L. Hn

PTÉBOCARPE {Plerocarpiis L.). Genre de Légumineuses-Papilionacées- Dalbergiées, qui a les fleurs et les caractères généraux des Dalbergia, avec une organisation particulière du fruit qui lui a valu son nom. Ce fruit est, en effet, une samare qui n'a rien des caractères normaux des gousses, quoi qu'on lui donne souvent ce nom. Il est comprimé, orbiculaire ou plus rarement ovale, quelquefois ovale-oblong et plus ou moins oblique, un peu dilaté au milieu, là où se trouvent le corps du fruit et sa cavité séminifère. Il est entouré d'une aile circulaire, plus ou moins membraneuse, et parfois il est, au milieu, chargé d'aiguillons plus ou moins aigus. Exceptionnellement, enfin, il peut être plus long que large. 11 renferme d'ordinaire une ou deux graines, exceptionnellement davantage, et chacune d'elles a sa logette dans le péricarpe. Ce sont, au nombre d'une quinzaine, des arbres inermes de l'Asie, l'Afrique et l'Amérique tropicales, à feuilles alternes et imparipennées, à grappes terminales ou axillaires, simples ou composées.

En Amérique, le P. Draco L. passait pour former une sorte de Sang-dragon, notamment le S. des Antilles. Cette substance rare n'est pas usitée en médecine.

Le P. Marsiipium est un bel arbre asiatique, dont le tronc se partage à la hauteur de 2 à 3 mètres en un grand nombre de branches étalées. Leur écorce, brun rougeâtre en dedans, se détache en plaques. Les feuilles alternes, composées-pennées, ou de 5 à 7 folioles alternes, ovales ou oblongues (longues de 8 à 10 centimètres sur 3 ou 4 de large), pétiolulées, entières, arrondies ou un peu aiguës à la base, légèrement aiguës, plus souvent obtuses ou émarginées au sommet, coriaces, glabres, lisses en dessus et ternes en dessous, parcourues par un grand nombre de veinules obliques, parallèles, rapprochées, reliées entre elles par un réseau de veinules encore plus fines et anastomosées. Les inflorescences sont des grappes composées, terminales et axillaires, lâches et très-ramifiées, chargées de très-nombreuses fleurs (longues à peu près de 1 centimètre), de couleur jaune pâle. Le fruit, supporté par un pied grêle, dont la base est entourée du calice persistant, est orbiculaire, insymétrique, falciforme.

PTÉROCARPE. 781

très-comprimé (d'à peu près 4 centimètres en large et en long) et surmonté d'une pointe représentant la base du style, rapprochée à peu près à un quart de circonférence de la base du fruit ; l'aile périphérique. H y à une ou deux graines réniformes. Ce bel arbre croît dans les forêts de l'Inde centrale et méridionale et àCeylan, où il fleurit en mai et juin. Il était commun autrefois; mais une exploitation mal raisonnée, la valeur du bois excitant les convoitises, et le peu de soin qu'on a pris de multiplier cette essence, l'ont rendu assez rare pour que dans la présidence de Madras il ait été jugé nécessaire d'en interdire l'abatage. Le suc de cet arbre, desséché à l'air, constitue le kino de l'Inde orientale, kino du Malabar. On ne peut l'exploiter qu'avec l'autorisation du gouvernement et en payant une redevance. On pratique sur le tronc une incision verticale et des incisions latérales qui viennent rejoindre la première. Au bas de celle-ci est placé un récipient dans lequel s'amasse un suc rouge, comparé à de la gelée de groseille. L'action de l'air et du soleil suffit pour l'épaissir et le sécher, après quoi il est directement renfermé dans des boîtes en bois. Le Malabar n'en exporte, dit-on, que deux tonnes par année. Il se présente sous forme de fragments anguleux, fragiles, d'un rouge noirâtre; il -est inodore et d'une astringence très-prononcée, entièrement soluble dans l'alcool. On l'emploie à l'intérieur contre les affections diarrhéiques, le flux, en gargarismes, contre les angines, en injections contre la leucorrhée et topiquenient à l'extérieur, dans le traitement des ulcères atoniques. On dit qu'il s'emploie aussi dans la manipulation des vins, il est trop rare et trop cher pour servir au travail des peaux, comme le tannin dont il a les propriétés médicinales. Le P. indiens W., espèce de l'Inde méridionale et de la Malaisie, des îles Philippines, etc., est, dit-on, la source d'un kino fort analogue à celui qui produit l'espèce précédente et qui jadis était exporté de Moulmein (llanburv). Le Pterocarpiis erinaceus Pom. est une espèce de l'Afrique tropicale occidentale, où il croît spontanément depuis la Sénégambie jusqu'à Angola. C'est un bel arbre de 15 à 20 mètres de haut, que les Madingues nomment Kano et -qui a des feuilles à 11-15 folioles ovales- oblongues, des fleurs en grappes composées, tomenteuses, et un fruit courtement stipité, suborbiculaire, à bord ailé membraneux, à base persistante du style latéral, à portion centrale tout échinée. La corolle est d'un beau jaune, tachée de pourpre. C'est ce même arbre que de Candolle a nommé P. echinatus et P. Adansonii. 11 produit le kino d'Afrique ou de Gambie. Son suc exsude spontanément de crevasses qui se produisent dans l'écorce, mais les indigènes savent s'en procurer une récolte plus abondante eu pratiquant des incisions. Le kino se coagule vite, devient très-friable et d'un beau rouge de sang, translucide et en fragments anguleux. Ses caractères et ses propriétés sont ceux du kino du P. marsupium. Les Portugais d'Angola l'emploient comme astringent, sous le nom de Sangjie de drago (Welwitsch), mais il n'est importe que de temps à autre en Europe.

On attribuait au P. santalinus L. F., espèce de l'Inde, voisine du P. Marsupium, la production du Santal rouge des officines. M. Pierre nous a appris que le santal rouge d'Asie provient de Méliacées {Epicharis). H. Bu.

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782 PTÉRYGO-MAXILLAIRE.

PTÉROCARPliVE. C^^H'^O** (Cazeneuve). Glycoside cristallisable en fines aiguilles réunies en houppes soyeuses, insolubles dans l'eau, solubles dans l'alcool, l'éther et le chloroforme, solubles eu rouge de sang dans l'acide sulfurique, en vert émeraude dans l'acide nitrique, se de'doublant à chaud en glycose et en un autre corps peu étudié. On l'extrait du bois de Pterocarpus santalimis. L. Un.

PTÉROPODES {Pleropoda Cuv,). Classe d'Animaux de l'embranchement des Mollusques, essentiellement caractérisés par la présence, autour de l'ouverture buccale, de deux larges expansions musculaires, en forme d'ailes, que l'on désigne sous le nom d'Épipodes. Ces deux expansions servent à la natation et sont morphologinuemeni assimilables au pied des Mollusques-Gastéropodes.

Les Ptéropodes sont tous de petite taille. Ils se divisent en deux groupes : les Gymnosomes, chez lesquels le corps est nu, et les Thécosomes, qui sont pourvus d'une coquille externe, cornée, cartilagineuse ou calcaire, de forme très-variable, dans laquelle le corps peut se retirer entièrement avec les épipodes. Tous sont hermaphrodites. Chez les Tiedemannia, qui appartiennent à la division des Thécosomes, la peau renferme des vésicules chromatophores trèsremarquables. Enfin chez certains Gymnosomes, comme les Clio et les Pneumodermon, la têle, bien distincte, est entourée d'appendices en forme de bras qui rappellent ceux des Céphalopodes.

Les Ptéropodes vivent dans la haute mer, le plus ordinairement en troupes nombreuses ; ils ne s'approchent des rivages qu'à la suite des tempêtes. On les rencontre sous toutes les latitudes, nageant à la surface de la mer, principalement vers le déclin du jour; ils peuvent s'enfoncer rapidement dans l'eau, en rétractant brusquement leurs épipodes dans leur coquille. Ed. Lef.

PTÉRïGiOX. Voy. Co>joNCTivE, p. 612.

PTÉRTGO-MAXILLAIRE (Fosse). La tubérosité du maxillaire supérieur et la face antérieure de l'apophyse ptérygoïde, intimement unies en bas, s'écartent l'une de l'autre en se portant en haut, interceptant ainsi un espace anc^ulaire, que ferme en dedans la portion verticale du palatin : c'est un espace fort étroit et pour ainsi dire linéaire, qu'on désigne en ostéologie sous le nom de fosse ptérygo-maxillaire. Cette région est, comme on le voit par son mode de constitution même, commune au crâne et à la face.

Ainsi entendue, la fosse ptérygo-maxillaire peut-être comparée à une pyramide quadrangulaire et nous présente en conséquence : un sommet, une base et

quatre parois.

Le sommet, dirigé en bas, est formé par la rencontre de l'apophyse ptérygoïde et de la tubérosité du maxillaire {angle ptérygo-maxillaire) . La base, située en haut, est constituée par la grande aile du sphénoïde, au moment où elle va se souder au corps de l'os.

hsi paroi antérieure n'est autre que la tubérosité du maxillaire supéiieur; la paroi postérieure est constituée par la face antérieure de l'apophyse ptéryffoïde; la paroi interne est formée par la face externe de la portion verticale du palatin qui sépare la fosse ptérygo-maxillaire de la fosse nasale correspondante ; h paroi externe, enfin, fait défaut; elle est remplacée par une ouverture ou fente plus large en haut qu'en bas, qui met en communication la fosse zygo-

PTÉRYGOlDIENS. 783

matique avec la fosse ptérygo-maxillaire et fait, pour ainsi dire, de celle-ci un simple diverticulum de celle-là.

A l'état frais, la fosse ptérygo-maxillaire sert de réceptacle au ganglion sphéno-palatin ou ganglion de Meckel, annexé au nerf maxillaire supérieur (voy. Maxillaire supérieuk). Tous les autres organes, vaisseaux ou nerfs, qui s'y trouvent, proviennent d'ailleurs, ou bien ils naissent dans la fosse et sortent immédiatement pour aller.se distribuer à une autre région. C'est dire que la fosse ptérygo-maxillaire présente une série de trous, canaux et fentes, qui la mettent en relation avec les différentes régions qui l'avoisinent. Ce sont :

1" Le trou grand rond, situé à la base de la fosse et s'ouvrant d'autre part dans le crâne ; il laisse passer le nerf maxillaire supérieur ;

2° La fente sphéno-maxillaire , située à la rencontre de la base et de la paroi antérieure; elle fait communiquer la fosse ptérygo-maxillaire avec l'orbile et donne passage au nerf maxillaire supérieur et à son rameau orbilaire ;

3" Le trou sphéno-palatin^ situé sur la partie la plus élevée de la paroi interne : il est constitué par l'échancrure palatine, sur laquelle vient comme s'asseoir le corps du sphénoïde, en la transformant en trou. Le trou sphénopalatin établit une large communication entre la fosse ptérygo-maxillaire et les fosses nasales et laisse passer le nerf sphéno-palatin et l'artère sphéno-palatine.

4° Le conduit ptérygo-palatin, partant de la partie supérieure et postérieure de la fosse ptérygo-maxillaire et venant aboutir à la partie la plus reculée de la voûte des fosses nasales; il donne passage au nerf ptérygo-palatin et à l'artère palatine.

5° Le canal vidien, creusé dans la base de l'aphyse ptérygoïde; il se porte directement d'arrière en avant et laisse passer le nerf vidien et l'artère vidienne ;

6" Le canal palatin postérieur, prenant naissance dans l'angle inférieur de la fosse ptérygo-maxillaire, se dirigeant verticalement en bas et venant s'ouvrir aux angles postérieurs de la voûte palatine; il est formé à la fois par le maxillaire et le palatin et donne passage au nerf palatin antérieur;

7" Les canaux palatins accessoires, généralement au nombre de deux, parallèles au précédent, en arrière duquel ils sont situés; ils laissent passer, l'un le nerf palatin moyen, l'autre le nerf palatin postérieur ;

8° Les trous dentaires postérieurs, creusés en avant sur la tubérosité du maxillaire et donnant passage aux nerfs dentaires postérieurs et aux artères dentaires postérieures. L. Testut.

PTÉRÏGO-PALATIl^ (NeRF). Voy. MAXILLAIRE SUPÉRIEUR.

PTÉRTGO-PALATll¥ (Vaisseaux). Voy. Maxillaire-interke [Artère).

PTÉRYGOÏDE (âpophïse). Voy. Crâne et Sphénoïde.

PTÉR¥GOÎDlEN irvTERi\E (Nerf). Voy. Maxillaire inférieur.

PTÉRlTGOÎDlEî^S (MuscLEs) . On doime ce nom en myologie à deux muscles pairs, insérés l'un et l'autre sur l'apophyse ptérygoïde {voy. SpHÉiNOÏDE). Ils se fixent, d'autre part, à la branche du maxillaire inférieur, et prennent aussi une large part à la mastication. Les deux ptérygoïdiens se distinguent en interne et externe.

784 PTÉRYGOÏDIENS.

I. Ptérygoidiex interne (Muscle). Le plérygoïdicn interne, qu'on de'signe encore sous les noms de grand plérygoïdioi, grand plér y go-maxillaire, jnasséier interne, est situe' en dedans de la branche de lu mâchoire; il s'étend obliquement de l'apophyse ptérygoïde à l'angle du maxillaire intérieur.

Il prend naissance en haut dans toute l'étendue de la fosse ptérygoïde. De là, ses fibres se portent en bas, en arrière et en dehors, et s'attachent à la face interne de l'angle du maxillaire par des lames aponévrotiques très-résistantes.

Le muscle ptérygoïdien interne est en rapport en dedans avec le pharynx et le muscle péristaphylin externe, qui longe verticalement sa ligne d'insertion dans la fosse ptérygoïde. En dehors, il répond au muscle ptérygoïdien externe, au nerf lingual, au nerf et aux vaisseaux dentaires inférieurs. Au niveau de son insertion inférieure, le muscle ptérygoïdien interne ne se trouve séparé du masséter que par l'épaisseur de l'os maxillaire.

Au point de vue de son action, le ptérygoïdien interne est, comme le masséter et le temporal, un élévateur du maxillaire inférieur. En outre, en raison de son obliquité, il miprime à cet os de légers mouvements de latéralité, mouvements ([\n sont surtout sous la dépendance du muscle suivant :

II. Ptérygoïdien externe (Muscle). Le muscle ptérygoïdien externe, encore appelé petit ptérygoïdie^i ou petit ptér y go-maxillaire, est logé dans la fosse zygomatique. 11 affecte la forme d'un large éventail placé de champ, répondant par son sommet à l'articulation temporo-maxillaire et par sa base à la base du crâne.

Ce muscle présente deux faisceaux d'origine : un faisceau inférieur, qui se détache de la face externe de l'apophyse ptérygoïde; un faisceau supérieur, qui s'insère sur cette partie de la grande aile du sphénoïde qui fait partie de la fosse zygomatique. Ces deux faisceaux, que l'on pourrait désigner sous les noms de faisceau ptérigoïdien et de faisceau sphénoidal, sont séparés l'un de l'autre par un espace triangulaire à base dirigée en dedans, lequel espace donne souvent passage à l'artère maxillaire interne.

Le faisceau ptérygoïdien et le faisceau sphénoidal se portent l'un et l'autre vers l'articulation temporo-maxillaire et viennent se fixer, après s'être plus ou moins fusionnés, sur le côté interne du col du condyle, ainsi que sur la partie correspondante du cartilage interarticulaire.

Le ptérygoïdien externe présente les rapports suivants : en avant, il répond au tendon du muscle temporal; en arrière, il est en rapport avec le nerf lingual, avec le nerf dentaire inférieur et avec le muscle ptérygoïdien interne, qui croise presque à angle droit les faisceaux de sa portion inférieure.

Considéré au point de vue de son rôle, le muscle ptérygoïdien externe prend constamment son point fixe sur le crâne, son point mobile sur le condyle du maxillaire. Comme ce point mobile est placé en arrière du point fixe, la contraction du muscle a pour effet immédiat de porter en avant le condyle sur lequel il s'insère. — Les deux muscles se contractent-ils simultanément, les d eux condyles se déplacent ensemble ; ensemble ils se portent eu avant et, le m axillaire tout entier suivant ce mouvement de progression, les arcades dent aires inférieures dépassent en avant les arcades dentaires supérieures. — Un seul muscle se contracte-t-il, seul le condyle sur lequel il s'insère se déplace; l'autre condyle reste immobile et le maxillaire exécute autour de ce dernier un mouvement de rotation qui a pour effet de porter le menton du côté opposé. — Si les deux ptérygoïdiens se contractent alternativement et suivant un rliythrae

PTOiM AINES. 785

régulier, le menton se porte alternativement à droite et à gauche; les molaires inférieures glissent dans tous les sens sur les molaires supérieures, et ainsi se trouve constitué le mouvement de déduction ou de trituration qui caractérise la mastication chez les ruminants.

En résumé : 1" la contraction simultanée des deux ptérygoïdiens externes détermine des mouvements de projection en avant du maxillaire inférieur; 2° la contraction isolée et alternative de ces muscles détermine des mouvements de latéralité en vertu desquels le menton se porte du côté opposé au muscle qui se contracte à droite quand le muscle gauche se contracte, et vice versa {voy. Mastication). L. Testut.

PTÉRTGOSTAPHYLll>i (Muscle). Voy. Péuistaphyli.n externe.

PTOMAIXES. I. Généralités. Le nom de ptomdines (de t:-ô>ii.u, cadavre) fut donné pour la première fois vers 1875 par Selmi (de Bologne) à un mélange de substances de nature alcaloidique qu'il retirait au moyen du procédé de Stas de débris putréfiés de cadavres.

