertes, telles que la tête, la paume des mains, la plante des pieds et se rencontre rarement aux coudes et aux genoux. Il détermine des picotements et des élancements. Ses formes principales sont le psoriasis scarlatiniforme qui se développe, dans la plupart des cas, simultanément à la plante des pieds, à la paume des mains, à la racine des cheveux et aux organes génitaux, est caractérisé par une desquamation de larges plaques épidermiques avec épaississement et rougeur scarlatineuse des téguments sous-jacenls et s'accompagne d'un sentiment de tension et de briilure au niveau des parties malades; le psoriasis nummulaire, qui occupe à peu près les mêmes régions, est caractérisé par des plaques rouges, squameuses, humides par intermittence, dépourvues de coloration nacrée ou argentée et présentant une grande tendance à prendre les caractères de l'eczéma.

Le psoriasis herpétique est pour Bazin le psoriasis vulgaire; il débute par les coudes et les genoux, offre peu de tendance à la généralisation et est le siège du prurit spécial aux herpétides de cette classe. C'est à lui que se rapportent toutes les variétés de forme et de siège que l'on assigne au psoriasis en général. Essentiellement chronique et récidivant, il ne disparaît qu'à une période avancée de la maladie générale constitutionnelle à laquelle il se rattache, pour faire place à des herpétides cutanées plus graves ou à des herpétides quaternaires viscérales.

Traitement. Le traitement du psoriasis doit être, à la fois, hygiénique et médicamenteux, général et topique. Nous allons passer en revue ses principales indications.

1° Traitement hygiénique. Le malade affecté de psoriasis doit mener une existence régulière et tranquille, autant que possible exempte d'excès physiques et intellectuels, de veilles, d'émotions morales. Il lui faut également écarter de son alimentation toutes les substances capables de déterminer, soit directement, soit par l'intermédiaire de troubles digestifs, des poussées congeslives cutanées, telles quSj les viandes noires, les poissons, les coquillages, le vin

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pur, le café et les liqueurs alcooliques. L'importance de ces prescriptions ne saurait être révoquée en doute, puisque l'on voit assez souvent une poussée psoriasique survenir à la suite d'une profonde émotion, d'un excès de travail ou d'une l'ibote; leur observance ne saurait suffire, à coup sûr, à la guérison de la dermatose tenace que nous étudions, mais elle peut en éloigner les récidives et seconder les effets du traitement médicamenteux.

2° Traitement médicamenteux. Traitement général. A quelque école qu'appartiennent les dermatologistes, qu'ils regardent le psoriasis comme une affection purement locale, en fassent la manifestation extérieure d'une et même de plusieurs dyscrasies ou maladies constitutionnelles, ou bien qu'ils avouent sincèrement leur ignorance û l'égard de son étiologie et de ses relations nosologiques, tous recommandent d'associer au traitement local de cette dermatose une médication générale propre à ramener, vers un équilibre idéal, l'état constitutionnel des malades qui en sont atteints.

Une des indications générales les plus anciennes du psoriasis est la médicacation purgative. Après avoir essayé successivement les purgatifs salins naturels et artificiels, les drastiques végétaux tels quejalap, aloès, coloquinte, goramegulte, colchique el crolon, et enfin le calomel vanté par \Yillis, Bietl et Rayer, llebra a été amené à renoncer à celle méthode, qui ne peut donner quelques effets que si on en abuse au détriment de la santé générale du patient.

La méthode diurétique, qui a été aussi essayée, est passible des mêmes objections. Les diurétiques légers sont inefficaces et, s'adresse-t-on à des agents capables d'agir énergiquement sur l'appareil rénal, à la teinture de cantharides, par exemple, on n'obtient quelques résultats passagers qu'au prix de graves inconvénients. En administrant ce dernier médicament à la dose de 15 gouttes par jour, llebra a déterminé de l'albuminurie et de l'hématurie sans produire d'effets curatifs appréciables. Aussi cette méthode, préconisée par Biett. Devergie et Rayer, est elle aujourd'hui abandonnée.

