TABLEAU DE LA CATARACTE LENTICULAIRE
I Verte.
Dure . . . . { Noire.
, . , . . / i\r n / Diabétique.
Cataracte leuticulaire ou vraie. ( Molle . . . . ( Traumatique.
Pierreuse ou plâtreuse.
Striée, étoilée, déliiscente, etc.
Consénitale.
Demi-moUe. .
Liquide. . , Cystique. |
Purulentes.
Fétides.
Causes. 1. La. cataracte spontanée se montre à tous les âges, pendant la vie fœtale comme dans la vieillesse et dans les périodes intermédiaires à ces limites extrêmes de l'existence. Déclarer qu'elle se produit sous l'influence d'un vice de la nutrition chez les adultes et surtout chez les vieillards, et que, pour le nouveauné, elle est le résultat d'un arrêt de développement, c'est dire peu de chose. La vérité est que la cause de la cataracte spontanée nous échappe; et, quand un malade nous requiert de la lui dire, nous nous bornons à lui répondre que la cataracte vient, comme viennent les cheveux gris, et il se retire satisfait.
Vâge avancé est une prédisposition à la cataracte spontanée; jusqu'à quarante ans cette prédisposition est peu prononcée, mais elle s'accentue davantage à mesure qu'on avance vers l'extrême vieillesse.
Sur 500 malades atteints de cataracte, traités par Favini (Giafe's und Wal- Ûiet's Journ. der Chir. und Augenheilk., vol. XIV, p. 545; Berlin, 1820), 268 appartenaient au sexe masculin, 232 au sexe féminin. Sous le rapport de l'âge, ils se partageaient de la manière suivante :
De 1 à 10 ans 14
11 à 20 ans 16
21 à 30 ans 18
31 à 40 ans 18
41 à 50 ans 51
51 à 60 ans 102
60 à 70 ans 172
71 ans et au delà 109
II en résulte que la prédisposition à la cataracte est peu marquée jusqu'à 40 ans, mais qu'elle s'accroît beaucoup à partir de cette période de l'existence.
L'hérédité est une cause de cataracte qu'on ne saurait contester : tantôt la cataracte atteint des individus à l'âge oîi leurs parents eux-mêmes en ont été affligés; tantôt plusieurs enfants d'une même famille naissent cataractes ou le deviennent plus tard, sans que leurs ascendants l'aient été eux-mêmes; ils apportent avec eux, ou la maladie déjà confirmée, ou la disposition à en être affectés plus tard.
Les -professions ou les habitudes entraînant avec elles des congestions fréquentes du sang vers les yeux, l'exposition à un feu ardent (cuisiniers, forgerons, etc.), le travail sur de petits objets fortement éclairés (horlogers, compositeurs d'imprimerie), l'abus des liqueurs alcooliques, etc., constituent-elles des dispositions à la cataracte? Beaucoup d'auteurs l'ont dit, d'autres l'ont répété: mais rien n'est moins démontré, ni plus improbable. D'ailleurs, ces congestions vers les yeux et le cerveau, et les causes susceptibles de les entretenir, sont, en général, incompatibles avec un état de santé parfaite, et la plupart des cataractes se portent Jjien. Ce qui a pu donner le change à cet égard, c'est l'aptitude des vieillards à subir divers troubles de la vision, et surtout des atrophies papillaires, qui, cachées derrière des cristallins opacifiés, sont cause d'une regrettable confusion. 11 ne faut pas considérer comme causes productrices de simples coïncidences.
De Wecker, qui a consacré un chapitre important de son excellent ouvrage à l'étude des causes prochaines qui donnent lieu aux troubles de la nutrition du cristallin dans la cataracte, résume comme suit ses idées à cet égard [Traité des mal. des yeux, 2" éd., t. H, p. H9) :
« En résumé, les troubles de transparence du cristallin qui sont dominés par une altération du système sanguin, et ceux qui résultent d'une métamorphose régressive, reconnaissent pour cause immédiate principale une diminution de la
HS ■ CATARACTE.
proportion d'eau contenue normalement dans les éléments cristalliniens. Sous cette influence, ces derniers se désigrégent, puis se modifient bientôt au point de perdre leur structure. Les changements inllammatoires, localisés principalement dans la cristalloïde antérieure et dans les premières couches sous-jacentes, ont pour caractère principal une augmentation du nombre des éléments celhilaires; mais les nouveaux éléments, en général peu durables, se désagrègent, deviennent, sous l'action des courants endo-exosmotiques, le siège de différents dépôts, et ce phénomène engendre alors des actions chimiques qui modifient profondément la constitution du cristallin. Dans le premier cas, nous voyons donc les altérations chimiques qui s'associent toujours à la production d'une cataracte, être déterminées par une simple soustraction d'eau, et, au contraire, dans la seconde série de faits, succéder à des phénomènes organiques, c'est-à-dire à la prolifération des cellules du cristallin. On reconnaît ici combien l'étude des maladies du cristallin est complexe, puisque toute altération de cet organe peut porter à la fois sur sa constitution chimique, sa structure anatomique, sa transparence et sa réfringence.
« On n'a pas été sans s'apercevoir que les maladies des membranes profondes de l'œil, principalement celles de ia choroïde et du corps ciliaire, entraînent facilement des troubles dans la transparence du cristallin. Parmi ces troubles, nous signalerons, en premier lieu, ceux qui occupent les parties corticales voisines du pôle postérieur du cristallin. Ils se présentent sous l'aspect d'une plaque arrondie, à contour précis, ou, plus souvent, sous la figure d'une étoile munie de rayons d'une longueur variable, mais qui n'atteignent pas Téquateur du ciistallin. Ces altérations si fréquentes dans la choroïdite atrophique (rétinite pigmentaire) et dans la scléro-choroïdite, se développent presque toujours avec une lenteur extrême et portent communément les cai'actères des opacités par défaut de nutrition. On doit ranger dans le même groupe les cataractes corticales demi-molles et les cataractes capsulo-lenticulaires, qui s'observent consécutivement à une occlusion complète du champ pupillaire ou à l'existence d'une synéchie postérieure totale, résultant d'une irido-choroidite. La coexistence d'une opacité semblable du cristallin et d'une adhérence complète du bord pupillaire de l'iris avec la capsule de cet organe, adhérence qui modifie si notablement la pression et la circulation intraoculaires, indique quelle inlluence un pareil trouble de nutrition peut exercer sur la production de cette forme de cataracte.
« De nouvelles recherches a natomo-pathologiques réussiront, sans contredit, à éclairer davantage l'étiologie de bien des opacités cristalliniennes, en permettant de mieux localiser encore leur origine première dans un trouble circulatoire du tractus uvéal. On ne saurait cependant se refuser à admettre que la constitution primitive des divers éléments du cristallin puisse avoir une influence marquée sur la production des troubles de transparence dont il devient le siège. Ainsi, si l'on voit, dans certaines familles, des cataractes se développer à une époque de la vie assez uniforme, sans qu'on en trouve la raison ni dans l'état, ni dans la nutrition, ni dans l'organisation des membranes de l'œil, on est bien en droit de songer que les éléments du cristallin sont tels et disposés de telle sorte, que, lorsqu'ils ont atteint l'époque des modifications séniles normales, ils deviennent impropres à accomplir les fonctions nutritives d'où leur transparence dépend. Cette opinion nous paraît d'autant plus légitime que, dans ces mêmes familles, on voit assez souvent des cataractes congénitales (cataractes stratifiées ou zonulaires). »
La cataracte est évidemment plus commune chez les sujets diabétiques que chez les bien portants. Quelle est la cause immédiate de cette prédilection? Co"-
sidérant que, dans le diabète, la quantité d'eau contenue dans le sang ayant diminué, la nature doit chercher à suppléer à ce défaut, en allant chercher dans d'autres organes l'eau que le tube digestif ne fournit plus en quantité suffisante, on a dit que le cristallin, privé de ses principes aqueux, par celte résorption supplémentaire, en devenait opaque. C'est une explication, à laquelle de Graefe a répondu par celte observation, que les cristallins opaques des diabétiques ne renferment pas de vacuoles, et ne recouvrent pas dans l'eau leur transparence. Les autres explications de ce même fait ne sont pas plus satisfaisantes (action directe de l'humeur aqueuse saturée de sucre sur la trame du cristallin, fermentation de ce même liquide, etc.), mais le fait n'en est pas moins réel.
La cataracte diabétique paraît susceptible de se modifier, selon les modifications que subit l'état général des malades, ce qui n'a pas lieu pour les cataractes des autres catégories. Elle se manifeste presque toujours pendant les dernières périodes du diabète, dont elle aggrave ainsi le pronostic. C'est une des variétés de la cataracte molle; le développement en est, eu général, rapide, au point qu'elle est parfois complète en quelques semaines. Ordinairement, l'opacité s'y manifeste sous forme de stries, occupant de préférence la face postérieure du cristallin, allant de la périphérie au centre, et envahissant rapidement la lentille entière.
2. LsiCataracte traumatique est la conséquence habituelle, sinon constante, de violences extérieures, dans lesquelles la capsule du cristallin a été intéressée. Du moment oii une ouverture, pratiquée à cette dernière, met la lentille au contact de l'humeur aqueuse, son tissu s'en infiltre, se ramollit et s'opacifie. Des fragments de capsule fulminante, la pointe d'une alêne de cordonnier, des aiguilles, des dents de fourchette, sont les agents les plus ordinaires de ces désordres.
Suffit-il que le cristallin soit blessé pour qu'il devienne opaque, ou l'action de l'humeur aqueuse sur sa substance doit-elle y concourir? Cette dernière supposition est la plus vraisemblable, en présence de ce fait, d'une incontestable authenticité, d'un cristallin ayant conservé toute sa transparence, bien qu'il eût été traversé d'une aiguille de part en part. Sans cloute, la blessure de la capsule, trop étroite, n'avait pas permis l'entrée de l'humeur aqueuse.
Si l'ouverture faite à la capsule est petite, quelques fibres du cristalHn viennent s'y engager, y faire hernie et s'y opacifier. Si elles tardent à se résorber et que la capsule ait eu le temps de se cicatriser avant qu'elles l'aient quittée, le résultat de la lésion peut se localiser, et l'opacité se borner à l'étendue de la cicatrice capsulaire qui se produit. Si, au contraire, comme il arrive chez les enfants surtout, la résorption des fibres engagées s'effectue rapidement, et qu'ainsi, la plaie de la capsule cessant d'être occupée par ce bouchon momentané, l'humeur aqueuse continue à pénétrer dans le cristallin et à l'imprégner, de nouvelles parties ramollies de la lentille peuvent se faire issue, comme avaient fait les précédentes, et finir par entraîner successivement toute la lentille ; mais, le plus souvent, surtout chez les sujets d'un âge moins tendre, l'imprégnation de la lentille faite, tout le cristallin devient opaque et, emprisonnée dans sa capsule dont la plaie s'est cicatrisée, la cataracte est définitivement installée.
Quand l'ouverture de la capsule est large et qu'elle reste béante, la cataracte déterminée par la lésion traumatique peut guérir spontanément, non pas avec restitution de l'état primitif, mais à la façon des guérisons par l'opération, c'est-àdire que l'opacité disparaît avec le cristallin lui-même, qui est résorbé surplace par l'action de l'humeur aqueuse avec laquelle il s'est trouvé en contact. Cela arrive
120 CATi^RACTE.
surtout cbez les jeunes sujets. Mais si la plaie de la capsule s'ohlitère avant que cette résorption soit complète, celle-ci s'arrête, et il se forme une cicatrice capsulaire d'un blanc crayeux.
Des fragments du cristallin ramolli peuvent venir se placer dans la cliamhre antérieure, entre l'iris et la cornée. Si ces fragments sont bien tolérés, ils sont repris plus tard par l'absorption. Mais s'ils ne se résorbent que lentement, et que leur présence détermine de l'irritation de ces deux membranes, il importe de veiller de près, pour parer aux accidents imminents, soit par les antiphlogistiques et les altérants, soit par les mydriatiques, l'iridectomie et l'extraction.
Les cataractes traumatiques peuvent s'accompagner de la présence de corps étrangers, ainsi qu'il arrive souvent des fragments de capsule fulminante. Ces corps étrangers sont appréciables à la vue ou s'y dérobent ; dans ce dernier cas, ils sont susceptibles de s'enkyster dans le cristallin et de s'y retrouver après l'extraction, ou bien de devenir apparents après que celui-ci a été résorbé : on les voit alors dans la chambre antérieure oii il sont venus tomber, et d'où il importe de les extraire.
Il est certaines autres lésions traumatiques du cristallin, dans lesquelles celuici semble n'avoir pas été directement offensé, et qui peuvent néanmoins donner lieu à l'opacité de la lentille, sans que les tuniques externes de l'œil aient été déchirées. C'est que la cause traumatique a fait éclater la capsule du cristallin, sans que la solution de continuité puisse s'apercevoir, et que la substance de la lentille se trouve ainsi dans les mêmes conditions que lorsqu'il y a eu plaie pénétrante. L'ébranlement moléculaire, subi par le système cristallinien, peut-il en troubler la nutrition et, par suite, la transparence, sans que la capsule ait été ouverte? Le fait est contesté. Quoi qu'il en soit, on voit souvent la cataracte survenir à la suite de chocs, au moyen de corps mousses et volumineux, de coups de poing, d'un coup de bouchon de bouteille à vin de Champagne, etc., sans que la capsule cristallinienne semble avoir été offensée,
La constatation de ce fait i^'est pas sans importance ; elle pourra diminuer, même dans une assez large mesure, la proportion des cataractes présumées spontanées, affectant des personnes qui ne sont pas encore sous l'empire des outrages de la sénilité. On comprend combien, au point de vue du pronostic, en ce qui concerne l'avenir du second œil, il importe que le fait de la spontanéité ou son absence soit exactement déterminé.
On a cité un cas de cataracte produite par la foudre. Il s'agit d'un homme qui se trouvait en faction sur les remparts de Perpignan. Un orage violent venait de s'élever, lorsque, tout à coup, il se vit entouré d'un globe de flamme et reçut une légère commotion générale qui l'étourdit un peu. Environ une heure après, quand on vint le relever, il constata qu'il distinguait mal la lumière, de l'œil droit. Sa vue se perdit peu à peu, et lorsque, deux mois après, il entra à l'hôpital, on le trouva atteint de cataracte de ce côté (Servais, Annales cl' oculislique, 1864, t. LU, p. 185).
Diagnostic de la cataracte, a. Symptômes subjectifs. Chez les cataractes, le cristallin, cessant d'être transparent, vient oppose!', à la transmission des rayons lumineux jusqu'au fond de l'œil, un obstacle matériel proportionné à l'étendue et à l'intensité de l'opacité, dont il est devenu le siège. Dès lors, les objets extérieurs ne sont plus nettement perçus, mais apparaissent comme
à travers une gaze, un brouillard plus ou moins épais. Ce symplôme est sensible surtout dans la vision directe, moins dans la vision latérale, et c'est le premier que les malades accusent. Ils déclarent d'ordinaire que ce trouble de la vision a commencé insensiblement, et qu'il va augmentant cbaque jour. Quelquefois, cependant, ils affirment que leur vue s'est perdue rapidement, voire même du jour au lendemain. Chez ceux-là, à moins de cause traumatique, on peut être certain que la maladie existait depuis longtemps à leur insu, et qu'une circonstance fortuite en a, ou bien précipité le développement, ou bien révélé l'existence jusque-là ignorée, ainsi qu'il arrive fréquemment dans les différentes cécités monoculaires. Au début, la flamme d'une bougie apparaît quelquefois avec sa forme ordinaire, mais elle est plus souvent comme entourée d'un globe, d'un halo lumineux; d'autres fois, le malade voit les objets multiples, bien qu'il ne regarde que d'un seul œil; s'il regarde la lune, il en aperçoit plusieurs. Les objets éloignés cessent d'être aperçus, faute par eux d'envoyer jusqu'à la rétine une suffisante quantité de rayons, dont une bonne partie se trouve interceptée, ou par le fait d'une myopie factice, causée par une plus forte réfraction des rayons lumineux à travers un cristallin devenu plus dense, et partant d'un pouvoir réfraclif plus élevé. Cette même cause, quand elle existe, et c'est le cas des cataractes dures, donne l'explication de ce fait, que des sujets, jusque-là presbytes, récupèrent la faculté de voir très-distinctement de. petits objets, de lire et d'écrire sans lunettes, faculté dont ils étaient depuis longtemps privés. Ce développement d'une myopie accidentelle, chez les vieillards surtout, établit une forte présomption de la formation d'une cataracte. Le plus souvent, les sujets cataractes, et principalement les vieillards à cataracte dure, et dont le noyau, surtout, est opacifié, déclarent qu'ils voient mieux à un demi-jour qu'à une lumière intense, le dos plutôt que la face tourné à la fenêtre. Ils pénètrent dans le cabinet du médecin, la tête inclinée en bas, la main placée en abat-jour sur le front; ils cherchent ainsi à mettre l'iris à l'abri de l'action d'une lumière vive, afin que la pupille, se dilatant, mette à découvert des parties excentriques, restées transparentes, du cristallin. Cette attitude est caractéristique, en ce qu'elle différencie les catai-actés des sujets atteints d alfections amaurotiques, qu'une moindre perceptivité des membranes profondes à la lumière sollicite à préférer le grand jonr; ceux-là portent la tête haute, renversée en arrière, et recherchent la vive clarté.
Quelques cataractes, les vieillards surtout, se plaignent de voir des corps opaques : mouches, araignées, filaments, etc., voltiger dans l'air. Ces symptômes, ordinairement fugitifs, n'appartiennent pas à la cataracte, mais à un état de cougestion choroïdienne ou rétinienne qui peut l'accompagner, et se manifestent à la suite des causes ordinaires de congestion a ers la tête (écarts de régime, efforts violents, etc.), pour dispar;ître quand ces causes ont cessé d'exister. On doit en tenir grand compte pour le pronostic, qu'ils rendent pins sérieux, et pour le traitement préparatoire ou consécutif à l'opération. Il ne faut pas confondre ces mouches volantes avec les corps opaques que certains cataractes accusent dès le début, et qui suivent les mouvements de l'œil pour se montrer toujours à la même place; ceux-là sont le résultat d'une opacité localisée, et appartiennent à la maladie principale.
b. Symptômes objectifs. En dehors de l'attitude spéciale que tiennent les sujets que la cataracte a privés de la vue, rien dans l'aspect du globe de l'œil, c'est-à-dire de ses membranes extérieures, n'indique la lésion profonde dont il est le
siège. La cataracte, en effet, se présente le plus souvent chez des personnes jouissant de la meilleure santé, et ne s'accompagne, dans l'état de simplicité, d'aucune vascularisation anormale des tissus constituant la coque oculaire. Il faut examiner la pupille avec soin pour se rendre compte des symptômes accusés par les malades. Parfois même, cet examen, pratiqué au début, ne fournit-il que des éclaircissemenls ou insuffisants, ou susceptibles de donnt r des doutes à l'investigateur même le plus habile. Ainsi, rien de plus commun que de voir diagnostiquer des cataractes confirmées, chez des vieillards dont les cristallins ont conservé toute leur transparence, mais ont un noyau plus consistant, et qui paraît jaunàlre par transparence, grisâtre par réflexion. Ce reflet grisâtre, surtout dans l'état de petite dilatation des pupilles, est parfois si prononcé, qu'il prête parfaitement à l'illusion. L'examen de la pupille, largement dilatée par l'atropine, demande donc à être fait avec le plus grand soin, si l'on veut se mettre à l'abri d'erreurs, qui, dans l'espèce, ne seraient point pardoimées. Il doit être pratiqué à l'aide de l'éclairage latéral et de rophlhalmoscope.
1 . Examen à V éclairage latéral. Il se pratique dans une chambre obscure, au moyen d'une lampe et de deux loupes : la lampe est placée sur une table, à côté, un peu en avant, et à la hauteur de l'œil à observer, et la Inmière en est concentrée sur ce dernier, au moyen d'une lentille convexe de 1 pouce 1/2 à 2 ponces de foyer. Celte concentration donne lieu à un cône lumineux, dont la pointe est conduite sur les points particulièrement en observation. Quand on veutembrasser d'un coup d'œil tout le champ de la pupille, il suffit de rapprocher la lentille de la lumière, tandis qu'on se tient en face du malade; si, au contraire, on désire examiner des parties situées derrière l'iris, il faut se placer entre la lumière et l'œil examiné. Pour agrandir l'image, on se sert d'une seconde loupe, tenue de l'autre main, ou d'un ophthalmo-microscope, c'est l'examen direct. Si l'on veut le faire complet, on doit, au préalable, dilater la pupille, ce qui est de toute nécessité dans les cas douteux.
Quand la cataracte est complète, tout le champ de la pupille est occupé par une opacité située immédiatement derrière elle, tantôt jaune, tantôt grise, blanche ou nacrée, tantôt enfin d'un vert brillant, d'un gris ardoisé, ou du noir le plus foncé. Dans les cas de cataracte incomplète, l'opacité est constituée par des stries qui, partant de la circonférence, se dirigent vers le centre du cristallin; ou par des plaques, tantôt unies, tantôt pointillées, de couleurs diverses ou de teinte uniforme, jaune, grise ou nacrée, que l'éclairage latéral permet de reconnaître avec la plus parfaite netteté.
L'éclairage latéral ne sert pas seulement à déceler l'existence de la cataracte, il est d'un grand secours encore pour faire reconnaître le degré de sa maturité et celui de sa consistance. On dit qu'une cataracte est mûre, lorsque tout le contenu de la capsule cristallinienne est opacifié. Or il suffit de concentrer la lumière sur la face antérieure du cristallin, pour constater si l'opacité va jusqu'à la capsule, ou si des parties, dites corticales, en sont restées transparentes. Quant à la consistance de la cataracte, elle s'établit par le même naoyen, en dirigeant le cône lumineux de telle façon, que, venant tout à fait de côté, la pointe en soit dirigée vers le pôle postérieur du cristallin, en n'en éclairant qu'une partie de la surface antérieure. Le cône lumineux, renvoyé par la caj)sule postérieure, devant dès lors, pour revenir à l'œil de l'oliservatenr, traverser le noyau de la cataracte, en accuse avec une grande milité toutes les dimensions, circonstance utile à connaître pour fixer le choix du procédé opératoire à mettre en usage, puisqu'elle
indique la grandeur à donner à l'incision que ce noyau est appelé à franchir. Ce moyen de diiiguoslic permettrait, à la rigueur, de se passer de tous les autres; il peut être cependant avantageusement contrôlé par les suiv;ints :
2. Examen à rophthalmoscope. On sait que la lumière projetée dans l'œil par un miroir y est reçue par la rétine, qui la renvoie suivant la direction de son entrée; si donc l'œil de l'observateur est placé sur le trajet de ces rayons réfléchis, ainsi que cela a lieu dans l'examen ophthalmoscopique, l'image du fond de l'œil vient s'offrir à lui, si ancun obstacle n'est situé entre la rétine et le monde extérieur. Si, au contraire, quelque opacité, comme celle de la cataracte, occupe la pupille, ces rayons, s'ils ont pu aniver jusqu'au fond de l'œil (cataracte incomplète), rencontrent, à leur retour, ces parties opaques, dont la présence est ainsi révélée par des taches ou des stries, dont l'aspect, gris ou noirâtre, vient trancher sur le fond, uniformément rouge, qui leur sert d'écran. Celte constatation se fait à l'image droite; pour qu'elle soit complète, il faut que le miroir envoie la lumière qu'il réfléchit, d'une distance de 8 à 10 pouces, sur l'ceil tourné de 20° en dedans. Si l'on veut, en même temps, juger de l'élat du fond del'œil, il suffit de faire l'examen à l'image renversée, en interposant une lentille (le 2 pouces i/2 à 3 pouces, tenue, au-devant de l'œil observé, à une distance un peu plus grande que celle de son foyer. La facilité plus ou moins grande avec laquelle la lumière pénètre jusqu'à la rétine, donne la mesure de l'intensité de l'opacilé, et, partant, du trouble delà vision qui doit en résulter. Si ce trouble est hors de proportion avec l'épaisseur de l'obstacle, on peut, du même coup, en conclure à quelque complication du côté des membranes profondes. Si l'on veut localiser avec assurance le siège précis des opacités, juger avec exactitude du plan dans lequel elles sont situées, il faut se servir de l'ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon, instrument ingénieux qui trouve ici l'une de ses plus in'éressantes applications. Pour que l'examen soit complet, la pupille doit être largement dilatée.
3. Examen catoptrique. Épreuve des trois images. Lorsque, dans une chambre privée de lumière, ou promène devant un œil physiologique une bougie allumée, ou voit se former dans cet œil une triple image de la flamme de cette bougie; la première et la troisième sont produites, l'une par la cornée, l'autre par la capsule antérieure du cristallin ; elles sont droites toutes deux, et se meuvent dans le sens des mouvements qu'on imprime à la bougie, renvoyées qu'elles sont par des surfaces convexes. La troisième image est produite par la capsule postérieure, agissant à la façon d'un miroir concave; elle est renversée, vient se placer entre les deux précédentes, et, dans les mouvements imprimés à la flamme, se meut en sens contraire de ces mouvements. C'est elle qui, dans l'examen catoptrique, doit être l'objet de toute l'attention : les deux images droites, en effet, sont toujours apercevables ; la troisième, au contraire, disparaît quand le cristallin opacifié empêche le passage de la lumière jusqu'à la face antérieure de la capsule postérieure.
L'épreuve des trois images, appelée expérience de Sanson-Purkinje, avait une grande valeur avant l'invention de l'oplithalmoscope et les applications de l'éclairage latéral; aujourd'hui elle est complètement délaissée comme moyen de diagnostic de la cataracte. Il est telles circonstances, néanmoins, où elle peut encore avoir son utilité : dans les cas d'opacité complète du corps vitré, comme il arrive à la suite de certaines hémorrhagies de ce corps, l'ophthalmoscope n'éclaire pas la pupille, et l'éclairage latéral peut également laisser des doutes. La production de
l'image renversée, troisième image, indiquera, dans ces cas, que le cristallin n'est pas l'organe intéressé.
Pour faire d'une façon bien complète l'examen dés trois images, il est bon de dilater la pupille par la belladone.
4. Examen de l'iris. En général, la pupille des cataractes jouit d'une contractililé parfaite. Ce n'est que dans les cas de complications qu'elle est ddatée ou contractée outre mesure, et cette circonstance est d'une grande importance pour le pronostic, de même que lorsqu'elle n'obéit que faiblement aux mydriati(|ues et aux myotiques.
L'examen de la pupille offre encore un certain intérêt au point de vue du diagnostic du volume de la cataracte. Quand on place obliquement, près d'une fenêtre, un sujet atteint de cataracte peu volumineuse, on aperçoit derrière l'iris l'ombre portée sur elle par la pupille. Cette ombre ne se manifeste pas quand le système cristallinien, très-développé, vient s'appliquer contre la face postérieure de l'iris.
Dans les cas de calaracte molle très-volumineuse, le système cristallinien, venant presser contre la face postérieure de l'iris, détermine une dilatation de la pupille qui peut faire croire à un état amaurotique ou glaucomateux, dont elle n'est malheureusement trop souvent que l'indice ou du moins le prélude. Cette mydriase est donc, au demeurant, un symptôme de mauvais augure.
Complications de la cataracte. On vient de voir que le diagnostic de la cataracte est facile et ne comporte pas d'erreurs pour les examinateurs attentifs. Mais tout n'est pas dit lorsque l'opacité cristallinienne a été constatée ; il faut savoir encore si cette opacité constitue toute la maladie, et cette constatation est surtout indispensable au moment de prendre une détermination relative à l'opération destinée à en avoir raison, afin que, l'opération terminée, on ne se trouve pas en présence d'altérations propres à en neutraliser les résultats, et qu'il aurait fallu prévoir.
Il importe donc de savoir si le degré de vision resté aux malades est en rapport avec celui de l'opacité. Quand la cataracte est incomplète, l'éclairage latéral donne à cet égard, ainsi que nous l'avons dit, des indications suffisantes. Quand elle est complète, on sait qu'un cataracte peut en général suivre, dans une chambre obscure, la flamme d'une lampe promenée à une distance de 5 à 4 mètres dans tontes les directions; il voit encore l'ombre de la main qu'on interpose entre son œil et une fenêtre, et la direction des mouvements qu'on y imprime.
Quand ces conditions font défaut, on doit se tenir en garde ; cependant, avant de conclure à des complications contre-indicatrices de l'opération, il faut encore recourir à la recherche des phosphènes, dont l'existence plus ou moins complète donnera, de la sensibilité de la rétine, une mesure que la perception de la lumière objective refuse dans les cas de cataractes exceptionnellement épaisses et opaques. Si les phosphènes sont accusés nettement et dans toutes les directions, on peut être certain que la rétine n'a pas perdu son impressionnabilité ; s'ils font absolument défaut, ce qui coïncide alors avec une absence complète de la perception de la lumière objective, c'est que cette sensibilité est éteinte, soit dans toute l'étendue de la surface de la rétine, soit dans certaines régions limitées, où l'on peut dès lors soupçonner l'existence d'altérations graves, et spécialement de décollements rétiniens. L'opération est dès lors conlre-indiquée.
Indépendamment des altérations des membranes profondes, dont l'existence si-
non la nature peut être révélée par la rétinoscopie phosphénienne, et qui sont : les affections amaurotiques par cause centrale, les maladies de la papille optique et celles de la rétine et de la choroïde, etc., les cataractes peuvent offrir d'autres complications susceptibles d'être reconnues par différents moyens; les principales d'entre elles sont : l'iritis et l'irido-chroïdite chroniques, le synchisis ou ramollissement du corps vitré, qui se caractérise par le tremblotement de l'iris, et le glaucome. Or ces affections ont une symptomatologie spéciale à laquelle on aura à recourir dans ces occasions.
11 est inutile d'ajouter que, dans les cas où les sujets en exploration ne sont atteints que de cataracte incomplète, l'ophthalmoscopie viendra en aide à la recherche des complications. Nous avons l'habitude, et nous conseillons à tous les praticiens de la prendre comme nous, s'ils ne l'ont, de tenir registre exact de l'état de tous les yeux cataractes qui sont soumis à leur examen au début de la maladie, afin d'être fixé sur la conduite à tenir quand arrivera le moment de l'opération.
ÀNATOMiE PATHOLOGiQnE. Le système cristaUinien, dans lequel se passent les phénomènes qui donnent lieu à la « cataracte » est un corps lenticulaire (lentille bi-convexe), composé d'un contenant (capsule cristallinienne) , et d'un contenu {cristallin proprement dit). Il est situé derrière l'iris, entre l'humeur aqueu^, où plonge sa face antérieure, et le corps vitré, qui lui offre une dépression où sa face postérieure vient se loger, et est délicatement fixée par des adhérences en général extrêmement ténues,
La capsule du cristallin est un sac sans ouverture, formé d'une membrane anhyste, parfaitement diaphane, qu'on divise fictivement en deux parties, l'une antérieure (capsule antérieure), l'autre postérieure (capsule postérieure) .
Le cristallin, à l'état normal, constitue une masse sohde et transparente, molle et pulpeuse dans ses parties les plus superficielles, plus ferme, plus dense et plus glutineuse vers sa partie centrale, qu'on désigne sous le nom de noyau, sans que ce dernier se distingue, par aucune ligne de démarcation, des autres parties, dont la densité va insensiblement en diminuant du cenlre à la circonférence.
Au point de vue de l'anatomie pathologique de la cataracte, nous considérerons, dans le système eristallinien, deux parties : l'une, externe, constituée par la face antérieure de la capsule antérieure du cristallin ; l'autre, interne, qui comprend la lentille et la face interne de la capsule cristaUinieuue. Les opacités qui affectent la première de ces deux régions donnent lieu à la « cataracte fausse ou capsulaire ; » celles qui ont pour siège la seconde, constituent la « cataracte vraie ou lenticulaire. » C'est de cette dernière que nous avons à nous occuper ici.
La partie intra-capsulaire du système eristallinien se compose, en allant de la circonférence au centre : 1° de la couche &' épithélium de la capsule du cristallin, qui tapisse la face interne ou cristalline de la moitié antérieure seulement de la capsule, où elle s'étale sous une couche unique ; 2" de la couche des corpuscules de Morgagni ; 3" de celle des corpuscules et des fibres embryonnaires ; A" de la couche des bulbes et des fibres bulbaires ; 5° de celle des fibres nucléées; 6" de la couche des fibres rubannées ; et 7" de celle des fibres dentelées (Testeliii, in Mackenzie, traduction de Waidomoiit et Testelin, t. Il, p. 341). L'épaisseur de ces couches est variable, les premières n'étant appréciables qu'au microscope, tandis que les deux dernières constituent, l'une, la plus grande partie delà couche corticale (libres rubannées), l'autre, la totalité du noyau (fibres dentelées).
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Tous ces éléments constitutifs du système cristallinien sont susceptibles de perdre la transparence pariaite dont ils jouissent à l'état physiologique, et d'entrer, chacun pour sa part , dans la production de l'altération pathologique connue sous le nom de « cataracte. » Nous passerons en revue les altérations que subissent ces parties, dans les cataractes dites « molles, demi-molles et dures, » c'est-à-dire dans 99 pour 100 des cataractes qui se présentent, après avoir d'abord examiné la cataracte au point de vue des modifications subies par le cristallin dans son aspect en masse, quant à sa coloration et à sa consistance.
Coloration. La première modification appréciable que subisse le cristallin en voie de cataracte, est l'altération de sa couleur : les couches corticales (fibres rubannées) prennent une teinte gris blanchâtre, toujours la même, quelle que soit la couleur du noyau ; celui-ci (fibres dentelées) devient tout au moins d'un jaune ambré, teinte qui passe successivement à la couleur acajou clair, puis à celle de l'acajou foncé. Ceci n'est pas invariable ; une cataracte ancienne peut avoir un noyau peu foncé en couleur, et vice versa, mais c'est rare. En général, le noyau est d'autant plus brun que la cataracte est plus ancienne et le malade plus avancé en âge. Rarement la coloration en est prononcée, quand la maladie date de moins d'une année. Presque toujours, l'altération débute par les couches corticales, principalement par celles qui avoisinent l'équateur de la lentille, pour de là en gagner les parties centrales et, en fin de compte, le noyau. Ce n'est pas à dire, pour cela, que les cataractes corticales soient toujours périphériques au début ; les cataractes disséminées et les cataractes stratifiées font exception à cette règle. On peut dire, d'une façon à peu près certaine, que jamais la cataracte ne débute par le noyau. Les cataractes corticales finissent d'ordinaire par devenir nucléaires, mais on n'a jamais vu une cataracte absolument bornée au noyau ; toujours les couches corticales y participent dans une certaine mesure. Le noyau, au contraire, peut avoir conservé sa coloration absolument normale, alors que les couches corticales qui l'entourent ont complètement perdu îa leur.
Les opacités corticales sont rarement généralisées et diffuses au début; le plus souvent, elles se présentent sous forme de stries ou taches, dont la distribution variée a donné naissance' aux cataractes sfn'ees, étoilées, à trois branches, nacrées, fenêtre'es, déhiscentes, disséminées, pointillées, etc. Pins tard, quand elles sont complétées, et quelquefois au début (cataractes congénitales), elles revêtent un aspect gris bleuâtre uniforme ou pommelé.
Consistance. Les changements de couleur qui s'observent dans les diverses couches du cristallin correspondent invariablement avec des changements dans la consistance de ces mêmes couches. Quand la cataracte offre une teinte blanc bleuâtre pommelé, la couche corticale est peu consistante; elle forme alors une pulpe blanchâtre, semblable à de l'amidon peu cuit, qui tantôt constitue toute la masse lenticulaire (cataracte molle), tantôt ne fait qu'entourer un noyau plus ou moins dur (cataracte demi-molle), qui l'abandonne volontiers derrière lui, au moment où il Iranchit la pupille ou la plaie kératique, dans l'extraction, ou dont on la sépare facilement en pressant le cristallin entre les doigts. Dans les cas de cataracte striée, étoilée, etc., la couche corticale, au lieu d'être molle^ visqueuse et facile à écraser, comme à l'état normal, est devenue plus sèclie ; au lieu de se réduire en pulpe, elle se laisse facilement fragmenter et séparer par petites écailles, de sorte que, s'il est permis de s'exprimer ainsi, elle est devenue plus durej plus consistante et néanmoins beaucoup plus fragile.