En 1870, au cours d'une expertise médico-légale, en traitant par la méthode proposée par Stas et modifiée par Otto pour la recherche dos alcaloïdes végétaux les viscères d'un individu que l'on soupçonnait avoir été empoisonné, Selmi obtint un produit alcaloidique qu'il ne put identifier avec aucune des bases végétales connues jusqu'alors. En 1871, une nouvelle expertise le conduisait à des résultats identiques. Il eut alors la pensée que ces produits pouvaient prendre naissance au cours des processus de putréfaction et il fit un assez grand nombre d'expériences dont les résultats, communiqués à l'Académie des sciences de Bologne, le 25 janvier 1872, peuvent être résumés dans les trois conclusions suivantes :

1" L'estomac des cadavres de personnes ayant succombé à une mort naturelle contient des substances composées qui se comportent comme certains alcaloïdes végétaux, sans pourtant être toxiques;

2» Ces produits ne sont ni de la créatine, ni de la créât inine, ni de la tyrosine ;

7i° On retrouve des produits analogues dans l'alcool ayant servi à la conservation des pièces anatomiques.

En 1869, M. Armand Gautier, dans ses Recherches sur les albumines de l'œuf de poide, avait observé que ces substances abandonnées à elles-mêmes devenaient fortement ammoniacales par suite du développement de la putréfaction. L'année suivante, rapprochant ce fait de ce que l'urine fraîchement émise et normalement acide donne, lorsqu'on la soumet à la distillation, un liquide condensé alcalin et renfermant de la triméthylamine, il pensa que l'alcalinité de l'albumine putréfiée pouvait être due en partie à des ammoniaques composées, et il annonça, en 1872, que la fibrine bien purifiée, abandonnée à une température de 25 à 50 degrés sous une couche d'eau, donnait, en se liquéfiant peu à peu sous l'influence des progrès de la putréfaction, une certaine proportion d'alcaloïdes complexes, facilement altérables, les uns fixes, les autres volatils.

La dénomination de ptomaïties fut définitivement adoptée en 1878 et, depuis 1881, l'existence de ces alcaloïdes dans les produits normaux de la désassimilation des tissus vivants a été démontrée par un grand nombre d'expérimentateurs.

Dans une remarquable étude présentée en 1886 à l'Académie de médecine, DICT. ENC. t' a. XXVII. 50

M. Armand Gautier décrivit sous le nom de leucomaïnes (),£Û/GaLta, blanc d'œuf) un certain nombre de composés alcaloïdiques retirés des tissus normaux. Ces travaux démontrèrent péremptoirement l'identité qui existe entre les alcaloïdes formés pendant la vie des cellules et ceux qui prennent naissance au cours des processus de putréfaction.

Les leucomaïnes présentent, en général, une composition beaucoup plus complexe que celle des ptomaïnes. On peut les rapporter les unes au groupe urique (carnine, adénine, guanine) ; les autres au groupe de la créatine, créalinine, (bases découvertes par M. Gautier) ; d'autres au groupe de la bétaïne et de la névrinc; d'autres enfin, plus simples et plus rapprochées des ptomaïnes, rentreraient dans les séries pyridiquc et liydropyndique. Les leucomaïnes sont, pour la plupart, dénuées de propriétés toxiques; quelques-unes cependant sont énergiquement vénéneuses : telles sont les leucomaïnes des venins de serpents et de batraciens, de la salive, de l'urine.

S'il est rationnel d'admettre pour l'étude et l'exposition des résultats acquis la distinction en ptomaines ou alcaloïdes formés au cours de la putréfaction et leucomaïnes ou alcaloïdes formés an cours des phénomènes physico-chimiques dont les organes sont le siège pendant la vie, celte distinction est impossible à établir en réalité d'une façon absolue. On passe en effet par des transitions insensibles de la plus simple des ptomaïnes à la plus complexe des leucomaïnes, et rien d'ailleurs ne ressemble j)lus aux |>hénomènes de la vie, pour ce qui est de la destruction incessante des matières protéiques, que les phénomènes de putréfaction de ces mêmes substances. Ces deux termes doivent néanmoins être conservés; ils caractérisent d'une façon très-nette l'origine plus spéciale de chaque groupe et ils répondent à la nécessité impérieuse d'une classification méthodique.

En tenant compte de cette distinction, les ptomaïnes comprennent une série d'alcaloïdes allant depuis les bases non oxygénées des séries hydropyridiqnes et pyridiques, caractérisées par MM. Gautier et Etard, jusqu'aux bases à 4 et à 6 atomes d'oxygène telles que celles que j'ai obtenues en 1885 en étudiant les produits qui se forment au commencement de la putréfaction. Plus la tiansformation et les dédoublements de la molécule albuminoïde, sous l'influence de la fermentation putride, sont profonds, plus simples sont les alcaloïdes que l'on peut en extraire.

La démonstration de l'existence des ptomaïnes ou des leucomaïnes parmi les produits de la putréfaction ou de la vie normale des tissus devait amener à cette conclusion que des composés de ce genre sont constamment produits pendant la vie des organismes cellulaires les plus simples et existent fatalement dans les produits de désassimilalion de ces cellules. C'est en effet ce que sont venues démontrer les recherches faites sur des bouillons de culture servant à la pullulalion de micro-organismes déterminés. L'étude des transformations subies par ces milieux de culture révèle la multiplicité et la complexité des réactions qui accompagnent le développement du micro-organisme et elle permet d'extraire, en général, des ptomaïnes d'autant plus toxiques que les cultures sont plus récentes.

J'ai toujours observé d'ailleurs que la toxicité des alcaloïdes retirés, tant des matières albuminoïoes en putréfaction que des bouillons de culture, était d'autant plus marquée que ces produits étaient relativement plus frais. Cette action toxique des ptomaïnes me paraît être également en rapport étroit avec le degré

d'altérabilité de ces alcaloïdes, en sorte que les plus toxiques seraient en même temps les plus altérables, c'est-à-dire ceux qui se détruisent le plus facilement sous l'influence des agents pliysiques ou chimiques.

A certaines périodes de la putréfaction à l'air libre, les ptomaïnes peuvent même disparaître complètement. Dans ce cas, cette disparition me paraît pouvoir être interprétée de la façon suivante. Pour sa destruction, la matière organique azotée exige l'inlervention simultanée ou successive des microbes aérobies et anaérobies. Dès que la mort est arrivée, les anaérobies commencent l'œuvre de régression, puis les aérobies leur succèdent, étant seuls capables de faire disparaître, en les restituant au règne minéral, les matériaux organiques les plus simples, et de terminer ainsi la destruction commencée par les premiers. Pendant leur période d'action, les aérobies absorbant l'oxygène déterminent sans doute, sinon l'ozonisation d'une partie de ce gaz, du moins une exagération de son pouvoir oxydant, ainsi que cela est constamment observé dans les oxydations spontanées (phosphore, huile, alcool, etc.). Les ptomaïnes, en général fort oxydables, surtout les premières formées, seraient alors détruites ; leur réapparition pourrait se produire si, une cause quelconque venant à faire cesser l'action des aérobies, les anaérobies reprenaient possession de la matière en voie de destruction.

La disparition des ptomaïnes par exposition à l'air des matières all)uminoïdes en putréfaction ou des bouillons de culture d'un microbe, ainsi que la coloration de ces milieux par suite de leur oxydation, viennent à l'appui de celte interprétation. Dans tous les cas, la succession des actes chimico-biologiques dont les cellules vivantes sont le siège, ou bien de ceux déterminés par la présence et le développement des microbes aérobies et anaérobies est bien certainement la cause non-seulement de la formation des ptomaïnes, mais aussi de leur disparition dans certaines circonstances. Il est impossible d'expliquer autrement les résultats contradictoires obtenus dans leurs recherches non-seulement par différents expérimentateurs, mais encore par un même observateur et en opérant dans des conditions en apparence identiques. En d'autres termes, dans les diverses phases de la putréfaction, ou bien suivant les diverses conditions dans lesquelles se trouvent des cellules vivantes, la recherche des ptomaïnes peut conduire à isoler des alcaloïdes aussi différents par leur composition que par leurs propriétés toxiques : il est cependant fort logique d'admettre que, dans des conditions parfaitement déterminées, une seuls et même ptomaïne résultera toujours du développement et de la vie d'une même cellule.

Pour ce qui est des cellules noi'males de l'organisme vivant, elles paraissent vivre tantôt aérobiquement, tantôt anaérobiquement, car on trouve à la fois des produits d'oxydation et de réduction des albuminoïdes parmi les substances qui résultent de leurs dédoublements, et, bien que le mécanisme de la formation de ces divers composés soit encore fort obscur, on ne peut méconnaître les analogies frappantes qui existent entre les phénomènes chimiques auxquels donne lieu la vie de ces ^cellules et ceux de la putréfaction, d'une part, et, d'autre part, les transformations des matières albuminoïdes sous l'influence de la chaleur, de l'eau et des alcalis, dans les remarquables expériences de M. Schûtzenberger. Dans chacun de ces cas la nature des produits formés varie avec le temps écoulé depuis le début de la transformation et les réactions sont trèssensiblement parallèles.

La plus grande partie des métamorphoses éprouvées au sein de l'organisme

788 PTOMAiNES.

vivant par les matières albuminoides ou leurs premiers produits de dédoublement est encore bien peu connue, et il suffira de rappeler la curieuse observation de M. Kossel pour montrer combien est délicate et sujette à erreur cette partie de la chimie biologique. On sait que, sous l'influence des acides étendus, la nucléine fournit des dérivés uriques : or, d'après les recherches de M. Kossel, la nucléine de Vœuï fécondé, mais non couvé, ne se dédoublerait pas dans de semblables conditions et ne fournirait aucun des produits de transformation (xanthine, liypoxanthine, guanine, ade'nine) que l'on obtient avec la nucléine de l'œuf couvé, c'est-à-dire de l'embryon.

La vie de toute cellule déterminant, ainsi que cela est prouvé aujourd'hui, la formation d'alcaloïdes, si l'on songe que toute perturbation apportée dans l'évolution normale de cette cellule doit s'accompagner nécessairement d'une modification dans la nature ou la quantité des substances qu'elle excrète, on pourra se faire une idée de la difficulté que rencontre la chimie à séparer et à caractériser des alcaloïdes presque toujours fort altérables, produits en très-minime quantité et appartenant quelquefois à des séries homologues, d'autres fois à des séries fort éloignées. Il est en outre plus que rationnel d'admettre que des produits peu stables soient détruits ou transformés au cours des réactions qui se succèdent dans l'intimité des tissus : nous en connaissons de nombreux exemples.

II. Action physiologique des ptomaïnes. Si quelques ptomaïnes et la plupart des leucomaïnes ne sont pas toxiques, d'autres au contraire exercent sur l'organisme une action quelquefois fort énergique.

L'étude. de ces composés étant très-récente, on comprendra qu'il est encore bien difficile de donner à ce sujet des indications détaillées et précises. C'est dans la classe des poisons névrosthéniques que doivent être rangées jusqu'ici la majeure partie des ptomaïnes : il en est cependant qui doivent prendre place dans la classe des poisons musculaires et quelques-unes dans celle des poisons hyposlhénisanls.

Les ptomaïnes extraites de cultures récentes du bacille typhique déterminent chez les grenouilles des secousses tétaniques semblables à celles que produit la strychnine, mais moins bien rhythmées. Si l'on prend, à l'aide du myographe de Marey, le tracé musculaire d'une grenouille à laquelle on a injecté sous la peau une petite quantité de cette substance, on obtient, après l'excitation électrique, une série de secousses se succédant à intervalles très-rapprochés et persistant parfois deux à trois minutes après l'excitation.

Un assez grand nombre de ptomaïnes détermine une rapide abolition de l'excito-molricité. Chez la grenouille, la contraction musculaire du gastrocnémien ne se produit plus, même sous l'influence de l'excitation la plus violente appliquée au nerf sciatique; cependant la contractilité musculaire n'est pas abolie, car le muscle réagit par excitation directe. MM. Gianelti et Corona ont signalé des ptomaïnes qui détermineraient l'abolition complète de la contractilité musculaire au contact des deux électrodes placées sur les muscles eux-mêmes. Je n'ai,, pour ma part, jamais observé pareil phénomène.

Quelques ptomaïnes sont convulsivantes ; d'autres sont stupéfiantes et déterminent un ralentissement notable ''des mouvements du cœur : telles sont, par exemple, les ptomaïnes extraites des bouillons de culture du bacille virgule du choléra.

M. Morelle a retiré de la rate normale une ptomaïne douée d'une action

puissante sur le bulbe. Cet alcaloïde détermine la paralysie de la motricité, des phénomènes asphyxiques et un état de collapsus offrant de grandes analogies avec ce que l'on observe dans l'urémie et les empoisonnements septiques.

Quel que soit le symptôme prédominant, on observe presque toujours, en opérant sur des grenouilles, une flaccidité musculaire remarquable et localisée plus spécialement à la patte sous la peau de laquelle a été pratiquée l'injection. 11 semble donc y avoir aussi une action locale exercée par les ptomaïnes sur le tissu musculaire.

Un fait qui vient confirmer pleinement cette manière de voir est le suivant : la plupart des ptomaïnes ou même de leurs chlorhydrates mis directement au contact du cœur dénudé d'une grenouille exercent sur le myocarde une action énergique qui se mnnilesle par un ralentissement considérable des battements cardiaques et par leur arrêt complet au bout d'un temps variable, mais, en général, assez court. Chose remarquable, j'ai pu reproduire la plupart de ces symptômes, notamment l'abolition de l'excito-motricité, le ralentissement des mouvements du cœur et la flaccidité du membre, au moyen de bases pyridiques obtenues par synthèse : les ptomaïnes sont donc, au moins pour quelques-unes d'entre elles, identiques aux composés pyridiques, non-seulement au point de vue chimique, mais aussi au point de vue physiologique.

Des ptomaïnes retirées de substances alimentaires ayant déterminé des accidents toxiques ont produit de la dilatation de la pupille, de la sécheresse de la bouche et des muqueuses, du ptosis, de la rétention d'urine et des matières fécales, de la gêne respiratoire, du ralentissement du cœur, de la pâleur des téguments, de l'hypothermie et de l'entérite. La mytilotoxine , isolée par M. Brieger lors de ses recherches au sujet des empoisonnements de Wilhemshaven, produit de l'agacement des dents, des fourmillements et des démangeaisons, de l'oppression, de l'ébriété, une suractivité du cœur, de la dilatation des pupilles, des convulsions, de l'adynamie, l'angoisse et enfin la mort. A l'autopsie des individus ayant succombé à l'empoisonnement, on ne trouva qu'une congestion très-accentuée de tous les organes, du ramollissement du cœur et de la rate, qui était, de plus, énormément hypertrophiée.

La dilatation pupillaire, suivie assez souvent d'un rétrécissement persistant, est un symptôme presque constant dans l'empoisonnement par les ptomaïnes.

Les aliments avariés d'origine végétale renferment également des substances toxiques du groupe des ptomaïnes; le maïs a donné deux poisons, l'un narcotique, l'autre convulsivant : ces ptomaïnes se rattachent étroitement aux alcaloïdes végétaux par l'intermédiaire de l'ergotinine.

L'accumulation des leucomaïncs dans l'économie détermine des troubles qui ont été magistralement décrits par M. le professeur Bouchard dans ses leçons sur les auto-intoxications. En 1882, M. Bouchard démontrait l'accumulation des ptomaïnes dans les excrétions des typhiques; je faisais de mon côté la même observation sur les uiines de varioleux. M. le professeur Lépine, en collaboration avec MM. Guérin et Aubert, observait aussi l'augmentation des ptomaïnes dans l'urine et les liquides pathologiques de certains malades ; M. Villiers constatait peu après les mêmes faits dans les cas de rougeole et de diphthérie. La moindre perturbation dans l'état de santé normal s'accompagne d'une variation, au moins quantitative, dans les matériaux de déchet éliminés par les différents émonctoires, et parmi ces matériaux de déchet on a maintes fois observé l'augmentatioa des ptomaïnes. M. Villiers a signalé cette augmentation dans

l'élimination des ptomaïnes par l'urine sous l'influence d'indispositions même très-légères, et j'ai constate, à différentes reprises, la présence de notables quantités de ces alcaloïdes dans l'urine des lypémaniaques, au moment des accès.

Dans les maladies infectieuses, une part dans les accidents observés chez les malades revient certainement aux alcaloïdes qui accompagnent la prolifération du microbe spécifique, mais il est tout à fait impossible, au moins actuellement, de faire, relativement à l'élimination des ptomaïnes et des leucomaïnes, la part qui incombe à l'accumulation des leucomaïnes produites par les cellules de l'organisme troublées dans leur fonctionnement normal et celle qui est justiciable des ptomaïnes qui prennent naissance pendant le développement du microbe pathogène : c'est pourquoi aucune maladie infectieuse ne peut offrir cliniqiiemenl le tableau fidèle d'une intoxication par les ptomaïnes qui accompagnent la prolifération de son microbe spécifique. D'ailleurs, même en l'absence de tout élément organisé étranger, une perturbation quelconque apportée dans le fonctionnement normal des diverses cellules de l'organisme peut déterminer un état morbide reconnaissant pour cause, soit une production exagérée des matériaux de déchet, soit l'élimination incomplète ou la destruction insuffisante, au sein des tissus, de ces mêmes produits, mais, dans ce cas encore, l'effet est très-complexe et nos connaissances relatives à la constitution et au mode d'action de CCS substances ne sont pas assez précises pour permettre de fixer exactement à quel groupe de composés doit se rattacher le trouble observé. 11 est paifaitement logique d'admettre aussi qu'à ce moment le terrain, modifié par la dévialion imprimée aux actes d'assimilation et de désassimilation, peut devenir favorable au développement d'un parasite à l'envahissement duquel il eût résisté antérieurement. Cette bypothèse est d'ailleurs vérifiée par un certain nombre de faits tant expérimentaux que cliniques.

