C. STRABISME A LA SUITE DE MALADIES GEIVEIULES

PARALYSIE RHUMATISMAI.E. Comme nous venons de le dire, il y a deux manieres de considerer la paralysie rhumatismale. Elle peut etre 1'expression d'une cause uniquement locale et peripherique, ou elle accompagne le rhuma tisme arliculaire aigu ou chronique. Dans ce dernier cas, on a affaire generalement a des congestions locales ou a des exsudatious sereuses.

PARALYSIE SYPHILITIQUE. Tres-rares dans la syphilis hereditajre, les paralysies des muscles de 1'oeil accompagnent frequemment la syphilis constitutionnelle. En dehors des paralysies dues a des tumeurs cerebrales de nature syphilitique, dont nous avons deja parle, nous trouvons des paralysies de toutcs formes et dc lous degres, se developpant dans le cours de la syphilis. Cette maladie est meme une cause si frequente de paralysie des muscles oculaires, que dans tout strabisme qui s'est produit en peu dc temps il faut songer a 1'existence possible de la syphilis. Le strabisme a la suite de syphilis n'offre d'ailleurs rien de pathognomonique, et le diagnostic de son origine n'est possible qu'a 1'aide de 1'anamnese, indiquant qu'il s'est produit rapidement, en dehors de toute cause traumatique, rhumatismale, apoplcctique, et a 1'aide de lYxainen general, qui peut fournir les preuves de la maladie constitutionnelle.

PARALYSIE DIPHTHERITIQUE. Tandis que la paralysie de 1'accommodation, celle des muscles de la gorge etdu voile dupalais, constituent des manifestations tresfrequentes de la diphtheric et persistent quelquefois longtemps apres la disparition de tout autre phenomene de la maladie, les muscles extrinseques de 1'oeil semblent jouir d'une certaine immunite centre le mal. Aussi ne voit-on que rarement le strabisme se developper a la suite de la diphtheric, a moins que, comme le font remarquer Eulenburg ct de Graefe, le strabisme convergent latent d'unhypermetrope nedeviennc manifeste ;\ la suite de la paralysie diphtheritique de l'accommodation.

Dans le cours de la GLYCOSURIE, il n'est pas rare de rencontrer des paralysies des nerfs de la sixieme paire, soit d'un, soit des deux yeux. On trouve dans Leber (Arch. f. Ophthalm., Bd. XXI, 3, p. 518) des observations de paralysie de la troisieme paire et de l'accommodation, attribuable au diabete sucre.

Enfin on observe quelquefois un strabisme paralytique apres des MALADIES INFECTIEUSES, des FiEVRESEXANTHLMATiQDES, apres les COUCHES (Gublcr, Arch, gen., 1860, I et II), apres la FIEVRE TYPHOIDE. Ce strabisme cst du a des paralysies (voy. A. Graefe in Graefe et Saemisch, Handbuch der gesammten Aitgenheilkunde, t. VI, c. ix, p. 62 et suiv.).

Le strabisme paralytique affecte les diverses formes que nous avons indiquees au debut de cet article, c'est-a-dire qu'il peut etre convergent, divergent, sursum ou deorsum vergens ou combine, suivant le ?iege de la paralysie nerveuse ou musculaire.

STRA.BISME.

1. Le strabisme paralytique convergent a sa cause dans la paralysie du moteur oculaire externs (sixieme paire), qui innerve le muscle droit externe. L'oeil, soumis alors a 1'action des autres muscles, est emporte en dedans par le droit interne surtout, auquel 1'externe ne peut plus faire equilibre. Cette forme de strabisme est eavacterisee par les symptomes suivants : les mouvements de 1'ceil sont restreints ou abolis en dehors, ce qui entraine une limitation correspondante du champ de fixation (voy. fig. 10, ligne pointillee, et comparez Landolt : les Mouvements des yeux et leurs anomalies, in Archives d'ophthalmologie, novembre, decembre 1881, fig. 14).

L'oeil est devie' en dedans a un degre plus ou moins considerable. Mais on n'observe aucune inclinaison du meridien vertical : le strabisme est purement convergent. II existe une diplupiehomonyme; les doubles images sont paralleles et situees a la meme hauteur. Leur ecartcment augmente a mesure que 1'objet se roeut dans la direction de 1'ceil malade. La ligne de demarcation qui separe

la partie du champ de fixation ou la vision est simple de celle ou existe la diplopie est legerement inclinee en haul du cote malade, en bas vers le cote sain. La raison en est que toute convergence pathologiqne se manifeste plus fortement dans le regard en bas, tandis que Tin verse a lieu pour la divergence pathologique.

