II. Strabisme non paralytique

Sans qu'il y ait paralysie d'un ou de plusieurs muscles de 1'oeil, il pent exister un trouble de synergie des deux yeux tel qu'ils ne parvieunent pas a fixer simultanement le meme objet, et que Tun ou 1'autre ceil est devie pendant la fixation. Nous avons alors affaire a un Strabisme non paralytique. Gette impossibility de fixer biuoculairement peut exister pour toutes les distances et dans toutes les directions : c'est le Strabisme non paralytique absoln; ou bien celte impossibility n'existe que pour certaines distances et certaines direc tions; elle constitue le Strabisme non paralytique relalij.

Le strabisme non paralytique n'est pas toujours manifests; quelquefois il restilatent, et se revele seulement pendant 1'exclusion d'un oeil, ou a la suite de fatigue ou d'autres causes determinantes. Il se localise sur un oeil, strabisme unilateral, ou se produit alternativement sur 1'un et 1'autre ceil, strabisme alternant.

Le strabisme non paralytique est convergent, divergent, sursum ou deorsum vergens. Les deux dernieres formes sont les plus rares et ne se rencontrent presque jamais seules. Elles accompagnent le strabisme convergent et divergent : le sursum vergens atteint son maximum dans la convergence, le deorsum vergens dans la divergence.

Ce qui caracte'rise bien la difference entre le strabisme paralytique et le strabisme non paralylique, c'est la deviation secondaire dont nous avons parle plus haul. Lorsque, dans le strabisme paralytique, on fait fixer un objet avec 1'ceil malade seul, en cachant 1'ceil sain, ce dernier execute une deviation secoudaire plus grande que Tail malade lorsque le bon oeil fixe. Ce phenomene est du.

comme nous 1'avons dit, a ce fait, que le muscle paralyse, pour effectuer une excursion donnee, a bcsoin d'une impulsion nerveuse exageree, a laquelle son congenere de 1'oeil sain repond par une deviation exageree. Dans le strabisme non paralytique, la deviation de I'osil couvert est la meme des deux cotes.

Sans Tavoir etudie bien exactement, on a gene'ralement admis que le stra bisme non paralytique se distinguait du strabisme paralytique par 1'absence de toute limitation du champ de fixation. Nos recherches ont prouve qu'il n'en est pas toujours ainsi.

Nous nous sommes attache a rechercher, a 1'aide de notre mensuration du champ de fixation, si, dans le strabisme non paralytique, on pouvait constater un defaut d'excursion de 1'un ou de 1'autre, ou des deux yeux. Nous avons examine non-seulement le strabisme deja declare, mais aussi les cas de simple insuffisance musculaire.

On appelle insuffisance musculaire 1'etat dans lequel ilexisteune tendance a la convergence (insuffisance des droits externes) ou a la divergence (insuffisance des droits internes), sans qu'il y ait deja un veritable strabisme. Cette insuffi sance se manifesto generalement par de 1'asthenopie. On la constate de la facon suivante : faisant fixer un point noir sur fond blanc a environ 50 centimetres, on couvre 1'un des yeux d'un verre prismatique, a sommet dirige verticalement en haut ou en bas. On obtient ainsi une diplopie verticale, que les yeux ne peuvent pas vaincre. II n'y a done que {'adaptation optique qui leur connnande la direction. Elle suffit, dans 1'etat normal, pour maintenir la convergence correspondante, et les deux points sont vus verticalement 1'unau-dess.us de 1'autre.

Or, si 1'accord est rompu entre la convergence et 1'accommodation, cet etat se revele immediatemeut. Les yeux convergent trop, lorsqu'il y a insuffisance des droits externes (suivant de Graefe). 11 s'ajoute alors a la diplopie verticale une diplopie homonyme. Lorsqu'au contraire les deux points apparaissent super poses et croises, il y a divergence relative, d'ou de Graefe conclut a une insuffi sance des droils internes. Le prisme, tenu horizontalement, qui ramene les deux points 1'un juste au-dessus de 1'autre, donnerait alors le degre de cette insuffi sance musculaire.

S'agit-il seulement de constater sa pre'sence, sans mesurer son degre, on n'aurait, suivant le meme auteur, qu'a exclure successivemeut 1'un et 1'aulre ceil de la fixation, et a observer la direction de I'oeil couvert. II y aurait insuffisance des externes, lorsque 1'ceil couvert se dirige en dedans, insuffisance des internes lorsqu'il se dirige en dehors. Ce n'est pas ici le lieu de discuter le raisonnement de de Graefe. 11 y aurait beaucoup de choses a dire sur ce sujet. 11 nous importe seulement d'indiquer que, dans 1'etat qu'il appelle insuffisance des droits externes, et qui est sou vent un stade initial du strabisme convergent, de meme que dans le strabisme convergent proprement dit, nous avons Irouve des champs de fixation absolument normaux.

Dans d'autres cas, surtout de strabisme convergent alternant, les champs de fixation sont limites dans leur partie externe (Landolt, loc. cit., fig. 9 et 10).

II y a meme des strabismes alternants avec limitation du champ de fixation d'un seul ceil, et des strabismes monoculaires, ou les deux champs de fixation sont limites. Ce sont probablement les cas ou le strabisme avait d'abord etc alternant.

La meme chose se rencontre dans 1'insuffisance des droits internes et le strabisme non paralytique divergent, lei aussi, les champs de fixation peuvent

elre normaux, tandis que dans d'autres cas on constate une limitation dans leur parlie interne, supero- et infero-interne.

Ainsi, je donne dans le travail cite (fig. loetli) les champs de fixation d'un myope avec divergence relative des yenx, qui presente une limitation de 20 degres de la partie interne des deux champs de fixation. Le retrecisbement peut etre binoculaire meme dans le cas de strabisme divergent unilateral.

Lorsque le strabisme convergent ou divergent a cxiste longtemps sur le meme oeil, surtout sur un oeil d'une vue tres-inferieure a cellc dc son congenere, la motilite diminue dans la direction oppose'e a cclle du strabisme. Get aftaiblissement so manifeste dans le champ dc fixation par un relrecissement qui peut alteindre des degres tres-e'leve's. Loi squ'il existe du cote interne, on peut le confondre avec le re'trecissement paralytique du moteur oculaire eommun. Mais, dans ce cas, le diagnostic differentiel se basera sur 1'absence du ptosis et de la paralysie de raccommodation.

Le retrecissement du cote extcine du champ de fixation du a un strabisme non paralytique inve'tere se distingue de cclui d'une paralysie du droit exlerne parce qu'il s'e'lend egalemcnt plus on moins en haul et en bas, tandis quc la paralysie laisse intact le me'ridien vertical du champ de fixation (comparez fig. 10, lignc plcinc).

Le strabisme non paralytique peut etre du a des causes varices :

Une des causes les plus irequcntes du strabisme non paralytique reside dans un vice de refraction on d'accommudation. Souvent aussi il se de'veloppe parce qu'un oeil a perdu 1'liabilude do fonctionner avec 1'aulre. Ceci se rapporle a tous les e'tats qui enlrainent une dillerence notable de force visuelle entre les deux yeux. Quelquefois c'cst une faiblesse congenilale ou acquise des deux muscles homonymcs; queli|uefois une insertion defavorable des muscles on un developpement excessif du globe oculaire; une fatigue musculaire quelconque. Quelque- Ibis, au contraire, le strabisme se produit sous I'infJUience d'un spasme muscu laire. Souvent aussi la cause cchappe encore a toutc interpretation.

STRABISME CONVERGENT soy PAIULYTIQUE. bonders a jete un jour tout nouveau sur 1'etiologie du strabisme non paralylique, en attirant 1'attention sur les rap ports qui relient 1'accommodation et la convergence.

Pour voir binoculairement, deux conditions principals doivent etre remplies :

1° La refraction de chaque oeil doit elreadaptee a la distance de 1'objet;

2° Les lignes visuelles des deux yeux doivent etre dirigees simultanement sur 1'objet.

Si la premiere des conditions n'est pas remplie, 1'objet est vu iiidistinctement; si la SHconde n'est pas remplio, il est vu double; si les deux font defaul, il y a a la fois vision indistincte et diplopie.

Pour les yeux normaux types, les yeux emmetropes, 1'adaptation optique se fait exclusivement par 1'accommodation, la refraction dynamique de 1'oeil.

L'adaptation des lignes visuelles s'effectue a 1'aide des muscles extrinseques des yeux. Nous appellerons cette (onclion la convergence, parce q^e, si Ton excepte le regard a 1'infini, dans lequel les lignes visuelles sont paralleles, clles doivent toujours converger plus ou moins pour etre dirigees simullanement sur lememe objet.

Lorsque 1'objet se trouve a 1'infmi, a tres-grande distance, 1'accommodation de I'o3il emmetrope doit etre nulle. La convergence est egalcment nulle. En PICT. ENC. 5" s. XII. 17

STRAUISM

eflet, les deux ligncs visuclles sont parallcleset par consequent ne convergent pas.

Supposons que Tobjet se rapproche sur la lignc mediane, ligne qui est per-

pendiculaire au milieu de la ligne de base qui rcunit les centres de rotation dcs

deux yeux. Dans ce cas, Taccommodation et la convergence doivent augmenter

egalement dans les deux yeuv, eten proportion inverse dc la distance de Tobjct a chaque ceil.

[/accommodation est en raison inverse de la distance de 1'objet a 1'oeil : lorsque Tobjet se trouve, parexemplc,

de metre, l'accommodation

a 25 centimetres = \

est = 7-77 = 4 dioptrics.

La convergence est mesuree, pour chaque ceil, par Tangle compris entre la direction de la ligne de re gard a Telat de repos et celle pendant la convergence. Ainsi, soit (fig. 12) 0 le centre de rotation de i'a-il gauche, 0' celni de Tceil droit; 00' la ligne de base. G son milieu, CX la ligne mediane.

Pour fixer binoculairement un objet a Tinfini, les ligncs de regard 0.1 et OT sont paralleles. La conver gence de 1'oeil 0 (de meme que celle de 0') est egale a zero.

Si les yeux flxent le point X', Tceil 0 a execute un mouvement de convergence exprime par Tangle JOX' onOX'G. Get angle, nous Tappellerons angle de con vergence.

La valeur de Tangle de convergence depend, d'une part, de la grandeur OG ou de la ligne de base, d'autre part, de la distance de Tobjet. La ligne de base est une valeur conslanle pour chaque individu, ct les angles dont il s'agit sont generalement assez petiU pour qu'on puisse les admettre comme egaux a lenrs sinus (nous donnerons ailleurs [Landolt, Traite'dela refraction et de I' accommodation de I'ceil] le calcul exact de ces angles).

L'angle de convergence peut done etre considere comme dependant uniquement de la distance de Tob jet a To2i 1. Plus cette distance diminue, plus Tangle Fig. i->. augmente; plus Tobjet se rapproche, plus il exige de

convergence pour etre vu binoculairement. Nous pou-

vons done admctlre que Tangle de convergence est inversement proportional a la distance qni scpare Tobjet de cbacun des yeux.

Lorsque les yeux sont diriges directement en avant, la convergence de cbacun

d'eux est c = — = o. Lorsqu'ils se dirigent vers un point situe a 2 metres

sur la ligne mediane, la convergence de cbacun des yeux esl c = 3.

Pour un point situe a \ metie, la convergence est c = T = 1«

A o metre, elle est v^ = 2 ; pour 55 centimetres = = metre, elle est 4 1/4 O

Enprenantle metre pour unite de distance, orfobtient, pour exprimer 1'effort de convergence, des nombres donlTunite est Tangle de convergence necessaire pour fixer binoculairement im objet silue sur la ligne mediane a 1 metre de chaque oeil.

(Test Na^el qui a eu celte ingenieuse idee. 11 a donne a cet angle-unite le nom A' angle metrique (Nagel, in GraefeundSaemischllandbuch, etc., VI, c. x,p.478). Nous le designerons par am. Suivant les calculs <le Nagel, Tangle metrique pour une ligne de base de 55 millimetres est de 1°54'!28"; pour GO millimetres, am = l°45'6"; pour 64 millimetres, am = 1°50'; pour 70 millimetres, am = 2°0' 20".

La convergence est ainsi Ires-facile a exprimer. S'agit-il d'nn objet situe a

40 centimetres, nous dirons : 40 centimetres font 5-= metre. La convergence

necessaire pour voir binoculairement cet objet est de . ~ = 2,5 am, etc.

MaisTexpression de Nagel a un plus grand avanlage encore : la infraction neces saire pour voir neltement UD o'-jet est egalement enraison inverse de la distance de cet objet. Or, cette distance etant egalement mesuree en metres, Texpression de la refraction et celle de la convergence doivent elre identiques pour le

\ meme point de fixation. Seulement Tunite de relraction -.— est appelee dioptric,

Tunile de convergence •:—, angle metrique.

Or, comme nous Tavons rappele au commencement de ce chapitre, la refrac tion ne'cessairc pour voir neltement un objet est produite, pour Tosil einmetrope, par Taccommodation.

Pour fixer binoculairement un objet a 1 metre, Temmetrope fait un effort

d'accommodalion de -T = 1 dioplrie, et un effort de convergence de . = 1 angle

melrique (la convergence est evidemment la meme pour Tametrope que pour

1'emmetrope). Un objet silue a ^ metre exige 2 D d'accommodalion et 2 am de

convergence. A ^ de metre, les deux fonclions sont 3 D, et 5 am, etc. o

A force d'operer ainsi loiijourssimultaneineiit et au memedegre dans desyeux normaux, les deux fonctions ont coittracte ensemble des rapports lels qu'clles sont difficiles a separer 1 une de Tautre. Ainsi, en couvrant un oeil, Tantre voyant seul Tobjet de fixation, To3il convert ne ccssc pas, a Total normal, de converger et d'accommoder pour la distance de Tobjel de fixation. Place-t-on devant Trail libre un veire concave, Tobjet conservant sa position, il doit faire un effort d'accommodation plus considerable pour vain ore le verre concave et roir nettement Tobjet. Gette augmenlation de Taccommod.Uion est accompagnee, sur Tautre ffiil, non-seulenicnt d'un effort d'accommodalion analogue, mais meme d'une convergence exagerec correspondanle. L'invei^e a lieu lorsqu'on diminue Taccommodation ne'ccssaire par un verre convexe. L'osil convert diminue a la

i-'GO STRABISME.

ibis sa convergence et son accommodation, en proportion avec le nombre de dioplrics du verre place devant 1'autre ceil.

Quelque chose d'analogue se produit pour le punctum proximum monoculaire. Supposons que le point le plus rapproche qui puisse encore etre fixe binoculairement, ou punctum proximum binoculaire, se trouve a 10 centimetres dc chaque ceil. En coiivraut un ceil, 1'autre pourra voir de plus pres, a 7 centime tres, par exemple. Le punctum proximum monoculaire est.en efl'et, toujours plus rapproche que le punctum proximum binoculaire. Mais celte augmentation de {'accommodation a etc obtenue au prix d'une convergence exage're'e. En controlant la direction de 1'oeil exclu de la vision, on voit qu'il se trouve dans une convergence beaucoup plus forte que n'exige la position de 1'objet de fixation. Au lieu d'etre dirige sur ce dernier, la ligne visuelle croise celle de 1'autre oeil tn deca de 1'objet.

G'est par cette experience concluante que Bonders a explique une forme du slrabisme convergent, qu'on rencontre surtout chez les hypermetropes. Le slrabisme convergent accompague en effet tres-souvent 1'hypermelropie. Ainsi, sur 172 cas de strabisme convergent, 135 fois 1'oeil devie a etc trouve hypermetrope.

Apres ce que nous venous d'exposer sur le rapport enlre I'accommodation et la convergence, ce fait s'explique facilement.

L'hy|)erme'trope, pour voir nettement, a toujours besom d'accommoder, et si le rapport qui existe entre celte fonclion et la convergence e'tait le meme que chezremmetrope, il ne resterait a I'hypermelrope que le choix enlre une vision binoculaire indistincte et le strabisme convergent. Ainsi, un hypermetrope de 2 dioptrics a besoin d'un effort d'uccommodatiou de 2 I) j^our voir nette ment un objet eloigne. Avec cet effort, 1'emmelrope voit a 1/2 metre. Si a cette accommodation chez 1 'hypermetrope etail liee la memo convergence, il serait oblige de faire lourner sa tete de deux angles me'triques a gauche, par -exemple, pour que 1'ceil gauche, en.exe'cutant la convergence des deux am qui correspondent a {'accommodation, fut dirige juste vers lobjet. La ligne de regard de 1'autre oeil croiserait alors celle de 1'oeil gauche a 50 centimetres, ou encore, en laissanl la tete Jroile, il aurait a faire executer par un seul 031! une convergence de quatre angles metriques, pendant que 1'autre dirige droit en avant verrait 1'objet nettement. Voila la vision binoculaire sacrifice et le stra bisme convergent etabli. S'il voulait voir binoculairement, lus deux yeux seraient mal adaples, c'cst-a-dire qu'il leur manquerait 2 dioptrics de pouvoir re'fringent.

Heureusement, tous les hypermetropes ne louchent pas en dedans, probablement parce qu'il s'est etabli chez eux, des le premier age, un rapport tel entre I'accommodation et la convergence qu'a une convergence donnee corres pond une accommodation plus grande que chez les emme'tropes. D'autre part, il y a beaucoup d'anisometropes avec un ceil emme trope et un autre hyperme trope qui ne louchent pas, bien qu'on dut s'attendre a un strabisme convergent de 1'oeil hypermetrope. La raison en est, non que 1'ceil hypermetrope a une amplitude d'accommodalion plus grande que 1'autre, mais qu'il renonce a des images nettes. Neanmoins , duns la grande majorite des strabismes convergents il y a hypermetropie. Le strabisme s'est developpe, dans ces cas, a la suite de circonstances qui rendaient la vision binoculaire moins importante ou qui lacilitaient la convergence. Parmi les premieres, il faut ranger Yinegalite de

la vue des deux yeux, un degre d'hypermetropie plus eleve, des opacites de la cornee ou du crislallin, 1'astigmatisme, la taiblesse du nerf optique, le de'veloppement insuffisant d'un oeilrendant sa vision tres-inferieure a cellede i'autre.

Difference de I'acuite visuelle. A ce snjet, il cst interessant de noter quc deja Buffon, en 1745, dans sa dissertation sur la cause du strabisme (Memoircs de I'Acad. de Paris [Histoire naturelle, supplement 111]), cite commc telle les opaciles des milieux dioptriques, la differ nee de Tacuite visuelle et de la refrac tion entre les deux yeux; seulement ['explication qu'il doune de ce fait ne s'accorde pas avec les lois physiques de la refr.iction.

Opacites de la cornee, Elles sont plus frequentes chez les hyperme'tropes strabiques que chez les hypermetropes non strabiqucs. La taie de la cornue peut, d'apres Ruete (Lehrbitch der Ophth., vol. II, p. 520), avoir eu unr autre influence encore sur la direction d'un ceil que celle qui resulte dc Taffaiblissement de la vue. Get auteur admet que rinllammation qui a donne lieu u la taie peut s'etre propagee jusqu'aux muscles de Tail et y avoir determine un raccourcissement, d'abord spasmodique, fmalement organique (Donders, loc. cit., p. 659).

Comme causes qui facilitent la convergence, Donders cite : certaines particularites de forme ou d'innervation des muscles, et une mobilite facile des yeux dans le sens de 1'add action. 11 admet une insuffisance congenitale des muscles droits externes, et un exces de force des muscles droits internes, qui pourrait etre produit artificiellement par 1'exercice. Enfin, il pense qu'un ecart exagerc entre la ligne visuelle et 1'axe corneen, — la premiere passant en dedans de la clerniere, en d'autres lermes, une valeur extraordinaire de Tangle 7 positif — pourrait predisposer au strabisme convergent. Voici comment il exprime son idee : « Pour que les lignesvisuellesd'unhypermetrope (a grand angle ypositif) prennent une direction parallele, il faut que les axes corneens divergent plus que ceux d'un emmetrope. De la le strabisme divergent apparent qu'on observe chez tant d'hypermetropes. D'autre part, nous savons que la pluparl des yeux se pretent difficilement a diverger. Bien des personnes ne parviennent pas, meme pour obtenir la vision binoculaire simple, a faire diverger leurs lignes visuelles de quelques degres de plus. II est done tout naturel d'admettre que si, pour voir simple, une divergence plus qu'ordinaire des axes corneens ou visuels devient indispensable, il arrivera frequemment que la divergence necessaire ne sera pas obtenue. De la il resulte que, meme dans la vision des objets moins e'loignes, il pourra souvent se procluire une convergence trop grancle » (p. 660, Wecker. lleed.).

Ceci revient a dire que chez beaucoup d'hypermetropes la macula se trouvo placee trop en dehors relativement a rinsertion des muscles de I'ceil et a 1'axc corneen. Les experiences nombreuses que nous avons faites sur la distance entre la fosse centrale et le nerf opti<jue (Annali di ottalmologia, I, 1872), confirmees par des experiences analogues deM. Dobrowolsky, s'accordent parfaitement avec cette theorie de Donders. Elles prouvent que Tangle compris entre la ligne visuelle de la macula et celle de la papille, Tangle e, comme je Tai appele, est generalement plus grand chez les hypermetropes que chez les myopes, et que, dans beaucoup de cas, la distance reellc qui separe la macula de la papille est plus grande chez les hypermetropes que chez les myopes. Or, si la papille conserve sa position relativement a Tinsertion des muscles de Toeil et a Taxe corneen, comme c'est probable, c'est la macula qui se trouve placee

plus en deliors. f.es, mensurations tie Bonders out prouve que Tangle 7 positif est non-seulement plus grand chez les hyperme.tropes que chez les myopes, mais qu'il est jusqu'a un certain point proportionnel an degre de 1'liypermetropie (toe. cit., p. 661 ct. 662).

On peut se demander alors pourquoi le slrabisme convergent se rencontre plus souvent chez les hypermetropes d'un degre moyen, et non dans les hypermelropies fortes. Bonders repond a cette question que, pour ces derniers, un exces dc convergence n'a pas d'interet, puisqu'il ne suffirait pas pour accommodcr 1'oeil complelement. Stellwag de Carion (Abhandlungen ans dem Gebiete der pract. AuyenheUknnde, Vienne, 1882) pense qu'on a mal observe, et qu'en realite la frequence du strabisme convergent est proportionnelle au degre de 1'hypermetropie.

Cette forme du strabisme convergent se developpe generalemenl vers 1'age de cinq ans,quelquL'fois plus tard. II est au commencement seulement psriodique; il ne se produit que sous rinfluence de la fixation d'un objet rapproche. Lorsque I'acuite visuclle est sensiblement la meme sur les deux yeux, il est d'abord alternant. Peu a peu il se fixe sur un ceil, comme c'est toujours le cas lorsqu'un des yeux est plus faible que 1'autre, et finit par devenir constant. Dans ce cas, 1'acuite visuelle de 1'oeil devie diminue de plus en plus.

Aiiibi que nous 1'avons dit au commencement de ce chapitre, on ne constate presque jamais de diplopie spontaneinent accusee dans cette forme de strabisme. Au fur et a mesure que la deviation se developpe, 1'individu fait abstraction de 1'image relinienne de 1'oeil devie. Au contraire, la vision avec la partie excen- Irique de la reline qui recoil 1'image de 1'objet fixe par 1'anlre ceil, semble quelque [>cu augmentee, si bien qu'a une cerlaine epoque 1'oeil malade prefer? Jixer indirectement, meme pendant que J'autre est exclu de la vision. Dans un stade inlermediaire, 1'ceil strabique, lorsqu'il cherche a fixer seul, se met a executer des mouvements oscillatoires, comme s'il hesitait entre la fixation avec la macula et une autre partie de la retine. Ce phenomene s'observe quelquefois aussi dans le strabisme divergent.

Le strabisme convergent devient plus manifesto dans 1'abaissement du plan de regard, et cette observation est importante lorsqu'il s'agit de strabisme convergent au debut. On obtient ce resultat en faisant fixer a 1'individu un objet sittie au-dessous du plan horizontal passant a travers les yeux. II est impor tant aussi de faire fixer un objet qui, pour elre bien distingue, demande une parfaite adaptation de 1'oeil, par exemple, de 1'imprime ou un petit dessin, on de petits points, mais pas seulement le doigt.

Bien que le strabisme convergent soil de beaucoup le plus frequent dans 1'hypermetropie, dont il est souvent la consequence, il s'observe cependant aussi sur des yeux emmetropes et myopes. On a meme voulu etablir un strabisme convergent myope a 1'instar du strabisme convergent hypermetrope, et 1'expliquer par ce genre d'ametropie. A. de Graefe (Archiv. f. Ophth., X, 1) a tronve la myopie dans 2 pour 100, Horner (W. Isler, These de Zurich, 1880), dans 4,6 pour 100 des cas de strabisme convergent. Le strabisme convergent des myopes se developpe, suivant de Graefe et Horner, plus lard que le strabisme convergent des hypermetropes, c'est-a-dire apres 1'age de dix ans. L'explication de celle prelendue relalion entre la myopie et le strabisme convergenl serail trouvee dans une lonicile exageree des muscles droits internes, predisposant a une convergence vicieuse. Celle-ci conduirait au strabisme convergent, soil par

STRABISMK. 265

I'effort continu de 1'ceil myope, a la suilc duqncl le droit interne perdrait la faculte dese distendre entierement, soil aprcs des maladies generales epuisantes qui debiliteraient le muscle droit externc, tandisque ledroitinterne, primitivement deja plus fort, en souffrirait moins. Cette ex plica! ion ne nous satisfuit que mediocrement, surtout quaiul nous considerons que la meme myo|iie doit cgalement servir a expliquer la production du strabismc divergent. II va sans dire <iue, lorsqu'il y a slrabisme convergent, ic muscle droit interne doit elre plus fort que le droit externe; mais admellre une contraction permanente du droit interne, tantot dans 1'hypermetrppie pour les besoins de 1 'accommodation, tantot dans la myopic qui devrait justnmen! en fa ire abslraction, ousupposer des maladies debilitantes affaiblissant. principalemcnt le droit externe des myopes, cela nous semble un peu arbitrairc. II faut se garder de trop mcltie en cause 1'ametropie. €'etait excusable a 1'cpoque de de Graefe, quand Douders, en jetaut une vive lumiere sur les anomalies de la refraction ct de 1'accommodalion, altira sur elles toute 1'attention des oplithalmologistes; mais aujourd'hui nous devrions savoir <|ue riiypermetropie et la myopic peuvent exister sans avoir aucune influence sur les (onclions des yeux et des muscles environnants, que la myopic est plus souvent un symptoms de maladie que 1'origine de tons les maux dont on 1'a licensee (Landolt, la Myopic, Revue Internationale des sciences, 1879, p. 524). D'ailleurs, les chiffres memes de de Graefe nous semblent purler centre la relation enlre la myopic et le slrabisme convergent. Si de Graefe et Homer avaient comple la proportion pour 100 de myopic parmi tous ceux qui les consultaient, its auraient certainement trouve plusde 2 a 5 pour 100. S'il y en a moins parmi les strabismes convergents, cela ne prouve pas que le strabisrne soil une consequence de la myopic.

On a encore voulu expliquer le strabisme convergent des myopes par une insertion vicieuse des muscles de 1'ocil, qui donnerait plus de puissance a 1'un au detriment de 1'aulre. On a invoque : la conformation de 1'orbite (Emmert), I'ecartemcnt des yeux (Mannhardt). Nous retrouvcrons ces arguments dans I'examen du strabisme divergent. 11 n'y a pas de doute que le slrabisme peut etre facilite et produit par 1'insertion anormale des muscles, seulement nous manquons encore d'observations demontrant que, par exemple, dans certains cas de strabisme convergent, le muscle droit interne s'attacbe plus pres de la <-.oinee qu'a 1'etat normal, tandis que le conlraire arriverait pour le strabisme divergent. Quant a la forme et a la profondeur de 1'orbite, elles ne sont pas .accessibles aux mesures pendant la vie. Enfm, des mensurations nombreuses relatives a recartement des yeux, faites surtout par Ilorner, ont prouve qu'il n'y a aucun rapport entre le slrabisme et cet ecartement. Nous ne reviendrons done pas sur ces tentatives d'explication duns cc qui suivra, et nous avouons modestement que, dans beaucoup de cas de strabisme convergent aussi bien que de strabisme divergent, une bonne interpretation nous fait encore defaut.

STRABISME WON PAIULYTIQUE DIVERGENT. Le slrabisme divergent est presque aussi frequent que le convergent, seulement il atteint rarement des degres aussi eleves. Comme le dit juslement de Graefe, tandis que le strabisme convergent repose sur une cause active, le strabisme divergent est du plutot a une cause passive, a 1'insuffisance des droits internes, la contraction des droits exlernes ne sc developpant ge'neralement qu'en scconde ligne on pas du tout. Nous avons •etudie la relation du strabisme convergent avec riiypermetropie; nous allons voir que le strabisme divergent accompagne surtout la myopic.

2Gi STRABISME.

C'est encore Bonders qui a fait remarquerla preponderance des myopes parmi les personnes atteintes de strabisme divergent. II en a donne 1'expJication qui va suivre. On trouve chez les myopes le slrabismc divergent dans tous ses slades, depuis 1'etat latent et periodique jusqu'a I'etat manifesto et absolu.

Si Ton se rappelle ce quo nous avons dit sur le rapport de la convergence et de 1'accommodation, on comprend facilement qu'un myope doit avoir plus de tendance a la divergence que 1'hyperme trope. En effet, a partir de I'infmi jusqu'a son punctum remotum, il doit laisser son accommodation hors d'action; et meme a la distance de son punctum remotum, qui exige quelquefois une convergence tres-considerable, lorsque la myopic est tres-prononcee, meme alors il n'a pas encore besom d'accommoder. Ce n'est que pour des distances plus courtes que celle de son punctum remotum qu'il fait foiictionner son muscle ciliaire ; encore 1'accommodation est-elle toujours au-dessous dc 1 'effort de convergence. Aussi est-ce un phenomena qui ne manque presque jamais chez les myopes d'un degre eleve que d voir di verger relate ement un ceil, aussitot qu'on lui cache 1'objet de fixation, ou qu'on lui rend la vision binoculaive impossible a 1'aide d'un prisme vertical, commc nous 1'avons decrit plus haul.

On a voulu conclure de la immediatement a une insuffisance des muscles droits internes, a un strabisme latent.

Nous ne pensons pas que ce soit la toujours une preuve d'insuffisance musculaire. En effet, le symptome principal de 1'insuffisance musculaire, 1'asthe'nopie, fait souvent defaut dans ces cas, et la vision binoculaire existe. Nos experiences ont d'ailleurs prouve que tres-souvent la force de convergence est parl'aitement normale dans ces cas, aussitot qu'elle s'exerce dans 1'jnteret de la vision binocu laire, malgre une forte divergence sous le diaphragme qui supprime un ceil. Ceci n'a rien d'etonnant: chaque fois que chez un myope on exclut Tun des yeux de la vision binoculaire, et qu'on fait fixer un objet situe Aupunclum remotum ou au dela, 1'oeil exclu n'a aucune raison pour se diriger sur 1'objet de fixa tion. L'effort d'accommodation, presque toujours egal sur les deux yeux, qui avertit 1'emmetrope et meme 1'hypermetrope de la distance de 1'objet, et provoque la convergence correspondante, cet effort fait defaut chez le myope dans les conditions mentionnees. Au contraire, le relachement de 1'accommodation qu'exige la vision distincte de tout objet situe au punctum remotum ou au dela amenera 1'ceil exclu plutot dans une direction parallele a 1'aulre oeil, par consequent en divergence par rapport a 1'objet de fixation.

Cette divergence n'est done pas toujours due a une faiblesse musculaire. Neanmoins elle indique que le myope doit tomber plus facilement dans le stra bisme divergent que I'emmetrope ou 1'hypermetrope, si d'autres causes favorisent cette deviation. On rencontre, en effet, plus frequemment une veritable insuffisance des muscles droits internes avec asthenopie chez les myopes que chez les hypermetropes.

Cette insuffisance des droits internes forme le premier degre du strabisme divergent. Elle existe d'abord pendant longtemps pour une tres-courte distance seulement et ne gene 1'iudividu qu'exceptionnellement, en lui rendant la fixa tion penible, apres un travail prolonge. Puis elle se manifeste peu a peu a plus longue distance, et bientot 1'asthenopie qui en resulte rend tout travail difficile, et enfm impossible. Les personnes altentives observeront alors que les lettres de leurs livres, les details de Icur ouvrage, se dedoublent au bout de quelque

temps, symptome caracteristique du strabisme naissant. Si aucun traitement n'intervicnt, ces symptomes alarmants peuvent disparaltre d'eux-memes, et le malade se croit gueri parce qu'il ne voit plus double et qu'il travaille sans fatigue. Mais celte guerison u'est qu'apparente, 1'insuffisance a cesse pour faire place a un veritable strabisme; le strabisme manifeste s'est substitue au stra bisme latent. En d'autres termes, le malade a inconsciemment renonce a Ja vision binoculaire, il abandonne un ffiil et travaille avec 1'autre seulement. Dans I'impossibilite de maintenir les deux yeux en convergence sur le meme point, il laisse 1'nn diverger, et apprcnd vite a faire abstraction entiere des impressions visuelles de cet ceil.

Le strabisme divergent pent etre alternant on monoculaire au debut, mais peu a pen il se localise sur un seul ceil, generalement sur celui dont 1'acuileest inferieure par suite de leucome, d'astigmatisme ou d'alteration du fond. Ce n'est pas loujours 1'oeil le plus myops qui diverge, mais ccla arrive souvenl, et, dans ces cas, ce n'est pas necessairement 1'exces de myopic qui a ete cause ilu strabisme divergent. La myopie pent fjire des progres considerables meme sur un 03;1 strabique inaclif, comme le prouvcnt les ravages de la choroidite, les atropbies et amas de pigment, les staphylomes qu'on trouve quelquefois dans des yeux devies et qui n'ont pas existe, a ce degre du moins, avant la deviation. 11 n'en est pas moins vrai qu'un ceil qui, par suite de strabisme, cesse de fixer, perd de sa force visuelle. Ainsi 1'amblyopie d'un ceil peut etre quelquelois la cause, quelquefois la consequence du strabisme; c'est un cercle vicieux dont il est souvent difficile de sorlir.

Suivant la statistique de Bonders, les deux tiers des personnes atteintes de strabisme divergent sont myopes. D'autres savants en ont trouve moins, mais le nombre des myopes parmi ces strabiques est si grand, ct 1'insuffisance des droits internes si frequente dans la myopie, qu'on ne peut douter de la relation intime qui existe entre cette forme de strabisme et cctte anomalie de la refrac tion.

En tenant compte de 1'age, on trouve que le strabisme divergent des myopes se developpe plus tard que le strabisme convergent des hypermet ropes, lequel se manifeste deja dans les dix premieres annees de la vie, et rarement a un age plus avance. Le strabisme divergent des myopes peut se developper bien plus tard, et persiste ge'neralement pendant toute la vie, tandis qu'il n'est pas rare de voir des strabismes convergents s'amender et disparaitre, soil par suite du developpement de la force des muscles de 1'ceil, soit par suite de la diminution de I'liypermetropie qui, comme on le sail, peut se changer en emmetropie et meme en myopie, soit enfin par la diminution, pour ainsi dire pbysiologique, de la force accommodatrice (de Wecker, Spontane Heilung des hypermetropischen Schielens).

Le strabisme divergent se rencontre plus souvent chez des myopes d'un degre tres-eleve que dans la myopie faible. Doiiders en cherche la cause d'abord dans la forme de I'osil myope — myopie par allongement de 1'axe. Ce develop pement excessif doit entraver d'une fagon generale les mouvements de I'o3il, si Ton considere que ce dernier prend une forme ellipsoidule et se trouve emboite dans une cavite egalement ellipsoidale. Les rotations autour des pelits axes doivent done etre plus ou moins restreintes. Ceci est certain, et nous pouvons donner a 1'appui de cette assertion de Donders de nombreux champs de fixation, pris a notre clinique suivant notre methode. Voici enlre autres ceux

d'un myope de plus de vingt dioptrics avec developpement excessif du globe (fig. 15 et 14). La ligne poinlillee donne le champ dc fixation normal ; la ligne pleine le champ de fixation de noire myope. On volt qu'il est restreint dans tous les sens. Le strabisme divergent qui existait dans ce cas ne nous semblc pas difficile a expliquer : les cavites orbitaires sont divergentes : done, si Ton y emboite des yeux d'une forme a peu pres semblable a celle des cavites, ils doivent necessairement diverger comme celles-ci. Les memes conditions sc trouvent icalisecs dans tous les degre's eleves de myopie axilo. La forme des yeux predispose done deja au strabisme divergent.

Bonders croit pouvoir invoquer de plus la situation du centre dc rotation de Toeil qui, chez les myopes, est plus eloigne de la face posterieure de la sclerotique que chez les emmetropes, et en general d'aulant plus eloigne que le degre de myopie est plus eleve.

Enfin Tangle y esl plus petit chez les myopes, et pent meme devenir mil et iiegalif, c'est-a-dire que la ligne de regard peut passer en dehors de Taxe optiifue. Nous avons constate de notre cole, avec M. Dobrowolsky, que Tangle E ,compris

Fig. 15.

Fig. 14.

«ntre la papille et la fosse centrale, est egalemenl plus petit chez les myopes, ct que dans beaucoup de cas, malgre le developpement du globe, la distance reelle entre ces deux points peut elre plus petite que dans Temmetropie. I! est facile de comprendre que, plus la macula se rapproche du nerf optique, en d'antres termes, moins elle est situee en dehors de Taxe, plus doit elre grand Teffort de convergence necessaire pour diriger les lignes visuelles sue 1'objet.

Nous savons d'ailleurs que, dans les degres tres-eleves de myopie, le punctum remotum est situu Ires-pres des yeux : par suite, la vision binoculaire d'unolijet situeen ce point exige deja une convergence telle, que les yeux arriventa peine a la soutenir. Pour les objets situes en deca du punctum remotum et pour les myopies les plus fortes, celte convergence devient reellement impos sible. Meme si le champ de fixation de chaque o?il etait normal, ces personnes se trouveraientdeja dans Telatde strabisme divergent relalif, ou meme absolu. Aussitot que la vision biuoculaire est sacrifice pour certaines distances, et que Tindividu supprime Timpression visuelle d'un ceil, il lend a la supprimer pour toules les

•distances : la vision monoculaire le dispense defairedes efforts de convergence. €'est ainsi qu'un strabismc relatif devient absolu.

L'allongement du globe ocnlaire a encore une autre consequence (acheuse pour les mouvements des yeux, c'est la distension des muscles, qui perdent <iinsi de leur con tracti lite. On comprend aisement qu'une faiblesse des muscles de 1'oeil doit avoir la meme consequence que le developpement excessit du globe dans le sens antero-posterieur. Le slrabisme divergent se developpera d'autant plus facilement que la faiblesse, 1'insuflisance, se porteront sur les muscles droits inlernes. Or cctte insuflisauce existe, conime nous 1'avons dh, ires-souvent, non-seulement dans les hauls degres de myopic, mais aussi dans les degres faibles, et la elle peut etre d'abord relative, c'est-a-dire ne se manifestcr que dans le regard a courte distance. Donders 1'cxplique par 1'insertiou defavorable des droits internes, et par un exces de fatigue, ces muscles agissant bien da vantage chez les myopes que cbcz les cmmetropes et les hypermet ropes.

Le strabisme divergent ne se rencontre pas exclusivement chez les myopes. II atteint aussi les hypermetropes, ct meme assez frequernment pour que M. Reich ait cru trouver un rapport de cause a effet enlre I'hypermelropie et le slrabisme divergent, et ait etabli un strabisme divergent hypermetrope. II a vu que ces cas se rapportaient surtout a de hauls degres d'hypcrmetropie, et il croit que le strabisme divergent s'est developpe dans ces cas particuliers, parce que la necessite de la convei gence s'est manifeste'e chez eux aim age plus avance, et trop brusqucment pour que les droits internes pussent se preter a ce surcroit de travail. Mautbner invoque une preponderance des droits externes, ce qui est facile a admettre et diflicile a prouver; Emmert, un ecartement trop considerable entre les deux yeux; Homer a trouve 53 hyperrm'tropes sur 153 persounes atteintes de strabisme divergent (29 pour 100) et sur 509 strabiqucs en general. Mais ses observations ne sont pas d'accord avec les theories pre'cedemmenl mentionne'es. Selon lui, cette forme de strabisme se rencontre le plus souvent dans la premiere jeunesse, mais sans relation constante avec des degres eleves d'hypermelropie. En moyenne, le degre est meme plus faible que cflui des hyper metropes atteints de strabisme convergent. La distance cntre les deux yeux est un pen plus grande, mais pas assez pour pouvoir expliquer une forme de strabisme opposee a celle qui accompagne generalemnt I'hypermetropie. L'acuite visuelle et l'hypermetropie sont aussi sensiblement les memes sur les deux yeux. Mais Homer a constate, dans presque tous les cas, que la production du strabisme divergent avail ete precedee dc maladies chroniques, debilitantes, de faiblesse de constitution, anemie, etc... Cette faiblesse serait plus sensible pour les mus cles droils internes, qui sont infmiment plus actifs que les droits externes, et qui se trouvent constamment sous I'impulsion de la convergence qu'entraine le besoin d'accommoder chez les hypermetropes.

Le jour meme ou nous ecrivons ces lignes, nous avons vu chez un jeune hypermetrope un strabisme divergent qui semble donner raison a 1'explication de M. Horner. II s'agit d'un garcon de onze ans, d'apparence chelive, au teint anemique. 11 presente, a gauche, une hypermetropie de 5D, V = 0,6; a droite une hypermetropie de 1 D,V = 0,6. L'ophlhalmoscope revele 5 dioptrics d'hypei metropie a droite et a gauche. Les droits internes accusent une insuf lisance de 9 degres prisme. Les antecedents de ce jeune homme, diverses maladies qu'il a faites, indiquent chez lui une constitution tres-faihle. Mais il faut aussi

dire que nous avons observe bcaucoup d'autres hypermetropes atleinls de strabisme divergent qui n'avaient jamais eu de maladies graves.

Si la myopie est une cause non douteuse de strabisme divergent, nous trouvons neanmoins ce dernier dans des cas assez frequents, ou 1'etat de la refraction ne peut en rien nous renseigner sur sa production. Chaque fois que les deux yeux ne peuvent pas s'associer d'une facon parfaite pour la vision binocuhiire, chaque fois que la vision se fait avec un seul ceil, 1 ceil qui ne fonctionne pas quilte peu a peu la direction normale et se devie. 11 ne serait pas naturel de voir un oail se devier en haul ou en has, parce que nous n'avons pas appris a combiner 1'abaissement d'un ceil avec 1 'elevation de 1'autre, ce mouvement n'Jtant jamais exige par 1'intcret de la vision. II ne reste alors a 1'oeil inactif quelechoix entre le strabisme convergent et le divergent. Ce dernier est de beaucoup le plus natu rel : a 1'etat de repos absolu, dans 1'etat d'equilibre des muscles, les deux yeux sont paralleles ou legerement divergcnls. L'oeil qui ne fonctionne pas est done, grace a son inaction, deja divergent, tout au moins dans la vision d'objets situes en deca de 1'infini et qui, par cela meme, exigent la convergence des lignes visuelles.

11 est un point sur lequel on n'a pas, me semble-t-il, suffisammcnt insiste : on peut dire que la direction divergente de nos yeux nous rapproche des races inferieures des manimiferes. C'est un phenomene d'atavisme, une reminis cence d'une espece anterieure a la notre, ou la vision binoculaire n'existait pas encore, les yeux elant divergents. Ceci n'est point une explication forcee; il nous reste bien des signes indubitables de cette epoque, inutiles a enumerer, parce que tout le monde les connait. La direction des orbiles, dont les axes divergent notablement, en est, a notre idee, une preuve puissante. Les yeux n'ont done qu'a se placer dans la direction de leurs cavites, et ils divergeronU G'est ce qu'ils font, en el'fet, d'une facon tres-prononcee, cbaque fois que leur developpement excessif les oblige a s'adapter a 1'orbite. Les myopies tres-elevees nous fournissent la preuve de la justesse de cet argument.