Quant au noyau^ il est toujours plus dur et plus résistant qu'à l'état normal;
malgré cette dureté, ou peut-être à cause d'elle, le noyau se laisse beaucoup plus l'acilement séparer en feuillets qu'à l'état normal. En général, ce noyau est d'autant plus dur que la cataracte est plus ancienne et le sujet plus avancé en âge ; d'oii le précepte de n'employer, pour en opérer les vieillards, que l'extraction totale. Un noyau dur est rare avant l'âge de 40 ans.
Histologie. \° Couche épithéliale. Les cellules prennent un aspect pointillé et i^renu, qui les fait ressembler à des cellules dont le liquide interne aurait été coagulé par un procédé quelconque ; il est dû, en effet, à la coagulation du liquide de l'intérieur des cellules, mais aussi à l'infiltration de celles-ci par de petites «vaiuiles de graisse, ainsi que le démontre l'action de l'ôtber. Les cellules malades sont exclusivement bornées aux points de la capsule qui se trouvent en regard de l'opacité. L'adhérence des cellules à la capsule n'est point diminuée. Parfois elle a augmenté entre elles et le cristallin, de façon à contribuer à la rétention de la lentille, qui refuse alors de quitter l'œil, dans l'opération de l'extraction, bien que la cornée et la capsule soient largement ouvertes.
Les cellules augmentent aussi considérablement de volume, de façon à devenir de deux à trois fois plus grandes, tandis que le noyau, lui, diminue, au contraire, et tend à disparaître : mais celte altération, qui s'observe chez tous les cataractes, ne leur est point exclusive, car elle se remarque aussi dans des cristallins de vieillards non cataractes.
Immédiatement au-dessous de la couche épithéliale, entre elle et la couche des cellules de Morgagni, on trouve une couche grenue qui enveloppe tout le cristallin ; elle est d'un gris jaunâtre, et formée par l'accumulation de granules, dont le volume varie de O'"'",0009 à 0'"™,0024. Ils ne siègent dans aucun des éléments comius du cristallin, mais forment, comme nous l'avons dit, une couche continue, étendue à toute la surface de la lentille. Elle est constituée en grande partie par de la graisse, car, lorsqu'on la traite par de l'élher, elle se dissout et met à nu la couche des corpuscules de Morgagni altérés ; il se forme des gouttelettes de graisse liquide, des cristaux aclculaires, qui sont probablement de la stéarine ; enfin, des granules isolés, également insolubles dans la potasse caustique et l'acide acétique. D'autres fois, au lieu de rester isolés, ils sont réunis par petites masses de 0™"%09 à 0™"',05, ayant quelquefois une forme arrondie, ce qui leur donne une ressemblance éloignée avec les globules inflammatoires; mais le plus souvent leur forme est très-irrégulière. Il est rare qu'on puisse voir ces granules sur des cristallins extraits par l'opéiation : ordinairement la continuité de la couche dont ils se composent est rompue, au moment où la lentille franchit la pupille ou la plaie de la cornée.
2" Corpuscules de Morgagni. Ils ont toujours subi une altération dans la cataracte ; au lieu de former une couche continue, ils se présentent constamment plus ou moins dissociés, et il est rare d'en trouver qui soient complètement intacts ; presque toujourSj quand ils ne sont pas déformés, la coloration en est au moins fort changée ; elle est devenue jaunâtrOj ne laissant passer qu'incom[ilétement la lumière, ou la réfractant fortement, de sorte qu'ils ressemblent à de grosses gouttes d'huile; Mais, de plus^ le volume de ces corps est le plus souvent augmenté jusqu'à acquérir 0""",037. Ils changent aussi de forme, s'allongent, deviennent irrégulièrement ovalaires, ou môme affectent une disposition plus irrégulièie encore, et leur enveloppe laissé apercevoir un double contour. Quand on parvient à les écraser, orl voit qu'ils ont à leur intérieur une substance grenue, qui n'est évidemment que le liquide albumineux qu'ils renferment à l'état normal^ et qui se
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trouve coagulé par l'action morbide inconnue qui préside à la formation de la cataracte. On voit, la plupart du temps, flotter, parmi les corpuscules de Morgagiij altérés, des gouttelettes de graisse plus ou moins volumineuses et parfaitement reconnaissables.
5° Corpuscules et fibres embryonnaires. Les corpuscules prennent la teinte jaunâtre, ce qui les rend moins transparents et plus apercevables en une couche distincte ; il en est de même des fibres embryonnaires, qui, à peine visibles sur un cristallin sain qui n'a subi aucune préparation, deviennent ici extrêmement marquées.
4" Bulbes et fibres bulbaires. Ils semblent disparaître et il est rare qu'on en retrouve des débris reconnaissables dans les cristallins cataractes. Peut-être, vu l'extrême ténuité de la couche dont ils se composent, est-elle plutôt détruite par les manœuvres opératoires que par le travail pathologique.
5" Fibres nucléées. L'altération principale qu'elles subissent pour la plupart, et c'est Charles Robin qui l'a, le premier, signalée, consiste dans la disparition des noyaux. Le même auteur a, de plus, reconnu qu'elles se rétrécissent de façon qu'après avoir été les plus larges de celles qui composent le cristallin, elles en deviennent les plus étroites, et forment des faisceaux ressemblant à ceux formés par les fibres du tissu fibrillaire ou cellulaire. Elles présentent une opacité générale grisâtre, légèrement grenue, très-évidemment due à la coagulation de leur liquide interne. Outre ces granules, si petits qu'on ne peut les mesurer, l'intérieur des fibres en contient d'autres, dont le volume varie de 0""", 0009 à 0°"",0005; les uns offrent tous les caractères de la graisse, ils disparaissent sons l'action de l'étber ; les autres ne sont détruits ni par ce réactif, ni par la potasse caustique, ni par les acides.
Ces fibres présentent encore une autre altération; on les voit se fondre ensemble par leurs bords, et finir par constituer des plaques plus ou moins étendues et irrégulières, sur lesquelles on ne distingue plus de traces, ni du noyau, ni de la forme des fibres. Elles ressemblent assez ainsi à des cristaux de cholestérine déformés, mais on les en distingue en ce que la potasse caustique ne les dissout pas.
6° Fibres rubannées. Elles subissent les mêmes altérations que les fibres nucléées : opacité générale grisâtre, aspect grenu et transformation des fibres, réunies, par leurs bords, en plaques plus ou moins irrégulières.
7" Fibres dentelées. Elles constituent à elles seules, ainsi que nous l'avons dit, tout le noyau cristallinien. Dans la cataracte, elles offrent une opacité générale qui, au lieu d'être grisâtre, comme celles des fibres nucléées et rubannées, qui forment les couches corticales, est d'un jaune plus ou moins foncé, suivant la teinte à laquelle le noyau est parvenu. Cette opacité est rarement égale partout ; le plus souvent elle est notablement plus prononcée vers les parties superficielles, et va en diminuant à mesure qu'on se rapproche du centre du noyau. Elle est due à la coagulation du liquide interne ; ce liquide, en se coagulant, semble avoir pris du retiait et s'être écarté des parois de la fibre, pour se masser au centre du canal dont chacune d'elles paraît fournie. Cette masse coagulée offre successivement des parties plus larges et d'autres plus rétrécies ; l'espace qui existe entre elle et la paroi interne de la fibre, demeure en général plus transparent que le reste, tandis que l'extrême bord de la fibre est accusé par une ligne bien noire, ce qui permet de reconnaître les dentelures beaucoup plus facilement qu'à l'état normal. Ces fibres offrent comme une sorte de double contour d'un contenu coiUiactc
sur lui-même, et présentant des alternatives de dilatation et de resserrement, mais ces particularités sont vagues et comme dessinées à l'estompe.
Les fibres dentelées peuvent être encore, comme les autres, infiltrées de granules, dont les uns, graisseux, se dissolvent dans Téther, tandis que les autres résistent à tous les réactifs. Une partie de ces granules sont bien évidemment contenus dans les fibres ; d'autres constituent de petites plaques grenues, opaques, qui paraissent disséminées entre les différentes couches de fibres. L'opacité, grisâtre à la circonférence du cristallin cataracte, est jaunâtre plus profondément, là où elle correspond au noyau, et va en diminuant de la superficie au centre, qui quelquefois même a conservé sa transparence normale. Outre cette opacité générale, due à la coagulation du liquide interne et au dépôt de granules graisseux et autres, on aperçoit des opacités partielles, constituées, les unes par des taches grisâtres irrégulières, plus foncées au centre, et dont la teinte s'efface graduellement, les autres formées de lignes irrégulières, ponctuées, ressemblant à de la poussière qui, d'abord tenue en suspension dans un liquide, s'en serait précipitée par le repos. A un plus fort grossissement, on reconnaît que les lignes ponctuées sont produites par les extrémités des fibres cristallines, qui ont été coupées à des niveaux différents et laissent voir la matière opaque qu'elles contiennent; leurs dentelures sont aussi très-apparentes ; elles ressemblent alors en miniature à des stalactites suspendues à une voûte.
En résumé, voici les conclusions qu'on peut tirer de ce qui précède (Testelin, loc. cit., p. 549), en ce qui concerne les quatre-vingt dix-neuf centièmes des cataractes qui se rencontrent, et qui sont comprises sous les noms de « cataractes molles, demi-molles et dures : »
1" La maladie débute toujours par la superficie du cristallin, très-probablement par la couche des cellules épithéliales, et commence au niveau de la circonférence de la lentille, tantôt par la face antérieure, tantôt par la postérieure, le plus souvent peut-être par les deux faces.
Aucune autopsie soignée ne démontre que la cataracte des vieillards puisse débuter par le noyau, les couches superficielles de la lentille restant d'abord intactes.
2° Elle est caractérisée, à la simple inspection, à l'œil nu et au toucher, par un changement notable dans la transparence, qui est plus ou moins complètement perdue ; dans la coloration, qui devient gris blanchâtre pour la couche corticale, d'un jaune brun, qui passe par toutes les nuances, depuis la couleur de l'ambre jusqu'à celle de l'acajou foncé, pour le noyau ; dans la consistance : de glutineuse qu'elle est à l'état normal, la substance corticale devient sèche et cassante, moins facile à réduire en pulpe, excepté cependant dans la variété molle, et a une grande tendance à se séparer du noyau, sous la forme d'une croûte de 1 millimètre à 1 millimètre i /2 ; quant au noyau, la dureté en est beaucoup augmentée et néanmoins les couches s'en séparent aussi par écailles, et se laissent réduire en fragments plus facilement qu'à l'état normal.
5" Le microscope fait voir que l'opacité est surtout due : a. à la coagulation du fluide albumineux contenu dans les divers éléments du cristallin ; &. à un dépôt de matières grasses, qui se présentent sous la forme de gouttelettes plus ou moins volumineuses, de cristaux de cholestérine ou de granules solubles dans l'éther ; c. à la présence de petits granules insensibles à l'action de tous les réactifs employés d'ordinaire. Ces deux éléments forment d'abord une couche continue à la surface du cristallin, immédiatement au-dessous de la couche épithéliale; ils se rencon-
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trent, déplus, dispersés à l'intérieur de tous les éléments constitutifs de la lentille. Ceux-ci panassent n'avoir éprouvé que peu ou pas de déformation, à part les corpuscules de Morgagni et les fibres nucléées.
i° Les altérations subies par le cristallin, et surtout par les couches superficielles où résident les éléments de formation, sont trop compliquées et d'une nature trop fâcheuse, pour que l'on puisse espérer les modifier avantageusement au moyen d'un traitement médical.
Telles sont les modifications que subit le cristallin, dans l'immense majorité des cataractes dites molles, demi-molles et dures. Il en est d'autres, la cataracte liquide ou de Morgagni, par exemple, la cataracte dite pierreuse et la cataracte Jioire, où les altérations diffèrent de celles que nous venons de passer en revue.
Dans la cataracte de Morgagni, on trouve dans la capsule un liquide opalin, demi-transparent, ou d'un blanc laiteux plus ou moins opaque, dans lequel flotte une portion plus ou moins volumineuse du cristallin, ayant conservé sa consistance normale ou devenue plus dure, ou plus molle. Ce noyau est généralement jaunâtre, de teinte cornée, moins transparent qu'à l'état normal et rarement blanchâtre, opaque ou à peu près.
Quant au liquide, il offre la constitution suivante (Ch. Robin) :
1° Il se compose d'un fluide tenant en suspension un nombre considérable de fines granulations grisâtres, d'un diamètre à peine commensurable, et douées d'un mouvement brownien plus ou moins vif.
2° Ce liquide tient en outre en suspension un nombre considérable de petites gouttes ou granulations pâles, à contour net, réfractant peu la lumière, et larges de 1 à 5 millièmes de millimètre. Leur faible pouvoir réfringent, leur solubilité dans l'ammoniaque, comme celle dont il est question ci-dessous, portent à croire que les unes et les autres sont de même espèce et ne diffèrent que parleur volume. Ces gouttelettes sont souvent si abondantes, qu'elles se touchent par places dans le champ du microscope.
3° On y remarque, en outre, une proportion de gouttes parfaitement sphériques, d'une homogénéité parfaite, à bords extrêmement pâles et très-réguliers, réfractant faiblement la lumière, et offrant une légère teinte rosée, quelquefois à peine prononcée.
4° Toutes les fois que la surface du cristallin flottant dans le liquide est ellemême ramollie, presque diffluente, et plus ou moins opaque, on trouve, en outre, dans ce liquide : a. soit des gouttes plus foncées, à contours sinueux, à stries concentriques; b. soit des corpuscules solides homogènes; c. soit des corps granuleux spéciaux.
Ces trois éléments sont considérés par Ch. Robin comme des productions raoroides de nouvelle formation, et n'existant plus dans le cristallin normal ; ils se rencontrent aussi dans les autres espèces de cataractes.
5° Quelquefois, mais rarement, on trouve des cristaux de cholestérine en suspension dans le liquide de la cataracte morgagnienne.
L'anatomie pathologique, sans rien indiquer de positif sur la cause de cette altération de la couche superficielle du cristallin, fait Connaître au moins d'une manière exacte quelle est la partie de la lentille qui est le siège de cette altération, et démontre qu'elle consiste en une liquéfaction et une réduction en crouttelettes de la substance des cellules et des tubes à noyau de la couche molle superficielle de l'organe.
Dans la cataracte traumatiqiie et la cataracte pierreuse, caractérisées toutes deux par la présence d'une grande quantité de sels calcaires, ceux-ci se déposent à la face interne de la capsule sous des formes variées, après que le cristallin, que la lésion capsulaire a mis au contact de l'humeur aqueuse, s'y est ramolli et a été résorbé. Ce sont, en général, des amas de corpuscules jaunâtres, à centre clair et à contour noir net, se dissolvant sans effervescence dans l'acide chlorhydrique et ne laissant qu'un résidu grenu. Quelquefois la consistance du cristallin est à peine altérée ; dans d'autres cas, il présente une couche plus ou moins épaisse ayant la consistance dure et la fragilité d'une coquille d'œuf ; au centre, ce qui reste du cristallin a tantôt la consistance de plâtre mouillé, tantôt une dureté tout à fait pierreuse ; on ne peut le couper, il faut le briser ou l'écraser. Si l'on en porte alors un fragment sons le microscope, on n'aperçoit qu'une masse opaqne, qui se dissout avec effervescence dans les acides et ne laisse, le plus souvent, qu'un résidu à peine appréciable. D'autres fois cependant, la trame distincte du cristallin et ses fibres dentelées s'y font encore reconnaître. Ces cristallins ne se trouvent jamais que dans des yeux profondément désorganisés, et ne peuvent être considérés comme constituant des cataractes simples. Ils ont été souvent pris pour des cataractes osseuses, mais celles-ci en diffèrent essentiellement et sont très-rares, tandis que les pierreuses le sont fort peu.
La cataracte noire est excessivement rare. Ch. Robin n'en a pu examiner qu'un seul cas. Testelin en a vu un également. Leurs descriptions diffèrent essentiellement l'une de l'autre. On peut donc considérer l'anatomie pathologique de cette cataracte comme, étant encore à faire.
JIarche. Durée. Terminaison. On ne peut rien dire de précis relativement la marc/îe que suivra telle cataracte déterminée. Tout ce qu'on sait, c'est que la cataracte dure (cataracte sénile, spontanée) arrive à maturité avec plus de lenteur que la cataracte molle. Pour l'une comme pour l'autre, néanmoins, on est exposé à des surprises contre lesquelles il importe de se tenir en garde : telle cataracte, depuis longtemps stationnaire, peut se compléter en quelques jours ; telle autre, à marche jusque-là rapide, devenir stationnaire sous l'inlluence de causes qu'il est absolument impossible d'apprécier. D'une façon générale, il faut donc être extrêmement réservé, dans les réponses à faire aux malades, qui demandent à être fixés sur le temps qui les sépare encore du moment où ils auront à profiter des bénéfices de l'opération.
Voici cependant, à ce sujet, quelques données utiles à connaître : la cataracte dure, commençant par le centre du cristallin, marche très-lentement ; ce n'est que lorsque des stries se manifestent en même temps dans la substance corticale, qu'on lui voit faire des progrès relativement sensibles ; pour les unes comme pour les autres, c'est par années qu'il faut compter la distance qui sépare le début de la maturité, sauf les incidents imprévus qui peuvent venir donner un coup de fouet à la maladie. Quand la cataracte est molle, au contraire, que des stries nombreuses traversent le cristallin et en ont presque atteint le centre, on peut augurer que quelques mois suffiront pour la faire arriver à maturité. Il y a néanmoins des exceptions à cette règle. Ainsi l'on voit tels cataractes, chez lesquels le cristallin, atteint de nombreux points de ramollissement, semble destiné à devenir complètement opaque en peu de temps, 'conserver, sans qu'on puisse s'en exphquer le motif, une bonne vision pendant des années entières; d'autres, par contre, devenir aveugles en quelques jours, bien qu'ils ne présentassent que des noyaux durs,
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destinés a -priori à une évolution lente, ou même à un état entièrement statiounaire.
La durée de l'évolution complète de la cataracte, du début à la maturité, est donc indéterminée ; elle est de quelques jours si la cataracte est traumatique, de quelques mois à plusieurs années si elle est spontanée. Quant à la terminaison, on peut dire qu'elle est toujours fatale, en ce sens qu'une opacité cristullinieniie qui s'est spontanément développée, ne rétrocède jamais ; ainsi, un cat u'acté peut être certain de devenir aveugle, s'il vit assez pour que ses cataractes aient le temps d'arriver à maturité.
La cataracte confirmée peut subir des métamorplioses diverses : tantôt on voit les couches corticales ramollies se réduire à une couche très-mince, comme ratatinée, n'ayant plus aucun de leurs caractères primitifs, et comme appli(^uéeaii noyau ; tantôt le cristallin se pénètre d'une couche organique dans laquelle viennent se former, soit des cellules analogues à celles des os, cataracte osseuse, soit des dépôts calcaires, d'un blanc opaque, crayeux ou jaunâtre, cataracte crayeuse. Cei deux formes se présentent presque exclusivement dans des yeux atteints de complications, surtout d'irido-choroidite.
Pronostic. Il est grave, en ce sens que la cataracte, abandonnée à elle-même, ne guérit jamais. 11 l'est moins, si l'on considère la proportion notable de guérisons que procure ro|iération bien pratiquée. On peut dire, en effet, que quatre vingt-dix pour cent, au moins, des cataractes, recouvrent une vision plus ou moins parfaite à la suite de l'opération faite dans de bonnes conditions. En général, le mot de « cataracte » effraye beaucoup de monde, parce que celui d' « opération » est attaché à sa guérison. Toutes les fois cependant qu'on découvre une opacité cristallinienne, chez un vieillard qui déclare avoir perdu insensiblement la vue depuis plusieurs mois, on peut sincèrement l'en féliciter; car c'est de toutes les affections entraînant une cécité plus ou moins complète, celle dont la cuiabilité est le mieux établie. Nous ne manquons jamais de tenir ce langage, et nous conseillons de ne point s'en écarter.
On se gardera cependant de faire à ses futurs opérés des promesses trop positives. On pourra bien leur dire que, neuf fois sur dix, l'opération réussit à rendie la vue ; mais on ne leur promettra pas le retour à une vision parfaite ; cette promesse engage trop la responsabilité du chirurgien, et ménage aux opérés des mécomptes qui seront portés à sa charge. Au moment de mettre le couteau dans l'œil, un praticien expérimenté se rappellera les complications possibles du cas, celles de l'opération, et les accidents de toutes sortes qui peuvent l'accompagner ou en être la suite. Une certaine réserve lui est donc imposée, et son propre intérêt la lui conseille.
Ce serait ici le lieu de donner les statistiques des résultats de l'opération, proclamés par les chirurgiens en renom. A quoi bon? Si une habileté manuelle exceptionnelle est nécessaire pour réaliser la moyenne des succès accusés, ne sait-on pas qu'elle n'est pas le partage de tous, et que la publication de semblables hstes n'est qu'une réclame mal déguisée où la sincérité fait trop souvent défaut? Et puis, ne devrait-on pas s'entendre, au préalable, sur le sens à donner au mot succès, quand il s'agit d'opération de la cataracte? Pour l'un, c'est la restitution d'un sulfisant degré de vision pour se conduire, reconnaître les "ens et les gros objets; pour l'autre, c'est la faculté de hre de gros caractères; pour tel autre encore, plus exigeant, c'est le retour à une vision parfaite. Autant de sujets, autant
mit
d'éléments différents d'appréciation. Au résumé, pour être pratique, disons que l'opération de la cataracte rend la vue à neuf malades sur dix, et contentous-nous de cette estimation globale, qui est la vraie, si l'on y fait entrer la masse totale des opérés d'un pays tout entier, sans tenir compte de la main qui a tenu le couteau.
Thérapeutique. Lorsque le système cristallinien, privé de sa transparence, fait obstacle au passage des rayons lumineux, et les empêche de parvenir jusqu'aux éléments rétiniens, qui doivent en transmettre l'impression au cerveau, l'indication est de débarrasser la pupille de l'opacité qui est située derrière elle. Pour arriver à ce résultat, divers moyens sont en présence : restituer à la lentille sa transparence perdue, écarter le cristallin en entier, de façon qu'il n'occupe plus aucune partie du champ pupillaii'c ; le broyer ou le faire résoudre sur place ; l'extraire complètement de l'œil, ou enfin, quand l'opacité se borne aux parties centrales, créer une ouverture pupillaire nouvelle, qui permette aux rayons lumineux de traverser les parties restées transp:irentes de la lentille. Le premier de ces moyens est du domaine de la médecine, et constitue le traitement médical de la cataracte ; les autres en constituent le traitement chirurgical.
I. Traitement médical de la cataracte. Depuis les temps les plus reculés jusqu'à nos jours, la guérison delà cataracte sans opération a été l'objectif de bien des ophtbalmologistes ; mais la découverte de cette pierre phdosophale de l'oculistique est encore à faire. Il y a cependant à distinguer : quand l'opacité cristallinienne a été le résultat d'une cause accidentelle ou traumalique, le traitement médical peut la faire disparaître ou l'arrêter dans son développement ; il en est de même quand l'inflammation est le point de départ de cette opacité. Dans ce dernier cas, un traitement mercuriel etantipblogistique peut produire de bons effets. Dans le premier, on y adjoindra utilement l'emploi de révulsifs à la nu((ue, à la tempe et autour de l'orbite, et principalement les vésications ammoniacales. Sous l'influence de cette médication, les altérations de la couche épithéliale intra-capsulaire peuvent se dissiper, et, dans les cas assez fréquents où elles constituent toute la maladie, ne plus laisser aucun désordre après elles. Peut-être aussi certaines cataractes, existant chez des sujets atteints d'affections diathésiques, du diabète par exemple, sont-elles suscepiibles de se modifier avantageusement en même temps que se modifie l'état général, sous la dépendance desquelles elles se trouvent; mais ces améliorations ou ces guérisons ne sont pas encore bien établies.
Les cataractes spontanées, soit congénitales, soit acquises par les progrès de l'âge, ont jusqu'ici déjoué et déjoueront sans doute éternellement tous les efforts de la médecine. Il suffit, pour se faire cette conviction, de considérer l'altération profonde qu'ont subie les éléments cristalliniens dans les opacités de cette nature. La destruction des fibres du cristallin, la transformation de leur enveloppe en plaques vitreuses, le ratatineinent de ces mêmes fibres dans les cataractes séniles, sont autant de modifications organiques qui délient toute action médicatrice. Autant vaudrait prétendre restituer à une peau ridée le velouté du premier âge, liîur teinte juvénile à des cheveux blanchis par le temps.
Malgré cela, beaucoup d'auteurs ont [)rétendu et prétendent encore guérir la cataracte sans opération. Gondret, Pugliati, et d'autres, ont affirmé qu'on pouvait faire disparaître les opacités lenticulaires par l'emploi soutenu des vésications ammoniacales appliquées à la tempe; mais les faits authentiques de ces guérisons font absolument défaut. On a vu parfois, il est vrai, des cataractes recouvrer, après ces applications, un certain degré de vision, mais jamais par le fait du retour du cri-
stallin à sa transparence physiologique ; le traitement avait fait disparaître cer^ taines complications, ne tenant que de loin à l'affection principale, telles que mgestions choroïdienne ou rétinienne, et rien de plus.
Aujourd'hui encore, on voit la médecine industrielle revenir à ces promesses trompeuses, que condamne la science, et appeler à elle de nouvelles dupes. Qu'y faire? laisser aller à elle ce troupeau naïf qui ne demande qu'à être trompé, et faire autour de ses indignes réclames le silence du mépris. Aussi nous bornerons-nous à donner ici, sans y rien ajouter, les conclusions qu'a prises à ce sujet le Congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, en 1857, après un débat contradictoire, pendant lequel pas un seul membre n'a exprimé l'opinion que l'on pût, par un moyen quelconque, guérir les cataractes spontanées sans le concours de l'inter. vention chirurgicale. Ces conclusions sont les suivantes, le temps n'y a rien fait changer, et nous nous y rallions complètement :
1 . Si, par le mot cataracte, on entend l'opacité spontanée (ou survenue sous l'influence de causes dont l'action est jusqu'à présent restée inconnue) ; qui se produit plus ou moins rapidement dans la substance de la lentille cristalline, on peut répondre sans hésiter : Non, il n'existe dans les annales de la science aucun fait authentique, propre à démontrer qu'une cataracte ait jamais rétrogradé ou se soit jamais arrêtée dans sa marche, sous l'influence d'un traitement médical quelconque.
2. Si l'on applique la dénomination de cataracte aux opacités du cristallin qui sont la suite de lésions traumatiques, il existe des faits démontrant qu'un traitement antiphlogistique institué avec énergie, est parvenu à arrêter le développement de ces opacités, à en empêcher la trop grande exten.sion, ou même à les faire diminuer lorsqu'elles existaient déjà.
3. Si enfin l'on étend le mot de cataracte aux opacités de la capsule qui, dans l'immense majorité des cas, pour ne pas dire dans tous, ne sont que des dépôts consécutifs à une inflammation de l'iris ou de la membrane de l'humeur aqueuse, l'expérience a démontré que l'on peut souvent obtenir la disparition de l'ofiacité par l'emploi d'un traitement propre à ces dernières affections {Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, 1857, p. 174).
II. Traitement chirurgical de la cataracte. Considérations générales.
1 . Toutes les fois qu'il s'agit de procéder à une opération de cataracte, on doit, au préalable, s'assurer qu'il n'existe chez le malade aucune condition susceptible d'en contrarier l'issue. L'âge le plus avancé n'est pas une contre-indication, pas plus que l'âge le plus tendre, si l'état général de la santé est favorable. Au conlnùre, un état débile de la constitution, suite de maladies antérieures ou actuelles, doit rendre réservé sur le pronostic de l'opération, s'il n'en fait pas ajourner l'exécution. Quand il existe des complications du côté des voies lacrymales, des paupières, ou des membranes externes de l'œil, il faut d'abord les écarter. 11 importe surtout de s'assurer, avant toutes choses, de l'intégrité des membranes profondes, de crainte que l'opération, faite avec un succès chirurgical complet d'ailleurs, ne soit d'aucune utilité au point de vue de la restitution de la vision.
Quelque épaisse que soit l'opacité d'une cataracte simple, elle ne l'est jamais assez pour empêcher que des rayons d'une lumière suffisamment intense, dirigés vers la pupille, ne pénèlrent jusqu'à la rétine et n'y accusent leur action, si cette membrane est saine. Ainsi un cataracte, conduit dans un appartement, voitd'oii viennent la lumière extérieure, le jour, ou les foyers de lumière artificielle, la nuit. Lorsqu'on interpose la main entre cette lumière et l'œil, l'ombre est plus ou moins perçue,
CATAHACÏE. 135
selon le degré de l'opacité. S'il n'en est point ainsi, si le malade n'accuse pas nettement la présence de la tlamme d'une bougie, à la distance de 3 à 4 mètres, c'est qu'il y a complication du côté des parties profondes affectées à la perception visuelle, et danger d'insuccès pour l'opération.
On doit, après avoir fait cette première épreuve, si elle est heureuse, s'assurer de la forme et de l'étendue du champ visuel. Pour cela, le malade étant placé dans un lieu obscur et regardant droit devant lui, on promène la flamme d'une bougie devant l'œil à examiner, et à la distance de 25 à 30 centimètres. Quand cette flamme est perçue dans toutes les directions, c'est qu'il n'y -a pas de lacune dans la perceptivité rétinienne ; il en est autrement si, dans certaines positions de la lumière, celle-ci cesse d'être perçue. Quand cette insensibilité relative se manifeste de haut en bas, il y a lieu de soupçonner un décollement de la rétine; une affection du nerf optique est plus probable, si le défaut 's'exprime sur une des moitiés latérales du champ de vision. Lorsqu'il y a complication de glaucome, c'est d'ordinaire du côté nasal que la défectuosité se manifeste; du côté temporal, au coiitraire, quand c'est d'une amaurose cérébrale que provient l'obstacle. Dans tous ces cas, l'opération est contre-indiquée, si ces complications ne peuvent être écartées. En ce qui concerne l'état glaucomateux qui, en dehors du rétrécissement du champ visuel, se reconnaît à la dureté du globe, à une vascularisation spéciale, à la dilatation pupillaire, à l'anesthésie de la cornée, etc., s'il n'est qu'incomplet, on pratiquera une iridectomie préalable, et l'on ne la fera suivre d'une opération de cataracte, que lorsqu'on aura remarqué une diminution de la pression intra-oculaire, résultat ordinaire d'une section irienne méthodiquement pratiquée.
Si un seul œil est cataracte, l'examen ophthalmoscopique de l'autre pourra être d'un grand secours. Il y aura, en effet, de fortes présomptions contre le premier, si le second est reconnu le siège d'une de ces affections profondes qui, d'ordinaire, existent des deux côtés à la fois, telles qu'une atrophie papillaire, un staphylome postérieur, un état glaucomateux, une altération de la choroïde ou du corps vitré, etc. Il y a à retirer de cet examen des indications qui, pour n'être souvent qu'à l'état de présomption, n'en sont pas moins précieuses. Une pupille nette et facilement dilatable est un bon indice du succès éventuel de l'opération ; une pupille immobile, au contraire, est de mauvais augure et doit faire redouter une iritis consécutive.
Quand la perception quantitative de la lumière et la mobilité pupillaire n'existent qu'à un faible degré, il importe d'interroger les phosphènes, et, si ceux-ci se taisent, de s'abstenir de toute opération.
2. Faut-il attendre, pour opérer, que les deux yeux soient perdus, ou doit-on opérer l'œil dans lequel la vision est éteinte, bien que l'autre jouisse encore d'un degré de vision utile? La solution de cette question appartient au patient plus qu'au chirurgien. En termes généraux, les cas dans lesquels l'œil relativement bon se perd par ophthalmie sympathique, à la suite d'une opération malheureuse de cataracte, sont tellement rares, qu'il est permis de n'en point tenir compte ici. Le patient aura donc voix au chapitre. Si c'est un rentier, dont l'existence matérielle est indépendante de l'exercice de sa vue, il pourra, sans trop d'inconvénients, attendre, pour se faire opérer, que ses deux yeux soient perdus. Si c'est un individu, au contraire, qui a besoin de son travail pour vivre, et si l'œil relativement bon qui lui reste ne lui permet plus de s'y livrer, on pourra lui conseiller de faire opérer l'œil perdu, sans l'obliger à attendre, souvent pendant des années entières, dans une demi-cécité, que toute vision utile soit éteinte des deux côtés. En tout
cas, on fera bien de laisser au malade le choix du moment décisif, après lui avoir franchement exposé les chances bonnes et mauvaises de l'opération.
Ceci s'applique aux cas où les deux yeux sont cataractes, mais à un degré différent, ainsi qu'il arrive d'ordinaire. Mais si un seul œil est perdu et qu'aucune velléité d'opacité ne se manifeste dans l'autre, quelle conduite faut-il tenir? Il n'y a point ici péril en la demeure, et le chirurgien serait mal venu à trop presser pour l'opération. Il devra cependant' la conseiller, en s'appuyant sur les considérations suivantes : l^la restitution du second œil, rendant au sujet son champ de vision binoculaire, le met dans de meilleures conditions pour éviter les accidents, chocs, rencontres, etc., auxquels les borgnes sont exposés; 2" bien que l'œil opéré avec succès ait une portée de vision différente de celle de l'œil sain, il joue néanmoins un rôle utile dans la vision binoculaire ; en effet, la somme de vision augmente, les perceptions visuelle^ s'additionnant malgré la différence des puissances réfractivesdes deux organes; 5" l'expression de la physionomie gagne à l'étoignement d'une opacité cristallinienne.
3. Quand les deux yeux sont cataractes et bons à être opérés, faut-il procéder aux deux opérations dans la même séance, ou attendre le résultat d'une première avant d'entreprendre la seconde? Les partisans de cette dernière manière de faire, et ils sont nombreux, s'appuient sur ce que, si une première opération n'est pas heureuse, ils pourront utilement profiter des indications qui- leur auront été fournies par les accidents survenus, pour employer, à la seconde épreuve, soit des précautions nouvelles, soit un procédé différent. Si cette considération s'applique aux incidents de l'opération même, elle est sans valeur, puisqu'on peut, dans la même séance, appliquer un procédé différent à chacun des deux yeux, si quelque indication spéciale résulte de la première opération. Si elle se fonde sur les accidents consécutifs, il sera toujours difficile de préciser quel rôle y a joué le procédé employé. Et, d'ailleurs, si toutes les circonstances inhérentes à chaque cas particulier ont été bien appréciées au préalable, et le choix du mode opératoire fixé sur ces mêmes données, il sera bien rare que des accidents consécutifs quelconques soient de nature à le faire modifier.
