IV. Traitement

I. Le purpura, sa séméiologie. Le purpura est caractérisé par l'apparition à la peau de pétéchies ou d'ecchymoses spontanées.

a. Pétéchies. Les pétéchies .sont de petites taches punctiformes ou lenticulaires, souvent d'un rouge carminé à leur apparition, plus tard brunâtres, violacées. Elles ne s'effacent pis sous la pression du doigt. Au bout de quelques jours la tache ecchymolique centrale diminue de diamètre et s'entoure d'une auréole d'un jaune fauve. Par la pression on constate, à la périphérie surtout, une teinte jaune chamois. La tache centrale paraît se fondre progressivement, elle finit par disparaître en laissant seulement une petite macule d'un jaune légèrement verdâlre, absolument semblable à celle qui succède aux ecchymoses.

Cette involution de la pétocbie est à peu près celle que présentent les ecchy-

moses spontanées, et, à n'en juger que les apparences, il ne serait pas douteux qu'il s'agisse là simplement d'une hémorrhagie cutanée légère, superficielle, et que le sang épanché, extravasé, a subi les décroissances de teinte qui correspondent à la transformation et à la résorption de la matière colorante du sang dans les tissus.

Les pétécliies surviennent parfois au niveau des orifices pilo-sébacés. Elles semblent surgir dans le petit cône d'oiî émerge le poil. Souvent, aux jambes en particulier, où le phénomène est fréquent, les poils sont déviés de leur direction normale, pelotonnés et recourbés, recroquevillés quelquefois sous la couche cornée de l'épiderme, qui forme une sorte de couvercle à la saillie du cône pilaire. La peau est rugueuse, ansériiie, ce qui donne aux pétéchies un aspect particulier. On a prétendu que ces pétéchies pilaires étaient le propre et la caractéristique du scorbut. En réalité, on les rencontre souvent en dehors de cette maladie, dans les conditions les plus diverses. MM. Lailler, Besiiier, Hillairet, s'accordent pour ne leur concéder à ce point de vue aucune signification particulière.

Les pétéchies se montrent de préférence aux membres inférieurs, aux jambes, à la face antcro-interne, sur le dos du pied. Elles sont plus rares aux membres supérieurs, où leur siège de prédilection est la face postéro-interne de l'avantbras, au niveau de la crête du cubitus. Sur le tronc, elles sont plus rares encore; à la face, elles sont tout à fait exceptionnelles.

Leur confluence est très-variable. Parfois quelques-unes seulement sont disséminées aux jambes ; d'autres fois elles sont plus coufluentes, elles peuvent même se généraliser. Dans ce cas elles sont alors unies à des ecchymoses simples, dans la très-grande majorité des cas. Il est bon d'insister sur la prédilection des pétéchies pour les membres inférieurs. Il est certain que la déclivité y est pour beaucoup. La marche, la station debout prolongée, provoquent souvent des poussées nouvelles. Au contraire, le décubilus horizontal, une compression légère (E. Besnier), diminuent de beaucoup la durée des pétéchies. Il y a là un argument que nous ferons valoir en temps et lieu en faveur de la nature congestive, exanthématique des pétéchies, de certaines pétéchies tout au moins.

Les pétéchies procèdent le plus souvent par poussées successives. Il en résulte que l'on en trouve sur le même membre des générations distinctes à des degrés divers d'évolution, les unes récentes, carminées, les autres brunâtres, les autres entourées d'une aréole, d'un halo d'un jaune fauve; sur d'autres points il y a seulement de petites taches rouillées.

Les ecchymoses sont plus étendues et plus irrégulières que les pétéchies. Il n'y a pas de limite à leurs dimensions. Elles peuvent être représentées par des taches isolées du diamètre d'une pièce de 50 centimes (ecchymoses pétéchiales); elles peuvent occuper un membre presque en entier et même presque toute la superficie du corps. Ces cas sont extrêmement rares, toutefois. Le plus souvent quelques ecchymoses sont disséminées au milieu des pétéchies. On donne le nom de vibices, qui tend à tomber en désuétude, à des ecchymoses allongées et comme rubanées, d"où le nom inutile de purpura vibicea.

Les ecchymoses se comportent à la façon des pétéchies, pour leur évolution et leur involution. Apparition sous l'influence de la déclivité, de la marche, disparition sous l'influence de l'élévation du membre, du décubitus. On peut dire que beaucoup d'ecchymoses ne sont que des pétéchies étendues, et qu'elles

reconnaissent aussi surtout une origine congeslive et exsudative, avec prédominance de la dilatation capillaire.

A côté de ces pétécliiea il en est d'autres dans lesquelles semble prédominer l'extravasation sanguine; elles sont plus noires, plus étendues, elles durent plus longtemps et sont moins influencées par le décubitus dans leur disparition ; elles paraissent correspondre à de véritables hémorrliagies interstitielles. L'évolution est exactement celle des ecchymoses spontanées.

Il résulte de ce qui précède que nous tendons à établir une différence entre les pétéchies et les hémorrhagies, que certaines ecchymoses paraissent être des pétéchies un peu étendues. Il est possible encore, par réciprocité, que de petites hémorrhagies prennent la forme pétéchiale. Les dimensions de ces éléments ne sont donc pas suffisants pour en indiquer la nature, leur origine congestive et exsudative ou leur provenance hémorrhagique. La compression légère, ouatée, le membre étant élevé, peut servir beaucouj» à cette différenciation, en accélérant la disparition des éléments congestifs. Elle est sans influence sur les cas dans lesquels prédomine l'extravasation hématique. Nous avons souvent entendu M. Besnier y insister dans ses leçons.

Nous revenons à dessein sur cette différenciation d'une grande importance, ainsi que le démontrera, nous l'espérons, la suite de cette exposition.

b. liapporl des pétéchies et des ecchymoses spontanées avec les érythèmes. Certaines efflorescences, certaines éruptions cutanées, deviennent volontiers purpuriques. 11 faut citer au premier plan les érythèmes exsudatifs ou érythèmes polymorplies. Il y a du reste entre eux et le purpura dos rapports étroits. Ces rapports sont démontrés par la coïncidence fréquente des pétéchies et de lésions érythémateuses, juir la succession des ecchymoses aux papules, par l'alternance de ces diverses manifestations, par l'identité des conditions dans lesquelles elles apparaissent.

Nous donnerons ultérieurement des détails circonstanciés sur ces divers points; ici nous devons nous restreindre à la séméiologie cutanée, et ce qui précède a seulement pour but de faire prévoir que nous tenons pour inutile la peine que l'on s'est donnée pour établir entre le purpura, les érythèmes, l'urticaire et les œdèmes, une démarcation qui n'est pas dans la nature des choses. Au point de vue de la séméiologie générale, on peut dire que souvent le purpura fait fonction d'érythème polymorphe, et à notre sens il n'y a pas de limite entre cet érythème et l'urticaire.

Les pétéchies, les ecchymoses, peuvent succéder à des papules éphémères. Dans un premier temps il se fait des soulèvements comparables à ceux de lurticaire; rapidement ils deviennent hémorrhagiques et s'affaissent au bout de quelques heures. Si l'on n'a pas assisté à leur évolution, on trouve des taches purpuriques sans relief, vulgaires. D'autres fois des papules circinées, mummulaires, deviennent ainsi purpuriques et conservent plus longtemps leur relief. Laget, dans sa thèse sur le purpura simplex à forme exanthématique, a donné une bonne description des faits de cet ordre (Paris, 1875).

L'existence d'un soulèvement papuleux, momentané ou persistant, ne suffit donc pas pour caractériser des espèces différentes.

On s'accorde actuellement à reconnaître l'étroite parenté de l'érythème papuleux et de l'érythème noueux. Or ce dernier, qui présente toujours un élément purpnrique, est le compagnon fréquent des pétéchies. Quelquefois on constate l'existence de plaques saillantes, également purpuriques, qui semblent être

intermédiaires entre les nodosités de l'érythènie noueux et les papules de l'érythème papuleux ou niarginé. Nous pouvons nous en tenir à ce point de vue à ce que nous disions dans notre thèse (1885) :

« Dans une autre série de faits il se peut rencontrer à la peau, surtout au voisinage des jointures, des cous-de-pied, des genoux, des poignets et des coudes, des saillies érythémateuses, puis purpuriques, qui présentent avec l'érythème papuleux et l'érythème noueux de nombreux points de contact. Ces éruptions, du reste, s'accompagnent le plus souvent de manifestations articulaires et parfois de poussées œdémateuses qui en marquent bien la nature, j)

Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici, à titre d'exemple, une description due à M. Barth ; elle est empruntée à une observation communiquée par M. Lailler,

« Sur toute l'étendue des|membres inférieurs, depuis les pieds jusqu'aux aines, sur les avant-bras et la partie inférieure des bras, se voient des taches rouges, la plupart arrondies, dont la dimension varie de 1 millimètre à 1 centimètre de diamètre et qui sont dispersées sans aucun ordre apparent sur la surface cutanée. De ces taches les unes d'un rouge vif, saillantes, pa|)uleuses, forment une nodosité qui paraît occuper toute l'épaisseur de la peau; d'autres moins récentes sont noirâtres ou d'un violet foncé, moins saillantes, mais moins indurées ; d'autres enfin, qui paraissent les plus anciennes, sont jaunâtres et pâles, et ne forment plus aucun relief; la peau à leur niveau est souple et d'une élasticité normale. Toutes les taches, les plus volumineuses comme les plus petites, sont manifestement hémorrhagiques,

La dégradation progressive des teintes du rouge au jaune en passant par le violet indique la date d'apparition successive de ces papules congestives et purpuriques. Souvent dès le principe elles présentent une coloration carminée très-intense. Elles s'effacent en partie, en laissant seulement une teinte chamois dans les endroits où porte la pression du doigt. Plus tard, au bout de quelques heures, d'une journée entière, elles sont manifestement purpuriques.

Souvent on constate à leur niveau une induration qui déborde de tous côtés la plaque érylhémateuse et purpurique.

Elles peuvent présenter des dimensions relativement considérables et mesurer jusqu'à 5, 6 et même 10 centimètres de diamètre dans les différents sens. On peut voir une plaque de ce genre au musée Saint-Louis. Sur cette pièce, recueillie dans le service de M. Vidal, on trouve au voisinage de la plaque érythémato-purpurique de nombreuses petites pétéchies semblables à celles du purpura simplex. Cette coïncidence fait voir la parenté qui existe entre l'érythème noueux et la péliose rhumatismale {voij. Purpura exa.mhématique rhumatoïde) .

L'aspect purpurique de l'érythème noueux est très-nettement indiqué par Trousseau dans ses cliniques. Dans un mémoire de la Revue de 7nédecine de 1858, MM. Frédéric Duriau et Maximin Legrand ont souteim, sans doute avec raison, l'identité de la péliose rhumatismale et de l'érythème noueux. »

c Manifestations internes. Nous ne voulons pas nous occuper ici des phénomènes généraux du purpura. La fièvre qui est quelquefois très-intense sera étudiée surtout à propos du purpura infectieux. Les déterminations articulaires, rhumatoïdes, seront passées en revue à propos du purpura exanthématique rhumatoïde et des pseudo-rhumatismes à forme hémorrhagique.

Nous voulons seulement insister ici sur un certain nombre de phénomènes.

de manifestations internes, muqueuses ou viscérales, qui semblent pouvoir se rencontrer au cours de tous les purpuras : ainsi les hémurrhagies par les muqueuses, les lésions buccales, les bémorrhagies viscérales.

Les hémorrhagies par les muqueuses, caractérisent le purpura hémorrbagique. Ces bémorrhagies peuvent se faire par les diverses voies et l'on peut observer des épislaxis, des hématémèses, du mélaena, des hématuries, des hémoptysies. Ces divers écoulements sanguins ne se présentent pas toutefois avec une égale fréquence. Les hémoptysies sont tout à fait exceptionnelles, d'après nos recherches. Les hématuries sont rares; les hémorrhagies intestinales sont au contraire fréquentes, ce sont les plus communes.

Ce diverses hémorrhagies peuvent prendre une très-grande gravité par leur abondance et leur répétition. Dans certains purpuras elles peuvent compromettre directement la vie du malade.

Elles fond défaut dans les formes légères les plus fréquentes : en particulier dans le purpura exantbématique rbumaloïde, dans sa forme légère, qui correspond à la péliose de Scbônlein. Ce sont ces faits bénins que l'on qualifie de purpura simplex. 11 faut bien savoir que c'est là une expression clinique, sans portée générale, vraie quelquefois seulement pour la phase initiale de la maladie. Un purpura simple peut toujours devenir hémorrhagiquc ; le purpura simplement cutané peut toujours se compliquer à un moment donné d'hémorrhagies internes. Si l'on se sert de celte expression, il faut lui attribuer sa signification exacte et sa valeur restreinte.

Dans les cas extrêmes, le sang peut s'échapper par toutes les voies; la chose est heureusement extrêmement rare.

Du côté de la cavité buccale on peut rencontrer diverses manifestations communes aux diverses variétés de purpura.

Le ramollissement des gencives, qui se déchaussent et même deviennent fongueuses, est observé surtout dans le scorbut où il peut prendre une très-grande intensité. Les gencives deviennent saignantes, quelquefois le sang s'écoule à la moindre succion, au moindre frottement. C'est alors un suintement insignifiant. II peut y avoir cependant par celte voie une perte de sang considérable. Quelquefois, entre les dents, on observe de petites saillies brunâtres de la gencive qui prennent quelquefois l'aspect d'un grain de cassis. Très-rarement on constate comme dans le scorbut la fétidité horrible de l'haleine, le déchaussement des rebords alvéolaires et la chute des dents.

II n'est pas rare de constater des taches hémorrhagiques sur la muqueuse buccale. Souvent à leur niveau il existe un soulèvement huileux de l'épiderme. On a vu, la bulle rompue, la muqueuse dénudée devenir le point de départ d'une hémorrhagie notable. Ces bulles hémorrhagiques siègent de préférence à la voiite palatine et sur la face antérieure des piliers de l'isthme du pharynx.

Diverses hémorrhagies peuvent se faire dans les viscères. Beaucoup ne présentent aucun symptôme du vivant du malade et sont seulement reconnues à l'autopsie. Les hématuries sont dues quelquefois à des hémorrhagies dans la substance corticale du rein.

Les hémorrhagies des centres nerveux bien étudiées par Duplaix (Arch. gén. ae méd., 1885) sont particulièrement intéressantes. Elles se traduisent en effet par des phénomènes d'ordre nerveux et en particulier par de la paralysie. Ces hémorrhagies se traduisent naturellement par des symptômes en rapport avec .eur localisation et l'abondance du sang épanché. Du côté des organes des sens,

il faut sigualei- des hémorrhagies rétiniennes, 'avec des points obscurs, des mouches lixes dans le champ visuel, de l'amblyopie, de l'amaurose. On peut en constater directement la présence par l'examen ophthalmoscopique. Des hémorrhagies semblables peuvent se faire dans l'oreille interne, et dans un cas de purpura M. Bouchard a constaté du vertige de Ménière.

d. Coinplicalions du purpura. Nous entendons parler ici seulement des complications locales ou des anomalies qui se montrent à la peau, au niveau des ecchymoses.

Donnerons-nous le développement de bulles sanguines à leur niveau comme une complication ? Évidemment non, il s'agit'là d'un phénomène fréquent dans l'érythème polymorphe, qui présente une forme pemphygoïde. Rien d'étonnant à ce que le purpura présente quelquefois des bulles, d'après ce que nous avons dit des rapports qui unissent le purpura aux érythèmes, rien d'étonnant non plus à ce que ces bulles soient remplies de sang ou tout au moins d'un liquide sanguinolent.

Les plaques ecchymotiques du purpura peuvent s'entourer de lymphangite, ainsi que nous l'a fait voir notre maître M. Lailler. Autour de la plaque purpurique, ecchymotique, il se fait une rougeur inflammatoire plus ou moins soulevée, plus ou moins intense ; il y a de l'œdème, des douleurs spontanées et à la pression ; des traînées lymphangitiques, l'engorgement des ganglions correspondants, indiquent nettement la nature de cette complication.

Vulcération, fréquemment constatée au niveau des indurations |^ecchymotiques du scorbut, n'est pas spéciale à cette maladie. Dans le purpura, elles peuvent aussi se montrer et même présenter une gravité assez grande pour amener ultérieurement des rétractions cicatricielles et des déformations {vojj. Th. de Martin de Gimard, 1888). Nous nous en occuperons surtout au chapitre des purpuras infectieux, dans lesquels cette complication paraît être particulièrement fréquente.

