LA.R
LAR
A. d’un squelette cartilagineux; B. d’articulations; C. d’une couche fibreuse élastique ; D. de muscles ; E. d une muqueuse; F. de vaisseaux et de nerfs. .
Fig. 726.
Coupe antéro-postérieure de la face et du cou. — Région de l’isthme du gosier. — A. Cloison des fosses nasales. — B. Coupe de l’os maxillaire supérieur. — C. Canal palatin inférieur. — D. Coupe du voile du palais.
— E. Glande de nuck. — F. Amygdale.-- G. Coupe du muscle génioglosse. — H. Luette. — I. Tissu graisseux situé entre les deux muscles génio-glosses- — J. Tendon d’insertion du muscle génio-glosse. — K. Os maxillaire inférieur. — L. Muscle gémo-hyoïdien. — M. Coupe de l’épiglotte. — N. Coupe du musclé mylo-hyoïdien. — 0. Coupe de l’os hyoïde. — P. Bourse séreuse rétro-hyoïdienne. — Q. Membrane thyro- hyoïdienne.
— R. Coupe du muscle aryténoïdien. — S. Cordc vocale supérieure. — T. Ventricule du larynx. — ü, V. Coupe de l’os cricoïde à la partie supé^ rieure. — X. Coupe de la partie antérieure de l’os cricoïde. — a. Arc antérieur de la vertèbre atlas. — e. Pavillon de la trompe d’Eustache. — f. Ouverture du sinus sphénoïdal.
'largie qui est au-dessous est connue sous le nom portion so'is-glottique de la même cavité. La orlion sous-glottique est cylindrique et se continue directement avec la trachée.
Qlotte. — La glotte est l’espace commis entre les deux cordes vocales inférieures. Elle a une forme triangulaire. Le triangle isocèle que représente cet espace présente sa base en arrière et son sommet
en avant.
Ses dimensions varient dans les deux sexes. Chez l’homme, le diamètre antéropostérieur est de 20 à 24 millimètres, tandis que chez la femme il n’est que de 16 à 18. La base du triangle varie, selon le degré d’ouverture de la glotte, depuis g millimètres jusqu’à 15 chez l’homme, et 10 chez la femme. A l’état de repos, cette base est de 5 millimètres chez la femme et de 8 chez l’homme.
La glotte n’occupe pas seulement- l’interstice des cordes vocales, mais aussi l’interstice qui sépare les deux cartilages aryténoïdes,, d’où la division de la glotte en deux parties : la glotte inter-ligamenteuse, ou glotte vocale, et la glotte • inter-cartilagineuse, ou glotte respiratoire.
Cordes vocales. — On distingue deux cordes vocales supérieures, droite et gauche, et deux cordes vocales inférieures, drqite et gauche.
Les cordes vocales supérieures s’insèrent par leur extrémité antérieure à l’angle rentrant du cartilage thyroïde, à 3 millimètres au-dessus des cordes vocales inférieures, tandis que leur extrémité postérieure se fixe dans une, dépression qu’on remarque à la face antérieure de l’aryténoïde. Leur bord libre inférieur forme le bord supérieur de l’orifice du ventricule du larynx.
Les cordes vocales inférieures sont plus rapprochées de Ja ligne médiane. Leur extrémité antérieure s’insère à 3 millimétrés au dessous des supérieures , dans" angle rentrant du cartilage thyroïde, sur un tubercule cartilagineux commun j la corde droite et à la corde gauché.