Lorsque des leucomes corneens, 1'occlusionde la pupille, des maladies intraoculaires ou toutc autre cause, excluent un ceil de la vision, ce dernier suit egalement sa tendance a diverger. De fait, le strabisme divergent est des plus frequents chez des personnes atteintes d'amaurose d'un ceil. Excepti nnellement on observe un strabisme convergent de 1'ceil amaurotique. Celte direction vicieuse peut s'expliquer par 1'liypermetropie de 1'ceil qui voit, ou celle des deux yeux. Quelquefois, cependant, on ne trouve pas de cause sufiisamment etablie. II est possible qu'une anomalie de 1'inserlion ties muscles de 1'ceil, ou un developpement excessif du droit interne relativemcnt au droit externe, predisposent ces yeux au strabisme convergent. Mais, nous le re'pe'tons, ce ne sont la que des hypo theses, et personne n'a encore fourni les preuves de ces anomalies de conforma tion et de developpement des muscles oculaires.

Strabisme par suite de contracture des musclesde I' ceil. Endehorsde lacontraction de 1'autagoniste, dans le cas de paresie ou de paralysie d'un muscle de 1'oeil, et du strabisme convergent des hyperme'tropes, on observe rarement le slrabisme par suite de spasme musculaire. M. Alf. Graefe, sans contredit 1'auteur le plus competent pour les affections musculaires de 1'oeil, et a 1'ouvrage magistral duquel nous avons emprunte beaucoup de renseignements importauts, M. Graefe lui-meme ne peut citer que quelques cas isoles, etpas absolument incontestables, recueillis dans sa clientele ou dans la Literature medicale. Les spasmes des muscles de 1'ceil

STRABISMI;. 269

surviennentsui'tout apres des traumatismes do la tele, dans le cours d 'affections cerebrales, ou par suite d'irrilaliondu muscle lui-mcme. C'est ainsi que Uucle a invoquc, comine nous 1'avons dit, dans lescas de slrabisme avec leucome, la propagalion de 1'inflamrrution corneenne sur le muscle avoisinant. La contraction persistante de ce dernier donnerait lieu au slrabisme. II parait, en effet, que dans le cours de keratites et de conjonctivitcs, lorsque des corps etrangers irritent les parties antcrieures de 1'oeil, il pcut sc produire quelquefois une conlracture spasmodique d'un on de plusicurs muscles oculaires; mais la deviation de 1'ceil qui en resulte n'est generalement que tres-passagere, et des cas incontestablcs de strabisme permanent par spasme musculaire font encore defiiut. Lorsque ces causes manquent, et que la paresie n'cstpas netlement etablie, le diagnostic differcntiel cntre la paresie d'un muscle et la contract urc. de 1'antagoniste pourrait otTrir quelqucs diitieultes. Ainsi, comme le dit Grade, la paralysie du droit supericnr ou inlerienr d'un 03J1 pourrait elre coni'ondue avec le spasme du muscle antagonist de 1'autre ceil, lorsque 1'oeil paretique sert a la fixation et que 1'autre est entraine par la contraction spasmodique correspondanle (deviation secondaire). Dans ce cas, d'ailleurs Ires-rarr, on consultera le cbamp de fixation, qui sera normal pour 1'oeil sain, limite pour 1'oeil malade, et on emploiera la nielhodc de Bonders, a 1'aide de 1'inclinaison des images accidentelles.

Bonders propose, comme moyen de diagnostic differential entre le strabisme concomilant, le slrabisme paralytique et le strabisme par conlracture d'uu muscle de 1'oeil, 1'clude des mouvements des yeux a 1'aide dos images accideatelles. Celle methode est la suivante : 1'oeil a etudier, place dans la position primaire, fixe, pendant plusieurs secondcs, une ligne verticale ou horizonlalc, ou une croix blanche sur fond noir, ou une croix vivement coloree sur fond gris. L'image relinicnnc de 1'ubjel de fixation donne alors lieu a une image persis tante que 1'ceil voit partout ou il dirige son regard. 11 va sans dire que, 1'image retinienne persistante conservant sa position, par rapport au globe oculaire, la direction de sa projection indiquera toujours la direclion des mcridicns de 1'oeil, soil la rotation qu'il a executee autour de 1'axe anlero-posterieur. Or, les mouvemenls normaux de 1'oeil etant parfailement etudies a 1'aide de cette methode, il est facile de constater les ecarls par rapport aux lois de rotation d'un ceil, qui surviennent a la suite d'une paralysie ou d'unc conlracture.

Ainsi, a 1'elat normal, 1'elevalion el 1'abaissement des yeux, a parlir de la position primitive, ne sont jamais accompagnes de rotation autour de 1'axe antero-posterieur. L'image accidentelle d'une ligne verticale restera done verti cale dans le regard en haut aussi bien que dans le regard en bas. Au contraire, lorsque Ton constate que la partie superieure de la ligne verticale est inclinee en dehors dans le regard en haul, on sail qu'il y a paresie du muscle droit superieur, 1'oeil etant abandonne a 1'action de I'oblique inferieur, et ce muscle faisant lourner 1'oeil en dehors et en haul. Si la ligne verticale etait inclinee en dedans, il y aurait paresie de 1'oblique inferieur. Inversement, dans le regard en bas : une inclinaison en dedans de la partie superieure de la ligne verticale indi quera une paralysie du droit inferieur; une inclinaison en dehors, celle de 1'oblique superieur.

II nous reste a mentionner, en fail de strabisme par contraction, les deviations spasmodiques des yeux qu'on observe dans certaines affections cerebrales, et qui, au premier abord, semblent n'obeir a aucune loi. La lumiere commence cepen-

dant a se faire aussi relativemcnt aux graves irregular! tes dans la direction desyeux, irregularite's qui, a leur tour, viennent en aide au diagnostic dela maladie dont ellcs font partie.

Ainsi nous avons deja parle (p. 247) dela deviation conjugueedes yeux qui, depuis les travaux de Yulpian, Prevost et Landouzy, est devenue un element de diag nostic et do localisation tres-precieuxdans certaines affections des centresnerveux.

THERAPEUTIQUE. I. STRABISME PARALYTIQUE . Le traitement du strabisme paralylique depend necessairement, comine tout traitement rationnel, de la cause de la maladie. Lorsqu'une paralysie est la consequence d'une affection cerebrale, tumeur, ramollissement, hemorrhagie, encephalite, iiK'ningile, etc., le traitcment sera dirige avant tout conlre la cause fondamentale du mal. Le strabisme a-t-il son origine dans une tumeur, une exsudation sereuse, une hemorrhagie, un abces, un corps etranger dans 1'orbite, il ne pourra etre question de guerison taut qu'on n'aura pas ecarte la cause mecanique qui. imprime a 1'ceil une I'ausse direction.

il est tout aussi evident qu'uu strabisme qui se developpe. sous Tinfluence d'une maladie generale : rhumatisme, syphilis, diphthe'rie, exigera, avant tout, un traitement dirige contre la diaihese, dont la paralysie n'estqu'un symptome. Nous ne pouvons pas entrer ici dans le detail du traitement de Unites les mala dies generates qui entrainent des paralysies des muscles de 1'oeil. Ce serait empieler sur le domaine de la pathologic generale. Nous nous contentoris d'avoir etabli la necessite absoluc d'instituer ce traitement general. Cela n'empeche pas que, dans tons ces cas, des soins locanx, et meme un traitement local, puissent venir puissamment en aide au traitement general. Tres-souvent ce dernier seul nc suflit point pour guerir le strabisme et rendre au malade 1'usage synergique de ses deux yeux.

Occlusion d'un ceil. Des le debut de la maladie, on peut rendre, par rocelusion d'un coil, tie ties-grands services aux malades qui sont genes par la diplopie. On donne pour ccla des lunettes munies d'un cote d'une coquille, d'un di.qjhragme noir, ou d'un verre noir depoli. Dans ce dernier cas, le verre doit elre depoli du cote dirige vcrs 1'ceil, parce qiie les reflets qui se produisent sur le verre noir non depoli seraient plus genants que la diplopie elle-meme. II sullit rjuelqiiefbis de laisser au malade ses luneltes et de couvrir la surface interieure del'un des verresavecdu taffetas noir. 11 va sans dire que 1'oeil laisse libre peut etre muni de son verre correcteur, aussi bien pour la vision a distance que pour la vision rapprochc'e. On couvrira, si c'est possible, 1'oeil slrabi<[iie, a moins que la vision de 1'autre ne soit lellemeut defectueuse que le malade ne puisse pas s'eu servir utilement. En couvranl I'o3il non strabique, on se heurte a cet inconvenient grave, que la personne est obligc'e, pour compenser la direction fautive de son ceil, de tenir la tele dans une position plus ou moins forcee, en la faisant tourner en sens inverse du strabisme. De plus, en se servant de son oeil paralyse, le malade a la plus gramle diln'culte a se premunir contre la lausse projection qui lui fait apparailre les objets siluesplus du cote du muscle para lyse qu'ils ne le sont en realite. 11 esl ainsi gene, non-seulement dans lout emploi de ses mains, mais aussi dans la marclie.

Prismes correctenrs. Lorsque le strabisme n'est pas tres prononce, qu'il ne depasse pas 6 degres, par exemple, on peut retablir la vision simple et binoculaire a 1'aide de verres prismatiques. On les choisit tels que la diplopie soit

corrigee dans la plus grande partie du champ de fixation binoculaire. Pour trouver le prisme correcteur, on place devantl'un des yeux un verre colore, et on fait fixer une flamme placee a quelques metres de distance. Le prisme qui, place devant un ceil, fusionne les deux images, est le prisme correcteur. Lorsqu'il y a difference de hauteur dans les doubles images, elle peut etre facilement corrigee par la rotation du prisme autour de 1'axe perpendiculaire a son plan bissecteur. Quand on aura ainsi obtenu la vision simple, on montera le prisme correcteur dans un cadre de lunettes, et on portera la flamme en haul, en has et du cole de la paralysie, pour s'assurer jusqu'a quel point le prisme suffit a prevenir la diplopie dans ces directions. II sera quelquefois necessaire de 1'augmenter un peu. Toutefois on n'arrivera que tres-rarement a retablir la vision Dimple ct binoculaire dans toute 1'elendue du champ de fixation, a 1'aide d'un prisme. Cela n'est d'aillcurs pas indispensable, le mulade suppleant aisement a ce defaut par une legere rotation delu tele.

On rapprochera ensuite la lumiere, ou on la remplacera par un autre objet — point noir sur fond blanc — place a la distance de la leclure. Dans le cas de strabisme divergent, on trouvera qu'il faut un prisme plus fort, dans le cas de strabisme convergent, un prisme plus faible, pour obtenir la vision simple. Enfin, apres s'etre assure que le malade s'habituera a 1'usage du prisme, on distribuera sur chaque ct-il 1'aclion totale du prisme trouve'. Ainsi, au lieu de donner a 1'oeil gauche un prisme de 6 degres, et a 1'oeil droit un verre plan, ce qui ferait toujours pencher les lunettes a gauche, on mcttra sur chaque oeil un prisme de 3 degres. On peut, de meme, partager 1'inclinaison du prisme, dans le cas de difference de hauteur des doubles images. L'un des prismes sera diri^e en haul, 1'autre en bas. Les yeux ont-ils besoin de verres correcleurs concaves ou convexes, ou cylindriques, on associera cette action a celle des prismes, en clonnant a leurs surfaces les courljures voulues.

Si Ton a affaire a un strabisme dont on peut espcrer la modification, on evitera au malade des frais et des complications, par des lunettes diies a double face. Ce sont des lunettes ayant des montures pour deux verres de chaque cote, 1'une lixc, commc dans les lunettes ordinaiics, 1'aulre reunie a la premiere par une charmere qui permet de 1'appliquer sur celle-ci, ou de la rabatlre sur la tempe. La premiere des monlures porlera les verres correcteurs de la refraction ; dans la secondc on introduira des prismes. Ces derniers pourront etre changes, ou inclines a volonte, suivant la modification du slrabisme. Si le malade peut se passer des prismes, soil pour voir a distance, soil pour voir de pres, il pourra inslantancment ecarter les prismes, en rabattant leurs monlures. Dans le cas ofi 1'angle du strabisme cst autre pour la vision a distance que pour la vision npproehee, il faut necessairement aussi des prismes differents.

11 est vrai que les malades ne supportent pas facilement des prismes trop forts, a cause de leur poids et de la delormation appareutedes objets, qu'ils produisent. Les plus hauts degre's de strabisme eehappent ainsi a 1'emploi de ce remede. Je me souvienscependant d'un alaxique, atleint de strabisme convergent de 6 de gres, qui me fut Ires reconnaissant de lui avoir prescrit des lunettes prismatiques de 12 degre's avec lesquclles il put travailler.

L'emploi judicieux de ces lunettes peut meme rendre de tres-grands services dans les cas de paresie musculaire, susceptible de modification, en servant au traitemenl orthoptiqitc.

Traitcment orthoplique. Cc trai tement consiste a corriger la di plopie avec des-

prismes deplus en plus taibles. La facilitequ'on a d'augmentcr ou de diminuer la force des verres, eu les superposant dans le meme sens, ou en sens inverse, dispensera le malade d'avoir une grandc collection de prismes. De plus, il pourra exercer son muscle paralyse, en placant 1'objet de fixation d'abord dans une position ou il le voit simple, ct on 1'cloignera de plus en plus dans la direc tion du maximum de diplopie.On renfennera encore les prismes et les objets de fixation dans un stereoscope ou on les anangera de facon que le malade oblienne une impression simple stcreoscopique, ou puissc superposer sur une seule ligtie verticale deux ohjels d'inegale hauteur — deux points ou lignes situees, 1'une au-dessus, i'aulre au-dessous de I'horizontale, puis on diminuera la force des prismes, ou Ton ecartera les objets de fixation de leur position primitive, de faQon a exiger du muscle paresie une contraction de plus en plus grande. Ces exercices peuvent etre varies a 1'infini, mais le principc qui doit les guiderscra toujours le meme : stimuler le muscle ai'l'aibli au moyeu de la vision simple et binoculaire.

On pourrait penser que la necessite de cctle vision simple et binoculaire ne devrait jamais cesser d'intluencer puissamment le muscle paralyse, puisque 1'individu est constamment gene par la diplopie. Mais ce n'est pas le cas. Comme nous 1'avons deja dit lors dc la strabometric a 1'aidc des prismes : 1'oeil s'abandonne entierement a sa paralysie, taut qu'il se sent incapable de la vaincreavec 1'cfibrt maximum que pent developper le muscle affaibli. Mais, des qu'on corrige une parlie du strabisme, plus ou moin> grande suivant le degre et la nature de la paralysie, le muscle malade y met du sien, ct re unit toutes ses forces pour se contracter et fusionner les doubles imnges.

Nous parlerons encore du traitement orlhoptiijue a I'occasion du strabisme non paralytique.

Si 1'occlusion d'un ceil n'estqu'un traitement palliatif, et la correction de la diplopie par des prismes un traitement symptomatique, 1'usage orlhoptique de ces verres est de'ja un traitement actif et rationncl. En deliors de cela nous pouvon? encore agir directement sur le nerf au moyen de 1'electricite.

Elect i idle. L'electricite peut etre employee dans tous les cas de paralysie musculaire, a I'exception des cas de destruction ou d'atrophic dans le trajet des nerfs moteursdes muscles del'oeil. Meme dans les paialysiesd'origiiiecerebrale, le trailement loc;il par 1'eleclricite peut avoir une heureuse influence sur la marche du strabisme, en ranimant la partie peripherique du nerf mo:eur. — Mais c'est surtout dans les paralysies dependant de maladies generates que 1'electricite rend de puissants services. On peut employer 1'electncite sous forme de courant constant ou de courant induit, indirectement ou directement. II est actuellement encore impossible d'etablir des indications pour 1'emploi du courant constant ou du courant induit. Notre propre experience, les livres que nous avons parcourus, n'out pu nous renseigner exaclement ace sujet, non plus que les medecins s'occupant specialement d'electiotherapie que nous avons consultes. 11 y a des cas qui guerissent sous 1'iniluence du courant constant, d'autres sous I'influence du courant induit. 11 y en a qui paraissent egalement sei^ibles a 1'un ou a 1'autre, il y en a enfm ou les deux restent sans action. Nous commencons le traitement de preference avec le courant induit, en appliquant le pole negatif a la tempe, le pole positif directement sur le muscle. Ce n'est que dans les cas ou le courant induit ne donue pas le resultat espere, que nous avons recours au courant constant.

STR1BISME. '2::,

Comme nous 1'avons dit, 1'electricite peut etre employee indirectement ou lirectement. Dans le premier cas on applique les electrodes au bord orbit aire, ians le second 1'une d'elles est appliquee sur le muscle lui-meme. Benedict [Benedict, Electrotherapie, p. 291. — Arch. f. Ophthalm.,%, \. — Graele, in Sraefe etSaemisch, Hanclb., VI, c. ix, p. 77], qui donnela preference a la methode indirecte, recommande de proceder comme suit : Dans les paralysies des muscles iroit interne, obliques, releveur de la paupiere superieure et orbiculairet on ippliquera le pole positif sur le front, landis qu'on promenera le pole ne'gatif sur la region de Tangle interne de 1'oeil et de la paroi avoisinante du nez. Dans les paralysies du muscle droit supe'rieur, on fera cetle friction lente sur le bord superieur de 1'orbile ; dans !a paralysie du droit infe'rieur, ce sera sur le bord inferieur. Enlin, dans la paralysie du droit externe, on agira bur le bord externe et la region zygomalique. — Lorsqu'on emploie le courant induit, les electrodes devront etre tenues immobiles aux endroits indiques ci-dessus.

Pour 1'electrisation directe d'un muscle de 1'eeil, on appliquera une electrode sur le front ou la tempe; 1'autre sera introduile, sous les paupieres, sur le muscle nieme, soil sur son insertion, ioit sur Je corps. Le rheophore, qu'on introduit ainsi entre le globe oculaire et les paupieres, consiste en un fil de fer isole term! tie par un petit bouton arrondi de 1 millimetre de diametre, ou en un pinceau dont les poils contiennent un ill metallique, ou en un ecarleur convert de gutta-percha, excepte dans une petite partie de son etendue (Benedict, Electro therapie, p. 291, et Arch.f. Ophth.,\, 1, et Graefe, loc. cit., p. 77). Nous nous scrvons d'une tige metallique flexible, couverte de gutta-percba, et terminee par un petit disque dont une surface est libre et 1'autre recouverle du meme isolateur. Le tout est bien arrondi pour ne pas blesser 1'oeil. On introduit tres-facilement cette extremite sous les paupieres jusque sur le muscle, ou elle est maintenue, a cause de sa forme plate, par la pression des paupieres. La surface tournee centre ces dernieres etant isolee , le courant nc passe que dans ie muscle, sans irriter les parties voisines. On fait bien de placer d'abord 1'electrode sur le muscle, avant d'appliquer celle de la tempe. Ces electrodes peuvent naturellement servir au courant constant aussi bien qu'au courant induit. Nous devons a 1'obligeauce de M. le docteur E. Neumann la note suivanle, rela tive a 1'emploi de 1'electricite dans le strabisme :

« Nous avons eu egalement quelques succes cliez des ataxiques et chez

des syphilitiques atteints de strabisme a la suite de paralysies musculaires de 1'oeil. Quant au procede operatoire, c'est toujours a la metbode de Benedict, c'est-a-dii e a Telectrisation centripete du trijumeau, que nous avons eu recours. Le pole positif est place sur le front et le pole negatif est promene autour de rorbite. Duree de la seance d'une a deux minutes (six elements Trouve), seances quotidiennes, duree du traitement de trente a soixante jours. »

Des electrotherapeutes prudents conseillent de ne pas se servir d'une machine in induction dont le modele ordinaire donne une infinite d 'interruptions, et partant autant de secousses, mais de n'interrompre le courant qu'a des inlervalles assez eloignes, par exemple, une fois par seconde. On eviterait ainsi d'aneantir lepeu tie vitalite que conserve quelquefois un muscle, au lieu de la reveiller.

En tous cas, on fait bien de ne pas prolonger les seances d'electrisation au dela de cinq minutes pour ^'application indirecte, et de deux minutes pour I application directe. On peut les repeter tous les jours, jusqu'a ce qu'un effet

D1C.T. ENC. 3* S. XII. 18

favorable se manifests, puis on les eloignera de deux en deux, ou de trois en trois jours.

Lorsque le traitement electrique est efficace, on constate une diminution du strabisme immediatement apres la seance. On fait done bien de determiner le degre du strabisme arant et apres 1'electrisation. Quand il y a de la diplopie, comme dans la plupart des cas de strabisme paralytique, cet examen se fera aisement a 1'aide de la distance entre les doubles images, et du prisme qu'il faut pour les reunir. On trouve ainsi souvent une difference de plusieurs degres avant et apres la seance. Cette amelioration, il est vrai, ne dure pas des le premier jour; elle se perd peu a peu, si bien qu'ou a quelquefois a recommencer avec le meme degre de strabisme. Cependant, apres chaque application, il se perd unepartie de moins en moins considerable du re'sultat obtcnu. et a la longueon fmitparobtenir la guerison complete. Dans d'autrescas, ramelioration \a constamment croissant, jusqu'a un point ou 1'electrisation n'a plus aucun el'fet. Le strabisme reste stationnaire au point ou on 1'a amene. Si, pendant plu sieurs semaines, on n'obtient plus de modification du strabisme, on achevera la correction par les moyens chirurgicaux.

Nous le repetons, 1'electricite est un agent des plus eflicaces dans les paralysies musculaires recentes, d'origine rhumatismale, syphilitique, dipbtlieritique; meme dans les cas ou la paralysie est due a une cause centrale, a une bemorrbagie surtout, 1'electricite peut avoir une influence heureuse. Neanmoins il faut se garder de lui attribuer toujours une guerison qui peut survenir spontanement.

Dans beaucoup de cas, 1'electricite est inefficace. Gel a arrive surtout d;tns les ciroonstances deja mentionnees de paralysie centrale, avec destruction du nerf a son origiue, ou sur son trajet, et dans les paralysies d'ancienne date. Si, au bout d'un certain temps, le traitement ne donne pas d'amelioration meme passagere, on fait bien de 1'abandonner pour avoir recours a 1'operation.

OPERATION DU STRABISME. L'operation du strabisme consiste : dans le reculement de 1'antagoniste du muscle qui est trop faible; dans l'avancement de ce dernier, ou dans la combinaison des deux operations.

I. Reculement d'un muscle de I'ceil. Tenotomie. Le reculeraent d'un muscle est obtenu par le detachement de son tendon du globe de 1'oeil. Les precedes operatoires le plus en usage sont les suivants :

Les paupieres sont maintenues ouvertes par un aide, ou un blepharostat quelconque. L'operateur saisit, a 1'aide d'une pince a dents de souris, un pli de la conjonctive, un peu enarriere dc 1'insertion du tendon, et dans son milieu. Le pli est souleve, et incise perpendiculairement ou parallelement a la direction du muscle, au moyen de ciseaux mousses, droits ou courbes sur le plat. Cette boutonuiere n'a pas besoin de mesurer plus de 4 millimetres. On saisit alors le bord poste'rieur de la plaie en le soulevant delicatement, et on detache la con jonctive du muscle, a 1'aide de quelques coups de ciseaux. Ce debridement est necessaire, car, sans cela, le tendon une fois sectionne, le muscle resterait maintenu par le tissu sous-conjonctival, et la nouvelle insertion s'etablirait a 1'endroit primitif : 1'effet de 1'operation serait done presque nul.

Le debridement de la conjonctive sera d'autant plus etendu que Ton desire un effet plus grand. On peut aller jusqu'a 1'equateur et a plusieurs millimetres au dela des bords du muscle. Cela fait, on introduit la pince ferniee dans la

plaie, en suivant le globe, jusqu'a 5 millimetres en arriere de 1'insertion, puis, lui donnant une direction perpendiculaire au globe, on 1'ouvre largement et on saisit le muscle. En attirant legerement a soi la partie saisie, il est facile de detacher le tendon nettement de son insertion scleroticale avec quelques coups de ciseaux.

Ce detachement se fait le plus simplement en introduisant une branche des ciseaux sous Tun des bords du muscle. Cette branche est poussee en avant et pressee en meme temps centre 1'insertion du muscle, c'est-a-dire vers lacornee, desortequ'en fermant les ciseaux, 1'attache du tendon sera nettement sectionnee de la sclerotique. Le detachement ainsi termine, on peut verifier si toutes les fibres ont ete secttonnees, en introduisant un crochet houtonne au-dessus et audessous de 1'ancienne insertion du muscle.

On peut egalement detacher le muscle en lesoulevant, des le debut, a 1'aide de ce crochet. Get instrument peut varier un peu dans sa forme. 11 est preferable de choisir un crochet pas trop long, courbe un peu plus qu'a angle droit, et termine par une olive aplatie. Apres avoir fait la section de la conjonctive et detache le muscle de cette derniere, on la souleve doucement avec les pinces, et Ton introduit le crochet a plat sur le muscle, 1'extremite regardant en haul et depassant le bord du muscle. Par un mouvement de rotation qui faitglisser le boulon sous ce bord, on pousse le crochet tout entier, bien applique centre la sclerotique, sous le muscle dont on veut couper 1'insertion. Quand le muscle est charge, on attire le crochet vers 1'ouverture en le soulevant, et on de'tache le tendon au ras de la sclerotique.

Quelle que soit la methode dont on s'est servi pour detacher le tendon, on fait toujours bien d'introduire eusuite un crochet, et de le promener en haut et en bas en tenant toujours sa pointe appuye'e contre la sclerotique, pour s 'assurer qu'il ne reste plus aucune fibre de 1 'expansion tendineuse a diviser.

Plusieurs operateurs preferent le precede suivant : 1'incision de la con jonctive est faite parallelement a la direction du muscle, et au niveau de 1'un ou Tautre de ses bords. Le lissu sous-conjonctival detache, le crochet mousse est introduit sous le tendon. Une branche de ciseaux droits est poussee entre le crochet et rinsertion du tendon sous celui-ci; 1'autre branche s'applique audessus, et le tendon est ainsi detache.

Suivant Snellen, on fait la section de la conjonctive de maniere que la plaie, tres-petite, corresponde au milieu du muscle, et non a 1'un de ses bords, tout en restant parallele a sa direction. Le tissn sous-conjonctival est detache, la pince a griffes introduite fermee dans la plaie, en restant appliquee sur le muscle, puis, la laissants'ouvrir, on saisit le muscle entier, et on 1'attire dans la plaie. On fait alors une boutonniere au milieu de la largeur du tendon. Dans cette ouverttire on introduit une des branches des ciseaux, et on detache le tendon successi vement en haut et en bas. Le crochet sert encore pour verifier si tout a ete sectionne.

La tenotomie peut tres-bien etre executee suivant tous ces precedes. L'emploi du crochet rend peut-etre 1'operation plus facile, mais 1'introduction de cet instrument est douloureuse.

L 'incision conjonctivale faite dans la direction du muscle a sur 1'incision perpendiculaire cet avantage qu'elle empeche I'entre-baillement de la plaie ; cetle derniere offre le danger de provoquer une sclerile consecutive a 1 'operation.

276 STRA.BISME.

Mais ces dangers ne sont pas tres-grands et on peut les e'viter en pratiquant une e'troite incision. I)e plus, le cas echeant, une suture viendrait en aide a la reunion de hi plaie. L'incision suiv&nt la direction du muscle, precisement parce qu'elle n'est pas be'ante, donne lieu quelquefois a des hemorrhagies sousconjoncti vales assez etendues, si bicn que certains auteurs anglais out conseille de faire une contre-ouverture a 1'oppose de la plaie.

Suivant que nous desirous obtenir un efiet plus ou raoins grand, nous faisons 1'incision perpendiculairement ou parallelement an muscle. Dans ce dernier cas nous clioisissons, avec Snellen, le milieu du muscle pour 1'incision, mais nous di'tachons le tendon sans faire de boutonniere prealable.

L'effet dela tenotomie sera d'autant plus grand que 1'incision sera verticale, et qu'on detachera la conjonctive dans une etendue plus grande. On peut 1'augmenter encore, en faisant des incisions dans la capsule de Tenon. Par ces difle'rents moyens, on aura un re'sultat variant, d'apres nos experiences, de zero a 15 degres.

Dans la tenotomie du droit interne, on doit avoir soin de detacher toujours la conjunctive assez loin sous la caroncule, pour eviler 1'enfoncement de celle-ci (Liebreich). Si 1'incision a etc verticale, on fera toujours une suture apres la tenotomie du droit interne. Si 1'effet de 1'operation etait plus grand qu'on ne desire, on pourrait le diminuer en serrant plus fortement la suture conjonctivale, voire memo en comprenant le muscle dans la suture.

11. At't/nceme/it d'un muscle de Tceil. Le but de 1'avancement d'un muscle de I'ceil est d'augmcitter I'actiou de cc muscle, en lui donnant une insertion plus favorable. L 'operation consiste dans le detachement du muscle, dans son avancement et sa fixation a une partie de la sclerotique plus rapprocb.ee de la corne'e.

L 'avancement musculaire a e'te fait, pour la premiere fois, par J. Gue'rin (1845), dans le butde saisirun muscle primitivement sectionne, et de 1'attacher dc nouveau an globe oculaire. A cette epoque, la tenotomie, telle que nous la faisons, n'existait pas. L'operation du strabisme consistait en une myotomie. La section du muscle etait generalement suiviede la retraction du bout orbitaire du muscle, et d'un strabisme horrible dans le sens oppose au strabisme primitif. Le chirurgien avail done souvent I'occasiou de corriger ces effets deplorables de la strabotomie.

Depuis que la tenotomie a remplace la section du muscle, on est rarement oblige d'aller cherchei" un muscle de I'ceil au fond de 1'orbite, et, si nous parlous d'avancement musculaire. nous entendons par la [le detachement de 1'insertion naturelle du muscle, auquel on donne une attache plus rapproclie'e de la cornee.

De Graefe employait dans ce but une methode qu'il avail d'abord imaginee pour les cas de strabisme consecutif a la myotomie. Voici en quoi elle consistait :

Le malade etant chloroforme, 1'auteur pratiquait une incision conjonctivale verlicale au niveau du muscle dont il voulait avancer 1'insertion. II le degageait, non-seulement de son insertion, mais aussi de ses attaches a la conjonc tive et a la sclerolique, dans une etendue plus considerable que pour une simple tenotomie, de facon que 1'extremite du tendon fut completement libre sur une certaine longueur. Une nouvelle incision etait pratiquee au niveau de 1'antagoniste, son tendon etait souleve en partie sur un crochet, et on passait, environ

au milieu de sa largeur, un fil de soie qui en enserrait ainsi la moitie. Les deux chefs du fil etant attires au dehors par un assistant, de Graefe pratiquait, suivant les cas, la section partielle ou totale du tendon, derriere le fil. Ce dernier servait maintenant a attirer fortement 1'oeil dans la direction du muscle a avancer, et on maintenait cette position en fixant le fil, an moyen de diachylon, apres 1'avoir fait passer sur le dos du ncz,ou sur un rouleau de sparadrap place sur le rebord orbitaire externe. 11 fallait prendre garde que le fil ne pressat pas sur la cornee ou sur les hords libres des paupieres, entre lesquels il passait. Suivant 1'auteur de ce precede, le tendon du muscle completemcnt drgage de ses attaches conjonctivales et scleroticales glissait en avant sur la surface du globe tourne de son cote, de telle sorte que son extremite sectionnee s'avangail meme sur la cornee. C'est dans cette nouvelle position qu'il devait se raltacher a la sclerotique, et son insertion devait se faire tout pres du bord corneen. II s'agissait seulement de maintenir assez longtemps la rotation voulue du globe oculaire au moyen du fil passe dans le tendon de 1'antagoniste.

Dans quelques cas seulement, de Graefe a suture le tendon du muscle avance, surtout lorsqu'il s'agissait du droit interne, et qu'il ne pouvait passer de fil dans le tendon du droit externe. 3Iais il (lit n'avoir pas etc satisfait de cette modifi cation de son precede (Archiv fur Ophlhalmologie, 111, 1857, lre partie, p. 340).

Nous ne pratiquons jamais ce precede de de Graefe, connu sous le nom dc Fadenoperation (operation au fil). 11 nous semble plus rationnel d'introduire des fils dans le muscle a avancer, et de le fixer ainsi oil nous voulons, au lieu de 1'abandonner a lui-meme, car, dans ce cas, on risque de le voir se retracter plus ou moins, etnepas s'inserer a 1'endroitvoulu, malgre la rotation forcee du globe oculaire. De plus, le fil a 1'aide duquel on fait tourner le globe oculaire, et qu'on fait passer entre les paupieres, hors de I'ceil, pour le fixer a la face, n'et.t pastoujours bien supporte. Ilirrite quelquefois considerablement, ou 1'oeil, ou les paupieres, et Ton est souvcnt oblige de 1'enlever avant la consolidation de la nouvelle insertion des muscles. Enfin, il nous semble que 1'ide'e meme de ce precede n'est pas tout a fait juste. Si 1'oeil tournait autour d'un axe fixe dans 1'orbite, par exemple, autour d'un axe vertical, lorsqu'il s'agit de strabisme dans le plan horizontal, la traction exercee par le fil attache au bout du tendon ferait tourner 1'oeil, comme nous le desirous, dans sa voie physiologique. Mais le centre de rotation n'est un point fixe qu'aulant que les muscles fonctionnent normalement. Ce n'est pas un point qui maintienne sa place invariablement dans 1'espace, de telle sorte que 1'oeil soil force de tourner autour de lui, ou de rester immobile. Si done nous sectionnons deux muscles et que nous exer- £ons sur 1'oeil une traction vers un point situe en dehors de lui, nous le depletions en meme temps dans le sens de la traction.

Nous avons done absolument abandonne 1'ope'ration au fil de de Graefe. Ce precede a cependant encore .des partisans, et il n'est pas rare de voir la suture du muscle a avancer combinee avec 1'introduction du fil, suivant 1'indicalion de de Graefe.

L'introduction des ills dans le muscle a avancer se fait de differentes manieres. L'incision conjonctivale est gene'ralement pratiquee peu en avant de 1'insertion du muscle, et la conjunctive minee jusqu'au bord corne'en, et plus ou moins loin en arriere, au-dessus du muscle. Dans un premier precede, on emploie un fil de soie muni de deux aiguilles. On traverse le muscle dc

dedans en dehors, pros d'un Lord, puis de dehors en dedans, pres du borcl oppose, avec la meme aiguille. Cela fait, on souleve le tendon en tirant sur les Ills, et on le sectionne. Les deux chefs sont alors passes chacun dans le lambeau conjonciival correspondant, et noues de facon a ramener 1'extremite du tendon dans la nouvelle position ou on desire le voir s'attacher.

M. Weber a propose 1'emploi d'un ill muni de trois aiguilles. Une aiguille est enfilee a chacun dcs chefs, puis le fil double est passe dans 1'aiguille du milieu. O'est cette derniere qui traverse le muscle de dedans en dehors, de telle sorte qu'apres que 1'aiguille a abandonne le fil il reste une anse exterieure. Chacune des deux autres aiguilles est alors conduite sous la conjonctive, dans une certaine etendue, le longde la cornee, puis on passe les deux chefs dans 1'anse primitivement etablie. En les serrant, ou rapproehe le tendon de la corne'e.

M. de Weaker emploie un crochet musculaire, dent la partie anterieure peut s'ouvrir en deux branches. L'une des branches seulement est introduite sous le muscle a avancer, tandis que 1'autre est poussee au-dessus, de fag-on a le maintenir. II emploie egalement un 111 a trois aiguilles, mais, lorsque les aiguilles des deux chefs ont traverse la conjonctive qui avoisine la cornee, on coupe le double ill de 1'aiguille qui avail traverse le muscle, et on ferme les deux sutures separement, soil en liaut les Ills correspondants, soil, au contraire, en attachant ensemble les Ills qui ne se correspondent pas.

Le docteur Prince, de Jacksonville, precede de la facon suivante : 11 saisit un pli dela conjonctive au-dessus de 1'insertion du tendon a avancer, et le souleve, Ge pli est traverse par un double fil, et 1'aiguille eiilevee, en coupant le double ill. 11 a done deux Ills introduits dans la conjonctive, deux chefs sorlant de chaque cote. C'est alors seulement qu'il fait une petite incision a travers la conjonctive et la capsule de Tenon, au-dessous et en face de 1'insert.iou du tendon. Par cette boutonniere est introduite, sous le tendon, une branche du double crochet de Wecker, ou d'une pince inventee expres dans ce but par 1'auteur. Apres cela, le tendon avec tout le tissu environnant (capsule de Tenon et conjonctive) estsepareclu globe par un coup de ciseaux. En soulevant toute la partie comprise dans le crochet ou la pince, il introduit une suture double, verticalement a travers la conjonctive et le muscle. Puis il noue un des lils ante'rieurs avec un des posterieurs. Si 1'effet n'est pas suffisant, les sutures sont serrees davantage et les autres sutures enlevees. Si, au contraire, 1'eflet de 1'operation est trop grand, on euleve les fils primitivement noue's, et on se sert des lils de reserve pour obtenir moins d'avancement.

Toutes les methodes d'avancement musculaire peuvent etre combinees avec la lenotomie de 1'antagoniste, et meme avec le til de de Graefe.

On a vu que tons les operateurs pratiquent 1'incision pour 1'avancement assez loin du bord corneen. L'espece de poche qu'on obtient en minant la partie de la conjonctive qu'on a laissee jusqu'au bord corneen est destinee a recevoir 1'extremite du muscle avance. II est cependant difficile de faire glisser le muscle exactement sous le mince feuillet de conjonctive adherent a la cornee. La traction energique qu'on est oblige d'exercer sur les sutures pour obtenir un avancement considerable fait souvent glisser le tendon du muscle par-dessus cette partie de la conjonctive, surtont dans les cas ou Ton desire le maxi mum d'effet, et Ton avance le muscle jusqu'a la cornee. Nous avons observe que, dansces cas, meme lorsque les sutures avaient maintenu le muscle plusieurs jours dans la position voulue, il s'elait retire plus tard, et que sou insertion

definitive se trouvait tout au plus un pen en avant de 1'incision conjonctivale. Nous faisons done notre incision conjonctivale tout pres du bord corne'en. Nous detachons la conjonctive en arriere, au-dessus du muscle, puis nous chargeons celui-ci sur un simple crochet musculaire, nous le degageons suffisamment pour nous rendre compte que ses deux bords sont bien sur le crochet.

Nous introduisons alors dans le tendon ou dans le muscle meme, plus ou moins en arriere, suivant que nous desirons un effet plus ou moins considerable, separe'ment deux sutures correspondant aux bords du muscle. Le tendon est nettement detache, le crochet retire. Saisissant les quatre chefs des fils, nous relevons legerement le muscle, et nous nous rendons compte si les fils sont bien places, et si le muscle suivra bien la traction. Sinon, il est facile de cbanger 1'emplacement de Tun ou de 1'autrefil, puisque nous en avons toujours un pour maintenir le muscle. Ensuite les aiguilles sont conduites a la main sous la con jonctive, le long delacornee, pour ressortir aux extremites opposees du diametre corneen vertical, ou meme au dela. Eniin les fils sont noues separement.

Nous combinons presque toujours 1'avancement avec la tenotomiede 1'antagoniste. Cette derniere est faite en premier lieu.

L'operation terminee, nous nettoyons I'oail avec de 1'eau tres-fraiche; pour plus de precaution, on pent y ajouter un antiseptique. Le malade se reveille, et alors nous controlons 1'effet de 1 'operation, pour le modifier, si c'est necessaire, suivant une des methodes indiquees. Dans le cas contraire, nous appliquons un pansement sur les deux yeux.

II est tres-important, pour obtenir un success complet, de laisser le malade couche ou tranquille, lesdeuxyeux fermes, pendant plusieurs jours. Si 1'oeil non opere est libre, il entraine necessairement 1'autre dans ses excursions, et 1'insertion des deux muscles operes est retardee et derangee. L'effet n'est jamais aussi satisfaisant.

Plus I'o3il est immobile, plus on peut laisser les sutures longtemps. On peut les sortir le troisieme ou quatrieme jour, mais la cicatrisation est loin d'etre solidement etablie, et les contractions musculaires peuvent modifier encore considerablement la direction definitive de 1'oeil.

On aura done soin de laisser encore le bandeau sur les deux yeux, ou au moins d'interdire au malade toute occupation qui necessite une excursion des yeux contraire a 1'effet vise par 1 'operation.

Mesure de Veffet des operations de strabisme. II faut se rendre bien compte de 1'effet qu'on doit obtenir par 1'operation du strabisme. Dans ce but, il est important de de'terminer, avant celle-ci, non-seulement le degre de la deviation, mais aussi le degre de contractilite du muscle paresie', ainsi que celui de son antagoniste, et la tendance a la vision simple binoculaire. La mensuration exacte du champ de fixation, notamment celledu degre d'excursion dans le plan de la deviation, donne des renseignements precieux. Tandis que, dans la paralysie totale, il ne reste plus d'excursion dans la direction du muscle paralyse, il y a des cas de strabisme paretique ou le muscle pare'sie a conserve une assez grande contractilite, si bien que, malgre un angle de strabisme tresgrand, le champ de fixation est tres-peu limite.

Pour determiner a la fois la contractilite du muscle et la tendance a la fusion des doubles images, on se sert avec avantage des prismes. L'angle du strabisme devrait etre egal a Tangle de deviation du prisme correcteur ; cependant, si dans un cas de strabisme la contractilite du muscle pare'sie est assez bonne.

et la tendance a la fusion conservee, un prisme plus faible sul'fit a corriger la deviation, au moins pour un certain temps. Done, plus est grande la difference entre Tangle du strabisme et Tangle de deviation du prisme correcteur (lequel angle est la moitie de celui indique snr le prisme), plus sont conserve'es la contractilite et la tendance a la vision binoculaire. Dans ce cas, on aura besoin de donner moins d'effet a Toperation que lorsque la contractilite est mauvaise.

11 est important de determiner Teffet obtenu, aussitot apres Toperation. G'esl pourquoi nous aimons mieux ne pas donner de rhloroforme pour la tenotomie.

Dans les cas de paralysie fotale, ou de paresie avec peu de contractilite, et surtout quand le strabisme date de longtemps, on peut corriger la totalite du strabisme par Toperation. Si, au contraire, la contractilite est bonne, on peut bien laisser subsister quelques degre's de strabisme, qui se corrigent alors d'eux-memes par Texercice. Nous avons dit plus haut que Texperience nous a prouve qu'une tenotomie complete donne, pour un muscle ayant encore une bonne contractilite, une correction de 15 degres environ. Chaquefois doncqu'il s'agira d'obtenir davantage, on aura recours a Tavancement du muscle paresie'. Au contraire, pour obtenir moins d'effet, on tiendra compte des modifications du procede de la tenotomie, que nous avons indiquees plus baut. Si Teffet se monlraitau-dessous du degre desire, on peut encore detacher le tendon tenotomise huit jours apres Toleration, a 1'aide d'un crochet musculaire (de Graefe). On peut y ajouter un degagement plus etendu de la conjonctive, et augmenter ainsi Teffet du reculement musculaire. Si, au contraire, on a obtenu trop d'effet, on mettra a la conjonclive une suture plus ou moins serree, voire meme une suture qui comprendra le muscle.

Ce qui n'est pas moins important que la correction de la direction de Toeil, c'est le reUiblissement de la vision binoculaire simple. On Tobtient bien plus rarement que la correction du strabisme. Lorsque le strabisme paralytique est recent, et qu'il y a diplopie, c'est une preuve evidente que le malade apprecie bien les impressions revues par chacun des yeux. On peut, dans ce cas, esperer retablir parfaitement la vision binoculaire. Si, au contraire, le strabisme date de fort longtemps, s'il n'y a pas de diplopie, si surtout il exisle une difference considerable dans la refraction et Tacuite des deux yeux, au detriment de Toeil devie, le retablissement de la vision binoculaire s'obtient avec beaucoup plus de difficulte. La premiere indication, dans ce cas, est de corriger Tametropie du mauvais oeil et d'egaliser la refraction sur les deux yeux. On augmentera, de plus,J'acuite visuelle par Texercice de Tosil le plus faible et par la correction de son astigmatisme, s'il y en a. Ces exercices auront bien plus de chances de succes apres la correction du strabisme paralytique. Avant cette correction, en effet, la fixation de Toeil paralyse amene une contraction secondaire dans Tautre ceil, et peut ainsi faire augmenter la deviation.

Meme apres la correction complete du strabisme et des vices de refraction, il arrive quelquefois qu'on n'obtient pas le retablissement de la vision binoculaire. 11 existe des cas ou Taversion pour la fusion des images est si grande que la diplopie oscille dans Tun etTautre sens, sans que le malade puisse maintenir les deux yeux diriges sur Tobjet de fixation. C'est alors qu'on retirera les plus grands benefices des exercices, stereoscopiques et autres, dont nous parlerons a Toccasion du traitement du strabisme non paralytique.

Donders a indique une methode pour faire avant Toperation le pronostic

relalif au retablissement de la vision binoculaire. La voici en quclques mots : on cache 1'oeil devie; 1'autre fixe unc lumiere tres-intensc, comme celle qui resulte de la combustion du magnesium devant un rcflcctcur, et qui provoque, dans cet oeil, un eblouissement, et par suite un scotome. Decouvrant maintenant 1'eeil convert, si le scotome s'y produit egalement, on aura toutes chances d'obtenir le retablissement dc la vision binoculaire.

Lorsqu'il y a rotation de 1'ceil autour de 1'axe ante'ro-posterieur, la deviation qui en resulte est difficile a corriger; mais cettc correction se fait generalement d'elle-meme par 1'inclinaison de la tetc.

II est bon de rappeler ici que, meme quand la fusion des doubles images est devenue parfaite dans le regard en avant, elle peut etre incomplete dans les direc tions secondaires du regard. Ainsi, apres la tenotomie du droit interne de I'o3il gauche, pour un strabisme convergent, la vision peut etre simple dans le regard direct, et cependant la diplopie pent persister, homonyme, dans le regard a gauche, et meme se developper, croisee, dans le regard a droite ; mais le malade s'habitue rapidement a eviter les directions dans lesquelles se manifesto une diplopie genante.

II. STRABISME NON PARALYTKJUE. A. STRABISME CONVERGEM. Le traitemcnt du strabisme non paralylique doit egalement etre ctiologiquc, autant qu'il est possible. Ainsi, lorsqu'on a alfaire a un strabisme convergent, lie a 1'hypermetropie, ou a un defaut d'accommodation, la premiere indication est toujours de corriger ce defaut par des verres convexes bien choisis. S'il exislc dc 1'astigmatisme, on le corrigera en meme temps. C'est une chose que nous disons ici une fois pour toutes, et pour n'y plus revenir. II est naturel, en cl'i'et, de cor riger entierement tout defaut d'optique corrigible, et, si Ton donnea quelqu'un un verre de lunette pour cause de strabisme on pour tout autre motif, il laut profiler de cette occasion pour procurer an malude les plus grands avantages qu'il puisse retirer de son verre. Nous voyons neanmoins tons les jours des personnes porter des verres spheriques seuls, dans des cas ou des verres com bines sont indiques, et nous entendons donner comme une chose nouvclle ce fait que, pour travailler avec fruit, un oeil strabiquc a besoin d'etre corrige, non-seulement de sa myopie ou de son hypermetropie, mais aussi de son astigmatisme.

Ghaque foisqu'on a affaire a unhyperme trope atteint de strabisme convergent, il est bon de le munir des verres correcteurs, c'est-a dire des verres qui corrigent la totalite de son hypermetropie. Lorsque le strabisme est recent et 1'acuite visuelle bonne sur les deux yeux, surtout lorsque le strabisme est alternant, le strabisme convergent disparait quelquefois entierement deiriere les verres convexes. Quelquefois il reparait, mais il est rare qu'il ne soil pas diminue de suite. L'hypermetropie totale se determine a 1'aide de 1'oplilhalmoscope, ou, si Ton y est peu habitue, en paralysant 1'accommodation du malade a 1'aide de 1'atropine, avant de determiner sa refraction subjectivcment. Lorsque 1'hypermetropie est inegale sur les deux yeux, on essaiera de donner a chaque oeil son verre correcteur. II est exceptionnel de voir toute la difference de retraction corrigee par 1'accommodation. II faut se rendre compte, dans chaque cas, quels sont les verres qui sont les plus agreablcs au malade pour grande et pour courte distance, en ne donnant touteiois jamais un verre plus faible que celui exige par i'ceil dont la refraction est la plus forte.

282 STRA.BISME.

Tres-souvent le malade ne supporte pas des 1'abord 1'usage continuel des verres qui corrigent la totalite de son hypermetropie. G'est surtout le cas lorsqu'une bonne partie de cellc-ci a cte latente. On peut alors commencer par la correction de I'hypermetropie manifeste; on augmentera la force des verres graduellement, et on aura souvent la satisfaction de voir disparaitre entierement le strabisme convergent, quand on est arrive a la correction totale ou presque totale de I'hypermetropie. II est difficile d'etablir des regies au sujetde la correction de I'anisometropie. II y a des personnesqui supportent tres-bien la correction complete de 1'ametropie de chaque ceil, quelqne inegale qu'elle soil. Cela prouve que 1'accommodation est la meme dans les deux yeux. D'autres fois, vine parlie seulement de 1'inegalite de refraction entre les deux yeux peut elre corrigee. II en est ainsi lorsqu'une partie de l'anisometropie est corrige'e par une accommodation inegale dans les deux yeux.

Une condition essentielle de la reussite est de faire porter les verres constamment, de ne pas admettre que le malade les retire parfois. C'est ainsi seulement qu'on peut esperer de faire renoncer le malade a ce spasme d'accommodalion qui entraine la convergence exageree. Les verres convexes doivent etre donnes aussitot que possible, meme aux jeunes en/ants. Si, a cause de leur trop jeune age, ou de leur turbulence, on est oblige de remettre 1'usage des lunettes a plus tard, il taut soigneusement surveiller les yeux, pour savoir si 1'acuite visuelle reste la meme sur chacun d'eux, et si le strabisme ne se localise pas sur un oeil particulierement. Si Ton observe cette tendance, on etablit de suite des exercices pour 1'oeil le plus faibleou le plus souvent devie. On evilera de plus, autant que possible, que les enfants s'occupent de jeuxles obligeant a regarder detres-pres. On les laissera plutotjouer dehors, courir, etc., ce qui aura en meme temps 1'avantage de fortifier, avec 1'etat general, les muscles intrinseques et extrinseques des yeux. On aura particulierement soin de ne pas les f;iire lire et ecrire trop tot.

Lorsque 1'acuite visuelle est differenle sur les deux yeux, le strabisme se localise presque toujours sur 1'oeil le plus faible. II faut alors exercer celui-ci, en couvrant I'autre d'un pansement bien applique : on fait ainsi travailler 1'oeil strabique. Les exercices dureront une demi-heure a une beure, et seront re'petes plusieurs fois par jour. Le strabisme n'est pas gueri par ce procede, mais on a plus d'espoir de le rendre alternant, et de le guerir ensuite au moyen des verres, ou de retablir la vision binoculaire par 1'operation.

Les verres convexes doivent etre portes jusqu'a ce quele strabisme ait entiere ment disparu, quelquefois des mois, plus souvent des annees. Si I'hypermetropie est tres-elevee, on continuera, meme indefiniment, 1'usage des lunettes. Le malade se premunira ainsi centre le retour du strabisme; il n^saurait d'ailleurs se passer sans inconvenient des verres. Si 1'bypermetropie est faible, on peut quelquefois supprimer les lunettes. Toutefois, il est prudent de les conserverau moins pour la vision rapprochee.

Au moment ou nous ecrivons cet article, nous avons sous les yeux un garcon de treize ans, hypermetrope de quatre dioptries, qui, il y a sept ans, etait atteint d'un strabisme convergent enorme; le bord interne de la cornee disparaissait parfois derriere la caroncule. II n'a jamais cesse de porter ses verres convexes, et aujourd'hui il ne lui reste pas trace de son strabisme. Neanmoins, nous lui faisons continuer 1'usage des lunettes, vu le degre eleve de I'hypermetropie.

Lorsque le strabisme existe depuis des annees et que 1'individu est deja d'un

certain age, on peut encore obtenir la gue'rison par 1'emploi des seuls verres convexes, au moins si le strabisme est alternant. On fait cependant bien de donner au malade, outre les verres corrigcant I'hypermetropie, une paire de lunettes plus fortes pour le travail, alin d'eviter, autant que possible, nil effort exagere de I'accommodation. Dans les cas rebelles, on fait bien de recourir a Yusage de latropine.

Traitement du strabisme convergent par Catropine. Le fait que le strabisme convergent est souvent du aux efforts exageres de 1'accommodation devait tout naturellement conduire a 1'idee d'cssayer de guerir cc strabisme par la paralysie de 1'accommodation. En supprimant cettc cause premiere, on devait supprimer le strabisme, et I'agent therapeutique etait tout trouve : c'etait 1'atropine. On pourrait peut-etre expliquer de la facon suivante 1'cffet de 1'atropine dans le strabisme convergent dependant de I'hypermetropie : ce strabisme etant du a la necessite ou se trouvent les yeux de suppleer a une insuffisance de 1'ac commodation par un exces de convergence, on pourrait esperer que le malade s'abstiendra de tenter cet effort dans le cas ou, par la paralysie de 1'accommo dation, il en comprendra 1'inulilite. C'est le phenomena qui se produit dans 1'emploi des prismes. Tant que le strabisme est trop considerable pour pouvoir etre corrige par une contraction energique du muscle alfaibli, cette contraction n'est meme pas tontee.. Mais, pour pcu qu'au moyen d'un prisme on diminue 1'e'cartement des doubles images jusqu'a un certain degre, le muscle fait 1'effort necessaire pour completer la correction. II va sans dire que 1'atropinisation est alors indiquee pour les deux yeux, et 1'adaptation est maintenue exactement a grande distance aussi bien qu'a courte distance par les verres correcteurs.

Bien avant Green (de Saint-Louis), auquelonattribue generalement le merite d'avoir employe pour la premiere fois 1'atropine dans le traitement du strabisme convergent hypermetropique ; des essais ont ete fails dans le meme sens par de Graefe et autres. Les resultats ont souvent repondu a 1'attente et apporte une contirmation de plus a la theorie de Bonders.

Cependant tous les cas ne se present pas indistinctement a ce genre de traite ment. Pour que 1'atropine soil efficace, il faut que le strabisme ne soit pas de date trop ancienne. Ellea le plus de chances de succes lorsque le strabisme est encore sous 1'influence de 1'accommodation et ne se produit qu'au moment ou celle-ci entre en jeu, c'est-a-dire dans le strabisme periodique alternant.

Nous avons cependant obtenu aussi des resultats parfaits dans des cas de strabisme convergent absolu. Ainsi, dans un cas de strabisme convergent de 20 degres, monoculaire, 1'emploi systematique de 1'atropine etl'usage des verres correcteurs pour courte et long.ue distance ont amene une guerison complete. Apres la guerison du strabisme et la cessation de 1'atropine, nous avons maintenu 1'emploi des verres correcteurs de 1'byperopie manifesto, et le resultat est actuellement defmitif, meme sans les lunettes.

On doit toujours tenter le traitement par 1'atropine et les verres correcteurs cbez les jeunes malades, avant d'avoir recours a 1'operation. Les muscles del'oeil n'ont pas encore atteint leur entier developpement : il est done temeraire de leur donner une insertion qui, dans les cas les plus favorables, conviendra pour le moment, mais pourra etre absolument defectueuse plus tard, lorsqu'ils seront arrive's a leur developpement complet . II est vrai que ce dernier peut aussi se faire en harmonie avec la nouvelle position des muscles, mais il vaut mieux chercher a ren-

dre aux jeunes muscles leur equilibre normal par un moyen plus nioffensif, comme les lunettes et 1'atropine, que par une operation. En meme temps, on fera faire des exercices stereoscopiques suivant la methode que nous allons exposcr.

En instillnnt une fois par jour une goutte d'une solution de sulfate neulre d'atropine au 200C (ou de duboisine, lorsque 1'atropine n'esl pas bien supported), on peut continuer ce traitement pendant des semaines et des mois. II va sans dire que les memes principes sont appliques avec grand avantage lorsqu'il s'agit de consolider ou d'augmenter 1'elfet d'une operation de strabisrae convergent.

Traitement du strabisme convergent par I'eserine. S'inspirant d'autres considerations, on a essaye des myotiques dans ie traitement du strabisme convergent. II pourrait, au premier abord, paraitre etrange que deux remedes diametralement opposes aient ete employe's contre la meme maladie. L'idee qui a conduit les nie'decins a employer 1'e'se'rine n'est cependant pas illogique. On s'est dit : puisque, dans certains cas, le strabisme convergent est du a 1'exces de convergence qu'executel'oeil pour suppleer a 1'insulTisance de son accommodation, tachons d'augmenter 1'accomniodation parun moyen artificiel, qui dispense i'oeil d'avoir recours au strabisme convergent. Ce moyen est donne par un myotique. C'est ainsi que M. Ulricli (Die JEtiologie des Strabismus convergens hy])ennetropicus, Kassel, 1881, p. 65} propose, dans le strabisme convergent des bypermetropes, 1'usage de I'eserine. II n'a pas encore beaucoup d'observations sur 1'eflet definitif et durable du remede, mais il cite des cas ou, immediatement apres 1'action d'une premiere goutte d'eserine, le strabisme convergent a cesse. II recommande une solution de 1/4 a 1/2 pour 100 de sulfate d'eserine, dont on instille au maximum une goutte par jour. Le remede a des chances de succes dans les cas de strabisme recent, et seulement lorsque 1'effet d'une ou deux instillations est deja favorable.

II se recommande surtout pour les petits enfants, auxquels on ne peut encore faire porter des lunettes; mais on peut s'en servir aussi chez des personnes plus agees, en alternant avec 1'usage des vcrres convexes.

Traitement orthoptique du strabisme convergent. Dans la majorite des cas destrabisme ancien, la deviation s'est localisee surun ceil et est devenuetellemeiit inveteree que les lunettes seules ne suffisent plus a la guerison. G'est alors que le traitement orthoptique doit etre tente.

II a pour but de guerir le strabisme sans operation, a 1'aide d'exercices bases sur la cooperation des deux yeux dans la vision binoculaire. Pour que la vision binoculaire soil possible, il faut d'abord que les impressions lumineuses recues simultanement par les deux yeux soient percues simultanement. Ce n'est generalement pas le cas dans le strabisme non paralytique ; sans cela les strabiques verraient double, comme dans la paralysie des muscles de I'oeil. II s'agit done, avant tout, de produire cbez le malade atteint de strabisme la diplopie, c'est-a-dire de lui donner le sentiment de la direction vicieuse de ses yeux. Lorsqu'on a produit la diplopie suivant une des methodes dont nous parlerons encore, ou peut la corriger a 1'aide d'un prisme. Le traite ment orthoptique consistera, daus ce cas, a diminuer graduellement le prisme qui amene la fusion des deux images.

Le but de la production de la diplopie est d'eveiller chez le malade le desir d'en etre debarrasse, et le traitement cousistera a lui indiquer le vrai chemin a

suivre, c'est-a-dire la fusion des images reliniennes en une seule, et non la sup pression de I'une d'entre elles. Un excellenl moyeu de realiser ces conditions est donne par le stereoscope (Du Bois-Raymond). G'est M. Jnval qui a commence a instituer le trailement orthoptique du strabisme (Annales d'oculistique, t. LXV-LXV1).

La diplopie n'aceompngne que rarement le strabisme non paralytique, et beaucoup d'auteurs semblent croire qu'elle ne pent etre produite qu'exceptionellement dans ces cas. On y parvient cependant presqne loujours, pour pen que IVeil devie ne soil pas amaurotique. La cause pour laquelle la diplopie faitgeneralement defaut est que les impressions visuelles regnes par 1'oeil devie sont Irop I'aibles. Les images retiniennes sont souvent beaucoup moins nettes que celles de 1'autie ceil, soil parce que 1'ametropie est excessive, soit parcc qu'elle est compliquee d'astigmatisme regulier et irregulier (leucomes). De plus, 1'image correspondante a celle de la fosse centralc du bon ceil tombe, dans 1'oeil devie, sur une partie de la retine d'autant plus excentrique que le strabisme est plus fort. L'acuile visuelle des parties excentriques de la retine est bien mierieure a celle du centre; par consequent, 1'image est beaucoup moins nettement percue. An surplus, le malade a perdu, justement pour ne pas etre gene par la diplopie, I'liabilude de se rendre compte des impressions que 1'oeil devie recoil simultanement avec 1'autre ceil, lien fait abstraction, les neglige, les supprime.

Pour provoquer la diplopie, il faut done renforcer 1'impression que recoil 1'oeil devie. 11 suffit, dans beaucoup de cas, de prendre comme objet de fixation une llamme de bougie eloigne'e, brulant sur un fond sombre, el de couvrir le bon ceil d'un \erre colore fonce. L'image que recoil 1'ceil devie non recouverl est ainsi deja plus vive que celle de 1'autre ceil, dont I'intensite esl diminuee par le verre colore. Pour atlirer Inattention du malade sur 1'image de 1'oeil de'vie, on couvre 1'autre par moments, en exhortanl le palient a bien lixer la llamme avec I'oail strabique, qui, en ce moment, se dirige sur celle-ci. En decouvrant brusquemenl le bon osil, ce dernier se trouve dans la direction vicieuse, et 1'image se forme sur uue parlie excentrique de la retine. Dans ces conditions, le stra bique se rend facilement compte de la diplopie. L'experience ne reussit pas loujours immedialement. On fail bien alors de donner au malade un verre colore, en lui recommandant de la repeter cbez lui. A'ous avons souvenl obtenu ainsi la diplopie en quelques jours. Si cela ne sufiit pas, on peut rendre 1'image plus nette en corrigeant 1'ametropie de 1'oeil devie. De plus, on rend cet oeil plus sensible par des exercices isoles, que M. Javal a surlout recommandes dans ce but.

Cet autcur indique encore un aulre precede pour produire la diplopie : il consistea tenir verticalement enlre les deux yenx du malade une cloison legere, telle qu'un grand calendrier, pendant qu'on lui recommande de regarder une bougie allumee, eloignee d'un ou deux metres. Apres s'elre assure qu'on a dis pose les cboses de lelle sorte que la bougie soil visible pour les deux yeux, si celle-ci n'est pas vue double aussitol, on parviendra aise'menl a obtenir la diplopie, en cachant par instants le meilleur ceil, ou en 1'armant d'un verre colore, qu'on supprimera ensuite. On fait ainsi successivement voir doubles des objels de moins en moins brillanls, el Ton arrive peu a peu a conserver la diplopie en enlevant avec precaution la cloison.

Enfm un troisieme procede consiste acoller dans chaque champ du stereoscope un pain a cacheler un peu grand, rouge pour un oeil et noir pour 1'aulre.

Ces objets sont facilement percus en meme temps, et on arrive bientot a faire reussir 1'exei'cice precedent de la diplopie provoquee au moyen d'uae cloison.

M. Javal dit encore (Ann. d'oc., t. LXY, p. 216) que. « dans certains cas exceptionnels de strabisme monolateral periodique avec hyperme'tropie un peu con siderable, on peut remplacer la coque (c'est-a-dire 1'occlusion de I'o3il) par de frequentes instillations d'atropine dans I'reil sain. 11 en resulte dans la vision de cetceil un trouble suffisant pour engager le malade a redresser 1'oeil devie. »

Apres avoir obtenu la diplopie, il s'agit de produire la vision binoculaire. II faut pour cela faire tomber simultanement, sur la fosse cenlrale des deux yeux, l'im;ige de I'objet iixe. Les prismes nous servent dansce but suivant la methode dc-ja indiquee. Une foisla vision binoculaire obtenue au moyen d'un prisme donne, on cherche a ramener I'o3il devie dans sa direction normule, en diminuant graduellement la force du prisme correcteur. Quelquefois on trouve un point ou la vision binoculaire s'obtient meme sans 1'aide d'un prisme. On cherche alors a etendre le domaine de la vision binoculaire en eloignant et en rapprochant gradtiellement I'objet de ce point, en le portant a gauche, a droife, en haul et en has. Ces cas sont rares d'ailleurs, et il i'aut toujours controler 1'experience par le verre colore, a(in de s'apercevoir du moment oh la vision cesse d'etre bino culaire. Quelles qu'clles soient, les experiences doivent etre repetees regulierement, tons les jours, pendant au moins^quinze minutes.

Un autre precede consiste a placer devant chaque ceil une figure plane, de telle sorte que son image se produise sur la fosse centrale et que les deux puissent etre reunies en une seule impression. C'est le stereoscope qui se prete le niieux a cetle experience. M. Javal s'est servi pour cela de 1'instrument de Wheatstone. Ce stereoscope consiste en deux miroirs mobiles autour d'une charniere verticale. Chacun d'eux porte a son extrem-ite une tablette qui forme avec lui un angle de 45 degres. Les deux tablettes laterales portent chacune au meme niveau un grand pain a cacheter; un plus petit se trouve place verticalement au-dessus de d'un et au-dessous de 1'autre. Ces objets sont reflechis dans les yeux correspondants du malade par les miroirs (voy. p. 256, fig. 6). On ouvre ou ferme alors la charniere jusqu'a ce que les deux grands pans a cacheter se confonclent, tandis que les deux petits sont situes sur la meme verticale.

11 existe dans certains cas une « aversion contre la vision binoculaire ». On parvient bien a ramener les deux images tres-pres 1'unede 1'autre, a corriger presque entierement la diplopie, et, au moment ou Ton croity etre arrive, les images, au lieu de se fondre, se separent en sens inverse, comme si Ton avail obtenu une correction excessive du strabisme. En un mot, on reste toujours en deca ou au dela de la correction ; jamais les images ne semblent pouvoir etre fusionnees. M. Javal recommande alors de placer sur un des cotes du stereoscope une serie de pains a cacheter ranges sur une ligne horizontale. 11 est impossible ainsi que 1'image de 1'autre oeil ne se reunisse pas avec 1'une ou 1'autre des images, qui occupent une certaine eteiidue (Ann. d 'oculist., t. LI, p. 77, et t. LXVI, p. 15).

La reunion serait alors facile a obtenir en partant de 1'ecartement indique par le pain a cacheter, qui est fusionne avec celui de 1'autre cote. Une fois la vision binoculaire obtenue pour un ecartement donne, I'auteur cherche a rendre aux yeux leur direction normale. Dans le strabisme convergent il ouvre graduellement son stereoscope. II diminue ainsi la divergence des rayons provenant

des objets, et augmente leur ecartement apparent; ou bien, dans le strabisme divergent, il rapproche de plus en plus les miroirs, ce qui produit une conver gence croissante des rayons qui provieunent dcs objets, et les fait apparaitre de plus en plus rapproches.

Le traitement orthoptique du strabisme non paralytique nous a donne de tresbons resultats. Voici quelles sont les considerations qui nous guident : un grand nombre de cas de strabisme non paralytique sont dus a un disaccord entre V ac commodation et la convergence. Ceci n'a rien de surprenant. La grande majorite des yeux sont emmetropes ou seulement faiblement ametropes; s'il en etait autrement, on n'aurait pas le droit d'admettre I'emmetropie comme 1'etat normal des yeux. C'est conformementa 1'etat normal de refraction que les deux fonctions rnusculaires, 1'accommodation et la convergence, se sont developpeeset barmonisees ensemble. La preuve que certains ecarts de I'emmelropie sont encore admissibles dans 1'etat normal des yeux nous semble donnee par 1'accommodation relative et la convergence relative (on appellc ainsi, comme on sail, la quantitc dont 1'une des deux fonctions peut se rendre independante del'autre).

Lorsque 1'etat de refraction statique de 1'oeil difiere beaucoup de la regie, loisque 1'ametropie depasse certaines limitcs, 1'effort d'accommodation qui peut accompagner un degre de convergence donne ne s'accorde plus avec 1'elat de refraction de 1'oeil. II est trop fort dans la myopie, trop fuible dans 1'hyperme- Iropie. L'individu est menace de strabisme. Use trouve dans 1'altcrnative, ou de voir simple avec ses deux yeux, mais d'une facon indistincte quand il converge d'une facon normale, parce que 1'accommodation n'est pas d'accord avec la dis tance de 1'objet, ou de voir netlement de chaque ceil, mais double, s'il se laisse guider par 1'adaptation de son systeme dioptrique, alors que la convergence n'est pas juste. Les lignes de regard divergeront dans la myopie (diplopie croisee), convergeront dans 1'bypermetropie (diplopie bomonyme).

On n'observe pas le strabisme cbez tous les ametropes de degre eleve, ni cbez tous les anisometropes, auxquels des lois analogues sont applicables, on le congoit bien. Les uns sont assez heureux pour avoir pu etablir entre leur convergence et leur accommodation un equilibre en accord avec leur etat de refraction. Les autres se contentent d'images peu nettes dans la vision binoculaire. Mais, aussitot qu'un ceil a perdu sa valeur dans la vision binoculaire, soit par un exces d'ametropie ou d'astigmatisme, soit a cause de leucomes ou d'une affec tion quelconque qui affaiblit son acuite visuelle, 1'individu peut se passer de la convergence, c'est-a-dire de la direction normale des deux yeux. Elle n'a sa raison d'etre que dans la vision binoculaire. Cette derniere faisant defaut, les yeux prendront la direction qui leur est la plus commode. C'est la divergence dans la myopie, la convergence dans 1'hypermetropie. Le strabisme a done dans cbacun de ces cas deux causes :

1° La depreciation d'un mil, qui abolil le desir de la vision binoculaire et la necessite de la direction normale des yeux (de la convergence) ;

2° Le manque d'equilibre entre la convergence et l'accommodalion du a 1'ametropie.

C'est sur ces considerations qu'est base notre traitement. II s'agit d'abord d'augmenter la valeur de I'o3il le plus faible : correction de 1'ametropie, exercice isole, etc., — de lui dormer la notion de la direction vicieuse — production de la diplopie, — et 1'impression de la vision binoculaire, a 1'aide du stereo scope. C'est en somme la metliode preconisee par M. Javal.

Seulemei.-t, en nous servant du stereoscope, nous ne nous occupons pas uniquement tie la convergence, de la direction des yeux, mais aussi de leur adaptation optique. Nous n'esperons pas arriver a une guerison du strabisme, en placant devant chaque u'ilun objet distinct (ou son image refle'chie, ce qui reviont au meme), et en variant 1'ecartement des deux objets, sans tenir cornpte de 1'adaptalion optique des yeux. Pour obtenir une vision binoculaire et nette avcc ce proce'de, il faudrait que ceux-ci pussent faire varier leur convergence sans changer leur accommodation : il i'audrait done arriver a rompre cntierement I'harmonie entre la convergence et 1'accommodation. Ce resullat serait certainement difficile a atteindre et surtout contraire au but du traitement, qui est de guerir le strabisme par le retablissement d'une collaboration intime des deux ibnctions mentionnees, basee sur la vision binoculaire. Nous cberchons done a obtenir la vision binoculaire d'abord avec le relachement complet des deux fonctions ; c'est, comme la pralique nous 1'a prouve jusqu'a present, la condi tion dans laquelle la vision binoculaire s'obtient le plus facilement.

Comme appareil, nous nous servons de la boite d'un ste're'oscope ordinaire. Le couvercle superieur cst mobile, et lestrous oculairespeuvent elre mums, dessus et dessous, de deux verres de nos boites d'essai. Comme objet, nous employons generalement, pour cbaque oeil, une ligne verticale qui, pour 1'un, coupe la moilie inferieure, pour 1'aulre, la moilie superieure du cbamp. Ces deux lignes doivrnt c'-lre placees de facon a n'en former qu'une seule par la reunion bino culaire des deux images. Leur ecartement est indique par la division de 1'un des cartons qui les portent. Quelquefois nous prennns deux figures doiit la reunion slereoscopique donne une sensation bien accuse'e du relief, par exemple deux sections de pyramide quadrangulaire et autres.

La boite du stereoscope qu'on trouve dans le commerce a generalement 166 millimetres de profomleur. Si noire stereoscope est muni de verres convexes de 6 dioptries (166 millimetres de distance locale), etsi 1'ecartement entre les deux objets est egal a celui des yeux, il exige de 1'emmetrope le relachement de son accommodation. En efiet, la distance de chaque ceil a son objet correspondant etant de 16 centimetres, les rayons qui proviennent de celui-ci sont rendus paralleles par la lentille convexe 6. 11 exige egalement le repos de la convergence, parce que les deux objets , ayant lememe ecartement que les yeux,ne peuvent etre vus simultanement par les deux yeux que lorsque ceux-ci sont diriges parallelement.

Dans ces conditions, l'cmmetrope reunit en effet les deux images en une seule. 11 voit stere'oscopiquement.

Si un byperme'trope de 5 dioptries avail pris 1'habitu de d'associer chaque fois a un effort donne de convergence un effort d'accommodation de 3 dioptries de plus que remme'lrope, il aurait egalement une impression unique, stereoscopique et netle, en regardant dans notre instrument; avec une convergence nulle, il ferait un effort d'accommodation de 5 dioptries, corrigerait son hypermetropie et serait pour ainsi dire emme'trope. Un hypermetrope dece genre ne loucherait pas.

II se pourrait encore qu'un hypermetrope, tout en ne corrigeant pas ou en ue

corrigeant qu'imparfaitement son ametropie, reunit neanmoins les deux images

en une seule, sans autres verres que l'emmetrope. C'est le cas lorsqu'il se con-

lented'imagespeunettes, d'une adaplalion optique imparfaite de ses yeux.

Mais un hypermetrope alteint de strabisme, tout en voyant des deux yeux, ne

reunira pas en une seule les deux images dc notre stereoscope; il [ne verra que 1'une ou 1'autre, ou il verra double. II ne peut pas diriger les yeux parallelement et faire un effort d'accommodation de 5 dioptries, pas plus que 1'emmetrope d'ailleurs, et n'a pas pris 1'habitude de voir binoculairement avec des images retiniennesimparfaites; sans celailne loucherait pas. Nous ajoutons done au verre convexe 6, contenu dans la boite, le verre correcteur de 1'hypermetropie totale.

Dans notre exemple, ce sera le convexe 5, et nous aurons a introduire dans le stereoscope le-|-3-|-6=-f-9.C'estdansces conditions, comme nousl'avons dit, qu'on arrive le plus facilement a produire la vision binoculaire avec le stereo, scope. Pour augmenter 1'impression de la vision binoculaire, nous n'employons pas exclusivernent deux points ou deux lignes qui doivent etre superposees ou reunies en une seule. Nous renforcons 1'impression de la vision binoculaire par la perception du relief, de la troisieme dimension. Nous nous servons pour cela, comme nous 1'avons deja dit, de figures simples stereoscopiques, dont on reunit les images tres-facilement en une seule figure et qui donneune impression tres-vive du relief.

La vision binoculaire etant realisee dans la vision a distance (a 1'etat de repos), nous cherchons a la produire egalement pour differents degres de conver gence. Nous commencons par une convergence d'un angle metrique. En supposant 1'objet a un metre de distance de chaque oeil, et une ligne de base (ecartement des deux centres de rotation) de 64 millimetres, les lignes de regard couperaient le fond de notre stereoscope a 55 millimetres 1'un de 1'autre. G'est done a 53 millimetres que nous placons les centres des objets stereoscopiques pour des adultes dont la ligne de base a 64 millimetres. Pour des enfants, avec une ligne de base de 56 millimetres, nous les placons a 46mm,7 1'un de 1'autre. Pour une ligne de base moyenne de 60 millimetres, ce serait a 50 millimetres. Us obligent ainsi le malade a faire converger chaque ceil d'un angle metrique. Mais a cette convergence doit etre lie physiologiquement un effort d'accommodalion; le negliger serait illogique etcontrajre au but que nous nous proposons. Une convergence d'un angle metrique reclame un effort d'accommodation d'une dioptrie. Nous diminuons done la force des verres du stereoscope d'une dioptric. Pour voir les objets nettement, les yeux sont obliges de remplacer cette dioptrie par un effort d'accommodation1.

La vision binoculaire obtenue pour cette direction des lignes visuelles, nous passons a une convergence de 2 angles metriques. Les objets se trouvent a 42,5mm. 1'un de 1'autre pour 64 millimetres de ligne de base; a 40ium,2 pour 60 millimetres, et a 57mm,5 pour une ligne de base de 56 millimetres. Consequemment, nous diminuons encore la force du verre d'une dioptrie, pour obtenir 2 dioptries d'accommodation.

En supposant 1'objet a 1/5 de metre, il exige 5 angles metriques de conver gence et 3 dioptries d'accommodation. Les objets stereoscopiques sont ecartes de 52 mm. pour les 64 millimetres de ligne debase, de 30mm,2 pour 60 millimetres, et de 28mm,3 pour 56 millimetres de ligne de base. Les verres sont diminues de 3 dioptries.

1 Nous n'oublions pas qu'en deplac,ant les objets de leur position primitive, ils se trouvent un peu plus eloignes des yeux, rnais cette difference de la distance n'est pas assez conside rable pour nous obliger a en tenir coinpte dans la diminution de la force du verre correc teur.

BICT. ENC. 3" s. XII- 19

Pour 4 angles metriques de convergence et 4 dioptries d'accommodation, on les rapprocliera jusqu'a 22 mm. pour 64 millimetres; a 20 mm. pour 60 milli metres, et a 19 mm. pour 56 millimetres de ligne de base, et on ote 4 diop trics aux verres stereoscopiques. In emmetrope n'aura done plus que 6 — 4=2 dioptries; notre hypermetrope de 3 dioptries en aura 9 — 4=5 dioptries.

5 unites de convergence exigent un rapprochement desdeux objets dellmiu,73, 10 mm. et 9mm,6 pour les trois differentes valeurs de la ligne de base, et 5 unites d'accommodation, une diminution de 5 dioptries des verres du stereoscope.

En fin, avec 6 angles metriques et 6 dioptries d'accommodation, les deux objets se trouveraient reunis dans notre stereoscope (puisqu'il a 1/6 de metre = 16 centimetres deprofondeur). 11 faudrait done les remplacer par 1'objetmeme dont ils ne sont que les images, vues par 1'un on par 1'autre oeil. Ou plus simplement : apres ces exercices successifs, le malade doit etre arrive a voir binoculairement depuis 1'inmii jusqu'a une distance de 1/6 de metre a partir de chaque ceil.

Le resultat essentiel esl obtenu, et le malade pent aisement le parfaire luimeme, en s'exercant a regarder binoculairement des objets de plus en plus rapproches.

Qu'avons-nous fait, en somme, au moyen de nos experiences stereosco piques? Nous avons rendu les yeux du malade emmetropes, et nous lui avons fait fixer binoculairement un objet que nous rapprochions a partir de 1'infini, sur la ligne mediane, jusqu'a un 1/6 de metre de chaque ceil, en combinant, d'unite en unite, avec 1'effort de convergence, 1'effort d'accommodation correspondant.

On pourrait demander pourquoi nous avons eu recours pour cela au stereo scope, au lieu de faire mouvoir un objet a partir d'une grande distance jusqu'a 1/6 de metre?

Le stereoscope est necessaire pour controler si la vision se fait ou non binocu lairement. Si je presente au malade un objet reel qu'il connait, il se rend difficilement compte s'il levoit des deux yeux simultanement ou non. Sachant que 1' objet a trois dimensions, il s'imaginera toujours le voir commetel, memo s'il le fixe d'un seul ceil, et cela avec d'autant plus de raison que 1'ombre et la parallaxe favorisent cette illusion. Au contraire, avec le stereoscope, 1'impression du relief n'est obtenue que lorsqueles deux yeux fixent simultanement. Voila ce que nous avons fait.

Qu'est-ce que nous avons obtenu?

C'est que le strabique muni des verres avec lesquels il voit le mieux, binocu lairement, a grande distance, voit binoculairement a n'importe quelle distance, parlout,

Les verres dont il aura eu besoin pour le premier exercice sont pour 1'hypermetrope gene'ralement les verres correcteurs de la partie manifeste au moins de son hypermetropie , plus souvent des verres qui corrigent 1'hypermetropie totale. II sera done gueri de son strabisme sans operation, et aura gagne non-seulement une direction normale de ses yeux, mais, ce qui plus est, la vision binoculaire avec tous ses avantages. II est vrai qu'il est oblige de se servir toujours de ses verres convexes. Ils no doivent faire qu'un avec ses yeux, au moins dans les premiers temps.

En effet, une fois acquis ce resultat, c'est-a-dire la suppression de la premiere

STRA.BISME. 291

cause du strabisme que nous avons exposee plus liaut, nous pouvons faire un pas de plus encore en essayant de modifier la seconde cause.

Nous avons gueri le strabisme en nous servant de la connexion qui existe entre la convergence et raccommodation chez des yeux normaux. Essayons si nous pouvons modifier cette connexion chez notre malade, de telle sorte qu'elle corresponde non a 1'emmetropie, mais a son etat ametrope de refraction. S'il est hypermetrope de trois dioptries, il est oblige de faire accompagner chaque degre de convergence de trois dioptries d'accommodation de plus que 1'emmetrope. C'est probablement la la cause premiere de son strabisme. Nous lui avons facilite son accommodation au moyen de verres convexes. Essayons si, en diminuant graduellement la force de ces verres, nous n'arrivons pas a associer chez lui une accommodation plus forte a un degre de convergence donne. Essayons, en un mot, si nous pouvons le dispenser des verres, sans le faire retomber dans le strabisme. Ge serait la le but supreme du trailement.

II faut se dire a 1'avance que ce but ne saurait etre atteint que dans un petit nombre de cas.

Abstraction faitedubonsenset de la perseverance des malades et deleur entou rage, conditions qui font souvent defaut, il ne peut etre question de modifier les rapports entre raccommodation et la convergence que dans le jeune age. D'autre part, il est des cas oil la cooperation de 1'ojil strabique a la vision binoculaire n'a ete obtenue que par la correction de son astigmatisme ou d'un autre defaut de refraction. Dans ces conditions, le malade ne saurait done se passer de lunettes; et, puisqu'il les porte, autantluilaisser les verres quiluirendent la vision binoculaire le plus facile. Cela n'empeche pas que Ton doive arriver dans certains cas a une guerison complete du strabisme, c'est-a-dire a une guerison avec suppi'ession des lunettes. Ne voyons-nous pas souvent des strabismes convergents qui, au debut, reclamaient la correction de I'hypermetropie totale, supprimes entierement par des verres beaucoup plus faibles, quine corrigentque 1'bypermetropie manifeste ? Pourquoi n'arriverait-on pas a se passer meme de ces derniers verres avec un precede methodique et des efforts perse verants?

On reprendra pour cela les exercices stereoscopiques decrits plus baut. Seulement, on produira la reunion des images a 1'aide de verres de plus en plus faibles. On procedera a ces essais avec beaucoup de prudence, en evitant des diminutions trop brusques dans les numeros des verres. Lorsqu'on est sur que le malade voit facilement, avec un verre d'une dioptric plus faible, on diminuera d'autant le numero de ses lunettes, et ainsi de suite, jusqu'a ce qu'il n'en ait plus besoin.

G'est, nous le repetons, la guerison parfaite, complete et radicale du stra bisme.

Lorsque les mydriatiques et les myotiques restent inefficaces, ou qu'au bout d'un certain temps nous ne constatons plus d'amelioration, ou lorsque, des le debut, le strabisme est tellement fort qu'on ne peut esperer en obtenir la guerison, nous avons recours a 1'operation. Cetle operation est necessairement la meme que celle indiquee pour la correction du strabisme paralytique ; seulement, au point de vue du dosage de 1'effet, de plus grandes pre'cautions sont encore necessaires. On n'a pas affaire ici generalement a des muscles afiaiblis ou inertes, et, pour peu qu'on depasseles limites, on peut tomber d'un strabisme dans le strabisme oppose. II est done utile de laisser toujours persister quelqiiLis degres, surtout lorsque les deux yeux ont une bonne acu'ite visuelle. Ces der-

292 STRA.BISME.

meres traces de strabisme seront justiciables des exercices stereoscopiques qui scraient restes inefficaces devant le degre trop eleve du strabisme avant I'operation.

L'operation est d'autant plus indiquee que le strabisme est plus invetere, qu'il est plus fort, qu'il y a une difference plus grande entre les deux yeux. On y aura recours avec moins d'hesitation, lorsqu'il n'est pas lie a 1'hypermetropie ; on s'en abstiendra au contrail e, chez de jcunes enfants, et quclquefort qu'il soil, on commencera toujours le traitement, dans ce cas,,avec les verres convexes les exercices orthoptiques et i'atropine.

Lorsqu'un slrabisme convergent n'est du ni a 1'hypermetropie, ni a unefaiblesse de 1'accommodation, il exige le meme traitement, sauf 1'usage des verres convexes. Lorsque le strabisme convergent est accompagne de forte myopie, on facilitera la vue a 1'aide dc verres concaves, qui portent le punctum remotum du myope a une distance exigeant moins de convergence.

B. STRABISME DIVERGENT. Nous avons vu que dans certains cas de myopie tresprononce'e le strabisme divergent est presque inevitable. II en est ainsi lorsquele punctum remotum de chaque ocil est situe en deca du point vers lequel la convergence est possible. Les lignes visuelles se croiseront done toujours au dela du point qui est vu nettement, et la fixation n'est possible qu'a Tun ou 1'autre ocil alternativemcnt. Dans ce cas, on cherchera a rendre possible la vision binoculaire, en munissant les yeux de lunettes concaves qui portent le punctum remotum pour chaque ceil a la distance a laijuelle la convergence est possible sansde grands efforts. II va sans dire qu'on rendra cette distance egale pour chaque ceil, c'est-a-dire que, si nous avons, par exemple, a gauche M. 16 (R — 62 millimetres), a droiteM. 10 (R = 100 millimetres), ondonnera a gauche 12 et a droite 6 dioptries, pour ne conserver de chaque cote que 4 dioptries et porter ainsi le punctum remotum commun a 25 centimetres.

Dans certains cas, il est vrai, le malade ne s'habitue pas facilement, ou pas du tout, a 1'usage des lunettes concaves. Les myopes ont souvent une acui'te visuelle inlerieure, et cette amblyopie atteint meme un degre tres-eleve dans les forts degres de myopie. Neanmoins ces yeuv ont pu dechiffrer facilement de petits caracteres, parce que les images retiniennes qu'ils recoivent d'objets places a leur punctum remotum sont tres-graudes. Mais cet avantage diminue au fur et a mesure que nous eloignons 1'objet et que nous rapetissons les images retiniennes par les verres concaves. II ue iaut done pas s'etonner de voir les myopes beaucoup moins enchantes des lunettes qui portent leur punctum remotum a une distance convenable que les hyperme'tropes qui, avec la cor rection de leur ametropie, gagnent en meme temps 1'agrandissement de leurs images retiniennes.

Lorsque le strabisme divergent n'est pas tres-fort, lorsqu'il est periodique, encore sur la limite de ce qu'on appelle 1'insuffisance des muscles droits internes, on peut y remedier a 1'aide de verres prismaliques a sommets touriies vers les tempes. La decentration des verres concaves, tailles de telle sorte que 1'axe du verre se trouve en dehors de Taxe de 1'oeil, agit de la meme facon; ce dernier regarde a travers la partie interne du verre concave, qui a ainsi le meme effet qu'un prisme a sommet dirige en dehors. Mais, outre que les verres prismatiques ne sauraient etre employe's, pour des causes exposees plus haul, que dans *es aegre's de divergence faibles, 5 a 5 degres, il ne faut pas se

dissimuler que 1'emploi des prismes constitue seulement un traitement palliatif. Le strabisme n'est pas gucri par les verres prismatiques. Ces derniers peuvent cependant etre tres-utiles dans les cas ou 1'insuffisance musculaire, le strabisme divergent, n'est que passager, du. a un exces de travail, a une mnladie debilitante ou a une constitution faible. Dans ces cas, le traitement reconslituant ct le repos des yeux le feront disparaitre. En attendant, les lunettes prismatiques conserveront la vision binoculaire, en la facilitant. Elles sont egalement utiles dans les cas ou le strabisme se produit seulement lors de la vision rapprochee, et ou, par une tenotomie, on risqucrait de provoquer un strabisme convergent avec diplopie homonyme tres-genante pour la vision a distance.

Le traitement orthoptique n'a pas beaucoup de chances de reussite dans cette forme de strabisme divergent. Cela s'explique aisement. Toute personne doue'e de deux yeux qui voient est presque constammcnt sous I'influence de 1'exercice de la convergence. A moins de regarder a tres-grande distance, elle doit toujours converger plus ou moins pour voir simples les objets qui 1'entourent. Elle fait done sans cesse les exercices qui devraient 1'babituer a converger et l'empecher de tomber dans le strabisme divergent. Si cela arrive neanmoins, cola prouve que des exercices ne suffiront pas pour guerir le strabisme. Les muscles droits internes sont trop faibles pour produire ou mainlenir la convergence. G'cst ce qui a lieu generalement cbez de jeunes .personnes, cbcz des enfants dont on exige trop d'application a 1'ecole, ou cbez des jeunes filles qui travaillent des journees entieres et une partie de la nuit a 1'aiguille. II va sans dire que dans ces cas le fonctionnement des droits internes sera encore plus fatigant, et la premiere indication est le repos. On ne saurait assez insister sur 1'importance de 1'interruption ou de 1'abandon entier du travail pour quelque temps, du repos des yeux par 1'abstention d'une fixation prolongee et surtout a courte distance. On instituera, de plus, un traitement fortifiaut general, et on guerira ainsi non-seulement une insuffisance musculaire, un strabisme divergent naissant ou deja existant, mais on previendra la production ou les progres de la choro'idite, d'une myopic progressive avec diminution de 1'acuite visuelle.

Lorsque le strabisme divergent est de date ancienne, qu'il se rencontre cbez une personne de bonne constitution, ayant passe 1'age de developpemcnt, uu traitement general et le repos ne sauraient le cbangcr. Ici on peut commencer par des exercices stereoscopiques. Ouand meme ils n'ont pas beaucoup de cbances de succes, par les raisons que rlous venous d'exposer, ils peuvent au moins avoir 1'avantage d'habituer les yeux a fusionner les images recues par les deux fosses centrales.

On suivra encore ici les principes exposes plus haul. On egalisera la refraction sur les deux yeux, on corrigera l'astigmatisme; et, si 1'un des yeux est plus faible, on lui fera faire des exercices visuels, avec exclusion de 1'autre ceil.

Lorsqu'on sera arrive a faire reunir les images, on etendra le domaine de la vision, en variant 1'ecartement des objets stereoscopiques. A ce sujet, il est inte'ressant de noter que souvent la personne atteinte de strabisme divergent reunit plus facilement des images stereoscopiques avec un ecartement moindre que celui qui est necessaire pour des yeuxnormaux. Si, aubout de peu de temps, le traitement orthoptique n'a pas donne de resultat, il ne faut pas hesiter a faire 1'operation, c'est-a-dire la tenotomie du droit externe de 1'oeil le plus souvent devie. On donnera a 1'operation d'autant plus d'effet que le degre du strabisme sera plus eleve et le droit ou les droits internes plus faibles.

La guerison de la plaie sera immediatement suivic du traitement orthoptique. Si, au bout de plusieurs mois, il persiste toujours quelques degres de divergence, on pourra la faire disparaitre par une tenotomie prudente de 1'autre ceil, dans le cas de strabisme alternant, ou c!u meme ceil, dans le cas de strabisme monolateral.

Lorsqu'on a affaire a un strabisme alternant plus fort, on commencera neanmoins par la tenotomie sur un seul ceil. Ce n'est qu'apres avoir acquis la certi tude absolue que la direction des yeux ne changera plus qu'on fera la tenotomie sur 1'autre oeil. Chez les enfants, on fait mieux de laisser subsister quelques degres de divergence, car on risqucrait d'obtenir plus tard un strabisme convergent. Si, malgre les precautions recommandees, 1'effet de 1'operation depassait le but, on le diminuerait a 1'aide d'exercices orthoptiques.

Lorsque le strabisme divergent est monolateral, que Tail devie est plus faible que 1'autre, commc c'est presque toujours le cas, que la deviation enfin depasse

10 degres, nous faisons une tenotomie tres-e'tendue du droit externe. Elle peut etre suffisante encore, lorsque le strabisme atteint 15 degres, et que la contractilite du droit interne est bonne. Mais, sielle ne Test pas, si Ton n'a pas 1'espoir d'obtenir la vision binoculaire et son puissant appui pour ramener 1'oeil dans la bonne direction, en tous cas, si le strabisme depasse 15 degres, nous faisons simultanement sur le meme ceil la tenotomie du droit externe et I'avancement du droit interne. Dans le cas ou le strabisme est tel que I'avancement et meme la resection d'une partie du muscle, combines avec la tenotomie de 1'antagoniste, n'ont pas suffi pour le corriger, on peut avoir recours a la lenotomie sur 1'autre ceil.

Le but final de 1'operation du strabisme est, non-seulement d'obtenir la direction normale des yeux, mais encore de retablir la vision binoculaire. Ce but n'est que rarement atteint completement. D'abord, dans les cas inveteres, ou 1'ceil devie est beaucoup plus faible que 1'autre, cet ceil peut avoir entierement perdu 1'habitude de fixer. Si 1'on couvre 1'oeil sain, 1'ceil malade fait a peine quelques mouvements impuissants, sans parvenir a se mettre dans une bonne direction par rapport a 1'objet de fixation. Si Ton porte 1'objet sur la ligne visuelle de cet oeil, ou que le malade supplee a la direction vicieuse de celui-ci par la rotation de la tete, il declare ne pas voir mieux que dans toute autre direction. II semble done que la sensibilite de la macula soit entierement perdue dans ce cas, que la fosse ceutrale n'ait plus aucun privilege sur les autres parties de la retine.

11 est evident qu'on espererait en vain le retablissement dc la vision binocu laire; dans de telles conditions. II faut meme s'estimer tres-heureux, si 1'effet eosmetique obtenu par 1'ojieration se maintient, et si 1'ceil, prive du guide de la vision binoculaire, ne tombe pas dans le strabisme oppose, ou ne retombe pas dans le meme, bien qu'a un degre moins eleve. Le premier cas est a craindre surtout apres une operation un peu trop efficace du strabisme convergent; le dernier, apres celle du strabisme divergent.

Dans d'autres circonstances, on se heurte a d'autres difficulte's. Ainsi, il arrive que la partie de la retine de 1'ceil strabique sur laquelle se formeut les images des objets fixe's par le bon ceil acquieitune certaine preponderance, sans que pour cela les fonctions de la fosse centrale soient completement effacees. Lorsqu'on opere des strabiques de ce genre, on peut produire une diplopie assez genante au commencement. C'est que I'image formee de nouveau sur la fosse centrale est faussement projetee, comme si la partie primitivement expose'e

aux rayons provenant de 1'objet avail ete la veritable macula. G'est ainsi qu'apres la correction parfaite d'un strabisme convergent on pent obtenir une diplopie croisee.

Lorsqu'on examine attentivement ces maladcs, on pent meme constater qne, des qu'on amene sur la fosse centrale de 1'oeil devie 1'image de 1'objet fixe par le bon oeil, soit a Taide du stereoscope, soil par 1'operation, ils voient en tout trois images, une du bon oeil, deux de 1'oeil strabique. G'est que 1'image de ce dernier est doublement projetee, d'une part dans la direction correspoudant a la position de 1'objet, de 1'autre dans la direction de 1'oeil devie. Cette espece de triplopie disparait sous 1'influence d'exercioes orthoptiques.

Dans certains cas de strabisme avec diplopie, on a a lutter, tant pendant 1'examen qu'apres 1'operation, avec ce que de Graefe a appele 1'aversion contre la vision simple. On a affaire, par exemple, a un strabisme convergent, avec diplopie homonyme. On cherche, a 1'aide des prismes ou du stereoscope, a deter miner le degre du strabisme et les chances du retablissement de la vision binoculaire. Plus le degre du prisme se rapprocbe de la correction, plus la distance entrc les doubles images diminue, et on espere les re"unir, quand tout a coup le malade tombe dans la diplopie croisee. On diminue la force du prisme, etvoilala diplopie homonyme qui reparait. Enfin, quand meme on arrive, pour un instant, a faire fusionner les doubles images, la vision binoculaire ne peut etre maintenue. C'est dans ce cas qu'on retirera des avantages du stratageme de M. Javal, consistant a placer un pain a cacheter dans un champ de stereoscope, et une serie horizontale de pains a cacheter dans 1'autre.

Un moyen qui, pendant longtemps, a joue un grand role dans le traitement <lu strabisme, consiste dans les louchettes. Ce sont des especes de coquilles qui devaient couvrir entitlement les yeux et qu'on percait d'un trou dans la direction qu'on desirait donner a ceux-ci. Ainsi, en placant les ouvertures an centre des deux coques, on esperait que les yeux se placeraient parallelement, comme c'est necessaire pour voir simultanement a travers les deux trous. Ou encore on laissait la coque du bon ceil imperforee, et on percait seulement celle de 1'oeil devie d'une ouverture opposee a la direction du strabisme, dans le but de le forcer a se diriger convenablement.

Ges louchettes n'ont pas donne de resultats, au moins pas de bons resultats. Elles s'appliqucnt d'abord rarement assez bien pour qu'un ceil ne trouve pas quelque part une fente, a travers laquelle il regarde. Les enfants surtout trouvent toujours moyen de se soustraire a la vision fatigante des louchettes. Si on les laisse percees toutes deux, c'est 1'oeil sain qui fixe seul. Si Ton ne perce que celle du mauvais oeil, en le fore/ant a se diriger vers 1'ouverture, 1'autre subi pendant ce temps la deviation secondaire. Le strabisme subsiste done avant comme apres. II peut meme augmenter dans le cas ou la deviation secondaire est plus forte que la deviation primitive.

Le principe des louchettes est, en effet, absolument faux, parce qu'un oeil ne peut pas se mouvoir seul et d'une facon independante. Chaque fois qu'il s'agit de rectifier la direction d'un oeil par 1'orthopsie, on n'y arrive qu'en tenant compte des mouvements associes de 1'autre oeil, c'est-a-dire de ceux qu'il execute sous 1'influence de la vision binoculaire.

Quelques confreres, notammentM. ledocteurMotais, ontcependantrecommande 1'usage des louchettes (he. cit., p. 76, 83) dans le but de modifier 1'effet de la tenotomie. Ce dernier, lorsqu'il a reconnu et mesure le defaut de correction,

applique des louchettes dans lesquelles il a pratique un orifice large comme une piece de cinquaute centimes. Get orifice est situe, suivant 1'exigence du cas, a 1'extremite externe ou interne ou dans des points intermediaires de la coque, mais toujours devant 1'ceil opere, 1'oeil sain etant completement couvert. MM. de Wecker et Meyer conseillent de le placer devant 1'oeil sain. M. Motais applique les louchettes deja trois heures apres 1'operation, et le raalade les porte constamment. Pour en augmenter encore 1'effet, on lui recommande de se coucher lard et se lever de bonne heure. L'auteur dit avoir ohtenu ainsi des resultats extremement satisfaisants. E. LASDOLT.

BIBLIOGRAPHIE. — G£n£ralit£s. Strabisme concomitant. — HIPPOCRATE. De acre, aquis et locis, § 14, II, p. 60. — Du MEME. De visit, % 6, IX, p. 158. — GALIEX. De sympt. cans., II, chap, ii, t. VII, p. 150. — Definitiones, § 548, t. XIX, p. 43(3. — TAYLOR. De vera causa strabismi. Paris, Lisbonne, 1738. — BUFFON. Me'moires de lAcad., p. 529; Dissert, sur la cause du strabisme, et Hist, nat., suppl. Ill, 1743. — Du TODR. Mem. de I'Acad., 1744. p. 47|). — PF.AVAZ. Gaz. mc'd. de Paris, 1832, p. 727. — FISCHER. Theorie des Schielens, veranlasst durch cinen Aufsatz des Grafen v. Buffon, etc. Ingolstadt, 1781. — GRAVES (R.). De strabismo. Dissert. Edinburgi, 1788. — MULLER (Job.). 7.ur vergleichenden Physiologie des Gesichtssinnes. Leipzig, 1826, p. 208-230. — HUECK (A.). Die Achsendreh. d. Auges. Dorjal, 1S38. — STRONEYER (L.). Beitrdge zur operatirrn Orthapadik, oder Erfahrungen iiber die subcut. Durchschneidung]verkurzter Muskeln u. Se/inen. Hannover, 1858. — MELCHIOR. De Strabismo. Hannitc, 1839. — ENDER. De horoptere et strabismo. Dissert. Eerolini, 1839.

— NKUBER. Ueber das Schiclen der Augen, dessen Ursachen u. Bciiandl., etc. Cassel, 1840.

— BURTZ. Ueber das Schie/cn. In Med. Zeitschr. d. Yer. f. Heilk. in Preussen, 1840, n° 9.

— BAUMGARTEX. Erf/i/ir. iib. d. Strab., r. Amman's Monatschrift, 1840. — JASMUXD. Ueber d. eigentl. Urs. d. Schielens. Inv.Graefe's und v. Walt her' s Journal, 1840, XXYIII-, H. 4. — GAII:AL (J.-O.). Du strab. proprement dit ou vue louche, de ses causes et de son trait, curat. Verdun, 1840. — FRANZ. On squinting. In the Lancet, 1840. - - RL-ETE. Neue Inters, und Erf. ub. das Schiel. u. s. He'd. Gottingen, 1841. — WOLFF (E.). Die sichere Ileil. d. Schiel. nach d. neuest. Erf. dargest. Breslau, 1841. — RIEGLER. Ueber Strabism. und Luscitas. In Amman's Monat.tchr., 1841, III, H. 6. — EISENVAXX. Yorschl. z. Behandl. d. Schiel. d. Electricilat. In Haeser's Arch., 1841, II, H. 5. — WIXTER. Ueber d. Schiel. u. dessen Heil. Dissert. Wien, 1841. — BEGER (J. II.). Strabismus, dessen Entst. Wesen. u. Behandl. Literal. In Conslalt's Jahresber., 1841, II. — PHILIPPE (Cb.). Du be'gayement et du strab., etc. Nouv. recherches. Paris, 1841. — Do MEME. Du strabisme. In Gaz. des lidp. 1841, n° 6. — BAC- DEJJS. Lee. sur le strab. et le begayement, faites a I'lwpital du Gros-Caillou. Paris, 1841.

— Dn MEME. Obserrat. pratiques sur le strab. In Gaz. des ftdp., 1841, n° 53. — GUERIX. Traite de I'etiol. ge'ne'r. du strab. In Gaz. med., 1841, n* 6. — Dn MEME. Reck, sur I'anat. du muscle obliq. de I'ceil; intervent. dans le strab. Ann. d'ocuL, 1841, V. — LAXDOCZT. Letlres sur le strab. et le begayement. Reims, 1841. — ROQCETTA. Du strabisme. Lexperience, 1842, n°- 271, 272, 273, 274, 276. — GDERI> (J.). Du strabisme oplique. In Gaz. med. Je Paris, 1843, n°' 13, 14. — CD.MER. Note sur I'histoire du slrabisme. In Ann. d'ocul., 1844, XII. — BOUVIER. Mem. sur le strab. et la tnyot. ocul. Paris, 1845. — RUETE. Das Ophtlialmotrop. Gcettingen, 1846. — DONDERS. Beilr. z. Lehrev. d. Bew. d. menschl. Aug. Beitr. d. 3. anat. u. plujsiol. Wissensclt. 1846, Th. 1. — VAX DEURS. Doppeltselien u. Schielen.ln Oj'penheim's Zeitschr., 1846, Th. 52. — CutOiN DU YILLARDS. De I'infl. du slrab. s. I'exercice de plusieurs professions. Strasbourg, 1847. — SICHEL. Sur une espece de diplopie binoculaire non encore decrite. In Ann. d'ocul., 1848, XIX. — CORVISART. Sur le strab. droit ou direct, 1849. — BUSCH. Action du muscle obi. supe'r. In Miiller's Arch., 1850, H. 4. — CLAVEL. Des fonctions des muscl. obi. de I'ceil. In Arch. gen. de med., etAnn. d'ocul., ISM, XXVI. — HAXOVER. Cas particulier de diplopie. In Ann. d'ocul., 1852, XXY1II. — GRAEFE (A. vox). Brilrage zur Phys. u. Path. d. schief. Augenmuskeln. In Arch. f. Ophth., 1S54, t. I, p. 1. — Du MEME. Ueber Doppeltsehen nach Schieloperationen und Incongruenz Her Netzhdute, ibid., 1854, p. 82. — Du MEME. Falle v. scheinb* Incongruenz der Nctzhaule durch anomalen Eintritt. des N. opticus, ibid., 1854, p. 435. — GRAEFE (A. vox). Ueber die Beweg. des Auges beim Lidschluss, 1855, p. 389. — Du MEME. Ueber eiyenthumliche noch unerkl. Anomal. in der Project, der Netzhaulbildcr, ibid., 1855, p. 284. — Do MEME. Xolizen i'tbcr das Schielen nach oben resp. nach unten, etc., ibid., 1855, p. 289.

— Du MEME. Nachlragl. Bemerk. ilber Incongruenz d. Netzhdute, ibid., 1855, p. 194.

— STUBER. Strab. volontaire et alternalif de chacun des deux yeux, etc. Strasbourg, 1855, 5. — RITTERICH. Zur Lehre vom Schielen. Leipzig, 1856. — CASTORA.M. Traite

du strabisme. In Comptes rcndus de I'Acad. des sciences, 20 juill. 1856. — GRAEFE (Alfred). Ueber die Stoerungen d. gemeinschafll . Sehens. In Deutsche K/inik, 1858, 8.— Du MEME. Klinische Analyse d. Motilitdtsstorungen d. Auges. Berlin, 1858. — HASNER. Seltener Fall. v. Strabismus. In Allgm. Wien. med. Zeit., 1859, 7. — GRAEFE (Alfred). Beitr. a. d. Lehre von dem Einfluss. d. Erreg. nicht ident. Netzhautpunkte uber die Stellung der Sehaxen. In Arch. f. Ophth., 1859, V, 1, p. 127. -- Du MEME. Ueber eigenthumliche pendelnde Bewegungen bei den Fixationsversuchen frisch operirter schielender Augen., ibid.,

1858, V. 2, p. 214. — CRITCHET. Observations pratiques sur le strabisme. In Clinique europ . ,

1859, 1. — NAGEL. Das Sehen mit zwei Augen. Leipzig u. Heidelberg, 1861. — GUEPIN. Du strabisme, etc. In Journal de Bordeaux, April 1861. — GIRAUD-TEULON. Note sur un cas de rectification d'un strabisme divergent par I'emploi met hodique des lentil les prismatiques . In Gaz. med. de Paris, 1861. — MOOBEN. Hijpermetropie u. Strab., Klin. Mon. 1865, p. 37 u. p. 417. — GRAEFE (Alf.). llyperm. u. Strab. converg., ibid., 1863, p. 126 u. p. 521. • — BONDERS. Zur Pathogenic d. Schielens. In Arch. f. Ophth., 18G3, IX, 1. — HELMHOLTZ. Ueber die norm. Bewegung. d . menschlichen Auges, Arch. f. Ophth., 1863, p. 135. — MEYER (E.). Ein Instrument z. Messung. des Schielens., ibid., 1863, p. 125. — GIRAUD-TEULON. Lecons sur le strabisme et la diplopie. Paris, 1863. — JAVAL. Note sur un moycn de choisir les verres prismatiques pour le strabisme. In Ann. d'ocul., dec. 1863, L. — Du MEME. Une nouvelle methotle pour gue'rir le strabisme. In Presse scientifique, 1863, I, 584. — SCHUERMANN. Vergelijkend onderzoek. der beweginggen van het oog by Emmetropie en Ammelropie. Utrecht, 1863. — GRAEFE (A. VON). Ueber die von Myopie abhdngige Form converg. Schielens u. seine Hcifung. In Arch. f. Ophth., 1864, X, 1. — JAVAL. Methode zur Ileilung gewisser Falle von Strabismus, Zeh. Klin. Mon., 1864. — JAVAL. Note sur la neutralisation et sur I'incongruence des refines. In Ann. d'ocul., 186i, L, 1. — Du MEME. De {'aversion contre la vision simple. In Ann. d'ocul., 1864, LIV, p. 123. — LECORCHE. Du strabisme conver gent et du strabisme divergent au point de vue med. et chirurgic. In Arch, gener. de med., 1864, p. 51. — LAURENCE. On some ophthalmic instruments. Strabismometre. In the Ophth. Rev., 1864, 2. — MOON. A case of Double Allerning Convergent Strabismus, with Resurrence in one Eye after Operation, which was completely remedied by Convex Glasses. In Ophth. Rev., 1864, 3. — GRAEFE (Alf.). Ueber einige Verhaeltnisse des Binocularsehcns bei Schielenden mit Bezug aufdie Lehre v. d. Idenlitfit d. Netzh., ibid, 1865, XI, 2. — BER- THOLD. Ueber die Bewegung d. kurzsichtigcn Auges., ibid-, 1865, XI, 5. — JAVAL. De la neu tralisation dans I'acle de la vision. In Ann. d'ocul., 1865, LIV. — NASEL. Zur Symptomat. d. Schiel. In Klin. Monatsbl., 1866. — DONDERS. Die Anomal. d. Refr. u. Accommod. d. Auges. iibers. v. Becker, 1866, p. 243, seq. p. 338, seq. — GUERSANT. Du strabisme chez les en fonts. In Bulletin de Therap., 1866, 15. — STEPHAN. On the Estimation of the Amount of the Deviation of a Squinting Eye. la Ophth. Rev., 1866, 8. — Do MEME. On the Operation forHyperopic Convergent Strabismus, ibid., 1866. — HOLTHOUSE. On the Treatement of Stra bismus without Operation. In Brit. Med. Journ., fevr., mars, mai, 1866. — HELMHOLTZ. Handb. d. phys. Optik, 1867, pages 457, 599, 534, 695, 796. — STELLWAG (VON Carion) Unblut. Behandlung desvon Uebersicht. abhaeng. converg. Strabismus. In Wiener Medic. Wochenschrf., 1867, 82-84. — SCHWEIGGER. Beitrdge z. Lehre vom Schielen, ibid., 1867. — Du MEME. Das Gesetzder ident. Netzhautpunkte, u. Lehre vom Schielen, ibid., 1867. — GALE- ZOWSKI. Lecons sur le strabisme, etc. In G«J. des hdpit., 1867, 90. — DONDERS. Verminderde Accommodatiebreedte, sorzaak van Strabismus. In Arch.vor Natur. en Genceskunde, 1867, D. 11. — TESTELIN. De I'asthe'nopie. In Ann. d'ocul., 1868, LIV. — ROULET (A.-L.). De I'asthenopie. These de Paris, 1868. — MAGNI Beitrdg. zur. pathol. Anat. des Schielens. In Rev. Clin., 1868, VII, et Schmidt's Jahrb., 1868, 1, 138. —JAVAL (E). Dustrab. dans ses applicat. a la physiol. de la vision. These de Paris, 1868. — CUIGNET. Du strabisme con vergent en rapport avec les taches de la cornee ou strabisme photophobique. In Ann. d'ocul., 1868, LIV. — GALEZOWSRI. Strabomelre binoculaire. In Ann. d'ocul., 1869, t. LIX. — UME. Strabisme convergent et alternant de I'ceildroit. In AnnaL d'ocul., 1869, t. LXU, p. 268. — GRAEFE. Scheinbare Perversion d. Gesetzes d. concomit. Ablenkung bei gewissen Formen v. Anisometropie. In Arch. f. Ophthal., 1870, XVI, 1. — FANO. Consult, dans un cas de diplop. binocul. In Abeille med., 1870. — DESLANDES. Strabisme convergent de I'ceil gauche avec amblyopie de cet ceil et hypermetropie des deux yeux. In Rec. de mem. de med. milit., nov. 1870. — LAQUEUR. Sur quelques formes irre'gulieres du strabisme. In Lyon mid., janv. 1870, p. 92. — FANO. Asthenopie par spasme du muscle adducteur. In Aniial. d'ocul., 1870, t. LXIV, p. 172. — UME. Churoido-re'tinile compliquant un strabisme conver gent et alternant. In AnnaL d'ocul., 1870, t. LXIII, p. 84. — BERLIN (R.). Ueber eine Prismenvorrichtung zur bequemen Messung der seitlichen Abweich. bei Insufficienz. In Zeh. Klin. Mon., 1871. — JAVAL. Du strabisme. In Annal. d'ocul., 1871, LXV, p. 97-125, p. 197- 221; LXVI, p. 5-19, 113-117, 209-217. — DONDERS. Ueber das Sehen bei Schielenden. In Klin. Monatsbl. f. Augenheilk., 1871. — WECKER. Spontane Heilung des hypermetro-

298 STRADISME (BIBUOGRAPHIE).

pischen Strabismus. In Klin. Monatsbl. f. Augenheilk., 1871, p. 453-460. — SCHDLEK. Symplomatologie u. Aeliologie des Strab. divergent i»t Vergleich zum Slrab. convergent. In Klin. Monatsbl. f. Augenheilk., 1871, p. 407-42-2. — MANNHARDT. De la convergence, de ta cause, de ses effets ct de sa puissance. In Anna!, d'ocul., 1872, t. LXVIl, p. 293. — CUIGNET. Du strabisme convergent hypermetropique. In Journal d'ophthalm., 1872, I, p. 50- 51, 100-108, 126-137. — MIARD. Strabismes fonctionnels abstractifs.de I'astigmatisnie et de ihyperopie. In Jour n. d'oplith., 1872, I, 382-388. — DONDERS. Ueber angeborene u. erworbene Association. In Arch. f. Ophth., 1872, XXIII, 1. — HASNER. Die Applicationsgesetze der monocularen Bewegung. In Vierteljahrschr. f. prakt. Heilk. Prag, 1872, vol. IV, p. 114.

— KRUCKHOFF (A.). De la determination de la force relative des muscles extrinseques de I'ceil., ibid., 1872. — SAVARY. Xole sur les insuffisances des muscles obliques. In Ann. d'ocul.,

1872, t. LXV1II. — HASXKR. Die Theorie des Schielens; Strabotomie. Beitrage *ur P/iysiol. K. Palhol. des Anges, 1873, p. 57, 74. — SCIKELER. Zur Identitdtsfrage. In Arch. f. Qpklh.,

1873, XIX, 1, p. 1-55. — RISLEIT (S. D.). Strabismus convergens, with special Reference to its Aetiologie. In Philadelphia Med. Times, 75-77, April 12, 1873. — Woisow. Un cas de strabisme convergent. In Aiinal. d'ocul., 1873, t. LXIX, p. 289. — KBEXCHEL. Ueber die krankhaft herabgesetite Scltschiirfe als Ursache des Schielens. Arch. f. Ophtht., 1873. — PANAS. Lefons sur le strabisme, les paralysics, le nystagmus, le ble'pharospasme. Paris,

1874, — CARTER-BRUDEUDL. Exage'ration d' action des muscles convergenls simulant une maladie cerebrale et guerie au moyen de lunettes approprie'es. Clin. Soc. of London. In Brit. Med. Journ., 31 Octob. 1874, p. 470. — WILLIAMS (E.). S(rabismus with Rigidity of the Muscle. In Transact. Amer. Ophth. Soc., 1875, p. 298-301. — KREXCHEL. Strabisme resultant d'une diminution de la tendance a la fusion des images doubles. In Annal. d'oculist., 1874, t. LXXI, p. 176. — GRAFE (Alfr.). Motilitdtsstorungen im Handbuch der ges. Augcn/ieilk. v. Grdfe u. Samisch, 1875, Bd. IV, cap. ix, p. 1-256. — HIRSCHBERG (J.). Veber Blickfeldmessung. In .4rc/i. f. Augen- u. Ohrenheil/i., 1875, IV, 2, p. 273-280. — SCHXELLER. Sludicii iiber das Blickfeld. In Arch. f. Ophth., 1875, XXI, 3, p. 153-198. — HIHSCHUEIIG. Uebcr die Bedeutung der Hornhautftecken fur die Entttehung des Schielens. In Centralbl. f. d. med. }Yisscnsch., 1875, p. 593. — GUEDEL. Considerations sur la nature et le traitement du strabisme. These de Paris, 1875. — MAGNI (A.). Hyperme'tropie avec strab. convergent de I'ceil gauche. In Hiv. din., 1875, 2* s., V, 6, p. 179. — LANDOLT. Tableau synoptique des mouvements des yeux et de lews anomalies. Paris, 1875, E. Mar tinet. — Da MEME. Sur la strabometrie. In Annal. d'ocul., 1875, t- LXXIV, p. 01-74.— MADTHNEH. Ueber Strabismus. In Mittli. v. Verein d. JErzle in Niederdsterreich, 1876, p. 33.

— PFLUGER. Strabismus congenitus. In Klin. Monatsbl., 1876, S. 157. — LORING. De I'accommodation relative dans ses rapports avec le strabisme et I'insuffisance des muscles droits internes. Compte rendu dans les Ann. d'ocul., 1876, t. LXYII. — HORSER. Ueber Stra bismus convergens bei Myopie. In Corr. Blatt fur schweiz. ^-Erzfe, 1876, n° 9. — NICATI. Methode pour mesurer le champ du regard. Le tropope'rimetre. In Gaz. des hop., 1877, n° 70. — TAYLOR (Ch. Bell). Clinical Lecture on a Case of Squint. In Med. Times and Ga*., 1877, vol. LIV, p. 279. — HASXER (V.). Ueber einige Ursachen des Schielens. In Prager med. Wochenschri ft , 1877. n° 1. — AMICK (W.-R.). Convergent Strabismus. In the Cin cinnati Lancet and Observer, 1877, p. 153. — SCHIESS. 1. Strabismus divergent facultativus. Mehrfache Rucklagerung . 2. Strab. divcrg. facult. Heilung durch einmalige Riicklagerung. 3. Strab. diverg. mit hochgradiger Insufftcicns aus fruherer Tenotomie. Heilung. In 13ten Jahresber. der Augenhcilanst. in Basel, 1877, p. 76. — M'lsiiRB (Charles). Relative Strabismus. In Philadelphie Med. and Sur g. Report, 1877, VI, p. 4. — MANCHE. Studipraciici sullo strabismo. In Annali di ottalm., 1877, VI, p. 608. — SCHXELLER. Erganzung *u den Sludien iiber das BUckfeld. In Arch. f. Ophth., 1877, XXII, 4, p. 147 et suiv. — KRIES (J. v.). Weltstreit der Si-hi-ichtiingen bci Diver genzschielen. In v. Grdfe's Arch. f. Ophth., 1878, XXIV, 4, p. 117. — SCHELL. Cause and Prevention of Squint. In Amer. Journ. of Med. Sc., 1878, p. 418. — LITTLE (W. S.). Notes on a Case of Strabismus. Treat ment with Remarks. In Philadelphia Med. Times, Aug. 1878. — DEHEJWE. Cas rare de sirabisme concomitant. In Gaz. des h6p., 1878, p. 452. — COATES. Case of Extreme Convergent Strabismus. In Lancet, Slay 1878. — ADAMS (J.-E.). On the Selection of the most Appro priate Time for operating in Cases of convergent Strabismus in Children. In Lancet, Aug. 1878. — RAEHLMANN (E.). Zur Frage torn Einflusse des Bewusstseins auf die Coor dination der Augenbewegungen u»d auf das Schielen. In Klin. Monatsbl. f. Augenheilk., 1879, p. 1. — HUECK. Ueber angeborenen rererbtcn Beweglichkeitsdefect der Augen. In Klin. Monatsbl. f. Augenhk., 1879, p. 253. — WHITE (J. A.). On Squint caused by Hyperopia or Long-Sight. Maryland Med. Journ. Bait., 1879, V, p. 8. — SCHLESINGER (A.). Ueber das binoculare Sehen der Schielenden vor und nach der Operation. In Pest, med.- chir. Presse, 1879, XV, p. 777. — SAKELLARJOS (C.). Quelques considerations sur le strabisme, et en particulier sur le manuel ope'ratoire de la Strabotomie. Lyon, 1879. — HOLT (E. L). Stra-

6ismws convergens. In Transact. Maine Med. Assoc. Portland, 1879, IV, p. 597. — CIHSOLM (A.). A few well established Facts in Connexion with Squint. In Transact, of the Med. and Chir. Fac. Maryland, 1879, LXXXI, p. 88. — FANO. Me'moire sur les rapports qui existent entre le strabisme convergent el divergent d'une part, I'hypermetropie et la myopic de I'autre. In Journ. d'ocul. et de chir., 1879, p. 85. — FICK (A. E-). Ueber den Zusammenhang zwischen Myopie und Divergenz-Schielen. In Brest, arztl. Ztschr., 1879, I, p. 38. — GRAEFE. Myopie u. Divergenz, ibid., 1879, p. 56. — MULES (P. II.). On a Modification of the Operation for Strabismus. In British Med. Journ., I, p. 932, juin 21, 1879. — LITTLE (W. S.). Advancement of the internal rectus. Two Operations. In Philad. Med. Times,

1879, p. 597. — MENGIN (D-). Note sur un cas d'atropltie tendineuse d'un muscle droit interne, conslatee dans une operation d'avancement musculaire. In Rec. d'ophth., 1879, p. 519. — SAHELSOHN. Ein neuer Fall v. Strabismus convergens concomitans intermittent. In Centr.-Bl. f. prakt. Augenheilk., 1880, p. 117. — SEGGEL. Statistischer u. casuistischer Beitrag zur JEtiologie des Strabismus convergens. In Centr.-Bl. f. prakt. Augenheilk.,

1880, p. 436. — CH. ABADIE. De la te'no/omie partielle des muscles de I'ceil. In Annal. d'ocul., 1880, t. LXXXIII, p. 238, et t. LXXXIV, p. 64 (12° serie, t. Ill et IV). - - DDVAL et LABORDE. De I'innervation des motive ments associes des globes oculaires. In Journ. de fanat. et de la physiol., par Robin et Pouchet, 1880. — BUCKLIN (G. A.). Convergent Squint, Cause, result and Treatment. In New -York Med. Record, 1880, XVIII, n° 4, p. 94. — Bou- CHERON. Therapeutique du strabisme, et de la guerison sans operation par les mydriatiques ou par une nouvelle strabotomie. In Progr. med., 1880, n° 28, p. 562. — ISLEB (W.). Studien uber die Abftdngigkeit des Strabismus ron der Refraction. Zurich, 1880. — Bcc- KLIN (C. A.). Ueber Strab. conv. In New-York Med. Rec., XVII, 21 mai 1880. — SCHWEIGGER. Untersuchungen uber das Schielen. Berlin, 1881. — STELLWAG v. CARION. Ueber Accommodationsquoten und deren Beziehungen zuin Einwdrtsschielen. In Abhandl. aus dem Gebicte der-prakt. Augenheilk. Wien, 1882, p. 342. — SCIINELLER. Studien' ii/tcr] das Blickfeld, Arch. f. Ophth. XXVIll, 2, 1882.

Strabisme paralytique. — MAISONNEUVE. Strab. par paralysie. In Gas. des hop., 1841, n° 34. — DEVAL. De la cauterisation de la conjonctive dans quelques cas de strab. para lytique, ibid., 1849. — BADIN D'HURTEDISE. De la paralysie du nerf moteur oculaire externe, 1849. — DE\AL. Observations cliniqucs sur la paralysie des troisieme et sixieme paires ce'rebrales. In Ann. d'ocul., 1850, XXIII. — TAVIGSSOT. Paralysie de la sixieme paire : guerison au moyen de la cauteris. conjonct. In Gas. des h6p., 1851, n° 137. — GRAEFE ALBRECHT (VON). Zwei Falle von Oculomotoriusldhmung. In Deutsche Klinik, 1853,16. — GRAEFE (A. VON). Sectionsbe.fund bei Oculomotoriusldhmung, Arch. f. Ophth., 1854, p. 433.

— DD MEJIE. Ausnahmsweises Verhallen der Augenbewegungen bei Paralyse des N. abducens, ibid , 1855, p. 312. — Do MESIE. Neue Fdlle v. Trochlearislaehmung, ibid., 1855, p. 313. — CHAVANNE. Observat. de paralysies de la troisieme paire. In Arch, d'ophth. de Jamin, fevrier 1855, Th. 4. — ARLT. Laehmung d. Muskeln. die vom N. oculomot. versorgt. werden.ln. Allg. Wien. Ztschr., 1846, 15. — GRAEFE (A. VON). Fall von Paralyse sdmmtlicher Augenmuskeln bei vollkommener Integrildt der Accomm. In Arch. f. Ophth., 1856, II, 2, p. 299. — GRAEFE (A. VON). Beobacht. uber das Verhalten der Pupille bei gewissen Ocu lomot. Ldhmungen, Arch. f. Ophth. 1857, p. 563. — FOERSTER. Ueber das Ndherstehen der tiefern Doppelbilder bei Trochlearis-paralyse. In Verh. der Breslauer med. Ges., 1859, 160. — BEUDOT. La paralysie du nerf oculo-moteur et observation de paralysie de la troisieme paire syph. In Union medic., 1859, 8. — BEVRAN. Paralysie syphil. du nerf oculo-moteur externe. In Un. med., 1860, 23, p. 561. — LIZE. Remarq. sur diffdrentes varietes de paralysie du nerf oculo-moteur, ibid., 1860, 59, 69. — MADNIEH. Paralysie syphil. de la sixieme paire. In Un. med., 18(34, 62. — FANO. Mem. sur la paral. du muscl. grand obi. de I'ceil. In Ann. d'ocul., tev. 1862, XLXII. — COURSSF.BANT . Deviat. extreme de Vceil gauche en dedans ; paralysie complete du muscle droit externe; operation, etc. In Gaz. des hdp., 1862. — BENEDIKT. Electrotherapeut. u. phys. Stud, uber Augenmuskelldhmungen, ibid., 1864. — LAQUEUR. Cerebral-Amblyopie, etc., ibid., 1864. — PAGENSTECHER. Ueber diphtherit. Laehmungen, ibid., 1864. — DESMARRES. Paralysies des muscles de I'oeil en particulier ; aperc.u du strab. These de Monlpellier, 1864. — SZOKALSKY. Von der electrischgymnast. Behandl. d. Augenmuskelparesen. Klin. Mon., 1865. — PREVOST (J.-L.). De la deviation des yeux et de la lete dans quelques cas d'hemiple'gie. In Gaz. hebd., 1865, 41.

— KDGEL. Ein Fall von Insuff. der aeussern Augenmuskeln. In Arch. f. Ophth., 1866, XII, 1. — GRAEFE (A. VON). Symptomenlehre der Augenmuskellahmungen. Berlin, 1867. — GOZZEXE (A.). De I'e'lectrotherapie dans la paralysie du nerf oculo-moteur. In Gaz. Lomb., 1868. — GRAEFE (A. VON). Fall von eigenthuml. Paralyse der Augenmuskeln. In Wien Med. Presse, 1868. — ROJIANELLI. Diplopie binoculaire apres contusion. In // Morgagni, 1868. — GRAFE (V.). De$ paralysies des muscles moteurs de Vceil. Traduction de 1'allemand

par A. Sichel. Paris, 1870, A. Delahaye. — BEHTHOLH. Diagnostik der Motilitdtsstorungen. Verein f. wissensch. Med. Konigsberg, 1870. — Woisow. Ueber das Verhalten der Doppelbilder bei Augenmuskelldhmungen, in 15 Tafeln dargestellt. VYien, 1870. — LEBRUX. Section traumatique du muscle droit interne. Proraphie, guerison. In Annal. d'ocul., 1870, LXIV, p. 132. — MEHIC. Cases of syphilitic Affection of the third Nerve, producing Mydriasis with and without Ptosis. In Brit. Med. Journ., 8 et 15 janv. 1870. — BOILAND (Aug.). Es*ai sur quelques cas de paralysie des muscles de 1'ueil. These de Paris, 1872. — MICHEL. Oculomotoriusldhmung bei fiheumatismus articul. aculus. In Klin. Monatsblatt f. Augenheilk., 1872, X, p. 167-171. — GCENEAU DE HUSSY. Paralijsie de la troisieme paire. In Journal d'ophth., 1872, I, p. 175. — CUIGMET. Diplopie pathognomonique de la paralysie de la sixieme paire. In Journ. d'ophth., 1872, I, p. 505-506. — PAXAS. Strabisme paralytique. Strabotomie interne. Redressement artificiel du globe oculaire. In Journal d'ophth., 1872, I, p. 535. — CUIGXET (F.). Paralysie du petit oblique du cdte' gauche. In Journ. d'ophth.,

1872, I, p. 408-413, 439-446. — GIRAUD-TEDLON. Du traitement de la paralysie des muscles de I'aeil au moyen des courants continus. Discussion de Id Societe de chir. In Gaz. des hop., 1872, p. 309, et Journ. d'ophth., 1872, I, p. 273. — YVoisow. Paralysie des nerfs oculaires dans le tabes dorsalis. In Annal. d'ocul., 1872, t. LXVII, p. 266. — CUIGXET. Caracteres et symptdmes gtne'raux des paralysi.es musculaires de I'ceil. In Rev. d'ophth., 1873, p. 24-34. — LfpLNE. Deviation conjuguee des yeux. In Soc. de biol., et Gaz. hebd., 1875, n° 55, p. 77. — LANDOCZY. Affection mitrale. Attaque apoplecti forme. Hemiple'gie gauche. Deviation de la face et des yeux a gauche. In Gaz. med., 1875, n° 8. — DESXOS. Hemorrhagie de la protuberance annulaire, rotation de la tele et deviation conjuguee des yeux du cole oppose a la lesion. In Union med., 1873, n° 6. — CARPEXTIER (E.). De la paralysie de la sixieme paire. Considerations etiologiques et thtrapeutiques. In Journ. de medecine de Bruxelles, mai, juin 1873, p. 585, 495, et 469. — QUAGLIXO. Cas de strabisme paralytique et d'asthenopie musculaire, guevis par la te'notomie. In Annal. d'ocul., 1873, t. tXX, p. 186. — CCIGJTET. Paralysie du petit oblique du cdte gauche. In Annal. d'ocul is tique,

1873, t. LXIX, p. 59. — GIRAUD-TEOLOX. Altitudes symplomatiques des paralysies muscu laires des yeux, conside'rees comme elements de diagnostic differentiel. In Annal. d'ocul.,

1874, LXXII, p. 5-17. — FODBNIEK. Triple paralysie oculaire d'origine syphilitique. In Rec. d'ophth., 1874, p. 304-310. — CHOUPPE. Notes sur un cas d'hemorrhagie me'ninge'e, avec attaques successive* de convulsion et de paralysie du moteur oculaire commun a droite. In Rec. d'ophth., 1874, p. 127-132. — EARTH. Paralysie du muscle oculo-moteur externe de I ceil droit. Instillation d'une solution de strychnine. Guerison. In Journ. de The'rap., 1874, n° 35. — BERTHERAND (A.). Paralysie du nerf moteur oculaire externe, developpee soudainement sans cause directe appreciable. Constitution rhumatismale prononcee. Impuissance du traitement medical. Tenotomie du muscle droit interne. Guerison. In Gaz. med. de CAlgerie, 1874- — BAROIS. Etude de diagnostic sur un cas de paralysie du grand oblique de I'ceil droit. These de Paris, 1874. — CUIGNET. Paralysie oblique du c6te droit. In Rec. d'ophth., 1874, p. 97-108. — CAMUSET ^G.). Trace graphique des paralysies musculaires de I'aeil. In Gay. des Mp., 1875, n° 53, p. 259. — CUIGNET. Paralysie des muscles de I'ceil. In Rec. d'ophth., 1875, p. 126-153. — DCCHEXNE. Paralysie du moteur oculaire externe dans Ihystericisme. In Gaz. d. hdp., 1875, p. 682. — PANAS. Perte des mouvements horizontau.r des yeux. In Soc. de chir., 12 mai 1875, et Gaz. des hdp., 1875, p. 454. — CALLAX (P.). Paralysis of the Accommodation of the Eye following an Attack of Diphtheria. InNew- Yor& Med. Rec., janv. 23, 1875. — SICHEL. Anomalie d' innervation de liris. Paralysie du nerf de la sixieme paire du cote' gauche, de cause spe'cifique, avec mydriase du mem? cdte'. Guerison rapide. In Gaz. des hdp., 1876, p. 547. — CUIGNET. Paralysie des muscles de I'aeil. In Rec. d'ophth., 1876, p. 12-16. — GRACID. Paralysie du grand oblique. In Lyon med., 1875, il° 59. — GAYET. Deux fails pour servir a I'histoire etiologique des para lysies des muscles oculaires. In Gaz. hebd. de med., 28 avril 1876, et Rec. d'ophth., 1876, p. 170-175. — LEPINE. Deviation conjuguee des yeux. In Gaz. d. hdp., 1876, p. 253, et Rec. d'oph., 1876, p. 280. — CULBEBTSON.O« a Modified Mode of detecting Paralysis of the Ocular Muscles. In Amer. Journ. of Med. Sc., 1877, n° 145, p. 100. — PIERROS. Des paralysies de la troisieme paire (Essai de seme'iotique). These de Paris, 1877. — ADAHS (S. E.). Paralysis of the left third Nerve with remarkable Intermission, relapse and recovery. In Ophth. Hasp. Rep., 1877, IX, p. 132. — GALEZOWSKY. Sur quelques formes rares des paralysies des nerfs moleurs de I'aeil dans I'alaxie locomotrice. In Gaz. med. de Paris, 1877, n° 56. — MAGNAN. Note sur la sclerose du nerfoptiqueet des nerfs moleurs de I'ceil dans la paralysie gene'r. In Gaz. med. de Paris, 1877, n° 44. — BERGH. Nutzen von Electricitat bei Augenmuskelldhmungen. In Hygiea, 1877, p. 241. — HIRSCHBEHG. 1. Traumatische Abducens-Ldhmung; 2. Angeborene Abducens-Lahmung ; 3. Strabismus divergens durch Vorndhung vollkommen geheilt. In His. Beitrdge xur prakt. Augenheilk., 1877, 2'85 Heft, p. 65. — HARDY. Paralijsie de la troisieme paire par compression d'une tumeur speciftque. In Gaz. des hdp., 1877, 141-

— MORE (J.). Concussion of the Brain, followed by Paralysis of the third Cranial Nerve. In the Lancet, nov. 24, et dec. 1, 1877. — COHN. Ueber die Nothwendigkeit der Harnuntersuchung bei jeder Amblyopie und bei jcder Augenmuskellahmung. In Ber. d. 50. Versammlung deutscher JErzte u. Nalurf., 1877, p. 533. — BERNHARDT (M.). Ueber den diagnoslischen Werth des Symptoms der Deviation conjuguee und der abnormal Kop(- und Rumpfhaltung bei Hirnkrankheiten. In Virchow's Arch., 1877, LXIX, p. 1. — PREVOST. Berichligung von Herrn t)r. Martin Bernhardl, 1877, LXX, p. 434. — PAIUNATO. Spasme et paralysis des muscles de I' ceil. In Gaz. hebd. de me'd., 1877, n09 46 et 47. — GEUSER (R.). Paralytic convergent strabismus, facial paralysis, etc. In the St. Louis Med. and Surg. Journ., 1877, p. 15. — PANAS. De la paralysie du nerf moteur oculaire extcrne consecutive aux traumatismes du crane. In Arch, d'ophth., 1881, t. I, p. 1. — ARCHAMBAULT. Paralijsie complete du nerf moteur oculaire commun du c6te~ droit. llemiple'gie incomplete a gauche. In Rec. d'ophth., 1878, p. 92. — BROWN. Paralysis of the third, fourth, sixth and the Ophthalmic Branch of the fifth Nerves, probably due do Intracranial Aneurism. In British Med. Journ., nov. 1878. — BULL. Oculomotor iuslahmung durch Aneurysma der Carotis cerebralis. In Norsk. Magazine, 1878, R. 3, vol. VII, p. 890. — GKAUX (G.). De la paralytic du moteur oculaire externe avec deviation conjuguee. Recherches cliniques, anatomiq. et experimentales , sur les relations da la sixieme et de la troisieme paires de nerfs crdniens. These de Paris, 1878. — COHN. Amblyopie und Augenmuskellahmung bei Diabetes mellitut. In Arch. f. Augen- u. Ohrenheilk., 1878, VII, 1, p. 52. — GALEZOVVSKI. Paralysie de la troisieme paire glycosuriquc. In Rcc. d'ophth., 1878, p. 83. — SCHWAGN. Ueber das Schiclen nach Verletzungen in der Umgebung des kleinen Gehirns. In Eckhard's Beitrdgc z. Anat. u. Physiol., 1878, VIII, 3, p. 149. — KRIES (N. v.). Operative Heilung dreier Fdlle von Trochlearisldhmung . In v. Grdfe's Arch. f. Ophl/i., 1878, XXIV, 1, p. 148. — ADAMUK (E.). Bin Fall von motorischer Inncrvalionsabwesenhcit der Augen. In Centr.^Bl. f. prakt. Augenheilk., 1878, p. 75. — HUTCHINSON. Two Cases of Paralysis of the external muscles of the Eye. In Lancet, May 1878. — FORSTER. Ueber combinirte Augenmuskellahmung cerebralen U/'sprungs. In Deutsche med. Wochenschr., 1878, n° 50. — KONIGSTEIN. Ldhmung alter dusseren Augenmuskeln des rechten Auges und Andsthesie des rechten Trigeminus. In Anx. d. Gesellsch. d. JErzte in Wien, und Wien. med. Presse, 1878, n° 18. — GA.LKZOWSKI. Para lysie de tons les muscles de I'ozil dans lataxie, In Rec. d'ophth., 1878, p. 88. — NOYES (H.-D.). Paresis of inferior oblique Muscle. In Transact, of the Amer. Ophlh. Soc., 1879, p. 551. — EATON (F. B.). Paralysis of the right external Rectus with Preponderance of the inferior Rectus; ostensibly due to Uncorrected Hypermetropia ; Recovery under Treatment. In Proceed. Med. Soc. Oregon. Portland, 1879, VI, p. 75. — HUTCHINSON (J.). Ophthalmoplcgia externa, a symmetrical Paralysis of the ocular Muscle. In Med. Times and Gaz., p. 215, fev. 22, 1879, et Brit. Med. Journ., 1879, I, 5, 231 et 541. -- COOPER (Alfred). Case of syphilitic Paralysis of the ocular Muscles. In Med. Times and Gaz., 1879, II, p. p. 65. — SMITH (Priestley). Bilateral Deviations o/ the Eyes. In Ophth. Hosp. Rep., 1879, IX, 3, p. 428. — DCVAL, Sur Vinnervation des mouve/nenls conjugue's des yeux. In Gaz. med. de Paris, 1879, p. 389. — BROADBENT (W.-H.). On a Conjugate Deviation of the Head and Eyes, as a Symptom of Cerebral Hemorrhage and other Affection. In Lancet, 1879, p. 861 . — BROWN- SEQUARD (C. E.). Diseases of the nervous System. Nystagmus. Conjugate Deviation of the Eye and Neck. In New-York Med. Record, 1878, p. 3. — GAJKIEWICZ. Paralysis centralis des n. Abducens an einem Auge, combinirt mil associirter Deviation beider Augen. In Medycyna, 1879. — LANDOU&Y. De la deviation conjuguee des yeux et de la rotation de la tete par excitation ou paralysie des sixieme et onzieme paires; leur valeur en semeiolique encephalique, leur importance au point de vue anatomique. In Progr. med., 1879, n°« 36-49. Resume in Gaz. hebd., 1879, p. 768. — GRASSET (J.). De la deviation conjuguee de la tete et des yeux. Contribution a I'elude des localisations cerebrales. In Montpellier medical, 1879, p. 504, et Gaz. hebd., 1879, p. 402. — Du MEME. Sur la deviation conjuguee. Lettre d la redaction. In Gaz. hebd., 1879, p. 457. — CHOUPPE. Des localisations cerebrales. Deviation conjuguee des yeux et rotation de la tete d la suite des lesions des centres nerveux encephaliques. In Gaz. hebd., 1879, p. 421 et 457. — MICHEL (J.). Ueber eine orthopddischc Behandlung von Augenmuskelldhmungen. In Klin. Monatsbl. f. Augcnheilk., XV, 1877, p. 375. — GILLET DE GRANDMONT. Electrode bipolaire pour I electrisation localise'e des muscles de I' ceil. In Annal. d'ocul, 1879, t. LXXXI, p. 90. — BADAL. De la diplopie paralytique. In Annal. d'oculist., 1880, t. LXXXIV (12- serie, t. IV), p. 129. — DOBROWOLSKY. Zur Lehre von der Operation des latenten Divergentschielens. In Klin. Monatsbl. f. Augenheilk., fevr. 1881, p. 01. — LANDOLT. Un Sinloma oftalmico en la glucosuria. Paresia del muscolo recto externo. Su diagnoslico per el campo de mirada, etc. In el Siglo medico, 1880, 25fasc., p. 55. — NIEDEN (F.). Ein Fall von bilateraler Associationsparese des R. sup. et Obliq. inferioris, mit Auftreten von klonischen Zuckungen in den ubrujen Aucjenmuskelgruppen. In Centralblalt f. prakt. Augenheilk., Juli 1880. — ADADIE (Cli.). JVote d I'appui

de I'hypothese de M. Landouzy sur I'existence d'un centre rotateur des yeux. In Progr. m(d., n° 4, janv. 1880. — KRAUSE. Ein Fall von Abducens/dhmung durch Vornahung beseitigt. In Centralbl. f. prakt. Augenheilkunde, Oct. 1880. — Societe anatomique de Paris. Observation de syphilis cerebrals avec paral. du mot. ocul. ext. droit, et deviation conjuguee. In Progr. we'd., 1880, n° 38. — BRESGEN. Em Fall von combinirter Ldhmung sammllicher Augennervcn. In Deutsche med. Wochenschr i ft, 1880, n° 39. — KPBU. Ein Beitrag zur Casuistik der Augenmuskelldhm. In Klin. Monatsbl. f. Augenhcilk., 1880, XV11I, p. 425. — Qoioc. Me/noire sur la deviation conjuguee des yeux et la rotation de la face dans les lesions bulbo-protuberantielles, a propos d'une tumeur de celte region. Paris,

1881. — LiciiTHEisf. Ueber nucledre Augenmuskellahmungen. In Corr.-Blatt f. schwsiz. .-Erzte,

1882, n° 1. — STELLWAG v. CARION. Zur Diagnose der Augenmuskellahmungen. In Abhandl. aus dem Gebiete der prakt. Augenheilk.. Wien, 1882, p. 373.

Traitement op^ratoire du strabisme. — TENOS. Mem. d'anat. etdephysiol. Paris, 1806.

— Rocx. Observat. d'un strab. div. gufri, sur un sujet adulte, etc. In Rev. per. de la Soc. de med. de Paris, avril 1814. — DIEFFESBACH. Ueber die Heilung des angebornen Schielens mittelst Durchschneidiing d. innern graden Augenmuskels. In Med. Zeitschrift d. Ver. f. Heilkunde in Preussen, 13 nov. 1839, n° 46. — PADLI. Kritik des Stromeyer'schen Buches <t Beilrage zur oper. Orthopddik », etc. In Schmidt's Jahrb., 1839, XXIV, p. 347. — DIEFFENBACH. Heil. v. Strab. conv. mittelst Durchschn. d. M. r. intern, des rechten Auges. In Med. Zeitschr. d. Ver. f. Heilk. in Preussen, 1840, n01 6 et 7. — Du MEME. Vorlauf. Bemerk. iiber die Operat. des Schielens. In Casper's Wochenschr., 1840, n° 27. — AMMO!t(V.). Briefliche Miltheilungen belr. die Behandl. d. Strab. durch die Myot. Ibid., 1810, n° 26.

— BUSSE. Heil. des Schicl. durch Myot. Ibid., 1840, n° 28. — AMMON (V.). Zur Ueil. d. Schielens d. Myotornie. In v. Amman's Monatschr., 1840, III, 3. — DC MEME. Die Behandluug des Schielens durch. d. Muskelschnitt. Ein Sendschreiben an Dieffenbach. Berlin, 18iO. — BRAUN (J.-B.). Ucber die Heil. d. Schielens durch den Sehnenschnill. Dissert. Tubingen, 1840. — ZEIS. Einige Bemerk. iib. die Oper. d. Strab. In D. Amman's Monatschr, 1840, III, H. 5. — FRANKS (C. G.). Erfahr. ub. d. Muskelsch. b. Strab., v. Ammon's MonatscltrifL, 1840. — FRICKE. Ueber die Operat. und Heil. d. Strab. (Myotomia ocularis). In Hamb. Zeitschr. f. d. ges. Medic., 1840, XV, H. 2. — ENDEB. Vom Schiel. u. d. Heil. desselben durch Oper., etc. Rust's Mag., 1840, t. LV1I, H. 1. — WOLFF (Ph. H.). Neue Meth. d. Operat. des Schielauges durch subint. Tenot. Berlin, 1840. — TEICHMANN. De Strab. per myolom. sanando qiuedam. Dissert. Hake, 1840. — CUMECI (F.). Sitr la myot. appl. au trait, du strab. In Ann. d'ocul , 1840, III. — Du MEME. Sur la myot. appl. au trait, du strab., ibid., 1840, IV. — GUERIN (G.). Nouveau precede' de section sous-con jonctivale du muse, de Voeil dans le trait, du strab., 1840, IV. — PHILIPPS. La chirurgie de Dieffenbach. 1" part. Berlin, 1840. — VAN SSEENKISTE. Notice sur I'ope'rat. de strab. Bruxelles, 1840, et Arch, de la med. beige, 1840. — LUCAS (J. B.). A practical Treatise on the Cure of Strab. or Squint, by Operat. and by milder Treatment with some new Views of the Anatomy and physiology of the muscles of the human eye. London, 1840. — DUFFIS (W. E.). Practical Remarks on the New Operat. for the Cure of Strab. or Squinting. London, 1840. — TTBELL. A Practical Work on the Diseases of the Eye and their Treat, medically, topically, and by operat. London, 18iO. — BONNET. Traitd des sections musculaires et lendineuses dans le strabisme, etc. Paris, 1841. — UMNA. Zusammenstellung der imAuslande bis jetzt gemachten Erfahr. und mitgeth. Aussicht. iib. d. Strab. u. vorzugsweise i'lb. dess. Operat. In Fricke's Zeitschr. f. d. ges. Med., 1841, XIV, H. 3. — BACMGARTEN (M.). Das Schiel. u. d. operat. Behandl. nacheigenen Beob. u. Erfahr. wissenschaftl. dargest. Dresden, 1841. — KEIL. Da* Schiel. u. dessen Heil. nach Dieffenbach's Erfind. Berlin, 1841. — DIEFFENBACH. Heil. d. geringern Grade d. Schiel ohne Muskeldurchschneidung. In Casper's Wochenschr., 1841, n° 36. — Du MEME. Ueber die Durchschneid. der Sehn. u. Musk. Berlin, 1841. — H<ERIXG. Myotom. ocularis. In Wurtemb. Med. Corresp.-Bl., 1841, n° 7. — PETREQUIX. Kouv. recherches s. la myot. ocul. appl. a la cure du strab. Ann. d'ocul., t. IV, mars 1841. — Du MEME. De la te'not. sous-cutanee. Paris, 1841. — JDn HE.ME. De la gutr. du strab. par la myot. Bull, de liter., fevrier 1841, et Gas. med., 1841, n° 33. — BOKER (L.). Sur la section des tendons des muscles de I'ceil et sur leur reunion chez le cheval. Gaz. med. 1841, n° 3.

— Du MEME. Nouveau procede de la strab. Gaz. des h6p., aout, et Ann. d'ocul., 1841, t. V.

— BONNET. Recherches nouvelles sur I'anat. des apone'vroses et du muscle de I'ceil, etc. Bullet, de the'rapeut., 1841, XX. — Du MEME. Traite' des sect. tend, et muse, dans le stra bisme, la myopie, etc. Lyon, 1841. — CUNIER (F.). De la myotomie appl. au slrab. Bruxelles, 1841. — Du MEME. Note pour servir a I'histoire de I'ope'rat. du strab. Ann. d'ocul. 1841, V.

— Dn MEME. De la division des deux droits internes dans certains cas de strab. conv., ibid., 1841. — Du MEME. Suture de la conjonctive apres I'ope'rat. du strab. In Ann. d'ocul., 1841, VI. — Do MEME. Excision d'un lambeau de conjonct. et reunion des bords de la plaie au

rnoyen de la suture, pour remedier a la saillie du globe oculaire et au strab. externe consecid. a I'operat. du strab. interne, ibid., 1841. — VELPEAU. De Voperat. du strab. In Gaz des hdp., 1841, n° 8. — Du ME^IE. DM strabisme. Paris, 1841. — SIMONIN. Du strabisme. Operations pratiquees pour sa guerison. Nancy, 1841. — BOURGERI. Traile complet d'anat., etc., s'occupant spccialement de la tenot. Paris, 1841. — STCEBER. De I'operat. du strab. In Gaz. mid. de Strasbourg, 1841, n° 11. — ADAMS, Du strab. et de la divergence de I ceil apres la strabotomie. Gaz. me'd. de Paris, 1841, n° 26, et Prov. mcd. and turg. Journal, fevrier 1841. — GUTHRIE (\V.). Bericht uber die Erfolge der am Westminster ophthalm. Hospital gemachten Strabotomicn, etc. In Medic, chir. Rev., Janvier 1841. — BABINGTON. Untersuchitngen eines Augenmuskels einen Monat. nacli. ausgefuhrler Strab. In Land. Med. Gat. und Froriep's Notiz, 1841, XVIII, n" 16. — ARLT. Beitrage zur Lehre vom Schielen, etc. In CEst. med. Jahrb., Jan., Febr., Miirz, 1842. — DIEFFENBACII. Ueber das Schielen u. die Heilung desselben durch die Operation. Berlin, 1842. — BONNET. Des muscles el des apone'vroses de I'ceil. In Ann. d'ocul., 1841, VII. — PHILIPPE. Recherches theoriques et pratiques sur le strabisme, suivies d'une modification essenlielle de I'operation. Bordeaux, 1842. — SCHERRER. Note pour servir a Vhistoire de I'andtomie de la capsule fibreitse de I'ceil. In Ann. d'ocul., 1842, VIII. — VELPEAU. Du strabisme. Suppl. aux nouv. elem. de mcd. ope'r. Paris, 1842. — P£TREQUIS. De la valeur de la strabotomie, etc. In Rev. me'd. franc, etetrang., fevrier 1842. — PEYRE". Traiti du strab. et desa cure radicale, etc. Paris, 1842. — PAJIAHD. Remarques sur I'ope'ration du strabisme. In Arch, de la med. beige. juillel 1842. — BOTER (L.). Recherches sur I'ope'r. du strab. Me"m. pre'sente a I'Acad. royale des sciences. Paris, 1842. — PAUL. Compte-rendu de 320 operat. de strab. prat, a Nancy, etc., par Garron du Villards. Luxembourg, 1842. — WOLF. Des accidents qui penvent accompagner ou suivre V operation du strabisme. These de Strasbourg, 1842. — AHMON (VON). Verhandl. uber die Schieloper. In der Vers. deulscher Aerzte zu Braunschweig. In v. Wallher's und v. Amman's Journal, 18 i3, II. — BOUVIEH. De la myotomie oculaire conlre le strab., etc. In Revue me/I., fevrier 1843. — PHILIPPE. Nouveau procfde de strabotomie. In Froriep's Notiz, 1843, n° 570. — PETHEQUIN. Rech. sur I' insertion precise des muscles del' ceil a la sclerot., etc. In Ann. d'ocul,, 1843, X. — BERNARD (P.). Ope'r. pratiquee avec succes pourremedier a la saillie, a la deviation eta laperte de mouvemenl d'un ceil, conse'cutives a I'opdr. du strab. In Ann. d'ocul., 1843, X. — CUNIEP. De la suture de la conjonct. apres la sect, du muscle droit interne dans le strab. converg. In Ann. d'ocul., 1843, X. — HEIFELDER. Beitr. z. Heil. d. Schiel. durch Muskeldurchsch. In Baier. Corr., 1843, BI. 3. — BUROW. Result, d. Beobacht. an 137 Schieloperat. Koenigsberg, 1844. — BOYER (L.). Reclterches sur I'oper. du strab. Paris, 1844. — JOBERT (de Lamballe). De la position vicieuse du globe oculaire apres la strabot. In Gaz. des hdp., 1844, VI. — LARGHI. D'une nouvelle methode de myot. sous-cutane~e pour la section des muscles obliques. In Gaz. med. de Paris, 1844, n° '27. — PHILIPPE. Conside'rat. prat, sur la myot. ocul., etc. In Journ. de med. Bordeaux, 1845, fevrier. — GUEPIN (de Nantes). Quelques mots sur la myotomie oculaire. In Ann. d'ocul. 1845, XIV. — GUERIN. Rapport sur lesresultats obtenus dans I'oper. du slrab., etc. In Ann. d'ocul., 1849, XXII. — LENOIR. Des ope~rat. qui se pratiquent sur les muscles de I'ceil. Paris, 1850. — VELPEAU. Sur I'oper. d. strab. In Gaz. des h6p., 1855, 23. — VELPEAU. Precede pour I'oper. du strab. In Abeille me'd., et Journ. denied, de Bruxelles, 1854, XVIII, p. 441. — GRAEFE (A. von). Fadenoperation bei Contracturparalyse der Augenmuskeln. In Aerztl. intellig. Bl. f. bair. Aerzte, 1855, Bl. f. 6. — GRAEFE (A. VON). Beitr. z. Lehre v. Schielen, u. v. den Schieloperationen. In Arch. f. Ophth., 1857, III, 1, p. 177. — Du MEME. Verschwarung. d. Sklera nach einer Schieloperation. In Arch. f. Ophth., 1856, III, 2, p. 409. — GRAEFE (A. VON). Ueber die Rucklagerung. d. m. r. super, zu optischen Zwecken. In Arch. f. Ophth., 1858, IV, 2, p. 279. — KUCHLER. Die Schieloperation. In Deutsche Klinik, 1860, 21. — COURSSERANT. Strabisme interne opere il y a vingt ans ; abduct, extreme consecutive du globe, etc.; greffe du muscle droit interne sur la sclerotique. In Gaz. des hdp., 1861, 30. — KNAPP. Ueber d. Erf. d. Schieloper. In Klin. Mon., 1863, p. 471. — GRAEFE (A. VON). Ueber die Vornaehung der Augenmusfcelsehnen, etc., Arch. f. Ophth., 1863, IX, 2. — MEYER (E.). Du strabisme et special, des con ditions du succes de la strabotomie. These de Paris, 1863. — GRAEFE (A. VON). Aphorismen u. Tenotomie, in Sonderheit gegen paralyt. Diplopie.ln Zehend. Klin. Monatsbl., 1864. — HULKE. A tabular review of 106 cases of squint, treated by operation. In Ophth. Hosp. Rep., 1864, II, p. 158. — KNAPP. Erziel. groesster Wirk. bei den Schielop., ibid., 1865. — GIRAUD-TEULON. Operation du strabisme. In Gaz. des hdp., 1865, 81. — SALOMON. Radicales Ueilverfahren bei hochgradigem Strabismus diverg. In Loud. Gaz. med. Ann. d'ocul., 1865, LIV. — LIEBREICH. Eine Modificat. der Schieloperat., Arch. f. Ophth., 1866. — AGNEW. Em neues Verfahren z. Heilung d. Slrab. diverg. In Transact, of the Americ Ophthalm. Soc., 1866. — STEFFAN. Hornhautvereiter. in Gefolge von Muskelvorlagerung . In Klin. Monatsbl, 1867. — GRAEFE (A. v.). Ueber Durchschneidung des N. opticus, par-

304 STRACK.

tielle Tenotomie des Levator palp, sup., etc. In Klin. Monatsbl., 1807, V, 272. — DOR. Zur Auffassung der Muskelrucklagerung. In Klin. Monatsbl., 1868, VI, 526. — SICHEL (J.). De I'opdration du strabisme, ibid., 1868. — LIEBREICH. Modification der Muskelvorlagerung, ibid., 1868. — GRAEFE (A.). Veber die Operation des dynamischen Auswdrtsschielens, besonders in Riicksicht auf progressive Myopic. In Klin. Monatsbl., 1869, VII, 225. — SCHWEICCEB. Die operative Behandlung des Strabismus. In Berlin. Klin. Wochenschr., 1870, 129, n° 41, p. 489-493. — Du MEME. Eine neue Modification der Yornahung der Aitgenmuskeln iur Heilung hochgradigen Schielens. In Nachrichten von der k. Gesellsch. der Wissensch. xu Gottingen, 1870, p. 262-266. — CLASSEN. Ueber Wvlerwillen gegen Einfaclisehen nach der Operation des Strabismus int., 1870. — AGNEW. A Contribu tion to the Surgery of Divergent Squint. In the Amer. Pract., January 1871. — LORING. The modern Operation for Strabismus. In The Med. Rec., April 15, 1872, p. 97. — DE DE CKER. De I'avancement muscnlaire au moyen du double fd. In Annal. d'ocul., 1873, LXX, p. 225-232. — COWELL. De la correction positive de la de'viation des muscles de iceil. Con~ grcs de Londres. In Compt. rend., 1873, p. 233-254. — DE WECKER. De [I'avancement mu$culaire. In Annal. d'ocul., 1873, t. LXX, p. 225. — JERSOX. Observations pratiques sur I'opdration du strabisme convergent. In Revue me'd. de Toulouse, avril 1873. — FERNANDEZ. Quelques mots sur la strabotomie en general et sur I'avancement du muscle reldche. In Hec. d'ophth., 1874, p. 185-188. — ARLT. Augenoperationslehre. In Graefe-Sdmisch's Handbuch, 1874, p. 395-41"). — SCIIRON. Die Schieloperation vor ihrer Erfindung dwch Dieffenbach. Eine historische Studie. In Arch. f. Ophth., 1874, I, p. 151-172. — DE WECKER. Strabisme par reculeinent musculaire trauma tique. Avancement a I'aide du double fil. In Annal. d'ocul., 1874, t. LXXI, p. 229. — RUNEBERC. Tenotomie du droit inf. dans un cat de paralysie de I'oblique supe'rieur. In Finska lakaresdllsk. hardl., 1875, XVII, 1. — ViEi'ssE. Du traitement chirurgical du strabisme (nouveau procede operatoire). In Rec. d'ophth., 1875, p. 550-353. — DE WECKER. Crochct-pince pour I'avancement des muscles de I'oeil. In Gat. des htip., 1875, p. 500. — GOERIN (.).). Memoire sur la myotomie oculaire par la melhode sous-conjonclivale. In Bull, de I'Acad. de me'd., 1876, n"' 9, 10, p. 194-242, 250-309, et Gaz. des h6p., 1876, p. 202-205. — BOCCHERON. Nouveau procede de strabotomie. In frogr. med., juillet 1878. — GRAXDCLEMENT. Modifications apporlees au manuel opera toire de la strabotomie par reculeinent du tendon, etc. Projet d'une nouvelle methode operaloire du strabisme interne ou « Strabotomie par resection du tendon du muscle droit interne ». In Lyon me'd., 1878, n° 27.

Traitement orthoptique du strabisme. — Stereoscope. — Du Bois-RxYMOND. Ueber eine orthopadisclte Heilmethode d. Schielens. In Muller's Arch., 1852, H. 5. — SCZOKALSKI. Yon der electrisch-gymnaslischen Behandlung der Augenparesen. In Klin. Monatsbl., 1865, III, p. 226. — JAVAL. Loc. cit., 1871. — BERTUOLD. Stcreoskop zur Behandlung des Schielens. In Berl. klin. Wochenschr., 1872, p. 436. — VAN DER MEDLEN. Stereoscope bei unvollkommenem Schvermogen. In Arch. f. Ophlhalm.,-i81^, XIX, I. — VAN* DER MEULEN et VAX DER DOREMAL. Stereoscop. Seften ohne correspondirende Halbbilder. Ibid., 1873. — SCHOLER. Zur Behandlung Schielender. In Berl. klin. Wochenschr., 1875, p. 536, u. Klin. Jahresber., 1875, p. 55-46.

Traitement du strabisme au moyen de 1' accommodation. — GREEN (John). On the Treatment of Strabismus convergens through the Accommodation. In Transact. Amer. Ophth. Soc., 1870, p. 131-142. — Du MESIE. Additional Xote to the Use of Atropine in the Treatment of Incipient Strab. In Transact. Amer. Ophth. Soc., 1871, p. 131-158. — Du BEME. Du traitement du strabisme convergent par V accommodation. In Annal. d'ocul., 1871, t. LXV, p. 274. — ULRICH. Die Aetiologie des Strabismus convergens hypermetropicus. Ein Yortchlag, denselben im Entstehen zu bekampfen. Kassel, 1881. — BOUCHERON. De la curedu strabisme convergent intermittent par les mydriatiques ou Its myotiques. In Arch, d'ophth., 1882, t. II, n'l, p. 47-64. L.

STRABO (WALA.FRIED). Abbe de Reichenau de 807 a 848, est 1'auteur d'un Hortulus eciit en vers hexametres latins et celebrant les vertus mc'dicinales des plantes. L. UN.

STRACK (CARL). Me'decin allemand de merite, ne a Mayence le 14 fevrier 1726, regu docteur a Erfurt en 1747, exerca avec distinction son art dans sa ville natale et y devint professeur d'institutions demedecine a I'Dniversite. II mourut le 18 octobre 1806, laissant plusieurs ouvrages estimes :

STRAMBIO (LES DEUX). 505

I. Diss. cle inecanismo, effeclu, usu respiralionis sanac. Erfordii, 1747, in-4". — II. Diss. de reliquis instrument is quibus praeter contractionem cordis sanguis in circulum agitur. Hoguntiaci, 1753, in-4°. — III. Tentamen med. de dysenleria, el qua ralione eidem medendum sit. Ibid., 1760, in-8°. — IV. Observationes medicinales de morbo cum pelecfiiis ct qua ralione eidem medendum sit. Carlsruhe, 1767, in-8°. Ibid., 1790, in-8°. — V. Observationes medicinales de colica Piclonum maxiinequc ob arthroitidem. Francofurti a. M., 1772, in-8°. — VI. De crusta lactea infanlum ejusdemque specifico reinedio diss. quam scientiarum artiumc/ue liberarum Academia, quae Lugduni in Galliis est altero duplici praemio coronarit. Francclurti, 1779, in-&°. — VII. Zwey akudemischc fieden : 1. Von der Pflege der Krnnken. 2. Von dem Belrug der Saugammen. Ibid., 1779, in-8°. — VIII. Ad quaeslionem quam de enervando variolarum miasniatc facult. Paris, med. proposuerat respunsum. Francofurti, 1780, in-8°. En allemund. Ibid , 17?>0, in-S°. — IX. Diss. de catarrho epidemico anni 178'^. Moguntiaei, in-4'. — X. Observaliones medicinales de febribua intermittent ibus el qua ralione eisdem medendum sit, opus quod scienliarum, arlium atque litterarum academia hivionensis praemio coronavit d. 11 Aug. 1782. Offenbach, 1785. in-8°. — XI. Nova theoria pleuritidis ferae, et recta eidem medendi ratio, experimentis dcmonstrata. Mogunliaci, 1786, in-8°. — XII. Das allgcmcine Krankenham in Mainz. Frankfurt am M., 1788, in-8° — Mil. Observations medicinales de divisa febris continuae remitlentia causa el qua diversa ei medendum sit ralione. Francofurti ad M., 1789, in-8°. — XIV. Observationes medicinales de una prcccceleris causis, propler quam sanguis e foeminarum utcro niinius profluit, atque ho.ec quo modo submoveri debeal. Berolini, 1794, in-80. L. HH.

STR AHL. YOIJ. Scnu.siM'.i.ii.

(FRIEDRICH-CHKISIIAN). Ne a 'Riga le 18 octobre 1784, sc Hvra d'abord a la pharmacie et y prit ses degre's a Petersbourg et a Dorpat, puis en 1809 commen^a 1'etude de la medecine a Dorpat. Recu docteur a celte Universite en 1812, il se fixa dans sa ville natale ; il fut mcdecin des lazarets mililaires de Riga jusqu'en 1814 et en 1815 fut nomine medecin des pauvres. II a beaucoup cent.

Nous nous bornerons a citer :

1. Kurte Nacliweisung einer richtigen Impfmetltode. Riga, 1817, in-8°. — If. Ueber den Nutzen und Gebraucli des Seebades fur Badegdsle. liiga, 1826, in-8". — III. Ueber die Eiyenscliaften welclic eine gute Amme besilzen muss und uber das Verhalten derselben beim Stillen. Riga, 1831, in-8°. — IV. Ueber den Schwefelalher. In Grindel's llussisch. Jahrb. der Pharm., Bd. IX, p. 185, 180G. — V. Ueber Bleiweisspflaster. Ibid., p. 204. — VI. Ueber mercurius solubilis Uahnemanni. Ibid., Bd. V, p. 301, 1807. — Vll. Bereitung des Zinkoxyd*. In Giesc's u. Grindel's Russisch. Jahrb. far Client, u. Pliarm., 180i). —

VIII. Ueber ein fettes Oel bei Destination des Schwefelalliers. Ibid., 1810, p. 160. —

IX. Ueber die Schutz- oder Kuhpoken. In Riga's Stadtbl., 1816, p. 402. — X. Elwas uber die Wahl der Ammen. Ibid. , 1824, Beilrge. — XI. Einige \\ortcuberdas Baden in der Diina. Ibid., 18'26, p. 185, et Petersb. Ztg., 1826. — XII. Ueber die Sterbliclikeit der Kinder in den ersten Lebensjahren. Ibid., p. 570. L. UN.

STRAMBIO (LES DEUX).

Strambio (GAET\iso). Medeciu italien distingue, naquit a Cislago, dans le Milanais, en 1752. 11 etudia d'abord la theologie, puis se decida pour la mede cine et alia 1'e'tudier a Pavie, dont 1'Universile etait alors dans toute sa splendeur. II y eut pour maitre I'illustre Borsieri. Une fois re^u docteur, il alia d'abord exercer son art en qualite de medecin pensionne a Garnago, puis a Trezzo, sur 1'Adda. S'il eprouva beaucoup de deboires au debut de sa carriere, il profita pourlant de son sejour a la campagne pour bien observer la pellagre, alors a peine connue. Ce n'est, en effet, guere qu'en 1771 que les medecins italiens commencerent a etudier cette maladie. En 1784, Borsieri, alors protomedecin de 1'Elat de Milan, fit edifier un hopital de pellagreux a Legnano et DICT. ENC. 5* s. XII. 20

506 STRAMOINE (BOTVNIQUE).

en fit eonfier la direction a Strambio, dont il appreciait toute la competence. Ce dernier fut des lors plus que jamais a meme de recueillir des observations el des documents sur lapellagre et il les publia dans un ouvrage en trois volumes, publiede 1785 a 1789. Vers la fin de 1788, il qnitta I'hopital de Legnano et passa avec le tilre de premier medecin a 1'Hopital Majeur de Milan, dont il fut elu directeur en 1811. II introduisit un grand nombre de re formes et d'ameliorationsdans cet etablissement. Strambio moiirut a Milan, le Smai 1851. Trenle ans apres, le 5 mai 1861, une statue fut e'leve'e a sa memoire dans la cour de I'Hopital Majeur , et son eloge fut prononce a cette occasion par Ercole Ferrario (Annali univ. di medicina, t. GLXXV1, p. 431, 1861).

Strambio s'est rendu celebre par ses ouvrages sur la pellagre et par son opposition au systeme brownien.

Nous mentionnerons de lui :

I. De pellagra annus 1-3, sive observations quas in R. Legnani nosocomio pellagrae morbo laborantibus constitute collegit. Mediolani, 1785-1789, 5 vol. in-4°. — II. Dissertazioiie sulla pellagra. Milano, 1794, in-8°. — III. Riflessioni sul libra intitolato : J. Brunonis elementa medicinae. Milano, 1785, 1795, in-80. Pavia, 1796, in-8°. — IV. Lettera a lino dei suoi amid. Milano, 1822, in-8° (il y defend ses opinions sur la pellasre).~ V. Observation d'endurcissement du tissu cellulaire. In Journ. gen. de we'd, de Sedillot, t. LXI, p. 234. L. Us.

Strambio (GIOVANNI). Fils du precedent, ne vers la fin du dix-huitieme siecle, e'tudia la medecine a Milan et y exerca son art avec distinction. 11 vivait encore en 1861, lors de ('inauguration du monument eleve a la memoirede son pere. II a fonde en 1824 les Annali del la medicina fisiologico-patologica, qui, a partir de 1825, parurent sous le litre de Giornale critico di medicina anali- (ica. Strambio 1'a redige pendant de nombretises annees. II a public dans ce journal et dans d'autres un grand nombre d'arlicles et de memoires. Nous citerons seulement de lui :

I. Cagioni, natnra e sede delta pellagra, desunte dai libri di Gaetano Strambio e dai principi delln dottrina Broussaisiana. Milano, 1824. — II. Osserva~-ioni sopra un arlicolo critico inneralo nelta Gazetta di Milano e biografta del Dr. Borda. Milano, 1824, in-8*. — HI. Indirivzo aimedici dell Italia. Milano, 1825, in-8*. — IV. Intorno alle mediche proprieta delle acque madri del solfato di cliinina. Milano, 1831 (1830), in-8". L. UN.

§ I. Botanique. N7om vulgaire du Datura Stramonium L. (Spec. [ed. 1], 179). Outre les caracteres gene'riques des Datura (voy. ce mot), celte espece presente les particularites suivautes. Sa tige annuelle, haute de 40 centimetres a lm,20, grosse comme le doigt a sa base, est entierement glabre, d'un vert clair et, comme toute la plante, d'une odeur vineuse desagreable. Elle est ires-ramifiee, et ses fausses dichotomies pre'sentent dans leur sinus, soil une fleur, soil plus tard un fruit. Les feuilles alternes et qui, quoique pouvant occuper, au nombre de deux ou plus, un meme niveau des axes, ne sont jamais opposees, ont des caracteres qu'il faut bien connaitre parce qu'elles representent la partie la plus usitee de la plante et qu'on est parfois appele a les determiner dans les cas d'expertise medico-lc'gale. Leur pe'liole allonge est souvent presque egal a leur limbe qui atteint souvent 12 centimetres de long sur 8 de large et qui est ovale-aigu, ine'galement arrondi ou subaigu a sa base insyme'triqne dont une moilie est parfois plus ou moins saillante en auricule. Le sommet est aigu ou brievement acuniine, de meme que Jes lobes ini'gaux des bords qui sont irregulierement incises-dentes. La nervation est

STRAMOINE (BOTAMQUK). 307

pennee, les nervures secondaires etant alternes, concaves en dessus et proeminentes, pales en dessous ou font saillie aussi les veines tres-inegales qui relient les nervures entre elles. La face superieure est d'un vert sombre, et 1'inferieure plus pale et terne. Les fleurs, longues de 6-8 centimetres, out un calice en forme de sac Jonguement conique, a 5 angles saillants, qui repondem au milieu de ses 5 divisions aigues-acuminees et valvaires indupliquees. La corolle, blanche et legerement odorante, est infundibuliforme , ephemere, superieurement partagee en 5 lobes acumines, qui sont a la Ibis indupliqucs suivant Jeur nervure mediane et lord us les uns sur les autres dans le bouton. Les etamines sont inserees sur la corolle dans les intervalles des angles saillants de son tube, tlnis d'abord avec ce tube en cinq colonnes verticales epaisses, les filets deviennent, dans leurs deux tiers superieurs environ, libres, subul<:s, •et s'inserent dans 1'intervalle de la base des deux loges de 1'anthere introrse, blanche. L'ovaire, entoure a sa base d'un court disque annuJaire, est le plus souvent charge d'aiguillons , d'abord mous et ascendants. Le style a son sommet inclus dilate en line tete claviforme, arrontlic au sommet et partagt* par un sillon profond en deux lobes stigmaliferes. Le fruit, qui est la Pomnir e'pineuse ou P. du Pe'rou, est ovoi'de, obtus, long de 4 a 5 centimetres, sur ,"> de large, accompagne a sa base de la base persistanle du calice rabattu en forme de manchette et presentant infdricurement, sur la face concave, 5 cretes saillantes qui vont rejoindre les bords ; ceux-ci rep resen tent une surface cicatricielle lineaire.

Outre les aiguillons durs, coniques, inegaux, de la surface, et dont un certain nombre iinissent par se diriger horizontalement ou en descendant, le fruit presente 4 sillons longitudinaux equidistants, qui repondent : deux a la cloison de separation des loges, et deux au milieu de leur face dorsale. C'est au niveau de ces sillons que s'opere la dehiscence, a partir du sommet, en quatre panneaux reflechis qui laissent voir libres le haul de la cloison, celui des fausses cloisons et les epaississements placentaires lateraux que presentent ces dernieres. Ce sont eux qui portent les graines tres-nombreuses, ovales, reniformes, aplaties, noires, longues de 3 a 4 millimetres, glabres, foveolees, tiiiement rugueuses-poncluees, renfermant un albumen charnu qu'entourent deux enveloppes : 1'interieure epaisse, noire, testacee; 1'exterieure plus mince, plus molle et brune. L'embryon presque peripherique est fortement arque, entoiirant la majeure partie de ['albumen, et son extremite cotyledonaire est de plus recourbee en forme d'S.

On croit la Stramoine d'origine orientale. Elle ne parait pas avoir ete introduite dans nos pays avant le seizieme siecle. Anterieurement a elle avail ete cultivee en Europe une autre espece du genre, le Datura Metel L., qui a cette epoque portait a Venise les noms de Stramonia et Stramonium, derives, croit-on, du grec ZrpOxvov I/KVIXOV; car c'est ainsi que Dioscoride appelle la Belladone. Peut-etre la plante est-elle originaire des bords orientaux de la mcr Gaspienne. Elle se comporte chez nous comme une plante annuelle et ne supporte pas nos hivers.

Le Datura Icevis est une simple variete a fruits inermes du D. Stramonium. Ses capsules peuvent etre parfaitement lisses, mais souvent aussi les aiguillons de la surface sont indiques par des rides ou des proeminences legeres, et il nous esl meme arrive de reucontrer de ces fruits qui avaient une moitie lisse, et 1'autre chargee d'aiguillons plus ou moins prononces.

La Stramoine violace'e, dont les proprietes therapeutiques ontete fort etudiees dans ces dernieres annees, est le Datura Tatula L., qui se distingue par ses tiges violcttes, fmcment tachees on striees de blanc on de vert tres-pale, et par une corolle violacee el non blanche. Tous les autres caracteres sont ceux du D. Stramonium. La plante n'eu est qu'une variele pour beaucoup d'auteurs, et pour d'aulres une espece distincle. De Candolle la suppose originaire de 1'Amerique cenlrale. H. BK.

g II. Emploi. Voy. DATURA.

STUVMOMXF.. Voy. DATURINK.

