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Fig. 731.

Larynx normal, vu dans le miroir laryngoscopique.

A. Repli ary-épiglottique. — B. Cordes vocales inférieures, — C. Cordes supérieures. — D. Ligament glosso-épiglottique latéral. — E. Epiglott •. — F. Ligament glosso-épiglottique médian. — G. Fossette sus-épiglottique. — H. Tubercule de Czermak. — . I. Ligament pharyngo-épiglottique. — J. Sinus pharyngo-laryngé. — K. Saillie du cartilage de Wrisberg. — L. Saillie de l’aryténoïde surmonté du cartilage de Santorini. — M. Face postérieure du plateau cricoïdien. — N. Entrée de l’œsophage. — 0. Espace inter-arvténoïdien.

dirige directement en bas et en dedans, se continuant sans ligne de démarcation appréciable avec la muqueuse aryténoïdienne.

Nous avons dit que, le ligament aryténo-épiglottique était très intéressant, au point de vue laryngoscopique parce que, non seulement il forme le bord du vestibule laryngien en se confondant avec la muqueuse, si souvent le siège d’infiltrations et d’ulcérations, mais il contribue en grande partie à former la paroi interne du sinus pharyngo-laryngé dont la limite supérieure est précisément formée par le ligament pharyngo - épiglottique. Nous reviendrons sur ce sinus.

Dans son trajet vertical de haut en bas et de dehors en dedans, avant d’arriver à la ligne médiane où il va rejoindre celui du côté opposé, ce ligament présente des renflements ; un premier K au milieu de son trajet, peu volumineux, en forme de grains de chapelets, causé par la présence du petit cartilage de Wrisberg qu’il englobe, — ■ un deuxième L à son extrémité inférieure, formé par le sommet du cartilage aryténoïde surmonté du cartilage de Santorini, cartilages sur lesquels il va se fixer. Arrivé à la ligne médiane, le ligament du côté opposé vient se continuer avec lui, formant un espace régulier O, arrondi, lisse, de plusieurs millimètres de longueur, auquel on a donné le nom d’espace inter-aryténoïdien. Cet espace visible seu-

lement lorsque le larynx est ouvert pour la res- < piration, disparaît pendant la phonation; on < n’aperçoit plus alors qu’une légère fente ou inci- 1

sure aryténoïdienne, bordée quelquefois de deux i

petits bourrelets formés par la muqueuse plissée. i Il arrive très souvent que dans l’image laryngoscopique, on remarque au-dessous de l’épiglotte un petit bourrelet H rosé, tranchant sur la couleur blanche nacrée des cordes inférieures. C’est encore une portion de l’épiglotte, appelée tubercule de Czermak : chez quelques sujets, ce tubercule est très apparent.

Au-dessous de l’épiglotte, on voit deux plans verticaux, l’un à gauche, l’autre à droite, ayant la forme d’un triangle irrégulier dont la base légèrement convexe en dehors est libre, et dont les deux autres côtés paraissent être formés par l’épiglotte et les ligaments ary-épiglottiques. Ces deux plans, muqueux, rosés, sont les deux cordes vocales supérieures C. La muqueuse qui les recouvre se continue sans lignes de démarcation avec celle qui tapisse l’épiglotte et le ligament ary-épiglottique en ' formant, avant de se porter sur celui-ci, une légère dépression à laquelle on a donné le nom de fossette innommée.

A sa partie inférieure, la corde vocale supérieure vient se perdre au niveau de l’incisure aryténoïdienne ; il semble qu’il y ait là une petite gouttière destinée à conduire les mucosités en arrière, du côté de 1 œsophage. Anatomiquement parlant, on remarque d’ailleurs que la corde vocale supérieure forme un plan légèrement oblique de dehors en dedans, et d’avant en arrière et cette déclivité est certainement destinée à faciliter le glissement des mucosités qui s’arrêtent à sa surface.

Tel est l’aspect sous lequel se voient les cordes vocales supérieures pendant la respiration tranquille. Cet aspect est complètement différent pendant l’effort de la toux. Si on fait faire un effort au malade que l’on examine, on voit les deux bords libres des deux cordes vocales supérieures se rapprocher l’un de l’autre jusqu’à se toucher en prenant une forme convexe ; en même temps, le plan unique formé alors par ces deux cordes se bombe légèrement sous l’influence de la pression de la colonne d’air qui tend à disjoindre les bords. La j pression vient-elle à être supérieure à la résistance offerte par la barrière, les deux cordes vocales supérieures s’écartent vivement, et alors se produit le bruit caractéristique de la toux.

L’examen des cordes supérieures est presque toujours facile.. Il faut savoir seulement qu’elles ne se présentent pas toujours avec le même aspect et qu’elles sont sujettes à beaucoup d’affections qui en altèrent la forme. La plus fréquente est la simple tuméfaction, qui leur donne un aspect boursouflé qui fait disparaître complètement l’entrée des ventricules laryngiens : ceux-ci en effet sont situés au-dessous de ces cordes qui en forment la paroi supérieure.

Au-dessous des cordes vocales supérieures, on voit les cordes vocales inférieures ou ligaments thyro-aryténoïdiens B.

Deux particularités les feront toujours très facilement reconnaître chez les personnes dont le larynx

est sain : leur coloration et leur mobilité. Leur coloration normale, d’un blanc nacré fait qu’elles tranchent sur la coloration générale de tout l’appareil vocal. Leur mobilité est très grande ; elles s’écartent l’une de l’autre pour la respiration et se rapprochent pour la phonation.

Leur aspect varie ainsi que leur forme suivant le moment de l’examen. Pendant la phonation, surtout pendant l’émission de la voyelle é aiguë, les deux bords libres sont complètement affrontés, et l’on ne voit qu’une simple ligne sombre qui sépare les deux cordes ; il est impossible de les voir vibrer, tant les vibrations sont rapides.

A mesure que l’on donne un son plus grave, les deux bords se disjoignent de bas en haut (dans le miroir) et, à l’attaque du son, il est très facile de distinguer leurs vibrations. Pendant la respiration tranquille, les cordes vocales sont moyennement écartées l’une de l’autre; elles apparaissent sous forme de deux rubans blancs dont la longueur varie suivant l’âge, le sexe et la structure générale des sujets. L’écartement des cordes devient beaucoup plus grand dans les inspirations brusques et profondes. Elles prennent alors une position oblique eu bas et en dehors très accentuée.

A leur partie inférieure, le long du bord libre, on remarque un petit renflement dû à la présence de l’apophyse antérieure interne du cartilage aryténoïde, ou processus vocal, sur lequel viennent s’attacher les ligaments thyro-aryténoïdiens. A leur partie antérieure, on voit parfois un petit renflement analogue, mais beaucoup plus petit. Entre les deux cordes supérieure et inférieure d’un même côté est une ligne d’ombre portée, c’est l’entrée du ventricule de Morgagni. En réalité, cette entrée n’est accusée que par la différence de plan qui existe entre les deux cordes, et c’est l’ombre portée par la corde supérieure sur l’inférieure (le larynx étant éclairé par en haut), qui forme la ligne d’ombre qui fait ressortir la différence de niveau.

Le bord libre des deux cordes vocales inférieures et la région aryténoïdienne délimitent un espace triangulaire auquel on a donné le nom de glotte. Ce triangle qui est à peu près isocèle pendant la respiration tranquille, tend à devenir équilatéral pendant les inspirations profondes. Il disparaît au contraire complètement à mesure que les bords libres des cordes se rapprochent pour la phonation. L’affrontement des cordes se fait de bas en haut pour la phonation, et cet affrontement est d’autant plus complet que les sons émis sont plus élevés.