Nous penchons pour l'opération pratiquée aux deux yeux dans la même séance: a. Parce que le malade se trouve débarrassé d'un coup de son infirmité, sans avoir besoin d'un double séjour, soit dans un hôpital, soit dans sa chambie;
h. Parce qu'il y a immensément de chances pour que l'opération réussisse au moins à l'un des deux yeux, et que le malade se contentera toujours de ce demisuccès ;
c. Parce que le malade qui a récupéré un œil par l'opération, se livrera rarement à une seconde épreuve, se contentera de la vision de ce seul œil, et, neuf fois sur dix au moins, se privera volontairement ainsi, à son grand préjudice, de la vision binoculaire ;
d. Parce que, s'il a perdu son premier œil à la suite d'une opération malheureuse, il passera ordinairement en d'autres mains quand il s'agira d'opérer le second, et qu'ainsi les enseignements tirés de cette première épreuve seront le plus souvent perdus;
e. Parce que, enfin, le malade, après avoir essuyé cette chance fâcheuse, se trouvera rarement dans des dispositions de calme et de confiance si nécessaires au succès de la tentative décisive par laquelle il va avoir encore à passer,
4. Faut-il attendre, pour opérer la cataracte, que celle-ci soit arrivée à ce qu'on est convenu d'appeler la « maturité, » c'est-à-dire que toutes les fibres cristalli-
niennes aient perdu leur transjarence, et fassent corps avec les coiiclies prolondes
du cristallin plutôt qu'avec la capsule? La maturité est une condition favorable à
l'extraction, en ce qu'elle facilite l'expulsion des masses corticales, mais elle n'en
est pas une condition absolue. Quand la vision est perdue, la cataracte ne fût-elle
pas mûre, on est parfaitement autorisé, à en faire l'extraction; seulement, il faut,
dansées cas, veiller, avec un soin particulier, à l'extraction des parties corticales,
ou extraire le cristallin avec sa capsule, si la chose est possible. Ces considéra-
' tiens ne s'appli(|uent point aux opérations à l'aiguille. On sait, d'autre part, que,
pour hâter la maturité d'une cataracte, si celte maturité semble indispensable au
succès, il suffit d'y faire une ponction préalable. La maturité se constate par l'c-
cbirage latéral, qui permet de reconnaître si l'opacité s'étend jusqu'à la capsule,
! ou s'il y a encore, entre celle-ci et le noyau, des couches restées transparentes.
5. Bien que l'on ait souvent dit le contraire, les opérations de cataracte se prêtent toutes à l'emploi du chloroforme. Il faut seulement que l'anesthésie soit poussée jusqu'à la résolution complète, pour que l'opérateur soit certain d'une immobilité absolue. On prévient assez généralement les vomissements, en ayant soin que les sujets soient à jeun, et en leur faisant prendre, quelques nistants avant la chloroformisation, un demi-verre à liqueur d'eau-de-vie ou de rhum. Si, malgré cela, des vomissements surviennent, avant la fin de l'opération ou du pan- " sèment, on s'empresse, s'il s'agit d'une extraction, d'appliquer sur l'œil la paume "î de la main, dûment garnie de charpie mollette, et on l'y maintient jusqu'au retour 'f' d'un calme parfait. -"
" Beaucoup de malades demandent à être chloroformés. Quelle que soit la mé- Ihode que nous nous proposions d'appliquer, nous nous empressons de déférer à leur désir, s'il n'y a aucune contre-indication puisée dans l'état général du sujet. " Sjulement, nous posons toujours la condition que le chloroforme sera administré r par un médecin, chargé spécialement de ce soin, et choisi par l'opéré, de façon à '" dégager entièrement notre responsabilité, et à n'être en rien disu-ait de la ma- ■N nœuvre opératoire, par le souci de l'issue de l'anesthésie.
6. Si l'on a soin de ne soumettre à l'opération de la cataracte que des sujets is® dont l'affection oculaire n'est accompagnée d'aucunes comphcations, soit dans l'état lilti' général, soit dans l'état local; ou si l'on a réduit celles-ci aux plus faibles proi«; portions possibles, il est inutile de la faire précéder d'aucune préparation quelm conque. On a l'habitude, et elle est bonne, de pm-ger les malades la veille, pour tefe les dispenser de se livrer à de grands mouvements après des opérations qui, en général, exigent d'être suivies, pendant quelques heures au moins, d'une immo- Hi» bilité aussi complète que possible; on instille de l'atropine, pour éloigner l'iris de el|ii la voie que doivent parcourir les instruments, et l'on ne fait pas autre chose. Il à'} est bon, pour les différents procédés d'extraction qui réclament un séjour assez prolongé au lit, d'éviter les grandes chaleurs de l'été, qui rendent ce séjour péœà nible et parfois insupportable. Sauf cette circonstance, le choix de la saison est iffcii indifférent.
{«1 7. La position à donner aux opérés et aux aides, l'écartement des paupières, la fixation du globe, et le pansement consécutif, diffèrent selon la méthode opérafflSi,! toire mise en usage. Il en sera question, quand il sera traité de chacun des pro- 0i cédés en particulier.
Méthodes opératoires de la cataracte. H y a quatre méthodes principales jijii> d'opérer les malades atteints de la cataracte. pjsljl Dans la première, on a pour but de déplacer le cristalUn opaque en entier et de
le conduire, en dehors du champ pupillaire, dans le corps vitré. C'est la méthode de déplacement.
Dans la seconde, on se propose de livrer la lentille cristalline, entière ou morcelée, aux forces absorbantes de l'humeur aqueuse, par l'incision de la capsule ou le broiement du cristallin. C'est la méthode de division.
Dans la troisième, la lentille est complètement extraite de l'oeil. C'est la méthode d'extraction.
Dans la quatrième, enfin, qui ne s'applique qu'aux cataractes centrales, on laisse en place, et sans y toucher, tout le système cristallinien, et l'on institue une ouverture pupillaire excentrique, pour permettre aux rayons lumineux de traverser les parties, demeurées transparentes, de la lentille.
Première méthode. Déplacement de la. cataracte. Le déplacement est la plus ancienne des méthodes d'opérer la cataracte. Guérin {Maladies des yeux, p. 351) en attribue l'invention et le perfectionnement à Hérophile (300 ans av. J.-C), etàÉrasistrate (280 ans av. J.-C). D'autre part, Canon du Villards [Guide pratiqxie, t. II, p. 284) dit qu'on en rencontre la trace dans les traditions de l'indoustan et de la Chine, qui remontent aux temps les plus reculés. Quoi qu'il en soit, on en trouve une description, déjà complète, dans Celse [De la médecine, liv. VII, cap. VII, n" 14), description qui a été reproduite par Guy de Chauliac(Lfl grande chirurgie, p. 523. Rouen, 1649), A. Paré {OEuvres, p. 592, 2^ édit. Lyon, 1652), et Maître-Jan {Maladies de Vœil, p. 165. Troyes, 1707). Plus tard, divers perléctionnements furent apportés à la méthode par Heister (1770), Ravaton (1776), Louis (1789), Ferrein, à qui l'on attribue l'idée première de Tutilité d'inciser la capsule à sa partie inférieure et postérieure, avant de déplacer le cristallin, et par les oculistes modernes, qui la pratiquèrent presque exclusivement jusqu'en 1830. Nous n'entrerons pas dans les détails de ces modifications successives, puisqu'elles n'aboutirent, en somme, qu'à une opération aujourd'hui presque délaissée.
La méthode de déplacement comprend deux variétés : l'abaissement et la réclinaison. Dans Yabaissement, qu'on nomme aussi dépression, la cataracte est déprimée de haut en bas, dans sa position verticale, jusqu'au-dessous du niveau de la pupille; dans ce mouvement, elle glisse sur le corps ciliaire, et sa face antérieure continue à regarder en avant, mais en même temps en bas (fig. 2).
ï'ig. 2. Fig. 5.
Dans la réclinaison, la lentille est d'abord renversée en arrière, et couchée à plat, de focon que sa face antérieure regarde en haut, et son bord supérieur en arrière, puis portée au-dessous du niveau de la pupille, où elle se trouve recouverte par le corps vitré (fig. 3). L'abaissement est complètement abandonné, à cause de ses inconvénients ; le cristallin n'y est qu'imparfaitement recouvert par l'iiumeur vitrée, son bord inférieur vient comprimer la rétine, s'il demeure en place, ou se met en regard de la pupille, s'il remonte, ce qui arrive fréquem-
ment. Après la réclinaison, au contraire, la rétine court moins de risque d'être comprimée par le cristallin, puisque celui-ci, dès qu'il est parvenu au-dessous de la pupille, est abandonné dans l'humeur vitrée, sans être appliqué contre le plancher de l'œil ; d'un autre côlé, il est peu exposé à remonter, parce que le corps vitré le recouvre plus complitement et par sa face la plus large. La réclinaison est donc, à bon droit, le seul procédé de déplacement qui soit resté dans la pratique, et c'est celui que nous allons décrire.
La réclinaison se fait en pénétrant par la sclérotique ou par la cornée; dans le premier cas, on l'appelle scléroticonyxis ; dans le second, kératonyxis.
{" Réclinaison à travers la sclérotique [scléroticonyxis) . Les instruments nécessaires pour cette opération sont : un écarteur des paupières (fig. 4), une pince fixatrice (fig. 5), et une aiguille dite à cataracte (fig. 6 a et 6). En général, nous recommandons l'emploi d'un bon écarteur palpébral, tel que celui dont le dessin est ci-contre, et celui d'une pince fixatrice, pour toutes les opérations à l'aiguille. Leur usage donne à l'œil une fixité complète, et à l'opérateur une assurance qui lui est nécessaire pour mener à bonne fin une manœuvre essentiellement délicate, et dont la moindre déviation manuelle peut compromettre le résultat. Ceci s'applique, et nous ne le répéterons plus, aussi bien à la méthode du déplacement qu'à celle de la division, soit par la sclérotique, soit par la cornée.
La pupille ayant été préalablement dilatée par l'atropine, le malade, assis sur une chaise, en face d'une fenêtre bien éclairée, le côté du corps correspondant à l'œil qu'on opère légèrement tourné du côté de la fenêtre, et la tête soutenue contre la poitrine d'un aide, le chirurgien applique l'écarteur palpébral (fig. 4), puis saisit de la main gauche un fort pli de la conjonctive oculaire, au côté interne du diamètre transversal, de la cornée, au moyen de la pince fixatrice (fig. 5), de façon à être complètement maître de l'œil. Cette pince se place sous l'arcade représentée par la crémaillère
Fig. 4. — Écaiteui' à crémaillère de Koyes. 11 s'introduit fermé, et ron en écarte les branches à volonté, en tournant le bouton G. Pour l'ôter, ou détourne le même bouton. Cet écarteur laisse entièrement libre le côté temporal de l'orbite, sur lequel les instruments doivent manœuvrer. Il y en a un pour le côté gauche (G), un autre pour le droit (D).
Fig. S. — Pince fixatrice à dents et à large prise.
de l'élévateur. (On peut se passer de celui-ci, si l'on a un aide expérimenté.) Alors commence l'opération proprement dite, qui se divise en quatre temps :
Fig. 6. — Aiguille à abaissement : a vue de face; b vue de profiL
Premier temps. (On supposera que l'opération se fait sur l'œil gauche ; lors-
qu'il s'agit de l'œil droit, il n'v a qu'à opérer un changement de main.) L'aiguille, tenue de la main droite, comme une plume à écrire, entre le médius, l'index et le pouce, tandis que les autres doigts prennent un point d'appui sur la pommette du malade, est introduite au lieu dit d'élection, c'est-à-dire à 3 ou 4 millimètres du bord externe de la cornée, dans le prolongement du diamètre transversal de cette membrane, et à 1 millimètre au-dessous, la convexité dirigée en haut, et le manche abaissé (fig. 7 A) à 8 millimètres de profondeur
Fig. 7.
environ, et dans la direction du centre de l'humeur vitrée. Dans ce trajet, l'aiguille doit n'intéresser que la conjonctive, la sdéioticjue, la choroïde, et l'humeur vitrée ; épargner les procès ciliaires, les branches de l'artère ciliaire longue, et le cristallin, et, autant que possible, les vaisseaux de la choroïde.
Deuxième temps. Il commence par un double mouvement à faire subir à l'aiguille; dans le premier, on lui fait faire un quart de révolution sur son axe, de façon à en tourner la concavité en avant, et la convexité en arrière ; dans le second, on incline le manche de l'instrument vers la tempe, ce qui en ramène la pointe en dedans et un peu eu avant, vers la face postérieure du cristallin. Arrivée là, la pointe de faiguille est promenée verticalement plusieurs fois sur la cribtalloide postérieure, de façon à la diviser largement, surtout en bas, et à y ménager une ouverture pour le passage du cristallin.
Troisième temps. L'aiguille ayant été lentement amenée, par-dessus le bord supérieur du cristallin ou par-dessous son bord inférieur, dans la chambre postérieure, au-devant de la lentille, sa pointe divise la capsule antérieure par des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement, en pressant doucement d'avant en arrière, pour désenchâsser la lentille et l'éloigner de l'iris. La position des instruments, à ce moment de l'opération, est représenté dans la figure 7. Le tracé en points A y indique l'introduction de l'aiguille par le point d'élection; le dessin au trait B, l'aiguille dans la pupille au-devant du cristallin et de sa capsule.
Quatrième temps. L'aiguille, portée près du bord supérieur de la pupille, désenchàsse, par une pression légère d'avant en arrière, la circonférence sujérieure de la cataracte, eu déchirant davantage la cristalloïde ; puis, s'appliquaiit par sa pointe à 1 millimètre au-dessus du diamètre transverse du cristallin, est appuyée par sa face concave contre la cataracte, pour la faire pivoter en arrière et sur son axe; il suffit alors de continuer celte pression pour la faire tomber
dans riiumeur vitrée, où ou la pousse, et où on la maintient en bas, en arrière, et lin peu en dehors, jusqu'à ce qu'elle ne renaonte plus dans le champ de la pupille, et qu'on ne la voie plus dans la profondeur du globe, derrière l'iris (fig. 0 a). Les tracés G et D de la figure 8 indiquent la position de l'aiguille dans
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Fig. 8.
les derniers mouvements qu'on vient de lui faire subir. S'il reste dans la pupille des lambeaux flottants de la capsule, il faut les déchirer, les abaisser et recommander à l'opéré de se coucher, après l'opération, sur le côté vers lequel on les a repoussés. L'opération terminée, on retire l'aiguille dans la même position et en lui faisant suivre le même trajet que pour l'introduction, et après lui avoir fait subir un mouvement de rotation, entre le pouce et l'index, pour la dégager du cristallin. On ne retire l'aiguille qu'en tâtonnant, de façon à pouvoir la réappliquer sur la cataracte si celle-ci tend à remonter, et on ne la dégage tout à fait que si cette réascension ne paraît plus à craindre ; il faut éviter néanmoins de laisser trop longtemps l'instrumenl dans l'œil, une minute ou deux tout au plus. 2" RécUnaison à travers la cornée [kératonyxis) . Le malade est placé, la pupille dilatée, et l'œil tenu ouvert et fixé, comme pour la scléroticonyxis, mais
Fig. 9.
Fig. 10.
l'aiguille dont on se sert doit être à lance plus petite et à faible courbure (fig. 9 a et &). Cette aiguille, tenue presque perpendiculairement, le manche en
bas, la pointe en arrière, est introduite par le centre même de la cornée (fig. 10 a), sa concavité appliquée sur laface antérieure de la cataracte, près de son bord supérieur. Après quelques mouvements de pression, qu'on exécute en élevant le manche de l'instrument, on finit par remettre celui-ci dans une position telle, que le manche s'en trouve à peu près appliqué contre le front (fig. 10 6 et c), tandis que l'aiguille désenchâsse, abaisse complètement le cristallin et le couche sur sa face postérieure, devenue inférieure. La lentille est ainsi rejetée directement en arrière.
La kératonyxis est une opération difficile; en pénétrant par la cornée, il est impossible d'ouvrir la capsule postérieure, et le déplacement de la cataracte ne peut s'effectuer qu'au prix d'un certain effort, souvent nuisible, destiné à en opérer la déchirure. D'autre part, on s'expose à contondre l'iris, à le meurtrir; s'il existe des adhérences entre la pupille et la capsule antérieure, on a infiniment de peine à les détruire; enfin, il est rare qu'on puisse conduire et maintenir la lentille assez profondément pour qu'elle soit complètement hors du champ de la vision.
Le traitement consécutif au déplacement de la cataracte, tant par la sclérotique que par la cornée, est presque nul. On se borne à recouvrir les yeux d'une compresse de toile, qu'on maintient au moyen d'une bande roulée, ou simplement d'un mouchoir de fine batiste, plié en cravate et très-médiocrement serré. L'opéré est tenu au lit, les yeux et l'esprit en repos, pendant trois ou quatre jours, durant lesquels on ne fait aucune épreuve de vision ; vers le dixième jour, si aucun accident n'est survenu, on peut lui permettre de se servir graduellement de ses yeux. Le régime doit être ténu, le ventre libre, et l'immobilité aussi complète que possible pendant les trois premiers jours.
La re'clinaison de la cataracte, tant par la sclérotique que par la cornée, est complètement abandonnée aujourd'hui, comme méthode générale, par tous les ophthalmologistes sérieux. Il est néanmoins tels cas, très-rares à la vérité, oh. l'on sera sollicité ou au moins autorisé à en faire usage. Tels sont ceux, par exemple, où le globe de l'œil, très-petit ou très-enfoncé dans l'orbite, ne se prête pas avantageusement à l'un des procédés d'extraction; ceux encore oii, un malade ayant déjà été opéré par extraction à un premier œil, qui s'est perdu sans qu'aucune faute chirurgicale ait été commise, par hémorrhagie interne, par exemple, on se trouve forcé de recourir à une autre méthode. D'un autre côté, la réclinaison doit être préférée à l'extraction par tout chirurgien n'ayant pas fait un apprentissage suffisant de cette dernière, qui réclame une dextérité et une expérience sans lesquelles il ne pourra attendre que des revers. A cet égard, la réclinaison lui olfre des chances que l'extraction lui refuserait à coup sûr. Un chirurgien prudent et adroit, n'eût-il jamais déplacé une cataracte, pourra faire passablement une dépression, tandis qu'il échouera presque toujours, s'il s'avise de faire une extraction, sans s'y être préparé par un suffisant apprentissage.
Ce n'est pas à dire, pour cela, que le déplacement d'une cataracte soit une opération élémentaire et inoffensive. Son exécution présente, en effet, des difficultés, et est passible de divers accidents qui demandent à être signalés.
a. Le lieu de la ponction doit être bien choisi, suivant les indications données plus haut, et l'aiguille traverser la coque oculaire d'un coup sec. Une fois la ponction faite, l'instrument doit être tenu d'un main très-légère, de façon à pouvoir se mouvoir aisément en tous sens. Serrée entre les doigts, il est impossible d'y imprimer les mouvements délicats que l'opération réclame; la pointe doittou-
jours se porter dans une direction opposée à celle que suit le manche, de sorte que l'aiguille forme un levier du premier genre, ayant son point d'appui à la sclérotique. C'est sur ce point d'appui que l'instrument doit se mouvoir, en pressant le moins possible, et sans tirailler l'œil.
b. Le léger trombus sous-conjonctival qui suit parfois l'introduction de l'aiguille, n'a aucune importance et ne tarde pas à se résorber. Il n'en est pas de même lorsqu'un épancheraent de sang se fait dans l'œil ; quoique ce liquide ait beaucoup de tendance à s'échapper au dehors, on le voit quelquefois occuper le corps vitré et obscurcir brusquement le champ de l'opération. Ordinairement l'absorption se charge de faire disparaître ce sang, mais, quand il est abondant et qu'il occupe la chambre antérieure, il .faut l'en faire sortir par une incision faite à la cornée, si l'absorption tarde à s'en faire, ou si sa présence donne lieu à des symptômes de pression intra-oculaire exagérée.
c. Une hémorrhagie dans la chambre antérieure peut encore se produire, quand une main malhabile a séparé l'iris de la choroïde, en introduisant l'aiguille dans une fausse direction. Si cet accident arrive, il faut retirer l'instrument et surseoir à l'opération.
d. L'aiguille mal dirigée, ou plongée trop profondément dans l'œil, peut aller embrocher le cristaUin, qui se meut alors en bloc vers la cornée; si cet incident survient, il faut dégager l'aiguille en la faisant tourner plusieurs fois sur son axe, puis continuer l'opération. Il se peut aussi qu'en tentant de récliner la cataracte, celle-ci pivote sur son axe et s'échappe, à travers la pupille, dans la chambre antérieure ; on peut alors essayer de la harponner pour la faire repasser derrière l'iris ; mais, pour peu que cette manœuvre rencontre d'obstacles, il vaut mieux employer la suivante : maintenir ou faire maintenir par un aide la cataracte là où elle est, au moyeu de l'aiguille qui se trouve dans l'œil, puis inciser la cornée comme pour l'extraction ordinaire, et faire sortir la lentille par l'incision ainsi pratiquée, soit en la poussant avec l'aiguille, soit en la saisissant avec un crochet.
Pour parer au pivotement de la lentille autour d'une aiguille simple, trop étroite pour offrir à la pression une base suffisante, diverses aiguilles ont été imaginées dans le but d'élargir cette base. Celle de Gerdy est conique, courbe à son extrémité, et formée de deux lames glissant à frottement l'une sur l'autre. Simple, au moment où on l'introduit dans l'œil, sa pointe s'y dédouble, par le jeu d'une pédale, quand elle est arrivée en regard du cristallin : elle appuie alors sur celuici par les deux pointes écartées, et, son office accompli, redevient simple pour être retirée en suivant son trajet primitif.
e. Des douleurs nerveuses violentes peuvent survenir peu d'heures après les opérations faites à l'aiguille : une bonne dose de laudanum en a d'ordinaire facilement raison. Parfois, dans la nuit qui suit la réchnaison, il se minifeste des vomissements bilieux accompagnés de douleurs violentes dans l'œil et dans la tête; ce symptôme est plus grave et doit être attribué, soit à la blessure ou à la compression des nerfs ciliaires ou de la rétine, par un cristallin trop violemment appliqué contre eux, soit à la matière liquide de la cataracte épanchée dans la chambre antérieure. Dans le premier cas, il faut avoir recours à l'ingestion fréquemment répétée de petits morceaux de glace, aux potions effervescentes, aux lavements laudanisés ; dans le second, vider la chambre antérieure par la paracentèse.
f. Une cataracte abaissée ou réclinée peut remonter immédiatement après l'o-
pération ou à n'importe quelle autre époque, et se replacer dans le champ pupillaire. Si cet accident, qui survient d'ordinaire dans les quinze premiers jours, ■vient à se produire, il n'y a qu'une chose à faire, c'est de recommencer la réclinaison, si l'œil n'offre aucun symptôme d'inflammation. Cet incident est fâcheux sans doute, mais il l'est hien moins que la chute d'an cristallin dur ou sa dépression sur le plancher de l'œil, oîi il détermine l'inflammation de la rétine, delà choroïde, et, par suite, de l'iris, inflammation se manifestant par une violente douleur qui se fait sentir dans l'œil et autour de l'orbite, et tous. les autres symplômes caractéristiques de ces affections, dont la perte de la vision est trop souvent la conséquence. Les saignées locales, les fomentations émoUientes, l'atropine, le calomel, et surtout la paracentèse cornéale, sont les rnoyens à appliquer immédiatement dans les cas graves. Parfois cette inflammation prend tout d'abord une marche chronique, la vue reste assez bonne pendant quelques semaines ; mais bientôt surviennent la photophobie, l'épiphora, une dilatation variqueuse des vaisseaux sanguins externes de l'œil, la contraction de la pupille, quelquefois sa dilatation, l'affaiblissement et, au bout de quelques mois, la perte complète de la vision. Le seul remède dans ces cas, et encore n'est-il efficace que lorsqu'il est appliqué avec résolution dès le début des accidents, c'est l'extraction du cristalhn, dont la présence dans l'humeur vitrée agit comme un véritable corps étranger. Il ne faut pas oublier, néanmoins, que l'état ordinaire de diffluence du corps vitré, dans ces mêmes circonstances, commande une extrême circonspection dans la pratique de l'extraction. L'irritation chioniquedes membranes internes, par suite de la présence d'un cristalhn dur, jouant dans l'œil le rôle d'un corps étranger, est un accident des plus communs à la suite de la dépression, et qui entre pour plus de moitié dans les résultats de celte opération. Ce n'est que dans les cas de cataracte molle ou demi-molle que le succès, qui presque toujours est bon immédiatement, se soutient par la résorption du noyau. Mais si celui-ci est trop dur pour être résorbé, il n'y a rien de bon ii attendre dans l'avenir. La figure 11 (Mackenzie) représente l'œil d'une femme de 73 ans, dont le cristallin avait été récliné, enveloppé de sa capsule. La cataracte remonta, et, trois mois après la première opération, on pratiqua de nouveau p la réclinaison. On continua d'apercevoir derrière la pupille
un segment de la cataracte ; néanmoins la malade vit bien pendant les trois années qu'elle vécut encore. Après sa mort, on trouva le cristallin renfermé dans sa capsule et entier, occupant la position indiquée dans la figure. On apercevait deux vaisseaux sanguins se portant du corps ciliaire dans la capsule.
g. La perte progressive de la vision sans symptômçs inflammatoires des membranes internes ou externes, à la suite de la réclinaison, peut survenir en vertu du processus glaucomateux. Dans ces cas, l'examen fonctionnel de l'organe montre qu'il y a rétrécissement du champ visuel, hnalement la vue excentrique persiste seule, et l'ophthalmoscope révèle l'altération caractéristique du nerf optique. L'iridectomie est ici manifestement indiquée.
h. On sait que l'ophtlialmie sympathique est fréquemment le résultat de la présence d'un corps étranger entretenant une inflammation chronique dans l'un des yeux. Ce corps étranger, un cristallin abaissé peut en jouer le rôle et donner lieu aux phénomènes dits « sympathiques » sur l'œil non opéré. Sur 37 cas d'irido-cjdite maligne de cette nature, M. Mooren acompte 7 cas d'abaissement. Ce fait est
un de ceux qui doivent rendre le plus circonspect dans l'emploi de l'abaissement comme méthode d'opérer la cataracte, et le faire réserver aux seuls cas où la discisien et l'extraction sont impraticables.
Deuxième méthode. Division de la cataracte. Aussi longtemps que le cristallin reste hermétiquement enveloppé dans la capsule imperméable qui l'entoure, les liquides de l'œil dans lesquels il est plongé sont sans action sur lui ; au contraire, cette membrane vient-elle à être plus ou moins largement entamée, aussitôt la substance cristallinienne se trouble et la résorption s'en empare. C'est sur ce lait qu'est fondée la méthode dite de division de la cataracte. Dans cette méthode, une aiguille appropriée, introduite dans la chambre antérieure, est chargée, ou bien d'inciser la capsule de façon à y faire une ouverture par laquelle l'humeur aqueuse arrive au cristallin, laissé entier et en place; c'est le procédé de lacération ou de résolution ; ou bien de diviser, de broyer la cataracte ; c'est celui de broiement ou de discision. Ces deux procédés s'exécutent de la même façon et ne diflèrent que par le degré du morcellement qu'ils sont chargés d'opérer; ils peuvent donc se confondre dans une même description.
L'opération de la division de la cataracte était déjà pratiquée par les Arabes, et l'on en trouve la mention dans Avicemies (1030). Albiicasis (1100) la pratiquait en imprimant à l'aiguille plongée dans le cristallin deux mouvements divers pour en opérer la division. Au dix- huitième siècle, elle passa décidément dans la pratique et ne la quitta plus. Richter (1773), Béer (1^91), Gleize (1812), Langenbeck (1813) la patronnent chaudement, et Dupuytren s'en saisit à son tour. Enfin clans ces dernières années, les travaux de Jacob (de Dublin) , de Mackenzie de de Graefe, en rappelant l'attention sur elle, lui donnent une des premières places parmi les méthodes opératoires de la cataracte.
La division de la cataracte se fait par la sclérotique ou par la cornée.
1° Division à travers la sclérotique. L'aiguille destinte à diviser , à couper la cataracte, doit être droite et tranchante; son dos offre un biseau qui s'étend au quart de sa longueur, les autres trois quarts ont la forme dt tranchant d'un cou-
Fig. 12.
teau. La pointe est très-acérée et coupe des deu.\ côtés. Le tranchait se prolonge jusqu'à un peu plus de 4 lignes de la pointe, puis se termine en s^'arrondissant comme la tige d'une aiguille. La longueur totale de l'instrument, m^ins le manche sur lequel il est fixé, est d'environ 7 lignes (fig. 12). Celle qui ^st figurée ci-coutre est généralement employée. On a recommandé également (Jacdj) l'usage d'une forte aiguille à coudre légèrement recourbée au feu, fixée sur un iianche,
Fig. 13.
mais nous avons toujours préféré et nous recommandons expressément le pett couteau d'Isaac Hays (de Philadelphie) (fig. 13). Ce petit couteau a la forme d'un couteau à iris; mais il est plus délicat et son tranchant peut être meilleur que celui des aiguilles les mieux fabriquées. Si l'on se sert de l'aiguille, l'opéré est placé XIII. 10
mCT. ENC.
comme pour les autres opérations décrites ci-dessus ; les paupières sont écartées, l'œil est fixé de même, et la pupille largement dilatée par l'atropine. L'aiguille est introduite au lieu d'élection comme pour le déplacement; quand elle est à la profondeur voulue, on lui fait subir un quart de révolution sur son axe, pour que ses faces regardent l'une en avant, l'autre en arrière. Le manche en est ensuite porté en arrière vers la tempe et la pointe en avant, dans l'intervalle qui sépare le bord circulaire des procès ciliaires de la circonférence du cristallin ; poussée doucement dans cette direction, elle vient se présenter dans la chambre postérieure, oti on la conduit en regard du centre du cristallin (fig. 14). Arrivée là, la pointe en est appliquée très-légèrement sur la capsule antérieure, qu'elle divise
par une ou plusieurs incisions transversales et croisées. Si l'on n'a prétendu fau'c qu'une simple lacération, il ne reste plus qu'à retirer l'instrument de la façon dont on l'a introduit, et l'opération est terminée. Si, au contraire, on a pour objet dé procéder à uae discision complète, on divise le cristallin, au moyen de la pointe /fet du tranchant de l'aiguille qu'on a tournée de profil, en fragments plus ou moins grands, qu'on pousse ensuite à travers la pupille, dans la chambre antérieure.
Quand on donne la préférei/ce, comme nous le conseillons, au petit couteau de Hays, il est bon que le malade soit étendu sur le dos, la tête appuyée sur un oreiller dur. L'instrument est introduit, comme nous l'avons dit pour l'aiguille, et, quand on lui a fait traverse; tout le diamètre transversal de la pupille, tourné sur son axe, de manière à ce ^ue son dos regarde en avant,' son tranchant en arrière. Celui-ci se trouve dès lor/ appliqué en travers du cristallin, suivant son diamètre horizontal, ce qui est essentiel; car c'est ainsi que la lentille cède le moins à la pression et est le moinr disposée à basculer. Ou retire alors l'instrument de 1 à 2 millimètres, en pressant légèrement, et Ton parvient quelquefois ainsi à diviser d'un coup le cristalin en deux moitiés. On pratique alors d'autres incisions en suivant les mêmes principes, puis, lorsque le cristallin et sa capsule ont été suffisamment divisés, ^n en pousse quelques fragments dans la chambre antérieure et 1 ne reste plus ai'à retirer l'inslrument.
En ce qui coxcerne l'introduction de celui-ci et les accidents auxquels cette introduction, sïiWe est défectueuse, peut donner lieu, nous ne pouvons que nous reporter à ce4ue nous avons dit à cet égard, en parlant du déplacement de laça* taracte par s^léroticonyxis.
2" I)ivi»on à travers la cornée. On se sert d'une aiguille de même forme que celle qui /ert à la division par la sclérotique, mais à lance moins large et à tige
Fig. 15.
phs forte (fig. 15). Elle est introduite obliquement, sous un angle très-aigu, dans h cornée, au milieu de l'espace situé entre sa circonférence externe et le bord de ia pupille largement dilatée (fig. 16). L'instrument, d'abord tenu à plat, est ensuite tourné de champ pour agir sur le cristallin comme dans la scléroticonyxis (fig. 17).
L'aiguille imaginée par Bowman et qu'il a nommée stop-needle (aiguille à nrrêt) convient admirablement pour cette opération. Elle est fort étroite, son tranchant n'excède pas 1 millimètre (fig. 18) ; son coi ferme hermétiquement la
Fig. 16. Fig. 17.
plaie et empêche l'humeur aqueuse de s'écouler. De plus, un doublement brusque de l'épaisseur de la tige, commençant à 1 centimètre environ de la pointe, permet à l'opérateur d'agir, sans aucune crainte que l'instrument s'enfonce trop profondément dans l'œil.
On peut aussi introduire l'instrument par !e centre de la pupille, sans crainte qu'il laisse aucune trace de son passage, suitout si l'on se sert du couteau de
Hays, dont les proportions mêmes donnent à cet é^ard toute sécurité. La pupille doit être largement dilatée par l'atropine, et le couteau introduit dans la direction dé l'axe de l'œil. Une fois qu'il a traversé la cornée, il importe de le tenir trèslégèrement entre les doigts, afin que la pointe, agissant en sens opposé du manche, puisse ouvrir la capsule ou déchirer la lentille par des mouvements dont le centre soit à la plaie cornéenue, sans que celle-ci puisse être aucunement tiraillée. On peut se contenter de faire une simple incision à h capsule, puis de retirer l'instrument pour faire une lacération nouvelle ou une disc'sion, quelques semaines plus tard, alors que le travail de résorption déterminé par la première opération est arrêté. La ponction ou la discision se répètent ainsi à qcelque temps d'intervalle, selon le mouvement de résolution qui en est la suite. Il faut toujours attendre pour revenir à une nouvelle opération, que l'irritation résultmt du traumatisme amené par celle qui a précédé ait complètement disparu .
Quand le cristallin est mou, le sujet jeune, et l'incision faite àla capsule d'une largeur suffisante, il se peut que la cataracte se résorbe à la suite dune seule lacération, dans l'intervalle de trente à quarante jours. Chez les sujets plusâ"és de 20 à 40 ans par exemple, le cristallin peut être entièrement dissous ei six ou huit semaines. Tout cela dépend de la consistance de celui-ci, et de la iiçon plus ou moins complète dont il a été exposé à l'action de l'humeur aqueuse. Quuid au lieu d'une simple ponction de la capsule, on a fait le broiement de la lentife, et que des fragments de celle-ci ont été amenés dans la chambre antérieure, larisorption s'en fait parfois avec une grande rapidité, surtout si aucun symptôme d'irùtation n'est venu.l'entraver. Comme traitement corisécutif, indépendamment des précautions ordinaires, il faut maintenir soigneusement la pupille dilatée au moyen ie la belladone, pour empêcher le cristallin, gonflé par son immersion, ou ses fragments d'irriter l'iris, qu'il n'est pas permis de laisser se contracter avant que la cataraite lie soit dissoute. On enduira, aussi longtemps que durent la rougeur et l'irritatioi consécutives à l'opération, le sourcil et les paupières avec de l'extrait de belladone auquel on substituer a plus tard les instillations journalières d'une solution d'atropine.
L'iridectomie est le correctif par excellence dans les cas où les masses cristalli. nlennes, par leur gonflement, exercent sur l'iris une compression funeste ; elle a pour effet de restreindre le nombre des points de contact de ces masses avec la membrane irienne, et de dimiiuier ainsi les chances de contraction et d'adhérence pupillaire qui sont les premiers résultats de ce contact. Partant de ces données, on a émis l'idée (de Graefe) de pratiquer une irideclomic préventive pour empêcher cette action de s'exercer; cette opération préalable est faite de trois à quatre semaines avant la première discisiou, et de préférence à la partie supérieure de l'iris, pour que la perte de substance soit cachée par la paupière supérieure, et l'on a même essayé d'ériger cette pratique en méthode sous le nom de discision combinée. Sans nier l'avantage qu'il peut y avoir, au point de vue de l'innocuité de la fragmentation de la cataracte, à opérer sur un œil dont uue section irienne antérieure a mis jusqu'à un certain point l'iris à l'abri d'une compression qui peut avoir des effets funestes, nous devons néanmoins fiùre observer que, par la discision dite combinée, le malade est soumis à deux opérations dont aucune n'est inoffensive, et qu'il est, de plus, privé de l'intégrité de son orifice pupillaire. Nous ne saisissons pas bien les indications spéciales d'une discision qui doit se payer de ce prix, et réservons volontiers l'iridectomie comme un moyen curatif puissant, dans cette cii"constance comme dans beaucoup d'autres, plutôt que comme une prophylaxie dont nous verrions à regret se multiplier ici les applications.
