CAVENDISH

fit voir qu'il nvait perdu de l'oxygène et de l'azote, une quantité égale au poids d'acide qui s'était Ibrmé. Cavendisli ne s'est pas moins distingué en physique par la précision de ses expériences. Il était aussi très-versé dans la haute géométrie, et fit une heureuse application des connaissances profondes qu'il avait acquises dans cette science à la détermination de la densité moyenne du globe terrestre. Il la trouva une fois et demie aussi grande que celle de l'eau, résultat qui diffère fort peu de celui que Maskeline avait déduit d'une autre expérience. Il chercha aussi à expliquer pourquoi la torpille, qui, touchée, fait sentir une commotion semblable à celle de la bouteille de Leyde, ne donne pas d'étincelles comme celleci. On lui doit des observations sur la hauteur des météores lumineux, d'utiles remarques sur le moyen de perfectionner les instruments météorologiques, sur les effets des mélanges frigorifiques, et un savant mémoire sur le calendrier des Indous.

Henry Cavendish mourut le 24 février 1810, laissant une fortune de 700,000 livres sterling, c'est-à-dire 1,7.50,000 francs, qu'il divisa, par son testament, en six parties égales : deux à lord Georges Cavendish, son cousin; une à chacun dises fils; une au comte de Bessborough. Il habitait ordinairement Clapham-Common; mais sa riche bibliotlièque, il l'avait remise dans Bedford-Square, la laissant à la disposition des savants et des personnes recommandées. On y était admis au moyen de cartes imprimées; lui-même ne possédait aucun privilège, et empruntait ses propres livres, en se soumettant aux formalités prescrites aux étrangers.

Ses cendres reposent à Derby, dans le tombeau de sa famille.

Cavendish était un savant dans toute l'acception du mot, doué d'une patience inépuisable, d'un esprit essentiellement exact, rejetant tout ce qui ne lui présentait pas le caractère d'une précision rigoureuse, ne s'attachant qu'aux faits, les observant bien, et refusant tout à l'imagination, à l'esprit de système. Comme beaucoup de savants aussi, il était bizarre dans ses habitudes; entouré de domestiques qu'il avait dressés à lui obéir, comme des machines, à un simple signe du maître; fidèle à la couleur, à la forme, à la matière de ses vêtements ; renouvelant son unique habit à une époque fixée à l'avance. On va même jusqu'à le représenter à cheval, ses bottes occupant toujours la même place, son fouet étant toujours dans la même main.

Les mémoires de Henry Cavendish sont toujours lus avec fruit; on les recherche, parce qu'ils sont l'expression de la véritable méthode que l'on doit adopter dans l'étude des sciences, la méthode expérimentale; aussi nous saura-t-on gré de les indiquer avec soin dans l'ordre de leur publication :

I. Three Papem, containing Expcriments on Factilious Air. la Phil. Tratis, 1760, p. 141. — II. Experiments on Rathbone Place Watcr. In Phil. Trans., 1767, p. 92. — III. An Allempt to explain some of the Principal Phenomena of Electricity by Means of an Elastic Fluid. In Phil. Trans., 1771, p. 584. — IV. A Report of the Conunittee appointed bij the Royal Society to consider of a Method for securing the Powder Magazine at Purfleel. In Phil. Trans., 1775, p. 42 et 66. — V. An Account of some Attemps to imitate the Effects of the Torpédo by Electricity. In Phil. Trans., 1776, p. 196. — VI. An Account of the Meteorological Instruments tised at the Royal Society's House. In Phil. Trans., 1776, p. 575. — VII. Report of the Committee appointed to consider of the Best Method of Adhisling Thermomclers. In Phil. Trans., 1777, p. 816. — VIII. An Account of the New Eudiometer. hiPhil. Trans., 1785, p. 1-06. — IX. Observations on M. Hulchin' s Experiments for the Determining the Degree of Colcl at ivhich Quicksilver Freezes. In Phil. Trans., 1785, p. 505. — X. Experiments on Air. lu Phil. Trans., 1784, p. 119. — XI. Answer to M. Kirwan's Remarks upon the Experiments on Air. In Phil. Trans., 1784, p. 170. — XII. Expenments on Air. In Phil. Trans., 1785, p. 572 — XIII. Ati Account of Experiments made

bij M. John Macnah, at Henley Home, Hiidsons Batj, relating ta Freezing Mirlures. In P/dl. Trans., 1786, p. 241. — XIV. An Account of Experimenls mode bij M John Macnah, atAlbanij Fort, tludson's Bay In Phil. Trans., 1788, p. ICG. — XV. On the Conversion of a Mixture of Depklogisticated and Phloqisticated Air into Nilrous Acid, bij the Electric Shock. In Phil. Trans., 1788, p. 261 — XVI On the Height of the Liiminous Arch which was seen on Feb. 23 1784. In Phil. Trans., 1790, p. 101. — XVII. On the Civil Year of the Hindoos, and its Divisions, with an Account of three Almanacs belonging to Charles Wilkins Esq. In Phil. Trans., 1792, p. 383. — XVIII. Experiments to détermine the Density of the Earth. In Phil. Trans., 1798, p. 469. — XIX. On an improved Method of Dividing Astronomical Instruments. In Phil. Trans., 180y, p. 221. A. C.

CAVERHIIiL (John), médecin et physiologiste anglais, qui vivait dans la seconde moitié du siècle dernier; il ne nous est guère connu que par ses travaux où domine. l'hypothèse, bien que, dans ses recherches, il s'appuie sur la méthode expérimentale. Ainsi, il admet que le fluide nerveux, formé spécialement de particules terreuses, a pour caractère la lenteur de son mouvement. Chez des lapins dont il avait lésé la moelle épinière, il a vu la chaleur baisser d'une manière trèssensible, bien que le pouls fût à 180 et même à 200 pulsations. L'animai succombait avec une atrophie des muscles du train de derrière et un notable refroidissement. Il en déduit qne la température animale n'est pas en raison de la fréquence du pouls. Il admet que les battements artériels favorisent l'afllux des esprits dans les ganglions qui leur sont juxtaposés, d'oii ils se répandent dans les muscles qui reçoivent des rameaux de ces mêmes ganglions. Les plexus ont la même fonction, mais moins active. La carotide, par ses pulsations, excite les nerfs du cœur et, par suite, les battements de celui-ci, de même pour les muscles intercostaux et la respiration.

Caverhill a exposé ses idées dans les ouvrages suivants :

I. Explanatio of the Cause and Cure of the Goût. Lond., 1769, in-8°. — II. Experi- '.nents of the Causes of Heat in living Animais and Velocitg of the Ncrvous Fluid. Ibid., 1770, in-S". — III. A Dissertation on Nervous Ganglions and Nervous Plexus. Ibid., 1772, in-S". E. Bgd.

CATER]\EIJSE (Artère). Voy. Honteuse interne.

CAVER«IEL"X (Rale, etc.), (cavbrmeuse, Yoix, Toux, etc.) : se dit, en auscultation, de certains phénomènes acoustiques, de certains bruits anomaux, qui semblent, à l'oreille, se produire dans une cavité, dans une caverne (et c'est presque toujours une caverne pulmonaire).

On se sert quelquefois de ces mêmes termes pour désigner des phénomènes sonores fournis par la voix et la toux, qui sont perçus à distance et qui, ayant un timbre creux, paraissent sortir d'une cavité profonde ; mais, en clinique, la dénomination dp caverneux s'applique principalement à une intonal ion particulière soit de la respiration, de h voix et de la tour, perçue par l'oreille dans l'intérieur de la poiti ine, soit de bruits anomaux appelés râles qui se forment accidentellement dans les organes respiratoires.

Les phénomènes acoustiques caverneux se distinguent d'une autre série de bruits fournis également par le respiration, la voix et la toux, qui semblent aussi se produire dans des cavités creuses, mais qui sont caractérisés par une sonorité plus éclatante, un timbre plus mélallique, et dont le foyer de ptoduction paraît être une très-grande cavité, à parois résonnantes, telle qu'une amphore (d'où leur nom de bruits amphoriques — voy. ce mot).

La respiration caverneuse est constituée par un bruit d'inspiration etd'expira-

tion sourd, creux, plus fort que le murmure vésioulaire naturel ; quand elle est peu marquée, ou l'appelle quelquefois respiration creuse, et, quand elle est trèsintense, on la désigne |)lus paiticulièrement sous le nom de souffle caverneux. La voix caverneuse se distingue par une résonnance vocale exagérée dont le timbre est en même temps plus sourd et qui semble vibrer dans un espace creux circonscrit.

Laennec avait décrit ce retentissement vocal sous le nom de pectoriloquie, parce que la voix paraît alors se former dans la poitrine même et delà pénétrer directement dans l'oreille appliquée médiatement ou immédiatement sur la paroi thoracique, et parce que dans les cas où cette résonnance vocale est très-marquée, on dirait que c'est véritablement la poitrine qui vous parle ; selon que cette voix parlée étuit plus ou moins nettement articulée et perçue, il l'appelait pectoriloquie parfaite, imparfaite, douteuse. Mais disons-le tout de suite, la valeur sémiotique du phénomène réside bien plus dans le timbre plus ou moins creux de la voix que dans l'articulation plus ou moins nette des sons qui la composent. — Dans quelques circonstances, la résonnance vocale, quoique très-faible, a un caractère particulier: quand, par exemple, la phthisie laryngée complique la pblhisie pulmonaire, la voix éteinte du malade donne lieu à une voix caverneuse éteinte : on dirait que le malade vous p;irle bas dans le tuyau du stéthoscope.

La toux caverneuse n'est qu'un bruit d'expiration brusque et sonore qui, au lieu de retentir plus ou moins dans toute la poitrine avec les caractères de la toux perçue à distance, résonne avec plus d'intensité et avec un timbre plus creux dans un espace limité.

Le râle caverneux est constitué par des bulles grosses et épaisses (le liquide purulent que l'air traverse est lourd et dense), et ces bulles humides éclatent avec bruit dans une cavité dont les dimensions sont plus grandes que celles des conduits bronchiques; quelquefois, tout en paraissant loimées dans des cavités, les bulles sont de grosseur moindre et l'on a dénommé le bruit qu'elles produisent râle cavernuleux. — Le nom de gargouillement que Laennec a donné aussi au rhonchus caverneux est parfaitement expressif ; il serait même préférable de le conserver, n'était l'avantage, pour l'étude, de faire concorder entre eux les termes de la nomenclature stéthoscopique, et en outie de marquer par les dénominations mêmes le siège anatomique et la signification morbide des signes acoustiques. Quand les divers bruits caverneux sont constatés avec tous leurs caractères propres ; quand ils se présentent comme des types, il suftit de les avoir une fois entendus pour ne plus les méconnaître ; une oreille exercée les distingue aisément des autres phénomènes acoustiques, et, avec de l'habitude, on arrive même à les isoler quand ils sont associés à d'autres bruits et que la sensation auditive est complexe. Mais, dans la pratique de l'auscultation, les types sont assez rares, et il est des cas nombreux où il peut y avoir confusion et incertitude. Une respiration et une toux naturelles d'ailleurs, mais ayant une intonation un peu creuse, pourraient être prises pour une respiration et une toux caverneuse, et l'inverse est également possible ; le retentissement dans la poitrine d'une voix naturellement grave, pourrait de même simuler la voix caverneuse, et aussi lu rhonchus caverneux être confondu avec les râles bronchiques à bulles, surtout quand les mucosités siègent dans les grosses bronches.

Cependant on p irviendra généralement à reconnaître les vrais caractères des bruits caverneux, eu constatant que la respiration, la voix et la toux n'ont cette intonation spéciale que sur un point limité de la poitrine, dans une région cir-

conscrite de l'un ou de l'autre côté, tandis que dans les autres régions de la cago thoracique, la respiration, la voix et la toux retentissent avec les caractères d'intensité et de ton naturels ; et semblablenient les rlionclius Inimides seront dits caverneux s'ils ne sont perçus que dans un espace restreint tandis qu'on ne les retrouve pas dans les autres régions ; ou bien, lorsqu'il existe en même temps des rhonclnis humides sur une grande étendue, s'ils donnent à l'oreille la sensation de bulles dont le volume n'est pas en rapport avec les dimensions connues des conduits bronchiques dans les divers points de la poitrine. Ajoutons que la toux et les râles, la respiration et la voix, explorés dans un cas de simple induration pulmonaire environnant une grosse bronche, pourraient prendre un timbre caverneux sans qu'il existe de caverne ; mais le lieu même où les bruits se formeraient alors, leurs modifications plus ou moins brusques, à mesure qu'on s'éloigne du foyer de production, permettraient d'en apprécier exactement le siège el la signification pathologique.

D'autre part, il est parfois difficile de distinguer les bruits caverneux, quand ils ont une grande intensité, des bruits morbides dits amphoriques {voy. ce mot) : à l'état type, ces deux résonnances diffèrent considérablement, surtout par le timbre métallique propre à la dernière ; mais on comprend que les manifestations acoustiques, dissemblables iî leurs points extrêmes, se rapprochent et se confondent de même que se rapprochent, se confondent ou se succèdent les lésions anatomopathologiques. Il n'est pas rare, en effet, de suivre par l'oreille la transformation des bruits caverneux en bruits amphoriques à mesure que progressent les lésions productrices.

Si cependant quelque doute restait encore sur la nature et la valeur diagnostiques des phénomènes, on s'aiderait, pour les reconnaître et les dénommer sûrement, de quelque particularité concomitante appartenant à chacun d'eux.

Ainsi les bruits caverneux sont, eu général, limités à un espace circonscrit, et sont perçus le plus souvent vers le sommet du thorax, soit d'un côté seulement, soit des deux côtés à un degré inégal ; ils siègent beaucoup plus rarement à la base de la poitrine. Ils sont lents à se produire, augmentent graduellement d'intensité et finissent par devenir permanents dans ce premier foyer de production. Le souffle caverneux en particulier coïncide avec les deux ttmps delà respiration. Ces bruits, qui se montrent réunis sur le même point, avec prédominance ou alternance de l'un ou de l'autre (voix, respiration, rhonchus), se confirment parleur association même. Presque toujours ils coïncident avec un son mat ou sec ou de pot fêlé, rendu par la percussion au même niveau ; dans des cas exceptionnels, oîi la caverne est très-superfieielle avec amincissement de la paroi thoracique, le doigt peut en même temps, y sentir le gargouillement.