-.eur extrémité ■ postérieure s’insère à i aP°Pbyse interne ou antérieure du cartilage ary- Q01de. La corde vocale inférieure est en rapport noïdien ^Ce externe avec *e muscle thyro-aryté-
I ^fniricules du larynx. — De chaque côté de la rïp . entre *es cor(les vocales supérieure et infé- Ur? du même côté, se trouve une cavité connue ^ usLie n°m de ventricule du larynx, ou ventricule for cav*1® Çm présente un orifice en
1 de boutonnière antéro-postérieure, limité par lon«X cordes vocalcs du même côté. Elle se prodn f6 ^aut et s’insinue entre la face postérieure cm; thyroïde et le repli fibreux élastique
4 St °nstltue la corde vocale supérieure.
•mcTüRE nn larynx. — Le larynx est composé :
A. — (Cartilages du larynx. — Le squelette du larynx se compose de pièces cartilagineuses qui sont au nombre de neuf, trois paires, trois impaires. Les cartilages impairs sont, en procédant de haut en bas : l’épiglotte, le thyroïde et le cricoïde. Les Cartilages pairs sont : les aryténoïdes, les cartilages corniculés de Santorini et les cartilages de Wrisberg.
Épiglotte. — L’épiglotte est un fibro-cartilage situé en avant de l’orifice supérieur du larynx, qu’il surmonte. Ce fibro-cartilage est élargi à sa partie supérieure, rétréci à sa partie inférieure. Le sommet s’insère dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde, au-dessus des cordes vocales supérieures. La base est libre. La face antérieure est concave de
haut en bas, convexe transversalement. La face postérieure est concave transv-r lement et convexe de haut en bas. Les bords donnent insertion aux
1. Coupe du cartilage thyroïde. — 2. Membrane crico -thyroïdienne. — 3. Coupe du cricoïde. — 4. Muscle aryténoïdien postérieur. — 5. Muscle ary-aryténoïdien. — V. Ventricule du larynx.
replis aryténo-épiglottiques et à deux replis muqueux qui se portent en dehors vers le pharynx.
Cartilage thyroïde. — On peut le comparer à un livre demi-ouvert, dont l’ouverture regarderait en arrière (ft'i. 728 [1,2]).
La face antérieure de ce cartilage présente sur la ligne médiane la saillie connue sous le nom de ■pomme d'Adam. De chaque, côté cette face s’incline en arrière et en dehors, et présente une corde fibreuse, sorte de ligament dirigé de bas en haut et d’avant en arrière, et inséré par ses deux extrémités sur deux tubercules du cartilage thyroïde.
La face postérieure du thyroïde présente sur la ligne médiane un angle rentrant sur lequel s’insèrent, de haut en bas : le sommet de l’épiglotte, les cordes vocales supérieures, les cordes vocales inférieures et le muscle thyro -aryténoïdien. Les parties latérales de cetie face postérieure sont en rapport avec les ventricules du larynx.
Le bord supérieur donne insertion à la membrane thyro-hyoïdienne, très résistante, haute de 2 à 4 centimètres. En avant de cette membrane se trouve la bourse séreuse de Boyer. Cette membrane est traversée sur ses parties latérales par l’artère et le nerf laryngés supérieurs. En arrière, on trouve un espace rempli par du tissu cellulo-graisseux et des glandes.
Les bords postérieurs ou latéraux regardent la
colonne vertébrale, dont ils sont séparés par UQ petit intervalle. Légèrement sinueux, les bords postérieurs du cartilage thyroïde se terminent à leurs extrémités par deux prolbngements. Le prolongement supérieur, grande corne du cartilage thyroïde présente \ centimètre 1/2 à 2 centimètres de longueur; il s’articule avec, la grande corne de l’os hyoïde. Le prolongement inférieur, ou petite corne du thyroïde, présente une longueur de 6 à 7 milli-
Fig. 728 .
Cartilages du larynx vus par leur face antérieure.
1, 2. Cartilage thyroïde. — 3. Grandes cornes du cartilage thyroïde. — 4. Petites cornes du cartilage thyroïde. — 5. Cartilagecricoïde. — 6, 6' Membrane crico-thyroïdienne. — 7. Trachée. — 8. Épiglotte.
mètres, et s’articule avec les faces latérales du cartilage cricoïde. '
G irtilage cricoïde. — Placé au-dessous du précédent ( fig . 728 [3]), il forme la partie inférieure du larynx. Il présente, comme un anneau, une surface extérieure, un bord supérieur et un bord inférieur.
