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quelquefois jusqu’à l’aphonie. On observe une toux sèche. Il n’existe pas de douleur, mais plutôt de la gêne au moment de la déglutition.

On voit, à l'aide du laryngoscope, la muqueuse d’un ronge sombre, plus ou moins tuméfiée.

En même temps qu’apparaissent les ulcérations, les symptômes s’accusent davantage. La voix, s’altère de plus en plus, elle devient rauque. La toux est éteinte, éructante (Trousseau). L’expectoration devient purulente, parfois striée de sang. La déglutition provoque des douleurs extrêmement, vives. Bientôt la dysphagie est complète : certains malades n'osent même plus avaler leur salive. Il existe quelquefois une dyspnée intense. L’examen laryngoscopique permet de constater de l’œdème, des ulcérations se couvrant de bourgeons sur certains points.

Nous avons dit que cette maladie apparaît presque toujours dans le cours de la phthisie pulmonaire. Cependant on a noté quelque cas de phthisie laryngée primitive, sans lésions des poumons.

La thérapeutique ne dispose que de moyens palliatifs. Au début on appliquera des révulsifs sur le cou. On touchera les ulcérations avec une solution de lannin dans la glycérine ou mieux avec un mélange, à parties égales, de glycérine et de teinture d'iode. On s'appliquera surtout à calmer la dysphagie qui est un symptômes les plus douloureux. Krischaber recommande de pratiquer, avant chaque repas, des attouchements sur le larynx avec la solution suivante :

Eau distillée de laurier-cerise. .

Glycérine pure

Chlorhydrate de morphine. . . .

au 20 grammes.

0,30 centigr.

On a employé depuis 1883, avec succès, des badigeonnages avec une solution de chlorhydrate de cocaïne.

Enfin dans les cas d’asphyxie imminente, on n'hésitera pas à pratiquer la trachéotomie.

Dr Louis Thomas.

PHYMIE. — Mot employé quelquefois comme synonyme de phthisie (V. ce mot). p. l.

PHYSIOLOGIE. — La physiologie, pour le médecin, est cette partie de la science qui s’occupe de l'étude des phénomènes de la vie, c’est-à-dire des propriétés et des fonctions normales des tissus, des organes et des appareils. p. l.

PHYSIQUE. — La physique est une science qui a pour objet l’étude des propriétés générales des corps solides, liquides et gazeux, et des modifications passagères qu'ils éprouvent sous l’influence des grands agents naturels: pesanteur, chaleur, électricité, magnétisme, son et lumière. P. L.

PHYSOMÉTRIE. — On désigne sous ce nom l’état particulier de l'utérus distendu par des gaz qui se sont formés par suite de l’altération d’un caillot du sang menstruel retenu dans cet organe, ou sous l'influence d’une pneumatose hystérique. On observe souvent la phvsométrie chez des jeunes mariées qui désirent ardemment d'être enceintes, elle peut quelquefois, en imposer au médecin pour une

grossesse commençante. De simples injections d’eau ordinaire ou d’eau boriquée ou clorurée et le cathétérisme de l’utérus, sont généralement suffisants pour faire disparaître ces gaz. p. L.

PICA. — Nom donné par les médecins à une perversion spéciale du goût, qui fait qu’un individu éprouve du dégoût pour les aliments ordinaires et un vif désir de manger des substances nullement nutritives, et plus ou moins répugnantes, telles que de la craie, du charbon, de la terre, du papier, même des matières fécales, etc. Le pica s’observe chez les femmes hystériques, chez les femmes enceintes, chez les individus atteints de chloroanémie. Son seul trailement consiste à soigner 1a. maladie qui détermine cette singulière perversion du goût. p. l.

PICOTTE. — Mot employé par le vulgaire, dans certaines contrées, comme synonymede petitevérole ou variole (V. ces mots). p. L.

PICROTOXINE. — La picrotoxine est le principe actif de la coque du levant (V. ce mot). p. L.

PIED. — Anatomie. — Le pied est un organe qui forme l’extrémité terminale du membre inférieur. 11 présente de nombreuses ressemblances avec la main. Son rôle est de supporter le. poids du corps et son sequelette est disposé de telle façon qu’il forme une voûte constituée en avant par la tête des métatarsiens, en arrière par le calcanéum. On lui distingue une région dorsale et une région plantaire. On appelle talon l’extrémité postérieure du pied.

Le squelette du pied se divise en trois parties qui sont : le tarse, le métatarse et les orteils (V. ces mots).

Le tap.se est un massif osseux, placé au-dessous des os de la jambe, en arrière du métatarse, formant par sa face intérieure une concavité en forme de voûte et, par sa face supérieure une convexité dont le point culminant est la poulie de l’astragale. Les os qui le composent sont au nombre de sept : le calcanéum, l'astragale , le cuboïde , le scaphoïde et les trois cunéiformes (V. ces mots), désignés sous les noms de premier, deuxième et troisième, en allant de dedans en dehors. Ces os sont disposés, sur deux rangées. Le calcanéum et l’astragale forment la rangée postérieure; les cinq autres forment la rangée antérieure (V. Tarse).

Le métatarse est situé en avant du tarse. Il est l’analogue du métacarpe et est formé par 5 os appelés métatarsiens et qu’on désigne sous les noms de premier, second, troisième, quatrième et cinquième métatarsien, en allant de dedans en dehors (V. Métatarse).

Les orteils sont situés en avant du métatarse. Ils sont au nombre de cinq : on les compte en allant de dedans en dehors, sous les noms de premier, second, troisième, quatrième et cinquième orteil (V. Orteil).

Les articulations du pied sont nombreuses : Il y a d’abord, 1 articulation tibio-tarsienne formée par le tibia, le péroné et l’astragale; les articulations

du tarse comprenant l’articulation astragalo-calcanéenne formés par le calcanéum et l'astragale, et l’articulation médio-tarsienne formée par l’as-

Fig. 10ô3. Squelette du pied (face dorsale).

8, 9, 10, 11, 12 Orteils. — 1. Astragale (la face dorsale présente la poulie articulaire sur laquelle repose le tibia). — 2. Calcanéum. — 3. Scaphoïde. — 4. Premier cunéiforme. — 5. Deuxième cunéiforme. — 6. Troisième cunéiforme. — 7. Cuboïde. — 8, 8. Premiers métatarsiens. — 9, 9. Premières phalanges. — 11, 11. Deuxièmes phalanges. — 12, 12. Troisièmes phalanges.

tragalc et le calcanéum en arrière, le scaphoïde et b cuboïde en avant; l’articulation calcanéo-cuboïdienne, formée par le calcanéum et le cuboïde; l'articulation du scaphoïde avec le cuboïde; celle du scaphoïde avec les trois cunéiformes; l’arliculation des cunéiformes entre eux; les articulations du métatarse qui comprennent les articulations tarso-métatarsiennes , les articulations métatarsiennes; en tin les articulations des phalanges et des orteils qui comprennent les articulations métatarso-phalangiennes et phalangiennes.

Les muscles du pied sont au nombre de 20, 1 à la région dorsale et 19 à la région plantaire. Le muscle de la région dorsale est le muscle pédieux, qui est extenseur des 4 premiers orteils.

Les muscles de la région plantaire, au nombre de 19, sont divisés en 3 régions plus petites : régions plantaires interne, externe et moyenne. Dans la région plantai te interne se trouvent les muscles adducteur du gros orteil , et court fléchisseur du gros orteil. — Dans la région plantaire externe, se trouvent les muscle-; abducteur du petit orteil et court fléchisseur du petit orteil. — Enfin, dans la région plantaire moyenne, se trouvent : les muscles

court fléchisseur plantaire, accessoire du long fléchisseur des orteils, les 4 lombricaux, Y abducteur oblique du gros'orleil, Y abducteur transverse du gros

Fig. 1054.

Couche superficielle de la plante du pied, après ablation de la peau, de la couche sous-cutanée et de l’aponévrose.

