KRAUSE

Droit externe . . .

1 So"""

Droit superieur. . . .

Droit interne

Droit inferieur

L'oblique inferieur prend son insertion fixe sur la parlie anterieure et interne de la paroi inferieure de 1'orbite. II contourne le globe oculaire dans la direc tion de la tempe, sous le muscle droit inferieur, et s'insere a la partie poste rieure et externe du globe oculaire, entre le droit infe'rieur et le droit externe (oi, fig. 9). Gelte insertion a une longueur de 2"im,6. Elle est placee obliquement

D1CT. ENC. 5e S. XII. 16

24i STRABISME.

relativement au bord de la coruee ; son milieu se trouve a 17mm,5 (Merkel), a 19mm,l (Krause), du bord corneeu.

L'oblique superieur (os) nait, comme les muscles droits, du trou optique, mais, apres s'eire dirige d'abord en avant, le long de la partie interne de la paroi superieure de 1'orbite, il se reflechit sur une anse fibreuse (p.os) fixee au bord superieur et anterieur de cette cavite. 11 s'insere, en passant sous le muscle droit superieur, a la partie superieure et externe du globe oculaire.

Fix. 9. — Scclion liorizonlalo demi-schdmatique a travei-.-, les deux orbiles

di, miisclo droit interne. — dl, muscle droit lateral ou esiernc. — du, muscle droit superiear. II esi suppose enleve au-dessusde 1'u il gauche. — dif, mu-ile droil interieur. — os, muscle oblique supe rieur. — p.os, sa poulie de renvoi. — oi, muscle oblique inferieur. — AA, ase antero-posterieur. — T,T, axe transversal. — D,D, axi- de rotation des muscles droils superieur el inferieur. — 00, Axe ck rotatioa des muscles obliques superieur et fnfcneur

Le tendon a une longueur de 19"ini,5, et son insertion se trouve obliquement place'e ;i 16mm,0 (Merkel), ;\ 17m'u,9 (Krause', du bord corneen. La largeurdes tendons des muscles de 1'ceil est egalement tres- variable. Elle mesure dc 7 a 10 milli metres ;\ {'insertion. Le dioit externe parait avoir le tendon le plus e'troit, le droit superieur et 1'oblique inferieur, le plus large (Merkel). Les muscles de 1'oeil sont reunis entre eux d'unc part, avec le globe oculaire et 1'orbite d'autre part, par la capsule de Tenon.

Celle-ci a une importance considerable pour les mouvements des yeux, et aussi pour l'operat.ion du strabisme. Si elle donne aux muscles une certaine lixite, elle empeche, d'autre part, leur contraction maximum, jouant ainsi vis-avis du globe de 1'ceil le role d'un appareil moderateur, comme les ligaments dans les articulations.

Nous trouvons une description classique de la capsule de Tenon dans 1'ou vrage de Sappey. M. Mot;iis (Notions generates sur le strabisme, p. 7, 1881) 1'a (Jtudiee dgalement, et en donne une description tres-soigne'e, qui se rapproche beaucoup de celle du grand analomiste.

Suivant ces auteurs, on peut considerer la capsule de Tenon comme com^ose'e

de deux feuillets. Le feuillet bulbaire forme une espece de coque qui enveloppe le globe oculaire et lui adhere par un tissu conjonctif lache, qui permet ses rotations comme la tete d'une arthrose dans sa cavite de reception (Cruveilhier) . Gette capsule bulbaire s'etend du nerf optiquejusqu'a la cornee.

Pour ce qui est du feuillet exterieur de la capsule de Tenon, les opinions des auteurs different un peu. Voici comment la decritM. Motais : « De toute la circonfercnce de la capsule bulbaire se detache une lame fibreuse circulaire qui se soude en haul au muscle orbito-palpebral, en bas au ligament large, et, sur les cotes, se confond avec les deux extremite's du muscle orbito-palpebral et des ligaments larges, pour se fixer sur la partie correspondante de la base de 1'orbite, c'est-a-dire en dedans sur le sac lacrymal, 1'apophyse montante du maxillaire superieur et 1'apophyse orbitaire interne du frontal, en dehors sur la levre ante'rieure du rebord orbitaire, pres de la suture fronto-malaire.