Dans les cas de cataracte liquide, on peut, suivant le conseil de de Graefe faire la ponction de la cornée/avec une aiguille très-large et, en la retirant, entrebâiller légèrement, en appuvant avec elle sur sa lèvre postérieure, la petite plaie qu'elle vient de pratique)', e! d'où une partie du contenu de la chambre antérieure, dans laquelle le liquide cnstalUnien s'est épanché, s'échappe à l'extérieur. L'aiguille retirée, on peutencjre, au moyen d'un stylet, comme pour les paracentèses cornéales multiples, rouTrir la plaie et vider la chambre antérieure plusieurs fois de suite, à mesure qu'elle se remplit de nouveau.
La division de la cataracte est une excellente opération. Elle convient aux cataractes du jeune âge, à celles de l'âge mûr, et en un mot à tontes celles de consistance faible o;l moyenne. Hays se prononce très-fortement en faveur de cette méthode, qu'« croit même applicable aux cataractes dures. Applicable, c'est vrai; mais, dans «es cas, bien moins favorable que l'extraction. Quoi qu'il en soit, on doit lu conseiller dans les cataractes molles, de préférence à toutes les autres méthodes. Les résultats s'en font souvent attendre fort longtemps, mais elle rachète suffisamment par sa sécurité la lenteur delaguérison.
La divisiot de la cataracte n'est point, pour cela, inoffensive. Elle peut donner lieu à diveri accidents que nous passerons en revue.
a. La bfessure de l'iris est à redouter lorsque l'instrument n'est pas bien dirigé. On est d'iutant plus exposé à cet accident, quand on n'est pas prémuni contre lui, et qu'ovn'a pas l'œil à opérer bien en face de soi, que, par un effet de réfraction qu'on l'a pas encore signalé, à ma connaissance, la pointe de l'aiguille semble, une fois laignée dans l'humeur aqueuse, plus éloignée du centre de la pupille qu'elle ne Ifest en réalité. Si donc, alors qu'on a pénétré à travers le centre de la cornée, l'a^uille offre une certaine obliquité, pour peu que la pupille se contracte, l'iris veut rencontrer la pointe de l'instrument. Cet accident arrive aussi quelquefois, «ans qu'aucune faute ait été commise ; c'est ainsi qu'on a vu la pupille dilatée se contracter brusquement au contact de l'aiguille avec la cornée et avant sa pénétration dans la chambre antérieure. Quand cela arrive, il faut attendre que
CATARACTE. iiO
la pupille s'élargisse, avant de passer outre, et si elle s'y refuse, ajourner l'opération, et avoir soin, une heure avant de la reprendre, d'introduire quelques gouttes d'une forte solution d'atropine entre les paupières. On doit surseoir également à l'opération, lorsque cette même contraction de la pupille est due à une issue brusque de l'humeur aqueuse, ainsi qu'il arrive quand l'aiguille ne remplit pas complètement la plaie de la cornée, et que l'œil s'est trouvé comprimé par les doigts d'un aide distrait ou inexpérimenté. Cependant, si la pointe de l'aiguille est arrivée au contact de la capsule, on peut ouvrir celle-ci avant de retirer l'aiguille, et ne pas perdre ainsi tout le bénéfice de la ponction.
b. La perte subite de l'humeur aqueuse peut être aussi suivie de la propulsion en avant du système cristallinien tout entier ou de la lentille dépouillée de sa capsule. Si, pour ce motif ou pour un autre, la cataracte vient alors se placer dans la chambre antérieure, comme on sait qu'elle ne tardera pas à s'y gonfler et à comprimer l'iris et la cornée, il ne faut pas hésiter à l'en déloger, soit en la ramenant en arrière et en la déprimant (réclinaison), soit en l'extrayant par une petite incision faite à la cornée. j
c. Bien que, dans l'immense majorité des cas, la ponction de Ja cornée soit inoffensive et ne laisse aucunes traces , il est néanmoins telles circonstances dans lesquelles la kératite et l'iritis en sont la conséquence : la cornée se dépolit , sa face interne devient jaunâtre, l'humeur aqueuse se trouble, et l'iris ne s'aperçoit plus qu'à travers une sorte de brouillard ; souvent alors la pupille se rétracte , devient irrégulière, et contracte des adhérences ave-î la capsule antérieure du cristalhn.
d. Dans les trois ordres d'accidents qui viennent d'être mentionnés, il importe de combattre l'inflammation par les antiphlogistiques, les purgatifs, le calomel à dose altérante, et surtout de maintenir la pupille largement dilatée, quand elle est encore libre, par de fréquentes instillations d'une solution d'atropine, et de chercher à la dégager, par le même moyen, quand elle a déjà contracté des adhérences. On maintiendra , en même temps, sur l'œil, des fome.itations tièdes (borax, 8 grammes, extrait de belladone, 4 grammes, décoction d'althaea, 180 grammes), et si des douleurs temporo-fiontales se manifestent , on fer;> sur cette région des badigeonnages bi-quotidiens avec la teinture d'iode morphiLée (teinture d'iode, 4 grammes, acétate de morphine, 20 centigrammes), moyen aussi actif et d'une application plus facile que les injections hypodermiques.
e. Parfois l'inflammation suppurative de la chambre antérieure se manifeste à la suite de la division de la cataracte ; elle est due le plus souvent à ce qu'on a laissé l'aiguille trop longtemps dans l'œil. Le troisième jour après l'opération, la cornée se trouble, devient verdâtre, et un dépôt de même couleui se tait dans l'iris; un onyx se produit à la partie supérieure et externe de la conée, bientôt suivi d'un hypopion ; enfin, tout l'œil se remplit d'un pus épais, qui s'éonle lentement par la paracentèse, et l'œil finit par s'atrophier. Tout cela s'accompigne des symptômes ordinaires de l'iritis parenchymateuse : perte de la coloration Je l'iris, dentelures et adhérences de la pupille, impuissance des mydriatiques, douleurs névralgiques intenses dans le sourcil et la tempe, souvent intermittentes. Indépendamment des indications curatives données plus haut, nous signalerons futilité des paracentèses et du sulfate de quinine uni à l'opium.
f. Un des premiers effets de la division de la cataracte est le gonflement lu cristallin, soit qu'on l'ail laissé entier, soit qu'il ait été divisé en fragments; il ei résulte une augmentation du contenu de la coque inextensible de l'œil, et, si cette
150 CA.TARACTE.
augmentation est notable , exagération de la pression intra-oculaire, et développement des symptômes glaucomateux. L'œil devient dur, la cornée perd de sa sensibilité, la chambre antérieure s'aplatit, l'iris change de couleur, la pupille a de la tendance à se dilater, le champ visuel est rétréci latéralement. Par suite de l'irritation produite par le cristallin gonflé, il survient une congestion interne, une hypersécrétion dans le corps vitré, et, si ces désordres se continuent longtemps, une excavation de la papille optique. Tout cela peut se produire sans aucune manifestation d'irritation des membranes externes. Quand le cristallin est suffisamment ramolli pour qu'on soit certain de pouvoir l'extraire totalement par une incision linéaire , c'est à cette opération qu'il faut avoir recours ; si, au contraire, le cristallin est dur, s'il offre, au moins, un noyau qu'on soupçonne devoir rencontrer quelque résistance à sa sortie par une petite incision faite à la cornée, il faut préférer une large iridectomie. Il est bon de combiner ces deux moyens quand les circonstances l'exigent.
g. Une des conséquences de la division à travers la cornée consiste dans l'adhérence, dans une très-petite étendue, de l'iris à la plaie de la cornée. Cet accident, très-rare, peut survenir même lorsc^u'il n'y a pas eu de perte de l'humeur aqueuse au moment de l'opération. On aura recours à l'atropine ou à la belladone pour mettre l'iris en liberté, et, si ce moyen échoue, on pourra plus tard pratiquer la section de la bride (corelysis) .
h. Non-seulement la division demande en général à être renouvelée plus d'une fois, mais, de plus, il est souvent avantageux de varier la méthode de division de la cataracte. Nous débutons d'ordinaire, par exemple, par la déchirure de la capsule antérieure, sans toucher au cristallin lui-même. Puis, souvent, deux mois après cette première opération, nous pratiquons la discision du cristallin. Nous avons rarement recours d'emblée à cette dernière, à moins que l'âge du sujet ou la couleur de la cataracte ne permettent de supposer que la lentille est molle dans toute son épaisseur. Chez les personnes âgées, la discision convient rarement ou jamais; ce qui convient mieux, chez elles, à défaut de l'extraction, c'est la division fréquemment répétée.
i. La division, pratiquée une fois à travers la cornée ou la sclérotique, détermine généralement I absorption complète, ou presque complète, de la portion lenticulaire de la catargcte; mais il reste le plus souvent des débris opaques de la capsule; ce qu'il y i de mieux à faire, c'est de les extraire par une ouverture pratiquée à la corné« ou à la sclérotique, de façon que la pupille redevienne claire. Toute tentativf pour les diviser est d'ordinaire inutile, et ils résistent à l'absorption.
Troisième méthode. Extraction de la cataracte. Ainsi que son nom l'indique, cette opération consiste à donner issue au cristallin, dépouillé ou non de sa capsule, i travers une ouverture pratiquée à la coque oculaire.
Différents auteurs prétendent que l'opération de l'extraction remonte à la plus haute Antiquité , mais cette assertion est loin d'être démontrée. C'est ainsi que l'autprité de Phne, maintes fois évoquée en cette occurrence , paraît l'avoir été à tort/les passages des écrits de cet auteur, relatifs à ce sujet, comportant une int.irprétation tout autre que celle qu'on s'est plu à y donner. En fait, il faut affiver à Daviel (1748), pour voir l'extraction de la cataracte, à travers une incis'on semi-circulaire delà cornée (extraction classique), prendre rang parmi les méthodes opératoires des opacités cristal! inien^es, et c'est à cet auteur qu'en
Fig. 19.
revient l'impérissable honneur. Depuis Daviel, bien des modifications ont été proposées à l'extraction dite « à lambeau », mais pas une d'elles n'est venue changer sérieusement aucun des principes sur lesquels se fonde cette délicate opération , qu'on peut encore appeler aujourd'hui, comme il y a plus d'un siècle, « extraction de Daviel. »
Mais si l'extraction de Daviel reste debout, sans avoir perdu ni son prestige ni sa valeur ; si, dans les bonnes conditions que lui fournissent des indications bien pesées et une exécution opératoire irréprochable, elle peut donner, tant au point de vue plastique qu'à celui de la restitution de la fonction visuelle, des résultats complets et qui défient tonte comparaison avec d'autres procédés, il n'en est pas moins vrai que, dans des circonstances déterminées, la section cornéenne semi-lunaire peut être avantageusement remplacée par d'autres sections moins vastes, moins susceptibles par cela même de donner iieu à certains accidents inhérents à la forme et à l'étendue du grand lambeau, et qui méritent alors d'y être substituées. De là l'extraction à travers une incision moins étendue de la coque oculaire, qui dispute aujourd'hui la palme à l'extraction que nous nous plaisons à nommer « classiqtie. »
L'extraction de la cataracte se fait suivant trois modes principaux : dans le premier, le cristallin opaque s'extrait par u;ie incision semi-circulaire faite à la cornée, c'est l'extraction dite (( à lambeau, » et que nous appellerons « à grand lambeau; » dans le second, on lui donne issue à travers une incision aussi rectiligne que le comporte la sphère dans laquelle elle est taillée, c'est l'extraction « linéaire ; » dans le troisième enfin, que nous appellerons « à petit lambeau, » le cristallin s'échappe à travers une ouverture à courbe peu prononcée.
A. Extraction à grand lambeau (méthode de Daviel) . Elle doit s'entendre de toute opération par laquelle la cataracte est extraite de l'œil à travers une incision semi-circulaire, soit de la cornée, soit de la sclérotique, soit de ces deux membranes à la fois. Cette incision peut être pratiquée à la partie inférieure (fig. 19) ou à la partie supérieure (fig. 20) de la cornée.
Appareil instrumental. Les instruments nécessaires pour l'extraction à grand lambeau sont : 1" Un couteau dit « à cataracte; » 2° un kystitome-curette ; 3° un fixateur du globe. Le couteau, de forme triangulaire, est celui de Béer, adopté par Siebel et par la plupart des opérateurs. Bien des modifications y ont été successivement apportées , mais l'on en est généralement revenu, en fin de compte, aux proportions et à la forme représentées ci-contre (fig. 21). Lekystitome (fig. 22 a) n'est autre chose qu'un crochet, très-acéré à sa pointe et affilé à sa concavité, arrondi et lisse à son dos. A l'extrémité du manche, opposée à celle oii est fixé le crochet, se trouve une curette dite « de Daviel » (fig. 22 b et c). — Le fixateur du globe est la petite fourche coudée de Lefort (fig. 23), dont les deux branches, quoique trop courtes pour perforer la sclérotique, fixent parfaite-
Fig. 2;.
ment l'œil, que, pai leur moyen, Von conduit où l'on veut, et dont elles empêchent le roulement. C'est la « pique de Pamard » modifiée. Elle a sur les autres fixaleurs l'avantage de pouvoir s'enlever sans exiger la mise en œuvre d'aucun ressort,
et sans faire courir le risque d'accrocher la conjonctive au moment où, le lambeau étant taillé, il importe d'abandonner complètement et instantanément à eux-
Fig. 24.
mêmes l'œil et les paupières, sans exercer sur le globe la plus légère pression. Ces quatre instruments sont seuls nécessaires pour la pratique de l'extraction à
Fig. 23.
grand lambeau, si celle-ci marche régulièrement. Il est bon néanmoins que le chirurgien en ait quelques autres sous la main, en prévision des éventualités qui
Fig. 26.
peuvent se présenter pendant l'opération. Tels sont : 1" un crochet aigu (fig. 24) pour harponner le cristallin réfractaire à la sortie ; 2° des ciseaux courbes sur le e^ .™^ pjjjl^ pQjjjj. l'excision éventuelle de l'iris; 3" des ciseaux à
courbure spéciale pour l'agrandissement de la plaie de la cornée, si cette plaie est reconnue trop étroite; 4° une pince à iridectomie (fig. 25); 5° un couteau à extrémité mousse, pour inciser le pont que l'opérateur, avec ou sans intention, peut avoir laissé à son lambeau (fig. 26); 6° une curette à avulsion, système Critchett ou Bowman. La curette de Critchett (fig. 27 B' et B") (vectis spoon) est très-petite ; les bords latéraux en sont à peine relevés, et l'extrémité libre en présente un, renversé vers l'intérieur, suivant un B' angle de 30 degrés environ. La curette de Bowman est celle
de Critchett, moins le coin terminal, qui est remplacé par un bec, non plus recourbé sur le manche, mais formant avec lui, ainsi que le corps de la curette, un angle très-obtus. L'instrument est très-mince à son extrémité, un peu recourbé Fig. 27. sur les côtés et d'une ampleur suffisante pour offrir une large
surface au noyau qu'il doit embrasser. Ces curettes servent dans les cas où, une iridectomie ayant été pratiquée dans le but d'éviter ou de faire disparaître nn
prolapsus de l'iris, le cristallin hésite à sortir par la seule action des pressions extérieures.
Position du malade, des aides et du chirurgien. Si le malade est, chloroformé, il doit être opéré couché sur un lit, ou sur une chaise longue disposée ad ]iQC — en face d'une fenêtre qui reçoit la lumière d'en haut — et placés obliquement par rapport à cette fenêtre, pour que le chirurgien, s'il ne se tient pas derrière la tête du patient, ne se fasse pas ombre à lui-même, et pour qu'enfin la cornée ne donne pas de faux reflets. Si l'opérateur est ambidextre, il peut à volonté s'asseoir contre la poitrine du malade, du côté homonyme à celui oij l'opération doit se faire, ou se placer derrière la tête de celui-ci ; s'il ne l'est pas, il doit forcément se tenir dans cette dernière situation pour opérer l'œil droit ; dans la première, pour opérer l'œil gauche. Placé derrière la tête du patient, le chirurgien est maître de tout son jour et laisse le champ libre aux spectateurs; mais, d'un autre côté, obligé de soulever lui-même la paupière supérieure, il est privé de l'usage de la main qui doit tenir l'instrument fixateur, dont il doit ainsi se passer, ou qu'il doit confier à un aide, et enfin il est seul à maintenir la tête. L'autre attitude est préférable. Quand le malade n'est pas chloroformé, il peut être opéré assis; on le place alors sur une chaise haute, en face d'une fenêtre envoyant, de préférence, le jour de haut en bas; l'opérateur, debout ou assis, a le dos au jour, le malade en face de lui, tous les deux plus ou moins obliquement placés par rapport à la fenêtre, dont la lumière vient frapper le patient à 45" environ, de droite à gauche, si le chirurgien doit se servir de la main droite, en sens opposé, s'il emploie la main gauche. Le malade a la tête appuyée contre la poitrine d'un aide intelli- (jent et bien exercé au rôle qu'il est appelé à jouer; cet aide est chargé de tenir les paupières écartées pendant les derniers temps de l'opération, qu'il peut faire manquer complètement par une manœuvre maladroite. Aucun écarteur palpébral ne peut, dans l'extraction à grand lambeau, suppléer la main intelligente d'un aide expérimenté, et tous sont dangereux. Supposons qu'il s'agisse d'opérer l'œil gauche : avec l'extrémité de l'index ou de l'index et du médius de la main droite appliquée sur la paupière supérieure, l'aide la soulève aussi complètement que possible, l'applique sur le contour de l'orbite et met à découvert h partie supérieure du globe de l'œil. Sa main gauche embrasse, par sa face palmaire, le menton du malade, en laissant la bouche libre, tandis que le pouce, perpendiculairement appliqué sur la pommette, vient, en s'effaçant le plus possible, abaisser la paupière inférieure. L'œil du malade se trouve ainsi à découvert et sa tête solidement fixée. Celui-ci est alors invité à appliquer ses mains sur les bords de son siège, et à ne les porter aux yeux pour aucun motif ; et si l'on n'est pas assez sûr de lui à cet égard, deux aides placés à ses côtés sont chargés de les lui tenir. • Le malade ainsi placé, le chirurgien le prévient qu'il va avoir quelque douleur à subir, mais que cette douleur est supportable; qu'il doit surtout faire en sorte de venir en aide à l'opérateur en obéissant bien à ses ordres , en dirigeant bien l'œil comme on lui demandera de le faire. A cette condition, on lui promet que tout marchera bien.
Opération proprement dite. Nous supposerons qu'il s'agit d'opérer i'œil gauche, et que le malade est assis sur une chaise. S'il voit encore de ce'ui des deux yeux qu'on n'opère pas, il faut le lui couvrir, pour lui épargner la vue des instruments et éviter les mouvements que cette vue imprimerait à ses yeux. Quand on opère les deux yeux dans la même séance, il est bon de mettre un bandage provisoire sur celui qui vient d'être opéré, avant d'attaquer le se-
cond. L'opérateur, deboul devant le patient, ou assis sur une chaise haute, tient de la main gauche,. le fixateur, et de la droite, le couteau à cataracte, de la façon indiquée (fig. 28). A ce moment, il doit avoir soin d'essayer la pointe de son instrument, en lui faisant traverser la peau d'un petit tambour ad hoc. Si la peau d'agneau très-fine dont il est tendu est traversée sans qu'il se pro
Fig, 28.
duise aucun son, la pointe est bonne; si elle fait entendre un petit craquement, il faut choisir un autre couteau. Ces dispositions prises, l'opération commence.
Elle se divise en trois temps :
Premier temps. Section du lambeau. L'œil étant assujetti au moyen du fixateur nppUqué sur la sclérotique, un peu au-dessus du diamètre transversal de la cornée, et à une ligne de distance du bord de cette membrane, et tenu de la main gauche, s'appuyant par son côté interne sur le front de l'opéré, dont elle suit ainsi tous les mouvements, on fait la section du lambeau en observant les préceptes suivants :
1 . On fai't pénétrer la pointe du couteau dans la cornée par le côté temporal, à la distaEce d'un demi-millimètre de la sclérotique, en ayant soin de n'en incliner le tranchant ni en avant ni en arrière. L'instrument doit être enfoncé presque perpendiculairement aux lamelles de la cornée, puis le manche en être reporta en arrière, de façon à ce que le plat de la lame ne devienne parallèle à l'irs qu'après que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure. L'opératetfr, fixant alors l'endroit du côté nasal de la cornée par lequel le couteau doi/ sortir, et ne le perdant pas de vue, pousse son instrument, avec fermeté et sans hésitation, ni trop vite ni trop doucement, et dans une direction parfaitement parallèle au plan de l'iris. Pourvu que l'opérateur, en traversant la chambre antérieure, ait l'œil fixé sur l'endroit de la contre-ponction, la pointe du couteau y arrive sijrement ; tandis que, s'il laisse détourner son attention par autre
ij'ffi
chose, s'il s'occupe, par exemple, de ce que fait le tranchant, il peut manquer le but et faire sortir le couteau à un endroit défavorable. Lorsqu'il est parvenu àce point, il continue à pousser l'instrument en dedans, jusqu'à ce que la contreponction soit complète. Tout ce temps de l'opération, à lambeau inférieur, esi représenté (fig. 29). Pour l'extraction à lam.beau supérieur, le tranchant du couteau est tourné en haut; la disposition relative des autres instruments est la même,
Fie. ^9.
3. La contre-ponction terminée, la section de la cornée doit être achevée par le simple mouvement de progression du couteau. Pendant cette partie de l'opération, on se gardera de tout mouvement de pression du tranchant, et l'on évitera encore plus soigneusement de le faire agir en sciant ou en tiraillant l'œil vers soi. Il faut tenir le manche de l'instrument un peu en arrière, afin que l'extrémité de la lame, en avançant, puisse passer au-dessus du nez. Lorsque la section est près d'être terminée, si l'humeur aqujeuse a été complètement retenue jusqu'alors, on lui permet de s'échapper en inclinant légèrement le couteau sur son axe. Au moment où le dernier pont va être tranché, on enlève le fixateur, et lorsqu'il l'est tout à fait, on laisse les paupières reprendre leur position, puis on informe le malade que le plus difficile de l'opération est terminé, et on lui recommande de tenir les yeux fermés comme s'il dormait. Si la section a été faite en haut, l'aide devra prendre soin de donner à la paupière supérieure, en la laissant retomber, une direction telle, que son bord ne puisse venir s'engager dans la plaie; il y a là un petit mouvement de bascule à lui faire faire, qu'un aide habile peut seul exécuter convenablement. Quand on a lieu de supposer que la
membrane hyaloïde est peu résistante, il est bon de laisser à la cornée un pont que l'on n'incisera que plus tard, après le second temps, à l'aide du petit cou. teau (fig. 26), ou de ciseaux appropriés.
Divers incidents peuvent se présenter pendant ce premier temps. Il importe de les signaler :
1 . Si le malade n'a pas été bien rassuré avant le commencement de l'opération, il se peut qu'il fasse un brusque mouvement au moment où le couteau vient de pénétrer dans la cornée, et avant l'achèvement de la contre-ponction; quand te mouvement a été assez fort pour défier le fixateur, et que l'œil s'est réfugié sous la paupière supérieure, ce qu'on a de mieux à faire est de retirer le couteau et de remettre l'opération à quelques jours.
2. Si, par une cause identique ou une fausse manœuvre du chirurgien, l'inimcur aqueuse s'évacue brusquement avant que la contre-ponction soit faite, l'iris, perdant son point d'appui ordinaire, tombe en avant et se replie sur ou sous le tranchant du couteau, qui le coupe alors en travers si l'on continue la section. Quand le couteau n'a fait que traverser la cornée, on doit le retirer et surseoir à l'opération. Quand, au contraire, il a déjà à moitié traversé la chambre antérieure et fait une large plaie, à l'instant où l'accident arrive, il faut aller de l'avant, au risque d'exciser un morceau de l'iris, ce qui n'a d'ailleurs que le seul inconvénient de donner lieu à la déformation de la pupille. Si, le lambeau accompli, on s'aperçoit que le couteau a fait à l'iris une ouverture indépendante de celle de la pupille, on aura soin de l'y réunir d'im coup de ciseaux, ou bien l'on pratiquera une iridectomie régulière.
3. 11 n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire de faire sortir la pointe du couteau au point réellement convenable de la cornée. Il y a là encore une illusion d'optique, par cause de réfraction, qui fait croire à l'opérateur que la pointe de sou couteau est plus en avant qu'elle n'est réellement, et s'il n'a l'expérience voulue, il est fort étonné de voir son instrument près de sortir par la sclérotique ; il ne lui reste alors qu'à le retirer avec précaution pour le pousser à travers la cornée, à la distance d'un demi-millimètre de son bord nasal, sous peine d'avoir un lambeau trop grand. Si, au contraire, la contre-ponction a é'.é faite à une trop grande distance de la sclérotique, ou au-dessous du diamètre moyen de la cornée, le lambeau sera trop petit , et il faudra l'agrandir au moyen de fort ciseaux courbes, tels que ceux de Daviel, coupant suivant une courbe concentrique à la circonférence de la cornée. 11 se peut encore qu'en achevant la section du lambeau, le tranchant du couteau, déviant un peu en arrière, arrive tout contre la sclérotique ou même dans cette membrane; il en résulte un lambeau trop excentrique, cause fréquente des accidents suivants :
a. Le couteau, rencontrant la conjonctive, ne coupe pas, mais décolle celte membrane. Deux expédients se présentent dans ces cas : ou bien retirer le couteau et diviser la conjonctive avec des ciseaux mousses coudés ; ou bien, comme le conseille Desmarres, père, qui en a fait une méthode dite par extraction sous-conjonc- Uvale, passer, sans abandonner la plaie, le couteau sous la conjonctive du bulbe, et allonger ainsi la plaie kératique, de façon à laisser deux boutonnières, une de chaque cité, réunies entre elles par un pont de la conjonctive. La lentille, à sa sortie, glisse alors peu à peu, moitié sous le lambeau conjonctival, moitié sous le lambeau kératique, à'où on l'extrait par une légère pression du doigt ou de la curette. L'auteur attribue à celte méthode l'avantage d'empêcher le soulèvement du lambeau et son intiltration, mais, vu la difficulté de son exécution, il la réserve aux cas dans
lesquels les yeux sont excessivement saillants ; ajoutons: pour ceux oii la faute si- "ualée plus haut a donné lieu à une section trop excenirique.
b. L'iris fait hernie dans la plaie ou menace de venir s'y engager. Ici, pas à hésiter, il faut faire l'excision de la partie lierniée, puis achever l'opéiatioii, comme si cet incident ne s'était pas présenté. Cette iridectomie n'olfre que l'inconvénient d'aboutir à une pupille irrégulière, mais cet inconvénient n'est rien en présence des dangers graves que présente l'enchâssement de l'iris dans la plaie; dans cette iridectomie, il faut avoir soin d'exciser toute la partie d'iris qui est sortie, et de n'en laisser aucune parcelle entre les lèvres de l'incision. Nous conseillons la même pratique quand la hernie de l'iris, au lieu d'être accomplie, n'est encore qu'imminente.
c. Une partie du corps vitré s'échappe. Cet accident, extrêmement grave à ce moment, réclame beaucoup de résolution ; il faut immédiatement cesser toute pression sur l'œil, puis, les paupières étant écartées avec les plus grands ménagements, introduire le crochet {fig. 24) et enlever la cataracte aussi rapidement que possible. Enfin, si l'iris fait ou menace de faire hernie, pratiquer l'iridectomie, après avoir laissé l'œil se reposer pendant quelques minutes.
4. Si l'opérateur s'aperçoit, avant que le lambeau soit complètement taillé, que l'incision, trop excentrique, menace d'inléresser l'iris ou la sclérotique, il doit retirer son couteau quand l'incision est près d'être terminée, et laisser un pant à son lambeau. lien agira de même si, au moment de la terminaison de la section, alors que le couteau se meut presque parallèlement aux lamelles de la coinée, il s'aperçoit que l'œil se tend plus que de raison, que la membrane hyaloïde menace de se rompre ou s'est déjà rompue, ou enfin que le patient, agité, faisant des mouvements en contractant ses muscles droits, n'inspire pas ù l'opérateur une entière sécurité. Dans toutes ces circonstances, un pont habilement ménagé, qu'on incise plus tard avec des ciseaux ou avec le couteau à extrémité mousse, permet d'exécuter en toute assurance le second temps de l'opération,
5. Il n'est pas rare, au moment où l'on termine la section de la cornée, de voir le cristallin s'échapper violenuiient au dehors, avec une certaine quantité d'humeur vitrée. Cela arrive surtout quand, la fente palpébrale étant étroite, il a fallu, afin de découvrir suffisamment la cornée, tirailler les paupières, ce qui comprime naturellement l'œil. Le deuxième et le troisième temps de l'opération se trouvant ainsi supprimés, il n'y a plus qu'à passer au quatrième, en l'entourant de précautions exceptionnelles, et, pour le reste, agir suivant les complications qui peuvent survenir ou qui ont accompagné cette issue intempestive.
Deuxième temps. Ouverture de la capsule. Ce temps de l'opération est des plus déUcats, parce qu'il exclut l'usage des fixateurs et que le chirurgien y a à lutter contre les mouvements volontaires ou involontaires que le malade imprime à son œil. Le meilleur instrun>ent pour piatiquer l'ouverture de la capsule est le kystitome représenté fig. 22, a. Après avoir invité le malade à regarder en bas, si la section s'est faite en haut, en avant si elle a eu lieu en bas, le chirurgien, abaissant la paupière inférieure avec l'index de la main gauche, tandis que l'aide relève la supérieure, introduit le kystitome derrière le lambeau flottant de la cornée, en ayant soin d'en tenir la convexité, c'est-à-dire le dos, dans la direction de la pupille jusqu'à son arrivée dans le champ de celle-ci. Ce dos arrondi lui permet de voyager entre la face postérieure de la cornée et la face antérieure de l'iris sans courir le risque de rayer ou d'accrocher l'une ou l'autre de ces deux membranes si vulnérables. Il ne laut pas que la base du lambeau
soit comme à cheval sur le col du kysLilome, ainsi que beaucoup de traités le représentent ; il faut, au contraire, avoir soin que ce col ne vienne pas inutilement tourmenter les coins de l'incision (fig. 50). Arrivé en face de la capsule, on fait exécuter au kystitome un quart de révolntion sur son axe, pour en tourner
la pointe en arrière ; en faisant alors comprimer très-légèrement le globe par le doigt de l'aide qui tient la paupière supérieure, de façon à donner un certain degré de tension à son contenu, le système cristallinien vient comme au-devant de l'instrument, qui n'a plus qu'à racler la capsule en différents sens, pour y faire plusieurs incisions se croisant entre elles. On '^' ■ sent, à une résistance qui cède et
souvent à un mouvement du cristallin en avant, que la capsule est réellement ouverte, et l'on n'a plus qu'à retirer l'instrument, en eu tournant le dos eu sens opposé à celui qu'il avait lors de son introduction, pour en rendre la pointe inoffensive, en même temps qu'on recommande à l'opéré de tenir closes, comme s'il dormait, ses paupières qu'aide et chirurgien viennent d'abandonner.
Ce temps de l'opération demande en même temps de la sûreté et beaucoup de légèreté de main. Il faut avoir soin de longer la face postérieure de la cornée plutôt que l'iris, et de ne point appuyer sur le cristallin, de peur d'y engager le kystitome et de luxer la cataracte ; pour cela, il sera toujours bon de tenir le manche de l'instrument abaissé. La blessure de l'iris, que les mouvements brusques du globe, non contenu, peuvent amener, donne souvent lieu à un épanchement de sang qui remplit les cliarabres de l'oeil. Si l'accident arrive avant que la capsule soit incisée, on retirera le kystitome, de peur de le diriger mal dans une pupille voilée par le sang, et l'on s'efforcera de faire sortir celui-ci, soit en entre-bâillant simplement la plaie de la cornée avec la curette, soit en introduisant celle-ci derrière le lambeau pour en ramener une certaine quantité, soit en l'aspirant au moyen de la seringue à succion de Bowman. Si la capsule est déjà ouverte quand l'accident arrive, on termine l'opération et l'on ne s'occupe de l'évacuation du sang qu'après la sortie du cristallin.
Il importe que l'incision de la capsule soit large et multiple ; si elle est insuffisante, le cristallin ne sort pas, et il faut recommencer, ce qui est toujours regrettable. Les instruments destinés à la lacération de la capsule accrochent trop souvent et déchirent l'iris, soit pendant leur introduction, soit au moment où on les retire; d'un autre côté, on trouve souvent, à les faire arriver à destination, une difficulté considérable dans les cas nombreux où l'iris vient faire hernie dans la plaie, et si l'on ne se décide pas à faire l'excision de la partie herniée, il est difficile d'en éviter la déchirure ou la contusion. Pour remédier à ces inconvénientSj on peut se servir d'un kystitome à lame cachée, tel que celui de Desmarres, père: c'est une curette ordinaire, dans la concavité de laquelle glisse un petit crochet ou un petit bistouri coudé, qui se cache dans l'épaisseur de l'instrument et que le chirurgien peut faire sortir ou rentrer à volonté au moyen du mécanisme de la serre tèle.
Troisième temps. Sortie du cristallin. Si, au moment de l'incision de lai
nul
capsule, le doigt de l'aide ou celui de l'opérateur exerce sur l'œil une certaine pression, le cristallin peut sortir sur le champ; ce n'est pas là un but à rechercher. Il vaut mieux laisser l'œil se reposer quelques instants avant d'exécuter le troisième temps de l'opération, qui se pratique comme suit : Tandis que l'aide soulève avec le plus grand soin la paupière supérieure, en prenant bien garde d'exercer la moindre pression sur le globe, l'opérateur, abaissant la paupière inférieure avec l'indicateur de la main gauche , recommande au malade de regarder en haut ou en bas, selon la situation du lambeau, puis, de la main droite armée de la curette de Daviel , comprime doucement , mais d'une manière continue, avec la curette, la partie antérieure du globe de l'œil, de foçon à faire entre-bâil- 1er légèrement les lèvres de la plaie cornéenne. On voit alors la pupille se dilater, le bord du cristallin s'avancer à travers cette ouverture, et toute la lentille passer dans la chambre antérieure, pour sortir complètement de l'œil, à ^^ travers l'incision pratiquée à la cornée (tig. 31), le tout sans qu'il faille, en général, employer d'autres moyens d'extraction qu'une pression continue mais modérée, et qu'il ne faut jamais exagérer. On peut aussi, même avec un certain avantage, exercer une pression continue sur la cornée, à travers la paupière supérieure (dans
l'extraction inférieure), au moyen de la curette, et les modérer ou les faire cesser complètement, dès qu'on voit la pupille se dilater, signe que le cristallm ne va pas
tarder à sortir. i i, •, .
Lorsqu'une pression suffisante a été exercée sur le globe de 1 œil, et que neanmoins la cataracte ne s'avance pas à travers la pupille qui se dilate, l'opérateur doit s'arrêter et se demander d'abord si l'ouverture de la cornée est suffisante, ensuite s'il est bien sûr d'avoir déchiré la capsule. Si tout cela a été bien exécuté, il suffit le plus souvent d'attendre quelques minutes, de frictionner légèrement l'œil par l'intermédiaire de la paupière, et de renouveler la pression, pour voir le cristalhn s'avancer et sortir comme à l'ordinaire. Mais si c'est la petitesse de l'incision qui forme obstacle, on doit l'agrandir ; si l'on pense que la capsule n'a pas été suffisamment ouverte^ il faut recommencer le second temps de l'opération, ainsi que la pression, qui fera alors avancer la cataracte. Cette pression doit être modérée, mais suffisante ; si elle est trop forte, elle peut déchirer la membrane
Fig. 31
hyaloïde et chasser l'humeur vitrée au dehors avant le cristallin. Si l'on n'ose pas, par timidité, la faire assez forte ni assez prolongée, le cristallin n'avance pas, et le chirurgien s'inquiète, arrêté par une difficulté imaginaire. Néanmoins, il est des cas où la section de la cornée et l'ouverture de la capsule sont suffisantes, la pression convenable, et oii cependant le cristallin ne sort pas, bien que la pupille se dilate. Gela dépend d'une adhérence anormale du cristallin à sa capsule, à laquelle on remédie de la manière suivante : l'opérateur continue la pression usqu'à ce que le bord du cristallin vienne se montrer; il introduit alors une curette mince et tranchante, celle de Bowman, par exemple, à travers la pupille, derrière le cristallin, et, en faisant mouvoir l'instrument de droite à gauche, détache de l'hyaloïde la capsule et le cristallin qu'elle renferme ; il glisse ensuite le crochet à cataracte (fig. 24) et extrait le cristallin enveloppé de sa capsule. Tout ceci ne peut guère s'exécuter sans qu'il s'échappe une certaine portion de l'humeur vitrée ; mais il eu résulte certainement moins de danger que n'en entraînerait la sortie du cristallin obtenue par une pression forte et prolongée.