L’espace glottique peut prendre encore d’autres formes qu’il est bon de connaître. Dans certains sons et dans la respiration très faible, les deux pro' cessus vocaux faisant une saillie un peu plus Pr°" noncée, la glotte prend un peu la forme d’un 8 de chiffre. Lorsqu’au contraire la respiration est large et en quelque sorte forcée, les cordes inférieures s’écartant plus que les aryténoïdes, la glotte prend un peu la forme losangique.

C’est pendant l’écartement des cordes vocales , qu’on peut voir la trachée. Elle apparaît rosee, blanchâtre; on en distingue très nettement tes - anneaux. Quelquefois, au-dessous de l’angle ante- : rieur des cordes vocales inférieures on aperçoit un

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surface triangulaire lisse, rosée, surmontant le !

mier anneau, ou anneau cricoïdien, c’est la face postérieure de l’angle rentrant du cartilage thyroïde.

Il ne nous reste plus que quelques mots à dire sur l’image de la gouttière pharyngo-laryngée pour en finir avec l’image laryngoscopique.

Cette gouttière J apparaît limitée en haut par le ligament pharyngo-épiglottique qui va se perdre sur la face postérieure du cartilage thyroïde. En dehors, elle est limitée par là face postérieure de la lame du cartilage thyroïde, en dedans par la face externe du ligament aryténo-épiglottique, les muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdien et par la face externe du cartilage aryténoïde. En bas, elle va se confondre avec une ligne sombre N qui’contourne toute la partie inférieure du larynx et qui représente l’entrée de l’œsophage. Dans son ensemble elle a la forme d’une poire dont la queue I viendrait contourner le larynx.

Muqueuse laryngée. — La muqueuse laryngée présente une coloration et une structure variables, selon les portions du larynx qu'elle, tapisse. En passant de la langue sur la base de l’épiglotte, elle s’amincit considérablement et prend une teinte plus rosée. Au niveau des ligaments glosso-épiglottiques médians, glosso-épiglottiques latéraux, elle est un peu plus décolorée, car elle laisse voir par transparence les trousseaux fibreux des ligaments ; au niveau des fossettes sus-épiglottiques, elle est un peu jaunâtre, ce qui est dû à une petite quantité de tissu cellulaire que l’on trouve dans les fossettes. Au niveau du bord libre de l’épiglotte, elle devient encore plus mince et généralement ce bord est plutôt blanchâtre que rose. La couleur rosée faible reparaît à la face postéro-inférieure de l’opercule épiglottique et il n’est pas rare en ce point de remarquer un réseau de vaisseaux très fins qui sillonnent cette surface. Il n’est pas rare non plus d’y observer les ouvertures des glandes épiglottiques. '

Sur le tubercule de Czermak, e’est-à-dire à la base de l’épiglotte, la muqueuse qui va se réfléchir sur les cordes vocales supérieures reprend une teinte rose plus foncée, teinte qu’elle conserve sur tout le restant du larynx, moins les cordes vocales inférieures bien entendu.

ü y a cependant quelques points qu’il faut signaler et qui apparaissent plus blancs dans le mir°|r, soit parce qu’ils sont plus vivement éclairés, soit parce que la transparence de la muqueuse permet d’apercevoir la coloration du squelette du larynx. Au milieu des cordes vocales supérieures, tache blanche rosée due â l’éclairage plus vif qu’au niveau des fossettes innominées. Au niveau nés cartilages de Wrisberg et des .aryténoïdes, coloration encore plus blanche par suite de l’éclaifnge et par la présence de fibro-cartilages sous-

lacents.

La face externe de la gouttière pharyngo-laryngee est d’une coloration jaune rosée limitée pas e bord postérieur du cartilage thyroïde et par sa grande corne qui apparaissent presque blancs.

Enfin, la muqueuse du larynx au niveau des cordes vocales inférieures se réduit à sa couche

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épithéliale et devient blanche et nacrée ; ce n’est plus là sa couleur propre, c’est celle des ligaments thyro-aryténoïdiens que la couche épithéliale ne masque pas plus qu’une couche de vernis ne masque un tableau ou qu’une couche d’émail ne masque les dessins d’une porcelaine.

Corps étrangers du larynx. — La nature des corps étrangers que l’on rencontre engagés dans le larynx, est très variée. On y a trouvé des pièces de monnaie, des aiguilles et des épingles, des noyaux et des pépins de fruits, des fragments de pain, de viande, d’os, des arêtes de poissons, des poils de brosse a dent, de petits morceaux de bois, des pois, des haricots, des dés à coudre, des clous, des boutons doubles de chemise, et jusqu’à des dents artificielles. On a trouvé quelquefois dans le larynx des corps étrangers venant de l’économie même. On y a trouvé des hydatides venant du poumon, des lombrics ayant remonté l’œsophage, des fragments de cartilages venant de la trachée nécrosée ou même d’une portion de larynx. Enfin, on a trouvé plusieurs fois des sangsues qui y avaient pénétré pendant la déglutition d’eaux impures.

Les corps étrangers occupent dans le larynx des situations d’autant plus variables qu’il suffit souri’nn offnrt Ha T-fisniration. de toux, d’un mou-

vent d’un effort de respiration, de toux, d’un mouvement de déglution pour varier leur position et même pour les faire passer dans l’œsophage, ou encore pour les ramener :dans le pharynx.

Lorsque le corps étranger est très volumineux, il reste sur l’ouverture supérieure du larynx, fai-

Fig. 732.

Pièce de monnaie engagée dans le larynx.

sant soupape reposant sur les replis aryténoïdiens ou sur les cordes vocales supérieures et les aryténoïdes. Lorsque le corps étranger est une petite pièce de monnaie, elle peut s’engager entre les cordes vocales supérieures et les inférieures sur lesquelles, dans ce cas, elle repose, les bords1 de la pièce étant logés dans les ventricules. Krishaber a rapporté un cas de ce genre et Mackenzie a publie une observation où une lamelle osseuse s était engagée de cette façon dans le larynx. Si le corps n’est pas très volumineux, il peut penetrer dan les ventricules et s’y loger.

Bien entendu nous ne parlons que des corps mousses ou arrondis. Quant aux corps pointus, arêtes, épingles, aiguilles, clous, poils de brosse a dents, fragments d’os, ils peuvent occuper bien d’autres positions. On a trouve des aiguiües et des épingles piquées à l’épiglotte ; on en a trouve sur les replis afyténoïdiens, sur les aryténoïdes, dans l’espace inter-arytenoidien , sur les cordes supe rieures, dans les ventricules. On a trouve de petits fragments d’os engagés de travers dans le larynx

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et arc-boutés par leurs deux extrémités, tantôt audessus du plan des cordes supérieures, tantôt dans les ventricules. J’ai retiré un os de lapin arc-bouté par ses deux extrémités, d’un côté sur la face postérieure de la lame gauche du thyroïde, de l’autre contre le repli aryténoïdien. Enfin, j’ai enlevé une aiguille à laine de 4 centimètres de long, qui s’était fixée sur là partie inférieure de la face postérieure du plateau du cartilage cricoïde, se trouvant ainsi engagée en partie dans l’entrée de l’œsophage.

