LA.R

nulation des cordes vocales ou bien de trachomes aue l’on sera autorisé à l’employer.

^ Les solutions de nitrate d’argent rendent au contraire de très grands services; les plus fortes ne doivent pas dépasser 1/20; la plus communément employée est la solution au 1/30. A cette dose le spasme laryngien qui suit la cautérisation est déjà très marqué.

Les autres agents caustiques que nous employons en solution sont: le chlorure de zinc de 1 à 10 0/0, le sulfate de cuivre et le sulfate de zinc dans les mêmes proportions, l’acide chromique de 1 à. 5 0/0 et enfin le nitrate acide de mercure de 1 à 5 0/0.

Pour faire une cautérisation dans le larynx avec cette dernière solution, nous ne nous servons jamais de l’éponge, nous roulons autour de l’extrémité d’un porte-éponge une petite quantité de ouate et, après nous être bien assuré de son adhérence, nous l’égouttons soigneusement avant de l’introduire jusque sur le point que nous voulons toucher.

Pour toutes les autres solutions nous nous servons de l’éponge. Ces solutions, peuvent être faites indifféremment dans l’eau distillée ou dans la glycérine neutre. Cette dernière est peut-être préférable à l’eau, car elle adhère plus à la muqueuse et l’action du caustique est plus efficace. Nous la recommandons pour les solutions faibles. Lorsqu’au contraire on emploie des solutions fortes, il vaut mieux se servir d’une solution aqueuse, car le moindre effort de toux que fait le malade rejette facilement hors du larynx les quantités de liquide en excès. Dr G. poyet.

Professeur de laryngologie et de rhinoscopie, auteur d’un Manuel de laryngoicopie et de laryngologie.

LARYNGOSCOPE. — Nous donnons le nom de laryngoscope à l’ensemble des instruments nécessaires à l’examen du larynx. Ces instruments sont, d’une part le miroir laryngien , et d’autre part l’appareil concentrateur des rayons lumineux. Quelques auteurs donnent exclusivement au miroir laryngien le nom de laryngoscope. Au point de vue strict du mot, ils sont dans le vrai ; mais comme le miroir laryngien n’a pas de raison d’être sans l’ap- P.areil concentrateur, nous préférons notre définition. Du reste, ceux même qui ont réservé le nom de laryngoscope au miroir seul ne se font pas aute> dans le courant de leurs ouvrages, d’appliquer cette dénomination, tantôt à l’appareil coneenrateur, tantôt au miroir lui-même : nous imite-?, rons leur exemple.

C est le chanteur Garcia qui le premier en 1854 arri'a> au moyen d’un miroir de dentiste éclairé par la lumière solaire, à voir suffisamment bien le arynx pour le décrire et en étudier les deux grandes onctions, la production du son et la respiration, n peut donc, en quelque sorte, regarder Garcia comme ayant été le premier laryngoscopiste. Trois ans plus tard, en 1857, le professeur Türck, de ienne, et le professeur Czermak, de Pesth, firent paraître simultanément des mémoires dans lesquels s relataient leurs recherches et démontraient qu’il ^ possible de voir le larynx au moyen de la lucre artificielle. Leur procédé leur permettait d’en

etudier le mécanisme et d’en constater les altérations. Ces deux savants médecins sont donc les vrais pères scientifiques de la laryngoscopie.

1° Miroirs laryngoscopiques ou laryngiens. — Les miroirs laryngiens ( y g. 720) sont de petites glaces de différentes tailles, de différentes formes, fixées à une tige mince et plus ou moins rigide, destinée à les porter dans le fond du pharynx, selon une inclinaison variable au gré de l’opérateur.

Ces glaces sont généralement étamées au mer-

Fig. no.

Miroirs laryngoscopiques avec leur manche.

cure et serties avec soin dans une armature métallique. Il est indispensable que le sertissage soit fait avec une grande précision , sans quoi les glaces se détériorent rapidement sous l’influence du lavage, de la salive dès malades, des médicaments avec lesquels elles sont en contact. On se sert aussi de miroirs métalliques à surface bien polie qui sont moins altérables que les autres, mais qui ont l’inconvénient de donner une image moins nette et un peu terne dès qu’ils ont un peu servi. La forme adoptée en France est la forme carrée {fig. 720) ; en Allemagne, en Angleterre , en Italie , on se sert presque exclusivement de miroirs à forme circulaire ; mais carrés ou ronds les miroirs laryngoscopiques ont, à peu de chose près, les mêmes diamètres : 15, 20 et 25 millimètres.

