C. Les râles; — D. Le frottement

^ A. Le murmure respiratoire s’entend dans toute l’étendue de la poitrine, excepté pourtant dans lu

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région ivierscapulavre, où l’on perçoit seulement le soufflB des broncùes, surtout prononcé au niveau de la 4' vertèbre dorsale, avec prolongation à droite. Le bruit respiratoire normal consiste dans nue sorte de frôlement très net dans l’inspiration, beaucoup moins caractérisé dans l’expiration; on ne peut le décrire d’une façon précise : chacun est à même de l’étudier facilement en . appliquant l’oreille contre la poitrine d’un homme bien portant.

Pour Laennee, le murmure respiratoire ou vésiculaire était le résultat du frottement de l’air contre les parois des alvéoles pulmonaires distendues, théories absolument en désaccord avec les expériences. MM. Chauveau et Boudet, en France, Niemeyer, en Allemagne, admettent la théorie des oscillations ou des vibrations de la colonne d’air à son entrée dans les alvéoles ; ils prétendent que la différence entre le calibre des bronchioles ultimes et le diamètre des alvéoles, est assez grande pour amener la production d’un bruit dans la colonne d’air à son passage, ce bruit vésiculaire se confondant d’aiUeurs, avec celui qui se développe à la glotte. Cette dernière explication paraît assez plausible. Ajoutons que dans ces derniers temps, le docteur H. Baas, reprenant les idées de Beau, a prétendu que tout se passait à la glotte : le bruit retentit à l’état de souffle bronchique dans les bronches, de murmure vésiculaire dans les vésicules. Dans tous les cas, cette « consonance », comme on l’appelle, est le seul bruit qu’on entende dans l’expiration.

Le bruit respiratoire normal ou murmure vésiculaire peut être altéré : 1* dans son intensité-, 2° dans son rythme.

\° Yarialions de ï intensité. C’est chez l’adulte seul qu’on observe le bruit respiratoire normal; chez l’enfant la respiration paraît plus bruyante, surtout parce qu’elle est plus rapide [respiration puérile)-, chez le vieillard, on note généralement un peu de rudesse. On a appelé puérile ou complémentaire la respiration exagérée qui peut se produire dans certains points restés sains du parenchyme pulmonaire quand d’autres portions sont obstruées. C’est le plus souvent un signe sans valeur réelle.

11 n’y a ici à se préoccuper que de la diminution de l’intensité ou de la suppression complète du murmure respiratoire. Cela indique, quelle que soit la théorie admise, que l’air ne pénètre plus dans les vésicules; que si l’on constate en même temps de la matité, c est un signe de la pthisie au premier degré; s’il y a sonorité, cela dénote de Y emphysème pulmonaire, les signes existant dans les deux cas au sommet du poumon; si à la base, ou dans une étendue assez considérable, avec matité, on peut avoir affaire à des exsudats, à un épanchement pleurétique, à un pneumo-thorax. Je laisse de côté, pour ne pas embrouiller inutilement la question, les affections du larynx, qui ont d’ailleurs leurs signes particuliers. ^

2 V anations du rythme. Je n’ai pas à m’occuper

e la fréquence plus ou moins considérable des mouvements respiratoires, cela se constate par la vue et le toucher (Voy. Respiration). Je n’insisterai pas non pins sur la respiration, ou mieux sur Vinsptration saccadée qu’on a rencontrée chez un petit

nombre de tuberculeux.

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Vexpiration prolongée est au contraire un phénomène qui mérite toute notre attention. A l’état normal, et seulement au point de vue de la durée du bruit, l’inspiration est plus longue que l’expiration. Dans certaines maladies, ceUe-ci devient au contraire plus prononcée, moins douce, souvent rude, en même temps qu’elle égale en longueur ou dépasse même l’inspiration. C’est ce qu’on appelle l’expiration prolongée. Neuf fois sur dix, ce signe qui se perçoit surtout au sommet du poumon, est l’indice d’une phtisie au premier degré. 11 prend un caractère presque pathognomonique quand il est unilatéral, situé à gauche et accompagné de matité. C’est, je le répète, un signe de la plus haute importance, d’autant plus qu’il permet de reconnaître la terrible maladie à une époque rapprochée du début, alors qu’il y a encore quelques chances d’amélioration. Le professeur Sée nie, avec raison croyonsnous, que l’expiration prolongée soit jamais un signe de l’emphysème, eUe est due plutôt au catarrhe concomitant.