La démonstration de la formation à la fois bactérienne et cellulaire des ptomaïnes et des leucomaïnes a réalisé un progrès considérable dans l'étude de la pathogénie d'un grand nombre de maladies ; elle complète les données acquises par la théorie de l'origine microbienne de ces affections et elle a même déjà permis de fonder des espérances légitimas sur la possibilité de conférer l'immunité pour certaines maladies infectieuses par la vaccination à l'aide des substances solubles sécrétées par les microbes spécifiques de ces affections.

III. Préparation des ptomaïnes et des leucomaïnes. Éxumération des alcaloïdes CONNUS jusqu'ici. Lcs procédés de préparation des ptomaïnes et des leucomaïnes sont trop compliqués pour que leur description détaillée puisse trouver place ici. Je me bornerai à donner un résumé des procédés employés pour leur séparation et je renverrai le lecteur, pour plus amples détails, aux mémoires originaux.

Le procédé en usage pour les recherches de toxicologie générale {voy. le mot Toxicologie, t. XVII, 5^ sér., p. 765) permet déjà d'isoler un assez grand nombre de ces composés. M. Armand Gautier isole les ptomaïnes par le procédé suivant : les substances d'où il s'agit d'extraire les alcaloïdes sont traitées à chaud par l'eau acidifiée d'acide oxalique, on sépare les acides gras par décantation et la liqueur filtrée est distillée dans le vide tant que les produits de distillation passent troubles. On sursature par la chaux le résidu de cette

première distillation; on filtre et on distille de nouveau dans le vide en recevant les produits distillés dans de l'acide sull'urique très-dilué. On évapore et reprend par l'alcool, qui dissout les sulfates d'alcaloïdes : on évapore la solution alcoolique, le résidu est repris par l'eau, traité par la potasse et épuisé par le chlorolorme, l'étlier ou la ligroïne.

M. Brieger épuise par l'eau bouillante et traite cette solution par le bichlorure de mercure, qui précipite les ptomaïnes à l'état de chloromercurates. Ce précipité est lavé et décomposé par l'hydrogène sulfuré; la liqueur séparée du précipité du sulfure de mercure est concentrée par évaporation : il se dépose d'abord des sels minéraux, puis après quelque temps des aiguilles insolubles dans l'alcool pur, la benzine, le chloroforme, mais solubles dans l'eau et l'alcool dilué. On sépare les alcaloïdes entre eux par précipitation fractionnée, au moyen des chlorures de platine et d'or et cristallisalion fractionnée des chloroplatinates et chloraurates.

M. Armand Gautier a isolé ses leucomaïnes de la façon suivante. La chair musculaire est additionnée d'eau acidulée d'acide oxalique et d'une petite quantité d'eau oxygénée pour éviter toute fermentation pendant la macération : après vingt-quatre heures, on porte à l'ébullition, fdtre, exprime le résidu ; on chauffe de nouveau jusqu'à l'ébullition et on évapore dans le vide. Le résidu visqueux de l'évaporation est repris par de l'alcool absolu, on évapore de nouveau dans le vide, le résidu est repris encore une fois et à chaud par l'alcool absolu, on filtre après vingt-quatre heures de repos et on ajoute de l'éther à 65 degrés à la liqueur alcoolique tant qu'il se forme un précipité. Ce précipité est séparé par décantation et mis en contact avec un grand excès d'éther à 65 degrés ; la masse emplastique devient peu à peu cristalline et les cristaux sont constitués par un mélange des bases que l'on sépare par cristallisations fractionnées dans l'alcool bouillant et par précipitation des eaux-mères alcooliques au moyen de l'acétate de cuivre.

Voici l'énumération des alcaloïdes isolés et étudiés jusqu'ici :

Bien que toutes les probabilités soient réunies eu faveur de l'existence de ptomaïnes gazeuses, aucun alcaloïde de ce groupe n'est isolé et bien étudié actuellement. Les recherches que j'ai poursuivies à ce sujet depuis plusieurs années me permettent dans tous les cas de prévoir que ces alcaloïdes sont d'une altérabilité très-grande et jouissent d'un pouvoir toxique considérable : les ptomaïnes que j'ai extraites, en 1884, des déie>îtions de cholériques et des bouillons de culture du bacille virgule de Koch sont déjà très-volatiles, de même que leurs chlorhydrates qui se dissocient et se volatilisent dans le vide à la température ordinaire. Les récentes expériences de MM. Brown-Séquard et d'Arsonval tendent à faire admettre l'existence de ptomaïnes gazeuses dans l'air expiré.

A. Alcaloïdes non oxygénés :

Collidine. C^H'^Az. Isolée par Nencki, en 1876, dans les produits de l'action du pancréas de bœuf sur la gélatine. Toxique (semble ne se produire que dans ces conditions spéciales).

Parvoline. G^H'^Az. Isolée en 1881 par MM. Gautier et Etard dans les produits de la putréfaction en vase clos du poisson et de la viande de cheval. Toxique.

Hydrocollidine. G^H'^Az. Isolée par les mêmes observateurs et dans lesmêmes conditions. Très-toxique : convulsivante.

Base. dl^^Az^. Isolée par les mêmes observatem-s et dans les mêmes conditions. N'existe qu'en très-petite quantité. Peu étudiée.

Base. C'*'H'\\z. Isolée par MM. Guareschi et Mosso en 1883, retrouvée en 1886 par M. Œchsner de Gonynck dans le poulpe marin putréfié. Toxique.

Neuridine. G'H'^Az^ Isolée par M. Brieger en 1884, dans les produits de putréfaction de la viande de mammifère, du poisson, de la gélatine, du fromage : elle se trouve également dans la substance cérébrale fraîche. Non toxique lorsqu'elle est pure.

Cadavérine. G^H'^Az^ Isolée en 1884- par M. Brieger; retrouvée par M. Bœcklisch dans la saumure de harengs et par M. Œchsner de Gonynck dans les produits de la putréfaction du poulpe marin. Non toxique.

Saprine. G^ll'*^Az^ (ou uu polymère de cette formule). Isolée en 1884 par M. Brieger, se distingue de la cadavérine par les caractères du chloroplatinate et du chloraurate. Non toxique.

Pulrescine. GM^"Az^ Isolée en 1884 par M. Brieger; retrouvée par M. Bœcklisch dans la saumure de harengs. Non toxique.

Mydaléïne (de iJ.vSa.\io;, putréfaction humide). Formule inconnue (Brieger). Très-toxique.

Plasmahie. G'H'^Az^. Isolée du sang frais eu 1886 par M. Robert Wurtz. Non toxique.

Télanotoxine. C"'Il"Az. Isolée en 1887, par M. Brieger, par distillation des bouillons de culture alcalinisés du bacille du tétanos. Très-toxique, mais moins que la létanine.

Méthylguatïidine. C'IPAz^. Isolée en 1887, par M. Brieger, des bouillons de culture des bacilles virgules de Koch. Très-toxique : convulsivante.

Base. C^IPAz^. Isolée en même temps et dans les mêmes conditions que la précédente, très-toxique et convulsivante.

D'autres alcaloïdes ont encore été isolés et reconnus par M. Brieger sans qu'il lui fût possihle d'en fixer les formules en raison de leur faible quantité et de leur altérabilité.

Un certain nombre d'alcaloïdes liquides, appartenant très-probablement à la série des hases non oxygénées, obtenus en trop fuible quantité pour que la formule pût en être fixée, mais nettement caractérisés, ont encore été isolés par différents observateurs.

Ptomaïnes isolées des déjections de cholériques et des bouillons de culture du bacille virgule de Koch (Gabriel Pouchet, 1884).

Ptomaïnes isolées des organes des cholériques, des rubéoliques des diphthéritiques (A. Villiers, 1884 et 1885).

Ptomaïnes extraites du blanc d'reuf, du cerveau, du foie, etc. (Paterne et Spica, 1885).

B. Alcaloïdes oxygénés :

Leiicomaïne. G'fP*Az^O-. Isolée en 1880, par Gabriel Pouchet, de l'urine normale. Très-toxique, à la fois stupéfiante et tétanisante.

Oxybétaïne. G^IP-Az^O*. Isolée en 1885, par Gabriel Pouchet, des produits de la putréfaction des déchets de viande et d'os traités industriellement pour en séparer les graisses. Facilement altérable. Très-toxique.

Oxybétaïne. C'IP*Az*0^ Isolée en 1883 par Gabriel Pouchet, en même temps que la précédente et des mêmes produits. Plus stable que la précédente. Moins toxique.

Leiicomaïne. CWkzOK Isolée en 1884, par Gabriel Pouchet, de l'urine d'un lypémaniaque. N(in toxique, mais ralentissant les mouvements du cœur.

JNeiirine. CHV'XzO. Signalé par Liebreich, en 1865, comme produit de dédoublement de la lécithine, cet alcaloïde a été retrouvé en 1884, par M. Brieger, parmi les produits de la putréfaction cadavérique. Toxicité variable suivant l'espèce animale, sur laquelle on expérimente.

Choline. C'H'^AzO^ Isolée de la bile par Strecker en 1849, retrouvée en 1884, par M. Brieger, parmi les produits de la putréfaction cadavérique, et par M. Boecklish dans la saumure de barcngs. Beaucoup moins toxique que la neurine et dans les mêmes conditions.

Muscarine. C^H'^AzO-. Isolée de la fausse oronge, Agaricus nuiscarius, par Schmiedeberg et Koppc, en 1870, retrouvée par M. Brieger, en 1884, parmi les produits de la putréfaction de la cbair de poisson. Très-toxique.

Gadinine. C'H'^AzO*. Isolée par M. Brieger, en 1884, de la chair de morue putréfiée. Non toxique.

Mijdatoxine. C^H'^AzO*. Isolée en 1884, par M. Brieger, en même temps que la cadavérine, la putrescine, etc., dans les produits de la putréfaction des cadavres et de la cbair de cbeval. Peu toxique.

Mydine. C'H"AzO. Isolée en 1884, par M. Brieger, des viscères humains putréfiés. Très-fortement réductrice. Non toxique.

Mélhylgadinine . C^IP^AzO^ (?). Isolée en 1884, par M. Brieger, dans la chair de cheval putréfiée. Toxique, tétanisante; ne produit à faible dose que des troubles passagers.

Mylilotoxine. CH'^AzO^ Isolée en 1880, par M. Brieger, des moules qui avaient déterminé V épidémie de Wilheinshaven ; elle n'a pu être retrouvée dans les moules putréfiées. Extrêmement toxique.

Typhotoxine. C'IP'AzÛ-. Isolée en 1887, par M.- Brieger, des bouillons de culture du bacille typhique. Toxique.

Télanine. CIP^Az-O*. Isolée en 1888, par M. Brieger, des bouillons de culture du bacille du tétanos. Très-toxique; stupéfiante, puis convulsivante.

Bélaïne. G^H'^AzO^ Isolée de la betterave, en 1866, par M. Scbeibler; signalée dans l'urine par Liebreich en 1869 ; retrouvée on 1886, par M. Brieger, avec la mitylotoxine, la triméthylamine et d'autres bases mal définies, dans les moules qui avaient contracté des propriétés violemment toxiques en .séjournant dans le bassin de radoub de Wilhemshaven. Non toxique.

Salamandrine. C''*ll'"'Az-G^. Isolée en 1806, par Zalesky, du venin de la salamandre. Très-toxique.

Prolamine. G^'H^'Az'O''. Isolée du sperme, en 1874, par Miescher. Non toxique.

Méthylhydantoïne. C^HHz^O'. Isolée, en 1885, par MM. GuarescliietMosso, de la chair de veau fraîche. Non toxique.

D'autres leucomaines, à formule non encore définie, ont été signalées dans les venins de serpent et la salive humaine par M. Armand Gautier; dans les produits sécrétés par les poissons venimeux des mers de Gliine et d'Australie; dans l'œuf, la substance cérébrale, le foie, le cœur, la rate, le pus, etc.

G. LeUCOMAÏNES du groupe URIQUE :

Gamine. G"H*Az*0'. Isolée de l'extrait de viande par M. Weidel en 1872; de l'eau de levure de bière par M. Schiitzenberger en 1874; de l'urine normale par Gabriel Pouchet en 1880, Non toxique.

Adénine. CMl^Âz^. Isolée en 1885, par M. Kosscl, du pancréas et de la raie, frais, de bœuf. Existe aussi dans les feuilles de the'. Non toxique.

Gnanine. G^lPAz'^O. Très-répandue dans l'organisme animal : isolée pour la première fois du guano en 1844 par Unger. Non toxique.

Sarkine ou hypoxanthine. CHVAz'O. Isolée pour la première fois de la rate par Scherer en 1857, retrouvée par Strecker dans le sérum musculaire en 1865. Très-répandue également dans l'organisme. Non toxique.

Xanthine. G^H^Az'O^ Isolée pour la première fois d'un calcul urinaire par Marcet, en 1817. Très-répandue également dans l'organisme animal : sa présence a été signalée dans le thé par M. Baginski en 1884. Non toxique.

Pseiidoxanlhine. CTFAz^O. Isolée en 1885, par M. Gautier, des muscles frais de mammifères. Non toxique.

D. LeUCOMAÏNES CRÉATINIQUES :

Créalinine. C'*irAz^O. Isolée en 1847, par Liebig, dans le produit de la réaction de l'acide chlorhydrique dilué sur la créatine. Très-répandue dans l'organisme. Introduite dans l'organisme par injection intra-veineuse, cette base exalte l'irritabilité des nerfs péripbériques, diminue l'énergie fonctionnelle des muscles et détermine assez rapidement des contractions musculaires spasmodiques.

Xanthocréalinine. G^Il'^Az'O. Isolée en 1885, par M. Gautier, dans le tissu musculaire frais. Assez toxique : stupéfiante.

Crnsocréatinine. GMI'*Az'*0. Isolée par le même observateur et dans les mêmes conditions. Non toxique.

Amphicréatinine. G"H"Az''0*. Isolée par le même observateur et dans les même conditions. Existe seulement en très-petite quantité dans la chair musculaire. Non toxique.

Leucomaïnes. C'4I-''A-z'''0'' et G'^H-"Az"0\ Isolées aussi en 1885 par M. Gautier et incomplètement étudiées.

lY. Les Ptomaïnes au point de vue de la toxicologie. La découverte des ptomaincs par Selnii a incontestablement rendu beaucoup plus délicate la recbeiclie des alcaloïdes végétaux dans les cas d'empoisonnement : on a même été jusqu'à dire, il y a quelques années, qu'il serait désormais impossible de prouver par la toxicologie le t'ait d'un empoisonnement à l'aide des alcaloïdes végétaux. Une telle assertion est fort exagérée, et il s'en faut de beaucoup que le toxicologistc soit complètement désarmé en présence des ptomaïnes.

A la vérité, aucune réaction chimique spéciale et bien caractéristique ne permet de différencier les ptomaïnes des alcaloïdes végétaux.

Ge fait n'a d'ailleurs rien de surprenant, et il serait absolument illogique de vouloir établir entre ces deux ordres d'alcaloïdes une différence que rien ne justifie et qui rappellerait les distinctions que l'on s'efforçait d'établir autrefois entre les deux règnes végétal et animal. Les procédés de dédoublement ou de synthèse qui déterminent la formation des ptomaïnes et des leucomaïnes sont bien certainement de même ordre que ceux en vertu desquels les cellules végétales fabriquent de la quinine ou de la strychnine. On a pu voir dans l'énumération précédente des ptomaïnes et leucomaïnes actuellement bien étudiées qu'un certain nombre des alcaloïdes les plus répandus dans l'organisme ont été trouvés également dans les végétaux (adénine et xanthine dans les feuilles de thé), et

PTYCHOTIS. ' 795

je ne doute pas, pour ma part, que l'on arrive un !jour à pouvoir former une sorte de chaîne des alcaloïdes allant de la plus simple des ptomaïnes ou des bases hydropyridiques au plus compliqué des alcaloïdes végétaux. L'étude de la caféine, de la tliéobromiiie, de l'ergotinine, des alcaloïdes provenant des céréales altérées et des champignons élevés en organisation, permet à juste titre d'émettre cette opinion.

C'est seulement par l'ensemble des réactions chimiques et de l'expérimentation physiologique qu'il est possible d'arriver à identifier un alcaloïde extrait dans une recherche toxicologique avec tel ou tel alcaloïde végétal. Les indices les plus subtils ne doivent pas être négligés dans cet ensemble d'investigations. C'est ainsi que dans le procès retentissant du général Gibbone Selmi put faire ressortir l'iunocence de l'inculpé en montrant que l'alcaloïde retiré des viscères soumis à l'examen médico-légal, et que les experts prétenilaient être de la delphinine en se basant sur les seules réactions chimiques, était, en réalité, constitué par une ptomaïne qui arrêtait le cœur en systole au lieu de l'arrêter en diastole comme le fait l'alcaloïde du delphinium. La conicine piitréfactive de Liebermann se distingue de la conicine vraie en ce qu'elle n'est ni volatile ni toxique. Il serait facile de multiplier les exemples de ce genre.

Un examen comparatif rigoureux de la façon dont les ptomaïnes et les alcaloïdes végétaux se comportent vis-à-vis dos réactifs de coloration cl de précipitation, l'action exercée sur le mélange de ferri-cyanure de potassium et de chlorure ferrique (réaction de Brouardel et Boutmy), l'action de l'oxygène de l'air, permettent déjà, dans la grande majorité des cas, d'arriver à une solution précise.

L'expérimentation physiologique faite aussi comparativement avec le produit isolé des viscères ei l'alcaloïde avec lequel semblent l'identilier les réactions chimiques obtenues antérieurement permettra, en définitive, de lever tous les doutes : on doit en effet obtenir, dans les mêmes conditions expéi'imentales, des résultats absolument identiques.