a Les quatre muscles droits traversent ce diaphragme, en entrainant avec eux des brides fibreuses qui les entourent completement et se lixent avec eux a la sclerotique. Du cote interne et externe se detachent du diaphragme orbito-pal pebral et de la game musculaire correspondante deux « ailerons » ligamenteux. L'aileron interne s'insere a Tangle interne de la base de 1'orbite. L'aileron externe se fixe sur 1'orbite, a 2 millimetres en arriere de 1'insertion orbitaire du diaphragme. » Comparez egalement la description de Merkel in Graefe et Saemisch, Handbuch, etc., 1, 1, p. 56.

Les six muscles moteurs de 1'oeil peuvent etre consideYes comme formant trois paires de muscles antagouistes. Les deux muscles de chaque paire font tourner 1'oeil autour du meme axe, mais en sens contraire. G'est ainsi que le droil interne et le droit externe font tourner 1'oeil autour d'un axe vertical, le premier en dedans, le second en dehors.

L'axe de rotation des muscles droit superieur et droit in/mewr est situe dans le plan horizontal . 11 n'est pas tout a fait transversal, comme on 1'a suppose pendant longtemps, mais il forme avec 1'axe transversal un angle d'environ 27 degres. Son extremite nasale est la plus anterieure. Aussi les deux muscles, outre leur action principale, qui est d'elever et d'abaisser la partie anterieure de 1'oeil, ont-ils pour effet de 1'incliner legerement en dedans.

L'axe de rotation des muscles obliques superieur et infe'rieur est situe egale ment dans le plan horizontal, mais sa direction est beaucoup plus oblique que celle du precedent. L'axe de rotation des obliques forme avec 1'axe anteroposterieur un angle de 39 degres, son extremite temporale etant dirigee en avant. Ces deux muscles inclinent done la partie anterieure de I'oail en dehors, a un assez haut degre, en meme temps qu'ils la dirigent, le premier en bas, le second en haut.

Le muscle droit externe est innerve par la sixieme paire, le nerf moteur ocu laire externe. Les muscles droits superieur, interne, inferieur, et le petit oblique, le sont par la troisieme paire, le moteur oculaire commun, qui anime Egalement 1'elevateur de la paupiere supe'rieure, le muscle accommodateur et le sphincter de 1'iris. Le muscle oblique superieur est innerve par la quatrieme paire, ou nerf pathetique.

Le moteur oculaire externe (sixieme paire) nait du plancher du quatrieme ventricule, dans le coude du facial (HugueninJ. Ses fibres vont, les unes direclement constituer la sixieme paire, et ne se croisent pas ; les autres vont se joindre aux racines de la troisieme paire (oculo-moteur commun) , en se croisant

au niveau des Uibercules quadrijumeaux. Nous reviendrons plus loin sur 1'importance physiologiquft de cette disposition.

Les nerfs patheliques (quatrieme paire) ont pour noyaux propres des amas cellulaires situes de chaque cote de la ligne mediane, Hans la couchela plus profonde de la substance grise qui forme le plancher de 1'aqueduc de Sylvius. Au sortir de son noyau, lenerf sedirige vers la valvuledeYieussens, dans laquelle il s'eutre-croise avec son conge'nere, et emerge du cote oppose'. Dans ce trajet il de'crit une sorte de fer a cheval a convexite externe. La branche anterieure de ce fer a cheval est formee par les fibrilles emergeant du noyau. La branche posterieure constitue la decussation des deux nerfs. La branche moyenne, longitudinale, pre'sente des rapports intimes de contiguite avec la racine ascendante du trijumeau. Le fait le plus essentiel dansle mode d'originedu pathetique, c'est la decussation des fibres radiculaires entre leur noyau et leur lieu d'emergence. La quatrieme paire est le seul nerf moteur qui presents cette disposition (M. Duval).