Pour peu que ces différentes manœuvres rencontrent de difficulté par la présence d'une pupille contractée, on pourra avantageusement pratiquer une iridectomie qui eu simplifiera beaucoup l'exécution.
Quelquefois, en ouvrant l'œil pour exécuter le troisième temps, l'opérateur s'aperçoit qu'une portion ou la totalité de la pupille est devenue transparente. C'est que le cristalhn a glissé dans l'humeur vitrée diffluente. Il faut, dans ces cas, n'exercer aucune pression, mais introduire rapidement le crochet derrière le cristallin, afin de le saisir et de l'amener au dehors. 11 s'échappe presque toujours alors une portion de l'humeur vitrée. Ayant éprouvé une fois quelque difficulté à saisir le cristallin ainsi enfoncé, Mackenzie remplit l'œil d'eau distillée, ce qui ramena en vue Je cristallin, qu'il saisit alors avec le crochet.
L'humeur vitrée peut s'échapper, avant, pendant, ou après la sortie du cristallin. Cet accident peut être la conséquence des causes suivantes : une pression trop considérable, exercée à l'intérieur de l'œil par l'usage d'un couteau trop épais, ou par la rétention de l'humeur aqueuse pendant toute la durée du premier temps de l'opération; une pression, exagérée ou mal dirigée, appliquée sur l'œil à l'extérieur; une pression exercée, alors que la section de la cornée est trop petite, et la déchirure de la capsule incomplète ; un mouvement brusque de l'œil pendant qu'on est occupé à ouvrir la capsule ; le spasme des muscles droits ou de l'orbiculaire des paupières, etc. La cause, de beaucoup la plus fréquente, est un état de faiblesse de la membrane hyaloïde, dû à l'âge ou à toute autre cause. Quand l'œil a été glaucomateux avant d'être affecté de cataracte, que l'iris ou la cataracte sont tremblotants, que le sujet est câgé ou rhumatisant, comme on l'entend en ophllialmologie, on peut s'attendre à trouver l'humeur vitrée diffluente. Si en pareil cas on opère par extraction et qu'on donne du premier coup à son incision l'étendue d'un demi-cercle, on peut s'attendre ù une évacuation d'humeur vitrée.
Il en est encore de même si l'on opère un œil sur lequel on a déjà tenté une opération à travers la scléi'otique, comme le déplacement, ou l'ouverture de la capsule, faite dans l'espoir de ramollir une cataracte dure pour procéder ensuite à sa division. L'extraction, en pareil cas, amène presque inévitablement l'évacuation de l'humeur vitrée.
La perte d'une partie, même notable, de l'humeur vitrée, n'entraîne pas forcément l'insuccès de l'opération ; il peut s'en épancher un quart et même un tiers,
sans que la vue soit compromise. Il ne faut donc pas perdre la carte quand cet accident se produit, mais, au contraire, faire bonne contenance, dans l'intérêt même de la sécurité du malade, qui en a tant besoin; faire fermer doucement les phupières pendant quelques minutes, puis les rouvrir pour faire rentrer l'iris, s'il s'est placé entre les lèvres de la plaie; éloigner de celle-ci tout ce qui pourrait en empèclier la coaptation, appliquer le bandage conteatif, et attendre avec confiance un résultat qui souvent est très-satisfaisant. Quand une moitié, ou plus, du corps vitré a fait éruption, le cas est plus grave; il se peut bien encore que la cicatrisation etlaguérison se fassent sans entraves, mais il y a à redouter une atropbie couséculive du globe ou un état amaurotique, que la perte de son point d'appui , subie par la rétine, explique de reste.
Quatrième temps. Pour beaucoup de chirurgiens, l'opération est terminée du moment oii le noyau de la cataracte a quitté l'œil. Ceux-là s'empressent alors de faire fermer les paupières et d'appliquer le bandage occlusif. Cette pratique est éminemment flmtive et il faut se garder de l'imiter. En effet, tout n'est pas dit quand la cataracte est sortie; il faut s'assurer encore qu'aucune parcelle n'en est demeurée dans la chambre postérieure, et, le cas échéant, l'en extraire avec soin. C'est ce que nous appellerons le quatrième temps de l'opération. Le malade est invité à fermer de nouveau les yeux, comme s'il dormait; pendant ce temps, l'opérateur fait, avec le pouce, de douces frictions sur la paupière supérieure, appliquée contre le globe de l'œil, puis il la soulève, et examine rapidement l'aspect de la pupille et du lambeau. Si la pupille est bien noire et bien ronde, si, en même temps, les lèvres de la plaie sont en contact parfait, il peut considérer que les choses sont en bon état, et appliquer le bandage. Mais il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi,
1. Après une opération des mieux faites, il se peut qu'une portion des masses corticales soit demeurée entre les lèvres de la plaie, dont elles empêchent la coaptation, ou dans la chambre postérieure de l'œil. 11 importe de les en faire sortir. Pour cela, il faut accorder au malade quelques instants de repos, pendant lesquels l'humeur aqueuse a le temps de se reproduire, faire ensuite de douces frictions, avec le pouce, sur le globe et à travers la paupière, dans la direction de Ja plaie, pour y entraîner les masses corticales ; puis, au moyen de la curette, appliquée doucement sur la lèvre postérieure de la plaie, faire entre-bàiller celle-ci, et la débarrasser de tout ce qui pourrait encore l'occuper. Si cela ne suffit pas, la même curette, courbe, introduite jusque dans la pupille, aussi souvent qu'il est nécessaire,^ en extrait tout ce qui obscurcit le champ pupillaire, jusqu'à ce que celui-ci soit bien net et bien noir. Il est bon de ne renouveler l'introduction de la curette qu'après avoir laissé à l'humeur aqueuse le temps de se reproduire ; l'opération en dure plus longtemps, mais la sécurité de l'issue compense largement cette perte de temps. Si, pendant cette manœuvre, une ou plusieurs bulles d'air viennent à s'introduire dans Tœil, il faut les en faire sortir, en comprimant légèrement la cornée par de douces frictions, dirigées dans le sens de la plaie. L'introduction de la curette sous le lambeau est, dans ces cas, un mauvais expédient, car elle permet souvent l'entrée de nouvelles bulles, au lieu de favoriser l'issue de celles qui s'y trouvent. Quand toute la substance corticale a quitté la pupille, il faut s'assurer encore qu'aucune particule étrangère ne se trouve entre les lèvres de la plaie, bien nettoyer celle-ci avec une curette ou une spatule ad hoc, et ne laisser retomber la paupière que lorsque la coaptation est bien complète. On peut, non sans avantage, faire faire au malade, à ce moment, quelques épreuves
DICT. ENC. XIII. H
de vision qui, lorsqu'elles sont concluantes, donnent à son esprit la confiance et la sérénité dont il a tant besoin. Il est telle circonstance, néanmoins, oîi l'extraction des matières corlicales ne doit pas être poursuivie avec trop d'obstination ; celle, par exemple, oii ces matières, au lieu de se diriger vers la plaie, quand on les y sollicite, font corps avec l'humeur vitrée, ballotlent sur place, et ne font point un pas en avant. Il faut craindre, dans ces cas, de voir le corps vitré faire éruption au dehors à de nouvelles tentatives, et il vaut mieux alors s'en abstenir.
2. La cornée, après la sortie du cristallin, peut s'affaisser en arrière. en cul-debouteille. Il faut la redresser au moyen d'une spatule ou de la curette, si, au bout de quelques minutes, la reproduction de l'humeur aqueuse ne lui a pas fait reprendre sa position. Ce symptôme dénote, de la part de la cornée, un défaut de tonicité, dont il faudra tenir compte pour le pronostic, qu'il rend relativement défavorable, et pour le traitement consécutif, dans lequel l'emploi des toniques devra dès lors trouver sa place.
3. L'iris peut venir se placer entre les lèvres de la plaie, ou même faire hernie au dehors. S'il ne s'est pas échappé d'humeur vitrée, il arrive qu'on remédie à cet accident en Irictioiuiant légèrement l'œil à travers la paupière, puis en l'exposant brusquement à la lumière. Si ce moyen ne réussit pas, on met pendant quelques minutes un linge mouillé sur les paupières, ce qui fait contracter la pupille, et l'on recommence les frictions. On a conseillé encore, si le prolapsus persiste, malgré ces tentatives de taxis, de le repousser à l'aide d'une spatule, ou d'y pratiquer une ponction, pour faire écouler l'humeur aqueuse. Mais il vaut mille fois mieux, si la hernie refuse de rentrer, ou s'il n'y a même qu'une tendance manifeste à son enclavement, procéder, séance tenante, à une iridectomie, comprenant toute la partie prolabée de la membrane irienne. On sait aujourd'hui combien cette section est inoffensive; elle est, de plus, éminemment avantageuse dans les cas de la nature de ceux dont il s'agit, et c'est, au résumé, la vraie planche de salut dans ces circonstances difficiles. Elle laisse après elle, il est vrai, une pupille déformée, mais la hernie de l'iris nboutit au même résultat, et entraîne, de plus, une foule d'autres conséquences bien autrement fâcheuses.
Pansement et soins consécutifs. Après s'être bien assuré que tout est en bon état, et avoir instillé entre les paupières quelques gouttes d'une forte solution d'atropine, on invite le malade à fermer doucement les yeux, comme s'il voulait se livrer au sommeil, et l'on procède au pansement, comme suit : de nombreux petits gâteaux de charpie très-douce, plats et bien égalisés, sont placés sur les paupières, les uns par-dessus les autres et un à un, de façon à bien remplir le creux orbito-nasal, afin que la bande qui va les recouvrir comprime également le globe dans toutes ses parties ; cette bande doit être de préférence en flanelle, ce qui la rend élastique, large de 5 centimètres, longue de 5 mètres, et recouvrir les deux yeux, de telle façon que l'œil opéré, quand il n'y en a qu'un, reçoive toujours les obliques ascendants. Cette bande est assujettie par un nombre suffisant d'épingles. Si, au lever de cet appareil, on s'aperçoit que des mucosités abondantes imprègnent la charpie et la rendent dure et adhérente aux paupières et aux cils, il faut, dans les pansements ultérieurs, interposer de petites pièces de toile-batiste, taillées en ovale, fenêtrées et enduites de cold-cream, sur lesquelles les gâteaux de charpie sont ensuite déposés. .
La chambre à coucher de l'opéré doit, autant que possible, être spacieuse et bien aérée, maintenue à une température de 46" à i 8° centigrades, et à l'abri des courants d'air froid. L'opéré ne doit être ni surchargé de couvertures inutiles, ni
trop peu couvert. Il peut rester couclié sur le dos ou sur le côté opposé à celui qui a été opéré, quand ro[jération ne s'est faite qu'à un seul œil. On doit le mettre au lit en n'imprimant à sa tête et à son corps que le moins de mouvement possible. La chambre ne doit pas être trop obscure, mais située dans un lieu tranquille, afin d'éviter toute cause de frayeur soudaine ou de tressaillement. ;Toute conversation inutile entre le malade et ceux qui l'entourent doit être interdite. Un aide attentif ou une garde expérimentée, doivent surveiller le malade lorsqu'il s'éveille, pour l'empêcher de se tourner brusquement sur l'œil qui a été opéré, ou d'y porter la main pour le frotter. Si l'on a lieu de craindre ce dernier accident, il est bon d'envelopper les mains du malade et de les attacher ensemble, ou de les lui fixer le lon"^ du corps. Quand tout se passe régulièrement, on doit permettre, le second jour, au malade de se tenir pendant quelque tçmps assis sur son lit, et vers le cinquième, de le quitter pour se reposer quelques heures dans un fauteuil. Il est à désirer que l'opéré n'aille pas à la selle pendant les deux premiers jours, pour éviter tout mouvement dangereux. On lui administrera, le troisième jour, un lavement laxatif, s'il y a lieu.
Le régime du malade doit être réglé suivant la constitution, l'âge et le tempérament du sujet. Il ne sera sévère que pour les individus jeunes et manifestement pléthoriques, et la diète ne sera absolue, même chez eux, que pendant un jour oa deux. Chez les individus avancés en âge, une abstinence complète d'aliments est toujours nuisible, surtout si elle se prolonge quelque peu. En général, les opérés de cataracte doivent être nourris. Nous leur donnons, le jour même de l'opération, du lait ou du bouillon ; et, si leur appétit se maintient, du café au lait et du pain le lendemain matin, de la viande hachée dans la journée. Pour peu que le sujet soit chétif, rabougri, déprimé, nous n'hésitons pas à prescrire immédiatement de la bière amère, du vin de Bordeaux et même de Porto. Ce régime convient a l'immense majorité des vieillards, et ne saurait être trop chaudement recommandé.
Le pansement doit être levé chaque matin, dans tous les cas, et dès le lendemain de l'opération, non pour examiner l'œil et la plaie, mais pour aviser en cas d'accidents. Si les paupières apparaissent dans leur état normal, qu'elles ne sont ni rouges, ni gonflées, qu'aucune matière ne s'échappe d'entre elles, que le malade, d'ailleurs, n'accuse ni gène, ni douleur, qu'il a bien dormi et ne présente aucun signe de fièvre ou d'autre dérangement, on se borne à réappliquer l'appareil, qu'on lève de nouveau le lendemain, pour se conduire encore de la même façon. Si, au contraire, les paupières trahissent un travail anormal, n'eussent-elles que ce petit liséré rouge, qui se manifeste le long de la racine des cils, et qui, trop souvent passe inaperçu, bien qu'il annonce presque toujours l'explosion prochaine ou déjà accomplie d'une iritis, il faut laver, avec une éponge fine et de l'eau tiède^ les bords palpébraux, afin de les décoller s'ils sont agglutinés, puis entrouvrir les paupières, pour juger de l'état de la plaie et de tout l'organe, et se comporter suivant les indications fournies par ce premier examen. C'est à tort qu'on a dit que cette exploration ne pouvait être d'aucune utilité pendant les trois premiers jours; tout au contraire, un retard,' apporté à l'application de certains moyens thérapeutiques, entraînerait fréquemment d'irrémédiables désordres, qu'une médication bien dirigée ou opportune aurait souvent détournés.
L'examen de l'œil, à ce moment, ne peut avoir lieu au grand jour ; il vaut mieux le faire dans une chambre obscure et au moyen de l'éclairage latéral, pratiqué avec une bougie et une loupe; il doit être rapide et peu répété.
Suites anormales de l'opération. Lorsque, cinq ou six heures après l'opéra-
tion, le malade se plaint d'une douleur continue dans l'œil opéré, qu'il y accuse une chaleur inaccoutumée, qu'il est en même temps fébrile el agité, il est bon de prendre quelques mesures préventives : une saignée au bras, si le sujet n'a pas dépassé un certain âge et qu'il est pléthorique; une sangsue artificielle à la tempe et une potion laudanisée, s'il est dans des conditions opposées. Dans l'un et l'autre cas, l'on se trouve bien des badigeonnages à la teinture d'iode morphinée (20 centigrammes d'acétate de morphine sur 4 grammes de teinture d'iode), moyen aussi efficace et d'une application plus facile que les injections sous-cutanées d'hydrochlorate de morphine. A ce moment, il est complètement inutile de découvrir l'œil pour l'examiner; cette exploration n'apprendrait rien, et pourrait être nuisible. On ne ferait d'exception à celte règle, que si le malade se plaignait de la compression exercée par le bandage, ou si les pièces de celui-ci se trouvaient teintes de sang; il y aurait, dans ce dernier cas, à craindre qu'une hémorrhuTie interne se fût déclarée, accident grave dont il sera question plus loin. On a reproché aux évacuations sanguines d'être un obstacle à la cicatrisation de la cornée c'est à tort ; l'élément inflammatoire est un bien autre ennemi de ce travail réparateur, et il y a tout avantage à l'écarter ; or une saignée préventive est le meilleur moyen à employer. dans ce but. Si une opération laborieuse, avec" issue diflicile du cristallin, toit à travers la pupille, soit à travers l'ouverture kératique a préludé aux symptômes anormaux dont nous venons de parler, les chances d'accidents ultérieurs s'en augmentent d'autant. Nous prescrivons alors le calomel à doses altérantes, uni à l'opium, pour préparer une salivation, dans I éventualité d'une persistance probable des symptômes inflammatoires; si ceux-ci se dissipent dU bout d'un jour ou deux, on peut en suspendre l'administration, avant que le calomel ait entrepris la bouche ; si, au contraire, les accidents se développent, on est heureux d'avoir pris les devants.
Si, malgré les mesures prises, le malade accuse, à la visite du lendemain, une gêne douloureuse dans le globe de l'œil; si la nuit a été agitée, sans sommeil, il y a lieu de redouter quelque chose de sérieux. On lèvera donc l'appareil, et l'on pourra dès lors juger immédiatement, et par le seul aspect des paupières, de ce que l'opération doit faire craindi^e ou espérer. Parfois, les voiles palpébraux paraissent dans leur état noi'mal ; ils ne sont pas gonflés, mais un petit filet rou^e vermillon se fait voir le long de la ligne d'implantation des cils. Ce signe a une très-grande valeur; il doit, à lui seul, et même en l'absence de tout symptôme anormal fourni par l'exploration du globe, inspirer au chirurgien une grande circonspection, et lui commander la continuation des mesures préventives, surtout en vue d'une iritis imminente. Quand les paupières sont gonflées, œdémateuses, agglutinées, les craintes et l'urgence des précautions s'accentuent davantage, mais l'examen du globe de l'œil fournit alors des indications utiles sur la conduite à tenir. Voyons quelles sont les alléiations dont il peut être le siège.
1" Conjonctivite. Elle présente les symptômes de l'ophthalmie catarrhale : injection superficielle, sensation de graviers dans l'œil, écoulement puro-muqueux, adhésion des paupières, et n'offre pas de gravité. On fera des fomentations tièdes à l'eau de guimauve boratée; on enduira les bords des paupières de cold-cream bien récent et sans essence; et, si cela ne suffit pas, on fera tomber une ou deux fois par jour quelques gouttes d'une faible solution de nitrate d'argent sur la face interne de la paupière inférieure.
2° Chémosis. Symptôme ordinaire des conjonctivites intenses, le chémosis prend un caractère exceptionnel de gravité, quand il se présente à la suite d'une
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extraction de cataracte; ce n'est plus alors seulement un signe d*oplithalmie externe, c'est souvent bien plutôt le prélude d'une ophthalmie interne et surtout d'une iritis grave. Quand, le lendemain de l'opération, le chémosis se fliit remarquer, l'on doit s'attendre à des accidents sérieux, qui iront parfois jusqu'à l'oplithalmitis ; souvent il recouvre déjà une hernie de l'iris qu'il empêche d'apercevoir. C'est dans ces circonslances qu'il importe d'agir énergiquement par les antiphlogistiques et les altérants, si l'état et l'âge du sujet le permettent ; on continuera l'application du bandage compressif, mais en prenant la précaution de le lever plusieurs fois par jour; et si l'on n'en retire aucun profit, on le remplacera dès le lendemain par l'application de compresses imbibées d'une infusion tiède de fleurs dç camomille boratée, et des instillations d'atropine. Si le chémosis est étendu et voliunineux, on se trouve bien d'y faire des mouchetures perpendiculaires, au moyen de ciseaux courbes ; ces mouchetures sont accompagnées d'un écoulement de sang assez abondant, qu'on favorise par des lotions avec de l'eau tiède. Z" Prolapsus de l'iris. C'est un des accidents les plus sérieux de l'extraction à lambeau, puisqu'il a pour conséquences inévitables : une plus longue durée du travail de cicatrisation, une déformation par adhérence de la pupille, et une cica- (rice leucoraateuse plus ou moins étendue. 11 airive souvent vers le troisième ou quatrième jour, et doit être, en général, rapporté bien plutôt aune inflammation de la cornée ou des parties internes de l'œil qu'à une cause mécanique. La hernie consécutive de l'iris ne se produit pas brusquement. On commence par apercevoir les lèvres de la plaie légèrement entr'ouvertes, blanches, gonflées et renversées. Bientôt l'iris commence lui-même à se montrer entre elles, et, à mesure que l'humeur aqueuse s'accumule derrière lui, ce staphyloma iridis va croissant. En même temps, la portion herniée de l'iris s'enflamme et s'unit par de la lymphe plastique aux bords de l'ouverture de la cornée. La conjonctive et la sclérotique rougissent, un écoidement abondant de larmes irritantes s'établit, le malade a la sensation d'un corps étranger volumineux logé entre les paupières, l'œil et la région sus-orbitaire deviennent douloureux, la peau sèche et chaude, et le pouls fréquent. Si le malade est atteint de toux, la hernie s'accroît. On doit s'abstenir de toute tentative directe pour réduire la hernie de l'iris qui s'est développée dans ces conditions, et prendre des mesures pour l'empêcher de s'accroître et pour faire tomber l'inflammation dont elle dépend. On touchera de temps en temps la portion herniée avec une solution de 50 centigrammes de nitrate d'argent par 50 grammes d'eau, ou un crayon de la même substance taillé en pointe; ces moyens diminueront la saillie, et exciteront une inflammation locale qui déterminera l'adhérence de la portion herniée avec les lèvres de là plaie. Si le prolapsus va en augmentant, il faut le ponctionner ou le retrancher d'un coup de ciseaux, et si cette excision paraît devoir être insuffisante, la faire suivre d'un attouchement do la plaie au moyen de la pierre infernale. A moins que la constitution du malade ne le contre-indique, on pratiquera une saignée du bras, et l'on appliquera des sangsues à la tempe et un vésicatoire derrière l'oreille. On agira sur les intestins à l'aide de purgatifs, et l'on fera prendre le calomel et l'opium jusqu'à ce que la bouche soit affectée. Ce sont là les moyens les plus propres à faire tomber l'action inflammatoire, qui a probablement provoqué la hernie. Si l'on n'a pas retranché la portion d'iris herniée, il faut se garder d'employer la belladone; elle agirait plutôt en augmentant le prolapsus; ce n'est qu'après que celui-ci est devenu adhérent aux lèvres de l'incision, que la belladone est utile, parce qu'en forçant l'iris à se contracter, elle tend à amener au contact les deux lèvres de la plaie de la cornée. Enfui, on
aidera puissamment à l'action de ces remèdes, par un bandage compressif méthodiquement appliqué et longtemps continué. Par suite d'une cicatrisalion par seconde intention, la pupille peut être tellement tiraillée, qu'elle se trouve complètement cachée derrière la cicatrice ; l'autre moitié de l'iris, fort tendue, est seule alors en correspondance de la partie de cornée demeurée transparente. Cet état de choses laisse encore la ressource de rétablir la vision à l'aide d'une pupille artificielle ; toutefois, dans quelques cas malheureux, l'inflammation est si intense et si étendue, et la durée en est si longue, avant que la portion herniée de l'iris se soit affaissée et la plaie de la cornée cicatrisée, que les vaisseaux de Toeil deviennent variqueux et la rétine insensible. Quelquefois la portion avoisinante de la sclérotique devient saillante, staphylomateuse, l'œil reste pour toujours déformé, irritable ou amaurotique et tout est perdu.
4° Inflammation suppuralive de la cornée et de l'iris. Parfois, le lendemain de l'opération, ou quelques jours plus tard, on constate, au lever de l'appareil, que les paupières sont rouges, gonflées, reluisantes ; que de la matière séro ou muco-purulente s'échappe d'entre les paupières ; que les bords de celles-ci sont agglutinés; ce sont autant de signes que la plaie ou le lambeau cornéen, et jusqu'à l'iris, sont en suppuration ; parfois le malade accuse de la douleur et de la chaleur dans l'œil, mais souvent il déclare n'y rien ressentir de pénible. Si l'on écarte les paupières, on constate tout d'abord que de la matière sanieuse recouvre une partie de la cornée et de la conjonctive palpébrale ; cette matière enlevée, on voit que les lèvres de la plaie sont imparfaitement rapprochées et d'une teinte jaunâtre, et que cette teinte s'étend par stries vers le centre de la cornée ; bientôt du pus se dépose dans la substance de celle-ci et dans la chambre antérieure, un épanchement de lymphe plastique se fait dans la pupille, et l'œil tout entier finit par se détruire à la suite de la fonte purulente de toute la cornée. Le traitement de ces accidents varie : si l'on a affaire à un sujet vigoureux et jeune, et qu'on a des raisons de les attribuera une inflammation traumatiqne, on aura recours aux évacuations sanguines, au calomel, aux fomentations émollientes tièdes sur l'œil, à Ja diète; si, au contraire, il s'agit d'une personne affaiblie par l'âge, comme c'est le cas le plus fréquent, c'est aux corroborants, au vin chaud, au bouillon, au quinquina et aux fomentations chaudes qu'il faut donner la préférence, et souvent même aux pommades irritantes appliquées entre les panpières. Nous nous trouvons admirablement bien, dans ces cas, de l'usage de la pommade suivante : Précipité rouge d'hydrargyre, 10 centigrammes ; axongê, 4 grammes; baume du Pérou, 6 gouttes. Souvent cette pommade, appliquée soir et matin, dès le début des accidents, en a enrayé la marche, comme nous l'avons vue rendre iî leur transparence des cornées entièrement infiltrées qui semblaient vouées à une destruction complète.
Les accidents que nous venons de décrire surviennent ordinairement dans les premiers jours qui suivent l'opération ; quelquefois cependant, ils ne se manifestent qu'après une semaine et même plus : la plaie est parfaitement cicatrisée et l'espo.r d'une bonne guérison bien établi, lorsque, par suite de quelque imprudente exposition au froid, de quelque excès d'exercice de l'œil ou d'une erreur de régime, on voit survenir une inllammation de l'iris et de la cornée, dont la marche et l'issue ne dilfèrent pas de celles que l'on voit survenir plus tôt.
5' Cicatrisation tardive ou vicieuse. Elle se remarque surtout chez les vieillards et les individus de constitution débile ; au lieu de voir les lèvres de la plaie se réunir par première intention, on constate, en y regardant bien, que de l'hu-
meur aqueuse s'échappe d'entre elles à chaque mouvement de l'orbiciilaire ; il en résulte, et c'est le phénomène qui a frappé tout d'abord l'attention, que les chambres de l'œil sont vides et l'iris appliqué contre la cornée. Cet accident est sérieux, en ce qu'il aboutit souvent à l'infiltration lente du lambeau. Cependant, il n'est pas rare de voir, même alors, la cicatrisation s'opérer, quoique tardivement, dans de bonnes conditions. L'immobilisation de l'œil, à l'aide d'un bandage légèrement conipressif, qu'on se garde de soulever pendant plusieurs jours, l'administration des toniques et l'attouchement des lèvres de la plaie avec du nitrate d'argent dans le but de les exciter, sont les moyens à employer dans ces cas.
Quelquefois, dans des circonstances comme celles oii la cicatrisation a paru s'accomplir dans des conditions normales, la cicatrice, trop peu solide pour résister à la pression intra-oculaire, cède, et un véritable kératocèle se produit par l'interposition, entre les lèvres et la plaie, d'une sorte de vésicule formée aux dépens de la membrane élastique postérieure. Cette anomalie peut se produire après un temps plus ou moins long, et offre en général peu de gravité. Il faut exciser la petite tumeur d'un coup de ciseaux, puis toucher la plaie résultant de cette excision avec le crayon de pierre infernale.
6° Ophthalmitis . De tous les accidents qtii peuvent êtfe la suite d'une extraction, même des mieux exécutées, le phlegmon de l'œil est sans contredit le plus redoutable : non- seulement il abolit la vue sans retour, mais il donne lieu encore à des douleurs horribles qui peuvent durer des semaines entières, au point même de mettre la vie en péril. L'ophthalmitis survient d'ordinaire sans qu'aucun incident de l'opération l'ait pu faire pressentir. Des douleurs se manifestent dans l'œil et le pourtour de l'orbite, les paupières se gonflent, un chémosis s'élève, une vive injection de la conjonctive et un trouble manifeste de la chambre antérieure se produisent, tout le globe prend un développement de plus en plus considérable, la suppuration l'envahit tout entier, et l'œil se perd sans retour, malgré les moyens de traitement les plus actifs et les mieux appropriés. Le phlegmon de l'œil doit se traiter comme les autres phlegmons, par le débridement large et pro- Ibnd, qui peut seul apporter du soulagement aux douleurs atroces dont les malades sont travaillés. N'y aurait-il pas lieu, dans ces cas, de chloroformer le malade et d'enlever le globe par énncléation? Ce serait, certainement, la solution la plus prompte; mais l'ablation d'un globe enflammé n'est pas sans danger pour le cerveau, qui peut être compris dans les suites du traumatisme. Il y a donc à y regarder à deux fois.
7" Hémorrhagie. L'hémorrhagle qui survient après l'extraction de la cataracte est un accident rare ; et c'est fort heureux, car il détruit à jamais la vision. Le malade accuse une violente douleur dans l'œil, et quand on examine cet organe, on voit du sang suinter d'entre les paupières, et un caillot soulever le lambeau de la cornée. L'écoulement sanguin peut être facilement arrêté, à l'aide d'applications froides, mais le mal est fait et l'œil suppurera. L'accident survient ordinairement dans le courant de la première nuit qui suit l'opération, soit spontanément, soit à la suite d'une violence extérieure, ou d'un mouvement désordonné pour satisfaire un besoin, d'un éternument, d'un accès de toux ou de l'action de se moucher. Quelquefois cependant l'hémorrhagie n'arrive que le troisième jour, et, dans un cas cité par White Cooper, elle ne survint que le dixième. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la cause immédiate de ce grave accident ; tandis que les uns l'attribuent à l'issue du corps vitré, qui, en se projetant en avant et se détachant brusquement de la choroïde, amènerait la rupture des petits vaisseaux san-
guins qui serpentent dans les cellules de l'iiyaloïde et s'irradient de la choroïde vers elles, d'autres le considèrent comme le résultat ordinaire d'une alténitioii préalable de la choroïde et de ses vaisseaux. Le fait est que, neuf fois sur di-c au moins, il s'est produit après la sortie brusque d'une partie du corps vilré, soit au moment de l'extraction, soit plus tard, à la suite d'une action mécanique : celte cause ne saurait donc être contestée, pas plus que la prédisposition créée par un ramollissement préalable du corps vitré amené par une maladie de la choroïde. Il est clair, en effet, que le prolapsus du corps vitré se produit avec plus de facilité et d'abondance, si l'œil egt le siège d'une pression interne, révélée par la dureté du globe et la difduence de ce corps, qui l'accompagne d'ordinaire, que s'il est dans des conditions normales. On peut donc dire que l'état pathologique de la ciioroïde et du corps vitré constitue une prédisposition à l'issue de celui-ci et à riiémorrhagie qui l'accompagne quelquefois, et que les violences mécaniques et les mouvements brusques eu sont, la plupart du temps, la cause occasionnelle. Une conclusion pratique à tirer de ces prémisses, c'est que, comme il est à présumer que le même état existe dans les deux yeux, il faut se garder d'opérer le second par extraction, lorsque cet accident est survenu en opérant le premier.
Il n'est pas possible de prévoir les cas où une hémorrhagie se développera à la suite de l'extraction. 11 faut néanmoins se méfier des yeux tendus, durs, dont la sclérotique est parcourue par des veines tortueuses d'un rouge pourpre, dont l'iris adhère par certains points à la capsule, et qui renferment souvent un corps vitré diffluent et une choroïde altérée. Quand on aura affaire à des yeux de cette espèce, une compression légère exercée avec soin, et de grandes précautions dans le Lut d'éviter des mouvements inconsidérés ou les chocs même les plus légers, ne devront pas être négligées. Une fois l'héraorrhagie survenue, l'œil est perdu sans retour; l'écoulement de sang peut même être difficile à arrêter, et compromettre la vie du malade. C'est ce qui a déterminé Bowman à énucléer un œil ainsi offensé, séance tenante, et immédiatement après avoir constaté l'accident, conduite énergique qu'il faut oser imiter pour épargner aux opérés de longues et inutiles soufi'rances.A défaut de cet expédient, les applications de sachets renleimant de la glace pilée, et la compression digitale de la carotide, seront les meilleurs moyens d'arrêter l'hémorrhagie.
8° Détire. Quelques vieillards sont pris, peu de jours après l'opération, d'une espèce particulière de déhre fébrile, que les auteurs attribuent à l'occlusion des paupières, par suite de laquelle les malades ne savent plus où ils se trouvent, ni ce qui leur est arrivé. Ils sont, pour ainsi dire, dépaysés, et commencent par vouloir se lever pour retourner chez eux ; leurs paroles deviennent incohérentes ; ils se plaignent de ce qu'on les maltraite, etc., etc. Quand ces désordres se présentent, il faut avoir un soin particulier du bandage contentif, que les malades sont toujours prêts à arracher; ne pas les priver de nourriture, leur donner un peu d'opium, veiller sur eux pendant leur sommeil, et surtout examiner si les instillations d'atropine ne jouent pas un rôle dans l'apparition de ce délire, dû parfois, l'on n'en saurait douter, à une intoxication atropinique. Dans toute éventualité, on suspendra immédiatement l'usage de l'agent mydriatique, quelle qu'en soit d'ailleurs l'indication.
9° Entropion. Cet accident est rare; mais il ne manque pas de gravité, surtout s'il survient à la suite d'une extraction à lambeau inférieur ; dans ce cas, les cils irritent les lèvres de la plaie, l'empêchent de se cicatriser, et un cliémosis ne tarde pas à se former. Il faut à tout prix rabattre la paupière inférieure, la seule
qui soit ici en cause, soit par l'application de serres fines, soit par l'excision d'un lambeau cutané parallèle aux fibres de l'orbiculaire, et la suture de la plaie, au moyen de fils dont les bouts peuvent être attachés sur la joue par des bandelettes agglutinatives, dans le cas ovi une certaine traction de la paupière en bas est reconnue nécessaire. Si ces moyens semblaient ne pas suffire, il ne faudrait pas hésiter à trancher d'un coup de ciseaux la commissure externe, afin de donner ainsi à la paupière toute sa liberté.