2° Appareils concentrateurs des rayons lumineux. — Ces appareils, destinés à éclairer vivement le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx, dérivent tous du même principe, la concentration de rayons lumineux fournis par une lampe, par le gaz, ou encore par l’électricité, au moyen d’une ou de plusieurs lentilles plan-convexes ou bi-convexes, que ces rayons proviennent de la lumière directe ou de la lumière réfléchie. En France on se sert à peu près exclusivement de la lumière directe; les Allemands, les Anglais, les Américains préfèrent éclairer leur miroir au moyen de la lumière réfléchie. Ils se servent pourcela. de grands miroirs concaves qui renvoient la lumière d’une lampe ou même du gaz. „

Il existe un grand nombre d’appareils destines à concentrer les rayons lumineux sur le miroir laryngien. Tous les médecins qui s’occupent de laryngologie et les fabricants d’instruments de chirurgie en ont inventé. Nous ne parlerons ici que de ceux de Fauvel et de Krishaber, qui sont les plus usités.

Le laryngoscope de Fauvel (fig. 721), dont nous empruntons la description à 1 auteur, se compose d’un collier pouvant s’adapter à toutes les lampes quelles que soient leurs dimensions, et est maintenu solidement au moyen de la vis de pression latérale t. Sur ce collier, se fixe au moyen de la vis n une tige/ pouvant s’allonger pour faire varier à vo*

lonté la distance focale de la lentille a. Cette lentille, supportée par la tige s, peut s’élever ou s’abaisser et être maintenue dans la position voulue, grâce à la vis h. La genouillère e permet de l’incli-

Fig. T2i.

Laryngoscope de Fauvel, éclairé par la lumière directe.

ner dans tous les sens ; b est un miroir pour l’autolaryngoscopie, il s’incline en avant et en arrière, tournant autour des points o comme axe; Z est une pièce portant un écran destiné à protéger les yeux

de l’observateur contre la lumière de la lampe.

Cet appareil est celui dont je me sers depuis 1873, c’est-à-dire celui que je trouve le plus commode sinon le plus complet.

Le lary nyoscnpe de Krishaber (fig. 722) se compose d’un collier métallique ovale à grand diamètre

transversal : deux ressorts à boudin très forts remplacent les vis de pression du laryngoscope de Fauvel. En avant et en arrière du collier sont deux pièces faisant corps avec lui, l’une, en arrière, supportant un porte écran sur le milieu duquel se trouve fixé à demeuré un petit miroir concave métallique, l’autre, en avant, supporte une lentille plan-convexe surmontée d’un petit miroir auto-laryngoscopique. Un écran en carton souple entoure tout l’appareil et protège très bien les yeux de l’observateur.

Cet appareil donne un éclairage un peu plus intense que le précédent, mais les rayons sont moins convergents, de telle sorte que ce n’est pas seulement le fond du pharynx et le voile du palais qui sont éclairés, mais tout le visage du sujet. C'est là un assez grand inconvénient.

Laryngoscope photophore de Fauvel. — Les deux laryngoscopes que nous venons de décrire, sont portatifs, mais ils sont peu commodes pour faire un examen au lit du malade. Pour un examen de ce genre, la lumière réfléchie est plus pratique. Cependant on peut se servir de X appareil photophore de Fauvel [fig. 723). Les rayons lumineux d’une petite lampe à pétrole ou à essence minérale e sont

Laryngoscope portatif de Fauvel muni de son photophore qui l’éclaire par la lumière directe.

concentrés par une lentille bi-convexe a. La main gauche de l’opérateur soutient tout l’appareil avec l’index placé dans un anneau, avec le pouce on maintient la langue du patient sur la plaque striée qui recouvre l’anneau. Au-dessus de la lentille se trouve un petit miroir c dans lequel le malade peut se voir de façon à bien rester dans le champ lumineux.

Tous ces appareils qui éclairent par la lumière directe, donnent une lumière très suffisante, non seulement pour faire un examen laryngoscopique, mais encore pour pratiquer dans le larynx toutes les opérations courantes.

Laryngoscope à lumière réfléchie {fig. 724). " Lorsqu’on emploie des réflecteurs tantôt fixes, ou pour mieux dire, indépendants de l’opérateur, tantôt placés el maintenus au front par l’opérateur lui-même, la source de la lumière réfléchie doit être placée un peu en arrière du malade, sur Ie

côté, de façon à ce que les rayons lumineux passent* au-dessus d’une de ses épaules et viennent se réfléchir dans le réflecteur.