II. Les purpuras; formes cliniques. Le purpura n'est qu'un symptôme qui peut se rencontrer dans les circonstances les plus variées. Deux cas principaux sont à considérer : 1" c'est un accident local, dépendant d'une cause elle-même locale et d'une lésion localisée (phlébite, névrite, etc.); 2" c'est un accident généralisable parce qu'il dépend d'une cause qui porte en même temps son action sur l'organisme entier et y amène des modifications analogues.

Dans l'un et l'autre cas, il peut s'agir soit d'une efflorescence purpurique {purpura exan thématique), soit d'une infiltration hémorrhagique. La limite entre le purpui-a proprement dit, et l'hémorrhagie ne peut pas être fixée parce qu'il paraît n'y avoir entre les deux que des degrés insensibles de transition.

Nous ne nous occuperons pas ici du purpura local, résultat d'une lésion tout à fait localisée ou accident d'une éruption devenue purpurique par occasion. Nous ne nous occuperons que de certains purpuras de cause générale, de ceuxlà seulement dans lesquels le purpura cutané et les hémorrhagies sont les )>hénomènes les plus apparents, de telle sorte que les processus morbides dont ils sont l'expression syraptomatique ont reçu le nom commun de purpura, ou par une extension regrettable de maladie de Werlhof. Nous laisserons délibérément de côté les efllorescences purpuriques, les ecchymoses cutanées , les hémorrhagies qui surviennent , à titre de complication, de manifestation anormale de certains états morbides bien définis en clinique, tels que la variole, la scarlatine, le WCT. BNC. 2* s. XXVII. 55

typhus exauthéma tique, etc. On trouvera ailleurs l'histoire de ces divers purpuras, de ces diverses hémorrhagies.

Nous n'étudierons ici que les types morbides suivants :

a. Purpura exantliématique rhumatoïde. — h. Scorbut sporadique. — c. Purpuras infectieux primitifs. — d. Purpuras hémorrhagiques à début brusque, non fébrile (type de Werlhof). — e. Purpuras toxiques. — f. Purpuras des anémies graves et des cachexies.

a. Purjiuva exanthématique rhumatoïde. Il convient de mettre en première ligne cette forme du purpura à laquelle se rapportent le plus grand nombre des faits communément observés. Ce sont eux que l'on voit le plus fréquemment à l'hôpital Saint-Louis et même dans les services de médecine générale, surtout au printemps et au commencement de l'été. Cela les rapproche des érythèmes polymorphes, avec lesquels ils ont du reste bien d'autres points de contact.

Exanthème purpurique et douleurs rhumatoïdes sont les deux termes principaux de ces affections. 11 faut y ajouter les manifestations gastro-intestinales.

Ce purpura a été appelé exantliématique (Laget) pour indiquer ses rapj)orts avec de véritables cfflorescences érytiiémateuses ; rhumatismal, pour indiquera la fois la fréquence des déterminations articulaires et leur dépendance de la diathèse rhumatismale. De là le terme de purpura rhumatismal exanthématique, usité par M. Du Castel dans sa très-intéressante thèse d'agrégation (1885).

Dans ma thèse (1885) j'ai proposé le terme de purpura rhumatoïde, afin de ne rien préjuger en ce qui concerne le rhumatisme. D'une part, en effet, le rhumatisme articulaire aigu vrai primitif ne semble avoir rien de commun avec les érythèmes et le purpura (Besnier), et de l'autre le rhumatisme chronique n'est que très-incomplétement dégagé des manifestations rhumatoïdes infectieuses et névropathiques. La réserve la plus grande s'impose, et le terme rhumatoïde est préférable au terme rhumatismal. Je propose donc le nom de purpura exanthématique rhumatoïde. Pour exprimer complètement ma pensée, je dirais purpura exanthématique rhumatoïde névropathique ou arthritique. Ces deux termes sont équivalents pour moi (M. Lancereaux pour exprimer la même idée dirait herpétique). Mais c'est quitter le terrain clinique et formuler une théorie, et l'on ne peut, à l'heure actuelle, en fait de purpura, arriver à quelques données certaines qu'en se confinant strictement sur le terrain de la clinique. 11 faut faire de la nosographie ; plus tard on fera de la nosologie.

Ce groupe clinique des purpuras exanthémaliques rhumatoïdes renferme des faits en apparence très-dissemblables. 11 comprend depuis le purpura simplex limité aux membres inférieurs, avec quelques douleurs rhumatoïdes légères,, jusqu'à ceux dans lesquels le purpura se généralise, les hémorrhagies internes apparaissent; jusqu'à ceux encore dans lesquels les déterminations rhumatoïdes sont si intenses, si multipliées, que le diagnostic avec les formes graves des pseudo-rhumatismes infectieux à forme hémorrhagique devient extrêmement difficile.

On comprendra mieux le lien qui unit ces faits si différents en apparence, en remontant des cas les plus simples aux cas les plus graves.

Un homme jeune encore, le plus souvent de souche et d'habitus arthritiques, après une marche prolongée, une jeune fille après une nuit de danse, éprouvent dans les articulations tibio-tarsiennes, et dans les genoux, des douleurs plus ou moins intenses. Parfois il s'agit seulement d'une simple raideur; d'autrefois il y a du gonflement appréciable, de la douleur à la pression le long des ligaments

articulaires, un peu d'épanchement synovial, du gonfleinent œdémateux périarticulaire. Dès le début de ces accidents, quelquefois immédiatement, quelquefois seulement au bout de quelques jours, des pétéchies se montrent aux membres inférieurs, autour et au-dessus des malléoles, à la partie inférieure de la jambe. Il y a peu ou pas de manifestations générales, pas de fièvre. Parfois quelques vomissements, des douleurs épigastriques, une poussée de diarrhée et de coliques. Sous l'influence du repos, et surtout du repos au lit, tout s'atténue. Les pétéchies s'effacent, les douleurs articulaires disparaissent, la guérison se fait en dix et quinze jours. Souvent, si le malade se lève trop tôt, s'il marche un peu, se tient longtemps debout, on voit de nouvelles poussées pétcchiales survenir, la durée totale de la maladie se trouve ainsi considérablement augmentée.

11 est possible que la durée totale de ce purpura rhumatoïde comprenne des mois et morne des années. Depuis un an d'ici nous observons un employé du chemin de fer l'Est qui n'a pas cessé de présenter des pétéchies des membres inférieurs. Au début il y a eu des douleurs articulaires assez vives, avec gonflement œdémateux, depuis les pétéchies se montrent seules, parfois avec un peu de raideur des jointures. Chose curieuse, des varices se sont produites depuis cette époque sur les membres inférieurs. Elles s'accroissent par poussées qui coïncident avec les poussées purpuriques. Il est bien certain que le purpura n'est pas sous la dépendance des varices, car il y a eu au début des crises intestinales douloureuses accompagnées de mélœna. Varices et pétéchies sont sous la dépendance du même processus névropathique. Elles évoluent parallèlement sous l'influence de la même cause, par le même mécanisme. M. Besnier nous a cité un cas d'une durée plus longue encore : un jeune dame a du purpura rhumathoïde depuis plus de deux ans.

11 arrive qu'au lieu de constater simplement du purpura on observe des poussées œdémateuses vers les membres inférieurs et surtout vers les malléoles. D'autres fois, en même temps que des pétéchies, on trouve des papules érythémateuses ou de véritables plaques indurées. Ces papules et ces plaques sont alors assez fortement teintées, elles ne s'effacent pas complètement par la pression et laissent sous le doigt une coloration chamois manifeste. A leur disparilion elles peuvent laisser des taches hémorrhagiques qui subissent alore la régression ecchymotique. On peut dans les mêmes conditions voir des nodules d'érythèmc noueux.

Ce purpura pétéchial, limité aux membres inférieurs avec douleurs rhumatoïdes, c'est la péliose de Schônlein : c'est un type très- vrai et très-fréquent. 11 n'en résulte pas, bien loin de là, que ce soit une maladie à part. MM. Frédéric Duriau et Maximin Legrand ont montré avec beaucoup de raison que l'érythème noueux s'en rapproche jusqu'à se confondre avec la péliose. On peut y ajouter encore la plupart des faits de purpura exanthomatique.

Dans des cas plus élevés déjà dans la série, ce n'est pas seulement sur les membres inférieurs, mais sur les membres supérieurs, que l'on trouve du purpura, de plus les manifestations générales sont un peu plus marquées. En voici un exemple démonstratif emprunté à M. Bucquoy (thèse de Paris, 1855, p. 65). Un jeune homme de vingt-cinq ans éprouve le 25 mai quelques frissons, un peu de lassitude, des douleurs dans les jointures ; des taches purpuriques se montrent sur les jambes, il se fait du gonflement des jambes et des coudes. Le 6 juin pas de fièvre, pas de chaleur à la peau, forces conservées; poussées de pétéchies sur les membres inférieurs et le dos. Le 8, à la suite (Cune prome-

nade, il se fait du gonflement des mains, sans douleur à la pression. 11 n'y a toujours pas de lièvre. Le lU, gonllemenl de la moitié supérieure de lavantbras droit, la peau est tendue, chaude et rouge; nouvelles poussées pétéchiales sur les cuisses. Le 14, petites eccliymoses sur les cuisses et les bras; quelquesunes sont de forme annulaire. Les gencives sont douloureuses et saignantes. Le 27, gonflement des deux jambes; éruption d'une grande quantité de taches purpuriques nouvelles. Des accidents analogues se succèdent jusqu'au commencement de juillet.

Dans celte observation on voit que les maniléstations ne sont plus limitées aux membres inférieurs ; on voit aussi les poussées œdémateuses alterner avec les poussées purpuriques. Certaines des taches observées ont une disposition annulaire : c'est de l'érythème circiné purpurique. Il nous serait facile de multiplier les observations dans lesquelles les phénomènes érythémateux exsudatit's sont plus marqués.

Veut-on un exemple de fait plus grave encore, nous le trouvons dans la thèse de M. Faisans (Paris, 1882).

Un homme de trente ans, vigoureux, de bonne constitution, sans maladie importante, sans rhumatisme dans ses antécédents, bien logé, bien nourri, entre le 15 juin 1888 dans le service de M. Grancher. Le 2 juin il a éprouvé des douleurs dans le genou droit, le lendemain dans le genou gauche, le surlendemain dans les articulations tibio-tarsiennes. Ces douleurs s'accompagnent de gonflement; les taches pétéchiales se montrent à ce moment; une nouvelle poussée purpurique se fait huit jours après sur les fesses, les cuisses et les jambes.

Le IG, les douleurs gagnent les coudes et les poignets, il se fait de l'œdème blanc et mou de la partie inférieure des jambes. Des taches purpuriques nombreuses se montrent sur toute la moitié inférieure du corps; leurs dimensions varient depuis celle d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'une pièce de 50 centimes. Ces taciies semblent en rapport avec la distribution des nerfs. Elles sont abondantes surtout dans la zone du sciatique et de ses branches. Elles présentent dans leur répartition une parfaite symétrie.

En avant, quelques taches disséminées à la partie antéro-interne des deux jambes et des cuisses. A la base des rotules deux groupes symétriques de trente à quarante pétéchies chacun. A la région lombaire, groupe de pétéchies symétriquement disposées de chaque côté de la colonne vertébrale. Aux membres supérieurs, deux groupes de pétéchies situées en dedans de l'articulation du coude : quelques pétéchies sont disséminées au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes. Toutes ces taches présentent une disposition symétrique.

La fièvre est modérée (58 degrés), la soif vive, l'appétit presque nul, les selles normales, le ventre souple; le foie et la rate ont leurs dimensions normales; rien aux poumons ni au cœur.

Ni sucre, ni albumine dans l'urine, pas de leucocythémie.

Le 17, douleurs plus vives aux coudes, douleurs dans les épaules; on constate à ce niveau quelques taches purpuriques symétriquement disposées. Epistaxis. Température, 58 degrés.

Le 18 et le 19, poussées de pétéchies à la face, au niveau des points d'émergence des nerfs. Le 19, pendant la nuit, douleurs abdominales vives, plusieurs garde-robes glaireuses mélangées de sang. Etat général grave (température 58°, 2), langue épaisse, fuligineuse, gencives tuméfiées, saignantes, épistasis. Le 20,

PURPURA. 8Gy

coliques moins fortes, selles encore sanguinolentes, vomissements glaireux et bilieux; vives douleurs épigastriques, 57", 2, 36 degrés le soir. Les jours suivants, disparition des douleurs abdominales; les pétéohies pâlissent. Quelques nouvelles taches au pourtour des articulations scapulo-humérales qui sont redevenues douloureuses.

A partir de ce moment, l'amélioration apparaît, les phénomènes abdominaux sont beaucoup moins marqués, les poussées purpuriques beaucoup plus légères. Au commencement de juillet, il se fit une parotidite suppurée que l'on dut inciser et drainer. Cette parotidite m'avait amené tout d'aboi d à considérer le fait de M. Faisans comme un cas de purpura infectieux. Cependant cette complication a été tout à fait tardive, et il faut reconnaître que le peu d'élévation de la température dans le cours de la maladie, l'absence de tuméfaction de la rate, permettent de penser que l'on a affaire ici à un cas de purpura rhumatoïde névropathiqiie. L'état infectieux général n'est pas en tout cas ce (pii domine la scène.

Dans les faits très-dissemblables que nous avons groupés en une série ascendante d'après l'intensité des symptômes on peut reconnaître trois ordres de déterminations :

1° Les déterminations rhumatoïdes ; 2° Des phénomènes gastro-intestinaux ;

o" Des manifestations cutanées qui comprennent des pétéchies, des ecchymoses, des érythèmes papuleux, des poussées œdémateuses.

De la combinaison et de l'intensité variable de ces divers éléments résultent des formes cliniques différentes, mais équivalentes quant à leur signification en pathologie générale. Telle ou telle prédominance clini(iue ne modifie en rien celte signification.

Il est rare que la balance soit égale entre ces diverses manifestations. Dans une observation publiée par A. Binet dans la Revue de la Suisse romande [n" 8, 1880) on voit les douleurs rhumatoïdes, les œdèmes mobiles, les poussées pétéchiales et les crises gastro-intestinales, se succéder presque régulièrement. Dans celte observation, très-importante au point de vue de l'établissement du type clinique et de ses rapports avec des types clini((ues voisins, il s'agit d'une femme de qu,trante-cinq ans qui, quelques mois après la ménopause, fut prise brusquement d'œdèmes mobiles a\ec arthi algie légère et éruption de purpura survenant par poussées successives espacées de quelques jours. Presque chaque jour, dans la soirée, survenait une crise gastro-intestinale très-douloureuse avec vomissements et diarrhée. Les évacuations prirent assez rapidement le caractère hémorrhagique. Peu à peu l'état général devint plus mauvais, des hémorriuigies se produisirent par d'autres voies et la malade succomba dix-huit jours après le début des accidents, sans avoir eu d'élévation notable de la température. L'absence de fièvre est chose particulièrement importante à relever. A l'autopsie on a trouvé des suffusions hémorrhagiques de la muqueuse gastrointestinale. La rate était petite et molle. Le foie et les reins ne présentaient pas de lésions.

1° Les déterminations rhumatoïdes sont d'intensité variable. Le plus souvent elles consistent seulement en douleurs arthralgiques limitées aux membres inférieurs, aux articulations du cou-de-pied et du genou. Les malades éprouvent une sensation de roideur dans les jambes et les cuisses. Les mouvements sont difficiles surtout après un moment de repos. Il faut un certain temps pour la

« mise en train ». Parfois il survient un peu de yondement au niveau des jointures, un peu d'epanchement synovi;il que l'on apprécie plus facilement dans les genoux. 11 y a de la douleur à la pression au niveau des ligaments articulaires, et surtout des ligaments latéraux.

11 semble que la marche, la station debout longtemps prolongée, soient la cause principale de cette localisation aux membres inférieurs. Parfois cependant les membres supérieurs sont également atteints; babituellement ils le sont à un moindre degré. Cette localisation paraît s'observer surtout chez les personnes qui se fatiguent des bras. 11 faut avouer que cette cause de localisation, la fatigue, fait défaut dans bon nombre de cas. Il est impossible cependant de lui refuser la réelle importance qu'avaient bien vue MM. Besnier et Lailler et sur laquelle nous avons particulièrement insisté dans notre thèse. Nous avons pu pour cela nous appuyer sur le relevé de nombreuses observations publiées ou inédites.

Ces douleurs articulaires sont moins mobiles que celles du rhumatisme articulaire aigu; elles s'accompagnent de moins de gonflement périphérique, de moins d'epanchement dans la synoviale. Elles restent souvent confinées aux points dans lesquels elles ont pris naissance.

Enfin l'élévation de la tcmiiéralure est souvent nulle, ou tout au moins peu marquée, ce qui différencie encore les manifestations rhumatoïdes du rhumatisme articulaire aigu.