Les corps étrangers dans le larynx déterminent des symptômes qui varient selon le volume, la forme et la nature des corps, et lé siège qu’ils occupent.

La mort est très rapide lorsque le corps étranger est très volumineux et pénètre dans le larynx de manière à recouvrir l’organe comme le ferait une soupape. Millard a rapporté un cas de ce genre ; il s’agissait d’un vieillard édenté qui avait voulu avaler un volumineux morceau de bœuf. Dans des cas analogues, il est très difficile de porter secours au sujet, car, en même temps que la respiration la voix est complètement abolie, ce qui lé met dans l’impossibilité d’appeler au secours.

Lorsque par suite de son volume le corps étranger peut s’engager entre les cordes vocales inférieures, l’asphyxie peut encore être très rapide. Si au contraire ce corps se loge dans l’un des ventricules, le malade accuse alors une sensation de gêne de la respiration et fait de violents efforts pour rejeter le corps étranger. Dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer, la toux était incessante et la voix avait pris le timbre de polichinelle.

Nous avons vu que les corps étrangers du larynx étaient le plus souvent des corps pointus ou présentant des saillies irrégulières. Ceci tient à ce que les corps étrangers arrondis pénètrent le plus souvent dans la trachée et de là dans les bronches, principalement dans la droite. Nous nous contentons donc de les signaler, car leur présence ne peut être indiquée par le laryngoscope. Il n’en est pas de même des corps pointus, tels que épingles, aiguilles, fragments d’os, de coquilles, de noyaux, etc.

Quelle que soit la partie du larynx où un de ces corps s’est arrêté, le malade accuse d’abord une sensation douloureuse de piqûre ou de déchirure qui provoque immédiatement des quintes de toux plus ou moins violentes et prolongées. En même temps, surviennent des accès de suffocation d’autant plus violents que le corps étranger est plus volumineux et qu’il obture une plus ou moins grande étendue de l’orifice glottique.

Il est bon de savoir cependant qu’il est des cas où un corps relativement petit peut donner des symptômes de suffocation très intenses ; c’est lorsque sa présence détermine un spasme réflexe de la glotte. J’en ai observé un cas. Il s’agissait d’une épingle dont l’extrémité pointue était engagée dans le ventricule droit.

Lorsque le corps étranger a pris une position définitive, au bout de peu de temps, s’il n’est pas très gros, les accès de suffocation disparaissent. La toux devient moins fréquente, la voix reste presque normale, mais les phénomènes douloureux augmentent en raison même de l’inflammation déter¬

minée par la présence de ce corps. Le malade accuse une sensation de piqûre dont le siège est fiXe' une sensation de brûlure au niveau du larynx’ L’expectoration est abondante, souvent striée de sang. La déglutition se trouve être très gênée par suite de l’exaspération de la douleur pendant les efforts qu’elle nécessite. Il semble au malade que le corps étranger s’enfonce plus profondément dans les tissus. Plus tard, si le corps n’est pas rejeté naturellement, ou extrait par la main du chirurgien, il peut être le point de départ d’un abcès laryngien ou d’un œdème de l’organe, complications qui peuvent amener de nouveaux accidents de suffocation , d’altération et de perte de la voix, et même la mort.

Tels sont les symptômes fonctionnels déterminés par les corps étrangers du larynx. Les symptômes généraux manquent le plus souvent. Dans les cas de formation d’abcès ou d’inflammation de l’organe vocal, on voit survenir de la fièvre et un état d’anxiété fort pénible.

La pénétration d’un corps étranger dans le larynx est toujours un accident grave, èn raison même de la facilité avec laquelle il peut franchir les lèvres de la glotte et passer dans la trachée. Toutes choseségales d’ailleürs, plus le corps sera volumineux et plus le pronostic sera grave, c’est-à-dire proportionné aux chances de suffocation.

Un corps présentant des saillies multiples, sera plus difficile à extraire qu’un corps simplement pointu et sera moins facilement rejeté spontanément qu’un corps rond ou plat. Le pronostic s’ag- , gravera encore selon que les accidents inflammatoires consécutifs seront plus étendus et plus violents.

L’âge du malade devra encore être pris en sérieuse considération. Un corps étranger qui ne donnerait que de faibles accidents de suffocation, chez un adulte, en raison du développement de la glotte, peut déterminer l’asphyxie chez un enfant. De plus, chez l’adulte, les manœuvres opératoires sont singulièrement facilitées par la bonne volonté même du patient, tandis qu’elles sont presqu’entièrement paralysées par les efforts de l’enfant qui ne comprend pas les dangers de sa situation.

Lorsqu’on se trouve en présence d’un malade ayant un corps étranger dans le larynx, si les accidents de suffocation menacent la vie, il ne faut pas hésiter à pratiquer la trachéotomie ou la laryngo-, tomie, avant même de savoir si on a affaire à un corps étranger du larynx ou des .voies aériennes. Après avoir interrogé minutieusement et le malade et les personnes présentes à l’accident, on pratiquera l’examen laryngoscopique et on procédera à l’extraction du corps étranger.

^ Si la respiration n’est que peu .gênée, après s être enquis de la nature du corps étranger, de sa forme, de son volume, des circonstances dans lesquelles s’est produit l’accident, on procédera à 1 examen laryngien avec les plus grandes précau-' tions, car, il ne faut pas oublier qu’un simple effort de toux ou de vomissement peut changer la position du corps et lui faire franchir les lèvres de laglotte.

Aussitôt qu’on aura reconnu la présence du corps

étranger et sa position exacte, ou devra procéder à son extraction immédiate. Pour cela, si le corps .présente une saillie suffisante, on se servira de pinces laryngées qu’on introduira avec précaution de façon à le saisir avec force et sans hésitation. L’effort de traction devra être modéré pour ne pas briser le corps étranger, pour qu’il ne glisse pas entre les mors des pinces et enfin pour ne produire autant que possible aucun désordre dans l’appareil vocal.

Si le corps étranger ne présente aucune aspérité, s’il est arrondi ou rond et plat comme une pièce de monnaie, une bille, une boulette de pain, un grain de raisin, etc., en un mot, s’il ne peut-être saisi facilement par les pinces, on fera mettre le patient sur un plan incliné, la tête en bas, et même on le fera suspendre par les pieds en lui frappant sur la poitrine, dans le dos et sur le cou, en lui conseillant de ne pas se contracter et de respirer le plus naturellement qu’il lui sera possible.

Dans quelques cas, le corps obéissant aux lois de la pesanteur, on a des chances pour que son expulsion résulte de ces manœuvres. Dans tous les cas, on ne tentera l’extraction avec les pinces coudées, qu’après que les manœuvres seront restées infructueuses.

L’extraction des corps engagés dans les ventricules laryngiens par leurs deux extrémités, offre de grandes difficultés. Dans ce cas, nous pensons qu’on ne doit pas prolonger la tentative d’extraction par les voies naturelles, et qu’il vaut mieux pratiquer la laryngotomie ou la trachéotomie.

On a l’habitude dans le public, de donner un' vomitif aux personnes qui ont un corps étranger dans le larynx. Ce traitement est tout au plus applicable aux jeunes énfants, alors qu’on manque de toute espèce de renseignements. Le véritable traitement de ces accidents est purement chirurgical.

Plaies du larynx. — Les plaies du larynx sont relativement rares, et presque toujours le résultat de crimes ou de tentatives de suicide. Elles sont toutes dues à des instruments tranchants ou piquants.