Examen laryngoscopique. — Lorsqu’on veut faire un examen larynguscopique à la lumière directe (système Fauvel ou Krishaber), l’appareil est monté sur une lampe modérateur à double courant d’air, de gros calibre, dont le verre est bien droit, de façon à ce que la lumière soit aussi blanche que possible. Nous plaçons la lampe au milieu d’une table sur un pied spécial muni d’une manivelle à crémaillère qui permet de l’élever ou de

Fig. 724.

Laryngoscope à projection lumineuse indirecte ou réfléchie.

l’abaisser à volonté. On fait asseoir le malade d’un c6té de la table, tandis que l’opérateur est vis-à-vis dehn. Le malade doit être assis sur. une chaise un peu plus élevée que celle du médecin, et tenir sa tete fixe et immobile, sans raideur. Faisant alors ouvrir la bouche du patient, le médecin élève ou abaisse la lampe, remonte ou redescend la lentille, la raPProche ou l’éloigne de la lampe, jusqu’à ce flue les rayons concentrés par le laryngoscope cairent parfaitement le fond du pharynx. On ob lent eQ général le meilleur éclairage en plaçant Sur un même axe horizontal et sur un même plan, e centre de la flamme, celui de la lentille et la paroi postérieure du pharynx.

Avant d’introduire le miroir, il est bon d’ examiner la gorge, au moyen de l’abaisse-langue coudé, 5 fot-ce que pour se ren(ire compte du degré de nsibilité et de tolérance du sujet. De plus, cet xamen donne souvent des indications très utiles r la nature de l’affection du larynx pour laquelle

°Q est consulté.

examen préalable, on procède à l’introduction du miroir laryngien.

Pour cela, on fait ouvrir la bouche du malade autant que possible, en lui recommandant de ne pas faire d’efforts respiratoires exagérés et de ne pas retenir sa respiration pendant l’exploration, en un mot, de respirer naturellement; on saisit la langue tranversalement entre le pouce et l’index de la main gauche, recouverts d’un linge de toile fine, on la maintient simplement, sans la tirer, en ayant soin de mesurer la pression nécessaire sur l’effort que fait le malade pour la ramener en arrière (cette pression n’est du reste nullement douloureuse). Puis, le malade étant bien éclairé, on introduit le miroir dont on a au préalable chauffé suffisamment la surface réfléchissante pour que l’haleine du malade ne la ternisse pas. On l’introduit lentement, avec la main droite, en ayant soin de tenir la surface réfléchissante bien parallèle à la surface de la langue, sans toucher celle-ci, non seulement pour ne pas ternir le miroir, mais encore pour éviter toute action réflexe qui pourrait donner des nausées au patient. 11 faut avoir soin, pendant cette opération, de placer la tige du miroir dans la commissure labiale gauche du malade. On pousse directement le miroir en arrière, de façon à ce que son bord inférieur, s'applique contre la

luette qu’il doit repousser en arrière et en haut. Dans cette position , toute la face postérieure du miroir doit être appliquée contre le voile du palais qu’elle déprime. ,

Il faut donner au miroir une inclinaison de 4o degrés à peu près. Lorsque celui-ci est convenablement appliqué, on voit toujours -facilement 1 épiglotte. Pour voir le reste de l’organe vocal, il est nécessaire de faire pousser au malade une sene de

sons qui varient beaucoup. En général, il suffit de l’engager à donner la note è en voix de fausset ou en voix de tête. L’articulation de la voyelle è en voix de tête élève le larynx, déprime la base de la langue, relève l’épiglotte et permet dans la plupart des cas d’examiner les cordes vocales jusqu’à leur insertion antérieure. Il n’est pas de règle fixe pour l’articulation de cette voyelle, tantôt elle doit être soutenue pendant un certain temps et l’épiglotte se relève petit à petit, tantôt elle doit être donnée par saccades, et produire en quelque sortie un petit bruit explosif; tantôt elle doit être donnée en voix grave ou en voix de médium, ou en voix de poitrine, ou en voix de tête ou de fausset. C’est à l’examinateur dé juger par lui-même de la meilleure intonation à faire donner au malade, et pour mieux se faire comprendre, il y a grand avantage pour lui, à donner lui-même l’intonation voulue, cela facilite to u j ours l’examen .

Telles sont les règles pour pratiquer l’examen des cordes vocales inférieures, de la glotte, de l’épiglotte, des aryténoïdes, enfin de toutes les parties de l’organe vocal, dans les cas les plus favorables. Chez bon nombre de malades cet examen est rendu difficile par diverses causes. Nous croyons utile de les énumérer brièvement.