Les méthodes d'expérimentation physiologique actuellement connues sont assez délicates et précises pour permettre d'arriver à confirmer ou à infirmer d'une façon certaine les déductions basées sur l'analyse chimique seule. Il faut bien se persuader qu'il ne peut jamais y avoir identité complète entre les résultats fournis par l'étude chimique et physiologique comparative de deux alcaloïdes sans qu'ils soient constitués par une seule et même substance. C'est lii un fait d'expérience qui ne saurait plus être discuté. Gabriel Pouchet.

PTYALIIVE et PTYALISME. Voy. Sai.ivaires.

PTYCHOTIS. Genre de plantes de la fiimille des Ombellifères, établi par Kocb, mais qui ne forme plus aujourd'hui pour M. 'H- Bâillon [Hist. des pi., VII, p. 118) qu'une section du genre Carum {voy. Gauvi), caractérisée par les pétales en forme de cœur renversé, émarginés-bifides, déprimés au sommet sur la nervure médiane, d'où sort une petite languette ou lobule.

Le p. helerophylla Kocb {Seseli saxifragiun L.) est une espèce assez commune dans les lieux stériles et pierreux de l'est et du midi de la France. Ses fruits ont été préconisés comme stomachiques, diurétiques et carminatifs.

Ed. Lef.

796 PUBIOTOMIE.

PUBIOTOMIE. SYMPHYSÉOTOMIE. STIVCHOXDROTOMIE. OPÉ-

RATIOIW DE LA SYMPHYSE. C'est ainsi qu'oû a désigné et qu'on désigne encore la section de l'articulation pubienne ou des branches osseuses qui concourent à sa formation, pratiquée dans le but d'agrandir les diamètres du bassin, pour permettre ou faciliter l'accouchement, dans les cas de sténose pelvienne.

1. Historique. Cette opération, aussi appelée section Sigaultienne, du nom de Sigault, son inventeur, fut proposée |tar lui, encore étudiant en médecine, en 1768, et pratiquée pour la première fois, avec l'assislance et sous le patronage d'A. J-eroy, en 1777. On ne doit pas oublier cependant que, plus d'un siècle avant, en 1655, un Français nommé de Lacourvée, médecin à Varsovie, ayant appris qu'une femme, enceinte pour la première fois, à l'âge de quarantehuit ans, venait de mourir après un travail de quatre jours, sans avoir été délivrée, se rendit chez elle, dans le but de s'instruire sur ce qui s'était passé. La tête du fœtus, qui pouvait être sentie dans le vagin, n'avait pu descendre davantage. 11 eut l'idée de diviser la symphyse pubienne avec un rasoir et put extraire l'enfant, dans la situation toute naturelle où il se présentait. Après ce récit, il ajoute que « l'impossibilité de lécartement des os du bassin, chez une femme de petite taille et déjà âgée, avait été la seule cause de l'obstacle à l'accouchement. »

Plenck, un siècle plus lard (1766), disséquant le cadavre d'une femme morte pendant le travail sans avoir pu accoucher, trouva Y issue du bassin fort étroite et la tète du fœtus tellement engagée dans cette cavité, qu'il lui fut impossible, même en pratiquant l'opération césarienne, d'en retirer le fœtus. «J'eus recours, dit-il, à la syncho^idrotomie, et j'en obtins un succès prompt et facile. » Il voulait dire, sans doute, un succès anatornique et expérimental. De cette opéralion sur le cadavre à une tentative préméditée et réglée sur le vivant il n'y avait qu'un pas, et l'on pourrait s'étonner qu'il n'ait pas été fait bientôt après, si l'on ne savait que les découvertes les plus utiles, comme les plus brillantes sont dues souvent moins à une préparation longue et méthodique qu'à une inspiration heureuse qui a paru plus d'une fois le résultat du hasard. On avait oublié que depuis Hippocrate et Galien S. Pineau, A. Paré et d'autres encore, médecins et anatomistes, avaient admis que les os du bassin, plus particulièrement au niveau l'articulation pubienne, pouvaient s'écarter pour faciliter l'accouchement, d'où l'idée plusieurs fois émise de favoriser l'élargissement qui en résultait, et au besoin de le produire artificiellement, à l'aide de l'instrument tranchant. On n'y songea pas davantage en constatant que cette dilatation allait parfois jusqu'à un écartement très-prononcé, et dans certains cas, il est vrai, peu nombreux, jusqu'à une rupture de la symphyse pubienne. N'était-ce pas le cas de profiter de l'indication précise donnée par la nature, si souvent secourable, même dans ses déviations? Il est difficile de comprendre qu'à une époque oiî la lecture et les commentaires des anciens auteurs constituaient la plus grande partie du bagage scientifique des maîtres, dans les écoles, on ait si longtemps oublié cette phrase, souvent citée, de Galien, qui, en parlant des parties extérieures contenant l'utérus et le fœtus, disait : Non tantiim dilatari, sed et secari tutà possunt, ut internis succurratur.

Ces idées furent reproduites avec de longs développements par Thouret dans un mémoire : Sur l'opération de la symphyse, inséré parmi ceux de la Société médicale d'émulation (t. 111, p. 215, Paris, an VIII).

On sait l'accueil plus que réservé fait à l'opération nouvelle par l'Académie royale de chirurgie. Sigault s'en trouva dédommagé par le véritable engoue-

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ment que montra la Faculté de médecine pour la découverte de son élève, en l'honneur duquel elle fil frapper une me'daille comraénioralive. Mais c'est bien ici le cas de rappeler que toute médaille a son revers, et que les entraînements passionnés assez ordinairement aveugles ont non-seulement des retours à des appréciations plus sévères, mais amènent tôt ou tard avec elles des critiques, filles du lemps, de la réflexion et aussi de l'envie, qui i équivalent à de justes et sévères condamnations. Sigault et Leroy y échappèrent d'autant moins, que ni l'un ni l'autre n'avaient assez d'autorité scientifique pour s'imposer d'une manière durable. Louis, l'illustre secrétaire de l'Académie royale de chirurgie, écrivait à Camper, peu après la communication de Sigault, et lui en parlait comme d'un projet éclos dans une tête folle. La réponse du savant hollandais ne fut point défavorable à la proposition formulée par le jeune étudiant de Paris. Se fondant sur des expériences instituées chez des animaux et des recherches anatomiques nouvelles sur les articulations et la structure du bassin chez l'homme et chez les animaux, Camper affirmait à Louis que, « loin de lui paraître insensée, cette opération semblait appelée à rendre des services à l'humanité. »

A côté de cette haute approbation qui lui venait de la Hollande, Sigault trouva bientôt de nombreux imitateurs dans son pays, à Paris d'abord, puis en province, et bientôt après à l'étranger. Les cas réclamant la nouvelle opération semblaient se multiplier à l'envi; on la pratiqua six fois dans la même année à Paris; on la faisait à Arras le 24 avril 1778 (Retz); à Hesdin, dans la Flandre (Bonnard); à Paimpol, en Bretagne, en 1785 (Brollery). Dussaussoy, chirurgien major du grand Hôtel-Dieu de Lyon (le 5 décembre 1781), la préférait à l'opération césarienne, dans un rétrécissement considérable (tro[) considérable) du bassin (le diamètre conjugué [S. P.j) n'ayant pas plus de 40 millimètres). Déjà la série des opérations à l'étranger avait commencé par Wurzbourg (de Siebold, 1778), continuait à La Haye, Francfort, Dusseldorf, passait les Alpes pour se répandre en Italie et de là gagner l'Espagne. Le cas de Gènes, notaniment, ne fut pas heureux, puisque, la mère et l'enfant ayant rapidement succombé, le peuple soulevé voulait massacrer l'opérateur.

Baudelocque lui-même, qui fut un des premiers opposants, la pratiqua chez une femme de la Maternité, oi'i, après lui, Ant. Dubois et, plus tard, Béclard, y eurent recours, d'après le récit de Mme La Chapelle. Enfin, à l'Hôtel-Dieu de Paris, Giraud, chirurgien en second, ne manqua pas la première occasion qui se présenta de l'exécuter.

Les débuts ne furent pas toujours heureux, il s'en fallut de beaucoup. Jusquelà on discuta peu la question au point de vue de l'opportunité clinique. C'était un antagonisme absolu, radical, s'établissant entre la vieille opération césarienne et la jeune symphyséotomie, qui continuait, il faut bien l'avouer, de multiplier ses promesses de succès, sans les tenir, dans la plupart des cas. De là des luttes poussées jusqu'à l'invective et à la violence, entre les césariens et les symphysiens, comme s'intitulaient les deux camps ennemis.

Les traces de ces polémiques se retrouvent à Lyon, à propos d'une opération césarienne pratiquée par Dussaussoy, opération qu'il avait, avec raison cette fois, préférée à la symphyséotomie. J.-B. Desgranges, chirurgien gradué et accoucheur, prit la défense de son collègue et publia à ce sujet plusieurs mémoires, en 1781, puis en 1786 et 1788. Le premier surtout, devenu très-rare, est encore aujourd'hui précieux à consulter pour l'histoire de la symphyséotomie.

7S8 PLIBIOTOMIE.

Après l'opération de Dussaussoy, nous retrouvons les détails d'une symphyséotomie pratiquée dans les hôpitaux de Lyon par Cliet, alors chirurgien en chef de laCharité, au mois d'octobre 1820, chez une feamierachitique(D.S.P. 67™"',5). L'opération fort simple, suivie de l'accouchement qu'on termina par le forceps, semblait devoir réussir, lorsque sous l'influence d'un refroidissement il se développa une double pleurésie du sommet et simultanément une péritonite suppurée, au niveau de l'un des ovaires et de la trompe utérine correspondante, qui amenèrent la mort, le neuvième jour après l'opération. L'enfant, qui avait respiré quelques instants, ne vécut pas. Le travail préparatoire, long et difficile, à cause de l'ex^trème lenteur de la dilatation du col utérin, resté fort longtemps rigide, dut certainement exercer une influence fâcheuse sur la vie de l'enfant. Cliet se demande à ce propos si, dans un cas analogue, l'accoucheur ne serait pas autorisé à faire le débridement du col ? Ce qui est à noter dans la marche et la suite de l'accouchement, c'est l'engagement du front et d'une partie de la face dans l'espace inlerpubien, l'occiput étant resté en arrière, et se dégageant facilement sous l'influence des tractions du forceps, appliqué trèsexactement dans le sens transversal. A l'examen ;inatomique du bassin, qui présenta les caractères de la viciation rachitique, on ne constata aucun désordre dans les symphyses pelviennes postérieures (l'écartement des pubis avait été porté jusqu'à U5 et 70 millimètres). Cette observation a été donnée in extenso dans le Compte rendu médico-chirurgical, publié par Cliet en 1823.

11 faut arriver à l'année 1854 pour retrouver à Lyon une nouvelle mention de la symphyséotomie dans la thèse de Faure-Biguet, élève d'Imbert, chirurgien en chef de la Maternité, qui formula le premier et pratiqua cette opération par la méthode sous-cutanée, suivant un procédé qui est resté désormais attaché au nom de ce chirurgien.

Ce ne fut que vingt ans après, en 1854, que le docteur Auguste Petit, ancien interne des hôpitaux, pratiquait à Givors la quatrième symphyséotomie dont il a été fait mention dans notre région, y compi'is celle de Dussaussoy (1781). Cette fois la mère fut sauvée et l'enfant extrait vivant succomba bientôt après.

L'attention fut de nouveau ramenée sur la symphyséotomie par la thèse de notre ami Lacour : {Recherches historiques et critiques sur la provocation de r accouchement avant terme. Paris, 1844). 11 y décrit, d'après sou maître, M. le professeur Stoltz, l'opération de la puhiotomie par la méthode sous-cutanée, qu'il appliquait d'une manière fort ingénieuse.

Enfin, pour terminer ce qui appartient à la part contributive de la chirurgie lyonnaise à l'histoire de la symphyséotomie en France, ajoutons que Pétrequin, dans son Traité d'anatomie médico-chirurgicale, à l'exemple de Malgaigne, étudia de nouveau la question au point de vue anatoraique, opératoire et obstétrical, en renouvelant quelques expériences instituées avec beaucoup de méthode et de précision.

Il consacre en outre au procédé d'Imbert, un article dans le BidJetin de thérapeutique, t. II, p. 275, année 1856), que nous reproduirons plus bas, à propos des méthodes et procédés opératoires.

Si la symphyséotomie fut pratiquée partout, en Allemagne d'assez bonne heure, eu Angleterre en 1790, elle ne s'acclimata pas plus dans l'un que dans l'autre pays, puisqu'au dire de Burns elle n'avait été faite qu'une fois dans ce dernier.

POBIOTOMIE. 71)9

Dans une collection de faits obstétricaux présenté? à l'Académie de médecine en 1855, on voit qu'au mois de novembre 1847 MasUeurat-Lagemard pratiquait la sympbyséotomie, chez une femme de la Creuse, qui en était à sa quatrième grossesse, et ne pouvait accouchur malgré deux applications de lorceps, suivies de la version pratiquée sans meilleur résultat.

L'enfant ne donnant plus signe de vie, on fit de nouvelles tentatives avec le forceps sur la tête restée la dernière, sans plus de succès. La sympbyséotomie exécutée suivant le procédé de Sigault donna lieu à un écartement des os du pubis, assez prononcé pour que le doigt s'y plaçât facilement et qu'une trèslégère traction fût suffisante pour amener à la vulve la tète restée au-dessus du détroit supérieur.

Les suites de couches, très-orageuses les premiers jours, furent cependant assez rapidement suivies de la guérison. Si l'enfant ne fut pas amené vivant, la mère se levait le quinzième jour, pour reprendre ses occupations habituelles. Depuis ce temps, est survenue une cinquième grossesse, heureusement terminée par la naissance d'un enfunt vivant.

Depaul, en lisant cette observation à l'Académie de médecine, regrettait, avec raison, l'absence complète de détails sur les dimensions du bassin de la mère et de la tête de l'enfant {voij. Comptes rendus, séance du '25 mars 1855; Gaz. viéd. de Paris, môme année, p. 2(Jj et suiv.).

Cette observation, qui ressemble malheureusement à beaucoup d'autres par les lacunes qu'elle présente, jirouve qu'à cette époque on songeait encore à la sympbyséotomie, sans fournir cependant des indications bien claires et décisives à ceux qui pouvaient la pratiquer. 11 faut avouer que ces résultats, qui ressemblent beaucoup à ceux de la perforation et de la ccphalotripsie, sont peu encourîigeants et justifient l'abandon de la sympbyséotomie en France, comme en Allemagne, où il n'en est plus guère question qu'à titre historique.

C'est ainsi qu'on retrouve dans un journal allemand (Berl. klin. Wocheiischr., 1874) le récit d'une sym|)hyséotomie pratiquée par Mursinna en 1814 : mère et enfant succombèrent très-rapidement.

Le journal de Casper, en 1842, rapporte l'observation d'un fœtus énorme, dont la tête, qui avait le volume de celle d'un enfant de dix-huit mois, sans hydrocéphalie cependant, restait enclavée dans le bassin ; le forceps ne pouvant être appliqué et l'enfant étant encore vivant, Danman pratiqua la symphjséotomie, qui permit l'introduction des branches, leur articulation et la terminaison heureuse de l'accouchement. La mère s'est rétablie, mais l'enfant, amené vivant, n'a pas vécu.

Parmi les opposants à la sympbyséotomie en Allemagne il faut citer au premier rang Ksegele père, Kilian, Scanzoni et les écoles obstétricales de Vienne, de Prague, de Berlin, de Wurzbourg, etc. Scanzoni la condamne absolument, tout en la décrivant, et ne la réserve que pour les cas où l'on croirait devoir la préférer à l'opération césarienne sur la femme morte [spnphyséotomie post mortem), l'enfant supposé encore vivant [Lehrhuch der Geburtshulfe, 1867. Bd. m, p. 293)1.

• J'ai trouvé récemment que Michaelis avait proposé deux fois la sympliyséotomie dans le bassin généralement rétréci, et regrettait de ne l'avoir pas pratiquée, les consultants s'y étant opposés. Dans le premier cas (1854) la mère et l'enfant succombèrent, dans le second (183G) la mère mourut aussi des suites de l'accouchement. L'enfant venu au monde vivant, mais faible, succomba 56 heures après sa naissance (G. A. Michaelis et C. Th. Litzmann. Das enge Becfcen, 2*^ édition 1865. (Observations LXXXI et CI, p. 528 et 560).

800 PUBJOTOMIE.

En France, comme en Allemagne et en Angleterre, l'opinion des accoucheurs était très-défavorable à la symphyscotomie. L'école de P. Dubois, malgré l'esprit conciliant et réserve du maître, celle plus autoritaire deDepaul, l'enseignement et la pratique de Pajot, inclinaient de plus en plus vers la pratique anglaise (embryotomie, céphalotripsie), ctStoltz lui-même, qui avait introduit la méthode sous-cutanée dans la pubiotomie , modidcation de la symphyséotomie, continua à lui préférer l'opération césarienne. Toutefois, si dans divers mémoires, articles de dictionnaires et traitésd'accouchemenfs, publiés depuis cette époque [voy. Velpeau, Moreau, Desormeaux, Jacquemier, Cazeaux, Chailly, etc.), on retrouve l'idée : que le silence absolu ne doit pas être fait sur la symphyséotomie, Joulin ne craint pas de la repousser sans hésitation, et le Dictionnaire de Jaccoiul n'en dit que peu de mots, à l'article Pubis (Ed. Schwartz), pour en constater la radiation du cadre des opérations obstétricales, malgré les nouvelles chances de succès que pouvait lui apporter la méthode antiseptique.

