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langue, niais encore les lèvres et les dents : ce sont les fuliginosités, que l’on observe dans le deuxième septénaire des fièvres typhoïdes graves, dans les fièvres éruptives, la pneumonie des vieillards, en un mot dans toutes les maladies qui présentent un état typhoïde. . .
Les autres sont pseudo-membraneux ; ils sont fort rares, car la diphthérie et la stomatite ulcéromembraneuse respectent habituellement la langue.
Les enduits parasitaires sont tout aussi rares : le muguet est le seul parisite végétal qui forme sur la langue de larges enduits.
4° Les éruptions sont très fréquentes sur la langue, ce sont tantôt de petites vésicules blanchâtres qui se rompent et laissent après eJles des érosions superficielles ( aphthes ), tantôt les éruptions spéciales aux fièvres éruptives : rougeur vive et poi titillée dans la scarlatine, pustules dans la variole, l’éruption rubéolique est beaucoup moins marquée sur la langue, tandis que sur la voiïte palatine elle présente une netteté caractéristique, tantôt des plaques muqueuses , surtout fréquentes sur les bords de la langue; elles se présentent sous l’aspect, de reliefs aplatis, rouges à leur centre, grisâtres à leur périphérie, ou bien elles sont formées par de simples taches rouges.
Dans certains cas, diverses maladies cutanées provoquent sur la langue des éruptions semblables à celles des téguments; c'est tantôt de Y eczéma (plaques d’un rouge vif et excoriées), tantôt du psoriasis reconnaissable à ses taches arrondies, d’abord opalines, puis d’un blanc argenté, tantôt ce sont des plaques grises, parcheminées, fendillées par plaques ( plaques grises des fumeurs ), etc.
Les plaies et les tumeurs de la langue ont été étudiées plus haut.
L’état d’humidité ou de sécheresse de la langue est une source d’indications précieuses. Aussi la langue est sèche dans presque tous les états fébriles, dans tous les cas où la respiration est gênée (car la dyspepsie active l’évaporation), sous l’influence de certains médicaments, tels que l’opium, la belladone, la jusquiame, de certaines maladies, telles que le diabète, par l’action prolongée de la parole, etc.
Troubles fonctionnels. — Ils portent sur la sensibilité de la langue et sur ses mouvements.
Troubles de la sensibilité. — La langue possède une double sensibilité, une sensibilité générale ou tactile, et une sensibilité spéciale ou gustati\e.
La sensibilité généra e peut être : 1" diminuée ou perdue; 2° exaltée; 3° pervertie.
1° La diminution du goût s’observe dans la plupart des affections de la bouche, car les enduits ou la sécheresse de la langue diminuent l’impression des substances sapides ; cette diminution peut encore s’obsener dans les maladies chroniques des organes digestifs, dans l’extrême vieillesse; après l’administration de certains médicaments, tels que la belladone, l’opium, le contact des liqueurs fortes ou des essences de menthe, de cannelle, etc.
La diminution du goût s’observe dans les lésions des nerfs glosso pharyngien, dans celles des facial et trijumeau qui compromettent l’intégrité de la corde du tympan, et dans les hémiplégies : dans ce
cas elle est unilatérale; enfin elle s’observe dans’* certaines névroses, hystérie, hypochondrie, etc.
2° L’exaltation du goût est fort rare et souvent confondue avec l’hyperesthésie tactile et douloureuse.
3° Les perversions du goût sont bien plus communes; la plupart des affections catarrhales des voies digestives donnent lieu à un goût fade, amer ou acide; chez les diabétiques le goût est douceâtre ou sucré, il est salé dans les hémoptysies et à la fin des catarrhes pulmonaires, il est fétide dans les ulcérations de la bouche et du pharynx, la carie des dents, etc. t
Les perversions les plus remarquables sont celles que l’on ob-erve chez les hystériques ou les femmes grosses, etc. ; on }es voit, en effet, rechercher avidement des substances répugnantes, telles que le plâtre, la colle, l’encre, le vinaigre pur, etc., c’est le pica et la malaria. Les aliénés ont souvent des illusions du goût qui les portent à repousser les substances alimentaires et à prendre avec plaisir des médicaments d’un goût désagréable.
La sensibilité ladite ou generale de la langue peut être diminuée ou suspendue, c’est ce que l’on observe dans les hémyplégies et chez les hystériques; dans ce dernier cas l’insensibilité occupe presque constamment la moitié gauche de la langue.
Elle peut être exagérée dans toutes les affections inflammatoires de la langue, dans les névralgies du trijumeau, dans l’hystérie, etc.
Troubles de la motilité. — La langue semble posséder deux ordres de mouvements distincts l’un de l’autre: 1° des mouvements de mastication qui président à la déglutition, à la gustation, etc. ;
2° des mouvements phonétiques qui président à * l’exercice de la parole.
Ces deux ordres de mouvements peuvent être troublés isolément ou ensemble ; ils le sont surtout dans la paralysie générale, dans l’hémiplégie, dans la paralysie labio-glosso-pharyngée.
Dans la paralysie générale le trouble de la parole présente des nuances très diverses, que l’on a exprimées par les mots de tremblement, balbutiement, bégayement, bredouillement, lenteur. Ces désordres tiennent aux altérations du foyer d’origine des nerfs faciaux, hypoglosses, à des désordres dans l’idéation et à l’amnésie verbale.
Dans les hémiplégies la paralysie est limitée à la moitié de la langue qui, lorsqu’elle est tirée hors de la bouche, se dévie du côté paralysé : l’hémorrhagie cérébrale, les tumeurs du cerveau, les lésions du nerf hypoglosse en sont les causes les plus ordinaires.
La paralysie labio-glosso-pharyngée peut amener une paralysie complète de la langue qui devient inerte, immobile, et no peut être tirée hors de la bouche. D' Léon Moynac.
LAPIN. — Le lapin est un animal qui existe à l’état sauvage et à l’état domestique et qui fournit un contingent énorme à l’alimentation. La chair du lapin sauvage, ou lapin de garenne, est blanche, ferme, savoureuse, et incomparablement supérieure à celle du lapin domestique qui sent toujours le chou dont il est nourri. Le lapin se mange
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^ rôti, en gibelotte, en civet et en pâté. Les dyspeptiques et les individus dont les digestions sont difficiles et laborieuses doivent s’abstenir de la gibelotte et du pâté. L. P.
LA PRESTE (Eaux minérales de). — (V. Preste.)
LARD. — (V. Porc.)
LARDACÉ. — Qualificatif employé en médecine pour désigner un tissu morbide qui a pris l'aspect et la consistance du lard, comme les tissus atteints de dégénérescence cancéreuse. p. l.
LARMES. — I œs larmes sont un liquide excrémenlitiel, limpide, incolore, alcalin, d'une saveur salée, sécrété par la glande lacrymale. Elles sont destinées à protéger le globe oculaire en se répandant à sa surface, et à empêcher son dessèchement. En effet, lorsqu’on supprime les larmes en extirpant la glande lacrymale, ou en opérant la section du nerf qui s’y rend, on voit la surface de l’œil se dessécher, s’arrêter et s’enflammer au contact de l’air. Après qu’elles ont lubrifié l’œil, les larmes s’écoulent dans les fosses nasales. La sécrétion des larmes est continue et peu abondante. Lorsqu’elle augmente outre mesure, elle constitue les pleurs. Le mécanisme de la sécrétion des larmes a été expliqué dans l’article consacré à l’appareil lacrymal (V. Lacrymal.) p. l.
LAROZE (sirops de). — Les sirops de Laroze, connus du monde entier, sont deux sirops l’un d 'écorce d'oranges amères au bromure de potassium, l’autre d'écorce d'oranges amères à l'iodure de potassium.
Le sirop Laroze d’écorce d’oranges amères au bromure de potassium réunit d’une façon très heureuse deux substances dont les effets sont tellement identiques qu’elles peuvent être considérées comme complémentaires l’une de l'autre et leur union forme un tout d’une action toujours constante. De plus, grâce aux propriétés toniques de l’écorce d’oranges amères, cette préparation prévient la diarrhée qui peut résulter de l'usage du bromure de potassi un employé en solution, surtout à hautes doses, et de conserver indéfiniment ce dernier qui est promptement décomposé lorsqu'il esta l’état de simple solution aqueuse. Inutile d’ajouter que ce sel est toujours soumis à une analyse rigoureuse, et que le bromure de potassium, chimiquement pur et ne contenant aucune trace d’iodure de potassium, est seul employé.
Le sirop d'écorce d'oranges amères au bromure de potassium, préparé par Laroze, est dosé de telle façon quechaque cuillerceàsoupe(soit20 grammes de sirop) contient 1 gramme de sel, et chaque cuillerée à café (soit 5 grammes de sirop) 25 centigrammes. Il se prend délayé dans un demi-verre d’eau ou dans une tasse de tisane.
Le sirop Larose d’écorce d’oranges amères à l'iodure de potassium, bien anterieur en date, est une préparation p.us heureuse encore que la précédente, si c’est possible. En effet, l’iodure de potassium, employé seul, présente l’inconvénient
d'exercer une action irritante sur la muqueuse de l’estomac, comme aussi de déterminer chez certains malades des accès gastralgiques. Uni au sirop d'écorce d’oranges amères, il devient d’une innocuité parfaite, il passe très rapidement dans le torrent circulatoire, il ne fatigue jamais les organes, et l’intégrité de l’estomac et du tube intestinal est sauvegardée. Inutile d'ajouter que M. Laroze n’emploie que de l’iodure de potassium reconnu chimiquement pur par l’analyse, c’est-à-dire exempt des chlorures de potassium et de sodium, de bromure de potassium et des iodates.
Le sirop d’écorce d’oranges amères à l’iodure de potassium préparé par Laroze est très rigoureusement dosé. Chaque cuillerée à soupe (soit 20 grammes de sirop) contient 40 centigrammes d’iodure de potassium, et chaque cuillerée à café (soit 5 grammes de sirop) en contient 10 centigrammes. Il s’administre délayé dans un demi-verre d’eau ou dans une tasse de tisane. On peut aussi le prendre pur.
Pour les indications thérapeutiques de ces deux sirops, nous renvoyons le lecteur aux articles du Dictionnaire consacrés au bromure et à l’iodure de potassium (V. Bromure de potassium, L<dw e de potassium, Orunges amères). Dr C. Sarran.
LARYNGÉ. — Nom donné par les anatomistes à des artères, à des veines et à des nerfs de la région du larynx.
Les artères laryngées, au nombre de trois de chaque côté, sont : Yartère laryngée supérieure, branche de la thyroïdienne supérieure qui passe sous le muscle thyrohyoïdien, pénètre dans le larynx et se distribue à l’épiglotte, aux muscles et à la muqueuse du larynx ; Yartère laryngienne inférieure, branche de la thyroïdienne supérieure comme la précédente, mais plus petite qu’elle, qui traverse la membrane cricoïdienne, et fournit des rameaux qui se répandent dans les muscles et la muqueuse du larynx: — Yartère laryngienne postérieure, branche de la thyroïdienne inférieure, qui chemine à la partie postérieure du larynx.
Les veines laryngées suivent le trajet des artères correspondantes et se jettent dans la jugulaire interne.
Les nerfs laryngés, au nombre de trois, sont : le nerf laryngé supérieur, rameau de la portion cervicale du pneumogastrique, qui naît dans le cou, de la partie inferieure du ganglion plexiforme et se porte sur les côtés du pharynx, traverse la membrane thyrohyoïdienne et distribue de nombreux filaments à l’épiglotte, à la partie épi "lottique de la muqueuse du larynx, et à la muqueuse de la base de la langue ; — le nerf laryngé externe , branche du laryngé supérieur, qui s’en détache avant d’arriver à la membrane thyrohyoïdienne et distribue plusieurs rameaux au muscle cricothyroïdien et à la portion sous épigloltique de la muqueuse du larynx ; — le nerf laryngé inférieur appelé aussi nerf récurrent, divisé en : 1° nerf laryngé intérieur droit, qui vient du pneumogastrique, à l’endroit où celui-ci croise l’artère sousclavière, gagne les côtés du larynx, après avoir longé le côté droit de l’œsophage, et se distribue aux muscles intrinsèques du larynx ; 2" nerf la-
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ryngê inférieur gauche, qui vient aussi du pneumogastrique, au niveau de la crosse de l’aorte dont il embrasse la concavité, remonte et longe le côte gauche de l’œsophage et se distribue également aux muscles intrinsèques du larynx.
Dr Paul Labarthe.
LARYNGITE. — On donne le nom de laryngite, de laryngite catarrhale ou de calarrh » laryngien à l'inflammation de la muqueuse laryngée. Cette inflammation peut être aiguë ou chronique.
1. — Laryngite aiguë. — La laryngite aiguë ou laryngite catarrhale aiguë est l’inflammation aiguë de la muqueuse du larynx.
Quelles sont les causes de la laryngite aiguë? — Elle peut se développer sous l’influence des causes les plus variées. La plus commune est l’impression vive et brusque du froid déterminant d’abord du coryza, de la chaleur de la gorge et un certain degré d'angine et consécutivement l'inflammation de la muqueuse laryngée. En un mot c’est le rhume vulgaire qui survient à la suite d’un refroidissement ou du passage brusque du chaud au froid.
Certaines localités dont le climat est froid et humide favorisent le développement du catarrhe laryngé On ne peut nier non plus une certaine influence saisonnière amenant de véritables épidémies de grippe dont la laryngite catarrhale est une des complications ordinaires.
Nous avons vu le catarrhe laryngien se développer sous l’influence d’un froid au pied prolongé où à la suite de l'ingestion brusque d’une grande quantité de boisson glacée, le corps étant en transpiration.
Les efforts de voix prolongés, chez les orateurs, les chanteurs, les prêtres, les agents de change, les marchands, etc., déterminent une irritation locale qui amène souvent l’inflammation de la muqueuse. Chez ces malades, les causes d’irritation persistant) d’aiguë, la laryngite peut devenir chronique.
Les abus alcooliques, l'inspiration de vapeurs ou de fumées irritantes, celles du tabac en particulier, agissent directement sur la muqueuse et amènent son inflammation.
Toutes les maladies éruptives sont presque toujours accompagnées d’un certain degré de catarrhe aigu du larynx.
Quels sont les symptômes de la laryngite aiguë ?
— La laryngite catarrhale aiguë n’a pas de symptômes généraux qui lui soient propres, à de rares exceptions près. Ceux que l'on observe doivent le plus souvent être mis sur le compte de l'affection déterminante telle que la fièvre catarrhale ou rhume, la grippe, les fievres éruptives, etc. Nous avons vu cependant quelques cas dans lesquels l’apparition d’une inflammation bien limitée du larynx, de l'épiglotte en particulier (épiglottite) avait déterminé un mouvement fébrile, de la courbature générale, de l’insomnie et même un peu de délire, mais ce sont là des faits extrêmement rares.
I.es symptômes locaux et fonctionnels au contraire ne font jamais défaut et varient suivant l'intensité, l’étendue et la cause de l'inflammation La douleur ne se fait jamais sentir que lorsque l’épiglotte ou les replis aryténoïdiens sont enflammés. Dans le
premier cas, le malade ressent au niveau du larynx une sensation de corps éi ranger accompagnée d’un sentiment de chaleur, de sécheresse qui rend la parole pénible et la déglutition douloureuse. Si la région aryténoïdienne est prise c’est surtout la déglutition de la salive qui devient pénible. La respiration n’est jamais gênée par la légère tuméfaction de la muqueuse, mais elle s’accompagne très souvent d’une sensation de chatouillement fort désagréable, car elle force le malade à tousser, croyant qu’il a quelques mucosités à rejeter. La toux, lorsque le catarrhe laryngien accompagne une grippe ou une fièvre éruptive, devient très pénible et occasionne au larynx la sensation d’une brûlure vive. Elle n’est pas douloureuse au contraire lorsque le catarrhe est purement laryngien.
De toutes les fonctions de l’organe, c’est certainement la phonation qui se trouve la plus atteinte. L’altération de la voix varie depuis le simple enrouement jusqu'à l’extinction complète. On trouve celle-ci lorsque l’inflammation a porté principalement sur les cordes vocales inférieures ou même sur les cordes supérieures. L’examen laryngoscopique va, dans un instant, nous donner l’explication de ce fait.
La voix, au contraire, est très peu altérée lorsque le processus inflammatoire s’est fixé sur l’épiglotte ou sur les aryténoïdes.
Quelle que soit la cause de l’inflammation catarrhale du larynx, elle s’accompagne toujours d’une sécrétion plus ou moins abondante.
Dans les cas de laryngites catarrhales liées à l’asthme de foin, à la grippe, aux fièvres éruptives, la sécrétion laryngée se mélangeant aux sécrétions bronchiques, les caractères de cette sécrétion ne peuvent être appréciés. S’il s’agit de laryngites professionnelles au contraire, les crachats au début, pendant les trois premiers jours, sont visqueux, collants, incolores ou striés de parcelles noirâtres et ne peuvent être en quelque sorte arrachés que grâce aux plus violents efforts de toux. Vers le quatrième jour ils deviennent légèrement jaunâtres et purulents; ils se détachent alors plus facilement parce qu’ils ne nécessitent plus d’efforts de toux mais un simple effort de hemmage. Quelle que soit la période de la laryngite catarrhale professionnelle, la quantité des crachats est toujours peu abondante.
Examen laryngoscopique. — Dans la laryngite catarrhale accompagnant le catarrhe nasal et bronchique, le laryngoscope nous montre la muqueuse laryngée rouge dans toute son étendue. Cette rougeur est un peu plus ac usée au niveau de l'épiglotte, qui dans quelques cas prend une teinte vineuse. Les replis ary-épiglottiques sont rouges mais jamais œdémateux ; les cordes vocales inférieures sont rosées et présentent un aspect dépoli caractéristique.
Lorsque la laryngite est très intense, les cordes inferieures sont légèrement boursouflées; les supérieures sont d’un rouge foncé, tuméfiées et obstruent plus ou moins complètement l’entrée des ventricules de Morgagni. En même temps les glandes inter aryrénoïdiennes enflammées fournissent [une sécrétion gommeuse ou légèrement puru-
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lente suivant la période où on pratique l’examen. La tuméfaction des cordes inférieures, le boursouflement des supérieures, les mucosités encombrant ces cordes suffisent pour donner l'explication des extinctions complètes de la voix que l'on rencontre souvent dans la laryngite catarrhale proprement dite, à son début.
Nous venons de donner ici l’aspect que présente le larynx lorsque la laryngite est très intense et généralisée ; mais dans certains cas, quelques parties seules du larynx peuvent être enfla mm ées.
Il n’est pas rare de voir l’inflammation limitée à l'épiglotte. C’est ainsi que Morell-Mackensie cite dans ses ouvrages des cas d’épiglottiles survenues chez des enfants anglais à la suite d’ingestion de thé brillant, bu au bec même de la théière.
Les laryngites catarrhales professionnelles portent quelquefois sur les cordes vocales supérieures; le plus souvent ce sont les inférieures seules qui sont atteintes Elles présentent alors une rougeur plus ou moins prononcée, ordinairement plus accusée sur leurs bords libres et au niveau de la commissure antérieure. Quelquefois une corde est plus enflammée que l’autre. 11 arrive aussi que l’on trouve sur l’une d’elles, de véritables ecchymoses bien circonscrites et que l’on pourrait prendre pour un petit caillot sanguin.
