Gouttière basilaire. — 23. Conduit auditif interne

' A. Fosse cérébrale antérieure. — B. Fosse cérébrale moyenne. — C. Fosse cérébelleuse.

En procédant couche par couche, à son étude, on rencontre ; 1“ la peaw, lisse et ridée sur le front, et plus loin recouverte de cheveux ; au-

lamelleux et très lâche, permettant le glissement facile de la peau, du tissu sous-cutané et du muscle occipito-frontal sur les os revêtus dejeur périoste.

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l.es artèros logées dans ces' parties molles sont : en avant, la sus-orbitaire et la frontale interne;

Fig. 3-28.

Déformation du crâne fœtal dans l’accouchement par le sommet {présentation occipitoiliaque droite.

Fig. 32y.

Forme du crâne et de la face après l'accouchement dans la présentation de l’extrémité pelvienne.

sur les côtés, les temporales superficielles et l’auriculaire; en arrière, l’occipitale. Leur blessure

Fig. 330.

Déformation du crâne et de la tête dans l’accouchement occiplto-postéricur non réduite.

donne lieu à des hémorrhagies qui souvent ne s’arrêtent pas d'elles-mêmes.

Fig. 332.

Déformation du crâne après l’accouchement dans la présentation de la face.

Les veines'sont peu développées, sauf la frontale qui, s’anastomosant avec l’ophthalmique, fait communiquer les systèmes veineux intra et extra-crà-

DlCTlONNAlRE POPULAIRE DE MÉDECINE USUELLE.

niens. Les vaisseaux lymphatiques sont très nombreux, ils vont se jeter dans les ganglions sous-maxillaires parotidiens et sousoccipitaux, ce qui explique leur engorgement dans la plupart des affections du cuir chevelu.

Sur les parties latérales de la voûte du crâne, se trouve la région temporale, demi-circulaire, formée par une aponévrose résistante qui se termine sur son pourtour et se fixe en bas sur l’arcade zygomatique et loge le muscle temporal, les artères et les nerfs temporaux.

La surface interne de la voûte du crâne, tapissée par la dure-mère, qui ne lui adhère qu’au niveau des sutures, est parsemée de saillies et de dépressions. Elle présente sur la ligne médiane une crête sur laquelle s’implante la faux du cerveau, logeant le sinus veineux longitudinal supérieur et sur les côtés les dépressions arborescentes dans lesquelles se moulent les branches de l’artère méningée moyenne.

Base du crâne. — Ses limites sont tracées par la ligne circulaire qui circonscrit la voûte : on considère à la base du crâne deux taces, l’une supérieure ou intra-crânienne, l’autre inférieure ou extracrânienne. Les figures 326 et 327, avec leurs légendes, donneront au lecteur une idée exacte des innombrables détails de la structure de ces deux faces.

Les os de la voûte du crâne se montrent les premiers chez le fœtus et, au moment de la naissance, ils sont unis par des mem- . branes appelées sutures et fontanelles, tandis que les os de la base, qui se montrent après, sont déjà solidement unis. Ces os de la voûte crânienne jouissent donc d’une certaine mobilité qui explique les déformations que peut subir le crâne chez le fœtus pendant l’accouchement, déformations qui varient suivant la présentation et dont nous donnons ici quelques spécimens. Les fontanelles disparaissent à deux ans et demi. Plus tard, les bords des os se

Fig. 331.

Même tête vue de face (le dessinateur a représenté à droite ce qui était à gauche sur le moule et réciproquement).

Fig. 333,

Déformation du crâne après l’accouchement dans la présentation de la face (variété frontale).

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penchent comme les roues d’un engrenage, et les sutures, au lieu d’être linéaires, sont dentelées, ce qui donne plus de solidité à la voûte crânienne.

Fractures du crâne. — Fréquentes à la suite de chutes ou de contusions sur la tête, elles peuvent occuper isolément ou à la fois la voûte ou la base du crâne, et elles sont graves, moins par ellesmêmes que par les complications qui les accompagnent souvent.

