SIR A BIS ME. W

soil point exact ni admissible dans des rechcrches scientifiques) . Dans ce cas, la ligne visuelle coincide avec la ligne de regard, et Tangle compris entre la ligne visuelle et Taxe oplique de Tceil, avec Tangle y.

D'ailleurs, la ligne de regard et la ligne visuelle se joignant an point de fixation, Tune a toujours sa direction nonnale, si Tautreestbiendirigee.il est done, en quelque sorte, indifferent de se servir, pour controler la direction de Toeil, de Tune ou de Tautre deces deux lignes.

Nous admettrons cette simplification dans la suite, et nous appellerons angle y Tangle compris entre Taxe optique de Toail d'une part, et la ligne visuelle et celle de regard confondues, d'autre part.

On donne le signe posilif (•+-) a Tangle gamma, lorsque Taxe optique se trouve du cdte temporal de la ligne de regard. On Tappelle negatif ( — ), lorsque Taxe optique passe en dedans, du cote nasal de la ligne de regard.

L'angle y est le plus souvent posilif et mesure en moyenne 2 a 5 degres. Hest nul, lorsque la ligne de regard seconfond avec Taxe oplique, et negatif lorsqu'elle passe en dehors de ce dernier. Dans ce cas, Tangle gamma n'est generalement pas grand, et atteint rarement 5 a 4 degres, tandis qu'il peut arriver jusqu'a 7 degres lorsqu'il est posilif. Dans la figure \ , Tangle y cst posilif, la ligne de regard passant en dedans de 1'axe optique.

Or, pour un observateur qui regarde une personne dont les angles y sont quelque peu grands, les yeux peuvent sembler divergents, lorsijue ces angles sont positifs, parce que Tobservateur base son jugemenl sur les cornees et les pupilles, qu'il voit, et non sur la ligne visuelle, qu'il ne voit pas. Les cornees peuvent ainsi diverger avec Taxe optique, alors que les lignes visuelles sont parfaitement dirigees sur le point de fixation. Au contraire, lorsque les axes optiques des deux yeux passent en dedans des lignes visuelles, Jes yeux semblent trop converger, malgre une direction lout a fait normale des lignes visuelles.

11 ne faut pas confondre cetle deviation des axes optiques avec le strabisme. Ce n'est pas un strabisme, attendu que les lignes visuelles sont bien dirigees. C'est neanmoins un etat tres-imporlant a connaitre, et que nous ne pouvons passer sous silence. On conceit, en effet, que, Tangle y pouvantatteindre jusqu'a 7 degres sur chaque oeil, ce strabisme apparent puisse mesurer 14 degres. Ce serait un strabisme tres-prononce', qui sauterait aux yeux a premiere vue. Mais meme dans les cas ordinaires, ou Tangle y ne dopasse pas 4 degres, on ne pent pas le negliger. De meme qu'a Tetat normal Tangle y peut faire croire a un strabisme, de meme il peut, lorsqu'il est positif, fairc paraitre plus considerable un strabisme divergent, ou masquer une partie d'un strabisme convergent. Au contraire, avec un angle y negatif, le degre d'un strabisme convergent paraitra plus grand, celui d'un strabisme divergent plus faible.

Gomme dans le traitement, operatoire surtout, nous nous basons, comme on le verra, sur le degre du strabisme, il est du plus haul inleret d'evaluer Tangle Y, et d'en tenir compte dans la mesure du strabisme. L'angle y positif doit etre soustrait de Tangle du strabisme divergent, determine objectivement; additionne, au contraire, a Tangle du strabisme divergent. L'angle y negatif doit etre additionne a Tangle du strabisme divergent, et sousttait de Tangle du strabisme convergent.

DETERMINATION PRATIQUE DE L'ANGLE y. On peut determiner approximalivement Tangle y de la facon suivante : On couvre un oeil, et on place Trail a examiner au

DICT. EMC. 3° s. XII. 15

centre d'un demi-ccrcle, par exemple, dans un perimetre dont 1'arc est dispose borizontalement. Vis-a-vis de cet ceil, au point zero, on fait fixer un objet, et Ton promene une flamme de bougie le long de la surface interne de Tare. La flamme est. reflecbie par la cornee de To?il observe.

L'observateur, en maintenant son 03jl toujours verticalement au-dessous ou au-dessus de la bougie, deplace la flamme a droite et a gauche, jusqu'a ce que le reflet lui apparaisse juste au milieu de la cornee observe'e. Dans ce cas, 1'axe de la corne'e, qui passe approximativement a travers son centre, est diiige vers le point occupe par la flamme, et, puisque la ligne visuelle est dirige'e sur le point zero de Tare, le degre qui correspond a la position de la bougie donne dircctement Tangle y.

Ou bien, on place au point zero une petite bougie allumee, qu'on fait fixer par 1'oeil en question, 1'autre etant couvert. La bougie res tan t fixe, 1'observateur se deplace le long de 1'arc gradue, en visant, avec un seul osil, jusqu'a ce qu'il voie le reflet de la flamme au centre de la cornee de 1'oeil examine. L'angle qui correspond a cette derniere position est, non plus Tangle 7, mais le double de ce dernier, comme le demon tie la figure 2. L est le point zero de Tare oil so trouve Tobjet de fixation : oL est done la ligne visuelle de Toeil, oA Taxe de la cornee, done LoA est Tangle 7. L'observateur verra T image de reflexion de L au centre de la cornee dans la position B. Dans ce cas le rayon lumineux Lc <;st reflecbi sur la cornee sous un angle egal a Tangle d'incidence LcA. Or ce dernier est a peu pres egal a LoA, Tangle 7. II en differe seulement du petit angle oLc, absolument negligeable. L'angle LcB est done egal au double de Tangle 7 (Java!, Charpentier).

Fig. 2.

On peut encore determiner la direction de Taxe corneen par rapport a la ligne visuelle, c'est-a-dire l*angle 7, de la fagon suivante : L'oeil place au centre du perimetre fixe le point zero, et sur la graduation de Tare nous faisons mouvoir deux points lumineux, places Tun derriere Tautre dans la direction du rayon de Tare. Le degre cherche est celui d'ou Ton voit les deux images reflechies, se recouvrant Tune Tautre, au centre de la cornee (Landolt).

Quand on veut obtenir des resultats tout a fait precis, on determine Tangle 7 a Taide d'un ophthalmometre (voy. Landolt, Ophthalmome'trie, in de Wecker et Landolt, Traite complet d'ophthalmologie,^. 758-776).

