PUBIOTOMIE

Baudelocque a signalé chez plusieurs opérées de Sigault et d'A. Leroy la procidence de l'utérus, l'inflammation, la gangrène, et même la rupture de ce viscère, au moment de l'accouchement. La péritonite, l'entérite, le psoïtis, la phlébite, etc., en un mot, la production de toutes les lésions qui constituent le tableau très-assombri de la pathologie puerpérale et post-puerpérale.

Aussi rien ne me semble plus judicieux que les réflexions par lesquelles l'auteur déjà cité termine ce long paragraphe : a Quoique Je tableau de ces accidents ait été en partie tracé d'après l'inspection du cadavre des femmes qui ont succombé à la suite de cette opération, on manquerait d'exactitude, si on disait qu'ils sont tous déterminés par la syraphyséotomie; ils peuvent lui être étrangers et dépendre de la longueur du travail, de la situation de l'enfant, du mode d'accouchement, des efforts nécessaires pour le terminer, de l'inexpérience et de la maladresse du chirurgien qui a divisé la symphyse, car il ne faut pas proscrire une opération parce qu'elle a été quelquefois mal pratiquée » (Murât, loc. cit., p. 69).

Ces désordres ne sont pas tous inévitables, ils peuvent être prévus, et seront prévenus (beaucoup l'ont été déjà) à mesure que la technique opératoire de la symphyséotoniie sera mieux entendue, perfectionnée et mieux appliquée.

Aucun de ces accidents ne peut surprendre un chirurgien prévoyant et attentif, mais nous devons surtout insister sur le soin avec lequel les lésions de la vessie et de l'urèthre devront être surveillées, et l'importance capitale qu'il faut attacher au calhéterisme fréquent, après l'opération, comme après tous les accouchements laborieux. Quant au traitement de ces lésions, rarement isolées, le plus ordinairement réunies par groupe, il ne présente aucune considération spéciale nouvelle qui ne soit applicable soit aux lésions traumatiques des os du bassin, des organes et des parties molles appartenant à cette région, soit aux suites ordinaires des accouchements laborieux. Nous n'avons pas à nous en occuper davantage.

Il y aura lieu de surveiller de près la cicatrisation osseuse, qui se fait ordinairement par la production d'un tissu fibreux qui passe difficilement à l'état osseux, à moins de fracture ou d'arrachement épiphysaire, en deliors de l'articulation. Du reste, les conditions de réunion des surfaces osseuses désunies sont très-incomplétcment décrites, dans les cas de symphyséotomie publiés jusqu'à présent. 11 ne faut pas chercher des renseignements entourés de quelque précision dans les documents rassemblés vers la fin du siècle passé, à partir de 1777, date de la première opération de Sigault, et l'on n'en trouve pas beaucoup plus dans les observations plus récentes, publiées depuis le commencement de ce siècle jusqu'à nos jours ; il y a là plus d'une lacune à combler.

On ne doit pas se dissimuler que les mouvements imprimés à loccasion des pansements et du moindre effort de déplacement de la malade, soit pour l'usage du bassin, soit pour changer simplement de position, doivent avoir une influence directe et fâcheuse sur l'état des parties molles, et aggraver si/igulièrement, avec d'autres causes locales, les chances d'inflammation secondaire. 11 faut nécessairement compter avec des tissus plus ou moins régulièrement divisés ou mâchés, à surfaces longtemps pressées ou violemment contuses.

