C. Les accidents tertiaires

A. Accident primitif de la syphilis ou chancre infectant. — Le chancre infectant ou induré est la première manifestation de la syphilis; bien différent du chancre simple qui est et qui reste une affection purement locale, le chancre induré, bien que développé au niveau du point contaminé, est l'indice d’un état général.

Le chancre se contracte par le coït (ou le simple contact d’une partie ulcérée) avec une personne atteinte d’un chancre semblable ou de plaques muqueuses.

Nous avons déjà dit que dans le coït, si le gland ne présente pas la moindre éraillure et surtout s’il est enduit d’un corps gras, le chancre ne se développe pas; toutefois certain auteurs pensent que le simple contact est suffisant.

Le pus des chancres ou des plaques muqueuses, inoculé à une autre personne, donne la syphilis (qui débute toujours par le chancre); mais si on inocule le pus du chancre induré sur la personne qui en est atteinte, l’inoculation restera sans résultat, car une personne qui a déjà la syphilis ne peut, quelle que soit l’ancienneté de sa maladie, contracter un nouveau chancre induré; tandis que le chancre mou, étant une affection purement locale, s’inocule sur la même personne aussi souvent qu’on voudra.

Le chancre ne paraît pas aussitôt après le coït, mais seulement de quinze à trente jours après; c’est la période d’incubation, dont Ricordnie l’existence, en l’appelant période d’inobservation, et disant que le chancre, encore fort petit, a passé inaperçu pour le malade.

Cette question de l’incubation est très importante; car si elle existe, ainsi qu’on le croit généralement, le chancre induré n’est plus un accident d’abord local, puis se généralisant à tout l’organisme, accident qu’il faut se hâter de détruire, de brûler, afin d’arrêter son œuvre d’infection; mais au contraire, le chancre n’est que la première manifestation d’un état général et sa guérison ne peut avoir d’influence sur les accidents constitutionnels.

Le chancre infectant est ordinairement solitaire, arrondi; sa surface est lisse, irisée, avec des reflets rougeâtres ou brunâtres. Il est beaucoup moins profond que le chancre mou; il semble être creusé en godet à l’évidoir, et ses bords ne sont ni taillés à pic, ni décollés. Parfois il se présente sous l’aspect d’une plaque assez étendue (érosion chancreuse).

Sa suppuration est toujours moins abondante, moins phlegmoneuse que celle du chancre mou; inoculée au sujet lui-même, elle ne développe pas de chancre.

11 est bien entendu que si elle était inoculée à une autre personne non syphilitique, elle ferait naître un chancre.

La base du chancre est dure, résistante, cartilagineuse, d’ou le nom de chancre induré. Cette induration qui est un des caractères du chancre syphili-

tique, s’enfonce plus ou moins profondément dans les tissus. Parfois, c’est une simple lame étendue en surface et non en profondeur (induration parcheminée de Ricord).

Cette induration du chancre infectant est une lésion du tissu conjonctif qui, d’après Cornil et Ranvier, ne diffère pas essentiellement de celles que produit l’inflammation dans ce même tissu.

Adénite syphilitique. — Le chancre induré détermine constamment l’engorgement des ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques de la partie ulcérée. La syphilis détermine des adénopathies de deux ordres : 1° les unes, précoces, immédiates, liées au chancre induré : ce sont elles que nousétudions ; 2° les autres, tardives, se produisent dans n’importe quelle région, soit comme manifestation de la diathèse, soit comme symptômes des lésions consécutives. Cette adénopathie est multiple, indolente, dure, et ne suppure pas. Parmi la pléiade de ganglions engorgés, il en est souvent un qui l’est plus que ses voisins (ganglion anatomique de Ricord); d’ailleurs l’adénopathie est rarement limitée à l'une des régions inguinales; ordinairement elle les occupe toutes deux. Il est entendu que si le chancre occupe les lèvres, l’engorgement porte sur les ganglions sous-maxillaires, etc.

Les ganglions roulent sous les doigts; ils sont indépendants les uns des autres, dépourvus de tout phénomène inflammatoire caractérisé, ce qui distingue l’adénite syphilitique de l’adénite simple et du bubon chancreux. Parfois ils se trouvent reliés au chancre par plusieurs petits cordons indurés donnant au toucher la sensation du canal déférent : ce sont des lymphangites indurées.

Ces ganglions restent stationnaires pendant assez longtemps; ils survivent au chancre et peuvent, lorsque celui-ci a disparu, fournir de précieux renseignements. Ne négligez jamais, disait Ricord, d’interroger les ganglions lorsqu’un malade affecté d’accidents constitutionnels se présente à vous en niant toute espèce d’accidents suspects; ils finissent par se résoudre avec une grande lenteur, mais la résolution est leur mode de terminaison et la suppuration est tout à fait exceptionnelle, ce qui a permis à Ricord de formuler cette loi : le bubon qui suppure n’est pas syphilitique.

Revenons au chancre. Sa durée varie de quatre à six semaines; il peut passer inaperçu, car il est indolent et suppure peu ; l’induration persiste encore quelque temps, puis elle s'efface à son tour; si le chancre occupe une surface cutanée, sa cicatrice présente pendant fort longtemps une teinte foncée assez caractéristique.

Le pronostic du chancre induré se confond avec celui de la syphilis, dont il est la première manifestation.

Le chancre induré doit être différencié du chancre simple. Les caractères qui permettent d’établir cette différence ont été exposés d’une façon très complète par notre éminent directeur et ami, le docteur Paul Labarthe, dans son magistral article sur le chancre simple (V. ce mot). Nous ne pouvons qu’y renvoyer le lecteur.

A une certaine époque, Ricord préconisa comme traitement la méthode abortive, espérant ainsi

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anéantir le tléau syphilitique. On sait aujourd’hui que, lorsque le chancre se montre, l’économie est déjà infectée et que le traitement local du chancre n’a, par conséquent, qu’une importance secondaire.

En conséquence, dès qu’on a constaté l’existence d’un chancre infectant, il faut: 1° instituer le traitement antisyphilitique (voyez plus loin) ; 2° panser le chancre induré soit avec une pommade au calomel, soit avec de l’onguent napolitain, soit avec du vin aromatique.

B. Accidents secondaires. — Deux mois environ après son apparition, le chancre est suivi d’accidents généraux désignés sous le nom d’accidents secondaires.