Au contraire, les bruits amphor;ques ont dès leur origine leur sonorité spéciale, ils sont entendus généralement dans une étendue plus considérable , et le plus souvent vers le milieu de la poitrine, d'un seul côté. D'ordinaire plus marqués au moment de leur apparition, ils vont plutôt s'affaiblissant et leur durée habituelle est courte. C'est surtout dans l'inspiration que se produit le souffle amphorique ; et ajoutons, comme caractère pathognomonique de ces bruits, la coïncidence, on peut dire constante, du tintement métallique. Enfin dans la région de la poitrine où sont perçus les pliénomènes amphoriques, presque toujours la percussion donne une sonorité tympanique ; et de plus, on obtient le bruit d airain au moyen de cette percussion combinée avec l'auscultation, c'est-à-dire que, par de petits chocs d'une pièce d'ai-gent de ciiTq francs contre une même pièce appliquée sur le côté malade,

CAVERiNEUX. 493

on détermine dans ce côté des vibrations sonores qui donnent à l'oreille nn bruit, un frémissement métalliques.

Les conditions de production des bruits caverneux sont assez faciles à préciser : pour qu'ils se manifestent, il faut qu'il existe dans l'intériear des organes pulmonaires une cavité, de moyenne dimension, et qui communique librement avec les bronches : car il faut que l'air puisse pénétrer dans cette caterne pendant l'inspiration, et en sortir dans le temps de l'expiration, pour y déterminer les vibrations sonores qui constituent les phénomènes caverneux , pour y consonner suivant l'expression de Skoda. D'où l'on peut déjà conclure qu'une excavation pourrait exister sans se révéler à l'auscultation, si l'orifice de communication se trouvait bouché, et si le mulade ne respirait pas avec une force suffisante au moment de lexploration clinique. On comprend aussi que si la cavité où les bruits vont se ibrmer est petite, les vibrations de l'air inspiré et expiré, celles de la voix et de la toux n'auront que peu les caractères caverneux; et, au contraire, ces vibrations étimt plus fortes si le malade respire vite et largement, le timbre caverneux sera d'autant plus prononcé que la caverne sera plus spacieuse et sera maintenue béante par des parois plus solides (tissu pulmonaire induré). En outre, on percevra d'autant plus nettement les divers bruits caverneux que l'excavation sera située plus près de la surface du poumon et par conséquent plus rapprochée des parois thoraciques et de l'oreille de l'observateur.

Lorsqu'une cavité pulmonaire ne se révèle point par ses signes habituels en raison de la faiblesse de la respiration ou de la voix du malade, il faut engager celui-ci à respirer ou à parler avec une certaine force ; et, dans le cas où. celte exagération de l'acte respiratoire ne suffirait pas à déterminer le souffle ou la râle eaverneux, il faudrait provoquer de la toux dont les brusques secousses chasseraient l'air dans l'excavation, et, par des vibrations consounantes ainsi que par l'agitation des liquides contenus, y produiraient les bruits caverneux. C'est surtout chez les enfants qui, ne sachant pas respirer ni parler, ne peuvent ni ne veulent point exagérer, à la volonté de l'observateur, les bruits de la respiration ou de la voix, que la toux est utile pour manifester les bruits anomaux. Une seule secousse, en agitant les matières liquides et l'air contenus dans une caverne, rendra évidents une respiration soufflante ou un râle qui, avec une ampliation ordinaire du poumon, seraient restés latents et donnera elle-même à l'oreille un choc caractéristique.

Souslerapportdelase'mioZo^ie, les bruits caverneux signifient, comme leur nom l'indique, une excavation creusée dans la poitrine ; et ce diagnostic aura d'autant plus de certitude que plusieurs des bruits seront réunis au niveau de la région malade ; la présence de la caverne sera mise hors de doute, si la respiration, la voix et la toux creuses coexistent; et le rhonchus à grosses bulles indifjue en outre que l'excavation, au lieu d'être sèche, contient des mucosités ou autres liquides pathologiques

La diagnose des cavernes pulmonaires est donc ordinairement facile, rien que par l'auscultation qui en fournit des signes nombreux et importants. Il est des cas cependant oii se présentent des difficultés sérieuses : ainsi, par exemple, au lieu des phénomènes caverneux que nous venons de décrire, il peut arriver qu'on entende, au sommet de la poitrine, de la respiration aniphorique, parfois même accompagnée de tintement métallique; et l'on se demande alors s'il s'agit d'une très-vaste excavation, ou bien d'un pneumothorax peu étendu. Il faut, dans le doute, se rappeler que les signes les plus positifs de la caverne sont le gargouillement, la matité du sommet du thorax, la marche lente, et le peu d'intensité des phénomènes amphoiiques.

mi CAVERNEUX.

Ainsi, chez les enfants, la jmeumonic du lobe supérieur, qui est plus fréquente que chez les adultes, et qui e^t quelquefois chronique (sans ê(re tuberculeuse), se révèle par du souffle bronchique et par du rlioi.chus humide à bulles grosses et lourdes, complètement semblables au souffle et au râle caverneux; et, comme ces phénomènes acoustiques ont leur maximum dans la région sous-claviculaire et qu'ils persistent pendant un temps assez long, on peut croire alors à l'existence d'une caverne tuberculeuse.

Ainsi encore, dans certains cas de bronchio-pneumonie chronique consécutive à la rougeole ou à la coqueluche, un gros rhonchus à bulles épaisses et un souffle intense persistent durant des semaines, et même plusieurs mois (en même temps qu'il y a fièvre hectique), aux parties supérieures et beaucoup plus souvent aux parties inférieures du thorax, en arrière. Ce souffle et ce gargouillement sont-ilb bronchiques, sont-ils caverneux? 11 serait impossible de le décider par l'auscullution seule, les sensations auditives étant tout à fait identiques. La question sera tranchée par la considération du siège des pliènomèues : s'ils sont perçus des deux côtés, ou devra diagnostiquer une bronchio-pneumonie avec induration pulmonaire et dilatation des bronches (car on ne peut guère supposer l'existence de deux cavernes exactement semblables). Mais le jugement serait bien autrement difficile si la pneumonie, d'abord double,'avait guéri d'un côté, et se manifestait, au niveau du lobe induré, par des bruits pseudo-caverneux ; d'autant plus qu'il n'est pas très-rare de rencontrer, chez les jeunes sujets, une grande caverne creusée à la partie moyenne du poumon et même dans le lobe inférieur exclusivement. Parfois, du reste, le développement d'une caverne dans ces régions insolites s'explique par la fréquence, dans le premier âge, de la tuberculisation des ganglions bronchiques : ces glandes, qui accompagnent les bronches jusque dans le parenchyme du poumon, peuvent être envahies primitivement par la dégénérescence tuberculeuse ; plus tard, elles se ramollissent, ulcèrent le tissu pulmonaire, perforent les bronches, et constituent enfui des cavités qui ne diffèrent des vraies cavernes que p ir leur siège et leur évolution.

C'est principalement aussi la consiflération du siège des phénomènes acoustiques qui en fera reconnaître et la nature et la signification pathologique, dans les cas où les bruits anomaux qui se forment dans des bronches dilatées, surtout quand la dilatation est e?i ampoule, diffèrent peu des bruits qui se passent dans une cavité tuberculeuse.

Rapiielons, en terminant, que, dans certains cas (voy. Traité d'auscultation, 1870, p. 167), les bruits caverneux sont l'indice d'un foyer purulent de la plèvre, et dans d'autres cas tout à fait exceptionnels, d'un abcès prévertébral ou d'un abcès du foie, et même du rein, largement ouverts dans les conduits aériens.

Eu résumé, si nous cherchons à préciser la valeur clinique des bruits caverneux, nous trouverons que les conditions anatomiques nécessaires à la production de ces bruits se rencontrent dans la dilatation des bronches en ampoule et dans \ei, cavernes pulmonaires. Or ces cavernes sont la conséquence, tantôt de Vhémorrhagie, de la gangrène ou des abcès du poumon, et tantôt du ramollissement et de la destruction du tissu pulmonaire par les tubercules^

D'une part, la dilatation des bronches en ampoule étant ini état morbide rare en comparaison des cavernes pulmonaires, et, d'autre part, les excavations tuberculeuses étant incomparablement plus fréquentes que celles qui succèdent à la gangrène, à l'hémorrhagie ou aux collections purulentes du poumon, il en résulte

CAVES (veines) (anatomie). 495

que, neuf fois sur dix., les bruits caverneux inàlqnevoni une caverne due à la fonte des tubercules.

Eu jetant un coup d'œil d'ensemble sur l'exposé précédent, on voit de quelle importance sont, en clinique, les phénomènes sonores que nous venons de décrire sous le nom de bruits caverneux. Et ponrtant certains auteurs allemands ont mis en doute la réalité de ces bruits comme variétés distinctes, et, contestant leurs caractères spéciaux, ils en méconnaissent par cela même la valeur séraiotique. Mais, de ce que les divers phénomènes acoustiques dits caverneux par Laennec et ses successeurs ne se manifestent pas toujours, à l'auscultation, avec des caractères précis et invariables, identiques à eux-mêmes et parfaitement distincts des autres bruits ; de ce que par exemple, dans certains cas, le souffle bronchique, avec gros rhonchus et lentement produit, diffère à peine, même pour une oreille exercée, du souffle avec gnrgouillement formé dans une caverne ; de ce que parfois l'observateur ne peut distinguer, par la sensation auditive exclusivement, la pectoriloquie de la bronchophonie et la voix caverneuse de la voix caverno-amphorique, etc., faut-il conclure, à l'exemple de Skoda, et conclure à l'encontre des laits, qu'il n'y a pas, en auscultation, de bruits types et correspondants à des lésions anatomiques, ou plutôt à des conditions matérielles nettement déterminées? Faut-il effacer de la nomenclature stéthoscopique, comme l'a fait le professeur de Vienne, la respiration caverneuse, la pectoriloquie, le gargouillement, et d'autres bruits auxquels Laennec a imposé des dénominations si heureuses et si caractéiisliques?

Nous ne saurions adopter, à propos des bruits caverneux, pas plus que pour les autres phénomènes acoustiques, les réductions qu'a proposées Skoda sous prétexte de simplifier l'étude de l'auscultation (il avait d'ailleurs été devancé dans cette voie par Raciborski, lequel ne voulait, pour les rhonchus, admettre que le rfde huileux et le râle vibrant). La terminologie de l'observateur viennois est peut-être juste sous le rapport de la physique ; mais assurément elle est obscure, peu pratique, peu médicale ; elle ne simplifie rien et elle embrouille tout. C'est en vue de la clinique que nous avons conservé, ici comme ailleurs, les dénominations de Laennec; et les considérations pratiques dans lescjuelles nous sommes entrés au cours de cet article justifient pleinement, ce nous semble, la réunion des divers bruits caverneux dans une même description, de telle sorte que l'oreille et l'esprit en saisissent mieux la connexité. Barth et Henri Roger.

CAVERNEUX (Corps). Voy. Clitoris, Péms, Vagin.

CAVERlMEUX (Tissu). Voy. Érectile,

CAVES (Veines). § I. Anatomîe. Les veines caves sont deux gros canaux vasculaires qui apportent h. l'oreillette droite le sang veineux de toutes les parties du corps, excepté celui qui revient des parois du cœur lui-même.

On les distingue en veine cave supérieure, thoracique ou descendante, et veine cave inférieure, abdominale ou ascendante.

Veine cave supérieure. Elle représente le canal commun où viennent se déverser toutes les \eines de la moitié sus diaphragma tique du tronc et les vaisseaux lymphatiques de toute l'économie, par l'interméiliaire de la grande veine lymphatique et du canal thora; ique.

La fusion des deux troncs brachio-céphaliques veineux lui donne naissance. Sort origine, dont le niveau est un peu variable suivant les individus, répond ordinairement au cartilage de la première côte droite.

406 CAVES (veines) (anatomie).

De ce point, la veine cave supérieure se dirige verticalement en bas, et s'incurve légèrement à gauche au moment où elle va s'aboucher à la partie supérieure de l'oreillette droite.

Son calibre est moins considérable que celui des deux troncs brachio-céphaliques i éunis, moins considérable aussi que celui de la veine cave inférieure.

Sa longueur est de 7 à 8 centimètres, selon la hauteur de son point d'origine.

Ses deux tiers supérieurs sont plongés dans le tissu cellulaire qui remplit les espaces du médiastin ; son tiers inférieur est envelop|)é par le péricarde.

En avant et en haut, elle répond au bord droit du sternum, dont elle est séparée par le thymus chez le fœtus et le nouveau-né ; en avant et en bas, elle répond au feuillet séreux du péricarde qui se réfléchit sur elle pour revêtir la moitié antérieure de sa circonférence. En airière et en haut, la trachée et les ganglions bronchiques, qui entourent la bifurcation de ce conduit, forment ses rapports les plus immédiats ; en arrière et en bas, l'artère et les deux veines pulmonaires droites la croisent perpendiculairement. En dehors, elle répond au nerf diaphragniatique droit ; en dedans, à la portion ascendanle de la crosse de l'aorte.

L'aponévrose cervicale profonde, qui attache les troncs brachio-céphaliques veineux à la circonférence supérieure du thorax, envoie sur la veine cave supérieure, comme sur le péricarde, une expansion fibreuse qui adhère à ses parois et les renforce. Il est facile de comprendre que les connexions des grosses veines de la base du cou avec les plans aponévrotiques de cette région ont pour résultat de maintenir leur calibre toujours béant , et de favoriser l'arrivée du sang dans la veine cave descendante et dans le cœur pendant les mouvements de l'inspiration.

La veine cave supérieure reçoit la veine thyroïdienne inférieure droite, la veine tnammaire interne droite, la veine azijgos, les veines diaphragmatiques supérieures droites, et un grand nombre de petites veines qui viennent du thymus, du péricarde et du médiastin.

La veine thyroïdienne inférieure droite se jette dans la veine cave supérieure au niveau de l'angle que forme la réunion des deux troncs veineux brachio-céphaliques ; la veine mammaire interne droite, immédiatement au-dessous du tronc brachio-céphalique du même côté; la veine azygos, au-dessus du point oiî la veine cave pénètre dans le péricarde. Quant aux veines thymiques, péricardiques, médiastines et diaphragmatiques supérieures droites, elles se rendent à la veine cave dans des points indéterminés de son parcours.

Dans le péricarde, la veine cave supérieure ne reçoit aucune veine collatérale.

La surface interne de la veine cave supérieure manque de valvules. Son ouverture dans l'oreillette droite en est aussi totalement dépourvue. Cette ouverture a une forme arrondie et regarde en bas et en arrière. Elle est séparée de l'auricule par une bride musculaire qui fait une légère saillie dans la cavité de l'oreillette.

Veine cave inférieure. Tandis que la veine cave supérieure représente le tronc commun de toutes les veines sus-diaphragmatiques, la veine cave inférieure représente celui de toutes les veines sous-diaphragmatiques. Celle-ci remplit pour la moitié inférieure du corps le même rôle que celle-là pour la moitié supérieure. Mais la seconde diffère de la première en ce qu'elle ne reçoit aucun vaisseau lymphatique.