De Viridectomie dans V extraction à grand lambeau. Le prolapsus de l'iris, l'iritis et la suppuration du lambeau sont les trois accidents les plus ordinaires de l'extraction de la cataracte, à travers une incision semi-circulaire de la cornée. En ce qui concerne le premier, nous avons déjcà recommandé, lorsqu'il se produit dorant l'opération, ou lorsqu'il est imminent, de faire immédiatement la section de la portion d iris qui menace de s'engager dans la plaie ou qui s'y trouve déjà enclavée. On a conseillé d'aller plus loin dans cette voie, et d'ériger en méthode générale la combinaison de l'iridectomie avec l'extraction à grand lambeau, dans le but de faciliter l'issue du cristallin et des matières corticales qui peuvent rester en arrière, et de prévenir ainsi les accidents signalés plus haut. Les uns ont excisé une pil portion de l'iris quinze jours avant la kératotomie (Mooren), d'autres ont prati- \^\ que, dans la même séance, l'iridectomie et l'extraction (Jacobson). En tant que ■II! méthode générale, cette pratique ne laisse pas d'offrir des inconvénients, mais ^i elle a de grands avantages dans certains cas où le pronostic de l'extraction à grand ll«6(ii lambeau paraît fâcheux : tels sont ceux oii le malade présente un état de marasme ■lili prononcé, oii il souffre de congestion vers la tête, où la pupille se prête mal à la !iS|ili dilatation par les mydriatiques ; ceux enfin où la cataracte se compose d'un petit Iwt noyau entouré de beaucoup de masses corticales, que l'ouverture d'une large porte lÉi laisse plus facilement s'échapper.
sifc L'excision d'une portion de l'iris facilite évidemment l'issue du cristallin, met àk la pupille à l'abri des tiraillements que lui impose le passage d'un noyau volumiliy lieux, et peut ainsi contribuer à préserver l'iris de l'inflammation dont ces tirail- Hlèi' lements sont fréquemment la cause. Aussi conseillons-nous de l'exécuter : en même fiiB temps que l'extraction, — et toujours en haut, pour que la pupille nouvelle soit cachée sous la paupière supérieure, — avant l'ouverture de la capsule: 1° quand lOi^li la cataracte n'est pas mûre et qu'on peut craindre une rétention des matières corlàili tjcales; 2° quand la pupille ne se dilate pas suffisamment; 3° quand, dans les catajnl^i ractes très-dures, la section de la cornée n'a pas assez d'étendue ; — après la sortie m[i du cristallin ; 1" si l'iris a été violemment contusionné par le passage du noyau 5i]lj|i à travers la pupille; 2" si les masses corticales refusent de sortir par la pupille ijsjjd naturelle, et 5" si l'iris fait hernie dans la plaie.
jj^jj L'agrandissement de la pupille par l'excision d'une partie du limbe de l'iris i,|i,rj n'offre pas tous les inconvénients qu'on serait a priori tenté d'y attribuer ; ainsi, yt il ne paraît pas diminuer sensiblement l'acuité visuelle , et , en ce qui concerne pjl l'effet plastique, on y pourvoit en faisant l'iridectomie en haut, de façon à ce que jljjjj, la pupille nouvelle se trouve cachée sous la paupière supérieure. 11 s'en fautnéan- 0 moins que cette déformation soit sans aucune action sur la fonction visuelle ; ainsi, une pupille trop élargie fait perdre à l'œil de sa tolérance pour les variations d'éclairage, et enlève de sa netteté à la vision excentrique, par l'augmentation des cercles de diffusion irréguliers. Les fliits prouvent d'ailleurs qu'en général les malades opérés de cataracte avec iridectomie ont plus de peine à s'orienter que ceux qui possèdent une pupille petite et centrale. Ces inconvénients sont-ils assez se-
rieux pour faire renoncer à la combinaison de l'iridectomie avec l'extraction à grand lambeau? Oui, si l'opération doit se faire dans des conditions favorables, permettant d'espérer, sans l'iridectomie, une terminaison heureuse. Non, si quelqu'une des circonstances défavorables que nous avons mentionnées plus haut donne des inquiétudes légitimes sur le résultat de l'opération. Mieux vaut, dans ces cas, être certain de n'avoir qu'un succès relatif, que d'exposer son malade à tout perdre. L'examen de chaque cas particnlier aidera à la solution du problème.
La combinaison de l'iridectomie avec l'extraction à grand lambeau est abandonnée comme méthode générale par ceux-là même qui l'avaient le plus chaudement patronnée. Il est vrai que ceux-là ont passé, pour la plupart, à l'extraction linéaire. 11 importait néanmoins de la signaler, parce que, d'une part elle peut trouver son application dans certains cas que nous avons fait connaître ; do l'autre, parce qu'elle n'a peut-être pas été sans influence sur l'établissement d'une méthode nouvelle, dont nous parlerons plus loin, et qui paraît destinée à détrôner l'ancienne.
Extraction du cristallin entouré de sa capsule. Avec quelque soin qu'une extraction ait été faite, il arrive souvent que la pupille demeure encombrée de masses corticales, dont le moindre inconvénient est d'empêcher l'exercice de la vision pendant les premiers temps qui suivent l'opération, et dont la présence donne souvent lieu à des iritis consécutives. D'autre part, on voit fréquemment se développer des cataractes secondaires, dues à la persistance, dans le champ delà pupille, de débris de la capsule tapissés de substances qui la rendent opaque. Ces deux ordres de complications sont le résultat de l'ouverture de la capsule et sont impossibles quand celle-ci est retirée intacte de l'œil avec son contenu. De là le procédé qui consiste à négliger l'incision de la capsule dans l'extraction delà cataracte et à extraire celle-ci tout enveloppée de son sac protecteur. Proposée par Béer en 1799, pratiquée depuis de longues années en Italie, — à INaplespar Moyne, à Turin par Sperino, — cette modification opératoire mérite de fixer l'attention. Moyne, après avoir fait l'incision de la cornée par lambeau inférieur, introduit et applique sur la cataracte le plat d'une spatule d'argent, à bords et à pointe mousses, de la forme d'une large aiguille à cataracte, et, par son moyen, exerce sur le segment supérieur de la lentille une légère pression, quia pour effet de faire basculer le cristallin en avant par son bord inférieur, et de le faire ainsi sortir de l'œil : cette pression doit être d'abord très-douce, et insensililement de plus en plus forte, jusqu'à ce que la lentille accomplisse son mouvement. Moyne conseille de simuler sur elle le tracé de petits cercles concentriques, comme s'il s'agissait de frictions circulaires. Il affirme que son procédé est d'une exécution facile, et ne donne lieu que très-rarement à l'issue d'une très-petite partie du corps vitré. De son côté, Sperino a simplement rayé de son manuel opératoire le deuxième temps de l'extraction classique, à savoir l'ouverture de la capsule, et procède, pour terminer l'opération, comme si la capsule avait été incisée. « Peu de temps, dit-il, après que l'incision de la cornée a été faite, une pression douce, modérée, non interrompue, si c'est possible, jusqu'à l'issue de la lentille, exercée avec la curette de Daviel, appliquée à la partie inférieure de la sclérotique près de la cornée (s'il s'agit de la kératotomie supérieure) et avec le pouce qui, en relevant la paupière supérieure , comprime légèrement la sclérotique en hant, dans sa partie antérieure, a toujours sufli pour produire la sortie de la cataracte. Dans tous les cas, elle a été extraite par la seule pression, sans crochet à cataracte, sans spatule ou autre instrument quelconque. »
CATARACTE. I7l
Al. Pagensteclier a également pratiqué l'extraction de la cataracte avec sa capsule, à travers une incision à grand lambeau, mais il n'y recourt plus aujourd'hui que dans le procédé Iméaire, ainsi qu'on le verra plus loin [voy. p. 190).
Siège de la sedlon. i. Lambeau mférieiir, si/périeiir ou oblique. On a beaucoup disserté sur la supériorité du lambeau supérieur comparé à tous les autres. En réalité, cette préférence se justifierait par une meilleure coaptation du lambeau cornéen, maintemi par la paupière supérieure, si, d'autre part, l'opération ainsi pratiquée ne présentait de plus grandes difficultés d'exécution, qui doivent en faire le monopole des opérateurs les plus habiles. A tout autre point de vue, les avantages et les inconvénients des deux sections se balancent. La section oblique n'est signalée ici que pour mémoire.
2. Section dans la cornée ou dans la sclérotique. Dans l'opération classique de Daviel, le lambeau est entièrement taillé dans la cornée, mais, dans ces derniers temps, Jacobson a plaidé chaudement la cause de la section faite dans le bord sclérotico-cornéen ; « dans cette section, dit-il, la conjonctive couvre le milieu (lu lambeau, et la guérison est sous-conjonctivale; il y a moins de prédisposition ;ui collapsus de la cornée, et partant, à Ja suppuration de la plaie; l'ouverture destinée à livrer passage au cristallin est plus large, et cette issue en est plus facile. » La hernie de l'iris est plus à redouter, il est vrai, mais l'auteur y pourvoit far une large iridectomie. Toutes ses opérations se font avec le secours du chloroforme. L'opération de Jacobson garantit, en effet, contre certains accidents, mais il ouvre la porte à d'autres ; et comme elle se fait toujours à lambeau inférieur et qu'il faut y ajouter l'iridectomie, elle ofl're tous les inconvénients qui résultent d'une pupille large et irrégulière, que sa position, à la partie inférieure, accentue encore, tant au point de vue plastique qu'à celui de la perfection visuelle. Quoi qu'il en soit, Jacobson, en signalant le bord sclérotico-cornéen comme plus favorable à la section que le limbe propre de la cornée, n'a pas été sans exercer quelque influence sur le choix du heu d'élection, on n'a pas tardé à s'établir la section dite linéaire, dont nous allons avoir à nous occuper.
B. Extraction linéaire. Avant Daviel et sou invention de l'extraction de la cataracte, qui date du miheu du siècle dernier, aucun opérateur ne s'était avisé de tenter d'extraire, de la chambre postérieure de l'œil, le cristallin cataracte. Quelques ûbirurgiens , tels que Saint- Yves en 1707, Pourfour du Petit en 1708, avaient bien fait sortir, à travers une incision rectiligne pratiquée à la cornée des cristallins qu'un accident avait fait passer dans la chambre antérieure, mais rien ne dénote qu'ils aient jamais tenté la même opération pour des cataractes restées en place. L'idée en était bien venue à Méry, vers la même époque, mais il s'était borné à l'exprimer et ne l'avait pas mise en pratique. C'est donc à tort que l'on voudrait faire remonter à une époque antérieure à Daviel , comme l'ont fait certains auteurs, la découverte de l'extraction linéaire, puisque cette méthode est née, en réalité, des dangers que l'opération de Daviel avait révélés, et qui .furent mis tout d'abord sur le compte de l'étendue de la section coruéenne, qu'il fut bientôt question de réduire, De là les tentatives faites par Palucci, au com.mencement de ce siècle, puis plus tard par Siegwart, et enfin par Gibson, qui eut le premier l'idée de faire sortir, à travers une incision rectiligne de la cornée, des fragments de cristallin provenant d'une division antérieure, et qui, à cette époque déjà (1810), signalait les avantages d'une incision linéaire sur une plaie béante. C'est donc bien à Gibson qu'est due l'invention de la méthode dite
« linéaire, » qu'il réserva à l'extraction des cataractes molles préalablement divisées, et à celle des cataractes capsulaires, méthode que Travers ne tarda pas à adopter et à laquelle Frédéric Jseger, qui s'en était beaucoup occupé, donna le nom d'(( extraction partielle, » qu'il remplaça plus tard par celui d'« extraction linéaire, d
Quoi qu'il en soit, la méthode de Gibson ne se généralisa jamais et tomba bientôt dans l'oubli, d'oiî elle ne fut tirée que dans ces dernières années, pour prendre, cette fois, un vif et rapide essor.
L'extraction à travers une incision semi-circulaire de la cornée , avec quelque habileté qu'elle soit exécutée, présente certains inconvénients inhérents à l'étendue et à la forme de la plaie kératique; tels sont : la difficulté de la coaptation des lèvres d'une telle plaie et le danger de voir la cornée, faute d'une nutrition suffisante, se détruire par suppuration ou par gangrène. Uue plaie rectiligne est loin de présenter ces dangers au même degré, et c'est ce qu'on avait compris depuis longtemps. Il s'agissait seulement de savoir si des cristallins volumineux pourraient passer à travers une incision droite n'intéressant que la cornée, ou si cette incision pourrait prendre de plus grandes proportions, en empiétant sur l'anneau kérato-sclérotical , sans perdre jiar cela de l'innocuité relative qui en avait fait préférer la forme. Deux faits, l'application de curettes spéciales pour l'avulsion du cristallin d'une part, et, de l'autre, la généralisation de l'iridectomie, vinrent aider à la solution du problème, en ce qui concerne l'extraction dite linéaire des cataractes à noyau dur et volumineux.
C'est à Albert de Graîfe que revient le mérite d'avoir réintroduit dans la pratique l'extraction dite « linéaire. » Il la réserva d'abord, comme ses devanciers, à l'extraction des cataractes molles, et, pour ces cas, se passait du concours de l'iridectomie; c'était, comme c'est encore. Vu extraction linéaire simple. » Plus tard, mettant à profit les facilités que donne l'iridectomie , il reconnut que toutes les cataractes peuvent s'extraire à travers de semblables incisions, du moment oîi une section large de l'iris leur ouvre un passage facile, en même temps qu'elle permet l'introduction d'instruments propres à les aller chercher, au besoin, dans la chambre postérieure. De là l'a extractioyi linéaire avec iridectomie. »
I. Extraction linéaire simple. Le mot linéaire doit prendre ici une signification déterminée, qui ne se rencontre pas dans le mot lui-même et dont le sens demande par conséquent à être fixé. Nous disons qu'une plaie de l'œil est linéaire, non quand elle est rectiligne, des incisions de cette espèce ne pouvant se rencontrer dans une sphère, mais quand elle est faite suivant un des grands plans du globe, c'est-à-dire suivant un des plans passant par le centre de l'œil. Toute incision pratiquée avec un couteau lancéolaire sera linéaire, dans cette acception du mot, toutes les fois que la pointe de celui-ci aura été dirigée, pour l'exécuter, vers l'axe du globe oculaire, à quelque point de celui-ci qu'elle ait été appliquée. Les plaies de cette nature ont poin- caractéristique de ne devenir béantes que sous un certain degré de pression interne , au contraire de toutes les autres, que la moindre tension intra-oculaire fait incessamment entre-bâiller. Ainsi, d'une manière générale, ou peut dire que les incisions dans la cornée sont d'autant moins linéaires, dans l'acception que nous donnons à ce mot, que le couteau qui a servi à les pratiquer a été maintenu plus parallèlement au plan de l'iris. Ces dernières incisions sont à ])etit ou à grand lambeau, suivant la hauteur de la flèche de l'arc de cercle qu'a tracé le couteau (trigon. sinus verse).
Les procédés appartenant à la niétliode linéaire simple, actuellement en usage, sont les suivants :
I. Procédé vertico-laiéral (de Grsefe). Le malade étant placé de la même façon que pour les autres opérations delà cataracte, la pupille largement dilatée par l'atropiue, on applique l'écarleur paJpébral et l'on saisit, avec une pince fixe à griffes, un pli conjonctival au moyen duquel l'œil se trouve fixé.
Premier ieyiips. Il consiste dans l'incision de la cornée, au moyen d'un couteau lancéolaire droit, qu'on applique au côté temporal de la cornée, dans son diamètic horizontal, à un millimètre de distance de la sclérotique, et de telle façon que l'un des tranchants regarde en haut et l'autre en bas, tandis que la pointe eu est dirigée vers le centre du globe, pendant que l'instrument traverse la cornée; on ne lui donne une direction plus horizontale, afin d'éviter de blesser la capsule du cristallin, que lorsque cette pointe menace d'atteindre cette dernière; il suffit pour cela d abattre le manche vers la tempe. L'incision extérieure doit avoir en moyenne six millimètres, l'intérieure cinq millimètres et demi. Toutes deux doivent avoir leur angle supérieur et leur angle inférieur également éloignés du bord de la cornée ; la dernière doit être précisément vis-à-vis du bord d'une pupille légèreintut dilatée. En retirant l'instrument, on en rapprochera le manche de plus en plus de la tempe du malade, pour éviter que, pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse et la diminution de la chambre antérieure, qui en résulte, l'iris ne vienne s'a[)pliquer contre le tranchant de la lame et que la capsule antérieure ne soit intéressée. Si l'on croit que, fauté d'avoir pu pousser le couteau assez loin, l'ouverture intérieure se trouve être trop petite, on pousse la pointe de l'instrument vers le front, de telle sorte que son tranchant prenne une direction
Fig. 32.
horizontale; cette ouverture se trouve ainsi agrandie sans que l'incision extérieure le soit en même temps. Ce premier temps de l'opération. est représenté par la figure 32.
Deuxième temps. Dès que le couteau est relire, on introduit dans la plaie linéaire un kystitome (fig. 22, a), le dos en haut, et en ayant soin de le tenir à plat et aussi près (jue possible de la cornée, jusqu'à la partie la plus interne de la pupille. Arrivée là, la pointe en est dirigée vers la capsule, qu'elle divise large ment, puis l'instrument est retiré (fig. 53).
Troisième temps. Une curette de Daviel est alors appliquée sur le bord de la cornée, dételle sorte que, sans pénétrer dans l'incision, elle la fasse s'entr'ouvrir. La légère pression nécessaire ne doit être exercée ni par le bord latéral, ni par l'extrémité antérieure de la curette, mais sa convexité appliquée horizontalement
i74 CATARACTE.
doit presser doucement vers ie centre du globe oculaire, de préférence immédiatement au-dessus de la périphérie externe du cristallin. Dès que l'incision s'entr'ouvre, le cristallin ramolli sort de la capsule au-devant de l'iris et se dirige vers la plaie de la cornée pour se répandre au dehors (fig. 54). La pince fixatrice, à mors large, qui est implantée précisément en regard du point sur lequel appuie
Fis
la curette, exerce une pression analogue qui sert à chasser le cristallin. Celui-ci s'écoule ainsi facilement, laissant après lui une pupille complètement noire. Si pourtant quelques parties corticales y restaient, on attendrait que l'humeur aqueuse se fût reproduite, puis, par de douces frictions pratiquées avec le doi^l posé à plat, sur les paupières fermées, on tendrait à concentrer ces débris vers le centre de la pupille, puis à les faire sortir comme on a fait des autres. Si elles ne
Fig. 34.
se présentaient pas, on pourrait les aller chercher avec la curette, mais en ayant bien soin de ne pas tirailler les lèvres de la plaie, par des manœuvres imprudentes ou réitérées, d'où résulteraient inévitablement des exsudations dans la plaie et des synéchies antérieures.
L'extraction linéaire simple ne s'applique qu'aux cataractes molles. Mais il se peut qu'on ait fait erreur dans l'appréciation du degré de consistance de la lentille, et que celle-ci soit dure et reste en place. 11 faut, dans ce cas, s'arrêter après le second temps, et considérer les manœuvres faites jusque-là comme n'étant qu'une simple discision dont on attendra les résultats. L'incision se guérit avec une trèsgrande facilité et presque sans laisser de cicatrice, quand la plaie n'a pas été tourmentée. Les soins consécutifs sont ceux qui s'appliquent à la suite des autres extractions, sauf qu'ils sont moins impérieux. Quand le ti aumatisme a disparu, on agit en raison des circonstances, soit en répétant les discisions, si le noyau manifeste des velléités de résorption, soit en l'extrayant par un des procédés appropriés, si l'on voit qu'on ne pourra en avoir raison autrement.
Au procédé vertico-latéral que nous venons de décrire se rattache celui que l'on a appelé par succion ou aspiration. Les deux premiers temps y sont les mêmes, sauf que l'incision ne doit avoir qu'une étendue d'un à deux millimètres. Le meilleur instrument pour pratiquer le troisième temps, c'est-à-dire l'aspiration proprement dite, est la pompe deBowmann (fig. 35), consistant en un cylindre de verre, dans lequel un piston à glissement très-doux fait le vide, et qui est terminé
par une curette creuse. Le tout se manœuvre aisément d'une seule main. Si !a cataracte n'est pas entraînée en entier, ce qui arrive quand elle n'est pas tout à fait liquide, et qu'on soit obligé d'introduire la curette pour extraire des parties solides, il suffit d'agrandir l'ouverture au moyen de bons ciseaux droits, et de continuer l'opération par le troisième temps de l'extraction linéaire simple.
La méthode de succion, très-ancienne puisqu'on en trouve la mention dans les écrits des anciens arabes, ne mérite pas qu'on y attache une grande importance. Elle ne convient qu'aux cataractes liquides. Or on sait combien ces cataractes s'absorbent facilement à la suite d'une simple discision, plus facile et plus inoffensive que l'introduction, plusieurs fois répétée, de la canule d'un instrument aspirateur quelconque.
II. Procédé transversal (Kûchler). Il consiste dans l'extraction de la cataracte à travers une incision de la cornée comprenant tout le diamètre transversal (méridien horizontal) de cette membrane^ Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : un couteau droit, dont la lame a trois centimètres de long sur deux millimètres de large (la pointe en est fine, fusiforme, et le tranchant légèrement convexe), un écarteur des paupières, une pince fixatrice, un kyftitome et une curette. Le malade, chloroformé ou non, est couché ou assis sur une chaise, la tète appuyée contre la poitrine d'un aide. Premier temps. Le couteau appliqué par sa pointe, le dos en arrière et regardant le centre de l'œil, le tranchant en avant, à l'extrémité externe du diamètre transversal de la cornée, dans l'anneau cornéo-scléral, est poussé sans hésitation à travers toute la chambre antérieure, jusqu'à l'extrémité intei'ne de ce même diamètre, où il opère la contre-ponction ; puis, par des mouvements de va-et-vient exécutés avec une grande prudence, il pratique dans la cornée une incision à pic, nette, comprenant toute l'étendue du diamètre transversal de cette membrane. Deuxième temps. 11 consiste dans la section de la capsule, au moyen d'un kystitome (fig. 22, a). Troisième temps. La sortie du cristallin doit s'opérer par des moyens doux ; à cet effet, on peut entrebâiller la [)laie par une pression exercée à quelque distance d'une de ses lèvres ou écarter celles-ci au moyen du petit crochet-kystitorae, pour que le cristallin puisse venir s'y engager facilement. Le pansement se fait connue dans les autres procédés d'extraction ; l'appareil doit être légèrement compressif et solidement maintenu. La cicatrice, bien qu'elle se trouve précisément en regard de la pupille, n'apporte une gêne notable à la vision que lorsqu'elle se développe outre mesure, et encore est-il extrêmement rare de lui voir atteindre les limites de la pupille. Dans tous les cas, elle pâlit par le temps et semble disparaître de plus en plus.
Fis. 35.
II. Extraction linéaire avec iridectomie. L'extraction linéaire vertico-latéraie, que nous a\ous décrite plus haut, ne convient, nous l'avons dit, qu'aux cataractes molles ou liquides. De Grîefe, dans le but d'en étendre les applications aux cataractes dures, y avait successivement apporté diverses modifications portant sur le lieu de l'incision, qu'il avait choisi plus excentrique, et sur l'adjonction d'une iridectomie, raoditications auxquelles Waldau (Schuft) avait ajouié l'emploi des curettes spéciales, qui ont conservé son nom. Dans cette opération, le couteau lancéolaire droit ou très-légèrement coudé, au lieu de pénétrer dans la cornée, comme dans le procédé vertico-latéral simple, était introduit à l'extrême limite du diamètre horizontal de cette membrane, dans l'anneau kérato-sclérotidien, d'abord dans la direction du centre de l'œil, jusqu'à son entrée dans la chambre antérieure, puis parallèlement à l'iris. L'incision, que l'on agrandissait au besoin en retirant le couteau, devait avoir environ six millimètres de long. Alors, à l'aide d'une pince fine coudée, à dents de souris, introduite fermée par la plaie de la cornée, on saisissait le bord de la pupille, on l'attirait au dehors, et on l'excisait au moyen de deux ou trois coups de ciseaux, en ayant soin de ne laisser aucune parcelle de l'iris dans la plaie, surtout à ses angles. Le troisième temps consistait à inciser largement la capsule. Dans le quatrième, on introduisait parla plaie une des curettes dites de Schult (ûg. 56), qu'on faisait avancer d'abord directement vers le centre du globe oculaire, jusqu'à ce que sa limite libre eût franchi l'équateur du cristallin ; on portait ensuite légèrement en arrière la tige supportant la curette, puis on imprimait à celle-ci un mouvement de levier, par lequel tout son contenu se trouvait refoulé dans la chambre antérieure, d'oii il devenait facile de l'extraire.
De sérieux inconvénients, portant spécialement sur la forme et les dimensions des curettes, avaient fait abandonner complètement ce mode d'extraction, quand de profondes modifications apportées à son appareil instrumental et à sa technique, vinrent le tirer du discrédit où il était tombé, et le remettre en possession de la faveur du monde ophthalmologique.
Quel était le problème à résoudre? Donner issue à la cataracte à travers une incision aussi courte que le comporte le volume du corps qui doit la traverser, se prêtant le moins possible à l'entre-bàillement de ses lèvres, et située de telle façon, que, pour la franchir, la lentille n'ait point à eifectuer un grand mouvement de rotation sur son axe ; de plus, Télablir dans les tissus les plus propres à une prompte cicatrisation, et mettre la pupille dans les meilleures conditions pour subir le passage de la catai acte sans en être offensée ; enfin, disposer toutes choses pour empêcher la sortie du corps vitré.
Critchett et de Grœfe se sont surtout préoccupés, dans ces derniers temps, de la solution de ce problème, et, de leurs eftorts réunis est née la méthode d'extraction, qui semble appelée à remplacer un jour d'une manière générale la méthode classique à laquelle Daviel a attaché son nom. Nous devons à cette révolution considérable quelques mots d'un historique exact et consciencieux. Nous serons bref.
L'extraction, au moyen des curettes, à travers une courte incision dite linéaire,
Fifr. S6.
FifT. 37.
que de Grœfe et Scliuft avaient soumise à une expérimentation attentive, n'était pas sortie victorieuse de cette épreuve. Les curettes employées étaient trop volumineuses, déformaient le corps vitré, blessaient les lèvres de la plaie de l'iris et de celle de la cornée ; aussi ne tardèrent-elles pas à être abandonnées. Mais l'idée avait germé et Gritchett ne tarda pas à la reprendre en sous-œuvre. Considérant que la forme et le volume de l'instrument avulseur étaient la pierre d'achoppement du système récemment prôné, ce praticien éminent s'attacha à les modifier et imagina une curette {vectis spoon) beaucoup moins volumineuse que celle de Schuft : les bords latéraux en sont à peine relevés (fig. 37) et l'extrémité libre en présente un, renversé vers l'ultérieur suivant un angle de 50 degrés environ, disposé de telle façon, que cette extrémité a la forme d'un coin , qui lui permet de s'insinuer facilement entre la membrane hyaloïde et la face postérieure du cristallin; d'un autre côté, quand il s'agit de la retirer, avec la cataracte qui est venue s'y loger, le bord renversé s'enfonce dans la substance cristallinienne, qu'il sert à entraîner ; entin, en traversant la cornée en même temps qu'il amène avec lui le noyau, il n'occupe luimême qu'un très-petit espace. Cette curette a encore été réduite dans son volume par Bowman : il en a remplacé le coin terminal par un bec qui n'est plus recourbé sur le manche, mais forme avec lui, ainsi que le corps de la curette, un angle très-obtus. L'instrument représenté, très-ampiifié (fig. 38), est très-menu à son extrémité, et un peu recourbé sur les côtés; le corps de la cuiller est presque plat d'un côté à l'autre, un peu concave d'avant en arrière, et la courbure de l'extrémité n'est en somme qu'une continuation de cette concavité, bien qu'elle fasse un angle obtus avec elle. A mesure que cette courbure revient sur les côtés, elle s'efface graduellement ; le tout est aussi mince qu'on peut le faire pour les besoins de la solidité, et a la largeur de la moitié ou du tiers de la lentille. Pour les cas oii il n'y a que très-peu de place pour insinuer l'instrument entre la lentille et sa capsule, le même chirurgien a fait une curette encore plus exiguë que la précédente : la forme en est presque plate dans le sens transversal, et très-légèrement concave dans le sens longitudinal ; le bec de l'instrument a un bord très-mince sans être tranchant; il est un peu recourbé, et sa face concave est rendue rugueuse par de petites rayures transversales (fig. 59). Les deux curettes peuvent être réunies sur un même manche, c«mme on les a représentées, cette fois de grandeur naturelle (fig. 40).
L'instrument avulseur trouvé, Gritchett faisait l'extraction de la manière suivante :
Premier temps. Écartement des paupières avec un ophthahnostat et fixation de l'œil dans une position convenable avec des pinces appropriées, en ayant soin de
LICT. ENC. XIII.
Fig. 38.
Fi§. 59.
saisir solidement tous les tissus assez près de l'équateur du globe. Deuxième temps. Incision de la cornée, légèrement com^be, participant de la nature d'une lente plutôt que de celle d'un lambeau, assez large pour ouvrir une issue facile au noyau de la cataracte, et pratiquée au moyen d'un large couteau lancéolaire coudé, introduit dans la cornée, un peu en dessous de son union avec la sclérotique, et poussé rapidement au-devant de l'iris et parallèlement à lui, vers l'extrémité de la chambre antérieure opposée au point d'introduction (fig. 41) : cette incision occupe un peu plus du tiers de la cornée, et si l'on soupçonne qu'elle n'est pas assez large, eu égard au noyau à extraire, on l'élargit avec des ciseaux. Troisième temps. Iridectomie par le procédé ordinaire, mais avec excision d'une petite partie de l'iris. Quatrième temps. Incision et même morcellement large de la capsule. Cinquième et dernier temps. Extraction de la lentille au moyen de la curette. Dès que celle-ci a pénétré au delà de l'ouverture *de la cornée, en ayant bien soin de ne pas toucher l'iris, on la l'ait basculer délicatement et glisser sous le plan convexe que forme la face postérieure de la cataracte, jusqu'au niveau de son bord le plus éloigné ; on doit éviter, d'une part, de porter l'instrument dans la substance même de la lentille; de l'autre, de l'abaisser assez pour déchirer la raem" brane hyaloïde; pour cela, on regarde avec soin la face antérieure de la cataracte quand la curette passe derrière elle, et dès qu'on y remarque le moindre mouvement, on déprime plus fortement le bord de l'instrument, qui contourne ainsi la cataracte sans pénétrer dans son épaisseur. Le retrait de la curette et du noyau qu'elle contient doit être exécuté très-lentement et avec beaucoup de délicatesse, et s'il reste des masses molles dans la chambre antérieure, on les enlève au moyen de la curette, en ayant bien soin d'éviter le plus possible de toucher et de blesser l'iris. Ce procédé offrait, d'après son auteur, les avantages suivants : il permettait d'administrer le chloroforme, ne donnait lieu qu'à une plaie à courbe très-peu prononcée, au lieu d'une courbe semi-lunaire, dont la réunion est toujours moins facile, s'opposait au prolapsus de l'iris, et se contentait de soins consécutifs beaucoup moins assujettissants que n'en réclame l'extraction à lambeau.
Deux années d'une expéinmentation attentive et consciencieuse avaient confirmé les deux éminents oculistes de Moorfield, dans la confiance que le procédé de Critchett leur avait d'abord inspirée, et, dès 1864, l'extraction à l'aide de curettes à travers une incision faite au moyen du couteau lancéolaire, avait remplacé,, dans leur pratique, l'extraction '^' ■ classique à grand lambeau, qu'ils exécutaient cependant avec tant de perléclion. Les choses en étaient là, quand, en 1866, Critchett vint exposer, au Congrès ophthalmologique de Heidelberg, les résultats que la méthode adoptée par lui et par Bowman leur avaient donnés. Ces résultats étaient évidemment supérieurs à ceux qu'ils avaient jusque-là retirés de l'extraction de Daviel. Sauf l'iritis consécutive, qui paraissait y fournir un contingent plus large, les autres accidents, tels que la suppuration du lambeau, l'ophtlialmitis, la hernie du l'iris, si communs à la suite de l'ancienne méthode, y descendaient à un chiffre presque insignifiant, et la présence d'une pupille déformée par l'iridectomie ne jiaraissait pas influer d'une manière fâcheuse sur le résultat du l'opération, au [ oint de vue de l'acuité visuelle consécutive.
La communication de Critchett eut pour effet de rappeler, et plus sérieusement que jamais, Fattention sur les perfectionnements à apporter à l'extraction de la cataracte, et les conséquences en furent incalculables. Bientôt après, de Gvsefe se rendit à Londres pour y étudier la métliode qu'il appelait alors « méthode ancjlaise, » la soumit incontinent à une expérimentation réglée, lui fit subir certaines modifications successives, et en fit sortir le procédé « ^extraction linéaire périphérique ou scléro-kératique, » que nous nommerons aussi « extraction linéaire de de Grœfe. »
Nous sommes certain de ne laisser, par cette dénomination, aucun doute sur la nature de l'opération qu'elle est appelée à désigner, et qui figurera dans l'histoire de l'ophthalmologie à coté de « Y extraction de Daviel » qui a fait l'immortelle et légitime renommée de son auteur.
Extraction linéaire périphérique ou scléro-kératique. Extraction linéaire de de Grœfe. Fi". 41.
i. Définition. L'extraction linéaire périphérique se lait à travers une incision de 10 1/2 à 11 millimètres de longueur, presque droite, puisque le lambeau qu'elle forme ne mesure eu hauteur que 6 pour cent de sa longueur; située à 2 millimètres au-dessus de l'extrémité supérieure du diamètre vertical de la cornée et perpendiculaire à ce diamètre, constituant un canal dont l'ouverture externe tombe tout entière dans la sclérotique, l'interne dans la cornée et la partie intermédiaire dans l'une et l'autre de ces deux membranes, et offrant une obliquité de 45 degrés environ par rapport au diamètre horizontal de l'œil. Elle ne peut s'appeler « scléroticale » puisque la partie externe de la plaie est seule située dans la sclérotique, et ce n'est que par une tolérance de langage, et par opposition avec la section à grand lambeau, dont elle difière à tant d'égards, que le nom de (i linéaire » a pu lui être conservé.
2. Position de l'opérateur et de l'opéré. Le malade doit être étendu sur un lit placé vis-à-vis d'une fenêtre et dans une direction légèrement oblique, afin que la lumière soit interceptée le moins possible ; si la chambre est peu éclairée, on le place au contraire parallèlement. Pour pouvoir opérer les deux yeux de la main droite, le chirurgien se place au chevet du lit pour l'œil droit, tandis que, pour l'œil gauche, il s'assied de ce côté, sur le lit du malade : dans le premier cas, il reste au chevet jusqu'après l'exécution des quatre premiers temps, et ne passe au côté droit du malade que quand il s'agit d'exprimer les couches corticales ; dans le second, il passe derrière l'opéré après l'exécution des deux premiers temps.
5. Emploi du chloroforme. Il n'est indiqué que quand s'offrent certaines circonstances, telles que l'exagération de la pression musculaire sur le globe de
l'œil, la tensioii des paupières, la pvoémiiieiice du bulbe, le blépharophimosis, la grande irritabilité spasmodique et la pusillanimité du patient.
4. Appareil instrumental. A. Couteau linéaire. 11 est long, étroit et effilé; long de 32 millimètres, large de 2 (lig. 42). Son dos a une certaine épais-
seur réclamée pour la solidité de la lame, dont l'étroitesse n'a pas d'autre limites que les nécessités de la fabrication. Plus elle est étroite, plus la lame est appropriée à son emploi.
B. Pince à fixer (fig. 5, p. 139).
G. Écarteur jjalpébral. De Grsefe se sert d'un élévateur à ressort, à bras fortement recourbés eu arrière, de façon à dégager la tempe. Nous y préférons l'élévateur à crémaillère (fig. 4, p. 159), qui donne à l'opérateur la faculté de tempérer à son gré l'écartement des branches, en faisant faire quelques tours au bouton G, et de le rétablir, quand il lui plaît, par le mouvement contraire. Lorsque, dans le courant de l'opération, on juge prudent de donner du repos au malade dont l'agitation cause quelque inquiétude pour l'issue du corps vitré, il suffit de rapprocher les branches de l'écarteur : les paupières se rejoignent, la plaie de l'œil est maintenue, et, au bout de quelques instants, on peut reproduire l'écartement graduellement et l'arrêter à volonté.
D. Kystitome. Il peut être droit ou coudé, mais il doit avoir une lame trèscourte et très-acérée.
E. Curette et palette. La curette rappelle celle de Daviel ; seulement elle est plus large, plus profonde et coudée ; elle est d'écaillé ou de caoutchouc durci (fig. 43). ho. palette représente une plaque ovale, à grand diamètre transversal
Fig. 43.
de 8 à 9 millimètres d'étendue ; c'est une sorte de petite pelle, d'écaillé ou d'argent, quelque peu excavée, et dont le bord antérieur, convexe et très-aminci, ne présente pas de bord terminal relevé comme celui de la curette.
