LIGAMENTS LARGES

Anatomie. — Le péritoine, après avoir tapissé la partie postérieure de la paroi abdominale et la face postérieure de la vessie, passe T,.

directement chez l’homme / Fig. -52. - Organes génitaux internes de la femme,

sur la face antérieure du '-^a-gin.— ■ U. Corps de l’utérus. — C. Partie antérieure du col de l’utérus. — O- Ovairesrectum et recouvre la partie gamenTs^ondf ' *eS‘ " P‘ PaVi,1°nS deS tr°mpeS Utérines' “ R' L*aments larseS- '

latérale du bassin . Chez

la femme, la présence de l’utérus et de ses annexes le grand trou sciatique, l’articulation sacro-ilia<Iu® impose à la séreuse péritonéale une autre dispo- recouvrant la portion de l’intestin qui passe au-

sition. Aussi de la vessie le péritoine recouvre la devant de ces diverses parties,

face antérieure de l’utérus, son fond, et redescend On comprend le rôle important que doivent jou® sur la partie postérieure de cet organe. De chaque les feuillets du péritoine dans la physiologie et*

côté le péritoine étendu, comme les ailes déployées pathologie féminine, quand on songe que dans le

d’une chauve-souris, englobe dans un vaste repli épaisseur sont compris des organes aussi essentie trilobé l’ovaire en arrière, la trompe au milieu et que les ovaires et les trompes de Fallope. . .1 le ligament rond en avant, puis venant se rejoindre La manière dont se comporte le péritoine vis- '

LIG

LIG

■ de l’ovaire, de la trompe et du ligament rond, ^era étudiée à chacun des mots ovaire, trompe de FaLlope et utérus. , . .

Les deux feuillets du péritoine qui forment le lis-amen t large, après avoir englobé dans ces replis les organes que je viens d’indiquer ne' s’accolent * as l’un à l’autre d’une manière intime, mais sont séparés par une mince couche de tissu cellulaire lâche, renfermant un peu de graisse. Ce tissu cellulaire se continue avec celui qui existe sur les côtés du rectum et du vagin en dedans et, en dehors, avec celui des fosses iliaques. C’est entre ces feuillets que cheminent les vaisseaux et les nerfs mii se rendent à l’ovaire et à l’utérus. Les veines de l’ovaire forment en particulier entre ces feuillets un plexus veineux, qui, placé immédiatement au-dessous de l’ovaire et entouré de fibres musculaires, constitue un véritable organe érectile qui explique en partie le phénomène de la ponte mensuelle et que nous aurons l’occasion d’étudier en détail au mot Menstruation.

Outre les vaisseaux et les nerfs, on rencontre encore dans le ligament large des fibres musculaires et des vaisseaux lympathiques qui vont se jeter dans les ganglions lombaires.

Pendant la grossesse les deux feuillets du ligament large s’écartent pour favoriser l’ampliation de l’utérus, et à la fin delà gestation ils sont presque complètement effacés.

Enfin pour terminer ce que nous avons à dire de l’anatomie des ligaments larges, nous mentionnerons dans l’épaisseur de l’aileron moyen, allant de la trompe à l’ovaire, l’existence de vestiges d’un organe important pendant la vie intra-utérine, le corps de Wolff. On a donné à ces vestiges le nom de corps de Rosen Muller. Par sa disposition il serait l’origine, dit-on, de petits kystes que l’on observe quelque fois dans l’épaisseur du ligament large.

Phlegmon des ligaments larges. — En dehors de quelques varices et d’une véritable phlébite des vaisseaux qui forment au-dessous de l’ovaire ^ plexus auquel on a donné le nom de pampini- °*‘®e’ toute la pathologie des ligaments larges j dominée par cette affection qu’on désigne sous e nom Phelgmon des ligaments larges. Nous avons vu que le tissu cellulaire très lâche, situé n re les deux feuillets du péritoine qui constient ces ligaments, se continue d’une part avec je 1Ssu cellulaire qui environne l’utérus, le rectum, jli Va^ln’ ja vessie, d’une part, et celui des fosses niajIUes d’autre part. Il en résulte qu’une inflamdiffi!T ^une quelconque de ces régions restera naissa 6nt circonscrite au point où elle a pris voisin nCe> ma*S “Ta(^era facilement vers les régions si faHieS aV6C les(Iuelles la première communique des inflement‘ ÇePendant il n’est pas rare d’observer qui eni!'ninf0ns débutant dans le tissu cellulaire lyttmhatf1,6 l utérus et surtout dans les ganglions évoluer ^ues Placé dans le voisinage de cet organe, de Prolnn Se terminer sur place sans avoir envoyé gions voisfement ^ans t*ssu ceUulaire des rd‘ nent soit na es‘ A Ces inflammations qui se termid°nné leo I suPPuration soit par résolution on a noms de inflammations péri -utérines,

