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ment affirmer l'existence des rétrécissements que lorsqu’il l’aura constatée par l'exploration de l’urèthre, qui lui donnera, en outre leur siège, leur nombre, leur étendue et leur degré d’étroitesse.

Exploration du canal. — Elle se fait avec des bougies à renflement olivaire. Le malade étant couché sur son lit, si on l’examine chez lui, sur le fauteuil à opérations urinaires, si l’examen a lieu dans le cabinet du médecin, dans la position ordinaire du cathétérisme (V. ce mot), le chirurgien commence son exploration avec une bougie dont l’olive correspond au n° 21 ou 22 de la filière charrière qui représente à peu près le calibre ordinaire du canal. Après l’avoir soigneusement enduite de cérat ou d’huile, il l’introduit doucement, sans secousse, avec le plus de légèreté possible. Tant que la bougie parcourt des parties saines, le malade n’accuse pas de douleur, tout au plus un chatouillement et une légère sensation de chaleur. Mais lorsque le chirurgien arrive au point malade, siège du rétrécissemenl, en même temps qu’il éprouve une résistance, le malade accuse une douleur vive qu1 s’augmente si on cherche à faire pénétrer la bougie plus avant. A ce moment, le chirurgien lâche la verge du malade qui revient sur elle-même, il marque avec l’ongle le point de la bougie qui touche au méat, puis la retire, et la distance de ce point à l’olive indique à quelle profondeur dans le canal siège la lésion.

La constatation de l’existence du rétrécissement faite, il faut encore se rendre compte du calibre du canal au point rétréci. Pour cela, le chirurgien pratique le cathétérisme successivement avec des bougies à olives de calibre de plus en plus petit, jusqu’à ce qu’il arrive à franchir le rétrécissement, sans exercer une trop forte pression. La grosseur de l’olive qui a franchi le rétrécissement donne le calibre de celui ci. Il n’est pas rare que l’olive de la bougie retirée, ramène à son collet un peu de muco-pus blanchâtre ou rosé, prouve manifeste de l'inflammation alu canal avec altération au point rétréci.

Dans le cours d'une exploration, il peut arriver qu’après avoir constaté un premier rétrécissement et -l’avoir traversé, on en rencontre un second. Celui-ci, comme nous l’avons dit plus haut, est toujours plus étroit. L’olive qui a franchi le premier sera donc ai rètée par le second. 11 faut alors, pour traverser ce dernier et se rendre compte de son siège, de son étendue et de son degré d’étroitesse, pratiquer de nouveaux cathétérismes avec des bougies à olives plus petites.

Chez bon nombre de malades, il arrive, pendant l’exploration, que la bougie à olive est arrêtée à l’entrée de la région membraneuse par un spasme ou contracture. Dans ce cas, il suffit d'attendre un peu, et les parois ne tardent pas à se laisser distendre et redresser sans opposer une grande résistance, et l’olive passe sans difficulté.

Il ne faudrait pas croire que l’exploration d’un canal atteint de rétrécissement soit chose facile. Outre que cette exploration est toujours délicate et exige de la part du chirurgien beaucoup d’habileté, de sûreté et de légèreté de main, sans compter une grande patience, elle présente souvent de

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sérieuses difficultés, principalement lorsque le rétrécissement est très étroit, lorsque son orifice ne se trouve pas juste dans l’axe du canal. Il faut alors abandonner les bougies à bout olivaire et se servir soit de bougies coniques, dont l’extrémité est entortillée ou légèrement coudée sur une étendue de 3 ou 4 millimètres, soit de bougies en baleine, soit encore de petites sondes filiformes en argent.

Quel est le traitement des rétrécissements? — Une fois le diagnostic d’un rétrécissement bien établi, il ne reste plus qu’à instituer le traitement en prévenant le malade que, si son mal ne guérit pas, outre les accidents très graves dont nous avons parlé plus haut, il a encore à redouter les rétentions d'urines, le catharre vésical, les infiltrations urineuses, les abcès urineux, la fièvre urineuse, complications redoutables qui peuvent entraîner la mort.

Ce traitement est essentiellement chirurgical et comprend un certain nombre de méthodes : 1° la cautérisation ; 2° la galvano-caushque chimique ;

3“ la divulsion; 4° la dilatation ; 5" Yincision.

