CATARACTE LENTICULAIRE. CATARACTE CAPSULATBE

Épreuve catoptrique. Production constante Épreuve catoptrique. Absence constante de la

d'au moins deux images. 2' et de la 3" image, celJe fournie par la cornée

persistant seule.

Opacité striée, radiée, unie, profonde, partant Opacité crayeuse, offrant des aspéiités, supcr-

du centre du cristallin pour en gagner la surface. licielle, commençant à la surface du cristallin, et Aspect liSse. Aucune inflammation antérieure. ayant presque toujours été précédée d'une inflam-

mation de l'iris.

Marche progressive. Marche. Etat stationnaire, ù moins que l'inflam-

mation, persistante, ne la fasse se développer.

Iris normal, quelquefois tremblotant, faisant ^P^ ordinairement altéré, décoloré, dépriméen

saillie en avant (cat. molle), ou déprimée en enton- arrière, jamais poussé en avant ni tremblotant, noir (cat. dure).

Pupille ayant, la plupart du temps, conservé sf Pupille souvent frangée, adhérente, ayant perdu

mobilité. Ombre portée. tout ou partie de sa mobilité. Pas d'ombre portée

s'il y a des adhérences.

Vision améliorée à un jour modéré. Vision non améliorée à un jour modéré, s'il j

a des adhérences.

Opérations pour les cataractes capsidaires et capsulo-lenticulaires. Quand la cataracte capsulaire est libre de toute adhérence avec l'iris, si elle est partielle, c'est-à-dire seulement centrale, elle rentre, au point de vue opératoire, dans la catégorie des cataractes stratifiées : les parties périphériques du cristallin étant

demeurées transparentes, c'est à l'iriddésis ou à l'iridectomie qu'on doit recourir pour rouvrir le passage aux rayons lumineux {voy. Cataracte stratifée, p. 195).

Quand, au contraire, cet(e même cataracte, non adhérente, est complète ou se complique d'une cataracte lenticulaire, elle réclame l'emploi d'une des méthodes opératoires de la cataracte proprement dite. Seulement elle exige que la capsule soit, ou incisée avec le plus grand soin, ou môme extraite, si l'on ne veut s'eX' poser à avoir des cataractes secondaires.

Quand, enfin, la cataracte capsulaire est adhérente, c'est à des procédés mixtes qu'il faut avoir recours. Si l'on a des raisons de penser que l'opacité est limitée à la marge pupillaire, hée par des synéchies à la capsule antérieure, on peut rétablir la vision par une iridectomie qui, dans cette circonstance, est doublement indiquée, et par la nécessité d'une pupille nouvelle destinée à donner accès à la lumière, et par celle de rétablir la communication entre les deux chambres, condition essentielle à la nutrition régulière de l'organe. Il peut arriver que, le diagnostic n'ayant pu être complet, on trouve, l'excision iridienne accomplie, un cristallin opaque derrière la pupille nouvelle : on peut alors, ou bien agrandir incontinent l'incision qi!i Vient d'être pratiquée en vue de l'iridectomie, et extraire le cristallin et sa capsule au moyen des curettes et des pinces, ou bien remettre l'extraction de la cataracte à un temps plus ou moins éloigné. Elle comprendra une large discision, ou même l'extraction de la capsule opaque, toutes les fois que ce sera possible,

La cataracte capsulaire, consécutive à l'iritis ou à l'irido-choroïdlte chronique, s'accompagne d'altérations du tissu iridien, lequel se trouve le plus souvent tapissé à sa face postérieure par des exsudats qui occupent la chambre postérieure et unissent intimement la capsule antérieure à l'iris. Il ne s'agit pas seulement, dans ces cas, d'extraire le cristallin ; il faut en même temps enlever un lambeau de l'iris et les proliférations rétro-iridiennes qui le doublent. Wenzel est l'auteur d'un procédé qui a été longtemps en faveur pour rejnpiir ce double objet; nous ne le décrirons point, parce qu'il a été avantageusement remplacé par les deux procédés suivants :

i" Opération de Bowman. Une incision est faite, au moyen d'un large couteau lancéolaire coudé ou du couteau de Weber, introduit à l'union de la cornée et de la sclérotique, ainsi qu'il a été indiqué pour l'extraction linéaire d'après le procédé de Critchett. Une fois la lame arrivée dans la 11 1

chambre antérieure, le manche du couteau étant relevé, la pointe ^^A en est conduite à travers l'iris, au point de sa plus prochaine adbé- S^^^^fc' rence avec la capsule, et poussée de façon à faire à l'iris et à la capsule ^\^ -^ une incision transversale de 4 millimètres de longueur environ % ' ^ -^ W (fig. 71). Cela fait, on retire le couteau et l'on passe derrière la cor- ^^^^ ^ ^F née, à travers l'incision cornéale et contre l'un des angles de celle- pj„ ^. ci, les lames de petits ciseaux (ciseaux de Liebreich, fig. 69, p. 86), dont l'une, pointue, traverse l'iris à sa partie la plus excentrique ^^^^^^ et est dirigée, derrière lui, vers l'extrémité correspondante de la ^^ÊÊ^m plaie transversale faite à l'iris avec le couteau lancéolaire, et dont %%/;-^^P l'autre, mousse, est conduite, vers le même but naturellement,. ^4i^^^ entre l'iris et la cornée ; les lames étant alors rapprochées, l'iris se "

trouve coupé suivant une ligne perpendiculaire aux incisions pre- ^'ê- ''2. mières et située à l'une des extrémités de celle ci. On fait la même s?clion à l'autre

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extrémit:' et un lambe.m quadrilatère se trouve ainsi taille, n'ayant plus qu'un bord adhérent, celui de l'iris au cercle ciliaire. Une pince l'attire au dehors et la section en est faite d'un ou de deux coups de ciseaux; il en rcsulte une large pupille trapczoïdale (fig. 72). Il reste alors à extraire le cristallin, ce qu'on fait, au moyen de la curette ou sinnplement par la méthode dite de glissement, après avoir eu soin d'inciser largem.ent la capsule, qu'on enlève après coup, si l'on en découvre dans la pupille des parcelles opaques. Quand celles-ci sont adhérentes à l'iris et n'en peuvent être détachées, on introduit les ciseaux à nouveau, et l'on divise capsule et iris, celui-ci dans toute l'étendue de son diamètre vertical, de façon à le séparer en deux parties latérales (fig. 72, ab).

2" Opération de de Grœfe. Elle se pratique au moyen de l'incision indiquée par l'auteur pour l'extraction périphérique de la cataracte. La ponction est faite à l'aide du couteau linéaire comme pour cette dernière opération, avec celte différence qu'on le pousse à travers l'iris et qu'on ne doit pas le conduire aussi loin en bas avant d'en amener la pointe vers le lieu de la contre-ponction. Cette incision ressemble donc à celle de Wenzel, en ce qu'elle divise du même coup le bord scléro-cornéal et l'iris. 11 arrive assez souvent, pendant cette section, qu'on ouvre la capsule cristallinienne et qu'un peu de substance corticale s'échappe : il n'y a pas à s'en préoccuper. On pénètre alors dans la plaie à l'aide d'une forte pince, dont une branche est passée entre l'iris et la cornée et l'autre derrièie les masses rétro-iridiennes qui, le plus souvent, adhèrent déjà de toutes parts à la capsule du cristallin; aussi cette seconde branche pénètre-t-cUe d'ordinaire dans le système lenticulaire. On attire alors doucement à soi la masse comprise entre les deux branches de la pince, et, si elle résiste, on la sépare, à l'aide de deux coups de ciseaux, partant des angles de l'incision et se i^éunissant au point où se trouve le centre habituel de la pupille normale; la masse a été, en effet séparée, dans sa contmuité, c'est-à-dire d'un angle de la plaie à l'autre par le couteau linéaire. Parfois, pendant ces manoeuvres, la capsule se vide, auquel cas on considère l'opération comme tenuincc. Si le cristallin ne sort pas, c'est le plus souvent que l'ouverture faite à la capsule n'est pas assez large ; on l'agrandit alors à l'aide du kystitome, puis on dégage le cristallin comme au quatrième temps de l'extraction linéaire périphérique, en évitant, autant que possible, l'intervention des curettes, si dangereuse pour l'iuitégrité du corps vitré, qui, dans ces cas, est presque toujours ramolli. Quand , après la sortie du cristallin , il reste encore des parties opaques de la capsule vers le hord inférieur de la pupille, on doit les extraire, quand elles ne sont pas trop fortement adhérentes au segment inférieur de l'iris et aux procès ciliaires, au moyen de pinces, et de préférence avec les pinces de Liebreich, dont le mécanisme ingénieux en rend la manoeuvre si facile et si inoffensive, dans tous les points de la chambre antérieure oii les mors doiveht en être dirigés.

On conçoit que la diversité de, cas et celle des complications qui accompagnent toujours ceux où ces opérations sont rendues nécessaires, interdisent d'en fixer le pronostic, même avec des chances très-limitées de le voir se confirmer. En généial, on n'observe pas que la plaie ait de la tendance à suppurer, mais il existe deux autres causes d'insuccès, ce sont la cyclite chronique avec infiltration du corps vitré, et des opacités étendues de la cornée. Néanmoins l'opéiation de de Grœle parait éloigner, plus que les autres, le danger de ce dernier accident.

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