Le phosphore, sous forme d'huile phosphorée, aurait été employé avec avantage en pilules (phosphore, 1 milligramme; huile d'amande, 10 centigrammes; poudre de guimauve, Q. S.), à la dose de 2 ou 5 milligrammes par jour, par M. Hardy, qui a été pourtant obligé d'y renoncer à cause des troubles digestifs qu'il détermine; répétant la même tentative thérapeutique, M. E. Besnier a obtenu pour tout résultat une cystite assez vive et une éruption pemphygoïde. « La cause, dit-il, était trop entendue ».

Citons encore parmi les médicaments internes qui ont été essayés contre le psoriasis, et que leur peu de succès ou leurs inconvénients ont contraint d'abandonner : le goudron à l'intérieur (Andersen), le baume de copahu (Hardy), l'iode et ses comjjosés, l'antimoine, l'huile de foie de morue, l'anthrakokali, préconisé par Joseph Polya (de Peslh) ; il en est bien d'autres encore dont on trouvera rénuméralion dans le long et consciencieux chapitre qu'Hebra consacre au traitement du psoriasis. Dans les dernières aimées, A. Napier, rappelant les cas où l'application d'une pommade à l'acide chrysophanique sur une moitié du corps a guéri le psoriasis des deux côtes à la fois, a conseillé d'administrer ce médicament à l'intérieur et rapporté trois cas de guérison obtenues à des doses de 1 à 5 centigrammes par jour; et l'année dernière Haslund, reprenant des tentatives antérieures de Grèves et de G. Bœck, aurait obtenu, sans iodisme grave, 40 guérisons sur 50 cas par l'administration de l'iodure de potassium aux doses énormes de 40 et 50 grammes par jour. Peut-être l'iodure, qui donne de vio-

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lentes poussées ériiptives aux psoriasiques (Barthélémy), agit-il là à titre substitutif?

En dehors des toniques et des ferrugineux qui ne peuvent faire que du bien aux malades faibles, chlorotiques, et sont formellement indiqués à ceux qu'a atteints l'état cachectique du psoriasis invétéré, il n'existe que deux médications générales auxquelles on puisse avoir régulièrement et sûrement recours: ce sont les médications alcalines et arsenicales. A quelque système qu'ils se rattachent, presque tous les dermatologistes en reconnaissent, dans une mesure plus ou moins large, l'efficacité, et admettent même pour chacune d'elles une action spéciale sur certaines formes de psoriasis, se rapprochant ainsi, au moins au point de vue pratique, de la doctrine de Bazin, pour qui l'arsenic et les alcalins étaient respectivement la base des médications antiherpétique et antiarthritique.

C'est un fait d'observation ancienne que l'arsenic donne du lustre à la robe des chevaux, et cette remarque a probablement été le point de départ de l'emploi contre les dartres de cet agent dont l'efficacité a été vantée outre mesure par un grand nombre de dermatologistes : Biett, Devergie, Hardy, Bazin, en France, Erasmus Wilson, Thomson, Ilunt, en Angleterre, etc. De nos jours, sans être niée, l'importance du traitement arsenical a été réduite à de plus justes limites.

L'arsenic doit être donné à doses diluées, fractioniie'es, croissantes et prolongées ; on l'administre dans un véhicule suffisamment abondant pour éviter toute action brusque et locale sur le tube digestif, trois fois par jour au début des repas, en commençant par une dose faible qu'on élève aussi rapidement que le permet la tolérance du malade jusqu'au début dun effet curatif et que l'on maintient pendant plusieurs semaines après la disparition des accidents cutanés. Ces règles sont d'une grande importance et l'efficacité du traitement arsenical du psoriasis est à ce prix.

Les meilleures préparations arsenicales sont les liqueurs de Fowler, de Pearson, de Donovan, la solution d'arséniate de soude, les pilules asiatiques, auxquelles Hebra reconnaît le triple mérite d'une activité suffisante, d'un dosage précis et d'une administration facile. La liqueur de Fowler diluée dans une infusion aromatique ou du vin ferrugineux (Duhring) se donne à des doses progressives de G à 12, 20 et même oO gouttes par jour jusqu'à régression du psoriasis, puis à doses décroissantes (Kaposi). La liqueur de Pearson, beaucoup moins active, se donne à dose trois fois plus élevée. Chaque pilule asiatique renferme 5 milligrammes d'acide arsénieux : Hebra en donne de 3 à 11 par jour, immédiatement avant le dîner.