Ces manifestations de la diathèse syphilitique se produisent avec une intensité variable, mais avec une constance absolue, que le chancre soit très circonscrit ou très étendu, qu’il ait été cautérisé et guéri ou abandonné à lui-même et en pleine évolution. Ce qui prouve que le chancre induré n’est que la première manifestation d’un état général, et non une affection d’abord locale devenant un foyer d’infection.

Ces accidents secondaires sont la fièvre syphilitique, la céphalalgie, la roséole, les plaques muqueuses, l'alopécie, les syphilides, etc.

Fièvre syphilitique. — Quelques semaines après l’apparition du chancre induré, l’individu qui en est atteint, et dont la santé n’avait présenté jusqu’alors aucun trouble appréciable, éprouve un sentiment de malaise, de faiblesse; il se plaint d’accès fébriles, de vertiges, d’éblouissements et surtout d’un mal de tête très intense ; cette céphalalgie, plus prononcée pendant la nuit que pendant le jour, résiste à tous les moyens ordinaires et ne cède qu’à la médication mercurielle.

Les yeux expriment un grand abattement, les membres sont courbaturés, le moindre exercice est pénible, un bruit de souffle cardiaque et des souffles vasculaires indiquent l’anémie plus ou moins grande dans laquelle est tombé le malade.

Ces symptômes généraux précèdent ou accompagnent les manifestations cutanées et muqueuses de la syphilis.

Syphilides. — La syphilis donne lieu à des éruptions de nature diverse, dont l’étude doit tenir une large place dans la description de cette maladie; ces éruptions ont reçu d’Alibert le nom de syphilides.

Les différences tranchées que présentent les syphilides ont donné lieu à de nombreuses classifications; chaque auteur a proposé la sienne; les principales sont celles :

4° De Ricord, qui les divise en deux classes, les syphilides précoces et les syphilides tardives;

2° De Bazin, qui les divise en syphilides résolutives et syphilides ulcéreuses.

Sans nous arrêter à ces divisions, nous allons exposer les principales variétés de syphilides en suivant, autant que possible, leur ordre d’apparition.

Mais il peut être utile d’indiquer, au préalable, un certain nombre de caractères communs à toutes les syphilides :

1° La couleur cuivrée (cuivre rouge) avait été signalée par Sxvédiaur comme étant spéciale aux éruptions syphilitiques; le fait est vrai, mais non constant ;

2° L’absence de prurit a plus de valeur, car il n\ a guère que les éruptions syphilitiques du cuir chevelu qui déterminent des démangeaisons ;

3° La disposition en groupes arrondis appartient également aux éruptions syphilitiques , surtout aux éruptions tardives et dont la guérison est prochaine ;

4° Les petites dimensions des squasmes, qui ne recouvrent qu’incomplètement la papule, ont été signalées par Biett comme propres aux éruptions syphilitiques;

5° L’efficacité du traitement mercuriel est encore une véritable pierre de touche propre à démontrer la nature syphilitique de l’éruption ;

6° Il est rare que l’individu ne présente pas quelques autres manifestations syphilitiques , traces de chancres, céphalées nocturnes, engorgement du ganglion cervical postérieur, adénite inguinale, multiple, etc.

Enfin, si ces divers caractères n’ont pas une valeur absolue lorsqu’ils sont pris isolément, leur réunion fait aisément reconnaître la syphilis.

Roséole ou syphilide érythémateuse. — La première éruption syphilitique consiste en petites taches roses ou rouge pâle, s’effaçant par la pression et disséminées en quantité très variable sur la poitrine, l’abdomen, le dos, etc. Ces taches peuvent, par exception, former un certain relief ou présenter une teinte d’un rouge cuivré. Elles sont disposées en cercle, demi-cercle ou corymbe.

Cette roséole, n’éveillant aucun symptôme désagréable et ne se développant ni sur la figure ni sur le cou, n’est reconnue que par une circonstance fortuite ou bien elle passe inaperçue; cependant elle n’existe pas isolément et s’accompagne presque toujours soit de la fièvre syphilitique, soit de plaques muqueuses, soit d’éruptions croùteuses du cuir chevelu.

Abandonnée à elle-même, la roséole dure de deux à cinq mois ; mais si la syphilis a été traitée, la durée de la roséole est singulièrement abrégée.

La roséole syphilitique pourrait être confondue avec la roséole produite parle copahu et les autres balsamiques, mais cette dernière se montre autour des poignets et des malléoles; elle est prurigineuse et très fugace.

Plaques muqueuses. — Les plaques muqueuses se montrent à peu près à la même époque que la roséole et coïncident fréquemment avec elle. Sur 192 malades atteints de roséole, Bassereau a rencontré 88 fois des plaques muqueuses.

Elles appartiennent aux accidents secondaires, mais elles sont contagieuses; ainsi l’inoculation du pus provenant d’une plaque muqueuse fait naître un chancre induré.

Les plaques muqueuses sont des syphilides papuleuses ou tuberculeuses qui doivent leur aspect spécial au terrain sur lequel elles se montrent.

On les rencontre sur les muqueuses exposées au contact de l’air ou dans les régions de la peau qui, par le degré de chaleur et d’humidité qu’elles pré-

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sentent, se trouvent dans les mêmes conditions que les muqueuses (Follin); ce sont, par ordre de fréquence, la vulve, l’anus, la gorge, le scrotum, le périnée, les lèvres, la langue, les espaces interdigitaires des pieds, le creux de Faisselle, etc.

L’aspect de ces plaques varie un peu suivant leur siège; en général, elles ont. la forme d'un ovale ou d’un cercle, leurs bords sont élevés, leur surface blanche ou rosée; tantôt sèches, le plus souvent humides et sécrétant un liquide âcre et irritant, elles déterminent fréquemment des démangeaisons, des douleurs et des adénites.

Ces plaques sont discrètes ou confluentes, opalines, érodées, ulcérées. En les étudiant dans les diverses régions, on remarque que :

1° Les plaques muqueuses de l’anus, de la vulve, exposées à des frottements réitérés, s’érodent, s’ulcèrent; leur surface est souvent rose et saignante ;

2° Les plaques muqueuses de la bouche sont parfois recouvertes d’une pellicule blanche (plaque muqueuse opaline); cependant elles peuvent aussi s’éroder; de plus, il est rare que leurs bords fassent un relief aussi accentué;

3° Les plaques des commissures des lèvres, des espaces interdigitaires ont la forme des fissures;

4° Les plaques de la peau sont, en général, sèches, à bords très élevés, ce qui leur donne l’aspect de condylomes ;

5° Ricord a observé la transformation du chancre en plaques muqueuses.