1. Muscle adducteur du gros orteil. — 2, 2. Muscle court fléchisseur commun des orteils , dont on a enlevé la partie moyenne afin de laisser voir les vaisseaux et nerfs plantaires, ainsi que le muscle accessoire du long fléchisseur qu’il recouvre. — 3. Muscle abducteur du petit orteil. — 4. Artère plantaire interne — 5. Nerf plantaire interne. — 6. Nerf collatéral plantaire interne du gros orteil. — 7, 8, 9 Branches du ncif plantaire interne formant les collatérales des trois premiers orteils et de la moitié interne du quatrième. — 10. Artère plantaire externe. — 11. Nerf plantaire externe. — 12. Branche profonde de ce nerf destinée aux abducteurs du gros orteil et aux interosseux. — 13. Sa branche supérieure.

orteil, et les interosseux au nombre de sept, divisés en dorsaux (3) et plantaires (4) comme à la main.

Le muscle pédieux s’insère en arrière, dans le creux calcanéo-astragalien, en avant, par quatre faisceaux distincts, aux quatre premiers orteils. Il est extenseur des quatre premiers orteils.

Le muscle adducteur du gros orteil s’insère en arrière, au tubercule interne de la face inférieure du calcanéum, à la face profonde de l’aponévrose

PIE

palmaire, et à la partie inférieure et antérieure du ligament annulaire interne du tarse. Son extrémité antérieure s’insère sur le bord interne delà première phalange du gros orteil. Il est fléchisseur et adducteur du gros orteil.

Le court fléchisseur du gros orteil s’insère à la face inférieure de la deuxième rangée du tarse, particulièrement sur le saphoïde, les cunéiformes et les ligaments correspondants, en avant, sur le bord interne delà première phalange du gros orteil, par un tendon confondu avec celui de l’abducteur. Son nom dit assez son action.

L'abducteur du petit orteil s’insère en arrière, au tubercule externe de la face inferieure du calcanéum et à l’aponévrose plantaire, en avant, par un tendon allongé, sur le bord interne de la première phalange du petit orteil.

Le court fléchisseur du petit orteil a son insertion fixe sur la deuxième rangée du tarse, et principalement sur le cuboïde, sur la gaine du long péronier latéral et sur les ligaments de cette région. Son extrémité mobile ou antérieure se confond avec celle de l'abducteur du petit orteil. 11 est fléchisseur et un peu abducteur du petit orteil.

Le court fléchisseur plantaire s'insère au tubercule interne de la face inférieure du calcanéum et h l’aponévrose plantaire qui le recouvre. 11 se divise en avant en quatre faisceaux qui s’insèrent au quatre derniers orteils, de la même manière que le court fléchisseur des doigts. Il est fléchisseur de la deuxième phalange des quatre derniers orteils.

L 'accessoire du long fléchisseur des orteils s’insère à la face inférieure du calcanéum, en avant des tubercules de cette face et des muscles qui s’y insèrent; en avant, sur le bord externe du tendon du long fléchisseur commun des orteils. Il corrige la direction oblique du long fléchisseur commun des orteils.

Les lombricaux, au nombre de quatre, comme à la main, sont désignés sous les noms de premier, deuxième, etc., en comptant du dedans en dehors. Ils s’insèrent, en arriéré, dans les angles de la bifurcation des tendons du fléchisseur profond des orteils, excepté le premier, qui se fixe sur le bord interne du tendon de ce muscle allant à l’index. En avant, ces languettes charnues se terminent par de petits tendons qui se portent sur le côté interne de l'articulation métatarso-phalangienne correspondante, pour se comporter ensuite comme ceux des doigts, c’est-à-dire se confondre avec les tendons interosseux et extenseurs. Comme ceux de la main, les lombricaux des pieds sont fléchisseurs de la première phalange des orteils et extenseurs des deux autres.

L abducteur oblique du gros orteil s’insère, par son point fixe, sur la face inférieure du cuboïde et de l’extrémité postérieure des derniers métatarsiens. Les fibres se dirigent obliquement en avant et en dedans, pour s'insérer sur le bord externe de la première phalange du gros orteil. Comme l’incnque son nom, il est abducteur du gros orteil.

L 'abducteur transverse du gros orteil, petit muscle transversal, est formé par quatre languettes charnues qui s’insèrent au-dessous de la tète des

quatre derniers métatarsiens. De là, ces languettes se portent en dedans et se confondent pour s'insérer par un seul tendon sur le bord externe de la première phalange du gros orteil, eu se réunissant au précédent. 11 est abducteur du gros orteil.

Les interosseux , ainsi que leur nom l’indique, occupent les espaces interosseux. Ils sont divisés en dorsaux et plantaires.

Les interosseux plantaires au nombre de trois, sont situés dans les trois derniers espaces interosseux. Leur point fixe s’insère à la face interne des trois derniers métatarsiens. Ces muscles se dirigent d'arrière en avant. Leur point mobile se fait comme à la main ; mais la plupart des fibres du tendon se portent sur le bord correspondant du tendon de l’extenseur commun quelles accompagnent jusqu’à la derniere phalange (V. Main).

Les interosseux dorsaux, au nombre de quatre, sont désignés comme les plantaires, sous les noms de premier, deuxième, etc., en comptant de dedans en dehors. Ils s’insèrent, en arrière, sur les deux métatarsiens correspondants: 1° enlièrement, sur la face du métatarsien qui ne donne pas insertion à l'interosseux plantaire; 2° en partie, sur la face opposée qui donne attache à l’interosseux plantaire. Ces muscles se portent en avant et viennent se confondre, comme les plantaires, avec le bord correspondant du tendon de l’extenseur commun, sur la face dorsale de la première phalange.

Les aktèhes du pied sont l’artère pédieuse, l’artère plantaire interne et Yarlère plantaire externe.

L'artère pédieuse est située a la face dorsale du pied. Elle commence au-dessous du ligament annulaire antérieur du tarse et se termine a l’extrémité postérieure du premier espace interosseux quelle perfore du haut en bas, pour s’anastomoser à la plante du pied avec la terminaison de l’artère plantaire externe. Elle se dirige d’arrière en avant, et un peu de dehors en dedans, et fournit de nombreux rameaux : les rameaux internes, la dorsale du tarse et la dorsale du métatarse.

L’artère plantaire interne tire son origine de la tibiale postérieure au niveau de la face interne du calcanéum. Elle se porte directement en avant, entre les muscles de la région interne et ceux de la région moyenne du pied, puis se termine dans ces muscles.

L'artère plantaire externe, née au même niveau que la précédente, se porte obliquement en avant et en dehors, entre l’accessoire et le court fléchisseur plantaire, puis décrit une courbe à concavité postérieure et interne, arcade plantaire, et va se terminer à l’extrémité postérieure du premier espace interosseux, où elle reçoit la terminaison de la pédieuse. Dans son trajet, l'artere plantaire externe donne naissance à un grand nombre de branches musculaires, articulaires et osseuses. Elle fournit aussi les perforantes et les interosseuses plantaires.

Les veines du pied sont les veines pédieuses venant de la face dorsale du pied et les veines plantaires externes et internes, venant de la plante du pied.

Les n e u es du pied sont le nerf saphène interne, le saphène externe, le musculo-cutané, le tibial

antérieur, le plantaire interne et le plantaire externe (V. ces mots).

Le nerf saphène externe, branche du sciatique po-

Fig. 1055. — Région plantaire profonde.

1, 1'. Surface de section du muscle adducteur du gros orteil. — 2. Tendon du muscle court fléchisseur commun. — 3. Surface de section du muscle abducteur du petit orteil. — 4. Muscle fléchisseur profond. 5. Muscle abducteur oblique du gros orteil. — 6. Muscle ahducteur transverse du gros orteil. — 7. Terminaison de l’artère tibiale postérieure. — 8 Artère plantaire interne. 9, 10. Artère collatérale interne du pouce droit. — Tl. Nerf plantaire interne. — 12. Artère plantaire externe. — 13, 14. Arcade plantaire. — 15, 16, 17. Artère collatérale des doigts. - 18. 19 Nerf plantaire externe et ses ramifications dans les muscles interosseux.

plité interne, descend verticalement entre les deux jumeaux, passe au-dessous de la malléole externe, et suit le bord externe du pied jusqu’au dernier orteil, où il se termine en formant le nerf collatéral dorsal externe du petit orteil et quelquefois les deux nerfs collatéraux du dernier espace interdigital. Vices de conformation des pieds. — (V. Pied-bot.) Mal perforant du pied. — (V. Perforant.)

Ongle incarné. — [V. ce mot.)

Tarsalgie — (V. ce mot.)

Fractures du pied. — Nous en avons parlé aux

articles Calcanéum , Métatarse et Orteil (V. ces mots).