Lorsque les lignes visuelles des deux yeux se trouvent dans le plan horizontal, et que celle d'un ceil croise celle de 1'autre en dec.a du point (he, on appelle le strabisme strabisme convergent. Lorsqu'elle passe en dehors de 1 objet fixe, c'est-a-dire qu'elle coupe la ligne visuelle de 1'autre ceil au dela du point fixe, le strabisme est appele divergent. Lorsque la ligne visuelle de Tfflil devie est plus eleve'e que celle de I'o3il normal, mais dans un plan vertical parallele au plan vertical mene par cette derniere, le strabisme est purement sursum vergens; lorsqu'elle s'abaisse au-dessous de la ligne visuelle du bon ceil, mais dans un plan parallele au plan vertical mene par cette derniere, ce strabisme est purement deorsum vergens.

Outre la deviation dans le plan horizontal et la deviation directement en haul et directement en bas, la ligne visuelle d'un oeil peut encore etre device dans une direction oblique, ce qui constitue le strabisme intermediaire. On le divise gene'ralement en une composante horizontale et une composante verticale .

Souvent la deviation de 1 'ceil produite par une rotation autour de 1'axe vertical, de 1'axe horizontal ou des deux ensemble, se complique d'une rotation autour de 1'axe antero-posterieur (mouvement de roue, Helmholtz).

Lorsque le strabisme est localise sur un seul oeil, on 1'appelle monocnlaire; lorsqu'il se manifesto tantot sur Tun, tantot sur 1'autre, il est dit alternant.

Quant a la cause, on doit distinguer entre le strabisme paralytique et le strabisme non paralytique.

DIAGNOSTIC DU STRABISME. Lorsque le strabisme est tres-prononce, il est tresfacile de le diagnostiquer a premiere vue et a distance. II est meme plus facile de juger de la direction des yeux d'une personne, lorsqu'on se place a une certaine distance, que lorsqu'on est tout pres d'elle. Notre facultede juger de la direction du regard de quelqu'un est tellement developpee par Tetude de la physionomie, e'tude qu'on fait inconsciemment tous les jours, que les degres meme faibles de strabisme echappent rarement.

Deja les quelques degres de Tangle y frappent souvent assez pour simuler un strabisme. II s'agitalors de ne pas se laisser aller a un jugement premature, et de se rendre compte si les cornees seulement sont deviees, ou aussi les lignes visuelles.

Pour savoir si une deviation apparente depend de Tangle y ou d'une cause patbologique, il suffit de cacher un des deux yeux pendant la fixation. Si, au moment ou Ton decouvre Toail, celui-ci effectue un mouvement pour viser le point de fixation, la deviation ne depend pas seulement de Tangle 7, mais d'une cause qui imprime aux lignes visuelles une direction vicieuse. Si cette experience ne suffit pas pour nous eclairer sur la nature de la deviation, nous avons recours a la mensuration directe de Tangle r sur chaque oeil. Lorsque la somme des angles ne de'passe pas la valeur de la deviation apparente des yeux, les lignes visuelles ne sont pas deviees, c'est-a-dire qu'on n'a pas affaire a un strabisme. Au contraire, si la deviation apparente des yeux est plus grande que la somme des angles y, il y a strabisme.

II s'agit alors d'etablir si le strabisme est du a la paresie ou paralysie d'un ou de plusieurs muscles de Toeil, ou a une autre cause.

Si les deux yeux voient, ce diagnostic diffe'rentiel se fait ge'ne'ralement de la facon suivante : on couvre un des yeux du malade, et on fait fixer par 1'autre uu objet, rapproche, s'il s'agit d'un strabisme divergent, eloigne, lorsqu'il s'agit

d'un strabisme convergent. Lorsque 1'oeil fixe bien, on decouvre rapidement 1'oeil couvert, en cachant celui qui etait d'abord libre. A ce moment 1'oeil qui, sous la main ou le diaphragme, etait devie, fait une excursion pour se diriger sur 1'objet, et le strabisme passe pouramsi dire sur 1'autre ceil. Celui-cien effet est maintenant devie sous le diaphragme.

La deviation que subit 1'oeil non slrabique, lorsque 1'oeil malade fixe, est appelee deviation secondaire. Elle peut etre egale sur les deux yeux, ou plus grande sur 1'oeil sain que sur 1'oeil malade. Le degre de la deviation secondaire se revele dans 1 'experience que nous venons de citer par 1'excursion que fait 1'oeil, au moment ou on le decouvre, pour se diriger sur 1'objet a fixer. Plus 1'oeil a ete devie sous le diaphragme, plus doit etre grande 1'excursion qu'il est oblige de faire pour diriger la ligne de regard sur le point de fixation.

On peut se rendre compte de la direction de 1'oeil exclu en le couvrant d'un verre depoli. Celui ci permet a 1'observaleur de controler la direction de 1'oeil devie, tandis qu'il empeche entierement cet ceil devoir; ou bien en couvrant et decouvrant successivement 1'un et 1'autre oeil. 11 nous semble plus simple encore de placer sa main enlre 1'objet a fixer et le malade, de telle sorte que 1'objet soil cache successivement a 1'un et a 1'autre oeil, tandis que 1'observateur peut parfaitement controler la direction de 1'oeil exclu; on n'a qu'a placer la main dans le plan median et a 1'incliner un peu. On se dispense ainsi du verre depoli, eton voit bien mieux 1'oeil exclu.

Supposons que nous ayons affaire a un strabisme convergent de I oeil gauche. En faisant fixer un objet par 1'oeil droit, 1'oeil gauche sera done devie en dedans. En faisant fixer 1'oeil gauche, apres avoir cache 1'oeil droit, c'est ce dernier qui se dirigera vers le nez. G'est ce qu'on appelle la deviation secondaire.

Lorsque la deviation secondaire est la meme sur 1'ceil sain que sur 1'oeil strabique, on a affaire a un strabisme non paralytique. Lorsqu'elle est plus grande sur 1'oeil sain que sur 1'oeil malade, le strabisme est un strabisme paralytique.

La paralysie se trouve loujours sur 1'oeil dont la deviation secondaire est la moins prononcee. Yoici comment s'explique ce phenomene : Tosil strabi que, pour se diriger sur 1'objet de fixation, exige la contraction du muscle oppose a la direction du strabisme (du droit extcrne dans notre exemple). L'impulsion nerveuse necessaire pour effectuer cette contraction du muscle devra etre d'autant plus grande que le muscle est plus faible. Or, a la contraction d'un muscle de 1'un des yeux correspond toujours la contraction d'un muscle de 1'autre oeil. La contraction d'un droit superieur ou infe'rieur appelle celle du droit superieur ou inferieur de 1'autre oeil; la contraction du droit externe gauche est accompagnee de la contraction du droit interne droit, et vice versa. La contraction du droit interne d'un oeil, si elle ne s'effectue pas dans le but de la. convergence, s'accompagne de la contraction du droit externe de 1'autre ceil. La meme impulsion est toujours communiquee aux nerfs des deux muscles. S'ils sont tons les deux normaux, ils repondront a cette impulsion nerveuse par la meme contraction : les deux yeux executeront la meme excursion, c'esta-dire 1'excursion necessaire pour se diriger sur 1'objet de fixation. Si, au contraire, 1'un des nerfs ou des muscles est paresie, ce dernier executera, sous la meme impulsion, une contraction moindre que son congenere de 1'autre oeil. Ou bien, s'agit-il d'executer un mouvement donne, il lui faudra une impulsion nerveuse beaucoup plus grande qu'au muscle correspondant de 1'oeil sain. Ce dernier

subira done sous cette impulsion une contraction beaucoup plus grande que le muscle paralyse.