adéno-lymphite péri - utérine , adéno -phlegmon péri-utérin, etc. Mais ces états restent limités autour de l’utérus, n’envahissant pas le ligament large ; les inflammations dont nous avons à parler ici sont, au contraire, celles qui s’attachent au tissu cellulaire compris entre les deux feuillets péritonéaux sans empiéter dans la fosse iliaque en haut.

La cause la plus fréquente des phlegmons du ligament large est la métrite ou la métro-péritonite suive de l’accouchement ou de l’avortement, ou des diverses opérations que l'on pratique sur le col de l’utérus ; l’on a des exemples de l’inflammation des ligaments larges en dehors de la puerpéralité, comme à la suite d’une violence extérieure, l’impression vive du froid, au moment de la menstruation, des excès génésiques, de la fatigue d’une marche trop longue et trop rapide à une époque encore peu éloignée des dernières couches ou d’une opération chirurgicale ayant porté sur la matrice.

Le phénomène initial de cette maladie est, comme pour toutes les inflammations, un frisson violent avec un claquement de dents et, en même temps, les malades accusent une vive douleur dans la région hypogastrique, et principalement sur le côté (plus fréquemment à gauche qu’à droite). Si l’on examine le point, on y détermine par la palpation une exagération de la douleur qui n’est pas simplement localisée à la région latérale, mais s’étend encore jusque sur la ligne médiane à toute la partie qui répond à l’utérus. Souvent même la maladie a commencé -par une métrite caractérisée et c’est dans le cours de cette métrite que se développe le phlegmon. Dans ce dernier cas, le phlegmon prend d’amblée la forme chronique. Nous ne voyons pas arriver brusquement un frisson, une douleur violente, mais dans le cours de la péritonite la douleur, généralisée atout le ventre, s’étend peu à peu pour rester localisée et augmenter peutêtre un peu dans un point limité de l’arcade fémorale répondant au ligament large.

Quelle que soit son origine, métrite métro péritonite, péritonite, le phlegmon du ligament large est rapidement facile à diagnostiquer à l’aide du palper et du toucher réunis. On ne tarde pas, en effet, à sentir dans la région de l’aine, succédant’ à la douleur excessivement intense du début, d’abord un empâtement plus ou moins circonscrit, puis une tumeur assez bien limitée, de forme ovalaire, à grand diamètre dirigé dans le sens de l’arcade de Fallope ; cette tumeur est d’abord dure, douloureuse, puis peu à peu, et à mesure qu’elle devient plus saillante, sa dureté disparait pour faire place à la fluctuation, indice de la suppuration. Quand le phlegmon doit disparaître par résolution ou passer à 1 état chronique, ce qui n’est pas rare, la tumeur reste dure et on peut apprécier son volume, longtemps immuable, puis enfin sa diminution graduelle, mais très lente. Par le toucher vaginal, on trouve le col utérin divisé du côté sain, et le cul-de-sac vaginal du côté malade très diminué de profondeur, en même temps on perçoit avec le doigt une induration en plaque d’abord, puis mieux limitée et enfin dans la période de suppuration, aidé du palper ab-

LIG

LIG

dominai , la fluctuation devient extrêmement manifeste. Quand, au contraire, la maladie doit se terminer par résolution ou passer à l’état chronique, à la plaque indurée du début succède une tumeur arrondie, convexe en avant et en dedans du côté du vagin, qui, après être resté longtemps stationnaire et devenue moins douloureuse, diminue peu à peu, et quand elle a disparu entièrement on trouve à sa place des brides fibreuses plus ou moins tendues, une diminution notable du cul-desac où cette tumeur avait été examinée, et l’attraction du col utérin de ce côté, contrairement à ce qui avait été observé au début de la formation du phlegmon.