La veine cave inférieure s'étend du point où les deux veines iliaques primitives se réunissent jusqu'à l'oreillette droite où elle se tei'mine. Son origine est située au niveau de I articulation de la quatrième avec la cinquième vertèbre lombaire.

Elle monte verticalement au-devant de la colonne vertébrale jusqu'à la face

CAVES (veines) (anatomie). 497

inrérieure du foie. Là, elle se dévie à droite et se loge dans le sillon que lui présente le boid po-^térieur de cet organe. Au sortir du loie, elle ti averse l'ouverture rectangulaire située entre le foliole moyen et le foliole droit du trèfle aponévrotiqne du diapliragme. Immédiatement au-dessus du diaphragme, elle pénètre dans le péricarde qui adhère au centre aponévroliqne dans ce point, et se coude à angle droit pour s'ouvrir horizont ilement dans l'oreillette.

Son calibre est notablement plus considérable que celui de la veine cave supérieure. 11 est peu uniforme dans toute sa longueur. Il se renfle br\isqueiiienl au-dessus des veines rénales et au niveau des veines hépatiques ; puis il se rétrécit un peu au moment oiî la veine cave traverse l'ouverture aponévrotique du diaphrngme.

La veine cave inférieure est en rapport : en avant, avec le péritoine qui la tapisse de bas en haut jusqu'au point oii il se réfléchit pour former le mésentère, avec la troisième portion du duodénum, avec la têie du pancréas, avec la veine porte et le canal cholédoque, avec la face inférieure et le bord postérieur du foie. En arrière, elle répond à la moitié droite de la colonne vertébrale, an psoas, au pilier droit du diaphrngme, au cordon du grand sympiithique, aux artères et aux veines lombaires du même côté. En dedans, à l'aorte dont elle est sépaiée par des vaisseaux et des ganglions lymphatiques et par le plexus nerveux lombo-aortique. En dehors, au bord interne du rein et à l'uretère droit.

Au-dessus du diaphragme, le feuillet séreux du péricarde tapisse la veine.

Vers sa terminaison, les parois de la veinecave inférieure sont renforcées par des faisceaux fibreux qui partent du centre phréniqne pour s'épanouir autour d'elle, de telle sorte que la veine adhère d'une manière intime avec l'ouvertuie aponévrotique du diaphragme.

Avec M. Sappey, nous classerons les veines collatérales en trois ordres : les unes viennent de l'appareil digestif et de ses annexes, les autres des organes génito-urinaires, les dernières des parois de l'abdomen.

Les premières sont représentées par les veines hépatiques ou sus-hépatiques.

Les Secondes comprennent les veines rénales, les veines capsulaires moyennes et les veines spermatiques ou utéro-ovariennes.

Les troisièmes sont les veines diapkragmatiques inférieures, les lombaires ei la sacrée moyenne.

Les veines hépatiques, qui se continuent, à leur origine, avec les dernières divisions de la veine porte, se réunissent pour former des canaux de plus en plus volumineux et de moins en moins nombreux qui converi.ent d'avant en arrière vers la veine cave inférieure. Elles forment deux groupes principaux : les unes, petites et nombreuses, se rendent à la veine cave dans toute l'étendue où ce vaisseau est en rapport avec le (oie ; les autres, très-volumineuses et généralement au nombre de deux ou trois, ont leur embouchure dans la moitié supérieure de la . gouttière du foie, Immédl.itement au-dessou^ de l'ouverture du diaphragme. Chez quehpies mammifères, et en particulier chez le cheval, M. Cl. Bernard a démontré Texistence de canaux anasLoraotiqaes qui, sans se diviser en capillaires dans liS lobules du l'oie, se rendent du tronc de la veme porte au tronc de la veine cave inférieiu-e. Selon toutes probabilités, ces vaisseaux. anastomoti(pies existent aussi chez l'homme. D'après M. Cl. Bernard, ils se jetteraient directement non pas dans la veiné cave, mais dans les branches des veines sns-hépatiqnes.

Les veines rénales se réunissent à la veine c;ive inférieure vers la partie moyenne de sa longueur. Elles sont remarquables par leur direction presque perpendicu-

DICT. ENC. XIII. 02

498 CAVES (veines) (anaiomie).

îaire à celle de cette veine, par leur volume considérable et par l 'accroissement de diamètre que présente la veine cave immédiatement au-dessus de leur embouchure.

Au-dessus des veines rénales vient se terminer la veine capsulaire moyenne droite, et quelquefois la gauche, quoique celle-ci se rende ordinairement dans la veine rénale de son côté.

La veine spermatique ou la veine utéro-ovarienne droite vient se jeter à angle aigu dans la veine cave, tandis que la veine correspondante du côté gauche s'abouche presque toujours perpendiculairement dans la veine rénale gauche, circonstance qui a été invoquée pour expliquer la plus grande fréquence du varicocèle de ce côté.

Les veines diaphragmatiques inférieures, au nombre de deux de chaque côté, après avoir reçu les veines capsulaires supérieures et quelques veines œsophagiennes, se rendent dans la veine cave inférieure, immédiatement au-dessous des veines hépatiques.

Les veines lombaires, au nombre de trois ou quatre paires, font communiquer le système veineux rachidien avec la veine cave inférieure. Elles sont logées dans la gouttière latérale du corps des vertèbres lombaires, et viennent s'ouvrir à angle droit dans le tronc de la veine cave.

Enfin la veine sacrée moyenne vient se rendre au niveau de l'angle de réunion des deux veines iliaques primitives. Quelquefois, elle se termine dans la veine ihaque primitive gauche.

Au niveau de son embouchure à l'oreillette dioite du cœur, la veine cave ascendante présente une valvule, hvalvule d'Eustachi [voy. Cœur (anatomie)]. Celle-ci n'oblitère que le tiers ou le quart de la lumièi e du vaisseau ; elle est par conséquent tout à fait insuffisante pour empêcher le reflux du sang du cœur dans la veine cave pendant la contraction de l'oreillette.

Texture. Les veines caves se distinguent des autres veines par quelques particularités de texture. Leur tunique moyenne, et surtout les fibres musculaires de cette tunique, est peu développée. Mais en revanche, on rencontre des éléments contractiles dans la tunique externe. Celle-ci, formée comme on le sait par des éléments lamineux et élastiques, est renforcée par toutes les expansions fibreuses qui viennent des aponévroses du cou, du péricarde et du centre phrénique. De plus, sur la partie terminale de la veine cave inférieure existe une couche de fibres musculaires lisses à direction longitudinale. Ces fibres doivent être considérées comme le prolongement de celles qui entourent les veines du foie et les veines rénales. Leurs faisceaux forment un lacis qui occupe la moitié ou les deux tiers internes de la tunique externe. Chez les grands mammifères, cette couche musculaire longitudinale acquiert une épaisseur de 4 à ? millimètres.

Comme toutes les veines volumineuses qui s'ouvrent dans le cœur, les deux Veines caves sont entourées , dans l'étendue d'un centimètre environ, par des fibres musculaires striées, disposées circulairement. Ces fibres, analogues aux fibres musculaires striées du cœur, s'anastomosent entre elles de la même manière que celles de cet oigane.

Développement. Dans les premiers temps de la vie embryonnaire, les \eines caves n'existent pas.

Les artères vertébrales supérieures arrivées à l'extrémité céphalique de l'embryon et les artères vertébrales inférieures (ou aorte descendante) arrivées à l'extrémité caudale se continuent directement avec quatre veines satellites qui rahic-

CAVES (vEiNKs) (anatomie). 499

lient le sang vers le cœur, ce sont les veines cardinales. Ces veines sont situées (!e chaque côté de l'axe vertébral de l'embryon, et se distinguent en veines cardinales supérieures et veines cardinales inférieures. Les premières deviendront plus tard \es veines jiigulaires, les secondes représentent à droite la gravide veine azijgos, à gauche la petite veine azygos.

Avant de s'ouvrir- dans le cœur, les veines cardinales supérieures se réunissent, à droite et à gauche, avec les veines cardinales inférieures, de manière à former deux troncs symétriques qu'on appelle les canaux de Cuvier. La veine cave supérieure va se former aux dépens de l'un de ces canaux. En effet, à une époque plus avancée du développement, une anastomose transversale s'établit entre la jugulaire gauche et la jugulaire droite; en même temps le canal gauche de Cuvier s'atrophie. A mesure que cette atrophie fait des progrès, l'anastomose transversale se prononce davantage; et, lorsque cette atrophie est complète, tout le sang passe par le canal du côté droit qui devient la veine cave supérieure. Si par une anomalie de développement, les deux canaux de Cuvier persistent, la veine cave supérieure est double, disposition qui a été signalée quelquefois.

Quant à la veine cave inférieure, elle se forme entre les deux veines cardinales inférieures par un bourgeon qui apparaît au-dessous des canaux de Cuvier et qui s'allonge pour recevoir les deux veines iliaques. A mesure qu'elle se développe, elle se substitue aux veines cardinales qui persistent toute la vie sous le nom de veines aztjgos, mais dont le rôle devient secondaire dans le mécanisme de la circulation veineuse. Dans son trajet vers le cœur, la veine cave reçoit les veines rénales et speimatiqnes, et s'anastomose avec la veine ombilicale dont tout le sang se rendait primitivement au foie. Cette anastomose, connue sous le nom de canal veineux d'Aranzi, se dilate de plus en plus et fait largement communiquer la veine cave inférieure avec la veine ombilicale, et par suite avec la veine porte. Après la naissance, la veine ombilicale et le canal veineux s'atrophient et s'oblitèrent ; leurs vestiges constituent le ligament rond du foie, et le sang de la veine porte ne peut plus se mêler à celui de la veine cave qu'après avoir traversé cet

organe.

Pendant la première période de leur formation, les deux veines caves s'abouchent dans un confiuen! commun, lequel s'ouvre dans une cavité qui va devenir l'oreillette droite du cœur. Bientôt ce confluent en se dilatant progressivem>Mit se coufond avec la cavité auriculaire, en sorte que les deux veines caves s'ouvrent dans cette cavité non plus par un orifice unique, mais par deux orifices qui s'écartent de plus en plus l'un de l'autre à mesure que l'oreillette se développe.

Notons encore que, pendant la vie intra-utérine, la disposition de la valvule d'Eustachi et du trou de Botal fait que le saiig de la veine cave inléiieure, au lieu de pénétrer dai:s le ventricule droit, passe presque en totalité dans l'oreillette "^auche pour aller de là dans le ventricule correspondant et dans l'aorte. Le sang de la veine cave supérieure va aussi dans l'aorte, après avoir traversé le ventricule droit et le canal artériel. On sait, en elfet, que, p'^ndaat la vie intra-utérine, les artères palmouaires sont si peu développées, qu'elles ne peuvent admettre qu'une très-petite quantité du sang veineux qui revient de toutes les parties du corps par

les veines caves.

Anomalies. L'étude du développement jette le plus grand jour sur les anomalies des veines caves.

Nous avons déjà signalé qUe si les deux canaux de Cuvier persistaient, la veine cave supérieure était double. Or cette disposition qui est exception-

500 CAVES (veines) (anatomie).

nelle chez l'homme, e?t norm île fhez ce laitr; ;mimanx, tels que les rpptiles, les roii;ieurs, les rnniinants. Il semble que les deux troues lirarliioc('plialii|ues veineux, au lieu de Sf réunu', s^e sont ;illonnés jour aller s'ouvrir isolément dans l'oreillette droite. Dans tin cas oiiservé par Ghassaignac et cité par J. Cruveilhier, le tronc veineux braclilo-cé|iliali ine droit s'ouvrait dans l'oreillette droite à la manière accoutumée; mais le lion veineux br:ichio-cé|ihaliqiie gauche descendait vertiiaK^meiit au-devant de la p.iitie inlérieiire de la cro>se aorlique, puis se coudait brusque nent à angle droit pour se porter horizonlalenieut derrière l'oreillette gauche et se jeter à la partie iiiléiieure et posléiieure de l'orei lette droite. Cete nnomalie s'explique pailaitement par la persiïtauce du canal de Cuvier gauche Weese a signalé uu cas Je duplicité dans lequel le tronc gauche s'ouvrail dans l'oreillette gauclie.

Les veines raves inlérieures doub^s s'expliquent par la réunion tardive des deux veines iliaques primitives. Mais je ne connais pas un seul exemple oIj cette duplicité soit complète, les deux vaines iliaques ne se réunissant pas et allant s'ouvrir séparément dans l'oreilletle dioile. Tantôt les veine- iliaques n'opèrent leur jonction qu'au niveau des reins: J. Ciuveilhier, Z gorski, Lagneau, Zimmermann et Petsche ont observé celte dispo-ition ; tantôt la jonction à lieu plus huut : Wilde et Leudet l'ont vue nt' s'effectuer qu'au niveau du foie. Dans tous ces cas, il serait plus e\act de considérer la veine cave inlérieure comme plus comte qu'à l'état .normal que de dire qu'elle est double. Ces cas, qui ne sont que des exceptions chez l'homme, sont au coniraire la règle chez uu grand nombre d'animaux. Ainsi chez les oiseaux, les sauriens, les batraciens, les ophidiens, les veines de l'extiémité postérieure du coi ps viennent, avec les rénales, former deux, gros troncs dont la jonction constitue la veine cave po-térieiire ou inféieure.