Pendant ces jours néfastes pour la symphyséotomie, si nous tournons les yeux du côté de l'Italie, nous sommes frappé d'un spectacle qui contraste singulièrement avec celui que nous venons de décrire. 11 importe d'en signaler les principaux traits. C'est en Italie, en effet, que la symphyséotomie fut le mieux accueillie et acclamée comme un bienfait du Ciel. Elle y fut pratiquée un grand nombre de fois, après l'opération exécutée par Sigault, à Paris. Inessi la fait en 1779, Personè en 1781, Lavignino à Gênes, en 1781, Giovanetti en 1785; à la suite il faut citer tous les grands noms de la chirurgie italienne : Nannoni, Malacarne, J. Asdrubali, Flajani (1802), Araantea (1807), Paletta, Monerni, Catlolica (Naples, 1829), Balocchi (1854), Carbonai (1842), sans oublier Galbiati, l'un des auteurs de la pubiotomie proprement dite, et dans ces dernières années toute l'école napolitaine : Morisani. Jacolucci, Novi, Piccinini, et Palasciano qui, sans l'avoir pratiquée, l'a beaucoup soutenue.

Un article de P».l Harris, The Revival of the Syniphyseotomy in Italia. Journ. of the Medic. Scienc. (titre qui n'est pas exact, puisque cette opération n'y avait jamais été abandonnée), donne une idée du mouvement qui s'est fait et se continue dans ce sens, bien qu'il soit difficile, quant à présent, de juger du résultat final. Dans le Traité d'accouchements publié par Balocchi en 1871, la symphyséotomie est maintenue dans le domaine chirurgical comme un moyen utile et rationnel, dans des cas donnés, celui, par exemple, d'un bassin qui n'est pas au-dessous de 6 centimètres, avec fœtus vivant. Sogliano, Rossi, Signoroni, Giovanini. Ponzetta, Galligani, se sont efforcés de perfectionner, en le simplifiant, l'appareil chirurgical nécessaire à l'opération, d'en régulariser et bien formuler les différents temps. Il faut cependant citer un certain nombre d'opposants, même au début, les professeurs Valle et Rossi de Turin ; plus tard, c'est à peine si on pouvait en trouver quelques autres qui lui soient restés ou devenus hostiles. Ce qu'il y a de remarquable, au contraire, dans les adhésions des accoucheurs italiens, c'est leur constance et leur généralité; il y a peu de voix discordantes, c'est à qui adoptera, appliquera et perfectionnera la méthode : ce consensus est remarquable. A tort ou à raison, il est certain que les accoucheurs italiens ont cette opération dans la main, et c'est beaucoup, si ce n'est tout.

Aucun cependant n'est allé aussi loin qu'Assalini, qui en fut un des plus ardents prôneurs et la pratiqua plusieurs Tois avec succès. 11 aurait même voulu, dans un excès de zèle, la rendre obligatoire pour tout accoucheur, lorsque le

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petit diamèlie du bassin n'atteint pas 81 millimètres {Atti delV Accad. d. Catania, 1852, VI, p. M9).

II. Données anatomiques et expérimentales. La solidité de l'articulation pubienne ne tient pas seulement à la force, à l'épaisseur et au nombre de ses ligaments périphériques et intra-arliculaires, elle s'explique aussi par sa position à l'extrémité des deux leviers qu'elle maintient réunis, en leur conservant quelques légers mouvements, qui leur sont ou imprimés et communiqués, surtout par les membres inférieurs, ou transmis par la colonne vertébrale. On peut dire que la clef de voûte de la cavité pelvienne se trouve juste au niveau de la symphyse antérieure. Aussi, dès qu'elle est incisée, le bassin paraît-il atteint dans sa résistance, l'intégrité de sa structure et de son rôle, dans la station et la locomotion. En est-il de même de ses dimensions? Voilà précisément ce qu'il importe de rechercher, avant d'aller plus avant dans l'histoire de cette opération, dont il nous paraît nécessaire d'indiquer, dès à présent, les bases anatomiques et expérimentales.

Supposons pour le moment bien connus les détails anatomiques de rapports et de structure que présente la synchondrose pelvienne, voyons ce qui se produit sur le cadavre, lorsqu'elle a été nettement et complètement divisée.

L'écartement qu'on observe alors varie selon l'âge du sujet, selon qu'on opère plus ou moins près de la mort et suivant l'époque à laquelle la femme a succombé, relativement à la grossesse, à l'accouchement et aux suites de couches. Il faut tenir compte aussi des dispositions individuelles, physiologiques, de la forme et du degré de la sténose pelvienne, sans parler d'altérations pathologiques, par exemple : de l'ankylose partielle ou complète, d'une des articulations sacro-iliaques, ou delà symphyse pubienne, plus fréquente chez les femmes plus âgées et dans certaines formes de viciations pelviennes (bassin obliqueovalaire, bassin cyphotique). Dès lors, il est facile de comprendre] que des expériences faites dans des conditions aussi différentes aient pu conduire à des résultats variables ou contradictoires.

En admettant qu'on ait pu réaliser les éléments les plus favorables, si après la section on laisse les cuisses rapprochées et qu'on n'exerce sur les crêtes iliaques aucun effort d'écartement, la symphyse ouverte présente une diduction de quelques millimètres, 6 à 8, souvent moins, quelquefois plus. En écartant les cuisses, après les avoir fléchies, sans appuyer, même légèrement, sur les crêtes et les épines iliaques, pour les porter en dehors, et sans dégager plus complètement par des incisions sur les parties fibreuses, aponévrotiques et tendineuses, les extrémités articulaires, on peut, sans plus de déchirure dans les parties molles, ni diastasis dans les symphyses sacro-iliaques, porter l'écartement des pubis à 4 ou 5 centimètres, jusqu'à 6 et même jusqu'à 8, suivant quelques accoucheurs (Giraud et Ansiaux), surtout si l'on opère immédiatement après la mort, sur un sujet jeune et très-affaibli. Il est bon de noter que, plus on procédera lentement pour amener cet écartement, plus il sera facile, étendu, et en même temps inoffensif pour les articulations postérieures. Une incision libératrice des parties molles, surtout en arrière de la symphyse, en la contournant et l'isolant soigneusement de la vessie et du canal de l'urèthre, sectionnant préalablement l'une ou les deux racines du clitoris, prévient les déchirures des parties molles et doit limiter, au besoin annuler, leur résistance, en même temps que l'étendue de leur traumatisme. On peut, avec les mains, appliqués directement sur les branches pubiennes, augmenter, maintenir ou restreindre leur écar Dicr. ENC. V s. XXYII. 51

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tement, mais on comprend que, s'il était question d'un travail commencé et soutenu par des contractions énergiques, avec un certain degré d'engagement de la tête, celle-ci formerait sûrement le coin le plus puissant pour augmenter la dilatation pelvienne par l'écartement des pubis. A plus forte raison, si aux douleurs trop faibles ou insuffisantes l'accoucheur jugeait à propos de substituer soit des tractions à l'aide du forceps, dans le cas de présentation de la tète, soit des efforts manuels de dégagement sur les membres inférieurs du fœtus, s'il s'agit d'une présentation du siège primitive, ou provenant d'une présentation de l'épaule convertie artificiellement.

Il résulte des expériences tentées par Baudelocque, Desgranges, Camper, et successivement par d'autres chirurgiens ou accoucheurs, Giraud, Ansiaux, Mme La Chapelle, Pétrequin, et par nous-même très-récemment, avec l'assistance de Jaboulay et A. Polosson, que chaque centimètre d'écartement des pubis accroît de 2 millimètres environ le diamètre antéro-postérieur. Porté à 5, 6, jusqu'à 8 centimètres, maximum de l'écartement possible sans danger, ce sera 15 à 16 millimètres au moins ajoutés au diamètre sacro-pubien. En outre, si, comme on l'a démontré, la bosse pariétale antérieure, par sa situation au détroit supérieur, peut s'engager dans le vide interpubien, le diamètre bipariétal se trouve diminué d'autant, c'est-à-dire de 5 à 6 millimètres au moins, dans le sens antéro-postérieur, à plus forte raison, si l'enfant venant la face en dessus, le diamètre bitemporal pouvait, comme cela s'est vu, s'y engager lui-même.

Mais il est bien évident que le diamètre sacro-pubien n'est pas le seul dont l'étendue augmente par la section de la symphyse, c'est même celui qui, par le Riit, s'accroît le moins; les diamètres obliques, et surtout les transverses, sont encore plus allongés, ainsi que le démontra le premier Desgranges dans ses expériences. L'augmentation du diamètre transversal ou bis-iliaque atteint la moitié de l'écartement des pubis dans toute la hauteur du bassin, et l'agrandissement transversal de l'arcade pubienne est à peu près égal à cet écartement, ce qui pouvait être prévu en se rendant compte de la situation et de la direction des extrémités antérieures des leviers osseux désunis.

Quant aux diamètres obliques, ils augmentent un peu plus que l'antéropostérieur, mais d'une manière plus irrégulière, étant donné le soulèvement plus ou moins prononcé des couches ligamenteuses antérieures de l'articulation sacro-iliaque, à laquelle aboutit leur extrémité postérieure. Quant à la distance bi-ischiatique au détroit inférieur, son augmentation est bien près d'égaler celle de l'espace interpubien lui-même, avec une certaine ditïérence cependant, qui tient au plus ou moins d'inclinaison des branches ascendantes de l'ischion, descendantes du pubis, et des tubérosités ischiatiques, qui n'ont pas la même direction et ne sont pas situées sur le même plan.

Sur un schéma relevé par Aug. Polosson, dans une des dernières expériences qu'il a faites d'après mes indications, à 4 centimètres d'écartement les symphyses donnèrent 3 centimètres d'agrandissement de la distance bi-ischiatique, 8 centimètres lui firent gagner 6'^",2 (62 millimètres), ce qui est énorme. On voit donc par ces chiffres que l'opération doit surtout fournir des résultats avantageux, lorsque les diamètres transverses de l'excavation ou du détroit jinférieur sont rétrécis. Les diamètres obliques en bénéficient eux-mêmes, comme on peut le vérifier, soit sur des bassins normaux, soit sur des bassins rétrécis, ayant per-

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mis l'accouchement qui semblait fort difficile, ou même impossible, au moment oti s'est opérée une rupture de la symphyse pubienne, ainsi que nous le constations récemment sur un bassin de ce genre qui fait partie de la collection de la clinique.

En répétant ces mensurations à plusieurs reprises, nous avons pu vérifier l'exactitude d'une assertion émise par quelques accoucheurs, et généralement négligée, à savoir : que les extrémités pubiennes des os coxaux se portent à peu près constamment en avant, à mesure que leur écartement augmente dans la proportion, dans un cas, de 10 millimètres pour GO millimètres d'écartcment. On peut consulter à ce sujet une planche curieuse, à laquelle on a à peine pris garde, dans le deuxième volume du Traité (V accouchements de Daudelocque (dernière édit., \8U, t. II, pi. XV et XVI).

Le mécanisme de l'agrandissement de la cavité pelvienne et de ses détroits s'explique par l'intervention de plusieurs facteurs dont la résultante a d'autant plus besoin d'être analysée que jusqu'à présent on ne s'en est pas rendu suffisamment compte. C'est ainsi que les articulations sacro-iliaques, par le fait de la séparation des pubis, deviennent deux centres de mouvement autour desquels rayonne leur extrémité antérieure qui, appartenant à un levier courbe, ne peut s'écarter eu dehors sans la progression en avant que nous venons de signaler. Mais en même temps l'extrémité supérieure ou sacro-iliaque tend à se porter aussi eu dehors, c'est-à-dire transversalement dans le sens où prêtent le plus les fibres ligamenteuses antérieures, les fibres postérieures résistant davantage à la distension, par le fait de leur situation et de leur plus grande solidité. Le bras de la puissance agissant dès lors dans de meilleures conditions à l'extrémité, ou plus ou moins près de l'extrcmilé, du levier représenté par l'os coxal, les pubis et l'ischion, il en résulte des circonstances plus favorables au mouvement et à l'écartemcnt, et plus dangereuses en même temps pendant les efforts exercés dans ce sens.

Faut-il ajouter comme cause d'ampliation la flexibilité et l'élasticité des os iliaques, dans leur portion pubienne, la plus mince et la plus souple, particu lièrement sur les bassins rachiliques, où elle présente généralement une bien moindre épaisseur? Il doit en résulter chez les femmes jeunes, délicates, à fibres molles, particulièrement vers la fin de la grossesse, et au moment de l'accouchement, pour ces portions osseuses, une tendance prononcée à l'effacement de leur courbure, c'est-à-dire à leur élongation. Nous ne voudrions pas cependant nous baser sur des expériences incomplètes, et encore trop peu nombreuses, pour affirmer la participation d'un facteur, à peine soupçonnée jusqu'ici, aux efforts d'agrandissement du bassin, sans nous appuyer sur des preuves expérimentales plus concluantes que de simples pressions manuelles au centre, ou quelques tractions aux extrémités des leviers osseux écartés. La démonstration se complique tout naturellement, soit de la distension, du soulèvement et de l'éraillement des ligaments, soit de l'écartemcnt des surfaces articulaires qu'ils recouvrent, et qui tendent d'autant plus à se séparer que l'effort se trouve exercé par un bras de levier considérablement allongé par le fait de la section pubienne.

Il est bon de rappeler, et ce point mérite toute l'attention des chirurgiens et des accoucheurs, en même temps qu'il ressort des expériences sur le cadavre, que l'écartement exagéré des os, après la section de la symphyse pubienne, produit nécessairement la distension, l'éraillement, et en fin de compte la

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déchirure, parfois l'arrachement avec quelques parcelles osseuses, des ligaments antérieurs des articulations sacro-iliaques.

S'il est assez difficile déposer à priori des chiffres précis, on peut cependant établir d'après ces mêmes expériences qu'avec un écartement de 7 centimètres, 8 et 9 à fortiori, si on allait jusque-là, on produirait à peu près sûrement cette lésion, dont l'étendue varie suivant la mollesse et l'extensibilité des tissus ligamenteux et des fd)ro-carlilages intra-articulaircs; la lenteur mise à produire cet écartement est une circonstance favorable, sur laquelle on ne saurait trop insister. Quant à la projection en avant de la parlie supérieure du sacrum et de l'angle sacro-vertébral, c'est, quoi qu'on en dise, un danger beaucoup plus fondé en théorie que démontre par l'expérience.

Si, en effet, l'on exatiiirie avec attention, pendant qu'on exagère l'écartement des pubis, la saillie du promontoire, on constatera manifestement son immobilité, et celle de la base du sacrum, dont les parties latérales sont abandonnées, mais non refoulées, par le fait de la subiuxation qu'on produit en déjetant en dehors les surfaces articulaires coxales, qui restent néanmoins solidement fixées et comme appendues à leur partie supérieure et postérieure.

Les diverses couclies ligamenteuses prêtent beaucoup dans la production de ce mouvement, et semblent, s'il est exagéré, demeurer superficiellement intactes, mais alors il se fait profondément, avec de fortes déchirures, un grand délabrement presque toujours annoncé par des craquements sourds d'abord, puis violents, et souvent entendus à distance. Nous verrons quelles conséquences on devra en tirer, pour les précautions à prendre et les soins ultérieurs réclamés par les suites de l'opération et de l'accouchement. Notons en terminant que la llexion des cuisses, suivie d'une forte abduction, facilite beaucoup cet écartement des pubis, pour peu qu'on prolonge et qu'on exagère ce double mouvement, et qu'on le favorise encore, si on le juge à propos, à l'aide de pressions directes, exercées de dedans en dehors sur les crêtes iliaques elles-mêmes, mais elles sont, à vrai dire, bien rarement nécessaires.

Ajoutons enfin qu'il arrive un moment, en continuant et exagérant ces efforts d'écartement, où les parties molles qui constituent le plancher inférieur du bassin deviennent elles-mêmes des causes assez puissantes de résistance à la distension, pour peu qu'on expérimente sur des sujets d'un certain âge; on tranche la difficulté et l'on détruit l'obstacle en sectionnant le périnée sur la ligne médiane ou sur les côtés, profondément et largement, et surtout en isolant plus exactement les extrémités articulaires des pubis, qu'on sépare ainsi bien mieux des muscles droits et pyramidaux de l'abdomen, des petits muscles, ainsi que des aponévroses et des tendons qui viennent se fixer dans les régions pelviennes antéro-latérales (A. Polosson). Les conséquences à déduire pour le manuel opératoire de la symphyséotomie se présentent d'elles-mêmes; il est facile d'en tirer parti, en gardant toutefois une juste mesure dans ces libéralions des surfaces articulaires.

Il résulte de ces expériences un fait incontestable, c'est que la symphyséotomie pubienne pratiquée sur le cadavre agrandit le bassin, accroît ses diamètres dans tous les sens et donne, à défaut de précision géométrique, des indications approximatives suffisantes pour guider l'accoucheur dans l'application de cette méthode thérapeutique de la sténose pelvienne.

^4di difficulté du problème complexe qu'il faut résoudre consiste moins dans l'opération elle-même, que dans une notion très-précise du rétrécissement; le

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grand écueil à éviter, c'est l'erreur dans cette appréciation. C'est elle, du reste, qui a été le plus souvent commise, surtout à l'époque où se sont faites les premières opérations. Entre pratiquer la symphyséotomie pour un bassin trop large, ou la faire pour un bassin trop étroit, mieux vaut encore, dans l'intérêt de la mère et de l'enfant, mieux vaut, dis-je, commettre la première erreur que de s'exposer à la seconde. L'École italienne, surtout par l'organe de Morisani, insiste énergiquement sur ce point

III. Indications et contre-indications. En se bornant, comme on le fit dans les premières applications de la symphyséotomie, à des données très-générales, sur le but qu'on se proposait, d'agrandir simplement les diamètres pelviens, ou laissa trop de place aux appréciations vagues et souvent erronées de leurs dimensions, qu'il importait cependant de connaître avec plus d'exactitude. Cette manière de procéder ouvrait nécessairement la voie à des discussions sans lin, à des reproches plus ou moins justifiés d'erreurs commises, souvent graves et toujours fâcheuses, lorsqu'il s'agit d'établir expérimentalement les avantages et les inconvénients d'une opération nouvelle. 11 fout convenir qu'une mensuration précise et qu'une détermination exacte des formes et des caractères de la viciation pelvienne, non-seulement dans les points les plus rétrécis, mais dans le reste des parois et de l'excavation elle-même, supposaient des notions et une direction d'études qui manquaient alors et qui ont exigé plus d'un demi-siècle pour amener des résultats scientifiques et des conséquences^ pratiques qui lussent à la hauteur des difficultés du problème.