2" Les phénomènes gastro-intestinaux peuvent être relégués tout à fait au second plan, ou au contraire avoir une intensité telle qu'ils attirent d'emblée l'allcnlion. Parfois ils doivent être cherchés : il y a de la pesanteur après le repas, de la flatulence, une sensation de crampe gastralgique, de la douleur à la pression au creux de l'estomac. L'estomac est distendu. D'autres fois la détermination est surtout intestinale et l'on observe des coliques, de la diarrhée.

Dans certains cas les manifestations gastro-intestinales présentent une intensité plus grande; il y a des vomissements alimentaires, puis bilieux, des douleurs intenses au creux épigastrique. Vomissements et douleurs surviennent brusquement, procèdent par paroxysme à la façon des crises de l'ataxie locomotrice. Du côté de l'intestin, il peut s'agir de coliques intenses, de crises diarrhéiques. Il n'est pas rare que les évacuations alvines renferment du sang, qui se présente tantôt en nature, tantôt sous forme de méliena.

II est évident qu'il se fait du côté du tube digestif une détermination parallèle à celle de la peau et des jointures. Il s'agit sans doute de ces phénomènes de dyspepsie nervo-motrice sur lesquels nous avons insisté dans l'article Estomac de ce Dictionnaire. Peut-être y a-t-il en même temps une poussée congestive vers la muqueuse qui peut, à un faible degré, provoquer une sécrétion excessive, à un degré plus marqué, produire de véritables pétéchies gastro-intestinales et même des hémorrhagies. Quoi qu'il en soit, il paraît bien s'agir là de véritables crises gastro-intestinales de nature névropathique, sinon d'origine myélopathique.

5° Les manifestations cutanées qui nous intéressent ici directement, ce sont les pétéchies et les ecchymoses. Il nous est impossible de les séparer des œdèmes et des érythèmes avec lesquels les pétéchies et les ecchymoses sont en relation étroite.

Les pétéchies se montrent surtout aux membres inférieurs, à la moitié inférieure des jambes. Aux membres supérieurs, leur siège de prédilection est la

face postérieure des avant-bras. Ouelquefois elles prédominent au niveau des jointures douloureuses. La marche, la déclivité, favorisent notablement leur apparition et leur persistance. Au contraire, l'élévation, la compression ouatée (E. Besnier), amènent leur résolution rapide. Leur caractère congestif est ainsi nettement indiqué. Ces pétéchies peuvent être péripilaires sans que cala entraîne le diagnostic de scorbut, ainsi que nous l'avons dit déjà.

Les ecchymoses peuvent apparaître directement, ou succéder à des papules, à des plaques papuleuses d'urticaire ou d'érytbème. Les nodosités de l'érythème noueux sont toujours suivies de taches eccliymotiques. Les poussées d'œdème peuvent être très-mobiles ou plus fixes, limitées aux membres inférieurs. L'œdème peut être mou, ou au contraire dur et parfois douloureux.

Nous ne saurions trop le répéter, œdèuie, papules circinées ou nummulaires, érytliémateuses ou ortiées, œdème dur et nodosités, pétéchies et ecchymoses, sont pour nous des phénomènes équivalents, expression d'un même processus morbide, termes synonymes d'une même phrase pathologique.

La tendance purpurique et hémorrhagique est ce qui caractérise le purpura exanthématiqne rhumaloïde, ce qui le différencie de certaines formes dérythème polymorphe ou d'œdème névropathique rhumaloïde. Cette tendance détermine une nuance symptomatique et non une variété spécifique.

On comprend combien sont variables les types cliniques qui empruntent leurs symptômes à la trilogie symptomaticjue que nous venons de passer en revue suivant que prédominent les déterminations rhumatoides, gastro-intestinales ou cutanées. 11 est rare qu'elles s'équilibrent et s'équivalent chez le même malade. Le plus souvent l'un ou l'autre élément prend le dessus. Il peut même arriver <]ue l'un ou l'autre des termes de la trilogie disparaisse, et que même deux d'entre eux s'effacent presque complètement. Cela permet de comprendre dans la même série pathologique des faits cliniques en apparence très éloignés les uns des autres.

Les hémorrhagies par les muqueuses, le ramollissement et le saignement des gencives, les hémorrhagies buccales, l'élévation possible de la température (peut-être secondairement à ces lésions viscérales), viennent encore compliquer le tableau et augmenter le nombre des possibilités cliniques. A la limite, on trouve des faits pour lesquels il est impossible, ou à peu près, de décider s'ils appartiennent au type de Werlhof, aux purpuras toxiques, aux pseudo-rhumatismes infectieux. Nous y reviendrons à propos du diagnostic différentiel du purpura rhumatoïde.

Auparavant nous voulons exposer brièvement quelle est l'idée générale que l'on peut se faire de cette trilogie symptomatique au point de vue de son mécanisme.

Henoch avait signalé le type clinique. Couty, qui l'avait étudié de nouveau, l'avait considéré comme d'origine névropathique : Faisans l'avait qualifié de myélopathique. Les crises gastriques, la syméti-ie des lésions, l'existence des pétéchies dans le domaine de certains nerfs, avaient été les arguments mis en avant par ce dernier auteur. Il a rappelé à l'appui de sa thèse les poussées purpuriques constatées par Straus après des crises de douleurs fulgurantes chez les tabétiques.

L'origine névropathique de certains purpuras est incontestable. L'apparition du purpura hémorrhagique à la suite d'émotions vives, d'accès de violente colère, l'apparition de purpura limité à la suite de crises douloureuses labé-

tiques, consécutivement à la névrite 'alcoolique (Œttinger), à des crises de ne'vralgie, etc., en sont la preuve incontestable. M. Gley et moi nous avons vu de petites hémorrhagies pétéchiales dons la patte d'un chien auquel nous avions lésé le sciatique. Du reste, d'une façon générale, les hémorrhagies de cause névropathique sont bien connues. Nous ne voulons pas nous y arrêter davantage.

Dans la forme du purpura signalée par Henoch et Couty, M. Faisans a admis l'influence de la moelle. L'origine myélopathique de l'affection pouvait seule expliquer la répartition des lésions et les crises gastriques qui les accompagnent souvent.

A ces arguments nous en "avons ajouté un autre, la fréquence assez grande de la sciatique double chez des individus qui présentent, souvent par suite de surmenage, des douleurs rhumatoïdes et des poussées œdémateuses, surtout vers les membres inférieurs. L'érythème noueux et les pétéchies se montrent dans les mêmes conditions. Ce sont pour nous, encore une fois, des termes équivalents.

Dire que tout cela est d'origine myélopathique, arriver à cette centralisation du mécanisme pathogénique, ne fait que reculer les termes du problème. Ce ({u'il faut chercher, c'est la cause première de cet état myélopathique. Pour notre part, nous pensons que tous ces accidents sont fréquents, surtout chez certaines personnes qui forment la tribu nombreuse des rhumatisants, des arthritiques, des herpétiques (de Lancereaux), suivant les termes que l'on a uccessivement employés. Tous en tout cas sont des névropathes. C'est le nervosisme, la susceptibilité nerveuse, qui constitue le fond de leur tempérament. C'est la théorie de l'herpétisme développée par M. Lancereaux. Entre ce nervosisme et la neurasthénie, pas de limite sensible.

Il existerait donc chez ces malades un instrument tout disposé à certaines déterminations névropathiques. Ces déterminations comprennent trois ordres principaux de phénomènes : articulaires, gastro-intestinaux et cutanés. Parmi es phénomènes cutanés prend place le purpura. Cet instrument semble être la moelle, c'est en tout cas le système nerveux. Sous l'influence de certaines causes déterminantes : fatigue, auto-intoxications, intoxications peut-être et peut-être infections, l'instrument est mis en mouvem.ent, sa fonction pathologique s'accomplit et l'on observe des manifestations rhumatoïdes, gastro-intestinales et angéioneurotiques diversement combinées.

La dilatation angéioneurotique des capillaires est le facteur phygiologique le plus important de ces processus, le point commun avec les érythèmes exsudatifs. Elle prédomine dans les points déclives : de là la fréquence du purpura rhumatoïde aux membres inférieurs.

Le diagnostic différentiel du purpura exanthématique rhumaloide doit être basé principalement sur les considérations de pathologie générale qui précèdent.

Il peut être confondu surtout avec le purpura scorbutique et les pseudorhumatismes infectieux à foi^me purpurique

Dans le scorbut on se basera sur l'épidimicité, quand elle existe, les lésions marquées des gencives, l'œdème dur et douloureux des membres inférieurs, sur l'existence d'une alimentation évidemment défectueuse, chez les prisonniers, par exemple.

Dans les pseudo-rhumatismes infectieux à forme purpurique et hémorrhagique, c'est l'état infectieux qui tient le premier plan. La température est élevée {o'è à 40 degrés), l'état général typhoïde; la rate est souvent grosse, souvent il

y a de l'albuminurie. Le gonflement des jointures est plus considérable, il semble parfois qu'il s'agisse d'un rhumatisme articulaire compliqué de purpura et d'hémorrhagies.

Dans certains cas toutefois le diagnostic peut être extrêmement difficile, sinon impossible. 11 no s'agit pas pour nous, faisons-le remarquer, de classer telle ou telle observation, mais d'établir la légitimité de telle ou telle forme clinique.

b. Scorbut sporadique. Nous n'avons pas affaire ici l'histoire du scorbut auquel est consacré un article spécial, et nous nous bornerons à indiquer la ressemblance de certains cas de purpura avec le scorbut atténué ou le scorbut sporadique. Au cours d'épidémies, du reste graves, on peut voir des cas trèsatténués caractérisés seulement par quelques pétéchies, un peu de saignement des gencives. C'est ce qu'ont bien décrit en particulier Lasègue et Legroux {Archiv.gén. de médec, i87i). Dans les prisons de la Seine, pendant le siège, ils ont vu des individus chez lesquels on eût en temps ordinaire diagnostiqué simplement : purpura simple, purpura exanthématique, sinon rhumatoïde. Chez eux, la maladie s'en tenait en quelque sorte aux prémisses.

En temps normal, des cas semblables peuvent se rencontrer. Le scorbut peut être justement soupçonné quand on a affaire à des gens soumis à des privations, à des prisonniers, par exemple. Ij'observation qui va suivre est un type de ce genre. Nous l'avons recueillie avec M. llanot dans le service de Lasègue, qui lui a donné place dans son travail sur la maladie de Werlhof [Arch. gén. de méd., t. l, p. nOO. 1877). En dehors de ces circonstances, on reste forcément dans l'incertitude. 11 est difficile d'admettre un cas isolé de scorbut sans cause connue; il est difficile d'antre part de rejeter complètement l'hypothèse du scorbut sporadique. C'est pourquoi nous lui donnons un paragraphe spécial.

Un marinier de vingt-cinq ans est détenu pendant cinq mois à Sainte-Pélagie et soumis au régime ordinaire de la prison. Au commencement de janvier, il éprouva des douleurs dans les jambes, ses genoux étaient raides, ses pieds enflaient le soir. Bientôt apparurent des pétéchies sur les membres inférieurs. 11 entra à l'infirmerie le 18 janvier. A ce moment survinrent quelques légères hémorrhagies. Des plaques ecchymotiques se montrèrent aux jambes, les membres inférieurs se gonflèrent de plus en plus, la peau devint tendue et luisante. De nouvelles poussées de pétéchies et d'ecchymoses se succédaient. Vers la fin de février, les gencives devinrent douloureuses, gonflées, saignantes. Les dents étaient légèrement ébranlées. La faiblesse et l'anémie étaient très-grandes, le malade ne pouvait se soulever dans son lit sans éprouver des vertiges, des bourdonnements d'oreilles.

Les jambes étaient, à l'entrée à la Pitié, dures, luisantes, comme vernissées, douloureuses à la pression, parsemées d'ecchymoses et de pétéchies pilaires de divers âges. Température 57", 5 à 580,4.

L'amélioration, qui commença à se faire sentir vers la fin de mars, s'accentua graduellement. La guérison était complète vers la fin d'avril. Les globules rouges étaient montés de moins de 2 millions à près de 5 ; l'urée de 10 à 22 grammes.

Dans ces circonstances, la survenue des pétéchies et des ecchymoses, de l'œdème dur des jambes, du ramollissement des gencives, d'hémorrhagies légères chez un prisonnier, font penser au scorbut. Tout porte à penser qu'il s'agissait d'un cas de scorbut sporadique : on y trouve, atténués, il est vrai, les traits principaux de la maladie : un régime alimentaire insuffisant, surtout chez un homme habitué à vivre au grand air et à se bien nourrir, la faiblesse

générale, l'anémie marquée, l'œdème dur, le ramollissement des gencives, la guérison sous l'influence d'un régime meilleur et d'un peu de jus de citron. La longue durée, la fièvre très-modérée, le début insidieux, sont en faveur de la même idée : aussi Lasègue n'avait-il pas hésité à rapprocher ce cas de ceux qu'il avait vus dans les prisons de la Seine pendant la guerre : là, à côté de cas graves de scorbut, on voyait se produire des cas extrêmement légers, caractérisés quelquefois seulement par des péléchies des membres inférieurs (Lasègue et Logroux, Hayem). La durée de ces cas, même légers, était toujours fort longue; elle atteignait sonvent plusieurs mois. Depuis cette époque MM. de Beurmann et Yariot ont observé à la Santé des épidémies du même ordre.

Dans des circonstances différentes, en l'absence de toute épidémie, le jugement eut été extrêmement difficile. Il faut reconnaître qu'on peut en tout temps, même chez des individus qui n'ont pas subi de privations, qui n'ont pas été privés de légumes frais, observer des faits de purpura hémorrhagique prolongés, qui ne diffèrent guère des cas mieux déterminés de scorbut sporadique. Le bourgeonnement des gencives qui deviennent saignantes, la fétidité de l'haleine, les pétéchies pilaires, peuvent se rencontrer en deliorsde toute épidémie scorbutique, alors que rien ne permet de soupçonner le scorbut, mais que rien non plus ne permet de l'éliminer, sauf l'absence de circonstances qui amènent habituellement son apparition. Nous avons dit déjà que les pétéchies pilaires n'avaient aucune valeur dii'férenlielle.

Les cas de ce genre sont parfois très-prolongés. Dans un fait rapporté par M. Bucquoy, des hémorrhagies gingivales s'étaient montrées deux ans, les pétéchies six mois avant l'entrée du malade à l'hôpital. A partir de ce moment, poussées d'ecchymoses et de pétéchies des membres inférieurs, épistaxis, selles sanglantes, gencives rouges, boursouflées, anémie considérable. Dans un cas de F. Lauder {Deut. Klinik., VIII u. IX, p. 76, 1862), les accidents durèrent quatre ans chez une jeune fille de douze ans mal nourrie et mal logée ; ils se terminèrent par la mort. Dans un cas de Cavalié, du reste assez complexe, les poussées de purpura se reproduisirent pendant cinq à six ans {Bull. gén. de thérap., 15 février 1879).

Il semble que, dans certains cas, la mort ait arrêté l'évolution de la maladie. Souvent alors il s'agit d'iiémorrhagies cérébrales. Un malade de Wegscheider {Deut. med. Wochenschr., 111, 17-18, 1877) âgé de trente-trois ans, jusque-là bien portant, fut pris de céphalalgie et de vertige, trois jours après de saignements des gencives légers, puis de plus en plus abondants. Les pétéchies apparurent sur tout le corps, principalement sur les membres inférieurs. Les gencives continuèrent à être saignantes, l'haleine était très-fétide. Le malade succomba dans le coma après cinq à six semaines de maladie. On trouva un vaste foyer d'hémorrhagie cérébrale, et plusieurs petits foyers disséminés de l'encéphale. M. Bucquoy a rapporté un cas semblable, à début plus insidieux, terminé au bout d'un mois par hémorrhagies multiples de l'encéphale.

Que résulte-t-il de tout cela? que le purpura hémorrhagique peut débuter insidieusement, prendre une marche chronique et ressembler, à n'en pouvoir être distingué, à des cas atténués de scorbut.

Le scorbut n'est pas la seule maladie que l'on puisse soupçonner en cas semblable : on peut avoir affaire à ïhémophilie, ainsi que l'ont fait justement ressortir dans ces derniers temps H. Mollière et E. Wagner (H. Mollière, Annales de dermatoL, avril-mai 1887. — E. Wagner, Deut. Arch. f. klin. Med., p. 431,

4886). M. MoUière, ù vrai dire, avait soulevé la question dès 1874 dans un premier mcnioire sur le purpura. Il avait cité deux cas de purpura dans lesquels l'existence antérieure de l'hémophilie était assez vraisemblable. Dans son second travail il en lapporte un nouvel exemple. Il s'agit d'une femme sujette à des hémorrhagies diverses, épistnxis, métrorrhagies, qui fut prise d'un purpura hémorrhagique des plus graves qui l'enleva en une dizaine de jours. E. Wagner cite un cas analogue.