L'absence de la veine cave inférieure constitue nue anomalie d'une extrême rareté. Dans ce cas, comme dans celui d'une oblitération, c'est la veine azvgos qui remplit son rôle. M. Ponsot a rencontré cette anomalie sur un chien {Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1856). 11 n'existait aucune (race de la veine cave postérieure ; les veine> iiiiques primitives et les veines rénales allaient se jeter dans la giande veine azygos énormément dilatée. Un fait rapporté par J Ciuveilhier (Anat. descriptive, t. III, p. 71, 3* édit.) peut ètie con>idéré comme un exemple d'azygo^ su|i|iléaut à l'absence de la veine cave inférieure chez l'homme : « Cette veine péuétiait de l'abdomen dans la poitr ne, non par l'ouverture accoutumée entre le foliole droit et le foliole moyen du trètle aponévrotique du diaphragme, mais bien pur l'ouverture aoitique du diaphragme entre les deux piliers de ce muscle... Ajuès avoii- traversé le diaphragme, son tronc se plaçait derrière l'aorte et l'oesophage; au niveau de la sixième vertèbre d.trsale, il se portait presque horizontalement à droite, recevait la veine azygos qui était trèscourte, ou p'utôt qui était réduite à sa partie inférieure, redevenait ensuite vertical ascendant, (Oiitournait la bronche gauche à la manièie du tronc de la veine azygos, en décrivant une coubr^ en crosse tout à fait semblable à celle de cette veine, recevait par la convexité de cette crosse les deu^ troncs veineux brachio-céfihaliques, se poitait ensuite verticalement en bas pour aller se jeter dans la partie supérieure de l'oreillette droite à la manière de la veine cave supérieure. » Pour expliquer cette disposition anormale, nous pensons ipie la veine cive abdominale ne s'ctant pas formée «omme d'halntude entre les deux veines cardinales inlérii'ures, ses vaisseaux afférents sont venus se jeter dans la veine caidinale dioite ou grande veine azygos. Ce qui tend encore à prouver que l'on avait affaire à une veine azy-

CAVES (veines) (physiologie). 501

gos énormément dilatée et non à une veine cave irrégulière, c'est ((ue les veines siis-hépiiliiiues n'nllaicnL jioiiit s'y rendre, niais qu'elles traversaient le diaphagme pour s'aboucher isolément dans l'oreillette droite. En eli'ef, pendant le développement du système circulaloue, le sang, qui a traversé le loie, ne communique jamais avec les veines az\gos. Il va se rendre direclenient à un canal veineux qui s'abouche au cœnr. Plus tard, ce canal se coiilond avec la veiiie cave inlerieure. Mais si cette veine ne se dcvelo|i|ie pas, il doit néces>aiiement arriver que les veines sns-liépstiques se jetlent directement dans l'oreil ette et non dans la veine azyi;os destinée à suppléer la veine cave. Dans le fait de M. Ponsot, comme dans celui de M. Cruveilhier, les veines sus-bépaliques se léiuiissaient eu un seul tronc, qui traversait le diaphragme pour se jeter dau- l'oreillette droite.

Rothe, cité par Meikel, a observé un sujet cl.'ez lequel le tronc des veines sushépatiques s'ouviait dans l'oreillelte et non dans la veine cave qui semblait régulière. Cette disposition est ni>rmale ehez les poissons, chez lesquels les veines du foie l'ornieut deux ou trois troncs qui s'abouchent dans l'oreillette droite à côté de la veine cave.

Une anomalie aus;~-i rare que la précédente est celle dans laquelle les veines sushépatiqiies se jettent dans la veine cave au-dessus du diaphiagme au lieu de s'y jeter aii-dessons Huber et Morgagni en ont vu des exemples.

Lemaire [Bid elin des sciences médicales, t. V) -à trouvé la veine cave inférieure venant s'ouvrir dans l'oreillette gain he, qui communiquait avec l'oreillette droite par suite de la persistance du trou de Botal.

Enfin, dans les cas de tiansposilioii des viscères, les veines caves participent au changement de position de tous les organes. .1. Cruveilhier cire un cas de transposition partielle de la veine cave inférieure. Cette veine était située à gauche de l'aorte abilominale; au niveau des veines rénales, elle croi ait obliquement l'aorte, au-devant de laquelle elle était située, et reprenait sa place normale.

g II. Physiologie. Nous a\ous à examiner : 1° le rôle des anastomoses des veines caves; 'i° les causes et les phénomènes de la circulation dans ces veines; 3' les qualités du sang qui remplit ces vaisseaux.

Rôle des anastomoses. Grâce aux communications auastomotiques des veines collatérales (|ui vont se jeter dans les veines caves, le sang de toutes les parties du corps peut arriver au cœur, bien i^ue l'un d s deux troncs en continuité directe avec cet organe soit obstrué. Les laits d'oblitération des veines caves, i'a ts qui seront exposés dais le chapitre consacré à la paihoiOgie, démontrent la réalite de ce phénomène.

Lorsque la veine cave supérieure est- oblitérée, le sang des parties supérieures du corps arrive dans la veine cave inlerieure, soit par 1 intermédiaire de la veine azygos, soit par l'intermédiaire des veines du rachis et des parois de la poiirine (mammaires externes et internes, intercostales, diaphiagmatiques), ou par ces deux voies à la lois La direction du courant sanguin est intervertie dans ces veines; mais ce changement s'ef/eciie sans difficulté. Lu effet, la plupart des vaisseaux en question nian(|uent de valvules, ou s'ils en possèdent queli|ues-unes, ces valvules deviennent pro > pteuient iiisulhsautes par suite de la dilatati.in excessive des parois vasculaires.

Dans les cas d'oblitéralion de la veine cave inférieure au voisinage de sa terminaison, le sang des viscères alidomiiiaux, des organes géiiito-uiinaires et des meinbivs in érieiirs pe'it encore arriver au cœur par des voies déloiiriiées. Le sang rellue de haut eu bas dans le tronc de la veine cave et dans ses alllueiits, et se

502 CAVES (veines) (physiologie).

fraye un passage par les racines de la veine azygos, par les veines du rachis, par les veines héniorrhoïdales, parles veines spermatiques ou utéro-ov ariennes, et par toutes les veines sous-cutanées de l'abdomen et du thorax, pour arriver dans le système de la veine cave supérieure.

Je me borne à ces indications sommaires qui trouvent des applications fréquentes en pathologie. Les deux systèmes de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure sont solidaires, en sorte que l'obstacle apporté au cours du sang dans l'un des deux troncs n'entraîne pas des accidents d'une aussi grande importance qu'on aurait pu le supposer.

Causes et phénomènes, de la circulation dans les veines caves. L'impulsion transmise au sang par les contractions du cœur et transformée en mouvement régulier par l'élasticité des artères, telle est la cause principale du cours centripète de ce liquide dans les veines caves.

A cette cause, dont l'influence sera appréciée dans tous ses détails à l'article Circulation veineuse, viennent s'ajouter les mouvements de la poitrine pendant la respiration, les contractions de la paroi des veines caves et l'action de la pesanteur.

Les mouvements de la poitrine agissant spécialement sur les veines caves doivent surtout nous occuper.

On n'a pas oublié que les veines caves reçoivent, l'ime au niveau de la circonférence supérieure du thorax, l'autre au niveau du diaphragme, des expansions aponévrotiques qui m.iintiennent leur calibre bé:int. Il résulte de cette disposition que, pendant l'inspiration, la pression atmosphérique ne saurait affaisser les parois de ces veines. Au contraire, elles participent au mouvement d'ampliation qui dilate tout le thorax. Le vide se fait dans leur cavité aussi bien que dans les cavités du parenchyme pulmonaire, et le sang veineux pénètre dans ces vaisseaux par le même mécanisme que l'air qui se précipite dans le poumon. A chaque inspiration ce phénomène se renouvelle, et une nouvelle ondée de sang afflue dans les veines caves. Cette aspiration thoracique aide puissamment au retour du sang vers le cœur. Son influence se fait sentir au dehors de la poitrine partout où les veines afférentes du cœur sont protégées contre la pression atmosphérique par des adhérences à des plans aponévrotiques, je veux parler des veines de la base du cou, et des veines hépatiques dont les parois sont adhéientes à la substance du foie.

L'influence de l'aspiration thoracique sur le cours du sang veineux a été démontrée par Barry à l'aide d'une expérience fort simple. Il introduisit par la veine jugulaire d'un cheval une des branches d'un tube de verre coudé ; il poussa cette branche jusque dans la veine cave antérieure, et il fit plonger l'extrémité de l'autre branche dans un vase rempli d'eau bleuie. A chaque inspiration, le liquide était attiré dans le tube, et, pendant l'expiration, il ne refluait que d'une manière incomplète, de telle sorte qu'au bout de quelque temps, le vase fut vidé de l'eau qu'il contenait.

L'abaissement du diaphragme dans l'inspiration favorise le cours du sang d'une autre manière, spécialement dans la veine cave inférieure. Chaque fois que ce muscle se contracte, les viscères de la cavité abdominale sont comprimés, et cette compression se transmet à la veine cave inférieure et à ses affluents. Or, comme cette compression ne peut faire refluer le sang vers la périphérie à cause de la présence des valvules, elle pousse ce liquide vers le cœur. Il se passe là le même phénomène que celui où l'on voit les contractions des muscles du bras ou de la jambe accélérer la circulation dans les veines de ces membres.

CAVES (veines) (physiologie). 505

- Si l'ampliation du thorax, pendant l'inspiration, favorise la circulation dans les veines caves, le resserrement de cette cavité, peiidant l'expiration, agit en sens inverse. Dans le premier cas, l'appareil respiratoire agit sur le sang veineux à la manière d'une pompe aspirante; dans le second, son action est semblable à celle d'une pompe foulante. IV'a-t-on pas remarqué, en effet, que dans l'expérience de Barry le liquide descend dans le tube et reflue dans le vase au moment de chaque expiration, et tout le monde ne sait-il pas que les veines du cou deviennent turgides pendant les efforts et même pendant toute expiration lente et soutenue destinée à produire le chant ou le cri ? On comprend qu'alors le sang étant comprimé dans les veines caves par la pression expiratoire reflue vers leurs affluents. Mais, même dans les mouvements les plus violents de l'expiration, ce courant rétrograde ne va pas bien loin, car le jeu des valvules y met obstacle presque immédiatement. Il se produit alors un arrêt de la circulation plutôt qu'un véritable reflux, à moins qu'un état patholo;4ique des veines ne rende leurs valvules insuffisantes. Toutefois, il faut savoir que dans l'expiration calme et ordinaire les choses se passent autrement : la pression des parois ihoràciques sur les veines caves est contre-balancée par le resserrement des poumons qui, en vertu de l'élasticité de leur tissu, tendent sans cesse à revenir sur eux-mêmes. Or cette rétraction du parenchyme pulmonaire dilate les veines caves en même temps que les parois de la poitrine les compriment. Il en résulte que ces deux forces opposées s'annulent ou tendent à s'annuler, et que la circulation en retour dans les deux troncs terminaux du système veineux n'est point gênée, tant que les puissances musculaires du thorax n'interviennent pas pour rétrécir brusquement celle cavité.

Nous avons vu que les veines caves, l'inférieure surtout, possèdent dans leurs tuniques un grand nombre d'éléments musculaires. Mais bien avant les investigations des anatomistes sur la composition des parois de ces v.iisseaux, les expériences physiologiques avaient démontré leur contractilité. En 1660, Vallseus observa, sur un chien vivant, des contractions rhythmiquesdans la portion de la veine cave qui avoisine le cœur. Depuis cette éijoque, ce phénomène s'offrit à la vue de nombreux observateurs, parmi lesquels je citerai Sténon, Lancisi, Lower, Haller, Spallanzani, Flourens, Allison. De plus, Nysten remarqua que, lorsque les animaux sont morts et que les contractions des veines caves ont cessé, il est facile de les réveiller soit par le galvanisme, soit par des excitations mécaniques. Ces contractions persistent quoique le cœur ait été enlevé, ce qui prouvent qu'elles ne dépendent pas des mouvements de cet organe.

Tout porte à croire que chez l'homme les veines caves se contractent d'une manière rhythmique aussi bien que chez les mammifères supérieurs. Les mouvements de ces veines servent évidemment à pousser le sang vers le cœur, puisque la présence des valvules l'empêche de refluer vers les capillaires. A eux seuls ils entretiennent une sorte de circulation chez les fœtus privés de cœur, et expliquent comment ces êtres monstrueux peuvent vivre et se développer dans le sein maternel.

Cependant M. CI. Bernard {Archives de médecine, vol. XXIII) a pensé que les contractions de la veine cave inférieure ne pouvaient avoir lieu sans produire, sur le sang qu'elle contient, un réel reflux. Il en a conclu que cette veine avait deux usages, celui de porter le sang au cœur et celui de le rapporter par reflux au rein. Cet appareilporte rénal fonctionnerait surtout pendant la digestion. A ce moment, en effet, les liquides absorbés par l'estomac et l'intestin arrivent en abondance dans la veine cave inférieure qui regorge de sang. Sous l'influence des contractions

504 CAVES (viiiKEs) (piiisioLOGiE),

rhylhmiques de celte veine, le trop-plein refluerait vers les reins qui l'élimineraient sons lornie d'urine. De son côté, le sang des membres inlérienrs, épron\aiit trop d'obstacle pour pénétrer dans le tronc de la veine cave, suivrait la voie détournée de la veine azvgos pour arriver au cœur.

La lliéorie de M. Cl. Bernaid a soulevé plusieurs objections. Si les coiitractions de la veine cave iniérieure peuvent mouvoir le s.mg dans deux sens, vers le cœur et vers les veines rénales, la voie n'est libre que du côlé du cœur; du côté des veines rénales, elle est obstruée par la colonne sanguine qui revient des parties sous-diapbragmatiquês du tronc, et qui ne peut rétrogiader grâce aux valvules. Si donc on veut admettre qu'il y ait une tendance au reflux du coté des veines rénales, on ne peut soutenir qu'il se fasse en ce sens une circulation rétiograde régulière, comme l'exigerait un appareil porte rénal. De plus, l^obert Doiuiell {Journal de la Physioloyie , t. H, p. 500 1859) a démontré qu'il existe, à l'emboucbnre de la veine rénale, très-souvent, sinon toujuurs, cliez le chev.il et cbez le mouton, et quelquefois cbez l'iiomme, une valvule: dont le rôle est d'empêcher plus ou moins complètement, suivant son degré de développement, le retour du sang veineux de la veine cave vers les reins, et de s'opposer ainsi à la congestion de ces organes.

L'abondance du sang, qui sort des veines sns-hépatiqnes pendant la digestion, produit certainement un trop-plein qui gène la circulation dans la partie inférieure de la veine cave. On peut admettre qu'alors la veine azygos sert de voie détournée pour le retour du sang ; on peut admettre aussi que la tension sanguine augmentant dans le tronc de la veine cave el dans ses altluents, la séerétion uiiiiaiie devienne plus active; mais on ne saurait voir là des preuves de la circulation spéciale admise par M. Cl. Bernard.

Dans la position couchée, l'action de la pesanteur sur la circulation des veines caves est nulle ou presque nulle. Mais d.ms la station debout son action est considérable et ab>olument inverse pour l'une et pour l'autre veine. On conçoit, en effet, qu'elle doive accélérer le cours du sang dans la veine cave thoracique et le ralentir dans la veine cave abdominale.

Le courant qui descend parla veine cave supérieure et le courant, qui remonte par l'inférieme, seheuiteraient inliiilliblement dans la cavilé de lorei dette droite et se feraient obstficle, sans la disposition des embouchures de ces veines et la présence de la valvule d Eustachi. Taudis que l'embouchure de la première, totalement dépourvue de valvules, est disposée de telle sorte que le sang qu'elle verse dans l'oreillette se porte directement de haut en bas vers l'orifice auiiculo-ventriculaire, l'embouchure de la seconde, dont la moitié antérieure est garnie par le valvule d'Eustachi, dirige la colonne sanguine inféiieuie hoiizontislemcnt vers la cloison interauriculaire. Il en résulte que le courant ascendant est détourné du courant descendant avant de se mélanger à lui L'obstac e à la circulation que produirait le choc direct des deux courants se trouve ainsi évité.