La surface intérieure fait suite à celle de la trachée. La surface extérieure présente : 1° en avant, une crête médiane, de chaque côté de laquelle s’insère le sommet du muscle crico-thyroïdien ; 2° en arrière, une crête médiane, de chaque côté de laquelle s’insère, au niveau d’une dépression, la base du muscle crico-aryténoïdien postérieur; 3° de chaque côté, une. surface articulaire plane pour les petites cornes du cartilage thyroïde.
Le bord supérieur est incliné de haut en bas et d’arrière en avant. Ce bord donne insertion en avant à la membrane crico-thyroïdienne, presque linéaire sur les côtés, un peu plus grande sur la ligne médiane où elle mesure en hauteur 5 a o millimètres et sur les côtés au muscle crico-aryte noïdien latéral. A la partie postérieure de ce bor
LAR
LAR
se trouve, de chaque côté de la ligne médiane, une surface articulaire pour l’articulation du cartilage aryténoïde. Le bord inférieur du cartilage cricoïde, horizontal, s’articule avec le premier anneau de la
trachée.
Cartilages aryténoïdes. — Les cartilages aryténoïdes {fig- 728 [4]), au nombre de deux, sont situés à la partie postérieure du bord supérieur du cartilage cricoïde. Ils concourent à limiter en arrière l’orifice supérieur du larynx.
L’aryténoïde a la forme d’une pyramide triangulaire qui surmonte le cartilage cricoïde, et dont le
Cartilages du larynx vus par leur face postérieure.
1. Face postérieure du cartilage thyroïde. — 2. Face postérieure ! du cartilage cricoïde. — 3. Crêté médiane placée sur la face postérieure du cartilage cricoïde. — 4. Face postérieure des cartilages aryténoïdes. — 5. Cartilages corniculés. — 6. Carutage de Santorini. — 7. Articulation du cartilage aryténoïde gV®c *e cartilage cricoïde (articulation crico-aryténoïdienne). — fa ,rticulation du cartilage thyroïde avec le cartilage cricoïde crico-thyroïdienne). — 9. Face postérieure de Dar ? ’ dont la pointe s’enfonce dans l’angle rentrant formé
ripi a deux lames du cartilage thyroïde. — 10. Face postéot J"6 - cart’lage cricoïde. — 11. Trachée (partie postérieure
e‘ membraneuse).
sommet s’incline vers la ligne médiane. On lui ecnt une base, un sommet, trois faces et trois bords. . ’
cp^a..^ase s’articule avec le bord supérieur du tcoide ; elle est concave d’avant en arrière, ét se vaf dSUr k cr*c°ïde comme un homme sur un ched ’ ae sorte qu’une portion de cette base fait saillie faî?S •1C.av*ta du larynx, tandis que l’autre portion l’arvt- - en dehors. La portion de la base de stitip°1(*e sa'^ante dans la cavité laryngée con- Qo-,e t aP°physe interne ou antérieure de l’aryté- COn e’ tan^s fiue portion située en dehors est Ue sous le nom d’apophyse externe ou posté- DlCTIONNAIRE populaire de Médecine usuelle.
rieure de l’aryténoïde. Sur l’apophyse antérieure ou interne s’insère la corde vocale inférieure, tandis quel apophyse postérieure ou externe donne attache aux muscles crico-aryténoïdien postérieur et cricoaryténoïdien latéral. Nous rappellerons que l’apophyse antérieure ou interne, de même que la corde vocale qui s’y insère, est plus rapprochée de la ligne médiane que l’apophyse postérieure ou externe.