• Lorsque, au contraire, le phlegmon doit se terminer par suppuration, on remarque que peu à peu la tumeur augmente de volume et fait une saillie plus prononcée du côté où elle doit s’ouvrir. C’est généralement vers le vagin où cette. tumeur finit par occuper une place considérable repoussant l’utérus sur le côté opposé.

Nous avons vu que le phlegmon du ligament large succède quelquefois à une péritonite généralisée; cette proposition peut être retournée en sens contraire, et dans quelques cas c’est le phlegmon qui commence la scène, la péritonite ne survenant qu’après, par extension de l’inflammation à tout ou partie de la .séreuse abdominale.

Le phlegmon du ligament large peut se terminer par résolution, ce qui se voit dans un assez grand nombre de cas , même dans ceux où l’inflammation a débuté peu de temps après l’accouchement. La tumeur alors, après avoir acquis une forme tangible et une consistance assez dure, reste plus ou moins longtemps stationnaire, puis diminue peu à peu, sans suivre une marche régulièrement décroissante, car il n’est pas rare d’observer pendant ce processus toujours lent, quelque nouvelle poussée aiguë, surtout aux époques menstruelles, .qui viennent faire craindre de voir la tumeur suppurer. Nous avons dit dans quel état se trouvent les parties primitivement envahies après la disparition totale de la tumeur. •

Quant, au contraire, le phlegmon a suppuré, le pus cherche à se faire jour à l’extérieur. Dans la grande majorité des cas, l’ouverture du foyer se fait spontanément, soit par le vagin, soit par le rectum, ou encore par la vessie, enfin plus rarement à travers la paroi abdominale, dans un point voisin de l’arcade fémorale.

Il peut arriver, ainsi que cela s’explique par l’anatomie de la région , que le pus ne reste pas localisé entre les feuillets du ligament large, mais qu’il gagne la fosse iliaque et que, pénétrant dans la gaine du muscle psoas, il vienne se faire jour à la face interne des cuisses. D’autres fois, il décolle le péritoine en arrière et remonte jusqu’aux reins, au diaphragme, etc.

Une fois l’abcès ouvert, le pus s’écoule d’abord largement, puis peu à peu, son abondance diminue pour finir par disparaître tout à fait en même temps que la tumeur observée dans la partie latérale de l’excavation pelvienne. Mais il peut arriver que pendant longtemps il reste entre le foyer de l’abcès et la cavité dans lequel le pus a fini par se faire

jour un projet fistuleux qui persiste plus ou moins longtemps.

Le diagnostic des phlegmons des ligaments Wes n’est pas en général difficile à établir si on a suivi toutes les phases de la maladie, et surtout si cette affection débute peu de temps après l’accouchement. Dans d’autres circonstances on sera souvent surtout au début, très indécis entre le phlegmon qui nous occupe et Yhématocèle rétro-utérine, une grossesse extra-utérine , et un abcès par congestion Il faudra porter une grande attention sur l’examen par le vagin combiné avec le palp’er abdominal, et même le toucher rectal pour éviter une erreur qu’il suffit de signaler pour qu’elle soit évitée par un médecin consciencieux.

Le phlegmon du ligament large est une affection toujours grave, non seulement .par elle-même mais encore par des conséquences éloignées. Si le phlegmon débute brusquement, rien ne prouve qu’une péritonite généralisée n’en sera pas la conséquence. Si la suppuration s’établit lentement, l’organisme peut être atteint profondément par le travail süpuratif, avant qu’il soit possible de donner issu au •pùs. Si cette tumeur prend la forme chronique, combien mettra-t-elle de temps à disparaître ? et quels désordres résulteront plus tard du travail cicatriciel qui lui succédera. Dans quelle proportion seront changés les rapports des divers organes qui président à la génération ?

Quant au traitement, au début des accidents, il consistera dans l’emploi des antiphlogistiques et des émollients. Des sangsues (8 à 10) au siège de la douleur sur la partie latérale de l’hypogastre, des cataplasmes laudanisés sur le ventre, des injections à l’eau de guimauve, des lavements simples, une diète absolue. Quand le phlegmon aura pris la forme chronique, soit consécutivement à la forme aiguë soil d’emblée, ce sont les résolutifs, les dérivatifs et les évacuants qu’on devra préférer, pommade mercurielle sur le ventre, vésicatoires volants répétés au siège de la tumeur, réactifs répétés, injections simples, nourriture réconfortante sans exagération. Ne pas oublier la quinine à doses assez élevées de 75 cent, à 1 gr. 50 par jour s’il y a des frissons. Enfin, plus tard, des badigeonnages à la teinture d’iode, de grands bains alcalins, combattre toujours la constipation et se garder d’examens locaux trop souvent répétés.