Prudemment et progressivement admininistré, l'arsenic est généralement bien supporté par les malades et ne provoque pas de troubles gastro-intestinaux sérieux; la tolérance s'établit vite, et Hebra a pu faire avaler à plusieurs malades jusqu'à 5000 pilules asiatiques, renfermant 8 grammes d'acide arsénieux, sans avoir à les constater. Pour avoir toute chance de les éviter, Lipp (de Gratz) a substitué à l'ingestion stomacale la voie hypodermique et administré l'acide arsénieux à la dose de 3 milligrammes à 3 centigrammes en injections souscutanées (solution à 1/50 ou 1/100); il aurait, par cette méthode, constaté des améliorations au bout de huit jours. Tichmirow aurait obtenu des résultats encore plus remarquables chez un enfant de six ans, qu'il guérit en cinq mois avec 4 ou 5 grammes d'acide arsénieux.

768 PSORIASIS.

Le traitement arsenical ne convient pas à toutes les formes du psoriasis; il aggrave plutôt le psoriasis liumide, coiigestif, des artiu'itiques et ce n'est que dans les formes sèches et torpides qu'il donne quelques bons résultats ; on est, du reste, un peu revenu de l'enthousiasme qu'il inspirait autrefois et, si M. Hardy, le regardant comme le moyen le plus puissant contre le psoriasis, lui accorde le pouvoir non-seulement de faire disparaître l'éruption actuelle, mais encore d'en éloigner les récidives, et conseille d'en prendre, en dehors des poussées, à titre préventif, M. Besnier lui dénie toute action préventive et ne lui reconnaît d'autre vertu que celle de remonter la constitution du malade et de hâter un peu la régression d'une éruption parvenue à sa période de déclin.

La médication alcaline convient, de l'aveu de tous les observateurs, au psoriasis arthritique ou, du moins, enté sur un terrain arthritique. M. Hardy donne aux malades chez qui la médication arsenicale a échoué le bicarbonate de soude à la dose de 2 à 4 grammes par jour. Ce sel peut être remplacé avec avantage par les eaux minérales bicarbonatées sodiques telles que celles de Vichy. Mac Call Addcrson aurait aussi obtenu de bons effets du carbonate d'ammoniaque aux doses de 60 centigrammes à l8'",20 et Duhring recommande, dans les formes inflammatoires, l'acétate de potasse à la dose de ls'",7o par jour.

Si les arsénieux et les alcalins ont quelque influence favorable sur la marche du psoriasis, il semblerait qu'il dût en être de même des eaux minérales, et surtout des eaux arsenicales et alcalines. H n'en est rien cependant. Les eaux minérales sulfureuses telles que Bagnères de Luchon, Baréges, Aix, Cauterets, Uriage, les eaux arsenicales telles que celles de la Bourboule et même les eaux chlorurées sodiques de Bourbonne, Kreuznach, etc., peuvent être conseillées dans l'espoir de déterminer sur la peau, une « poussée » capable de hâter, par substitution, le départ d'une éruption à allures torpides. Certaines eaux chimiquement inertes, mais cependant douées, sans qu'on sache trop pourquoi, de propriétés sédatives, Bagnères de Bigorre, par exemple, peuvent être employées à calmer l'éréthisme nerveux qui signale certains cas de psoriasis. Les succès les plus marqués paraissent être obtenus aux eaux hyperthermales sulfatées calciques moyennes azotées et carboniques de Loeche en Valais (Suisse) ; Hebra, qui recommande cette station, attribue la poussée thermale très-prononcée qu'on y observe à la longueur des bains, dont la durée atteint six ou huit heures, manière de voir qui est, du reste, vivement combattue par M. Botureau {voy. LoECHE, Poussée) et un certain nombre d'hydrologistes.