Le sommet de l’aryténoïde s’incline en dedans vers celui du côté opposé. Il est surmonté par le cartilage corniculé de Santorini,
La face postérieure donne insertion au muscle aryténoïdien. La face interne est recouverte par la muqueuse laryngée. La face antérieure présente une dépression sur laquelle s’insère la corde vocale supérieure.
Les cartilages aryténoïdes jouissent d’une très grande mobilité. Parmi tous les mouvements, il en est un très important : c’est un mouvement de bascule, dans lequel l’une des apophyses de la base du cartilage se porte en sens inverse de l’autre. Pour parler un autre langage, nous dirons : lorsque l’apophyse externe du cartilage se porte en bas, l’interne se porte en haut ; lorsqu’elle se porte en dedans, l’interne se porte en dehors.
Cartilages corniculés de Santorini. — Ce sont deux petits noyaux cartilagineux de la grosseur . d’un grain de millet, articulés avec le sommet du cartilage aryténoïde et souvent soudés avec ce cartilage. {fig. 729 [5,6]).
Cartilages de Wrisberg. — Ces cartilages ne sont pas constants. Lorsqu’ils existent, ils sontreprésentés par deux noyaux situés dans l’épaisseur des replis aryténo-épiglottiques, au milieu de leur bord libre.
B. — Articulations du larynx. — Les diverses pièces cartilagineuses qui constituent le larynx sont mobiles et articulées entre elles.
Articulation crico-thyroïdienne. • — Le thyroïde et le cricoïde s’articulent sur la ligne médiane et sur les parties latérales. Sur la ligne médiane se trouve une membrane fibreuse élastique, qui s’étend du bord supérieur du cricoïde au bord inférieur du thyroïde, membrane crico-thyroïdienne. Sur les parties latérales, les petites cornes du thyroïde s’articulent avec les facettes articulaires latérales du cricoïde.
Articulation crico-aryténoïdienne. — Cette articulation est formée par les facettes articulaires de la base du cartilage aryténoïde et du bord su périeur du cricoïde. Autour d’elle on trouve une capsule fibreuse très lâche, qui permet aux aryténoïdes des mouvements extrêmement étendus.
C. — Couche fibreuse élastique du larynx. — La cavité du larynx est tapissée par une membrane jaunâtre, formée de tissu fibreux et de tissu élastique. Cette membrane est située à la face interne du cartilage du larynx, en dehors de la muqueuse.
D. — Muscles du larynx. — Nous décrirons ici seulement les muscles intrinsèques.
Les muscles intrinsèques du larynx sont au nombre de neuf, dont un impair et quatre pairs. Le muscle impair est placé en arrière : c est l’ary-aryténoïdicn. Les muscles pairs sont ainsi disposés : en avant est placé le crico-thyroïdien ; en arrière, le crico-aryténoïdien postérieur ; sur les côtés,
le crico-aryténoïdien latéral et le thyro-aryténoï-
01 Uary-aryténoïdien s’insère sur la face postérieure et sur le bord externe de ces deux cartilages. Sa face antérieure est recouverte par la muqueuse laryngée qui se réfléchit sur le bord supérieur et sur sa face postérieure, qu’elle recouvre aussi; là, cette muqueuse fait partie de la muqueuse du pharynx. Le muscle ary-aryténoïdien, rapprochant l’une de l’autre les deux aryténoïdes, est constricteur de la glotte.
Le crico-thyroidien prend son point fixe, dans une grande étendue, sur la face postérieure du cricoïde, a côté de la crête médiane. De là, il se porte en haut et en dehors en s’élargissant, et s’insère par son' point mobile à la petite corne, au hord inférieur et un peu à la face postérieure du thyroïde. Il est tenseur des cordes vocales, et par conséquent un peu constricteur de la glotte.