Enfin si le phlegmon suppure, il faut se garder de hâter artificiellement l’ouverture, et se rappeler que ee genre d’abcès s’ouvre presque toujours spontanément. Ce ne serait que devant des accidents généraux longtemps éprouvés et mettant la santé en danger que l’on serait appelé, la suppuration étant très manifeste, de donner issu au pus. Pour cela, si la poche est très saillante du côté du vagin, on pourrait la ponctionner et faire usage d’un aspirateur. Il faut avoir soin de ne pas blesser l’un des vaisseaux qui parcourt la paroi vaginale. Si au contraire l’abcès proémine du côté de la paroi abdominale on pourra l’ouvrir soit avec le bistouri ou après avoir fait usage d’un caustique placé dans la direction que l’on veut donner à l’ouverture, ou en se servant du thermocautère. L’abcès ouvert est ensuite traité comme tous les abcès profonds, en

LIG

LIG

. t ,jes lavages à l’aide d’une solution antiseptique et en plaçant un drain jusqu’au fond de la poche suppurée. Dr a. de Soyre.

LIGAMENTS RONDS. — Les ligaments ronds f fin 752.) sont deux cordons formées de fibres musculaires arrondies qui s’insèrent sur les bords latéraux de l’utérus, en avant et au-dessous de la trompe utérine, se portent obliquement en avant et en dehors vers l’orifice du canal inguinal qu’ils traversent, et s’effilent pour aller s’éparpiller à la paroi inférieure de ce canal, à l’épine du pubis et dans le tissu cellulaire du pénil et des grandes lèvres. Les ligaments ronds renferment dans leur centre une petite artère fournie par l’épigastrique ; cette artère est entourée par de nombreuses veines qui peuvent prendre un développement variqueux pendant la 'grossesse. Dr a. de s.

LIGAMENTS UTÉRO-SACRÉS. — Les ligaments utéro-sacrés sont des ligaments constitués par un repli du péritoine enveloppant des fibres musculaires lisses continues avec celles du rectum (d’où leur nom), qui s’étendent de la partie postéro-inférieure du corps de l’utérus à la partie moyenne, latérale et inférieure du sacrum. Ils ont la forme d’un croissant dont la concavité regarde la ligne médiane et embrasse le rectum. Les ligaments utéro-sacrés sont surtout destinés à suspendre le col utérin, et* par conséquent, à maintenir l’utérus à la hauteur qu’il occupe dans le bassin et à l’empêcher de presser en avant la vessie. Dr a. de s.

LIGATURE. — On donne ce nom à une opération chirurgicale qui se pratique : 1° sur les artères pour arrêter une hémorrhagie après une amputation, après l’ablation d’une tumeur, ou après une plaie quelconque, ou encore pour guérir un anévrysme, eny interrompant le cours du sang; 2° Sur les tumeurs que l’on veut détruire en déterminant leur atrophie.

1° Ligatures des artères. — Les ligatures de: J ares se font tantôt sur la continuité du vaisseau tom6 6n Part'e seulement ou qui ne l’est pas di ^ tantôt sur son extrémité.

— l'T.1jIGATÜRES des artères dans la continuité ternes ,1^ature ^ün artère se compose de plusieuri 3° nao ' Couvrir l’artère ; 2° dénuder l’artère |,er Un m sous l’artère ; 4° serrer le fil. temDs TlPS' ~pécouvrir V artère. — Le premie: que st assuï“ément le plus difficile. On peut diri opéra* °S sans règles , sans méthode, ui

vaissean1"' ^.ariave jamais que par hasard sur h générale & • ’ rnais’ S’H se conforme aux règle

recherchS’ sont conseillées pour arriver à b est des ro * artères> il est certain que l’opératioi !» x- PiUs facfies- Quelles sont ces règles ? ou entre a*ne li?ne entre deux points du squelette peau- 9° . ux regions faciles à déterminer suri le louer ^e nci.ser }a Peau, préalablement tendue repère on w . ■ iigne ; 3° chercher les points d

Comme P„r Sde ralli6me“tooüement ou«i J01*!, d“s ces Promptes il n'es nea u’est aussi n® .lartère- c’est parce qu difdcile a trouver qu’une artère, s