C'estpour cette raison que si, dans notre cas de strabisme convergent a gauche, 1'excursion secondaire est la meme sur les deux yeux, nous saurnns que les muscles des deux yeux sont sains, et que ce n'est qu'un trouble d'equilibre oude coordi nation qui fait que ceux-ci ne se dirigent pas simultanement sur le meme objet. Si, au contraire, le strabisme est du a la paresie du droit externe de 1'oeil gauche, 1'individu, pour diriger cet ceil sur 1'objet de fixation, est oblige d'imprimer a son droit externe une impulsion d'autant plus considerable que ce muscle est plus affaibli, la meme excitation etant communiquee au droit interne de 1'oeil droit. Mais, tandis que 1'oeil gauche se dirige seul sur 1'objet, 1'ceil droit converge plus qne 1'oeil gauche ne le fait pendant la fixation de 1'oeil droit. En effet, si nous faisons fixer 1'oeil droit seul, comme il demunde pour son muscle sain une innervation moins considerable, 1'oeil gauche se deviera a un moindre degre. La meme chose sc produit pour le strabisme paralytique diver gent, sursum ct deorsum vergens : la deviation est plus considerable sur 1'oeil sain pendant la fixation de Trail malade. Et, de meme que la deviation secondaire est plus grande, 1'excursion que fait 1'oeil au moment ou on le decouvre pour se diriger sur 1'objet de fixation est plus marquee pour 1'ceil sain que pour 1'oeil malade.

QueLjucfois cependant, quand le strabisme est pen considerable.il peutarriver qu'on juge difficilement sur quel oeil la deviation est le plus prononcee. On i'acilite alors le jugement en portant 1'objet dc fixation successivement a droite et a gauche de la ligne mediane, lorsqu'il s'agit d'une deviation dans le plan horizontal, en haul et en bas, lorsqu'il s'agit d'une deviation dans laverticale.il est evident que le strabisme paralytique sera d'autant plus prononce que I'objel de fixation se trouvera plus dans la direction du muscle paralyse, [/experience de la deviation secondaire sera done d'autant plus demonstrative que 1'objet se trouvera plus du cote du muscle paresie.

De cette facou on fait du meme coup le diagnostic differientiel entre le strabisme p.iralytique et le strabisme non paralytique, et le diagnostic de 1'oeil qui est le siege de la paralysie.

Un moyen precieux pour etudier la nature du strabisme est la mensuration du champ de fixation. J'ai donne ce nom a ce qu'on a appele en francais champ de regard, en allemand Blickfeld. C'est le champ des excursions des yeux. Le champ de fixation est determine par les points extremes vers lesquels peut se porter la ligne de regard d'un oeil, c'est-a-dire qui peuvent etre fixes, la tele etant immobile.

II a ete etudie a 1'etat normal surtout par Helmholtz, Hering, Bonders et Schuerman et d'autres. Nous lui avons donue un interet plus grand, en intrcduisant ces mensurations dans la pratique, pour etudier la nature des differents troubles de motilite des yeux, pour en determiner le degre, pour suivre 1'effet du traitement, notamment celui de 1'operation (Schneller, Landolt).

Nous nous servons, pour la mensuration du champ de fixation monoculaire, d'un simple perimetre. L'oeil, ou autant que possible son centre de rotation, que Bonders (Anomalies of Accommodation and Refraction, p. 181) trouve chez les emmetropes, a 13,45 millimetres en arriere de la cornee, a 9,99 mil limetres en avant de la surface posterieure de la sclerotique, est place au centre du perimetre, et la lete immobilisee a 1'aide d'une « plaque a dents ».

G'est une simple planchette en bois tendre, vissee au-dcssus de la mentonniere du perimetre, dans laquelle on fait mordre la personne examinee. Sa tete se trouve ainsi fixe'e par le squeletle, et elle repond par des signes de la main. L'autre ceil e'tant bande, nous faisons suivre a 1'oeil examine un objet de fixation que nous promenons du sommet vers les extremites de 1'arc. Get objet doit etre de forme quelque peu compliquee : une lettre, un groupe de points, et de gran deur telle que 1'ceil puisse juste le distinguer a la distance du rayon de 1'arc perimetrique. On est ainsi certain que, tant que 1'objet est vu, c'est la fosse centrale qui recoil son image et non [une partie avoisinante de la retine, c'est-adire qu'on mesure bien les excursions de la ligne visuelle.

Dans les cas d'amblyopie ou memc d'amaurose, on peut determiner les excur sions de I'oeil objectivement, par 1'observation du reflet corneen d'une bougie qu'on promene le long de 1'arc, et qu'on fait suivre par I'oeil examine dans le premier cas, par 1'autre dans le second. Pour etre sur que 1'oeil fait son maximum d'excursion, il faut exhorter le malade a plusieurs reprises et energiquement. On fait meme bien de frapper legerement le cote de la tete Aers lequel il doit porter son regard.

On determine ainsi les excursions que I'oeil peut faire dans toutcs les direc-

Fig. 3. — Champ de fixation normal minimum (Tun ceil droit.

tions. On marque les points limites sur un schema, et on obtient, par leur reunion, une courbe qui circonscrit le champ de fixation. II s'etend, a 1'etat normal, au'moins a 45 degres dans toutes les directions, sauf en dedans et en bas, oil il est restreint par le nez, et quelquefois en haul, ou 1'arcade sourciliere le limite (fig. 3).