Luxations du pied. — Les luxations du pied — et on entend sous ce nom les luxations de l’astragale, — présentent six variétés : en dedans, en dehors, en arrière, en avant, en haut et par rotation.

Elles sont produites par une violence extérieure qui agit sur la partie inférieure de la jambe, ou par une chute sur les pieds.

Le déplacement en dedans et en dehors se produit par le mécanisme que nous avons indiqué pour les fractures du péroné; on comprend, par conséquent, qu’il s’accompagne quelquefois de fracture de la malléole externe.

La luxation en arrière est souvent occasionnée par un saut, une chute, le pied portant à plat sur un plan incliné. Au moment de la chute, le tibia peut glisser en avant sur la poulie astragalienne. C’est un mécanisme inverse peur la luxation en avant, la chute ayant lieu pendant la flexion du pied.

Dans la luxation en haut, l’astragale passe entre le tibia et le péroné, qui se sont séparés.

La luxation par rotation est l’exagération du mouvement qui produit la fracture par divulsion ; la pointe du pied est relenue par son côté interne, la tête de l’astragale regarde en dehors, tandis que son extrémité postérieure regarde en dedans.

Dans la luxation du pied, les ligaments sont rompus du côté où se fait le déplacement, et si celui-ci est considérable, la rupture se montre sur tout l’appareil ligamenteux de l’articulation. Dans les luxations en dedans et en dehors, la face supérieure de l’aslragale abandonne le tibia et regarde en dedans ou en dehors ; dans les luxations en avant et en arrière, la poulie astragalienne se porte en avant ou en arrière du tibia.

Dans la luxation en dedans, le bord interne du pied regarde en bas; la malléole interne forme une saillie considérable; elle semble plus élevée qu’à l’état normal; au-dessous d’elle, le bord interne de la poulie astragalienne forme une saillie moins proéminente. Il y a de la mobilité anormale

Fig. 1056. — Luxation du pied en avant.

A Extrémité des os de la jambe. — B. Calcanéum. C. Astragale luxé.

et souvent de la crépitation, produite par la fracture de l’une des malléoles.

Dans la luxation en dehors, le bord externe du pied regarde en bas; la malléole externe fait une saillie considérable, au-dessous de laquelle on peut

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sentir le bord externe de la poulie de l’astragale; la malléole interne est presque effacée par les parties molles du bord interne du pied. On observe souvent, en même temps, la fracture de la malléole externe.

Dans la luxation en avant, le talon est effacé, l’avant-pied a augmenté de longueur.

Dans la luxation en arrière, le talon est plus

Fig. 10;>7. — Luxation du pied en arrière.

A. Saillie des os de la jambe. — B. Calcanéum.

saillant que celui du côté opposé; le tendon d’Achille est tendu au-dessus, et il forme une concavité postérieure; l’avant-pied est raccourci.

Dans la luxation en haut , les malléoles sont écartées : elles sont plus rapprochées de la plante du pied.

E"lin dans la luxai i m par rotation, la pointe du pied est tournée en dehors, le talon eu dedans; les malléoles sont souvent fracturées.

Ces luxation sont -ouvent compliquées de plaies, de diastnsis de l’articulation péronéo-tibiale inférieure, de fractures des malléoles et des os de la jambe.

Un autre genre de complication consiste dans la luxation des autres os du tarse sur l’astragale; tantôt l’astragale se trouve complètement séparé de tous les os voisins : c’est ce que quelques auteurs appellent luxation complète de l' astragale ; tantôt cet os a abandonné seulement le scaphoïde ou le calcanéum. Lorsque ce déplacement ne complique pas les luxations du pied, on dit qu’il y a luxation complète de l’astragale sur les autres os du pied.

Ces lésions sont graves, même lorsqu’elles sont simples, parce qu’il est fréquentée voir les malades cons' rver de la claudication, et quelquefois une ankylosé. Les complications sont très sérieuses; elles peuvent parfois nécessiter l’amputation. Lorsque l’astragale a quitté tous les os voisins pour se placer en avant, il se fait souvent, au niveau de la partie saillant*-, des eschares à la chute desquelles l’articulation peut être ouverte.

La réduction est en général facile. Le maintien de la réduction est. très difficile. Le plus souvent, le traitement consiste à combattre les complications. S’il existe une fracture, il faut appliquer un appareil inamovible; s’il y a plaie, on peut essayer l’irrigation continue. Nous avons vu qu’il fallait quelquefois recourir à l’amputation. Dans les luxations non compliquées, il faudra faire exécuter des mouvements à l’articulation quelques jours après la réduction, et, on continuera à l'exercer ainsi fréquemment, afin de prévenir l’ankylose, qui pourrait résulter d’une immobilité trop longtemps prolongée. Dr J.-A. Fort.

PIED BOT. — On désigne sous le nom de pied bot certaines difformités fort distinctes de la partie inférieure des membres abdominaux, existant isolément, et indépendantes notamment, de la difformité des genoux que nous avons décrite sous le nom de genu-ralgum (V. ce mot).

Le pied bot n’est pas seulement intéressant parce que c’est la difformité qui atteint le plus fréquemment les membres inférieurs, mais aussi parce que c’est celle où les triomphes de la chirurgie sont les plus éclatants.

Au moment où notre excellent père publiait son Traité pratique du pied bot (Paris, J. -B. Baillière, 1859), les auteurs admettaient et beaucoup, si ce n’est tous, admettent encore trois variétés de pied bot : pied bot équin, pied bot varus et pied bot valgus. Nous dirons tout à l’heure les deux variétés que Vincent, Duval a cru devoir ajouter aux précédentes.

L’équin est celui dans lequel le pied est fortement tendu sur la jambe , de façon a ce que l’infirme marche parfois sur les extrémités des orteils, ( fig . 1 U58j.

Le varus ou pied bot en dedans, est celui dans lequel le pied est fléchi en dedans [adduction) , de sorte que l’infirme marche sur le bord externe du pied ou même sur la partie du dos du pied située près de ce bord (/*</• 1039).

Le valgus est le contraire du précédent: au lieu d’être tourné en dedans (adduction), le pied est tourné en dehors [abduction), et au lieu de marcher sur le bord externe ou sur la partie du dos située près de ce bord, l’infirme marche sur le bord interne ou même sur la peau située au-dessus de ce bord [fig- 1060).

Ces trois espèces de pied bot offrent de très nombreuses variétés, parmi lesquelles deux avaient paru a^sez importantes à notre excellent père, pour mériter des dénominations spéciales.

Fig. 1058. - Pied bot éfuin.

PIE

Dans les variétés précédentes, le pied est dévié en bas, dans la seconde en dedans, et dans la troi-

Fig. 1059. — Pied bot varus.

sième en dehors; aussi V. Duval avait-il ajouté ces trois dénominations aux mois équin, varus et valgus.

Mais il est des cas où le pied équin est tellement exagéré, que l’infirme marche sur le dos des orteils ou même du pied, et pour ces cas, V. Duval ré-

Fig. 1060. — Pied bot valgus.

servait la dénomination de bicd bot en dessous (fie/. 1061).

De même dans quelques cas fort rares, l’infirme, au lieu de marcher sur le dos des orteils et du pied, marche, au contraire, sur le talon et même sur la peau de la partie postérieure du talon;

V. Duval désignait cette difformité sous le nom de déviation en haut ( fig . 1062).

Malgré l’addition de deux variétés aux trois antérieurement admises, les cinq sont loin de représenter exactement les innombrables formes sous lesquelles le pied bot peut se présenter. Et d’abord les types admis sont rarement purs; ils se compliquent presque toujours les uns les autres:

le pied équin, par exemple, Fig. 1061. est ]e pius SOUvent associé

Pied bot en dessous. au varus, comme le représente la figure 1063.

Quant à leur fréquence, elle est très différente pour les diverses variétés. V. Duval qui a dressé le tableau de 1,000 cas, a trouvé:

Équins et équins-varus 417

Varus à peu près simple 532

Valgus 22

Pied bot en dessous 20

Pied bot en haut 9

Nous croyons inutile d’entrer ici dans plus de détails sur toutes ces variétés, détails qui ne sont possibles que dans les traités spéciaux, et nous passons immédiatement à l’examen sommaire des causes de ces difformités, de leur gravité, en insistant particulièrement sur leur traitement qui, seul, en définitive, intéresse les pauvres infirmes.

Comme le genu - valgum (V. ce mot, t. 1 , p. 867), le pied bot est plus fréquent chez les garçons que chez les filles, sans qu’on puisse, plus que pour la première de ces infirmités, donner de ce fait aucune explication satisfaisante. Sur 1 ,000 cas de pieds bots relevés par V. Duval, il y avait:

Garçons

Filles

Fig. 1062.

Pied bot en haut.

Comme le genu-valgum aussi, beaucoup de pieds bots remontaient à la naissance: sur 1,000, il y en avaient 5'4 qui se trouvaient dans ce cas.

Chez 241 de ces mille, la difformité existait des deux côtés, et chez 759, d’un côté seulement.

Chez un grand nombre de ceux dont l’infirmité était postérieure à la naissance, elle s’était développée à la suite de convulsions et de diverses autres maladies du système nerveux cérébro-spinal, ce qui laisse supposer qu’il en était de même de ceux chez lesquels la difformité remontait à la vie intra-utérine; on sait bien, en effet, que l'enfant encore renfermé dans le sein de sa mère n’est pas à l’abri des maux qui peuvent l’atteindre plus tard et surtout des maux qui ontpour siège le système nerveux.

Quand à ceux dont la difformité était postérieure à la naissance, les dix-neuf vingtièmes avaient été atteints depuis l’âge de trois mois à celui d’un

Fig. 1063.

Pied bot équin associé au varus.

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an. Les déviations des pieds sont donc, comme on le voit — de même, du reste, que toutes les autres — des maladies de l’enfance ou qui remontent presque toujours à l’enfance, quand ce n’est pas à la vie intra-utérine; quels motifs puissants de placer dans les meilleures conditions hygiéniques possibles et les jeunes enfants et les femmes qui se trouvent en état de grossesse 1

Les pieds-bots ne se compliquent pas seulement entre eux d’une manière pour ainsi dire infinie, pour constituer ce que Y. Duval appelait des piedsbots mixtes; par cela même qu’ils reconnaissent presque toujours, si ce n’est même toujours, pour cause, des affections du système nerveux central, ils se compliquent fréquemment aussi, d’autres altérations, notamment d’altérations de nutrition du système musculaire et même du système osseux; aussi voit-on souvent les sujets atteints de piedsbots, avoir des membres inférieurs mal développés, grêles, sans vigueur. De là la nécessité, qu’il est à peine nécessaire de mentionner, de soumettre les infirmes à des médications et à un régime les plus reconstituants possibles. Toutefois, il ne faut compter ni sur les médications, ni sur le régime, pour remédier directement à la difformité, si ce n’est lorsqu’elle existe à un très léger degré et dans le tout jeune âge; dans tous les autres cas, les appareils pourront seulement favoriser l’action des moyens orthopédiques et chirurgicaux qui, seuls, constituent le véritable traitement curatif.

11 ne faudrait pas même trop compter sur les moyens orthopédiques employés exclusivement; dans presque tous les pieds-bots un peu prononcés et datant de quelques mois, de quelques années surtout, ils seraient à peu près toujours impuissants. Aux moyens chirurgicaux seuls appartient, avons-nous dit, le véritable triomphe de la chirurgie, et, devons-nous ajouter, de la chirurgie moderne.

Jusqu'à ce que notre père, en effet, eut introduit en France et perfectionné la ténotomie, les moyens dirigés contre les pieds-bots : massages, attelles, bandages, appareils de toutes sortes, avaient une si faible action, que c’est à peine si, sur cent infirmes traités, dix voyaient leur infirmité non pas guérie, mais améliorée d’une manière notable et durable.

iCc n’est qu’à dater d’octobre 1835, — ainsi que l’établit un rapport rédigé parle professeur Sanson aîné, Husson et Londe, et lu à l’Académie de médecine, dans la séance du 7 juin 1836, — que la ténotomie, pratiquée pour la première fois en France, par Vincent Duval, réalisa dans la question des pieds-bots, un progrès que des milliers de faits ont confirmé depuis. Sans entrer dans de longs détails historiques que le caractère pratique de cet ouvrage ne comporte pas, nous devons rendre cependant justice en quelques mots aux initiateurs étrangers qui ont eu la première idée des opérations efficaces pour guérir les pieds-bots; ce légitime hommage rendu aux premiers initiateurs, ne diminuera en rien le mérite, nous pourrions même dire la gloire, si l’on mesure la récompense au service rendu, de celui qui a vulgarisé et perfectionné un moyen de traitement qui améliore à un Dictionnaire populaire de Médecine usuelle.

si haut degré l’existence d’un si grand nombre de pauvres infirmes.

C’est l’Allemand Thilenius qui eut le premier l’idée de faire exécuter la section du tendon d’Achille pour tenter de guérir, chez un enfant de huit ans, un pied-bot équin très difforme ; l’opération, paraît-il, réussit, et Thilénius en publia la relation en 1785.

En 1809, un autre Allemand, Michaelis, pratiqua la même opération quatre fois et toujours avec succès.

En 1816, Delpech, qui cite loyalement les deux chirurgiens étrangers, pratiqua avec succès la ténotomie sur un enfant de neuf ans, et posa des règles pour la pratique de l’opération.

En 1834, Stromeyer, autre chirurgien Allemand, imita Delpech et eut à s’en applaudir.

Mais en 1835, les hommes qui suivaient le plus attentivement les progrès de la science, doutaient encore de la réalité des cures étonnantes annoncées par les chirurgiens dont les noms précédent, lorsque Vincent Duval pratiqua, le 23 octobre 1835, la section du tendon d’Achille, pour un pied équin, sur un enfant de douze ans qui lui avait été adressé par le professeur Sanson. Le succès fut éclatant et constaté publiquement.

Bientôt, une seconde opération fut pratiquée avec succès pour un pied bot latéral interne, et quelque temps après, une troisième opération non moins heureuse pour un pied-bot complexe équin et en dedans, porté à leur plus haut degré de développement, ainsi que le constatent les auteurs du rapport à l’Académie.

A partir de ce moment, le traitement des piedsbots était fondé, nous disons des pieds-bots et non pas seulement du pied équin, le plus facile de tous à guérir par la simple section du tendon d’Achille; quant aux autres, leur curation demande des opérations beaucoup plus délicates et plus compliquées et l’on peut dire que, dans ces cas de pieds-bots mixtes et très difformes, la chirurgie orthopédique accomplit véritablement des merveilles; les dessins suivants, pris entre une infinité d’autres, rendront ces merveilles frappantes pour tous les yeux.

Voici d’abord un exemple de pied équin des plus prononcés, pourtant assez simple, par conséquent pas des plus difficiles à guérir. Cependant, il en est des pieds-bots comme des genu-vulgum, il est de plus en plus difficile d’y remédier à mesure qu’on s’éloigne de l’enfance, ce que tout le monde comprend sans qu’il soit nécessaire de l’expliquer; or, la personne à qui appartenait le pied représenté par la figure 7 était un monsieur âgé de 28 ans, qu’on n’avait même jamais songé à traiter, tant sa cure paraissait peu probable.

La ténotomie fut cependant pratiquée chez lui, après que le célèbre Delpech, — circonstance remarquable et importante, — lui eut fait subir sans succès plusieurs traitements mécaniques. Un peu plus d’un mois après l’opération, le pied deM. Isaac (tel était le nom de l’opéré), se trouvait dans l’état normal. La figure 1064 représente le pied avant et après l’opération.

Tout le monde conviendra sans doute que le cas de M. Isaac est un beau succès pour la chirurgie;

PIE

mais on voici un que l’on peut classer, croyonsnous, parmi ceux qui sont' vraiment merveilleux :

La personne qui était affectée de la difformité représentée par la figure 9,étaitune demoiselle R..., âgée de 29 ans; moins de trois semaines après l'opération de la ténotomie, elle était guérie. La figure 1065 représente le pied avant et après l’opération.

Ainsi que nous l’avons dit

Fig. 1061.

Pied-bot équin avant et après l'opération'.

ci-dessus, c'est à l’aide de la ténotomie ou de la section des tendons.