Ion nest pas guidé par les rapports qu’elle affecte avec les organes voisins. Cette difficulté est très grande sur le cadavre ; elle est presque insurmontable sur le vivant, lorsque le fond de la plaie est baigne de sang. Nous ne saurions donc trop répéter ce que disait Malgaigne dans -ses cours de médecine opératoire : Le chirurgien qui veut pratiquer une ligature d artère ne doit pas se préoccuper de trouver le vaisseau ; il doit songer uniquement à trouver le premier point de repère ou de ralliement, puis le second, puis le troisième, s’il y en a plusieurs: il arrive ainsi presque certainement sur l’artère.

Quels sont ces points de ralliement? Ils varient selon les régions. Ce sont toujours des organes faciles à trouver, et affectant . avec l’artère des rapr ports constants. C’est ainsi que le bord interne du muscle biceps est un point de ralliement pour trouver l’artère humérale, le bord interne du long supinateur pour la radiale, le nerf grand hypoglosse pour la linguale, etc.

Est-il utile de dire comment la peau doit être tendue ? On peut tendre la peau de plusieurs manières. Peu importe la façon de procéder, pourvu que la peau soit tendue sans déplacement ; ceci est fort important au point de vue de l’opération. Il ne faut pas déplacer la peau ; tendez-la en embrassant la région avec la main, comme cela peut se faire lorsqu’on pratique la ligature des artères de l’avant-bras ; tendez-la en plaçant les ongles des quatre derniers doigts sur le trajet de l’artère pour guider le bistouri ; tenez-la entre le pouce et l’index écartés l’un de l’autre ; employez le moyen auquel vous serez habitué ; mais ne déplacez jamais la peau.

Comment faut-il faire l’incision ? quelle longueur faut-il lui donner ? D’une manière générale , la longueur de l’incision est en rapport avec la profondeur de l’artère. Les incisions sont rarement plus courtes que trois centimètres et plus longues que huit: trois, par conséquent, pour les artères très superficielles : faciale, radiale à la partie inférieure ; huit pour les artères les plus profondes : poplitée, fémorale à la partie inférieure, tibiale antérieure et tibiale postérieure à leur partie supérieure.

Si l’artère n’est pas recouverte par des organes importants que le chirurgien doit éviter, comme, par exemple, l’artère radiale à la partie supérieure, peut-on inciser d’un seul coup la peau et le tissu cellulaire sous-cutané , et y comprendre même l’aponévrose? Cette manière de procéder n’est excusable que chez un homme d’une habileté reconnue, ayant une grande habitude des ligatures. Nous recommandons d’agir autrement, et nous y insistons, parce qu’il est très peu d’artères qui ne soient recouvertes par des organes qu’il importe de ménager.

Quand même cette raison n’existerait pas, nous croyons qu’un chirurgien serait toujours blâmable d’agir de la sorte, c’est-à-dire inconsidérément, car il ne peut prévoir certaines anomalies rares. L’incision doit être faite lentement, couche par couche, on fait ce qu’on appelle une incision ménagée, on coupe la peau en deux ou trois fois. Arrivé dans

ü - • ■ fr

â80 LI(*

le tissu cellulaire sous-cutané, on écarte les veines et les nerfs sous-cutanés avec des crochets mousses, on incise toujours l’aponévrose sur la sonde cane-

Fig. 753.

Dissection de la peau pour découvrir l’artère.

lée. On cherche le point de repère ou de ralliement, on arrive sur la gaine, qui renferme généralement l’artère, la veine ou les veines, et le nerf. On incise cette gaine sur la sonde cannelée, et on isole l’artère.

2e Temps. — Dénuder V artère. — L’artère étant trouvée, le deuxième temps consiste à la mettre à nu, c’est-à-dire à la débarrasser du tissu conjonctif qui l’entoure, et qui lui forme comme une quatrième tunique. Voici comment on procède : l’artère étant à découvert, on prend avec les mors de la pince le tissu conjonctif qui entoure le. vaisseau, celui-ci cède et suit la pince dans une petite étendue ; puis on place le bec d’une sonde eannelée, tenue de la main droite, contre ce petit repli celluleux, et on repousse ce pli dans le sens de la Ion-

gueur de l’artère, en le déchirant on voit alors une sorte de gaine, une vraie pellicule qui se détache de l’artère ; on refoule cette gaine de la même manière du côté opposé, et l’artère se trouve mise à nu, dénudée.