Plusieurs facteurs influent sur 1'etendue du champ de fixation :

1° La grandeur et la forme de 1'oeil relativement a celles de I'orbite. Ce n'est,

certes, pas autrement qu'il faut comprendre la difference de 1'etendue du champ

de fixation, que Bonders et Schuerman out constatee pour des yeux possedant

differents etats de refraction. J'ai trouve, comme eux, que les mouvements d'un

ceil emmetrope, ou moderement hypermetrope, sont generalement plus etendus que eeux d'un ceil devenu myope par I'exces de developpement de son globe. Ces differences se manifestent d'ailleurs seulement dans les cas de myopie treselevee. D'autre part, on trouve frequemment des champs de fixation d'hypermetropes moins elendus que la moyenne et meme tres-limites, malgre la petitesse visible du globe, qui devrait faciliter considerablement les excursions de 1'oeil. C'est que 1'etendue des mouvements d'un rail depend encore d'autres facteurs, parmi lesquels il faut noter surtout :

2° La force des muscles de I'ceil. II est probable que le peu d'etendue du champ de fixation qu'on rencontre chez des yeux fortement hypermetropes doit etre mis sur le compte d'un developpement insuffisant des muscles de cesyeux. Cela confirmerait ainsi notre facon de voir, suivant laquelle les yeux fortement hypermetropes doivent etre considered comme arretes dans leur developpement. 5° ^insertion des muscles de 1'oeil. II est certain que 1'insertion d'un muscle au globe oculaire influe beaucoup sur son mode d'action. On n'a cependant pas encore des donnees exactes sur des differences d'insertion musculaire auxquelles on a souvent essaye d'attribuer certaincs formes de strabisme, difficiles a expliquer, comme nous verrons.

Outre le champ de fixation monoculaire, on a a considerer le champ de fixation binoculaire.

Le champ de fixation binoculaire] comprend tous les points de 1'espace que les deux yeux peuvent fixer simultanemenl, la tete etant immobile. Le champ binoculaire doit etre mesure avec une sphere assez grande pour que la distance entre les deux yeux devienne negligeable et qu'on puisse les considerer comme reunis au centre de cette sphere. Je me sers done pour cela de la division en tangentes de la paroi et du plancher de ma salle de consultation, dont il sera question ulterieurement (p. 258).

Le patient est assis en face du centre de la division, sa tete fixee par une plaque a dents, rivee dans une barre de fer verticale. Un rail est emboite par un verre colore bombe, et une bougie promenee le long des rayons dc la division.

Les limites dans lesquelles les images de la flamme restent reunies donnent le champ de fixation binoculaire.

Le champ de fixation binocu laire doit etre forme de ce qui est commun aux deux champs monoculaires. En d'autres termes, en superposant les champs monoculaires par leurs centres, et en suivant la courbe qui delimite 1'un et qui est encore com prise dans Tautre, on circonscrit

les limites du champ binoculaire. C'est, en effet, ce qui arrive a peu de chose pres pour des yeux normaux (fig. -4).

Deja, a 1'etat normal, on obtient quelquefois, a la limite extreme du champ

Fig. 4. — Champ de fixation binoculaire normal d'un emmetrope.

hinoculaire, une separation des deux images, une diplopie soit homonyme, soil croisee, dans 1'horizontale, une difference de hauteur dans la verticale, et combinee dans les me'ridiens intermediaires. Lorsqu'elle se produit toujours dans le meme sens, on peut conside'rer cette diplopie comme le premier debut d'une insuffisance musculaire, origine du strabisme.

Les troubles de motilite des yeux se manifestent quelquefois dans 1'un, ou dans les deux champs de fixation monoculaires, toujours dans le champ de fixation binoculaire. L'etude de ces champs de fixation est done du plus haut interet pour Tetiologie, ct aussi pour le traitemcnt du strabisme.

Ainsi, dans le strabisme paralytique, la configuration du champ de fixation n'indique pas seulement quels sont le ou les muscles atteints, mais elle permet meme d'exprimer en chifl'res le degre de la paresie. D'autre part, lorsqu'il y a paralysie totale d'un muscle, le champ de fixation devient un moyen des plus precieux pour apprecier 1'action physiologique du muscle paralyse, par la comparaison du champ de fixation pathologique avec le champ normal.

Lorsqu'il y a paresie ou paralysie d'un muscle de 1'oeil, elle se manifeste necessairement par un relrecissement du champ dc fixation dans la direction suivant laquellele muscle fait tournerl'oeil. Ce retrecissement sera d'autant plus marque que la paresie est plus forte. Le degre du retrecissement n'est pas toujours proportionnel a Tangle du strabisme. La comparaison des deux facteurs permet des conclusions pour le pronostic. Celui-ci sera d'autant plus favorable que le champ de fixation sera moins limite relativement a Tangle du strabisme. II ne faut cependant pas croire que le strabisme non paralytique exclue la limitation du champ de fixation. Nous verrons plus tard que si, dans la majorite des cas de strabisme non paralytique, les champs monoculaires different peu du champ normal, il y en a d'autres ou une limitation existe. Ce retrecissement peut meme atteindre des degres tres-eleves, mais on peut generalement le distinguer du retrecissement produit par une paralysie.

Apres avoir c'tabli la nature du strabisme, on en determinera le degre. Mensuration du strabisme. Suivant noire definition, le strabisme consiste en une deviation de la ligne de regard d'un oeil. Le degre du strabisme est done donne par Tangle forme par la direction que la ligne de regard devrait avoir, et celle qu'elle a en realite. C'est ce que nous appelons Y angle du strabisme. L'oeil tournant autour d'un centre de rotation immobile, c'est ce centre de rota tion qui est le sommet de Tangle. La mesure du strabisme trouve done son expression dans le nombre de degres de Tangle du strabisme.

On a voulu mesurer le degre du strabisme par des valeurs lineaires, et on parle encore d'un strabisme de tant de lignes ou de tant de millimetres. Ce genre dc mensuration est irrationnel et inexact. II disparaitra, et nousne mentionnerons pas les instruments, pretendus slrabomelres, destines a exprimer en mesures lineaires une valeur essentiellement angulaire.

On parlera de millimetres lorsque Toeil s'est de'place, mais non lorsqu'il a change de direction, lorsqu'il a tourne.

L'angle du strabisme peut etre mesure objectivement et subjectivement. I. STIUBOMETRIE OBJECTIVE. A. La plus simple des methodes objectives de strabometrie est celle que M. Javal a indiquee dans son article pour la determi nation de Tangle r (Ann. d'oc., LXV, p. 123) :

On place Toeil devie an centre d'un arc divise, et on fait fixer aux deux yeux un objet situe sur le prolongement du rayon qui passe par le sommet (zero]

de Tare. On determine alors ^direction de Toeil strabique, a 1'aide d'une flumme quc 1'on promene le long de 1'arc, et dont on observe le reflet sur le sommet de la cornee.

Nous nous servons pour cela avec grand avantage du perimctre, dont on fait "varier Tinclinaison suivant le plan dans lequel I'oeil est devie.

Supposons quc nous ayous affaire a un strabisme conver gent de I'cEil gauche.