Lorsque l'oreillette droite se contracte, elle doit nécess.iirement faire refluer dans les veines caves une partie du sang qu'elle contient, pni-qiie l'emboucburc de la veine cave su[jérieure est dépourvue de valvule et que l'embouchure de l'inlérieure ne possède qu'une valvule incomplète. Le reflux du sang à chaque systole auriculaire est en eflet un phénomène réel. Mais dans l'était d'intégrité des valvules et des orifices du cœur droit, il n'est pas assez considérable pour qu'on puisse le percevoir jusque dans les veines aflérentes des caves. 11 faut pour qu'il se manifeste loin du cœur que les valvules ou les orifices de cet organe aient subi une al-

CA\'ES (VEIXES) (PATIIOIOGIE). 505

ténfion pntliolo£>iqne. Il constitue alors un symptôme qui a reçu le nom de pouls veineux. Pii:s aj piueiii, à la vue qu'au loudier, le pouls veineux se montre sur le tiajel de la veine jugnliiie externe, sons la lorme du battements isochrones t mlôt avec la systole veniricnlaire, tantôt avec la systole aui iculaire. Voici l'explication de ce fait : 1» lors^pi'il existe nue insuliisaiice de la valvule auricnlo-ventriciilaire droite, chaque contraction dn veiitiicide pon-se à travers l'orei.lette droite une ondée sanguine, qui va produire .ins(|ne dans la veine jiigulaiie externe, une pulsation isochrone avec la systole V entricul aire } 1" lorsqu'il y a un ^étréci^sement de l'orilice anriculoveiitnculaire droit (jui gène le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule, ou lorS(|u'il y a \m rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire qui empêche au ventricule et pjr ^uite à l'oreillette de se vider facilement, les contractions de loreillette l'ont refluer une quantité de sang assez notable pour prolnirele pouls veineux isochrone à la systole auriculaire.

Qualités du sang. Le sang ne possède pas les mêmes qualités dans l'une et dan^ l'autre veine cave. Il est plus chaud et plus rouge dans la veine cave abdominale que dans la veine cave thoracique. En outre sa composition dillere dans ces deux vaisseaux.

On peut considérer la fempératiu'e du sang dans la veine cave thoracique et dans la portion inlérieure de la veine cave abdominal,' tomme sensiblement la même. Mais dans la po;tion de ce dernier vaisseau comprise entre l'abouchement des veines rénales et le foie, la tempéi ature s'élève de quelques dixièmes de degré. Ce phénomène s'explique par l'ainvée du sanir qui ^ort des reins, oij \\ s'est échauffé par suite du travail de la sécrétion urinaire (sang de la veine rénale 39°, 30, sang de l'artère rénale 38», 70 chez le chien). La température du sang de la veine cave abdominale s'élève encore dans le point où elle reçoit le sang qui revient dn foie, carie fouctionnemenl de cet organe a pour résultat d'iuigmenter la chaleur du sang qui le traverse (sang des vemes sus-lié[ialiques 39", 80 cliez le clii'^n). Au-si le coniluent des veines sus-hépatiques et de la veine cave est le lieu où le sang acquiert son maximum de température.

On sait que le sang des veines rénales est rouge comme le sang des artères. Or le mélange do ce sang très-rouge avec le sang noir de la veine cave inférieure produit nue coloration dont la teinte est moins foncée que celle du sang qui rempHt la veine cave supérieure.

La G mposition du sang dans l'un et dans l'autre de ces vaisseaux est variable, soit pendant l'intervalle des repas, soit [)cndant Ife travail de la digestion. Ainsi le • sang dri la veine cave abdominale cont eut moins de fdjnne spontanément coagulable que celui de la veine cave thoracique; le premier paraît plus riche en hématies, qui sembbnt être de formation nouvelle ; il e^t aussi susceptible de dissoudre une plus grande quantité d oxygène que le second. La graisse du chyle abonde dans le sang de la veine cave supérieure, tandis que les matières albnmiiioides et sucrées se retrouvent de préférence dans la veine cave inférieure. Toutes ces diiférences de composition, que nous ne faisons que mentionner ici, seront étudiées à

l'irticleSANG. PoLAILLOiN.

§ IIL Pathologie. Ces veines , l'une supérieure , l'autre inférieure, ont pour lonotiou de déverser dans l'oieillette droite le sang qui a circulé dans les tissus de l'économie et servi à la nutrition générale ; ainsi l'impoi tance du rôle de ces vaisseaux rend compte des désurdies produits par les alteniions diverses dont ils peuvent être le siège. Peu dilférentes des lésions propres

506 CAVES (veines) (pathologie).

aux autres veines, les affections des veines caves ont pour résultat commun le trouble de la circulation veineuse et l'appel à une circulation supplémentaire; non? les étudierons sous les trois chefs que voici ; phlébites, thromboses et iiéoplasies.

NosoGRAPHiE. A. Phlébites. — La phlébite des veines caves, affection relativement rare et par cela même peu connue, est signalée par Arétée de Cappadoce, mais la description qu'en donnecet auteur ne paraît nullement se rapporter à cette lésion. En réalité, les observations qui permettent d'eu faire l'étude ne remontent pas au delà des recherches anatomo-patholoyiques ; elles nous apprennent que la phlébite des veines caves, presque toujours secondaire, est tantôt adhésive ou proliférative, tantôt suppurative.

a. La phlébite proliférative, admise autrefois sans contestation, est aujourd'hui rejetée, en tant qu'alfection |iriniitive, par la plupart des auteurs, qui tendent à rapporter à la thrombose les difléienls cas d'oblitération des veines caves indépendantes de toute compression. Cette tendance est par trop exagérée à notre avis, car, d'une part, il est des oblitérations des veines caves que l'on ne peut rattacher ni à la compression, ni au marasme cachectique, et, d'autre jpart, les oblitérations qui s'accompagnent de l'épaississement des parois veineuses, de la présence de coagulums fibiineux parsemés de tractus fibreux ou tapissés de fausses membranes, indiquent bien l'existence d'une phlébite. Certains pathologistes, il est vrai, reconnaissent cette phlébite, mai^ loin de la considérer comme le premier phénomène de l'olslructiou veineuse, ils la font naître de l'irritation pioduite parle bouchon fibrineux. Ce qu'il importerait en pareil cas, serait de prouver qu'en l'absence de compression le bouchon fibrineux est toujours primitif, qu'il est cause et non effet; or cette preuve n'a jamais été donnée, du moins en ce qui concerne les obstructions des veines caves, et comme le développement spontané d'un tlirombus à l'intérieur de ces troncs veineux est en contradiction flagrante avec la loi qui régit les thromboses spontanées, loi que nous avons formulée autrefois et qui sera rappelée plus loin, nous n'hésitons pas à admettre l'existence d'une phlébite primitive des veines caves. Les faits sur lesquels nous basons cette appréciation, pour être peu nombreux, n'en sont pas moins démonstratifs. Indépendamment des cas rapportés par Baillie , Reynaud, Bright et quelques autres auteurs, cas. dans lesquels la compression pas plus que le marasme cachectique ne viennent expli [uer l'obstruction veineuse, et oiî l'existence d'une •phlébite est.pour le moins chose très-vraisemblable, il est difficile de ne pas considérer comme un cas de phlébite de la veine ca.ve l'observation publiée par le docteur Léon Parisot, dans les Bulletins de la société de médecine de Nancy. Une femme de 68 ans, morte avec tous les signes d'une congestion pulmonaire, présente une oblitération de la veine cave inférieure, immédiatement au-dessous des veines rénales. A partir de ce point jusqu'aux iliaques primitives, ce vaisseau est transformé en une corde ostéo-fibreuse. Cette corde, arrondie, longue de 8 centimètres, d'une coloration blanc jaunâtre, du volume d'une plume à écrire, offre en certains points une consistance très-dure. Au cenire existe une transformation calcaire analogue à celle que l'on observe dans les athérom^s artériels. Ce cordon, nettement limité en liant, se continue en bas avec deux cordons analogues qui obstruent les ihaijues primitives. Les parois des veines hypogastriipies et iliaques externes sont considérablement épaissies et durcies ; leur surface interne est inégale et anfractueuse. Les caillots sont formés de tissu conjonctif imprégné de granulations graisseuses et calcaires. Le ftiit suivant, qui nous est personnel, n'est pas moins probant. Une

CAVES (veines) (pathologie). 507

femme âgée de 62 ans meurt à l'Hôlel-Dieu, après avoir eu pendant quelqut\s jours seulement de l'agitation et de la somnolence. La veine cave supérieure es, large, volumineuse, solide, est complètement obstruée par un coagulum (ibiineuxo qui en bas s'étend jusqu à l'oiilice tricusjtide v qu'il obstrue en partie, et qui en haut se continue dans les veines sous-clavière s, jugulaire interne et jugulaire externe. Jaunâtre, ferme et résistant, ce caillot est traversé par des tractus filamenteux. Les parois veineuses, tapissées de fausses membranes diversement colorées par de l'bématine, sont notablement épaissies dans toute leur longueur. La veine cave iniérieure c, i, est libre (fig. 1). Dans ce fait comme dans le précédent, l'épaisseur des parois et la dilatation du calibre de la veine sont des circonstances qui ne laissent point de doute sur l'existence d'une phlébite. Or cette phlébite, ne pouvant être rattachée à une thrombose , tant par son siège que par l'absence de cause propre à développer celle dernière, est nécessairement primitive ou protopalhique. Par conséquent, c'est à tort que la plupai t des pathologisles se refusent à admettre l'existence de cette forme d'altération des veines caves dont la symptomatologie est peu dif:érente de celle de la thrombose du même vaisseau.

b. La phlébite suppurative des veines caves, comme la phlébite proliférative, est une affection rare ; mais, contrairement à cette dernière, elle est toujours secondaire, du moins si l'on s'en rapporte aux faits connus. Tantôt elle est produite par le voisinage d'un abcès qui a altéré ou même perforé la paroi veineuse (cas deDemeaux), tantôt elle résulte de l'extension de l'inflammation d'une veine adja- ^'^- ''• cente. Cette extension, qui a principalement lieu après l'accouchement, affecte exclusivement la veine cave inférieure par l'intermédiaire des veines utéro-ovariennes,iliaquesinternesouexternes.G s veines, dont les parois sontphis ou moins épaissies et dont la tunique interne est dépolie, renferment à leur intérieur des bouchons jaunâtres infiltrés de pus, ou un magma purulent limité par des caillots fibrineux, et semblables modifications se retrouvent jusque dans la veine cave. Le travail phlegmasique se propage toujours alors dans le sens du cours du sang veineux ; non-seulement il s'étend par voie de continuité, mais il envahit quelquefois des parties non coutiguës; c'est ainsi que dans un cas remarquable de phlébite puerpérale oîi, malgré des frissons quotidiens, la vie se prolongea pendant plus de six semaines, je trouvai la veine ovarienne gauche obstruée par un coagulum qui arrivait à gauche jusque dans la veine rénale, tandis que, à droite, la veine ovarienne ne renfermait que deux petits caillots éloignés l'un de l'autre. La veine rénale gauche et la veine cave, au-dessus de l'embouchure de cette veine, avaient

508 CAVES (vEiNRs) (pATiini.or.iE).

leurs parois épaissies, ta))i>séi'S de caillols de fibrine purulente. Le mélange habltiiel'du pus avec le s:»iig dans cescucoiislances, ne ni;uii|ue génénilement p;is de donn-r lieu à la production d'ahcès on d épaiitlienieiits iiunilents en dilléreiits points de l'organisme, et à des piiénoniènes d inieciion purulente.

B, Thromi:oses. Acôiédis obslruclioiis de la phlébiie, les reines caves présentent di'S obi.t.'raiions consécutives, tantôt à une yllération du liquide sanguin, tantôt à une comprtssioii i|ui modifie phis ou moins leur cA\\>ve : nous appelons les pieniièies tbromliosis cadnciiiiufs, les second ;-'S lliiomboses mécanitjues.

a. Les thromboses cachectiques ne se développent génér.;lemenl pas dans les veines caves, où la circnlalion se liouve soumise à la lorce d'aspiiation Iboracique, mais plutôt à la limite d'action de celle ioice et de !a loice d'impulsion cardiaque, c'rsl-à-dire dans les Mims cérébraux pour le système de la veine cave supérieure, dans les veines léinorales pour le s5stèmo de la veine cave inférieure, et de ces dilférents points elles s'étendent peu à pen. dans l'un ou l'antre des gros troncs veineux. Dans quelques cas ponr'aiil,on con-t.ite re.\i-lence d'une tliromboNe p;imitive des veines caves, mais sans que ces cas contredisent la loi génrrale. C'est

lonjouis, en effet, comme le njontre lu figure 2, au niveau de l'éperon de séparation des iliaquesp, p primitives que se produit celle llirombose, c'est-à-dire en un point oii la force d'impulsion cardiaque est pour ainsi dire nulle. Le bonclioii filiruieux 0, qu'un pédicule maintient atla( hé à l'épi ron, se fait reniaiquerparsa formeordinairenieiit allongée triangulaire, d'une ressemi lance frappante avec un fer de lance. Sa fiice postérieure, celle qui regarde la colonne vertébrale, e>t en général aplatie et lisse, tandis que sa face «ntérieure est convexe, légèrement inégale; si pointe est plutôt obtuse qu'aiguë, sa coloration noirâtre se modifie avec l'âge et tend peu à pou à devenir jaunâtre, sa consistance, d'abord ferme, uniforme, change également du centre à Ja circonférence Après un temps plus ou moins long, ce thrombiiSHlevient mon, fluctuant par le fait de sa désagré.ation, et il arrive quelquefois que sa partie centiale, ramollie et liquéfiée par suite de la tr.nisformation giaiiulo-grais.seu>e de ses éiénienis, est déversée dans le sang de telle sorte qu'il se présente sous la forme c naliculée.

Les thromboses secondaires ou par continuilé des veines cavesne se comportent pas autrement. Leurs origines d.tns l'une des veines adjacentes sont, pour la veine cave supérieure, les sinus cérébraux, les veines jugulaires on les sous-clavières. Toutefois, les thromboses cachectique^ de la veine cave supérieure sont rares, puisque, sur plusieurs milliers dautopsies, il m'est anivé de les lencontrer seulement deux fois chez des iiidi i lus morts de plilliisie pulmonaire, et même il n'était pas bien certain qu'un léger degré de compression n'eût été produit par les glandes lymph tiques. Au contraire, les thromboses secondair'S sont assez communes ilans la veine eave m érieine. Tout' s les veines qui aboutissent à ce v.iisseau peuvent en être le point de départ, mais les fémorales et les iliaques externes en sont

Fi.'. 2.