Nous allons les passer successivement en revue en n’insistant que fort peu sur la cautérisation, la galvano-caustique .chimique et la divulsion qui, après avoir été prônees et suivies pendant plus ou moins longtemps, ont été à peu près abandonnées et ne comptent plus aujourd’hui que de très rares partisans. Nous nous étendrons davantage sur la dilatation et l’incision qui sont adoptées parla généralité des chirurgiens spécialistes et qui suffisent à tous les cas.

1° Cautérisation. — La cautérisation à l’aide d’un caustique (nitrate d’argent ou autre) porté sur le rétrécissement est auiourd'hui complètement abandonnée, à cause des mauvais résultats qu’elle donne, des douleurs atroces qu’elle occasionne et des accidents très graves qui l’accompagnent presque toujours. Nous n’en dirons donc rien.

2° GalvAno-caustique chimique. — Cette méthode qui repose sur ce fait que, tandis que l’électrode positive donne des eschares comparables à celles que produisent les acides ou le feu, l’électrode né-^ gative donnerait au contraire une cicatrice molle, ” uépressible et très peu rétractile. Elle nécessite : une instrumentation compliquée et coûteuse, présente de nombreux inconvénients, entre autres, une douleur vive, des hémorrhagies, des infiltra- ' tions d’urine, des récidives à courte échéance, etc., ! aussi est elle morte avec Ciniselli et Matiez, les seuls chirurgiens qui l’aient prônée, ou a peu près. Nous n’y insisterons pas davantage.

3° Divulsion. — La divulsion est une méthode de , traitement qui consiste à diviser, ou pour être plus exact, à déchirer un rétrécissement brusquement et d'un seul coup par une pression excentri pie, à l’aide d’iii'lruments spéciaux appelés divulseurs, introduits dans le rétrécissement. La divulsion peut se pratiquer d’avant en arrière comme avec les divulseurs de Doit et de notre regretté maître Voillemier, ou d’arrière en avant, comme avec mon divulseur rétrograde que j’ai eu l’honneur de présenter à l’Académie de médecine en 1870, ou avec celui de Moreau-Wolf.

L’expérience a démontré que la divulsion est une

mauvaise opération dans laquelle le chirurgien ne peut jamais mesurer exactement l’action de l'instrument qui agit au hasard, déchire presque toujours l’urèthre bien au delà des limites du point rétréci, ainsi que l'ont démontré des autopsies, déchire aussi la muqueuse; de plus, les cicatrices de ces plaies contuses sont beaucoup plus dures et moins souples que celles qui sont faites par l’incision de l’uréthrotomie ; enfin l’opération de la division n’empêche pas le traitement consécutif par la dilatation lente et progressive. Ajoutons que cette opération expose encore le malade à tous les accidents consécutifs à la dilatation permanente et aux plaies contuses de l’urèthre.

4° Dilatation. — Elle peut être permanente ou temporaire et progressive, suivant qu’on laisse à demeure ou qu’on ne fait que passer dans le canal l'instrument destiné à le dilater.

La dilatation permanente consiste à introduire un instrument dans l’urèthre et à l’y laisser à demeure. On introduit dans le canal une sonde qu’on y laisse séjourner pendant un, deux et même trois jours; puis on l’enlève et on lui substitue une nouvelle sonde plus volumineuse que l’on laisse à demeure aussi longtemps que la première ;.on continue ainsi en augmentant le calibre des sondes graduellement jusqu’à la dilatation complète.

Ce procédé, autrefois très employé, est aujourd'hui complètement abandonné, à cause des nombreux inconvénients qu’il présente : séjour forcé du malade au lit pendant tout le temps de la cure, douleurs intolérables, accidents nerveux, accidents lebriles, inflammation de toute la muqueuse uréthrale avec écoulement abondant et retentissement sur la prostate, le col de la vessie, les testicules, etc.

La dilatation temporaire progressive se pratique de la façon suivante : On introduit successivement dans le canal des bougies en gomme flexibles et à bout renflé, en commençant par une bougie correspondant au calibre du canal au point rétréci, calibre qui a été donné par la bougie à boule exploratrice. Je suppose, par exemple, que le canal n'ait livré passage qu’à une bougie à boule correspondant au n° 12 de la filière Charrière, je commence par introduire une bougie en gomme n° 11 que je laisse quatre à cinq minutes dans le canal et que je remplace par une seconde bougie n° 12 que j’y laisse pendant le même temps. Le lendemain ou au bout de deux ou trois jours si le malade est trop sensible, j’introduis le n° 12 et le n° 13, et ainsi de suite, à chaque séance j’introduis le numéro de la séance précédente et un numéro supérieur. Au bout de quelques séances, 4 à 6 en moyenne, je remplace les bougies en gomme par les cathéters en i tain de Béniqué, avec lesquels je continue graduellement et progressivement la dilatation jusqu’à ce que celle-ci soit complète, ce qui se reconnaît lorsque le cathéter est également serré dans toute l’étendue du canal. A ce moment, j je n’arrête pas brusquement les séances de dilatation, mais je les continue pendant quelques jours, en introduisant chaque fois les deux derniers numéros. De plus, pendant quelques temps, je passe •es deux dernières, une fois tous les huit jours d’a-

bord, puis tous les quinze jours, puis de loin en loin, pour m’assurer que la dilatation se maintient.