11 est bon de rechercher les antécédents personnels, héréditaires et collatéraux des purpuriques, quels qu'ils soient. Chez eux on peut relever des hémorrhagies faciles, traumatiques et spontanées, des épistaxis fréquentes en particulier; une facilité très-grande aux ecchymoses sous l'influence de traumatismes insignifiants. Des accidents semblables peuvent avoir été observés dans leur famille et, sans avoir affaire à de véritables « saigneurs », on peut relever |une tendance hémophilique évidente qui se traduit tout à coup par du purpura et des hémorrhagies. Fôrster 'cité par Wagner, p. 451) a vu trois soeurs présenter du purpura. Bauer {ibid.) a connu des familles dont plusieurs membres avaient eu du purpura à un moment donné.

Rappelons que souvent on a remarqué un certain rapport enti-e les accidents rhumatoïdes, le tempérament arthritique et l'hémophilie. Souvent les hémophiliques présentent des manifestations articulaires, des poussées œdémateuses; souvent dans des familles hémopliiliques les uns sont rhumatisants, les autres « saigneurs ». i\'y a-t-il pas une certaine analogie entre la constitution hémophilique et le tempérament arthritique? N'y a-t-il pas au fond de tout cela, comme terrain commun, une véritable diathèse névropathique?

C. Purpuras infectieux primitifs. Le purpura hémorrhagique peut se rencontrer au cours de nombreuses maladies de nature évidemment infectieuse : fièvres éruptives, variole et scarlatine surtout, fièvres intermittentes, pyoémie, infection puerpérale, endocardite ulcéreuse, tuberculose et surtout tuberculose aiguë, diphthérie, etc. Dans bon nombre de ces maladies il caractérise certaines formes cliniques : ainsi la variole hémorrhagique. Le typhus exanthématique est souvent appelé typhus pétéchial. Dans d'autres c'est un incident possible dont l'apparition n'étonne pas plus que la survenue de déterminations articulaires, pseudo-rhumatismales.

A côté de ces purpuras infectieux secondaires il en est d'autres qui se montrent dans des conditions telles qu'on ne peut les rapporter à aucune maladie zymotique connue, déterminée, classée en pathologie. Et cependant leurs allures cliniques révèlent, à n'en pas douter, un processus infectieux.

Alibert a décrit, après bien d'autres, du reste, la fièvre pétéchiale, mais il est évident que l'on a confondu sous ce nom des choses très-dissemblables.

Rayer avait distingué le purpura sans fièvre et le purpura fébrile. 11 y avait là l'ébauche d'une division rationnelle. Elle n'a pas prévalu, malgré l'appui de pathologistes tels que Bouillaud.

11 était tout naturel d'admettre l'existence de purpuras infectieux primitifs, non symptomatiques. C'est ce que nous avons fait dans notre thèse (1883). Vers la fin de la même année, s'appuyant sur une observation très-curieuse, M. E. Gomot éci'ivait une thèse intitulée : Du purpura idiopathique aigu, ou typhus angéio-hématique. Cette dernière dénomination, très-signiticative, était donnée par notre maître M. Landouzy, dont l'attention avait été depuis longtemps

frappée par le purpura infectieux et qui sentait, comme M. H. Mollière, la nécessité de démembrer la maladie de Werlhof.

Plus récemment (1888) M. Martin de Gimart, élève de M. Grancher, a écrit un travail des plus intéressants sur le purpura liémorrhagique primitif ou purpura infectieux primitif, dont il pense avoir dégagé l'agent pathogène.

Nous avions admis une forme rapide, une forme traînante, insidieuse, et une forme pseudo-rhumatismale. M. Martin de Gimart admet comme formes du purpura infectieux primitif : la maladie de Werlhof, la forme typhoïde, la forme suraiguë, la forme gangreneuse et la forme pseudo-rhumatismale. Il ajoute donc à celles que nous avions dégagées] les deux formes |: maladie de Werlhof et purpura gangreneux. Nous décrirons à part le type de Werlhof, ou mieux les purpuras à début rapide non fébrile, de cause inconnue, auxquels convient probablement le terme de purpura hémorrhagique primitif, mais auxquels il n'est pas sur que convienne toujours celui de purpura infectieux. L'élément typhoïde et fébrile n'y est pas suffisamment démontré. 11 est vrai que M. Du Castel dans sa très-intéressante thèse d'agrégation considérait déjà le purpura infectieux comme la forme la plus accentuée des purpuras toxiques. Les intoxications dans l'infection ont certainement un rôle important (Bouchard); elles sont le fonds même de 1 état typhoïde. Par elles s'expliquent les fuliginosités des dents, l'état de la langue, la dépression générale. Par elles s'expliquent peut-être aussi les hémorrhagies des états infectieux. Il n'y aurait donc pas de limite entre les cas fébriles et les cas non fébriles : ainsi se justifierait le rapprocliement fait par M. Du Castel.

Nous passerons en revue successivement : a. la forme typhoïde; — b. la forme suraiguë; — c. la forme pseudo-rhumatismale.

a. Forme typhoïde. Elle présente deux modes de début : 1" par des phénomènes typhoïdes ; 2° par des hémorrhagies légères de purpura, qui précèdent plus ou moins l'apparition des phénomènes généraux graves.

Quand les phénomènes typhoïdes surviennent dès le début, on observe soit de l'embarras gastrique, soit un ensemble symptomatique qui rappelle le début habituel de la fièvre typhoïde, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas encore d'hémorrhagies et de purpura. On peut se demander pendant quelques jours si ce n'est pas une dothiénentérie qui va évoluer.

L'observation de M. L. Landouzy et Gomot peut être considérée comme le tvpe moyen de la forme typhoïde.

Un garçon de café de dix-neuf ans, sans antécédents morbides, éprouve le 18 août plusieurs frissons et un peu de douleur dans Thypochondre. A partir de ce moment il ressent un malaise général caractérisé par de la lassitude, de la céphalalgie, de l'anorexie. Le 24, il a phisieurs selles diarrhéiques, qui présentent les caractères du mélaena. Le malade est abattu, conservant de la dépression générale et de la céphalalgie. Quelques pétéchies existent sur les membres et le thorax. La rate est évidemment augmentée de volume. L'abdomen est souple, non ballonné, indolent à la pression. La langue est blanche, un peu sèche, température 57°, 5. Le 25, 58 degrés matin et soir; épistaxis. Le 26, 07", 5 et 57°,7 le soir; nouvelle épistaxis. Le 27, albuminurie, melsena, 57°, 6 le matin, 58**, 6 le soir. Le 28, suffusions ecchymotiques des membres inférieurs. État typhoïde de plus en plus marqué, 59°, 7 le matin, et le soir 40°, 1. Le 29, adynamie plus marquée encore. La température reste aux environs de 40 degrés, jusqu'à la mort qui survient le 2 septembre, par conséquent quinze

jours après le début de la maladie. L'albuminurie avait persisté; le 51, on avait relevé une hématurie, le h'' septembre une hématémèse. Le '2 septembre l'adynaniie était très-marquée, la langue, les lèvres, la bouche, couvertes de l'uliginosités, les narines pulvérulentes. 11 y eut environ 15 selles diarrhéiques^ pendent la journée.

A l'autopsie, petites hémorrhagies disséminées dans les divers organes. La rate est très-tuméfiée ; les plaques de Peyer ne sont pas lésées.

On trouve dans cette observation une bonne moyenne de la forme typhoïde. Elle peut nous dispenser d'une description abstraite. 11 faut remarquer au début la lenteur d'élévation de la température qui met huit jours pour atteindre 40 degrés le soir. C'est chose habituelle en cas semblable. Dans la fièvre typhoïde, l'élévation de la température se fait plus rapidement.

Que l'on suppose des degrés divers dans la gravité des phénomènes généraux ; une rapidité plus ou moins grande dans l'apparition des hémorrhagies, et du purpura avec une intensité plus ou moins marquée, et l'on aura le schéma des possibilités cliniques. Ce sont de simples nuances symptomatiqucs.

Les cas dans lesquels on passe du purpura simple au purpura hémorrhagique avec état typhoïde ne sont pas très-rares dans la littérature médicale. Des pétéchies discrètes ou agminées, des ecchymoses, de légères hémorrhagies, surtout des épistaxis sans fièvre, existent seules pendant quelques jours, puis l'état typhoïde se montre et l'ensemble est exactement celui que présente le purpura typhoïde d'emblée. En voici une observation due à E. Wagner {Dent. Archiv fur klin. Medicin, 1886). Un jeune homme de seize ans est pris le l«f février, après une journée de courses au dehors, de douleurs dans les jambes. Le 2, il survient sur les extrémités supérieures, le tronc et la face, des taches arrondies rouges, élevées, qui deviennent bientôt purpuriqnes ; quelques-unes se couvrent de bulles sanglantes. Hématurie; rien du côté des jointures.

De nouvelles hémorrhagies se montrent pendant plusieurs jours, le malade est toujours sans fièvre. Le 12, vomissements. Le 14, pendant deux heures, état grave de coUapsus; le malade n'est que difficilement rappelé à la vie. Le 15, amélioration très-grande; on constate 38°,5 le soir; à partir de ce moment la température se maintient aux environs de 39 degrés. Le 16, parotidite double.

Les vomissements se montrent de nouveau à plusieurs reprises. La température redevient seulement normale à partir de la fin de mars. Dans le courant du mois on avait encore observé des selles sanglantes. Le malade de 110 livres était tombé à 65. La convalescence fut très-longue.

Cette terminaison heureuse est rare dans des conditions semblables. On voit, par cet exemple, que les hémorrhagies et les pétéchies peuvent précéder d'assez longtemps l'élévation fébrile de la température. On voit aussi que la durée de cette forme de purpura peut être fort longue.

Contrairement à ce que l'on observe souvent en particulier dans le purpura exanthéraatique rhumatoïde, les pétéchies et les ecchymoses cutanées peuvent survenir sournoisement, sans éveiller la moindre douleur locale. C'est par hasard que les malades s'en aperçoivent.

Chez un enfant de six ans, dont l'histoire est consignée dans la thèse de M. Martin de Gimart, les parents observent des ecchymoses sur diverses régions du corps, alors que l'enfant a conservé toute sa gaîté et tout son entrain. Chez

lui la lempciature ne s'éleva pas au-dessus de 38 degrés, bien que la dépression ait été assez marquée. C'est un de ces cas qui peuvent servir de transition entre les purpuras infectieux, typhoïdes, et les purpuras du type de Werlhof.

b. Forme suraiguë. Elle diffère surtout de la précédente par son début aigu, quelquefois véritablement foudroyant. Sa marche est souvent également rapide et elle peut aboutir en quelques jours à la mort, sa terminaison habituelle. Ces faits présentent une grande analogie avec les formes les plus graves de la variole liémorrhagique d'emblée.

L'observation suivante, due à M. Ilérard, a été bien souvent citée : elle est en effet tout à fait typique [Arch. gén. de méd., déc. 1852).

Un jeune homme de vingt-cinq ans, convalescent d'un érysipèle de la face depuis une quinzaine de jours, est pris à la suite d'un bain froid, le 19 août, sans cause appréciable, d'un frisson violent, avec fièvre, céphalalgie, douleur intense dans les reins. Le lendemain et le surlendemain persistance des mêmes phénomènes; nausées, vomissements. Le 22, on constate à l'hôpital une lièvre intense, de la céphalalgie, de l'inappétence. La langue est blanche, légèrement rouge sur les bords. Rachialgie très-violente. Pas de larmoiement, pas de coryza, pas de toux, pas de mal de gorge, pas de diarrhée. Le 25, la fièvre a persisté au même degré (100 pulsations), les douleurs dans les reins sont intolérables ; sur la face et le devant de la poitrine on remarque une rougeur assez vive, générale, uniforme, sans pointillé, disparaissant à la pression. Le 24, on constate des ecchymoses conjonctivales et palpébrales des deux côtés. Il existe des pétéchies nombreuses sur la poitrine et l'abdomen, et des ecchymoses aux membres inférieurs. Expectoration sanglante, hématurie. Le malade éprouve une sensation d'étouffement et meurt subitement le sixième jour de sa maladie.

C'est, en quelque sorte, porté au plus haut degré un exemple de la forme suraiguë foudroyante du purpura.

On comprend que tous les intermédiaires soient possibles cliniqueraent entre un cas semblable et des cas plus atténués, plus traînants. Souvent dès le début on observe quelque hémorrhagie, des épistaxis, des hématuries, des vomissements de sang, des selles sanglantes; l'hématémèse est relativement rare. Dans un cas de M. Widal (Soc. clinique, 12 juillet 1871), des hémorhagies se sont montrées par diverses voies, avec de la fièvre, de ladruamie, de la céphalalgie, et la mort est survenue en quinze jours. A l'autopsie on trouva les plaques de Peyer saines. Il s'agissait là do la même maladie, sans doute, mais sans hémorrhagie cutanée.

c. Forme pseudo-rhumatismale. Ici il intervient des déterminations articulaires qui peuvent prendre une grande importance. L'aspect général du purpura hémorrhagique peut être modifié à tel point que l'on pense avoir affaire au rhumatisme articulaire aigu avec phénomènes de purpura hémorrhagique. C'est ainsi du reste que les choses ont été pendant longtemps comprises. M. E. Besnier, dans le très-remarquable article Rhumatisme de ce Dictionnaire, a protesté contre cette interprétation. Le plus souvent il s'agirait pour lui de faux rhumatismes, dans ces conditions. Actuellement on est mieux disposé pour accepter cette interprétation, parce qu'on admet couramment l'existence des pseudo-rhumatismes infectieux (Bouchard, voy. thèse de Bourcy, 1883j. On comprend très-bien que des hémorrhagies et des arthrites puissent être

simultanément l'expression symptomatique d'états infectieux divers, les uns classés, les autres indéterminés. Il est facile de se rendre compte que cette combinaison est réalisée en clinique.

Nous avons cherché déjà à dégager sous le nom de purpura exanlhématique rhumatoïde une série clinique qui commence à la péliose de Schônlein. Voie; donc un nouveau purpura rhumatoïde et, comme il peut être également exanthématique, la confusion dans les termes pourrait se produire. Le groupe qui commence à la péliose et qui englobe le purpura, dit myélopathique par Faisans, pourrait être appelé : purpura exanthématitpie rhumatoïde névropathique ou arthritique. Celui que nous envisageons en ce moment pourrait être dénommé : purpura rhumatoïde infectieux, et quelquefois purpura exantbématique rhumatoïde infectieux. Nous dirions de préférence pseudo-rhumatisme infectieux, purpurique et héniorrhagi(iue.

Les déterminations articulaires peuvent être tout à fait au second plan. Il survient de la douleur dans une jointure, avec ou sans gonflement périphérique, avec ou sans épanchement dans la synoviale. Tout se borne là. D'autres fois, plusieurs jointures peuvent être successivement atteintes, mais légèrement et en quelque sorte superficiellement. D'autres fois encore la tuméfaction, la douleur, persistent au niveau d'une articulation, sur laquelle le mal semble se localiser. Cela prend des allures d'arthrite plus fixe, plus profonde qu'une simple arthropathie rhumatismale. Cependant les phénomènes généraux et locaux évoluent de la façon que nous avons indiquée déjà. Le purpura peut être pétéchial, ecchymotique et même exanthématique; cela importe peu.

D'autres fois, au contraire, les douleurs rhumatoïdes, les fluxions et les douleurs articulaires, attirent surtout l'attention. 11 y a des sueurs intenses, une fièvre vive, et beaucoup de médecins n'hésitent pas à diagnostiquer un rhumatisme articulaire aigu compliqué de purpura. Le purpura hémorrhagique pour eux est de nature rhumatismale tout aussi bien que les déteiminations articulaires. Ici encore il peut y avoir des pétéchies, des ecchymoses ou de l'érythème purpurique. Nous avons même tendance à croire que le purpura exanthématique est plus fréquent dans ces conditions que dans les formes typhoïdes sans déterminations articulaires. Il semble aussi y avoir plus souvent des coliques, des Tomissements, des phénomènes, en un mot, qui rappellent les crises gastrointestinales du purpura rhumatoïde névropathique. Exanthèmes, arthropathies et crises abdominales semblent volontiers faire campagne ensemble, quelle que soit la cause première de la mise en train de tout cet appareil morbide.