L’opération de la ténotomie est assez simple quand il s'agit du pied équin non compliqué; mais ce cas, comme on l’a vu, est le plus rare, et dans les cas très complexes comme celui, par exemple, que nous représentons par la figure 1065, un grand

Fig. 1065.

l’icd-bot varus avant et après l’opération.

nombre de tendons doivent être coupés et l’opération alors, sans offrir des difficultés insurmontables, demande cependant de l’habitude et une assez grande habileté de mains. Voici, en effet, les tendons que l'on peut être obligé de sectionner et que notre père a sectionné le premier : le tendon d’Achille, ceux des muscles jambier antérieur, jambier postérieur, long péronier latéral, péronier antérieur, court fléchisseur commun des orteils, long extenseur commun des orteils, court fléchisseur des orteils, extenseur propre du gros orteil, et même l'aponévrose plantaire.

On comprend que nous ne pourrions, sans donner à cet article des proportions démesurées, entrer dans les détails de toutes ces opérations; nous devons nous borner à poser quelques règles sur l’opération de la ténotomie en général, et d’abord sur l’instrument à préférer.

La section des tendons s’opère à l’aide d’un petit bistouri auquel V. Duval donna le nom de ténotome. Cet instrument a une lame dont le tranchant a de 30 à 35 millimètres de long sur 5 millimètres de large dans sa plus grande convexité, nous disons convexité, car, de même que noire père, nous pensons que le tranchant de l’instrument doit être convexe, parce que cette forme rend la section des tendons plus facile et plus prompte; le manche doit être aplati en sens contraire de la lame, condition qui le rend plus facile à tenir ferme dans la main de l’opérateur, ce qui n’est pas indifférent, lorsque les tendons à couper sont très durs, circonstance qui n’est pas rare. Pour opérer cette section, on passe par une légère incision pratiquée sur la peau, le ténolome sous le tendon, en tournant le dos de l’instrument du côté de l’os, puis par un petit mouvement de va-et-vient, on coupe celui-ci en allant vers la peau, mais sans l’intéresser; un léger craquement indique que la section est complète. On écarte alors le plus possible les deux bouts, on panse la petite piqûre ou incision de la peau en y appliquant un morceau de diachylon gommé, ou tout simplement une légère compresse de linge fin imbibée d’eau fraîche et maintenue par une bande qui enveloppe le bas de la jambe et une partie du pied. Les choses en étant à ce peint, on met le pied dans un appareil mécanique, dont l’action doit être de ramener les surfaces articulaires dans leurs rapports normaux et de favoriser l’organisation de la substance intermédiaire qui va s’épancher entre les deux bouts des tendons coupés et former une portion nouvelle de tendon.

Nous avons dit plus haut que les appareils employés seuls n’avaient jamais produit, même des améliorations sérieuses, dans les cas de piedsbots un peu prononcés; mais autant ces appareils ont peu d’efficacité comme traitement exclusif, autant ils ont d’importance pour seconder et assurer l’action de la ténotomie. 11 ne faut pas trop se hâter cependant d’user de leur puissance; il faut attendre que la substance sécrétée par l’organisme pour former un tendon nouveau soit assez formée pour permettre son extension ; c’est ce qui a lieu ordinairement après 48 ou 72 heures; on le reconnaît à l’existence entre les deux bouts des tendons coupés d’un bourrelet qui comble le vide qui s’était formé, après la section, entre ces extrémités. C’est alors seulement qu’il convient de ramener le pied dans la direction qu’il doit avoir normalement et d’exercer des compressions sur les parties saillantes.

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On comprend, sans qu’il soit utile de le dire, que pour amener dans la position normale les pieds affectés des diverses difformités que nous avons décrites, les actions des appareils ne doivent pas toujours être exercées dans le môme sens ni dans un seul sens.

Pour agir convenablement sur le pied-bot varus, disait Vincent Duval, il est nécessaire qu’une machine réunisse cinq actions différentes, qui doivent s’exercer, au besoin, simultanément ou séparément.

Il faut une action pour allonger la substance intermédiaire et les muscles profonds de la face postérieure de la jambe; il en faut une autre pour agir par la compression sur la moitié postérieure du bord externe du pied; il en faut une troisième pour reporter l’avant-pied en dehors, en opérant sur la moitié antérieure de son bord interne; une quatrième action doit ramener le pied en dessous; et, enfin, une cinquième doit repousser en dehors la tubérosité postérieure du calcanéum ou talon.

Toutes ces actions sont nécessaires dans les varus en général, les plus fréquents des pieds-bots, comme on l’a vu plus haut, et surtout dans les varus compliqués et aussi du valgus. Mais dans quelques dif-

formités, le pied équin, notamment, une seule ou un petit nombre de ces actions sont nécessaires.

L’appareil de Duval, représenté par la figure 1066, offre l’avantage de pouvoir exercer toutes ces actions réunies ou l une d’elles isolément à volonté. Il se compose d’une planchette en bois (ou semelle), divisée en deux moitiés inégales, qui s'articulent sur un axe vertical, et entre elles, de façon à permettre tous les mouvements possibles, à l’aide d’une vis

de rappel et d’une platine en tôle; à l’intérieur de la platine sont fixés des coussins matelassés qui préviennent toute lésion que la pression pourrait déterminer.

Un éminent émule de V. Duval, notre illustre confrère Jules Guérin, que la science vient de perdre (1886), avait voulu rendre l’appareil de Duval plus simple, et permettre aux opérés de marcher : en faisant supporter l’appareil à la fois sur le pied, la jambe et la cuisse, il avait disposé, à cet effet, une articulation à la hauteur du genou, dans le montant ou axe.

Depuis la création de ces appareils un très grand nombre d’autres ont été imaginés; mais ils n'ont d’autre avantage que de propager plus ou moins les noms de leurs nombreux auteurs; par les exemples que nous avons cités et que nous avons rendus sensibles à tous les yeux en les représentant par les figures, il est facile de comprendre que les appareils de V. Duval et J. Guérin suffisent à remplir toutes les indications.

Est-ce à dire qu’il ne se trouvera jamais un pied bot qui résistera aux puissances des appareils mécaniques précédées de la ténotomie ou auxquels celle-ci paraîtra inapplicable ? nous ne voudrions pas le prétendre. Certains chirurgiens, en tous cas, l’ont pensé, et pour agrandir l’action curative de la chirurgie, ils ont imaginé l’ostéotomie du pied ou tarsotomie.

Jusque dans ces derniers temps la tarsotomie n’avait guère été pratiquée qu’en Angleterre et en Allemagne; plus tard elle a été appliquée par Poinsot, de Bordeaux, qui n’en obtint qu’un médiocre résultat.

En mai 1880, un éminent professeur de la Faculté de médecine de Paris, a enlevé sur un jeune malade de 12 ans « qui marchait beaucoup et ne souffrait pas sensiblement », l’astragale, le cuboïde, le scaphoïde, et la moitié antérieure du calcanéum. 11 paraît qu’après l’enlèvement de ces superfluités, le jeune infirme, qui marchait beaucoup, marchait encore « beaucoup mieux ». Malgré ce beau succès, auquel ont applaudi beaucoup de membres de la Société de chirurgie, nous ne saurions pas plus approuver l’ostéotomie pour remédier au pied-bot que nous ne l'avons approuvée dans le traitement du genuvalgum, parce que nous avons la conviction qu’avec la ténotomie intelligemment et habilement pratiquée, et l’action consécutive de bons appareils, on peut obtenir tous les résultats de l’ostéotomie, sans s’exposer à aucun des dangers que peut entraîner cette opération, quelle que soit d’ailleurs l’habileté des opérateurs. Dr Émile Duval.

PIED-D’ALOUETTE. — Le pied-d’alouette appelé aussi delphinium ou dauphmelle, est une petite plante de la famille des Renonculacées, très commune dans nos campagnes, dont les fleurs, sous forme d’infusion à froid, à la dose de 3 grammes de fleurs pour 100 grammes de vinaigre, tuent les poux du pubis et leurs œufs, après deux simples lavages, sans produire ni brûlure ni cuisson sur la peau. Le D‘ Benvenuti s’est servi de la même infusion pour le pansement de bubons ulcérés vainement soumis depuis longtemps aux lavages phéniqués, et

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a obtenu la cicatrisation de ces bubons dans l’espace de huit jours. D’après ce médecin, ce médi-

Pied-d’alouette (coupe de la fleur).

cament jouit d’une action anesthésique marquée; il est en outre excitant et astringent. p. l.