CAVES (veines) (l'ATllOLOGIE). 50P

l'origine la plus hal)itui'lie; viennent ensuite les veines liypogastriquos, les «téro-ova tiennes, les veines rénal s, enfin les veines sus-liépuliqnes. Les caillots ou tliroinbus qui de ces veines pirviennent jusque dins la veine cave, vaiia'iles quant à leur \oluine, obstruent en général d'une f.içon inc'implètc ce vaisseau. Leur foi me est cylindrique, souvent un peu ap'alie; leur coloration, comme d'ailleurs leur consislance, varie avec l'âge; brunâtres el as.'^ez fermes dans les premiers temps de leur existence, ils sont plus tard mous t^t jaunâtres, ramollis à leur centre. Cescoagulnms, pinson moins allongés, se terminent par une extrémité conique, et cette extrém té, par suite île la trau form ition que subit, avec le temps, tout coaguliim sanguin, peut être emportée pai' le courant veineux et transportée jusque dans l'artère pulmonaire : ce phénomène est anjoiird'bui connu sons le ncra d em'noliê. Le marasme cachectique est la cause la plus commune de ces coagulations, qui se remontrent surt(mt dans la dernière phase des atlections cancéreuses et tuberculeuses. Je trouve parmi nies observations cinq cas d'obstruction de la veine cave inférieure coïnci iant avec une affection carcinomateuse. Quatre de ces cas sont rebitiTs à des cancers primitifs de l'estoma ', le cinquième à un siircome des glandes lymphatiques de l'abdomen Quatre fois, la veine cave inférieure m'a présenté des concréiions fibrineuses dév«*loppées d lUs le cours d'une pblhisie pulmonaire. Sur ces chif res, cinq fuis il existait un thiombns indé|)endant inséré sui l'éperon de la veine cave. Dans tous les autres cas, la concrétion iibrinense de la veine cave n'était (]ue la prolongation d'un ciiilol formé dms l'une des iliaqnes. Cette prolongation des concrétions fibrineuses d'une veine dans une autre sexjjlique par l'afl ublissement de la force d'impid^ion cardiaque; de même, après fanqjutaliou d'un membre, une thrombose peut èire l'effet de la biusque suppression de la circnlalion capillaire. Un caillot s'est firme dans une veine de petit ou de moyen calii-re, la suppression de la vis a tergo amène la stagnation du sang d.ms la partie sns-jacente au caillot, et une nouvelle coagulation se produit. En outre, ce cail ot secondaire se termine par une pointe conique qni, fais.mt saillie dans la branche du vai>seau plus voluminenv, sert de centre d'attraction à une noiivelle précipitation de libiine. C'est ainsi que, dans la veine cave inférieure, les coagul. liions secondaires des iliaque-^ peuvent se jirolonger jusqu'aux vemes rénales, et celles des veines rénales jusqu'aux veines sus-hépaliipies.

b. Thromboses mécaniques. Les thromboses on obstructions mécaniques des veines caves se produisent toutes les fois (|u'il existe des causes de compression susceptibles de ralentir on de supprimer le courant sanguin. Ces causes ne d. lièrent pas essentiellement pour les deux veines c.(vessnp''rienre et inf'rieure, mais leur fréquence relative varie suivant que l'on considère l'nn ou l'antre de ces vaisseaux. La veine cave supérieiu'C, par son voisinage avec la cross^; de l'aorte, est surtout exposée à la compression résultant des tumeurs anéviysmales. De nomijreuses observations témoignent de linlliience de cette cause qui, dans qnel({ues circonstances, va jusque produire la perforation de la paroi veineuse en donnant lieu à un anévrysme arlérioso-veinenx. Les deux parois arlérielleel veineuse juxtaposées s'iimiucissent progressivement, des adhérences s'établissent, puis une rupture a lien et les deux sangs coramunl|uent avec on sans un sac auévrysiual iiilerniédiairo. Après les anévrysmes, viennent des tumeuis solides nées aux dépens du corps tbyio'ide et surtout ties organes renfermés dans le médiastin anléiienr, telles que adénomes des glandes lymphatiques, masses tidjerculeuses ou carcinoniateuscs ayant |)Our point de départ ces mêmes glandes. De ton es ces altérations, le lymphadénome et le lymplio-sarcorae du médiastin sont de beaucoup les

5Î0 CAVES (veines) (pathologie).

pius communes, l'obstruction de la veine cave est toujours en raison directe du degré de compression subie par le vaisseau. Les observations réunies par Oulmont, Destord et quelques autres auteurs, mettent pleinement en évidence cette influence étiologiqiie que pour ma part j'ai constatée dans deux cas. Le calibre de la veine cave, toujours plus ou moins rétréci en pareille circonstance, ne renferme pas nécessaireiiieat des concrétions fibrineuses, mais on doit reconnaître que ces concrétions s'y rencontrent le plus souvent, et que parfois même elles sont associées à des végétations sarcomateuses (Tbouret). Ajoutons que les affections des parties carcinomateuses voisines, le cancer du poumon ou même le cancer du sein, ainsi que le fait a été observé par Lebert , sont susceptibles de comprimer la veine cave, de l'obstruer ou encore de la transformer en leur propre substance. La veine cave inlérieure, beaucoup plus rarement atteinte par les ariévrysmes peu fréquents au niveau de l'aorte descendante, est surtout exposée à la compression résultant de la tuberculose ou de la calcification des ganglions lombaires ou mésentériques, des abcès ossifluents du mal de Pott (Forster), des kystes hydatiques du foie, des kystes de l'ovaire et surtout des carcinomes développés dans l'un ou l'autre des organes de l'abdomen. L'action du carcinome, en pareil cas, n'est pas seulement de comprimer les parois veineuses ; plus souvent peut-être dans l'abdomen qu'en tout autre lieu, les productions néoplastiques envahissent les parois de la veine cave, les détruisent et envoient dans la lumière de ce vaisseau des prolongements en forme de champignons. Ces prolongements sont susceptibles de se détacher et d'être emportés à distance par le courant sanguin de façon à former des embolies, c'est là vraisemblablement ce que l'on a décrit sous la dénomination de cancer du sang. La pénétration des néoplasmes cancéreux ou sarcomateux à l'intérieur des veines caves n'est pas chose absolument rare. Cette pénétration est plus fréquente dans la veine cave inférieure, oii elle se produit à la suite des néoplasmes du foie, des glandes lymphatiques ou d'autres organes, principalement les reins et les testicules. L'obstruction plus ou moins complète de la veine cave inférieure par des productions morbides venant du foie a été observé par moi dans plusieurs cas d'adénome hépatique {Atlas d'analomie pathologique, p. 570). Des obstructions analogues émanant des reins ont été vues par Velpeau [Revue méd. 1825, t. I, p. 223), Cruveilhier {A7îat. patli., livr. V, p. o et 4), Rayer {Malad. des reins, pi. 47 et 49), Pelletier [Bull, de la soc. anat. , t. VllI, p. 10 et 155), Barlow {Guy's Hospital Reports, 1844). Dans tous ces cas, le rein affecté envoyait dans la veine rénale en partie obsti née par des caillots fibrineux des végétations qui se prolongeaient jusque dans la veine cave, ou même jusque dans l'oreillette droite. Ces végétations, généralement considérées comme une émanation du cancer du rein, sont peut-être autant, comme nous le dirons plus loin, le produit d'une végétation de la paroi artérielle irritée et enilammée par la présence de la matière cancéreuse. C'est de la sorte qu'il convient d'interpréter un cas de carcinome rénal communiqué à la Société anatomique par MM. Tioisier et Coyne et dont voici l'analyse : Un homme âgé de 45 ans, après avoir eu plusieurs hématuries, présente de l'ascite et de l'œdème des membres inférieurs au moment de son entrée à l'hôpital (mai 1871). Le l'"" et le 12 juillet, nouvelles hématuries. Le 4 septembre, hématurie continue, développement peu appréciable des veines sous-cutanées abdominales, péritonite purulente et mort le 15 septembre. Le rein gauche, volumineux, est le siège d'un cancer encéphalo'ide. La veine rénale gauche et la veine cave inférieure sont remplies d'une matière gris rougeâtre, analogue à celle qui constitue la lésion du rein. Les lavages ne la font

GAVES (veines) (pathologie). 5î1

pas disparaître complètement ; une «ouche molle, pulpeuse, grisâtre, reste adhérente à la face interne de la veine ; elle est non interrompue depuis l'origine de la veine rénale au milieu de la production cancéreuse du rein jusqu'à l'oreillette droite. Du pourtour de l'orifice d'entrée de la veine cave dans l'oreillette part une tumeur globuleuse, de 7 à 8 centimètres de diamètre, semi-fluctuante, limitée du côté de la cavilé cardiaque par une membrane lisse, d'un aspect tout à fait analogue à celui de l'endocarde avec lequel elle se continue. La m:itière pulpeuse adhérente à la face interne de la veine se présente sous la forme d'une couche aréolaire, intimement adhérente à la paroi. A un grossissement de 300 diamètres, on distingue dans cette couche des alvéoles spbériques ou ovoïdes, quelques-unes irrégulières, de largeur inégale et séparées les unes des autres par des cloisons de tissu conjonctif, dans lesquelles on remarque des noyaux de 0""",003 à 0™,004 de diamètre. Les alvéoles sont remplies d'éléments cellulaires très-abondanis, tassés les uns contre les autres, ayant des formes diverses ; les uns sont à peu près spbériques, d'autres sont anguleux ou pourvus d'un ou de deux prolongements irréguliers; quelques-uns ont une appaience pavimenteuse. Les dimensions de ces éléments varient entre 0'"'",010 et 0""",015 de diamètre. Ils sont formés d'une niasse de protoplasma finement granuleux, sans apparence de membrane d'enveloppe, et pourvus d'un noyau spbérique de 0""",006 à 0'"™,007, possédant un nucléole brillant de 0'"'", 002. Quelquefois deux ou plusieurs noyaux sont trèsrapprochés et accumulés dans une même masse de proloplasma. La paroi de la veine présente, surtout au niveau de la tunique moyenne, une multiplication assez abondante de noyaux de tissu conjonctif. La tumeur située dans l'oreillette droite, ainsi que celle du rein, présente la même constitution histologique. Audessous de la ^eine rénale, la veine cave iiiférieure est oblitérée par un caillot grisâtre feuilleté, très-adhérent à la paroi, et se prolongeant j\isqu' au niveau de la quatrième vertèbre lombaire. Dans cette portion de son éfendue, la veine cave est rétractée et son calibre est inférieur à celui d'une veine fémorale.

Ce fait, en nous apprenant que la tunique interne de la veine cave a donné naissance à une végétation carciooin;iteu-e, réfute l'hypothèse déjà ancienne et récemment renouvelée de la transformation du sang ou de ses éléments en tissu cancéreux. Dans ces conditions, ainsi que dans les cas de thrombose, les néoplasmes veineux ne sont que des végéta'ions de la tunique interne des veines.

G. Néoplasies. Les néoplasii^s, quelle que soit leur nuture, sont rarement primitives dans les veines, et ce que nous savons de leur présence à l'intérieur ou dans l'épaisseur de ces vaisseaux se réduit à fort peu de chose. Le professeur Ch. Robin, il est vrai, a trouvé un épilhélioma du volume d'un pois dans la veine iliaque interne (Sur répithelloma des séreuses, in Journ. de l'anat. 1 S69, p. 245). Aufreclit (Archiv de Virchoiv, t XLIV, p. 135) et A. Bottdier {inême journal^ t. XLVII, p. 372) auraient observé chacun un cas de myonie des veines; mais ce sont à peu près les seuls faits de néoplasies veineuses primitives. Verneuil, cependant, a présenté à la Société anatomique {Bull., p. 325, année 1853) les pièces relatives à un cas de tuberculose de la veiue cave inférieure; des tubercules du volume d'une petite tête d'épingle étaient placés dans l'épaisseur des parois de cette veine et soulevaient la membrane interne à la surface de laquelle ils apparaissaient comme de petits points blancs. Le carcinome, avec ses différentes variétés, peut bien envahir les parois veineuses, mais le plus souvent cette affection y est secondaire; ainsi j'ai rapporté dans mon Atlas d'anatomie pathologique, p. 161, un cas d'épitliéliome de la veine iliaque externe survenu dans le cours d'unépithé-

512 CAVES (vEisEs) (l'AinoLOGiii).

lioma de l'uténis et du vagin. Cette altération consécutive est très-vraisemblable, sinon certaine, dans la plupart des cas d'obstruction cancéreuse dont il a été parlé plus haut.

Physiologie pathologique. Les diffi'rentes lésions que noùs venons d'étudier ont comme t'hait commun de ciéer un obstacle plus ou moins considérable et permanent à la circulation veineuse. Le sang tend alors à se frayer une voie supplémentaire, les veines collaléiales se dilatent, et quelquefois acquièrent des dimensions considérables, tandis que 1 s pliénomènes dus à la stase disparaissent en partie ou eu totalité Les voies par lesquelles s'effectue cette circulation collatérale sont multipli's et variables:

l" Oblitération de la veine cave supérieure. Chargée de ramener au cœur le sang qui a c rculé dans les parties supérieures du corps, celte veine tiès-conrte et qui ne possède qu'une seule collatérale, la girinde azygos, n'est p:^s dans des conditions f.ivoiables à l'établissement d'une circulation co latérale. Cette circulation est presque toujours insuffismte, et, en rabsen(e de gro- vai-seaux susceptibles d'y concourir, l'action compensatrice tend à se généraliser à un grand nombre de canaux, d'oii la dilatation simultanée des ré.-eaux capillaires de la face, des bras, des aisselles et de la partie supérieure du tonc. Cette circulation se produit avec plus ou moins de facilité, suivant que l'embouchure de l'azygos est ou ti'est pas comprise dans loblitération. Dans le premier cas, l'obstaele s'arrètant au-dessus de l'azygos, celle-ci recueille tout le sang qui lui est ap[)orté par les intercostales, riches eu anastomoses avec les veines superficielles du cou et des membres supérieurs. Le sang qui traverse la veine azygos dans ces conditions suit son co(îrs naturel et va se déverser dans la partie inférieure de la veine cave supérieure qui n'est pas entièrement perdue poiu' la circulation; disons que les faits de ce genre sont rares. Lorsque, au contraire, l'orifice de la veine azygos est compris dans l'oblitéiatiou, tout le san;^ des parties supérieures passe nécessairement par la veine cave inléiieure avant d'arriver dans l'oreillette droite. Ce circuit est long, l'azygos peut quelquefois y prendre part dans sa portion restée perméable, ainsi qu'on le voit par deux observations rapportées dans l'intéressant mémoire de M. Ouhnont. Le sang, dans ces cas, avait piis un cours rétrograde par les mammaires internes, les veines superficielles du thorax, et ptut-êlie les vertébrales, qui, par les intercostales sui^iérieures, le ramenaient d.ins les veines azygos et denii-azygos. Au moyen de ces veuies, le sang arrivait directement ou par les veines rénales dans la veine cave inférieure. Dans un cas, une veine supplémentane qui émanait des deux azygos passait à travers l'ouverture du diaphragme el abouti- sait directement dans la veine cave ascendante. Ainsi les veines de la partii' supérieure du corps peuvent, loisque la veine cave supérieure est obliiérée, rétablir la circulation par l'intermédiaire des azygos sans la partici|iation niaïufesle des veines abdominales et épigastriques. Il n'eu est pas toujours de même. Dans une observation de Martin Solon où l'oblitération des troncs veiiieu.v bracbio-céphaliquesaccomp ignailloblitératiou delà veiiiecave,les veines azygos n'avaient subi ..ueunedilatitioii, les veines superficielles du tronc et les vi iiies épi^astiii|ues seules étaient très-élargies et iiisteiidues; le retour du saiu parut s'être effectué par ces veines i|ui le ramenaient niédiatemeiit dans la veine cave inférieure. Conséipiemment, plusieurs courants de dérivation sont susceptibles de rétablir la circulation après l'oblitération de la veine cave supérieure, et ces courants varient suivant que le vaisseau est oblitéré seulement au-dessus de l'embouchure de la veine azygos, ou dans toute son étendue, et enfin

CAVES (veines) (rATuoLociE). 515

siuvant que cette oblitération est ou n'est pas accompagnée decelle des troncs veineux bracliio-céphaliques.