B. Le SOUFFLE (respiration bronchique, caverneuse, etc.) est décrit souvent comme une altération de timbre du bruit respiratoire normal. Mais c’est pousser un peu loin l’analogie ; le fait est qu’il n’y a plus dans ce cas de murmure vésiculaire, c’est un bruit tout différent et qui mérite, pour l’intelligence même des phénomènes, d’en être complètement séparé. La théorie en est très simple et confirme cette manière de voir. Le bruit respiratoire, comme nous l’avons vu, est la résultante des bruits qui se produisent à la glotte et de ceux qui se développent soit par simple résonnance, soit par vibration de l’air dans les vésicules. Le souffle se produit quand les vésicules sont supprimées, soit par com pression, ce qui est le cas ordinaire, soit par infiltration ou autrement ; on n’entend plus alors que le bruit laryngo-trachéal, transmis par le poumon solidifié.

Le souffle est analogue au bruit que l’on produit en soufflant dans un rouleau de papier, ou doucement dans une clef. On décrit la respiration soufflante, bronchique, tubaire, caverneuse, etc. Sans doute on peut observer ces genres et cent autres encore ; mais c’est une mystification que de vouloir en faire des nuances distinctes, avec une signification propre. « En réalité, dit le professeur Sée, il n’y a pas de limite définie entre un souffle tubaire et un souffle caverneux, toutes les conditions qui peuvent donner lieu au premier, peuvent, ^en s’exagérant, donner lieu au second.

En somme, chaque fois qu’il existe un espace aérifère circonscrit, entouré de parois plus ou moins épaissies et vides d’air, et communiquant avec le courant aérien, il se produit du souffle. Ces circonstances peuvent se réaliser dans quatre cas principaux :

1° Dans le cas d'infiltration du parenchyme {pneumonie, tubercules, apoplexie pulmenaire). Le souffle peut être décrit comme bronchique ou tubaire, suivant les goûts; il est parfois caverneux, c’est-à-dire plus prononcé, plus creux pour ainsi dire ; c’est extrêmement variable. Ce fait n’a pas échappé d’ailleurs à MM. Barth et Roger, qui mentionnent la possibilité du souffle caverneux dans la pneumonie.

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quand l’hépatisation a son siège autour d’une grosse ‘bronche. Mais si le souffle est tant soit peu prononcé, il y atoujours une grosse bronche dans le voisinage. Dans le cas d’une affection chronique, le souffle, s’il existe au sommet et médiocrement prononcé, annonce la présence de tubercules au premier degré. Dans le cas de maladie aiguë et de pneumonie, il indique Y hépatisation.

2° Dans le cas de compression du parenchyme (pleurésie). Le poumon est alors aplati par l’épanchement, et les vésicules se trouvent supprimées comme dans l’infiltration. Les conditions sont semblables et le bruit est le même, bien qu’on ait voulu établir que le souffle de la pleurésie était plus doux, plus mobile, etc. D’une façon générale, il est moins intense que celui de la pneumonie, mais souvent, c’est le contraire. Heureusement, il y a d’autres signes distinctifs de ces deux maladies, et c’est à ceux-là qu’il faut recourir.

3“ Dans les dilatations bronchiques, pour peu que les parois soient indurées. Souvent le souffle prend le caractère caverneux ; mais la rareté de la lésion et les phénomènes concomitants permettent de la distinguer d’une caverne tuberculeuse.

4” Dans les excavations, presque toujours tuberculeuses, consécutives parfois à la gangrène ou à un abcès. Le souffle est souvent caverneux, mais pas toujours ; cela dépend, entre autres choses, du volume de l’excavation.

Le souffle amphorique (comme si l’on soufflait dans une cruche) est le précédent renforcé. Il se produit par la consonnance de l’air dans une vaste caverne, communiquant librement avec une bronche (tubercules au dernier degré), ou bien dans le cas de pneumo-thorax par résonnance dans la cavité pleurale, ce qui est le cas le plus commun.

Quelquefois, le bruit s’exagère au point de constituer un véritable cliquetis, pareil à, celui que produirait une corde métallique mise en vibration. C’est ce qu’on appelle le tintement métallique, qui peut s’entendre dans une grande caverne, mais surtout dans le pneumo-thorax, et qui n’est que l’exagération des sons amphoriques.