La formation de ces ecchymoses peut être expliquée de la façon suivante: un chanteur, un avocat, atteint de laryngite catarrhale aiguë, force sa voix; sous l'influence de cet effort il se produit une rupture d'un petit vaisseau et une infiltration sanguine sous-muqueuse peu étendue en raison même du petit volume du vaisseau rompu et de l’adhérence de la muqueuse. Il est d’ailleurs à remarquer que c’est presque toujours au niveau du bord libre des cordes inférieures que ces petites extravasions sanguines se rencontrent et que c’est précisément en ce point que la muqueuse est le moins adhérente. J'ai vu des cas très rares dans lesquels une des cordes présentait dans toute sa longueur et sur toute sa surface un aspect ecchymotique. En même temps que de la rougeur la surface des cordes présente un dépoli tout particulier: la muqueuse n’a pas l'aspect luisant et humide que l’on trouve sur les muqueuses en général. L’épithélium paraît avoir disparu et ce dépoli favorise le séjour des mucosités qui, à force d'être battues entre les bords libi ■es des cordes, prennent un aspect écumeux, blanchâtre, et une consistance gommeuse plus accentuée; les cordes inférieures parafent être bordées d'un liseré blanc qui s’étire comme les fils d’une toile d’araignée, lor.-que le ma'ade les écarte pour respirer. C'est surtout la présence de ces mucosités qui fait dire aux malades qu’ils ont comme un voile sur la voix et qui les force à hemmer fréquemment.
Lorsque la laryngite catarrhale est limitée aux cordes vocales, elles prennent une teinte particulière. Elles sont d’un rose louche uniforme et présentent souvent à leur surface de petits vaisseaux longitudinaux très développés, presque variqueux. Celle forme de laryngite figurerait peut-être mieux dans la laryngite chronique ; si nous lui donnons
place ici c’est qu’elle procède en quelque sorte par poussées et que l’on a affaire à de véritables laryngites aiguës venant se greffer sur une laryngite chronique. Quoiqu’il en soit, indépendamment de la rougeur uniforme, on trouve au niveau des cordes inférieures un épaississement de la muqueuse s’accompagnant d’une sécrétion abondante due non seulement aux glandes aryténoïdiennes, mais encore aux glandes épiglottiques et aux glandes de Coyne. Signalons aussi, dans cette forme de laryngite, i’absence du dépoli de la muqueuse dû très probablement à l'augmentation d’épaisseur de la couche épithéliale
Dans les laryngites dues à des inspirations de vapeurs irritantes, tout le larynx est uniformément rouge et cette rougeur est en raison directe de l’irritation produite. C’est ce que j’ai eu l’occasion de constater bien des fois en examinant le larynx de beaucoup de malades qui venaient d’inhaler des vapeurs de chloroforme pour subir de longues opérations chirurgicales.
Comment s'établit le diagnostic de la laryngite aiguë? — Grâce a l’ensemble des symptômes que nous venons de passer en revue, il est facile de diagnostiquer la laryngite catarrhale aiguë. Il est d’ailleurs peu d’affections avec lesquelles elle puisse être confondue. A part la congestion du larynx que l'on trouve chez beaucoup de tuberculeux pulmonaires et la rougeur des cordes vocales que l’on observe quelquefois au début ou dans le cours de la syphilis, je ne vois aucune affection qui puisse en imposer pour un catarrhe laryngien aigu. Beaucoup d’auteurs d’ailleurs donnent à cette rougeur le nom de catarrhe tuberculeux et de catarrhe syphilitique ; nous partagerons cette manière de voir et nous décrirons avec la phthisie laryngée et avec la syphilis ces deux formes de catarrhe.
Dans le catarrhe laryngien aigu, le point important est donc le diagnostic de la cause, car c’est cette cause qui dirige la médication à employer.
Le diagnostic se tire des commémoratifs, de l'ensemble des symptômes, le laryngoscope nous indique le siège précis, l’étendue, les phases de l'inflammation, renseignements précieux si on songe encore que, grâce au miroir, les différentes parties constituantes du larynx sont en quelque sorte sous l'œil et sous la main du médecin.
Quelle est la gravité de la laryngite aiguë ? — Ce catarrhe laryngien aigu n’offre aucune gravité si ce n’est pour la voix. En général cependant lorsque l’inflammation est liée à un catarrhe nasal et bronchique, on a une véritable fièvre catarrhale, la voix ne court pas de grands risques, c’est-à-dire que vingt à vingt-cinq jours après le début de l’affection elle a repris toutes ses qualités. En effet à ce moment les cordes vocales inférieures ont repris leur aspect normal.
Chez les chanteurs, les avocats, les prêtres, etc., en un mot chez toutes les personnes qui exercent une profession pour l’exercice de laquelle une voix pure est indispensable, le catarrhe aigu professionnel est toujours fâcheux. D’abord parce qu’il a toujours une tendance à récidiver, le malade continuant à exercer la même profession, ensuite parce que les récidives fréquentes, pendant lesquelles on
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ne peut laisser le larynx au repos, amènent forcément le passage de l’état aigu à l’état chronique. Or, nous verrons que la guérison du catarrhe
laryngien chronique est une chose fort problématique.
Quel est le traitement de la laryngite aiguë ?
cidents laryngés. Nous conseillons les badigeonnages de teinture d’iode au-devant du cou, en prenant soin de ne pas aller jusqu’à la vésication. Les inhalations émollientes, faites avec une décoction de guimauve et de pavot, avec une décoction de fleurs de sureau donnent les meilleurs résultats. Pour faire ces fumigations nous conseillons de se servir d’un fumigateur dans le genre de celui qui est représente par la figure 718.
Ce fumigateur peut être remplacé par un vase ordinaire sur l’orifice duquel on place un cornet de papier un peu fort. L’un des orifices du cornet recouvre le vase, l’autre doit être taillé de façon à emboîter exactement le nez et la bouche du malade.
Les pulvérisations des mêmes décoctions émollientes sont excellentes aussi, mais elles doivent être filtrées pour ne pas encrasser l'appareil pulvérisateur. Nous conseillons pour ces pulvérisations de se servir de l’appareil de Siëgle ou de celui qui est représenté par la figure 719.
Si la laryngite catarrhale porte surtout sur l’épiglotte il est indiqué de prescrire des gargarismes émollients si la douleur est modérée, émollients et narcotiques quand elle est trop vive. J’emploie dans ces cas le gargarisme suivant :
Racine de guimauve 10 gr.
Tête de pavot n° 1
Eau 1 litre.
Fig. 718. — Fumigateur.
Bromure de potassium ... 15 gr.
Eau distillée 300 —
Fig. 710. — Vaporisateur.
■ — Nous n’avons pas à parler ici du traitement des symptômes généraux qui accompagnent quelquefois le catarrhe laryngien, dans les cas de rhume et de grippe. Nos efforts doivent se diriger sur les ac-
Ainsi que l’a démontré l’expérience, ce gargarisme insensibilise notablement la muqueuse du pharynx.
Repos absolu de l’organe; boissons chaudes ; sudations artificielles.
Les mêmes moyens peuvent et doivent être employés dans le catarrhe professionnel, mais les indications sont plus nombreuses. Il faut surtout et d’abord, insister sur le repos absolu du larynx. Le .. malade au début doit observer le silence le plus absolu. Nous conseillons alors de faire une dérivation sur le tube digestif et sur la peau. Les eaux purgatives alcalines (Janos, Birmenstorf, Rubinat, etc.), doivent être préférées à toutes les
Faire bouillir quinze à vingt minutes, ppsser sur un linge fin et ajouter :
Chlorhydrate de morphine. 25 centK.
Ne pas avaler.
Ce gargarisme est d’ailleurs du plus grand secours, même lorsqu’il n’y a pas de douleur, mais lorsque la toux est pénible, je le fais alterner avec le suivant :
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autres. I.e thapsia Le Perdriel, le papier Wlinzy, l’huile de crolon, en frictions sur le haut de la poitrine ou dans le dos sont, d'excellents révulsifs.
Les sudations, aromatiques ou non, prises dans des étuves et suivies de douches froides courtes (25 à 30 secondes) agissent de la même façon.
Si le malade se plaint de la difficulté d’expectorer les crachats qui le font tousser, une potion au kermès ou à l'oxyde blanc d’antimoine associé à l’esprit de Mindéréus l’en débarrassera rapidement. Enfin si les quintes de toux sont incessantes et empêchent le malade de dormir, .on lui administrera un peu de sirop opiacé et au besoin on touchera le larynx avec une solution de chlorhydrate de cocaïne au dixième.
Il n'est pas besoin de dire que, dans tous les cas, l'usage du tabac doit être formellement proscrit.
II. — Laryngite chronique. — La laryngite chronique ou laryngite catarrhale, ou catarrhe chronique du larynx est l’inflammation chronique de la muqueuse laryngée, survenant à la suite d'une ou de plusieurs inflammations aiguës consécutives.
Quelles sont les causes de la laryngite chronique ? — L’inflammation chronique de la muqueuse laryngée ne s’établit jamais d'emblée, elle est toujours consécutive à l'inflammation aiguë, et encore faut-il que les causes qui ont déterminé celte infLimmation continuent leur action pour que l'affection passe à l’état chronique.
L’abus de la voix est la cause la plus fréquente de la laryngite catarrhale chronique, et c’est surtout parmi les gens qui exercent une profession où de grands efforts de voix sont nécessaires que l'on rencontre le plus souvent cette affection.
Le tabac par lui-même est un irritant de la muqueuse laryngée , surtout chez les fumeurs de cigarettes ; aussi bon nombre de laryngites chroniques doivent -elles être comptées à son actif.
A côte du tabac et sur la même ligne nous devons inscrire l’alcool. Son abus détermine des catarrhes chroniques du larynx d'autant plus rebelles à tout trailement qu’il est à peu près impossible de faire renoncer les malades à leurs habitudes d’intempérance. Les malades, d’ailleurs, à quelques exceptions près, sont tous déclassés inférieures; ils exercent des professions et fréquentent un milieu où la pureté de la voix est peu appréciée, de telle sorte que, lorsqu’ils consultent le médecin, les lésions de l’organe sont telles qu’on ne peut songer à y porter un remède efficace.
Toutes les professions qui exposent fréquemment les individus à respirer des vapeurs ou des poussières irritantes doivent être considérées comme des causes fréquentes de laryngite professionnelles : chimistes, décapeurs de métaux, plâtriers, tailleurs de pierres, émouleurs, cardeurs, etc.
Parmi les causes de la laryngite catarrhale chronique on doit encore citer les variations brusques de température qui déterminent si fréquemment la laryngite aiguë.
Certains pays semblent privilégiés sous ce rapport : ce sont les pays humides, soit qu’ils soient encaissés dans les vallées, soit qu’ils soient entou-
rés d’eau. Notre ami M. le docteur Liane, spécialiste de Lyon, nous a souvent dit que la ville où il exerçait, entourée par deux rivières, offrait de très nombreux cas de laryngite catarrhale chronique.
La diathèse herpétique, joue un rôle considérable dans le développement de certains catarrhes chroniques du larynx.
Les symptômes et, anatomiquement parlant, les altérations et même l’aspect de la muqueuse laryngée étant absolument les mêmes que dans le catarrhe chronique, nous n’hésitons pas à décrire avec cette maladie, l’affection dite laryngite granuleuse ou glanduleuse. Nous hésitons d’autant moins à le faire que nous n’avons jamais trouvé dans le * larynx d’éruption herpétique analogue à celle que nous avons observée bien des fois sur le voile du palais de beaucoup de ces malades.
Il ne nous resle plus qu’à parler du lymphatisme comme cause prédisposante du catarrhe chronique du larynx. 11 est certain que les enfants et les individus lymphatiques offrent une résistance moins grande à l’action des causes somatiques et sont plus exposés à contracter des catarrhes aigus du larynx qui passent facilement à l’état chronique.
Examen laryngoscopique. — L’anatomie pathologique du catarrhe chronique du larynx peut être étudiée par l’examen laryngoscopique.
Cet examen nous donnera encore l’explication, de visu, et l’interprétation de tous les symplômes fonctionnels de l’affection; aussi, dérogeant pour cette fois au plan suivi dans l’article consacré à la laryngite aiguë, commençons-nous par cet examen.
Le catarrhe chronique du larynx est anatomiquement caractérisé par une hypertrophie plus ou moins marquée, plus ou moins généralisée des glandes de l’organe phonateur en même temps que la muqueuse en est épaissie et congestionnée. Ces lésions peuvent porter sur la totalité du larynx ou sur quelques-unes seulement de ses parties constituantes. Parle fait même de leur hypertrophie, les glandes fournissent une sécrétion plus abondante qu’à l’état normal, et cette sécrétion est altérée non seulement dans sa quantité, mais encore dans sa qualité et dans son aspect. Nous reviendrons sur ce sujet.
11 n’est pas rare, surtout chez les fumeurs et les alcooliques, de voir coïncider un catarrhe pharyngien avec le catarrhe du larynx. Nous n’avons pas à décrire ici l’aspect granuleux du pharynx, le développement de son réseau veineux, l’hypertrophie de la luette, il nous suffit de les signaler.
Dans la laryngite catarrhale chronique due à l’abus de la parole, ce qui frappe d’abord les yeux du laryngoscopiste, c’est la rougeur des cordes vocales. Elles sont rosées dans toute leur étendue et principalement au niveau de leur angle antérieur et de leurs bords libres. La rougeur peut êtrplus prononcée et atteindre le rouge sombre. Dans ces cas, il est facile de s’apercevoir que la mue queuse des cordes est épaissie, et on remarque à sa surface des vaisseaux longitudinaux plus ou moins nombreux et plus ou moins développés qui lui donnent un aspect fasciculé. Le plus souvent ces cordes ne se rapprochent qu’ineomplètement, ce
qui est dû surtout au développement des glandes inter-aryténoïdiennes, et à l'épaississement de la muqueuse qui est ordinairement recouverte de mucosités gommeuses extrêmement adhérentes.
Quelquefois les cordes vocales inférieures, rouges dans toute leur étendue, sont également tuméfiées en forme de fuseau, de telle sorte que la partie moyenne de leurs bords libres arrive au contact, tandis que, en haut et en bas (dans l'image larvngoscopique), il reste une petite ouverture par laquelle s’écoule une partie de l'air expiré destiné à mettre les cordes en vibration.
Les cordes vocales supérieures sont aussi le siège d'altérations non moins importantes. Le plus sou- * vent elles sont simplement plus rouges qu’à l’état normal, mais quelquefois' aussi elles sont tuméfiées, à tel point quelles obstruent comp’ètement l’ouverture des ventricules et empêchent de voir autre chose que le bord libre des cordes vocales inférieures. Dans cette forme de catarrhe laryngien la sécrétion est très abondante, et le miroir glottiqne nous montre tout le corps tapissé par elle.
L'épiglotte ne prend que très rarement part à l’inflammation chronique lorsque cette inflammation reconnaît pour cause l’abus de la voix. Il n’en est plus de même quand il s'agit des laryngites des fumeurs, des buveurs, des chimistes, des tailleurs de pierres, etc. Placée en quelque sorte en sentinelle à l’entrée du larynx, elle est la première à ressentir les effets nocifs des causes extérieures. Aussi, dans ces cas, la voit-on rouge dans toute son étendue; son bord libre parait épaissi, sa face postérieure dépolie, dépouillée d'épithélium est tapissée de mucosités et dans quelques cas on peut y distinguer les orifices des glandes hypertrophiées. Je n’ai jamais rencontré d'œdème. Sa face antérieure ou linguale, surtout chez les buveurs et les fumeurs invétérés, présente toujours une grande quantité de petits vaisseaux dilatés, nombreux, principalement au voisinage des fossettes sus-épigloltiques.
Les ulcérations de la muqueuse sont extrêmement rares dans le catarrhe chronique du larynx. J’ai eu quelquefois cependant l’occasion d’en observer : elles siégeaient sur l’épiglotte, sur les cordes supérieures et inférieures et présentaient, une forme arrondie, elles se développent au niveau de l’ouverture des canaux excréteurs des glandes et ce sont plutôt des exulcérations que de véritables ulcérations. Nous les avons toujours vues se produire à la suite d’une poussée aigué de catarrhe, envahissant une muqueuse déjà altérée par un catarrhe chronique.
Les mucosités sécrétées par la muqueuse dans la laryngite catarrhale varient beaucoup: le laryngoscope nous les montre visqueuses, d’un blanc laiteux, plus ou moins abondantes. Tantôt elles siègent dans l’espace inler-aryténoïdien, tantôt sur la face supérieure des cordes supérieures, tantôt sur la face postérieure de l’épiglotte. On en rencontre souvent aussi sur les cordes vocales inférieures, mais là elles ne peuvent siéger longtemps sans être rejetées. Le plus souvent elles s’étalent le long du bord libre des cordes qu’elles frangent de blanc, puis elles se réunissent pour former une
petite masse ayant l’aspect d’un grain de riz, c'est alors qu’un effort de hemmage les chasse au dehors. Quelquefois encore elles semblent sortir de l'un des ventricules : dans ce cas, elles sont vitreuses, transparentes, striées de parcelles noirâtres et sont projetées brusquement hors de la bouche. D’autres fois enfin les mucosités que l'on voit, dans le larynx sont purulentes, c’est qu’une poussée aiguë s’est faite et a déterminé la formation de leucocytes, ou bien que des mucosités bronchiques sont venues se mêler aux mucosités laryngiennes.
11 ne nous reste plus que quelques mots à ajouter sur des lésions rares des cordes vocales inférieures dans le cours de la laryngite catarrhale chronique.
On rencontre quelquefois, chez les sujets herpétiques surtout, de véritables granulations siégeant sur la face supérieure et sur le bord libre des cordes vocales inférieures. Ces granulations sont rosées, arrondies, de même couleur que la muqueuse sur laquelle elles se sont développées. Ce sont des follicules clos hypertrophiés — C’est à cette variété que l’on a donné le nom de laryngite granuleuse.
Parfois l’une des cordes semble avoir subi une dégénérescence dermoïde et être tuméfiée, en général à sa partie moyenne : autour de la tuméfaction rayonnent de petits vaisseaux très déliés. Türck qui le premier a décrit cette forme de laryngite chronique lui a donné le nom de trachome.
Quels sont les symptômes de la laryngite chronique? — Il est. encore plus rare que dans la laryngite aiguë d’observer des symptômes généraux dans la laryngite catarrhale chronique. Mais certains signes fonctionnels , l’altération de la voix entre autres, sont beaucoup plus accusés et constants, en raison même des altérations plus étendues et plus profondes surtout de la muqueuse. Dans le catarrhe chronique du larynx, les symptômes locaux varient donc suivant la profondeur de l’altération de la muqueuse.
Disons de suite que le catarrhe de l’épiglotte n’influe que très peu sur la voix. Il ne l’altère qu en raison de la difficulté avec laquelle l'émission peut se faire et, en raison des mucosités sécrétées, surtout s’il existe des exulcérations de la muqueuse.
Le catarrhe chronique des cordes supérieures entraîne presque toujours des altérations profondes de la voix, bien qu’elles ne soient pour rien dans l’émission des sons. Elles agissent alors mécaniquement.
L’inflammation détermine toujours un certain degré de tuméfaction des glandes et des follicules clos de ces replis muqueux, il en résulte donc forcément soit une diminution de l’amplitude des ventricules de Morgagni, soit une oblitération complété de ces cavités, la face inférieure des cordes supérieures reposant sur la face supérieure des cordes inférieures qui sont alors masquées presque complètement. Dans le premier cas, la voix prend simplement un caractère de raucité assez marqué; dans le second, elle est complètement éteinte, les replis supérieurs agissant sur les cordes inférieures pour éteindre leurs vibrations,
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comme on éteint les vibrations d’un verre de cristal en posant le doigt sur ses bords.