Cette dilatation temporaire et progressive agit comme modificateur, et le travail physiologique déterminé par le contact des instruments s’étend non seulement à la surface de la muqueuse uréthrale, mais à toute l’épaisseur des parois du canal. C’est au sein même des produits pathologiques, comme le dit fort bien le professeur Guyon, que s’opèrent les modifications interstitielles qui vont profondément changer leurs propriétés et parallèlement déterminer des modifications dans leur structure.

L’introduction des bougies et des cathéters n’est ni douloureuse, ni dangereuse, mais à la condition formelle d’être pratiquée par un chirurgien à main habile et exercée. Je ne saurais donc trop prévenir les malades qui seraient tentés de s’introduire eux-mêmes des bougies et à plus forte raison des cathéthers, qu’ils s’exposent à une série d’accicidents, dont les moindres sont des fausses routes à travers le rétrécissement, des orchites déterminées par le choc du bec des instruments contre l’orifice des canaux cjaculateurs, des excursions à travers la prostate, des abcès urineux, etc.; sans compter les accès de fièvre urineuse qui les compliquent souvent et auxquels ils peuvent très bien succomber.

En somme, de l’avis du plus grand nombre des chirurgiens spécialistes, la dilatation temporaire et progressive est la meilleure méthode, la plus simple, la moins douloureuse; celle qui expose le moins aux accidents, à condition, bien entendu, d’être pratiquée par une main habile et exercée; de plus, et cet avantage n’est pas à dédaigner, elle ne nécessite pas le séjour au lit et permet au malade de faire suivre sa cure sans rien changer à ses occupations journalières.

Pour moi, c’est à elle que j’ai recours dans l’immense majorité des cas, même contre des rétrécissements correspondant au n° 4 de la filière Charrière, que certains chirurgiens considèrent comme tributaires de l’opération de l’uréthrotomie. Les seules contre-indications sont : certains rétrécissements cicatriciels, le frisson occasionné par l’examen explorateur et reparaissant toutes les fois qu’on introduit une bougie, enfin l’existence d'infiltration, d’abcès urineux, d’accidents d’intoxication urineuse.

Pendant toute la durée du traitement par la dilatation progressive, le malade doit suivre un traitement général: prendre des bains tous les trois ou quatre jours, boire des eaux alcalines, diurétiques (Saint-Galmier, La Preste, Capvern, Heucheloup, Vichy, Royat, etc.), faire usage à petites doses des pilules benzoïques Rocher, des sels granulés effervescents de Le Perdriel à la lithine, du goudron Freysinge, du goudron Le Boeuf, des capsules Vial à l’huile de genévrier, des capsules de liaguin au copahu, du Santal Midy ou du Kava Labarthe, suivant les cas, pour modifier les urines, empêcher la cystite, lutter contre l’écoulement : prendre le sirop de Laroze au bromure de potassium ou les dragées de Clin au bromure de camphre pour empêcher les érections; suivre un régime doux, éviter les

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vins purs et les alcools, et entretenir la liberté du ventre.

5" Incision. — Cette méthode consiste à détruire le rétrécissement au moyen d’une incision pratiquée sur le canal de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Elle est plus généralement connue sous le nom d'uréthr otomie (V. ce mot.)

Abcès urineux de l’urèthre. — On désigne sous ce nom des collections purulentes déterminées par l’épanchement d’une petite quantité d’urine dans le tissu cellulaire qui entoure l’urèthre. Les abcès urineux sont dus à une lésion de l’urèthre; le plus souvent cette lésion est consécutive à un rétrécissement. Leur siège est variable; si la lésion de l’urètre se produit à la portion postérieure du canal, le pus se forme dans la partie supérieure du périnée; si elle se produit au contraire à la portion antérieure, l’abcès se développe au niveau delà région anale. On distingue deux variétés : l’abcès aigu et l’abcès chronique.