Le noyau du moteur oculaire commun (troisieme paire) est represente par une serie d'amas contigus de grosses cellules multipolaires situes entre les deux bandelettes longitudinales posterieures de 1'isthme (au-dessous de 1'aqueduc de Sylvius), au contact immediat des laisceaux les plus internes de ces bandelettes. Le noyau de droite etcelui de gauche sont tres-rapproches 1'un de 1'aulre, sansse toucher toutefois, si ce n'est par leur partie tout inferieure.

De ces noyaux partent des series de fibres blanches qui penetrent dans les etages moyens de la region pedonculaire. Ces fibres forment deux groupes : un, interne, anterieur; 1'autre, externe et posterieur.

Celles du dernier groupe decrivent un trajet curviligne a convexite externe, atteignent le pedoncule cerebelleux supericur, dont ellcs traversent la moitiela plus externe, puis s'incurvent pour se diriger sur le bord interne du pe'doncule cerebral, qu'elles traversent dans sa moitie interne, et sejoignent enfin aux fibres provenant du groupe interne et anterieur.

Quant a ce groupe, ses fibres se rapprochent de la ligne me'diane, sans qu'on puisse voir aucune de'cussation entre les nerfs des deux cotes. Mais, detail remarquable, a ces fibres internes se joignent quelques fibrilles qui occupent la region la plus rapprochee de la ligne mediane et qui proviennent, non pas du noyau a grosses cellules, mais sont formees par le faisceau le plus interne et le plus inferieur de la bandelette longitudinale. Ce faisceau provient, apres entrecroisement, de la region bulbaire, et a son origine dans le noyau du moteur ocu laire externe (M. Duval). En d'autres termes, le noyau du moteur oculaire commun u'est autre chose que la partie anterieure d'une petite colonne longitudinale de sub stance grise, dont la partie posterieure forme le noyau du pathetique. Les racines du nerf moteur commun provenant de ce noyau ne presenlent aucune decussation-

Aux racines provenant de ce noyau et qui forment de beaucoup la plus grande partie du nerf viennent se joindre des fibres provenant des faisceaux les plus internes de la baudelette longitudinale posterieure. Ces fibres apparliennent en r^alite au noyau du moteur oculaire externe du cote oppose, et c'est la ce qui avait fait croire a un entre-croisement des fibres radiculaires du moteur commun. II existe done, dans ce dernier nerf, des fibres entre-croisees, mais celles-ci, qui lorment les fascicules radiculaires les plus internes, tres-greles, ne proviennent pas du noyau du imteur commun; elles viennent, parla bandelette longitudinale posterieure, du noyau du moteur oculaire externe du cote oppose (M. Duval).

Le role de ces fibres decussees est d'innerver le droit interne d'un globe ocu-

laire pour 1'associer au mouvement produit par le droit exlerne dans Ic globe oculaire du cote oppose. D'oii il suit qu'il faut considerer le droit interne comme recevant son innervation de deux sources : 1° du noyau moteur oculaire conimun, lorsqu'il se contracts en meme temps que son congenere du cote oppose dans le mouvement de convergence des deux yeux ; 2° du noyau moteur oculaire externe du cote oppose, lorsque, dans la direction laterale des yeux, il se contracte en meme temps que le droit externe du cote oppose (M. Duval).

Les libres radiculaires venues des bandelettes longitudinales sont interpreters par Meynert d'une facon differenle, puisqu'elles sont conside'rees comme des fibres afferentes au noyau, c'est-a-dire mettant celui-ci en connexion avec les centres encephaliques. Les necessites de la physiologie ont conduit cet auteur a unedescription et a des considerations qu'il est difficile de verifier. Pour ne pas entrer dans une discussion trop approfondie pour notre sujet, nous renvoyons a 1'ouvrage de Huguenin sur I'Anatonrie des centres nerveitz, page 174.

Revenons maiiitenant a notre premiere forme de strabisme, au strabisme paraljlique. Nous le subdivisons, suivant ses causes, en :

A. Strabisme paralytique de cause cenlrale.

B. Strabisme paralylique de cause pe'ripherique.

C. Strabisme paralytique conse'cutif a des maladies ge'ne'rales.

A. STRACISME PARALYTIQUE DE CAUSE CE;NTRALE. Lorsque la cause du strabisme siege dans 1'organe central, elle peut consister dans I' abolition des centres ou se produit la volonte qui provoque le mouvement des yeux ; ou bien la trans mission de la volonte aux centres raoteurs de I'ojil peut etre inlerrompue; enfin, la cause peut encore sieger dans le centre moteur meme ou le parcours du nerf, depuis ce centre jusqu'a la sortie du crane.