Quand on a fait quelques expériences sur le cadavre, relatives à l'écartement des pubis, après la symphyséotomie, pour peu que cet écartement ait été porté un peu loin, on est effrayé des désordres produits par la divulsion des ligaments et des fibro-cartilages. et l'on comprend toute l'importance qu'il y a d'assurer

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u ces parties un repos complet, même exagéré. Ce serait le cas non-seulement d'insister sur l'usage des ceintures déjy indiquées, mais de placer l'opérée dans une gouttière Bonnet fortement matelassée, recevant exactement dans sa concavité le sacrum et le bas de la région lomLiaire, et maintenant en même temps les parties latérales des hanches, qui seraient rapprochées et fixées par des courroies, et même des vis de rappel convenablement disposées. On comprend qu'une lois le principe de cet appareil adopté il serait facile d'en réaliser et d'en perfectionner l'exécution, suivant les cas spéciaux qui se présenteraient. Mais on ne devra pas oublier que le meilleur, le plus sûr des appareils destinés à maintenir les surfaces osseuses rapprochées, sera toujours la fixation des membres inférieurs aux pieds et aux genoux.

VI. Statistique de la symphvséotomie. Plusieurs raisons s'opposent à ce que les relevés statistiques publiés par les accoucheurs, depuis la première opération pratiquée par Sigault, aient une valeur bien rigoureuse. L'imperfection des procédés opératoires, l'insuffisance des soins consécutifs, l'incertitude et les tâtonnements dans la recherche des indications, si sujette à erreur, surtout avec l'engouement irréfléchi qui a marqué les débuts des premiers opérateurs, tout se réunissait pour obscurir les résultats qui n'en étaient que plus vivement discutés.

L'Académie royale de chirurgie s'efforça, mais en vain, de mettre de la critique dans des assertions souvent injustifiables. Baudclocque un des premiers, avec un grand sens pratique, fit voir que plus d'une fois l'opération, qui était complètement inutile, n'en restait pas moins dangereuse, et qu'à dessein ou par mégarde il manquait aux observations plus d'un élément de suffisante autorité. Il put cependant réunir les détails de 33 symphyséotomies, sur lesquelles 12 femmes mouraient des suites de l'opération, plus du tiers par conséquent; on ne sauvait que 13 enfants.

D'après un relevé un peu plus considérable, celui de Merriman, portant sur 44 femmes, 14 succombent (le tiers serait de 15 pour 45) et 15 enfants seulement sont conservés. Deux fois on fut obligé de pratiquer l'opération césarienne, après avoir préalablement fait la symphyséotomie, qui ne permit pas de terminer l'accouchement. Et parmi les femmes accouchées et guéries 1 au moins est restée affectée de claudication, 2 ou 3 ont conservé des fistules vésico-vaginales, plusieurs des prolapsus utérins, vaginaux ou vésicaux (Baudclocque) .

« Ces résultats, écrivait Jacquemier en 1846 {op. cit., t. 11, p. 488), n'ont de valeur que contre la symphyséotomie substituée d'un manière absolue, par ses premiers partisans, à l'opération césarienne ». Ils comprennent en effet des cas mal détei'minés, mal choisis, dans lesquels, par exemple, le rétrécissement était trop considérable et réclamait l'opération césarienne. Pour d'autres, on avait eu le tort de terminer l'accouchement par la version, croyant bien faire, alors qu'on a vu depuis, et qu'on sait aujourd'hui, qu'elle est dans ce cas presque absolument contre-indiquée, à moins d'une présentation de l'épaule, ou d'un accident dystocique grave et imprévu, comme une hémorrhagie, leclampsie, etc. Sans parler, pour la technique opératoire, d'omission de précautions ou de préceptes importants, de précipitation dans l'exécution, d'ignorance des règles les plus élémentaires de médecine opératoire obstétricale.

D'autres statistiques, plus nombreuses, ne furent pas plus encourageantes :

822 PUBIOTOMIE.

d'après Churchill, sur 49 opérations, 16 mères ont succombé, d'où une mortalité de 52,6 pour iOO. Le sort des enfants n'est connu que dans 50 cas, et la mortalité est de 19, soit une proportion de 65 pour 100 (Joulin, Traité d'accouchements, p. 1101).

Les résultats indiqués par Clauzure, cités par Frontera, sont encore plus fâcheux, puisque sur 157 opérations la mortalité pour les femmes est de 72, soit 46 pour 100. Le sort des enfants est trop incomplètement signalé pour qu'on puisse en tenir compte; il n'enregistre que les vivants (Joulin, loc. cit.).