Il est juste de dire que l’extinction complète de la voix est un symptôme rare du catarrhe chronique, et lorsqu’on la rencontre, on est en droit de supposer une poussée aiguë.
Les altérations de la voix dues à l’inflammation chronique des cordes vocales inférieures sont constantes, mais elles varient suivant la forme et la situation des lésions. En effet, nous avons vu que tantôt les cordes se rapprochaient complètement, tantôt que l’on observait des défaut de rapprochement, et que ces différences tenaient soit à la tuméfaction de la partie moyenne des cordes, soit à des granulations des bords libres, soit à l’hypertrophie des glandes inter-aryténoïdiennes. Si les altérations de la muqueuse n’entraînent pas le défaut de rapprochement des cordes inférieures, la voix devient simplement plus sourde, voilée, quelquefois rauque. Si le malade parle pendant un certain temps, il s’enroue de plus en plus, fatigue beaucoup, car instinctivement il tend ses cordes outre mesure pour émettre le son, et ses efforts augmentent la congestion de la muqueuse. Il éprouve une sensation de sécheresse et de cuisson dans le larynx, en même temps que des sensations de chatouillement qui le forcent à tousser, et la voix peut s’éteindre complètement au bout d’un certain temps de fatigue.
Chez les chanteurs, les symptômes sont lés mêmes si le calarrhe laryngien est invétéré. Au début, la voix est cotonneuse, terne, on sent que les vibrations se font mal. Si une mucosité s’interpose entre les lèvres de la glotte, elle vibre en même temps que les cordes et produit la roulette (les chanteurs entendent par roulette une certaine trépidation du son qui n’est ni le tremblement ni le chevrotement), quand elle est peu volumineuse. Mais quand la mucosité est plus volumineuse et passe au-dqssus des cordes sur leur face supérieure, si ce passage se fait brusquement pendant l’émission d’un son, il se produit un chat ou un canard. J’emploie à dessein les ternies dont se servent les chanteurs, termes avec lesquels il faut être familiarisé, car les malades qui vous consultent vous les disent naturellement comme étant bien l’expression des accidents qu'ils éprouvent. Peu à peu la voix se couvre de plus en plus, enfin l’émission du son devient impossible. f
Si les lésions de la muqueuse sont situées de telle sorte que les cordes ne puissent plus s’affronter dans toute la longueur de leurs bords libres, indépendamment des symptômes que nous venons de signaler, il s’en produit quelques autres que l'on ne remarque guère que chez les chanteurs en raison même de la pureté de voix que l’on exige d’eux. Il se produit chez eux ce qu’ils appellent un trou dans la voix, c'est-à-dire qu’une ou plusieurs notes qu’ils donnaient parfaitement avant le début de la maladie, leur fait subitement défaut, et il est à remarquer que le manque se produit toujours sur les mêmes notes chez le même individu. C’est presque toujours au passage de la voix que le trou se produit. (On donne le nom de passage de la voix au point de 1 échelle vocale, où de voix de poitrine* la
voix devient mixte, c’est-à-dire participe de la voix de poitrine et de la voix de tête).
Les sons, le passage de la voix franchi, présentent encore souvent une sorte d’altération, caractéristique du défaut de rapprochement des cordes dans leur partie antérieure. Ils sont ce que l’on appelle soufflés : c’est-à-dire qu’en même temps que la note, on entend un petit sifflement dû à la sortie d’une certaine quantité d’air qui filtre à travers l’ouverture de la glotte.
Signalons encore une sorte de dédoublement du son dans la voix chantée, dédoublement qui se produit dans la voix de poitrine et dans la voix grave et qui est dù à la présence des mucosités, et nous aurons achevé la revue des symptômes vocaux du catarrhe chronique du larynx.
Il est rare que la respiration soit altérée dans l’affection qui nous occupe. Quelquefois cependant, elle se trouve un peu gênée, c’est lorsque la tuméfaction des cordes supérieures est considérable. En même temps, le malade ressent quelques douleurs au niveau de la pointe du sternum, et jusque dans les muscles intercostaux. Ces douleurs sont dues le plus souvent aux efforts de toux et de hemmage que fait le malade pour se débarrasser des mucosités qui voilent sa voix. Enfin la toux peut prendre un caractère quinteux dù aux chatouillements produits par les mucosités qui séjournent dans l’espace inter-aryténoïdien ou à l’inspiration des vapeurs et des poussières qui ont déterminé le catarrhe.
La toux reste presque toujours sonore; elle devient rauque et presque aphone lorsque les cordes supérieures sont suffisamment tuméfiées pour obstruer les ventricules.
L’expectoration est plus ou moins abondante selon que le catarrhe laryngien coïncide avec un catarrhe des bronches. Quant aux caractères mêmes des mucosités expulsées, nous ne les décrirons pas de nouveau.
La douleur spontanée du larynx est nulle sauf les cas rares où il se produit des exulcérations. Pas de douleur non plus à la pression externe de l’organe.
Quelle est la gravité de la laryngite chronique.
— Au point de vue de la voix, le catarrhe chronique du larynx est toujours une affection sérieuse. C'est une affection rebelle à tout traitement, en raison même de ce que sont ceux qui vivent de leur larynx qui en sont le plus souvent atteints, et qu’ils ne peuvent user du traitement curatif par excellence, le silence absolu longtemps prolongé. Bien qu'au point de vue de la vie elle-même, cette affection ne soit pas grave, il est bon de rappeler que la syphilis, la phthisie laryngée, le cancer, trouvent dans le larynx enflammé d’une façon chronique un terrain tout préparé et d’autant plus sensible que ce sont les mômes élément anatomiques qui sont affectés dans ces maladies.
Quel est le traitement de la laryngite chronique.
— Tous les traitements ont été essayés pour guérir le catarrhe chronique du larynx. La première indication à remplir est de supprimer la cause de l’inflammation, c’est-à-dire de prescrire le silence ab-
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solu si on a affaire à un avocat, à un chanteur, etc. ; si au contraire l’inflammation est due à une cause externe somatique ou à l’irritation causée par des poussières, des vapeurs, des gaz, il faut ordonner aux malades de changer de climat, de ne plus s’exposer à l’action de ces poussières, de ces vapeurs, de ces gaz. Malheureusement cette prescription, le plus souvent, ne peut être suivie en raison des intérêts ou de la situation particulière des malades, et le traitement ne peut plus être que palliatif.
Le traitement du catarrhe chronique du larynx est général et local.
Traitement général. — Il faut d’abord essayer de décongestionner le larynx, et pour cela user de la médication dite dérivative. Comme dans le catarrhe aigu, les badigeonnages d’huile de croton, les amplâtres de thapsia Le Perdriel, le papier Wlinzy, les purgatifs salins sont indiqués. Chez quelques malades ayant eu un flux hémorrhoïdal supprimé, il est indispensable de rétablir ce flux et l’on prescrit quelques purgatifs drastiques, aloès, gomme-gutte. Les sudations et l’hydrothérapie aident beaucoup à la décongestion du larynx. Les sudations peuvent être faites soit dans une étuve où arrive de la vapeur d’eau chargée d’un principe balsamique (Tolu, pin, goudron, eucalyptus), soit dans une étuve sèche. Elles doiventêtre suivies d’une douche écossaise (alternativement froide et chaude), ou mitigée, c’est-à-dire tiède, pour habituer le malade ; enfin la douche sera prise froide et ne devra pas durer au delà d’une minute. Je donne la préférence aux douches en jet qui stimulent plus vivement la peau et qui facilitent la réaction. Dans le cas où celle-ci ne se ferait pas franchement, il est utile de la favoriser par des frictions un peu rudes sur tout le corps à l’aide d’un gant de crin.
Le traitement général doit encore viser certaines diathèses qui peuvent ne pas être étrangères au développement du catarrhe chronique. C’est ainsi que nous prescrivons les sulfureux et les arsenicaux quand le malade est manifestement herpétique. Nous employons ces agents sous différentes formes. Pour les sulfureux nous prescrivons les eaux minérales sulfureuses naturelles (Enghien, Bigorre, Cauterets, Eaux-Bonnes, Luchon, Saint- Honoré), prises en boissons et en pulvérisations, et autant que possible, nous recommandons aux malades de les utiliser sur place. Nous prescrivons de la même manière les eaux arsenicales de La Bourboule. Nous conseillons encore l’arsenic en liqueur de Fowler, ou en liqueur de Pearson chez les herpétiques. Enfin nous prescrivons les ferrugineux lorsque nous avons à traiter des anémiques et des lymphatiques.
Si on obtient la guérison d’un catarrhe chronique du larynx par ces moyens associés aux moyens locaux que nous allons passer en revue, il est important d’engager le malade à faire longtemps usage, après sa guérison, de toutes les préparations balsamiques qui tonifient la muqueuse bronchique et laryngée et modifient la sécrétion des glandes (V. Bronchite).
Lorsque le catarrhe chronique du larynx est ca-
ractérisé par un développement exagéré de la portion glandulaire de la muqueuse, on ne devra pas hésiter à prescrire les préparations iodiques sous forme d’iodure de potassium (sirop de Laroze) ou sous forme de teinture d’iode prise à l’intérieur, comme le prescrit M. Guéneau de Mussy dans l’adénopathie bronchique. Cette médication nous a souvent donné d’excellents résultats.
En résumé, la thérapeutique générale est subordonnée aux indications; celles-ci devront être suivies pas à pas et le traitement général devra venir au secours du traitement local.
Traitement local. — Le traitement local de la laryngite catarrhale chronique consiste en pulvérisations, en fumigations, en attouchements avec des solutions plus ou moins caustiques, plus ou moins astringentes. J’omets à dessein le traitement qui consiste à introduire dans le larynx les médicaments sous forme pulvérulente, car je le regarde comme beaucoup plus nuisible qu’utile. Les pulvérisations doivent être faites avec l’appareil à vapeur (fig. 719).
Les solutions que l’on pulvérise avec cet appareil sont presque toujours des solutions astringentes ou légèrement modificatrices en raison de la causticité du médicament en solution dans le liquide. Celles que j’emploie le plus souvent sont le tannin 5 0/0, l’alun, 10 0/0, le cachou 10 0/0, le perchlorure de fer 2 0/0, le sulfate de zinc et le sulfate de cuivre 1 à 5 0/0, le chlorure de zinc dissous dans l’alcool de 1 à 5 0/0, l’acide phénique 1 à 5 0/0, le nitrate d’argent 1 p. 200. Ces solutions doivent être faites dans l’eau distillée, et filtrées ensuite, s’il en est besoin, de façon à ne pas encrasser l’appareil pulvérisateur. Nous conseillons de ne jamais faire plus de deux pulvérisations par jour, et chaque fois pendant cinq minutes seulement, car pour faire convenablement la pulvérisation, le malade doit faire de larges inspirations au-devant de l’appareil, et la vapeur d’eau chargée du médicament détermine souvent des quintes de toux qui pourraient fatiguer le malade.
Les fumigations se font avec le fumigateur (fig. 718) ou simplement avec un simple vase sur lequel on place un cornet de papier un peu fort. Nous employons le goudron, l’huile de pin, la créosote, la térébenthine, l’eucalyptus, la guimauve, les fleurs de sureau.
Enfin nous prescrivons quelquefois les inhalations avec le benjoin, le mastic et l’encens. Ces fumigations un peu excitantes, grâce à l’acide benzoïque qu’elles contiennent, se font en projetant ces substances en poudre sur une plaque de fer fortement chauffée..
Les attouchements du larynx se font avec des solutions dont la causticité varie suivant l'effet modificateur qu’on se propose d'obtenir.
Il est des cas où il est nécessaire de se servir du nitrate, d’argent solide. Hâtons-nous de dire que ces cas sont peu nombreux èt que ce n’est qu’avec la plus grande circonspection que l’on doit se servir de cet agent énergique et seulement lorsque les autres caustiques n’ont pas donné les résultats que l’on attendait d’eux. C’est dans les cas de gra-
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nutation des cordes vocales ou bien de trachomes que l’on sera autorise à l’employer.
Les solutions de nitrate d'argent rendent au contraire de très grand^ services; les plus fortes ne doivent pas dépasser 1/20; la plus communément employée est la solution au d/30. A cette dose le spasme laryngien qui suit la cautérisation est déjà très marqué.
Les autres agents caustiques que nous employons en solution sont: le chlorure de zinc de 1 à 10 0/0, le sulfate de cuivre et le sulfate de zinc dans les mêmes proportions, l’acide chromique de 1 à 5 0/0 et enfin le nitrate acide de mercure de 1 à 5 0/0.
Pour faire une cautérisation dans le larynx avec cette dernière solution, nous ne nous servons jamais de l’éponge, nous roulons autour de l’extrémité d’un porte-éponge une petite quantité de ouate et, après nous être bien assuré de son adhérence, nous l’égouttons soigneusement avant de l'introduire jusque sur le point que nous voulons toucher.
Pour toutes les autres solutions nous nous servons de l’éponge. Ces solutions, peuvent être faites indifféremment dans l’eau distillée ou dans la glycérine neutre. Cette dernière est peut-être préférable à l’eau, car elle adhère plus à la muqueuse et l’action du caustique est plus efficace. Nous la recommandons pour les solutions faibles. Lorsqu’au contraire on emploie des solutions fortes, il vaut mieux se servir d’une solution aqueuse, car le moindre effort de toux que fait le malade rejette facilement hors du larynx les quantités de liquide en excès. Dr g. pôyet,
Professeur de laryngologie et de rhinoscopie, auteur d'un Manuel de laryngoscopie et de laryngologie.
LARYNGOSCOPE. — Nous donnons le nom de laryngoscope à l’ensemble des instruments nécessaires à l’examen du larynx. Ces instruments sont, d’une part le miroir laryngien, et d’autre part l’appareil concentrateur des rayons lumineux. Quelques auteurs donnent exclusivement au miroir laryngien le nom de laryngoscope. Au point de vue strict du mot, ils sont dans le vrai ; mais comme le miroir laryngien n’a pas de raison d’être sans l’appareil concentrateur, nous préférons notre définition. Du reste, ceux même qui ont réservé le nom de laryngoscope au miroir seul ne se font pas faute, dans le courant de leurs ouvrages, d’appliquer cette dénomination, tantôt à l’appareil concentrateur, tantôt au miroir lui-même : nous imiterons leur exemple.
C'est le chanteur Garcia qui le premier en 1854 arriva, au moyen d’un miroir de dentiste éclairé par la lumière solaire, à voir suffisamment bien le larynx pour le décrire et en étudier les deux grandes fonctions, la production du son et la respiration. On peut donc, en quelque sorte, regarder Garcia comme ayant été le premier laryngoscopiste. Trois ans plus tard, en 1857, le professeur Türck, de Vienne, et le professeur Czermak, de Pesth, firent paraître simultanément des mémoires dans lesquels ils relataient leurs recherches et démontraient qu'il était possible de voir le larynx au moyen de la lumière artificielle. Leur procédé leur permettait d’en
étudier le mécanisme et d’en constater les altérations. Ces deux savants médecins sont donc les vrais pères scientifiques de la laryngoscopie.
1° Miroirs laryngoscopiques ou laryngiens. — Les miroirs laryngiens ( fig . 720) sont de petites glaces de différentes tailles, de différentes formes, fixées à une tige mince et plus ou moins rigide, destinée à les porter dans le fond du pharynx, selon une inclinaison variable au gré de l’opérateur.
Ces glaces sont généralement étamées au mer-
Miroirs laryngoscopiques avec leur manche.
cure et serties avec soin dans une armature métallique. Il est indispensable que le sertissage soit fait avec une grande précision, sans quoi les glaces se détériorent rapidement sous l’influence du lavage, de la salive des malades, des médicaments avec lesquels elles sont en contact. On se sert aussi de miroirs métalliques à surface bien polie qui sont moins altérables que les autres, mais qui ont l’inconvénient de donner une image moins nette et un peu terne dès qu’ils ont un peu servi. La forme adoptée en France est la forme carrée {fig. 720) ; en Allemagne, en Angleterre, en Italie, on se sert presque exclusivement de miroirs à forme circulaire ; mais carrés ou ronds les miroirs laryngoscopiques ont, à peu de chose près, les mêmes diamètres : 15, 20 et 25 millimètres.
2° Appareils concentrateurs des rayons lumineux. — Ces appareils, destinés à éclairer vivement le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx, dérivent tous du même principe, la concentration de rayons lumineux fournis par une lampe, par le gaz, ou encore par l’électricité, au moyen d’une ou de plusieurs lentilles plan-convexes ou bi-convexes, que ces rayons proviennent de la lumière directe ou de la lumière réfléchie. En France on se sert à peu près exclusivement de la lumière directe; les Allemands, les Anglais, les Américains préfèrent éclairer leur miroir au moyen de la lumière réfléchie. Ils se servent pour cela de grands miroirs concaves qui renvoient la lumière d’une lampe ou même du gaz.
Il existe un grand nombre d’appareils destinés à concentrer les rayons lumineux sur le miroir laryngien. Tous les médecins qui s’occupent de laryngologie et les fabricants d’instruments de chirurgie en ont inventé. Nous ne parlerons ici que de ceux de Fauvel et de Krishaber, qui sont les plus usités.
Le laryngoscope de Fauvel (fig. 721), dont nous empruntons la description à l’auteur, se compose d’un collier pouvant s’adapter à toutes les lampes quelles que soient leurs dimensions, et est maintenu solidement au moyen de la vis de pression latérale t. Sur ce collier, se fixe au moyen de la vis n une tige / pouvant s’allonger pour faire varier à vo^
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lonté la distance focale de la lentille a. Cette lentille, supportée par la tige s, peut s’élever ou s’abaisser et être maintenue dans la position voulue, grâce à la vis h. La genouillère c permet de l’ineli-
Fig. 7 '21.
Laryngoscope de Fauvel, éclairé par la lumière directe.
ner dans tous les sens; b est un miroir pour l’autolaryngoscopie, il s’incline en avant et en arrière, tournant autour des points o comme axe; l est une pièce portant un écran destiné à protéger les yeux
Laryngoscope de Krishaber éclairé par la lumière directe.
de l’observateur contre la lumière de la lampe.
Cet appareil est celui dont je me sers depuis 1873, c’est-à-dire celui que je trouve le plus commode sinon le plus complet.
Le laryngoscope de Krishaber (fig. 722) se compose d’un collier métallique ovale à grand diamètre
transversal : deux ressorts à boudin très forts remplacent les vis de pression du laryngoscope de Fauvel. En avant et en arrière du collier sont deux pièces faisant corps avec lui, l’une, en arrière, supportant un porte écran sur le milieu duquel se trouve fixé à demeure un petit miroir concave métallique, l’autre, en avant, supporte une lentille plan-convexe surmontée d’un petit miroir auto-laryngoscopique. Un écran en carton souple entoure tout rajdpare.il et protège très bien les yeux de l’observateur.
Cet appareil donne un éclairage un peu plus intense que le précédent, mais les rayons sont moins convergents, de telle sorte que ce n’est pas seulement le fond du pharynx et le voile du palais qui sont éclairés, mais tout le visage du sujet. C’est là un assez grand inconvénient.