Abandonnées à elles-mêmes, les plaques muqueuses ont une longue durée, surtout lorsqu’elles sont entretenues par une irritation locale (malpropreté, fumée de tabac, etc.) ; mais elles cèdent aisément soit au traitement général, seul ou associé à un pansement local (cautérisations au nitrate d’argent, à la teinture d’iode, charpie saupoudrée d’amidon ou d'iodoforme).

Les plaques ou papules muqueuses sont assurément les plus fréquentes, mais non les seules lésions syphilitiques des membranes muqueuses; on observe encore de l’érythème, des vésiculo-pustuleset des tubercules.

Ces diverses éruptions se font dans la cavité buccale, sur la langue, la voûte palatine; les tubercules, qui sont les plus importantes, forment d’abord sous la muqueuse un noyau circonscrit et indolent qui s’ulcère, gagne en surface et en profondeur et détermine de graves lésions; telles sont, les perforations du voile du palais, les nécroses de la voûte palatine.

Syphilides pustuleuses. — Acné et ecthyma syphilitiques. — La forme pustuleuse des éruptions syphilitiques est fréquente; elles revêtent habituellement la physionomie de l’acné et de l’ecthyma et même, d’après Bassereau, celle de l’impétigo.

L’acné syphilitique, de même que l'acné ordinaire, se développe sur le dos et les membres; il >e présente sous l’aspect de petites saillies d’un rouge cuivré, dont le sommet devient purulent, puis se crève en laissant une petite cicatrice déprimée, entourée de quelques débris épidermiques.

L’impétigo syphilitique, qui se développe de pré-

férence sur la face ou sur la tête, à la racine des cheveux, dans les sourcils, etc., commence par des ampoules très vite changées en croûtes d’un jaune verdâtre, semblables à celles de l’impétigo simple; aussi le diagnostic ne peut-il se baser que sur la coexistence d’autres manifestations syphilitiques.

L’ecthyma syphilitique se présente sous l’aspect de grosses pustules opalines entourées d’une auréolé cuivrée; ces pustules sont disséminées sur tout le corps , caractère important, en ce qu’il permet de distinguer l’ecthyma syphilitique de l’ecthyma galeux , qui ne s’observe que sur les mains, les pieds et leur voisinage et s’accompagne d’ailleurs de vives démangeaisons.

Les syphilides pustuleuses sont très longues à guérir et très sujettes aux récidives.

Syphilide papuleuse. — Cette syphilide, dont l’apparition est précoce, se présente sous l'aspect de saillies pleines, dures, ayant la forme de lentilles (syphilide lenticulaire), de grains de mil (syphilide miliaire), de petits cônes (syphilide conique).

Ces papules n’ont guère de lieu d’élection : on peut les rencontrer presque partout. Sur le ventre elles ressemblent aux taches lenticulaires de la fièvre typhoïde, et leur coexistence avec la fièvre et la céphalalgie syphilitiques a contribué dans certains cas à faire croire à la fièvre typhoïde.

Ces papules présentent, une teinte d’un rouge cuivré; elles accompagnent d’ailleurs d’autres manifestations syphilitiques qui ne laissent pas de doutes sur leur nature (éruption du cuir chevelu, engorgement du ganglion cervical postérieur, plaques muqueuses, etc.).

Cette éruption papuleuse peut se prolonger plusieurs mois, mais elle se termine toujours par résolution. Les papules ont une grande tendance à se recouvrir de squames, et l’on peut avancer que l’éruption papulo-squameuse est une des éruptions syphilitiques les plus fréquentes.

Syphilides squameuses. — Psoriasis syphilitique. — Il est très ordinaire de voir des écailles épidermiques se développer sur diverses éruptions syphilitiques, particulièrement sur les papules et les tubercules. Mais, en outre, les squames peuvenl exister isolément sous forme de psoriasis.

Le psoriasis syphilitique s’observe de préférence sur la paume des mains et la face plantaire des pieds; il consiste en squames blanchâtres épaisses, se détachant plus ou moins aisément, et. au-dessus desquelles la peau présente une teinte violacée caractéristique.

Plus rarement le psoriasis est disséminé sur tout le corps, mais principalement sur la face externe des membres, où il forme des plaques d’un rouge cuivré, plaques recouvertes d’écailles épidermiques.

Syphilis tuberculeuse. — Les tubercules syphilitiques se présentent sous des aspects divers, qui ont servi de base à de nombreuses classifications.

Souvent ils sont disséminés sur tout le corps sous l’aspect de reliefs arrondis, du volume d'un pois, rouge, sombre, et parfois recouverts d’une légère couche épidermique. Ces tubercules disséminés constituent une éruption précoce, et ils dis-

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paraissent sans laisser de traces. Dans d’autres cas, les tubercules sont groupés en cercle, en ellipse, en demi-cercle, etc.; leurs dimension' sont très variables, leur couleur d’un rouge cuivré, et ils laissent après eux des taches livides.

Syphili des tube rculo-ulcéreu ses. — Elles sont très communes et débutent par des reliefs plus ou moins saillants dont le sommet ne tarde pas à se recouvrir d’une croûte verdâtre, rugueuse, très épaisse; cette croûte, en tombant, met à nu une ulcération profonde, grisâtre, baignée de pus ; cette ulcération peut gagner en surface, elle est serpigineuse, ou en profondeur, elle est alors térébrante. Bazin a décrit sous le nom de syphilide gommeuse des tubercules qui, développées dans le tissu cellulaire sous -cutané, roulent sous la peau comme le ferait une noisette ou un pois; après un certain temps ils se ramollissent, la peau se perfore, il en résulte une ulcération à bords durs et taillés à pic, et qui a une tendance à s’enfoncer de plus en plus.

Quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent, les tubercules syphilitiques ont toujours une marche chronique; c’est par années que se compte leur durée, et leur passage laisse des cicatrices indélébiles.

Syphilide bulbeuse. — Pemphigus. — Rupia. — Le pemphigus et le rupia peuvent se produire sous l’influence de la syphilis, mais plus rarement que les diverses formes de syphilides que nous venons de passer en revue.

Pemphigus. — 11 n’est pas très rare de voir, chez un nouveau-né, la syphilis se révéler par un pemphigus; mais, chez l’adulte, le pemphigus syphilitique est si rare, qu’on a nié son existence (Bazin, Hardy, Ricord); cependant Depaul et Bassereau en ont publié des observations concluantes.