STK %\<a Ll l io\ (n^deeine tegale). La strangulation, de stranyulai'c, stranyulatio, o-TpaT/a/v;, a-oiiyyuj slranyolamenlo, strozzamento, erwiiryiiny. strangulation par les mains, erdrosseln, par un lir-n, Ibrme une espece distincte parmi les causes de niort qui agissent sur 1'enlreo des voies respiratoires. En medecine legale, le sens de ce mot est celui qu'il recoit dans le langage ordinaire. Avec Littre, Tardieu, Larousse, on peuldelinir la strangula tion : « Un acte de violence qui consiste en une constriction exercee directement, suit autour, soil an devant du cou, et ayant pourelfet, en s'opposant au passage de 1'air, d'orreter brusqucment la respiration et la vie ». G'est le resultat de la constriction exercee sur le cou, soil par les mains, soit par un lien, et exceptionnellement par une autre cause, soit exlerne, soit interne. 11 importe, en medecine legale, de separer neltement la strangulation de la pendaison, bien que la seconde ne soit qu'une forme de la premiere ; mais elle en differe par son mecanisme et par ses causes. Dans la pendaison, c'est le poids du corps suspendu en totalite ou en partie qui determine la compression du cou, I'interruption des fonclions vitales ct la mort; d;ins la strangulation, c'est 1'action directe de la main ou du lien qu'elle applique et qu'elle serre ; Tune appartient plus specialement a i'bistoire de I'homicide, 1'autre a celle dn suicide; ct, bien loin de les confondre dans une description commune, on doit s'attacber avant lout a etablir entre elles un diagnostic differential.

La strangulation est habitucllement produite par une pression exterieure, mais elle peut aussi etre interne, lorsqu'un corps etranger introduit dans le pharynx ou dans 1'cesophage com; Time le larynx ou la trochee d'arriere en avant et determine 1'occlusion ou le retrecissenient des voies respiratoires par un mecanisme analogue a celui dc 1'elranglement. Les tumeurs du cou, le goitre hyperlrophique ou enkyste, comprimant la trachee latera lenient ou d'avant en arriere, ont une action scmblable. L'enti'ee des matieres dans les voies respira toires et J'occlusion de ces voies par un corps fornjant tampon appartiennent a I'hisloire de la suffocation. La suffocation est un genre de mort qui doit etre etudie a part : il y a suffocation quand une cause mccanique aulre que la suspension ou la strangulation met obstacle a 1'entree de 1 air dans les voies respiratoires ; cet obstacle peut etre 1'occlusion directe de la bouche et des narines, 1'introduction d'un corps etranger dans Tarriere-bouche ou dans le conduit aerien, la compression du thorax, 1'enfouissemeut ou le sejour dans un espace confine .

La strangulation ainsi limitee a son historique special. Comme supplice, elle remonte a la plus haute antiquite. Josue (cap. xv, 24) (it etrangler les rois

STRANGULATION. 5Ufl

tombes en son pouvnir. Ce snpplice etait usite a Sparte : Agis, dit PJutarque, fut conduit par les executeurs dans la chambre de la prison on Ton etranglait ceux qui avaient ete condamnes a mort, et il presenta lui-meme son cou au lien fatal. A Rome, la strangulation etait un des quatre supplices reserves aux crimes capitaux ; elle etait le plus frequemment employee surtout pour les criminels de marque; elle avail lieu dans le Tullianum, la prison inferieure ; les hourreaux 1'exeeutaient avec un nceud coulant : Vindicesrerum capitalium, quibus pry.ceptum erat gularn fregere; c'est ainsi, dit Salluste, que perirent les complices de Calilina. Apres les triomphes, les rois vaincus etaient etrangles dans le Tullianum. En France, la strangulation n'a ete employee qu'exceptionnellement, ayant plulol le caraclere d'une vengeance que d'un supplice : Chilperic fait e'trangler Galswinthe pour e'pouser Fre'degonde ; Marguerite de Bourgogne, femme de Louis le Hufin, convaincue d'adultere, est etranglee dans sa prison, les uns disent avec une serviette, les aulres avec ses cheveux. La strangulation etait substitute par faveur a un supplice plus cruel : le conseiller Anue Dubourg, condamne au feu en 1559, fut etrangle par grace speciale avant d'etre jete dans ies flammes. On etranglait aussi par grace le malheureux place sur la roue ; la strangulation remplacait parfois ce supplice. Dans un auto-da-fe rapporte par VHistoire de I' Inquisition, sous Charles II, « les obslines furent brules vifs, et les repentants furent elrangles avant que d'etre jetes au feu ». C'etail une grace habituellement accorde'e aux condamnes reputes les moins coupables : « On leur demande dans quelle religion ils veulenl mourir ; ils sont premierement etrangles, s'ils meureut chretiens, et briile's vifs, si ils persistent dans leur erreur, ce qui arrive rarement » (Histoire des inquisitions, t. I, p. 215, t. 11, p. 244). En Angleterre, en 1746, les officiers qui avaient pris parti pour le pretendant Charles-Edouard furent etrangles avant d'etre brules vifs et d'avoir le co3ur arrache, comme le portait la sentence. En Italie, Jeanne de Naples, qui avail fait elrangler son mari, peril en 1345 par le meme genre de mort. Le tribunal des Di.v, a Venise, usait de ce supplice. L'Espagne a depuis des siecles adopte ce genre de mort, distinct de la suspension, comme supplice olficiel, en le re'gularisant a Taide du garrot, collier brise dont une vis mue par 1'exe'cuteur ferme les deux moitie's en sc rapprochant. Au Mexique aulrefois, c'etail le supplice des jeunes nobles. En Chine, le cordon de soie esl envoye au mandarin disgracie, la decapitation est reservee au peuple. En Turquie, le vizir recoil la visile des deux muets qui lui apportent le lacel fatal. Le fanatisme s'est aussi em pare de cette arme : les e'lrangleurs de 1'Inde, les Thugs, cherchaienl a exterminer ainsi la race humaine, sans repandre de sang. Leur systeme, importe en Angleterre pour le vol (garrote robberies), y a pris une telle extension qu'il a fallu une loi speciale pour y mettre un terme.

Vhistorique medical de la strangulation a peu de documents anciens : Hippocrate la mentionne dans un de ses apborismes (sect. 2, aph. 45) pour tirer un pronostic de la presence de 1'ecume; Fortunatus Fidelis en parle sommairement, Si quispiam fune sit strangulatus. Zacchias (Consilium, 44) discute uu cas presume de strangulalion homicide et retrace les caracteres de ce genre dc. morl. Littre, en 1704, dans les Memoires de I' Academic des sciences, Morgagni (De sedibus et causis morborum, Ep. 19), en rapporlent des cas isoles. Louis, dans deux consultations, recherche les signes qui indiquent que la strangulation a precede la suspension. Mais, suivant la remarque de Tardieu,

la strangulation, confondue d;ins 1'histoire de la suspension, n'occupe qu'une place restreintc dans 1'ancienne medecine legale. Fodere pose quelques-unes des questions qui se rattachent a la strangulation proprement dite, il montre la necessite de distinguer 1'etranglement simple de celui que determine la [iendaison, mais les deux etudes restent confondues; la meme reunion se trouve avec tous ses inconvenients dans les Traites d'Orfila et de Devergie, riches d'ailleurs en materiaux sur la question. La meme remarque s'applique aux articles STRANGI'LAUON du Dictionnaire des sciences medicates en 60 volumes (t. LllI, 1821) et du Dictionnaire, repertoire^ edit., 184i).Parmi lesimportants travaux que renl'erment les Annales d'hygiene et de medecine legale, un> grand nombre, malgre leur litre, se rapportent plutot a la suspension qu'a la strangulation. 11 en est ainsi des recherches de Marc, Remer, Fleischmann, Albingras, Desgranges, Duchesne. On peut citer comme se rapportant plus^ specialement a la question les observations de Saint- Amand, Causse, Ollivier d'Angers, Rendu, Horteloup, de Jacquier, en 1851, de Casper, dans ses Novelles, en 1863, et de Liman, en 1867. Tai'dicu, dans son Etude me'dico-legale sur hi jirndaison, la strangulation et la suffocation, parue en 1870, et par ses travaux anterieurs, a rcndu a la science le service de separer nettement ces trois genres de mort, aussi bien dans la doctrine que dans le langage medical. 11 a fait ressortir 1'importance pratique de cette distinction, en s'attachant a reconnahre les caracteres qui apparliennent a chacune de ces formes de 1'asphyxie. Le memoire particulier sur la strangulation offre un grand interet, et est accompagne d'observations nombreuses.

Depuis celte epoque, la strangulation a ete 1'objet de travaux particuliers, et elle a sa place distincte dans les traitesgeneraux. Son histoire estretracee dans les ouvragesde Taylor, Legrand Du Saulle, Casper et Liman, Lacassagne, Lutaud, Hoffmann, Paulier et Hetel, Briand et Chaude. Des etudes experimentales se sont ajoutees aux observations. Le mecjnisme de la mort a ete 1'objet de recherches speciales. A ces points de vue, nous indiquerons les faits cites par Faure, Legroux, Schoent'eld, Friedberg, Rechmann, Brouardel, Tamassia, et d'autres expe'rimentateurs. La bibliographie fera connaitre 1'importance des recherches nouvelles qui se rapportent a cette question. Une mention speciale doit etre faite de la strangulation chez les nouveau-nes, qui depuis longtemps a etc 1'objet de travaux interessants. Decaisne, Negrier, Taufflieb, Tardieu. Klein, Hohl, Saenger, et les Traites d'obsletrique, iburnissent d'utiles renseignements sur cette question qui tient une large place dans 1'histoire de 1'infanticide.

Les occasions des expertises sorit frequentes et variees, et ellcs ont toujours une gravite particuliere. La strangulation appartient a 1'histoire de rhomicide, elle indique le plus souvent la volonte formellc de donner la mort; elle est premcditee, mais elle peut aussi se produire dans la colere d'une rixe. Par un instinct brutal, c'est a la gorge qu'on saisit la personne qu'on vent violenter. La strangulation peut etre le preliminaire d'un autre crime, d'un vol, d'un attentat a la pudeur; elle paralyse la resistance de la victime; 1'acte accompli, elle a pour but d'assurer le secret. D'autres fois, elle est involontaire, on ne voulait qu'elouffer les cris d'une lemme et on 1'elrangle. C'est une des conditions tres-generales de la strangulation, dit M. Tardieu, de s'accomplir par surprise sur des individus incapables de resistance, comme des nouveau-nes, ou trop faibles, comme des vieillards et des jeunes lilies, ou enfin dont la force

serait paralysee par des circonstances particuliei es, conune cles ienimes euuisecs par la lutte d'un viol, ou des pederastes se livrant pour aitisi dire d'eux-memes. On a vu, dit M. Legrand Du Saulle, des lesions graves da larynx « a la suite de compressions violentes exercees sur le cou, soil par les mains d'infirmiers brutaux, soil par la camisole de force, chcz des alieues, comme certains obscrvateurs ont [eu 1'occasiou d'en observer plusieurs cas dans des elahlissements speciaux ». Une discussion pai lementaire recente, 5 juin 1882, a donne une grande notoriete a un fait de ce genre. Des suicides exlraordinaires ct compliques, des accidents, su rattachent encore a cette hisloire. L'infanticide fournit un notable contingent de fails a I'elude de la strangulation.

Les questions medico-legales a re'soudre sont les suivantes : La mort a-t-elle ete la consequence de la strangulation? Quelles sont les preuves de ce genre de mort? Comment la strangulation a-t-elle ete operee, avec les mains ou avec un lien? Le lien a-t-il ete applique pendant la vie ou apres la mort? La strangula tion est-elle le resultat d'un homicide? Dans quelles circonslances et de quelle maniere a-t-il ete accompli? La victime a-t-elle resiste ? La strangulation a-t-elle ete accompagnee d'autres violences, a-t-elle eu pour but de facililer un autre crime? Existe-t-il d'autres causes de mort? La strangulation a-t-elle precede la suspension? Y a-t-il eu tentative de strangulation? Quelles sont les preuves dt> la strangulation incomplete et quels sont les accidents qu'elle a produits? Quels sont les indices qui peuvent mettre sur la voie de 1'identite du mcurtrier? La strangulation a-t-elle ete le resultat d'un suicide, dans quelles circoustances et par quel mecanisme? La strangulation est-elle simulee? A-t-elle etc la conse quence d'un accident? Quelles sont les apparences qui peuvent faire croire a une strangulation? Quelle est 1'influence que la putrefaction exerce sur les caracteres de ce genre de mort? Et comnie questions speciales au nouveau-ne : La strangulation est-elle le resultat de 1'action de la main, d'un lien, du cordon ombilical, de la contraction de 1'uterus?

L'etude de ces differentes questions est rapportee aux divisions suivantes : I. Les signes de la strangulation. II. Le genre de mort. III. Le caractere de Tevenement : 1'homicide, le suicide, Taccident, la simulation. IV. La strangulation du nouveau-ne. V. Les questions accessoires.

I. LES SIGXES DE LA STRANGULATION. Les signes de la strangulation sont tournis par les lesions du cou, par 1'examen de 1'exterieur du corps, par 1'etat des visceres.

1° Lesions du cou. Ge sont ces lesions qui donnent la preuve decisive de la strangulation; elles sont superficielles ou profondes; leurs caracleres varient suivant qu'elles sont produites par la main, par un lien, par le genou ou par le pied, par un corps dur quelconque.

Les lesions superficielles sont les impressions digilales et les sillons, 1'emprcinte parcheminee, les rougeurs et les injections de la peau, les excoria tions, les coups d'ongle, les ecchymoses cutanees ou sous-dermiques; les lesions profondes sont les ecchymoses dans le tissu cellulaire et entre les muscles, les decliirures musculaires, les ruptures des tuniques interne et moyenne de la carolide, les fractures de I'os hyoi'de, les deformations et les fractures du larynx et de la trachee, les luxations et les fractures du rachis.

La strangulation par les mains appartient a 1'homicide, elle est la plus frequente; sur 10 cas de strangulation sur des adultes, nous en avons vu 6 operes par les mains, 3 par un lien, 1 par le genou. Sur 25 cas releves par

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Tardieu, 17 se rapportent a la strangulation par les mains, 7 a 1'etranglcment par un lien, 1 a 1'action simultanee d'un lien et des mains. Dans 1'infanticide, la proportion de 1'etranglement par les mains est plus elevee encore.

Les signes de la strangulation par les mains sont caracteristiques ; les impres sions laissees par les doigts et les traces de coups d'ongle leveut tous les doutes. Ces lesions occupent la parlie anterieure du cou : le larynx et la partie superieure de la trachee artere ont etc comprimes d'avant en arriere et late'ralement. C'est au larynx que le mem trier s'adresse; la plus petite trace surcette region est suspecte; comme il ne menage pas ses efforts, et que les effets de la violence sont concentres sur un espace restreint, ils se produisent avec une notable intensite.

La forme de la lesion est caracte'ristique. On a 1'empreinte de la main du meurtrier : sur le cote gauche du larynx, le pouce a laisse une depression profonde et la trace des aulres doigts s'est imprime'e sur le cote'droit de 1'organe. Ces empreintes sont plus ou moins rondes, un peu allongees, leurs dimen sions correspondent a celles des doigts; les excoriations produites par les ongles ne permettent pas de se me'prendre sur la cause de ces depressions, a droite, la trace du pouce, a. gauclie, celle des autres doigls, c'est la disposition la plus ordinaire et qui est surtout manifeste chez les nouveau-nes ou sur les personnes dont la resistance a ete faible on nulle. Si Je meurtrier est gaucher, la disposition est inverse, nous 1'avons vu dans un cas d'infanticide : la disposi tion des empreintes avail permis de declarer que la strangulation avait ete opere'e par une personne gauchere, et 1'examen de 1'accusee confirma cette supposition. M. Toulmouche cite un cas semblable. Des excoriations curvilignes ayant les dimensions et la forme de 1'ongle constituent la meilleure preuvede la strangulation par les mains; leur convexite est le plus souvent en haut, sans qu'il y ait rien d'absolu a cet egard, elle peut etre laterale et tres-exceptionuellement dirigee en bas. La peau a ete raye'e et excoriee, 1'epiderme est enleve, la trace de 1'ongle est d'abord d'un rouge vif qui devient ensuite plus sombre; une petite croute sanguine peut la recouvrir. S'il y a eu resistance et pour peu que la lutte se prolonge, les impressions et les excoriations se multiplient et s'etendent a d'autres regions. On les remarqne au-dessus du larynx, sous le maxillaire infe'rieur, pres de ses angles, entre le bord poste'rieur du cartilage thyroule et les muscles sterno-maslo'idiens, au haut du sternum. Comme la pression alors n'est plus unique, qu'elle se deplace et se repete, ses traces sont plus nombreuses et on peut avoir plus d'une fois 1'impression de la main. Les excoriations sont moins regulieres, plus disseminees. mais une observation attentive y fera reconnaltre, dans quelques-unes au moins, la courbe caracte ristique de 1'ongle. La forme et les dimensions du cou influent sur la formation de ce signe ; un larynx saillant et decharne lui donnera plus d'evidence. Si une des mains a soutenu la nuqne, pendant que 1'autre comprimait la parlie exterieure du cou, les deux mains ont pu laisser des traces egalement caracte ristiques qui demontrent le mecanisme de la strangulation. Dans le cas deja cite de la i'emme eauchere avant elrande son enfant, la main droite soutenantla

partie superieure du dos y avait laisse la trace des ongles, pendant que la main gauche avail imprime sur le larynx les lesions caracle'ristiques. Lorsque les exco riations ont enleve une portion notable d'epiderme, lorsque les ongles ont gratte la peau et que la pression a ete tres-forte, on peut aussi trouver a la partie ante-

rieure du cou dcs empreintes parcheminees, mais peu etendues et multiples, n'ayant nullement la forme reguliere qui resulte de 1'application d'un lien.

Des suffusions sanguines peuvent exister dans le tissu meme de la peau, sous certaines ecorcbures, mais ce cas est le plus rare. Les ecchymoses occupent ordinairement le tissu cellulaire sous-culane, elles penetrent entre les muscles qui sont comme baignes et infiltres de sang. Ces epanchements de sang dans les parlies molles sonl parfois isoles ct correspondent aux impressions digitales, surtout a la pression du pouce; d'autres fois, ces infiltrations sont diffuses et profondes, elles penetrent entre les muscles sus etsous-hyoidiens, elles s'etendent sur le larynx et la trachee, sur la membrane crico-tbyroidienne et derniere ces organes. Les ecchymoses profondes ne sont pas toujours en rapport avec la lesion exterieure de la peau; elles peuvent tHre considerables sous des execrations legeres; nous avons vu cette ecchymose, sous de faibles traces exterieures, former une espece de plastron sur le larynx et la trachee, dans line etendue d'envion 16 centimetres carres, et entretenir par imbibition la mollesse de la peau a peine alteree. Ges eccliymoses profondes sont d'ailleurs un des signes caracterisliques de la strangulation par les mains; elles semblent plus elendues dans les pressions laterales que dans celles qui s'exercent d'avant en arriere. Elle?- ne sont pas toujours bornees a la region du cou qui correspond au larynx et a la trachee, on les rencontre sous les machoires, les slerno-masloidiens, a la partie inferieure du cou, sur le sternum et meme en! re les muscles pectoraux. L 'etendue de ces ecchymoses peut fa ire supposer (|iie ce n'est pas seulement avec les mains que la pression a etc exercee. Che/ un homme de t rente ans, qui succomba quelques heures aprcs une rixe, la moilie inferieure du cou et le haul de la poilrine presentaient une large empreinte ecchymosee, sans excoria tions. La dissection nous fit reconnaitre au-dessous de la peau un e'panchement de sang liquide, a peine coagule, quibaignait les muscles et la glande Ihyroide, principalement du cote gauche; Finfiltralion se prolongeait derriere le larynx et autour de la trachee. elle penelrail dans le mediastiu anterieur, bien plus etendue que ne le faisait prevoirl'etat exterieur; aucune fracture n'accompagnait cet epanchement de sang. Une forte pression avail ete exercee pendant la vie sur la partie moyenne et inferieure du cou et sur le haul du thorax, rien n'indiquait 1'action des mains ; elle avail ete effecluee par un corps ayant une large surface, elle pouvail resulter de la pression du genou. Tardieu, dans sa dixieme observation, indique les traces de 1'action du pied sur le cou.

La compression exercee par les mains peut encore determiner des dechirures des muscles, des fractures de 1'oshyoide et du larynx; ces cas soul plus rares; il exisle parfois de la disproportion enlreles lesions exlernes el internes, les lesions profondes etant les plus prononcees; mais, a inoins d'inlerposilion d'un linge ou d'un lissu mou quelconque, 1'action de la main laisse sur le cou des traces qu'on ne peut meconnaitre.

Strangulation par un lien. Toul corps long, flexible el d'une resislance suffisanle, peul servir de moyen de strangulation, el les liens les plus varies se rencontrent dans 1'histoire de 1'homicide et du suicide : cordes, ficelles, bande, cordon, ruban, jarretiere, bretelle , lien de paille, courroie, chaine de fer, collier, cravale, mouchoir, fragmenls de velemenls, manches d'habits, pantalons, calecons, lous ces liens, qui ne sonl p;is enumeres au hasard, se rattachent a quelques observalions. Nous les relrouvons encore noues autour du cou,et alors notre atlention doil se porter sur le mode d'enroulemenl, sur le degre de

constriction, sur la mauiere dont Ic noeud a ele arrete, ce qui a uue grandeimportance pour distinguer ('homicide du suicide. La corde est simple, le Jien a fait plusieurs tours, il est libre ou noue, sur quelle region, par quel mode de ligature? II est laehe ou serre, la constriction estoperee a 1'aide d'un garrot; on examinera la nature, la forme, les dimensions, la consistance, les asperites du lien, les matieres etrangeres qu'il peut presenter; tous ces renseignement^ seront utilises pour determiner le caractere et les circonstances de 1'evenement.

Les impressions sont diverses comme les liens et y correspondent. Le sillon, le plus souvent transversal, presque horizontal, est en rapport avec la forme et 1'epaisseur du lien qui 1'a occasionne. II est le plus souvent horizontal etcomplet, mais il n'est pas egalement marque sur tous les points de sa circonference. II ne s'imprime pas partout avec la meme facilite, et il peut etre interrompu en quelques endroits. La place des noeuds offre une empreinte plus elalee et moins profonde. L'anse peut etre ouverte en arriere, si la corde a ete jetee en avant du cou et tiree en arriere, sans que Ton ait forme de no3ud, ou si la cravate prise a la nuque a ete fortement tiree en ce sens, de maniere a ne laisser de traces qu'en avant. Le sillon peut descendre, si Ton a tire de haul en has; il remonte, si la traction s'est faite en haut, comme pour souleverle corps. II n'est pas toujours sur, comme on 1'a fait rcmarqucr, de conclure de la forme du sil lon a celle du lien. Un corps mou, tourne en corde, et serre avec violence, peut laisser une empreinle etroite et profonde.

Les corps rudes et durs, tels que les cordes de chanvre, determinent par places de petites excoriations, et 1'empreinte se pardiemine facilement. Ces erosions sont dues au frottement de la corde sur les parties saillantes; ces ecchymoses de raclement, comme les appelait Blanchard, appartiennent surtout a la stran gulation. Les excoriations et les depressions correspondent a la forme du lien : ainsi une chaine de fer, un collier de perles,avaient laisse leur empreinle sur la circonference du cou. Une eloffe molle, un mouchoir de laine ou de soie, des portions de velements, produisenl. bien rarement des excoriations de ce genre, a moins qu'nn rebord dur, ourle ou festonne, et le tissn tourne sur lui-meme, n'aient ete serres et promenes avec force sur la region du cou. Le plus souveuU pour les tissus de ce genre, 1'excoriation manque et 1'empreinte parcheminee ne se produit pas. Le sillon parchemine est le resultat de 1'excoriation de 1'epiderme ; les experiences sur le cadavre ne laissent aucun doute a cet egard, mais une pression prolongee n'est pas etrangere a la production de cet etat. En general, le sillon des etrangles est plus pale, moins profond, moins marque, moins regulier, que chez les pendus. L'empreinte parcheminee y est moins conslante, quoiqu'elle yexiste parfois. Un foulard mou, une serviette, peuvent ne prodnire que de faibles traces. Dans la depression qu'a laissee le lien, la peau, suivant la remarque de Tanlieu, peut ne presenter aucun changement de texture, ni de consistance. aucun amincissementavec condensation particuliere de son tissu. On a rencontre dans ces cas le sillon mou et blanc non par chemine, sans excoriation, sans suffusion sanguine dans le derme, ni au-dessous. Mais la blancheur de ce sillon anemique fait ressortir la teinte violaceedu bord superieur, lorsque le lien est reste a demeure, avec une constriction suffisante pour delermiitf.r 1'arret du sang veineux au-dessus de 1'cndroit comprime. La congestion du bord inferieur par irritation mecanique contraste encore avec la paleur de 1'empreinte, au milieu de parties violacees. Nous avons vu surun

pendu, en ete, de petites phlyctenes, analogues a celles de la briilure, au voisinage du sillon; Casper a observe le meme fait sur un etrangle suicide.

Des ecchymoses irregulieres et superficielles peuvent correspondre aux points ou le lien, fortement serre, e'tait le plus inegal et le plus rude, mais 1'ecchymose est rare dans le sillon meme, elle se produit au-dessous et sur les cotes. La suffusion sanguine est inoins commune que dans la strangulation par les mains; la compression circulaire des vaisseaux du cou rend sa production moins facile. C'est surtout dans les cas de suicide que Ton constite cette faible apparence des signes locaux qui offrent a peine, comme 1'a dit Taylor, quelque chose de plus qu'une legere depression ; mais dans 1'homicide cette condition doit etre rare parce que les agresseurs exercent sur le cou une compression beaucoup plus violenle qu'il n'esl necessaire pour assurer la morl.

Les lesions peuvent resulter a la fois de Taction de la main et de celle d'un lien, les deux modes de strangulation elanl employes simultanement. Nous avons vu sur un jeune homme etrangle avec sa cravate trois coups d'ongles bieu manifested, prouvant que la main etait intervenue; la cravate, sans doute, n'avait ete serree que pour prevenir le retour a la vie. Trois des observations de Tardieu se rapporlent a ce double genre de mort; au milieu des traces d'une lutte violente, il a constate les signes qui appartiennent a ccs deux modes de strangulation.

Les lesions profondes du cou, qui peuvent etre le resultat de 1'action du lien comme de celle de la main, sont les dechirures des muscles, les fractures de 1'os hyoide, les fractures et les deformations du larynx et dc la tiacbee, la rup ture des membranes interne et moyenne de 1'artere carotitle, les luxations et les fractures du rachis.

Les dechirures musculaires se rencontrent dans Ics deux cas. L 'attention doit etre appelee sur ces ruptures qu'on a assez frequemment. rencontrees dans la pendaison par suicide; Leser, sur 50 cas, les a observees H fois. On n'a pas signale de muscle plus specialemeul ;itteint. L'eccbymose peut ne pas etre en rapport avec 1'elendue de la dechirure musculaire; 1'epanchement de sang pourrait meme manquer dans les ruptures par suite de la pression prolongee du lien. Morgagni avail indique ce genre de lesion : « Carnificis laqueus musculos (( qui os hyoides cum larynge proximisque partibus conneclunt disruperat ut « illud os ab larynge esset separatum. »

Les fractures de /'os hyoide ne sont pas rares dans 1'e'tranglcment ; nous en avons observe un cas ou la strangulation avail ele operee par les mains. La femme G., de Gougenheim, agee de quaranle-neuf ans, est trouvee sans connaissance etendue sur son lit au-dcssous duquel on avail mis le feu ; on la croit morte asphyxie'e par la fumee (ler Janvier 1866). Au bout de trois quart d'beures, elle donne des signes de vie; elle ne reprend connaissance qu'au bout de deux jours, et aussilot elle reconnait son meurtrier, un homme vigoureux de trentcsept ans, qui avail concouru a lui donnerdes soins avec une brulalite telle tju'il lui avail brise deux dents et 1'avait blessee au voile du palais en lui ouvranl la bouche avec un couteau. Les traces de pression du cou s'etendenl du menton a la clavicule sous forme d'empreintes bleuatres et d'excoriations multipliees,. visibles encore dix jours apres 1'evenement; ces excoriations exislent des deux cotes de la face et du cou, quatre d'entre elles sont situees a gauche. La voix est faible, il faut de grands efforts pour entendre la malade. A dater de ce moment, elle reste alteinle d'accidents graves qui vont en croissant, et parmi lesquels per-

sistent 1'aphonie et la gene de la deglutition. Cette derniere est telle que la malade ne peut plus prendre d'aliments solides, elle est nourriede laitet de bouillon. Elle ne pouvait pi us marcher, a peine se soutenir sur ses membres agiles parfois de mouvements convulsifs. Sous rinfluence de 1'inanition, la faiblesse fait des progres, la malade tousse, et elle succombe dans le marasme trois mois et vingtcinq jours apres 1'ultcnlal. L'autopsie, pratique'e avec le Dr Robert, nous fait reconnaitre une notable deformation du laryn*; eel organeest aplati sur le mi lieu et dans sa moitie gauche; cet aplatissement porte sur la moitie gauche du cartilage Ihyroidien, sur la partie anterieure du cricoide ; il n'y a point de frac ture, le cartilage Ihyroide est ossifie sur les cotes pres dcs comes. L'os hyoidc presenle une tumeur osseuse du volume d'une feve, sur le cote droit de 1'os, au point oil la grande corne s'articule avec le corps. Un anneau osseux long de 4 millimetres et demi, epais de 1 millimetre et demi, entoure 1'articulation de la corne droite de 1'os hyoi'de avec le corps, c'est uu os de nouvelle formation s'ajoulant a 1'ancien sous forme d'exostose, et qui constitue le cal d'unc fracture; le perioste qui adherait a 1'os nouveau etait sain ; ses canaux de Travers etaient nombreux, on observait moins d'espaces medullaires; la piece, examinee avec M. Morel, a ete conservee. La gene dela deglutition provenait de cette lesion de 1'os hyoidc ; on sail quels accidents graves, primitifs et consecutifs, produisentles fractures de cet os. L'aphonie avail pour cause principale la deformation da larynx. L'inanition avail amene le marasme et contribue sans doute au developpement d'une pneumonic chronique, sans tubercules, consfatee a 1'autopsie. Etranjjemenl par les mains, fracture de 1'os hyoi'de, deformation du larynx, mort par suile des accidents consecutifs determines par ces lesions : telles ont etc les conclusions du rapport. La defense souleva ici une question d'ballucination; la femme, en reconnaissant 1'accuse, n'avait-elle pas pris pour une tentative de meurtre les soins violents et mal diriges qu'il lui avail donnes pour la rappeler a la vie? Mais elle avail conserve le souvenir de tous les acles accomplis pendant la tentative du meurlre jusqu'au moment ou elle s'evanouil; elle avail distinctement reconnu le meurtrier. Elle etait absolument sans connaissancepar suite de 1'asphyxie, pendant les soins qu'elle recut, et elle ne pouvait en ce moment rcconnailre personne. Les charges d'ailleurs etaient accablantes, ily cut une condamnalion aux travaux forces a perpetuile'.

Ces lesions sont plus communes dans la strangulation que dans la pendaison. Dans un cas d'etranglemenl par les mains, M. Roussel conslate que les deux grandes cornes de 1'os hyoide avaient une mobilite remarquable, surtout la droite, qui etait repliee sur le corps de 1'os, de maniere a faire avec lui un angle droit. MM. Isnard et Dieu ont observe la luxation de la grande corne de 1'os hyoide a gauche, a son point d'union avec le corps de 1'os, et une ecchymose profonde au meme point. Taylor a vu 1'os hyoide fraclure sur un point correspondanl a 1'empreinte du pouce sur le cou. Tardieu, sur une cinquantaine de cas, n'a pas renconlre de lesion de ce genre. Dans 1'elranglement, c'est a 1'actiou des mains que se rapportenl le plus souvent ces fractures, mais un lien pourrait aussi les produire. Nous avons vu sur un pendu la fraclure d'une des grandes cornes de 1'os hyoide ; Hoffmann a constate deux fois le meme fait, et dans la statislique de Leser il esl fail menlion de qualre fraclures de 1'os hyoide, dont Irois dans des cas de suspension incomplete. L'observation que nous avons citee prouve la gravile des suiles que laisse celte lesion au point de vue de la deglu tition, de la phonation et des fonctions respiratoires.

Les fracture* du larynx el de la trachee sonl plus frequenles que celles de 1'os hyoide; elles exigent aussi pour se proiluire une ibrce puissante; elles sont difficiles a effectuer sur le cadavre. Ces fractures sout le resultat de 1'aclion directe de la main surle larynx et sur la trachee. I/application d'un lien peut aussi determiner cette lesion, lorsqu'il est forlement serre sur le larynx, et meme, d'apres des experiences, qnand il est applique sur la membrane thyrohyo'idienne. C'est le cartilage thyro'ide qui est le plus souvent fracture, puis le cricoi'de et les premiers auneaux de la trachee; on a aussi note, mais exceplionnellement, la lesion d'un des cartilages arythenoides. Le bord superienr, les faces laterales, les grandes comes du cartilage thyro'ide, sont le siege de ces fractures qui peuvent ne consisler qu'en de simples fissures. D'aulrcs ibis il y a. une veritable brisure, avec enlbncemcnt et deplacement des fragments. Ce qu'il importe de signaler, c'est la deformation du larynx, son aplalissement lateral, qui peut e\isler sans alteration evidenle dc continuitc. Dans ['observation de Rousset, le cartilage Ihyro'ide, an lieu de former comme a 1'ordinaire nn angle saillant en avant, e'tait aplali de maniere a rester presque immediatement applique contre les parois posterieures du larynx; le cartilage cricoide etait rompu a sa partic moyenne; an lieu de former un arc, il presentait un angle rentrant produit par le reploiemeut en arriere des deux extremites i'raclurees; le larynx avail toutes ses parties devices, affaissees ou fraelurees. Ces eltets sont plutot produils par la main que par un lien, bicn que la seconde cause soil egalement possible. Ollivier a note cbez deux femmes agees, elranglees, Tune par uu large ruban de 111 arrete par plusieurs noeuds autonr du cou, 1'autre par la compression an moyen des mains, les lesions suivanles : chez la premiere une depression et nn aplatis^ement complel des deux cerceaux superieurs de la trachee artere, che/. la seconde une mobilite considerable des deux moities du cartilage thyroide. Nous avons vu eel aplatissement produit par les mains occuper la moitie gauche du cartilage Ihyroide et une parlie du cricoide el persister apres des mois. On trouve dans Taylor, Casper, Hoffmann, des exemples de ces lesions, et notamment dc de'chirures el de ruptures des anneaux de la trachee. Les cas de fracture du cartilage Ihyroide, cites par Leser, appartenaient a des suspensions incompletes. L'age doit avoir de i'influence sur la production de ces fractures; chez les sujets jt-nnes le larynx elastique cede et resiste mienx, il se briseraplus facilement lorsque l'o>sification aura fail perdre an cartilage celle propriele. On remarque, en elfet, que les fractures du larynx onl ete surlout observees sur des snjets ages; entre quarante et cinquanle ans celle lesion s'est souvent produite ; un degre tres-avance d'ossification rendrait sans doute la resistance plus grande.

Les ecchymoses peuvent manquer autour de ces fragments; on 1'explique par 1'arretde la circulation qui resulte de la violente constriction dn cou. Hoffmann insiste snr ce point, mais cetle remarque parait surloul s'appliquer a la pendaison; il est bien a croire que dans la strangulation par les mains la com pression momentanee, assez violenle pour determiner une fracture, occasionnera des ecchymoses; ces suffusions sanguines ont ele presque loujours signalees. Les fractures du larynx sont un des indices les plus surs du crime, et sur un cadavre putrefie, les autres signes ayant disparu, celui-la seul feral t nailre de graves soupcons.

Une question de diagnostic diffe'rentiel s'eleve a 1'occasion de ces fraclures; une cause aulre qne la strangulation, une chute sur un corps saillant et dur.

un coup de poing, un coup de pied de cheval, un eboulement, 1'ecrasement par line roue de voiture, ont pu produire ces lesions. Les auteurs citent des obser vations de ce genre qui se rattachent a 1'histoire des plaies du cou. La preuve de la strangulation est alors acquise par les autres lesions qui aceompaguent la fracture et qui indiquent son origine; la difiiculte n'existe que s'il y a eu coin cidence des deux causes.

Ces lesions du larynx produisent une dyspnee rapide par le deplacement des fragments, qui determine la reduction du calibre des voies aeriennes ou leur obliteration. On comptera parmi les causes de mort le gonflement de la muqueuse ecchymosee et I'emphyseme qui peut survenir a la region du cou. La confusion des nerfs larynges est encore considered comme une cause de spasrne de la glotte et d'arret subit de la respiration. Si la mort n'est pas immediate, elle peut avoir lieu plus tard par suite de la gene croissante que cette fonction eprouve; une asphyxia lente est le resultat de ces lesions. Voici I'exemple d'une asphyxie qui s'est produite en deux heures sous 1'influence d'une fracture du larynx et de la trachee : un bomme de vingt-cinq ans est saisi a la gorge dans une rixe, il tombe et se degage avec peine, il rentre chez lui a pied, a un kilometre de distance; il parle difficilement, sa respiration est genee, il se couche, se releve pour ouvrir une fenetre, disant qu'il manque d'air, se reconche, pousse quelques soupirs et deux heures apres il a cesse de vivre. L'aulopsie, pratiquee par MM. Larche et Klce, fait reconnaitre des excoriations disseminees a la face et sur diverses regions, et une trace bleuatre, sans ecchymoses souscutanees, a la parlie ante'rieure du cou; le larynx est fracture avec ecchymose et cedeme de la muqueuse ; les viscercs presentent les signes generaux de 1'asphyxie et notamment une ecume abondante dans les voies aeriennes. Nous avons exa mine le larynx, aiin de donner notre avis sur le genre de mort : le cartilage crico'ide presente ducote gauche en avant une fracture lineaire complete, avec legere rugosile des bords dout 1'un est concave. Le premier anneau de la trachee, degage de son perichondre, ofl're a gauche une fissure laterale qui le divise de haul en bas dans toute son epaisseur. On distingue du meme cote, a la partie superieure du second anneau, une tres-legere depression qui correspond a une Erosion ou fissure incomplete qui se borne a la superficie du cartilage. Une tache ecchymotique bleuatre cxiste sur la muqueuse, au point correspondant a la fracture du crico'ide, et descend en s'affaiblissant derriere le premier anneau de ia trachee. II n'y avait point de deformation du larynx, le cartilage thyroide etait intact. La strangulation avait determine ces lesions, et aucun doute ne nous a paru possible sur la cause de la mort. Siebold cite une fracture du cri- •coi'de, dans laquelle la mort n'eut lieu que quelques semaines apres les tentatives d'etranglemcnt. Les fractures de 1'os hyoide et des cartilages du larynx ont aussi ete trouvees reunies; la gene de la phonation et de la deglutition, ainsi que la dyspnee, se prolongent chez ccux qui survivent a ces lesions, qui sont d'ailleurs presque toujours mortelles.

La rupture des membranes interne et moyenne de 1'artere carotide peut avoir lieu dans la strangulation comme dans la suspension, plus rarement suustloute, et il est probable qu'elle ne se produit que dans la strangulation par un lien; il semble difficile que la pression des mains soit assez precise pour aller atteindre directement le vaisseau. Avec un lien on pent la produire, mais avec peine, par 1'etranglement comme par la suspension. Malle n'y a reussi que 2 fois sur 80 essais, en placant le lien en Ire les cartilages thyroide et crico'ide. Friedberg

a aussi constate que sur le cadavre on peut, par etranglement comme par suspension, briser les membranes interne et moyenne, mais sans epancbement de sang. Le garrot facilite la production de ces lesions. Ce sont les liens minces qui determinent les ruptures a 1'endroit ou la carotide peut etre comprimee centre le rachis. Le point d'election parait etre au-dessous de la biturcation de la carotide. Une seule artere ou les deux peuvent presenter ces ruptures. Une pression exercee de cote, entre le larynx et la base de la langue, peut aussi atteindre la carotide externe. Simon a constate la rupture des deux tuniques de cette artere. Les deux membranes interne et moyenne peuvent etre rompues a la fois ou separement, mais c'est surtout la membrane interne qui est le siege de cette lesion. Hoffmann, sur Seas, n'a pas vu la tunique moyenne bris.ee, 1'interne •etait seule atteinte. La decbirure peut etre complete ou incomplete, comprenant une partie ou la totalite de la circonference du vaisseau ; si tout le tour est ronipu, les bords sont plus ou moins roules stir eux-memes.

Un point important, c'est Vecchymose qui peut accompagncr cette lesion ; 1'iniillration sanguine manque dans les experiences faites sur le cadavre, elle ne se produit pas lorsque la circulation a cesse, et la pression meme eprouvee par les vaisseaux s'oppose a sa formation et a son extension. Mais I'epaachemeot <le sang entre les tuniques arlerielles peut se iaire sans que les tuniques soient •elles-mernes rompues. La decbirure des vasa vasorum des tuniques interne et moyenne, des capillaires, peut-etre de la tunique externe, suftit pour produire une ecchymose qui est alors plus limitee. Friedberg a appele recemment 1'attention sur le signe qui est conslitue par I'epancbement du sang dans les parois de I'artere, sans la rupture des tuniques, par la seule decbirure des vasa vasorum. Les efforts de I'etraiiglement peuvent produire isolement cet etfet.'En 1'absence de trace de sillon etde blessure par instrument contondant, 1'e'pancbement de sang entre les membranes de la carotide devient tin precieux signe de tentative d'etranglement ; il peut arriver, (lit Friedberg, que cet epancliement soil le seul signe de la tentative de strangulation et qu'il soil suftisatit pour i'indiquer. Quelque rares que soient les lesions de ce genre dans la strangula tion, il est important de les recbercher. Dans une autopsie faite apres qnatre mois, le meme auteur a encore recoil nu la rupture de la membrane interne de la carotide et I'existence d'une infiltration sanguine, ce qui tend a etablir la longue duree de ce siane. Nous appellerons 1'attention sur 1'etat de 1'oesopbage au point qui correspond a 1'application du lien; en introduisant sur le cadavre une sonde molle dans ce conduit, on la trouve brisee au point ou la pression s'est exercee ; on rechercherait sur le vivant 1'etat de la muqueuse et du muscle en ce point.

Les lesions du rachis appartiennent bien plus a I'bistoire des blessures qu'a celle de la strangulation; leur efl'et u'est pas d'empeclier 1'entree de 1'air dans les voies respiratoires, mais elles font perir par la compression et la decbirure de la moelle. La torsion du cou pent accompagner les efforts d'etranglement, Richond a publie 1'observation d'une torsion du cou avec decbirure de la moelle. entre la premiere et la seconde vertebre, Causse d'Albi s'est egalement occupe des dislocations de Ja UHe et des vertebres cervicales. Des lesions de ce genre produites par 1'action violentedes mains peuvent compliquer une strangulation. Orfila, recberchant les points ou ces efforts peuvent briser le racbis, a montre par des experiences sur le cadavre que ces de:hirures, fractures et luxations, avaient pour siege principal les verlebres inferieures du cou, de la cinquieme a

lasixieme, puis de latroisieme a la quatrieme; on a pu aussi fracturer la seconde verlebre et rompre 1'apophyse odontoide.