Dans la plupart des cas rapportés par les auteurs et attribués au rhumatisme compliqué de purpura, ce [sont les douleurs articulaires qui attirent l'attention du malade ; souvent dès ce moment il se découvre des pétéchies. Alors les choses s'aggraveni, mais il est bien difficile de dire si ce purpura rhumatoïde est d'origine névropathique ou d'origine infectieuse.

Le fait suivant dii à Johnson {Medic. Times and Gaz., 20 septembre 1879) est un cas non douteux de pseudo-rhumatisme à forme purpurique et hémorrhagique ou, si l'on veut, de purpura rhumatoïde infectieux.

11 s'agit d'une jeune fille de dix-neuf ans qui le 1" août, vers le soir, éprouve des frissons légers, de la raideur des jointures qui se gonflent et deviennent douloureuses. Au moment de l'entrée à l'hôpital, le 4 août, on constate des douleurs articulaires et une fièvre vive. Les articulations du bras gauche, les deux genoux et les cous-de-pied sont enflés et douloureux. La tempéra-

lure est de 102", 8 (Falirenheit), le pouls est à 108. Le 8, œdème ecchymotique des paupières. Le 9, 105", 6 (40 degrés centigrade). Ecchymoses du dos de la main droite et de la joue droite. Le dO, l'ecchymose de la main gagne en étendue; taches purpuriques au niveau des malléoles des deux côtés, albuminurie, température, 101 à 102°, 4. Les jours suivants les plaques purpuriques des paupières et du front s'étendent et se gangrènent, la température reste entre 59 et 40 degrés. Mort le 22. A l'autopsie on trouve des caillots dans le sinus longitudinal supérieur ; une pneumonie gris-jaunàtre, non granuleuse, du lobe inférieur du poumon gauche, de petites ecchymoses du péricarde. La rate est ramollie, les reins congestionnés, l'endocarde sain, 11 n'y a pas de thrombose dans les vaisseaux qui correspondent aux eschares de la face.

La pneumonie constatée à l'autopsie ne nous embarrasse nullement; elle avait passé inaperçue pendant la vie. Devrait-on admettre une infection pneumonique, il ne s'agirait pas moins d'un état évident d'infection, c'est là le point capital. Il n'est pas démontré du reste que la pneumonie soit une entité morbide.

La gangrène signalée dans l'observation précédente a été plusieurs fois rencontrée au cours de prétendus purpuras rhumatismaux (Oriou, Worms). Il est douteux qu'elle puisse se produire dans des cas de purpura non infectieux. Dans le purpura rhumatoïde elle indiquerait donc un pseudo- rhumatisme infectieux.

De ce qui précède il résulte que les purpuras infectieux présentent dans leurs allures générales et dans leurs phénomènes locaux un certain nombre de particularités assez faciles à retenir, le plus souvent tout au moins.

Tout d'abord il existe un état général dans lequel domine l'adynamie typhoïde. La température s'élève souvent au-dessus de 58 degrés aux environs de 59 ou 40 degrés, tantôt progressivement, tantôt d'une façon rapide et presque brutale. L'albuminurie et le gonflement de la rate ne sont pas rares. Il peut y avoir du côté du cœur de la péricardite, de l'endocardite.

Les diverses formes du purpura considéré comme symptôme cutané peuvent y être observées : pétéchies, ecchymoses, purpura exanthématique ou érythème purpurique. Les hémorrhagies internes prennent souvent une intensité trèsgrande. Celles qui trouvent issue à l'extérieur par les voies muqueuses peuvent compromettre l'existence par l'abondance considérable du sang ainsi l'ejeté. Pour les hémorrhagies viscérales, la gravité dépend moins encore de leur [quantité que de leur localisation. Les hémorrhagies des centres nerveux sont à ce point de vue particulièrement dangereuses {voy. Duplaix, Arch. gén. de méd., 1885).

De la lectui'e de nombreuses observations il nous a paru résulter que c'est dans les formes exanthématiques rhumatoïdes que les hémorrhagies viscérales, et en particulier celles de l'encéphale, sont les plus rares. Nous attirons l'attention sur ce point.

En même temps que du purpura cutané pétéchial, ecchymotique, exanthématique, on peut constater de l'œdème qui a souvent tendance à se colorer d'une teinte congestive ou hémorrhagique. L'érythème noueux peut se présenter dans les mêmes conditions.

La gangrène cutanée n'est pas très-rare dans le purpura infectieux. Elle se produit aux dépens des plaques de purpura. Elle peut, dans certaines conditions, et M. Martin de Gimard en rapporte des exemples bien curieux, elle peut déterminer des rétractions cicatricielles et de véritables déformations. Il n'y a

pas là cependant, à noire sens, motif suffisant pour établir une forme spéciale (le purpura gangreneux.

Les manifestations articulaires peuvent se montrer aux cours des infections purpuriques au même titre que dans bon nombre d'infections exemptes de purpura. 11 semble que beaucoup des prétendus rhumatismes articulaires aigus qui s'accompagnent de purpura sont en réalité des pseudo-rliumatismes infectieux. D'autres, dans lesquels l'infection n'est pas nette, cliniquement, se rapportent à la série que nous avons décrite sous le nom de purpura rhumatoïde exanthématique et dans laquelle l'élément névropalhique paraît jouer un rôle prépondérant. Il est vrai qu'il n'y a pas contradiction entre l'idée d'infection et celle de processus ou de mécanisme névropatliique, M. Besnier a eu raison en tout cas de protester contre l'abus tait du rhumatisme dans l'éliologie du purpura: j'entends du rhumatisme polyarticulaire aigu.

Est-ce à dire cependant que ce dernier, qu'on tend de plus en plus à considérer comme d'origine et de nature infectieuses (Jaccoud, Gazette des hôpitaux, août 1888), soit inconciliable avec le purpura? Beaucoup d'auteurs ne le pensent pas (Bucquoy, Ferrand, Blachez, etc.). Il faudrait, pour l'établir, se baser sur des observations nouvelles, pour lesquelles on aurait présente à l'esprit ia nécessité de ne pas s'en laisser imposer par du pseudo-rhumatisme pour du rhumatisme vrai. Le thèse récente de M. Teixeira d'Assumpcao (1885) ne tient pas suffisamment compte de ces éléments. Du reste, la question est des plus épineuses, car elle implique la connaissance de la nature et des limites du rhumatisme articulaire aigu. Or nous manquons encore à ce propos d'un critérium certain; nous ne basons notre jugement que sur des probabilités, des analogies cliniques.

Les puipuras infectieux, mieux connus dans leurs formes aiguës, peuvent-ils prendre une marche chronique? Nous avons rencontré un certain nombre d'observations de purpura rhumatoïde dont la durée a été de plusieurs mois, après avoir présenté au début les allures d'une maladie infectieuse aiguë.

Le diagnostic des purpuras infectieux peut être des plus difficiles. Le syndrome pnrpurique s'impose; il n'en est pas de même de sa nature pathogénique.

Quand il existe une maladie infectieuse reconnaissable (variole, scarlatine, fièvre puerpérale, endocardite ulcéreuse), la chose est bien simple. Il est évident que le purpura est symptomatique.

Dans les formes aiguës, rapides, c'est avec la variole et la scarlatine hémorrhagiques que le diagnostic présente le plus de difficultés. La notion de l'épidémicité et de la contagion possible est ici de la plus haute importance.

Dans la forme typhoïde, on peut au début penser à la fièvre typhoïde. Celle-ci est bien rarement purpurique. Le purpura hémorrhagique est possible cependant dans les formes graves, adynamiques, où l'on peut voir des hémorrhagies se faire de tous côtés, même à la peau (Guéneau de Mussy, Clinique médicale, t. III, p. 264 et 401). L'absence de diarrhée, de ballonnement du ventre, de gargouillements iliaques, la marche de la température, lèveront les doutes.

II est difficile de classer certaines observations de purpura hémorrhagique et de les attribuer, soit au type de Werlhof, soit au purpura infectieux. Ainsi, il peut se faire que la température ne dépasse guère 38 degrés, comme dans une observation de M. Martin de Gimard. Peut-être l'intoxication l'emporle-t-elle alors sur l'infection.

DicT. EKC. 2' s. XX Vn. 56

Il est difficile aussi de déterminer si le purpura rhumatoïde est ou non d'origine infectieuse, nous l'avons dit déjà.

M. Martin de Gimard a trouvé des microbes qu'il considère comme pathogéniques. 11 ne faut pas se hâter de penser qu'on a là dès maintenant le signe différentiel par excellence. Il est possible toutefois que l'on trouve par les recherches bactériologiques des caractères tranchés de différenciation microbienne. A riieure actuelle on soupçonne les microbes sans les connaître encore suffisamment. Il est très-possible du reste qu'il n'y ail pas plus le microbe des purpuras hémorrhagiques typhoïdes qu'il n'y a le microbe des pseudo-rhumatismes fébriles.

d. Purpuras hémorrhagiques à début brusque, non fébrile. Dans cette forme de purpura hémorrhagique que l'on pourrait appeler le tijpe de Werlhof, ce qu'on observe surtout, ce sont des hémorrhagies et du purpura survenant brusquement, souvent sans cause appréciable, sans fièvre notable, sans infection évidente, sans hémophilie antérieure, sans intoxication, sans anémie grave, sans leucocythéniie.

Le purpura liémorrhagique atteint d'emblée tout son développement.

Pour donner idée de ce type, nous ne pouvons mieux faire que de rappeler la description tracée par Lasègue de bi maladie de Werlhof et d'y rapporter certains faits plus modernes qui s'en rapprochent évidemment par bien des côtés. Nous voulons parler surtout du purpura hémorrhagique, qui survient brusquement à la suite d'une violente secousse morale. Quant au type même de Werlhof, on ne le voit que très-exceptionnellement.

« Le type morbide établi par Werlhof peut se résumer ainsi, en n'énonçant que les données caractéristiques : pas de fièvre, pas de malaise prodromique de quelque valeur, pas de maladie concomitante portant nom. L'affection débute par une hémorrhagie plus ou moins intense, rarement énorme, le plus souvent gingivale, quelquefois par une épistaxis, jamais par une hémoptysie, une hématénièse ou toute autre hémorrhagie splanchnique.

« Dès le lendemain, le surlendemain au plus tard, éruption pétéchiale plus ou moins conflucnte, occupant les membres inférieurs d'abord, pouvant s'étendre jusqu'au tronc et aux membres supérieurs, ne siégeant jamais à la face. Ces macules sont ponctuées, indolores, et ne blanchissent pas sous la pression du doigt.

« Un jour plus tard, apparition de taches plus larges, de sugillations, de plaques ecchymotiques d'étendue variable, occupant les membres inférieurs, se retrouvant parfois sur la membrane muqueuse de la bouche. Les hémorrhagies ou les suintements sanguins continuent avec une abondance variable, et, suivant qu'ils sont plus ou moins copieux, rejet de matière noirâtre par les selles ou les vomissements, faiblesse, léger mouvement fébrile, dimiimtion de l'appétit, tout au plus courbature sans douleur vraie des membres.

« Amélioration à marche rapide dès qu'elle se déclare ; guérison du huitième au quinzième jour, pas de convalescence, pas de conséquences fâcheuses » (Lasègue, Arch. de niéd., 1877).

Ce type clinique dégagé par Werlhof sous le nom de morbus maculosus hœmorrhagicus a été séparé par lui en 1745 du scorbut et des fièvres pétéchiales très-fréquentes et justement redoutées à cette époque. Depuis, malgré la protestation de M. Bucquoy (thèse 1855), on confondit sous le nom de maladie de Werlhof à peu près tous les purpuras accompagnés d'hémorrhagies internes.

Remontant de nouveau aux sources, d'après les observations premières, notre maître Lasègue rappela ce que l'on devait entendre exactement sous ce nom. Le type décrit par Werlliof est très-rare. Très-rarement on constate ce début brusque sans cause connue, sans prodromes, cette évolution rapide en dix à quinze jours, après des hémorrhagies diverses quelquefois graves et des poussées de pétécbies. Un certain nombre d'observations, qui s'en rapprocbent par leur ensemble, s'en distinguent pur quelque côté : la durée, la gravité, l'existence d'un certain degré de fièvre, etc.

Évidemment, comme le fait remarquer M. Martin de Gimard, non relevée par le tbermomètre, la fièvre pouvait facilement passer inaperçue. Une température qui ne dépasse guère 38 degrés n'est pas cliose suffisante pour rejeter de ce cadre des observations qui y rentrent par l'ensemble des symptômes observés. La terminaison favorable admise par Werlbof n'est pas non plus à notre avis une condition sine quâ non. C'est ainsi que, dans une observation de M. Bucquoy, qui semble bien devoir être placée ici, la mort paraît avoir été causée par des hémorrhagies des centres nerveux. La durée encore peut dépasser notablement celle que l'on a assignée à la maladie de Werlliof.

Après toutes ces restrictions, ne reste-t-il donc plus rien? Il reste des purpuras hémorrliagiques caractérisés par une survenue rapide, inopinée, sans prodromes, sans hémophilie antérieure, avec peu ou pas de fièvre, sans rien qui permette de reconnaître là nettement une infection. A l'autopsie des foyers hémorrhagiques disséminés sans autre lésion notable caractéristique.

Ces particularités permettent d'établir empiriquement un groupe plus ouvert et plus compréhensif que celui qui résulte des quelques observations de Werlhof etde ses élèves. Toutefois ce groupe, légitime en clinique, est actuellement irréductible. Il reste rebelle à toute interprétation satisfaisante, suffisamment justifiée.

Dans quelques cas une commotion physique ou morale, une chute, une peur très-vive, une violente colère, ont été la cause occasionnelle tout au moins du début des accidents.

M. Hartmann a rapporté une observation bien curieuse et bien typique de purpura hémorrhagique consécutif à une chute du reste légère {Revue de chirurgie, p. 733, 1885). Un jeune homme de dix-huit ans est assis sur un banc; un de ses amis le tire par la blouse et le foit tomber à la renverse. Une heure après il constate les premières pétécbies. Le lendemain il pisse du sang pur. Le surlendemain il est couvert de pétécbies et d'ecchymoses. La température s'élève à 37»,o. L'hématurie se reproduit. Le quatrième jour, épistaxis abondante par les deux narines; 37 degrés. Les jours suivants, extension des ecchymoses, nouvelles épistaxis, tamponnement antérieur des fosses nasales. Dès le huitième jour, amélioration marquée. On constate cependant un soir 40 degrés et un autre soir 59 degrés. A partir du neuvième jour, la température redevient normale. Au bout de quinze jours la guérison paraît complète.

Dans une observation de M. Lancereaux {Traité d'anat. path., t. I, p. 562), c'est à la suite d'une grande frayeur qu'est survenu le purpura hémorrhagique. Un jeune sculpteur de vingt-trois ans, sans antécédents hémophiliques, est employé au musée de Fontainebleau. Dans un déménagement, il manque de renverser et de briser un meuble d'art précieux. H éprouve une très-vive émotion. Le soir même, épistaxis intense qui se renouvelle les jours suivants, hémorrhagies buccales, anémie profonde. Les gencives sont un peu ramollies.

boursouflées. Taches ecchymotiques nombreuses sur les membres; pas de douleurs articulaires, bon appétit. II n'y a pas de leucocythémie.

Les épistaxis et les hémorrhagies buccales continuent, et le malade meurt au bout de quatre mois, dans un état profond d'anémie, après une épistaxis abondante. Pàen à l'autopsie n'explique ces accidents.

Il est impossible dans les cas de ce genre de ne pas invoquer une action névropathique, une sorte d'ictus nerveux.

Nous ferons remarquer que la maladie a duré quatre mois dans le cas si curieux de M. Lancereaux. Gela montre que le passage est possible entre les cas aigus, d'évolution rapide, et les faits de purpura chronique dans lesquels on constate une ressemblance grande avec le scorbut atténué.

Dans une observation de M. Bucquoy, le purpura avait débuté après une longue course à cheval : il faudrait donc donner dans l'étiologie une certaine place au surmenage. Disons à ce propos que, pour M. Bucquoy, des auto-intoxications pourraient expli(|uer la survenue du purpura hémorrhagique (communication orale). Il y aurait quelque cliose de semblable à ce qu'on voit chez les animaux surmenés, forcés à la chasse. M. Besnier admet de son côté une interprétation du même ordre, il y voit quelque chose d'analogue aux phénomènes d'intoxication causés par les morsures de serpents.