2" Oblitération de la veine cave inférieure ou ascendante. Cette oblitération, qui rarement occupe tout le vaisseau , a son siège le plus habituel au-dessous de l'embouchure des veines rénales ; quelquefois elle s'étend des veines iliaques jusqu'au voisinage des veines hépatiques; dans d'antres cas enfm, elle occupe le tiers ou la moitié supérieure de la veine. De là plusieurs catégories de flùts qui conduisent à admettre trois variétés d'oblitération. La première intéresse le tiers inférieur de la veine cave, la seconde comprend ses deux tiers inférieurs, la troisième porte sur son tiers supérieur. A chacune de ces variétés correspond une circulation collatérale particulière.

L'oblitération de la veine cave dans son tiers inférieur s'observe chez l'homme et chez la femme, et non pas uniquement chez cette dernière, comme le prétendait Hallett. La circulation collatérale qui en résulte a été fort bien étudiée par MM. Sappey et Dumontpallier à propos d'im cas particulier. Ces observateurs ont montré que chez les individus du sexe masculin, lorsque la veine cave est oblitérée dans son tiers inférieur, la circulation est rétablie par les veines pariétales du tronc, à savoir . en avant, par les veines sous-cutanées . par les veines épigastriques et les veines mammau^es internes; de chaque côté, par les veines sous-cuianées qui versent le sang des parties inférieures dans toute la série des intercostales et des axillaires; en arrière, par les veines rachidieniies postérieures et intra-rachidiennes. En outre, la veine porte, par la veine mésenlérique inférieure, peut prendre une part assez importante au rétablissement de la circulation. Nous ajouterons que la veine spermatique gauche contribue aussi à ce résultat par ses anastomoses avec les branches de l'hypogastrique. Bien que MM. Sappey et Dumontpallier n'en parlent pas, il n'en est pas moins vrai que, dans l'observation qu'ils rapportent, ce vaisseau est considérablement dilaté, et que la veine émnlgente gauche est doublée de volume. Cette dernière voie est celle que suit plus particulièrement la circulation collatérale chez la femme. Cette circulation s'établit, en effet, par les veines utérines, utéro-ovariennes, uretériques et rénales, c'est-àdire par les veines viscérales.

L'oblitération des deux tiers inférieurs de la veine cave ne compte qu'un petit nombre de faits ; toutefois , dans un cas de ce genre oià les veines émulgentes et iliaques étaient également oblitérées (Wilson), il fut constaté : 1° que le sang des membres inférieurs était ramené dans l'oreillette droite, en partie par les veines de la paroi postérieure du bassin qui le transmettaient aux veines extra et intrarachidiennes, puis aux veines azygos, et en partie par la veine mésenlérique inférieure qui le transmettait au foie et aux veines hépatiques ; 2» que le sang des veines rénales était versé dans les veines lombaires. Dans ce cas, il n'est pas fait mention des veines pariétales du tronc , mais il est probable que ces veines ont également concouru au rétablissement de la circulation.

L'oblitération du tiers supérieur de la veine cave ascendante se distingue par l'occlusion des veines hépatiques au niveau de leur embouchure. Le système veineux abdominal et le principal tronc du système veineux général se trouvent alors simultanément frappés d'oblitération. En ce cas, le sang reflue dans toutes les veines lombaires, au moins dans les veines extra et intra-rachidiennes, et comme il existe d'ordinaire de très-larges anastomoses entre ces veines et les veines azy^^os, le sang suit cette voie pour aller se rendre dans la veine cave supérieure. Il y a donc lieu de se demander comment s'effectue la circulation en retour

BICT. ENC Xni. ■><>

514 GAVES (veines) (pathologie).

du sang de la veine porte , d'autant plus que c est là une question à laquelle les observations publiées ne répondent pas nettement. Cependant, une observation de Reynaud reni'errae déjà quelques détails précieux, à ce point de vue. Il s'agit d'un individu chez lequel l'oblitération, située au niveau de l'embouchure des veines hépatiques, se prolongeait dans la veine hé[iatique droite et dans toute la branche droite du tronc de la veine porte. Le lobe droit du foie était atrophié, le lobe gauc'ne était sain. Tout le sang apporté par la veine porte se répandait dans ce dernier lobe, et comme il ne pouvait se rendre dans la veine cave par les veines hépatiques correspondantes, il paraît vraisemblable qu'il revenait à l'oreillette droite par les voies que le professeur Sappey a signalées à propos du rétablissement de la circulation dans le cours de la cirrhose hépatique, c'est-à-dire par les veinules qui sont logées dans le ligament suspenseur du foie et la faux de la veine ombilicale. En effet, les petites veines comprises dans l'épaisseur du ligament suspenseur étaient notablement dilatées ; l'une d'elles*» après avoir traversé le diaphragme , venait s'ouvrir directement dans l'oreillette droite; les autres, après avoir pris naissance dans le foie, s'anastomosaient par leur extrémité opposée avec les veines diaphragmatiqnes supérieures; elles suivaient ensuite le péricarde, et parvenues au point où ce dernier se réfléchit sur le cœur, on les voyait se contourner sur la base de cet organe et s'ouvrir dans la veine coronaire qui avait un volume à peu près égal à celui de la veine fémorale. Ainsi, une partie du sang versé dans le lobe gauche du foie était conduite au cœur par les veines situées dans le ligament suspenseur, veines qui s'anastomosent à leur origine avec la veine porte et à leur terminaison avec les veines diaphragmatiques. L'autre partie du sang, comme le pense M. Sappey, suivait très-probablement les veines satellites du cordon de la veine et arrivait ainsi dans la partie supérieure des veines épigastriques et dans les premières radicules des veines mammaires internes, axillaires, etc., car, pendant la vie, il existait sous les téguments du tronc d'énormes veines qui, des épigastriques, allaient se jeter, soit dans les intercostales, soit dans les axillaires.

3" Oblitération des deux veines caves. Les faits qui se rap[)ortent à ces cas sont heureusement très-rares et peuvent, pour ainsi dire, compter parmi les curiosités anatomiques. Une observation de Stannius mérite à cet égard toute notre attention. L'oblitération atteignait la veine cave supérieure, le tronc brachiocéphalique, les veines jugulaires, sous-claviêres, mammaires internes, la moitié supérieure de l'azygos et les intercostales correspondantes. La veine cave inférieure était oblitérée immédiatement au-dessous des veines sus-hépatiques, et jusi{u'en bas à sa terminaison. Il en était de même des veines iliaques primitives, hypogastriques, sacrées-latérales. Les veines sous-cutanées des membres supérieurs, du cou et delà tête, la partie antérieure et moyenne des intercostales, la partie inférieure de l'azygos et les phréniques avaient subi une dilatation compensatrice. La portion restée libre de la veine cave inférieure, les veines sus-hépatiques, la veine porte et toutes ses branches étaient également dilatées, ainsi que les anastomoses des phréniques avec les lombaires, l'azygos, les rénales et les surrénales, en sorte que tout le sang des parties sous-diaphragmatiques devait passer par les veines phréniques et sus-hépatiques pour se jeter dans la veine cave inférieure. Ce fait, qu'on a peine à comprendre, est donc des plus propres à montrer les incroyables ressources de la circulation collatérale. Ces ressources sont telles, que, dans certains cas, on voit des veines qui ne sont même pas désignées par un nom particulier acquérir un volume égal à celui des veines caves.

SÉJiiOLOGiQUE. Les symptômes de la phlébite proliférative et de la thrombose

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des veines caves se ressemblent en tant qu'ils traduisent l'obstruction de ces vaisseaux. Les différences qu'on y observe se manilestent au début de l'affection, et consistent à peu près uniquement dans une sensation douloureuse plus prononcée pour la veine atteinte de phlébite que pour celle qui est le siège de la thrombose. Ce point admis, il n'y a aucune nécessité de séparer l'étude symptoniatique de ces affections. Cette étude, néanmoins, mérite d'éLre envisagée à part dans la veine cave supérieure et dans la veine cave inférieure.

Veine cave supérieure. Les symptômes de l'oblitération de la veine cave supérieure ont été minutieusement décrits par M. Oulmont dans un mémoire intéressant auquel nous faisons de laiges emprunts. Le début de cette affection est généralement lent et insidieux, et les symptômes qui le caractérisent varient selon la cause qui produit l'oblitération. Ainsi, la toux, la dyspnée sont les symptônies habituels aux cas d'obstruction causée par des tumeurs du médiastin, qui ordinairement compriment les bronches, tandis que les palpitations du cœur, les vertiges, la céphalalgie ou même les hémoplysies, appartiennent plus particulièrement aux cas où cette même obstruction est produite par une tumeur anévrysmale. Ces phénomènes, propres à l'affection pathogénique plutôt qu'à l'obstucle circulatoire, ne tardent pas à être suivis des symptômes de l'oblitération veineuse. L'un des principaux et des plus constants parmi ces derniers, est l'œdème de la face. Celui-ci ne se développe pas toujours de la même manière; tantôt il siège tout d'abord à la paitie inférieure de la iace, et de là envahit les autres parties ; d'autres fois et le plus souvent, il commence par le côté droit pour s'étendre ensuite au côlé gauche, d'où il gagne le cou, la partie supérieure du tronc, et dépasse rarement la région ombilicale.

Le plus souvent, cet œdème atteint les membi'es supérieurs, et , lorsqu'il se limite à un seul, c'est toujours le droit qui est affecté. Tantôt dur, il est à peine déprimé par le doigt; tantôt mou, il en conserve parfaitement l'empreinte; dans tous lès cas, il est remarquable par un contraste frappant avec la sécheresse des extrémités inférieures et par sa permanence, car on le voit très-rarement disparaître tout à fait. Un état de cyanose plus ou moins accusée vient compléter ce contraste accentué ; il s'observe aux lèvres, sur les pommettes, aux ailes du nez ; et il se prononce surtout pendant les efforts, les accès de toux ou de suffocation. Alors la congestion de la face augmente, celle-ci devient violacée, turgescente ; la coloration des lèvres et du pourtour du nez acquiert une teinte plus foncée ; les yeux sont injectés, saillants, larmoyants, etc. On croirait qu'un lien a été fortement serré autour du cou. En même temps, une coloration livide se remarque quelquefois aux doigts avec une sensation marquée de refroidissement ; les veines superficielles de la moitié supérieure du tronc se dilatent, on les voit se dessiner peu à peu sous la peau et devenir de plus en plus turgescentes. Beaucoup plus apparentes lorsque l'œdème est moins considérable, ces veines se montrent surtout, au front, dans la région de l'épaule et au-devant du sternum. On pourrait croire que des hémorvhagies diverses doivent accompagner ces symptômes ; il n'en est rien. A part les hémoptysies, dont il a déjà été question, les épistaxis sont à peu près les seules hémorrhagies observées, car on pr'ut considérer comme de simples coïncidences l'iiéniatémèse et l'hémorrhagie cérébrale en raison de leur rareté. On a quelquefois noté une hypersécrétion de l'urine et du mucus nasal. Souvent, enfin, il survient un hydrothorax simple ou double auquel prend part sans aucun doute la stase du sang dans les veines intercostales; Ihydropéricarde a été signalé dans quelques cas seulement. Ajoutons qu'on a plusieurs fois constaté dans l'urine la

516 CAVES (veines) (pathologie).

présence de l'albumine, qui sans doute se rattachait à une congestion stasique des reins. Enfin, tôt ou tard apparaissent des phénomènes cérébraux en rapport avec la gêne de la circulation cérébrale. Ce sont des vei tiges, de la céphalalgie, des tintements d'oreille, de la paracousie, des rêves effrayants, de l'insomnie ou du moins un sommeil agité, pénilile, et enfin du délire ou du coma, tous symptômes qu'il est possible de rattacher au trouble circuhitoire de l'encéphale. Eu dernier lieu, une fièvre plus ou moins intense s'allume, et le malade finit par succomber au milieu ^de ces accidents oii il s'éteint tout à coup dans une sorte de syncope. 11 y a heu de remarquer que la mort subite ou rapide est commune en pareil cas ; dire J quoi tient ce mode de terminaison est chose difficile en présence des renseignements incomplets que fournissent les observations ; il est regrettable en tout cas que l'examen des artères pulmonaires n'ait pas été fait plus souvent, peut-être aui'ait-on quelquefois rencontré dans ces vaisseaux des embolies pour expliquer ce mode de terminaison. L'issue par la mort est certainement la règle, mais on ne saurait affirmer que celle règle soit sans exception. Dansquejques circonstances oij l'obstruction de la veine cave supérieure n'est pas subordonnée a la présence d'una tumeur, il est raisonnable de supposer que les accidents qui en sont la conséquence peuvent disparaître à la suite de l'établissement d'une circulation collatérale.

