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X'exlrémité interne, volumineuse et quadrangulaire s’articule avec le sternum. Cette articulation est le centre mobile des mouvements de l’épaule et de tout le membre supérieur. Elle possède des mouvements en haut, en bas, en avant, en arrière et des mouvements de circumduction ; dans chacun de ces mouvements, l’extrémité interne de la clavicule se meut en sens inverse de son extrémité externe. L'extrémité externe, aplatie, est terminée par une facette articulaire ovale qui regarde en dehors et on bas et s’articule à la saillie de l’omoplate appelée ocromion. Les mouvements de cette articulation consistent en de simples glissements dans lesquels l’omoplate, à la manière d’une sonnette, tourne autour d’un axe fictif passant par sa partie moyenne. Les mouvements d’abaissement et d’élévation de l’épaule se font à la fois dans les articulations interne et externe de la clavicule.
Fractures de la clavicule. — Elles sont très fréquentes, en raison : 1® de la position superficielle de cet os qui l’expose aux fractures directes; 2® de ses courbures et de ses rapports avec le membre supérieur, qui l’exposent aux fractures par contrecoup.
Les fractures de la clavicule peuvent être la conséquence, soit d'une violence directe, soit d’une chute sur l’épaule, le coude et même la main ; dans ce dernier cas la clavicule se trouve prise entre le sternum d’une part, et le membre supérieur transformé en une colonne solide 'de l’autre, ses courbures sont exagérées et l’os se rompt.
La fracture peut occuper : 1® la partie moyenne DE l’os; 2® SES extrémités.
1® Fracture de la partie moyenne. — Le premier cas est le plus commun, et il s’accompagne d’ordi-
abaissement et chevauchement du fragment externe, élévation du fragment interne. Ce déplacement, bien qu’habituel, n’est pas constant : l’intégrité du périoste, les dentelures de la fracture, la direction oblique en bas et en dehors du fragment interne, sont autant de causes capables d’empêcher sa production.
2® Fracture des extrémités. — Si la fracture est très rapprochée de l'extrémité sternale, le déplacement est très peu accentué, en raison du voisinage de la première côte qui ne permet ni abaissement ni chevauchement du fragment, et aussi en raison de l’insertion du muscle sterno- mastoïdien qui s’effectue sur les deux fragments.
De même les frac ures de l'extrémité externe ne donnent point lieu à un déplacement de fragments, le fragment interne étant solidement fixé à l’apophyse coraco'ide de l’omoplate, et le fragment externe se trouvant placé entre deux forces opposées qui se détruisent, le muscle triceps en haut et le muscle delto'ide en bas.
Les symptômes des fractures de la partie moyenne sont les suivants : une déformation souvent très accentuée, qui consiste en une saillie
Fig. 269.
Fracture de la partie moyenne de la clavicule.
Fig. 270.
A. Fragment interne (c’est celui qui fait saillie sous la peaup — B. Fragment externe (il chevauche au-dessous du fragment interne). — C. Épaule. — Ü. Muscle petit pectoral. — E. Muscle sterno-mastoïdien (faisceau sternal). — F. Muscle sternomastoïdien (faisceau claviculaire). — G. Sternum.
naire d’un déplacement notable; le fragment externe est abaissé par le poids du membre thoracique, et en même temps attiré en dedans par la contraction des muscles qui, du thorax, se portent vers la partie supérieure du bras ; le déplacement est d’autant plus facile que le fragmeni interne est élevé par la contraction du muscle sterno-mastoi’dien. Il y a donc
Bandage de Uesault pour les fractures de la clavicule modifié.
plus ou moins élevée, occupant la partie moyenne de la clavicule et formée par l’élévation du fragment interne. Le moignon de l’épaule est abaissé et rapproché du tronc; la clavicule est plus courte qut; celle du côté sain. La tête est inclinée du côlé blessé, l’avant-bras fléchi, le bras dans la rotation en dedans est soutenu par celui du côté opposé. Si l’on prie le blessé de porter la main à la tète, il ne le peut que très difficilement; il incline la tête à la rencontre de la main plutôt qu’il ne relève celle-ci.
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Il y a une douleur très vive au niveau du foyer de la fracture, qui est éveillée par la pression et par le moindre mouvement du bras. On constate enfin de la crépitation, du gonflement et une ecchymose. Ces symptômes sont souvent des plus manifestes, de telle sorte que rien n’est plus facile que le diagnostic de cette fracture.
Les fractures des extrémités ne présentent d’autres signes qu’une douleur exactement circonscrite à leur niveau, un peu de gonflement, une légère
Fig. 271.