5. Manuel opératoire. Premier temps. Incision. Le malade étant couché sur le dos, chloroformé ou non, suivant les indications, les paupières écartées par un instrument ad hoc, le chirurgien fixe le globe oculaire et l'attire doucement en bas, en saisissant de la main gauche, en dessous du bord inférieur de la cornée et à 2 ou 3 millimètres plus du côté nasal, un large pli perpeadiculaire de la conjonctive et du tissu cellulaire sous-conjonctival, au moyen d'une large pince à griffes se fixant à ressort, puis il procède à l'incision, qu'il exécute au moyen du couteau dit linéaire (fig. 42). Si l'on veut que cette incision ait bien la direction horizontale, il importe de surveiller l'action de la pince fixatrice, et de tenir compte du mouvement de rotation en dedans que le point de l'œil oiion l'a fixée imprime forcément au globe; si l'on n'en tient pas compte, l'incision sera oblique de haut en bas et de dehors en dedans, ce qui d'ailleurs
est sans conséquence fâcheaise. Ce lieu d'implantation de la pince à griffes est motivé par le besoin de laisser le diamètre vertical de l'œil libre de tout obstacle au mouvement de la curette qui, dans le quatrième temps, doit aider à l'expulsion du cristallin. Quand on se propose de pratiquer ce quatrième temps au moyen de l'action combinée de la curette et de la pince, c'est immédiatement au-dessous du diamètre vertical de la cornée que celle-ci doit être exactement appliquée.
Le couteau, le tranchant tourné en haut, est introduit à 1 millimètre et demi, à peu près, du bord de la sclérotique, et à 2 millimètres au-dessous de la tangente au sommet de la cornée, de fliçon à pénétrer dans la chambre antérieure par sa partie la plus périphérique.
Dans le but de faire la plaie interne aussi étendue que possible, on dirige la pointe du couteau en en tournant le tranchant légèrement en avant, non vers le point opposé oii doit se faire la contre-ponction, mais vers le bas et dans la direction du grand diamètre de la cornée, jusqu'à ce que la lame plonge de 8 millimètres environ dans la. chambre antérieure (fig. M).
Ce n'est qu'alors qu'en abaissant le manche de l'instrument, on relève la pointe du couteau sous le bord sclérotical, de façon à fairela contre-ponction au point
symétrique à celui d'introduction. On juge que la contre-ponction est terminée, quand on n'éprouve plus de résistance, et il importe peu que la conjonctive soit traversée ou non. A ce moment, l'on incline le couteau de façon à ce que la lame fasse avec le plan de l'iris un angle de 20° environ, et à ce que son dos soit dirigé sensiblement vers le centre de la sphère fictive dont la cornée est le segment. En imprimant alors au couteau un seul mouvement de scie, en l'enfonçant de toute sa longueur et en le retirant ensuite, on termine la section, qui, à l'extérieur, se trouve tout entière dans la sclérotique (tout ce temps de l'opération est représenté par la fig. 44). Pour sectionner la conjonctive, qui, le plus souvent, fuit devant le couteau sous la forme d'une ampoule dont l'humeur aqueuse constitue le contenu, on dirige le tranchant de l'instrument en avant, et même un peu en bas, afin de ne pas produire un lambeau conjonctival trop long. La section ainsi obtenue a une obliquité de 45" environ par rapport au diamètre horizontal de l'œil, et ne s'éloigne de la linéarité que d'une quantité presque inappréciable, puisque le lambeau qu'à strictement parler elle constitue, n'a guère que 2/3 de millimètre de hauteur, ou, si l'on veut, de 6 à 7 pour cent de la longueur de l'incision, celle-ci mesurant environ 10 millimètres. On peut, suivant les indications, diminuer un peu ou augmenter la longueur de l'incision, en faisant la ponction un peu plus près ou un peu plus loin de la sclérotique. En règle générale, la plaie ainsi pratiquée a un millimètre en moins à l'intérieur qu'à l'extérieur. Le mérite de cette incision repose sur l'obliquité de la section, dirigée sensiblement dans le sens d'un des
FiK. 44.
grands plans de la sphère oculaire, d'où résulte pour elle une grande force de résistance à l'entre-bâillement, et dans celui de l'équateur du cristallin qui vient natu- Tellement s'y présenter.
[Ce temps de l'opération offre une certaine difficulté au moment où la pointe du couteau, cachée sous le limbe conjonctival, doit traverser, à un point bien précis, la membrane sclérodcale ; d'un autre côté, la section proprement dite, par un mouvement de scie, sous l'ampoule conjonctivale formée par l'issue deriuimeur aqueuse, souvent au milieu du sang fourni par la muqueuse, exige une certaine fermeté que donne seule une longue habitude. Ces difficultés disparaissent quand on fait l'incision au moyen du couteau lancéolaire d'Â. Weber (de Darmstadt). Cet instrument n'offre pas une lame plane, comme les autres couteaux lancéelaires, mais une lame à surface cylindrique telle, qu'en pénétrant dans la chambre antérieure, parallèlement au plan de l'iris et du Umbe scléro-cornéal, chacun de ses points, dans ce mouvement, demeure sur la même droite parallèle à ce plan
pendant toute la durée de la pénétration. Pour l'introduire, l'opérateur, placé derrière le malade wwv l'un comme pour l'autre des deux yeux, fixant l'œil de la main gauche au moyen de la pince à dents, et tenant de la droite l'instrument à la façon des autres instruments lancéolaiies coudés, ponctionne la sclérotique, à un millimètre au-dessus de l'extrémité supérieure du diamètre vertical de la cornée, et perpendiculairement à sa surface ; quand il sent que la pointe a pénétre dans la chambre antérieure, il abaisse le manche de façon à mettre la lame en parallélisme avec l'iris, et la conduit sans hésitation vers le bas de la chambre antérieure, jusqu'à ce que la partie la plus large de la lame y soit entièrement engagée (fig. 45) ; il n'y a plus alors qu'à retirer le couteau, lequel, vu le parallélisme des arêtes de son talon, a fait une section dont les dimensions sont parfaitement égales à l'intérieur et à l'extérieur. La largeur de la lame est de 10 à H millimètres, selon l'étendue que l'on veut donner à l'incision. Celle-ci offre un canal oblique, de même que celle faite par le couteau linéaire, et propre, comme celle-ci, à résister efficacement à rentre-bâillement ; elle a des dimensions mesurées à la largeur du couteau, et s'exécute sans donner lieu à la formation d'un lambeau conjonctival.]
Divers accidents peuvent accompagner la pratique de l'incision au moyen du couteau linéaire. Si celui-ci n'est pas dirigé bien perpendiculairement au pian de l'iris, il peut ponctionner cette membrane et causer ainsi, dans la chambre antérieure, une hémorrhagie susceptible d'entraver l'opération; la marche du couteau doit donc être lente et bien surveillée. La contre-ponction doit, de même, s'exécuter avec grand soin, car c'est d'elle que dépend la longueur de l'incision : l'on ne doit pas hésiter à retirer le couteau, si, au moment où elle va traverser la sclérotique, on voit la pointe saillir trop en avant ou trop en arrière ; il est alors temps encore de rectifier la contre-ponction et il n'y faut pas manquer. Il n'est pas rare, surtout quand l'incision est très-périphérique, que la pince fixatrice appuie trop fortement sur le globe ou, enfin, que le malade est indocile
FiK. 45.
Fig. 46.
OU qu'il crispe fortement ses paupières, de voir le corps vitré se présenter dans la plaie. Il faut, dans ce cas, donner quelques tours de vis à l'écarteur palpébral, pour en rapprocher les branches et les paupières avec elles, donner quelques instants de repos au malade et reprendre ensuite, avec une nouvelle attention, l'opération, qui en est devenue fort difficile à terminer ; c'est dire que cet accident est' grave et qu'il faut tout faire pour l'éviter.
Un autre accident, mais beaucoup moins sérieux, consiste dans l'épanchement de quelques gouttes de sang dans la chambre antérieure, par suite de la lésion du canal de Schlemm : ici encore, il faut donner quelque repos au malade, laisser . l'humeur aqueuse se reproduire, puis faire entre-bàiller les lèvres de la plaie pour donner issue au sang, et ne continuer l'opération que lorsque la chambre antérieure a été bien dégagée.
Deuxième temps. Iridectomie. Quand l'incision faite avec le couteau linéiiire est terminée, comme elle côtoie la ligne d'insertion de l'iris, cette membrane se trouve mise à nu, et, le plus souvent, vient faire saillie à travers la plaie, sous la forme d'un bourrelet qui en occupe toute la longueur (fig. 46). Si la conjonctive a cédé sous le couteau et s'est laissé décoller sur une large surface, elle forme un lambeau qui recouvre h hernie de l'iris, et dont il importe de débarrasser celle-ci avant d'allci' plus loin ; on le rabat donc, au moyen d'une petite pince, sur la cornée, puis on procède au second temps proprement dit, c'est-à-dire à l'iridectomie, qui en est l'un des plus importants, des plus vétilleux et des plus difficiles. En effet, il ne s'agit point ici de saisir le prolapsus à sa partie centrale avec une pince, de l'attirer au dehors, puis de l'exciser d'un coup de ciseaux courbes ; la longueur de la plaie et la convexité de la sclérotique s'opposeraient à ce qu'on enlevât ainsi, comme c'est essentiel, toute la partie prolabée jusqu'aux angles de la section ; il faut procéder avec plus de soin et de mesure. Pour cela, l'opérateur passe la pince à fixation à un aide, s'assure que le lambeau conjonctival a été suffisamment écarté, puis, avec une petite pince à iris, saisit le prolapsus, non pas à son milieu, mais à un millimètre environde l'angle temporal de la plaie, afin de bien le déplisser à ce niveau, et l'attire doucement au dehors pour l'exciser au moyen de ciseaux droits ou coudés. Gomme il est de toute nécessité qu'aucune partie d'iris ne reste dans les angles, il faut changer au moins trois ou quatre fois la position des ciseaux, c'est-à-dire leur donner sur trois ou quatre points de la plaie une direction parallèle à la tangente à ces points (fig. 47). Il n'est pas nécessaire de déplacer la pince pour poursuivre l'incision ; il faut, au contraire, ne pas lâcher prise et attirer doucement vers l'angle nasal la partie coupée. Cette traction ne doit pas être exagérée, car, outre les dangers auxquels une tension trop forte pouirait exposer l'iris, elle aurait encore pour effet de donner au colobome trop d'étendue et une forme irrégulière. . Il importe au succès de l'opération qu'aucune partie de l'iris ne reste engagée
Fig. 47.
dans les coins de h plaie ; on est assuré qu'il en est ainsi lorsque les coins du sphincter sont à leur place, et que les bords du colobome ont une dimension eu rapport avec la largeur de l'iris. Quand ces conditions n'existent pas, c'est qu'il y a enclavement. Or ce défaut de liberté de l'iris est susceptible de donner lieu à un retard dans le travail de cicatrisation, qui ne peut plus alors se faiie par première intention, à l'iritis, à des proliférations, et même à un travail de suppuration, et, enfin, aux accidents consécutifs inhérents à toute synéchie antérieure. Il faut donc, avant de passer au troisième temps de l'opération, faire le possible pour libérer les parties de l'iris engagées, car, plus tard, cette réduction devient fort difficile, parce que la partie herniée est encore poussée plus avant dans le canal de la plaie pendant la sortie du cristallin. Quand l'angle temporal du sphincter ou les deux angles à la fois sont restés dans la plaie, il faut prendre la curette de caoutchouc dont on se sert au quatrième temps, en faire glisser la face convexe sur la surface du bulbe, en partant un peu en arrière de l'angle externe de l'incision et en descendant dans la direction du centre de la cornée, ou bien en faisant alterner ces mouvements avec d'autres auxquels on donne une direction circulaire ou parallèle à la plaie. Cette manœuvre suffit, le plus souvent, pour opérer le retrait et la reposition des angles du sphincter, soit qu'elle agisse directement sur la partie iierniée, soit qu'elle sollicite les contractions de l'anneau musculaire de l'iris. Si l'angle nasal est seul engagé dans la plaie, on parvient ordinairement à le dégagei au moyen du kystitome, au moment oiî l'on introduit cet instrument dans la chambre antérieure pour ouvrir la capsule. Il n'est malheureusement pas toujours possible de ramener à leur place les angles du sphincter ; parfois on ne réussit qu'à les faire sortir de la plaie ; encore la pupille y a-t-elle gagné une forme plus régulière. De plus, il est constaté que, lorsque la zone périphérique de l'iris contracte seule des adhérences avec le canal de la plaie, les suites sont moins fâcheuses que quand le spliincter lui-même est enclavé. Les tentatives de réduction, dussentelles n'avoir qu'un demi-succès, ne devront donc pas être négligées.
Troisième temps. Ouverture de la capsule. L'opérateur, placé au chevet du malade, oîi il vient seulement de passer s'il opérait l'œil gauche, reprend des mains de l'aide la pince à fixation qu'il lui avait confiée ; puis, au moyen d'un kystitome coutlé, à lame très-courte, procède cà l'incision de la capsule. Un point trèsessentiel, et sur lequel l'attention ne s'est pas assez portée jusqu'ici, c'est le danger qui se présente, à ce moment, de pénétrer d'emblée dansle sac capsulaire. Si l'on a commis cette faute, dont il est difficile de s'apercevoir, le kystitome fouille alors dans la lentdle au lieu d'inciser largement la capsule, ainsi qu'il le doit. Celle-ci ne se rétracte, dans ce cas, qu'imparfaitement, et retient des masses corticales. De là des iritis consécutives, si fréquentes à la suite de ce procédé d'extraction,' dans lequel le cristallin, après l'iridectomie, vient, pour ainsi dire, se présenter au-devant du kystitome et inviter à y pénétrer. Pour éviter ce mécompte, le kystitome doit être glissé à plat, contre la cornée, en s'éloignant le plus possible de la capsule, et tenu très-incliné jusqu'à ce qu'il ait atteint le bord inférieur de la pupille. Ce n'est qu'alors que la pointe en est tournée vers la lentille, et qu'elle incise la cristalloïde antérieure par deux traits qui, partant du bord inférieur de la pupille, montent, l'un vers son bord nasal, l'autre vers son bord temporal, jusqu'au voisinage de l'équateur supérieur du cristallin, afin que ce dernier devienne bien libre de se présenter dans la plaie. Il faut avoir soin, durant ce temps de l'opération, de tenir le kystitome d'une main très-ferme, mais avec légèreté, de peur de luxer le cristallin en appuyant sur lui ; il doit être, pour cela, tenu tou-
jours très-incliné, de façon à raser la capsule plutôt qu'à l'inciser; c'est elle qui doit, avec le cristallin, venir au-devant du kystitome, et non celui-ci aller au-devant d'eux. Pour faciliter rincision capsulaire, quand surtout on a affaire à une capsule doublée d'une substance compacte qui y est fortement adhérente, il est bon de tendre la capsule en tirant en bas avec la pince, en mèzne temps qu'on presse avec le doigt sur le point du bulbe qui semble offrir le moins de résistance. Et, afin de s'assurer que l'incision capsulaire se prolonge jusqu'au voisinage de l'équateur supérieur du cristallin, on contourne ce dernier au moment où l'on retire le kystitome qu'on dirige un tant soit peu dans la corticale postérieure. C'est à ce moment de l'opération que l'on se trouve le plus exposé à voir apparaître le corps vitré. Quand cet accident arrive, il faut se hâter de terminer l'opération, en s'aidant de la curette, mais surtout du crochet. Si l'on y réussit, il ne faut pas être trop exigeant pour les couches corticales, ni mettre trop d'insistance dans leur poursuite. On est presque sûr d'avance d'y échouer.
Ce temps de l'opération, sans en avoir l'air, en est l'un des plus difficiles, et aucun soin ne doit coûter pour le bien exécuter. La transparence de la capsule permet à peine de constater si on l'a entamée ; et si, croyant l'avoir incisée, on retire le kystitome avant qu'il ait accompli son œuvre, c'est à refaire, la lentill:! ne vient pas, quelque effort qu'on fasse ; il faut introduire le kystitome à nouveau, et l'opération en est prolongée d'autant, ce qui est toujours regrettable. On peut, jusqu'à un certain point, éviter ce contre-temps, en armant son œil d'un verre grossissant qui permette de mieux suivre le jeu du kystitome.
Pour obtenir une incision plus large de la capsule et même en extraire au dehors quelques lambeaux, ce qui est toujours désirable, divers iustrumenis ont été imaginés : le crochet de Weber (fig. 48) est double et les dents, très-fines, en sont placées l'une au-dessous de l'autre. On le conduit dans la Pig 4g capsule d'un côte de la pupille à l'autre, et des deux
angles de la plaie capsulaire vers l'incision de la cornée, et si des lambeaux de capsule y restent attachés, on les coupe au moyen de ciseaux. Le kystitome d'E. Meyer (fig. 49) s'introduit dans la chambre antérieure comme le kystitome ordinaire ; arrivé au bord inférieur de la pupille, il se dédouble par une pression sur
Fig. 49.
la pédale, et pratique, lorsqu'on le ramène vers le bord de la cornée, une large ouverture verticale dans la capsule. Avant de le retirer, on le laisse se refermer, et il entraîne alors au dehors le lambeau capsulaire, qui ne fait défaut que lorsqu'on a incliné l'instrument trop fortement, de peur de l'enfoncer dans la cataracte. En ce cas, il arrive souvent qu'il n'entre dans la capsule qu'une seule pointe de l'instrument, qui agit alors comme un kystitome simple.
hoi pince-kijstitome de de Wecker agit d'une façon analogue (fi?;. 50). Pour s'en servir, il faut :
a. Introduire à plat l'instrument fermé, jusqu'au bord inférieur de la pupille ;
b. Le diriger de façon à mettre l'extrémité triangulaire du kystitome en contact avec la capsule ;
c. Permettre aux brandies de la pince de prendre, tout en sectionnant la capsule au niveau du bord inférieur de la pupille, un écartement d'environ 4 millimètres;
d. Conduire l'instrument ainsi ouvert, de bas en haut, parallèlement au bord de la pupille artificielle, toujours en sectionnant ia capsule ;
e. Arrivé au bord supérieur du cristallin, fermer l'instrument de manière à saisir le lambeau de la capsule ;
• f. Retirer la pince fermée, comme s'il s'agissait d'un kystitome ordinaire.
Cette pince kystitome a l'avantage de réunir, en un seul, deux instruments, dont l'introduction successive aurait pour résultat d'augmenter la durée de l'opé-
Fig. 50. — E, pince kystitome, courbe et fermée; D, pince kystitome, coudée et fermée; B, pince kystitome enudée, ouverte, grandeur naturelle; C, extrémité de l'instrument ouvert et ap^randi ; on voit sur les deux branches une lame triangulaire, faisant fonction de kystitome, et, à l'intérieur, les deux griffes (mâle et femelle) ; A, vis servant à limiter l'ccartement.
ration et d'exposer à la contusion de la cornée. Elle a également pour avantage de ne pas être un instrument nouveau, dont le maniement nécessiterait un apprentissage. On ne doit l'introduire, comme il convient du reste de le faire pour tous les autres kystitomes, que lorsque les extrémités du sphincter sont bien revenues en place ; en d'autres termes, quand l'ouverture pupillaire naturelle, jointe à l'échancrure que l'on vient de pratiquer dans le cercle irien, donne parfaitement la figure d'un trou de serrure renversé.
La griffe de Perrin représentée très-ampUfiée (fig. 51), qu'il a appelée « griffe
Fig. 51.
capsulaire, » est une sorte de petit râteau, offrant quatre petites dents inclinées à 45" environ vers le manche et de la forme de pyramides aplaties. Leur disposition est telle, que leur pénétration simultanée à travers une membrane tendue produit une section nette, d'une étendue égale à la largeur de l'instrument. Si, an moment où elle est appliquée sur la cristalloïde, on ramène à soi l'instrument en en abaissant un peu le manche, de façon à suivre à peu près la courbe représentée par la convexité du cristallin, un large lambeau de la cristalloïde se trouve entraîné. Il faut, dans l'introduction de ce kystitome, comme dans celle de tous les autres, avoir grand soin de longer la cornée, afin de ne pas pénétrer d'emblée dans le sac capsulaire, ce qui doit arriver assez souvent sans qu'on s'en doute.
Quatrième temps. Sortie du cristallin. Elle doit s'opérer au travers d'une incision dont la direction est telle, et c'est ce qui en constitue le principal mérite, que tous les points en sont soumis, de la part des forces qui déterminent l'éqnilibre du globe, à des actions et réactions égales, d'où résulte une disposition par-
faite à l'affrontement des lèvres de la plaie et à la réunion immédiate. Mais si cette disposition favorise la réunion de la plaie, après l'issue de la cataracte, elle s'oppose, par contre, avec non moins d'énergie et par les mêmes motifs, à leur séparation ■pendant sa sortie. En effet, si la pression expultrice (exercée à ter go par le dos de la curette du chirurgien), qui doit introduire le bord supérieur du cristallin entre les lèvres de la plaie, tend à écarter ces lèvres au centre de leur contact, elle tend éi-alement à écarter les angles l'un de l'autre, en vertu du principe de l'égalité des pressions, tout le long de l'arc du grand cercle. Or, ces conditions étant données, on conçoit qu'il faut diminuer la pression à développer, en offrant celte ouverture béante aux parties qui tendent à s'y engager. La lèvre extérieure de la plaie doit donc être déprimée préalablement, au moment où commence à se développer la puissance à tergo. Pour cela, on procède comme suit :
La pince fixatrice (appliquée, dès le début de l'opération, à l'extrémité inlérieure du diamètre cornéal, lorsque le couteau doit être introduit de haut en bas, et tout près du limbe conjonctival) étant tenue de la main gauche, l'opérateur déprime la lèvre sclérale de l'incision, à l'aide d'une curette de caoutchouc ou, mieux, d'une plaque ovale à grand diamètre transversal de 8 à 9 millimètres détendue, sorte de petite /jeZ/e d'écaillé ou d'argent quelque peu excavée, et dont le bord antérieur, convexe et très-aminci, ne présente point de bord terminal relevé comme celui des curettes. Cette pelle demeure ainsi appliquée tangenliellemeut à la lèvre inférieure déprimée, prête à recevoir le cristallin sorti, et à fur et à mesure de son expulsion, tout en apportant à l'enveloppe, du côté de la zonule, le concours d'une légère contre-pression d'appui.
Le mouvement d'expulsion est ainsi la résultante de deux pressions contraires exercées avec le plus grand ménagement, d'un côté par la pelle sur la lèvre sclérale de la plaie, de l'autre par la pince fixatrice. L'action de celle-ci est moins une pression qu'une traction tangentielle dirigée en bas et en arrière, ayant pour premier elfet d'offrir un peu plus de place en bas au corps vitré, refoulé par la pelle, et en même temps de concourir au bâillement de la plaie, en diminuant le diamètre transversal de la cornée dans un sens propre à rapprocher l'un de Tautre les angles de cette plaie. Cela fait, le mouvement de traction tangentielle est accru d'une légère pression dirigée en arrière, et, sous cette influence combinée, le cristallin, pressé doucement de toutes parts, excepté à l'ouverture môme, vient glisser dans la pelle, comme une amande fraîche s'échappe de son enveloppe sous la pression des doigts (Giraud-Teulon).
Cette façon de faire sortir le cristallin, que l'auteur de la méthode avait d'abord recommandée, il l'a remplacée depuis par la manœuvre suivante : La cuiller en caoutchouc durci est appliquée par sa face convexe un peu au-dessous du bord inférieur de la cornée (fig. 52) (la pince ne l'y gêne pas, puisqu'elle est placée à 2 ou 5 millimètres plus du côté nasal), et tournée autour de son axe, de manière que sa cavité regarde à moitié en haut. Dans cette position, et sous une pression constante, la cuiller fait un petit mouvement de poussée vers le haut et le long de la base de la cornée. Pendant ce temps, le bord supérieur du cristallin s'avance dans la plaie béante. Puis, la même partie de l'instrument presse contre le centre de l'œil, et, à mesure que la cataracte sort^ dans une direction de plus en plus élevée jusqu'à ce que la cuiller soit, pour ainsi dire, tangente à la cornée. La cataracte e."t
de ccUe façon poussée devant l'instrument. Une fois le cristallin dégagé en grande partie, on peut appliquer la cuiller au bord déjà sorti ou, ce qui est préférable, poursuivre les restes de substance corticale, à partir du bord opposé. Une remarque importante, c'est de ne pas passer trop vite à la pression normale à la cornée, autrement les masses corticales inférieures se détachent. L'élévateur et la pince à fixer restent jusqu'à la fin de l'opération. La pression à exercer est en raison inverse de la pression positive offerte par l'œil; ainsi, dans le collapsus cornéen, l'instrument se loge dans l'enfoncement de la cornée, et il ne semble pas qu'il en résulte de dommage.
La cataracte ne sort pas toujours par l'emploi de ces manœuvres. Quatie causes principales peuvent y faire obstacle : l'étroitesse delà plaie cornéale, qu'il faut alors agrandir au moyen d'un coup de ciseaux menus mais solides ; l'insiiftisance de l'ouverture de la capsule, qui exige la réintroduction du kystitome; la diffluence du corps vitré et l' adhérence du cristallin à sa capsule. Dans ces deux derniers cas, il faut recourir à l'intervention d'instruments avnlseurs, curette (fig. 45, p. 80) ou crochet (fig. 24, p. 152). Quand le corps vitré ramolli menace à tout instant de s'échapper, le crochet est préférable à la curette; il occupe moins de place, fait moins entrc-btàiller les lèvres de la plaie, et offre partant plus de sécurité. On l'introduit à plat derrière le noyau, et quand sa pointe se trouve en correspondance du centre de celui-ci, on lui fait faire un léger mouvement de révolution en avant, qui fait pénétrer cette pointe dans la cataracte, et l'y fixe assez pour ramener celle-ci quand on retire l'instrument. Si celle manœuvre ne réussit pas, ce qui est rare, on doit recourir à la curette, mais il ne faut qu'à la dernière extrémité abandonner la partie, et laisser le noyau dans l'œil. Quand on a cette faiblesse, on peut être à peu près certain que le résultat final de l'opération sera complètement fatal.
Cinquième temps. Nettoyage de la pupille et coaptation. Quand le noyau de la cataracte est sorti, il tant s'assurer que la pupille est dépourvue de tout fragment de matière corticale, dont la présence pourrait être un cause d'irritation pour l'iris et d'insuccès pour l'opération. Pour cela, il faut permettre aux paupières de se rejoindre, après avoir enlevé l'écarteur, laisser à l'humeur aqueuse le tempsde se reproduire, puis faire avec le pouce de légères frictions sur le globe à travers les voiles palpébraux, pour réunir vers le centre de la pupille les débris corticaux qui auraient pu se cacher derrière l'iris; quand alors les paupières sont rouvertes, et qu'on a fait entrc-bàiller les lèvres de la plaie au moyen de la curette, ces débris ne tardent pas à s'y présenter et à sortir. On réiiète cette manœuvre aussi souvent qu'il est nécessaire, et, au besoin, l'on introduit la curette jusque dans la pupille pour en entraîner les derniers vestiges. Cela fait, on s'assure que la plaie ne renferme ni frarmonts d'iris ni trace de corps vitré, que l'on refoule ou excise au besoin, et il ne reste plus qu'à étaler convenablement le lambeau conjonctival, s'il y en a un, et à procéder au pansement. La figure 53 représente l'aspect de l'œil, quand l'opération est achevée.
Pansement et soins consécutifs. Les indications générales que nous avons données pour la ligne de conduite à tenir après l'extraction à lambeau {wy. p. 162) s'appliquent à l'extraction linéaire périphérique. Seulement, elles peuvent être observées avec beaucoup moins de rigueur, les suites naturelles de cette dernière étant, en général, infiniment moins graves. Ainsi, l'on pourra permettre à l'opéré de se lever et de regagner sa chambre immédiatement après le
CATAKACJli. 189
pansement fait ; de se tenir levé plusieurs heures dès le lendemain, et de prendre de la nourriture, s'il le désire. Lorsque la douleur qui suit immédiatement l'opération est vive, on fait des fomentations froides pendant une dizaine de minutes, avant de mettre le. bandage compressif. Si, pendant les premières heures qui suivent l'application de ce dernier, l'opéré accuse une sensation de plénitude et de distension et une abondante sécrétion de larmes, il est bon de le renouveler souvent. L'auteur du procédé recommande « de bien serrer le premier appareil, afin de rapprocher le plus possible les lèvres de la plaie et d'empêcher l'hémorrhagie, et de le renouveler, mais moins serré, 6 heures plus tard. Après 56 à 48 heures, dit-il, le bandage a rempli son rôle principal ; pourtant il est bon de le remplacer encore pendant quatre à cinq jours, car il rend inutde une surveillance .attentive du malade. On doit l'enlever, cependant, quand l'irritation de la conjonclive se prononce; que, sous son influence, il se manifeste une tendance à l'ectropion spasmodique ou qu'il occasionne de la chaleur ou de la céphalalgie. Gomme l'œil s'habitue à la pression, il ne faut pas supprimer le bandage tout d'un coup, de peur de provoquer la turgescence vasculaire ; il est bon de réappliquer le bandage le soir, tant qu'il existe une tendance aux hypérémies. Il ne faut guère faire d'instillations d'atropine qu'à dater du troisième jour, afin d'immobiliser le muscle irien, et de combattre l'irritation qui tend à se propager de la plaie vers l'iris. Mais l'inflammation conjonctivale doit en faire suspendre l'usage ou le faire alterner avec celui de l'acétate de plomb. »
Nous sommes, quant à nous, moins rigoureux quant au bandage : un tampon de ouate mouillée d'eau froide jusqu'au soir du jour de l'opération, sèche après, et maintenue au moyen d'un seul tour de bande, constitue fout notre pansement; et si nous devions nous faire opérer de cataracte nous-mème, nous demanderions, après l'extraction hnéaire périphérique, à être dispensé de tout bandage, certain ainsi d'échapper au danger d'appareils mal conditionnés, gênants et souvent fâcheux, par la constriction et la chaleur qu'ils exercent sur des organes incapables de les supporter sans dommage pour eux.
Suites anormales de Vopération. Au degré d'intensité près, et il y a en cela une différence énorme en faveur du mode opératoire que nous venons de décrire, les accidents consécutifs y sont ceux de l'extraction à grand lambeau (wî/. p. 164), en général, sauf, et ceci est intéressant à noter, que ces accidents sont prompts à se déclarer, et ne surviennent plus guère après le troisième jour. Quelquefois, il arrive, consécutivement à l'extraction linéaire périphérique, une hémorrhagie dans la chambre antérieure, mais elle est loin d'avoir la gravité des héniorrhagies qui arrivent à la suite de l'extraction à lambeau, oii elles sont toujours destructrices. Quant à l'iritis, quoique peut-être aussi fréquente, elle n'atteint pas, en général, le même degré d'intensité, et entraîne très-rarement la perle de l'œil; le plus souvent, elle se borne à quelques exsudations légèx^es, qui même ne nécessitent pas d'opérations secondaires.
Modifications du procédé de de Grœfe. Malgré la. faveur croissante dont ce procédé est l'objet, certaines difficultés d'exécution qui, pour beaucoup d'opérateurs, ne sont qu'à peine compensées parles résultats procurés par son application scrupuleuse, ont entraîné bon nombre de chirurgiens à y apporter des modifications plus ou moins radicales. Quelques chirurgiens, y trouvant plus de lacilité, font l'extraction par section inférieure, ce qui donne des résultais moins avantageux, au point de vue plastique. La périphéricilé de la pbie, on ne peut se le dissimuler, est une condition favorable à lu sortie du corps vitré; d'autre part, la
190 tAlAtiAblJi.
situation de sa lèvre exleniL^ dans la sciérolique, et partant dans la conjonctive, est l'occasion d'héraorrhagies et de difficultés d'exécution, dont la formation obligée d'un lambeau conjonctival n'est pas la moindre. C'est pour les éviter que l'on a tenté de faire passer toute l'incision dans la cornée, tout en conservant, d'ailleurs, les principes fondamentaux de l'opération de de Grsefc, à savoir : lu linéarité et l'usage du coateau dit linéaire. Il s'en faut que l'on soit fixé dans cette voie. Cependant, les essais tentés de divers côtés ont donné de bons résultats, quant au chiffre des succès, et nous avons nous-même retiré d'assez grands avantages du procédé suivant :
1. Extraction linéaire kératique. Elle se pratique de la même façon que l'extraction d'après le procédé de de Grsefe; seulement la ponction et la contreponction se font à 1 millimètre plus bas, et quand celle-ci est accomplie, le tranchant du couteau est plus immédiatement tourné en avant, de façon à faire à la cornée une section à pic de 12 millimètres de longueur (fig. 54). L'iridectomie se pratique immédiatement après, au moyen de l'introduction d'une pince courbe qui attire l'iris au dehors, où il est excisé par deux ou trois coups de ciseaux et aussi périphériquement que possible. L'ouverture de la capsule et l'issue du cristallin n'offrent aucune différence avec ces mêmes temps de l'opération précédemment décrite.
Les suites de l'opération n'en diffèrent pas davantage. L'enclavement de l'iris entre les lèvres de la plaie cornéenne n'y est ni plus fréquent, ni plus grave, si l'on a eu soin de bien dégager la plaie avant d'appliquer le pansement. Quant à la cicatrice, comme elle est cachée par la paupière supérieure, elle n'a aucune signification. Elle est d'ailleurs, en général, si étroite et si peu difforme, que plusieurs chirurgiens négligent d'en tenir compte, et pratiquent l'incision en bas. Les
Fig. 55. Fig. 56.
figures 54, 55 et 56 représentent la section de la cornée et la situation de la plaie consécutive.
Cette section offre ceci d'avantageux qu'elle permet, dans les cas favorables, de terminer l'opération sans iridectomie.
2. Extraction linéaire périphérique sans incision de la capsule. Quand l'incision linéaire et une large iridectomie ont été pratiquées, il peut arriver, dans des cas rares, si le globe est bien fixé et tourné en bas, qu'une légère pression sur le bord cornéal inférieur fasse paraître la lentille renfermée dans sa capsule et en permette l'extraction. Le plus souvent, cependant, il faut, pour cette extraction, faire usage d'une curette, qu'on introduit avec précaution derrière l'équateur du cristallin, puis qu'on fait glisser contre la partie postérieure de la capsule jusqu'à ce qu'elle touche la partie inférieure de l'équateur. Pagenstecher a fait construire, à cet effet, une curette spéciale par Weiss, de Londres. Pour faciliter cette manœuvre, on peut exercer avec la pince une légère pression sur la partie inférieure du cristallin, et faire avancer ainsi la partie supéiieure de l'équateur. Après une légère rotation produite par un changement de la direction de la curette, de manière que cette dernière est transportée du milieu de la plaie vers son angle interne, le cristaUin est tiré eu haut. En même temps le manche de la
curette est abaissé vers l'arcade orbi taire, 11 en résulte une légère pression dii cristallin contre la cornée, ce qui l'empêche de sortir de la concavité de la curette. Une légère pression, exercée par l'aide avec une curette en caoutchouc sur la partie inférieure de la cornée et combinée avec un mouvement lent de la curette de bas en haut, facilite considérablement l'extraction. Suivant A. Pagenstecher, ce procédé paraît s'appliquer avantageusement :
a. Aux cas où l'on a des raisons de penser que la force de résistance de la capsule l'emporte sur celle de la zonule. Il en est ainsi, en général, dans presque toutes les vieilles cataractes où, après un développement lent d'opacités, certaines parties de la substance corticale sont restées transparentes et n'atteignent jamais la maturité ;
h. Aux cataractes qui sont survenues après des irido-choroïdites, des iritis, et qui coïncident avec des synéchies postérieures circulaires. Dans ces cas, il faut, naturellement, détruire les adhérences entre la capsule et l'iris. Dans ce but, on se sert avantageusement d'un petit crochet d'argent à pointe mousse ;
•c. Aux cataractes qui s'accompagnent d'iridodonésis ;
d. Dans les cas où, dans le cours de l'opération, soit pendant l'incision soit pendant l'iridectomie, en un mot avant l'ouverture de la capsule, il y a issue du corps vitré. Ces raisons font que, dans chaque opération de cataracte, même quand on a l'intention d'ouvrir la capsule, on doit toujours être prêt à se servir de lu curette.
Les avantages de cette méthode sont les suivants :
L'extraction du cristallin avec sa capsule éloigne toute prédisposition à un processus inflammatoire du côté de l'iris. Dans les 200 cas ainsi opérés par Pagenstecher, il n'a pas observé une seule iritis primitive.