L e crico-aryténoïdien -postérieur prend son point fixe, dans une grande étendue, sur la face postérieure du cricoïde, de chaque côté de la crête médiane. De là ses fibres se portent en dehors, et se réunissent pour s’insérer à l’apophyse externe ou postérieure de l’aryténoïde qui constitue le point mobile. Ce muscle est le seul dilatateur de la glotte. C’est lui qui maintient l’écartement des cordes vocales pendant la respiration et pendant la phonation. C’est un des principaux muscles inspirateurs.
lue crico-aryténoïdien latéral s’insère par son point fixe, sur les parties latérales du bord supérieur du cricoïde et sur les bords de la membrane crico-thyroïdienne. De là ses fibres se portent en haut et en arrière pour s’insérer, par un seul faisceau, à l’apophyse externe ou postérieure de l’aryténoïde, qui constitue son point mobile. Il rapproche les cordes vocales; il est donc constricteur de la glotte.
La thyro-aryténoïdien prend son point d’insertion fixe dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde, immédiatement au-dessus des fibres du muscle précédent. De là il se porte en arrière, et se fixe au bord externe de l’aryténoïde, au-dessus du cricoaryténoïdien latéral. Son action est la même que celle du précédent.
E. — Membrane muqueuse du larynx.— Le larynx est recouvert, dans toute l’étendue de sa surface intérieure, par une membrane muqueuse qui se continue en bas avec la muqueuse de la trachée, et en haut avec les muqueuses buccale et pharyngienne. La muqueuse laryngée est lisse et présente une coloration rosée.
En se réfléchissant de la face antérieure de l’épiglotte à la base de la langue, elle forme trois replis, glosso-épiglottique médian et glosso-épiglùttiques lattéraux. En passant de la face antérieure du muscle ary-aryténoïdien à la face postérieure du même muscle, elle forme la partie antérieure de la muqueuse du pharynx. Enfin, en se réfléchissant sur le bord libre des replis aryténo-épiglottiques, elle s’applique à la face externe de ces replis, se confond avec la muqueuse pharyngée et tapisse le fond d’une gouttière située en dehors de ces replis, en dedans de la grande corne du cartilage thyroïde.
La muqueuse du larynx est formée de deux couches (superficielle et profonde) , de glandes (glandes épiglottiques, glandes aryténoïdiennes) en grappe, disséminées à la face profonde de la muqueuse, qui sécrètent un liquide destiné à humecter sa surface libre.
F. — Vaisseaux et nerfs. — Les artères du larynx sont les laryngées supérieure et inférieure (V. ce mot) fournies par la thyroïdienne supérieure. — Les nerfs viennent du pneumogastrique et du spinal sous les noms de laryngé (V. ce mot) supérieur et inférieur. Dr j.-a fort.
Image laryngoscopique ou le larynx vu dans le miroir laryngien. — Dans l’article précédent, notre collaborateur, l’éminent anatomiste Fort, a décrit le larynx tel qu’il existe et tel qu’on le voit sur le cadavre. Mais lorsqu’on examine cet organe au laryngoscope il ne faut pas s’attendre à le voir de la même manière que si l’on avait une pièce anatomique sous les yeux. En effet, on le voit complètement en raccourci comme si on le regardait d’en haut et obliquement d’arrière en avant. De plus, l’image fournie par le miroir est une image virtuelle, symétrique, verticale, grâce à l’inclinaison
Dessin montrant la relation des parties du larynx (B) avec le miroir laryngien (A).
a, c. Commissure antérieure des cordes vocales. — p, c. Commi sure antérieure. — r. Corde vocale droite. — l. Corde voca gauche, avec une excroissance.
du miroir. L’image est virtuelle comme toutes celles reproduites par les miroirs plans ; elle es symétrique, c’est-à-dire que les parties gauches par rapport au sujet sont reproduites à gauche dans le miroir toujours par rapport au malade, a la droite de l’examinateur , par conséquent. EUe est verticale à cause de l’inclinaison du miron1) c’est-à-dire que les parties les plus rapprochées miroir (l’épiglotte) se reproduisent les premières e haut, les parties les plus éloignées (régions aryten°
dienne) se reproduisent en bas, les dernières i (fiq. 730).