5° Traitement local. Bien que l'utilité du traitement général dont nous venons de poser les bases soit assez prononcée pour qu'il y ait lieu d'en tenir compte, il est fort douteux qu'il puisse suffire à guérir une poussée psoriasique ou, du moins, a en abréger considérablement la durée. Aussi est-il absolument nécessaire de lui adjoindre un traitement local qui comporte trois indications : préparer la peau à le subir, provoquer la chute des squames, faire disparaître les papules.

La mise en état de la peau n'est nécessaire que dans le psoriasis à forme congestive où irrité par un traitement maladroit. On calme cette irritation en quelques jours au moyen de bains tièdes prolongés, de cataplasmes, d'onctions d'huile d'olive ou, si on ne recule pas devant l'odeur, d'huile de foie de morue, qui aurait donné à Hebra, à Duhring et à Duckworth (de Londres), de bons résultats.

Le décapage de la peau peut s'obtenir de bien des manières différentes

PSORIASIS. 7G9

qu'il faut savoir choisir en se fondant sur l'étendue et la profondeur de l'enduit squameux, la susceptibilité de la peau des malades et beaucoup d'autres considérations encore.

Hebra recommande le savon mon de potasse dissous dans la moitié de son poids d'alcool, avec lequel il pratique deux fois par jour une friction énergique jusqu'à dénudation des surfaces papuleuses et maintient pendant plusieurs jours le malade enduit de celte préparation et roulé dans une couverture de laine; nous avons vu employer à la clinique dermatologique de l'Antiquaille et nous avons souvent employé depuis une pondre dont nous ne nous rappelons pas la formule exacte, mais qui est essentiellement composée de savon médicinal, de soufre cl de pierre ponce pulvérisée; les bains de vapeur, les bains prolongés pendant plusieurs heures, selon la méthode de llebra, peuvent, dans certains cas, donner de bons résultats; mais le meilleur moyen de décaper rapidement une surface psoriasique est encore V enveloppement dans le caoutchouc : il convient toutefois d'y recourir avec prudence et de procéder par régions successives, afin d'éviter la production de dermites vésiculeuses généralisées que M. Laiker a signalées et qui ne sont pas sans danger.

Les surfaces psoriasiques étant ainsi décapées, c'est-à-dire débarrassées des amas épidermiques qui les recouvraient et réduites à des macules ou à des papules rouges, congestives, il faut, au moyen d'applications irritantes, provoquer, par un processus assez obscur et que nous n'avons pas d'ailleurs à étudier ici, la disparition de Vêlement congestif et la formation d'un épiderme normal.

Parmi les innombrables substances employées dans ce but, nous ne citerons que celles qui ont fait leurs preuves et ont un intérêt pratique.

Un grand nombre appartient à la famille des hydrocarbures.

Le goudron et ses analogues, huile de hêtre, huile de fragon, huile de cade, employés en badigeonnage, en pommades, sont d'excellents excitants de la peau, mais présentent un certain nombre d'inconvénients : leur contact poisseux et leur odeur sont fort désagréables et ils déterminent, au moins chez certains sujets, une réaction locale assez vive allant jusqu'à la production d'une dermatite vésiculeuse ou acnéique, ainsi que des phénomènes généraux d'absorption caractérisés par un mouvement fébrile, de la diarrhée, de l'ischurie et de l'embarras gastrique. Pour obvier à tous ces inconvénients, on a proposé de remplacer le goudron par la naphtaline sous forme de pommade au 1/15, Vacide thymique (Crocker) en pommade, 25 centigrammes à le%58 = o0) : nous ne sommes pas fixés sur la valeur de ces succédanés.

Les mercuriaux sont aussi employés quelquefois. Au dire de Duhring on emploierait beaucoup en Angleterre une pommade au précipité blanc et rouge à 5/30; on a recommandé également la pommade citrine à 5 ou 5 = 50 ; le protoiodure de mercure à 1 = 20. Toutes ces préparations sont moins actives que les hydrocarbures et présentent le grave défaut d'être toxiques : aussi ne doit-on les appliquer que sur des surfaces peu étendues. Le nitrate acide de mercure mérite cependant une mention spéciale : 31. Diday s'en sert avec succès pour toucher au pinceau des plaques de psoriasis de la face dont il obtient la disparition en une ou deux semaines.