Soit G (fig. 5) I'oeil devie, D 1'ofil droit, PoP 1'arc, dis pose horizontalement.

En engageant le malade a fixer un objet e'loigne 0, situe sur le prolongemcnt du rayon median Go, 1'ceil droit fixera seul, et GO donnera la direc tion que Toeil gauche devrait avoir.

Cette ligne passe par le point o, qui represente le som met de 1'arc et le point zero de sa division.

11 ne s'agit plus alors que de determiner le point sur lequel I'oeil G est dirige en realite, pour pouvoir lire di-

rectement sur 1'arc la valenren degres de Tangle de deviation. Soit x ce point : oGx est Tangle du strabisme.

Pour determiner le point x objectivement, nous promenons la flamme d'une bougie le long de Tare, a partir du point zero. Si nous suivons la marche de la flamme avec notre ceil, de facon que celui-ci se trouve toujours verticalement au-dessous ou au-dessus de la flamme, le point de Tare ou le reflet apparait juste au milieu de la cornee est le point sur lequel est dirige Yaxe de la cornee. On fait bien de faire mouvoir la flamme en dedans de Tare perimetrique, de facon que Toeil de Tobservateur qui suit la bougie le long du bord n'en soil pas ebloui.

Si Yaxe optique, qui passe atravers le sommet de la cornee, coincidait atecla ligne de regard, qui va de Tobjet fixe au centre de rotation de Toeil, le degre du perimctre marque en x indiquerait directement Tangle du strabisme. La diffe rence entre la direction des deux lignes n'est generalement pas tres-considerible, et peut a la rigueur etre negligee. Mais, si Ton desire une mensuration exacte de Tangle du strabisme, il faut tenir compte de Tangle r, compris entre la ligne de regard et Taxe optique.

En cas de strabisme convergent, Tangle 7 positif doit, par consequent, etre ajoute'k Tangle du strabisme, trouve a Taide du reflet corne'en. On doit aucoutraire le soustraire de cet angle dans le strabisme divergent. L'inverse a lieu quand Tangle y est ne'gatif.

Fig. 5.

23* STRA.BISME.

Si 1'oeil est devie en haul et en has, on suit la meme methode. On n'a qu'a placer 1'arc du perimetre verticalement. Dans ce cas, on peut presque toujours negliger Tangle y, qui est beaucoup moins grand dans le sens vertical que dans le sens horizontal.

Dans les deviations intermediaires de Toeil, on peut placer 1'arc dans le plan de la deviation, ou bien on decompose le strabisme en une composante horizontale et une composante verticale, qu'on determine separement. Nous disonsalors, par exemple : Tceil presente une deviation de 10 degres dans 1'horizontale, et de 2 degres dans la verticale.

Pour determiner les changements que subit le strabisme dans la vision rapprochee, nous avancons 1'objet de fixation dans la direction OG. Pour les directions obliques, nous le placons de cote.

M. Snellen a construit un ophthalmotropometre destine a la mensuration du strabisme. Ce tropomelre consiste essentiellement en deux branches horizontales I et II, qui peuvent tourner 1'une sur 1'aulre autour d'un meme point C. La branche I est placee dans la direction ou Tceil doit regarder. La branche II, au contraire, est disposee de facon a indiquer la direction dans laquelle 1'oeil regarde reellement. L'angle compris entre ces deux lignes peut etre lu sur une echelle circulaire, applique'e sur 1'une des deux branches, au moyen d'une division de vernier, portee par I'autre branche. Pour que Tangle forme par ces deux branches coincide avec Tangle du strabisme, le point C, autour duquel tournent les deux branches, doit etre la projection verlicale du centre de rotation de Toeil strabique. Dans ce but, une lige verticale s'eleve du point C, et le bord orbitaire s'appuie sur son extremite superieure. De chaque cote de cette tige s'eleve une tige correspondante, destinee u servir de point d'appui au bord orbitaire de Toeil non examine. Les trois tiges peuvent etre deplacees simultanement en avant ou en arriere, et la tige mediane est aussi mobile isolement, pour le cas ou il existerait une asymetrie des deux bords orbitaires inferieurs.

On porte alors la tete soiten avant, soit en arriere, soil a gauche, soil a droite, jusqu'a ce que le centre de rotation de Toeil se trouve exactement sur la ligne elevee verticalement du centre G de Tappareil. Pour eviter tout deplacement de la lete, on utilise tres-avantageusement une autre disposition particuliere de Tinstrument, qui consiste en ce que la planche tout entiere, avec ses deux branches tournantes, peut etre deplacee, lateralement ou dans le sens anteroposterieur, sans entrainer, dans ces mouvements, les trois tiges qui servent de poinls d'appui aux bords orbitaires inferieurs. On arrive de cette facon a amener le centre de Tappareil au-dessous du centre de rotation de Tceil, la tete restant parfaitement immobile. Deux petites lunettes place'es lateralement servent a verifier si la tete, une fois bien disposee, ne change ni de place ni de direction.

Pour bien se convaincre que Toeil a examiner a re'ellemeut son centre de rota tion juste au-dessus du centre de Tappareil, on fait fixer a cet ceil le centre d'une lunette, et, en regardant a travers celte lunette, dans des directions differentes, on s'assure si la pupille se trouve toujours dans la meme situation vis-a-vis de la lunette.

La branche I indique de cette facon la direction dans laquelle regarde Toeil devie, lorsque I'autre ceil se dirige vers un point de la tige, mobile le long de la branche I, ou vers un point plus eloigne, mais sur le prolongement de cette branche. Ce point peut etre situe dans un petit miroir, dispose sous un angle de

45 degres, et mobile sur une haussiere. Si Tacu'ite visuelle tie 1'oeil examine est suffisante, il est facile de trouver la position de la branche II. On cherche quelle direction il faut donner a la lunette portee sur cette branche pour voir 1'oeil devie fixant le centre de son ouvorture, pendant que 1'autre ceil est ferme.

Lorsque Tacu'ite visuelle est insuffisante pour la fixation, et qu'on ne peut pas determiner par ce procede la ligne visuelle, on en est re'duit a determiner objectivement Taxe de I'oeil : on regarde a travers la lunette, ct Ton s'assure du moment ou 1'ouverture de 1'instrument est reflecbie sur le milieu de la cornee. Pour cela la lunette doit etre fortemcnt eclairee. On atteint plus facilement le meme but en placant immediatement au-dessus de la lunette une flamme dont on observe le reflet sur la cornee. On constate facilement, et avec une exactitude suffisante, a quel moment I'image reflechie correspond au centre de la pupille. Toutefois, comme la pupille est parfois plus ou moins cxcentrique, on n'arrive pas de cette maniere a une exactitude absolue.