Laryngoscope photophore de Fauvel. — Les deux laryngoscopes que nous venons de décrire, sont portatifs, mais ils sont peu commodes pour faire un examen au lit du malade. Pour un examen de ce genre, la lumière réfléchie est plus pratique. Cependant on peut se servir de l’appareil photophore de Fauvel [fig. 723). Les rayons lumineux d’une petite lampe à pétrole ou à essence minérale e sont
Laryngoscope portatif de Fauvel muni de son photophore qui l’éclaire par la lumière directe.
concentrés par une lentille bi-convexe a. La main gauche de l’opérateur soutient tout l’appareil avec l'index placé dans un anneau, avec le pouce on maintient la langue du patient sur la plaque striée qui recouvre l’anneau. Au-dessus de la lentille se trouve un petit miroir c dans lequel le malade peut se voir de façon à bien rester dans le champ lumineux.
Tous ces appareils qui éclairent par la lumière directe, donnent une lumière très suffisante, non seulement pour faire un examen laryngoscopique, mais encore pour pratiquer dans le larynx toutes les opérations courantes.
Laryngoscope à lumière réfléchie {fig. 724). — Lorsqu’on emploie des réflecteurs tantôt fixes, ou pour mieux dire, indépendants de l’opérateur, tantôt placés et maintenus au front par l’opérateur lui-même, la source de la lumière réfléchie doit être placée un peu en arrière du malade, sur le
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côté, de façon à ce que les rayons lumineux passent au-dessus d’une de ses épaules et viennent se réfléchir dans le réflecteur.
Examen laryngoscopique. — Lorsqu’on veut faire un examen laryngoscopique à la lumière directe (système Fauvel ou Krishaber), l’appareil est monté sur une lampe modérateur à double courant d’air, de gros calibre, dont le verre est bien droit, de façon à ce que la lumière soit aussi blanche que possible. Nous plaçons la lampe au milieu d’une table sur un pied spécial muni d’une manivelle à crémaillère qui permet de l’élever ou de
Laryngoscope à projection lumineuse indirecte ou réfléchie.
l'abaisser à volonté. On fait asseoir le malade d’un côté de la table, tandis que l’opérateur est vis-à-vis de lui. Le malade doit être assis sur une chaise un peu plus élevée que celle du médecin, et tenir sa tête fixe et immobile, sans raideur. Faisant alors ouvrir la bouche du patient, le médecin élève ou abaisse la lampe, remonte ou redescend la lentille, la rapproche ou l’éloigne de la lampe, jusqu’à ce que les rayons concentrés par le laryngoscope éclairent parfaitement le fond du pharynx. On obtient en général le meilleur éclairage en plaçant sur un même axe horizontal et sur un même plan, le centre de la flamme, celui de la lentille et la paroi postérieure du pharynx.
Avant d’introduire le miroir, il est bon d'examiner la gorge, au moyen de l’abaisse-langue coudé, ne fut-ce que pour se rendre compte du degré de sensibilité et de tolérance du sujet. De plus, cet examen donne souvent des indications très utiles sur la nature de l’affection du larynx pour laquelle on est consulté.
Après cet examen préalable, on procède à l’introduction du miroir laryngien.
Exploration laryngoscopique.
luette qu’il doit repousser en arrière et en haut. Dans cette position , toute la face postérieure du miroir doit être appliquée contre le voile du palais qu’elle déprime.
Il faut donner au miroir une inclinaison de 43 degrés à peu près. Lorsque celui-ci est convenablement appliqué, on voit toujours facilement l’épiglotte. Pour voirie reste de l’organe vocal, il est nécessaire de faire pousser au malade une série de
Pour cela, on fait ouvrir la bouche du malade autant que possible, en lui recommandant de ne pas faire d'efforts respiratoires exagérés et de ne pas retenir sa respiration pendant l’exploration, en un mot, de respirer naturellement; on saisit la langue tranversalement entre le pouce et l’index de la main gauche, recouverts d’un linge de .toile fine, on la maintient simplement, sans la tirer, en ayant soin de mesurer la pression nécessaire sur l’effort que fait le malade pour la ramener en arrière (cette pression n’est du reste nullement douloureuse). Puis, le malade étant bien éclairé, on introduit le miroir dont on a au préalable chauffé suffisamment la surface réfléchissante pour que l’haleine du malade ne la ternisse pas. On l’introduit lentement, avec la main droite, en ayant soin de tenir la surface réfléchissante bien parallèle à la surface de la langue, sans toucher celle-ci, non seulement pour ne pas ternir le miroir, mais encore pour éviter toute action réflexe qui pourrait donner des nausées au patient. Il faut avoir soin, pendant cette opération, de placer la tige du miroir dans la commissure labiale gauche du malade. On pousse directement le miroir en arrière, de façon à ce que son bord inférieur, s’applique contre la
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sons qui varient beaucoup. En général, il suffit de l’engager à donner la note e en voix de fausset ou en voix de tète. L’articulation de la voyelle è en voix de tête élève le larynx, déprime la base de la langue, relève l’épiglotte et permet dans la plupart des cas d’examiner les cordes vocales jusqu’à leur insertion antérieure. Il n’est pas de règle fixe pour l’articulation de cette voyelle, tantôt elle doit être soutenue pendant un certain temps et l’épiglotte se relève petit à petit, tantôt elle doit être donnée par saccades, et produire en quelque sorte un petit bruit explosif; tantôt elle doit être donnée en voix grave ou en voix de médium, ou en voix de poitrine, ou en voix de tête ou de fausset. C’est à l’examinateur de juger par lui-même de la meilleure intonation à faire donner au malade, et pour mieux se faire comprendre, il y a grand avantage pour lui, à donner lui-même l’intonation voulue, cela facilite toujours l’examen.
Telles sont les règles pour pratiquer l’examen des cordes vocales inférieures, de la glotte, de l'épiglotte, des aryténoïdes, enfin de toutes les parties de l’organe vocal, dans les cas les plus favorables. Chez bon nombre de malades cetexamenest, rendu difficile par diverses causes. Nous croyons utile de les énumérer brièvement.
Certains malades n’écartent que très peu les mâchoires, de telle sorte qu’il n’y a que juste l’espace nécessaire pour sortir la langue. Chez beaucoup, la langue est très courte; chez d’autres, le frein partant de la pointe, l’empêche de sortir de la bouche. Ceux-ci ont, au contraire, la langue très volumineuse, elle remplit en quelque sorte la cavité buccale, elle fait le dos d’âne et empêche presque l’introduction du miroir; ceux-là la rentrent involontairement en arrière avec une grande force lorsqu’on veut la saisir. 11 arrive très souvent aussi lorsqu’on est parvenu à bien la saisir et à placer convenablement le miroir, que la langue empêche encore de faire l’examen. Enfin, la luette et les amygdales, lorsqu’elles sont très développées, peuvent aussi faire obstacle à cet examen. Dans ces divers cas, c’est au médecin, par des manœuvres appropriées à chaque cas, à vaincre les différentes causes, à surmonter les divers obstacles qui s’opposent à l’introduction du miroir laryngoscopique et à l’examen du larynx.
Parmi les obstacles les plus sérieux, que l’on surmonte plus difficilement, signalons l’épiglotte. Chez les enfants, cet organe est très développé relativement au reste du larynx, de plus, il est très abaissé et forme comme un tablier qui recouvre l’organe vocal. On retrouve cet abaissement exagéré chez un certain nombre d’adultes. De plus, il arrive souvent que l’on rencontre des épiglottes en forme d’oméga ou en forme de cornet, de telle sorte que l’on n’aperçoit les cordes vocales que dans l’ombre, et souvent on n’en voit qu’une à la fois. Là encore, c’est au médecin à vaincre cet obstacle par les moyens variés dont il dispose.
Enfin, rappelons en terminant la sensibilité parfois très grande du larynx, surtout chez les malades atteints d’inflammations aiguës ou chroniques de cet organe. Chez les uns, le simple fait
d’ouvrir la bouche ou de tirer la langue détermine des efforts de vomissements, chez d’autres, cette sensibilité n’est réveillée que lorsqu’il y a attouchement d’une des parties de la bouche. Il suffit, la plupart du temps, de régler la respiration pour faire disparaître les spasmes, d’autres fois, il faut remettre l’examen à un autre moment, après avoir fait gargariser le malade avec de l’eau froide, ou après lui avoir badigeonné le pharynx avec une solution saturée de bromure de potassium, ou mieux avec une solution de chlorhydrate de cocaïne qui, en déterminant l’anesthésie de la muqueuse, rend l’exploration insensible. Dr G. poyet.
LARYNGOTOMIE. — La laryngotomie est une opération chirurgicale qui consiste à pratiquer l’ouverture du larynx pour extraire un corps étranger, ou extirper un polype qui met obstacle à la respiration et menace d’entraîner la mort du malade par asphyxie. Cette opération, qui est d’ailleurs très exceptionnellement pratiquée de nos jours, présente de très grandes analogies avec la trachéotomie (V. ce mot). g. p.
LARYNX. — Anatomie. Le larynx est cette partie de l’appareil respiratoire qui constitue l’organe de la phonation. Il est situé à la partie antérieure et supérieure du cou, au-dessous de l’os hyoïde et en avant du pharynx qui le sépare de la colonne vertébrale.
Forme extérieure du larynx. — Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base supérieure. De ses trois faces, l’une est postérieure, et les deux autres latérales; ses bords sont antérieurs et latéraux.
La base de la pyramide qui représente le larynx se place en arrière de la base de la langue et de l'os hyoïde. Sur cette base on voit la muqueuse qui du larynx se porte sur la langue en avant, et sur le pharynx en arrière et sur les côtés. L’orifice supérieur du larynx présente en avant un couvercle qui le protège pendant la déglutition: c’est l’épiglotte.
Le sommet du larynx se confond avec la trachée; il correspond au corps de la sixième vertèbre cervicale.
La face postérieure forme une partie de la paroi antérieure du pharynx. Les faces latérales sont formées par le cartilage cricoïde, et surtout par le thyroïde. Elles sont recouvertes profondément par les lobes du corps thyroïde, les muscles sternothyroïdien et thyro-hyoïdien, et superficiellement par les muscles sterno-mastoïdiens.
Le bord antérieur du larynx, qui présente à sa partie supérieure la pomme d'Adam, est recouvert en bas par l’isthme du corps thyroïde. Les bords latéraux sont placés contre la colonne vertébrale. Ils sont en rapport en dehors avec l’artère carotide primitive.
Conformation intérieure du larynx. — Lorsqu’on examine la cavité du larynx, on voit un point rétréci vers le milieu de cette cavité. La partie étroite constitue la glotte, la portion élargie qui est audessus s’appelle vestibule de la glotte ou portion sus-gloltique de la cavité laryngienne, et la portion
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élargie qui est au-dessous est connue sous le nom de portion sous-glottique de la même cavité. La portion sous-glottique est cylindrique et se conti- I nue directement avec la trachée.
Glotte.— La glotte est l’espace compris entre les deux cordes vocales inférieures. Elle a une forme triangulaire. Le triangle isocèle que représente cet espace présente sa base en arrière et son sommet en avant.
Ses dimensions varient dans les deux sexes. Chez l'homme, le diamètre antéropostérieur est de 20 à 24 millimètres,, tandis que chez la femme il n’est que de 16 à 18. La base du triangle varie, selon le degré d’ouverture de la glotte, depuis 2 millimètres jusqu’à 15 chez l’homme, et 10 chez la femme. A l’état de repos, cette base est de 5 millimètres chez la femme et de 8 chez l’homme.
La glotte n’occupe pas seulement l’interstice des cordes vocales, mais aussi l’interstice qui sépare les deux cartilages aryténoïdes, d’où la division de la glotte en deux parties : la glotte inter-ligamenteuse, ou glotte vocale, et la glotte inter-cartilagineuse, ou glotte respiratoire.
Cordes vocales. — On distingue deux cordes vocales supérieures, droite et gauche, et deux cordes vocales inférieures, droite et gauche.
Les cordes vocales supérieures s’insèrent par leur extrémité antérieure à l’angle rentrant du cartilage thyroïde, à 3 millimètres au-dessus des cordes vocales inférieures, tandis que leur extrémité postérieure se fixe dans une dépression qu’on remarque à la face antérieure de l’aryténoïde. Leur bord libre inférieur forme le bord supérieur de l’orifice du ventricule du larynx.
Les cordes vocales inférieures sont plus rapprochées de la ligne médiane. Leur extrémité antérieure s’insère à 3 millimètres au-dessous des supérieures , dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde, sur un tubercule cartilagineux commun à la corde droite et à la corde gauche.
Leur extrémité postérieure s’insère à l’apophyse interne ou antérieure du cartilage aryténoïde. La corde vocale inférieure est en rapport par sa face externe avec le muscle thyro-aryténoïdien.
'Ventricules du larynx. — De chaque côté de la glotte, entre les cordes vocales supérieure et inférieure du même côté, se trouve une cavité connue sous le nom de ventricule du larynx, ou ventricule de Morgagni, cavité qui présente un orifice en forme de boutonnière antéro-postérieure, limité par les deux cordes vocales du même côté. Elle se prolonge en haut et s’insinue entre la face postérieure du cartilage thyroïde et le repli fibreux élastique qui constitue la corde vocale supérieure.
Structure du larynx. — Le larynx est composé :
A. d’un squelette cartilagineux ; B. d’articulations ; C. d’une couche fibreuse élastique ; D. de muscles ; E. d’une muqueuse; F. de vaisseaux et de nerfs.
A. — Cartilages du larynx. — Le squelette du larynx se compose de pièces cartilagineuses qui sont au nombre de neuf, trois paires, trois impaires. Les cartilages impairs sont, en procédant de haut en bas; l’épiglotte, le thyroïde et le cricoïde. Les cartilages pairs sont : les aryténoïdes, les cartilages corniculés de Santorini et les cartilages de Wrisberg.
Épiglotte. — L’épiglotte est un fibro-cartilage situé en avant de l’orifice supérieur du larynx, qu’il surmonte. Ce fibro-cartilage est élargi à sa partie supérieure, rétréci à sa partie inférieure. Le sommet s’insère dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde, au-dessus des cordes vocales supérieures. La base est libre. La face antérieure est concave de
Fig. 726.
Coupe antéro-postérieure de la face et du cou. — Région de l'isthme du gosier. — A. Cloison des fosses nasales. — B. Coupe de l'os maxillaire supérieur. — C. Canal palatin inférieur. — D. Coupe du voile du palais.
— E. Glande de nuck. — F. Amygdale. — G. Coupe du muscle génioglosse. — H. Luette. — I. Tissu graisseux situé entre les deux muscles génio-glosses. — J. Tendon d’insertion du muscle génio-glosse. — K. Os maxillaire inférieur. — L. Muscle génio-hyoïdien. — M. Coupe de l’épiglotte. — N. Coupe du muscle mylo-hvoïdien. — 0. Coupe de l’os hyoïde. — P. Bourse séreuse rétro-hyoïdienne. — Q. Membrane thyro - hyoïdienne.
— R. Coupe du muscle aryténoïdien. — S. Cordo. vocale supérieure. — T. Ventricule du larynx. — U, V. Coupe de l’os cricoïde à la partie supérieure. — X. Coupe de la partie antérieure de l’os cricoïde. — a. Arc antérieur de la vertèbre atlas. — e. Pavillon de la trompe d’Eustache. — f. Ouverture du sinus sphénoïdal.
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haut eu bas, convexe transversalement. La face postérieure est concave transversalement et convexe de haut en bas. Les bords donnent insertion aux
Fig. 727.
Coupe médiane du larynx (figure schématique).
1. Coupe du cartilage thyroïde. — 2. Membrane crico-thyroïdienne. — 3. Coupe du cricoïde. — i. Muscle aryténoïdien postérieur. — 5. Muscle ary-aryténoïdien. — V. Ventricule du larynx.
replis aryténo-épiglottiques et à deux replis muqueux qui se portent en dehors vers le pharynx.
Cartilage thyroïde. — On peut le comparer à un livre demi-ouvert, dont l’ouverture regarderait en arrière [fiq. 728 [1,2]).
La face antérieure de ce cartilage présente sur la ligne médiane la saillie connue sous le nom de pomme d'Adam. De chaque côté cette face s’incline en arrière et en dehors , et présente une corde fibreuse, sorte de ligament dirigé de bas en haut et d'avant en arrière, et inséré par ses deux extrémités sur deux tubercules du cartilage thyroïde.
La face postérieure du thyroïde présente sur la ligne médiane un angle rentrant sur lequel s’insèrent, de haut en bas : le sommet de l’épiglotte, les cordes vocales supérieures, les cordes vocales inférieures et le muscle thyro -aryténoïdien. Les parties latérales de cetle face postérieure sont en rapport avec les ventricules du larynx.
Le bord supérieur donne insertion à la membrane thyro-hyoïdienne, très résistante, haute de 2 à 4 centimètres. En avant de cette membrane se trouve la bourse séreuse de Boyer. Cette membrane est traversée sur ses parties latérales par l’artère et le nerf laryngés supérieurs. En arrière, on trouve un espace rempli par du tissu cellulo-graisseux et des glandes.
Les bords postérieurs ou latéraux regardent la
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colonne vertébrale , dont ils sont séparés par un petit intervalle. Légèrement sinueux, les bords postérieurs du cartilage thyroïde se terminent à leurs extrémités par deux prolongements. Le prolongement supérieur, grande corne du cartilage thyroïde, présente! centimètre t/2 à 2 centimètres de longueur; il s’articule avec la grande corne de l’os hyoïde. Le prolongement inférieur, ou petite corne du thyroïde, présente une longueur de 6 à 7 milli-
Fig. 728.
Cartilages du larynx vus par leur face antérieure.
1,2. Cartilage thyroïde. — 3. Grandes cornes du cartilage thyroïde. — -4. Petites cornes du cartilage thyroïde. — 5. Cartilage cricoïde. — 6, 6' Membrane crico-thyroïdtenne. — 7. Trachée. — 8. Épiglotte.
mètres, et s'articule avec les faces latérales du cartilage cricoïde.
Cartilage cricoïde. — Placé au-dessous du précédent (fig. 728 [3]), il forme la partie inférieure du larynx. Il présente, comme un anneau, une surface extérieure, un bord supérieur et un bord inférieur.
La surface intérieure fait suite à celle de la trachée. La surface extérieure présente : 1° en avant, une crête médiane, de chaque côté de laquelle s’insère le sommet du muscle crico-thyroïdien ; 2° en arrière, une crête médiane, de chaque côté de laquelle s’insère, au niveau d’une dépression, la base du muscle crieo-aryténoïdien postérieur; 3° de chaque côté, une surface articulaire plane pour les petites cornes du cartilage thyroïde.
Le bord supérieur est incliné de haut en bas et d’arrière en avant. Ce bord donne insertion en avant à la membrane crico-thyroïdienne, presque linéaire sur les côtés, un peu plus grande sur la ligne médiane où elle mesure en hauteur b à 6 millimètres et sur les côtés au muscle crico-aryténoïdien latéral. A la partie postérieure de ce bord
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se trouve, de chaque côte de la ligne médiane, une surface articulaire pour l’articulation du cartilage ary ténoïde. Le bord inférieur du cartilage cricoïde, horizontal, s’articule avec le premier anneau de la trachée.
Cartilages aryténoïdes. — Les cartilages aryténoïdes ( fig . 728 [4]), au nombre de deux, sont situés à la partie postérieure du bord supérieur du cartilage cricoïde. Ils concourent à limiter en arrière l’orifice supérieur du larynx.
L’aryténoïde a la forme d’une pyramide triangulaire qui surmonte le cartilage cricoïde, el dont le
Cartilages du larynx vus par leur face postérieure.