Si nous considerons les origines des nerfs moteurs de I'oeil et le parcours de lours fibres dans le cerveau, nous comprendrons qu'un foyer qui detruit le noyau du moteur oculaire externe doit produire une paralysie du muscle du meme cote; la destruction du noyau du pathetique amene la paralysie du muscle oblique supeiieur du cote oppose, tandis que pour le moteur oculaire commun la le'sion est plus difficile a localiser a cause du parcours irregulier et peu connu de ses fibres.

II n'est pas nioins difficile quelquefois d'etablir si la lesion se trouve sur le parcours cerebral du nerf, ou a sa sortie du cerveau a la base.

II est cependant important de constater que les paralysies qui ont leur sie'gc a la base du cerveau sont generalement plus completes, plus prononcees que celles qui sont dues a des lesions de la substance cerebrale, parceque les memes fibres qui, a leur sortie du cerveau, forment un filel relativement mince, occupent dans leur parcours cerebral une etendue assez grande, de sorte que pour les dctruire en totalite il faut un foyer d'assez vaste etendue, ou des foyers multiples (voy. Graefe, Arch. f. Ophth., XII, 2, p. 265). C'est a cause de cela que des paralysies multiples et bilaterales se rencontreront plus souvont dans les lesions de la base que dans les lesions ceiilrales. De Graefe, qui a insiste sur ce symptome differentiel entre les lesions centrales et celles situees a la base, a cru en trouver un autre encore dans 1'aversion des malades pour la fusion des doubles images, fait qu'on trouve plus souvent dans les paralysies d'origiue centrale que dans celles d'origine periphe'rique (loc. cit., p. 45). Mais ces deux

symptomes n'ont qu'une valeur relative, et il sera toujours indispensable, pour localiserune paralysie centrale d'un nerf moteur de 1'ceil, de considerer 1'ensemble des symptomes generaux.

Passons maintenant en revue les diffe'rentes affections ce'rebrales qui peuvent amener des paralysies des muscles de 1'oeil.

HvPEREMIE ET ANEMIE DU CERVEAU ET DES MEN1NGES. L'm'PEREMJE Suffit

souvent a elle seule pour produire des paralysies ou paresies, generalement passageres, des muscles de 1'oeil. Souvent elle y conduit indirectement par Foedeme qui en resulte, et qui occasionne une compression des centres moteurs. Toutes les affections qui peuvent amener des desordres dans la circu lation cerebrale peuvent done e'galement devenir la cause du 'strabisme : ainsi, la plethore, la suppression d'une hemorrhagie constitutionnelle, I'hypertrophie du ventricule gauche, etc., les causes qui empechent le retour du sang vers le cceur. les maladies du cceur, surtout cclles du ventricule droit, les anevrysmes de 1'aorte, le re'trecisscment ou 1'obliteration d'un ou de plusieurs sinus de la dure-mere, etc., etc... N'oublions pas que I'hyperemie cere'brale est souvent la consequence d'une autre lesion grave du cerveau : tumeur, ramollissement, foyers d'hemorrhagie en reparation. Enfin on 1' observe surtout cbez les de'ments paralytiques (Grisolle, Path. hit.}. Ceci explique pourquoi on peut rencontrer parfois des paresies musculaires de 1'ceil dans des cas ou le foyer morbide se trouve assez eloigne des parties motrices de 1'encephale.

Mais, dans ces cas. ce n'est pas seulement 1'hyperemie, c'est quelquefois au conlraire I'ANEUIE CEREBRALE qui peut devenir la cause de paralysies des muscles de 1'oeil et de strabisme. Nous observons ces phenomenes, eneffet, chaque fois que 1'afflux du sang vers les centres moteurs des yeux est interrompu : depres sion du crane, neoplasmes qui reduisent 1'espace intra-cranien, puis surtout dans les cas d'anemie locale par embolie. C'est pour cela que des paralysies des muscles de 1'oeil ne sont point rares a la suite d'endocardite et d'arte'rite. On les voit quelquefois disparaitre et guerir completement lorsque, par des voies collaterales, la circulation se retablit dans les parties atteiiites.