2° Examen exte'rieur du corps. Les caracleres exterieurs chez la personne etranglee expriment la perturbation violente qu'a produite 1'arret subit de la respiration. Zacchias avail deja retrace le tableau de ces sigiies : « Adnotatur « insuper livor ciurum et brachiorum, spuma ex ore, mucusque ex naribus (i prodiens ; pulmones ipsi purnlenta spuma turgent ; adest oculorura proemi- « nentia et aliquando alterutrius vel ambormn a suo loco dimotio, interdumque (. linguse exitus extra oris septa, quae et ipsa nigricaus apparel; totum corpus « lividis maculis rcspersum, el alia nonnulla. » F. Fidelis avail dil : « Item « facies non equidem pallet, sed violacei et tanquam purpurei est colons. »

La face chez les personnes etranglees est generalement tumefiee, rougeatre ou violacce ; on y voil 1 expression de la niort violente ; les levres et les oreilles sont bleuatres, mais ici une distinction doit etre faite suivant le mecanisme et la rapidite de la mort. La lace peut etre pale, Ollivier et Lirnan out signale cet etat qui est sans doute 1'expression d'une mort tres-rapide. La physionomie est dautant moins allereeque la strangulation a etc plus prompte et que la victime affaiblie ou surprise a J'ait moins de resistance. Lc mode de compression indue sans aucun doule sur la coloration de la lace. Le lien circulaire serre au point d'arreter la circulation dans les carotides mettra obstacle a ces phenomenes de congestion. Laslase veincuse au conlraire sera d'aulanl plus considerable que 'la compression d'une intensite mediocre, laissant les arteres libres, aura mis obstacle au retour du sang veineux. La syncope peut empecher brusquemenl tout pbenomene de congestion. Cesont suiiout les efforts d'une resistance desesperee qui congestionnenl la face et delermineut des alterations caracteristiques dans la peau de cetle region. Le signe le plus constant, dit M. Tardieu, c'est la formation d'ecchymoses tres-nombreuses et de tres-petites dimensions sur la lace, sous la conjonctive, au devanl du cou el de la poitrine. Toutes ces parties presentent un poinlille rouge, qui leur donne un aspecl saisissanl, mais nou pas absolumenl caracleristique. Dans d'aulres circonstances, des efforts prolonges, ceux d'un accoutvhement laborieux, les convulsions de 1'epilepsie, une suffocation produite par la compression du thorax, peuvent amener des effets analogues, mais sous ces reserves on peut considerer les ecchymoses ponctuees des teguments de la face, du cou et de la poitrine, et 1'inliltration sanguine des conjonctives, comme elant caracteristiques dans la strangulation. On a aussi observe ces ecchymoses dans la pendai^on, mais plus rarement et avec moins d'intensite. II faut i'ejnan|uer qu'en visitant le corps a quelques heures d'intervalle, lorsqu'il a ctedeplace ou que le lien a ele enleve, on peut observer des changements dans cet etat de congestion de la face.

Les levres sont cyanosees, une ecume blanchalre ou sanguinolente s'ecoule de la bouche el des narines ; la rougeur de la muqueuse peut s'elendre a 1'arriereboucbe. La langue esl proeminente, gonllee, coloree en uoir, sorlant de la bouche, serree entre les dents, appliquee au moins contre les arcades dentaires ; elle peut etre mordue avec plaie ou presenter seulement rempreinle des dents. Si cetle description esl trop accentuee pour cerlaius cas, on peut au moins con siderer .comme certain que le gonflemeut el la saillie de la langue sont plus prononces dans la strangulation que dans la pendaison.

Les yeuxsont ouverts ou demi-ouverts, injecles, saiilants, la pupille est dilatee. L'iufjltration sanguine de la conjonctive a ete souvent signalee, elleaccompagne

les ecchymoses ponctuees des teguments. Dans 1'examen ophthalmoscopique d'animaux Strangles, MM. Legrouxet Fieuzal ont constate qu'a mesure que le sang arteriel cessait de parvenir au cerveau le fond de 1'ceil perdait sa couleur rouge intense pour devenir dc plus en plus blanc. L'anemie retinienne pouvait etre poussee au point que J'on ne relrouvait plus un seul vaisseau; la retine apparaissait blanche et nacree. Quand on cessait la suspension ou la strangu lation, le fond de I'oeil restait blanc, mais ses veines reprenaient un volume un peu plus considerable.

11 est important de remarquer que, sans aucune blessure, le sang peut couler en abondance des narines et de la bouche. Dans un cas cite par Taylor, la grande quantite de sang qui s'etail eehappee de la bouclie et des narines, par la strangulation, fut une des circonstances qui conduisit a la decouvei to d'un crime. La victime avait etc placee dans un coftre, le cou encore serre par la corde, et il s'ecoula tant de sang par la bouclie et par les narines que le fond du coflre et le plancher au-dessous furent laches de maniere a attirer 1'attenlion. Le sang, devenu plus liquide par suite dc 1'asphyxic, peut container apres la mort a couler de vaisseaux dechires. L'hemorrhagie se produit avec abondance sans que Ton constate de plaie de la muqueuse; elle est plutot nasale que buccale, le sang coule du nez dans I'arriere-bouche.

L'oreille externe peut aussi, mais plus rarement, etre le siege d'un ecoulement semblable. L'hemorrhagie peut etre la consequence de la dechirure de la membrane du tympan. Taylor en cite deux exemples dont 1'un appartient a une strangulation-suicide operee a 1'aiuc d'un ruban. L'autopsie dans ces deux cas avait fait reconnaitre la rupture de la membrane du tympan. II faut des con ditions bien particulieres pour que cettc membrane se dechire; il est probable que la violence de 1'effort, la forte congestion cephalique, 1'arret du sang veineux, determinent surla muqueuse du conduit auditif externe une hemorrhagie ana logue a celle qui se produit dans les fosses uasales. Hoffmann a constate 1'hemorrhagie par 1'oreille externe sans lesion du tympan; le sang avait infiltre la couche epidermique; 1'ecchymose etail analogue a celle de la conjonctive et des teguments du crane. Zillner, dans un cas de suicide par etranglement au moyen d'une forte ficelle passee deux fois autour du cou, avait observe dans chaque oreille une certaine quantite de sang en partie liquide et en partie coagule, le tympan etant intact. M. Grelle dans ses experiences a trouve de petites laches ecchymotiques sur la membrane du tympan, et une congestion notable de 1'oreille interne. M. Tamassia (de Pavie), examinant aussi le fond de I'oeil et 1'oreille externe chez des animaux strangles ou pendus,n'a trouve I'anemie de la retiueque dans les cas de compression complete du cou ; un etat different peut se manifester, si la compression n'est que superficielle. Les memes experiences ont montre que la congestion de 1'oreille interne n'etait pas un fait habituel et qu'avec un violent courant d'air dirige dans la trompe d'Eustache on ne parvenait pas a rompre la membrane du tympan. La conclusion da ces recherches est que la rupture de cette membrane s'explique par une cause traumatique etrangere a ce genre de mort, et qu'en tout cas, dans la pratique, 1'examen du fond de i'oeil et de 1'oreille interne procure ditTicilement un criterium sur de la moi-t par strangulation.

L'altitude du corps doit etre examinee avec soin ; il est utile que le medecin puisse voir le corps en place et dans ses rapports avec les objets voisins; il importe aussi, hors le casde secours possible, que les liens ne soient pas enleves UICT. ESC. 3° s. XII. 21

avant 1'examen medical. On a note les doigts crispes, les ongles bleus, 1'altitude de la main dirigee vers le con, des laches rosees ou bleuatres, dites aspliyxiques, sur diverses regions du corps. Les retemenls presentent les traces de 1'e'vacuation involontaire des matieres fe'caJes et de 1'urine.

La congestion des organes ge'nitaux&l 1'ejaculation spermatique accompagnent tres-habituellement la mort par suspension : en est-il de meme pour la strangu lation? II est permis den douier. Jacquier, dans son memoire sur la strangu lation-suicide sans suspension, n'a pas trouve ce phenomene note dims les 17 observations qu'il a reunies. II est vrai que pour beaucoup de ces fails 1'examen a ete tres-sommaire; Tardieu ne mentionne pas le fait dans ses obser vations. Taylor constat 3 que cette congestion pretendue des org'ines sexuels chez I'liomme et chez la femme Strangles n'a pas e*te confirmee par 1'observation ; nous ne trouvons pas cette ejaculation mentionnee dans les fails de strangulation que nous avons recueillis, tandis qu'elle est presque la regie dans la pendaison. Une distinction doit etre faite entre 1'ejaculation accornpagnee de turgescence de 1'organe et la presence d'une certaine quanlile de sperme dans le canal ou a 1'enlree du meat urinaire. Sans nier la possibilite de 1'ejaculation dans la stran gulation, comme dans d'autres morts rapides et violentes, il est probable que ce fait esl bien exceplionncl. On recherchera ccpendant les quelques traces de sperrne qni par 1'effet d'une contraction ultime des sphincters ou d'un mouvement peristaltique peuvent avoir ete amenes dans le canal. Les mouvements des zoospermes potirront servir d'indice pour J'epoquede la mort.

Les traces de violences que pent presenter le corps scrvent a distinguer le suicide de 1'homicide et n'appartiennent pas d'une maniere directe a ce genre de mort. Certaines lesions cependant, telles que les contusions de la face et de la tele, les coups portes pour etourdir la victime, accompagnent si frequemment la mort par strangulation que, suivant la remarque de Tardieu, elles contribuent a la caracteriser.

3° £tat des visceres. Le diagnostic medico-legal se fonde ensuite sur 1'examen des visceres. Si les delabrements considerables du cou suffisent pour 1'etablir, dans tous les cas ou ces lesions sont legeres on a besom de ce com plement de preuves, qui d'ailleurs sont necessairespour caracteriser le genre de mort.

Les organes de la respiration presentent les phenomenes suivants: 1'ecumf dans les voies aeriennes, la congestion des poumons, les ecchymoses sous-pleurales, les noyaux apoplectiqnes et 1'emphyseme.

La presence de Ve'cume dans le larynx, dans la trachee et tres-souvent dans les bronches, s'observe habituellement dans la mort p;ir strangulation. Dans la plupart des cas, dit Tardieu, la muqueuse ae'rienne, surtout a sa partie superieure, est congestionne'e, d'un rouge uniforme, parfois violace. « On trouve d'une maniere a peu pres constante une quantite plus ou moins abondante, souvent tres -considerable d'ecume; celle-ci manque tres-rarement, elle est en general Ires-fine et penetre quelquefois jusque dans les bronches. » Cette ecume peut faire defaut, lorsque la mort a ete prompte. Quand on fait pe'rir un lapin ou un cabiaispar la ligature de la trache'e, on n'en observe que de faibles traces; ce sont a peine quelques grosses bulles dans la trachee ou dans les bronches principales.

L 'ecume dans la strangulation est blanchatre, souvent aussi sanguinolente et rosee. Son abondance est quelquefois telle qu'elle peut an premier abord inspirer

uelques doutes sur le genre de mort. Nous avons observe a cet egard le fait uivant : Un jeune garcon, age de treize ans, est trouve mort sur la route de rriesheim. Le visage n'est que mediocrement injccte, les pupilles sont dilutees : i langue 'engagee entre les arcades dentaires les depasse de quelques millitielres et porle 1'empreinte des dents, sans que le tissu soit dechire par une norsure; la peau est pale, avecune legere teinte rosec des cuisses. Lecou preente a droite, pres du larynx, trois petites excoriations rouges, longues de 1 cenimetre, de forme courbe, et qui rcssemblent a des traces d'ongles ; du meme 6te, a la partie inferieure du cou, la peau offre une trace brunatre de 2 cenimetres carres sous laquelle existe une ecchymose dans le tissu cellulaire sous- ;utane. La cravate etait serree autourdu cou, sans avoir laisse d'empreinte. Un >eu d'ecume s'ecoule par les narines, la base de la langue est injectee. Le arynx, la trachee el les bronclies olfrent une vive injection ; une ecume fine et ilanchatre, accompagnee d'un liquide spumeux, remplit 1'arbre aerieu et offre ant d'analogie avec la mousse des noyes que nous nous transportames sur le ieu meme ou avail ete trouve le corps, pour reconnaitre si quelque orniere ou bsse rempli d'eau ne se trouvait pus dans le voisinage ; cette rechercbe fut ibsolument negative. Les poumons etaient brunatres, emphysemateux, avec une brte hypostase, le cceur etait rempli d'un sang noir et liquide ; le cerveau etait iongeslionne; point d'e'rection. Un liomme pent avoir ete etrangle, puis submerge; ly a interet a dislinguer les deux genres de mort, 1'ecume seule ne constitue- •ait pas le signe diflierentiel, puisqu'elle peat etre tres-abondante a la suite de a strangulation et avoir de I'analogie avec celle des noyes. Ce fail cependant ;st exceptionnel, la presence de 1'eau, 1'elude attentive de la mousse, 1'examen nicroseopique du tissu pulmonaire, la presence des autres signes, ne permelraient pas une confusion. II arrive souvent que 1'ecume des slrangules est nelee de sang, ce qui est exceptionnel dans la submersion. M. Tardinu a vu cette ;cume remplace'e dans certains cas par une exhalation de sang pur qui, apres s'elre coagule, tapissait les parois du larynx ; ce fait comcidait avec une longue lutle sous la violente etreinte du meurtrier. Nous avons vu dans un cas de stran gulation du sang pur remplir les voies respiratoires et etre certaiaement une des causes de 1'asphyxie, mais ici la pression s'etait exercee sur le haul du tborax jn meme temps que sur lecou, et il est probable qu'il y avail eu une dechirure iu tissu pulmonaire.

L'etat des poumons esl variable; dans cerlains cas, ces organes sont peu ou pointengoues ; d'une teinte rose ougrisatre plus ou moins uniforme, ils semblent presque a 1'etat normal. D'autres fois ces organes sont le siege d'une forte con gestion; le tissu gorge de sang est d'une teinte brunatre et le? pbc'nomenes d'hyposbse sont Ires prononces. II est certain que ces deux etats se presentent, le dernier etnnt le plus frequent.

11 est un signe dont 1'importance a plus particulierement appele 1'altention depuis les recberches de M. Tardieu, c'est la presence des ecchymoses sous-pleurales, de ces laches qui sous forme de petecdies se presentent a la surface des poumons. De nombreuses recberches ue permettent plus aujourd'hui de considerer ces ecchymoses comme constituant le signe exclusif de la suffocation ; elles appartiennent evidemment a toutes les asphyxies violentes, quelles qu'en soient la forme et la cause ; on les rem ontre exceptionnellement aussi en dehors de cet etat. En ce qui concerne la strangulation, on doit retenir la conclusion si importante du travail de M. Legroux : « En faisant encore des reserves, s'il s'agit

5i>4 STRANGULATION.

d'individus tres-jeunes, les ecchymoses sous-pleurales, tres-nombreuses, indiquent la suffocation, un pen moins nombreuses, la strangulation, moins nombreuses encore, la pendaison. » Les ecchymoses sous-pleurales doivent done etre considerees comme un des signes qui appartiennent a la slraugulation ; elles sont d'autant plus nombreuses et d'autant plus prononcees que la niort a ete precede'e d'une resistance plus longue etd'efforts plus violents. M. Lcgroux a fait remarquer qu'en asphyxiant un animal par la ligature cle la trachee, ce qui produit la mort la plus prompte, on arrivait au minimum des ecchymoses de ce genre. En examinant l'inlluence de cette ligature sur la production de 1'ecume, nous avons aussi constate la faible proportion de ces ecchymoses dans ces morts r;ipides. M. Legroux, dans des experiences sur la strangulation chez des chiens, a obtenu de vcri tables semis d'ecchymoses, hemorrhagies sous-p!eurales poncluees, au nomhre de 40 etplus sur chaque poumon, avec des suffusions sanguines lenticulaires sur le cou, sur le cerveau, sur les circonvolulions de lamuqueuse stoinacale, surtout vers le pylore. L'age des sujets inllue sur la production de ce phenomena ; la fragility des capillaires y predispose. Les ecchymoses sont d'aulant plus abondanles que les sujets sont plus jeunes. On connait leur fre quence chez les enfant s ; comme d'autres medecins, nous avons rencontre les petechies sous-pleuralcs chez le foetus mort-ne. M. Legroux indique la plenitude de 1'esLomac comme pouvant reudre moins facile la production des ecchymix-es sous-pleurales. Ge qui augmeute encore leur frequence dans les cas de strangu lation, c'est que ce genre de mort est souvent complique de suffocation, la pression porlant sur la bouche et sur les narines en meme temps que sur le cou.

Les ecchymoses sous-pleurales, petechiales, ponctue'es, de forme et de dimen sions assez variables, mais se rapprochant du type que ces denominations indiquent, sont disseminees a la surface des poumons. Leur lieu d'election semble etre particulierement le bord tranchant des lobes pulmonaires, surtout des lobes infeiieurs, ou la base concave en rapport avec le diaphragme, les sur faces convexes poste'rieures, ou celles contigues des lobes, moins souvent les faces comexes anterieures, plus rarement les sommets. On peut n'en trouver que quelqucs-unes, 7 ou 8 et moins, d'autres Ibis un nombre considerable, surtout chez les nouveau-nes. 11 faut un pen d'attention pour les deconvrir a la surface brunatre du poumon. Ces taches rougeatres, brunatres, plus ou moins fonce'es, re'sistent au lavage et au grattage ; quelques-unes disparaissent quand on les incise, elles semblent n'avoir ete que le rcsullat d'une injection partielle; d'autres consistent evidemment en petites ecchymoses qui, suivant les reclierches de M. Legroux, ont souleve la plevre sans penetrer dans le tissu pulmonaire. 11 y a la une veritable extravasation, un amas de globules rouges, 1'ormant une petite lentille couvexe.

L'epoque a laquelle on fait 1'autopsie influe sur 1'evidence de ce phcnomene; bcaucoup de ces taches disparaissent par suite de la tluidite du sang, lorsque 1' animal est ouvert peu de temps apres la mort; mais dans les expertises medicolegales celte chance d'erreur n'existe pas, les ouvertures plus ou moins taidives, n'etant faites qu'apres la coagulation du sang. M. Faure a fait remarquer que, si 1'aspect ecchymotique a ete attenue par 1'effet de la putrefaction, 1'insutllation du parenchyme rend ces ecchymoses plus perceptibles. Ce precede ile diagnostic est encore utilise pour distinguer la suffusion sanguine des simples injections et des lividiles cadaveriques. L'insufflation i'ait disparaitre les faus>t'< ecchymoses, et rend toute leur evidence aux laches ibrine'es par 1'extravasation

du sang. On ne confondra pas avec les ecchymoses sous-pleurales Ics laches noirates ibrmces sur les poumons, chez les personnes iigees surtout, par de la matiere pigmeiHaire ou p;ir ile la poussiere charbonnensc ; 1'aspect, 1'incision des tacbes, J'examen microscopique, ne laisseront a cet egard aucun doule. On rapprochera de ces ecchymoses sous-pleurales les taches ponctuees du pei icarde, de la dnre-niere, des teguments du crane et d'autres regions qui peuvent aussi se presenter dans 1'asphyxie. La coincidence de tous ccs signes a une veritable importance, lorsqu'elle accompagne les marques de la pressionducou.

Les noyaux apoplectic/ ues constituent une alteration de meme nature que 1'ecchymose sous-pleucaleetqui se rencontre paribischez les individusetrangles. On les reproduit. dans les experiences sur les animaux. Ces noyaux consistent en extravasations de sang, sous forme de petits foyers apoplectiques, dans le tissu pulmonaire, dont le diametre varie de 1 a o centimetres environ et qui souvent nesont pas tres-eloignes de la surface pleurale ; I'infiltration rougeatre du tissu voisin les fait paraitreplus etendus.

Tous les observateurs out signale Vemphyseme pulmonaire comme une des lesions que determine la mort par strangulation. On rencontre cet emphyseme dans les fails relates par Tardieu comme dans les experiences de M. Legroux. Les ruptures des vesicules pulmonaires qui se font a la surface du poumou lui donnent parfois un aspect caracteristique : la plevre est soulevee par de petites plaques blanchatres, de volume inegal, nombreuses, et t|ui s'affaissent qnand on les incise. Ge n'est pas seulemcnt nn emphyseme sous-pleural, le tissu pulmonaire cst aussi Is siege de cet epanchement de 1'air entre ses vesicules dechirees; quclques lobules palis presentent une dilatation caracterislique. M. Le groux a etudie les causes qui font varier 1'intensite de I'emphyseme : il se produisait avec plus de force lorsque 1'obstacle a 1'entree de 1'air, 1'obtnration de la trachee, se fais;iit apres 1'inspiration, il etait beaucoup moindre quand la trachee avait ete fermee apres 1'expiration. Nous expliquerons par un semblable mecanisme 1'affaissement du poumon que Ton observe frequemment a la suite de la pendaison. Le moment ou la respiration est arretee par 1'etranglement influe done sur la production de ce signe et contribue a le rendre plus ou moins intense. L'emphyseme recent parait s'opposer a la formation des ecchy moses sous-pleurales et eu restreindre le nombre; ce qui expliquerait leur rarete ou meme leur absence dans certains cas. M. Legroux pense qu'un emphyseme ancien pourrait jouer un role analogue et expliquerait la non-apparition de ces taches chez un nomme suffoque ou strangle, atteint de cette dilatation. L'em physeme traumatique doit etre distingue de 1'emphyseme putride, qu'on peut rencontrer, si I'autopsie est faite longtemps apres la mort; le large soulevement de la plevre, 1'absence de dechirure des alveoles, la nature des gaz qui dans un cas douteux seraient analyses, leur siege sous la plevre et dans le tissu cellulaire, differencieraient au debut ces deux etats qui d'ailleurs se confondraient bientot par I'ei'fet d'une putrefaction avancee.

Lecceitr renfermeunsang noir et liquide, sans traces de caillots; d'autres fois il est vide ; ces deux etats sont signales par tous les auteurs; nous avons aussi rencontre 1'un et 1'autre; ils indiquent 1'asphyxie et la rapidite de la moit; c'est a peine si nous avons rencontre une seule fois, dit M. Tardieu, du sang a demi coagule ; cette h'quidite du sang et la vacuite du ventricule gauche s'observeut aussi dans les experiences sur les animaux. Le systeme veineux renferme beaucoup de sang.

Le cerveau n'offre en general qu'un mediocre degre de congestion sanguine ; on le trouve exempt d'alleratinn plus souvent que congestionne, dit Tardieu, et 1'elat de cet orgatic diflere de ce que Ton observe a la suite de la pendaison, ou 1'engouement encephalique n'est pas rare. Dans I'e'tranglement p;ir les mains on n'a pas la stase sanguine qui resulte de la compression des jugulaires; 1'injeclion cerebrale, si elle se pre'sente, est celle qui resulte de 1'asphytie. Si la circulation veineuse a etc genee par 1'appiication circulaire d'un lien, 1'engorgenient des vaisseaux cephaliques, avec la plenitude des sinus, peut au contraire se produire. L'anemie cerebrale cbez des ihdividus qui ont succombe par suite de la strangulation est un lait bien exceptionnel ; pour qu'il put se pro duire, il faudruit 1'application circulaire d'un lien serre avec assez de force pour nblilerer les carotides jusqu'au moment de la mort. La stase veineuse resulte le plus ordinairement de la compression qui arrele le sang dans les jugulaire, sans etre suflisante pour obliteier les carotides. La congestion cerebrale, dans certains cas de strangulation violente, est portee au point de determiner une hemorrbagie a la surface du cerveau ou dans les veutricules. Littrea trouve du sang epanche a la base du crane et dans les veutricnles cere'braux sur une femme que deux bommes avaient etranglee en lui serrant le cou avec les mains. Nous avons constate 1'existence d'une nappe sanguine, epancheea la surface d'un des hemispheres ce'rebraux, sur un enfant nouveau-ne etrangle a 1'aide des mains. On doit encore noter les ecchymoses sous-pe'ricrauiennes comme pouvant accompagnerla congestion du cerveau.

II. LE GENRE DE WORT. La strangulation est un des genres de mort les plus prompts et les plus terribles ; elle agit en arretant la respiration, en entravant la circulation dans les gros vaisseaux du con, en comprimant des nerfs, parfois en lesant le racbis. Asphyxie,apo|)lexie ou syncope, telle etait I'ancienneformule de ce genre de mort. L'asphyxie, l';inemie ou la congestion cerebrale, la syncope, un etut convulsif du larynx, tels sont des elements qui interviennent, avec une importance tres-ineg.ile, dans le mecanisme de la strangulation, et qui devront etre apprecies ;ui point de vue de leur influence sur les signes et sur la rapidite avec laquelle la vie s'eleint.

Ij'asphyxie est sans aucun doute la cause la plus habituelle et la plus efficace de la mort par strangulation. Les experiences sur les animaux sont decisives a cet egard. Un chienest pendu au moyen d'une corde fortement serree autour du cou ; au bout de quatre minutes, il est mourant, prive de mouvement et de sensibilite; onlui pratique la tracbe'otoinie, il se ranime, la vie se prolonge, et nous avons du pour le faire pe'rir recourir a un autre genre de mort. Uu chien est etrangle avec une corde serree autonr du cou au moyen d'un garrot, de maniere a enreduire la circonference d'un quart; en trois minutes et demie ranimal est sans connaissance, la tracbe'otomie le ranime, moins rapidement et moins completement que dans la pendaison; la vie se prolonge, on sacriQe 1'animal par un autre moyen. On peut apprecier sur les animaux la difference de rapidite du genre de mort suivantqu'on oblitere directement la trachee par une ligature ou qu'onexerce une pression meme violente autour du cou. Sur des cabiais et des lapins, la ligature de la trachee causait la mort en deux ou trois minutes ; il fallait le double de temps et plus quand la strangulation etait operee sur toute 1'epaisseur du cou. M. Tamassia (de Pavie) a fait a cet egard d'interessantes experiences : la mort etait rapide par la seule ligature de la trachee; la tracheo-

tomie, apres la suspension ct la strangulation, maintenail ea vie les animaux, bica que la compression continual surle pneumogastrique et sur les vaisseaux.

Le genre de mort, c'esl 1'asphyxie, mais sa rapidite varie suivant le lieu, le mode, le degre de pression, qui mettent a 1'entre'e de 1'air un obstacle plus ou moins absolu. Nousne croyons pas que Ton puisss supporter an dela de quelques minutes les effets d'une strangulation comolete: la limite de quatre a cinq minutes semble etre pour 1'homme le maximum dcla resistance possible, lorsque la consiriction arrete d'une maniere absolue 1'enlree de 1'air. Des conditions individuelles peuvent faire varier ce dcgre de resistance, mais la condition d'une pression non interrompue est ici le fait principal. II faut uue pression d'une intensite mediocre sur le larynx ou sur la trachee pour intercepter enlierement le passage dc 1'air par le larynx et la trachee. En faisant penelrer de la rnatiere a injection dans les voies aeriennes d'un cadavre que Ton suspend, on voit que le cylindre forme par cette matiere est coupe au point ou a porte 1'aclion de la corde. Dans la strangulation, la pression de la main interrompt avec facilile le passage de 1'air. L'experience suivante en donne la preuve: on met a nu les poumons en ouvrant le thorax; 1'insufflation de 1'air dans la bouche, au inoyen d'une sonde de caoutchouc, les narines ct la bouche etant exactement fermees, determine la dilatation des poumons; unefaible pression exercee lateralcmcnt sur le larynx et avec une seule main met obstacle au passage de 1'air et les pou mons ne sedilatent plus. Un memeeffet s'oblient par une pression un peu plus forte sur la trachee. Nous avons cherche a nous rendre compte de L'intensite de cette pression. Placant un noeiid coulant autour du cadavre, nous avons attache un poids a 1'extremite libre de la corde dont 1'action portait sur la partie anterieure du cou, au-dessous du larynx ; 1'air insuflle cessait de passer dans les poumons, lorsque la coide etait tiree par un poids de 5 a 4 kilogrammes. L'interception etait plusfacilement produite avec une corde mince, de quelques millimetres de diametre, qn'avecun lien plus epais. Mais il n'est pas nece-s,iire que 1'occlusion du larynx ou de la trachee soil absolue pour que 1'asphyxie se produise. On a essaye de determiner experimentalement le degre de retrecissement necessaire pour entrainer des accidents et la mort, on 1'a evalue a la moitie ou au tiers du calibre normal. Une experience de M. Faure donne a cet egard des resultats concluants: un tulie de caoutchouc etant fixe dans la trachee artere d'un chien, on en diminuait successivement le calibre de maniere a umener une privation d'air graduelle. L'animal pouvait supporter un relrccissementdela moitie du calibre, mais, passe cetle limite, 1'angoisse etait extreme; les convulsions augmentaicnt avec le retrecissement de 1'ouverture et 1'animal inourut subitement avant que le cylindre fut ferine. Dans les tumeurs du cou, dans le goitre, la dyspnee est considerable des que le calibre de la trachee se retrecit et sans qu'il soit oblitere. Nous avons vu, dans un goitre oil la mort avail ete occasionnee par 1'asphyxie, la trache'e deforrnee et aplatie, sans que la lumiere de ce canal fut effacee.

Quelques observateursont fait sur eux-memes des experiences ayant pour but de mesurer les effets de la pression suivant son sieye et son intensite. On connaita cet eganl les experiences de Fleischmann: La corde etant placee entre 1'os hyoide et le menton, autour du cou, on peut la serrer lortement sans que la respiration soit genee, mais le visage se colore en rouge, il y a un commen cement d'etourdisscment, et au bout de deux minutes un ^ifflementdans 1'oreille, survenaut tout a coup, avertit qu'il faut cesser la pression. La corde etant sur

le larynx, la respiration eprouve un peu d'embarras, le bruissement dans les oreilles se produit.et la pression ne peut etre supporteeplus d'unedemi-minute; entre 1'os liyoide et le cartilage thyro'ide, quand le lien embrasse 1'os hyo'ide, les elfets sont rapides, plus encore surle cartilage cricoide. Si la pression porte sur la trachee artere, on sent instantaiiement la respiration s'al'faiblir, et cet e'tat ne peut etre supporte que tres-pcu de temps. Fleischmann avail remarque que la pression ne peut etre continuee que pendant un temps Ires-court, si 1'etranglement a eu lieu an moment de 1'expiration. Dans Jes experiences de iNegrier la pression est evaluee en poids : sur le cou d'un adulte vivant, un cordon ombilical de 67 centimetres enroulr deux fois autour du cou,et tendu par un poids de r> kilogrammes, gene la respiration et congestionne la lace en deux minutes, si la nuque est tourneeen liaut ; si la face est dirigee en haul, les effets sont plus rapides; avec un poids de 5 kilogrammes, la nuque en haul, il serait dangereux de continuer 1'experience au dela de deux minutes; si la face est en liaut, la strangulation dcvient imminente. Les effets paraissent plus on moins rapides suivant que la pression s'opere apres line inspiration ou apres une expiration; ils seraient plus prompts dans ce dernier cas. Les experiences de M. Legroux font voir ijue 1'emphyseme pulmonaire est moindre, quand la trachee est obstrue'e apres 1'expiration. L'etranglement par les mains de'veloppe nne pression bien superieure a cclle qui est necessaire pour determiner 1'obliteration de.s voies respiratoires. La compression brusque et violente dela trachee produit des effets plus rapides que 1'application circulaire d'uu lien. L'asphyxie est ici le genre de mort, tres-rapide, si la compression est continue, mais ce temps s'allonge de la dure'e de la lutte et des efforts incomplets. Taylor estime a une periodc de cinq minutes celle pendant laquelle on peut sauver le malade, en faisant rentrer 1'air dans les poumons.

La compression des carotides est evidente, elie est prouve'c par la rupture des tuniques et par 1'ecchymose des parois; ces legions sont rares, mais la pression peut obliterer les carotides sans alterer leur tissu. Les experiences de Hoffmann sont decisives a cet egard. Le cerveau etant enleve, on ouvre la carotide, on y introduit une canule, on constate que 1'eau injectee passe dans le crane, mais qu'elle cesse d'y penetrer quand le corps a ete pendu au moyen d'une corde tournee autour du cou. Hoffmann ajoute que,. si on resserre avec la main on avec le garrot un lien autour du cou, on arrive facilement a cornprimer les carotides, au point de les rendre impermeables. Quelle cA la part a attribuer a cette cause parmi les effets de la strangulation? Gelte complication ne doit pas se rencontrer dans la strangulation par les mains, ou, si elle existe, c'est d'une manierc bien incomplete et pen stable; les mains s'adressent au larynx, a la trachee; si leur action devie lateralement et penetre jusqu'aux carotides, c'est exceptionnel lenient, d'un seul cote tres-probablemeut, et en tout cas pour un moment tres-court. La strangulation par un lien presente au contraire la possibilite, la probabilitt; meme de celte action. On peut done, admettre que dans ces cas 1'interruption subite et persistante de la circulation, lorsque le lien est reste a demeure, determine une anemie cerebrate qui contribue a Tissue funeste, ou rend plus prompte la perte de connaissatice. Un a en effet renconfre le cerveau pale et exsangue, on du moins non congestionne, dans la mort par strangulation, bien que cet etat soit plutot Fexception que la regie. Dans les observations de mort a la suite de la ligature des arteres carotides, la mort n'etait pas subite. M. Ehrmann, dans sa these Sur I anemie cerebrate

(Strasbourg, 1853), cite un exemple de ligature des deux carolides a quinze minutes d'intervalle, et lamort n'cut lieu qu'en quelques heures. M. Brouardel a constate dans des experiences sur des lapins que, le lien etant scrre autour du cou, 1'animal perissait en six minutes, et qu'il succombait en vingt minutes, lorsque la ligature elait passee derriere le larynx, pour ne comprimer que les vaisseaux. Kussmaul et Tenner ont vu des lupins perir en huit a quinze minutes par la ligature des carotides, avec dilalalion des pupilles. M. Tamassia (de Pavie) a etudie les effets de la compression des vaisseaux du con, en laissaut intact le pneumogastrique, le larynx et la trachee. 11 a lie sur des cbicns et des lapins les carotides et les jugulaires en ne laissant au cerveau que le sang des artercs vertebrales. La somnolence, 1'embairas de la respiration, nne forte dilatation de la pupille, une anesthesie relative, re'snltaient de cettc ischemie; les animaux ont survecu de buit a vingt-cinq jours tl ont c'te sacrilies pour d'autres experiences. L'auteur pense que cbez 1'bomrae celte senle circonstance de 1'ischemie produite par la pression des vaisseaux ne peut etre con>idenV comme unc cause absolue de mort. Nous croyons qu'on pent conclnre de 1'ensemble de ces fails que la compression des carolides ne jouo qu'un role secondaire dans la mort par s'rangulalion; clle contribue peut-elrc a baler la perte de connaissance, mais la mort est due a 1'occlusion des voies re^piraloires, et elle est d'autant plus rapide que cette occlusion est plus complete.

La pression circulaire peut etre trop faible pour obliteier les carotides, mais suffisante pour arreter le sang dans les jugulaires. Le cerveau s'ongorge alors de tout le sang qu'y apportent les carotides et les vertebrales, et dont le reflux trouve un obstacle. On a dit que la congestion elait plus forte dans les cas ou le lien etait lache. On Irouve, en cifel, celle congestion veineusc du cerveau dans un certain nombre de cas ; elle peut expliquer quelques-uns des phenomenes cerebraux qui accompagnent la strangulation et le lent retour a la connaissance observe dans quelques cas.

L'etat nerveux qui accompagne la strangulation, qui en aggrave et precipite les effets,adejaete signale par d*anciens auleurs, notamment par Fodere. Get etat peut provenir de la compression du tronc du nerf pneumogastrique, ou de celle des extremites des nerfs larynges superieurs et inferieurs ; la premiere delerminerait une syncope, la seconde la contraction convulsive des muscles du larynx et la suffocation. On a publie 1'observation bien douteuse d'un medecin qui, en se comprimant a 1'aide d'un doigt de cbaque main les deux pneumogastriques, determinait un ralentissement du pouls qui menacait de devenir une syncope ; il avail perdu connaissance ct on dut employer la force pour detacher du cou les deux mains qui continuaient la compression. Des fails plus precis existent pour la compression des extremites des nerfs larynges : Claude Bernard a vu la respiration s'arreter par 1'excitalion traumalique du larynge superieur; P. Bert a conslale un effet analogue par la compression brusque de la trachee, attribuant ce fail a la propagation centripete de 1'excitation des terminaisons nerveuses ; Falk, Hoffmann, ont eu les memes resultats, en comprimant avec les doigts le larynx d'animaux tracheotomises. Une compression brusque et passagere du larynx peut-elle produire la mort subite, par syncope, avant tout pbenomene d'asphyxie? Casper considere ce fail comme possible, mais pen probable. Un homme avait brusquement succombe dans une rixe, les temoins aflirmaient que le cou avait ete a peine touclie ; il n'offrail qu'une faible trace de compres sion, mais nous constatames en meme temps une notable congestion pulmonaire>

cause de la mort. Fischer indique un cas de morl subite produit par la com pression du larynx. On adnietlra qu'une perte de connaissance peut elre le resultat de cettc pression, surtout chez des femmes et des personii"S nerveuses. Hoffmann cite un cas de perte de connaissance subite et prolongee par une simple pression, sans lesion. On connait, dit Devergie, 1'effet nerveux qui resulle de la compression du larynx par le pouce, ce n'est pas le resultat d'un phenomene d'asphyxie, mais une sensation nerveuse de suffocation melee de chatouillement. Quoi qu'il en soil de ces remarques, 1'asphyxie doit toujours tenir dans ce genre de mort une place preponderant^, et la compression des neiis n'est qu'tin fait accessoirc. Les experiences sur les animaux ne laissent a cet cgard aucun doute; c'est rinteiruplion de la respiration quand elle est absolue qui cause la mort la plus promple. M. Tamassia a fait a cet egard les experiences suivanles : la compression exercee sur les deux pneumogastriques ralentissait la respiration, mais l'animal ne succombait pas. II a lie a la Ibis les pneumo gastriques, les carotides et les jugulaires, en laissant les voies respiratoires intacti'S, la dyspnee se produi>ait promptement et devenait intense, mais 1'animal ne perissait que le quatrieme ou le cinquieme jour, presentant a 1'ouveiture des traces d'emphyseme et de congestion pulmonaire.

L'as|>hyxie, dans la mort par strangulation, est done le fait principal et caracteristkjue, mais des causes accessoires peuvent s'y joindre, compliquer le mecanisme de la mort, modifier les symplomes et les signes anatomiques. Dans la strangulation par les mains, 1'etat nerveux produit par la compression des exlremitt's des ncrfs larynges pent ajoutcr des phenomenes de suffocation immediate a ceux que determine 1'obstacle a 1'entreV de Fair; c'est dans la strangul.ition par un lien qu'intemennent, avec leurs effets divers, les accidents qui resullent de la compression des vaisseaux. On a remarque que la mort etait plus prompte dans la strangulation par les mains que dans celle par un lien.

Dans ce genre de mort, on peut dislinguer trois periodes : la premiere, celle de resistance tt de suflbcation incomplete produite par les pressionsinsuflismtes encore et mal appliquees; la seconde de perte de connaissance et de convulsions; la troisieme d'asphyxie avec anestliesie complete. Une pressiou rapiJe, ak-olue, peut snpprimer la premiere periode etproduire directement la perte de connais sance et 1'asphyxie sans convulsions; ceux qui survivent a ccs strangulations rapides disent avoir tres-promptement perdu connaissance. Quatre ou cinq minutes suftisent chez les animaux, cabiais, lapins, chiens, quand du premier coup la pression ferme la trachee; le meme temps, peut-etre moindre, produira sur 1'homme les memes effets. On a suppose qu'une syncope pouvait ralentir les effets de 1'asphyxie, c'est une hypothese difficile a justilier; il est bien rare qu'une syncope soil assez absolue pour que la compression des voies aeriennes cesse de nuire.

III. LE CARACTERE DE 1/EvEiN'EsiEJNT. La strangulation etant de'montre'e, les recherches medicales out pour but d'etablir si elle a eie le resultat d'uu homicide, d'un suicide ou d'un accident, et quelles out ete les circonstances du fait. La strangulation incomplete, la simulation, 1'infunticide par etranglement, doivent aussi etre 1'objet de remarques particulieres.

1° La strangulation ope're'e pendant la vie. On a interet a prouver que le lien a ete applique pendant la vie pour demontrer le genre de mort ; c'est le premier point a etablir, que la strangulation ait ete operee avec les mains

ou avcc un lien. Dans quel cas pourrait-on etre tente de simuler la strangulation sur un corps mort? Ce serait pour laire soupconner un innocent. Quancl un individu a ete assassine, il n'est pas probable que le meurlrier essaie de produire les lesions de la strangulation sur le cadavre, puisque celle-ci implique habituellement 1'homicide; il pend plutot le corps pour faire croire a un suicide. Sa victime ayant ete etourdie par un coup sur la tete, on 1'acheve en 1'etranglant. D'autres fois, la mort ayant ete occasionnee par une plaie dc tete ou par une autre blessure, le meurtrier passe uue corde autour du con pour assurer la mort. J'ai vu plusieurs fois, dit Tardieu, une corde passe'e d'un cote autour du cou et de 1'autre attachee a la jambe, afin que, si la victime revenait a elle, son premier mouvement flit de s'etrangler. Le corps renferme dans une caisse est lie par une corde ou par une ficelle qui fait le tour du cou. On peut avoir passe une corde autour du cou d'uu cadavre pour le tirer et le de'placer. Taylor cite le cas ou nn meurtrier prit cette excuse; sans volonte de donner la mort, dans un acces de colere, il avail frappe la victime a la tete, le couj) avail ete mortel, puis, voulant deplacer le cadavre, il lui avail passe une corde autour du cou pour le lirer. La strangulation pendant la vie eut e'le une preuve decisive de la volonte de tuer; on ne put demontier d'une maniere absolue que la corde avail ete appliquee pendanl la vie, et I'accuse beneficia de ce donte.

Les signes de la strangulation pendant la vie sonl fournis par les lesions du cou el par 1'etal des visceres : les ecchymoses superficielles ou prol'ondes, si communes dans la strangulation homicide, dans cello surlout qui est operee a 1'aidc des mains, les erosions et eeorchures sanglantes on couvertes d'une croute sanguine, 1'injection de la pi;au au-dessus et au-dessous du sillon, de petites extravasations sanguines visibles au microscope, dans le tissu de la plaie; s'il y a deux lours de corde, le pli inlermediaire plus rouge que la peau voisine el, sur les bords de ce pli, des vaisseaux gonflcs et (juelqaetois de petites extrava sations sanguines, de petites vesicules, mais bien rarement analogues a celles des brulures, lels sont les signes qui ne laisseront pas de doule sur 1'applicalion du lien pendanl la vie. Mais, si la lesion est faite a 1'inslant meme de la morl, la circulation capillaire n'elant pas eteinle, on aura des eft'ets analogues et qui prouveront ces dcruiers restes de vie. Pius tard, quelques minutes apres la mort, avec une grande force, des veines etant alteintes, on aura peut-etre 1'ecchymose, mais non les phenomenes d'injeclion et les excoriations sanglantes. On a encore donne comme indice d'application pendant la vie le lien ensanglante aulour du cou. Sur le cadavre, ou constate de simples traces, molles, pales, parfois un pen pareheminees, lorsqu'il y a eu erosion, et que le lien tres-serre esl rcste a demeure.

On ne produira point apres la mort la turgescence de la face, 1'etat des yeux, la saillie de la langue, les ecchymoses ponctuees de la face du cou ct de la poitrine, et purmi les signes internes 1'emphyseme pulmonaire, les ecchymoses sous-pleurales, Tecume dans la tracliee el dans les bronches, qui caraclerisent ce genre de mort.

2° L'homicide. La strangulation appartienl a 1'homicide, comme la suspen sion an suicide ; le cas conlraire, c'est Texception, beaucoup moins rare dans 1'etranglement que dans la pemlaison.

La preuve de la strangulation etant acquise, il est en general facile de demontrer qu'elle est le z'esultat d'un homicide. Si 1'etranglement a ete efi'ectue

avec les mains, laissant sur le ecu des empreinles manifesles, aucun doute n'est possible. Toute trace des duigts sur le cou est suspecte; ce n'est point directement avec les mains que s'accomplit le suicide. On sail que des lesions prol'ondes, telles que les fractures de I'os hyoide et du larynx, peuvent se produire sans alteration notable de la peau : elles sont la preuve de Ja pression violenle exercee sur cette region; le meurtrier a deploye une force bien superieure a celle qui est necessaire pour fermer les voies respiratoircs.