Une violente colère a marqué le début des accidents dans la très-importante observation de M. Frémont consignée par M. Du Castel dans sa thèse d'agrégation. Les choses se sont comportées comme dans le cas de M. Lancereaux. avec une évolution plus rapide. M. Cornil a trouvé que certaines des ecchymoses étaient simplement constituées par une dilatation exagérée des capillaires. 11 avait déjà relevé la même particularité dans un cas de M. Bigal. A vrai dire, dans le fait de Fréraont les ecchymoses situées en dehors de la face étaient réellement héniorrhagiques. Cette ectasic capillaire est un argument de plus en faveur de l'origine névropathique de certaines formes du purpura.

f. Purpuras toxiques. D'une façon générale, c'est sur la clinique que repose la délimitation des variétés de purpuras que nous avons décrites. Ici la notion étiologique est notre point de départ. 11 devrait toujours en être ainsi ; c'est le desideratum de toute la pathologie. On est encore bien loin de ce but idéal. On l'entrevoit cependant, ce but, et c'est déjà un grand progrès.

Chose curieuse, les intoxications paraissent pouvoir reproduire toutes les formes cliniques du purpura : simple, exanthématique, hémorrhagique. Il est impossible par l'aspect sémiologique seul de remonter à la cause. De la notion antérieure de la cause, au contraire, on déduit l'existence de tel ou tel purpura toxique. Cela démontre bien que le purpura hémorrhagique n'est qu'un complexus symptomatique.

Des quelques purpuras toxiques connus on peut conclure que cette espèce pathogénique comprend toutes les variétés cliniques. Érythèraes ou roséoles devenus purpuriques; lésions cutanées secondairement purpuriques (pustules), acnéiques ou ecthymateuses ; purpura simple, purpura hémorrhagique.

Une même substance peut donner lieu à des manifestations différentes, plus on moins accentuées sur différents individus, à la même dose. Rien ne démontre îiieux le rôle de la prédisposition personnelle.

M. Fournier a étudié le purpura iodigue {Revue de médecine, 1877). II a pu en rassembler quinze cas. Le plus souvent il s'agit d'un purpura simple constitué par des pétéchies limitées aux jambes; plus rarement on en trouve

aux poignets, beaucoup plus rarement encore en dehors de ces points. Chez certains individus, la même dose rappelle chaque fois la même éruption, ou bien, lorsqu'il y a eu accoutumance, le purpura réapparaît après une dose plus forte. Il résulte de quelques autres observations que l'on peut voir du ramollissement et du saignement des gencives; des épistaxis graves, de la gangrène cutanée. La mort même est survenue en moins de trois jours chez un enfant de cinq mois avec 13 centigrammes d'iodure de potassium (Elisabeth N. Bradley, L'iodisme, thèse de Paris, 1887). Dans un cas de M. Hallopeau, des phénomènes bulbaires (paralysie alterne) se sont brusquement montrés au cours d'un purpura iodique; une hémorrhagie s'était sans doute faite dans la moelle allongée. La guérison a eu lieu et s'est maintenue {Union tnéd., 1882). Elle persiste encore actuellement (communication orale).

Le purpura a été observé après absorption à doses médicamenteuses d'arsenic, de chloral, de sulfate de quinine (Duhring, Traité des maladies de la peau, p. 408 et suiv.). On sait que le purpura et les hémorrhagies graves se produisent souvent dans l'intoxication aiguë par le phosphore et l'arsenic. Il importe de remarquer que l'on peut dans ces conditions observer aussi des érythèmes polymorphes. Les choses ici sont réellement complexes, et l'on sait que le phosphore donne lieu à de véritables accidents d'ictère grave. Faut-il admettre une action directe du phosphore ou une auto-intoxication consécutive aux lésions des viscères, du foie et des reins en première ligne?

Le rôle de l'intoxication alcoolique paraît être aussi très-complexe (Th. de Vogelin, 1882). On voit bien le purpura simple ou rhumatoïde se montrer soit chez des alcooliques invétérés, soit chez des individus épuisés par une suite d'orgies. Quel est dans ces conditions l'influence du surmenage et celui de l'intoxication? il est bien difficile de le décider. L'alcoolisme semble toutefois prédisposer au purpura. M. Lancereaux et Œttiiiger. son élève (Th. de Paris, 1885), ont vu des taches purpuriques apparaître aux jambes dans la paralysie alcoolique. On sait qu'il s'agit d'une névrite dans ces conditions.

Le purpura hémorrhagique causé par le venin des reptiles, rarement de la vipère de nos climats, plus souvent des serpents des régions tropicales, a un intérêt tout particulier, parce que la substance active paraît appartenir à la série des leucomaïnes. Il y a là un point de repère important pour la théorie des purpuras par aulo-intoxication.

Les hémorrhagies générales se voient souvent, on le sait, dans l'ictère grave et l'urémie, oii elles dérivent sans doute d'auto-intoxication. Le purpura peut faire et fait souvent partie de la série hémorrhagique. Il est à remarquer que dans ces états morbides il se fait fréquemment des érythèmes divers. On retrouve donc ici encore le rapport étroit du purpuia avec les exanthèmes exsudalifs.

11 est délicat de marquer la limite entre le purpura brightique et le purpura urémique. Cette limite n'existe peut-être pas, après tout, et les dermatoses des albuminuriques peuvent très-bien être toujours d'origine autotoxique, c'est-à-dire, dans l'espèce, urémique (G. Thibierge, Annales de dermatologie, 1885).

Le champ des hémorrhagies et des purpuras toxiques s'étendra sans doute encore, et l'auto-intoxication est l'hypothèse la plus satisfaisante dans certains purpuras hémorrhagiques de cause inconnue, de ceux en particulier dans lesquels le surmenage joue un rôle évident.

f. Purpuras cachectiques. Les hémorrhagies et le purpura ne sont pas très-

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rares dans bon nombre d'états cachectiques. En première ligne il faut placer les anémies pernicieuses, la hjmphadénie, la leucocythemie.

a. Nous n'avons pas à discuter ici la nature de l'anémie pernicieuse; à décider s'il s'agit d'une maladie ou seulement d'une anémie grave, symptomatique, s'il s'agit primitivement d'un vice de l'hématopoèse destiné à aller en s'accentuant de plus en plus. Que le point de départ de ces cachexies soit un cancer latent, une atrophie de la muqueuse gastrique, la présence de tsenias dans l'intestin, des hémorrhagies successives, à si court intervalle, que la réparation globulaire ne peut pas se faire suffisamment (ïlayem), on n'en constate pas moins un affaiblissement extrêmement marqué, une pâleur très-grande, des palpitations, des souffles anémiques, des œdèmes et fréquemment des hémorrhagies.

Ces hémorrhagies s'accompagnent souvent de purpura, pétéchial ou ecchymolique. Les hémorrliagies rétiniennes ne sont pas rares non plus.

Il en est à peu près de même dans la lymphadénie et la leucocythemie. Dans cette dernière maladie elles sont très-fréquentes (voy. Leucocythemie). M. Vidal, sur trente-deux cas, a relevé deux fois le purpura luTemoiThagica. Isambert l'a relevé neuf fois sur quarante et un. L'aspect clinique peut être exactement celui d'un purpura hémorrhagique très-grave. En présence de semblables manifestations, il faut toujours rechercher s'il n'existe pas d'augmentation de volume de la rate, du foie, des ganglions, et une augmentation permanente du nombre des globules blancs.

Assez souvent encore on a signalé les hémorrhagies et le purpura au cours de V anémie splénique. L'interprétation manque encore, mais il est certain qu'on trouve des anémies graves, et une tendance marquée aux hémorrhagies avec une hypertrophie de la rate de nature souvent indéterminée. Le fait clinique est indiscutable (E. Besnier, art. Rate). E. Gaucher a vu le purpura et les hémorrhagies tenir une grande place dans l'évolution d'un épithélioma primitif de la rate (Th. de Paris, 1882).

b. Les anémies hydropigènes, et surtout le mal de Bright, peuvent s'accompagner d'hémorrhagies diverses et de purpura.

Ici se pose la question des relations du purpura et de l'albuminurie. De ce que l'on constate de l'albuminurie en même temps que du purpura hémorrhagique, il n'en résulte pas forcément que le purpura soit la conséquence d'une néphrite. Purpura et albuminurie peuvent être la conséquence commune, les symptômes parallèles d'une même cause pathogénique. C'est ainsi que l'albuminurie n'est pas rare dans les purpuras infexieux. L'infection et l'intoxication sont ici la chose principale.

D'autre part, il paraît certain que des hématuries d'origine rénale, peut-être par simple congestion, peuvent se produire dans le purpura exanthématique rhumatoïde névropathique. On peut s'attendre à rencontrer, dans ces conditions, tout au moins une albuminurie passagère ou intermittente.

Dans d'autres conditions, c'est au cours d'un mal de Bright avéré qu'apparaît le purpura. « 11 s'observe surtout à la période cachectique du petit rein contracté; il peut cependant se produire au moment des poussées aiguës, aune époque relativement récente. Qu'il y ait ou non de l'œdème, il se localise d'ordinaire aux membres inférieurs, sous forme de taches disséminées, de pétéchies punctiformes. Il coïncide parfois avec des épistaxis » (Lécorché et Talamon, Traité de lalbiiminurie et du mal de Bright, p. 595, 1888).

Il ■ peut y avoir beaucoup plus que ce purpura localisé. Bright déjà (fini/ s Hosp. Rep., p, 350, 1852) a rapporté une observation dans laquelle un albummunque, après avoir été exposé au froid, a eu des hémorrhagies par le nez, les poumons, l'intestin. Dans un fait de Pellegrino Lévi (Th. de Paris, 1864), il y eut des épistaxis et des hémoptysies abondantes, des taches ecchymotiques des membres inférieurs, de l'abdomen et de la poitrine. La rétinite hémorrhagique n'est pas rare dans les mêmes conditions.

E. Wagner {Arch. der IleilL, Bd, p. 358) a signalé un cas de purpura urticans dans la néphrite interstitielle avec hypertrophie du cœur.

Les hémorrhagies diverses, et surtout l'épistaxis, sont souvent en rapport avec l'urémie, dont elles sont le signe piémoniloire. En est-il de même du purpura? Le rapport n'est pas en tous cas forcé, et il est bien difficile de dire où commence l'auto-intoxication urémique.

Le purpura cardiaque ou mieux asystolique consiste dans des pétéciiies disséminées surtout sur les membres œdématiés. Il est assez rare ; il serait plus rare, si l'on défalquait les cas d'asystolie qui dépendent ou s'accompagnent d'artério-sclérose. Des embolies disséminées peuvent donner lieu à du purpura. C'est donc dans l'endocardite ulcéreuse qu'on les rencontrera surtout, mais là il y a un état infectieux général qui domine la situation.

A l'artério-sclérose encore paraît devoir être rapporté le purpura sénile qui, d'après Bateman, est fréquent surtout à la partie postérieure de l' avant-bras. 11 est fréquent aussi sur le dos de la main.

Certains états organiques consécutifs à des infections aiguës ou chroniques sont favorables à l'apparition du purpura. C'est ainsi qu'il se montre quelquefois dans la convalescence des maladies aiguës, de la fièvre typhoïde, en particulier. Il survient aux membres inférieurs dès les premières sorties.

La cachexie paludéenne donne lieu quelquefois à des hémorrhagies et au purpura. Il faut évidemment distinguer ce purpura de celui qui survient d'une façon active, en quelque sorte, au moment des accès fébriles. La signification est très-voisine de celle des œdèmes dans les mêmes conditions.

Dans la pellagre, maladie cachectique au premier chef, on a signalé une forme scorbutique.

Nous sommes loin évidemment d'avoir épuisé le sujet et il resterait beaucoup à dire sur les purpuras cachectiques. Nous avons voulu seulement signaler les principaux d'entre eux.

Nous n'avons pas rangé la tuberculose dans ce chapitre parce qu'elle est une maladie bacillaire et que le purpura qu'on y rencontre peut être considéré comme un purpura d'origine infectieuse. 11 en est bien nettement ainsi dans le purpura hémorrhagique qui survient au moment de poussées aiguës, fébriles (Charcot, Laveran). C'est dans les mêmes conditions que se montrent diverses hémorrhagies (Lcudet). Toutefois il est possible de faire intervenir l'anémie et la cachexie dans certains cas. C'est ainsi qu'il n'est pas très-rare de constater du purpura simple, parfois avec des douleurs rhumatoïdes, chez des individus qui n'ont que des signes très-limités de tuberculose pulmonaire, mais qui sont très-affaiblis et anémiés. Dans les faits de ce genre que nous avons rencontrés pour notre part, il s'agissait surtout de malades entrés à l'hôpital après avoir lutté vainement au dehors contre la maladie et la misère. La fatigue, les privations, l'inquiétude morale, avaient contribué à amener un état plus ou moins marqué de dépression et de cachexie.

in. Etiologie. Pathogémk. Si l'on considère le purpura comme un eomplexus s\mptom;itique et non plus comme une maladie, c'est de l'étiologie de l'état morbide primitif qu'il faut avant tout s'enquérir. En ce qui concerne le purpura lui-même, sauf peut-être pour les purpuras primitifs infectieux, on ne peut que i( chercher les conditions déterminantes et le mécanisme anatomophysiologique.

Il ressort déjà du classement clinique que nous avons adopté que les grands facteurs étiologiques communs aux divers processus morbides sont représentés lorsqu'il s'agit du purpura : le traumatisme, la prédisposition constitutionnelle, c'esl-à-dire le mode de réaction individuelle, les intoxications, les infections.

Du traumatisme, compris dans son sens le plus direct, nous n'avons pas à nous occuper ici, puisque par définition on exclut du purpura les ecchymoses dues à un traumatisme, à l'action d'un agent extérieur qui tend violemment à détruire les tissus pnr action directe.

Ce[)endant on a admis un purpura héniorrliagique traumatiqne, c'est-à-dire une tendance au purpura cl aux hémorrliagies simultanés consécutifs à une violence extérieure (P. Berne). 11 est facile de voir qu'il s'agit dans ces conditions d'un choc, d'un ébranlement général du système nerveux ou de l'émotion consécutive au traumatisme. Le purpura hémorrhagique trauniatique n'est donc en réalité qu'un purpura névropathique. On doit admettre du reste ici une prédisposition particulière, passagère ou permanente; il y a tant de gens soumis à des traumatisnies, à des chocs intenses, qui n'ont pas de purpura!

La prédisposition constitutionnelle consiste évidemment dans un mode particulier de la réaction individuelle. Ce qu'il y a de plus net à ce point de vue, c'est la prédisposition névropathique^ quelque vague que soit du reste cette prédisposition,

iXous avons vu déjà le purpura hémorrhagique survenir sous l'influence d'un choG, d'une secousse trauniatique. Les exemples de purpura hémorrhagique et d'hémorrhagies localisées ou généralisées, apparaissant à la suite d'émotions morales vives, ne sont pas rares. Nous en avons cité des exemples probants : le malade de M. Lancereaux, chez lequel le purpura éclate à la suite d'une émotion vive ; celui de M. Frémont, chez lequel il survient à la suite d'une violente colère. Ces faits sont évidemment à rapprocher de ceux que Parrot a signalés dans son remarquable mémoire sur les hémorrliagies d'origine névropathique [Gaz. hebdomadaire, 1859). L'intervention du système nerveux est du reste certaine dans bon nombre de cas. Le purpura survient à la suite de douleurs fulgurantes chez les ataxiques (Straus), après des accès de névralgies. Nous avons constaté, M. Gley et moi, de petits foyers hémorrhagiques et une dilatation considérable des capillaires de la patte, chez un chien dont le sciatique avait été lésé par le passage d'une mèche imbibée de chlorure de sodium (Soc. anal., 1887).

Dans le purpura exanthématique rhumatoïde, l'intervention du système nerveux est rendue évidente par la répartition des pétcchies et des ecchymoses, et l'apparition de véritables crises gastro-intestinales, .^ussi Couty Ta-t-il qualifié de névropathique, en accusant le grand sympathique, et M. Faisans, remontant plus haut, de myélopatliique, en eu rapportant le point de départ à la moelle.

Ce purpura rhumatoïde nous paraît se rapprocher du rhumatisme de surmenage des membres inférieurs, dans lequel, outre les déterminations articulaires,

on constate parfois de la sciatique double, des œdèmes, du pseudo-lipome, en même temps que des crises gastro-intestinales. •

C'est, nous a-t il paru, chez les individus rhumatisants, ou mieux arthritiques, que se montrent de préférence ces phénomènes. Ce sont les herpétiques de M. Lancereaux. Chez eux il existe un fond de nervosisme, d'irritabilité nerveuse, qui les rend plus aptes que tout autre aux manifestations rhumatoïdes, congestives et exsudatives.