Quoi qu'il en soit, le pemphigus se présente sous l’aspect de bulles larges, aplaties, pleines d’un liquide séro-purulent et entourées d’une auréole rouge; elles ne se montrent guère qu’à la paume des mains et à la plante des pieds.

Le pemphigus est, chez le nouveau-né, d’une grande gravité.

Rupia. — Par opposition au pemphigus, le rupia syphilitique ne s’observe que chez l’adulte, et les membres inférieurs sont ses lieux d’élection, bien qu’il puisse se manifester ailleurs.

Son évolution comprend plusieurs phases; ce sont: 1° des bulles entourées d’une auréole cuivrée; 2° ces bulles se transforment très rapidement en larges croûtes noirâtres, épaisses, d’un vilain aspect; 3° les croûtes se détachent et laissent à leur place des ulcérations profondes à bords taillés à pic; 4"; la cicatrisation de ces ulcères se fait sous la forme “de larges maculatures livides; 5° elles se transforment graduellement en cicatrices blanches et déprimées. Leur pronostic est grave.

A quelle époque apparaissent les syphilides? — Les syphilides appartiennent aux accidents secondaires, mais leur apparition est plus ou moins précoce et fréquente :

1° Les unes, telles que la roséole et les plaques muqueuses, suivent de quelques semaines le chancre induré. et ne manquent jamais ;

2° Puis viennent les syphilides pustuleuses, acné

et ecthyma syphilitiques, accidents précoces et fréquents ;

3° En troisième ligne peuvent se placer les syphilides papulo-squameuses, qui, bien qu’assez communes, ne présentent pas le même degré de fréquence ;

4° Puis encore les tubercules syphilitiques, dont les uns sont précoces et les autres tardifs;

5° Les syphilides les plus rares et les plus tardives sont le pemphigus, qui ne s’observe guère que chez le nouveau-né, et le rupia.

Le traitement des syphilides sera exposé en même temps que celui de la syphilis.

Accidents de transition. — Les lésions syphilitiques des yeux, des testicules et certaines syphilides déjà décrites ne surviennent que longtemps après le chancre; ainsi, bien que l’on continue à les ranger dans les accidents secondaires, on a exprimé l’époque de leur apparition en les désignant sous le nom d accidents de transition, c’est-à-dire intermédiaires aux accidents secondaires et tertiaires.

Parmi ces accidents de transition, il faut ranger : l’iritis syphilitique; le testicule syphilitique.

Iritis syphilitique. — Nous n’insisterons pas ici sur l’iritis syphilitique qui a été étudiée par notre distingué collègue, le docteur Dehenne, à l’article iritis (V. ce mot).

Testicule syphilitique. — Le testicule syphilitique, appelé aussi orchite syphilitique ou sarcocHe syphilitique, s’observe souvent de un à trois ans après le chancre infectant. Il se développe spontanément, sans cause appréciable, à l'insu du malade, qui ne s’en aperçoit que par hasard. Il se traduit par des signes physiques et fonctionnels.

A. Signes physiques. — Les enveloppes scrolalrs restent absolument intactes à toutes les périodes delà maladie; mais les bourses présentent une tuméfaction unie ou bilatérale (suivant que l’orchite est simple ou double), dont le volume varie suivant la présence ou l’absence de l'hydrocèle.

Y a-t-il hydrocèle, l’épanchement reste toujours très limité et le volume de la tumeur ne dépasse guère celui d’un petit citron; s’il n’yapas d’hydrocèle, son volume est encore moindre; le testicule conserve sa forme, mais sa consistance présente de notables modifications; tantôt il offre çà et là des points d’une grande dureté, mais sans reliefs; tantôt, et c’est le plus ordinaire, il est parsemé de petites bosselures très dures qui donnent à sa surface un aspect mamelonné; c’est là un des signes les plus importants du testicule syphilitique.

La présence de l’hydrocèle, sans s’opposer à la perception de ces bosselures, la rend plus difficile.

En général, l’épididyme est intact; il est très exceptionnel de le trouver gonflé et induré.

B. Signes fonctionnels. — La tumeur est absolument indolente, et elle Test à toutes ses périodes; de plus, elle n’appelle l’attention par aucun trouble fonctionnel. Les personnes atteintes de testicule syphilitique continuent à éprouver des désirs vénériens; l’érection et l’éjaculation s’effectuent bien; mais si la sclérose est avancée et double, les fonctions génitales déclinent, les désirs

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disparaissent; plus tard même le malade devient impuissant, mais ces faits sont rares.

Cette orchite évolue avec une grande lenteur; elle peut rester très longtemps stationnaire et l'on ne saurait préciser sa durée; mais, dans son évolution, il est trois points qu’il est fort important de connaître : 1° jamais elle ne suppure; 2° elle guérit merveilleusement bien par l’iodure de potassium ; 3° si elle est abandonnée à elle-même, elle détermine à la longue l’atrophie du testicule.

Le traitement, par excellence, c’est l’iodure de potassium (à la dose de 1 à 2 grammes par jour), le mercure est ici moins efficace. Souvent, après une ou deux semaines de traitement, l’amélioration est déjà très sensible.

Le traitement local a peu d’action : aussi peut-on renoncer sans inconvénient à l’usage des pommades iodées ou mercurielles; on se bornera à envelopper la tumeur de ouate et à la soutenir avec un suspensoir. L’hydrocèle concomitante ne réclame pas de traitement spécial, elle guérit en même temps que le testicule.

C. Accidents tertiaires. — Les accidents tertiaires, dont l’apparition toujours tardive est cependant sujette à de nombreuses variétés, comprennent :

1° Les gommes syphilitiques;

2° Les lésions syphilitiques du tissu osseux et du périoste;

3° Les lésions syphilitiques viscérales.

A. Gommes syphilitiques. — Les gommes, ainsi nommées en raison de l’aspect de la substance qui les forme à une certaine période de leur développement, constituent un accident tardif, mais bien ca ractéristique de la syphilis.

D’après Ricord, elles ne se manifestent qu’au moins un an après l’infection et ne se montrent souvent que beaucoup plus tard, dix et quinze ans après. On les connaît d’ailleurs depuis longtemps, puisque, signalées par Fracastor en 1536, elles ont été parfaitement décrites par Van Swieten, Astruc, llunter, etc.