Certains malades n’écartent que très peu les mâchoires, de telle sorte qu’il n’y a que juste l’espace nécessaire pour sortir la langue. Chez beaucoup, la langue est très courte ; chez d’autres, le frein partant de la pointe, l’empêche de sortir de là bouche. Ceux-ci ont, au contraire, la langue très volumineuse, elle remplit en quelque sorte la cavité buccale, elle fait le dos d’âne et empêche presque l’introduction du miroir; ceux-là la rentrent involontairement en arrière avec une grande force lorsqu’on veut la saisir. Il arrive très souvent aussi lorsqu’on est parvenu à bien la saisir et à placer convenablement le miroir, que la langue empêche encore de faire l’examen. Enfin, la luette et les amygdales, lorsqu’elles sont très développées, p'eu vent aussi faire obstacle à cet examen. Dans ces divers cas, c’est au médecin, par des manœuvres appropriées à chaque cas, à vaincre les différentes causes, à surmonter les divers obstacles qui s’opposent à l’introduction du miroir laryngoscopique et à l’examen du larynx.

Parmi les obstacles les plus sérieux, que l’on surmonte plus difficilement, signalons l’épiglotte. Chez les enfants, cet organe est très développé relativement au reste du larynx, de plus, il est très abaissé et forme comme un tablier qui recouvre l’organe vocal. On retrouve cet abaissement exagéré chez un certain nombre d’adultes. De plus, il arrive souvent que l’on rencontre des épiglottes en forme d’oméga ou en forme de cornet, de telle sorte que l’on n’aperçoit les cordes vocales que dans l’ombre, et souvent on n’en voit qu’une à la fois. Là encore, c’est au médecin à vaincre cet obstacle par les moyens variés dont il dispose.

Enfin, rappelons en terminant la sensibilité parfois très grande -du larynx, surtout chez les malades atteints d’inflammations aiguës ou chroniques de cet organe. Chez les uns, le simple fait

d’ouvrir la bouche ou de tirer la langue détermine des efforts de vomissements, chez d’autres, cette sensibilité n’est réveillée que lorsqu’il y a attouchement d’une des parties de la bouche. Il suffit, la plupart du temps, de régler la respiration pour faire disparaître les spasmes, d’autres fois, il faut remettre l’examen à un autre moment, après avoir fait gargariser le malade avec de l’eau froide, ou après lui avoir badigeonné le pharynx avec une solution saturée de bromure de potassium, ou mieux avec une solution de chlorhydrate de cocaïne qui, en déterminant l’anesthésie de la muqueuse, rend l’exploration insensible. Dr G. Poyet.

LARYNGOTOMIE. — La laryngotomie est une opération chirurgicale qui consiste à pratiquer l’ouverture du larynx pour extraire un corps étranger, ou extirper un polype qui met obstacle à la respiration et mènace d’entraîner la mort du malade par asphyxie. Cette opération, qui est d’ailleurs très exceptionnellement pratiquée de nos jours, présente de très grandes analogies avec la trachéotomie (V. ce mot). G. P.

LARYNX. — Anatomie. Le larynx est cette partie de l’appareil respiratoire qui constitue l’organe de la phonation. Il est situé à la partie antérieure et supérieure du cou, au-dessous de l’os hyoïde et en avant du pharynx qui le sépare de la colonne vertébrale.

Forme extérieure du larynx. — Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base supérieure. De ses trois faces, l’une est postérieure, et les deux autres latérales; ses bords sont antérieurs et latéraux.

La base de la pyramide qui représente le larynx se place en arrière de la base de la langue et de l’os hyoïde. Sur cette base on voit la muqueuse qui du larynx se porte sur la langue en avant, et sur le pharynx en arrière et sur les côtés. L’orifice supérieur du larynx présente en avant un couvercle qui le protège pendant la déglutition : c’est l’épiglotte.

Le sommet du larynx se confond avec la trachée; il correspond au corps de la sixième vertèbre cervicale.

La face postérieure forme une partie de la paroi antérieure du pharynx. Les faces latérales sont formées par le cartilage cricoïde, et surtout par le thyroïde. Elles sont recouvertes profondément par les lobes du corps thyroïde, les muscles sternothyroïdien et thyro-hyoïdien, et superficiellement par les muscles sterno- mastoïdiens.

Le bord antérieur du larynx, qui présente à sa partie supérieure la pomme d'Adam, est recouvert en bas par l’isthme du corps thyroïde. Les bords latéraux sont placés contre la colonne vertébrale. Ils sont en rapport en dehors avec l’artère carotide primitive.

Conformation intérieure du larynx. — Lorsqu’on examine la cavité du larynx, on voit un point rétréci vers le milieu de cette cavité. La partie étroite constitue la glotte, la portion élargie qui est andessus s’appelle vestibule de la glotte ou portion sus- gloltique de la cavité laryngienne, et la portion