La fatigue, le surmenage, le froid, les excès alcooliques, sont susceptibles de mettre en œuvre ou d'exagérer cotte prédisposition. Elle semble être exagérée encore par certaines infections chroniques. C'est ainsi que dans la tuberculose, en dehors du purpura que l'on peut voir survenir au cours de poussées aiguës fébriles, et même de la tuberculose miliaire (Forget, Waller, Charcot, Laveran), on voit assez souvent le purpura se limiter aux membres inférieurs, surtout chez des malheureux qui se sont fatigués avant d'entrer à l'hôpital. Il en est de même peut-être de certaines in'oxications, et l'on sait que le purpura iodique, d'après Fournier, survient presque exclusivement aux membres inférieurs. C'est sans doute à cette prédisposition névropathique qu'il faut attribuer la fréquence relative du purpura cxanlhématique rhumatoïde chez les enfants, les jeunes gens et les jeunes femmes. Gintrac a relevé ^O cas de un à dix ans; 46 de dix à vingt ans ; passé cet âge, la fréquence du purpura diminue. A la ménopause, le purpura n'est pas très-rare (Danlos), pour la même raison sans doute.

Des intoxications nous dirons peu de chose ici. L'existence du purpura médicamenteux et toxique n'est pas contestable. Le purpura par auto-intoxication, intéressant à bien des points de vue, n'est que soupçonné, bien que son existence soit extrêmement vraisemblable.

Le rôle des infections est très-évident. Leur influence n'est pas discutable dans les purpuras infectieux secondaires des fièvres éruptives, de la pyoliémie, etc.

Tous les purpuras infectieux primitifs sont-ils de même essence? Relèventils tous du même agent infectieux? Y a-t-il un purpura infectieux ou des purpuras infectieux? C'est pour nous chose encore très-obscure, mais nous pencherions plutôt vers la pluralité des purpuras infectieux indéterminés encore, à cause des différences relevées dans l'évolution clinique. M. Martin de Giiuard pense avoir découvert le microbe du purpura infectieux (Th. de Paris, 1888).

Déjà dès 1876 M. Hayem (Soc. de biologie), se basant sur l'existence d'amas de globules blancs intra et extra-vasculaires dans les radicules portes du foie chez un malade qui avait succombé au purpura hémorrhagique, comparait ces lésions à celles que l'on trouve dans certaines formes d'infection purulente et déclarait que la maladie de Werlhof devait être rapprochée de cette infection.

Un certain nombre d'auteurs ont trouvé des microbes dans des cas de purpura hémorrhagique : Klebs, Wickham-Legg, Richer, Ceci et Hlava, Balzer. Pétrone {Revista Clinic. di Bologna, p. 511, 1885) constate des niicrocoques et des bacilles dans le sang pris sur le vivant dans une veine à l'aide d'une seringue de Pravaz neuve. Il injecte, en séries, ce sang à des lapins qui présentent des hémorrhagies et dans le sang desquels il retrouve les mêmes microorganismes.

M. Martin de Gimard a examiné au point de vue de la présence des microbes le sang de deux malades : l'un était atteint d'un purpura hémorrhagique à forme

typhoïde, l'autre d'un purpura hémorrhagique très-peu fébrile, très-analo^e aux cas du type de Werlhof. Chez l'un et l'autre il a constaté des micrococci disséminés, quelquefois réunis en groupes, à la façon du staphylococcus, quelquefois réunis en chaînettes comme le streptococcus.

Avec le sang du premier de ces malades il a ensemencé des milieux de culture différents. Les résultats ont été positifs avec l'agar, le sérum sanguin et les bouillons (de cheval, de bœuf, de lapin) ; ils ont été négatifs avec la gélatine et la pomme de terre.

Du sang, recueilli sur le même malade, a été injecté sans résultat à des cobayes et à dos lapins. Avec les bouillons de culture, il s'est fait chez des lapins des ecchymoses et même sur l'un d'eux, mort spontanément, une infiltration hémorrhagique très-étendue sous le péritoine, des ecchymoses dans la capsule du rein gauche et sur l'intestin grêle.

Ces recherches et ces constatations sont évidemment pleines d'intérêt et riches de promesses. La seule objection que l'on puisse faire, c'est que le malade chez lequel le sang avait été pris présentait au coude une eschare sèche qui s'élimina quelques jours après en laissant une perte de substance assez considérable. N'y a-t-il pas là une cause d'erreur, et de ce qu'on a trouvé un microcoque dans le sang, de ce que même l'injection intra-veineuse de sa culture a donné lieu à des hémorrhagies, en résulle-t-il qu'il s'agisse du microbe du purpura infectieux primitif? C'est très-possible, mais ce n'est pas suffisamment démontré. 11 est à remarquer que l'autre malade de Martin de Gimard présentait aussi des lésions gangreneuses de la muqueuse buccale.

Qu'il s'agisse dans des conditions semblables d'un purpura hémorrhagique d'origine infectieuse, tout le démontre : l'ensemble des symptômes, les lésions relevées à l'autopsie, la transmission possible delà mère au fœtus (Dohrn, Arcli. f. Gynxkol., t. VI, p. 486, 1886), la présence même de micrococci dans le sang sur le vivant, l'analogie très-grande entre le purpura infectieux de nature inconnue et les purpuras infectieux secondaires, symplomatiques de maladies bien déterminées, en clinique tout au moins. C'est là un faisceau d'arguments d'une indéniable valeur, et l'on doit penser que le groupe infectieux des purpuras hémorrhagiques est légitimement établi.

Dans ce qui précède nous avons dégagé un certain nombre de facteurs écologiques. Si ce ne sont pas les seuls, ce sont toutefois les plus importants. 11 serait facile de démontrer par des exemples que l'un ou l'autre de ces facteurs a prédominé dans un certain nombre d'observations. Il serait impossible, par contre, d'y rapporter tous les faits connus, et d'attribuer chacun d'eux à telle ou telle catégorie étiologique. Il ne faut pas oublier du reste que plusieurs de ces facteurs peuvent se combiner et qu'il peut devenir impossible de faire la part des responsabilités, de déterminer ce qui, dans les lésions et les symptômes, appartient à chacun d'eux.

Nous pouvons en dire autant à l'avance pour les facteurs pathogéniques que nous allons maintenant passer en revue.

Quel est le mécanisme anatomo-phy Biologique du purpura?

On peut invoquer une modification du contenant et du contenu, des vaisseaux et du sang.

Du côté des vaisseaux, on peut admettre : 1° des troubles vaso-moteurs; 2° de véritables lésions d'inflammation ou de dégénérescence.

1° Les troubles vaso-moteurs étaient à soupçonner de par la clinique, de par

PURPURA. 8i)l

l'intime analogie qui existe entre le purpura et les érythèmes polymorphes, d après le rôle évident du système nerveux dans bien des cas. M. Cornil a donné la preuve hislologiqne de l'existence d'une dilatation simple des capillaires dans certains cas. Chez un purpurique de M. Rigal, chez celui de M. Frémont, il a constaté une ectasie vasculaire considérable. Dans le second de ces faits, sur la lèvre inférieure, M. Cornil a rencontré les lésions suivantes : « Dans la partie centrale de la tache purpurique, les vaisseaux papillaires sont colossalement dilatés. Ils atteignent un diamètre de 1 à 5 dixièmes de millimètre, c'est-à-dire 15, 20 ou 30 fois plus considérable qu'à l'état normal ».

Dans l'autre cas, « les vaisseaux des papilles étaient distendus démesurément, de telle sorte qu'une anse capillaire était souvent transformée en une dilatation sphérique. Tous les vaisseaux, artères, veines et capillaires du derme, étaient également distendus. Enire les faisceaux du tissu connectif du derme il y avait des rangées et des accumulations de globules rouges sortis des vaisseaux., soit sous forme de légions parallèles, soit sous forme de figures étoilées, suivant que CCS faisceaux, dans leur enchevêtrement, étaient sectionnés parallèlement ou perpendiculairement à leur direction ».

Dans le cas de M. Frémont, il y avait en plus une assez grande q\iantité de cellules lymphatiques migratrices disséminées dans la partie superficielle du chorion muqueux de la lèvre, au niveau de la tache purpiu-iquo. Il faut ajouter que dans les autres régions de la peau M. Frémont a rencontré des amas de globules formant de petites hémorrhagies interstitielles, sans distension capillaire évidente, sans endartérite ni périartérite.

Nous retrouvons donc ici toutes les lésions de l'érythème polymorphe et de l'urlicaire, c'est-à-dire la dilatation capillaire et l'exsudation œdémateuse. Dans un cas il paraît y avoir eu diapédèse presque exclusivement de globules rouges, dans l'autre, au contraire, on ne trouvait au voisinage des capillaires ectasiés que des cellules lymphatiques migratrices. Sur d'autres régions encore on ne lenconfrait que des hémorrhagies interstitielles sans autre lésion.

Dans un cas semblable, M. Leloir a constaté en même temps que la distension énorme des anses capillaires une prolifération abondante avec desquamation de l'endothélium des capillaires, c'est-à-dire, suivant son expression, une capillarité desquamative {Annales de dermatologie, iamitr 1884). C'est la transition entre la simple ectasie capillaire et les lésions inflammatoires ou dégénératives dont nous allons maintenant nous occuper.

2° Les lésions inflammatoires des vaisseaux rencontrées dans le purpura consistent surtout dans l'mflammation proliférative de l'endartère. M. Hayem a rencontré quatre cas d'endartérite. Uskow a signalé aussi cette endartérite dans le scorbut. M. Hayem ne l'a pas vue chez les scorbutiques qu'il a pu étudier pendant le siège de Paris. Wilson Fox dans un cas a constaté une dégénérescence amyloïde des capillaires; il s'agissait, il est vrai, d'un syphilitique. Cruveilhier avait admis l'existence d'une phlébite des petites veines.

Dans certains cas il s'agit d'embolies capillaires; nous nous en occuperons à propos des modifications du sang.

Lorsqu'il existe une endartérite, on comprend que les capillaires puissent présenter sous l'influence de la même cause une modification de structure qui les rende moins résistants et en favorise la distension et même la rupture.

Qu'il y ail lésion des capillaires ou simple ectasie d'origine nerveuse, il est assez naturel que le purpura se produise surtout dans les régions déclives, vers

les membres inférieurs, là où la pression des colonnes sanguines supportées par les vaisseaux est le plus marquée. Par contre l'élévation des membres, une compression permanente, élastique, suffiront souvent pour réduire ce qui dans le purpura dépend de la simple distension capillaire (E. Besnier), Il n'en est pas de morne naturellement quand le sang est extravasé, qu'il s'agisse de l'issue des globules par diapédèse ou d'une rupture vasculaire avec hémorrhagie interstitielle.

On comprend d'après cela que l'on puisse trouver tantôt une dilatation considérable des capillaires, avec ou sans accumulation de globules rouges ou de leucocytes au voisinage ; de véritables bémorrhagies interstitielles avec ou sans lésion de l'endartère, avec ou sans dégénérescence des artérioles, ou bien encore une combinaison en proportions variables de ces divers éléments.

L'angiectasie simple est, cela va sans dire, un argument en faveur de l'origine nerveuse de beaucoup de purpuras, quelle que soit du reste leur nature étiologique, en faveur aussi de leur parenté avec les érytlièmes ])olymorphes.

Deux observations très-curieuses de M. Clément (de Lyon) viennent à l'appui de cette façon de comprendre le mécanisme pbysiologique du purpura névropatbique {Revue de médecine, 1882). Cliez un malade qui présentait une compression de la moelle et du grand sympatbique cervical il a vu se produire une raie méningitique suivie bientôt d'un soulèvement œdémateux développé sur le trajet de cette ligne. Il a vu le même j)liénomène survenir chez un malade atteint de purpura simple. La comparaison est intéressante, et la nature névl^opatliique du purpura est ici rendue très-vraisemblable par l'existence de cet œdème angéioparalytique.

Sur les modifications du sang, dans le purpura, on ne possède que des notions diveigentes et superficielles. « Les modifications du sang constatées chez les malades atteints de purpura ont été : diminution plus ou moins grande du nombre des glob\iles rouges et de la quantité des matériaux solides; des variations inconstantes de la fibrine, tantôt diminution (purpura ha;morrhagica, maladies infectieuses), tantôt augmentation (purpura simple, scorbut); l'augmenlation fréquente des globules blancs, l'altération de forme des globules rouges, la ])résence d'éléments anormaux : bactéries, éléments embryonnaires (Du Castel, p. 41).

La diminution du nombre des globules, la présence de globules de petites dimensions, ou au contraire de globules volumineux, déformés ou creusés de vacuoles (poikilocytose), appartiennent aux anémies; il n'y a rien là qui soit particulier au purpura (Hayem).

Dans trois cas de purpura hémorrhagique nous avons nous-même pratiqué l'examen du sang par la méthode de M. Hayem, sans constater de lésion des globules. Dans un cas de purpura, peut-être de nature scorbutique, il y avait une diminution considérable du nombre des globules rouges.

La faible diminution du taux de l'hémoglobine et des matériaux solides signalée par M. Quinquaud n'a rien non plus de caractéristique [Chimie biologique, 1880). On a longtemps admis, d'une façon du reste tout à fait hypothétique, une fluidité particulière du sang qui lui permettrait de passer à travers les parois vasculaires par une sorte de filtration. C'est beaucoup plutôt par l'hémoglobinémie et l'hémoglobinurie que se traduit la dissolution du sang. Or l'hémoglobinurie n'implique nullement l'apparition d'hémorrhagies ou de purpura. L'élimination se fait par les reins et c'est sur eux que se con-

centrent les principales lésions. Le purpura a pu être rencontré dans l'hémoglobinurie paroxystique, mais à litre d'exception ; et lorsque le purpura hémorrhagique apparaît dans certaines intoxications par le phosphore et l'arsenic en particulier, on est en droit, plutôt de soupçonner surtout une lésion vasculaire; cela autant mieux que l'on sait qu'il se produit facilement dans ces conditions une de'générescence graisseuse plus ou moins généralise'e qui peut atteindre les parois vasculaires.

Cela dit, nous en sommes amené à nous occuper surtout des modifications du sang qui peuvent provoquer des oblitérations vasculaires par thrombose ou par embolie. C'est ce qu'a fait 'déjà remarquer M. Leloir, dans le mémoire sur le purpura que nous avons déjà cité {A7in. de dermat., 1884). C'est du reste sa classification palhogénique que nous avons adoptée et que nous avons reproduite dans ses traits principaux.

La matière des embolies peut être fournie par le sang ou bien être constituée par des corps étrangers à sa constitution normale.

A. Le sang, plus ou moins altéré, peut charrier : {" des concrétions fibrineuses ; 2" des globules rouges modiliés ; 3° des globules blancs en excès.

B. Les corps étrangers susceptibles de donner lieu à des embolies ou à des thromboses multiples dans les cas qui nous intéressent, ce sont surtout les microbes.

A. 1° Des concrétions fibrineuses très-petites peuvent se produire dans le sang par une sorte de précipitation, suivant l'expression de M. llayem. Cet auteur a démontré qu'en injectant du sérum sanguin emprunté au sang d'un animal d'espèce différente, ou même, ce qui est plus important, d'un animal de la même espèce, ou provoquait dans les vaisseaux la production de petites granulations fibrineuses. Quand l'injection est faite directement dans les vaisseaux non liés chez un animal vivant, on amène la mort avec des pliénomènes généraux graves -..diarrhée sanguinolente quelquefois très-abondante; anurie le plus souvent complète et abaissement de la température centrale. A l'autopsie on constate des infarctus hémorrhagiques multiples, que l'on rencontre dans le parenchyme des reins, de la rate et du foie, dans les muqueuses vésicale et stomacale et dans beaucoup d'autres points, les poumons, les diverses séreuses.

Il y a là, évidemment, une analogie très-grande avec ce qu'on voit dans certains cas de purpura hémorrhagique, et l'on peut penser que des modifications morbides du sang sont susceptibles d'amener également l'apparition dans la circulation de concrétions fibrineuses multiples destinées à donner lieu à des infarctus hémorrhagiques capillaires dissiminés dans les organes, les muqueuses et la peau. Du reste, dans un cas de purpura hémorrhagique, M. Hayem a rencontré, dans le foie, des lésions tout à fait semblables à celles qu'il a expérimentalement provoquées chez le chien {Revue scientifique, juillet 1885, et Comm. à la Soc. méd. des hôpit.). Tout récemment il a repris, vérifié et complété ces recherches. Sa récente communication à l'Académie des sciences (15 octobre 1888) se termine par cette conclusion : « Les expériences précédentes tendent en effet à démontrer que l'adultération du sang par des principes d'origine cellulaire peut provoquer la formation de concrétions par précipitation granuleuse et par suite des lésions emboliques hémorrhagiques. » {Bullet. méd., p. 1384, 1888).