HEMORRHAGIES CEREBRALES. 11 faut citer les he'morrhagies ce'rebrales en pre miere ligne dans I'e'tiologie de la paralysie des muscles de 1'oeil. Lorsqu'elles se trouvent dans le corps strie, la couche optique, ou dans la substance grise des hemispheres, la paralysie se produit presque toujours du cote oppose, tandis que les hemorrhagies dans le voisinage des corps quadrijumeaux donnent generalement lieu a des paralysies bilaterales.

Les foyers d'EKCEpHALiTE s'accompagnent aussi frequemment de paralysie, mais leur siege est encore plus difficile a localiser que celui des apoplexies.

MEMKGITE. Dans le cours des me'ningites de toute nature, meningite aigue, meningile cerebro-i-pinale, meningite tuberculeuse, on observe souvent des desordres conside'rables dans la direction et la mobilite des yeux; mais il est quelquefois difficile d'etablir si 1'on a affaire, dans ces cas, a une paralysie, a une contracture, ou a la fois a une paralysie et une contracture. Tantot la propagation directe de 1'iaflammation aux filets d'un ou de plusieurs neri's moteurs de 1'ceil donne lieu a 1'irritation et a la contracture; tantot, an contraire, cette meme uevrite, surtout lorsqu'elle dure depuis un certain temps, de'truit la conductibilite du nerf et le paralyse. D'autre part, ce sont les produits de la meningite, principalement lorsqu'elle siege a la base, les exsudations, les bemorrhagies, les thromboses, 1'epaississement des enveloppes du cerveau et

cles gaines des nerfs, qui enlrainent des paresies et des paralysies multiples et souvent difficiles a analyser.

Les TUMEURS CEREBRALES, les ANEVRvsMEs des arteres de la base, peuvent de'truire directement les parties motrices du bulbe, on les influencer indirectement par la pression, la formation de foyers d'enceplialite, d'ou 1'inflammation se propage aux ramifications des nerfs moteurs, par ['obliteration des vaisseaux (anemie parlielle).

La SCLEROSE de 1'cncephale est souvent accompagnee de degenerescence des nerfs moteurs, de paralysies des muscles de 1'ceil , de strabisme, de nys

tagmus.

L'ATROPHIE CEHEBRALE qui conduit a 1'idiotie est souvent precedce, pendanl plusieurs annees, par des paresies musculaires quelquefois multiples, binoculaires, an commencement passageres. Dans ces cas ou le strabisme se produit sans autre cause connue, ou il apparait et disparait, et change de direction et d'intensite, ouil se complique quelquefois de mydriaseet de paresie de 1' accom modation, il devient un symptome tres-signiu'eatif, prodrome d'une maladie cerebrale profonde. 11 arrive anssi que ces paralysies ne se produisent que dans le cours de la maladie cerebrale.

DEGENERESCENCE GUISE DES CORDONS I-OSTERIEURS. Dememe que dans 1'atropbie cerebrale, des paralysies des muscles de 1'oeil peuvent se produire et se developper avant ou pendant la degenerescence grise des cordons posterieurs. Si d'autres symptomes manquent, il est difficile d'etablir le diagnostic differentiel uniquement par la forme du strabisme.

La PARALYSIE GLOSSO-PHARYNGO-LABIALE s'accompagne egalement souvent de paresie des muscles mott-urs des yeux et de strabisme.

Nous ne pouvons passer ici sous silence, bien qu'elle ue coustitue pas un strabisme tout a fait contbrme a notre definition, la DEVIATION CONJUGUEE DES YEUX dans 1'hemiplegie.

La deviation conjugc'e des yeux est un signe qui vient assez frequemment s'ajouter au syndrome clinique des lesions encephaliques. C'est la un fait auquel on attribue une grande importance, depuis que MM. Vulpian et Prevost out signale sa valeur au point de vue du diagnostic des lesions cerebrates.