Les gommes se présentent sous l’aspect de tumeurs mal circonscrites dont l’évolution comprend trois périodes : 1° la formation ; 2“ le ramollissement ; 3° l’ulcération.

Fendant la période de formation ce sont des tumeurs dures et indolentes, d’un volume variable. Après un temps très variable elles se ramollissent, adhèrent à la peau qui se perfore et laisse couler un liquide gommeux et mal lié.

L'ouverture reste fistuleuse et la suppuration persiste jusqu’à ce que toute la gomme soit éliminée, le foyer se tarit alors, laissant après lui une tache livide qui se transforme graduellement en une cicatrice blanche et déprimée.

Les gommes sont souvent multiples et elles se développent dans des tissus très divers :

1° Dans le tissus cellulaire sous-cutané et la peau, qui sont leurs lieux d’élection;

2° Dans le périoste et les os, surtout dans les os superficiellement placés comme le tibia, les os du crâne, du nez, la clavicule, etc., où elles se présentent sous deux formes : tantôt circonscrites, elles forment une sorte de cône qui pénètre le tissu osseux et le raréfie, laissant après elles une cicatrice Dictionnaire populaire de Médecine usuelle.

déprimée dont les bords, taillés à pic, sont atteints de sclérose : c’est la carie sèche syphilitique de Virchow; tantôt diffuses, c’est ce qui a lieu d’ordinaire sur la vofite du palais, dont elles amènenl fréquemment la nécrose.

Les gommes des os se traduisent par deux symptômes locaux : la douleur et la tuméfaction.

Les douleurs, probablement éveillées par la chaleur du lit, se manifestent souvent la nuit; d’abord vagues et peu intenses, elles se fixent et présentent une grande acuité (douleurs ostéocopes nocturnes).

La tuméfaction est plus ou moins appréciable suivant le siège de la gomme. D'abord dures, les gommes osseuses se ramollissent, suppurent et s’ulcèrent, se compliquent souvent de nécrose eide carie, et peuvent, par leur siège, donner lieu à des symptômes de voisinage très graves, notamment à des accidents cérébraux.

3° Dans les muscles, les gommes se présentent sous la forme de nodosités du volume d’une noisette ou d’une noix; on les trouve dans les muscles fessiers, slerno-mastoïdien, triceps, dans la langue, le cœur, etc., d’abord dures, puis ramollies et suppurées, elles gênent le jeu du muscle et ont des conséquences en rapport avec leur siège.

4“ Les viscères qui sont le plus fréquemment le siège des gommes sont : le foie, les reins, les testicules, le cerveau, le poumons, le rectum, etc.

Le diagnostic des gommes, souvent facile, non seulement par les caractères delà gomme, mais encore par les antécédents syphilitiques du sujet et par les heureux effets du traitement.

Le pronostic est assez sérieux en raison de leurs conséquences (nécrose, perforation de la voûte palatine, cirrhose, troubles cérébraux, etc.). Leur gravité varie suivant le siège des gommes et la constitution du sujet.

Les gommes, alors même qu’elles sont arrivées à un ramollissement avancé, guérissent merveilleusement par le traitement des accidents tertiaires (iodure de potassium).

Comme traitement local, on aide leur résolution par des badigeonnages à la teinture d’iode et, si elles sont ouvertes, par des injections iodées, par des cautérisations légères au nitrate d’argent et un pansement avec du diachylon.

B. Lésions syphilitiques des os. — Elles sont très fréquentes et consistent en périostites, ostéite, carie, nécrose, gommes, exostoses.

L'ostéite, la carie et la nécrose ont déjà été étudiées d’une manière générale; nous nous bornerons a signaler les particularités qu’elles doivent à leur nature syphilitique.

Elles affectent de préférence les petits os de la face (voilier, ethmoïde, os palatin); on les rencontre encore sur un grand nombre d’os superficiellement placés (os du crâne, sternum, clavicule, etc.).

On ne peut guère les distinguer des caries et nécroses scrofuleuses par leurs caractères propres; de plus, Bazin a insisté sur un fait vrai, c’est que la syphilis réveille les autres diathèses; mais, en général, leur nature se trouve 1res nettement indiquée par leur siège, l’âge, les antécédents du malade, les renseignements qu'il fournit, etc. L’io-

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dure de potassium pourrait juger en dernier ressort.

Le périoste des os superficiels est fréquemment louché par la syphilis, qui y détermine des tumeurs en général de nature gommeuse, situées entre l’os et le périoste (ayant déjà étudié la gomme, nous n’avons pas à revenir sur la périostite gommeuse); dans d’autre cas, la périostite est franchement inflammatoire.

Exostoses. — La syphilis donne fréquemment naissance à des exostoses, c’est-à-dire à des tumeurs dures développées sur la continuité des os; ces exostoses s’observent particulièrement sur les os du crâne, où elles déterminent des phénomènes de voisinage nombreux et en rapport avec les organes dont elles gênent les fonctions; on les rencontre encore sur les os superficiels (face interne du tibia, clavicule, etc.). Ces exostoses sont le résultat de l’irritation du périoste et de l’os occasionnée par les gommes, les ostéites, etc.

Gommes des os. — Dans l’étude que nous venons de faire des gommes en général se trouve comprise la description des gommes du tissu osseux.

Douleurs ost'éocopes. — Les altérations osseuses de nature syphilitique s’accompagnent ordinairement de douleurs vives et spéciales, survenant plus particulièrement pendant la nuit, douleurs que l’on a désignées sous le nom de douleurs ostéocopes. Ces douleurs osseuses sont de même nature que les douleurs dans les membres qu’éprouvent les malades au début des accidents secondaires (douleurs rhumatoïdes) ; leur cause est tout aussi inconnue.

C. Lésions viscérales. — Les organes atteints par la syphilis sont :

1° Le foie, qui devient le siège d’une cirrhose ou de gommes.

2° Les reins, chez lesquels la syphilis détermine une forme de mal de Bright;

3° Les testicules, dont nous avons décrit l’orchite syphilitique et les gommes ;

4° Les organes respiratoires, spécialement le larynx ; on sait combien les laryngites syphilitiques sont fréquentes (V. Laryngite)-, les cartilages du larynx peuvent être atteints de carie, de nécrose; l'œdème de la glotte vient parfois compliquer ces lésions et nécessiter la trachéotomie.

