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toucher vaginal et rectal, clu palper abdominal et de la sande utérine. Le traitement en est très difficile et souvent toutes les tentatives demeurent stériles. On doit toujours chercher à redresser l’utérus fléchi; mais si la flexion est d’ancienne date, le tissu utérin a subi, au point même de la flexion, des transformations organiques qui s’opposent au redressement. Il ne faut pas oublier non plus les adhérences que l’utérus a pu contracter extérieurement dans cette situation vicieuse. Enfin les déplacements comme l’antéversion, la rétro ou la latéroversion, de môme que les déviations comme les anté, rétro ou la latéroflexion, sont souvent d’origine congénitale, ce qui explique suffisamment l’inanité des efforts tentés pour remédier à ces états.

Inversion ou renversement de l’utérus. — L’inversion utérine est un changement de situation

Fig. 1232.

Inversion on renversement de l’utérus.

tout particulier dont nous ferons de suite comprendre le mécanisme en employant cette comparaison vulgaire, à savoir que l’utérus se retourne comme un bonnet de coton. La surface interne de sa cavité devient la surface externe de la tumeur qui occupe le vagin ou qui fait saillie entre les cuisses. Cette tumeur se présente comme une mqsse rouge, tomenteuse, saignante, allongée dans le sens longitudinal et sensible au moindre contact.

Cette inversion se produit généralement à la suite de l’accouchement et peut être le résultat de manœuvres intempestives pour extraire le placenta. Elle peut également arriver après l’accouchement et la délivrance, sans qu’on puisse accuser les efforts de tractions opérés pour obtenir l'arrière-faix. C’est alors une inversion spontanée graduelle qui se produit et celle-ci est d’autant plus grave qu’on n’en soupçonne pas toujours l’existence. On sent alors dans le vagin, une tumeur hémisphérique, sensible au contact du doigt, saignant de toutes parts, et qui empêche d’arriver au col utérin. La femme éprouve en outre des symptômes généraux comme : hémorrhagie abondante, lipothymies, malaise inexprimable dans le bas-ventre, vo-

missement, tenesme violent, sueurs froides, symptômes d’étranglement, etc.

En face d’une inversion immédiate, il faut toujours tenter la réduction que l’on opère assez facilement avec un taxis prolongé. Plus tard, la réduction devient de plus en plus difficile, par suite du gonflement de la tumeur, de son inflammation et surtout de la rétraction du col à travers lequel il faut la faire passer. Le col rétracté détermine ainsi un véritable étranglement. Cependant on a pu réduire des inversions datant de plusieurs jours, de plusieurs mois, de plusieurs années. C’est donc toujours par là qu’il faut commencer. Outre les mains, certains auteurs se sont bien trouvés de l’emploi de pessaires en caoutchouc dans le cas où l’inversion incomplète n’était pas sortie du vagin. Enfin, si ces divers moyens échouent, il ne reste qu’à faire l’ablation de l’utérus; et, pour cela, le meilleur procédé est l’emploi d’une ligature élastique au point le plus rétréci de la tumeur, à celui, par conséquent, qui répond à l’orifice interne du col. La masse utérine se sphacèle, et tombe au bout de quelques jours.

Hypertrophie du col de l’utérus. — L’utérus, par

ses destinées, est un organe essentiellement favorable à l’hypertrophie. On comprend facilement que la matrice qui doit pendant neuf mois se dilater, sans s’amincir, pour contenir le produit de la conception, doit avoir en elle une puissance particulière de prolifération d’éléments anatomiques nouveaux. Malheureusement cette disposition favorise également certaines maladies par suite d’une distribution irrégulière de ce pouvoir hypertrophique. C’est ainsi qu’on observe quelquefois des utérus dont la partie la plus basse ou le col a des dimensions dis- I proportionnées avec le reste du volume de l’organe.

L’hypertrophie peut n’envahir que la portion intra- vaginale ou la portion sus-vaginale de l’utérus où s’adresser aux deux à la fois. L’hypertrophie du col peut être congénitale et souvent dans ce cas elle favorise la stérilité, ou bien encore elle est acquise, résulte du défaut d’involution de la matrice, après un ou plusieurs accouchements, ou succède à la métrite.