Les plaies du larynx faites par section peuvent porter sur différentes parties de cet organe. Tantôt la lame a tranché la membrane hyo-thyroïdienne, ofttamé et même détaché une portion de l’épiglotte (nous en avons vu un cas), tantôt, au contraire, la section a été faite entre les cartilages thyroïde et cncoïde, séparant plus ou moins complètement la membrane crico-thyroïdienne. Dans ces cas les sections sont presque toujours profondes. Les blessures peuvent aussi intéresser les cordes vocales

inferieures.

Sur quelque point que le larynx ait été sectionné es symptômes sont à peu de chose près ceux que on observe dans les cas de trachéotomie. La perte u sang est en rapport avec l’importance des vaisseaux lésés (nous supposons bien entendu que les rotides et les jugulaires ont été respectées), écoulement du sang dans les voies aériennes déermine de violentes quintes de toux qui amènent n re ies lèvres de la plaie une écume rouge ou see seulement, si elle est mélangée de mucus ronchique. Lorsque la plaie ge trouve au niveau espace hyo-thyroïdien ou de l’espace crico-thy-

roïdien, la plaie reste béante. Lorsqu’elle siège audessous des cordes vocales inférieures, elle entraîne forcément la perte de la voix qui ne reparaît que si on ferme la plaie artificiellement ou en faisant fortement fléchir la tête du blessé sur sa poitrine.

Les plaies du larynx sont généralement peu graves par elles-mêmes, en ce sens qu’elles guérissent rapidement lorsque les gros vaisseaux voisins n’ont pas été atteints, mais leurs censéquences ultérieures peuvent être très sérieuses, car la cicatrisation des tissus peut amener, selon les cas, soit un fléchissement forcé de la tête sur la poitrine, soit une soudure des bords libres des cordes vocales inférieures et par suite une gêne plus ou moins grande de la respiration et la perte définitive de la voix.

Comme traitement des plaies du. larynx, nous ne conseillons pas de faire des sutures, car, si la réunion n’est pas parfaite on s’expose à déterminer de l’emphysème qui pourrait envahir le cou, la poitrine, la figure et déterminer des accidents consécutifs graves. 11 faut se borner, s’il y a hémorrhagie, à faire les ligatures nécessaires, et mieux, à placer pendant quelques heures des pinces hémoratiques sur les vaisseaux sectionnés. On immobilisera ensuite la tête dans la flexion forcée, et on fera sur la plaie un pansement simple avec compresses imbibées d’un liquide antiseptique, en ayant soin d’éviter de placer sur la plaie de la charpie dont quelques brins pourraient être aspirés parle blessé. Enfin on aura soin d’examiner le larynx de temps a autre avec le miroir laryngoscopique, pour s’opposer à la cicatrisation vicieuse des cordes vocales, dans la mesure du possible, ce que l’on obtiendra en introduisant de temps en temps entre les lèvres de la glotte une sonde dilatatrice.

Polypes du larynx. — Les laryngologistes donnent le nom de polypes du larynx à toutes les tumeurs bénignes de cet organes (papillômes, adénômes, fibromes, myxomes, angiômes, etc.), quels qu’en soient d’ailleurs la grosseur, la coloration, la forme, la consistance, le siège, etc.

Les polypes du larynx sont très fréquents. On les observe plus souvent chez l’homme que chez la femme, chez les vieillards que chez les enfants. Les professions qui nécessitent des efforts violents de la voix ou même un usage forcé de l’organe vocal (avocats, chanteurs, professeurs, prédicateurs, militaires, etc.), sont celles qui en fournissent le plus d’observations. Les papillômes et les adénômes sont les variétés qu’on rencontre le plus fréquemment.

Quelles sont les causes des polypes du larynx r — Le plus souvent, les causes qui amènent le développement des polypes du larynx échappent a notre investigation. Il en est cependant quelquesunes que nous pouvons signaler en les considérant comme déterminantes plutôt que comme véritablement directes. . .. VI a-

Signalons, en première ligne, une véritable diathèse polypeuse, se manifestant par des pa.pillomes de diverses régions, mains, pieds, paupières, etc. Il nous est arrivé très souvent de trouver des polypes papillaires du larynx chez des individus porteurs de verrues de la peau. D’autre part, il semble, dans certains cas, qu’il y ait une véritable here-

dité car> étant chef de clinique du docteur Fauvel, i’ai eu l’occasion de trouver le frère et la sœur atteints de papillômes laryngiens, et les deux malades m’affirmèrent que leur mère avait présenté identiquement les mêmes symptômes d’altération de voix qu’ils présentaient eux-mêmes. Tous les deux aussi étaient atteints de verrues des mains. J’ai eu occasion, depuis, d’opérer à quelques jours de distance deux frères atteints de polypes papillaires du larynx.

On peut considérer comme une cause frequente du développement des polypes laryngiens les congestions fréquentes ou chroniques de l’organe vocal, lorsque ces congestions portent surtout sur les cordes vocales inférieures, qui, nous le verrons tout à l’heure, sont presque toujours le siège des polypes. Ce sont précisément ces congestions . produites par les efforts des voix, par les cris, qui font que certaines professions prédisposent plus que d’autres au développement des polypes.

Il est encore quelques professions , telles que celles de chimiste, d’aiguiseur, d’orfèvre, de boulanger, etc., qui déterminent et entretiennent des congestions du larynx soit par inhalation de vapeurs irritantes, soit par aspiration des poussières. Citons enfin l’abus du tabac et en particulier de la cigarette, et l’abus des liqueurs alcooliques, parmi les causes qui déterminent aussi des congestions des cordes vocales inférieures.

Ou SIÈGENT LES POLYPES DU LARYNX? — Les pOlypes laryngiens siègent presque toujours sur les cordes vocales inférieures. Il est extrêmement rare d’en trouver sur l’épiglotte, sur les cordes vocales supérieures et dans la région aryténoïdenne.

Lorsque les polypes siègent sur les cordes vocales inférieures, on peut dire que, dans les deux tiers des cas, ils se développent sur les bords libres de ces cordes et surtout sur le tiers antérieur de ces bords. On en rencontre encore souvent au niveau du tiers moyen, tandis qu’il est très rare d’en trouver au niveau du tiers postérieur. On en rencontre aussi dans l’angle commun des cordes vocales inférieures, sur leurs faces postérieures et inférieures.

Les polypes de l’épiglotte sont le plus souvent kystiques et siègent presque invariablement sur le bord libre de l’opercule. Quant aux polypes interaryténoïdiens, toujours glandulaires, leur nom indique suffisamment leur siège.

Enfin, lorsque les polypes existent sur les cordes vocales supérieures, ils siègent sur les bords libres de ces replis, sauf dans les cas où des papillômes, développés d’abord dans l’angle commun des cordes inférieures, finissent par envahir les supérieures, et alors toute leur surface peut être atteinte ainsi que la face postérieure de l’épiglotte.

Quels sont les symptômes des polypes du larynx? — Les symptômes des polypes laryngiens peuvent se diviser en symptômes jonctionnels et en symptômes physiques.

Les symptômes fonctionnels comprennent les altérations de la voix, de la respiration et de la déglutition.

Altération de la voix. — Tous les polypes du larynx, quels que soient sa variété, sa forme, son volume et son siège, entraînent une altération plus

ou moins profonde de la voix, qui peut aller de la simple dysphonie à l’aphonie la plus complète, suivant le siège, la forme et le volume du polype.’