Il faut arriver à ces dernières années pour trouver des statistiques tout à la fois plus complètes et plus encourageantes, dans les publications et les communications de Novi, de Morisani, professeur de clinique obstétricale et de gynécologie à l'Université de Naples; ce dernier, partageant en trois périodes la série des observations publiées depuis 1777, en fait une première division qui va jusqu'à 1854 inclusivement et comprend 70 cas, qu'il rapproche des notes concernant les particularités historiques de chacun d'eux, pour arriver à ce résultat que « la mortalité pour les femmes et les enfants doit être attribuée à des causes complètement étrangères à l'opération ».

Sur un total de 70 cas, dont :

Opérations pratiquées en Franco 23

— en Italie 31

— en Hollande i

— en Belgique 4

— en Allemaf^ne 3

— en Espagne 1

— en Angleterre 1

Cas non spécilié 1

Total; " 70

on arrive aux résultats suivants :

Femmes mortes 26

— vivantes 40

Résultat inconnu i

Enfants nés morts ou moribonds <46

— sauvés 20

Résultat inconnu i

TOTAI 70

c'est-à-dire, pour les mères, mortalité 57 pour 100; pour les enfants, 67 pour

2" Dans une série qui commence avec 1855, s'arrête à la fin de 1880, et qui comprend 55 observations, toutes recueillies à Naples, soit à la Clinique d'accouchements, soit à l'Hospice des Incurables, la méthode s'est perfectionnée, les roins sont mieux compris, et Morisani à ce dernier hôpital sauve sur ce nombre d'opérations 48 femmes et 45 enfants {voy. R. Harris dans Americ. Journ. ofthe Med. Sciences and Med. Pract., anal, dans les Arch. de tocoL, 1885, p. 694).

La question fut reprise dans le sein de la Société italienne d'obstétriqae et de gynécologie, au congrès tenu à Rome, en avril et mai 1886 [Nouv. Arch. d'obstétrique, t. I, p. 299 et suiv., 1886). Dans une séance oii se trouvaient réunies les principales autorités obstétricales de la péninsule, séance où Chiara. Fabbri, Morisani, Piccinini, Madruzza, prirent la parole, le champ de la sym-

PUBIOTOMIE. 825

physéotomie fut nettement circonscrit, quant aux dimensions du bassin, sa combinaison avec l'accouchement prématuré artificiel et l'embryotomie, d'abord combattue, puis, en fin de compte, acceptée, avec certaines réserves, par Chiara, qui insista particulièrement sur l'emploi rigoureux des procédés antiseptiques.

Mais, sans remonter bien haut, les Annales de gynécologie, 1877, cahier n° 8, avaient déjà donné l'analyse d'un travail de Piccinini, lu au Congrès de Genève, sur la symphyséotomie pratiquée par la méthode sous-cutanée, à l'Hôpital de Naples, avec les résultats suivants :

„ . , ,. I Vivantes IS

Femmes opérées. ... 19 { jj^^j^^ ^

T- n . , \ Vivants 16

Entants venus au monde. . i m .

( Morts ù

Ces résultats partiels, plus beaux encore que ceux publiés par Morisani, sont compris dans la statistique déjà citée et, tout en faisant double emploi avec les cas rassemblés par lui, ne peuvent que leur donner encore plus de valeur.

Si maintenant nous voulons les examiner de plus près, nous voyons qu'ils se décomposent de la manière suivante :

L'enfant se présentait :

Par la tète. iS fois avec i morts.

Pur la région pelvienne 3 — 5 —

Par le tronc 2 — 2 —

ToTAi 50 fois avec 'J morts.

quant aux diamètres du bassin, ils étaient :

De 81 millimètres 12 fois.

Total 50 fois.

A 81 millimètres on a donné tout le temps possible à l'expectation, et on a même fait souvent une application de forceps, avant de recourir à la section de la symphyse. Dans un cas, on a essayé préalablement l'appareil de Chassagny.