Veine cave inférieure. Si nous laissons de côté les manifestations symplomatiques des altérations susceptibles d'oblitérer la veine cave inférieure, le phénomène capital de l'oblitération de ce vaisseau est toujours l'œdème. Il débute ici comme dans les affections cardiaques, par le pourtour des malléoles pour s'étendre ensuite peu à peu à la totalité des membres inférieurs et gagner les parois abdominales. Son mode de développement est dans une certaine mesure subordonné à la manière dont l'obstacle circulatoire prend naissance. Ainsi, dans les cas où l'obstruction commence par l'une des veines fémorales pour de là gagner la veine cave, on voit l'œdème, tout d'abord limité à un des membres pelviens, atteindre peu à peu les deux jambes. Cet œdème, plus ou moins dur est d'ordinaire trèsconsidérable. Dans certains cas, pourtant, l'oblitération s'effectuant avec lenteur, la circulation collatérale a le temps de se développer, et l'œdème lestreintne donne aucune idée de l'importance de l'altération ; d'autres fois, l'œdème diminue au bout d'un certain temps ou disparaît en partie, sinon en totalité , après l'établissement de la circulation par les voies collatérales. Au contraire, il arrive parfois que l'œdème reste stationnaire ou s'accroît et qu'il s'y ajoute de l'ascite. L'existence de ce nouveau symptôme, qui pourrait surprendre au premier abord, s'explique naturellement lorsque l'oblitération remonte au-dessus de l'embouchui-e des veines sus-hépatiques, ce qui équivaut , quant au résultat, à une obstruction de la veine porte; de même, quand ce vaisseau est forcé d'intervenir dans la circulation supplémentaire, il est permis de croire que la surcharge sanguine et la stase qui en est la conséquence peuvent déterminer des effets analogues à ceux de son obstruction ; enfin, le tronc de la veine cave inférieure reçoit plusieurs branches intra-abdominales , et l'on comprend que l'arrêt du sang dans ce département veineux puisse amener une exsudation séreuse dans la cavité abdominale (Maurice Raynaud). Cette ascite, toujours secondaire, se développe postérieurement à l'œdème des membres inférieurs ; c'est là un caractère important qui la distingue de l'ascite de la cirrhose, par exemple, mais qui la rapproche de celle qui survient quelquefois dans le cours des affections du cœur. Heureusement, l'auscultation qui vient nous éclairer sur l'étude de cet organe, nous renseigne, en même temps sur la valeur du symptôme en question,

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et sert à éclairer le diagnostic. La dilatation progressive des veines sous-cutanées abdominales est un signe de grande valeur lorsqu'il vient s'ajouter à ceux qui précèdent; mais il ne faut pas oublier que cette dilatation, comme nous l'avons déjà dit, n'est pas l'accorapagneraent obligé de l'oblitération de la veine cave inférieure, et que cette oblitéralion peut exister sans qu'il y ait de turgescence des veines superiicielles de l'abdomen. La cyanose des extrémités inférieures est aussi rare ici qu'elle est commune aux membres supérieurs après l'oblitération de la veine cave supérieure ; toutefois, il existe assez généralement un abaissement de température des parties inférieures des jambes. Quant à la gangrène, dont on a voulu faire un symptôme de l'oblitération de la veine cave inférieure, disons qu'elle n'est qu'un pbénomène lié à l'intensité de l'œdème, bien plus qu'à l'obstacle apporté à la circulation veineuse. L'albuminurie est, au contraire, assez fréquente, surtout quand le bouchon de la veine cave s'étend au-devant de l'embouchure des veines rénales ou que celles-ci sont oblitérées.

La marche de l'oblitérafion de la vuine cave inférieure est lente et progressive; sa durée, généralement plus longue que celle de l'oblitération de la veine cave supérieure, n'est pas moins subordonnée aux diverses altérations locales ou générales dont elle est la conséquence. La terminaison de cette affection dépend en grande ])artie de ces altérations, puisque la vie n'est pas toujours incompatible même avec l'obstruction complète de ce vaisseau. Rarement la concrétion se détache de façon à donner lieu à des embolies pulmonaires avec leurs conséquences plus ou moins sérieuses ; on sait que ce phénomène ne se produit qu'autant qu'il existe une circulation collatérale suffisante.

Deux symptômes rendent généralement facile le diagnostic de l'oblitération des veines caves, ce sont l'œdème du tissu cellulo-adipeux et la dilatation des veines chargées du rétablissement de la circulation entravée. Par leur siège spécial et leur délimitation à la moitié supérieure du tronc, ces symptômes, auxquels s'ajoute généralement de la cyanose, donnent à l'oblitération de la veine cave supérieure une physionomie particulière et sî tranchée qu'il est presque impossible de la méconnaître. En effet, aucune autre affection ne présente au n;ême degré cette réunion symptomatique, et si, vu la rareté de l'oblitération dont il s'agit, on était tenté de l'attribuer à une affection cardiaque, les commémoratifs et l'examen approfondi du cœur ne tarderaient pas à dissiper l'erreur. L'œdème aurait-il disparu, que la dilatation des veines sous-cutanées, jointe à un certain degré de cyanose, suffirait encore, du moins en l'absence d'affection cardiaque, pour formuler un diagnostic. Le diagnostic n'est réellement difficile que dans les cas oii 1 oblitération veineuse se trouve accompagnée d'une affection de l'aorte ou du cœur; maison comprend qu'il n'a alors qu'ime importance médiocre, puisque la lésion artérielle ou cardiaque est l'affection principale. Les symptômes d'une obstruction de la veine cave supérieure ne porteront pas davantage à diagnostiquer une maladie de Bright, lors même que les urines seraient albumineuses, car l'œdème de l'albuminurie est pâle, généralisé, et non limité comme celui qui nous occupe.

L'oblitération de la veine cave inférieure ou ascendante offre des difficultés de diagnostic un peu plus grandes; la délimitation de 1 œdème à la moitié inférieure du tronc, quand même il serait accompagné de dilatation des veines superficielles, ne constitue pas toujours un catactère suffisant, et comme les maladies du cœur et des reins présentent quelquefois un œdème borné aux jambes et à la moitié inférieure du tronc, il importe, pour avoir une certitude de diagnostic en

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pareil cas, de pouvoir exclure toute lésion matérielle de l'un ou l'autre de ces organes. Or, si la chose est facile pour le cœur, il n'en est pas de même quand il s'agit des reins. Certes, toutes les fois que les urines ne donneront aucun précipité albumineux, la maladie de Briglit devra être mise de côté ; mais si ce précipité existait, ou ne devrait pas nécessairement conclure à une ^Itération briglitique, puisque les observations cliniques d'une part, les expériences de mon savant ami M. Maurice Raynaud d'autre part, ont montré que l'albuminurie est quelquefois la conséquence d'une oblitération de la veine cave inférieure, surtout quand cette oblitération est située au-dessus de l'embouchure des veines rénales. 11 importe donc de savoir que l'œdème consécutif à 1 oblitération de la veine cave ascendante, tout en devenant énorme, reste limité à la moitié inférieure du tronc ou même aux jambes, tandis que l'œdème de la maladie de Bright se généralise ordinairement et atteint les autres parties du corps. D'un autre côté, l'existence d'une circulation collatérale décélée par la turgescence des veines sous-cutanées abdominales n'est pas davantage un symptôme équivoque de l'oblitération de la veine cave; elle appartient encore à la cirrhose hépatique, et partant il faut, pour éviter l'erreur, tenir compte de l'ascite concomitante. Ce symptôme, inconstant et généralement peu considérable avec l'oblitération de la veine cave, est au contraire trèsaccusé lorsqu'il s'agit d'une cirrhose ou d'une oblitération de la veine porte, et tandis que dans ces deux dernières alfections il précède toujours l'œdème des membres inférieurs, on le voit suivre cet œdème lorsqu'il s'agit d'une oblitération de la veine cave. Le sens dans lequel marche le courant sanguin dans les veines souscutanées abdominales dilatées peut, en outre, lôurnir des renseignements utiles. Les recherches de Sappey, nous ont appris, en effet, que ce courant , dans le cas de cirrhose, s'effectue de haut en bas, et nous savons que si la veine cave vient à s'oblitérer, il a nécessairement lieu de bas en haut ; ce fait est établi par un certain nombre d'observations cliniques. Toutefois ces signes demeurent sans valeur lorsque l'oblitération de la veine cave remonte au-dessus de l'embouchure des veines sus-hépatiques, et l'examen du foie est alors la seule ressource que possède le clinicien pour se décider. Le diagnostic de l'oblitération veineuse une fois posé, il importe encore d'en reconnaître le siège et la condition patbogénique. Ce que nous avons dit de la circulation collatérale sera du plus grand poids pour le diagnostic du siège de l'obstacle circulatoire. Quant à la connaissance de la cause qui a produit cet obstacle, il laut, pour l'acquérir, tenir compte des symptômes du début et de l'évolution de l'aflection. La phlébite est difficile à diagnostiquer, à moins d'avoir assisté à l'évolution d'un travail manifestement inflammatoire ; en cas contraire, c'est seulement par exclusion qu'il est possible de la soupçonner.

L'oblitération ou la simple obstruction des veines caves constitue un désordre sérieux qui souvent vient compliquer des altérations déjà très-graves. Envisagée en elle-même, cette lésion est d'autant plus fâcheuse que le rétablissement de la circulation collatérale rencontre plus de difficultés; c'est ainsi que, toutes choses égales d'ailleurs, l'oblitération de la veine cave supérieure est plus grave que celle de la veine cave inférieure.

Dans le premier cas, en effet, on observe quelquefois la mort subite, et souvent des désordres cérébraux viennent mettre fin à l'existence. Au contraire, dans certains cas d'interruption, même complète, du courant sanguin dans la veine cave inférieure, il est possible de voir la circulation se rétablir entièrement par des voies supplémentaires. Toutefois, le pronostic dnns ce dernier cas est subordonné

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à la fonction lésée. Il est facile de comprendre que l'oblitération de la veine cave inférieure est d'autant plus grave qu'elle s'étend davantage et qu'elle parvient à entraver la circulation rénale ou hépatique. Ainsi l'albuminurie est un phénomène fâcheux, bien qu'elle ne soit pas le seul trouble résultant du désordre circulatoire apporté dans le rein par l'oblitération de la veine cave, et la rétention des produits de la digestion élaborés par le foie doit être regardée comme une complication des plus sérieuses. La mort est la terminaison habituelle des affections qui nous occupent. Oulmont dit en parlant de l'oblitération de la veine cave supérieure : « Toutes les observations que j'ai recueillies ou consultées se sont terminées par la mort, et la durée des accidents a rarement dépassé cinq à six mois. » Pourtant, ce serait un tort de prétendre qu'il en est toujours ainsi et que le coagulum sanguin des veines caves ne puisse pas permettre le rétablissement de la circulation directe. Ce coagulum, à pai t son volume, ne se comporte pas autrement que celui des autres veines, et l'on sait que dans ces dernièi es il est susceptible d'être déplacé ou même d'être résorbé (Lancereaux, Sur le mode de re'sorption des coagulums sanguins, in Gaz. médicale. 1862, p. 684). M. le docteur Maurice Raynaud a d'ailleurs rapporté un cas où l'un de ces modes de terminaison est au moins vraisemblable. Cependant, lorsque la guéiison se produit, c'est plutôt par l'établissement d'une circulation collatérale sultisante, ainsi qu'il arrive, du reste, pour les veines un peu volumineuses, et notamment les veines lémorales.

Thérapeutique. Les affections des veines caves laissent peu de prise à la thérapeutique. La phlébite de ces vaisseaux profondément situés est peu accessible aux agents externes, et la médication interne »'offre que des résultats peu importants en pareil cas.

Lorsque les veines caves sont secondairement affectées, il est clair que c'est à la lésion première qu'il faut s'adresser; ce sont les différentes tumeurs anévrysmales, sarcomateuses oii carcinômateuses qui généralement compriment ces vt ines, qu'il convient de combattre. Dans le cas de thrombose spontanée, l'état général du malade doit dominer toute la médication. En somme, si la première indication s'adresse à la cause qui a produit l'obstruction veineuse, la seconde indication consiste à combattre les effets de cette obstruction. C'est surtout quand la veine cave supérieure est oblitérée qu'il y a lieu de mettre cette dernière à exécution. La stase sanguine qui se produit alors dans les parties supérieures du corps détermine du côté du cerveau principalement des troubles contre lesquels il l'aut lutter. Un moyen rationnel en pareil cas consiste à pratiquer de faibles émissions sanguines; les malades s'en trouvent bien, du moins momentanément» Ce moyen pourtant présente un inconvénient qu'il est bon de connaître : c'est, en raison de l'état œdémateux des parties, la difficulté de la cicatrisation de la veine phlébotomisée. Une application de sangsues n'est pas, pour le même motif, exempte de dangers, de sorte que, pour amener une déplétion, on est souvent dans la nécessité de recourir aux purgatifs et aux diurétiques. Les médications que l'on a essayées dans le but de dissoudre les caillots intra-veineux n'ont jusqu'ici donné aucun résultat certain, aussi nous ne pensons pas qu'i'i y ait lieu d'y recourir. En tout cas, le repos est urgent pour éviter le déplacement d'un caillot et aider à la circulation supplémentaire. On cherchera d'ailleurs par tous les moyens possibles à favoriser l'établissement de cette circulation qui, à un moment donné, devient l'indication majeure. L'art, il est vrai, est en pareil cas assez impuissant; mais il importe de donner une position convenable aux parties affectées et d'entretenir autour d'elles une douce température, d'éviter les émotions et ce qui pourrait produire le dé-

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placement du caillot. La nature heureusement se charge du reste ; l'essentiel ftst de lui accorder un temps suffisant en prolongeant la vie par les moyens précédemment indiqués, et par l'étude attentive de toutes les complicalions susceptibles d'y mettre un terme.

Nous ne parlons pas, dans cet article, de la rupture des veines caves dont Squibb {London med. Gaz. oct. 1847) a rapporté une observation, car cette rupture n'est qu'un rare effet des altérations dont il vient d'être question. La d!latatio\i des veines caves est de même un phénomène secondaire dont l'étude rentre particulièrement dans la description des affections cardiaques, puisqu'elle est pour ainsi dire constamment le résultat d'un obstacle à la circulation du sang à travers les cavités du cœur. J'ai à plusieurs reprises constaté l'existence de cette dilatation secondaire ; quant à la dilatation variqueuse de la veine cave que mentionnent quelques auteurs, elle est trop peu commune, si elle existe, pour nous occuper ici.

E. Lancereaux.

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CAYIAR. Le caviar est ua aliment préparé avec les œufs de plusieurs poissons et plus particulièrement avec ceux de différentes espèces d' Esturgeons ^ Il n'est guère consommé en France, mais en Russie, où l'esturgeon est commua, il joue un rôle important dans l'alimentation. En 1828, d'après Payen, les pêcheries du Volga et de la mer Caspienne ont produit près de 570,000 kilogrammes de cette préparation. Voici, d'après le même auteur, la composition du caviar importé en France.