Dans le second de ses cas, M, Leloir n'a pas trouvé de lésion vasculaire, mais

dans un grand nombre de vaisseaux cutanés il a constaté des caillots constitués par de la fibrine coagulée en faisceaux épais, adhérents à la paroi capillaire. Les hémorrhagies purpuriques auraient été la conséquence d'infarctus hémorrhagiques, et les embolies, cause de ces infarctus, seraient attribuables à la production spontanée dans le sang de caillots par précipitation. On voit quel intérêt présente la théorie de M. Hayem, et quelle lumière elle apporte au mécanisme pathogénique de certains purpuras.

2" Les globules rouges modifiés, dans leur volume, leur configuration, leur contexture cellulaire, sont-ils capables de donner lieu à des thromboses, à des embolies et par conséquent à des infarctus hémorrhagiques disséminés ? Bien souvent on a invoqué leur intervention. Il est difficile à priori de leur dénier toute importance ; mais on peut faire remarquer que ces modifications globulaires très-fréquentes, sinon obligatoires, dans les anémies, et surtout dans les graves (llayem), ne donnent en tous cas que rarement lieu à des hémorrhagies et à du purpura. D'autre part, dans les mêmes conditions, la dégénérescence graisseuse des capillaires est chose fréquente, et de nature à expliquer la production de foyers hémorrliagiques interstitiels.

3° Les globules blancs de la leucocythémie, ainsi que l'ont démontré OUivier et Ranvier, sont susceptibles de s'accumuler dans les capillaires et d'y jouer le rôle de véritables thromboses. Ainsi peuvent s'expliquer certaines des hémorrhagies de la leucocythémie.

Ce fait, positivement constaté dans cette maladie, a servi surtout à étaver la théorie des thromboses globulaires. Il ne serait peut-être pas très-juste, alors qu'on les soupçonnait seulement dans d'autres états morbides, de donner à une simple comparaison la valeur d'un fait acquis.

B. Les microbes rassemblés sous forme d'amas granuleux peuvent encombrer les vaisseaux, y déterminer des thromboses et devenir le point de départ d'infarctus capillaires, de petits abcès, de petits foyers gangreneux, suivant leur nature. A plusieurs reprises, dans le purpura hémorrhagique, on a signalé de semblables amas, mais leur nature restait indéterminée. Quand, ainsi que l'a fait M. Martin de Gimard, on traite les préparations par les méthodes de coloration microbienne, par la méthode de Gramm en particulier, on démontre facilement que ces amas granuleux ne sont que des amas de micro-

orgamsmes.

Nous avons ainsi rapidement passé en revue les principales lésions, les principaux processus pathogéniques qui afférent directement au purpura. Nous avons laissé à dessein de côté tout ce qui se rapporte à proprement parler aux hémorrhagies, par exemple, les transformations subies par le foyer sanglant. Ou consultera à ce propos (et à bien d'autres) le très-remarquable article Hémorrhagie de M. Renaut (de Lyon). Nous avons aussi laissé de côté les lésions qui dépendent de l'état général, de la maladie d'où dérive le purpura. Pour ne pas compliquer les choses, nous nous sommes limité à l'étude du purpura lui-même considéré, ainsi qu'il doit l'être, comme un simple complexus symptomatique ; nous l'avons étudié dans ses formes cliniques et dans son mécanisme pathogénique.

Nous sommes loin d'avoir épuisé la question et, en présence d'un sujet qui, pour être traité à fond, demanderait des développements considérables, nous avons recherché avant tout la clarté. C'est donc avec intention que nous avons donné à cet article une tournure schématique.

Des renseignements complémentaires doivent être cherchés dans beaucoup

d autres articles : Hémorrhagie, Érythèmes, Dermatoses, Scorbut, HÉMorHiuE, Rhumatisme, etc. De propos délibéré, nous avons laissé de côté les purpuras et bémorrhagies symptomatiques de maladies bien déterminées. C'est à l'histoire de ces maladies qu'il faut se reporter pour trouver des données qui n'ont pu prendre place ici.

IV. Traitement. Le traitement du purpura considéré comme symptôme cutané varie naturellement suivant qu'il s'agit d'un purpura exanthématique, dans lequel l'ectasie capillaire joue le rôle prépondérant, ou d'un purpura réellement hémorrhagique, constitué par une infiltration sanguine interstitielle. Dans le premier cas, l'élévation du membre, une compression légère (E. Besnier) favoriseront beaucoup la résolution. C'est à la fois un moyen de diagnostic et de traitement. Quand il s'agit du purpura des membres inférieurs, et c'est le cas le plus commun, il faut interdire la station debout et surtout la marche. Il est extrêmement fréquent de voir des malades atteints de purpura, améliorés par un long séjour au lit, être repris de poussées nouvelles dès qu'ils se lèvent et qu'ils marchent. Il serait logique, pour favoriser les premières marches, les premières sorties, de placer un bandage compressif destiné à jouer le rôle des tas élastiques dans les varices.

Quand il existe des ecchymoses vraies, il faut les garantir contre les chocs extérieurs, favoriser aussi l'écoulement du sang veineux.

II faut éviter autant que possible que les malades se grattent, qu'ils heurtent leurs membres purpuriques, pour empêcher non-seuleraeiit toute nouvelle ecchymose, mais les érosions cutanées qui pourraient devenir le point de départ de lésions inflammatoires, particulièrement graves dans ces conditions.

Quand ces complications existent, quand il y a de la lymphangite, ce qui n'est pas très-rare (Lailler), des ulcérations gangreneuses, il faut agir évidemment en conséquence paroles moyens ordinaires.

L'état de la bouche doit être surveillé avec grand soin chez les purpuriques, à quelque variété éliologique qu'ils appartiennent. Tout purpurique est enclin au saignement, au ramollissement des gencives. Il fout donc que la bouche soit tenue avec une propreté minutieuse et antiseptique.

Quand le purpura s'accompagne d'hémorrhagies, on est amené à employer des médicaments hémostatiques, tels que le perchlorure de fer et l'ergot de seigle. L'action du premier, donné comme hémostatique interne, est contestable et contestée. L'ergot de seigle est surtout employé sous forme d'injections souscutanées d'ergotine. On a vu la piqûre devenir le point de départ d'une hémorrhagie. Le fait est très-rare, mais il est beaucoup moins rare qu'il se produise une ecchymose.

Dans les cas prolongés surtout, particulièrement dans ceux où on soupçonne le scorbut sporadique, oiî il y a des manifestations qui le rappellent, il est bon de donner une alimentation plus réparatrice, avec des légumes verts et du jus de citron, d'assurer une large et saine aération.

Y a-t-il maintenant des indications particulières relatives aux diverses variétés de purpura, aux divers purpuras ?

Dans le purpura exanthématique rhumatoïde, la chose la plus importante, c'est le repos, et même le repos au lit.

Dans les purpuras infectieux, ce qu'il faut combattre tout d'abord, c'est l'état infectieux. On aura donc recours aux toniques, à l'extrait mou de quinquina, au

896 PURPURINE (chimie).

sulfale de quinine pour combattre la fièvre. On donnera surtout des aliments liquides : lait, bouillon, pulpe de viande, vin, grogs. Contre les hémorrhagies internes, on essaiera les médicaments hémostatiques. C'est le traitement des hémorrhagies internes en général.

Le purpura toxique réclame naturellement tout d'abord la suppression de la cause de l'intoxication, à moins que la tolérance ne s'établisse pour une dose donnée, comme cela se voit avec le purpura iodique.

Dans les purpuras cachectiques, l'anémie, la cachexie, sont la chose principale; c'est contre elles que doit être porté tout l'effort thérapeutique.

Dans ces conditions, comme du reste dans la plupart des cas de purpura, on donne volontiers des ferrugineux. 11 n'est pas certain qu'ils y soient très-utiles.

Albert Mathiel-.

PURPURA {Purpura Brug.). Genre de 3Iollusques-Gasléropodes-Prosobranches, de la famille des Buccinidés. Leur coquille ovale, épaisse, tuberculeuse ou anguleuse, a une spire courte dont le dernier tour est plus grand que tous les autres réunis. L'ouverture, très-grande, est terminée inférieurement par une cchancrure oblique et subcanaliculée. L'animal a une tête large, subproboscidiforme et munie de deux tentacules rapprochés, coniques, au côté externe de chacun desquels sont insérés les yeux.

Les Purpura ont des représentants dans presque toutes les mers du globe. Le P. capillus L. est commun dans les mers du nord de l'Europe. Ed. Lef.

PURPURAMIDE ou PURPURÉIXE. C'^H^ÂzO* = C**H5AzIP(0Hf .0'. Se forme en même temps que l'alizarinamide en chauffant la purpurine à 150-200 degrés avec de l'ammoniaque aqueuse; on la précipite par un acide. Flocons violet foncé, solubles dans l'alcool d'oiî ils cristallisent en aiguilles brun verdâtre d'un éclat métallique. Sa solution alcoolique bouillarite, traitée par l'acide nitreux, donne de la purpiiroxanthine ou xanthopurpurine [voy. ce mot). La purpuramide teint la laine et la soie en rouge amarante. L. H>'.

PURPURAMIQUE (Acide). L'un des noms de la purpuramide {voy. ce mot). L. H>.

PURPURATE. Nom générique des sels formés par la purpurine avec les bases {voy. Purpurine), ou des sels formés par l'acide purpurique hypothétique (purpurate d'ammoniaque par exemple) qui entre dans la murexide [voy. ce mot). L- Hn.

PURPURHOLCUVE. Principe rouge [rouge de houlque) extrait des tiges et des glumes du sorgho. Peu soluble dans l'eau, soluble dans l'alcool, l'éther, les acides et les alcalis. L. Hn.

PURPURINE. C»WO^ = C'*H'(OH)'0-'. § I. Chimie. La purpurine ou trioxvanthraquinone existe à côté de l'alizarine dans la vieille racine de garance et s'obtient par oxydation de l'alizarine ou de la quinizarine à 140-160^ degrés, ou en chauffant à l'air la solution alcaline de purpuroxanthine. La purpurine est contenue dans la garance à l'état de glycoside de la pseudopurpurine ou acide purpurine-carbonique. Elle est isomérique avec V isopurpurine et la

PUTEGNAT. 897

flavopurpurine, qui sont comme elle des trioxyanthraquinones, et se rattache à la xanthopurpurine, qui est une dioxyanthraquinone, et à Yoxypurpurine, qui est une tétraoxyanthraquinone.

La purpurine est en prismes jaune rougeàtre, aisément fusibles, sublimables vers 250 degrés avec altération partielle ; se dissout mieux dans l'eau que l'alizarine, très-soluble dans l'alcool, l'étlier et les alcalis en rouge, donne avec l'eau de chaux ou de baryte des précipités de purpurate rouge pourpre. Avec le zinc en poudre à chaud, elle donne de l'anthracène, avec l'anhydride acétique un dérivé triacétylique, G''^tF(O.G^ir'Û)"'OSen aiguilles jaunes, fusibles audessus de 190 degrés.

La purpurine du commerce renferme toujours de ï hydrate de purpurine; on l'obtient en précipitant par un acide la solution de la purpurine dans un alcali ou dans l'alun. Cet hydrate cristallise dans l'alcool en lamelles orangées, qui se transforment en purpurine sous l'influence de la chaleur. Il sert dans la teinture, et il est probable que la purpurine elle-même se fixe à l'état d'hydrate.

IL Histologie. La purpurine sert en technique histologique. Dans ce but on la fait dissoudre dans une solution bouillante d'alun, à laquelle on ajoute ensuite une certaine proportion d'alcool (I quart du mélange total) pour empêcher que la purpurine se précipite par le refroidissement (Ranvier). Cette substance colore spécialement les noyaux du tissu conjonctif, principalement sur des pièces durcies par le bicliromate d'ammoniaque. Mais, commesa solution présente l'inconvénient de perdre assez rapidement son pouvoir colorant, on est obligé, pour obtenir de bons résultats, de se servir toujours de solutions fraîches. L. H>.

PURPUBIQUE (Acide). Acide non isolé dont on admet l'existence dans la murexide (purpurate d'ammoniaque). Cet acide serait bibasique. L. Hn.

PURPUUOCALLIXE. Nom donné par A. Girard ^au composé C^^H'^0^, qui se forme par oxydation de l'acide pyrogallique en solution acide. Elle est en petites aiguilles brun foncé, fusibles vers 256 degrés, sublimables un peu audessus avec altération partielle. L. Hs.q

PL'BRÉE ou PLRRHÉE. Mieux encore Pyrrhée, la couleur jaune des Indes Orientales d'où l'on extrait l'acide purréique ou euxanthique ou euxanthine [voy. ce mot). L. Hn.

PURRÉOX ou PURRHÉOX. L'un des noms de Veuxanthone (voy. ce mot). On écrirait mieux Pyrrhéon. L. Hn.

PUS. Voy. Suppuration.

PUSTULE MALieWE. Voy. Anthrax.

PL'STLXES. Voy. Dermatoses.

PUTÉGIVAT (Joseph-Domlmq.-Erxest). Né à Lunéville, le 20 mars 1809, reçu docteur en médecine à Paris en 1855, docteur en chirurgie en 1854, a BICT. ENC. T S. XX.YII. 57

808 PUY-DE-LA-POIX (Eau minérale de).

longtemps exercé à Lunéville, où il est mort en août 1876, laissant environ 150 publications relatives à la médecine, à la chirurgie, à l'obstétrique, à la bibliographie, aux belles-lettres, etc. L. Hn.

PUTOIS. Les Putois (genre Putorhis Cuv. ou Fœloriiis Keys. etBlas.) sont des Carnassiers, de la famille des Mustélidés, qui se rapprochent beaucoup de& Fouines, des Belettes, des Hermines et des Martes {voy. ces mots), et chez lesquels les instincts sanguinaires sont peut-être encore plus prononcés que chez ces derniers animaux. Dans notre pays, ce groupe est représenté par le Putois vulgaire {Piitorius commiinis Cuv. ou P. fœtidus Gr.), qui, à l'âge adulte, mesure environ GO centimètres du bout du nmseau à l'extrémité de la queue, et nui a la tête relativement courte, les oreilles petites, le museau orné de fortes moustaches, les membres trapus, les doigts armés d'ongles assez longs, la queue touffue et plus courte que la moitié du corps et le pelage d'un brun noirâtre, passant au roussàtre sur les flancs et marqué de blanc sur le museau et la face.

Le Putois liabile la plus grande [)artie de l'Europe et s'avance jusqu'en Sibérie. C'est un animal extrêmement rusé qui, pendant le jour, se tient tapi dans une fente de rocher, entre les racines d'un arbre ou dans un terrier, et qui ne se livre à la cluisse que pendant la nuit. 11 fait sa proie des animaux les plus divers, de petits Rongeurs, de Passereaux, de Gallinacés, de Serpents, de Lézards, de Grenouilles et même de Poissons. Souvent il égorge des animaux plus gros que lui, aussi est-il fort redouté des éleveurs. Sa fourrure chaude et solide serait plus recherchée, si elle ne conservait toujours une odeur fétide, qu'elle doit à la sécrétion d'une glande anale très-développée, et qui a probablement valu à cette espèce le nom qu'elle porte. 11 se vend néanmoins chaque année près de 000 000 peaux de Putois sur les marchés de l'Europe. Les plus estimées viennent de Bavière, les plus communes de Russie. On les teint souvent en noir et on les désigne parfois dans le commerce sous le nom de Vison de Pologne. E. Olstalet.

PUTRÉFACTION. Voy. FERMENTATION.

PUÏ-DE-LA-POIX (Eau minérale de). Protothermale, polymétallite forte, hitnmineuse, carbonique forte, sulfureuse faible (Puy-de-Dôme, dans l'arrondissement et à 6 kilomètres de, Clermont-Ferrand). Les fentes de la wakite d'où émerge la source contiennent du bitume; sa texture est plus dure et plus compacte autour du griffon, et sa cassure est foncée, veinée de gris clair. 11 y avait autrefois deux sources, mais depuis les travaux de 1829 le deuxième griffon a disparu. Depuis 1852 un bassin carré, de 2 mètres de côté, capte la source du Puy-de-la-Poix. Ce bassin reçoit la source, dont le débit est très-faible. 11 est à ciel ouvert, aussi son eau varie-t-elle de composition, [suivant que le temps est à la pluie ou que le soleil échauffe l'atmosphère. Une couche de bitume, plus ou moins épaisse, surnage. Ce bitume est ordinairement recouvert d'une poudre blanche composée de chlorure de sodium et de bicarbonate de chaux. Des bulles gazeuses, que l'analyse a démontré être de l'acide carbonique et de l'hydrogène sulfuré, viennent s'épanouir à la surface de l'eau, faisant quelquefois explosion lorsque la couche de bitume gluant est assez épaisse. L'eau de la source du Puy-de-la-Poix présente, quand on la voit en masse, un aspect louche et une teinte légèrement plombée. Elle paraît limpide quand on la puise dans