1. Face postérieure du cartilage thyroïde. — 2. Face postérieure du cartilage cricoïde. — 3. Crête médiane placée sur la face postérieure du cartilage cricoïde — i. Face postérieure des cartilages aryténoïdes. — 5. Cartilages corniculés. — 6. Cartilage de Santorini. — 7. Articulation du cartilage aryténoïde avec le cartilage cricoïde (articulation crico-aryténoïdienne). — 8. Articulation du cartilage thyroïde avec le cartilage cricoïde (articulation crico-thvroïdienne). — 9. Face postérieure de l'épiglotte dont la pointe s'enfonce dans l’angle rentrant formé par les deux lames du cartilage thyroïde. — 10. Face postérieure du cartilage cricoïde. — 11. Trachée (partie postérieure et membraneuse).
sommet s'incline vers la ligne médiane. On lui décrit une base, un sommet, trois faces et trois bords.
La base s’articule avec le bord supérieur du cricoïde; elle est concave d'avant en arrière, et se place sur le cricoïde comme un homme sur un cheval, de sorte qu’une portion de cette base fait saillie dans la cavité du larynx, tandis que l’autre portion fait saillie en dehors. La portion de la base de l’aryténoïde saillante dans la cavité laryngée constitue l’apophyse interne ou antérieure de l’aryténoïde, tandis que la portion située en dehors est connue sous le nom d’apophyse externe ou posté- Dictionnaire populaire de Médecine usuelle.
rieure de l’aryténoïde. Sur l’apophyse antérieure ou interne s’insère la corde vocale inférieure, tandis que l’apophyse postérieure ou externe donne attache aux muscles crico-aryténoïdien postérieur et cricoaryténoïdien latéral. Nous rappellerons que l’apophyse antérieure ou interne, de même que la corde vocale qui s’y insère, est plus rapprochée de la ligne médiane que l’apophyse postérieure ou externe.
Le sommet de l’aryténoïde s’incline en dedans vers celui du côté opposé. Il est surmonté par le cartilage corniculé de Santorini.
La face postérieure donne insertion au muscle aryténoïdien. La face interne est recouverte parla muqueuse laryngée. La face antérieure présente une dépression sur laquelle s’insère la corde vocale supérieure.
Les cartilages aryténoïdes jouissent d’une très grande mobilité. Parmi tous les mouvements, il en est un très important : c’est un mouvement de bascule, dans lequel l’une des apophyses de la base du cartilage se porte en sens inverse de l’autre. Pour parler un autre langage, nous dirons : lorsque l’apophyse externe du cartilage se porte en bas, l’interne se porte en haut; lorsqu’elle se porte en dedans, l’interne se porte en dehors.
Cartilages corniculés de Santorini. — Ce sont deux petits noyaux cartilagineux de la grosseur d’un grain de millet, articulés avec le sommet du cartilage aryténoïde et souvent soudés avec ce cartilage. [fig. 729 [5,6]).
Cartilages de Wrisberg. — Ces cartilages ne sont pas constants. Lorsqu’ils existent, ils sontreprésentés par deux noyaux situés dans l’épaisseur des replis aryténo-épiglottiques, au milieu de leur bord libre.
B. — Articulations du larynx. — Les diverses pièces cartilagineuses qui constituent le larynx sont mobiles el articulées entre elles.
Articulation crico-thyroïdienne. — Le thyroïde et le cricoïde s’articulent sur la ligne médiane et sur les parties latérales. Sur la ligne médiane se trouve une membrane fibreuse élastique, qui s’étend du bord supérieur du cricoïde au bord inférieur du thyroïde, membrane crico-thyroidienne. Sur les parties latérales, les petites cornes du thyroïde s’articulent avec les facettes articulaires latérales du cricoïde.
Articulation crico-aryténoïdienne. — Cette articulation est formée par les facettes articulaires de la base du cartilage aryténoïde et du bord su périeur du cricoïde. Autour d’elle on trouve une capsule fibreuse très lâche, qui permet aux aryténoïdes des mouvements extrêmement étendus.
C. — Couche fibreuse élastique du larynx. — La cavité du larynx est tapissée par une membrane jaunâtre, formée de tissu fibreux et de tissu élastique. Cette membrane est située à la face interne du cartilage du larynx, en dehors de la muqueuse.
D. — Muscles du larynx. — Nous décrirons ici seulement les muscles intrinsèques.
Les muscles intrinsèques du larynx sont au nombre de neuf, dont un impair et quatre pairs. Le muscle impair est placé en arrière : c’est l’ary-aryténoïdien. Les muscles pairs sont ainsi disposés : en avant est placé le crico-thyroïdien ; en arrière, le crico-aryténoïdien postérieur ; sur les côtés,
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le crico-aryténoïdien latéral et le thyro-aryténoïdien.
h' ary-aryténoïdien s’insère sur la face postérieure et sur le bord externe de ces deux cartilages. Sa face antérieure est recouverte par la muqueuse laryngée qui se réfléchit sur le bord supérieur et sur sa face postérieure, qu’elle recouvre aussi ; là, cette muqueuse fait partie de la muqueuse du pharynx. Le muscle ary-aryténoïdien, rapprochant l’une de l’autre les deux aryténoïdes, est constricteur de la glotte.
Le crico-thyrôidien prend son point fixe, dans une grande étendue, sur la face postérieure du cricoïde, à côté de la crête médiane. De là, il se porte en haut et en dehors en s’élargissant, et s’insère par son point mobile à la petite corne, au bord inférieur et un peu à la face postérieure du thyroïde. 11 est tenseur des cordes vocales, et par conséquent un peu constricteur de la glotte.
Le crico-aryténoïdien postérieur prend son point fixe, dans une grande étendue, sur la face postérieure du cricoïde, de chaque côté de la crête médiane. De là ses fibres se portent en dehors, et se réunissent pour s’insérer à l’apophyse externe ou postérieure de l’aryténoïde qui constitue le point mobile. Ce muscle est le seul dilatateur de la glotte. C’est lui qui maintient l’écartement des cordes vocales pendant la respiration et pendant la phonation. C’est un des principaux muscles inspirateurs.
Le crico-arytènoidien latéral s’insère par son point fixe, sur les parties latérales du bord supérieur du cricoïde et sur les bords de la membrane crico-thyroïdienne. De là ses fibres se portent en haut et en arrière pour s’insérer, par un seul faisceau, à l’apophyse externe ou postérieure de l’aryténoïde, qui constitue son point mobile. 11 rapproche les cordes vocales; il est donc constricteur de la glotte.
La thyro-aryténoïdien prend son point d’insertion fixe dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde, immédiatement au-dessus des fibres du muscle précédent. De là il se porte en arrière, et se fixe au bord externe de l’aryténoïde, au-dessus du cricoaryténoïdien latéral. Son action est la même que celle du précédent.
E. — Membrane muqueuse du larynx. — Le larynx est recouvert, dans toute l’étendue de sa surface intérieure, par une membrane muqueuse qui se continue en bas avec la muqueuse de la trachée, et en haut avec les muqueuses buccale et pharyngienne. La muqueuse laryngée est lisse et présente une coloration rosée.
En se réfléchissant de la face antérieure de l’épiglotte à la base de la langue, elle forme trois replis, glosso-épiylottique médian et glosso-épiglottiques lattéraux. En passant de la face antérieure du muscle ary-aryténoïdien à la face postérieure du même muscle, elle forme la partie antérieure de la muqueuse du pharynx. Enfin, en se réfléchissant sur le bord libre des replis aryténo-épiglottiques, elle s’applique à la face externe de ces replis, se confond avec la muqueuse pharyngée et tapisse le fond d’une gouttière située en dehors de ces replis, en dedans de la grande corne du cartilage thyroïde.
La muqueuse du larynx est formée de deux couches (superficielle et profonde) , de glandes (glandes épiglottiques, glandes aryténoïdiennes) en grappe, disséminées à la face profonde de la muqueuse, qui sécrètent un liquide destiné à humecter sa surface libre.
F. — Vaisseaux et nerfs. — Les artères du larynx sont les laryngées supérieure et inférieure (V. ce mot) fournies par la thyroïdienne supérieure. — Les nerfs viennent du pneumogastrique et du spinal sous les noms de laryngé (Y. ce mot) supérieur et inférieur. DrJ.-A Fort.
Image laryngoscopique ou le larynx vu dans le miroir laryngien. — Dans l’article précédent, notre collaborateur, l’éminent anatomiste Fort, a décrit le larynx tel qu’il existe et tel qu’on le voit sur le cadavre. Mais lorsqu’on examine cet organe au laryngoscope il ne faut pas s’attendre à le voir de la même manière que si l’on avait une pièce anatomique sous les yeux. En effet, on le voit complètement en raccourci comme si on le regardait d’en haut et obliquement d’arrière en avant. De plus, l'image fournie par le miroir est une image virluclle, symétrique, verticale, grâce à l’inclinaison
Fig. 730.
Dessin montrant la relation des parties du larynx (B) avec le miroir laryngien ^ A).
a, c. Commissure antérieure des cordes vocales. — p, c. Commissure antérieure. — r. Corde vocale droite. — l. Corde vocale gauche, avec une excroissance.
du miroir. L’image est virtuelle comme toutes celles reproduites par les miroirs plans; elle est symétrique, c’est-à-dire que les parties gauches par rapport au sujet sont reproduites à gauche dans le miroir toujours par rapport au malade, à la droite de l’examinateur, par conséquent. Elle est verticale à cause de l’inclinaison du miroir, c’est-à-dire que les parties les plus rapprochées du miroir (l’épiglotte) se reproduisent les premières en haut, les parties les plus éloignées (régions aryténoï-
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dienne) sc reproduisent en bas, les dernières (fig. 730).
Ceci bien compris, nous allons examiner dans toutes ses parties l'image du larynx.
Lorsque le miroir laryngien est placé convenablement, on aperçoit (fig. 731) en haut l 'épiglotte E : sa forme est le plus souvent celle que nous donnons dans notre figure, mais il arrive qu’elle ressemble à un fer à cheval, à un chapeau à trois cornes, à un éventail abaissé sur le larynx, à un cornet soit évasé soit au contraire très rétréci. Quelquefois, elle est déviée à gauche ou à droite et présente des pertes de substance. Son épaisseur est variable. Le plus souvent, elle est très mince mais dans certains cas pathologiques, elle devient énorme. 11 suffit d’ailleurs de se reporter aux différents aspects que cet organe peut présenter. Sa coloration est à l’état normal d’un rose très faible, surtout sur son bord libre à sa face postérieure. Nous verrons en effet qu’à ce niveau la muqueuse est très mince et permet de voir la couleur légèrement jaunâtre du fibro-cartilage qui en forme le squelette.
Lorsque l’épiglotte est très abaissée sur le larynx on remarque à la partie inférieure de sa base un petit ligament saillant, triangulaire, blanchâtre, qui la relie à la base de la langue. C’est le ligament glosso-épiglottique médian F; la longueur de ce petit ligament est très variable comme celui du frein de la langue. On a vu des cas où il se prolongeait jusqu’au bord libre du fibro-cautilage.
De chaque côté de ce repli, on remarque deux enfoncements arrondis G plus ou moins profonds, selon les sujets, d’un aspect légèrement jaunâtre ; ce sont les fossettes sus-épiglottiques. Lorsqu’on est consulté pour un corps étranger au larynx il ne faut jamais oublier de les explorer car elles sont très profondes chez certaines personnes et peuvent servir en quelque sorte de réservoirs. Krishaber cite le cas d’une dame qui le consulta parce qu’après chaque repas elle rejetait des parcelles d’aliments, et cela plusieurs heures après le repas; la sensation de corps étranger persistait tant qu’elle n’avait pas rejeté ces quelques parcelles. Il reconnut que c’était dans ces fossettes que s’emmagasinaient les croûtes de pain et autres aliments.
De chaque côté, l’épiglotte à ses extrémités, se divise, en trois ligaments :
Le ligament glosso-épiglottique latéral D, est très court, d'un aspect rosé; il va immédiatement se perdre en haut sur les bords delà langue.
Le ligament pharyngo-épiglottique I, encore plus court que le précédent, quadrilatère, assez épais, peu visible chez beaucoup de sujets, se dirige horizantalement en dehors et va s’épanouir en éventail, se confondant avec la naissance du pilier postérieur du voile du palais.
Le ligament aryténo-èpiglottique A est, au point de vue laryngoscopique, beaucoup plus important que les deux autres. Nous allons le décrire laryngoscopiquement bien entendu.
Il se divise en deux faisceaux; d’une part il continue directement le bord libre de l’épiglotte et pour voir cette continuité il faut porter le miroir laryngien très profondément dans la gorge en le
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tenant presque verticalement; d’autre part, le deuxième faisceau ou faisceau externe va se perdre en s’épanouissant en éventail sur la muqueuse qui tapisse la face postérieure du plateau thyroïdien correspondant, limitant en haut la gouttière pharyngo-laryngée. Dans quelques cas, et nous en avons choisi un présentant cette structure pour notre dessin (fig. 731), l’épiglotte est très petite et l’on voit cette continuité.
Le plus souvent, dans l’image laryngoscopique, ce ligament semble sortir de dessous l’épiglotte, se
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Fig. 731.
Larynx normal, vu dans le miroir laryngoscopique.
A. Repli ary-épiglottique. — B. Cordes vocales inférieures. — C. Cordes supérieures. — D. Ligament glosso-épiglottique latéral. — E. Epiglotte. — F. Ligament glosso-épiglottique médian. — G. Fossette sus-épiglottique. — H. Tubercule de Czermak. — I. Ligament pharyngo-épiglottique. — J. Sinus pharyngo-laryngé. — K. Saillie du cartilage de Wrisberg. — L. Saillie de l'aryténoïde surmonté du cartilage de Santorini. — M. Face postérieure du plateau cricoïdien. — N. Entrée de l’œsophage. — 0. Espace inter-aryténoïdien.
dirige directement en bas et en dedans, se continuant sans ligne de démarcation appréciable avec la muqueuse aryténoïdienne.
Nous avons dit que le ligament aryténo-épiglottique était très intéressant, au point de vue laryngoscopique parce que, non seulement il forme le bord du vestibule laryngien en se confondant avec la muqueuse, si souvent le siège d’infiltrations et d’ulcérations, mais il contribue en grande partie à former la paroi interne du sinus pharyngo-laryngé dont la limite supérieure est précisément formée par le ligament pharyngo-épiglottique. Nous reviendrons sur ce sinus.
Dans son trajet vertical de haut en bas et de dehors en dedans, avant d’arriver à la ligne médiane où il va rejoindre celui du côté opposé, ce ligament présente des renflements; un premier K au milieu de son trajet, peu volumineux, en forme de grains de chapelets, causé par la présence du petit cartilage de Wrisberg qu’il englobe, — un deuxième L à son extrémité inférieure, formé par le sommet du cartilage aryténoïde surmonté du cartilage de Santorini, cartilages sur lesquels il va se fixer. Arrivé à la ligne médiane, le ligament du côté opposé vient se continuer avec lui, formant un espace régulier O, arrondi, lisse, de plusieurs millimètres de longueur, auquel on a donné le nom d’espace inter-aryténoïdien, Cet espace visible seu-
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lement lorsque le larynx est ouvert pour la respiration, disparaît pendant la phonation; on n’aperçoit plus alors qu’une légère fente ou incisure aryténoïdienne, bordée quelquefois de deux petits bourrelets formés par la muqueuse plissée.
Il arrive très souvent que dans l’image laryngoscopique, on remarque au-dessous de l’épiglotte un petit bourrelet H rosé, tranchant sur la couleur blanche nacrée des cordes inférieures. C’est encore une portion de l’épiglotte, appelée tubercule de Czermak : chez quelques sujets, ce tubercule est très apparent.
Au-dessous de l’épiglotte, on voit deux plans verticaux, l’un à gauche, l’autre à droite, ayant la forme d’un triangle irrégulier dont la base légèrement convexe en dehors est libre, et dont les deux autres côtés paraissent être formés par l’épiglotte et les ligaments ary-épiglottiques. Ces deux plans, muqueux, rosés, sont les deux cordes vocales supérieures C. La muqueuse qui les recouvre se continue sans lignes de démarcation avec celle qui tapisse l’épiglotte et le ligament ary-épiglottique en formant, avant de se porter sur celui-ci, une légère dépression à laquelle on a donné le nom de fossette innommée.
A sa partie inférieure, la corde vocale supérieure vient se perdre au niveau de l’incisure aryténoïdienne ; il semble qu’il y ait là une petite gouttière destinée à conduire les mucosités en arrière, du côté de 1 œsophage. Anatomiquement parlant, on remarque d'ailleurs que la corde vocale supérieure forme un plan légèrement oblique de dehors en dedans, et d’avant en arrière et cette déclivité est certainement destinée à faciliter le glissement des mucosités qui s’arrêtent à sa surface.
Tel est l’aspect sous lequel se voient les cordes vocales supérieures pendant la respiration tranquille. Cet aspect est complètement différent pendant l’effort de la toux. Si on fait faire un effort au malade que l’on examine, on voit les deux bords libres des deux cordes vocales supérieures se rapprocher l’un de l’autre jusqu’à se toucher en prenant une forme convexe ; en même temps, le plan unique formé alors par ces deux cordes se bombe légèrement sous l’influence de la pression de la colonne d’air qui tend à disjoindre les bords. La pression vient-elle à être supérieure à la résistance offerte par la barrière, les deux cordes vocales supérieures s'écartent vivement, et alors se produit le bruit caractéristique de la toux.
L’examen des cordes supérieures est presque toujours facile. Il faut savoir seulement qu’elles ne se présentent pas toujours avec le même aspect et qu’elles sont sujettes à beaucoup d’affections qui en altèrent la forme. La plus fréquente est la simple tuméfaction, qui leur donne un aspect boursouflé qui fait disparaître complètement l’entrée des ventricules laryngiens : ceux-ci en effet sont situés au-dessous de ces cordes qui en forment la paroi supérieure.
Au-dessous des cordes vocales supérieures, on voit les cordes vocales inférieures ou ligaments thyro-aryténoïdiens l>.
Deux particularités les feront toujours très facilement reconnaître chez les personnes dont le larynx
est sain : leur coloration et leur mobilité. Leur coloration normale, d’un blanc nacré fait qu’elles tranchent sur la coloration générale de tout l’appareil vocal. Leur mobilité est très grande; elles s’écartent l’une de l’autre pour la respiration et se rapprochent pour la phonation.
Leur aspect varie ainsi que leur forme suivant le moment de l’examen. Pendant la phonation, surtout pendant l’émission de la voyelle é aiguë, les deux bords libres sont complètement affrontés, et l’on ne voit qu’une simple ligne sombre qui sépare les deux cordes ; il est impossible de les voir vibrer, tant les vibrations sont rapides.
A mesure que l’on donne un son plus grave, les deux bords se disjoignent de bas en haut (dans le miroir) et, à l’attaque du son, il est très facile de distinguer leurs vibrations. Pendant la respiration tranquille, les cordes vocales sont moyennement écartées, l’une de l’autre; elles apparaissent sous forme de deux rubans blancs dont la longueur varie suivant l’âge, le sexe et la structure générale des sujets. L’écartement des cordes devient beaucoup plus grand dans les inspirations brusques et profondes. Elles prennent alors une position oblique en bas et en dehors très accentuée.
A leur partie inférieure, le long du bord libre, on remarque un petit renflement dû à la présence de l’apophyse antérieure interne du cartilage aryténoïde, ou processus vocal, sur lequel viennent s’attacher les ligaments thyro-aryténoïdiens. A leur partie antérieure, on voit parfois un petit renflement analogue, mais beaucoup plus petit. Entre les deux cordes supérieure et inférieure d’un même côté est une ligne d’ombre portée, c’est l’entrée du ventricule de Morgagni. En réalité, cette entrée n’est accusée que par la différence de plan qui existe entre les deux cordes, et eest l’ombre portée par la corde supérieure sur l’inférieure (le larynx étant éclairé par en haut), qui forme la ligne d’ombre qui fait ressortir la différence de niveau.