Autant que cela pouvait se faire alors, Baudelocque à la Maternité, Giraud ec Lauverjat à l'IIôtel-Dieu, plus tard Gardien dans sa pratique particulière cà Paris, étudièrent la nouvelle opération avec un esprit de critique scientifique trop souvent négligé. Baudelocque y consacra un très-long chapitre dans son Traité d'accouchements {S" édïl., 184i, t. Il, p. 292 et suiv.)

Desgranges, à Lyon, analysa avec soin les faits cliniques récents, dans une série de mémoires publiés dans le Journal de médecine, après son premier travail que nous avons déjà cité, et, sans aller aussi loin que Baudelocque dans une opposition qui a paru à quelques-uns, à tort, croyons-nous, systématique, il y joignit quelques expériences sur le cadavre, qui montraient que les rétrécissements trop prononcés rentrant dans le domaine de l'opération césarienne constituaient plutôt des contre-indications formelles que des indications ; l'opération faite par Dussaussoy ne pouvait que corroborer celte appréciation [voy. plus haut, op. cit., 1781). Ace nombre restreint de cliniciens, plus réservés que les premiers opérateurs, il est nécessaire d'ajouter les noms de Camper d'abord [Lettre à Louis), Vermandois (18H) et Ansiaux (thèse de 1812). Vid. Ansiaux (de Liège [Clinique chirurgicale, 2« édit., 1829, et la 1" de 1816]), favorables à la nouvelle opération.

Après tout ce qui a été publié sur ce sujet, depuis les observations du début, dont la plupart échappent à une analyse tant soit peu sévère, jusqu'à ces derniers temps, avec ce qui a été fait et présenté sous un jour tout nouveau, à l'école obstétricale de Naples, il reste néanmoins difficile d'établir d'une manière précise quelles sont les limites du rétrécissement pelvien indiquant au juste la symphyséotomie. On peut cependant, sans crainte de trop s'avancer, les fixer entre 65 millimètres, dernière limite en moins, et 80 à 85 millimètres en plus, en admettant que l'enfant soit vivant et d'un volume présumé ordinaire (ces deux dernières conditions ne sont pas toujours faciles à apprécier), la crànio-

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tomie et la céphalotrlpsie devant intervenir d'autant plus régulièrement et avantageusement, dans les réductions extrêmes, l'enfant étant mort, qu'on sait aujourd'hui que leurs limites ont été considérablement étendues. Ceci doit s'appliquer surtout aux rétrécissements prononcés, dans le sens antéro-postérieur ou sacro-pubien.

Quant aux rétrécissements dans le sens transversal, ayant leur siège dans l'excavation, et plus encore au détroit inférieur (bassin en entonnoir, bassin cypliotique (Gliantreuil), ils réclament avec plus d'avantage la section pubienne que le rétrécissement antéro-postérieur; un allongement considérable de la symphyse (4, 5 à 6 centimètres), ce qui est assez rare, il faut en convenir, avec étroitesse prononcée de l'arcade pubienne (bassin barré), se trouve dans le même cas. J'en dii-ai autant d'une courbure très-anguleuse, en avant, du coccyx, avec ou sans ankylose de l'articulation sacro-coccygienne. Â l'article Dystocie de ce Dictionnaire, j'ai proposé dans ce cas l'application de la symphyséolomie sacro-coccygienne, et même la section sous-cutanée de l'un ou des deux ligaments sacro-coccygiens ou sciatiques.

Dans le bassin généralement rétréci de Stein, de Nsegelé et de Nichet, la symphyséolomie serait aussi indiquée, à la condition qu'il s'agît d'une réduction faible de tous les diamètres, cette réduction ayant, comme on le sait, une influence beaucoup plus grave, comme obstacle à l'accouchement, toute chose égale d'ailleurs, qu"un rétrécissement de nattne rachitique, limité à l'un des diamètres, portant le plus souvent sur l'antéro-postérieur. C'est bien probablement dans ces cas, que Ïenclaveme7it, très-discuté par Baudelocque après avoir été si nettement admis par Rœderer, par Levret, et déjà indiqué par de la Motte et Smellie, avec des explications différentes, suivant les accoucheurs, sans oublier la critique et les discussions de Jlichaelis et de Litzmann, a pu masquer la nature d'un rétrécissement plus d'une fois méconnu, ou le faire supposer lorsqu'il n'existait pas. Un résultat semblable a pu être observé, avec un fœtus relativement volumineux, dans un bassin de dimensions simplement moyennes. A plus forte raison, lorsque ces dimensions beaucoup plus réduites ont dû rendre l'accouchement absolument impossible et réclamer la section de la symphyse. Nous n'en dirons pas de même d'un fœtus hydrocéphale, ou présentant lune de ces tumeurs volumineuses, siégeant sur quelques points du périnée, ou en connexion avec l'un des organes de la cavité abdominale, sans être réductible, mais pouvant être diminuée par la ponction ou enlevée soit par excision, soit par éviscération. La ponction a toujours eu raison de l'hydrocéphalie ou d'autres hydropisies, quand on les a reconnues à temps [voy.

DïSTOCIE fœtale).

Il ne peut être question, comme indication de la symphyséotomie, des accidents de l'accouchement qui réclament seulement ou la version ou le forceps, opérations jusqu'à présent mieux réglées, plus faciles, et dans les cas ordinaires infiniment moins dangereuses : nous voulons parler des héraorrhagies, des convulsions, et d'autres états aigus accidentels, plus ou moins graves pour la mère, sérieux aussi pour l'enfant, et demandant habituellement une rapide intervention (hémorrhagie pendant le travail, procidence du cordon, syncope, etc.).

Je n'en dirai pas de même de la rétroversion utérine, accidentelle ou à marche lente, survenue vers le milieu de la grossesse, et ne pouvant être réduite sans danger pour la vie de la mère, et sans compromettre fatalement,

PUBIOTOMIb. 807

par la ponction de l'œuf, celle du fœtus, qu'on la fasse par les parois abdominales, le vagin ou le rectum. Ilàtons-nous de dire que la proposition, renouvelée maintes fois dans les auteurs classiques, de dégager l'utérus par la symphyséotomie, n'a pas encore reçu la sanction de la pratique (Gazeaux, Traité d'accoucliement, p. 915).

Les observations ne manquent pas, au contraire, d'obstacles apportés à l'accouchement par des exostoses situées à la base ou dans la concavité du sacrum, un cal vicieux (Lenoir et Tarnier), un encliondrome pelvien (Danyau, Gensoul, Delore, Plassard, d'énormes fibro-myomes, non déplaçables et irréductibles, qui pourraient indiquer la symphyséolomie, si les dimensions et la résistance de ces' diverses productions étaient sûrement et assez tôt appréciées pour ne pas laisser compromettre la vie de la mère et celle de l'enfant par la prolongation d'un travail absolument infructueux, et en pareil cas souvent mortel. Mais, s'il est reconnu, ou fortement soupçonné, que l'espace réservé à l'enfant est réduit à une étroitesse extrême, le meilleur parti à prendre ne serait-il pas d'en venir de prime abord à l'opération césarienne, qui permettra le plus souvent d'avoir l'enfant vivant? C'est dans des cas analogues que l'opération de Porro a pu être heureusement appliquée, alors que l'enfant était vivant, ou la céplialotripsie dangereuse ou impossible, par excès d'étroitesse, même avec un enfant mort.

Il importe de faire remarquer, à côté de ce tableau des indications de la symphyséotomie, que les faits suivants ont àù. nécessairement en restreindre le nombre ou la portée :

1" L'accouchement prématuré artificiel qui correspond à peu près aux mêmes exigences de dimensions dans les rétrécissements pelviens, a pris comme fréquence et sûreté d'application une grande extension : c'est lui qu'on doit préférer toutes les fois qu'on a du temps devant soi, et que le bassin mesure entre 65 millimètres au moins et 85 millimètres au plus.

2° L'introduction dans la pratique obstétricale du forceps à tractions soutenues, dont le principal mérite revient sans aucun doute à Gliassagny, avec les dernières modifications de Joulin, Laroyenne, Poullet ef de Chassagny luimême, a certainement agrandi le champ d'application de l'instrument primitif de Ghamberlen et de Leyret, aux dépens de l'opération césarienne et de la symphyséotomie plus particulièrement. Une meilleure théorie de l'action du forceps et les perfectionnements apportés soit dans sa construction, soit dans son mode d'application (Thénance, Assalini, Stoltz, Tarnier), n'ont pas été sans exercer une heureuse influence dont on doit tenir compte dans la pratique.

3" A un autre point de vue, tout différent, il faut reconnaître aussi que les progrès introduits depuis ces dernières années dans l'opération césarienne, soit comme technique opératoire, soit comme traitement des suites de couches, par l'emploi rigoureux de l'antisepsie, par les résultats de l'opération de Porro, et d'une manière générale par les succès récents de la chirurgie abdominale, ont agrandi le champ d'application de l'hystérotomie.

Il ressort de ces observations que celui de la symphyséotomie, malgré ses prétentions d'être plus favorable à la vie de l'enfant, se trouve par cela même considérablement réduit. Ce serait aller trop loin, sans qu'on puisse cependant affirmer, suivant nous, aussi nettement qu'on l'a fait dans ces derniers temps en France, en Angleterre et en Allemagne, que cette opération doive être rayée du cadre de la médecine opératoire obstétricale.

808 PUBIOTOMIE.

Par conséquent, nous ne pensons pas que le jugement de Scanzoni doive être enregistré sans appel, lorsqu'il dit (t. 111, p. 29o, op. cit.) : que « la symphyséotomie est une ressource applicable seulement post mortem, lorsque la tête du fœtus, encore vivant, engagée et maintenue dans la filière pelvienne, ne «peut être ni extraite par l'incision abdominale, ni amenée par le forceps seul, malgré les plus grands efforts de réduction et de traction, non moins dangereux pour la vie de l'enfant que pour celle de la mère. » Les exemples de Lacourvée et de Plenck, que nous avons cités, ne doivent pas être perdus; ce serait à tort, suivant nous, qu'on n'en déduirait que des conséquences purement théoriques.

On ne saurait nier que la sympliyséotomie réclame de nouveaux perfectionnements et qu'elle soit appelée à profiter un jour d'une étude plus approfondie et plus scientifique, que ces dernières années ont vue éclore, des viciations du bassin, en même temps que des avantages de la version mieux pratiquée, avec des applications nouvelles aux rétrécissements pelviens {voij. DïSTOciE [De la version dans la dysiocie pelvienne et art. Version]).

Il est bien évident que la discussion des indications ne peut porter sur les cas où, prévenu à l'avance, à une époque où l'accouchement pourrait être provoqué avant terme, avec espoir fondé de succès, l'accoucheur n'hésitera pas à choisir cetle méthode de traitement universellement adoptée aujourd'hui. Et encore, dans ces cas, la symphyséotomie pourrait être pratiquée avec avantage, s'il y a eu erreur sur l'Age de la grossesse, sur le volume du fœtus ou les dimensions du bassin. Les accoucheurs napolitains se sont expliqués nettement à ce sujet, dans leurs dernières publications, celle du professeur Novi, entre autres; déjà en 1881 [Délia syinfijsiolomia refugiatapressolascuolanapoliiana, p. 58), ils écrivaient : De 54 à05 millimètres, pour éviter l'opération césarienne, il convient d'associer l'accouchement prématuré à la symphyséotomie, à plus forte raison si la force des choses conduisait l'accoucheur à rem[)loi de cette dernière combinaison, qui devient alors une opération de nécessité doublement indiquée, si l'enfant est vivant.

Enfin l'on a été plus loin encore (jusqu'à plus ample informé je donne cette assertion sous toute réserve), en proposant de pratiquer la symphyséotomie, préalablement à toute application de forceps, un peu difficile, chez une primipare, tant l'on est convaincu des avantages et de l'innocuité de 1 opération [Lettre partie, de Naples du 17 décembre 1887).

11 y aura lieu de revenir sur ces derniers points assez délicats, et sur plusieurs autres non moins importants, à l'occasion des dernières statistiques dont nous donnerons plus loin le résumé.

A propos de la description des méthodes et procédés opératoires, nous aurons à déterminer le moment où il convient de commencer l'opération, celui où il faut attendre encore, soit en vue de la santé de la mère, soit en considération de la vie de l'enfant. En principe, si le fœtus est mort, on ne doit plus songer à pratiquer la symphyséotomie, mais, en fait, nous verrons par les statistiques napolitaines qu'elle a pu être appliquée préventivement ou secondairement à la céphalotripsie, trop difficile ou impossible, à cause d'une étroitesse extrême, et insuffisamment appréciée, des dimensions du bassin, ou du volume exagéré de la tête et du corps de l'enfant (Morisani, Novi, op. cit.).

lY. Mamel opératoire. Méthodes et procédés. Le moment opportun pour l'opération est celui où le travail est engagé depuis assez longtemps pour que le

PUBIOTOMIE. 809

col suffisamment dilate on dilatable ne puisse être considère' comme un obstacle à l'accouchement et permette une rapide application de forceps, si elle est jugée nécessaire, ce qui arrive assez ordinairement. Attendre la rupture de la poche amniotique, et surtout un engagement complet de la partie qui se présente, à phis forte raison, s'il y a enclavement de la tète fœtale, n'est pas une lègle de conduite à recommander nécessairement, ce serait même le plus sur moyen de compromettre gravement la vie de l'enfant. Or, si ce dernier est mort, la symphyséotomie généralement contre-indiquée doit céder le pas à l'embryotomie, à moins d'impossibihté absolue de la pratiquer, ce qui est peu probable, étant données les dimensions du bassin réclamant la symphyséotomie.

L'appareil instrumental est fort simple : un bistouri ordinaire, assez tort, à rondache, un bistouri droit boutonné, les accoucheurs italiens le préfèrent courbe [falcella de Galbiati), une sonde de femme, une forte sonde avec plaque, pour protéger le canal de l'urèthre, si on ne préfère se servir du doigt porté derrière la symphyse pour décoller par énucléation au lieu de procéder par incision et dissection; des pinces hémostatiques, et tout ce que réclame une opération avec incision et dissection profonde. Nous n'avons pas à insister davantage sur des préparatifs communs à la plupart des opérations chirurgicales, pas plus que sur ceux réclamés par les accouchements laborieux {voy. les articles I)ys- TOciE EN GÉNÉRAL, Version, Forceps, ctc, de cc Dictionoaire) .

Pour exposer avec ordre et mieux faire comprendre les méthodes et procédés opératoires de la symphyséotomie, nous décrirons d'abord l'opération ancienne de Sigault, avec ses perfectionnements modernes, telle qu'on peut la pratiquer aujourd'hui, puis la méthode sous-cutanée, avec les divers procédés qui se rattachent à l'une et à l'autre, et qui sont d'ailleurs peu nombreux.

1" Méthode ancienne, dite de Sigault [à ciel ouvert). Inaugurée par Sigault, adoptée par A. Leroy, et généralement suivie par les chirurgiens du siècle passé, jusqu'à nos jours, avec quelques modifications de détails, elle consiste à inciser la peau, les tissus graisseux et aponévrotiques, et les couches superficielles ligamenteuses de l'articulation pelvienne. Celle-ci est alors attaquée par sa face antérieure, qu'on traverse d'avant en arrière, jusqu'au tissu conjonctif lâche et aux fibres musculaires qui doublent sa face postérieure et la séparent de la vessie proprement dite qu'il faut, avec la plus grande attention, s'efforcer de ménager.

Voici comment on doit procéder : la malade, chloroformée, ce qui favorise un nouvel et dernier examen de l'état du bassin, de la situation, de l'engagement de la tête ou de toute autre partie qui se présente, la constatation de la marche du travail et du point d'effacement et de dilatation où le col est arrivé, est placée en supination, dans son lit, le siège élevé, les cuisses rapprochées, le pénil soigneusement rasé, la vessie vidée par la sonde qui refoule l'urèthre autant que possible en bas et à droite, le chirurgien placé à droite de la parturiente, s'assure avec précaution de la saillie des deux épines pubiennes entre lesquelles est situé l'espace interarticulaire, dont il doit avant tout bien préciser l'origine et la direction. Cela fait (et au besoin un trait d'encre en fixe préalablement le siège), il pénètre de haut en bas, avec un fort scalpel, après avoir commencé l'incision de la peau à 3 centimètres au-dessus du pubis, et la termine à 2 centimètres au-dessous, en évitant le canal de l'urèthre qu'un aide continue d'éloigner en bas et à droite avec le cathéter. C'est à ce moment qu'il est

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indiqué de détacher la racine gauche du clitoris, en rasant la surface osseuse à laquelle il s'insère, dans toute son étendue, pour le rejeter du côté droit, afin d'éviter des tiraillements, un décollement douloureux ou une déchirure plus ou moins irrégulière, au moment de Técartement des os, s'il doit être porté assez loin. 11 importe aussi de détacher en haut, en bas et sur les côtés, les insertions de la ligne blanche, celle des muscles pyramidaux et des faisceaux aponévrotiques qui s'opposeront, pour peu qu'il doive être considérable, si on les laisse intacts, à l'écartement des os. Si quelque vaisseau artériel ou veineux, et ces derniers surtout, sont nombreux au devant de la vessie, en bas vers son col, donne du sang, il faut placer sans retard des pinces hémostatiques en nombre suffisant, mais on ne doit pas craindre, au moyen de quelques coups de bistouri de plus, de dégager soigneusement les os de leurs connexions interarticulaires et périphériques.