La limite inférieure de l'opération a été pour Morisani de 67 millimètres. On l'a faite deux fois à 61 millimètres, seulement, par exception. « C'est pour avoir méconnu la limite inférieure de l'opération, dit Morisani, qu'on a eu souvent de mauvais résultats » (Ann. de gynécol., 1881, p. 441).

C'est là en effet un très-sérieux écueil, mais il est vrai de dire aussi que l'élévation des limites de la viciation pelvienne réclamant la symphyséotomie n'est pas non plus sans inconvénients ni même sans dangers ; elle motive de graves objections, qui ont été déjà faites dans le siècle passé, et au commencement de celui-ci, par les accoucheurs opposés à l'opération, Baudelocque, par exemple, et plusieurs autres. La multiplicité des symphyséotomies pratiquées, peu après la première opération de Sigault, et les années qui suivirent sa découverte, était bien faite pour donner à réfléchir aux chirurgiens réservés et consciencieux. » C'était la période d'engouement irréfléchi. On put craindre qu'elle ne se renouvelât, car des succès trop nombreux, dans une même région

8U PUBIOTOMIE.

u dans un même Iiôpital, risquent parfois d'être interprétés d'une manière défavorable à la valeur réelle d'une opération, quelle qu'elle soit. C'est l'histoire de bien des remèdes et de plus d'une intervention chirurgicale. Ce qui justifie l'observation de Chiara, au Congrès de Rome en 1886 (séance du 18 avril), que « les statistiques sont relatives à l'opérateur et qu'on doit avoir le droit de repousser des conclusions basées sur des faits spéciaux et qui ne sont pas applicables à l'opération même. »

Comparant ensuite la gravité de la symphyséotomie avec les opérations qui auraient pu être pratiquées, et laissant de côté, avec raison, l'accouchement prématuré artificiel, qui est surtout une méthode préventive, et dont l'application ne peut être proposée que pendant une certaine période, Morisani observe, avec raison, que la seule opération qui puisse être comparée à la symphyséotomie est l'embryotomie, dont le pronostic est représenté par les chiffres suivants :

Dans une statistique fournie par Tibone, en pratiquant l'embryotomie par les méthodes les plus perfectionnées, on perd 21 femmes sur Wi), Chiara en a perdu 24 pour lOU.

Sur 50 femmes opérées de la symphyséotomie, « nous n'avons que 10 morts, c'est-à-dire 20 pour 100, dit Morisani, ajoutant qu'avec la première opération, inévitablement, tous les enfants succombent, taudis que, par la division de la symphyse, 41 sur 50 ont été sauvés. « Je vous laisse juges, dit-il, de l'opération à laquelle est due la préférence ! »

Les statistiques réunies par Charpentier ne modifient guère le chiffre de mortalité, pour la femme, des opérations pratiquées en Italie, il serait même plus défavorable.

Rigaud le fixe à 50 pour 100, ce qui est énorme, Stanesco, sur un nombre bien plus considérable d'accouchements, à 55,72 pour 100, et, pour les bassins plus rétrécis, entre 6 centimètres 1/2 et 5 centimètres 1/2, à 41,79 pour 100.

Sickel, en réunissant tous les cas de céphalotomie, de céphalotripsie et d'embryotomie, y compris ceux des accoucheurs anglais, n'arrive qu'à 22, 75 pour 100, tandis que, si l'on ne prend que les auteurs anglais seuls, cette mortalité est beaucoup moindre: 12.5 pour 100. « Mais il ne faut pas oublier, ajoute Charpentier, qu'un certain nombre d'entre eux n'appliquent même pas le forceps et emploient d'emblée la céphalotripsie, lorsque l'accouchement n'est pas spontané (Charpentier, Traité pratique des accouchements, t. XI, p. 812). Playfair reconnaît lui-même la justesse de ce reproche fait à la pratique obstétricale anglaise et ne craint pas de rappeler que, pendant la direction du docteur Labhat à Rotonda Hospital, le forceps ne fut pas appliqué une seule fois sur 21 867 accouchements. Même du temps de Clarke et de Collins, alors que la crâniotomie était beaucoup moins fréquente, elle était pratiquée trois ou quatre fois plus souvent que l'application du forceps (Playfair, Traité d'accouchements, p. 675). « Mais heureusement, ajoute-t-il, les médecins anglais ont complètement reconnu le devoir sacré de sauver la vie de l'enfant, toutes les fois qu'il est possible de le faire; et on peut dire, à juste titre, que les accoucheurs anglais comprennent maintenant tout aussi bien que les accoucheurs des autres nations l'impérieuse nécessité de faire toutes les tentatives possibles pour éviter la mutilation du fœtus » [Id., ihid.).