Elles sont directes lorsqu’elles siègent au niveau du point frappé ; indirectes ou par contre-coup lorsqu’elles ont lieu à distance. On pensait jadis que la plupart des fractures de la base succèdent par contre-coup à des chocs portés sur la voûte ; Aran a démontré que la plupart des fractures de la base étaient l’extension d’une fracture de la voûte à la

Fractures de la base du crâne (d’après Follin).

base, c’est-à-dire une fracture par irradiation, et que cette irradiation suivait le chemin le plus court, de sorte que si le choc a porté sur la région frontale, par exemple, la fracture s’étendra surtout vers l’étage supérieur de la base. Trélat et d’autres auteurs ont cité quelques faits de fractures de la base du crâne consécutifs à des chutes sur les ischions ou les pieds; ils ont noté un véritable enfoncement de la base du crâne par la colonne vertébrale, agissant à la façon d’une tige rigide.

Les fractures du crâne présentent toutes sortes de variétés ; elles sont uniques, multiples, rayonnées, étoilées, avec ou sans enfoncements, parfois limitées à l’une des tables, etc. Leur principal danger réside dans leurs rapports avee l’encéphale et ses enveloppes, et dans les complications d’épanchements, de compression ou de phlegmasie de ces organes.

Hors ces cas, leur issue est habituellement favorable, mais les fractures de la base présentent une particularité remarquable : elles ne se consolident pas ou elles le font par un cal à peine apparent; jamais il n’y a de cal provisoire ou virole externe, ce que l’on a attribué à la manière imparfaite dont

le péricrâne et la dure-mère jouent le rôle de périoste; la lymphe plastique n’étant sécrétée que par les surfaces osseuses, l’est en fort petite quantité.

Les fractures du crâne présentent, suivant leur siège, des différences qui nécessitent la description isolée des fractures de la voûte et de celles de la base.

Fractures de la voute. — Elles peuvent se produire avec dénudation ou sans dénudation des os; avec simple contusion ou avec intégrité des téguments.

Lorsqu’il y a dénudation des os fracturés, la vue et le toucher font aisément reconnaître l’existence de la fracture, et on s’en laissera difficilement imposer par la présence d’une suture normale, par sa déviation, par l’existence d’un os wormien, bien que dans tous les traités de chirurgie on trouve relatées sur ce sujet des erreurs devenues célèbres.

Si les os fracturés ne sont pas mis à nu, qu’il y ait ou non plaie des téguments, le diagnostic est facile lorsque la fracture est comminutive, que l’un des fragments est enfoncé, mobilisé ; toutefois il faudra se prémunir contre les causes d’erreurs créées par une bosse sanguine, par une déformation congénitale du crâne, etc.

Lorsqu’un fragment n’est pas complètement séparé il n’y a ni crépitation, ni mobilité anormale, le diagnostic restera souvent incertain. Peut-être le bruit de pot cassé entendu par le malade et par les assistants ; la difficulté de cicatrisation de la plaie, une douleur fixe augmentée par la pression, par la mastication, pourront-elles éclairer le chirurgien. On peut encore tenir compte de la violence du choc, de la perte de connaissance, des éblouissements, des vertiges, etc. ; cependant ces signes n’ont presque pas de valeur, surtout les derniers, qui signifient une lésion du cerveau, lésion pouvant se produire sans que le crâne soit fracturé. — En résumé, les fractures de la voûte du crâne ne peuvent être sûrement diagnostiquées que lorsqu’elles sont appréciables à la vue ou au toucher. En cas de doute on se conduira comme s'il y avait fracture.

Fractures de la base. — Elles sont inaccessibles à la vue, mais on les reconnaît à l’existence fréquente de signes rationnels qui sont des ecchymoses, des hémorrhagies, des écoulements séreux, des paralysies partielles, etc.

Les ecchymoses n’ont d’importance que lorsqu’elles apparaissent vingt-quatre ou trente-six heures après l’accident et dans un lieu non contusionné. Elles siègent soit à la paupière inférieure (Velpeau), dans le tissu sous-conjonctival (Maslieurat-Lagemard), indiquant alors une fracture de l’orbite, et alors l’œil se trouve projeté en avant par l’accumulation du sang dans le tissu graisseux de l’orbite, soit sur la paroi postérieure du pharynx lorsqu’il existe une fracture de l’apophyse basilaire ou des parties voisines ; enfin dans la région mastoïdienne lorsque la fracture porte sur l’occipital.