Si Ton fait fixer un objet par 1'oeil malade, 1'oeil sain se devie en dedans, conformement au phenomena de la deviation secondaire, que nousavons decrit plus haut. Entin, pour faire

FJ>. 10. disparaitre sa diplopie, le malade

donne a sa face une direction obli que, en la faisant tourner autour de 1'axe vertical du cote de 1'oeil malade. II s'eflbrce ainsi de suppleer a b divergence qui lui manque.

2. Le strabisme paralytique divergent est produit par la paralysie du moteur oculaire commun (troisieme paire). Cette paire innervant tous les muscles de 1'oeil, a 1'exception du droit externe et de 1'oblique superieur, il est facile de conoevoir que, si la paralysie est complete, nous n'aurons pas affaire ici a une sim ple divergence. Le droit externe entrainera le globe oculaire en dehors, tandis que 1'oblique superieur fera incliner la corne'e en bas et en dehors. Cependant on observe des cas ou le strabisme est purement divergent, quoique du an moteur oculaire commun. Ceci a surtout lieu lorsque le droit interne seul est paresie ou paralyse. 11 peut en etre de meme pour cliacun des muscles innerves par la troisieme paire, en sorte que nous examinerons d'abord successivement les paralysies isolees de ces muscles, pour nous occuper ensuite des cas on la troi sieme paire entiere est hors de fonction.

a. Paralysie du droit interne. Elle produit, comme nous 1'avons vu, un strabisme purement divergent. Les mouvements de 1'oeil, devie en dehors, sont restreints en dedans, de meme que le champ de fixation. II existe une diplopie croise'e. Les doubles images sont paralleles et situees a la meme hauteur; leur

ecartement augmente quanclj le malade regarde du cote sain, de meme que dans le regard en haul. Dans cctte double direction, 1'image de Tail malade est plus basse et incline'e en dedans. Dans le regard vers le cote sain et en bas, elle est plus haute et inclinee en dehors. La ligne de demarcation est oblique sur la verticale, son extremite superieure s'inclinant vers le cote sain. Nous en avons donne 1'explication a propos de la paralysie du droit externe.

Pendant que 1'oeil malade fixe, 1'oeil sain subit une deviation secondaire en dehors. La face est tournee autour de 1'axe vertical du cote du muscle paralyse.

b. Paralysie du droit supe'rieur.

3. Strabisme paralytique deorsum vergens. Les mouvements du globe oculaire sont restreints en haut et legerement en dedans. De meme pour le champ de fixation. L'ceil est dirige en bas, II se devie de plus en dehors dans 1'elevation du regard. Le strabisme est surtout marque dans 1'abduction de 1'oeil, car c'est dans cette position que 1'antagoniste, le droit inferieur, exerce son maximum d'action.

II existe de la diplopie dans la partie superieure du champ de fixation. Les doubles images sont superpose'es et legerement croixe'es. L'image de 1'oeil malade se trouve plus haut, et son extremite superieure est inclinee du cote sain. La diiferencede hauteur augmente dans le regard en haut eten dehors ; la distance horizontale diminue des deux cotes. L'obliquile augmente dans le regard du cote sain.

La ligne de demarcation est inclinee vers 1 'horizon tale, son extremite corres-

pondant a 1'ceil malade 6tant plus bas. La deviation secondaire de 1'ceil sain se

produit en haut, et le malade dirige sa face en haut pour echappera la diplopie.

En regardant fortement en haut, la paupiere superieure de I'oeil malade se

releve un peu.

c. Paralysie du droit inferieur.

4. Strabisme paralytique surmm vergens. Les mouvements de I'ocil, devie en haut et en dehors, sont restreints en bas. La diplopie existe surtout dans la partie infe'rieure du champ de regard. Les doubles images sont superpose'es et legerement croise'es. L'image de I'oeil malade est situee plus haut et son extre mite superieure inclinee du cote sain. La difference de hauteur augmente dans le regard en haut et en dehors. L'ecartement dans 1'horizontale diminue des deux cotes; 1'obliquite augmente dans le regard versle cote sain.

La ligne de demarcation est inclinee sur I'horizontale, son extremite correspondaut a I'osil malade etant plus bas. La deviation secondaire de 1'oeil sain a lieu en bas et en dehors. La face est dirigee en bas, et legerement du cote de 1'ceil malade.

d. Paralysie de I'oblique inferieur.