Si Ton voulait determiner plus rigoureusement le centre de la cornee, on pourrait encore se servir ici de Tophthalmometre de Helmboltz. Mais, a de'faut decet instrument, oa peut employer la disposition suivanle, qui est encore plus simple: devant 1'objectif de la lunette on place deux prismes du meme degre, 1'un audessus de 1'autre, et de telle facon que leur ligne de separation soil dans le meme plan que le diametre de la lunette. Leurs sommets sont diriges en sens inverse, et on les a choisis d'une puissance telle, que la corne'e, vue a travers les deux prismes a la fois, et a la distance de la lunette, paraisse a peu pres dedoublee. En deplacant les prismes en avant ou en arriere, on arrive au dedoublement exact. Alors, en faisant tourner la branche II, on cherche dans qucl'e direction la cornee semble le plus large, c'est-a-dire dans quelle direction les prismes doivent etre le plus recules pour dedoubler son image. On trouve ainsi la direction dans laquelle ilfaut se placer pouretre absolument en face du centre de la corne'e.

Lorsqu'on a affaire a une acui'te' visuelle suffisante, et que, par consequent, la ligne visuelle est connue, on peut de cette facon determiner en meme temps Tangle y.

Quand on se trouve en presence d'un strabisme convergent tres-prononce, le nez peut devenir un obstacle a la mensuration. Dans ce cas, on prend un prisme puissant, a sommet dirige vers la ligne mediane, et place dans une po sition et a une distance determinees sur 1'appareil. On precise alors la direction de I'oeil a travers le prisme, de la meme maniere que sans prisme. La devia tion qu'il indique est connue par une table dressee a Tavanee, et Ton en fait la de'duction.

Si I'oeil est par trop devie en dedans, on doit commencer par diriger la lunette vers le bord externe de la cornee, et ensuite, par une deuxieme observation, pour laquelle 1'ceil est amene plus en dehors, on determine Tangle compris entre le bord de la cornee et son centre, a partir du point de rotation. La somme des deux angles donne Tangle de strabisme. Get instrument peut done aussi bien servir a mesurer et Tangle de strabisme et les mouvements des yeux (Snellen).

Si Ton veut, sans pretendre a une grande exactitude, determiner rapidement Tangle de strabisme, on peut se servir d'un petit instrument consistant en un demi-cercle gradue. Le bord de Tinstrument est echancre de telle sorte que, lorsqu'on Tapplique horizontalement sur la paupiere inferieure, le centre du demi-cercle se trouve a peu pres au-dessous du centre de rotation de Tceil. Si

Fijr. Ij.

Ton amene le rayon de Tare qui correspond au point zero dans la direction de Tobjet a fixer, on peut lire sur la graduation le nombre de degres de la devia tion de Taxe oculaire, c'est-a-dire du sommet de la cornee.

M. Javal a recommande (.4nn. d'ocitl., t. LIV, p. 14, et t. LXV, p. 124), pour la determination de Tangle de strabisme, le stereoscope a charniere.

Autour d'une charniere verticale A (fig. 6) sont mobiles deux miroirs dont chacun porte, fixee a son extremite, une tablette B et G, qui forme avec lui un angle de 45 degres. On applique a la surface interne de ces deux tablettes Tobjet de fixation G, qui est ninsi reflechi par les miroirs.

Un observateur dirigeant cbacun de ses yeux vers Tun et Tautre miroir peut y voir les deux objets de fixation minis en une seule image stereoscopique,

a la condition qu'il donne aux miroirs Tinclinaison voulueet iju'ilsoit adapte a la distance des images. Lorsque cette inclinaison est de 90 degres, les yeux doivent etre diriges parallelement; si elle est plus grande, ils doivent diverger; si elle est plus petite, ils doivent converger, pour que la vision stereoscopique soil possible. Ainsi, on peut determiner un angle de strabisme d'apres cette inclinaison. L'angle forme par les miroirs peut etre lu sur un arc gradue place en A.

Pour que cette methode soil applicable a la mensuration de Tangle de stra bisme, il faut necessairement que le malade soil susceptible d'impressions stereoscopiques.

STRABOMKTRIE SUBJECTIVE. Strabome'trie a Vaide de la diplopie. Pour pouvoir determiner 'le strabisme subjectivement, il est avant tout necessaire que les deux yeux voient avec la fosse centrale, et que le malade se rende compte des impressions qu'il recoil simullanement avec les deux yeux.

Le principal symptome subjectif du strabisme est la diplopie.

La distance entre les doubles images, augmentant et diminuant avecle degre du strali-me, a toujours servi de moyen de determination.

Cette distance augmente evidemment aussi avec Teloignement de Tobjet de fixation. Elie augmente encore quand on porte Tobjet du cote du muscle paraly.-e, et elle diminue lorsque le regard est dirige du cote de Tantagoniste.

Generalement on croit atteindre tout le degre possible de precision lorsqu'en tenant compte de ces facteurs on donne, comme expression du degre du stra bisme, la distance entre les doubles images. On paile ainsi d'une diplopie de 2 metres, de 55 centimetres, etc.

Mais cetle designation n'est ni pratique, ni precise. On commet encore ici Terreur d'exprimer une valeur angulaire par une grandeur lineaire. Et, comme nous avons lejele la slrabometrie lineaire dans la mensuration objective, nous la rejetons egalement dans la mensuration subjective, a Taide de la diplopie. Ici aussi nous ne disons pas que le regard est dirige a 1 metre a gauche, a 1 metre a droile, mais nous designons la direction du regard par un angle de tant de degres. Enfin, nous determinons V angle du strabisme conformement a notre definition, et non pas seulement la distance entre les doubles images.

Pour nous rendre compte du rapport qui existe entre Tecartement des doubles images et Tangle du strabisme, rappelons-nous comment la diplopie se produit :

La diplopie provient dece quel'imageretinienne de Tobjct fixe, qui, dansl'ceil sain, se forme sur la fosse centralc, tombe, dans 1'oeil devie, sur une autre place de la retine, et est projelee dans la direction d'ou proviennent, dans la position normale de 1'oeil, les rayons qui forment leur image a cet endroit.

Soit, par exemple, G (fig. 7) 1'oeil gauche, atleint de slrabisme convergent, F la fosse centrale de la macula, R le centre de rotation. Soit D 1'oeil droit, 0 une flamme que nous faisons fixer.

L'oeil droit seul est dirige sur 1'objet de fixation, tandis que 1'oeil gauche, au lieu d'avoir la direction oO, a la di rection FX. ORX est par con sequent Tangle du slrabisme.