Quand la strangulation a ete effectuee avec un lien, le diagnostic pent presenter plus de diflkultcs. 11 existe deux cas, cehii oii le lien est reste en place et celui oil il manque, n'ayant ete que temporairement applique. Si le lien existe, apres en avoir determine la nature, on en e'tablira les rapports avec les lesions sous-jacentes. Onexaminerade quelle maniere il a ete attache : un lien tres-lache avec des lesions graves du cou est un indice d'homicide. En general le lien sera applique au-dessous du larynx ct le sillon horizontal occupera la partie inferieure du cou; il sera profond, erode, si le lien a une certaine consistance, il representcra les aspe'rite's de sa surface; il pourra el re multiple, avec des traces de jiivssions repetees et irregulieres. A cote de 1'empreinte circulaire de la corde sc rencontrent aussi les indices de Faction des doigts, la main et le lien ayant etc simultauement employes. Ce qui sera caracteristique, ce sera la lesion des parlies profondes, les eccliymoscs, les de'chirures, les fractures, qui denotent la violence de la pression. Le lien pcut avoir ete enleve apres la mort, a 1'elfetde <U'lnuriKT les soupcons; cette absence de lien avec le sillon caracteristique est une preuve d'homicide, a la condition qu'il sera demontre que le lien n'a pas ete enleve accidentellement.

Un lien mou et elastique, a surface large, pent n'avoir laisse sur la peau que de faibles traces, tout en determinant des lesions profondes qui temoigneront de la violence de la pression. On pent admettre en theorie qu'une bande large et elastique dont la pression est me'nage'e peut, tout en causant la mort, ne pas laisser sur le cou de lesion appreciable; mais, suivant la remarque de Taylor, une telle condition doit etre bien rare, parce que les agresseurs exercent en general sur le cou une pression bien superieure a celle qui est necessaire pour empecher 1'entree de 1'air. Des traces legeres au cou recevront leur signification de 1'ensemble des signes; 1'absence complete de toute lesion locale n'est pas absolumcnt impossible : dans ce cas nous ne serious pas autorise a declarer que la mort est le resultat de la strangulation; les soupoons de suffocation pourraient s'elever.

Une lutte energique et prolonge'e peut pre'ceder la strangulation ; les traces de cette resistance desesperee deviennent un des signes de 1'homicide. Le desordre des vetements, les contusions et les e'corchures disseminees sur la face, sur le cou, au haul du thorax, sur les membres superieurs, les levres et les narincs excoriees, toules ces traces de violence, ge'nerales ou locale?, ne laissent aucun doute sur le caractere de 1'acte et sur les intentions de son auteur. M. Tardieu fait remarquer la frequence des contusions a la tete; il semble, dit-il, que la plupart des meurtriers se rencontrent dans cette meme pensee : etourdir la victime du premier coup et 1'achever en 1'etranglant.

II peut arriver cependant que la victime soit surprise pendant son sommeil, qu'atlaquee a 1'improviste, paralyse'e par la terreur, elle n'ait pu resister. Les traces de lutte manquent alors et 1'homicide se prouve par toutes les cireonstances qui excluent le suicide. La strangulation homicide pent se faire sans bruit sur

des individus faibles et infirmes ; une fois la gorge saisie et fortement compi'imee, tout cri est impossible et la mort survient rapidement. En 1857, une femme fut etranglee duns son magasin par un apprenti, dans un lemps si court et si silencieusement que son mari, qui n'etait separe d'elle que par une mince cloison, n'entendit aucun bruit, pendant que le meurtre se commettait. En 1'absence de traces de lutte, 1'attilude de la victime est un des indices qui peat exclure le suicide. Casper cite un cas ou, le bras droit etant place derriere le dos, la victime n'avait de libre que la main gauche : cette seule main aurait dfi tirer sur les deux bouts de la corde roulee autour du cou.

Tout en avouant 1'acte, 1'accuse pent alleguer qu'il n'avait pas 1'intention

de donner la mort; il a saisi son adversaire a la gorge, dans une rixe, pour

1'empecher de crier, pour se defendre, sans en vouloir a sa vie. 11 est certain

qu'on a vu la compression brusque et violente de la trachee rendre une

personne tout a coup incapable de sedefenure et d'appeler du secours, etamener

promptement une syncope et la perte de la vie. J'ai vu, dit Tardieu, des femmcs

succomber en quelques minutes sous une pression pen cnergique et par une

main peu robuste qui ne cberchait qu'a arreter dans la gorge des cris accusa-

teurs. La perte de connaissance peut etre tres-prompte, mais pour determiner

la mort il faut plus de temps, quatrc ou cinq minutes, et la condition que la

pression ne soil pas interrompue. On ailmettra difficilement (|u'une pression

instantanee ait tue, a moins que ce ne soit un choc violent ayant produit une

commotion considerable et des lesions graves, un aplatissement permanent du

tube aerien. L'assertion d'une strangulation involontaire est appreciee au point

de vue medical d'apres la gravite des traces qu'a laissees la compression.

Gomme pour toute violence, 1'intensite et la multiplicite des blessures sont la

mesure de 1'intention. Les lesions internes, notamment les ecchymoses et

1'emphyseme pulmonaire, indiquent aussi la duree de la lutte et 1'energie des

elforts.

Le temoignage medical, s'ajoutant aux autres indices, peut jeter une vive lumiere sur les cii'constances du fait; il peut aussi contribuer a etablir Yidentite du meurtrier. On soupconne qu'il est gaudier, quand a la trace de quatre doigts imprimes sur le cote droit du cou correspond une profomle depression produite par le pouce au cote oppose. Le lien appartient an costume meme de la victime, c'est un collier ou une cravate; s'il a ete au contraire prepare et apporte par le meurtrier, c'est une preuve de premeditation. Dans deux cas de strangulation homicide, dit Taylor, il fut prouve que les liens places autour du cadavre correspondaient a des fragments de meme nature trouves en posses sion des personnes accusees de meurtre. Le fragment de corde qui avail servi a etnmgler une femme etait semblable a un peloton de corde trouve au domicile de 1'accuse. La maniere dont les noeuds sont faits peut faire soupconner une profession. Dans un cas cite par Casper, le noend ressemblait a celui que les boulangers font a leurs sacs; on demanda a 1'expert si c'ctait un nceud de boulanger : un homme du metier est ne'ces>aire pour repondre a ces questions. Des souillures observees sur le cou, solides, pulverulentes ou colore'S, indiquent que la pression a ete effectuee par la main d'un charbonnier, d'un meunier, d'un macon, d'un broyeur de cuivre, de minium, ou de tout autre artisan dont la main peut laissersur 1'empreinteune trace caracteristiquc. Un forgeron, dit Tardieu, malgre ses mains noires, ne laissera rien ; les parcelles de fer qui coloreut son epidcrme ne se detacheront pas, et 1'absence de traces ne prouvera

pas son innocence. On trouva sur une serviette appartenant a 1'accuse et avec laquelle il s'elait essuye les mains des laches de sang, <les lambcaux d'epiderme et des poils fins, duvet provenant de la victirne. La strangulation a-t-elle ete operee par une seule personue ou par plusieurs, la precision, la profondeur des empreintes, soit avec les mains, soit avec un lien, peuvent faire supposer que la victime a ete tenue; 1'irregnlarite, la multiplicite des lesions, la stran gulation incomplete, concordent plulot avec I'liypothese d'un seal meurtrier. On peut quelquefois determiner d'apres la direction des empreinlesquclle main a agi et quelle place occupait le meurtrier devant ou derriere la victime. Pour mieux se rendre compte de la maniere dont le cou a ete saisi, Tardieu recommande d'appliquer sa main sur les empreinles.

3° Complication d'autres lesions. La strangulation peut etre compliquee d'aulres genres de mort; elle precede, elle accompagne diverses violences; elle termine une scene de meurtre commencee par d'autres moyens. Independamment des traces delntle, les plaies de tele sont communes; le crane est fracture; un coup violent abat la victime, la strangulation 1'acheve ; le lien serre autour du cou a pour but d'empecher le retour a la vie. La suffocation s'ajoute a 1'etranglement et Ton trouve reunis les signes des deux genres de mort, le sillon circulaire ou rempreintc des mains, avec des traces d'occlusion du nez et de la bouclie, de compression du thorax et de 1'abdomen. Un morceau de bois est enfonce dans la Louche en Lrisant les dents pendant qu'on elrangle la victime (Hoffmann). Une plaie du larynx par instrument tranchant coincide avec 1'application de la corde. A 1'etranglement par les mains s'ajoute une section horizontale du larynx faite avec un couteau et se prolongeant par deux incisions laterales. Cette forme de la blessure fait supposer la profession de boucher et rinstruction la constate.

Les plaies d'armes a feu coincident avec la strangulation, nous en avons vu un exemple : Un jeune liomme de dix-scpt ans recoil a bout portant un coup de pislolet dans la poilrine de bas en haul, d'avant en arriere, la balle a traverse le poumon gauche, la blessure n'est pas mortelle; le meurtrier se preci pile sur la victime et 1'etrangle avec son foulard, si brusquement qu'une branche de troene, longue de 80 centimetres, arrachee a la haie voisine, reste engngee entre le lien et le cou fortement serre. La branche esl encore fraiche au moment ou Ton deconvre le corps; aucune arnic n'est pres du cadavre. Nous conslatons que le lien est assujctti par deux noeuds fortement serres 1'un sur 1'autre, a la partie laterale du cou. L'empreinte sur la peau est grisalre et blancliatre, molle, non pareheminee, avec de legeres erosions, sans ecchymoses ni lesions profondes ; le cou est emphysemateux et imbibe d'un liquide putri le qui explique la mollesse de I'etnprcinte; le sillon est entre le larynx et le menton; la langue n'est pas projetee en avanl; la face et les deux poignets presenter^ des ex coriations nombreuses, dont qnelques-unes ont la forme de coups d'ongle. Les poumons sont le siege d'une forte congestion sanguine, le cceur est vide, sans caillols ; la putrefaction est avancee avec un reste de rigidite cadaverique. L'accuse a dix-sept ans et demi comme la victime; le vol a ete le mobile de 1'acte; aveux complets, condemnation, par la cour d'assises du Bas-Rhin, le 7 septembre I860, avec circonstanccs attenuantes, aux travaux forces a pcrpetuite. Hoffmann rapporte une observation recueillie a Yienne en 1878 : la victime presentait ces trois ordres de lesions : une plaie d'arme a feu, balle a la tempe, le sillon de strangulation, et au-dessus une plaie profonde, entre le

larynx et 1'os hyoi'de, allant jusqu'au rachis. Les aveux firent connaitre que c'est dans cet ordre que les lesions avaient ete effectuees. Nous verrons qu'on a aussi constate dans le suicide ces complications de lesions.

On a cherche a faire disparaitrepar un incendie les traces de la strangulation; nous avons vu une tentative infructueiise de ce genre. Meme dans lec;is oil le but semble atteinl par 1'etendue de la combustion, il est encore possible de relrouver quelques indices du genre de mort. Scbuppel rapporte qu'en 1869 un bomme, ayant mis le leu a sa chaumiere, s'en echappa avec son eniant nouveau-ne ; sa femme et son beau-fils etaient resles dans les flammes; on decouvrit sur ce dernier, age de dix ans, une forte depression du cou dont la surface lisse contrastait avec la peau fendillee el carbonisee au-dessus et audessous; la langue sortait de labouche; 1'expert pensa que cette depression etait la trace d'un lien applique pendant la vie et qni avail ete brule sur le corps. La saillie de la langue, chez la comtesse de Goerlitz, avail fait supposer un elranglement avant les brulures. Jackson, d'apres Taylor, auruit aussi trouve des lesions caracteristiques, malgre nne combustion avancee.

4° Diagnostic diffe'rentielde la strangulation etde lapendaison. L'occasion de cette distinction se prescnte dans lous les cas de pendaison suspecle; le meurtrier ajoute la pendaison a la strangulation pour f.tire croire a un suicide. Deux cas se presentent : 1'individu a ete etrangle avec les mains, puis on 1'a pendu, ou bien, la strangulation ayant ete faile avec un lien, la victime a ete pendue avec le lien meme qui a servi a 1'dtrangler.

Dans le premier cas, le diagnostic est facile, la trace des mains sur le cou, 1'application du lien apres la mort, la forme el la direction du sillon, conduisent promptement a 1'evidence. L'homiciile est avere des qu'on a acquis la preuve que la strangulation a ete effectuee a 1'aide des mains. Dans le second cas, le meme lien ayant servi a etrangler et a suspendre, le diagnostic offre plus de difficulles ; ce ne sonl plus des lesions de cause differente a apprecier, ce sont les effets d'une meme cause, et la dislinclion se fonde sur la maniere dont elle

a agi.

Dans la strangulation a 1'aide d'un lien, la compression est effectuee par une force qui agit perpendiculairement a 1'axe du cou el sur toute sa circonference ; dans la pendaison, cette force a une action oblique, de has en baut, qui porle principalement sur la parlie anlerieure du cou. De la resultenl pour les deux sillons des differences notables dans le siege, la direction et la forme. Le sillon du pendu est plus baut, il est oblique et ascendant, il manque vers la nuque; dans la strangulation 1'empreinte esl horizonlale et circulaire, elle siege le plus ordinairement sur le has du larynx et sur la trachee. Ges differences, cependant, ne sonl pas absolues; si la corde du pendu faisanl plus d'un lour a ete fortemenl arretee par un noeud, 1'empreinte peul se rapprocher de la forme circu laire; de meme sur la personne e'tranglee un certain degre d'obliquite peut se rencontrer dans le sillon, lorsqu'elle a ele surprise etanl assise, lorsque la corde jetee par derriere ou au devant du cou a ete tiree en haul, de maniere a soulever un peu le corps, ou lorsque le lien a e'le lire par-dessus le dos d'un canape ou d'une cliaise; mais, en general, les deux types sont tranches; le sillon de la slrangulalion ne remonle pas, il est circulaire, plus marque sur les parties saillantes, il peul meme descendre.

L'intensite et la duree de la pression laissent ici des signes caracteristiques: a la pendaison appartient 1'empreinte parcbeminee qui manque souvent dans

la strangulation ; dans celle-ci se rencontrent les erosions , les injections, les ecchymoses, les lesions profoniles du cou; il est Lien difficile que le meurtrier evite de produire des lesions qui attestent la violence. On aura sur le cou deux sillons, 1'un produit pendant la vie, avec les caracteres qui appartiennent a la strangulation; 1'autre effectue apres la mort et se rapportant a la pendaison consecutive. Les fractures de 1'os hyoide et du larynx peuvent aussi se produire pendant la suspension, mais ce cas est exceplionnel ; quand elles existent, c.'est sans notable lesion de la peau; dans la strangulation, ces fractures sont au contraire plus frequentes, la deformation dn larynx s'y ajoute, la peau est le plus souvent e'rode'e ; on recherchcra si des traces de 1'action de la main ne s'ajoutent pas a 1'empreinte laissee par la corde.

En ce qui concerne 1'empreinte parcheminee, la difference s'explique par la longue duree de la pression cliez les pcndus, qui, se prolongeant apres lamort, tasse et dessecbe le tissu culane. D.ms la strangulation, suivant la remarque de M. Tardicu, la constriction du cou, si violente qu'elle soil, dure souvent fort peu, le lien est cnleve ou il se relache de lui-meme apres la mort.

Les signes gt'neraux de la strangulation comple'leront le diagnostic; les ecchymoses de la face et du cou, qui appartiennent a ce genre de niort, se prcsentent bien rarement cliez les pendus. L'empbyseme pulmonaire, les ecchy moses sous-pleurales, les nov.nix npnplecliques, 1'e'cume dans les voies aeriennes, tous ces signes, qui attestent la violence et qui sont rares ou moins exprime's dans la pendaison, viendront se joindre aux preuves deja de'cisives qui re'sultent de 1'etat du cou, et qui de'montrent que la strangulation a e'le eftectue'e pendant la vie et que la seconde partie du drame, la pendaison, n'a eu lieu qu'apres la mort.

La difficulte n'existerait que dans les cas mixtes ou intermediaires dans lesquels 1'etranglement a e'te ope're en tirant en haul sur la corde, et dans ceux ou la suspension est tellement incomplete que le silloti est a peine oblique, mais la difference d'intensite des lesions leverait les doutes, leur maximum se rencontrant dans la strangulation, leur minimum dans la suspension incomplete.

On peut avoir a distinguer la strangulation de la suffocation; dans ce dernier cas les traces locales existent sur les narines, sur les levres, sur le thorax, dans Farriere-bouche. Ces deux genres de mort peuvent coexister, chez les nouveaune's surtout; les lesions internes peuvent alors etre plusprononcees que les sigoes exte'rieurs.

5° La strangulation accompagnant un autre crime. La strangulation peut etrc non le but, mais le moyen de faciliter raccomplisscment d'un autre crime. Les deux cas ou elle a ete surtout employee comme moyen accessoire sont les attentats a la pudeur et le vol.

On recommande, dans toutes les autopsies de personnes etranglees, d'examiner avec soin les parties genitales et 1'anus. L'etranglement precede le viol, c'est un moyen d'annuler la resistance et d'etouffer les cris ; en faisant perdre connaissance a la victime, on la tue sans le vouloir ; d'autres fois, c'est sciemment qu'on lui donne la mort pour assouvir sa brutalite sur le cadavre. La strangulation peut aussi terminer la scene pour empecber la decouverte du crime. Dans uue observation citee par M. Lorain, le viol avail ete precede dc coups a la tete, de strangulation avec saillie de la langue mordue et sanglante, et suivie de pen daison pnur faire croire a un suicide; lecou offrait le double collier d'impressions digitales faites pendant 1 vie et da sillon incomplet de la corde appliquee apres

mort, M. Tardieu appelle 1'attention sur la strangulation effectuee dans des ; de pederastie, il cite plusieurs observations de ce genre. La strangulation a ete aussi employee comme moyen de faciliter le vol. Le iteme des Thugs pour le meurtre a ete importe en Angleterre et applique au I avec une frequence et une audace qui avaientjete la terreur dans Londres. i etait attaque par derriere, dans 1'obscurite, un lien etait jete sur le cou que n serrait brusquement; la compression de la trachee etonffait la voix; la :lime perdait connaissance et etait aussitot devalisee par les complices. L'inition n'etait pas de la tuer, mais la vie etait toujours en peril. Le resultat pendait de la duree de la compression, de son intensite, de 1'age, du sexe, de constitution du sujet; le voleur ponvait de'passer la mesure. Le retour a la ariaissance n'etait pas toujours immediat, 1'insensibilite pouvait se prolonger :elques heures. On observa des accidents consecutifs provenant de lesions plus

moins graves du larynx et de la trachee. Un acte du Parlement, edictant une nalite speciale, fut necessaire pour mettre un terme a ce vol au garrot, gnrte Robberies. Le Statut 24 a 25 de Victoria, cite par Taylor, prevoit, dans sa :e section, le cas oil le garrottage n'a pas pour but le meurtre : a Quiconque, T n'importe quels moyens, tachera d'etouffer, de suftbquer, d'etrangler autrui, i tentera, par des moyens quelconques calcules, pour etouffer, suffoquer i etrangler, de rendre une personne insensible, inconsciente ou incapable de sistance, avec 1'intention, dans un de ces cas, de se donner a soi-meme ou do niner a d'autres la possibilite de commettre une offense punissable, ou d'asster quelque autre personne dans une semblable tentative, sera coupable de ime, et pour tel susceptible d'etre mis en servitude pe'nale pour la vie ou ois annees au moins, ou un emprisonnement ne depassant pas deux ans. »

6° La strangulation incomplete. Le medecin peut avoir a examiner Irs gnes qui caracterisent line tentative d'etranglement, et les accidents consecutifs I'entraine une strangulation incomplete.

Les tentatives de strangulation ne sont pas rares; elles peuvent avoir lieu ins premeditation dans une rixe, par une impulsion instinctive qui pousse a lisir a la gorge eeliii dont on vcut etouffer les cris. Get acte, qui s'associe le lus souvent a des coups et a d'autres violences, peut rester sans effet, mais il 'en est pas moins une circonstance qui aggrave le caractere d'une rixe. D'autres iis, dans un meurtre premedite, la victime, laissee pour morte, peut revenir a i vie. M. Tardieu cite 1'exemple d'une femme etranglee, puis pendue, pour lire croire qu'elle av;ut elle-meme altente a ses jours; elle put cependant etre >ppelee a la vie, qui d'ailleurs s'eteignit plusieurs jours apres.

La preuve de la tentative de strangulation est fournie par 1'etat du cou, doumreux, gonfle, ecchymose, portant la trace des doigts ou du lieu qui ont cxerce i compression. La face peut etre vultueuse, piquee d'ecchymoses, avec les yeux mglants, quand la compression a ete prolonged et violente; la pcrte do mnaissance souvent prolongec, le sentiment de terreur, la voix brise'e ou eleinte ; uand la personne revient a elle, la douleur^au cou, la gene de la deglutition t "d'autres violences disse'minees sur le corps ne laissent aucun doute sur la 5alite de la tentative dont cette personne a ete 1'objet. Morgagni rapporte un is de ce genre : « Des voleurs s'introduisent chez une femme pendant la nuit, li serrent le cou avec un mouchoir tordu et la laissent pour morte. On la 3trouve le lendemain la face livide et la bouche remplie d'ecume. On put la ippeler a la vie, en contradiction avec l'aphorisme d'Hippocrate (sect. 2,

DICT. ENC. 3° S. XII. 22

aphor. 43) : Ex his qui strangulanlur et submerguntur, nundum autem mortui sunt , non reconvalescunt quibus spuma citra os fuerit. » On attribuerait peut-elre plus d'imporlance, comme signe de Tissue fuueste, a 1'emission iuvolontaire de 1'urine et des matieres fecales.

La tentative de strangulation peut etre 1'expression subite d'un acces de colere, sans aucune intention de meurtre; elle est melee a d'autres violences sans etre plus grave qu'elles. Une jeune tille est frappee a coups de poing par son maitre, qui en meme temps la tire avec force par un cordon qui attachait son col; elle devient bleue et e'prouve un vif sentiment d'oppression avec des acces de toux. Le lendemain nous constatons sur le cou un sillon rouge, long de 12 centimetres, large de 7 millimetres, excorie, couverl d'une croute de sang desseche, avec injection des deux bords, occupant la nuque et la partie laterals gauche du cou; le corps presentait diverses traces de contusion. Si cette pression avail en lieu suv la partie anterieure du cou, elle cut certainement produit des accidents graves; 1'acte de violence n'entraina pas meme d'incapacite de travail. La tentative de strangulation peut ne laisser aucune trace appreciable, bien qu'elle ait determine des troubles fonctionnels. Un jeune homme se plaint d'avoir ete frappe et serrea la gorge presque a suffoquer; il eprouve de la douleur au •cou, de la gene de la respiration etde la deglutition ; il entre a 1'hopital; 1'eleve de garde lui fait mettre des sangsues au cou; nous n'avons constate aucune trace de sillon, d'erosion, d'ecchymose, auti'e que celle qui provenait des piqures. pas de gonflement du cou, ni de trouble dans la phonation et la respiration; 1'assertion du patient etait vraisemblable, mais la preuve medicale manquait.

Les accidents consecutifs peuvent avoir une gravite particuliere. La perte de connaissance se prolonge pendant quelques heures et parfois plus. Dans 1'obser vation de Haennec, 1'elat syncopal se prolongea douze heures, a la suite d'une tentative de strangulation operee avec les mains par un mari sur sa femrae. Au re'vcil, les idees sont troublees, le souvenir de I'acte n'est plus distinct, on n'en reconnait pas 1'auteur, une meprise est possible. Nous avons entendu alleguer que par suite d'une hallucination une femme, revenue a la vie, avail pris pour le meurtrier une personne qui lui avail donne des soins; 1'examen de 1'elat mental permetlra d'appre'cier la valeur de ces asserlions. Les accidents caracteristiques sont ceux qui dependent de la lesion du cou, 1'alteration de la voix, le sifflement dans le larynx, la gene de la respiration, la difficulle de la deglutition. Ces accidents, quand ils se prolongenl , tiennent a une alteration materielle des oryanes. Schnitzler a observe une fracture du cartilage arythenoide et une dechirure longitudinale de la corde vocale droite chez un homme qui avail failli etre etrangle et qui conservait depuis ce temps une perte de la parole. Nous avons vu une difficulte de la deglutition, avec alteration de la voix et gene de la respiration, se prolonger plus de quatre mois jusqu'a 1'epoque de la mort, chez une femme dont 1'os hyoide avail ele fraclure pendant une tentative de strangulation. La mort a la suite de ces accidents peut etre prompte, au bout dc quelques jours, de quelques heures; M. Tardieu rapporte des observations do ce genre; d'autres lois la vie se prolonge, pendant quelques mois, mais la filiation des symp tomes, la constatation des lesions organiques, permettent de rapporter la mort a cette cause. Si la strangulation a ete operee sur une per sonne affaiblie et de'ja malade, la tentative peut aggraver cette affection, comme on 1'a vu pour la phthisic pulmonaire, et hater la terminaison fuueste.

7° Le suicide. Le suicide est plus rare dans ce genre de mort ; la strangulation

st par elle-meme uue presomplion d'horaicide. On possede cependant un assc/ ;rand nombre d'observations averees de suicide par etranglement. On a fait emarquer que, si ce mode de suicide n'etait mis en usage qu'exceplionnellement, ela tenait sans doute a 1'opinion que Ton a en general de la difiiculle de 1'ac- ;oni[)lir; il estaussi facile, dit Hoffmann, que la pendaisou incomplete, les picds iur le sol, et Ton sail la frequence de ce mode de suspension. Jacquier avail deja ait cette remarque : « Quant a la strangulation volontaire, tres-pcu de personnes ;roient a sa possibilile, et celte opinion exisle meme dans les classes eclairees. >ans cette persuasion, nul cloute qu'on la vcrrait se re'peter bien plus souvent, ;ar elle n'exige aucun appret qui eveille le soupron ; en tout lieu, a toute heure, 1 sufiit d'un cordon, de sa era vale, d'un bout de iicelle et d'un brin de bois, m meme des premiers moyens seulement. Dans certaines villes d'Espagne, a ]ordoue, par exemple, rapporte .VI. Willerme, eelaires sur la valeur du precede, juisque c'est le supplice du pays, les suicides ne se sont pas pemlus, ils se ?ont garrottes. Chez nous, c'est la ressource derniere et desesperee d'individus jnergiques decides a en fmiravec la vie, etauxqaelsunemprisonnementrigoureux DU une surveillance de chaque instant a enleve tout ;uilre mode d'acliou. » Marselli, cite par Filipi, constate par uue slalistique ofliciclle des prisons en Italic tpie, de 1866 a 1872, on y a observe 51 cas d'autostrangulation et 5 seulement de pendaison volontaire. II encouclut que 1'autostrangulatiou est le moyen de suicide le plus vulgaire parmi ces malbeureux, parce qu'il peut s'effectuer a la sourdine et avec simplicile de moyens, dans 1'obscurite et le silence de la cellule. On peut, ajouter que ce suicide est tres-souvent celui des alienes, des malades, et qu'il n'exige pas une grande force pbysique pour s'accomplir. Nous avons recueilli une observation de ce genre de suicide sur un lionime de quatre-vmgt-cinq ans. Une premiere distinction doit etre faitc, c'est celle de la strangulation par les mains ou au moyen d'uu lien. Si la compression est exercee pr les mains, sa force se perd des que la gene de la respiration commence, aux premiers eifets de 1'aspbyxie, avant meme que la perte de connaissance survienne, et celle-ci aneantirait toute pression volontaire. Pour que le suicide s'accomplisse, il faul que la pression persiste apres que 1'action de la main a cesse. iNous ne croyous pas quo J'on possede d'observation authentique de suicide accompli uniquement a 1'aide des mains, et cependant c'est une tentative souvent laite, notamment par des alienes. On cite 1'ubservation de Tanbofer, cclle du medecin se comprimant lui-meme le pueumogastrique avec 1'ongle de 1'index gaucbe, ralentissaut ainsi les battements de son coeur, et menace d'une syncope qui faillit etre morlelle, le jour ou par le meme procede il s'etait comprime les deux troncs nerveux a la fois ; dans cet etat on eut toules les peines a ecarter du cou les mains qui gardaient la meme posture. On en a conclu qu'on pouvait au moms determiner Tarret du cceur et la [ierte de connaissance par la pression volontaire des mains sur le cou. Mais ce fait, qui semble se rattacher a un etat cataleptique, n'est pas coucluant, puisque la vie est restee sauve; on peut aussi conserver des doutes sur la precision de cette double pression sur un nerf et sur la possibilite d'une pression si minutieuse qui continue lorsque la connaissance a cesse. M. Tardieu s'exprime en ces termes sur la possibilite de ce genre de sui cide : « La strangulation par les mains ne permet pas le doute. 11 est inutile de dire qu'elle exclut toute pensee de suicide ». Hoffmann la regarde comme a peu pres impossible : « Si on peut se comprimer le cou jusqu'a perdre con naissatice, cette perte meme de connaissance i'era cesser la pression et 1'as-

pbyxie; on ne connait pas de cas oiicette tentative, qui est cependant frequente chez les alie'nes, ait ete suivie du resultat cherche. » Je conuais, dit Filipi, des individus qui ont essaye ce suicide par leurs propres mains, mais ils n'y ont pas reussi. Je cruis difficile de verifier que ces tentatives aient pu produire des effets patliologiqucs capables de causer hi rnort. On peut dire que la compression par les mains seules, ayant determine la mort, exclut le suicide.

C'est avec un lien que ce suicide s'accompiit, ce lien etant dispose de tclle facon que la pression continue quand la connaissance cesse. Ce lien apparlient ;i la victime : c'est presque toujours une partie de ses vetements, une cravate, un ficliu, un lambeau de chemise ou d'autre linge, ce qu'on a pu prendre, un lien plus ou moins bizarre, prepare a loisir; d'aulres fois c'est une corde, une ficelle; on parvient presque toujours a connaitre comment la personne s'est procure le lien. 11 faut que la pression soil independante de la volonte, qu'elle persiste quand la connaissance s'eteint. Le lien doit done elre attache de telle facon qu'ou ne puisse facilement le dcfaire; la pression alors de'termine ses efl'cts qui se continuent, abstraction faite de toute volonte. On n'a pas plus le temps de denouer le noeud que celui de se relever dans la suspension incom plete. La disposition de la corde, qu'il importe ici de constater avec le plus grand soin, doit done etre telle qu'elle exige un certain temps pour etre relachee ou defaile ; c'esl la condition qui assure le suicide. On rencontrera done dans les cas de ce genre des tours multiplies de la corde et des noeuds plus ou moins nombreux et compliques, mais disposes de telle facou que la persoune a pu les faire elle-meme. On a vu Ja corde, aprcsdeux tours, etre arretee par un noeud, et un troisieme tour etre suivi d'un troisieme nosud. La situation du nceud sur le cole et meme en arriere n'exclut pas le suicide. Sans nceuds, une ligature multiple, une corde loumee plusieurs fois autour du cou, exerce une pression permanente. On remarquera que dans le suicide les liens sont en general tres-serres, une corde lache exciiera le soupcon. Les exemples de ces ligatures sont nombreux. Un aliene a le cou entoure de deux cravates, 1'une faisant trois tours et fixee par trois noeuds, 1'autre deux lours avec deux noeuds; 1'homme est couche en travers du lit, la tete pendante, la face en baut, tumefie'e, le sang sortant par les narines, le sillon est lorme par une depression, livide a ses Lords (Villeneuve). Un jeune homme s'etrangle dans une maison d'alienes sans qu'on 1'ait vu faire le moindre mouvement; deux gardiens etaient pres de lui : il avail de'clmv le bas de sa chemise, 1'avait roulce en cordonnet, se 1'etait passee autour du cou; un simple noeud fortement serre avail suffi pour produire rapidement la mort (Brierre de Boismont). L'etat maladit ou infirme de la personne est ties-compatible avec ce genre de mort. L'observation de Rendu en donne la preuve : « Une fille privee, par uue ancienne brulure, de 1'usagede sa main droite, avail reussi a s'etrangler dans son lit avec un lichu roule en forme de corde faisant deux fois et demi le tour du cou, et arrete sur le cote gauche par deux noeuds, dont le premier etait plus serre que le second. Dans le cas relate par Filipi, une bande de laine noire, tournee deux fois autour du cou, etait arretee en avant par un noeud; il n'y avail pas d'ecchymoses digitales, ni de traces d'ongles. II n'y avail pas eu emission de sperme. On a parfois donne au lien une position bizarre; dans un cas, cite par Casper, la corde etait liee en croix sur la poitrine et le cou.

Un des signes caracteristiques, c'esl lYmploi du garrot dans ce mode de suicide. La mort du general Pichegru a donne une certaine cele'brite a ce moyen. hes

experts avaient declare qu' « il y avait strangulation; qu'elle etait faite a 1'aide d'une cravate de soie noire fortement nouee, dans laquelle on avait passe un baton ayant 45 centimetres et 5 de pourtour, et qn'on avait fait du baton un tourniquet, avcc lequel ladite cravate avait ete serree de plus en plus jusqu'a ce que ladite strangulation fut cffeetuee; qu'ils avaient ensuite remarque que ledit baton se trouvait repose par un de ses bouts siir la joue gauche, et qu'en se tournant avec un mnuvemeut irregulier il avait prodnit sur ladite joue une egratinrnure transversale d'environ 6 centimetres, sVtendant de la pommette a la conque de 1'oreille gauche; que la face etait ecchymosee, les machoires serrees et la langue prise entre les dents. » Les corps les plus varies ont etc employe's pour servir (le garrot, un baton, un billot, comme dans le cas de Desgranges, d'autres fois les objets les plus inattenclus. Fodere cite 1'anse d'un pot de terre casse qui, employe comme tourniquet, fit une blessure au menlon; la face etait tumefiee, la salive sanguinolenle. Tardieu a vu un manche de cuillere passe dans le lien pour le tendre et le fixer; Taylor, un manche de fourche engage dans la cravate et un mouchoir tordu avec un cuir a rasoir. Un ahene, dit M. Le°rand Du Saulle, s'etrangle avec une ficelle qn'il serre au moyen d'un baton; dans deux autres cas, ce fut une fourchette et un os de volaille i|ui firent V office de garrot. Hoffmann rapporte 1'observation d'un soldat qui s'etnit etrangle en passant son sabre, muni de sa gaine, dans un morceau de drap de laine fortement serre autour du cou et assujetti par un noeud en avant; le sabre avait fait plusieurs tours, il etait arrete par le maxillaire inferieur et tenait tellement qu'il fallut le retirer du fourreau pour le degager. Le docteur Kuntz nous a communique, en 1861, 1'observation suivante recueillie au Neuhof, pres de Strasbourg : Uu homme de quatre-vingt-cinq ans, adonne a la boisson, melancolique, est trouve mort dans son lit, la face bouflie et bleuatre, les yeux saillants, ayant autour du cou, entre le cartilage thyroide et 1'os hyoide, un mouchoir de coton bleu, plie en cravate et roule en corde, faisant deux tours circulaires et arrele en avant par un nceud simple; un baton de 40 centimetres de longueur etait engage dans ce lien et le tordait; une des extremites du baton etait dans la main droite, 1'autre dans la main gauche. La rigidite cadaverique maintenait cette position; le sillon etait peu profond et brunatre, il n'existait aucune trace de lesion au cou et a la surface du corps ; les antece dents et les fails connus se rapportaient a un suicide. Suivant la remarque de M. Durand-Fardel, le garrot exclut 1'idee d'homicide, mais, cette opinion des medecins legistes etant connue, qui peut repondre qu'un meurtrier n'en usera pas pour donner au fait 1'apparence d'un suicide? La presence du garrot compte parmi les indices du suicide, mais elle ne nous dispense pas de 1'examen attentif de toutes les autres preuves.

La perseverance se montre aussi dans ce genre de suicide : Une fille hyste*rique cherche a s'etrangler avec un mouchoir de soie fortement serre autour du cou, on la sauve, et !e lendemain on la trouve morte etranglee avec le meme mouchoir. Casper cite un cas ou une femme s'y est reprise a deux fois, un pre mier lien se brise; avec un second, I'e'tranglement s'effectue et le cou presente la trace des deux impressions. Le suicide par strangulation s'accompagne aussi d'autres genres de mort. Avant de s'etraugler, la personne a pu essayer de se couper la gorge, se tirer un coup de feu, prendre du poison. Un matelot est trouve mort dans un cabinet d'aisance, il est atteint de sept coups de canifau poignet gauche, un chale fortement serre autour du cou y a laisse" une emprcinte

profonde, horizontale, au-dessous du larynx, un long liout cle ce chale est enfonce dans la Louche (Benetch). Dans le cas dc Schocnfeld une plaio profonde et dechiquetee separe Ic larynx et 1'os hyoi'de, et an-dessnns de celte blessure une ficelle de moyenne grandeur entoure quatre fois le con, en y laissant quatre emprointes; les extremites libres du lien rijoignent les mains en faisanl un tour sur la main droite et deux sur le poignet gauche. Les blessures qui compliquent Ja strangulation sont examinees suivant lt-s regies ordinaires, afin de determiner si elles ont etc faites par une main etrangere, si elles ont suivi on precede 1'elranglement et, dans ce dernier cas, si 1'individu a pu s'etrangler lui-meme, apres s'etre fait cettc blessure.

Les indices du suicide sont le peu d'intensite des lesions locales, un sillon

mou , a peine parcheraine , sans eccliymoses, on avec des e'rosions legeres,

1'absence de trace de Inlie. La face, ceprndant, pourra etre tumefiee, avec des

laches ponctuees et la saillie de la langne. On tiendra compte des contusions

que pourra produire une chute au moment de la mort. Les lesions viscerales,

I'emphyseme et les eccliymoses pulmonaires, soront moins prononces que dans

la strangulation homicide. L'attitude du corps sera prise en consideration. Le

suicide est couche sur son lit, sur le dos, les couvertures a peine derangees

parfois les jamhes pendanlos, un pied sur le sol; d'auties fois il est horizonta-

lement couche sur le sol ; on a trouve' le corps sous 1'ean, dans une baignoire.

Le meurtrier, en arrangeant le corps, pent faire trop ou trop peu, ne pas dissi-

miilcr I'liomicide ou donner a sa victime une situation incompatible avec le

suicide. Les antecedents de la personne, son etat mental surtout, joints aux

eirconstances du fait, seront utilises pour le diagnostic medical. Une tentative

de suicide, pent aussi extrainer dc graves accidents consecutifs : Petrina rap-

porte que des convulsions suivies d'he'miplegie et d'ataxie locomotrice du cote

droit, ont e'e la conse'quence d'une tentative de ce genre faite avec un lien.

8° V accident. On a des exemples de strangulation accidentelle et involon-

taire. Un lien est trop serre aulour du cou, rhomme se couche dans un etat

d'ivressse; mil doute que la constriction excessive d'une cravate puisse, dans

des cas de ce genre, contribuer a la congestion ceiebrale et a 1'asphyxie. Nous

avons vu un idiot, trouve mort dans un grenier a foin, qui presentait au con

l'empreinte rougeatre laissee par une cravate tres-serrce; on etait tente de

rapporter a cette cause la congestion pulmonaire a laquelle il avail succombe.

Waltl rapporte un cas ou ce genre de mort d'abord conteste parut ensuite

probable : Une jemie fille s'endort avec un moucboir fortement serre' autour da

cou ; on la trouve morte dans son lit; lemouchoir est attache par deuxnnpudsa

la gauche du con; un medecinqui est gauchrrcroit voir que cesnoeuds ont ete fails

par une personne gauchere, et la jeune fille ne Test pas. Le sillon est sans erchy-

mose, la congestion cerebrale et pulmonaire est prononcee; on he'site entie I'aeci-

dent et le suicide, et apres a\ is d'un Collc'geme'dical la premiere hypotbeseprevaut.

II est des cas ou 1'accident ne laisse aucun doute. Taylor rapporte I'observa-

tion d'un jeune garcon qui s'amusait a faire le tour de la chambre. en porlant

un poids considerable a 1'aide d'une corde tournee autour de son cou. On le

trouva mort, assis sur une chaise : le poids avait glisse derriere le dos de la

chaise et avait produit Fe'tranglement. Une jeune fille portanf un panier de

poissons, a 1'aide d'une courroie passee autour du cou, fut trouvee morle, assisc

centre un mur tres-bas : la courroie faisantle tour du cou avait ete resserree par

le poids dn panier qui avait glisse' derriere le mur. Casper, Liman, client le cas

de la strangulation accidentelle d'un enfant dans son berceau. Nous avons con state la strangulation accidentelle, avec suspension incomplete, d'un enfant de treize mois, que sa mere avail attache dans son lit an moyen d'un mouchoir passe derriere la nuque, croise sur la poitrine et maintenu en arriere par un noeud; a ce noeud etait adaptee une sangle assez longue pour que L'enfant put joucr dans son lit sans en sorlir; la sangle aboutissait a un crochet peu eleve place dans le mur. L'enfant fut trouve debout, adosse au lit, les pieds reposant sur le plancher, la tele inelinee en avant; le mouchoir avail remonte, il exergail une forle pression sur la partie anterieure du cou et sur le haul da sternum, la sangle fortement tendue soutenait le corps. 11 y avail eu emission d'urine et de malieres fecales. Le mouchoir avail laisse sur le cou une trace a peine apprdciable, la congestion pulmonaire etait Ires-prononcee, le parenchyme etait d'un rouge vif ; une ecume blanchatre, a bulles assez grosses, remplissait la trachee et se prolongeait dans les bionches; le sang etait brunatre et liquide, sans caillots; vive injection de la pie-mere et du cerveau. Les circonstances du fait excluaient toute idee de crime; 1'accident nous parut certain.

L'inlroduction de corps etrangers dans le pharynx et dans la partie superieure de I'ffisophage, exercanl une pression d'avanl en arriere sur le larynx on sur la partie superieure de la trachee, produit des effels identiques a ceux de 1'elianglemenl. G'est une strangulalion par cause inlerne, qui fail perir rapidement et dont 1' etude a ete faile a 1'occasion de la moil subite.

9° La simulation. On simule la slrangulation pour faire croire qu'on a ete 1'objeld'une tentative demeurtre, pour atlirer 1'atlenlion sur sa personne, dans un esprit de vengeance, pour obtenir un dedommagement pecuniaire. L'exage"ration des plaintes contraste avec la faible>se des traces locales et avec 1'absence des accidenls generaux. Pour donner a 1'accnsation plus de vraisemblance, on a pu se faire quelques ecorchures au devant du cou, en meme temps qu'on allegue des douleurs, de la gene dans la deglutition et la respiration. Mais les lesions locales sont supeificielles, sans gontlemen't, sans ecchymoses, sans ces traces profondes que laissenl les mains sur le cou violemment saisi. Si la pres sion a ete passagere el incomplete, la victime a pu appeler et crier; la pression suffisante pour etouffer tous lescrisest promptement imrtelle. Le plus souvent on ne trouve aucune trace decette strangulalion pretendue, le medecin n'a a apprecier que des phenomenes subjectifs. La face ne presentera pas celte turgescence, ces ecchymoses ponctuees, eel elat des conjonclives, qui atteslenl la violence d'une strangulation homicide. Si le lien est encore autour du cou, il est evidemment dispose de facon que [la prelendue victime ait pu se 1'appliquer elle-meme.

Un des symplomesj les plus frequemment imites, c'est 1'aphonie ou meme le mutisme consecutif. L'extinction absoltie de la voix contraste avec 1'absence ou 1'insignifiance des lesions locales. La marehe de la muladie est ici a considerer, ce mutisme cesse subitement comme il est venu, sans passer par les phases successives que presente la guerison d'une aphonie ou d'un enrouement. Une jeune fille declare par ecril qu'on avail cherclie a 1'etrangler avec les mains et qu'on lui avail porte deux coups de poignard. Gette strangulation, dit M. Tardieu, avail eu pour effet bizarre de produire instantanement, non pas une gene de la parole, ou une alteration de la voix, mais un mutisme complel. II n'exislail