Les femmes atteintes de cette maladie accusent des symptômes analogues à ceux de l’abaissement de la matrice, savoir : plénitude du vagin, sensation de quelque chose qui s’appuie sur le plancher, périnéal, ou qui tend à traverser la vulve, écoulements muqueux, etc.

Quand l’hypertrophie siège à la portion intra-vaginale, le plus simple est d’exciser une portion du col, soit avec le bistouri, soit avec l’un des écraseurs de Chassaignac ou de Maisonneuve.

Tumeurs fibreuses de l’utérus. — Les tumeurs fibreuses de l’utérus ont reçu les noms de corps fibreux, fibromes , myomes, etc., qui indiquent à la fois leur nature, leur constitution histologique et les liens qui les rattachent à l’utérus sur lequel elles prennent naissance. Elles se présentent généralement sous la forme de masses arrondies, d’une consistance ferme, résistante, et constituées par des fibres tellement serrées les unes contre les autres et enchevêtrées, qu’elles font entendre un bruit

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particulier sous le scalpel qui les divise. Elles sont en général peu vasculaires, si ce n’est dans leur surface extérieure quand elle est formée par la muqueuse utérine.

On les observe à tout âge, chez les jeunes filles vierges comme chez les femmes multipares.

On a divisé les fibromes en fibreux interstitiels sous-muqueux et sous-péritonéaux selon la partie du muscle utérin qu’ils occupent. Mais il ne faut pas oublier, que même ceux qui ont de la tendance à se développer du côté de la cavité utérine ou du côté du péritoine, sont recouverts d’une couche plus ou moins mince de tissu musculaire utérin. On pourrait donc dire que tous les corps fibreux sont interstitiels, mais que quelques-uns ont de la tendance à se développer davantage vers la cavité utérine ou vers le péritoine. Ces deux formes se pédiculisent quelquefois et donnent ainsi naissance à des polypes qui ne diffèrent donc des corps fibreux qu’en ce que ces derniers sont plus ou moins volumineux mais cessiles, c’est-à-dire avec une large base d’implantation, tandis que les polypes, tout en augmentant plus ou moins de volume, voient peu à peu la partie par laquelle ils sont fixés à la matrice se rétrécir et former alors un véritable pédicule. Les corps fibreux peuvent être uniques ou multiples; ils peuvent acquérir un volume considérable. On en a signalé pesant 39, 50, 62 et 74 livres.

Les fibromes utérins peuvent se développer sur tous les points du muscle utérin, mais c’est principalement le fond et la paroi postérieure de l’organe qui paraissent le plus fréquemment atteints.

Leur présence modifie une partie des rapports de l’utérus avec les organes voisins. Ainsi la matrice, par le poids qu’elle atteint, est presque toujours abaissée au début. Plus tard, si le fibrome est obligé pour se développer de remonter, comme dans la grossesse, au-dessus du détroit supérieur, il entraînera l’organe tout entier avec lui et celuici paraîtra plus élevé. Quand la tumeur a pris son point d’attache sur le segment inférieur de j la matrice, elle peut se développer longtemps | dans l’excavation, et l’on a vu des cas où elle occu- | pait si bien cette excavation que l’on pouvait à peine passer le doigt entre cette tumeur et les parois du bassin pour chercher le col utérin rei poussé en haut. Si, dans ces conditions, la femme devient enceinte, on comprend toute l’angoisse de ! l’accoucheur pour le moment de la délivrance. L’ex. périence montre cependant que dans la plupart des cas, sous l'influence des contractions utérines et des pressions en divers sens que subit cette tumeur, le fibrome remonte au-dessus du détroit j supérieur et permet même un accouchement spon- | tané.

Dès le début de la formation des fibromes, les femmes, en général, voient leurs règles devenir plus abondantes, s’accompagner de douleurs d’un caractère expulsif, et souvent elles chassent des | caillots plus ou moins nombreux. Ces ménorrhagies ne tardent pas à être suivies de métrorrhagies pendant les espaces intermenstruels, puis des écoulements leucorrhéïques de natures diverses, muqueux, glaireux, sanguinolents, purulents ou simplement aqueux. J'ai vu souvent certains de ces

écoulements présenter une couleur marron foncé comme celle du chocolat, et dans d’autres cas, n’avoir que l’apparence de l’eau presque transparente comme celles de la cavité amniotique. Ces derniers écoulements sont fréquents après la ménopause.