Le bord libre des deux cordes vocales inférieures et la région aryténoïdienne délimitent un espace triangulaire auquel on a donné le nom de glotte. Ce triangle qui est à peu près isocèle pendant la respiration tranquille, tend à devenir équilatéral pendant les inspirations profondes. Il disparaît au contraire complètement à mesure que les bords libres des cordes se rapprochent pour la phonation. L’affrontement des cordes se fait de bas en haut pour la phonation, et cet affrontement est d’autant plus complet que les sons émis sont plus élevés.
L’espace glottique peut prendre encore d’autres formes qu’il est bon de connaître. Dans certains sons et dans la respiration très faible, les deux processus vocaux faisant une saillie un peu plus prononcée, la glotte prend un peu la forme d’un 8 de chiffre. Lorsqu’au contraire la respiration est large et en quelque sorte forcée, les cordes inférieures s’écartant plus que les aryténoïdes, la glotte prend un peu la forme losangique.
C’est pendant l’écartement des cordes vocales qu’on peut voir la trachée. Elle apparaît rosée, blanchâtre; on en distingue très nettement les anneaux. Quelquefois, au-dessous de l’angle antérieur des cordes vocales inférieures on aperçoit une
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surface triangulaire lisse , rosée , surmontant le premier anneau, ou anneau cricoïdien, c’est la face postérieure de l’angle rentrant du cartilage thyroïde.
11 ne nous reste plus que quelques mots à dire sur l’image de la gouttière pharyngo-laryngée pour en finir avec l’image laryngoscopique.
Cette gouttière J apparaît limitée en haut par le ligament pharyngo-épiglottique qui va se perdre sur la face postérieure du cartilage thyroïde. En dehors, elle est limitée par la face postérieure de la lame du cartilage thyroïde, en dedans par la face externe du ligament aryténo-épiglottique, les muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdien et par la face externe du cartilage aryténoïde. En bas, elle va se confondre avec une ligne sombre N qui contourne toute la partie inférieure du larynx et qui représente l’entrée de l’œsophage. Dans son ensemble elle a la forme d’une poire dont la queue viendrait contourner le larynx.
Muqueuse laryngée. — La muqueuse laryngée présente une coloration et une structure variables, selon les portions du larynx qu’elle tapisse. En passant de la langue sur la base de l’épiglotte, elle s’amincit considérablement et prend une teinte plus rosée. Au niveau des ligaments glosso-épiglottiques médians, glosso-épiglottiques latéraux, elle est un peu plus décolorée, car elle laisse voir par transparence les trousseaux fibreux des ligaments; au niveau des fossettes sus-épiglottiques, elle est un peu jaunâtre, ce qui est dû à une petite quantité de tissu cellulaire que l’on trouve dans les fossettes. Au niveau du bord libre de l’épiglotte, elle devient encore plus mince et généralement ce bord est plutôt blanchâtre que rose. La couleur rosée faible reparaît à la face postéro-inférieure de l’opercule épiglottique et il n’est pas rare en ce point de remarquer un réseau de vaisseaux très fins qui sillonnent cette surface. Il n’est pas rare non plus d’y observer les ouvertures des glandes épiglottiques.
Sur le tubercule de Czermak, c’est-à-dire à la base de l'épiglotte, la muqueuse qui va se réfléchir sur les cordes vocales supérieures reprend une teinte rose plus foncée, teinte qu’elle conserve sur tout le restant du larynx, moins les cordes vocales inférieures bien entendu.
11 y a cependant quelques points qu’il faut signaler et qui apparaissent plus blancs dans le miroir, soit parce qu’ils sont plus vivement éclairés, soit parce que la transparence de la muqueuse permet d’apercevoir la coloration du squelette du larynx. Au milieu des cordes vocales supérieures, tache blanche rosée due il l’éclairage plus vif quau niveau des fossettes innommées. Au niveau des cartilages de Wrisberg et des aryténoïdes, coloration encore plus blanche par suite de l’éclairage et par la présence de fibro-cartilages sousjacents.
La face externe de la gouttière pharyngo-laryngée est d une coloration -jaune rosée limitée pas le bord postérieur du cartilage thyroïde et par sa grande corne qui apparaissent presque blancs.
Enfin, la muqueuse du larynx au niveau des cordes vocales inférieures se réduit à sa couche |
épithéliale et devient blanche et nacrée ; ce n’est plus là sa couleur propre, c’est celle des ligaments thyro-aryténoïdiens que la couche épithéliale ne masque pas plus qu’une couche de vernis ne masque un tableau ou qu’une couche d’émail ne masque les dessins d’une porcelaine.
Corps étrangers du larynx. — La nature des corps étrangers que l’on rencontre engagés dans le larynx, est très variée. On y a trouvé des pièces de monnaie, des aiguilles et des épingles, des noyaux et des pépins de fruits, des fragments de pain, de viande, d’os, des arêtes de poissons, des poils de brosse à dent, de petits morceaux de bois, des pois, des haricots, des dés, à coudre, des clous, des boutons doubles de chemise, et jusqu’à des dents artificielles. On a trouvé quelquefois dans le larynx des corps étrangers venant de l’économie même. On y a trouvé des hydatides venant du poumon, des lombrics ayant remonté l’œsophage, des fragments de cartilages venant de la trachée nécrosée ou même d’une portion de larynx. Enfin, on a trouvé plusieurs fois des sangsues qui y avaient pénétré pendant la déglutition d’eaux impures.
Les corps étrangers occupent dans le larynx des situations d’autant plus variables qu’il suffit souvent d’un effort de respiration, de toux, d’un mouvement de déglution pour varier leur position et même pour les faire passer dans l’œsophage, ou encore pour les ramener dans le pharynx.
Lorsque le corps étranger est très volumineux, il reste sur l’ouverture supérieure du larynx, fai-
Fig. 732.
Pièce de monnaie engagée dans le larynx.
sant soupape reposant sur les replis aryténoïdiens ou sur les cordes vocales supérieures et les aryténoïdes. Lorsque le corps étranger est une petite pièce de monnaie, elle peut s’engager entre les cordes vocales supérieures et les inferieures sur lesquelles, dans ce cas, elle repose, les bords de la pièce étant logés dans les ventricules. Krishaber a rapporté un cas de ce genre et Mackenzie a publié une observation où une lamelle osseuse s’était engagée de cette façon dans le larynx. Si le corps n’est pas très volumineux, il peut pénétrer dans les ventricules et s’y loger.
Bien entendu nous ne parlons que des corps mousses ou arrondis. Quant aux corps pointus, arêtes, épingles, aiguilles, clous, poils de brosse à dents, fragments d’os, ils peuvent occuper bien d’autres positions. On a trouvé des aiguilles et des épingles piquées à l’épiglotte ; on en a trouvé sur les replis aryténoïdiens, sur les aryténoïdes, dans l’espace inter aryténoïdien , sur les cordes supérieures, dans les ventricules. On a trouvé de petits fragments d’os engagés de travers dans le larynx
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et arc-boutés par leurs deux extrémités, tantôt audessus du plan des cordes supérieures, tantôt dans les ventricules. J’ai retiré un os de lapin arc-bouté par ses deux extrémités, d’un côté sur la face postérieure de la lame gauche du thyroïde, de l’autre contre le repli aryténoïdien. Enfin, j’ai enlevé une aiguille à laine de 4 centimètres de long, qui s’était fixée sur la partie inférieure de la face postérieure du plateau du cartilage cricoïde, se trouvant ainsi engagée en partie dans l’entrée de l’œsophage.
Les corps étrangers dans le larynx déterminent des symptômes qui varient selon le volume, la forme et la nature des corps, et le siège qu’ils occupent.
La mort est très rapide lorsque le corps étranger est très volumineux et pénètre dans le larynx de manière à recouvrir l’organe comme le ferait une soupape. Millard a rapporté un cas de ce genre ; il s’agissait d’un vieillard édenté qui avait voulu avaler un volumineux morceau de bœuf. Dans des cas analogues, il est très difficile de porter secours au sujet, car, en même temps que la respiration la voix est complètement abolie, ce qui le met dans l’impossibilité d’appeler au secours.
Lorsque par suite de son volume le corps étranger peut s’engager entre les cordes vocales inférieures, l’asphyxie peut encore être très rapide. Si au contraire ce corps se loge dans l’un des ventricules, le malade accuse alors une sensation de gêne de la respiration et fait de violents efforts pour rejeter le corps étranger. Dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer, la toux était incessante et la voix avait pris le timbre de polichinelle.
Nous avons vu que les corps étrangers du larynx étaient le plus souvent des corps pointus ou présentant des saillies irrégulières. Ceci tient à ce que les corps étrangers arrondis pénètrent le plus souvent dans la trachée et de là dans les bronches, principalement dans la droite. Nous nous contentons donc de les signaler, car leur présence ne peut être indiquée par le laryngoscope. Il n’en est pas de même des corps pointus, tels que épingles, aiguilles, fragments d’os, de coquilles, de noyaux, etc.
Quelle que soit la partie du larynx où un de ces corps s’est arrêté, le malade accuse d’abord une sensation douloureuse de piqûre ou de déchirure qui provoque immédiatement des quintes de toux plus ou moins violentes et prolongées. En même temps, surviennent des accès de suffocation d’autant plus violents que le corps étranger est plus volumineux et qu’il obture une plus ou moins grande étendue de l’orifice glottique.
Il est bon de savoir cependant qu’il est des cas où un corps relativement petit peut donner des symptômes de suffocation très intenses ; c’est lorsque sa présence détermine un spasme réflexe de la glotte. J'en ai observé un cas. Il s’agissait d’une épingle dont l’extrémité pointue était engagée dans le ventricule droit.
Lorsque le corps étranger a pris une position définitive, au bout de peu de temps, s’il n’est pas très gros, les accès de suffocation disparaissent. La toux devient moins fréquente, la voix reste presque normale, mais les phénomènes douloureux augmentent en raison même de l’inflammation déter-
minée par la présence de ce corps. Le malade accuse une sensation de piqûre dont le siège est fixe, une sensation de brûlure au niveau du larynx. L’expectoration est abondante, souvent striée de sang. La déglutition se trouve être très gênée par suite de l’exaspération de la douleur pendant les efforts qu’elle nécessite. Il semble au malade que le corps étranger s’enfonce plus profondément dans les tissus. Plus tard, si le corps n’est pas rejeté naturellement, ou extrait par la main du chirurgien, il peut être le point de départ d’un abcès laryngien ou d’un œdème de l’organe, complications qui peuvent amener de nouveaux accidents de suffocation , d’altération et de perte de la voix, et même la mort.
Tels sont les symptômes fonctionnels déterminés par les corps étrangers du larynx. Les symptômes généraux manquent le plus souvent. Dans les cas de formation d’abcès ou d’inflammation de l’organe vocal, on voit survenir de la fièvre et un état d’anxiété fort pénible.
La pénétration d’un corps étranger dans le larynx est toujours un accident grave, en raison même de la facilité avec laquelle il peut franchir les lèvres de la glotte et passer dans la trachée. Toutes choses égales d’ailleurs, plus le corps sera volumineux et plus le pronostic sera grave, c’est-à-dire proportionné aux chances de suffocation.
Un corps présentant des saillies multiples, sera plus difficile à extraire qu’un corps simplement pointu et sera moins facilement rejeté spontanément qu’un corps rond ou plat. Le pronostic s’aggravera encore selon que les accidents inflammatoires consécutifs seront plus étendus et plus violents.
L’àge du malade devra encore être pris en sérieuse considération. Un corps étranger qui ne donnerait que de faibles accidents de suffocation, chez un adulte, en raison du développement de la glotte, peut déterminer l’asphyxie chez un enfant. De plus, chez l’adulte, les manœuvres opératoires sont singulièrement facilitées par la bonne volonté même du patient, tandis qu’elles sont presqu’entièrement paralysées par les efforts de l’enfant qui ne comprend pas les dangers de sa situation.
Lorsqu’on se trouve en présence d’un malade ayant un corps étranger dans le larynx, si les accidents de suffocation menacent la vie, il ne faut pas hésiter à pratiquer la trachéotomie ou la laryngotomie, avant même de savoir si on a affaire à un corps étranger du larynx ou des voies aériennes. Après avoir interrogé minutieusement et le malade et les personnes présentes à l’accident, on pratiquera l’examen laryngoscopique et on procédera à l’extraction du corps étranger.
Si la respiration n’est que peu gênée, après s’être enquis de la nature du corps étranger, de sa forme, de son volume, des circonstances dans lesquelles s’est produit l’accident, on procédera à l’examen laryngien avec les plus grandes précautions, car, il ne faut pas oublier qu’un simple effort de toux ou de vomissement peut changer la position du corps et lui faire franchir les lèvres de la glotte.
Aussitôt qu’on aura reconnu la présence du corps
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etranger et sa position exacte, ou devra procédera son extraction immédiate. Pour cela, si le corps présente une saillie suffisante, on se servira de pinces laryngées qu’on introduira avec précaution de façon à le saisir avec force et sans hésitation. 1, 'effort de traction devra être modéré pour ne pas briser le corps étranger, pour qu’il ne glisse pas entre les mors des pinces et enfin pour ne produire autant que possible aucun désordre dans l’appareil vocal.
Si le corps étranger ne présente aucune aspérité, s’il est arrondi ou rond et plat comme une pièce de monnaie, une bille, une boulette de pain, un grain de raisin, etc., en un mot, s’il ne peut-être saisi facilement par les pinces, on fera mettre le patient sur un plan incliné, la tête en bas, et même on le fera suspendre par les pieds en lui frappant sur la poitrine, dans le dos et sur le cou, en lui conseillant de ne pas se contracter et de respirer le plus naturellement qu’il lui sera possible.
Dans quelques cas, le corps obéissant aux lois de la pesanteur, on a des chances pour que son expulsion résulte de ces manœuvres. Dans tous les cas, on ne tentera l'extraction avecles pinces coudées, qu’après que les manœuvres seront restées infructueuses.
L’extraction des corps engagés dans les ventricules laryngiens par leurs deux extrémités, offre de grandes difficultés. Dans ce cas, nous pensons qu’on ne doit pas prolonger la tentative d’extraction par les voies naturelles, et qu’il vaut mieux pratiquer la laryngotomie ou la trachéotomie.
On a l’habitude dans le public, de donner un vomitif aux personnes qui ont un corps étranger dans le larynx. Ce traitement est tout au plus applicable aux jeunes enfants, alors qu’on manque de toute espèce de renseignements. Le véritable traitement de ces accidents est purement chirurgical.
Plaies du larynx. — Les plaies du larynx sont relativement rares, et presque toujours le résultat de crimes ou de tentatives de suicide. Elles sont toutes dues à des instruments tranchants ou piquants.
Les plaies du larynx faites par section peuvent porter sur différentes parties de cet organe. Tantôt la lame a tranché la membrane hyo-thyroïdienne, entamé et même détaché une portion de l’épiglotte (nous en avons vu un cas), tantôt, au contraire, la section a été faite entre les cartilages thyroïde et cricoïde, séparant plus ou moins complètement la membrane crico-thyroïdienne. Dans ces cas les sections sont presque toujours profondes. Les blessures peuvent aussi intéresser les cordes vocales inférieures.
Sur quelque point que le larynx ait été sectionné les symptômes sont à peu de chose près ceux que l’on observe dans les cas de trachéotomie. La perte du sang est en rapport avec l’importance des vaisseaux lésés (nous supposons bien entendu que les carotides et les jugulaires ont été respectées). L'écoulement du sang dans les voies aériennes dé- I termine de violentes quintes de toux qui amènent i entre les lèvres de la plaie une écume rouge ou rosée seulement, si elle est mélangée de mucus i bronchique. Lorsque la plaie se trouve au niveau j de l’espace hyo-thyroïdien ou de l’espace crico-thy-
roïdien, la plaie reste béante. Lorsqu’elle siège audessous des cordes vocales inférieures, elle entraîne forcément la perte de la voix qui ne reparaît que si on ferme la plaie artificiellement ou en faisant fortement fléchir la tête du blessé sur sa poitrine.
Les plaies du larynx sont généralement peu graves par elles-mêmes, en ce sens qu’elles guérissent rapidement lorsque les gros vaisseaux voisins n’ont pas été atteints, mais leurs censéquences ultérieures peuvent être très sérieuses, car la cicatrisation des tissus peut amener, selon les cas, soit un fléchissement forcé de la tête sur la poitrine, soit une soudure des bords libres des cordes vocales inférieures et par suite une gêne plus ou moins grande de la respiration et la perte définitive de la voix.
Comme traitement des plaies du larynx, nous ne conseillons pas de faire des sutures, car, si la réunion n’est pas parfaite on s’expose à déterminer de l’emphysème qui pourrait envahirle cou, la poitrine, la figure et déterminer des accidents consécutifs graves. 11 faut se borner, s’il y a hémorrhagie, à faire les ligatures nécessaires, et mieux, à placer pendant quelques heures des pinces hémoratiques sur les vaisseaux sectionnés. On immobilisera ensuite la tête dans la flexion forcée, et on fera sur la plaie un pansement simple avec compresses imbibées d’un liquide antiseptique, en ayant soin d’éviter de placer sur la plaie de la charpie dont quelques brins pourraient être aspirés par le blessé. Enfin on aura soin d’examiner le larynx de temps à autre avec le miroir laryngoscopique, pour s’opposer à la cicatrisation vicieuse des cordes vocales, dans la mesure du possible, ce que l’on obtiendra en introduisant de temps en temps entre les lèvres de la glotte une sonde dilatatrice.
Polypes du larynx. — Les laryngologistes donnent le nom de polypes du larynx à toutes les tumeurs bénignes de cet organes (papillômes, adénomes, fibromes, myxomes, angiomes, etc.), quels qu’en soient d’ailleurs la grosseur, la coloration, la forme, la consistance, le siège, etc.
Les polypes du larynx sont très fréquents. On les observe plus souvent chez l’homme que chez la femme, chez les vieillards que chez les enfants. Les professions qui nécessitent des efforts violents de la voix ou même un usage forcé de l’organe vocal (avocats, chanteurs, professeurs, prédicateurs, militaires, etc.), sont celles qui en fournissent le plus d’observations. Les papillômes et les adénomes sont les variétés qu’on rencontre le plus fréquemment.
Quelles sont les causes des polypes du larynx? — Le plus souvent, les causes qui amènent le développement des polypes du larynx échappent à notre investigation. Il en est cependant quelquesunes que nous pouvons signaler en les considérant comme déterminantes plutôt que comme véritablement directes.
Signalons, -en première ligne, une véritable diathèse polypeuse, se manifestant par des papillômes de diverses régions, mains, pieds, paupières, etc. II nous est arrivé très souvent de trouver des polypes papillaires du larynx chez des individus porteurs de verrues de la peau. D’autre part, il semble, dans certains cas, qu’il y ait une véritable héré-
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dité, car, étant chef de clinique du docteur Fauvel, j’ai eu l'occasion de trouver le frère et la sœur atteints de papillôraes laryngiens, et les deux malades m’affirmèrent que leur mère avait présenté identiquement les mêmes symptômes d’altération de voix qu’ils présentaient eux-mêmes. Tous les deux aussi étaient atteints de verrues des mains. J’ai eu occasion, depuis, d’opérer à quelques jours de distance deux frères atteints de polypes papillaires du larynx.