Ceci bien compris, nous allons examiner dans toutes ses parties l’image du larynx.
Lorsque le miroir laryngien est placé convenablement, on aperçoit {fi g. 731) en haut l’ épiglotte E : sa forme est le plus souvent celle que nous donnons dans notre figure, mais il arrive qu’elle ressemble à un fer à cheval, à un chapeau à trois cornes, à un éventail abaissé sur le larynx, à un cornet soit évasé soit au contraire très rétréci. Quelquefois, elle est déviée à gauche ou à droite et présente des pertes de substance. Son épaisseur est variable. Le plus souvent, elle , est très mince mais dans certains cas pathologiques, elle devient énorme. Il suffit d’ailleurs de se reporter aux différents aspects que cet organe peut présenter. Sa coloration est à l’état normal d’un rose très faible, surtout sur son bord libre à sa face postérieure. Nous verrons en effet qu’à ce niveau la muqueuse est très mince et permet de voir la couleur légèrement jaunâtre du fibro-cartilage qui en forme le squelette.
Lorsque l’épiglotte est très abaissée sur le larynx on remarque à la partie inférieure de sa base un petit ligament saillant, triangulaire, blanchâtre, qui la relie à la base de la langue. C’est le ligament glosso-épiglottique médian F] la longueur de ce petit ligament est très variable comme celui du frein de la langue. On a vu des cas où il se prolongeait jusqu’au bord libre du fibro-cartilage.
De chaque côté de ce repli, on remarque deux enfoncements arrondis G plus ou moins profonds, selon les sujets, d’un aspect légèrement jaunâtre ; ce sont les fossettes sus-épiglottiques. Lorsqu’on est consulté pour un corps étranger au larynx il ne faut jamais oublier de les explorer car elles sont très profondes chez certaines personnes et peuvent servir en quelque sorte de réservoirs. Krishaber cite le cas d’une dame qui le consulta parce qu’après chaque repas elle rejetait des parcelles d’aliments, et cela plusieurs heures après le repas ; la sensa- 10n de corps étranger persistait tant qu’elle n’avait Ptas rejeté ces quelques parcelles. Il reconnut que c etait dans ces fossettes que s’emmagasinaient les croûtes de pain et autres aliments.
. rte chaque côté, l’épiglotte à ses extrémités, t ^ en trois hgam^nts:
e tyo-ment glosso-épiglottique latéral D, ést très ourt, d’un aspect rosé ; il va immédiatement se P r re en haut sur lés bords delà langue. coo\ament pharyngo- épiglottique I, encore plus peu • uf Précédent, quadrilatère, assez épais, zan/i le cilez beaucoup de sujets, se dirige horitail aleaient en dehors et va s’épanouir en éventé,.-’ Se COüf°ndant avec la naissance du pilier posj®u.r du voile du palais.
de v l^arnent aryténo-épiglottique A est, au point uue brryngoscopique, beaucoup plus important £(K„„eS- deux autres- Nous allons le décrire laryn- 8 Jfoprfiuement bien entendu.
tinup6^- 'dse ea deux faisceaux; d’une part ilconpour d}rectement le bord libre de l’épiglotte et larvncH°ir fette continuité il faut porter le miroir o en très profondément dans la gorge en le
tenant presque verticalement; d’autre part, le deuxième faisceau ou faisceau externe va se perdre en s’épanouissant en éventail sur la muqueuse qui tapisse la face postérieure du plateau thyroïdien correspondant, limitant en haut la gouttière pharyngo-laryngée. Dans quelques cas, et nous en avons choisi un présentant cette structure pour notre dessin {fig . 731), l’épiglotte est très petite et l’on voit cette continuité.
Le plus souvent, dans l’image laryngoscopique, ce ligament semble sortir de dessous l’épiglotte, se