Aujourd'hui d'ailleurs, avec les perfectionnements nouveaux et importants de l'hystérotomie, grâce aux progrès de la chirurgie abdominale, favorisés

PUBIOTOMIE, 8-23

par l'application de la méthode de Porro et les pansements de Lister, l'opération césarienne a vu singulièrement augmenter ses chances de succès. La symphyséotomie, avec des conditions meilleures, bien étudiées et bien définies, dans les rétrécissements auxquels elle s'applique, ne pourrait-elle pas, si elle était plus généralement acceptée, contribuer aussi pour une bonne part à développer plus encore les tendances et les progrès de l'obstétrique conservatrice? Ce n'est pas toutefois une raison pour proposer d'ores et déjà, à la place de l'opération césarienne, la substitution de la symphyséotomie ; nous ne pouvons pas oublier que la première doit conserver des indications bien déterminées ; qu'il serait aussi illogique que dangereux de chercher à les étendre et que, si on n'a que 15 morts sur 27 femmes opérées, c'est-à-dire 14 guéries, 5 enfants morts seulement pour 25 vivants, c'est-à-dire sur 54 individus, 58 sauvés et 16 morts, avec la symphyséotomie, sur un total de lUO individus, on n'a eu que 19 morts et 81 sauvés, c'est-à-dire moins de 20 morts pour 100.

Dans une statistique plus récente de l'opération césarienne, la mortalité maternelle serait abaissée encore à 17,5 pour 100, la mortalité fœtale s'élevant à 55 pour 100 (Crédé). Cette dernière ne serait que de 7 à 8 pour 100, dans un autre relevé dont les opérations de Saenger et Leopold feraient surtout la base, mais arriverait pour les mères à 25 pour 100; ce qui est encore très-beau.

D'après Wyder, pour la perforation ou la céphalotripsie, la mortalité serait descendue aussi bien plus bas, dans une statistique qu'il reproduit dans Arch. fur Gytiœkolog., 1887 (voy. Annales de gynécologie, 1887, p. 510), pour les mères à 8,5 pour 100, Il est vrai que tous les enfants sont sacrifiés! Évidemment, en réunissant la mortalité des mères à celle des enfants, le chiffre total reste considérable encore, et bien supérieur à celui qui lui correspond dans la symphyséotomie.

Quant à l'accouchement prématuré artificiel (qui n'est pas en question ici) la mortalité maternelle est de 8,2 pour 100; la mortalité fœtale atteint encore 46 pour 100. (!) Elle est supérieure à celle de l'opération césarienne et de la symphyséotomie (dernières statistiques de Wyder, Archiv far GynœkoL, 1887. In Annales de gynécologie, 1887, p. 500).

Je dois à l'obligeance du professeur Morisani la communication récente (20 janvier 1888) d'une statistique complémentaire, postérieure à celle des cinquante observations analysées précédemment, et s'arrétant au 21 avril 1887; elle comprend le résumé de 20 opérations pratiquées depuis le commencement de l'année 1881 jusqu'à cette deniièredate (avril 1887).