Les polypes qui se développent dans l’épiglotte n’altèrent généralement la voix que très peu, ce qui tient à ce qu’ils n’ont aucun point de contact avec les cordes vocales inférieures. Lorsque ce contact se produit, par suite d’un accroissement assez important de la tumeur, la voix prend un timbre particulier, elle devient sourde, étouffée : il semble que . le malade parle dans le lointain ou dans une amphore.

Ce que nous venons de dire à propos des polypes de l’épiglotte peut encore s’appliquer à ceux qui prennent naissance sur les replis ary-épiglottiques, sur les aryténoïdes, et même sur les cordes vocales supérieures.

Au contraire, les polypes qui se développent dans l’espace inter-aryténoïdien, bien que n’intéressant pas les cordes inférieures, amènent toujours très rapidement une altération de la voix- plus ou moins intense, en s’opposant au rapprochement de ces cordes en arrière, comme le ferait un corps placé entre les deux branches d’un compas. Il est donc facile de déduire de là que, plus le polype sera volumineux, et plus l’altération de la voix sera profonde.

Les polypes des cordes vocales inférieures, de beaucoup les plus fréquents, entraînent toujours des accidents vocaux prononcés et qui ne sont pas toujours en rapport avec leur volume. C’est surtout par leur position qu’ils s’opposent au libre fonctionnement des cordes. Si la tumeur s’est développée sur l’une des faces de la corde vocale, tant qu’elle sera petite, sa présence ne se fera que peu sentir. Le malade aura la voix altérée, parce que sa corde malade ne vibrera pas à l’unisson de l’autre. Petit à petit, le polype se développant, la voix s’al- . tère progressivement, ce qui tient à ce qu’il finit par déborder le bord de la corde sur lequel il est implanté, et qu’il en arrive à entraver les vibrations de la corde saine.

Il n’est pas rare de voir des malades qui, après avoir été très enroués dans de telles conditions, recouvrent peu à peu une voix plus claire, plus vibrante. Le polype, en effet, après s!être opposé par sa présence au rapprochement des lèvres de la glotte, se loge petit à petit soit au-dessus, soit audessous des cordes, ou même il se creuse, en quelque sorte, une loge dans la corde saine.

Les polypes des bords libres des cordes vocales inférieures sont toujours à leur début la cause d’un enrouement très prononcé dû au défaut de rappro* chement des bords libres. Si la tumeur n’est pas pédiculée, l’enrouement s’accentue à mesure qu’elle se développe, car l’écartement des cordes augmente traire le polype est pédiculé, et si son pédicule est en raison directe de ce développement. Si, au conmou, à mesure qu’il grossit, la voix, très enrouee d’abord, reprend vite une partie de ses qualités de force et de timbre. Cela tient à ce que, grâce à la façon dont il est attaché, le polype tombe du côte de la trachée pendant la respiration, ce qui permet , aux bords libres de se rapprocher, n’étant plus séparés que par l’épaisseur du pédicule. Quelque-

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fois, à la suite d’une expiration brusque, d’un effort de toux , la tumeur est chassée au-dessus des cordes, elle repose alors sur leurs faces supérieures, et la voix s’enroue de nouveau jusqu’à ce au’une' large inspiration permette au polype de repasser dans la trachée. Enfin, il arrive que la voix se perd momentanément au milieu d’une tthrase, car le polype mobile, chassé en haut par l'expiration, vient se faire pincer entre les lèvres de la glotte, dont il entrave le rapprochement jusqu’au moment où il est aspiré de nouveau.

4 II n’est pas très rare de rencontrer dans le larynx, au niveau des bords libres des cordes, plusieurs polvpès développés sur les bords libres. Il semblerait au premier abord que la voix dût être plus altérée dans ce cas. Il n’en est rien. Si ces polypes sont papillaires, c’est-à-dire mous, ils finissent par s’embriquer de telle sorte que, vibrant en> même temps que les cordes sur lesquelles ils sont implantés, le malade peut se faire encore entendre et parler quelquéfois avec une voix assez bonne. Si, au contraire, ces polypes présentent une consistance plus grande, la voix se perd complètement, s’ils sont situés directement en face l’un de l’autre, car, dans ce cas le défaut de rapprochement des lèvres de la glotte se trouve très accentué. S’ils sont situés l’un plus en arrière que l’autre, l’engrènement peut encore se faire, et la voix ne se trouve pas complètement perdue.

Altération de la respiration. — En thèse générale, on peut dire que la gêne de la respiration produite par la présence d’un polype dans le larynx est en raison directe de la grosseur de ce polype. Les polypes qui auraient de la gêne de la respiration sont ceux qui siègent sur les cordes vocales inférieures, et en particulier sur leurs bords libres. Ceux qui sont développés sur l’épiglotte, les replis ary-épiglottiques, les cordes vocales supérieures, sont rarement la cause d’accidents de ce genre. En thèse générale, on peut dire que la gêne de la respiration produite par la présence d’un polype dans le larynx est en raison directe de la grosseur dë ce polype. Tantôt c’est l’inspiration, tantôt l’expiration qui est pénible. Cela tient à la situation même du polype qui fait l’office d’une soupape. Est-il situé au-dessus du plan des cordes vocales inférieure, c’est l’inspiration qui est gênée. Est-il situé au-dessous des cordes, ou tombe-t-il dans lp. trachée, grâce à un pédicule suffisant, l’expiration devient fort difficile, tandis que l’inspiration se

tait sans peine. .

Altérations de la déglutition. — La déglutition est très rarement altérée par les polypes du larynx, cependant elle peut l’être lorsqu’un polype volumiQeux s’est développé sur l’épiglotte. Elle peut encore se trouver gênée lorsque le polype siège sur Un des replis ary-épiglottiques ou dans la région ai>yténoïdienne ou encore si le polype se développât dans l’un des sinus pharyngo-laryngés ou Mnus piriformes.

Douleur. — En général, la présence d’un polype

nns le larynx ne détermine aucune douleur, et C'ose singulière, la sensation même du corps

ranger dans le larynx fait presque toujours

e aut- Mais, dans presque tous les cas, même Dictionnaire populaire de Médecine usuelle

lorsque le polype est très petit, le malade accuse une sensation plus ou moins douloureuse au niveau de la fourchette sternale et à la base de la poitrine. Il faut attribuer cette douleur aux efforts inconscients qu’il fait pour respirer.

Signes physiques. — Les signes physiques des polypes du larynx, volume, forme, coloration, nous sont révélés par l’examen laryngoscopîque. Ils varient beaucoup selon la nature des polypes, les voici indiqués d’une manière succincte :

Le papillôme (fig. 733, 734, 733) peut être pédiculisé ou sessile, cette dernière forme est la plus

Fig. 735. — Papillôme du larynx.

1,1. Cordes vocales. - 2. Polype papillaire.

fréquente. Il peut être solitaire ou multiple. La couleur en est rosée, quelquefois blanchâtre, quelquefois nacrée. Sa surface est grenue, rugueuse, chagrinée, divisée par des sillons et presque, toujours aussi, en raison même de ces inégalités, le papillôme est recouvert de mucosités visqueuses, gluantes, blanchâtres ou jaunâtres qui masquent sa véritable coloration. Leur volume varie entre celui d’un grain de millet, d’une fève ou même d une petite noix. , .