Ce temps de l’opération doit être bien fait, car si l’on fait la ligature sur une artère qui n’a pas été dénudée, on s’expose non seulement à lier quelque autre organe, nerf, etc., mais encore à ne point

LIG

remplir laf condition d’une bonne ligature, la pr^ sence de cette gaine celluleuse pouvant empêcher la rupture complète des deux tuniques internes de l’artère et retarder la chute du fil. D’un autre côté il ne faut pas dénuder l’artère dans une trop grande étendue, car on la prive des vasa vasoruin et le but, dans ce cas, ne serait pas atteint. Le mieux est de dénuder l’artère dans l’étendue d’un centimètre environ, et de serrer le fil, tout près du point où l’artère tient encore sa gaine, du côté du cœur.

3e Temps. — Passer le fil. — L’artère étant dénudée, on la soulève avec la sonde cannelée, et l’on passe dans la rainure de la. sonde un stylet

Fig. 755.

Placement du fil à ligature avec l’aiguille de Deschamps, la sonde cannelée déprimant les parties voisines.

aiguillé pourvu d’un fil. On peut également se servir de l’aiguille de Deschamps on d’A. Gooper. Quel que soit l’instrument que l’on introduise au-dessous, stylet, sonde cannelée, aiguille de Deschamps, etc., il faut toujours suivre cette règle : pénétrer sous l’artère en passant sur le côté du vaisseau en rapport avec les organes les plus importants, surtout avec les veines et les nerfs. Voici la raison de ce précepte : si l’on agissait autrement, on risquerait de repousser ces organes importants avec la pointe de l’instrument, et de les blesser. Dans le cas où il y a seulement une veine de chaque côté, on passe indistinctement d’un côté ou de l’autre ; mais s’il V a d’un côté une veine, et de l’autre une veine et uo nerf, on choisira, pour passer l’instrument, le côte qui sera en rapport avec le nerf.

4e Temps. — Serrer le fil. — Lorsque le fil ( passé au-dessous de l’artère, on en saisit les deux bouts avec les deux mains, et l’on fait un nœud, en ayant bien soin de placer le fil dans une direction exactement perpendiculaire à l’axe du vaisseau ; on serre ensuite fortement, de manière à briser leS deux tuniques internes de l’artère. ,

Dans ce temps de l’opération , on doit éviter tirailler les vaisseaux et les organes voisins. PoU* cela, on tire les deux bouts du fil avec les deu

Fig. 756.

Ligature de l’artère. — Manière de serrer le fil.

Il va sans dire que le fil doit être assez solide pour ne point se briser sous l’influence d’une forte trac-

Telles sont les règles générales qu’un chirurgien doit mettre en pratique dans toutes les ligatures,

«g- 757. S™, à ligature

(Figure schématique expliquant la circulation collatérale qui se développe après la ligature d’une artère).

Ligature de l’artère axillaire et de la sous-clavière.] ! Axillaire. A. Artère axillaire. — a. Peau. — b. Aponévrose. — c. Muscle grand pectoral incisé. — d. Veine axillaire. — e. Nerfs. — Sous-clavière. A. Artère sous-clavière. — a. Peau. — b,c. Aponévrose et muscle paucier. — d. Plexus brachial. — e. Muscle scolaire, antérieur. — f. Veine.

s’il ne veut s’exposer à faire une mauvaise opération.

Quels sont les phénomènes "consécutifs à la ligature des artères? — Nous ne pou-vons quitter ce sujet sans dire un mot des phénomènes consécutifs à la ligature. Qu’arrive-t-il lorsqu’une ligature a été posée sur une artère ?

Les tuniques externe et moyenne sont coupées, les parties arrosées par les divisions de l’artère sont privées de sang, un caillot se forme dans l’artère au niveau de la ligature, et la ligature tombe. Ces phénomènes ont presque tous été étudiés avec les maladies des artères, auxquelles nous renvoyons.

Nous avons à jeter un coup d’œil sur l’influence des collatérales, dans l’allongement du caillot et sur la chute de la ligature. Nous verrons qu’il n’est pas indifférent de placer une ligature sur tel ou tel point d’une artère.