Procède d'A. Leroy. Lescure, élève d'A. Leroy, a décrit sous le nom de son maître (Lescure, Dissert, sur la symphyse des pubis. Paris, an XI) un jirocédé qui consiste à ne faire d'abord qu'une petite incision de 2 à 5 centimètres de longueur pour mettre à nu l'interligne articulaire et les premières couches du ligament antérieur, dont il coupe le tiers d'épaisseur; ceci étant fait, l'ojiérateur reprend et termine l'incision de la peau, qu'il prolonge jusqu'au clitoris. Replaçant alors l'instrument tranchant dans la partie du cartilage qu'il a commencé à couper, il continue sa section avec beaucoup de lenteur, et en tâtonnant, dans le but de prévenir plus sûrement la pénétration de l'air (?). Nous aurions compris, jusqu'à un certain point, qu'on mit à nu, dans toute sa circonférence, en arrière comme en avant, libérant soigneusement l'articulation, comme dans une amputation circulaire régulièrement faite, de tout ce qui l'entouie et s'y insère. Cette pratique aurait surtout pour résultat de préparer et de faciliter l'écartement des surfaces articulaires, au moment où l'on en ferait la section, et de prévenir plus sûrement les déchirures des tissus fibreux, musculaire et vasculaire du voisinage, ce qui ne serait pas sans avantage. Elle aurait d'un autre côté pour résultat immédiat de mettre plus exactement à nu l'interligne articulaire, et d'en faciliter par conséquent la section avec moins de chance d'erreur. Plus d'une fois ce second temps de l'opération, a donné de l'embarras au chirurgien, surtout quand il y avait ankylose (Dussaussoy, de Siebold, Bonnard). Dans le cas cité par Desgranges, le chirurgien avait dû couper l'os pubis, ne tombant pas sur l'articulation. De Siebold employa la scie chez la femme Markard. Au demeurant, l'idée de Leroy rappelée par Lescure, ainsi modifiée, pourrait être maintenue.

Peu considérable d'abord, l'écartement des pubis devient plus prononcé et plus apparent, surtout si on éloigne progressivement les cuisses de la pavturiente; il s'accroît notablement si la tête est bien engagée, pour peu que les contractions utérines s'établissent et continuent avec énergie. On peut, dans le cas contraire, seconder leur action soit en exerçant une pression modérée et continue sur les crêtes iliaques, de dedans en dehors, soit, ce qui est encore plus efficace, en mettant les cuisses fléchies dans une abduction de plus en plus prononcée. On a de cette manière un écartement que j'appellerai indirect, régulier, très-facile, qui peut être étendu, auquel rien ne résiste, vu la longueur des leviers par lesquels il s'opère.

Son mécanisme, facile à comprendre, est basé sur les tractions exercées par la capsule fémorale tout entière sur la circonférence du bourrelet cotyloïdien,

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action qui se combine avec celle des muscles antérieurs, mais surtout des muscles internes de la cuisse, se fixant tous au bassin. Il en résulte une traction en dehors en bas et en avant de toute la région iscliio-pubienne. Cet écartement, qu'on obtient aussi bien sur le cadavre que sur le vivant, est néanmoins plus étendu dans ce dernier cas. Le mouvement d'abduction des cuisses en est l'agent et le régulateur; leur adduction prononcée, le modérateur; si cette adduction se continue, et que les genoux soient longtemps et fortement maintenus rapprochés, il est complètement arrêté.

Ce temps bien compris rend service aux articulations sacro-iliaques, dont les ligaments antérieurs ne peuvent être ménagés que par des efforts patients et prolongés, plutôt que violents. La durée n'est rien en pareil cas, on ne saurait trop insister sur ce point. La malade restera dans cette position tant qu'on pourra espérer une terminaison spontanée de l'accouchement ; si le forceps est indiqué, on ne tardera pas de la placer au bord ou mieux à l'extrémité du lit, convenablement soutenue par des aides, comme pour les opérations obstétricales ordinaires (version, forceps, etc).

On a conseillé de faire l'incision des tissus articulaires et de pénétrer dans l'articulation par sa face postérieure, dans le but de ménager plus facilement la vessie; ce conseil rarement suivi a été plutôt conservé pour l'autre méthode que nous allons faire connaître maintenant sous le nom de :

2° Méthode som-culanée. Décrite pour la première fois avec soin par Faure- Biguet, élève d'Imbert, chirurgien en chef de la Maternité de Lyon, celte opération n'avait été exécutée par lui qu'une fois, avant 1834, date de la thèse de Faure-Biguet (n° 233, thèse de Paris, 1854) et n'a pas été pratiquée de nouveau par son auteur, que nous sachions du moins. On a trouvé depuis lors qu'elle était connue depuis longtemps et, suivant Pétrequin {Bulletin de thérapeutique, 1836, t. VI, p. 275, voy. Anat. médico-chirurgicale, 2'' édit.,p. 467), Aitken, chirurgien d'Edimbourg, en 1786, et un accoucheur espagnol d'Utrera, en Andalousie (1780), avaient eu la même idée qu'ils auraient mise en pratique {voy. ancien Journal de méd., t. LXVII) près d'un demi-siècle avant les travaux de Jules Guérin, qui créa et désigna la méthode par un nom qui est resté. Quoi qu'il en soit, cette méthode a été presque généralement adoptée, surtout à Naples, où l'opération de la symphyséotomie semble avoir aujourd'hui transporté, son quartier général.

Cette méthode comprend plusieurs procédés qui tous ont le même point de départ, à savoir : la section de la symphyse faite sous la peau, n'arrivant sur elle que par une ponction sous-cutanée ou, plus exactement, dans le procédé d'Imbert, par une ponction et une incision sous-muqueuses. Voici comment Faure-Biguet et Pétrequin ont décrit l'opération :

La femme est placée sur le bord de son lit, le siège convenablement élevé, comme pour la taille sous-pubienne ; deux aides maintiennent les cuisses fléchies et légèrement écartées ; une sonde est alors introduite dans la vessie pour évacuer l'urine et rendre ce viscère moins accessible à l'instrument tranchant; elle est ensuite confiée à un aide qui doit incliner et déjeter le canal dejl'urèthre du côté opposé à celui de l'incision, afin de le soustraire à l'action du bistouri. L'opérateur alors, placé entre les cuisses de la patiente, écarte légèrement les grandes lèvres avec l'index et le pouce de la main gauche, de manière à tendre la muqueuse du vestibule, qui acquiert par la dépression de l'urèthre jusqu'à près de 5 centimètres de hauteur; il porte alors la pointe d'un bistouri à

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rondaclie au-dessous el en arrière de la symphyse et, la dirigeant en haut et en avant, il divise successivement d'arrière en avant les parties molles et le cartilage interarticulaire; les téguments restent intacts. Rien de plus expéditif que ce mode de symphyséotomie, il ne faut pas deux minutes pour l'exécuter (Pélrequin, op. cit., p. 278).

Dans ce procédé on néglige l'incision de la racine gauche du clitoris, qui doit être nécessairement tiraillée et même déchirée, comme la droite, au moment de IV'cartement des pubis. A'en est-il pas de même de la paroi vaginale supérieure et de la partie correspondante de l'orifice vulvaire, soit qu'on fasse la section pubienne d'arrière en avant, soit qu'on l'exécute d'avant en arrière, en ménageant toujours la peau, ce qui est plus facile par ce procédé? Je suis persuadé qu'il est arrivé et qu'il arrivera souvent aux chirurgiens qui ont suivi le procédé d'Imbert, tel qu'on le décrit généralement, de produire des déchirures <lans les parties molles voisines de l'articulation ; il est facile de s'en assurer en répétant l'opération sur le cadavre.

La position adoptée par les accoucheurs dans l'opération de la symphyséotomie • n'est pas toujours la même. Dans un cas heureux, qui remonte à 1874 (voy. Lyon médical, t. 111, p. 224, extrait des journaux italiens), Piccinini fit placer la parturiente dans le décubilus dorsal, sur un plan fortement incliné en arrière comme pour une opération de lithotritic, le bassin soutenu par un coussin épais et un peu dur, la têle se trouvant la partie la plus déclive. « On comprend, dit l'auteur, que dans cette position, le poids du fœtus cessant de presser sur les pubis, les manœuvres opératoires seront considérablement facilitées. » Piccinini commcnç^ï l'incision extérieure immédiatement au-dessus du clitoris et fit cheminer de bas en haut, sous la peau, un ténotome légèrement incurvé, avec lequel le fibro-cartilage interarticulaire et les ligaments antérieurs furent coupés d'avant en arrière et de haut en bas.

Morisani et plusieurs de ses collègues, à Napîes (Martini, Novi), commencent au contraire la ponction extérieure au centre d'une petite incision transversale, placée à 5 centimètres au-dessus des pubis, avec la petite faulx, falcetta de Galbiati, qu'ils font cheminer sous la peau, après avoir traversé les couches fibreuses superficielles, et opèrent la section de l'appareil ligamenteux antérieur de l'articulation de bas en haut, en commençant par le ligament triangulaire sous-pubien. La sailhe du ventre, parfois très-prononcée, peut rendre l'exécution de ce procédé plus difficile. Celui de Piccinini nous paraît plus facile et plus correct au point de vue de la méthode sous-cutanée. Mais, aujourd'hui que les dangers de la pénétration de l'air dans les plaies sont avantageusement pré-^ venus ou combattus par le pansement antiseptique, la méthode ancienne, à ciel ouvert, qui permet tout à la fois de mieux voir ce que l'on fait, de dégager plus facilement et plus sûrement les extrémités osseuses qu'on veut séparer, et de rendre l'écoulement du sang, de l'urine ou de la suppuration, s'il en survenait, plus facile et plus régulier, doit, nous semble-t-il, mériter désormais la préférence. L'avantage de tenir plus sûrement rapprocliées les surfaces articulaires, grâce à l'intégrité de la peau, n'est qu'illusoire, et, s'il était réel, on aurait l'inconvénient ou, d'avoir un espace insuffisant pour le passage de la tète de l'enfant, ou, si l'on voulait obtenir une plus grande dilatation du canal osseux, de produire des déchirures ou des pressions contusives des parties molles, bien plus graves que les inconvénients redoutés. Dans le procédé de Carbouaï, qui dérive de la même méthode et date de 1841,

PUBIOTOMIE. S\ù

l'auteur commence l'incision des parties molles en haut et arrive peu à peu, à la partie inférieure vers laquelle il s'arrête, pour opérer alors avec un Tort ténotome la section des couches ligamenteuses, en remontant de bas en haut, mais en suivant la partie antérieure de la capsule articulaire, dans laquelle il enfonce d'emblée la lame d'un fort ténotome qui fait la section d'avant en arrière.

Carbonai (// Raccogl. merf., décembre 1841, et Gaz. méd. de Paris, iSi'2, p. 157) décrit ainsi son procédé, après en avoir donné les premières indications au Congrès de Florence (25 septembre 1841). « Le chirurgien fait à 5 centimètres environ au-dessus du pubis une petite incision transversale, qui ne comprend que la peau, par laquelle il introduit de haut en bas, sur la ligne médiane, et dans la direction de la symphyse, un bistouri à lame droite, très-étroite et fixée sur le manche. Portant ensuite l'instrument sous la peau, jusqu'à ce que son extrémité arrive au niveau de la partie inférieure de la symphyse, il en applique le tranchant contre les ligaments et opère la section en lui imprimant de légers mouvements de scie. Carbouai avait répété alors nombre de fois cette opération sur le cadavre et l'avait toujours achevée sans aucune difficulté. Il ne lui est non plus jamais arrivé de léser les parties voisines, quoiqu'il se fût abstenu de vider la vessie et de déjeter l'urèlhre de côté, au moyen d'une sonde, comme le conseillent tous les auteurs. Malgré l'oubli volontaire de ces précautions, il s'est assuré par la dissection (jue ni le réservoir ni le conduit de l'urine n'avaient été touchés par le bistouri ».

Ce procédé serait encore le plus généralement suivi par les chirurgiens et les accoucheurs italiens (Morisani, Novi, etc.). Piccinini, comme nous l'avons indiqué, procède de bas en haut, pour l'incision des parties molles, par une ponction qui commence immédiatement au-dessus du clitoiis, et achève comme Carbonaï la section des ligaments, d'avant en arrière, mais en commençant par la partie supérieure de l'articulation et finissant par la partie inférieure.

Nous le regardons comme plus facile à exécuter que celui d'imbert, qui mériterait à la rigueur plutôt le nom de méthode sous-muqueuse que celui de méthode sous cutanée; nous lui trouvons l'avantage de faciliter l'application des pansements antiseptiques et de se prêter beaucoup mieux à l'écoulement des liquides sanguinolents, sanieux ou purulents, que celui de Carbonaï, à l'emploi d'un drain et à tous les soins de propreté réclamés par les suites de l'opération, grâce à l'absence de cul-de-sac à la partie inférieure, résultat inévitable du procédé de Carbonaï, mais nous faisons à tous deux les mêmes objections générales.

Pour peu que le ventre de l'opérée soit saillant et tombant, l'incision des parties molles et celle des ligaments sont laborieuses et difficiles, soit pour l'oeil du chirurgien, soit pour l'action du bistouri.

Le cas de Siebold, de Bonnard à llesdin et quelques autres analogues, connus, celui d'Aitken, sans parler de ceux qui n'ont pas été publiés, pouvant faire craindre de tomber sur une symphyse pubienne ossifiée, ou, ce qui est plus à redouter, sur une ankylose de l'une ou des deux articulations sacro-iliaques, il nous paraît de toute prudence, avant de commencer l'opération, de s'assurer si ces altérations existent, en tâchant de constater le plus ou moins de mobilité des articulations pelviennes, en faisant marcher la malade, et l'explorant à ce point de vue d'après les données que Budin a consignées dans une note com-

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nmniquée à la Société de biologie [Recherches cliniques et expérimentales d'obstétrique et de. gynécologie. Paris, 1886, p. 377).

Bien qu'il fût question dans cette note de constater une mobilité exagérée, presque pathologique, des symphyses pelviennes, on comprend de quelle utilité pourrait être cette investigation dans le cas d'ankylose soupçonnée. Et l'on voit dès lors, par anticipation, que l'existence démontrée de celte altération peut devenir à priori une raison suffisante pour préférer d'emblée la puhiotoinie à la symphyséotoiii ie.

5° Symphyséotomie avec section osseuse; piibiotomie proprement dite. Appliquant aux os du bassin, et en particulier à la branche horizontale des pubis, plus ou moins près des surfaces articulaires, les procédés que nous venons de décrire pour la contiguïté, Galbiati (deNaples), Champion (de Bar-le Duc) et Stoltz avaient songé à laisser intacte la symphyse pubienne et à faire la section entre l'articulation iléo-femorale et celle des pubis. 11 paraîtrait même que dans le procédé d'Ailken, que nous avons indiqué, si le chirurgien d'Edimbourg se servait d'une petite scie à main ou articulée, l'idée première qui devrait lui eu être attribuée aurait été reprise plus tard soit par Champion de Bar-le-Duc, soit par Cattolica (de Naples), et mise en pratique par Galbiati et Nunziante, sous le nom de Pubiotomie. L'opération de Nunziante fut pratiquée à Naples, à l'hospice des Incurables, en 18 il, sans succès pour la mère et l'enfant qui succombèrent. Galbiati n'avait pas été plus heureux en 1856 ; il sectionna la branche horizontale, })uis la branche ascendante du pubis d'un côté, il ht ensuite la symphyséotomie proprement dite. Ce ne fut qu'au bout de vingt-quatre heures qu'on scia les os de l'autre côté. Dans une note que je dois à l'obligeance de Macari, de Gênes, il est dit que G. Galbiati en 1818 et 1819 aurait déjà proposé et mis en pi'atique la méthode des sections osseuses : ce serait par conséquent bien avant le moment oii la première opération de ce genre aurait été connue en France (1844 [thèse de Lacour]).

Quoi qu'il en soit, en remontant encore plus haut, on voit que de Siebold [Archives de l' Académie royale de chirurgie, 4 février 1778), tombant dans un cas sur une symphyse pubienne ossifiée, en pratiqua la section avec la scie et put trouver ainsi l'idée d'une méthode qui, cette fois, motivée par la nécessité, pouvait devenir une méthode d'élection. Incontestablement il ne songea pas, dès l'abord, à faire de son procédé une application générale, mais cet exemple, qui n'était pas à dédaigner, n'aura pas été perdu.

Procédé de Stoltz. Voici comment il a été décrit pour la première fois par l'un de ses élèves, A. Lacour (dans la thèse déjà citée, p. 83) : « A ce moment, l'éminent accoucheur de Strasbourg indiquait depuis plus de six ans dans ses cours, et démontrait sur le cadavre, un procédé opératoire des plus simples et des plus faciles.

« Prati({uant une petite boutonnière au mont de Vénus préalablement rasé, au point correspondant à la crête pubienne, à droite ou à gauche de la symphyse, on passe par cette ouverture une aiguille longue et légèrement recourbée, à laquelle on fixe la scie à chaînette, puis on glisse l'aiguille le long de la face postérieure des pubis, en rasant l'os et faisant sortir sa pointe à côté du clitoris, entre un des corps caverneux et la branche descendante des pubis. Lorsque l'aiguille a entraîné la scie, on adapte la poignée, puis on tend légèrement la scie entre les deux mains, et quelques mouvements de va-et-vient suffisent pour diviser le pulns ».