Les lésions syphilitiques de la trachée, des bronches et des poumons sont infiniment plus rares et moins connues; on a signalé l’existence d'ulcérations sur la muqueuse trachéale et bronchique, et le rétrécissement consécutif de ces conduits; on cite également quelques observations de pneumonies ou de phthisies pulmonaires, que l’on peut regarder comme étant de nature syphilitique soit parce qu’elles ont guéri sous l’influence de l’iodure de potassium (cas de Leudet, Grisolle et Velpeau), soit parce qu’à l’autopsie on a trouvé des gommes dans le tissu pulmonaire, ainsi que cela a été constaté par Depaul chez des nouveaux-nés syphilitiques.

5° Les organes circulatoires sont si rarement touchés par la syphilis, que Eollin n’a pu réunir que cinq observations de péricardites, endocardites,

myocardites développées sous l’influence de la syphilis.

6° Système nerveux. — Les manifestations nerveuses de nature syphilitique doivent être divisés en deux groupes :

A. Les unes sont le résultat de la compression ou delà destruction des éléments nerveux par des exostoses ou des gommes situées dans le voisinage du cerveau ou des nerfs; ces manifestations indirectes sont fréquentes et bien connues; elles se traduisent par des attaques épileptiformes, des convulsions, de l’hémiplégie si la compression porte sur le cerveau, par des troubles fonctionnels extrêmement variés, mais en rapport parfait avec les données physiologiques, si la compression porte sur un nerf (paralysie des nerfs moteurs de l’œil, paralysie faciale, etc.).

B. Les autres lésions sont bien moins certaines ; elles consisteraient en une action directe de la syphilis sur le cerveau et les nerfs, dont elle troublerait les fonctions sans en altérer la texture ou en produisant des épaississements du névrilème. Elles consisteraient en névralgies, hyperesthésies, paralysies, troubles de l’intelligence, perte de la vue, de l’ouïe, de l’odorat, etc. Sans vouloir nier la possibilité de celte action directe de la syphilis sur le système nerveux, il est fort probable que, dans la plupart des cas où l’on a cru à son influence, il existait soit une gomme du cerveau, soit une tumeur voisine, de telle sorte que les accidents reconnaissent une altération organique.

Quel est le traitement de la syphilis? — Le traitement de la syphilis peut se diviser en prophylactique et curatif.

Traitement prophylactique. — Bien des moyens prophylactiques ont été proposés pour prévenir la syphilis; on peut les résumer ainsi :

1° La visite des femmes publiques ; ce moyen, encore employé de nos jours, fut, pour la première fois, officiellement prescrit par le fameux édit de la reine Jeanne ;8 août 1347). Dans un certain nombre de villes, les filles renfermées dans des maisons sont visitées une fois par semaine et les filles en carte un peu plus rarement; ces visites, ainsi qu’on en a chaque jour des preuves, sont un peu illusoires, car, d’une part, cet examen est trop souvent très superficiel, et d'une autre part, les filles qui'y sont soumises à des heures déterminées peuvent parfaitement, par la miction ou par des injections astringentes, faire disparaître momentanément les traces de certaines maladies vénériennes; de plus, il est difficile de distinguer la blennorrhagie chronique de la leucorrhée, etc.

2° La visite des hommes, qui, examinés par une matrone connaissant les maladies vénériennes, ne pénétreraient dans le lupanar que munis d’une carte délivrée par elle ;

3° Des précautions, telles que : d’abord onction faite avec de l’huile fraîche, puis lavage avec une solution de soude;

4° La syphilisation, par laquelle Auzias-Turenne prétendait mettre à l’abri des accidents ultérieurs de la vérole en l’inoculant; il estpeu d’erreurs aussi étranges que celle-là.

b° Le véritable moyen prophylactique de la sÿ-

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pliilis consiste à ne pas s'y exposer, ainsi que l’a dit spirituellement llicord.

Traitement curatif. — Les accidents secondaires de la vérole seront traités par le mercure (ainsi c’est au mercure que l'on aura recours contre le chancre induré, les syphilides, les plaques muqueuses, l’alopécie, l’onyxis, l’irilis).

Les accidents tertiaires ou de transition (le testicule syphilitique, les gommes, les lésions osseuses et viscérales) seront traités par Fiodure de potassium.

Traitement mercuriel. — L’emploi du mercure contre la syphilis est de date fort ancienne; il entrait dans la composition du fameux remède proposé par Frédéric Barberousse à François Ier.

Le mercure peut être employé à l’extérieur et à l’intérieur; à l’extérieur on peut administrer: l°en bains: les bains de sublimé rendent des services contre les syphilides rebelles ; 2° en frictions faites avec de l’onguent napolitain sur la face externe des cuisses, des jambes, des bras; 3“ en fumigations, qui consistent à exposer les parties affectées aux vapeurs d’une bougie de cinabre. L’est là, paraît-il, un moyen employé par les Chinois pour guérir les ulcères syphilitiques (Collin) ; 4° en injections hypodermiques.

C’est à l’intérieur qu’on l’administre d’ordinaire avec ou sans applications extérieures; nous nous bornerons à indiquer les préparations les plus usuelles. La plus célébré est la liqueur de Van Swieten. Celte solution, malgré son mauvais goût et la difficulté de sa digestion, est encore prescrite, car elle est très efficace; quelques médecins en ont modifié la formule.

Les pilules de Ricord au protoïodure de mercure dosées à 5 centigrammes jouissent également d’une

grande réputation.

Le mercure présente certains inconvénients: il fatigue beaucoup l’estomac; il affaiblit et surtout il détermine de la salivation et une stomatite. Appliqué sur la peau, il l’irrite.

Ces inconvénients seront combattus par l’association de l’opium au mercure, ainsi quel’ontfait üupuytren et Ricord, par une alimentation tonique, et par l'usage de chlorate de potasse ou de borate de soude à l’intérieur, à la dose de 4 grammes par jour dans un verre d’eau. Il est plus commode et aussi efficace d’avoir recours au chlorate de potasse sous forme de pastilles (Pastilles' D*tliany pastilles de Palangié) ou au borate de soude également sous forme de pastilles (Pastilles de Viyier).

Contre les accidents de transition, on pourra utilement recourir à un traitement mixte formé par l’association du mercure à Fiodure de potassium, ainsi que cela existe dans les sirops de Bazin et de Gibert et dans les pilules du Dr Labartke. Ces dernières sont incontestablement plus commodes et plus agréables à avaler que les sirops, aussi sontelles très employées. Chacune d’elles contient 2 milligrammes de biiodure de mercure, 20 centigrammes d’iodurede potassium et 10 centigrammes d’extrait mou de quinquina. Elles se donnent à la dose quotidienne de o à 10 suivant les cas.