L'image de 0, au lieu de se former sur la fosse centrale, tombe sur un point o situe en dedans de celle-ci. L'oeil G, ne se rendant pas compte de sa deviation, projette cette image en dehors, comme s'il se Irouvait dans sa position normale par rapport a Toeil D. Et, comme ce sont les objets silues du cote temporal qui forment leurs images du cote nasal de la macula, 1'image o est projetee du cole temporal (diplopie homonyme).

Pour determiner la distance entre les doubles images, nous n'avons done qu'a ramener 1'oeil G a la direction qu'il devrail avoir, de fa'con que sa fosse cen trale F se trouve en face de 1'objet 0.

Par cetle rotation, F arrive en o, et o en o' (Fo = oo'). La ligne FX prend la direction oO et oO celle de o'O'.

0' est done 1'endroit ou 1'oeil G voit 1'objet 0, et 00' represente la distance entre Jes doubles images.

Or, puisque Fo = oo', Tangle ORO' est e'gal a Tangle du strabisme ORX, et 00',

Fig. 7.

la

tangente de Tangle

du

distance entre les doubles images, est done egal a strabisme.

Pour deduire Tangle du strabisme de la distance entre les doubles images, il s'agit done simplement de reduire la tangente en angle.

On peut faire cette reduction, une fois pour toutes, sur un mur, par exemple. Chaque fois que le malade, place a la distance du rayon correspondanl, indique Tecarlement des doubles images sur le mur, on y lira directement Tangle du strabisme.

J'ai divise ainsi une paroi et le plane-tier de ma salle de consultation. Le malade est place en face de la paroi, de telle sorle que ses yeux se trouvent a la distance voulue de celle-ci, et juste en face du centre de la division. Ce dernier

238 STHABISME.

est le point de concours de 12 mendiens qui sont divises, de 5 en 5 degres, jusqu'a 50 degres, limite du champ de fixation (fig. 8). La longueur des divi sions est indiquee, pour un rayon de 3 metres et pour un rayon de 2IU,25, dans mon chapitre Tropometrie, in de Wecker et Lnndolt, Traite complet d'ophthalmoloijie, I, p. 918-920.

Fig. 8.

Le malade se trouve ainsi dans une sphere divisee dont le centre correspond a ses yeux. En promenant une flamme de bougie Je long de la division, nous trouvons toujours indiquee en degres la direction dans laquelle elle apparait a

1* "I 03ll.

De plus, quand le malade nous indi |ue la distance entre les doubles images, nous pouvons immediatement exprimer en degres Tangle du strabisme auquel elle correspond. II est directement indique par la division.

Supposons encore le cas de strabisme convergent de 1'ceil gauche. Nous placons au point zero de la division une bougie allume'e, et devant 1'oeil devie un verre colore.

L'osil droit verra la flamme et le point zero la ou ils sont en realite, tandis que, pour 1'ceil de'vie', tous les objets se trouveront deplaces a gauche. La flamme coloree, ainsi que le point zero de la division vu par 1'ceil gauche, co'incideront done avec un autre point de la division vu par I'oail droit. Si c'est, par exemple, 5 degres le point marque, nous dirons que Tangle du strabisme est de 5 degres.

Lorsqu'on porte la flamme a gauche, jusqu'a 20 degres, Timage de Tail sain se trouve a 20 degres. Si, dans cette position, Timage de Toeil gauche correspond au numero 55° de la division vue par Trail droit, nous dirons : dans le regard de 20 degres a gauche, Tangle du strabisme est de 15 degres. De meme pour le regard a droite, en haul et en bas.

Quand Timage de Toeil devie se trouve entre deux points de la division, il est facile de juger a quel degre elle correspond.

Puisque ce sont des tangentes, les divisions augmentent naturellement de zero a 45 degres. Une distance egale entre les doubles images, dans le regard droit en avant. n'implique point un angle de strabisme egal dans le regard oblique de 45 degres. Cette difference devient encore beaucoup plus conside rable, quand on continue de mesurer la diplopie le long du mur, au dela de

45 degres. Dans ce cas, les memes longueurs correspondent a des angles de plus en plus petits.

En prenant la distance lineaire entre les doubles images comme mesure du strabisme, on commet done des erreurs considerables : une augmentation de 1'e'cart des doubles images, dans les directions laterales du regard, n'est pas toujours un signe de Taugmentation du strabisme, c'est-a-dire du defaut de motilite de Tffiil dans ce sens ; au contraire, si Tangle du strabisme reste le meme pour tous les mouvements des yeux, la diplopiedoit necessairement augmenter, en apparence, dans toutes les directions du champ de fixation.

Voila 1'explication du fait, incomprehensible sans cela, d'une diplopie augmentant egalement dans le regard a droite et dans le regard a gauche, ou en haut et en bas. Ce sont des cas de veritable strabisme concomitant, ou Tangle du strabisme reste le meme, comme le prouve la mensuration avec notre divi sion. L'augmentation de la distance entre les doubles images correspond seulement a 1'augmentation des tangentes du meme angle.

D'autre part, la Constance de Tecart entre les doubles images, loin d'etre la preuve de la Constance de Tangle du strabisme, indique, au contraire, que celui-ci diminue dans les parties laterales du champ de regard.

Je ferai encore remarquer que ma methode de mensuration de Tangle du strabisme n'est en rien plus compliquee que la mensuration line'aire, car, pour avoir la mesure lineaire exacte de la diplopie, on a aussi besoin d'une ligne divise'e tracee sur le mur. Je ne fais que remplacer la division lineaire par une division selon les tangentes.

Un dernier avantage est encore celui de pouvoir comparer les resultats obtenus par cette methode avec ceux de la mensuration objective, a Taide du perimetre, avec ceux obtenus a Taide des prismes dont nous parlerons tout a Theure, et de controler les uns par les autres.

Nous avons, le premier, expose celte methode dans nos conferences, faites a TEcole pratique de la Faculte de medecine de Paris, pendant Tete de 1875 (Landolt, Ann. d'oculistique, juillet-aoilt 1875). Le docteur Hirschberg a publie aussi une methode analogue, dont il se sert dans sa clinique (Hirschberg, Arc A. de Knapp, t. IV, septemb. 1875, etBeitrdge zur prakt. Augenheilkunde, 1876, p. 46).

On facilite beaucoup la diplopie et la determination de To3il auquel corres pondent Tune et Tautre image a Taide d'un verre colore, que Ton place devant celui des deux yeux qui a la meilleure acuiite visuelle.