PIED-DE-VEAU. — (V. Arum).

PIED PLAT. — Le pied plat est un vice de conformation dans lequel la face plantaire du pied, au lieu d'être voûtée est aplatie, ce qui rend la marche pénible et constitue un cas d’exemption du service militaire. On remédie à ce vice de conformation par l’usage de chaussures dont la semelle est convexe d’avant en arrière. p. l.

PIE-MÈRE. — Nom donné par les anatomistes à la plus interne des trois enveloppes du cerveau et de la moelle épinière, et dont l’ensemble constitue les méninges (V. ce mot). C’est une membrane cellulo -vasculaire qui se divise en pie-mère cérébrale et pie-mère rachidienne.

La pie-mère cérébrale, mince et délicate, recouvre directement par sa surface interne toute la surface du cerveau et du cervelet en s’enfonçant dans les infractuosités, les trous, les sillons et les dépressions qui séparent en lobes et en circonvolutions cette masse encéphalique, tandis que sa surface externe et adossée à la surface interne de Y arachnoïde (V. ce mot).

La pie-mère rachidienne se continue avec la piemère cérébrale; elle enveloppe la moelle à laquelle elle adhère très intimement par sa surface interne à l’aide d’une foule de prolongements très fins qui pénètrent dans son épaisseur. Sa surface externe est séparée de l’arachnoïde par le liquide céphorachidien ; elle présente en avant et en arrière des prolongements nombreux qui vont à la face interne de la dure-mère. p. l.

PIERLOT (valérianate de). — (V. Valérianate d'ammoniaque.)

PIERRE A CAUTÈRE. — (V. Potasse caustique.)

PIERRE DIVINE. — On donne ce nom à une préparation pharmaceutique composée de sulfate de cuivre cristallisé, de nitrate de potasse, d’alun et de camphre, à parties égales, fondus ensemble dans un creuset, qu’on utilise, dissoute dans de l’eau dis-

tillée, comme collyre dans les conjonctivites et comme injection dans la blennorrhagie. p. l.

PIERRE INFERNALE. — (V. Nitrate d'argent.)

PIERRE. — On donne le nom de pierre aux calculs de la vessie. Ils sont, en réalité, assez rares; mais leur étude a offert de tout temps un grand intérêt en raison des douleurs qu’ils provoquent, des difficultés de leur diagnostic et des magnifiques cures obtenues par une habile intervention chirurgicale.

Etiologie. — Age. — Les calculs sont plus fréquents chez les enfants et les vieillards que chez les adultes. Civiale a dressé un tableau de 5,375 calculeux; sur ce chiffre, il a trouvé 2,889 enfants ou adolescents, c’est-à-dire n’ayant pas vingt ans, 1,306 vieillards ayant plus de cinquante ans, 1,180 adultes ayant de vingt à cinquante ans; or, si l’on considère que les enfants et jeunes gens sont infiniment plus nombreux que les vieillards, on reconnaît que c’est dans la vieillesse que la pierre présente son maximum de fréquence.

On n’a point donné de ce fait une explication satisfaisante; mais ce qui est incontestable, c’est que la pierre est plus fréquente chez les vieillards adonnés aux plaisirs de la table que chez les vi°illards sobres : c’est là une conséquence assez naturelle de la production en excès des sels d’urée; mais, par contre, les calculs sont plus fréquents chez les enfants pauvres, mal et peu nourris, que chez ceux qui se trouvent dans des conditions opposées.

Sexe. — Les calculs sont rares chez la femme, ce que l’on peut attribuer à la brièveté et à la dilatabilité du canal de l’urèthre, à la rareté des obstacles au cours de l’urine, etc.

La gravelle urinaire est une cause puissante de calculs; car, d’une part, il suffit à un gravier descendu du rein de séjourner dans un coin de la vessie pour devenir le point de départ d’un calcul; d’une autre part, l’urine est chargée de sels qui ne demandent qu’à se déposer.

Les corps étrangers séjournant dans la vessie s’encroûtent très rapidement de concrétions calcaires, que ces corps étrangers soient introduits par l’urètre (aiguilles, etc.), ou bien qu’ils viennent des reins ou de la vessie elle-même (graviers, caillots de sang, mucosités, etc.).

Tout obstacle à la miction (rétrécissement de l’urèthre, hypertrophie de la prostate, etc.) entraînant la stagnation de l’urine dans la vessie, favorise le dépôt des sels dont l’agrégation constitue les calculs.

Caractères physiques et chimiques des calculs. — 1° Nombre. — En général, il n’en existe qu’un seul; mais il n’est pas rare d’en rencontrer plusieurs, parfois même un grand nombre.

2° Volume. — Leurs dimensions sont très variables; car, d’abord très petits, ils s’accroissent presque indéfiniment par le dépôt à leur surface de nouvelles zones calcaires. Nélaton en a enlevé un qui avait 9 centimètres de long sur 7 de large. J’ai opéré un vieillard de soixante-douze ans qui portait une pierre de 7 centimètres de long sur 6 de large;

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la plaie s'est réunie par première intention et en quelques jours la guérison était complète.

3° Le poids des calculs dépend de leur volume et surtout de leur composition chimique; il est des pierres très denses et très lourdes, d’autres poreuses et légères. Un poids de 100 grammes n’est pas exceptionnel; au musée Dupuytren et à Necker se trouvent des pierres qui pèsent davantage; on y voit, entre autres, celle qui fut extraite en 1670 de la vessie d’un prêtre de Bourges; elle atteint le poids de 133 0 grammes.

4° Leur forme est souvent oblongue, arrondie, leur surface peut être rugueuse, mais elle est d’ordinaire lisse et polie comme celle des galets roulés par la mer; cependant les calculs présentent parfois des facettes , circonstance qui doit toujours faire croire à l’existence de plusieurs pierres; il en est de rugueux, mamelonnés; les calculs enkystés ou adhérents ont des formes très irrégulières.

Lorsqu’on les divise, on les trouve formés par un noyau central (parfois par un corps étranger), sorte de concrétion très dure autour de laquelle les dépôts calcaires sont disposés en zones concentriques rappelant la stratifica-

!tion de différents terrains. Le même calcul peut présenter plusieurs noyaux agglomérés par une enveloppe commune.

5° Leur couleur dépend de leur composition chimique; la couleur fauve indique la présence des urates, la couleur blanche celle des phosphates et des carbonates.

6° Leur consistance est si variable, qu’on trouve des calculs mous et friables, tandis que d’autres sont durs comme du marbre (Civiale). Cette différence, si importante au point de vue opératoire, tient un peu à leur âge et beaucoup à leur composition chimique; les calculs phosphatiques sont les plus mous, les calculs d’oxalate de chaux les plus durs; en général, le noyau et les parties centrales sont plus dures que les parties périphériques.

Composition chimique. — Formées par l’agrégation de sels qui se rencontrent normalement dans l’urine, les pierres présentent d’assez grandes variétés de composition qui ont suscité de nombreuses classifications; on peut s’en tenir à celle de Thompson, qui admet trois variétés spéciales :

1° Calculs formés par l’acide urique et ses combinaisons (urates de chaux, de potasse, d’ammoniaque, de soude, de magnésie, etc.). Ce sont les plus fréquents;

2° Calculs formés par l’acide phosphorique combiné aveclammoniaque et lesbases terreuses (phosphate de chaux, de magnésie, etc.) ;

3° Calculs formés par l’oxalate de chaux; ils sont beaucoup plus rares et remarquables parleur dureté.

Les pierres formées de phosphate de chaux pur et de cystine sont exceptionnelles. Hâtons-nous, d’ajouter que ces types sont rarement purs, et que

souvent constituée par des sels divers, la pierre reçoit le nom de celui qui prédomine.

Position des calcu’s dans la vessie. — Une pierre

Fig. ÎOC'J.

Calcul d’urate de soude enchatonnéfdans la muqueuse vésicale et extrait par la taille prérectale (Moynac).

volumineuse occupe toute la vessie, dont les parois irritées s'appliquent sur elle ; plus petite, elle est libre et mobile, et se tient souvent dans le point le plus déclive, c’est-à-dire dans le bas-fond.

Si la vessie possède des colonnes et des cellules, la pierre peut se cacher dans ces excavations et échapper à l’examen; elle s’y fixe; sa surface libre, baignée par l’urine, s’accroît par le dépôt de sels, et forme une véritable plaque appliquée sur la paroi vésicale (calculs enkystés et adhérents). On a même vu des graviers, descendus du rein, s arrêter

Fig. 1070.

Calcul précédent vu de profil.

dans cette portion du trajet oblique que parcourt l’urèthre au-dessous de la muqueuse vésicale, et se développer ainsi dans l’épaisseur même des parois de la vessie, entre les tuniques muqueuses et musculeuse.

Modifications de l’appareil urinaire. — La présence d’une pierre dans la vessie est d’ordinaire le point de départ de graves désordres dans ce réservoir, déterminés par l’irritation qu’elle produit et les efforts d’expulsion qu’elle suscite. La muqueuse vésicale est d’un rouge noirâtre, ramollie, fongueuse, ulcérée, infiltrée de püs; la tunique musculaire est hypertrophiée; parfois même on observe des abcès périvésicaux, des perforations, etc.

i Calcul de la vessie formé par un noyau central et plusieurs couches stratifiées.

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Les reins présentent, eux aussi, des inflammations suppurées, des poches purulentes, etc., qui ont une large part dans la terminaison de la maladie, et dont cependant l’existence ne peut qu’être soupçonnée.

Quels sont les symptômes de la pierre? — Début. — - Les premières manifestations des calculs sont assez variées : certains malades rendent du sable depuis longtemps, et c’est l’aggravation des douleurs, l’altération de l’urine, l’hématurie après une course, etc., qui appellent l’attention sur l’existence d’une pierre: d’autres n’ont jamais rendu de sable; chez eux la présence de la pierre se révèle tout à coup par une hématurie, une explosion de douleurs, etc.; mais il est plus ordinaire de voir se développer graduellement les désordres de la miction, les douleurs à l’extrémité de la verge, en un mot les signes que nous allons étudier.

Les signes des calculs sont de deux ordres : fonctionnels et physiques.

A. Signes fonctionnels. — Ce sont : la douleur, — les désordres de la miction, — les troubles de l’urine.

Douleurs. — En général, les calculeux souffrent beaucoup; il n’existe même pas de maladie vésicale aussi douloureuse; celte douleur se présente avec des caractères très variés; elle siège habituellement à l’extrémité de la verge. Cette douleur de l’extrémité de la verge n’est ni constante, ni spéciale aux calculs; elle doit être regardée comme la preuve d’une irritation du col et de la vessie, produite par n’importe quelle cause; quoi qu’il en soit, elle est très importante; elle porte parfois les enfants à exercer des tractions sur la verge, comme si ces manœuvres pouvaient déplacer le calcul logé au niveau du col; aussi cet organe paraît-il prendre chez eux des dimensions exagérées. Ces douleurs réflexes sont probablement dues à la pression du calcul sur le col; elles retentissent souvent dans l’hypogastre, le périnée, les lombes. Tandis que dans la plupart des affections dysuriquesle malade souffre avant d’uriner, lorsqu’il existe un calcul, la douleur s’exagère souvent après la miction, car en ce moment il y a contact immédiat entre la pierre, le col et la muqueuse vésicale.

Les douleurs augmentent sous l’influence de l’exercice, de l’équitation, etc.

Par une rare exception, on rencontre des calculeux qui ne souffrent pus, ou souffrent peu et d’une façon intermittente, ce qui tient probablement à ce que leur pierre est petite, poreuse, leur vessie irritable.

Désordres de la miction. — Le malade urine fréquemment, surtout pendant le jour et après un exercice.

11 est des malades chez lesquels, malgré des efforts incessants, ce besoin n’est jamais satisfait; c’est le contact de la pierre sur la muqueuse vésicale qui le réveille incessamment, car si vous sondez le malade, vous ne trouvez pas d’urine dans sa vessie, contrairement à ce qui a lieu dans l’hypertrophie de la prostate.

Parfois, au milieu de la miction, le jet est brusquement interrompu; il reprend un instant après. Il est probable que le calcul, libre et flottant dans

la vessie, est venu fermer le col à la façon d’une soupape, puis qu'une nouvelle contraction de la vessie l’a déplacée; aussi les malades prennent-ils pour uriner les positions les plus bizarres.

Troubles de l'urine. — La muqueuse vésicale peut conserver longtemps son intégrité; l’urine reste alors claire; mais, après un temps variable, le catarrhe vésical se déclare et l’urine devient trouble, visqueuse, lactescente, purulente ; son odeur est fétide; très souvent aussi le malade urine du sang, surtout après une fatigue ou un exercice pénible.

li. Signes physiques. — Bien que les symptômes m rationnels aient une grande valeur, le diagnostic d’un calcul vésical ne peut se faire que la sonde à la main; c’est elle qui indique sûrement sa présence et donne de précieuses notions sur son volume, sa consistance, sa situation, etc. Avant de procéder à cet examen, il faut prendre certaines précautions, apprécier le degré d’irritabilité de la f vessie, c’est-à-dire la quantité de liquide qu’elle peut contenir sans se contracter, car les manœuvres d’exploration ne peuvent guère se faire que dans une vessie moyennement distendue; pour cela, on sonde le malade avec une sonde en gomme ou en caoutchouc et on pousse une injection d’eau tiède dans la vessie. Est-elle tolérante, elle en recevra une certaine quantité sans que le besoin d’uriner se fasse sentir d’une façon pressante. Estelle intolérante, elle se contractera dès l’arrivée des premières gouttes de liquide, et on verra ce liquide refluer sur le pourtour de la sonde.

Dans ce dernier cas, il faut chercher à calmer celte irritabilité par de petites injections, des quarts de lavement laudanisé, car elle s’oppose presque complètement à l’exploration.

Manière de procéder à l'examen. — Le malade étant couché comme pour le cathétérisme, le bassin un peu élevé par un coussin ou un linge roulé audessous de lui, on injecte avec une sonde en gomme ou en caoutchouc, 60 à 80 grammes d’eau légèrement tiède; on introduit l’explorateur de Thompson ou l’explorateur à deux branches de Collin, suivant les préceptes indiqués; son pavillon doit être fermé par le petit fosset, afin d’éviter l’écoulement du liquide contenu dans la vessie.

Si la vessie est saine et la pierre de dimension moyenne, il est en général facile de la rencontrer, car le bec de la sonde vient heurter sur elle, et la main éprouve la sensation d’un choc ou du contact d'un corps dur et rugueux; l’existence de la pierre est dès lors constatée. 11 reste à reconnaître ses diverses qualités.

t° Sa «onsistance. — Une pieire dure rend un son sec, clair; le choc est plus fort que lorsque la pierre est légère, poreuse. Cependant les mucosités qui enveloppent parfois les calculs peuvent induire en erreur; aussi a-t-on conseillé de donner un tour de vis au brise-pierre qui tient le calcul ; s’il est friable, il cédera.

2° Son volume. — En faisant glisser le bec de la sonde d’une des extrémités de la pierre à l’autre, on peut apprécier ses dimensions; mais le litbotriteur donne des renseignements plus précis; car, en saisissant le calcul dans deux ou trois sens dif-

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j férents, il permet d’apprécier exactement ses di- I vers diamètres.

3° Sa nature. — Une pierre formée d’acide i urique est dure, dense et donne en général un son I clair ; de plus, le malade a ordinairement rendu 1 quelques graviers de même nature; l'urine*est ! acide et renferme de l’acide urique; une pierre ( formée de phosphates est en général molle, poreuse; sa surface est rugueuse et rend un son j| grave : l’urine est très alcaline et riche en phos- | phates ; une pierre formée d’oxalate de chaux est dure comme un morceau de fer; on ne peut la I briser avec un lithotriteur ; le son est clair, sonore. | Le malade peut avoir rendu antérieurement un j gravier d’oxalale, et l’urine laisse déposer de 1 l’oxalate de chaux.

4" Le nombre des pierres. — On saisit une pierre avec un lithotriteur, ou avec l’exploraleur de Collin et, se servant de cet instrument comme d’une sonde, on explore la vessie; si on éprouve |i un nouveau choc (ce que les auteurs désignent ; sous le nom de clik), c’est qu’il existe au moins une i seconde pierre, peut-être plusieurs; mais il est I diilicile d'arriver à plus de précision.

o° La pierre est-elle libre ou adhérente? — La pierre se déplace souvent sous le choc de la sonde; i mais il est des cas où l’on reste dans le doute; il faut explorer la vessie vide et dilatée; si, la vessie vide, on rencontre toujours dans un même point une surface rugueuse, et si, la vessie dilatée, on ne rencontre plus rien, on peut conclure, après avoir plusieurs fois répété celte expérience, qu’il existe une plaque calcaire adhérente à la paroi vésicale. Toutefois ces pierres adhérentes sont fort ) rares.