Ti alternent par Viodure de potassium. — L’efficacité de l’rodure de potassium contre les accidents

tertiaires de la syphilis est encore plus manifeste que celle du mercure contre les accidents secondaires. Wallace a fait connaître la valeur de ce médicament, que Ricord et Bassereau ont vulgarisé. On administre d’abord une dose de 50 centigrammes à 1 gramme, puis on augmente de façon a en donner 2 grammes par jour. La meilleure solution à laquelle on puisse avoir recours est le sirop de Laroze à Fiodure de potassium et au sirop d’oranges amères.

L’iodure de potassium détermine fréquemment un coryza spécial, avec une grande sécrétion de larmes et parfois une éruption acnéiforme sur le front. Il faut, dans ce cas, suspendre le traitement, puis y revenir par des doses plus légères.

Dr Léon Moynac.

SYPHILIS HÉRÉDITAIRE. — SYPHILIS DES NOUVEAUX NÉS. — L’hérédité de la syphilis était déjà connue de Paracelse; mais c’est à partir de la fin du XVIIIe siècle, époque à laquelle on fonda à Vaugirard un hôpital spécial pour les femmes enceintes atteintes de syphilis, que la syphilis des nouveaux-nés a été convenablement étudiée.

Si, au moment de l’accouchement, la femme est atteinte de chancre ou de plaques muqueuses des organes génitaux, l’enfant peut s’infecter au passage : il contracte un chancre et la syphilis se déroule chez lui comme chez l’adulte.

Il nous suffit donc de signaler la possibilité de cette inoculation et nous ne nous occuperons dans cet article que de la syphilis héréditaire.

Syphilis héréditaire chez les nouveaux-nés. — Les premières manifestations de la syphilis héréditaire n’apparaissent que du premier au troisième mois de la vie, très rarement plus tôt, très rarement plus tard.

Elles consistent en syphilides, plaques muqueuses, lésions osseuses et viscérales.

Les plaques muqueuses sont les manifestations les plus ordinaires; elles se développent dans les régions humides (bouche, scissure intra-fessière, plis des cuisses, etc ), sous l’aspect de saillies ou de plaques humides recouvertes d’un suintement séreux et fétide.

Les syphilides cutanées sont tout aussi fréquentes : la peau du visage présente une teinte bistrée comparable à celle des éphélides; plusieurs parties du corps, l’anus, les cuisses, etc., sont rouges; la roséole peut mèmè se généraliser à tout le corps; la peau des pieds et des mains est rugueuse, ridée, les ongles sont atteints d’onyxis; cette peau se détache sous forme de squames et au-dessous d’elle le nouvel épiderme est rouge et luisant.

Le pemphigus est chez le nouveau-né la syphilide la plus commune (grosses bulles distendues par un liquide citrin, purulent ou sanguinolent); nous l’avons déjà décrit, nous n’y reviendrons pas, mais nous insisterons sur ce fait qu’il coïncide habituellement avec un coryza intense.

Les lésions osseuses consistent en ostéo-périostite et surtout en une altération spéciale du tissu osseux, altération fort semblable au rachitisme et que Parrot à décrite sous le nom de dystrophie osseuse syphilitique des nouveaux-nés.

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Les lésions viscérales portent sur le foie : l'enfant présente des troubles gastro-intestinaux, il vomit, le ventre se météorise, il est très sensible à la pression; il existe de la constipation et l’enfant meurt en quelques jours. A l’autopsie, on trouve le tissu du foie parsemé de noyaux indurés assez semblables à des gommes commençantes (Gubler). Les poumons et le thymus peu vent présenter des indurations semblables, mais sur la nature desquelles l’accord n’est point aussi unanime, puisque Depaul les regarde comme syphilitiques et Cazeaux comme simplement inflammatoires.

La syphilis héréditaire est très grave; les nouveaux-nés qui en sont atteints succombent d’ordinaire, car, outre les manifestations syphilitiques, ils sont encore affectés d’ophlhalmie, de diarrhée, etc., et ils contractent, avec la plus grande facilité, toutes les maladies épidémiques régnantes.

Quel est le traitement de la syphilis héréditaire? — Lorsqu’un enfant naît de parents syphilitiques, si cet enfant est venu à terme, s'il paraît fort et bien constitué, il ne faut commencer le traitement mercuriel qu a la première manifestation syphilitique; car la transmission de la syphilis est loin d’être constante et l’usage du mercure n’est pas sans quelques inconvénients.

Mais si cet enfant est venu avant terme, s'il est faible, il faut commencer tout de suite le traitement spécifique.

Ce traitement peut être indirect ou direct.

Le traitement indirect consiste à faire prendre à la nourrice du mercure sous forme de sublimé ou de protoiodure; si la mère est syphilitique, le traitement est naturellement indiqué; si elle est saine, il faut l’avertir de l’innocuité du traitement mercuriel, mais j’ajoute, du danger qu'elle court en nourrissant cet enfant. Il vaudrait mieux dans ce cas se servir de lait d’ànesse ou de chèvre auxquelles on fait absorber du mercure par de larges onctions d’onguent napolitain. En tout cas, lorsqu’on craint qu’un enfant soit syphilitique, il faut faire à sa mère un devoir de le nourrir.

Le traitement direct consiste en frictions d’onguent napolitain suivies de bains savonneux, afin de diminuer autant que possible l’influence irritante de ce médicament, qui s’enlève difficilement, et surtout dans l'administration à l’intérieur de 2 à 3 grammes de liqueur de Van Swieten qu’on fait prendre dans un peu de lait.

Souvent le traitement mercuriel suffit pour faire disparaître toutes les manifestalions syphilitiques des nouveaux-nés; Diday estime qu’il doit être continué pendant trois mois, mais il n’est pas de règles précises sur ce sujet. De plus, s’il existe des syphilides profondes ou des accidents tertiaires, il faudra administrer l’iodure de potassium à la dose de 5 centigrammes par jour.

Questions qui se rattachent à l’étude de la syphilis héréditaire. — A l'étude de la syphilis héréditaire se rattachent une foule de questions d’une haute importance; elles comprennent : A. Yinfectionde l'enfant ; H. V infection par l'enfant.