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C'est le procéilé de Galbiati ap))li(|ué à la méthode sous-cutanée, qui perd alors, d'après son auteur, une partie de sa gravité, et peut être vraiment utile, si elle donne une voie suffisante pour éviter l'opération césarienne (Jacquemier, Trailé d'obstétrique, t. 11, p. 495).

Le reste de l'opération est le même dans tous les procédés et dans les deux méthodes. On fera un pansement simple, antiseptique très-complet, n'oubhant pas que l'opérée est en même temps une accouchée, et qu'à ce double titre, si pour elle on a les mêmes craintes, on doit recourir d'autant plus à des précautions sévères identi(jues.

Les pansements ultérieurs seront aussi éloignés que possible, car l'immobilité des symphyses pelviennes doit être strictement maintenue, autant qu'on le pourra du moins, par une ceinture de forte toile ou de peau (Boyer) et préférablement, si on peut se la procurer à temps, par une ceinture métallique convenablement garnie et doublée, dont Camper avait eu déjà l'idée, et que Martin a reprise et perfectionnée en l'appliquant au relâchement des symphyses pendant la grossesse, d'après les indications de Rayer {voy. Rapport de Danyau à la Société de chirurgie, 1850). Le bandage en forme de brayer, présenté à l'Académie de médecine, en 1807, par le docteur Savey (de Versailles), et tout bandage à ressort circulaire, avec deux pelotes latérales, convenablement garni, ne seraient pas à dédaigner, faute de mieux. On a bien cité des exemples de femmes qui avaient pu se passer de ceinture et même de tout moyen contentif et que l'on avait laissées marcher, sans aucune espèce de support ni de ménagement, mais ce sont des tours de force ou de graves imprudences qu'un accoucheur prudent et soigneux n'autorisera jamais. A défaut de bandage spécial, un double spica de l'aine, solidilic par une solution silicalée, serait très-utilement appliqué, de même qu'un bandage plâtré.

C'est surtout durant les premiers jours après l'opération qu'il faut exercer une surveillance sévère. On la rendra plus efficace, en fixant les genoux et les jambes au niveau des chevilles avec des tours de bandes solides, pour prévenir jusqu'au moindre écartement, car on sait l'influence très-prononcée des mouvements d'abduction et de rotation des cuisses en dehors sur la séparation des surfaces articulaires pubiennes et même secondairement, s'ils sont portés assez loin, sur les symphyses sacro-iliaques.

Serait-ce le cas de fixer par des points de suture, non-seulement les bords de la plaie cutanée, en y comprenant les parties molles sous-jacentes, mais de réunir les surfaces osseuses très-exactement, avec des points de suture métallique, traversant, sinon tout le tissu osseux lui-même, du moins les couches conjonctives et fibreuses adhérentes au pourtour des surfaces articulaires, divisées? Aucun essai de ce genre ne paraît avoir été fait, mais rien n'empêcherait de tenter, au moins, la réalisation de cette idée. 11 est permis d'espérer que ce mode de réunion profonde favoriserait singulièrement l'adhésion des parties molles superficielles et mettrait le tissu osseux lui-même dans des conditions bien meilleures de cicatrisation définitive, toujours plus longue et plus difficile que pour les parties molles.

4" Symphyséotomie ou pubiotomie sous-périostée. Il y a déjà quelques années que, les opérations soiis-périostées ayant succédé aux opérations souscutanées, il parut tout naturel à quelques chirurgiens, et en particulier au professeur de Cristoforis (de Naples), d'appliquer la méthode des résections souspériostées de Larghi à la symphyséotomie, si tant est qu'on puisse conserver

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une dénomination aussi simple à une opération lrès-compli(|uéc ; elle consisterait à détacher toute la partie antérieure, ou seulement une portion plus ou moins étendue de celte région du bassin, sui\ant le degré de la sténose pelvienne, avec l'espoir de produire ainsi tout à la fois l'élargissement de la filière ré trécie du bassin, et après l'accouchement sa reconslitiilion dans des conditions de solidité et d'amplitude normales, sans nuire ni à la station ni aux mouvements des membres inférieurs.

Mais cette' opération, à laquelle on a reproché d'abord les difficultés d'exécution, le danger dont elle s'accompagnait et, malgré cela, l'insuffisance de l'agrandissement réclamé par l'évolution fœtale pour un accouchement régulier, n'a pas été adoptée comme remplaçant la symphyséotomie classique qui, avec moins de gravité, ne procurait pas de moindres résultats. On y a renoncé [Aimai. univ. di med. d'Omodei, 1858 et 1859, p. 509 et 15).

5" Symphyséotomie préventive. 11 nous resterait à parler d'une idée ingénieuse, émise peu d'années auparavant (1854) par Ollier, au sujet de ce qu'il se proposait d'exécuter, sous ie nom de symphy^éolomie préventive (communication orale). Cette opération aurait consisté à diviser la symphyse pendant la grossesse, dans le cas de rétrécissement du bassin pouvant mettre obstacle à l'accouchement à terme. Notre ingéuieux collègue aurait voulu qu'on favorisât la cicatrisation osseuse avec un écartement qui fût en rapport avec le degré de sténose reconnue, de manière à préparer au fœtus, au moment de sa sortie, un bassin mieux conformé, suffisamment large et déjà consolidé.

Cette opération constituerait ainsi une symphxjséotomie ■prématurée o\x préventive^ comme il y ^ un accouchement prématuré artificiel on préventif . Ollier n'a pas donné suite à cette idée, que j'ai tenu, au moins, à rappeler.

11 est d'ailleurs fort à craindre, je pourrais dire plutôt fort à espérer, que, si on avait eu le temps de choisir entre les deux méthodes, on aurait préféré de beaucoup et à bon droit l'accouchement prématuré artificiel à la symphyséotomie, dans des conditions d'incertitude et de danger qu'on pouvait éviter en jirovoquant l'accouchement à une époque où le fœtus dt^'à viable, mais d'un plus petit volume, pouvait traverser facilement, avec moins de danger pour sa mère et pour lui, un bassin rétréci.

La méthode choisie par l'auteur de ce projet d'opération eijt été la méthode sous-cutanée. Evidemment, dans les cas qui ne réclament pas un écartement considérable des pubis, c'est elle que l'on devrait préférer.

Sxiitei de l'opération. Accotichement et suites de couches. Nous avons peu de choses à ajouter à ce qui vient d'être dit sur les suites de la symphyséotomie, en ce qui concerne l'opération elle-même. Moins l'accouchement réclamera de secours extérieurs, plus simples seront les suites. Ce qui constitue le danger de l'opération n'est pas tant l'incision de l'articulation elle-même, les débridements des attaches musculaires, aponévrotiques ou tendineuses, qui facilitent l'écavtement de la symphyse, que les efforts violents ou prolongés pour extraire l'enfant. Aussi faut-il laisser beaucoup de marge au travail naturel d'expulsion, le surveiller, le diriger, au besoin le modérer, si les contractions utérines sont trop énergiques et semblent devoir se suffire à elles-mêmes. L'accouchement rentre alors dans la catégorie des cas de dystocie, par rétrécissement faible du bassin : par conséquent, il faut en attendre l'issue avec patience et circonspection. On facilitera cet heureux résultat en modérant l'écartement des pubis, s'il paraît suffisant, en soutenant les hanches avec précaution pour qu'elles ne

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s'écartent pas brusquement et trop fortement, en ayant toujours devant soi la crainte d'une distension trop rapide et d'une rupture presque inévitaljle des ligaments sacro-iliaques, si cette distension est portée trop loin, avec des contractions utérines rapprochées et trop énergiques.

Administrer le seigle ergoté ne serait pas une pratique à conseiller légèrement, si les douleui^s faiblissent tout à coup, et s'il survient une véritable inertie secondaire. Quelques auteurs, même très-prudents, en ont cependant donné le conseil, qui ne doit être suivi que très-exceptionnellement. Pourquoi, dira-t-on, l'accepter ici, alors que généralement aujourd'hui, à quelques e.\ceptions près, on renonce de plus en plus à ce moyen? Cela prouvei-ait une fois de plus, qu'il n'y a pas de règle sans exception : mentionnons le lait au moins pour mémoire.

Mais, le plus ordinairement, c'est au forceps qu'il convient de s'adresser, et son application rentre alors dans la série des manœuvres qui demandent ici beaucoup d'attention et de ménagements.

Vu la présence des incisions faites aux parties molles et la section de l'articulation pubienne, incisions qui peuvent être prolongées assez loin, et dont on ne connaît pas toujours exactement l'étendue et la direction, ii importe de surveiller de très-près l'introduction et la pénétration des cuillers du forceps, pour éviter les fausses routes, à travers de nouvelles déchirures; même remarque pour l'articulation des branches et pour les premières tractions. Celles-ci devront d'abord porter assez en arrière, et, si l'on n'emploie pas le tracteur Chassagny, que nous avons conseillé, il sera très-important de résister à la tendance si ordinaire des accoucheurs d'exercer ces mouvements de latéralité, en général dangereux, mais surtout lorsque la tète très-engagée se rapproche du détroit inférieur. A ce moment les points les plus résistants, les tubérosités de l'ischion et les plans latéraux postérieurs de l'excavation, offrent un appui, aussi facile que dangereux ; il faut s'en défier. Nous connaissons plusieurs cas de rupture de la symphyse pubienne, opérée juste au moment où l'on exécutait ce genre d'efforts ; dans l'un d'eux, qui nous est personnel, il s'agissait d'un bassin pseudo-rachitique, généralement rétréci. On comprend d'autant mieux que, si déjà la symphyse était sectionnée, on courrait risque, en procédant ainsi, d'augmenter Ibrtement et trop rapidement l'écartement des pubis, d'où résulteraient plus facilement des déchirures graves dans les symphyses postérieures.

C'est aussi un des dangers inhérents à l'accouchement par le siège, précédé ou non d'une version motivée par une présentation de l'épaule.

Pour la tête restée la dernière, le forceps est encore indique, si elle résiste, lorsqu'elle est bien engagée, et que la prise soit facile. Il ne faut pas se dissimuler que le plus souvent déjà l'enfant a succombé, et qu'alors l'indication de la crâniotomie et même de la céphalotripsie, peut devenir formelle et se présente comme la plus sûre et la plus urgente ressource à employer.

Nous croyons que le dernier mot n'a pas été dit sur l'utilité ou le danger de la version, dans l'accouchement par la symphyséotomie. Pourquoi renoncer à ses avantages dans les cas de sténose moyenne du bassin, où l'on aurait l'espoir d'engager la tête avec ses plus courts diamètres, dans le sens antéro-postérieur, et les plus longs, dans une. direction transversale, que l'opération a eu spécialement pour but et pour résultat d'agrandir? Mais ce ne devrait pas être une version faite in extremis, alors que la manœuvre est devenue non-seulement plus difficile, mais dangereuse, si elle est encore possible. Nous avons déjà discuté cette question de la version dans les rétrécissements du bassin en 5ICT. E.\C. 2' s. XXVII. 52

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général à l'article Dystocie de ce Dictionnaire, auquel nous renvoyons {voy. p. 545).

Quant au forceps, il peut atteindre le même but, si la sténose n'est pas trop considérable, et si les proportions relatives des diamètres pelviens en font comprendre l'utilité. Autrement l'application et les tractions ne différeront pas de ce qu'elles doivent être dans les cas ordinaires, en se conformant aux recommandations faites plus haut. On ne doit pas oublier que des efforts d'extraction prolongés et trop énergiques auraient le grave inconvénient de faire courir un double danger, et au fœtus, et aux articulations pelviennes postérieures, sur lesquelles tout l'effort de distension viendrait finalement se porter. Ce sera le cas de recouru* dès l'abord au secours souvent utile du dynamomètre, et de veiller, si c'est possible, à ce que la tête fœtale ne s'engage pas dans l'écartemcnt des pubis par un segment trop considérable.

Il est bien évident que si le rétrécissement pelvien dépasse l'appréciation qu'avait pu donner un examen insuffisant ou erroné, l'embryotomie pourra devenir nécessaire, et que l'opération césarienne, si l'enfant est vivant, doit être même alors plus justement conseillée que dans les cas, rares, il est vrai, où on a cru devoir la faire pour un fœtus dont la mort était certaine.

Faudrait-il pratiquer la symphyséotomie pour faciliter une embryotomie impossible ou dangereuse, soit à cause du volume du fœtus en général, de sa tête en particulier, soit ù cause de l'étroitesse extrême du bassin? Nous donnons [dus loin, à propos de la statistique de la symphyséotomie, l'opinion des accoucheurs italiens à ce sujet, et en particulier celle de Chiara, qui n'admet qu'avec une certaine réserve la combinaison des deux méthodes. C'est aussi notre avis ; que l'on ait commencé ou que l'on juge à propos de terminer par la symphyséotomie, l'une ou l'autre hypothèse a dû ou devra certainement se présenter. On ne saurait formuler sur ce point une règle de conduite absolue et invariable.

V. Suites de l'opération, pansements et soins consécutifs. Pour donner une juste idée de la conduite à tenir, après la symphyséotomie, il est bon de rappeler que la femme en couche opérée est tout à la fois une femme récemment accouchée et une patiente qui vient de subir un traumatisme. L'un des deux états ne doit pas faire oublier l'autre, mais tous deux exigent une égale et sérieuse attention.

Pour tous deux l'emploi des méthodes antiseptiques est de rigueur ; pansements rares faits avec une extrême propreté, lotions et injections antiseptiques, application d'iodoforme, soins minutieux pour éviter que l'air ou des visites de l'extérieur apportent des germes morbides; applications vulvaii'es de compresses imbibées d'eau chaude, tenant en solution le bichlorure hydrargyrique, d'après la formule de Tarnier ; cathétérisme régulièrement pratiqué avec des sondes de verre ou d'argent, passées au feu, immergées dans la solution désinfectante et enduites de vaseline boriquée.

La parturiente restera six semaines à deux mois au lit, dans la position horizontale, gardant les appareils contentifs indiqués. Lorsqu'on lui permettra de se lever, elle devra, surtout les premiers jours, soigneusement adapter et resserrer sa ceinture, et n'arriver que très-progressivement aux appareils contentifs plus souples et d'une action moins sûre et moins énergique. Mais le repos surtout est absolument nécessaire, et personne ne songera à suivre l'exemple de Sigault, qui, se fondant sur cette idée erronée que « la réunion

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des pubis était complète quinze jours après l'opération, permettait à madame Laforest, désymphysée aux Gobelins, de marcher juste au bout de ce temps, sans inconvénient » ! Les premiers essais de mouvement doivent être faits avec une grande prudence, en se servant d'abord de béquilles, plus tard d'une canne, en évitant pendant longtemps tout effort de marche, de saut, et même de station debout prolongée.

Voy., comparativement à l'article Symphyséotomie du Grand Dict. des sciences me'd., par Murât, p. 49, dans les paragraphes relatifs à l'écartement et à la rupture des symphyses, des faits intéressants concernant ces lésions et les soins qu'elles réclament; dans le traité de Malgaigne, Des luxations et fractures, ce qui concerne le bassin, et ce qu'on en a écrit plus récemment dans les principaux traités d'accouchement (Nsegele, Cazeaux, Tarnier, Charpentier, etc.).

Quant aux suites de couches proprement dites, elles demanderont les mêmes soins, mais avec exagération de précautions de toute nature, que les suites de couches ordinaires, normales ou pathologiques.

On devra surtout tenir grand compte de la prolongation du travail de l'accouchement, des efforts incessants et soutenus de la part de la femme, et des lésions locales, soit osseuses et articulaires, soit produites aux parties molles dans les régions incisées, et particulièrement dans celles ou la tête du fœtus n'a pu se faire un chemin que sous l'effort prolongé de tractions énergiques, dépassant trop souvent les limites compatibles avec l'intégrité des tissus les plus souples ou les plus résistants. Quant aux suites pathologiques de l'opération, sur lesquelles il est nécessaire de ne pas se faire illusion, sans accepter cependant les exagérations des accoucheurs systémati(|uement hostiles à la symphyséotomie, il n'est pas douteux qu'elles comprennent soit quelques accidents, à commencer par le choc, qui n'est pas le moins grave, soit toute une série de phénomènes morbides inhérents aux accouchements laborieux et aux opérations qu'ils réclament. Les théories nouvelles sur la septicémie qui doivent en outre faire craindre l'introduction et le contact d'éléments septiques apportés du dehors, imposent une grande réserve dans les manœuvres externes et intérieures qui peuvent être réclamées par des opérations préliminaires accessoires ou combinées avec l'opération principale.

Bien qu'on n'intéresse dans la symphyséotomie aucun organe essentiel à la vie, et qu'elle soit en géaéral bien moins dangereuse que la section utéro-abdominale, il est cependant possible qu'elle amène et laisse après elle certains accidents et même des infirmités plus ou moins graves et difficiles à guérir. L'auteur déjà cité (Murât) fait de ces désordres et de ces accidents un tableau qui n'est pas encourageant pour les jeunes accoucheurs. Après la contusion, le déchirement ou l'arrachement suivis d'inflammation, de suppm'ation et même de gangrène, dans les organes génitaux externes et internes, il rappelle d'après les auteurs qui ont étudié pratiquement et quelquefois trop théoriquement ce sujet, la dénudation des surfaces articulaires pubiennes, leur carie, leur nécrose ou au moins leur défaut de réunion, l'altération et la destruction de cette portion de tissu conjonctif qui unit la vessie à la partie postérieure des os pubis. La lésion du canal de l'urèthre, la déchirure ou Tulcéralion, la gangrène d'une partie de la vessie, sa hernie à travers les os pubiens non réunis, l'incontinence d'urine, l'écartement, le déchirement des symphyses sacro-iliaques (fibro-cartilages et ligaments), la suppuration consécutive à cette lésion, l'arrachement des surfaces osseuses, etc.