Les douleurs hypogastriques irradient souvent dans les aines et du côté dos reins, puis viennent s’y joindre des douleurs produites par la compression des grosses branches nerveuses, comme le nerf sciatique, l’obturateur et les nerfs sacrés. Il faut y ajouter des envies fréquentes d’uriner dans quelques cas, et dans d’autres une difficulté plus ou moins grande de satisfaire à la miction, enfin, la constipation, quelquefois suivie de diarrhée coliquative.

L’existence des hémorrhagies, la constatation d’une tumeur dure, solide, résistante, non fluctuante; le rejet de l'utérus vers l’un des côtés du bassin, la vacuité de la matrice certifiée par l'hystéromètre, l’existence parfois observée du souffle utérin, et la date même du début des accidents et de la présence depuis longtemps constatée d'une tumeur pelvienne, permettra dans le plus grand nombre des cas d’établir solidement le diagnostic.

Les corps fibreux disparaissent rarement spontanément, quoiqu'on ait pu en observer quelques-uns qui, à la suite d’une véritable inflammation, se sont ramollis, putréfiés et se sont dissociés peu à peu. D'autres ont paru suivre une marche rétrograde, soit après une grossesse, soit après la ménopause et, sans disparaître complètement, ont semblé s’atrophier graduellement. Enfin quelques-uns ont été envahis par une dégénérescence calcaire et se sont en quelque sorte pétrifiés en restant stationnaires; mais le plus souvent il n’en est pas ainsi, et, pendant toute la vie sexuelle de la femme, le corps fibreux s’accroît et détermine par sa présence des accidents auxquels il faut savoir opposer un traitement convenable.

Contre les hémorrhagies et métrorrhagies on conseillera le repos au lit, et les injections souscutanées d'ergotine si l’écoulement sanguin devient très abondant. En outre on fera des injections aussi chaudes que la femme pourra les supporter en augmentant graduellement le degré de chaleur. Or recommandera d’éviter toutes les causes qui peuvent entraîner la congestion des or ganes du bassin. Il faudra combattre la constipation, éviter les marches trop rapides, les secousses de la voiture et les trépidations du chemin de fer. On fera bien de recommander le port d’une ceinture abdominale pour immobiliser autant que possible l’utérus et ses productions fibreuses, car on a vu quelquefois à la suite d’une chute, par exemple, se développer des péritonites partielles. Mais il faudra réagir contre la dépression à laquelle l’économie est soumise par le fait de ces hémorrhagies répétées. Le séjour à la campagne, une alimentation fortifiante, une médication tonique, les ferrugineux, le quinquina, devront être largement utilisés.

On a essayé d’obtenir la rétrocession de ces tumeurs par l’emploi des injections d’ergotine, pratiquées dans la paroi abdominale ou portées dans l’épaisseur même du muscle utérin. Ce procédé

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n’a réussi que bien rarement, de plus, il n’a pas toujours été exempt de dangers, et j’ai vu des abcès se former dans l’utérus qui ont mis plusieurs fois la vie des femmes en danger.

Le traitement des corps fibreux consiste dans leur ablation. Quand, après avoir administré pendant un certain temps le seigle ergoté ou l’ergotinine, on a quelque raison de croire que la tumeur fibreuse fait une saillie plus prononcée dans la cavité utérine avec tendance à se pédiculiser, on peut en pratiquer l'énucléation.

On a dans ces derniers temps proposé une opération plus radicale. C’est d’enlever l’utérus en bloc avec les tumeurs qui ont pris naissance dans l’épaisseur de ses parois. Les chirurgiens de nos jours, très confiants dans leur habileté indiscutable et dans les pansements antiseptiques, ne reculent plus devant rien, et si l’on songe que les cas de mort imputables aux seules tumeurs fibreuses de l’utérus sont assez rares, on comprendra qu’on doit hésiter avant de conseiller l’hystérotomie.