En 1878, un malade attira l'attention de Balraanno Squire sur les propriétés

de la poudre de goa, dite aussi poudre à'araroha oudu'fiahia, employée depuis

longtemps au Brésil dans le traitement des dermatoses. Le dermatolof^iste

anglais fit venir de Chine une certaine quantité de cette poudre et l'appliqua

DICT. ESC. 2* s. XXVIl. 4,9

770 PSORIASIS.

avec un quelque succès au traitement du psoriasis ; en même temps il la fit analyser par un chimiste, Attfield qui, au moyen de l'alcool bouillant, en retira une substance jaune d'or en cristaux aciculés qu'il crut être de l'acide chrysophanique, l'une des substances actives de la rhubarbe et de certains lichens. Presque aussitôt un chimiste allemand, Libermann, compléta l'étude de cette substance qu'il distingua de l'acide chrysophanique et nomma ararobine ou chrysarohine. Par sa composition chimique elle se rattache au phénol et aux hydrocarbures.

La chrysarohine a donné d'excellents résultats entre les mains de Balmanno Squire, Neumann, Jahrisch, Kaposi, E. Besnier, Ogilvie Will, James Adams, R. Campana, Charteist, Windham Gottle, etc. On peut l'appliquer sous forme de pommade au i/10 et même quelquefois au 1/4 ou en solution dans la traumaticine, ainsi que l'a indiqué Auspitz. Ce médicament présente cependant des inconvénients : il est coûteux, colore en violet brun le linge, la peau, les poils et les ongles, et peut provoquer l'apparition d'une dermite érythémateuse, acnéique ou furonculeuse avec fièvre qui dure deux ou trois semaines. Aussi faut-il en cesser l'emploi dès qu'on voit les plaques s'entourer d'une auréole rouge vif et ne l'appliquer à la face qu'avec de grandes précautions.

La chrysarohine serait, selon l'expression de M. Besnier, le « remède capital du psoriasis »,si un médecin viennois, Jahrisch, n'avait eu Tidée de lui substituer une substance également dérivée de l'anthracène, Vacide pyrogallique, que l'industrie livre aux photographes à un prix relativement peu élevé (environ 40 francs le kilogramme). Ce médicament, d'abord essayé par Charasse, Doutrelepont, E. Besnier, etc., est aujourd'hui employé par tous les dermatologistes sous forme de pommade à 5, 10, 15 et même 20 pour 100. Deux ou trois fois meilleur marché que ne l'est maintenant la chrysarohine, il est à peu près aussi actif et n'exhale aucune odeur. Pendant longtemps on l'a cru inoffensif : en 1883, cependant, M. Besnier a rapporté, d'après Keisser, Vidal, Pick et luimême, quatre cas d'empoisonnement dus à cet agent, survenus de la manière la plus inattendue, caractérisés par une anémie rapide avec albuminurie et hémoglobinurie et ayant amené la mort dans un laps de temps qui varia de trois à quinze jours. Quelque rares que soient de semblables cas, ils commandent au médecin une certaine prudence : aussi doit-il, selon le conseil de M. Besnier, ne pas dépasser 5 grammes d'acide pyrogallique dans les vingtquatre heures, ne pas faire plus d'une friction par jour, examiner souvent l'urine des malades et suspendre le traitement, si elle prend une teinte noire et devient albumineuse; enfin s'abstenir du pyrogallol dans le psoriasis confluent simulant la dermatite exfoliatrice et dans les formes inflammatoires et eczématoïdes.