On peut considérer comme une cause fréquente du développement des polypes laryngiens les congestions fréquentes ou chroniques de l’organe vocal, lorsque ces congestions portent surtout sur les cordes vocales inférieures, qui, nous le verrons tout à l’heure, sont presque toujours le siège des polypes. Ce sont précisément ces congestions produites par les efforts des voix, par les cris, qui font que certaines professions prédisposent plus que d’autres au développement des polypes.
Il est encore quelques professions , telles que celles de chimiste, d’aiguiseur, d’orfèvre, de boulanger, etc., qui déterminent et entretiennent des congestions du larynx soit par inhalation de vapeurs irritantes, soit par aspiration des poussières. Citons enfin l’abus du tabac et en particulier de la cigarette, et l’abus des liqueurs alcooliques, parmi les causes qui déterminent aussi des congestions des cordes vocales inférieures.
Ou SIÈGENT LES POLYPES DU LARYNX? — Les pO-
lypes laryngiens siègent presque toujours sur les cordes vocales inférieures. Il est extrêmement rare d’en trouver sur l’épiglotte, sur les cordes vocales supérieures et dans la région aryténoïdenne.
Lorsque les polypes siègent sur les cordes vocales inférieures, on peut dire que, dans les deux tiers des cas, ils se développent sur les bords libres de ces cordes et surtout sur le tiers antérieur de ces bords. On en rencontre encore souvent au niveau du tiers moyen, tandis qu’il est très rare d’en trouver au niveau du tiers postérieur. On en rencontre aussi dans l’angle commun des cordes vocales inférieures, sur leurs faces postérieures et inférieures.
Les polypes de l’épiglotte sont le plus souvent kystiques et siègent presque invariablement sur le bord libre de l’opercule. Quant aux polypes interaryténoïdiens, toujours glandulaires, leur nom indique suffisamment leur siège.
Enfin, lorsque les polypes existent sur les cordes vocales supérieures, ils siègent sur les bords libres de ces replis, sauf dans les cas où des papillômes, développés d’abord dans l’angle commun des cordes inférieures, finissent par envahir les supérieures, et alors toute leur surface peut être atteinte ainsi que la face postérieure de l’épiglotte.
Quels sont les symptômes des polypes du larynx? — Les symptômes des polypes laryngiens peuvent se diviser en symptômes fo?ictionnels et en symptômes physiques.
Les symptômes fonctionnels comprennent les altérations de la voix, de la respiration et de la déglutition. ,
Altération de la voix. — Tous les polypes du larynx, quels que soient sa variété, sa forme, son volume et son siège, entraînent une altération plus
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ou moins profonde de la voix, qui peut aller de la simple dysphonie à l’aphonie la plus complète, suivant le siège, la forme et le volume du polype.
Les polypes qui se développent dans l’épiglotte n’altèrent généralement la voix que très peu, ce qui tient à ce qu’ils n’ont aucun point de contact avec les cordes vocales inférieures. Lorsque ce contact se produit, par suite d’un accroissement assez important de la tumeur, la voix prend un timbre particulier, elle devient sourde, étouffée: il semble que le malade parle dans le lointain ou dans une amphore.
Ce que nous venons de dire à propos des polypes de l’épiglotte peut encore s’appliquer à ceux qui prennent naissance sur les replis ary-épiglottiques, sur les aryténoïdes, et même sur les cordes vocales supérieures.
Au contraire, les polypes qui se développent dans l’espace inter-aryténoïdien, bien que n’intéressant pas les cordes inférieures, amènent toujours très rapidement une altération de la voix plus ou moins intense, en s’opposant au rapprochement de ces cordes en arrière, comme le ferait un corps placé entre les deux branches d’un compas. Il est donc facile de déduire de là que, plus le polype sera volumineux, et plus l’altération de la voix sera profonde.
Les polypes des cordes vocales inférieures, de beaucoup les plus fréquents, entraînent toujours des accidents vocaux prononcés et qui ne sont pas toujours en rapport avec leur volume. C’est surtout par leur position qu’ils s’opposent au libre fonctionnement des cordes. Si la tumeur s’est développée sur l’une des faces de la corde vocale, tant qu’elle sera petite, sa présence ne se fera que peu sentir. Le malade aura la voix altérée, parce que sa corde malade ne vibrera pas à l’unisson de l’autre. Petit à petit, le polype se développant, la voix s’altère progressivement, ce qui tient à ce qu’il finit par déborder le bord de la corde sur lequel il est implanté, et qu’il en arrive à entraver les vibrations de la corde saine.
Il n’est pas rare de voir des malades qui, après avoir été très enroués dans de telles conditions, recouvrent peu à peu une voix plus claire, plus vibrante. Le polype, en effet, après s’être opposé par sa présence au rapprochement des lèvres de la glotte, se loge petit à petit soit au-dessus, soit audessous des cordes, ou même il se creuse, en quelque sorte, une loge dans la corde saine.
Les polypes des bords libres des cordes vocales inférieures sont toujours à leur début la cause d’un enrouement très prononcé dû au défaut de rapprochement des bords libres. Si la tumeur n’est pas pédiculée, l’enrouement s’accentue à mesure qu’elle se développe, car l’écartement des cordes augmente traire le polype est pédiculé, et si son pédicule est en raison directe de ce développement. Si, au conmou, à mesure qu’il grossit, la voix, très enrouée d’abord, reprend vite une partie de ses qualités de force et de timbre. Cela tient à ce que, grâce à la façon dont il est attaché, le polype tombe du côté de la trachée pendant la respiration, ce qui permet aux bords libres de se rapprocher, n’étant plus séparés que par l’épaisseur du pédicule. Quelque-
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fois, à la suite d’une expiration brusque, d’un effort de toux, la fumeur est chassée au-dessus des cordes, elle repose alors sur leurs faces supérieures, et la voix s’enroue de nouveau jusqu’à ce qu’une large inspiration permette au polype de repasser dans la trachée. Enfin, il arrive que la voix se perd momentanément au milieu d’une phrase, car le polype mobile, chassé en haut par l’expiration, vient se faire pincer entre les lèvres de la glotte, dont il entrave le rapprochement jusqu'au moment où il est aspiré de nouveau.
11 n’est pas très rare de rencontrer dans le larynx, au niveau des bords libres des cordes, plusieurs polypes développés sur les bords libres. Il semblerait au premier abord que la voix dût être plus altérée dans ce cas. Il n’en est rien. Si ces polypes sont papillaires, c’est-à-dire mous, ils finissent par s'embriquer de telle sorte que, vibrant en même temps que les cordes sur lesquelles ils sont implanté;, le malade peut se faire encore entendre et parler quelquefois avec une voix assez bonne. Si, au contraire, ces polypes présentent une consistance plus grande, la voix se perd complètement, s’ils sont situés directement en face l’un de l’autre, car, dans ce cas le défaut de rapprochement des lèvres de la glotte se trouve très accentué. S’ils sont situés l’un plus en arrière que l’autre, l’engrènement peut encore se faire, et la voix ne se trouve pas complètement perdue.
Alléiation de la respiration. — En thèse générale, on peut dire que la gêne de la respiration produite par la présence d’un polype dans le larynx est eu raison directe de la grosseur de ce polype. Les polypes qui auraient de la gène de la respiration sont ceux qui siègent sur les cordes vocales inférieures, et en particulier sur leurs bords libres. Ceux qui sont développés sur l’épiglotte, les replis ary-épiglottiques, les cordes vocales supérieures, sont rarement la cause d'accidents de ce genre. En thèse générale, on peut dire que la gène de la respiration produite par la présence d’un polype dans le larynx est en raison directe de la grosseur de ce polype. Tantôt c’est l'inspiration, tantôt l’expiration qui est pénible. Cela tient à la situation même du polype qui fait l’office d’une soupape. Est-il situé au-dessus du plan des cordes vocales inférieure, c’est l’inspiration qui est gênée. Est-il situé au-dessous des cordes, ou tombe-t-il dans la trachée, grâce à un pédicule suffisant, l’expiration devient fort difficile, tandis que l’inspiration se l’ait sans peine.
Altérations de la déglutition. — La déglutition est très rarement altérée par les polypes du larynx, cependant elle peut l’être lorsqu’un polype volumineux s'est développé sur l'épiglotte. Elle peut encore se trouver gênée lorsque le polype siège sur un des replis ary-épiglottiques ou dans la région aryténoïdienne ou encore si le polype se développait dans l’un des sinus pharyngo-laryngés ou sinus piriformes.
Douleur. — En général, la présence d’un polype dans le larynx ne détermine aucune douleur, et chose singulière, la sensation même du corps étranger dans le larynx fait presque toujours défaut. Mais, dans presque tous les cas, même Dictionnaire populaire oe Médecine usuelle
lorsque le polype est très petit, le malade accuse une sensation plus ou moins douloureuse au niveau de la fourchette sternale et à la base de la poitrine. Il faut attribuer cette douleur aux efforts inconscients qu’il fait pour respirer.
Signes physiques. — Les signes physiques des polypes du larynx, volume, forme, coloration, nous sont révélés par l’examen laryngoscopique. Ils varient beaucoup selon la nature des polypes, les voici indiqués d’une manière succincte:
Le papitlôme (fi./. 733, 734, 733) peut être pédi— culisé ou sessile, cette dernière forme est la plus
Fig. 733. Fig. 73i.
Papitlôme solitaire Papillômes multiples
chez un adulte. chez un adulte.
Fig. 735. — Papillôme du larynx.
1,1. Cordes vocales. — 2. Polype papillaire.
fréquente. Il peut être solitaire ou multiple. La couleur en est rosée, quelquefois blanchâtre, quelquefois nacrée. Sa surface est grenue, rugueuse, chagrinée, divisée par des sillons et presque toujours aussi, en raison même de ces inégalités, le papillôme est recouvert de mucosités visqueuses, gluantes, blanchâtres ou jaunâtres qui masquent sa véritable coloration. Leur volume varie entre celui d’un grain de millet, d’une fève ou même d’une petite noix.
Les adénôm s ou polypes glandulaires se présentent le plus s mvent sous forme de tumeurs arrondies plus ou moins pédiculées. Leur volume peut atteindre celui d'une forte noisette, rarement celui d’une noix. Ils sont presque toujours rosés à leur surface, qui est toujours lisse, quelquefois silonnée de petits vaisseaux dilatés. En raison même du poli de cette surface, les mucosités ne peuvent s’y arrêter, ce qui permet à l’œil de l’observateur de bien apprécier la coloration des adénomes.
Les fibromes ( fi g . 736, 737), relativement rares, atteignent peu communément dans le larynx un volume dépassant celui d’un petit haricot. Ils sont presque toujours arrondis assez régulièrement; toujours d’une coloration blanchâtre, quelquefois légèrement bleutée; on en rencontre dont la surface est sillonnée de petits vaisseaux dilatés. Il est rare d’en rencontrer en même temps plusieurs dans le larynx.
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Les myxomes ( fig . 738) sont très rares. Ils peuvent atteindre un volume assez considérable dans
Fig. 736. — Fibromes du larynx.
Fig. 737.
Fibrome du larynx. — 1,1. Cordes vocales. — 2. Polype fibreux.
e larynx. Fauvel en a vu un du volume d’une grosse noix. Leur forme ne peut être appréciée que d’une façon incomplète, car toujours très mous, ils se moulent en quelque sorte sur les parties avec lesquelles ils sont en contact. Leur coloration est jaunâtre, un peu rosée; ils sont transpa-
Fig. 738. — Myxomes du larynx.
rents, gélatineux et laissent échapper lorsqu’on les arrache, un liquide jaune citron assez abondant.
Les angiomes sont aussi très rares. Ils sont arrondies, d’un volume dépassant rarement le volume d’un pois. D’une coloration rougé foncé, ils sont quelquefois violacés, presque noirâtres. On ne peut mieux les comparer qu’à une espèce de petites tumeurs sanguines qui se produisent sur la peau violemment pincée.
Quelles sont la marche, la durée et la terminaison des polypes du larynx? — La marche des polypes da larynx est en général très lente. Il n’est pas rare de rencontrer des malades atteints de cette affection qui vous disent que l’altération de leur voix remonte à 5, 10 et même 20 ans. Les papillômes semblent cependant se développer plus rapidement que tous les autres et cette rapidité peut devenir assez grande, à partir du jour où les premières tentatives d’extraction ont été faites. Les adénomes et les myxomes se développent plus lentement. Les fibromes, au contraire, arrivés à la grosseur d’un pois semblent rester stationnaires.
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} Les polypes du larynx n’ont aucune tendance à disparaître spontanément. Quelques papillômes ont une grande tendance à récidiver après leur extirpation.
Les polypes du larynx sont-ils une affection grave? — Au point de vue de la vie du malade, on peut dire, en thèse générale que les polypes du larynx constituent une affection qui ne peut plus la compromettre aujourd’hui, grâce aux progrès de la chirurgie opératoire.
Au point de vue de la phonation, le pronostic est plus sérieux, surtout si le malade a besoin pour sa profession d’une voix absolument pure. Il est en effet relativement facile d’enlever un polype du larynx, mais il est extrêmement difficile de l’extraire de telle sorte qu’il n’y reste absolument rien ou qu’il ne reste pas sur la corde inférieure sur laquelle il était implanté, soit une dépression, soit une légère tuméfaction qui suffit pour empêcher le chant, par exemple. Les gros polypes pédiculés s'enlèvent plus facilement qu’un petit polype sessile, et on aura dans ce dernier cas bien des chances pour qu’après l’opération il reste une légère tuméfaction qui empêche l’affrontement exact des cordes, si la tumeur était située sur l’un des bords libres. Quant aux polypes qui siègent sur l’épiglotte ou sur toute autre partie du larynx, les cordes vocales exceptées, leur pronostic, au point de vue de la phonation, est toujours extrêmement favorable.
Quel est le traitement des polypes du larynx ?
— Le traitement des polypes du larynx est un traitement chirurgical. Il consiste dans leur extirpation. Celle-ci peut se faire par les voies artificielles ou par les voies naturelles. Je ne dirai rien de l’extirpation par les voies artificielles, c’est-à-dire par la , laryngotomie, parce que je la considère comme inutile et barbare dans la plupart des cas. J’insisterai davantage sur l’extirpation par les voies naturelles.
Extirpation par les voies naturelles. — L’extirpation des polypes du larynx par les voies naturelles peut se faire par divers procédés : 1° par arrachement; 2° par écrasement ; 3° par abrasion;
4° par section ; 5° par cautérisations chimiques et galvaniques.
1" Opération par arrachement. — C’est à cette méthode que nous donnons la préférence. Plusieurs pinces ont été inventées pour arracher les polypes laryngiens, parmi lesquelles les pinces de Fauvel [fig. 738) sont sans contredit les meilleures et les plus commodes. Nous nous servons exclusivement de ces pinces latérales avec lesquelles on peut toujours arriver à enlever tous les polypes qu’on a à opérer, quels que soient leur situation, leur volume, leur consistance et leur nature.
Le malade, convenablement éclairé, doit tenir luimême sa langue de la main gauche en ayant soin de ne pas la rentrer, et surtout de ne faire aucun mouvement de déglutition au moment où l’opérateur inlroduira le miroir laryngien. Celui-ci est introduit parle chirurgien avec la main gauche, et lorsqu’il voit bien le larynx dans toute son étendue, il procède à l’introduction des pinces, préalablement j| trempées dans l’eau chaude. Cette introduction se
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faitTen biais, de façon à ce'que la main ne 8êne Pas la vue, jusqu’à ce qu’on aperçoive dans le miroir les mors de la pince au niveau.de I épiglotte. A ce moment, on recommande au malade de faire quelques inspirations, puis de donner à plusieurs reprises le son è aigu. Pendant qu’il se livre à ces manœuvres, le chirurgien doit en quelque sorte viser le polype qu’il veut atteindre, en appréciant à l’œil la distance qui sépare l'extrémité de ses pinces de la tumeur. Alors, sans hésitation, sans brusquerie et sans force, il fait pénétrer l’extrémité des pinces dans le larynx et il en dirige les mors sur la tumeur qu’il veut saisir, en imprimant à la main qui tient la pince un mouvement de torsion en dehors et en arrière qui fait que les mors latéraux deviennent antéro-postérieurs.
Tel est l’ensemble de la manœuvre pour opérer un polype laryngien par l’arrachement. Ainsi qu’on le voit, la description n’en est pas très compliquée, et il semblerait, au premier abord, qu'il s'agit là d'une opération fort simple que le premier venu peut en quelque sorte pratiquer du premier coup. Mais ce que l’on ne peut pas décrire, et ce qui rend l’opération très délicate et en réalité fort difficile, c’est que les difficultés ne sont jamais les mêmes, qu’elles varient avec chaque malade. Ainsi, il est bien rare que l’on arrive à voir l’extrémité des pinces jusqu’au moment où on saisit le polype. Quelques malades à un moment toussent, d’autres suffoquent, d’autres font une large inspiration, d’autres encore font un mouvement de déglutition qui déplace le larynx en totalité. Il en est qui se reculent, qui baissent la tête, qui l'élèvent, qui se dressent tout droit, qui repoussent l’opérateur, qui lui saisissent l’une des mains, qui ferment la bouche, etc. A toutes ces difficultés, si on ajoute que l’on opère en se guidant dans un miroir, avec des pinces d’une grande longueur, sans aucun appui par la main, on se convaincra rapidement de la difficulté de l’opération.
fllestbon de rappeler que les tentatives d’arrachement, pourvu toutefois qu’on ne tenaille pas trop fortement la muqueuse des parties constituants de l’organe vocal, ne déterminent jamais aucune inflammation. De plus, il nous a semblé que les polypes opérés par arrachement avaient beaucoup moins de tendance à se reproduire que ceux opérés par les autres procédés.
2° Opération par écrasement. — Cette opération n’est, en quelque sorte, qu’un dérivé de la méthode présente, en effet, lorsqu’on arrache, on écrase en même temps. La mode opératoire est le même, nous n’y reviendrons pas. Cette méthode est surtout applicable aux polypes mous ou kystiques, ce qui est fort rare.
3° Opération par abrasion. — Elle se fait soit avec des sondes rugueuses, soit avec de véritables grattoirs. J’ai réussi deux fois à détruire de petits papillômes du bord libre des cordes inférieures, avec une sorte de gouge laryngée. L’introduction de l’instrument se fait comme celle des pinces; une fois introduit, on dirige sa partie ru- | gueuse sur la tumeur, que l’on froisse, que l’on écrase, en la comprimant entre l’instrument et le ; squelette laryngien de l’autre. Cette opération est
douloureuse, et amène toujours à sa suite une inflammation assez intense de la muqueuse.
4° Opération par excision. — Elle se fait avec des couteaux et des guillotines de formes diverses, et ne peut guère être pratiquée que sur les polypes situés sur les bords libres des cordes vocales ; encore faut-il que leur volume soit suffisamment petit pour qu'ils puissent s’encastrer dans la luette de l’instrument. Pour sectionner le polype, ou du moins pour faire jouer la lame du polypotôme, il faut voir le polype bien encastré dans la lunette. Si l’on n’a pas cette prudence, on s’expose à causer dans le larynx des désordres graves. Fauvel a opéré avec ses pinces un malade, à qui un spécialiste avait, avec une guillotine, sectionné le sommet des deux aryténoïdes.