On sait que la proposition formulee par Prevost : le malade regarde sa lesion, c'est-a-dire du cote de ['hemisphere malade..., se trouvait souvent dementie par des faits contradictoires, releves par divers auteurs, entre autres par Bernhardt, dans un memoire (Archives de Virchow, 1877) dont les conclusions refletent 1'incertitude qui planait sur ce point delicat de la patbologie cerebrale. CVsl alors que parut le travail de M. L. Landouzy (Soc. anatomique, avril 1879), dans lequel 1'auteur, envisageant la question au point de vue anatomique et physiologique autant qu'au point de vue semeiotique, est parvenu a dissiper les incertitudes et a resoudre les contmdictions, en appliquant a 1'etude du syndrome clinique de la deviation conjugue'e des yeux ce precepte capital dans la pathologie cerebrale, qu'une lesion de meme siege peut produire des effets opposes, suivant qu'elle excite ou annihile (paralyse) les centres interesses.

G'est ce qui ressort amplement de 1'etude de la deviation, faite par M. Landouzy parallelement chez les malades qui la presentaient associee a leurs convulsions et cbez les malades qui la presentaient associee a leurs paralysies. Cette etude, portant sur plus de trente observations, montre que les premiers malades (epileptiques bemiplegiques) regardciit leurs membres convulses et fuient leurs

lesions, landis que les seconds (malades paralytiques) regardent leurs lesions et fuient leurs membres paralyses.

L'analyse du syndrome clinique conduit a cette consequence, que la deviation conjuguee parait ressortir :

a. Chez les convulsionnaires, a des excitations fonctionnelles qui seraient a la deviation conjuguee ce qu'elles sont aux convulsions de la face et des membres ;

b. Chez les paralytiques, a des suppressions fonctionnelles qui seraient a la deviation ce que celles-ci sont aux paralysies de la face et des membres ;

c. Chez les malades passant successivement par des deviations de sens contraire,a des excitations fonctionnelles dont 1'extinction ferait place a des epuisements fonctionnels.

Cette interpretation, conforme aux donnees de la clinique et aux re'sultats ne'croscopiques, conduit M. Landouzy a fournir de la deviation conjugue'e une the'orie nouvelle, et lui a permis :

1° D'appliquer a la deviation la meme physiologie pathologique qu'aux troubles convulsifs on paralytiques portant sur la face et les membres, c'est-adire de substituer a la notion d'excitation a distance (Prevost) 1'ide'e d'uiie action directe , impliquant V existence de centres encephaliques auxquels ressortirait la fonction rotatrice oculo-cephalique ;

2° D'expliqucr la deviation conjuguee des convulsionnaires par une incitation qui, produite xur j/ltice, loco dolenti, commanderait la rotation conju guee du cote oppose ; d'expliquer la deviation des paralytiques par la suppres sion d'incitalions motrices loco dolenti, d'ou rotation en sens contraire, en vertu du jeu isole des puissances rotatrices de 1'hemisphere sain laisse'es sans anta gonism e;

5° D'assimiler completement la deviation convulsive ou paralytique aux troubles convulsifs ou paralytiques de la face et des membres ;

4° De rechercher alors, pour la deviation conjuguee, comme pour 1'epilepsie et la paralysiede la face ou des membres, des centres moteurs qui, dans 1'espece, sont des centres oculo-moteurs ;

5° De s'assurer que la deviation conjuguee des yeux se fait par le jeu du droit externe d'un cote, combine au jeu du droit interne du cote oppose, muscles alors actionnes par le nerf de la sixieme paire ;

6° De s'assurer que convulsions ou paralysies de la sixieme paire se montrent du cote oppose aux lesions cerebrales;

7° De se servir alors de la deviation conjugue'e comme d'un moyen de fine dissection pour depister les connexions cerebrales de la sixieme paire, comrae on a pu se servir de 1'e'pilepsie et de rhemiplegie faciales pour localiser le nerf facial inferieur ;