Causes d’erreur. — L’exploration de la vessie avec la sonde peut donner lieu à deux erreurs 1 différentes : 1° le calcul est méconnu; 2° on croit I à un calcul alors qu'il n'existe pas.

1° Calcul méconnu. — La pierre passe assez souvent inaperçue : cela tient, soit à l’hypertrophie de la prostate, qui forme une tumeur derrière laquelle se cache -la pierre (mais le bec de la sonde coudée pouvant contourner la face postérieure de , ce relief, la pierre ne saurait lui échapper), soit à l’encellulement de la piarre, qui se cache entre deux colonnes musculaires, soit constamment, soit par intervalles, de telle sorte qu’après avoir été constatée, la pierre échappe à de nouvelles investigations, soit à l’excès d’ampleur ou d’étroitesse de la vessie. Si la vessie est très dilatée, on conçoit qu'un calcul peu volumineux et très mobile puisse échappera l’instrument explorateur; si, au contraire, la vessie est très irritable et ne se laisse pas distendre, le bec de la sonde est saisi et I ne peut explorer : dans le premier cas, on laisse s'écouler le liquide contenu dans la vessie en maintenant le bec de la sonde au voisinage de son col;

I dans le second, on diminue l’irritabilité de la vessie;

| par des injections et de petits lavements laudanisés. Reliquat est arrivé à ce résultat par le passage de courants continus.

2" Croyance à une pierre qui n'existe pas. — Il est arrivé aux plus grands chirurgiens de pratiquer la taille pour extraire une pierre qu’ils avaient

diagnostiquée, et la vessie se trouvait vide; l’erreur tenait, soit à la présence de colonnes charnues, soit à un relief formé par l’angle sacro-vertébral, à une tumeur osseuse du bassin, à une déviation utérine, etc. Roux a pratiqué trois fois la taille sur des individus présumés atteints de la pierre, et chez lesquels il ne trouva point de calcul; cependant les accidents disparurent et les malades guérirent comme si, en réalité, on les avait débarrassés d’une pierre; c’est qu’on avait incisé la prostate hypertrophiée qui était la cause de la stagnation de l’urine et de tous les autres accidents; ces faits sont du plus haut enseignement.

Dans les cas de cystites absolument rebelles et assez graves pour compromettre la vie du malade, plusieurs chirurgiens américains, Williams Parker, * Marion Sims, etc., ont pratiqué avec succès la cystotomie, et cette opération, dans ces cas spéciaux (cystite très rebelle avec ténesme et spasme), est passée dans la pratique courante de l’hôpital de New-York.

Marche et terminaisons de la pierre. — Il est des

malades qui sont peu inquiétés par la présence d’une pierre dans la vessie; c’est une rare exception. En général, après un temps variable, quelquefois même à son début, la pierre occasionne des douleurs, des envies fréquentes d’uriner, des pissements de sang.

Les symptômes s’aggravent plus ou moins vite; les urines deviennent nuageuses, troubles, purulentes; les douleurs ne laissent pas un instant de repos au malheureux patient, qui meurt épuisé par la souffrance, la fièvre hectique, le marasme, ou qui est brusquement emporté par un accès de fièvre urineuse, une néphrite, etc.

Au contraire, lorsque la pierre est enlevée, on voit tous les accidents disparaître rapidement, et le malade revenir à une santé si parfaite qu’elle lui parait être une résurrection.

Les récidives ne sont pas fréquentes, on les préviendra par les soins préventifs que nous indiquons.

Quel est le traitement de la pierre? — Soins préventifs. — Tout individu atteint de gravelle est exposé à voir un calcul se former dans sa vessie; il peut diminuer cette prédisposition en ayant recours : 1° à l'usage des eaux minérales (Vichy, La Preste, Capvern, etc.), que l’on peut remplacer par le bicarbonate de soude ; 2° à un régime spécial, c'est-à-dire qu’il doit se soumettre à une diète légère : contrairement à une opinion assez générale, Thompson ne proscrit pas les aliments azotés : il croit que les alcooliques, les matières grasses et sucrées sont plus nuisibles; 3° l 'exercice et les douches froides, données chaque matin, sont également de bons auxiliaires. En un mot, tout individu atteint de gravelle doit suivre le traitement qui a été formulé à l’article gravelle (V. ce mot).

Dissolvants de la pierre. — Dès la plus haute antiquité on a cherché à dissoudre la pierre dans la vessie; or, les seuls agents actifs contenus dans les formules aussi complexes que bizarres prescrites par les empiriques sont la chaux, la potasse et la soude; elles se trouvent dans les escargots calcinés de Pline, les coquilles d’œuf d’Avicenne et le re-

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mède de M,nc Stephens. Les moyens scientifiques, basés sur les propriétés dissolvantes reconnues des agents employés, sont le bicarbonate de soude, de potasse, de lithine, le citrate, l’acétate de potasse, qui passent dans l’urine à l’état de carbonate; leur dose peut être portée à 25 grammes par jour.

Roberts (de Manchester), qui a fait de sérieuses expériences à ce sujet, déclare qu’il est inutile de chercher à dissoudre une grosse pierre vésicale, à quelque variété qu’elle appartienne, ou une pierre d’oxalate de chaux, quelque petite qu’elle soit; que les calculs phosphatiques ne peuvent être attaqués que par des injections intravésicales (50 milligrammes d’acétate de plomb pour 120 grammes d’eau ou une ou deux gouttes d’acide chlorhydrique pour 30 grammes d’eau). — Un très petit calcul d’acide urique, alors que l’urine est acide et jamais ammoniacale, peut diminuer de volume et s’échapper par Turèthre, et cela par l’administration de la potasse durant quelques semaines.

Mais ajoutons qu’on ne connaît pas un seul cas de guérison authentique par les dissolvants; que les autres individus dont la guérison a été certifiée par les commissaires gouvernementaux, nommés afin d’examiner le remède de Mmc Stephens, sont morts chacun avec leur pierre dans la vessie, où l’autopsie l’a parfaitement trouvée ( Allon's lectures, London, 1773), et que Horace Walpole, le grand chancelier anglais, qui se crut guéri, et dont la guérison eut un si grand retentissement, avait à sa mort trois calculs dans la vessie, ainsi que le démontra l'autopsie. Etant atteint de la pierre à l’âge de soixante-dix ans, il se mit à prendre de 15 à 20 grammes de savon d’Alicante et un litre et demi d’eau de chaux par jour pendant plusieurs mois de suite; il en éprouva un grand soulagement et continua ainsi avec de courts intervalles pendant huit ans, époque à laquelle il mourut, se croyant guéri de la pierre.

La pierre reconnue, il faut en débarrasser le malade, l’indication est formelle, le seul point à discuter se trouve dans le choix du procédé opératoire : 1° Est-il préférable d’ouvrir la vessie pour en extraire le calcul, c’est-à-dire de pratiquer la taille? 2° Vaut-il mieux broyer la pierre dans la vessie de façon que ses débris soient chassés par le canal de l’urèthre, c’est-à-dire pratiquer la lithotritie?

Le choix du procédé dépend de plusieurs circonstances, et, nous allons étudier leurs indications: 1° chez les enfants; 2° chez les adultes; 3° chez les vieillards; 4° chez les femmes.

1° Chez l'enfant. — C’est-à-dire jusqu’à quinze ans environ, tous les calculs doivent être attaqués par la taille, et cela pour deux raisons : d’abord parce que la taille réussit fort bien chez eux, puisqu en moyenne elle ne donne pas plus d’un cas de mort sur 15 à 16 opérés (Thompson) ; d’une autre part, parce que la lilhotritie donne au contraire de fort mauvais résultats en raison de l’étroitesse du canal de l’urèthre et de l’irritabilité de la vessie.

2° Chez l adulte. — C’est appliquée à l’homme adulte que la litholritie a donné les meilleurs résultats; elle est ici la règle générale, sauf les exceptions assez nombreuses que voici : — un