5. Strabisme paralytique en dedans et en bas. Les mouvements sont restreints en haut et en dehors. L'oail est dirige en bas et en dedans. La diplopie se manifesto dans la partie superieure du champ de regard. Les dou bles images sont homonymes et superpose'es. Celle de I'oeil malade est plus haut et inclinee en dehors. La difference de hauteur augmente dans le regard en haut et en dedans; 1'ecartement horizontal dans le regard en haut et en dehors; I'obliquite dans le regard du cote malade.

La ligne de demarcation de la diplopie est inclinee sur I'horizontale. Son extremite correspondant a I'oeil malade est la plus elevee. La deviation secondaire a lieu en haut et en dedans. La face est dirigee en haut et legerement vers le cote sain. Le maximum d'elevation et les mouvements dans des directions inter-

mediaires s'effectuent par 1'action combinee du muscle droit superieur et du muscle droit externe.

Tons les muscles dont nous venons de parler peuvent etre a la fois hors d'action ; la paralysie de la troisieme paire est alors complete. Les mouvements de 1'oeil, qui est de"vie en dehors, sont restreints en dedans, en haut, en bas et dans les directions intermediaires. La limitation du champ de fixation s'accuse dans les memes directions (voy. Landolt, loc. cit., fig. 16 et 17).

La diplopie est croise'e : 1'image de 1'ceil malade se trouve un peu plus haut que celle de Trail sain. Son extremite superieure est inclinee du cote malade et en apparence rapprochee. L'ecartement lateral des doubles images augmente dans le regard du cote sain. La difference de hauteur et Tobliquite augmentent dans le regard en haut. Elles diminuent surtout dans le regard en bas et du cote malade. La deviation secondaire se produit en dehors. La face est inclinee vers le cote sain et legerement relevec.

L'examen des champs de fixation dans la paralysie de la troisieme paire nous a revele une particularity que nous avoiis signalee deja en 1878 (de \Yeeker et Landolt, Tmite complet d'up/tthalmologie, p. 923), c'est que, dans presque tous les cas de paralysie totale de la troisieme paire, il y a limitation du champ de fixation non-seulement en haut, en dedans et. en bas, mais aussi en dehors, dans la direction oil le droit externe, delivre de tout antagonize, devrait pouvoir mener 1'ctMl sans obstacle (voy. Landolt, les Mouvements des yeux, etc., Arch, d'ophth., nov., dec. 1881, fig. 17). Le moteur oculaire externe participerait done a. la paralysie du moteur commun.

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Fig. 11. Fig. 11 bis.

La paralysie totale du moleur oculaire commun s'accompagne souvent aussi de troubles dans le domaine du memo nerf de Tautre ceil. Quelquefois il y a paresie de ce nerf; quelquefois meme paralysie double de presque tous les nerfs moteurs des yeux (voy. fig. 11,11 bis). Des cas de ce genre ont ete obser ves dernierement par Lichtheim, a Berne, qui les attribue a une degenerescence des noyaux des nerfs moteurs de 1'o.il.

Nous avons enfin a etudier :

6. Le Strabisme paralytique en haut et en dedans. II est produit par une

lesion du nerf pathetique, quatrieme paire, qui anime le muscle oblique superieur.

Dans ce cas, les mouvements de J'oeil ainsi que le champ de fixation sont restreints en bas et eu dehors (voy. Landolt, loc. cit., fig. 15).

Dans la paralysie complete, la rotation en has est aussi diminuee. Le globe oculaire est de'vie en haul et en dedans. Le meridien vertical penclie en dehoi's, ce qui devient surtout manifesle dans le regard en bas et en dehors. La deviation verticale se manifesto surtout dans 1'adducliou, car c'est dans cette direction que 1'antagoniste exerce son maximum d'actiou. Le defaut d'elevation du regard produit par la paralysie de 1'oblique superieur est toujours accompagne d'une convergence par suite de 1'actiou isolee des muscles droits (il en est de meme dans la paralysie de 1'oblique inferieur).

La diplopie n'existe que dans lapartie inferieure du champ de regard. Les doubles images sont superpose'es et homonymes. L'image de 1'ceil malade est plus bas et inclinee en dedans. La difference de hauteur des doubles images augmente dans le regard en bas et dans le regard vers le cote sain; 1'obliquite augmente du cote de 1'ceil malade; 1'ecartement lateral diminue des deux cotes. L'image de 1'oeil malade parait generalement plus rapprochee.

La ligne de demarcation de la diplopie est legerement oblique sur rhorizontale. L'extremite qui correspond au eott: malade est la plus basse.

La deviation secondaire a lieu en bas et en dedans. Le mouvement de redressement devient surlout manifesto dans le regard vers le cote sain.

La face est inclinee en bas et vers le cote sain. Pour 1'eviter, le malade place quelquefois ies objets a fixer en haul et en dehors.