Appareil de Velpeau pour les fractures de la clavicule.
ecchymose et parfois un peu de crépitation. Aussi ces fractures sont-elles souvent méconnues.
Indépendamment des complications qui leur sont communes avec toutes les autres fractures, les fractures de la clavicule, à cause des rapports de cet os avec le plexus brachial et les vaisseaux sous-claviers, pourraient faire craindre de graves lésions de ces organes, telles que commotion, paralysie du membre supérieur, hémorrhagies, anévrismes, etc. Elles sont heureusement tout à fait exceptionnelles.
11 est, en général, très facile de reconnaître l’existence d’une fracture de la clavicule ; . au moment même de l’accident, le blessé éprouve une douleur vive au niveau de l’os et parfois un craquement; si la fracture occupe la partie moyenne de l’os, il existe une déformation caractéristique. Il n’y a guère que les fractures des extrémités qui puissent être confondues avec de simples contusions. Mais la douleur très circonscrite, persistante, et quelques jours plus tard une ecchymose feront incliner vers une fracture.
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Les fractures des extrémités sans déplacement n’offrent aucune gravité. Quant aux fractures de la
Appareil de Péan pour les fractures de la clavicule (vu de face).
partie moyenne, il est presque impossible de les maintenir réduites, et elles laissent à leur suite une
Fig- ?rA.,
Appareil de Péan pour les fractiii'cs de la clavicule (vu de dos).
difformité qui, bien que n’entravant en rien les fondions du membre, peut être désagréable aux
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femmes qui désirent se montrer en public les épaules nues.
Quant au traitement, l'indication consiste à attirer le fragment externe on arrière, en dehors et en haut, afin de le mettre en contact avec l'interne. 11 suffit pour cela d’imprimer ces mouvements au moignon de l’épaule, car il entraîne avec lui le fragment externe; mais dès qu'on l’abandonne à luiméme, le déplacement se reproduit.
On a imaginé un grand nombre d'appareils poulie traitement des fractures de la clavicule. Les plus connus sont ceux de Desault, de Velpeau et de Péan, représentés par les figures intercallées dans cet article.
On se borne souvent à appliquer simplement le bandage suivant qui est très simple : la réduction opérée, l’avant-bras demi-fléchi, le coude est rapproché du tronc ; à l’aide d’une serviette pliée en triangle, les deux pointes dirigées en bas et venant se nouer derrière le dos, on fixe solidement l’avantbras. Les deux angles de cette serviette formant le sommet du triangle sont alors pendants au-devant de l’abdomen ; on les ramène de bas en haut entre l’avant-bras et le tronc, chacun vers une épaule, et l'on y fixe deux bouts de bandes, qui, passant l’une sur la clavicule brisée, l’autre sur l’épaule saine, viennent en arrière se nouer sur la serviette.
Luxations de la clavicule. — Elles présentent trois variétés : 1“ Lux.vtions de l’extré-mité interne;
— 2® Luxations DE l’extré.mité externe; — 3° Luxations Sl.MUI.TANÉES DES DEUX EXTRÉMITÉS.
1® Luxations de l’extrémité interne ou sternale.
— Elles peuvent se produire en avant, en arrière, ou en haut.
Luxation en avant. — De toutes les luxations sterno-claviculaires, c’est la plus fréquente ; elle est produite par une forte projection de l'épaule en arrière, qui a pour résultat de faire saillir en avant l'extrémité sternale de la clavicule et de déchirer les ligaments qui Punissent au sternum ; les chutes sur le moignon de l’épaule en sont les causes ordinaires. Boyer l’a vu produite chez une jeune personne, pendant qu’on lui portait brusquement les épaules en arrière pour l'habituer à se présenter avec grâce.
Si la luxation est complète, tous les ligaments sont rompus, la clavicule est placée en avant du .sternum; on a même observé la déchirure du faisceau le plus interne du muscle sterno-masto'idien ; si la luxation est incomplète, les ligaments sont simplement distendus ou éraillés.
La tète de la clavicule forme au-devant du sternum une tumeur dure, arrondie, superficielle, qui partage tous les mouvements de l’épaule; à sa place habituelle se trouve une dépression : ce sont là les conséquences naturelles du déplacement de la tète de la clavicule qui s’est portée on bas, en avant et en dedans; il en résulte une étroitesse de l’épaule correspondante. L'attitude du blessé est semblable à celle observée dans les fractures de la clavicule. Les troubles fonctionnels consistent en une douleur assez vive au niveau des parties luxées et en une gène ou même une impossibilité de l’élévation du bras.
Dans les luxations incomplètes, ces symptômes sont à peine marqués.