Cette opération exclut toute opération secondaire.
L'acuité visuelle est plus forte après cette opération qu'après toute autre. Douze fois sur cent l'acuité devient normale.
En même temps qu'elle présente tous ces avantages, cette opération n'entrame pas plus de pertes totales que l'extraction linéaire.
Les défauts de cette méthode consistent dans la difficulté du manuel opératoire, et dans celle de porter dans certains cas un diagnostic exact.
Gomme l'issue du corps vitré s'observe assez souvent pendant cette opération, il peut arriver que cette substance s'interpose entre les bords de la plaie et retarde la guérison. Des conséquences nuisibles n'ont jamais été la suite de ce prolapsus.
C. Extraction à petit lambeau. Depuis longtemps, on a cherché à faire sortir le cristallin à travers une section kératique moins vaste et moins excentrique que le semi-lunaire, et déjà Palucci, à la fin du siècle dernier, avait fait passer des fragments cristalliniens par une plaie cornéale n'offrant que 2 millimètres de hauteur à peine.
Les tentatives continuent dans cette direction. Ainsi, Liebreich fait l'extraction, depuis quelques années, à travers une section à très-petite courbure, occupant la partie inférieure de la cornée et empiétant des deux côtés sur la sclérotique (fig. 57). Naguère encore, il y ajoutait, afin de faciliter l'issue de la lentille, une légère perte de substance au sphincter pupillaire, mais il y a renoncé depuis, et son opération se trouve ainsi réduite à une très-grande simplicité. L'incision se fait avec le couteau de de Graefe, sans qu'il soit nécessaire de se servir d'écarteurs palpcbraux ni d'en-
uxx 1. i:\ IL £\ \J X 1^ .
gins fixateurs ; toute l'opération peut, à la rigueur, se terminer sans le secours d'aucun aide, et la pupille reste intacte.
Dans le même temps, M. Lebrun, notre collègue à l'Institut opbthalmique du Brabant, poursuivant un but identique, imaginait un procédé d'extraction, qu'il appelait « extraction à petit lambeau médian, » et consistant à extraire la cataracte à travers une plaie à lambeau peu élevé, d'une forme spéciale, pratiquée dans la partie moyenne du segment supérieur de la cornée et sans recours à l'iridectomie.
Elle se pratique de la manière suivante : l'écarteur palpébral étant placé et l'œil fixé au moyen d'une pique double, le couteau linéaire (couteau de de Grsefe) est introduit à 1 millimètre ou 2 au-dessous de l'extrémité externe du diamètre transversal de la cornée, le tranchant tourné en haut et légèrement en avant, de
façon que le plan de l'instrument fasse, avec celui de l'iris, un angle de 30° environ. Arrivé dans la chambre antérieure, il la traverse rapidement pour faire .sa contre-ponction au point correspondant de l'autre côté de la cornée. L'incision est alors continuée vers le haut par un mouvement du couteau, dont le tranchant décrit insensiblement une courbe circulaire qui vient se terminer, par la section de la cornée, à la hauteur de l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen (fig. 58). Il ne reste plus alors qu'à faire l'ouverture de la capsule et à faire sortir la cataracte par les manœuvres habituelles.
Cette incision n'est pas un plan. Elle n'est pas non plus parallèle à l'iris, comme celle qui se pratique dans les autres procédés d'extraction. C'est une surface courbe qu'on peut représenter par l'intersection d'un cylindre (trajet curviligne du couteau) avec un lambeau de sphère (la cornée) . Le segment a de 3 à 4 raillimès très de hauteur, mais il a un développement plus grand, vu la forme curviligne de sa surface. Ses parties latérales sont taillées obliquement dans la cornée, son sommet seul lui est perpendiculaire, et est situé un peu plus bas que le bord supérieur de la pupille à son degré moyen de dilatation.
Cette section offre les avantages suivants :
1" Elle est d'exécution facile et ne permet pas l'issue du corps vitré, avant la manœuvre d'expulsion;
2" Sa situation, en rapport avec l'ouverture pupillaire, permet au cristallin de s'y engager, sans aucun obstacle et sans avoir, comme dans l'extraction à grand lambeau, à pousser devant lui l'iris dont il y est encapuchonné, et dont il ne se débarrasse qu'en en tourmentant plus ou moins violemment la face postérieure et le bord pupillaire.
3" L'ouverture faite à la cornée s'approprie, béante, aux surfaces courbes du cristallin, ce qui comporte une étendue minimum de cette ouverture ;
4" Les lèvres de la plaie se réappliquent naturellement et le renversement du lambeau y est impossible ;
5° L'iris, à moins d'accident, n'a pas de tendance à faire procidence. Il ne se présente sous le couteau, pendant l'incision, que lorsque celui-ci a été mal dirigé; si on lui fait subir trop tôt le mouvement qui doit amener le tranchant en avant pour terminer la section, l'issue prématurée de l'humeur aqueuse donne lieu à cet incident, qui n'a toutefois qu'une importance relative. On-passe outre, et s'il eiuésulte, comme c'est l'ordinaire alors, que l'iris soit sectionné et se trouve engagé
dans la plaie, on pratique une irideclomie. Dans les circonstances régulières de l'opération, l'iris doit être complètement respecté;
6" La guérison est, en général, très-rapide, et ne laisse d'autre trace qu'une simple strie curviligne qui, après quelques mois, a presque cessé d'être visible, et se trouve d'ailleurs située hors du champ de la pupille.
Nous avons, depuis près de quatre ans, fait plusieurs fois, M. Lebrun et moi, tant sur des malades de notre clinique que dans notre pratique privée, Vextraction à petit lambeau médian, et nous en avons retiré de bons résultats. De sou côté, Critchett, après l'avoir vue pratiquer à l'Institut ophthalmique de Bruxelles, en septembre 1871, l'a appliquée à Londres et déclare s'en être bien trouvé. Quand l'iris a été offensé pendant l'opération, on peut en sectionner une partie, mais, dix-neuf fois sur vingt, au moins, la pupille reste intacte. L'opération est donc conservatrice .
Appréciation des différentes méthodes d'opérer la cataracte lenticulaire. i. Des diverses méthodes opératoires dites à Vaiguille, une seule est restée en possession de là faveur du monde ophthalmologique, c'est la discision.
2. L'abaissement et la réclinaison sont deux méthodes définitivement jugées et abandonnées, comme infidèles, insuffisantes et dangereuses. Si elles ont donné, et si elles donnent encore des succès à quelques praticiens résolus, en ce qui les regarde, à mourir dans l' impénitence finale, ces succès ne sont, en général, qu'éphémères, et ne peuvent, en aucun cas, lutter, ni par la perfection, ni par la proportion, avec les résultats procurés par l'emploi des autres méthodes. Ainsi, c'est faire la part large à la réclinaison ou à l'abaissement, que de leur concéder que la moitié de leurs succès immédiats persiste encore après deux années, et qu'une moitié seulement s'en est transformée en revers, après cette courte période.
Nous aurions donc pu nous dispenser de nous étendre, comme nous l'avons fait dans cet article, sur la technique et les détails d'exécution de ces modes opératoires, qui ne devraient plus appartenir qu'à l'histoire. Nous savons malheureusement que l'abandon n'en est pas aussi complet que nous le désirerions. Ceux qui la pratiquent encore trouveront ici des indications qui les éloigneront peut-être du sentier défectueux dans lequel ils se complaisent, ou qui écarteront au moins quelques pierres de leur chemin.
3. La discision par la cornée {kératonyxis) est une excellente opération. Elle convient à toutes les cataractes molles ou demi-molles des jeunes sujets et, eu général, des personnes n'ayant pas dépssé l'âge de quarante ans. Sans vouloir en donner ici le conseil d'une façon générale, nous estimons qu'une iridectomie étroite, pratiquée en haut, préalablement, ou lors de la première discision, écarterait la plus grande partie des dangers qui y sont attachés, et ne diminuerait que dans une très-faible proportion la somme des avantages du résultat final. Même pour les cataractes congénitales, la sécurité, procurée par cette adjonction, mérite qu'on s'y arrête.
4. L'extraction est la vraie méthode d'opérer la cataracte. Si elle ne l'emporte pas sur les autres pour certains cas déterminés (cataracte congénitale, cataracte molle des adultes, etc.), où la discision est plus particuhèrement indiquée, elle y suppléerait, sans trop d'infériorité, par quelqu'un de ses procédés spéciaux (extraction linéaire simple, succion, etc.), si la discision venait à devoir être délaissée.
M;iis c'est surtout pour l'élimination des catai'actes dures que l'extraction est et
OICT. ENC. XllI. 13
doit être la méthode générale. Il ne reste, aujourd'hui que l'opinion s'est bien fixée à cet égard, qu'à choisir parmi les variétés dont elle se coiiipose.
Or, au moment où cet article s'écrit, les avis sont encore fort partagés, et si l'extraction linéaire périphérique (méthode de de Grasfe) a gagné énormément de terrain dans ces dernières années, l'extraction à grand lambeau (méthode de David) n'est pas sans avoir conservé des partisans chauds et autorisés.
Pour nous, qui n'avons pas eu à prendre part à la lutte qui s'est accomplie sur ce terrain, et qui, partant, pouvons nous en exprimer librement, nous n'hésitons pas à nous prononcer contre les divers procédés d'extraction à grand lambeau.
L'extraction suivant la méthode de Daviel réalise l'idéal de la peifection, quand elle a été bien pratiquée, et qu'aucun accident n'est venu traverser la marche de la guérison ; c'est là une vérité que nous devons à l'immortel auteur de la méthode. Mais cette perfection dans le résultat définitif, il faut bien le dire, n'est pas la règle générale. Trop souvent la suppuration totale ou partielle du lambeau, le prolapsus de l'iris, quand ils n'entraînent pas la perte de l'œil, enlèvent au résultat cette perfection qui lait son orgueil, et ne laissent, en somme, qu'une pupille déformée. Pour ces cas, au moins, la supériorité sur la méthode linéaire avec iridectomie n'est qu'illusoire. >
D'autre part, il est aujourd'hui reconnu que l'extraction à grand lamljeau, si ■ elle donne quelques résultats évidemment supérieurs — ne fût-ce qu'au point de vue plastique — ne les achète qu'au prix de plus grands soins et de plus longues précautions quant à ses suites, et ne donne pas une proportion de succès satisfaisants égale à celle de l'extraction linéaire avec iridectomie. Ici, il est vrai, les effets plastiques ne sont pas aussi complètement respectés, mais qu'est ce détail pour l'aveugle qui ne demande en somme qu'une chose : y voir clair ! C'est donc la quantité des succès qu'il nous faut et non leur élégance, et nous préférerons, sans hésiter, la méthode qui nous donnera 90 pour 100 de succès avec pupille difforme, à celle qui ne nous en donnera que 80 avec maintien d'une pupille ronde et contractile, si le degré de la vision restituée est à peu près égal de part et d'autre, ce qui pai'aît établi dans le parallèle entre l'extraction de Daviel et celle de de Graefe.
5. L'extraction à grand lambeau est-elle destinée à disparaître entièrement de la scène de l'ophthalmiàtrie ? Nul ne le saurait dire. Cependant l'affirmative est dans les prévisions les plus probables , elil est bien peu vraisemblable que le couteau de Béer se retrouve dans les mains des opérateurs de la génération qui va suivre. Â défaut del'adoption pleine et entière de l'extraction périphérique , dont de Grsefe a si magistralement tracé le tableau et qui ne semble pas à l'abri de toute critique, il est deux choses que l'immortel oculiste de Berlin a définitivement introduites dans l'opération de la cataracte et qui n'en disparaîtront plus, ce «ont le principe de la linéarité et le couteau linéaire destiné à en réaliser l'application. L'avenir est à eux.
6. 11 ne faut pas se le dissimuler, cependant, si l'opération de de Grœfe donne, ce qui ne se conteste pas, une forte proportion de succès, elle est longue, douloureuse, d'une exécution difficile et nécessite l'iridectomie. On peut donc se demander si elle est bien le dernier mot de l'art en ce qui concerne l'opération de la cataracte. Nous n'oserions le prétendre, quand nous voyons surtout les efforts faits de toutes parts pour la perfectionner, efforts toujours infructueux, car l'auteur, il faut le dire, en a d'emblée tiré tout ce qu'elle pouvait donner.
Les recherches dans une autre direction sont donc plus que légitimes, surtout
si elles ont pour objet de faire disparaître le stigmate de la déformation pupillaire. \i extraction à petit lambeau médian marquera-t-elle une étape dans la voie du progrès, et vei roiis-iious quelque jour une méthode belge se placer avec avantage à côté des méthodes allemande et française? L'avenir l'apprendra.
Opérations pour les cataractes traumatiques . On ne peut pas préciser d'une façon invariable la conduite à tenir dans les cas de catai'actes traumatiques : la diversité des lésions qui les accompagnent, la présence de corps étrangers dans le cristallin ou dans les autres parties de l'œil, le degré, l'étendue, l'époque de la blessure faite à la lentille, font autant de circonstances dont il y aura à tenir compte. Ouand, à la suite de b'accident, on ne voit survenir aucuns symptômes graves du côté de l'iris ou des membranes profondes, que le cristallin n'est que peu gonflé, ou ce qui est rare, ne l'est pas du tout, qu'il n'y a pas d'inflammation ni de signes de pression intra-oculaire, et que la capsule, largement ouverte, permet d'espérer que le cristallin se résorbera au contact de l'humeur aqueuse, la temporisation, aidée des mydriatiques et de quelques antiphlogistiques de précaution, sera permise et même indiquée.
Il est néanmoins un point sur lequel il est nécessaire d'insister d'une manière spéciale, c'est l'instantanéité de la lésion et la conséquence naturelle qui en dérive : le gonflement rapide du cristallin, pour peu que la blessure faite à la capsule ait d'étendue. 11 en résulte, on le sait, une compression des membranes internes qui, prolongée ou énergique , est presque invariablement suivie d'une inflammation de l'iris ou de processus glaucomateux. De là la nécessité de ne pas tarder à agir, et à agir activement: l'iridectomie est ici la suprême ressource. Qu'on la pratique dans le but de diminuer la souflrance de l'iris ou comme accompagnement de l'extraction du cristallin gonflé et ramolli, il y a tout à gagner à faire l'opération le plus tôt possible, et, s'il se peut, avant le développement des accidents inflammatoires. Quand un corps étranger réside dans l'œil et surtout dans le cristallin, l'indication d'opérer est plus manifeste encore. La cataracte trauraatique étant toujours molle et souvent morcelée, l'extraction s'en fait ordinairement par parcelles, avec l'aide des cuillers et à travers une incision linéaire périphérique.
Quand on se trouve en présence d'une cataracte traumatique remontant à quelque temps déjà, accompagnée d'iritis, d'hypopion, etc., on peut être obligé d'attaquer l'élément inflammatoire avant d'opérer. Les applications émoUientes, les mercuriaux, les mydriatiques, les paracentèses, seront alors les préliminaires nécessaires de l'opération.
Dans tous les cas, d'autres parties de l'organe pouvant être intéressées en même temps que le cristaDin, on doit être très-circonspect quant au pronostic.
Opérations pour les cataractes stratifiées ou centrales. Dans les cas de cataractes dites stratifiées , oiî le centre seul du cristallin est opaque — ce qui arrive souvent dans les cataractes congénitales — l'obstacle à la vision est, naturellement, en raison de l'étendue de cette opacité; mais, comme d'ordinaiie il dépasse la superficie occupée par une pupille à son état normal de dilatation, cet obstacle, interrompant le passage des rayons lumineux, équivaut à celui que détermine une cataracte occupant tout le cristaUin, et nécessite l'intervention thérapeutique.
L'usage des mjdriatiques trouve ici son ihdication , à la condition qu'ils puissent donner Ueu à une dilatation suffisante, pour que les parties demeurées trans-
parentes du cristallin s'en (rouveiil dégagées. On voit alors un cadre noir se former entre le centre opaque de la lentille et le petit cercle de la pupille dilatée, et
Fig. 59.
Fig. 60.
c'est à Cet c
travers ce cadre que la lumière pénètre jusqu'à la rétine (fig. 59). xpédieut améliore donc la vision quand l'action eu est suffisante, mais b cette amélioration cesse avec l'usage du moyen, et, d'aulre part, la présence d'une zone opaque dans l'axe visuel ne laisse pas d'apporlcr à la fonction un certain trouble, incompatible avec l'exercice d'un grand nombre de professions. 11 y a donc lieu de chercher les moyens susceptibles d'apporter à cet état des modifications plus complètes et plus stables.
Ces moyens sont : l'opération delà cataracte, riridectomie etl'iriddésis. Le premier n'est guère à conseiller, parce que, outre les dangers résultant de l'opération même, il met l'œil, à perpétuité, dans des conditions dioptriques exceptionnelles, auxquelles l'usage de lunettes à verres convexes devra servir de correctif. Si cependant on jugeait devoir y recourir, c'est à l'extraction linéaire simple (verticolatérale) ou à la discifion qu'il A\udrait donner la préférence.
L'iridectomie et l'iriddésis y sont de beaucoup préférables : elles dégagent le cristallin 'dans une partie de son pourlour, oii il a conservé sa transparence, et ne changent point les conditions de la réfraction oculaire. Nous n'avons pas à décrire ici ces deux opérations {voy. Iris); nous nous bornons à en indiquer le mode d'action dans les figures 60 et 61 .
L'iriddésis, abstraction faite des critiques dont elle pourrait être l'objet à un autre point de vue, a, dans la circonstance présenle, cet avantage sur l'iridectomie, que, le limbe de l'iris, tiraillé vers le
Fig. C2
pointa travers loque] l'opération s'est faite, vient recouvrir la partie de l'œil qu'occupait auparavant la pupille et la région opaque du cristallin, et fait ainsi disparaître une cause de confusion pour la vision.
Opérations pour les cataractes secondaires. Les cataractes dites .secondaires sont constituées par des opacités qui sont restées ou qui se sont développées dans la pupille, à la suite d'une opération de cataracte par abaissement, discisioii ou extraction. Ce sont tantôt Fig. 05. des lambeaux de capsule qui se sont tapissés d'exsudats opaques tantôt des fragments du crislalliji morcelé qui se sont enkystés et qui résisteront
désormais à la résorption, tniitôt. enfui, des exsudais inflammatoires qui se sont déposés dans la pupille h la suite d'une iritis oonsécuti\e à l'opération. Quand ces opacités sont disposées de façon à faire obstacle à la vision, elles doivent être écartées du champ de la pupille.
Le choix de l'opération à pratiquer dans ces cas repose sur le degré de mobilité ou de résistance de ces productions. Les fausses membranes mobiles ou peu adhérentes peuvent être extraites ou refoulées dans le corps vitré. D'autres moyens s'appliquent à celles qui sont solidement fixées à la pupille ou qui offrent une certaine résistance. L'absem.e du cri^^tallin, qu'il faut respecter avec soin quand il s'agit d'opérations d'iridectomie avec lentille transparente, qu'on doit se garder de toucher, donne ici plus de jeu aux instruments et plus de latitude à l'opérateur.
1" Opérations pour les fausses membranesmobiles. Quand la pupille est intacte, elles peuvent être extraites, au moyen d'un crochet aigu, à travers une ouverture vertico-latérale faite à la cornée et après dilatation préalable de la pupille (fîg. 62), ou à l'aide de la serre-tèle (fig. 63), à travers une incision horizontale faite avec un couteau étroit à la sclérotique , au point d'élection de l'introduction de l'aiguille dans la scléronyxis. L'instrument introduit fermé (fig. 63, a) passe derrière l'iris ; arrivés en regard de l'opacité, les mors, libérés par le jeu de la pédale sur laquelle vient s'appuyer le pouce, saisissent la fausse membrane et servent à l'attirer au dehors (fig. 64). Lorsqu'au contraire la pupille est excentrique, ^^ comme elle l'est à la suite de l'extraction linéaire
Fig. 65.
Fifr. 06.
périphérique, il est mieux d'introduire un petit couteau lancéolaire à travers l'ancienne cicatrice, qui ne résiste guère et qui se prête compiaisamment à une nouvelle réunion, et de le remplacer incontinent par la pince-canule (serre-tèle), ou, bien plutôt, par l'ingénieuse pince, modifiée, de Liebreich, dont les mors s'écartent sans être suivis, dans leur écartement, par la partie des branches auxquelles elles aboutissent, et qui est en correspondance de la plaie. Celle-ci peut, en conséquence, être de très-petite dimension, sans empêcher pour cela le jeu des mors, que l'on peut faire manœuvrer dans l'œil suivant toutes les directions (fig. 65, 66, 67), Nous faisons celte incision, comme la plupart de celles qui sont destinées
Fig. 67.
Fig. 68.
Fig. 69.
aux iridectomies optiques , au moyen de petits couteaux lancéolaires coudés (fig. 68-69)" dont la lame, construite suivant les principes du couteau de Weber
GATARiCTE.
n'a que 5 millimètres dans sa plus grande largeur, et fait une plaie bien régulière, bien mesurée, d'égale longueur à l'intérieur de l'œil qu'à l'extérieur. Nous en avons de différentes largeur, de 5 à 6 millimètres pour les diverses indications opératoires qui peuvent se présenter.
2° Opérations pour les fausses membranes adhérentes. Quand, à la suite d'une opération de cataracte sans iridectomie, la pupille se trouve occupée par une fausse membrane adhérente et coriace, il est inutile de songer à en faire l' ablation; on n'y arriverait qu'au prix de tiraillements, de déchirures, d'hémorrhagies de l'iris, et encore ne serait-ce jamais d'une manière complète. Il faut se borner, si l'on veut agir sur cette fausse membrane pour donner passage à la lumière, à y pratiquer des ouvertures qui, le plus souvent, une fois instituées, ne demandent qu'à rester béantes. Parfois il suffit d'introduire par la cornée une aiguille à cataracte et d'agir avec elle seule pour transpercer et déchirer l'obstacle : mais il ne faut guère compter sur le succès. Si celui-ci fait défaut, on doit se garder de retirer l'aiguille ; il faut en introduire une autre, au contraire, à travers la cornée, en un point opposé au lieu d'introduction de la première, et en aiuener la pointe au contact de celle-ci; puis, imprimant, à l'une et à l'autre, des mouvements destinés à en écarter les pointes, faire une brèche dont l'étendue sera en raison de cet écartement. Il est bon de faire usage, dans ces cas, des aiguilles dites stop-needle, imaginées dans ce but par Bowman (fig. 18, p. 147). On peut aussi, suivant le conseil d'Agnew, au lieu de cette seconde aiguille, se servir d'un crochet aigu introduit à travers une incision étroite qu'on a faite à la cornée, et qu'on manœuvre de façon à arriver au même résultat après l'avoir fait passer par l'ouverture pratiquée à la membrane par la première aiguille. En procédant avec prudence et d'une main légère, on peut, de la sorte, agir avec assez de force sans tirailler l'iris, que son inflammation antérieure a rendu sensible aux moindres atteintes, auxquelles il importe à tout prix de la soustraire.
Ordinairement, quand la pupille est oblitérée par une fausse membrane, elle est en même temps tiraillée vers la cicatrice cornéenne, portée en haut ou en bas
Fig. 70.
selon le lieu oii s'est faite l'incision. Voici un moyen propre à rétablir une pupille centrale : une première aiguille [stop-needle) ayant été introduite par un des cotés de la cornée et poussée vers le centre de l'iris, qu'elle traverse de part en part, une autre aiguille est passée à partir du côté opposé jusqu'au même point
de l'iris que vient de traverser la première ; celle-ci étant maintenue en place, la seconde, tranchante sur les côtés, en est éloignée en incisant le diaphragme irien dans la direction de la cicatrice. Il résulte de cette action une plaie de l'iris (ividotomie) que la rétraction des membranes plastiques a pour effet de maintenir béante.
Quand l'opération de la cataracte a été accompagnée d'iridectomie, ces mêmes moyens sont applicables et sont même d'une exécution plus facile. On peut y joindre 'l'incision de la fausse membrane avec les petits ciseaux de Liebreich (fig. 70), dont les lames, de même que les branches de la pince du même chirurgien, peuvent s'écarter sans que la partie de leur base qui se trouve dans la plaie prenne part à cet écartement.
Malheureusement, toutes ces opérations prédisposent, pour peu que l'iris y ait été tourmenté, et comment l'éviter? au développement ultérieur de nouvelles poussées inflammatoires du côté du tractus uvéeu ou à un état glaucomateux consécutif. C'est pourquoi l'on doit se défendre d'entreprendre aucune d'elles quand la pupille est étroite et adhérente, et qu'elle résiste aux mydriatiques, surtout "quand les accidents sont la suite d'une opération qui n'a pas été accompagnée d'iridectomie. Dans ces cas, il est bon de commencer par élargir le champ pupillaire au moyen d'une section iridienne. On ne fera une discision étendue que plus tard, en ayant toujours soin de rester de tous côtés éloigné du bord pupillaire et d'éviter tout mouvement pouvant donner lieu à un tiraillement s'étendant aux parties eiliaires. Dans tous les cas, on prendra pour règle de conduite, de n'attaquer jamais que les parties très-transparentes, qui cèdent à la pression de l'aiguille. Le déchirement violent, c'est-à-dire la dislocation partielle des capsules opaques résistantes, quelle que soit la méthode employée, n'appartient pas à la catégorie des opérations inoffensives.
Ainsi, dans tous ees cas, nous conseillons de pratiquer iMie iridectomie périphérique et d'attaquer ensuite, par une simple fente, la partie restée transparente de la fausse membrane, plutôt que d'en attaquer directement les parties opaques, à moins qu'ayant affaire à des cas avec iridectomie, on ne puisse, au moyen des ciseaux de Liebreich, inciser d'emblée toute la membrane. Ces ciseaux auront, pour cette opération, une pointe aiguë destinée à transpercer l'obstacle, tandis que la branche appelée à cheminer dans la chambre antérieure se terminera par une extrémité mousse.
Entin, pour toutes ces opérations, sauf pour l'iridectomie, et ce n'est pas un des moindres avantages de cette dernière de se prêter à cette exception, il faut que plusieurs mois, voire même une année, se soient écoulés avant que l'on puisse sagement y avoir recours.
II. Cataracte fausse ou cataracte capsulaire. Définition. On sait que la capsule du cristallin est une membrane parfaitement homogène, anhyste, exactement moulée sur la lentille cristalline et d'une parfaite transparence. Longtemps on avait cru que cette membrane délicate était susceptible de perdre sa translucidité, par l'altération pathologique de son tissu propre, et c'est à elle qu'on se plaisait à attribuer les stries opaques et superficielles par lesquelles débutent presque toutes les cataractes. C'était une erreur. L'immense majorité des cataractes parcourent toutes leurs périodes sans que la membrane cristallinienne soit altérée, et si, parfois, on la trouve opacifiée, mille fois pour nue on peut lui rendre toute sa transparence par des procédés purement mécaniques, tels que le grattage
ou le lavage. La capsule cristalline réapparaît alors, suivant l'expression de Malgaigne, à qui lou doit la constatation de ce fait considérable, aussi limpide que la nature l'avait faite. Aussi, pour la plupart des auteurs, et nous sommes du nombre, la cataracte capsulaire ne saurait-elle jamais être qu'une cataracte fausse, puisqu'elle résulte invariablement d'altérations pathologiques ayant leur point de départ dans d'autres organes, dont les produits sont accidentellement déposés sur la capsule cristallinienne.
Quelques anatomistes, il est vrai, sont moins exclusifs et persistent à considérer cette membrane comme susceptible de subir des altérations de son tissu propre. II est certain, au moins, que ces altérations doivent se rencontrer foit rarement, qu'elles ne peuvent être qu'une de ces exceptions dont on a dit avec raison qu'elles confirment la règle, et qu'elles ne sauraient servir à constituer une espèce pathologique.
La cataracte capsulaire, telle que nous la comprenons, est donc toujours le résultat d'une al'tectiou ayant primitivement son siège ailleurs que dans la capsule elle-même; la cornée et letractus uvéen sont les parties de l'œil dont l'inflamuîation dépose sur la face externe de la capsule antérieure les produits exsudatifs qui en altéreront la transparence.
Anatomie pathologique. La transparence de la capsule, dont le trouble donue lieu à la « cataracte capsulaire, n peut être abolie, soit que la capsule ait d'ailleurs conservé son intégrité, soit qu'elle ait subi, par des causes traumatiques accidentelles, ou par des opérations chirurgicales, quelque solution de continuité. Dans le premier cas, l'on a affaire à la (( cataracte capsulaire » proprement dite ; dans le second, il s'agit des « cataractes secondaires » ou des « fausses membranes, » dont il \ient d'être question. Ici, les débris de la capsule opacifiée llottent ordinairement dans la chambre postérieure ; là, la capsule demeurée tout entière, a subimsi/w les désordres dont nous avons à nous occuper, et qui varient peu dans l'une ou l'autre de ces conditions.
La transparence de la capsule peut être troublée :
1" Par le dépôt, à sa surlace, d'une couche plus ou moins épaisse de lympbe coagulableou de fibrine (cataracte pseudo-membraneuse de Cli. Piobin), adhérant faiblement à la face externe de la capsule. On ne la trouve à sa face interne que lorsque la capsule a été lacérée par un instrument vulnérant ; elle y adhère alors fortement et s'enlève parfois par feuillets successifs. La macération dans l'acide chlorhydrique est le meilleur moyen de l'en débarrasser. Quand on la traite par l'acide acétique, on reconnaît qu'elle est formée de fibres plus ou moins tortueuses et parallèles, de deux millièmes de millimètre et même moins de diamètre ; par places, la substance est amorphe et comme grenue. Le plus souvent, elle est incrustée de sels calcaires, recouverte de pigment de l'iris et contient au moins des granules graisseux ;
1" Par le dépôt de sels calcaires, phosphate et carbonate de chaux (cataracte capsulaire p/iOsp/iflfiÇMe), étroitement appliqués sur la face irienne de la capsule antérieure, quand celle-ci est intacte, ou sur ses deux faces, quand elle a été ouverte, et alors aussi sur la face interne de lu cristalloide postérieure. Ces sels calcaires se déposent fréquemment aussi dans l'épaisseur des fausses membranes et des couches de fibres cristallines dont les capsules opaques sont le plus souvent doublées. Ils se présentent sous forme de granules plus ou moins régulièrement arrondis, d'un à sis millièmes de millimètre environ, jaunâtres et rélractant fortement la lumière ; ou accumulés les uns à côté des autres, de
manière à former une tache saillante blanc grisâtre, qui intercepte coniplétcnieiit la lumière, ou isolés et séparés par des intervalles dans lesquels la capsule est transparente, ou bien réunis par deux, trois, quatre ou plus, taisant des figures plus ou moins régulières. Cette substance est insoluble dans l'éther, incomplètement soluble dans l'acide acétique, et rapidement dans l'acide chlorhydrique, sans ou avec dégagement de gaz, selon que c'est du phosphate ou du carbonate de chaux.
5" Par le dépôt de fibres cristallines, toujours plus ou moins enveloppées de lymphe plastique et quelquefois de sels de chaux;
4" Par le dépôt de pigment de l'uvée, se présentant sous la forme de taches noires et irrégulières, sur la face irieune de la cristalloïde antérieure. On n'eu trouve à la face interne de la capsule que lorsque celle-ci est demeurée ouverte, un certain temps, dans l'œil.
5" Par le dépôt de graisse, qui se présente sous forme de gouttelettes d'un jiiiine foncé tirant sur le brun. Le plus souvent infiltrée dans la fausse membrane, elle paraît parfois directement appliquée sur la capsule, d'autres fois infiltrée dans les cellules altérées de la capsule.
Division. Certains auteurs ont restreint le nom de cataracte capsulaire à toute opacité non adhérente à l'iris, qui épaissit le tissu de la cristalloïde et l'empêche de se déchirer comme à l'état normal. Nous n'adoptons pas cette division, parce que les opacités adhérentes se [produisent suivant le même mécanisme et sous l'influence des mêmes causes que celles qui ne le sont pas, et donnent lieu, à la gravité près, aux mêmes désordres. Nous en faisons seulement deux variétés de la même espèce : les cataractes capsulaires non adhérentes et les cataractes capsulaires adhérentes. Une troisième espèce, la cataracte capsulo-lenticulaire, est constituée par les dépôts capsulaires, avec coïncidence de l'opacité du cristallin lui-même.
1. Cataracte capsulaire non adhérente. Elle est le résultat d'inflammations de l'iris qui ont déposé sur la capsule antérieure des produits d'exsudation. Ce dépôt ne se fait pas sans qu'il y ait contact entre ces deux membranes; mais ce contact, soit qu'il ait donné lieu à des synéchies postérieures, soit qu'il ait laissé à la pupille toute sa liberté, peut n'être-que momentané; la dilatation pupillaire provoquée parles mydriatiques le fait cesser quand les adhérences ne sont pas tro[i solides; la pupille reprend alors ses fonctions ; mais les traces de l'adhérence première ne disparaissent pas, et ce sont elles qui constituent alors la cataracte dite capsulaire. Tantôt ces traces se bornent à des points isolés ressemblant à des grains de (abac, éparpillés en désordre, ou, plus souvent, disposés en cercle au centre delà capsule; elles répondent aux points oii l'iris a adhéré à la capsule antérieure et d'où l'atropine les a décrochés. Tantôt ces points réunis, reliés entre eux par un exsudât, constituent une sorte de membrane circulaire, d'un gris mat, irrégulière, à aspérités plus ou moins saillantes, ressemblant à de la poussière de plâtre ou de sable jaune. Cette membrane varie de forme et d'étendue; elle peut recouvrir toute la capsule antérieure; mais, le plus souvent, elle est limitée à sa partie centrale, oii elle est le plus épaisse, et d'où elle s'étend, en diminuant insensiblement d'épaisseur, vers la périphérie.
Ces opacités se reconnaissent parfaitement à l'œil nu; elles se précisent mieux par l'éclairage latéral, et l'ophtlialmoscope donne, mieux qu'aucun autre mode d'examen, la mesure de leur épaisseur.
Les produits d'exsudation qui donnent lieu à la cataracte capsulaire peuvent
produire différentes variétés de cette affection, dont la plus intéressante est la cataracte centrale, pyramidale, végétante. Ici l'altération est le plus souvent le résultat d'une ulcération de la cornée, qui s'est terminée par perforation : au moment de l'issue de l'humeur aqueuse, le système cristallinien a été poussé en avant, la capsule est venue se mettre au contact de l'ulcère et y a contracté des adhérences par l'intermédiaire d'une couche exsudative. Quand, plus tard, la chambre antérieure s'est refaite, cette couche s'est déchirée, non sans laisser sur la capsule des restes de la matière exsudée, qui s'y est organisée, et la cataracte centrale s'est formée. Quelquefois la chambre antérieure se reconstitue sans que cette déchirure s'opère ; on voit persister alors une fausse membrane qui, du centre de la cornée, va à celui de la capsule, sous la forme de filaments plus ou moins déliés. Dans l'un et l'autre cas, le reste de la capsule et la lentille tout entière ont conservé leur transparence, et la pupille est libre de toute adhérence avec le système cristallinien.
2" Cataracte capsulaire adhérente. Lorsque les produits d'exsudation d'un iris enflammé ont établi entre la pupille et la capsule antérieure du cristallin des adhérences indestructibles, ils constituent, quand la capsule est recouverte de ces mêmes produits, la cataracte capsulaire adhérente. Ce n'est point ici le lieu d'en faire l'histoire, parce qu'elle appartient évidemment à celle de I'iritis et nous j renvoyons.
3° Cataracte capsulo-lenticulaire. Elle n'est pas autre chose que la réunion des deux espèces de cataractes que nous avons décrites et ne comporte pas de description spéciale.
Causes. Symptômes. Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. Traitement médical {voy. Iritis).
Diagnostic. Des descriptions que nous avons données des deux espèces de cataractes, cataracte lenticulaire et cataracte capsulaire, il résulte qne des diiiérences fondamentales les séparent, tant sous le rapport des symptômes que sons celui des causes, de la marche et surtout du traitement à instituer. Nous en donnons le diagnostic différentiel dans le tableau ci-après:
