C. Extrémité arrondie de la sonde percée d'une

ouverture de 2 millimètres.

D. Talon de la sonde.

E. Anneaux de la sonde placés transversalement à

sa courbure.

se munira d'une sonde d'argent de moyenne grosseur et à parois épaisses. Son extrémité sera légèrement conique dans l'étendue d'un centimètre seulement, pour attaquer moins carrément le rétrécissement. Elle n'aura pas, comme les sondes ordinaires, des yeux, qui amoindriraient sa force et ne serviraient qu'à léser les parois de l'urèthre, mais elle portera à son extrémité une ouverture de 2 millimètres de diamètre, par laquelle les urines pourront s'échapper dès qu'elle sera parvenue dans la vessie ou dans une poche urineuse [voy. fig. 4).

324 CATHÉTÉRISME FORClî.

Cet instrument me semble préférable à celui de Boyer. Sa sonde conique, augmentant de volume depuis la pointe jusqu'au pavillon, se trouve d'autant plus serrée, qu'on l'enfonce plus avant dans l'urèthre. Sa marche est ainsi très-difficile, et le chirurgien ne peut reconnaître si la résistance qu'il rencontre existe à l'extrémité de la sonde ou au niveau du rétrécissement. Quand Boyer raconte qu'il a trouvé des cas oii il lui avait été impossible de forcer l'obstacle avec une de ses sondes les plus pointues, ce n'est certainement pas que la pointe ne pût entamer les tissus, mais la forme conique de l'instrument s'opposait à sa progression. Entin, le but qu'on se propose avant tout est de rétablir la miction bien plutôt que de dilater le canal ; or, quand la sonde est arrivée dans la vessie, la partie de son corps qui correspond au rétrécissement est déjà assez volumineuse pour que celuici soit distendu, déchiré outre mesure, ce qui n'est pas sans inconvénients.

L'opération sera pratiquée de la manière suivante : le malade doit être couché de telle façon que son bassin soit un peu élevé. Le chirurgien se tient debout à sa gauche. Il commence par introduire la sonde dans l'urèthre, aussi loin que possible; ensuite, avec l'index et le pouce, il saisit fortement la verge sur les côtés, un peu en avant du rétrécissement, en même temps qu'il applique en arrière du rétrécissement lui-même le médius et l'annulaire, dont la réunion forme une gouttière dans laquelle l'urèthre se trouve logé. Les parties étant ainsi fixées solidement, il enfonce la sonde lentement, mais avec force, dans l'espace de 3 à 4 centimètres au plus. Si, dans ce mouvement, il a traversé le rétrécissement sans sortir de la vraie voie, il pourra faire avancer la sonde sans trop de difficulté. Mais s'il rencontre encore de la résistance et s'il sent qu'il déchire les tissus, il devra s'arrêter, car il sera sorti du canal. La fausse route n'aura pas, du reste, une grande importance, vu son siège et son peu d'étendue. Toutefois il faudra se hâter d'ouvrir une nouvelle voie à l'urine, en pratiquant soit la ponction de la vessie, soit l'uréthrotomie externe.

Dans les cas oîi l'on serait autorisé par des circonstances particulières à forcer un rétrécissement situé au niveau du bulbe, il faudrait, comme je l'ai dit, introduire l'index dans le rectum et soutenir le périnée avec le pouce.

Vers le troisième jour, quand la sonde est devenue mobile, il faut la retirer et la remplacer par une autre de gomme élastique qui, à cause de sa mollesse, sera beaucoup mieux supportée par le malade. Ce changement n'est pas toujours facile à exécuter. Aussi est-il plus prudent, quand on s'est servi de ma sonde conique percée à son extrémité vésicale, de passer dans sa cavité un long sLylet ou une bougie olivaire de baleine, qui servira de conducteur pour introduire facilement la sonde de gomme élastique, laquelle devra être ouverte par les deux bouts. Plus tard, cette précaution ne sera plus nécessaire.

Le cathétérisme forcé est une opération d'urgence destinée à rétablir provisoirement la miction. Mais, au point de vue du rétrécissement, ce n'est qu'un moyen palliatif et comme le premier temps d'un traitement long et difficile. Boyer, qui s'en est montré grand partisan, reconnaît lui-même qu'il est nécessaire de dilater l'urèthre beaucoup plus longtemps que dans les cas ordinaires de rétrécissement, et il va jusqu'à recommander aux midades de garder une bougie pendant la nuit. Toutes ces précautions sont quelquefois impuissantes pour empêcher une récidive, et l'on est obligé de recourir à un moyen plus énergique que la dilatation, tel que . l'uréthrotomie interne ou la divnlsion. ,

La tendance des parties à se resserrer est bien plus grande encore, quand la sonde, après avoir traversé le rétrécissement, n'est pas rentrée dans le canal et

CATHÊTERISME FORCE. 525

s'est tracé une voie nouvelle pour arriver dans la vessie. C'est qu'on n'a plus affaire à un urèlhre plus ou moins altéré, mais à un long trajet fistiileux, qui tend incessamment à revenir sur lui-même. Aussi, malgré les soins qu'on prend de le dilater avec des bougies, il est rare que, dans un temps donné, la miction ne soit pas de nouveau compromise.

Dans quelques cas difficiles, Boyer s'y prenait à plusieurs fois pour pratiquer le calhéléiisme forcé. Lorsqu'il ne pouvait enfoncer la sonde qu'à une petite distance dans le canal, il s'arrêtait et s'occupait à calmer les douleurs et l'irritation causées par ses premières manœuvres ; puis il renouvelait ses tentatives, jusqu'à ce qu'il arrivât dans la vessie.

« Les efforts que l'on fait, dit-il, ne sont pas perdus quand on ne pratique pas une fausse route; chez certains malades, je ne suis parvenu à introduire une sonde qu'après un mois d'efforts méthodiques et répétés» {T7'aité des malad. chir., l. IX, p. 241). Roux, qui suivait la pratique de Boyer, rapporte l'observation d'un prélat dont la verge et le scrotum étaient transformés en une énorme tumeur criblée de trajets fistuleux, par oii les urines s'échappaient en totalité. 11 ne parvint dans la vessie qu'après trois longues séances employées successivement à creuser une sorte de canal artificiel.

Ce procédé doit être complètement rejeté. Quand on a jugé à propos d'employer le cathélérisme forcé, il faut le pratiquer sans désemparer. Lorsqu'on a déchiré les tissus dans une certaine étendue, pourquoi attendre, pour continuer l'opération, que les parois de la voie nouvelle qu'on a ouverte s'enflamment et se tuméfient? Sous prétexte de prudence, on ne fait que créer des obstacles et multiplier les chances d'accidents. Du reste, dans les cas semblables à ceux dont parle Roux, il est évident que le cathétérisme forcé ne serait pas indiqué. Ce que je viens de dire regarde surtout les rétrécissements de l'urèthre. Mais l'obstacle, au passage de la sonde peut être constitué par une hypertrophie des lobes latéraux ou de la portion moyenne et vésicale de la prostate. Je renverrai pour plus de détails aux maladies de cette glande (wi/. Pr.osiATE). Cependant je crois devoir indiquer sommairement les modifications qu'on doit faire subir, dans ces cas, au manuel opératoire du cathétérisme.

Lorsque l'hypertrophie porte particulièrement sur les lobes latéraux, ce qu'il sera facile de constater par le toucher rectal, ceux-ci, resserrés dans leur loge fibreuse, sont fortement appliqués l'un contre l'autre. Comme ou est obligé d'employer une certaine force pour les écarter, la sonde, pour peu iiu'elle dévie à droite ou à gauche, pénétrera dans l'épaisseur de l'un des lobes. Pour éviter cet accident, on cherchera à maintenir la sonde sur la ligne médiane, et le meilleur moyen d'y parvenir est d'introduire l'index de la main gauche dans le rectum, aussi profondément que possible. Avec ce guide, il est assez difticile de s'écarter beaucoup de la route qu'on doit suivre. En même temps, on aura soin d'abaisser assez fortement le pavillon de la sonde entre les cuisses du malade. Ce mouvement de bascule est gêné par la main dont l'index a été introduit dans le rectum ; aussi est-il nécessaire de porter fortement en arrière le talon de cette main.

Si c'est la partie moyenne et vésicale de la prostate qui est hypertrophiée, la sonde pénètre sans difficulté assez profondément. L'obstacle à franchir est moins étendu. Mais le canal formant une sorte de coude, et son orifice vésical se trouvant notablement dévié derrière le pubis, il est encore plus nécessaire que dans le cas précédent, d'abaisser le pavillon de la sonde pour porter son bec en avant.

VOILLEMIEIÎ.

CATHETOMETRE.

CATHÉTOHÉTRE. On désigne sous le nom de cathétomètre {xâBiToç, perpendiculaire, ^izpov, mesure) un appareil destiné à évaluer la distance verticale des plans horizontaux contenant deux points donnés ou limitant deux colonnes liquides. Le cathétomètre, inventé par Dulong lors de ses recherches sur la dilatation absolue du mercure, est devenu depuis d'un usage fréquent dans un grand nombre d'expériences.

Le principe du cathétomètre est fort simple : supposons une tige cylindrique parfaitement verticale, le long de laquelle puisse glisser un manchon entraînant une lunette qui tourne horizontalement dans toutes les directions autour de la

Fig. 2.

tige; le manchon est maintenu à une position donnée à l'aide d'une vis de pression. Pour chacune des positions du manchon, la lunette, ou mieux l'axe optique de la lunette, décrira un plan horizontal lors de sa rotation, et l'on pourra viser un pomt situé dans ce plan horizontal, quelle que soit sa direction ou, pour employer le mot propre, sonazimut. En faisant monter ou descendre le manchon, on visera de même un second point déterminé, et la quantité dont on aura déplacé le manchon, quantité que l'on pourra lire sur la tige verticale, donnera la distance verticale des plans horizontaux considérés.

Le cathétomètre se compose d'abord d'une tige centrale (fig. 1 et 2) portée par trois branches horizontales munies de vis calantes V, V, au plan desquelles cette

CATHÉTOMÈTRE. 327

tige est sensiblement perpendiculaire : l'extrémité supérieure de la tige a été tournée avec soin, ainsi qu'un collet placé à la base et ayant la forme d'un tronc de cône. Un cylindre métallique M N s'engage sur la tige, autour de laquelle il peut tourner en s'appuyant sur les parties que nous avons indiquées, de manière à éviter tout ballotement latéral ; une règle divisée en millimètres est appliquée le long de ce cylindre. Deux manchons P, Q emboîtant exactement le cylindre et la règle peuvent glisser dans toute leur longueur ; le manchon inférieur Q est muni d'une vis de pression qui permet de le fixer à une hauteur quelconque. Il est d'ailleurs relié au manchon supérieur par une vis de rappel. Le manchon supérieur P porte d'une part un vernier{voy. ce mot), qui glisse le long de la règle divisée, d'autre part un support ab sur lequel sont fixés une lunette ÂB et un niveau à bulle d'air cd {voy. ce mot). Ce support, placé horizontalement ou à peu près, peut s'ineliner d'une petite qumtité dans un sens ou dans l'autre. La lunette n'est pas invariablement liée au support : elle est entourée d'un cylindre métallique dans lequel elle peut tourner sur elle-même, et c'est par deux collets adaptés à ce cyluidre qu'elle repose sur le support, ce qui permet de la retourner bout pour bout ; enlin c'est sur ce cylindre qu'est placé le niveau à bulle d'air, dont la base est placée parallèlement à l'axe géométrique du cylindre, qui estègalement celuide la lunette. L'axe optique delà lunette est déterminé par un reYicw/e {voy. ce mot).

Avant d'opérer une mesure avec le cathétomètre, il importe de le régler soigneusement, c'est-à-dire de s'assurer si l'échelle divisée est bien verticale, et si, pour chacune des positions du support, l'axe optique de la lunette se meut bien dans un plan horizontal. Ce réglage comporte plusieurs opérations :

1° Il faut s'assurer de la coïncidence exacte de l'axe optique et de l'axe géométrique : on remarque, pour cela, que ce dernier ne cliange nullement lorsque, le support étant fixé, on fait tourner la lunette dans le cylindre qui l'enveloppe. On vise un point éloigné dont on amène l'image sur la croisée des fils du réticule, puis l'on fait eflëctuer à la lunette une demi-révolution ; l'axe géométrique ne s'étant pas déplacé, s'il en est de même de l'axe optique, c'est-à-dire si l'image se produit encore à la croisée des fils, ces deux lignes coïncident, puisqu'elles passent l'une et l'autre par le centre optique de l'objectif. Si l'image ne se produit plus à la croisée des fils, il n'y a pas coïncidence des deux axes ; on arrive à l'obtenir en déplaçant convenablement le réticule.

2° On rend vertical l'axe du cathétomètre, et par suite aussi l'échelle divisée qui lui est parallèle. A cet effet, on fait tourner le manchon autour de l'axe de manière à faire décrire au niveau une révolution complète. Si l'axe est vertical, le niveau et l'axe de la lunette font constamment le même angle avec le plan horizontal, et la bulle se maintient entre les mêmes divisions. Si la bulle change de position, on arrive à rendre l'axe vertical en agissant sur les vis calantes du pied. Cette opération est facilitée, en général, par des niveaux placés rectangulairenient sur les blanches du pied et qui suffiraient si l'on était assuré que l'axe est perpendiculaire au plan de ces niveaux.

3» On règle ensuite, le niveau et l'on rend horizontal l'axe de la lunette : pour cela, en inclinant le support de la lunette, on amène la bulle d'air entre ses repères. Si le niveau est bien réglé, l'axe géométrique de la lunette est horizontal ; il reste alors horizontal en opérant un retournement de la lunette sur son support, bout pour bout, et la bulle d'air se retrouve entre ses repères. Si cette condition n'est pas réalisée, il faut régler le niveau, ce à quoi l'on arrive en agissant simultanément sur le support et sur une vis du niveau à bulle d'air {voy. ce mot).