Les adènôm s ou polypes glandulaires se présentent le plus souvent Sous forme de tumeurs arrondies plus ou moins pédiculées. Leur volume peut atteindre celui d'une forte noisette, rarement celui d’une noix. Ils sont presque toujours roses a leur surface, qui est toujours lisse, quelquefois suonnee de petits vaisseaux dilatés. En raison meme poli de cette surface, les mucosités ne PeuJe^ s ^ arrêter, ce qui permet à l’œil de lobserv bien apprécier la coloration des adénomes

Les fibromes {fig . 736, 737), reiativement rares, atteignent peu communément dans y

volume dépassant celui d’un petit haricot. Us sont nresaue touiours arrondis assez regulierement , toujours d’une coloration blanchâtre quelquefois légèrement bleutée; on en rencontre doffi la surface est sillonnée de petits vaisseaux dilates. Il est rare d’en rencontrer en meme temps plusieurs dans le larynx. i4v

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Les myxomes (fig. 738) sont très rares. Ils peuvent atteindre un volume assez considérable dans

Fig. 736. — Fibromes du larynx.

Fibrome du larynx. — 1,1. Cordes vocales. — 2. Polype fibreux.

e larynx. Fauvel en a vu un du volume d’une grosse noix. Leur forme ne peut être appréciée que d’une façon incomplète, car toujours très mous, ils se moulent en quelque sorte sur les parties avec lesquelles ils sont en contact. Leur coloration est jaunâtre, un peu rosée; ils sonttranspa-

Fig.,738. — Myxomes du larynx.

rents, gélatineux et laissent échapper lorsqu’on les arrache, un liquide jaune citron assez abondant. .

Les angiomes sont aussi très rares. Ils sont arrondies, d’un volume dépassant rarement le volume d’un pois. D’une coloration rougé foncé,, ils sont quelquefois violacés, presque noirâtres. On ne peut mieux les comparer qu’à une espèce de petites tumeurs sanguines qui se produisent sur la peau violemment pincée.

Quelles sont la marche, la durée et la terminaison des polypes du larynx? — La marche des polypes da larynx est en général très lente. Il n’est pas rare de rencontrer des malades atteints de cette affection qui vous disent que l’altération de leur voix remonte à 5, 10 et même 20 ans. Les papillômes semblent cependant se développer plus rapidement que tous les autres et cette rapidité peut devenir assez grande, à partir du jour où les premières tentatives d’extraction ont été faites. Les adénômes et les myxômes se développent plus lentement. Les fibromes, au contraire, arrivés à la grosseur d’un pois semblent rester stationnaires.

Les polypes du larynx n’ont aucune tendance à disparaître spontanément. Quelques papillômes ont une grande tendance à récidiver après leur extirpation.

Les polypes du larynx sont-ils une affection grave ? — Au point de vue de la vie du malade, on peut dire, en thèse générale que les polypes du larynx constituent une affection qui ne peut plug la compromettre aujourd’hui, grâce aux progrès de la chirurgie opératoire.

Au point de vue de la phonation, le pronostic est plus sérieux, surtout-si le malade a besoin pour sa profession d’une voix absolument pure. Il est en effet relativement facile d’enlever un polype du larynx, mais il e*st extrêmement difficile de l’extraire de telle sorte qu’il n’y reste absolument rien ou qu’il ne reste pas sur la corde inférieure sur laquelle il était implanté, soit une dépression, soit une légère tuméfaction qui suffit pour empêcher le chant, par exemple. Les gros polypes pédiculés s’enlèvent plus facilement qu’un petit polype sessile, et on aura dans ce dernier cas bien des chances pour qu’après l’opération il reste une légère tuméfaction qui empêche l’affrontement exact des cordes, si la tumeur était située sur l’un des bords libres. Quant aux polypes qui siègent sur l’épiglotte ou sur toute autre partie du larynx, lés cordes vocales exceptées, leur pronostic, au point de vue de là phonation, est toujours extrêmement favorable.

Quel est le traitement des polypes du larynx? — Le traitement des polypes du larynx est un traitement chirurgical. Il consiste dans leur extirpation. Celle-ci peut se faire par les voies artificielles ou par les voies naturelles. Je ne dirai rien de l’extirpation par les voies artificielles, c’est-à-dire par la laryngotomie, parce que je la considère comme inutile et barbare dans la plupart des cas. J’insisterai davantage sur l’extirpation par les voies naturelles.

Extirpation par les voies naturelles. — L’extirpation des polypes du larynx par les voies naturelles peut se faire par divers procédés : 1° par arrachement ; 2° par écrasement ; 3° par abrasion ; 4° par section; 5° par cautérisations chimiques et galvaniques.

1° Opération par arrachement. — C’est à cette méthode que nous donnons la préférence. Plusieurs pinces ont été inventées pour arracher les polypes laryngiens, parmi lesquelles les pinces de Fauvel [fig. 738) sont sans contredit les meilleures et les plus commodes. Nous nous servons exclusivement de ces pinces latérales avec lesquelles on peut toujours arriver à enlever tous les polypes qu’on a à opérer, quels que soient leur situation, leur volume, leur consistance et leur nature.

Le malade, convenablement éclairé, doit tenir luimême sa langue de la main gauche en ayant soin de ne pas la rentrer, et surtout de ne faire aucun mouvement de déglutition au moment où l’opérateur

introduira le miroir laryngien. Celui-ci est introduit par le chirurgien avec la main gauche, et lorsqu’il voit bien le larynx dans toute son étendue, n procède à l’introduction des pinces, préalablefiieP trempées dans l’eau chaude. Cette introduction s®

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fait en biais, de façon à ce*que la main ne gêne pas la vue, jusqu’à ce qu’on aperçoive dans le miroir les mors de la pince au niveau de l’épiglotte. A ce moment, on recommande au malade de faire quelques inspirations , puis de donner à plusieurs reprises le son è aigu. Pendant qu’il se livre à ces manœuvres, le chirurgien doit en quelque sorte viser le polype qu’il veut atteindre, en appréciant à l’œil la distance qui sépare l'extrémité de ses pinces de la tumeur. Alors, sans hésitation, sans brusquerie et sans force, il fait pénétrer l’extrémité des pinces dans le larynx et il en dirige les mors sur la tumeur qu’il veut saisir, en imprimant à la main qui tient la pince un mouvement de torsion en dehors et en arrière qui fait que les mors latéraux deviennent antéro postérieurs.

Tel est l’ensemble de la manœuvre pour opérer un polype laryngien par l’arrachement. Ainsi qu’on le voit, la description n'en est pas très compliquée, et il semblerait, au premier abord, qu’il s’agit là d’une opération fort simple que le premier venu peut en quelque sorte pratiquer du premier coup. Mais ce que l’on ne peut pas décrire, et ce qui rend l’opération très délicate et en réalité fort difficile, c’est que les difficultés ne sont jamais les mêmes, qu’elles varient avec- chaque malade. Ainsi, il est bien rare que l’on arrive à voir l’extrémité des pinces jusqu’au moment où on saisit le polype. Quelques malades à un moment toussent, d’autres suffoquent, d’autres font une large inspiration, d’autres encore font un mouvement de déglutition qui déplace le larynx en totalité. Il en est qui se reculent, qui baissent la tête, qui l’élèvent, qui se dressent tout droit, qui repoussent l’opérateur, qui lui saisissent l’une des mains, qui ferment la bouche, etc. A toutes ces difficultés, si on ajoute que l’on opère en se guidant dans un miroir, avec des pinces d’une grande longueur, sans aucun appui par la main, on se convaincra rapidement de la difficulté de l’opération.