Quant aux hémorrhagies par le nez, la bouclie, les oreilles, ce qui leur donne de la valeur, c’est leur abondance et leur continuité. Parfois, au lieu de s’écouler au dehors, le sang s’accumule audessous de la dure-mère.

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Dans certains cas de fracture du crâne on a observé lecoulenient d’un liquide séreux par l’oreille, le nez, la bouche, ou même par une scissure de la voûte.

Cet écoulement est rare, il s’est montré peu de temps après l’accident ; il est continu, d’abord sanguinolent puis incolore; sa quantité avarié de quelques gouttes à un litre et même davantage. Ce liquide, qui n’est autre que le liquide céphalo-rachidien, s’écoule habituellement par l’oreille, et la quantité de l’écoulement augmente parla position de la tète, la toux et l’éternuement ; il indique alors une fracture du rocher et une déchirure de l’arachnoïde, souvent au niveau du cul-de-sac qui accompagne le nerf auditif (Bérard).

Quant aux paralysies partielles, ta plus commune et celle dont la valeur diagnostique est la plus grande, c’est la paralysie faciale consécutive à la compression du nerf facial dans le rocher. Lorsqu’elle existe, elle est très accentuée et se distingue des paralysies d’origine cérébrale par sa circonscription à la face, etc. (V. Paralysie faciale).

Il est beaucoup plus rare d’observer de la surdité, de l’amaurose, des paralysies des muscles de l’œil, et alors même qu’elles existent, il est difficile de préciser si elles se rattachent à une lésion cérébrale, à la compression du nerf par un épanchement sanguin, ou à sa déchirure par une lésion osseuse, etc.

Parmi les complications, nous citerons l’enfoncement d’un fragment, par suite hémiplégie, vertiges épileptiformes, etc.; l’infection purulente, les épanchements sanguins, et surtout la méningite et la méningo-encéphalite.

La gravité des fractures du crâne tient uniquement aux complications.

Les purgatifs, les compressions d’eau froide, un repos absolu, sont indiqués lorsque la fracture est simple Plaies de lêle).

Lorsqu'il existe des signes de phlegmasies cérébrales, les sangsues appliquées derrière l’apophyse mastoide, l’usage continu de la glace, les révulsifs sur le tube digestif, seront employés, malheureusement souvent sans résultat.

Lorsqu’un des fragments est enfoncé et qu’il existe une plaie communiquant avec la fracture, faut-il relever le fragment? Les opinions sont partagées, quelques- uns'Aonseillent de s’abstenir de toute intervention, ils s’appuient sur quelques cas dans lesquels la fracture a guéri malgré l’enfoncement, que celui-ci ait persisté ou qu’il se soit effacé. Mais, en général, il est préférable de relever les fragments à l’aide d’une spatule ou d’un élévatoire, si du moins la plaie des téguments offre un accès facile jusqu’à eux; quanta recourir à l’application de couronnes de trépan, c’est une question grave et très controversée. Cependant on n’a pas contre le trépan la prévention qui était à peu près générale il y a quelques années. Les faits nouveaux révélés par les localisations cérébrales pourront servir de guide.

Autrefois on n’eût point hésité en semblable occurrence à appliquer le trépan, opération des plus graves, à peu près abandonnée aujourd'hui, et qui ne pourrait être utile que dans le cas où il y aurait

plaie pénétrante et enfoncement d’un des fragments (V. Plaies de tète). D' Léon Moynac.

CRANIOTOME. — On donne ce nom à un instrument spécial dont se servent les accoucheurs pour pratiquer l’opération de la Crânioiomie{\. ce mot).

11 existe plusieurs variétés de crâniotomes, depuis les couteaux d’Hippocrate jusqu’aux ciseaux de Smellie, qui datent de la seconde moitié du siècle dernier. Le plus usité est, sans contredit, celui du professeur agrégé Blot. Il se compose de deux lames articulées se recouvrant l’une l’autre de telle façon que, lorsque l’instrument est fermé, le bord mousse d’une lame déborde le tranchant de l’autre d’un millimètre et vice versa. Cette disposition fait que le bord mousse d’une lame protège les parois du vagin contre le bord tranchant de l’autre. a. de s.

CRANIOTOMIE. — (V. Embryotomie.)