5° Opération par les caustiques chimiques. — Il ne faut tenter de détruire avec des caustiques chimiques que les polypes que l’on ne pourra pas saisir avec la pince laryngée. On a employé le sulfate de cuivre, l’acide acétique, le nitrate acide de mercure. Ce sont là des agents trop actifs, qui peuvent déterminer des accidents funestes. Nous donnons la préférence au nitrate d’argent, que l’on peut employer en solutions plus ou moins concentrées, ou en crayon. Dans tous les cas, aussitôt que l’on aura touché le polype, on devra retirer le pinceau, l’éponge ou le porte-nitrate, car une cautérisation trop forte pourrait déterminer un spasme très violent.
6° Opération par la galvanocaustique. — Les polypes laryngiens, peuvent être détruits par des cautérisations faites avec les appareils galvanocaustiques. Nous n’avons jamais eu l’occasion de nous servir de cette méthode que nous n’avons jamais vu employer par Fauvel dans les cas de polypes. Elle est, selon nous, peu pratique, en ce sens que l’instrumentation, très coûteuse, est en même temps souvent déffectueuse. Les instruments employés sont des couteaux de platine, que l’on introduit froids dans le larynx, et que l’on ne fait rougir, à l’aide d’une pile à immersion de Chardin, que lorsqu’on s’est assuré qu’ils sont bien appliqués sur le polype à détruire.
Quelle que soit la méthode choisie, le chirurgien doit toujours commencer par préparer son malade pendant un temps plus ou moins long, selon le degré de la sensibilité de la muqueuse pharyngée, et selon les obstacles matériels résultant soit d’une ouverture exagérée de la langue, soit d’une hypertrophie des amygdales ou de la luette, soit d’un abaissement considérable de l’épiglotte, etc. On peut abréger la durée de cette préparation en ayant recours à la solution chlorhydrate de cocaïne en badigeonnage sur la muqueuse qui amène son insensibilité.
Kystes du larynx. — Les kystes du larynx sont fort rares. L’épiglotte en particulier semble être leur siège de prédilection. 11 se développent tantôt sur sa face supérieure, tantôt sur sa face inférieure, tantôt sur son bord libre. On en rencontre quelquefois sur les bords libres des cordes vocales inférieurs ou supérieures.
Lorsqu’ils se développent sur le bord libre des cordes inférieures, ils se comportent exactement
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comme le feraient des polypes. Lorsqu’ils se développent sur les cordes supérieures, ce n’est que lorsque leurs dimensions sont considérables, c’està-dire lorsqu’ils arrivent à gêner le jeu des cordes inférieures ou à entraver la respiration, qu’ils attirent l’attention du malade.
Leur traitement est à peu de chose près celui des polypes. Lorsqu’ils siègent sur les cordes vocalesinférieures, on les arrache avec des pinces comme on le ferait d’un polype. Lorsqu’ils siègent sur les cordes vocales supérieures, s’ils sont volumineux on peut les inciser avec la lancette. Ce même procédé opératoire est applicable aux polypes de l'épiglotte. Cependant, si l’on avait à opérer un kyste volumineux de la face supérieure de l'épiglotte, il serait préférable de le traverser par un til qu’on laisserait à demeure jusqu’à l’affaissement de la poche et à l’adhésion de ses parois par inflammation. 11 est encore indiqué dans ces cas de faire avec un serre-nœud galvanique l’ablation totale de la coque.
Cancer du larynx. — Le cancer du larynx est rare. On l’y trouve sous trois formes bien distinctes qui sont: ïépithélioma, Yencéphaloïde et le sarcome. La première forme est de beaucoup la plus fréquente, l’encéphaloïde est rare, le sarcome est plus rare encore.
L’hérédité est la seule cause connue et admise par tous les auteurs qui ont décrit le cancer primitif du larynx. Il existe cependant bien des cas où cette cause n’est pas signalée ou fait défaut. Il est quelques causes que l’on peut regarder comme déterminantes. Fauvel cite un cas où un cancer laryngien se développa à la suite d’un traumatisme externedularynx.il nous a paru à nous-même que l’abus de la parole, de l’alcool, du tabac, n’étaient pas sans influence sur le développement de la maladie. Les hommes qui, bien plus que les femmes se livrent à ces abus, en sont aussi beaucoup plus souvent atteints. L’àge et la constitution même des malades paraissent agir efficacement. C’est ainsi que le cancer du larynx ne se développe que bien rarement après la quarantième année, et ce sont toujours des sujets très robustes à tempéraments sanguins qui en sont atteints. Quant à la transformation des tumeurs malignes, nous n’y apporterons qu’une créance limitée.
Au début de l’affection , il est impossible de reconnaître la nature du cancer, il est même très difficile de reconnaître son existence. La maladie qui débute généralement par une des cordes vocales inférieures ou supérieures, ou bien par l’épiglotte, se présente sous la forme d’une tuméfaction d’aspect muqueux, bosselée, inégale, mal limitée. Peu à peu la tuméfaction augmente, sa couleur devient de plus en plus sombre et sa surface grenue, rugueuse. Si c’est un cancer épithélial ( fig. 740), la tumeur prend un aspect papillaire et s’ulcère rapidement; si c’est un encéphaloïde , la tuméfaction devient une véritable tumeur dont la coloration offre, avant l'ulcération, des parties foncées, d’autres plus claires, d’autres gélatineuses; si c’est un sarcome, la tumeur prend en général la forme arrondie, elle estlisseà sa surface qui est rouge vineux, elle a peu de tendance à s’ulcérer de bonne heure.
Les différences sont plus tranchées à la période ulcéreuse. L’ulcération de Ïépithélioma au début, se fait en général à la partie supérieure de la tumeur ou sur le côté qui regarde la glotte; cette ulcération. qui gagne rapidement en étendue et en profondeur, est à bords inégaux, déchiquetés, creux,
Fig. 739.
Cancer du larynx (épithélioma diffus).
d’un rouge sanglant, saignant avec une extrême facilité : le pus qui le recouvre est grumeleux, d’une odeur fétide, surtout lorsque les cartilages commencent à être atteints. L’encéphaloïde, lorsqu’il arrive à la période de suppuration, conserve sa forme de tumeur, c’est-à-dire que, tout en étant ulcéré, et fournissant du pus et du sang en abondance, le champignon cancéreux continue à se développer. Le sarcome ne s'ulcère en général que sur un point de sa surface; l’ulcération est plus ou moins étendue, creuse, jaunâtre et n’a pas de tendance à devenir végétante.
Quelle que soit la variété du cancer, les symptômes fonctionnels locaux et généraux sont les mêmes, à peu de chose près. La voix s’altère rapidement, devient sourde, puis rauque, râpeuse, perd petit à petit sa résonnance pour finir par s’éteindre à la période d’ulcération de la dyspnée et de l’orthopnée, qui dans bien des cas rendent la trachéotomie indispensable.
La déglutition légèrement gênée au début, devient douloureuse et lorsque le larynx est ulcéré, œdématié, il semble au malade qu'il avale du plomb fondu lorsqu'il boit même du lait.
Ajoutons que, dès le début, le malade est affecté d’une salivation extrêmement abondante qui ne fait jamais défaut et qui s’accentue à mesure que le cancer progresse vers la fin de sa dernière période. Cette salivation occasionne des efforts de déglutition permanents, et par conséquent de la douleur. De plus, venant s’ajouter aux mucosités purulentes qui adhèrent aux surfaces œdématiées, ulcérées, la salive contribue à former des mucosités visqueuses extrêmement adhérentes qui gênent beaucoup le passage de l’air à travers la glotte rétrécie.
Comme symptômes locaux, nous signalerons les douleurs lancinantes dans la douleur laryngée dès le début, que les malades comparent à celle que produirait une étincelle électrique ou la pénétration d’un corps pointu. Progressivement ces douleurs se rapprochent, s'irradient dans l’oreille et enfin, à la période ulcéro œdémateuse, elles deviennent permanentes et sont la cause principale de la déglutition. Indépendamment de cette douleur, en quelque sorte spontanée, il en est une que
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l'on détermine par la pression de la région laryngée Celte région est tuméfiée en masse, le cou prend une forme arrondie, accentuée encore par la présence de ganglions cervicaux qui n’apparaissent en général qu’à la période ulcéreuse. Leur présence est un des signes caractéristiques de la nature cancéreuse de la lésion, puisqu'ils n'existent pas dans la phthisie laryngée et qu’ils sont moins développés et moins nombreux dans la syphilis.
Lorsque le cancer a détruit les cartilages, surtout le thyroïde à la partie antérieure, on voit survenir sur le devant du cou une tumeur fluctuante qui, lorsqu'on la refoule, disparaît en partie. Cette tumeur n'est autre chose qu’un abcès qui tend à se faire jour au dehors.
Les symptômes généraux ne font leur apparition que lorsque le cancer commence à s’ulcérer : l’haleine devient fétide, repoussante, d’une odeur gangréneuse. L’amaigrissement se fait à mesure que le malade éprouve plus de difficulté pour avaler. Kn même temps apparaît quelquefois le teint jaune paille du cancer. Les hémorrhagies laryngées fréquentent surviennent. Elles peuvent être très abondantes et entraîner la mort : le plus souvent elles contribuent à affaiblir le malade. A la période ultime, il n’est pas rare de voir survenir une tuméfaction généralisée des ganglions, des phlébites, des pneumonies ou des pleurésies qui par leur explosion terminent la scène. D'ailleurs, la mort est la terminaison fatale du cancer laryngien, ce n'est qu'une question de temps.
Le traitement doit être purement palliatif, on le devine. Il faut bien se garder d'intervenir d’une façon active au début. On doit se bornera prescrire au malade un régime fortifiant, lui conseillant, s’il le peut, de vivre à la campagne et d’éviter toutes les occasions de fatiguer sou larynx, de respirer des poussières ou des fumées irritantes. Le traitement local doit être à peu près nul : quelques pulvérisations phéniquées, quelques attouchements doux avec une éponge trempée dans une solution de chlorure de zinc au centième ou de chloral au cinquantième. Lorsque les douleurs apparaissent, toucher le larynx avec une solution de morphine ou de cocaïne.
Lorsque la maladie est plus avancée, que la tumeur menace d’obstruer la glotte, que le malade fait entendre un bruit de cornage rauque et dur, qu'il a eu des crises d'asphyxie, il est permis alors, avant d’avoir recours à la trachéotomie, de faire des arrachements de la tumeur, si celte tumeur est ulcérée, en se servant de pinces à mors très mousses, de façon à faire un écrasement avant d’arracher. Si la tumeur est considérable et la gène de la respiration très grande, il faut se tenir prêt à faire la trachéotomie, qu’il est préférable de pratiquer aussi bas que possible.
Bien entendu, au traitement local on joindra toujours le traitement général du cancer, qui a été exposé au mot Cancer.
Œdèmes du larynx. — L’œdème du larynx est l’infiltration sous-muqueuse des diverses parties de l’organe de la phonation, que cette infiltration soit séreuse, séro-purulente ou même purulente. On
l’observe fréquemment comme complication et comme symptôme de diverses affections laryngées (tubercules, syphilis, cancer, etc.), et on peut dire, en thèse générale, que l’œdème des replis aryténoépiglottiques, des régions arvténoïdiennes et interaryténoïdiennes, est de beaucoup le plus fréquent et le plus volumineux. Son traitement sera avant tout celui de la maladie dont il est le symptôme ou une complication.
Phthisie du larynx. — (V. Phthisie .)
Syphilis du larynx. — (V. Syphilides.)
Paralysies du larynx. — Les paralysies du larynx peuvent être occasionnées par des causes générales, par des causes locales et par des causes centrales. Parmi les causes générales, nous citerons l’hystérie, les refroidissements, la peur ou la colère, l’anémie, la syphilis, la diphthérie, le choléra, les fièvres intermittentes, certains poisons, etc. Dans les causes locales rentrent les anévrysmes, l’adénopathie bronchique, les tumeurs diverses du médiastin, du cou, du pharynx, de l’œsophage, l’action du nerf récurrent. Enfin, au nombre des causes centrales figurent les hémorrhagies cérébrales et les tumeurs du bulbe.
Quels sont les symptômes, la marche, la durée
ET LA TERMINAISON DES PARALYSIES DU LARYNX ? — Comme on le volt par l’énumération des causes qui peuvent les produire, les paralysies du larynx présentent de nombreuses variétés. Nous allons les passer en revue aussi succinctement que possible.
Paralysies hystériques. — Ce sont de beaucoup les plus fréquentes; on les rencontre souvent dans la clientèle. Dans toute paralysie hystérique, la perte de la voix est le premier symptôme qui donne l’éveil. Un jour, sans cause appréciable, la voix se perd subitement et complètement, c’est là le mode le plus fréquent de début. Cette perte. est quelquefois persistahle, mais le plus souvent, c’est après plusieurs alternatives de retour et de disparition que l’aphonie définitive s’établit. 11 est une chose à remarquer, c’est que les paralysies hystériques sont toujours bilatérales, et entraînent toujours la perte complète de la voix.
11 est rare de voir la respiration subir une altération marquée, cependant quelquefois elle est gênée et difficile. Les malades éprouvent parfois des accès de suffocation qui doivent être rapportés à la cause de la maladie, et d’autres fois, à une grande quantité de mucosités visqueuses, filantes et claires, qui s’amassent dans la trachée et que les malades rejettent lorsqu’on pratique l’électrisation de l’organe vocal. Le plus souvent, la toux reste sonore; quelquefois les malades sont atteints d’un hoquet continuel.
Les symptômes généraux sont ceux de l’hystérie (V. Hystérie).
Les symptômes larvngoscopiques sont bien simples. Souvent le pharynx est insensible et l’examen se fait avec une grande facilité. La muqueuse du larynx et toutes les parties de l’organe vocal sont saines, mais les deux cordes vocales inférieures sont écartées l’une de l’autre comme pour la respiration tranquille et n’ont aucune tendance à se rapprocher pendant les efforts de la phonation. Il semble, dans ces cas, que la paralysie porte, seulement sur
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les muscles phonateurs, ou mieux constricteurs de la glotte, c'est-à-dire sur les crico-aryténoïdiens latéraux et sur l’ary-aryténoïdien. Il est rare que les cordes ne soient pas blanches; quelquefois cependant elles sont rosées.
La marche de la paralysie hystérique varie selon les cas. Nous avons vu qu’elle s’établissait en général subitement avec des allées et venues plus ou moins nombreuses. Elle revêt quelquefois une véritable marche intermittente. Sa durée est très variable. Elle oscille entre quelques jours et quelques mois. La terminaison est toujours favorable, tout au moins dans le jeune âge.
Ce que nous venons de dire des paralysies hystériques peut s’appliquer en quelque sorte à toutes les paralysies de causes générales. Quelques symptômes seuls varient, nous allons les voir successivement.
Paralysies par refroidissement. — Le début de ce genre de paralysie est moins brusque; de plus, il arrive souvent qu’une seule corde est paralysée. Au laryngoscope on trouve la muqueuse rouge et un peu tuméfiée, en même temps qu’il existe un catarrhe laryngo-bronchique. Dans les cas où une seule corde est affectée, la paralysie semble atteindre le crico-aryténoïdien postérieur seul, car la corde reste immobile sur la ligne médiane.
Gerhardt divise les paralysies par refroidissement qu’il appelle rhumatismales, en trois classes :
t° Paralysies consécutives à l’inflammation rhumatismale des articulations crico-aryténoïdiennes;
2° Paralysies rhumatismales catarrhales consécutives à un catarrhe débutant par les fosses nasales et envahissant ultérieurement le pharynx et le larynx ;
3° Paralysies a frigore de cause directe. Ces dernières durent rarement plus d’un septénaire.
Paralysies par peur ou colère. — La peur et la colère déterminent quelquefois l’aphonie. Elles n’agissent le plus souvent que comme causes déterminantes, et ce n’est que chez les femmes dont le système nerveux était très excité, que nous avons trouvé ce genre de paralysie. Cependant, il est certain que la peur poussée à une extrême limite, peut déterminer une aphonie passagère et couper en quelque sorte la parole. Il n’est personne de nous qui, dans un rêve, dans un cauchemar, n’ait éprouvé cette sensation pénible qui consiste à voir un danger que l’on pourrait conjurer en criant et de ne pouvoir pousser un cri. Ce fait, commun en rêve, peut se produire dans la vie réelle, et on cite beaucoup de cas où la victime terrifiée par la vue de l’assassin n’a pu ni fuir ni crier.
Comme dans l'hystérie, leur début est brusque. Elles surviennent presque toujours chez des femmes atteintes de névroses. Les symptômes, moins les symptômes généraux, si la personne n’est pas hystérique, se ressemblent en tous points.
Il arrive souvent que la paralysie par peur ou par colère n’est pas complète, et dans ces cas, le miroir laryngien montre les aryténoïdes faisant de légers mouvements de rotation qui indiquent le peu de gravité de l’affection dont la durée est toujours courte et la terminaison favorable.
Paralysie par anémie. — Que la perte’ du sang
ait été rapide, ou au contraire lente et répétée, les symptômes des paralysies anémiques sont exactement les mêmes. La phonation seule est atteinte, la respiration est normale. Les symptômes généraux sont ceux de l’anémie (V. Anémie). Au laryngoscope, ce qui frappe tout d’abord, c’est la décoloration de toute la muqueuse laryngée. La paralysie qui est presque toujours incomplète, porte sur les deux cordes vocales inférieures en même temps, et en particulier sur les crico-aryténoïdiens latéraux et sur l’ary-aryténoïdien. La durée de cette affection ainsi que sa marche et sa terminaison sont subordonnées à la cause qui l’a produite.
Paralysies syphilitiques. — Dans les paralysies de cause syphilitique, nous trouvons des symptômes fonctionnels particuliers. Ces paralysies sont presque toujours unilatérales. La phonation n’est pas complètement abolie. La voix devient rauque et dure, et revêt le caractère bitonal. La respiration, par le fait même de la diminution de l’aire de la glotte, se trouve gênée et on trouve toujours une toux assez intense et rauque. En même temps que la paralysie, on trouve presque toujours d’autres manifestations secondaires de la diathèse. Au laryngoscope on trouve la corde paralysée généralement rouge, le larynx couvert de mucosités. Ces sortes de paralysies semblent s’établir lentement. Elles ont une durée longue et réclament un traitement énergique. Ces paralysies sont relativement fréquentes.
Paralysies diphthéritiques. — Les paralysies diphthéritiques du larynx sont rares. Le plus souvent, elles sont précédées de paralysie du voile du palais ; nous les avons vues suivies de paralysies diverses du bras, de la jambe, etc. Elles ne revêtent, laryngoscopiquement parlant, aucun signe particulier. Leur début est brusque, leur marche généralement rapide, leur terminaison par guérison, lente.
Paralysies toxiques. — Elles sont très rares, et leur cause seule les fait différencier des autres paralysies.
Paralysies de causes locales ou par compression. — Les symptômes fonctionnels de ces paralysies sont à peu de chose près les mêmes, quelle que soit la compression.
Dans tous les cas que nous avons observés, la paralysie ne portait que sur une seule corde, tantôt à gauche , et cela le plus souvent, tantôt à droite.
Dans ces cas, elle semble envahir surtout les muscles dilatateurs de la glotte, c’est-à-dire les crico-aryténoïdiens postérieurs, d’où immobilisation de ia corde atteinte dans la position nécessaire à la phonation. Aussi est-il rare d’observer une aphonie complète. La voix parlée change de timbre, devient rauque, la voix chantée est impossible, ce qui permet d’admettre la paralysie des thyroaryténoïdiens et des crico-thyroïdiens du même côté. Le fait même de la conservation de la voix, qui, il est vrai, est mauvaise, permet de différencier ce genre de paralysie, de la plupart des paralysies de causes générales.
La respiration est plus profondément altérée que la phonation. En effet, l’espace qui permet à l’air
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