Pour réduire ces luxations, faites attirer l’épaule en dehors, tandis que vos doigts pressent sur la tète de la clavicule et la repoussent en haut et en dehors. 11 est souvent difficile de maintenir la réduction; on pourrait immobiliser le membre avec l’appareil de Velpeau pour les fractures de la clavicule, et en même temps appliquer la pelotte d’un bandage herniaire sur la partie luxée.
Luxation en arrière ou rétrosternale. — Niée par Petit et Boyer, l’existence de cette luxatioh se trouve prouvée par une dizaine de faits. Elle est produite par une projection forcée de l’épaule en avant(c’està-dire par un mécanisme inverse de celui qui produit la luxation pré-sternale), ou même par une pression directe exercée d’avant en arrière sur l’extrémité interne de la clavicule.
La tête de la clavicule s’est placée soit directement en arrière du sternum, soit en arrière et en bas ; les ligaments et souvent les fibres du muscle sterno-masto’i'dien sont déchirés.
11 existe une dépression au lieu du relief que présente normalement la tête de la clavicule ; l’axe de cet os semble se diriger vers le cou. L’attitude du blessé ressemble à celle des gens atteints de fractures de la clavicule; la tête est inclinée vers l'épaule, l’épaule portée en avant.
I.es troubles fonctionnels consistent en une douleur très vive qui, au moment de l’accident, a pu aller jusqu'à déterminer une syncope; en une gêne de la déglutition, de la respiration.
Pour réduire la luxation, portez l’épaule en arrière et en dehors pendant qu’avec le genou appliqué sur le dos vous maintenez le tronc et même vous le repoussez en avant. Cherchez à fixer le membre dans cette situation pour prévenir la reproduction du déplacement.
Luxations en haut sus-sternales. — On n’en connaît que deux exemples; dans les deux cas, il fut très facile de constater la présence de la tête de la clavicule au-dessus du sternum ; la réduction fut facile. Dans l’un, le déplacement se reproduisit et persista, mais sans gêne pour le malade.
2® Luxations de l’extrémité externe. — Elles peuvent se produire en haut ou en bas.
Luxation en haut ou sus-acromiale. — C’est la plus fréquente des luxations de la clavicule. Galien rapporte qu’il en fut lui-même atteint en exerçant au gymnase. La luxation peut être complète ou incomplète.
Cette luxation se produit par une chute de côté, faite sur le moignon de l’épaule, surtout, suivant .Morel-Lavallée, lorsqu'il existe une forte impulsion du tronc en avant, car l'omoplate est refoulé en bas et en dedans, et les facettes articulaires ont plus de tendance à s’abandonner.
L’extrémité de la clavicule forme une saillie considérable au-dessus de l’acromion ; si la luxation est incomplète, on n’observe qu’un léger relief, qui disparaît par l’élévation du bras, mais se reproduit aussitôt qu’il s’abaisse. Dans les deux cas, le blessé éprouve une douleur vive à ce niveau, et son attitude ressemble à celle des individus atteints d’une fracture de la clavicule.
11 suffit de mesurer les deux clavicules pour ne pas confondre une luxation avec une fracture de cet os.
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L’aplatissement du moignon de l’épaule ne saurait faire croire à un déplacement dans l’articulation scapulo-humérale, car les mouvements de cette jointure sont conservés.
La réduction de cette luxation est facile, puisqu’il suffit, pour l’obtenir, de presser sur la clavicule pendant que l’on élève le bras, mais la contention
Fig. 274.
Appareil de Maurel pour les luxations sus-acromiales de la clavicule, pouvant servir pour les fractures du corps de la clavicule.
est malaisée; il est vrai que la persistance du déplacement n’entrave en rien les mouvements du bras. Malgaine conseille d’employer le simple tourniquet de .I.-L. Petit; la pelotte sera appliquée sur le relief de la clavicule, la bande passera au-dessous de l’aisselle. Velpeau se bornait à placer le bras dans l’écharpe de Mayor. On peut aussi se servir de l’appareil de Maurel.
Luxation en bas ou sous-acromiale. — Elle a été bien décrite par Morel-Lavallée, qui a pu en réunir quatre exemples.
La cause de cette luxation est une pression directe enfonçant la clavicule au-dessous de l’acromion.
L’acromion forme un relief considérable; au-dessous de lui, vers la clavicule, existe une dépression qui /liminue peu à peu à mesure que l’on se rapproche de l’extrémité interne de la clavicule. L’épaule est aplatie, les mouvements du bras sont difficiles.
Pour réduire la luxation, attirez l’épaule en arrière et en dehors et cherchez à relever la clavicule ; la contention est aussi facile que pour les autres