Il est bon de rappeler que les tentatives d’arrachement, pourvu toutefois qu’on ne tenaille pas trop fortement la muqueuse des parties constiuants de l’organe vocal, ne déterminent jamais aucune inflammation. De plus, il nous a semblé fine les polypes opérés par arrachement avaient eaueoup moins de tendance à se reproduire que ^opérés par les autres procédés, n’est ^ ration Par écrasement . — Cette opération prés ’ T ^l.îne sorte, qu’un dérivé de la méthode mêrn 6’ Cn e^et’ lorsqu’on arrache, on écrase en nous 6 >temPs; ^ mode opératoire est le même, tout n ^ ^ev*endrons pas. Cette méthode est sur- „ fPPlicable aux polypes mous ou kystiques, ce qw est fort ram.

avec Q?èrati°n par abrasion. — Elle se fait soit blés d6S S.0n<^es rugueus.es, soit avec de vérita- DeH jmtoirs. J’ai réussi deux fois à détruire de rieurs ^aP‘^ômes du bord libre des cordes inféduction jVe?,une sorte de g°uSe laryngée. L’intro- Pinces- de ^instrument se fait comme celle des gueuse’ Une Introduit, on dirige sa partie ruécrase SUr/a tumeur, que l’on froisse, que l’on smWt+eni la coinP rimant entre l’instrument et le e aryugien de pautre cefte opération est

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douloureuse, et amène toujours à sa suite une inflammatmn assez intense de la muqueuse.

4 Operation par excision. — Elle se fait avec

des couteaux et des guillotines de formes diverses,

et ne peut guere être pratiquée que sur les polypes situes sur les bords libres des cordes vocales | encore faut-il que leur volume soit suffisamment petit pour qu ils puissent s’encastrer dans la luette de 1 instrument. Pour sectionner le polype ou du moins pour faire jouer la lame du polypotôme, il faut voir le polype bien encastré dans la lunette.’ Si l’on n’a pas cette prudence, on s’expose à causer dans le larynx des désordres graves. Fauvel a opéré avec ses pinces un malade, à qui un spécialiste avait, avec une guillotine, sectionné le sommet des deux aryténoïdes.

5° Opération par les caustiques chimiques. — Il ne faut tenter de détruire avec des caustiques chimiques que les polypes que l’on ne pourra pas saisir avec la pince laryngée. On a employé le sulfate de cuivre, l’acide acétique, le nitrate acide de mercure. Ce sont là des agents trop actifs, qui peuvent déterminer des accidents funestes. Nous donnons la préférence au nitrate d’argent, que l’on peut employer en solutions plus ou moins concentrées, ou en crayon. Dans tous les cas, aussitôt que l’on aura touché le polype, on devra retirer le pinceau, l’éponge ou le porte-nitrate, car une cautérisation trop forte pourrait déterminer un spasme très violent.

6° Opération par la galvanocaustique. — Lès polypes laryngiens, peuvent être détruits par des cautérisations faites avec les appareils galvanocaustiques. Nous n’avons jamais eu l’occasion de nous servir de cette méthode que nous n’avons jamais vu employer par Fauvel dans les cas de polypes. Elle est, selon nous, peu pratique, en ce sens que l’instrumentation, très coûteuse, est en même temps souvent déffeetueuse. Les instruments employés sont des couteaux de platine, que l’on introduit froids dans le larynx, et que l’on ne fait rougir, à l’aide d’une pile à immersion de Chardin, que lorsqu’on s’est assuré qu’ils sont bien appliqués sur le polype à détruire.

Quelle que soit la méthode choisie, le chirurgien doit toujours commencer par préparer son malade pendant un temps plus ou moins long, selon le degré de la sensibilité de la muqueuse pharyngée, et selon les obstacles matériels résultant soit d’une ouverture exagérée de la langue, soit d’une hypertrophie des amygdales ou de la luette, soit d’un abaissement considérable de l’épiglotte, etc. On peut abréger la durée de cette préparation en ayant recours à la solution chlorhydrate de cocaïne en badigeonnage sur la muqueuse qui amène son insensibilité.

Kystes du larynx. — Les kystes du larynx sont fort rares. L’épiglotte en particulier semble être leur siège de prédilection . Il se développent tantôt sur sa face supérieure, tantôt sur sa face inférieure, tantôt sur son bord libre. On en rencontre quelquefois sur les bords libres des cordes vocales inférieurs ou supérieures.

Lorsqu’ils se développent sur le bord libre des cordes inférieures, ils se comportent exactement

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comme le feraient des polypes. Lorsqu’ils se développent sur les cordes supérieures, ce n’est que lorsque leurs dimensions sont considérables, c’està-dire lorsqu’ils arrivent à gêner le jeu des cordes inférieures ou à entraver la respiration, qu’ils attirent l’attention du malade.

Leur traitement est à peu de chose près celui des polypes. Lorsqu’ils siègent sur les cordes vocales inférieures, on les arrache avec des pinces comme on le ferait d’un polype. Lorsqu’ils siègent sur les cordes vocales supérieures, s’ils sont volumineux on peut les inciser avec 1a. lancette. Ce même procédé opératoire est applicable aux polypes de l’épiglotte. Cependant, si l’on avait à opérer un kyste volumineux de la face supérieure de l’épiglotte, il serait préférable de le traverser par un fil qu’on laisserait à demeure jusqu’à l’affaissement de la poche et à l’adhésion de ses parois par inflammation.

11 est encore indiqué dans ces cas de faire avec un serre-nœud galvanique l’ablation totale de la coque.

Cancer du larynx. — Le cancer du larynx est rare. On l’y trouve sous trois formes bien distinctes qui sont : 1 ’épithélioma, Yencéphaloïde et le sarcome. La première forme est de beaucoup la plus fréquente, l’encéphaloïde est rare, le sarcome est plus rare encore.

L’hérédité est la seule cause connue et admise par tous les auteurs qui ont décrit le cancer primitif du larynx. Il existe cependant bien des cas où cette cause n’est pas signalée ou fait défaut. Il est quelques causes que l’on peut regarder comme déterminantes. Fauvel cite un cas où un cancer laryngien se développa à la suite d’un traumatisme externe du larynx. Il nous a paru à nous-même que l’abus de la parole, de l’alcool, du tabac, n’étaient pas sans influence sur le développement de la maladie. Les hommes qui, bien plus que les femmes se livrent à ces abus, en sont aussi beaucoup plus souvent atteints. L’âge et la constitution même des malades paraissent agir efficacement. C’est ainsi que le cancer du larynx ne se développe que bien rarement après la quarantième année, et ce sont toujours des sujets très robustes à tempéraments sanguins qui en sont atteints. Quant à la transformation des tumeurs malignes, nous n’y apporterons qu’une créance limitée.