Polypes de l’utérus. — On distingue deux sortes de polypes : 1° les polypes fibreux qui sont de tous les plus nombreux ; 2° les polypes muqueux qui s’observent encore assez souvent.

Les polypes fibreux sont constitués d’une manière générale par une masse fibreuse plus ou

moins volumineuse, présentant dans quelques cas une texture serrée, ferme ; dans d’autres cas, ils sont ramollis au centre et deviennent kystiques.

La masse principale qui peut être tout entière contenue dans l’utérus, ou engagée dans le col, ou tombée dans le vagin, ou encore quelquefois saillante hors de la vulve, est toujours reliée à l’utérus par un pédicule plus ou moins long selon ces différents cas.

Nous avons vu que ces polypes ne sont autres que des tumeurs fibreuses originaires de la couche musculaire.

Les femmes qui sont atteintes de polypes utérins commencent par éprouver tous les symptômes des tumeurs fibreuses : augmentation du volume de l’utérus, sensation de pesanteur dans le bas-ventre, règles beaucoup plus abondantes et de plus longue durée, petites perles fréquentes dans l’intervalle des époques menstruelles, écoulements blancs albumineux, muqueux, muco-purulents ou simple-

ment aqueux entre les pertes sanguines, fréquentes douleurs dans le ventre, contractions expulsives, surtout au moment des règles. En même temps on observe souvent des vomissements, de la dyspepsie et surtout de l’anémie occasionnée par les pertes abondantes et répétées. Des troubles nerveux se développent et chez certaines femmes il n’est pas rare d'observer de véritables crises hystériques qui disparaissent brusquement du reste avec l’ablation des polypes.

Le seul traitement des polypes est l’ablation, et l’ablation est la plus bénigne des opérations si l’on prend quelques précautions et qu’on emploie les moyens antiseptiques en usage aujourd’hui.

On peut enlever les polypes soit avec de grands ciseaux, soit avec le bistouri, soit avec un écraseur. Quand les polypes sont trop gros, et qu’ils occupent une telle partie de l’excavation du bassin qu’on ne peut y faire manœuvrer les instruments, on les enlève par fractionnement.

Les polypes muqueux siègent de préférence sur la muqueuse du col ou au pourtour de l’orifice interne. Il est rare qu’ils prennent un très grand développement, quoique on en ait vu faire saillie hors de la vulve. Ils se présentent alors sous un aspect rouge et frangé qui rappelle assez bien la crête de coq. Restés sur le col, ils affectent plutôt une disposition arrondie en battant de cloche. Ce genre de polype entraîne surtout des pertes plus ou moins abondantes et fréquentes, et des écoulements leucorrhéïques ainsi que des accidents nerveux.

L’ablation de ces polypes doit toujours se faire. Elle s’obtient en général en les saisissant simplement avec une pince. Mais leur arrachement donne presque toujours lieu à un écoulement sanguin assez abondant, et il est bon de cautériser au fer rouge la surface d’implantation.

Ulcérations et ulcères de l’utérus. — Une des maladies qu’on rencontre le plus fréquemment est sans contredit l’ulcération du col utérin. Courty dit avoir rencontré cette affection 425 fois sur 1,563 maladies utérines. Bennet l’a trouvé 237 fois sur 300 malades de la matrice. On voit par ces deux statistiques, que la maladie qui nous occupe est une des plus communes.

Les causes d’s ulcérations sont variables, mais le plus grand nombre dépend soit d’une fatigue de l’organe à la suite d’accouchements répétés et surtout d’avortements mal soignés, d’excès vénériens, d’une métrite chronique ou d’une maladie diathésique comme la scrofule, la syphilis, le cancer.

Mais les ulcérations ne présentent pas le même aspect suivant la cause qui leur a donné naissance. Ainsi les ulcérations qui proviennent de la métrite, du catarrhe utérin, et qu’on peut observer chez les jeunes filles, se présentent sous forme d’un anneau plus ou moins étendu, d’un rouge vif qui entoure l’orifice externe. Les bords de cet anneau sont assez réguliers et je l’ai rencontré assez fréquemment dans les atrésies du col utérin. Au contraire, les ulcérations qui déri- „ vent de la grossesse ou d’une métrite ancienne n’ont pas la même régularité de forme, et souvent elles ne siègent que sur une des lèvres du col, sur

Fig. 1233.