8° De se guider sur les recherches experimentales et sur les constatations de 1'anatomie pathologique humaine, de se servir enfin des observations dans lesquelles le mode de debut, de groupement,^de succession et d'association des symp tomes, est bien specifie pour pressentir, chez 1'homme, aux centres rotateurs oculo-ce'pbaliques, un siege qui graviterait autour du pied du lobule parietal inferieur;

9° D'admettre, comme partant de ce centre, les influences convulsivantes ou paralysantes qui causent les modalite's de la deviation ;

iO° De retrouver (dans une serie d'observations qui permettent de superposer des lesions depuis la protuberance jusqu'a la substance corticale) jusqu'au

niveau de la protuberance les voies par lesquelles cheminent les incitations rotatrices, puisque les lesions placees sur un point quelconque d'une trajectoire etendue de 1'ecorce cerebrale jusqu'a 1'etage superieur de la protuberance se traduisent par une equation symptomatique identique pour une lesion de qualite semblable;

11° De penser que, dans leur trajet intra-cerebral, la position relative des tractus nerveux oculaires doit rester la meme que sur 1'e'corce, puisque dans les lesions du centre ovale, capsulo-ganglionnaires et pedonculaires, la deviation conjuguee apparait mariee aux phenomenes hemiplegiques ordinaires comme elle Test dans les lesions corticales ;

12° De penser que, pour etre tres-rapproches, sur 1'ecorce comme dans leur trajet cerebral, les tractus rotateurs oculo-cephaliques pcrdent leur individualite et leur independance, puisque la deviation conjuguee oculaire et la rotation de la tete peuvent apparaitre isolees ;

15° De comprendre le comment et le pourquoi des inversions produites dans les modalites de la deviation conjuguee, cerebrale, protuberantielle et bulbaire;

14° De prouver la necessite d'introduire dans la semeiotique de la deviation conjuguee, un element nouveau, celui de la qualite de la lesion, puisqu'a cette qualile est attacliee en partic la modalite de deviation ; puisqu'unc lesion de qualite differente donnera, pour un meme siege, une resultante symptoma tique differente; puisqu'une lesion cerebrale, de qualite irritative, donnera une deviation converyente aux membres convulses, alors qu'une lesion, de meme qualite', mais protuberantielle, donnera une deviation divergente aux membres convulses; puisque, iriversement, une lesion paralytique cerebrale donnera une deviation divergente aux membres paralyses ct une lesion paralytique protube rantielle, une deviation convergente, aux membres paralyses;

15° De s'assurer que, les notions de siege et de qualite une fois combinees, on est en mesure de comprendre et d'interpre'ter toutcs les modaliles de devia tion conjuge'e, c'est-a-dire de saisir sa valeur se'meiotique ;

16° De voir que, pour obtenir la notion de siege de la lesion, il suffit d'envisager la deviation, moins en elle-meme que dans ses rapports avec 1'ensemble de 1'appareil symptomatique auquel elle fait cortege;

17° De comprendre que la deviation :

a. N'etant symptomatiquement qu'une des lettres de 1'alphabet cerebral au moyen desquelles se forme 1'infinie varietc des symptomes cliniques;

b. Pouvant resulter de lesions echelonnees depuis 1'ecorce jusqu'au bulbe, sa valeur semeiotique ressortit a une infinite de combinaisons anatomo-pathologiques, et que, parsuite, elle ne saurait fournir les elements d'un diagnostic regio nal que combinee a d'autres phenomenes pathologiques ; que, par suite, on aurait tort de cherchei' dans la deviation conjuguee une equation purement protube rantielle; que des connexions anatomiques de la sixieme paire il resulte que la deviation conjuguee, envisagee en elle-meme, signifie qu'il y a lesion encephalique, et que, envisage'e dans ses rapports avec d'autres symptomes, elle sert a diagnostiquer a la fois le siege et la qualite des lesions;

18° De comprendre pourquoi la formule suivante. qui complete celle fournie par M. Vulpian, satisfait a toutes les modalites connues de la deviation conjuguee :

a. Un malade qui tourne les yeux (d'ordinaire les yeux et la tete) vers ses membres convulses porte une lesion he'mispherique (cortico-pedonculaire) de qualite irritative;

b. Un malade qui detourne les yeux de ses membres paralyses porte une lesion he'mispherique de qualite paralytique;

c. Un malade qui tourne les yeux vers ses membres paralyses porte une lesion protuberanlielle de nature paralytique;

d. Un malade qui detourne les yeux de ses membres convulses porte une lesion protuberantielle de nature convulsive;