Au début de l’affection , il est impossible de reconnaître la nature du cancer, il est même très difficile de reconnaître son existence. La maladie qui débute généralement par une des cordes vocales inférieures ou supérieures, ou bien par l’épiglotte, se présente sous la forme d’une tuméfaction d’aspect muqueux, bosselée, inégale, mal limitée. Peu à peu la tuméfaction augmente, sa couleur devient de plus en plus sombre et sa surface grenue, rugueuse. Si c’est un cancer épithélial ( fig.lb: 0), la tumeur prend un aspect papillaire et s’ulcère rapidement; si c’est un encéphaloïde , la tuméfaction devient une véritable tumeur dont la coloration offre, avant l’ulcération, des parties foncées, d’autres plus claires, d’autres gélatineuses; si c’est un sarcome, la tumeur prend en général la forme arrondie, elle estlisse à sa surface qui est rouge vineux, elle a peu de tendance à s’ulcérer de bonne heure.

Les différences sont plus tranchées à la période ulcéreuse. L’ulcération de ■l’épithélioma au début, se fait en général à la partie supérieure de la tumeur ou sur le côté qui regarde la glotte; cette ulcération, qui gagne rapidement en étendue et en profondeur, est à bords inégaux, déchiquetés, creux,

Fig. 739.

Cancer du larynx (épithélioma diffus).

d’un rouge sanglant, saignant avec une extrême facilité ; le pus qui le recouvre est grumeleux, d’une odeur fétide, surtout lorsque les cartilages commencent à être atteints. L’encéphaloïde, lorsqu’il arrive à la période de suppuration, conserve sa forme de tumeur, c’est-à-dire que, tout en étant ulcéré, et fournissant du pus et du sang en abondance, le champignon cancéreux continue à se développer. Le sarcome ne s’ulcère en général que sur un point de sa surface ; l’ulcération est plus ou moins étendue, creuse, jaunâtre et n’a pas de tendance à devenir végétante.

Quelle que soit la variété du cancer, les symptômes fonctionnels locaux et généraux sont les mêmes, à peu de chose près. La voix s’altère rapidement, devient sourde, puis rauque, râpeuse, perd petit à petit sa résonnance pour finir par s’éteindre à la période d’ulcération de la dyspnée et de l’orthopnée, qui dans bien des cas rendent la trachéotomie indispensable.

La déglutition légèrement gênée au début, devient douloureuse et lorsque le larynx est ulcéré, œdématié, il semble au malade qu’il avale du plomb fondu lorsqu’il boit même du lait.

Ajoutons que, dès le début, le malade est affecte d’une salivation extrêmement abondante qui ne fait jamais défaut et qui s’accentue à mesure que le cancer progresse vers la fin de sa dernière période. Cette salivation occasionne des efforts de déglutition permanents, et par conséquent de» douleur. De plus, venant s’ajouter aux mucosités purulentes qui adhèrent aux surfaces œdématiées, ulcérées, la salive contribue à former des mucosités visqueuses extrêmement adhérentes qui gèoeu beaucoup le passage de l’air à travers la gl°tte rétrécie.

Comme symptômes locaux, nous signalerons les douleurs lancinantes dans la douleur laryngée de le début, que les malades comparent à celle qu^ produirait une étincelle électrique ou la pénétration d’un corps pointu. Progressivement ces douleurs se rapprochent, s’irradient dans l’oreille enfin, à la période ulcéro-œdéniateuse, elles viennent permanentes et sont la cause princip de la déglutition. Indépendamment de cette 0 leur, en quelque sorte spontanée, il en est une q

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l’on détermine par la pression de la région laryngée Cette région est tuméfiée en masse, le cou Brend une forme arrondie, accentuée encore par la nrésence de ganglions cervicaux qui n’apparaissent en général qu’à la période ulcéreuse. Leur présence est un des signes caractéristiques de la nature cancéreuse de la lésion, puisqu’ils n’existent pas dans la phthisie laryngée et qu’ils sont moins développés et moins nombreux dans la syphilis.

Lorsque le cancer a détruit les cartilages, surtout le thyroïde à la partie antérieure, on voit survenir sur le devant du cou une tumeur fluctuante qui, lorsqu’on la refoule, disparaît en partie. Cette tumeur n’est autre chose qu’un abcès qui tend à se faire jour au dehors.

Les symptômes généraux ne font leur apparition que lorsque le cancer commence à s’ulcérer : l’haleine devient fétide, repoussante, d’une odeur gangréneuse. L’amaigrissement se fait à mesure que le malade éprouve plus de difficulté pour avaler.

En même temps apparaît quelquefois le teint jaune paille du cancer. Les hémorrhagies laryngées fréquentent surviennent. Elles peuvent être très abondantes et entraîner la mort : le plus souvent elles contribuent à affaiblir le malade. A la période ultime, il n’est pas rare de voir survenir une tuméfaction généralisée des ganglions, des phlébites, des pneumonies ou des pleurésies qui par leur explosion terminent la scène. D’ailleurs, la mort est la terminaison fatale du cancer laryngien, ce n’est qu’une question de temps.

Le traitement doit être purement palliatif, on le devine. Il faut bien se garder d’intervenir d une façon active au début. On doit se borner à prescrire au malade un régime fortifiant, lui conseillant, s’il le peut, de vivre à la campagne et d’éviter toutes les occasions de fatiguer son larynx, de respirer des poussières ou des fumées irritantes. Le traitement local doit être à peu près nul : quelques pulvérisations phéniquées, quelques attouchements doux avec une éponge trempée dans une solution de chlorure de zinc au centième ou de chloral au cinquantième. Lorsque les douleurs apparaissent, toucher le larynx avec une solution de morphine °u de cocaïne.

Lorsque la maladie est. plus avancée, que la tumeur menace d’obstruer la glotte, que le malade mit entendre un bruit de cornage rauque et dur, flu il a eu des crises d’asphyxie, il est permis alors, nvant d’avoir recours à la trachéotomie, de faire des arrachements de la tumeur, si cette tumeur est ulcérée, en se servant de pinces à mors très mousses, de façon à faire un écrasement avant d’arracher.

. iu tumeur est considérable et la gêne de la respiration très grande, il faut se tenir prêt à faire la trachéotomie, qu’il est préférable de pratiquer aussi Las que possible.

. Lien entendu, au traitement local on joindra toujours le traitement général du cancer, qui a été exposé au mot Cancer.

Œdèmes du larynx. — L’œdème du larynx est

infiltration sous-muqueuse des diverses parties de

°rgane de la phonation, que cette infiltration soit sereuse, séro-purulente ou même purulente. On

1 observe fréquemment comme complication et comme symptôme de diverses affections laryngées (tubercules, syphilis, cancer, etc.), et on peut dire, en thèse générale, que l’œdème des replis aryténoépiglottiques, des régions aryténoïdiennes et interaryténoïdiennes, est de beaucoup le plus fréquent et le plus volumineux. Son traitement sera avant tout celui de la maladie dont il est le symptôme ou une complication.

Phthisie du larynx. — (V. Phthisie .)

Syphilis du larynx. — (V. Syphilides.)

Paralysies du larynx. — Les paralysies du larynx peuvent être occasionnées par des causes générales, par des causes locales et par des causes centrales. Parmi les causes générales, nous citerons l’hystérie, les refroidissements, la peur ou la colère, l’anémie, la syphilis, ia diphthérie, le choléra, les fièvres intermittentes, certains poisons, etc. Dans les causes locales rentrent les anévrysmes, l’adénopathie bronchique, les tumeurs diverses du médiastin, du cou, du pharynx, de l’œsophage, l’action du nerf récurrent. Enfin, au nombre des causes centrales figurent les hémorrhagies cérébrales et les tumeurs du bulbe.

Quels sont les symptômes, la marche, la durée