Lorsque le patient n'accuse pas immediatement de la diplopie, on fait bien de couvrirsuccessivement Tun et Tautre ceil, pour lui faire observer les deux images. II ne faut pas desesperer, si Ton n'obtient pas la diplopie des le premier essai. Lorsque le strabisme est d'ancienne date, lorsque Tceil devie est plus faible que Tautre, il faut repeter Texperience plusieursfois. On place le verre colore devant le meilleur ceil. On peut meme le couvrir tout a fait pendant quelques instants, pour attirer toute Tattention de Tautre ceil vers la flamme. En decouvrant subitement le bon ceil, le malade arrive, dans la plupart des cas, a eprouver la diplopie. A partir de ce moment, il la produit de plus en plus facilement. Quelquefois il eprouve une certaine difficulte a bien projeter Timage recue par Tceil devie. Ges cas exceptionnels echappent a la strabometrie sub jective exacte.

Strabometrie a I'aide des prismes. Une methode tres-repandue pour

determiner Ic degre clu strabisme cunsisle a cliercher le nunicro du prisme qui corrige la diplopie.

Un prisme, place devaut un ceil strabique, peut imprimer aux rayons venus de 1'objet fixe une direction nouvelle, qui les ramene sur la macula. En d'autres termes, la diplopie due au strabisme peut elre neutralised par un verre prismalique convenablement cboisi. 11 1'aut, pour cela, que le prisme donne aux rayons lumineux provenant de 1'objet une deviation telle qu'ils coincident avec la ligne visuelle de 1'oeil strabique. A cet effet, on se rappellera que les rayons lumineux qui traversent un prisme sont devies vers sa base : par consequent, un objet, vu a t ravers un prisme, semble deplace dans la direction du sommet du prisme.

Gboisissons comme exeraple le cas d'un strabisme convergent de 1'fflil gauche : 1'image de 1'objet de fixation tombe en dedans de la fosse centrale. Pour la ramener sur celle-ci, il faut par consequent un prisme qui devie les rayons vcrs le cote temporal. On placcra done devant cet ceil un prisme a base dirigee vers la tempe, et on le cboisira de Idle force que 1'image de 1'objet tombe juste sur la fosse centrale; en d'autres termes, la deviation strabique de la ligne visuelle doit etre compensee par la deviation des rayons lumineux produite par le prisme. On peut encore considerer la chose a un aulre point de vue : notre malade atteint de strabisme convergent a une diplopie homonyme. L'objet vu par Toeil gaucbe lui apparait trop a gaucbe. Pour ramener son image vers celle de 1'autre ceil et reunir les deux, il faut un prisme qui fasse apparaitre 1'objet porte vers le cote droit. Le sommet du prisme doit done etre dirige vers la droite. En general, le sommet du prisme correcteur doit etre dirige dans le sens de la deviation de 1'oeil.

L'angle de la deviation produite par le prisme doit etre egal u Tangle de devia tion de Tocil strabique.

Or les prismes de verre ordinaire produisent une deviation du rayon incident, qui est a peu pres egale a la moitie de leur angle. Cet angle est marque sur les prismes de nos boiles d'essai. On peut done conclure qu'une diplopie corrigee par le prisme numero 10 correspond a un strabisme de 5 degres, etc.

J'ai cependaut constate, ainsi que plusieurs confreres, que Tangle de devia tion produit par le prisme qui corrige la diplopie est souvent moins grand que Tangle du strabisme, determine par nos deux metbodes de strabometrie.

Ce fait peut s'expliquer de la facon suivante : lorsque la correction par le prisme a rapproche les doubles images a une faible distance Tune de Tautre, la tendance a la vision simple se reveillant, le muscle paresie se contracte aussi energiquement que possible, pour corriger le reste de la diplopie, land is que le sentiment instinctif de son impuissance Tempechait de tenter cet effort, alors que la distance entre les doubles images etait encore trop considerable. On fait doncbien de prendre comme expression du degre du strabisme, nou le prisme le plus faible qui corrige la diplopie, raais celui avec lequel la vision simple est le plus facilement maintenuc.

Double prisme de Herschell. Pour ne pas avoir a essayer Tun apres Tautre les numeros de la serie des prismes, on peut se servir avec avantage du double prisme, employe pour la premiere Ibis par Herschell. Si Ton dispose deux prismes de meme puissance, 1'un sur 1'autre, dans des directions opposees, ils se neutralisent reciproquement. Si on les fait tourner cliacun de 90 degres a partir de celte situation primitive, de telle facon que les deux sornmets viennent

a prendre la meme direction, leurs pouvoirs s'ajoutent. Par le fait de cette rotation, le double prisme fournit toute la serie des deviations depuis zero jusqu'a la valeur correspondante a la somme des deux prismes.

Nous avons donctrois methodes pour mesurer Tangle du strabisme : la deter mination objective a 1'aide du reflet corneen (methode Javal), la mensuration a 1'aide de la diplopie (methode Landolt) et les prismes.

Ges trois methodes se controlent Tune 1'autre, et permcttent ainsi d'arriver a une determination tres-exacte. Geci n'est point possible avec 1'ancien precede de mensuration line'aire. Gar quel rapport y a-t-il entre un certain nombre de millimetres par lequel on pretend de'signer le degre de deviation de 1'oeil, les centimetres ou metres de distance entre les doubles images, et les degres du prisme correcteur?

Une determination exacte du degre du strabisme est cependant du plus haul interet an point de vue du traitement du strabisme.

I. Strabisme paralytique. Le strabisme paralytique est du a la paralysie ou a la paresie d'un ou de plusieurs muscles ou nerfs moteurs de 1'oeil. Nous subdivisons le strabisme paralytique naturellement suivant les causes de la para lysie. Ces causes peuvent etre multiples, et leur siege tres-varie. Pour bicn s'en rendre compte, il est indispensable de rappeler quelques fails anatomiques, 1'origine des nerfs motenrs de 1'oeil, leur parcours jusqu'a 1'arrivce dans leurs muscles respectifs, et la disposition des muscles moteurs de 1'oeil.

Les mouvements de 1'oeil s'executent autour d'un centre a peu pres immobile, le centre de rotation de 1'oeil, situe dans 1'oeil normal a 14 millimetres en arriere de la cornee.a 10 millimetres en avant de la face posterieure de la sclerotique (G,fig.9).

Six muscles, a fibres striees, font mouvoir le globe oculaire. Ce sont : le droit externe, le droit interne, le droit inferieur, le droit superieur, le petit oblique ou oblique inferieur, le grand oblique ou oblique superieur. Cinq d'entre eux prennent leur origine a 1'anneau tendineux du trou optiquc. Les quatre muscles droits se rendent directement au globe oculaire, ou ils s'inserent dans la sclerotique par un large tendon. L'insertion de ces muscles est presque parallels au bord corneen. Voici, d'apres Volkmann, la longueur du muscle, et la distance de f insertion du tendon au bord corneen d'apres Merkel et Krause :