Les symptômes différent selon qu’il s’agit d’un abcès aigu ou d'un abcès chronique. Dans le premier cas, on voit se produire au niveau du périnée une tumeur d’un volume variable, se prolongeant du côté du scrotum. Cette tumeur, d’abord indolente, devient douloureuse à la pression ; elle est le siège d’une fluctuation profonde, difficile à percevoir. Bientôt la peau rougit, s’amincit, finit par s'ulcérer et donne issue à une quantité variable d’un mélange fétide de pus et d’urine. Dans quelqus cas, l’abcès s’ouvre spontanément dans le canal de l’urèthre qui devient alors le siège d’un écoulement purulent.

Les abcès urineux aigus s'accompagnent de phénomènes fébriles intenses et de symptômes généraux graves rappelant ceux de l’infiltration d’urine.

Les abcès urineux chroniques, plus rares que les précédents, se présentent sous la forme d’une tumeur, généralement peu volumineuse, arrondie, à parois épaisses et indurées. Ils évoluent très lentement, sans changement de coloration à la peau et sans provoquer de douleurs. En général, ces abcès, après être restés plus ou moins longtemps à l’état stationnaire, s’enflamment sous l’influence d'un traumatisme ou d’un excès de fatigue et évoluent alors comme un abcès aigu.

Les abcès urineux constituent une affection grave, car ils sont le point de départ de fistules urinaires et exposent les malades à une infiltration d’urine.

Le traitement des abcès urineux aigus consiste à pratiquer dès le début des incisions profondes et multiples et à faire des lavages avec des solutions antiseptiques afin de prévenir des accidents d’intoxication urineuse. On se bornera à prescrire contre les abcès urineux chroniques, des cataplasmes et des grands bains, mais s'ils sont le siège de phénomènes inflammatoires, on n’hésitera pas à les inciser afin d’ouvrir une large issue au pus.

Fistules urinaires de l’urèthre. — On désigne sous ce nom des communications anormales établies entre le canal de l’urèthre et l’extérieur. Toute fistule se compose d’un trajet situé entre deux orifices : l’un interne, l’autre externe. On les divise d’après la région où se trouve situé l'orifice exté-

rieur en : 1 ° fistules rectales; 2" fistules périnêoscrotales ; 3° fistules péniennes.

Les fistules rectales, relativement rares, sont le plus souvent consécutives à un abcès simple ou tuberculeux de la prostate ou à une lésion traumatique ou chirurgicale de cet organe. Elles peuvent aussi être produites par l’introduction dans le rectum ou dans l’urèthre, de corps étrangers ayant déterminé la perforation des tissus voisins. Elles donnent lieu à un écoulement d’urine par le rectum ; au moment de la défécation, on voit sortir par le méat urinaire des matières stercorales et des gaz qui déterminent parfois des douleurs vives. Elles peuvent s’accompagner de rétention d’urine; on a signalé quelques cas où le sperme sortait par le rectum.

Les fistules périnéo - scrotales sont généralement dues à un rétrécissement de l’urèthre et surviennent à la suite d’une infiltration d’urine ou d’un abcès urineux. Elles présentent un aspect varié, tantôt leur trajet est court et rectiligne, tantôt il est long, sinueux, et communique avec des clapiers plus ou moins vastes; elles se compliquent fréquemment de trajets secondaires qui vont s’ouvrir au niveau de l’aine, de la cuisse, des fesses et quelquefois même du genou. Tantôt l’urine s’écoule entièrement par la fistule, tantôt elle s’écoule en partie par le canal de l’urèthre.

Les fistules uréthro-péniennes peuvent exister sur toute l’étendue de la face inférieure du pénis.

Fig. 12"21.

Fistules urinaires uréthrales causées par un refroidissement (Thomson).

I. Rectum. — 2. Vessie. — 3. Canal de l’urèthre. — 4. Partie rétrécie du canal de l’urèthre. En arrière se trouvent une dilatation de la région prostatique (5) et une perforation (6) qui est l'ouverture interne de la fistule urinaire — 7. Une des ouvertures externes de la fistule siégeant au périnée. — 8. 9. Deux autres ouvertures fistuleuses siégeant au scrotum.- 10. Testicule.

Elles peuvent résulter d’un rétrécissement de l’urèthre, mais, le plus souvent, elles sont consécutives à une plaie contuse, surtout si celte plaie s’accompagne de perle de substance; dans d’autres cas, elles succèdent à un abcès péri-urethral, a la suppuration des glandes de l'urèthre ou à un chancre,