C. Les Rii.ES. — On désigne ainsi des bruits analogues à ceux qui se produisent chez les mourants, dans le larynx et la trachée encombrés de mucosités. On les divise en deux classes : 1” les râles sonores; 2® les râles bulleux.

1“ Les râles ou ronchus sonores se divisent en deux variétés : le râle sibilant, véritable sifflement qui parait dû au rétrécissement spasmodique des bronches, comme cela s’observe dans Vasihme ; — et le râle ronflant, vraiment analogue au ronflement de certains dormeurs, et qui résulte des vibrations de l’air dans des tuyaux bronchiques inégaux et rétrécis, à muqueuse gonflée et parfois encombrée de sécrétions. On l’observe surtout dans le catarrhe bronchique, réuni le plus souvent au râle sibilant. Ces deux râles, le sibilant surtout, se voient encore dans la congestion de la fièvre typhoïde, dans la coqueluche.

2° Les rdZe^ bullewx (dits humides, muqueux, etc.) peuvent être, comme le souffle, divisés à l’infini, suivant qu’ils donnent à l’oreiile la sensation de bulles plus ou moins grosses. Car Laënnec avait

imaginé qu’ils sont produits par le passage de Pair à travers les liquides contenus dans les alvéoles d’où les bulles crevant à la sortie, plus ou moins petites, suivant que le liquide était plus . ou moins visqueux. Or, ce n’est pas toujours ainsi que se produit le phénomène, et il y a lieu d’établir parmi es râles bulleux une subdivision, suivant qu’ils sont : a) secs; b) humides,

a) Râlf's bulleux secs. — C’est, en première ligne le râle crépilauf, comparé au bruit du sel qui crépite sur le feu, et donnant par conséquent la sensation de bulles très fines. En réalité, il n'y a pas de bulles : Wintrich, en Allemagne (1834), M. Parrot, en France, ont démontré que le bruit était dû au décollement par l’inspiration des parois des alvéoles rapprochées durant l’expiration. Traube dit que les fluides visqueux occasionneraient le bruit en se détachant delà paroi. Enfin, leprofesseur Cornil a précisé les choses, disant qu’il faut deux conditions pour laproduction du râle crépitant : l’air doit pouvoir pénétrer dans les alvéoles, et de plus, il faut qu’il existe une induration du tissu pulmonaire dans un point voisin de la plèvre. Le râle crépitant s’entend surtout dans la pneumonie, ma>s lorsqu’il y a déjà induration du parenchyme. On peut l’entendre aussi dans la pleurésie, quand la compression du parenchyme réalise les conditions indiquées.

On voit que cette théorie, plus satisfaisante, simplifie singulièrement les choses, en nous épargnant surtout les dissertations à perte de vue pour établir le. diagnostic d’un soi-disant frottement qui simulerait le râle crépitant. Parfois, ce râle, renforcé par le souffle, produit une sensation particulière, comme de la soie qu’on déchire (bruit de taffetas de Grisolle). Le râle cependant ne s’entend que dans l’inspiration.

Le craquement sec n’est qu’un râle crépitant, mais à intervalles plus considérables et irréguliers, se produisant dans des conditions analogues, à la première période de la phtisie, qui est alors bien caractérisée.

b) Râles bulleux humides. Ceux-là paraissent se produire véritablement par le passage de l’air dans les canaux bronchiques ou les cavités anormales contenant des liquides, aussi peut-on les entendre dans l’inspiration et l’expiration. Il y a trois types principaux : — hcrâle sous-crépitani, à bulles plus ou moins grosses, suivant le calibre des bronches. Il est surtout caractéristique des diverses variétés de bronchite. Entendu au sommet et avec de la matité, il annonce des tubercules à l’état de ramollissement. — Le râle cavernuleux, ou craquement humide de Fournet, plus gros, s’entend aussi dans les tubercules ramollis, quelquefois il y a déjà de petites cavernes. — Le râle caverneux oa qargouvlement est presque toujours l’indice d’une caverne tuberculeuse. Par exception, il indique un foyer purulent de la plèvre, un abcès prévertébral. On l’a trouvé dans des cas d’abcès du foie largement ouverts dans les bronches.

Mentionnons enfin le bruit de fluctuation thoracique ou succussion hippocratique qui se produit quand on secoue un malade atteint d’hydropneumothorax ; le bruit s’entend à distance et peut se pro-