A. Infection de l’enfant. — Voici un enfant syphilitique : de qui peut-il tenir cette syphilis? Estce de son père, qui seul est syphilitique? Est-ce de sa mère, qui seule est syphilitique? Est-ce de son père et de sa mère, qui, tous deux ont la syphilis? ce sont là trois cas que nous allons étudier.

1° Transmission par le père. — Lorsque le père seul est syphilitique, peut-il donner la vérole? Oui, disent Trousseau, Depaul, Mazé, etc. Non, disent Cullerier, Notta. Et nous croyons la question encore pendante.

Quelques auteurs pensent que les accidents secondaires, seuls contagieux, sont seuls transmissibles; mais que les accidents tertiaires, non contagieux, produisent chez le fœtus d’autres diathèses, surtout la scrofule.

2° Transmission par la mère. — Presque tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître qu’une femme syphilitique, qu’elle le soit avant la conception ou depuis la grossesse, donne naissance à un enfant syphilitique.

3° Transmission par le père et la mère. — Ceci n’est pas sujet à contestation; mais il ne faudrait pas croire, avec quelques auteurs, que l'enfant né de celle «union sera fatalement syphilitique; il a seulement de grandes chances pour l’être.

Syphilis acquise par le nouveau-né. — Le fœtus n’avait pas la syphilis, mais l’enfant peut la contracter : 1° au moment de l'accouchement, si les organes de la mère sont atteints de chancre ou de plaques muqueuses; toutefois l’enduit graisseux qui recouvre le corps de l’enfant le protège contre ce genre d’inoculation, qu’il rend plus rare qu'ou ne serait tenté de le croire.

2" Par sa nourrice : il n’est pas probable que le lait d’une femme syphilitique puisse donner la vérole; mais ce qui la donne, ainsi que l’a démontré Diday, ce sont les syphilides du mamelon.

B. Infection pau l’enfant. — On a dit qu’un

fœtus engendré par un père syphilitique pouvait., non seulement se former syphilitique, mais infecter sa mère, et la possibilité de ce fait est admise par Depaul, Ricord. Mais un fait bien moins contestable, prouvé par un grand nombre de cas et qui a une haute importance en médecine légale, c’est qu’un nourrisson peut donner la syphilis à sa nourrice. Dr Léon Moynac.

SYSTÈME. — Mot employé par les anatomistes pour désigner « tout ensemble de parties similaires composées d’un même tissu, plus ou moins répandues dans l’économie, ensemble décrit comme formant un tout » (Robin). Les principaux systèmes sont: les systèmes musculaire, osseux, nerveux, etc. p. l.

SYSTOLE. — On donne ce nom à l’état de resserrement par lequel le cœur chasse le sang dans les artères. La systole est le contraire de la diastole qui est l’état de repos et de dilatation du cœur ou des artères au moment où le sang pénètre dans leur cavité. P. L.

TABAC. — Le tabac est une plante herbacée annuelle de la famille des Solanées, originaire de l’Amérique méridionale, où elle fut découverte, en 1518, par les Espagnols, sur les bords du Mexique, à Tabaco. Les Indiens lui donnentlc nom d epeium, mais les Européens l’ont baptisé du nom de la ville où il fut découvert, et en France c’est la dénomination de tabac qui a définitivement prévalu. L’est seulementen 1560 qu’il fut importé chez nous par Jean Nicol, ambassadeur de France à la cour de Portugal, qui en présenta à la reine Catherine de Médicis. On lui donna alors le non de Nicotiane, Herbe de l’ambassadeur, Herbe sacrée, Herbe à la Pleine. Louis XIII en autorisa la vente chez tous les I apothicaires. Jacques Ier, au contraire, l’appela herbe sale ou puante. L’impératrice Elisabeth proscrivit sa culture, édicta des peines sévères contre le s fumeurs rebelles et fit confisquer les tabatières dans les églises; le pape Urbain XIII alla encore j plus loin et excommunia les personnes qui prisaient pendant les offices. En Perse, ce fut encore pire : Amurat IV fit couper le nez aux priseurs. Louis XIV, plus malin, imagina de faire de l’usage du tabac un revenu pour l’Etat et il en afferma la vente qui rapporta 500,000 francs au Trésor, pour les deux premières années. Ce fut l’origine du monopole qui subsiste encore aujourd'hui et qui rapporte par an plus de 300 millions à l’Etat.

On connaît environ une cinquantaine de variétés de tabac, mais on n’en cultive généralement que deux : le tabac ou nicotiane rustique et le nicotiane tabac.

Le TABAC RUSTIQUE OU NICOTIANE VULGAIRE dont, la tige ne dépasse- guère 60 à 90 centimètres de hauteur, a des feuilles ovales, obtuses, pétiolées, un peu ondulées, longues de 25 à 30 centimètres et d’une couleur vert foncé; ses fleurs sont d’un jaune verdâtre. Enfin toute la plante est recouverte de poils glutineux et fétides. On le cultive dans le midi de la France, en Asie, en Afrique et dans l’Amérique du Sud. Il fournit un tabac grossier, mais doux et assez riche en arôme.

Le nicotiane tabac, dont la tige atteint de 1 mètre à 2 mètres de hauteur, a des feuilles alternes, simples, oblongues, lancéolées, entières, molles, plus

longues que celles du tabac rustique, et d’un beau vert pâle; ses fleurs sont grandes et colorées en rose. Enfin toutes les parties de la plante sont recouvertes de poils visqueux, très courts, et exhalent une odeur forte, vireuse, très caractéristique.

Fig. H 93 Fig. 1194.

Tabac rustique. Tabac nicotiane.

Le nicotiane tabac est celui que l’on cultive en grand en France pour la production du tabac. On le cultive également en Algérie, en Belgique, en Hollande, en Virginie, à la Havane, à Cuba, etc.

Au point de vue des différentes sortes usitées dans la consommation, on peut diviser les tabacs en quatre grandes classes :

1° Les tabacs indigènes, préparés en France dans quinze établissements spéciaux, sous la surveillance et le contrôle de l’Etat : Paris (Bercy et Gros- Caillou), Bordeaux, Châteauroux, Dieppe, llavrp, Lille, Lyon, Marseille, Morlaix, Nancy, Nantes, Nice, Tonneins et Toulouse;

2° Les tabacs d’elrope, tels que ceux d’Allemagne, de Belgique, de Hollande, de Hongrie, etc. ;

3° Les tabacs du levant, parmi lesquels il laut citer notamment le Latakié ;

4° Les tabacs du levant, qui comprennent princi-