En voici le tableau :

,„ ) Guéries 12

Femmes opérées. ... 20 j ^^^^^^^ g

^ „ l Venus vivanls 15

E"f«"'s W i morts 5

Sur le chiffre de 5 enfants morts 2 n'étaient pas à terme, les 5 autres sont venus morts et à terme.

La sténose pelvienne était dix-neuf fois osseuse, et le plus souvent de nature rachili([ue.

Une fois seulement il s'agissait d'une tumeur siégeant dans le côté droit du bassin.

&26 PUBIOTOMIE.

Le maximum des dimensions pelviennes S. P. ou D. G. était de 81 millimètres; le minimum, de 40 millimètres et non 15, comme on pourrait le croire par erreur (D. bi-ischiatique), bassin ostéomalacique. Enfant mort, femme guérie.

Les dimensions moyennes du bassin furent de 67 millimètres; plusieurs fois de 74 millimètres.

Le plus souvent on termina l'accouchement par une application de forceps, deux fois seulement on fit l'extraction par les pieds, inutilement précédée dans un cas d'une application de forceps (communication de Morisani : Ancora délia sinfisiolomia ; statlstica e considerazioni. Otlavio Morisani. In Società Italiana di ostelricia e gynecologia, 2^ Piiunione annuale, 1886).

On voit par ces chiffres que, sur un total de 40 individus, mères et enfants additionnés, 13 sont morts, 27 ont été sauvés. En résumé, sur un total de 40 individus, mères et enfants réunis, on trouve : individus sauvés 67,5 pour 400; morts 32,5 pour 400. Résultat moins avantageux que pour la série d'opérations précédentes, mais qui est de beaucoup supérieur à la série des premières opérations, finissant en 1854. Dans tous les cas, en gardant une réserve prudente et obligée, on peut certainement affirmer déjà que ces chiffres sont appelés, quand ils seront connus et médités, à modifier l'opinion de la majorité des accoucheurs, qui pensent encore que la symphyséotomie doit être absolument bannie de la pratique.

Ce qui frappe surtout en étudiant les premières statistiques et en les suivant à mesure qu'elles se produisent, c'est l'importance de la mortalité chez des enfants; ce sera, il faut l'avouer, toujours un écueil. Pour peu qu'on attende, qu'on essaye après une certaine expectalion, prudente, presque toujoursjustifiée, une ou deux applications de forceps, souvent plus dangereuses qu'utiles, avec des bassins qu'on n'avait pas jugés aussi rétrécis, il est rare que l'enfant ne souffre pas, et ne souffre pas au péril de sa vie, si au dernier moment le forceps devient une opération trop laborieuse. Il y a là une détermination à prendre qui dépend d'une nuance, difficilement appréciable, de dimension pelvienne, et un moment opportun qu'il faut savoir promptement et résolument saisir. Ces difficultés et ce danger ne seront pas les moindres, même entre les mains les plus habiles, pour compromettre le succès de la symphyséotomie.

Dans cet exposé d'une opération accueillie avec enthousiasme à son origine, bientôt après vivement discutée et plus tard presque complètement délaissée, je me suis efforcé d'appeler de nouveau sur elle, avec impartialité, l'attention des chirurgiens et des accoucheurs, en mettant sous leurs yeux les pièces d'un procès longtemps débattu, et qui semble aujourd'hui jugé sans appel.

Les succès nombreux obtenus par l'école obstétricale napolitaine, s'ils ne suffisent pas à ramener dès à présent les esprits vers une appréciation plus favorable, pourront peut-être, après une nouvelle et sérieuse élude de la question, établir un autre courant d'opinion et donner lieu à une plus favorable appréciation : c'est ce que le temps permettra seul de décider.

Nous n'aurions pas perdu notre peine, si ce travail, dans lequel nous avons résumé un certain nombre de documents, quelques-uns inédits, la plupart oubliés ou méconnus, tous indispensables dans cette discussion, pouvait donner lieu à de nouvelles recherches expérimentales et provoquer encore de nouvelles études cliniques.

Qu'il me soit permis de remercier nos honorables et savants collègues d'Italie.