Polype du col de l’utérus, en battant de cloche.

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la postérieure, le plus souvent; sans que pourtant elles ne puissent être observées également sur chacune d'elles. Les bords sont moins régulièrement tracés et il semble qu’il y ait une sorte de dégradé dans la partie qui joint l’ulcération proprement dite au tissu resté sain de la surface du museau de tanche. Les ulcérations provenant d’un vice diathésique comme la scrofule, commencent en général par des granulations disséminées sur les deux lèvres du col. Ces granulations qu’on pourrait comparer aux aphtes buccaux, se déchirent et laissent apercevoir le fond rouge de la partie privée de son épithélium. Si ces granulations sont nombreuses et rapprochées, on comprend, qu’en se confondant et après la desquamation de la surface soulevée, il subsiste une ulcération plus ou moins étendue. Chez les femmes qui ont eu des ulcérations du col au moment de l’accou chement, les fissures qui subsistent sont souvent le point de départ des ulcérations du col. Enfin, bien que les ulcères syphilitiques du col soient assez rares, on en rencontre cependant quelques exemples où ils se présentent avec des bords taillés à pic, un fond grisâtre recouvert d’une pseudo-membrane et les parties environnantes donnent sous le doigt la sensation de dureté caractéristique. Quant aux ulcères cancéreux, nous en parlerons plusloin.

Les ulcérations du col portent différents nomselon l’aspect qu’elles présentent; ainsi, nous avons les granulations ou l’ulcère granuleux, qui est pour ainsi dire le premier stade de M maladie, puis Y érosion, et enfin Y ulcération proprement dite qui se présente sous la forme d'une surface dépourvue de son épithélium, généralement arrondie, avec des bords plus ou moins réguliers.

La partie malade, sauf dans les cas d’ulcération syphilitique ou cancéreuse, se présente par une surface excavée, mais semble être à peu près sur le même plan que les parties saines environnantes. Toutefois, les ulcérations qui datent de quelques temps peuvent se recouvrir de bourgeons charnus si exubérants, que le col prend alors l’aspect d’une surface rose dans les parties saines sur lesquelles s'est greffée une grosse fraise anfractueuse, qui saigne au moindre contact et qui donne naissance à un écoulement muco-purulent ou même purulent très abondant.

Les ulcérations du col peuvent passer inaperçues pendant un temps plus ou moins long, car les femmes ne se décident guère à se faire soigner que quand leur santé commence à s’altérer notablement. Les malades se plaignent alors de troubles dans les digestions, de perte d’appétit, d'affaiblissement général et de maigreur. Elles ont les traits tirés, le visage grippé, un air de langueur et de souffrance qui a fait donner à cet aspect du visage le nom de faciès utérin.

En même temps, se produisent des phénomènes locaux comme douleurs lombaires, sensation d’un poids dans le bas ventre, difficulté dans la marche, surtout s’il faut faire un effort, quelquefois douleurs au moment des rapports sexuels qui sont dans certains cas la cause d’un léger écoulement sanguin. Les règles sont en général plus abondantes, leur

périodicité est moins régulière, les pertes se rapprochent davantage et leur durée est plus longue, la fin de l’écoulement surtout demande un plus long temps. Dans l’intervalle, il y a un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant, épais, filant, tachant le linge sur lequel il laisse des traces de couleur jaune, jaune verdâtre ou blanc grisâtre.

Si dans quelques cas fort peu nombreux, les granulations simples du col et les érosions peuvent se guérir spontanément, il n’en saurait être de même des ulcérations constituées. Au contraire, abandonnées à elles-mêmes, celles-ci ont une tendance marquée à augmenter de dimension et à devenir fongueuses. 11 faut donc, aussitôt qu’on s’est assuré de leur présence, les soumettre à un traitement modificateur.

Fig. 1234. — Ulcérations du col de l'utérus.

A. Abcès et ulcérations des follicules de la muqueuse du col de l'utérus.

B. Ulcération granuleuse du col, suite de couches (métritc interne ancienne.