Pronostic. D'une manière générale, le psoriasis est plutôt une infirmité qu'une maladie grave pour la vie de celui qui en est atteint. On en meurt cependant quelquefois, soit rapidement, soit à l'occasion d'une poussée aiguë de dermatite desquamative secondaire s'accompagnant comme les vastes brûlures de phlegmasies viscérales, soit lentement au terme d'une longue période de cachexie. Il y a lieu également de tenir compte de la transformation épithéliomateuse de plaques psoriasiques dont nous avons montré la possibilité, et l'on sait que Volkmann a signalé chez les ouvriers des fabriques de goudron l'évolution successive de l'eczéma professionnel dont ils sont atteints en psoriasis, en papillome et en épithélioma.

PSOKOSPERMIES. 771

Même lorsqu'il ne doit pas compromettre l'existence, le psoriasis généralisé est une affection que sa durée indéfinie et la fréquence de ses récidives rendent des plus pénibles pour les malades dont elle empoisonne la vie et brise la carrière. 11 est bien douteux que la thérapeutique puisse en abréger le cours, et tout ce qu'elle peut faire en faveur des malheureux psoriasiques est de les « blanchir » momentanément et de réduire à quelques semaines la durée dune poussée éruptive qui sans elle aurait mis plusieurs mois à disparaître. Encore doit-elle y mettre une certaine réserve, s'il est vrai, comme l'a dit Bazin, que la guérison trop brusque d'un psoriasis chez un asthmatique ou un aliéné peut rapprocher les accès d'asthme ou rappeler les accès de folie E. Chambard.

PSOROPTES. Voy. Sarcoptides.

PSOROSPERiniES {Ydipct, gale, o-TTs/jf/a, semence). Organismes inférieurs constituant avec les Grégariues le groupe des Sporozoaires de Leuckart. Le nom de Psorospermies a été créé par J. Mùller pour désigner certains parasites trouvés dans les muscles des Mammifères, et connus sous le nom de tubes de Miescher, tubes de Rainey. Jusqu'en 1879, on appelait Psorospermies oviformes des microrganismes désignés par Leuckart sous le nom de Coccidies.

Nous distinguerons avec Balbiani, parmi les Psorospermies, quatre groupes différents de microrganismes :

1» Les Psorospermies oviformes ou Coccidies.

2° Les Sarcosporides ou Psorospermies des muscles.

5" Les Myxosporidies ou Psorospermies des Poissons.

4" Les Microsporidies ou Psorospermies des Arthropodes.

Coccidies. Ces organismes, découverts par Hake dans le foie du Lapin, ont été rencontrés ensuite par un grand nombre de naturalistes chez l'Homme et plusieurs Mammifères, les Oiseaux, les Batraciens, les Mollusques et les Articulés. Considérés tantôt comme des éléments hislologiques altérés, tantôt comme des œufs de Nématodes ou de Distomes, ces corps ont été regardés par Remak, dès 1845, comme des parasites spéciaux qu'il rapprocha des Psorospermies des Poissons. Les recherches de Leuckart, d'Aimé Schneider et de Bùtschli, ont fait connaître l'évolution de ces parasites et ont mis en lumière leurs affinités avec les Grégarines.

Pendant leur période d'accroissement ou de végétation, les Coccidies sont constituées par de petites masses de protoplasma finement granuleux, munies d'un noyau plus ou moins visible. Chaque masse protoplasmique vit en parasite dans l'intérieur d'une cellule, cellule hépatique, cellule épithéliale de l'intestin de l'hôte. A cet état toutes les espèces de Coccidies se ressemblent et ne diffèrent que par leur taille, la nature de leur protoplasma et leur habitat.

Pendant la période de reproduction, elles présentent au contraire des caractères différentiels qui ont permis de les distinguer les unes des autres. Chaque masse protoplasmique s'entoiirant, en effet, d'une membrane, se transforme en un kyste dont le contenu se segmente en un nombre de spores variable suivant les espèces. Chaque spore donne naissance à des corpuscules falciformes analogues à ceux des Grégarines. Les corps falciformes, mis en liberté par la rupture du kyste, se transformant en petits corps amiboïdes qui pénètrent dans les cellules des tissus de l'hôte, grossissent et deviennent des Coccidies adultes.

Aimé Schneider a divisé les Coccidies en trois tribus suivant le nombre des