19C De comprendre enfm pourquoi, si les precedentes deductions se'meiotiques, anatomiques et physiologiques, sont confirme'es (les 1'aits produits depuis ce travail viennent a 1'appui de ces conclusions), on pourra dire que 1'analyse minutieuse du symptomc deviation conjuguee aura servi a reconnaitre la route strategique par laquelle semblent passer, au travers du cerveau, le plus grand nombre des incitations de la sixieme paire, puisque, comme I'apprend la clinique, les deviations oculaires d'origine cerebrale sont, a elles seules, beaucoup plus communes que les deviations mesocephaliques et bulbaires reunies.

Le STRABISME CONGENITAL est du a un defaut de developpement du cerveau, a une paralysie congenitale des nerfs moteurs de 1'oeil, ou a un defaut de developpement d'un ou de plusieurs muscles, ou enfin a une association fautive des deux yeux. Nous avons ainsi observe un cas de paralysie congenitale du nerf moteur oculaire commun, du droit externe, du droit interne, et un autre cas de strabisme convergent etsws//w verqens dans un ceil ou les excursions etaientlibres dans toutes les directions, mais oil 1'association des mouvements etait tout a fait de'rangee. Ainsi I'entant tixait bien avec chaque ceil pendant que 1'autre etait couvert, mais, des que les deux yeux etaient decouverts, 1'oeil droit se dirigeait en dehors et en haul. Une tenotomie combinee du droit externe et du droit superieur rendit a 1'oeil sa direction normale.

Le STRABISME PARALYTIQUE CENTRAL DE CAUSE TRAUMATIQUE est tres-lrequent. II est produit tantdt par une lesion directe des centres moteurs, tantot par une lesion dans le parcours des nerfs moteurs de 1'oeil, depuis leur origine jusqu'a leur entree dans le muscle. Dans ce dernier cas, on le rangera dans le chapitre du strabisme paralytique de cause peripherique. Quelquefois la lesion causee par !e traumatisme echappe a 1'investigation, et on est reduit a la chercher dans une COMMOTION du cerveau ou du nerf qui pre'side au mouvement altere.

B. STRABISME PARALYTIQUE DE CAUSE PERIPHEIUQUE. Les causes les plus diverses siegeant dans 1'orbite peuvent donner lieu a des paralysies, a des contractures des muscles de 1'oeil, et par consequent au strabisme. Ainsi des neoplasmes, des exsudations sereuses, des hemorrhagies, des infiltrations purulentes, produisent quelquefois la paralysie d'un muscle motcnr de 1'oeil, soit qu'elles 1'alteignent directement par la compression du neif, ou par son irritation, qui peut devenir la cause d'une contracture. Plus souvent nous rencontrons dans ces cas non un strabisme, c'est-a-dire une direction iautive de 1'oeil, mais un deplacement du globe oculaire tout entier, du a la pression exerce'e par le neoplasme ou 1'exsudation.

Des traumatismes de toutes sortes, des instruments trancbants, piquants, des projectiles qui penetrent dans 1'orbite, peuvent, en blessant un muscle, le paralyse*' et produire ainsi un strabisme paralytique. Ou bien on observe, mais plus rarement, un strabisme consecutif a la contracture resultant de la cicatrisation de la conjonctive et du muscle, apres briilure, decbirure, ulceration etendue.

On peut ranger encore sous la rubrique du strabisme paralytique de cause peripherique celui qui se produit a la suite de refroidissement local. Nous le designons sous le nom de paralysie rhumatismale. On ne le confondra pas avec la paralysie qui pent se montrerdans le cours d'un rhumatisme generalise. Les paralysies rhumatismales peripheriques sont une cause des plus frequentes de strabisme. Ce qui les caracterise, c'est leur apparition brusque et leur guerison relativement prompte et complete. Quelquefois la douleur aceompagne la paralysie.