En effet, les expériences sur les animaux et chez l’homme nous ont appris que le coagulum, le caillot, qui doit oblitérer l’artère, commence à se former sur la surface de section des tuniques moyenne et interne,

Avisée parip fiirre 1>art®re- ~ 2. Tunique externe de l’artère non 64 ^croqueviu/oc. 3‘ TuniTues moyenne et interne de l’artère, déchirées

Va’aux preujip® aumveau de la ligature. — L Caillots remontant jus- - -- . -

^dilater po 1 LJ??™? collatérales. -5. Artères collatérales qui vont q^’j] s’allonge de plus en plus en se diri- ^ servent à ce rétablissement1^011' ~ 6' Anastomoses des collatérales géant vers le cœur, jusqu’à ce qu’il rencontre tion- on h men' une branche collatérale. Les branches col-

céder à iw ej)rouver sa solidité avant de pro- . latérales des artères, mêmes très petites, sont x operation. le siège <pun courant sanguin qui empêche le caillot

Actionnaire P0PDUlftE

N° 1. — A. Artère radiale. — B. Gaine de l’artère. — c m rond pronateur. ' Musde

N° 2. — D. Artère radiale. — E. Tendon du long supinatp F. Tendon du grand palmaire. eur- —

N° 3. G. Artère cubitale. — H. Nerf cubital. — E. Muscle antérieur. — J. Érigne écartant le muscle fléchisseur sublim ital N° L — K. Gaine de l’artère ouverte. — L. Artère cubital'

M. Érigne écartant le muscle cubital antérieur sous lequel 0^' T le nerf. Toit

empêcher le caillot d’arriver jusqu’à l’origine de cette collatérale. Si la ligature est éloignée d’une collatérale, le caillot a une longueur égale à la distance qui sépare la ligature de l’origine de la collatérale.

M. Notta (de Lisieux), examinant l’artère fémorale d’un homme liée neuf heures avant la mort, a trouvé un long caillot remontant jusqu’à l’origine de l’artère fémorale profonde, tandis que le caillot

de dépasser leur niveau. Si la collatérale est volumineuse, le mouvement est assez marqué pour

du bras au niveau

(lesquels on pèut faire la ligature de l’artère humérale.

Fig. 761. — Montrant les divers points de l’avant-bras au niveau desquels on|peutiaire [la ligature de l’artère radiale et de l’ar- ’ tère cubitale.

Ligature de l’artère axillaire dans l’aisselle.

2. Peau. — b. Aponévrose. — c. Nerf médian. — d. Veine axillaire.

Fig. 762. Fig. 763.

762. — Montrant le point de l’aine au niveau duquel on peu* pratiquer la ligature de l’artère iliaque interne et les diffère1115 points de la cuisse au niveau desquels on peut pratiquer la lig3" tare de l’artère fémorale.

Fig. 763. — Montrant les différents points de la face interne de !a jambe, au niveau desquels on peut pratiquer la ligature de 1 artère tibiale postérieure.

n’offrait que deux millimètres dans l’artère iliaqu® primitive, liée dix-huit heures avant la mort. Il ne faut donc pas appliquer de ligature au voisinage des branches collatérales situées entre la ligaW1^ et le cœur. Lorsque le caillot s’est formé, il seS opéré insensiblement, au niveau de l’artère, un b-a' vail fort long, dont le résultat est la chute du ju ligature. Ce fil tombe, d’après Malgaigne, du seizie au dix-septième jour, sur des artères, telles q116

LIG

rotide primitive, l’iliaque externe et la fémorale. ^ partère n’a pas été bien dénudée, ou si l’on a compris quelque autre organe dans la ligature, la chute du fil est retardée. ^

Les ligatures peuvent être faites à l’aide de fils de chanvre, de soie, de lin, ou avec des fils métalliques, ou encore avec du catgut, c’est-à-dire du boyau de chat, de la corde à boyau, de la corde à violon, qu’on a préalablement trempés dans de l’huile, puis dans, une solution antiseptique. Le catgut* n’irrite pas les tissus et aurait, d’après les recherches de Talamon , la propriété précieuse de pouvoir être résorbé, de disparaître sans laisser de traces. Certains auteurs, entre autres Fléming, admettent même que le catgut s’organise et devient partie intégrante de l’organisme du sujet sur lequel on l’a employé.

B. Ligature des artères a l’extrémité divisée. — Ces ligatures se font après les amputations, après l’ablation d’une tumeur ou à la suite d’une plaie quelconque. Pour les pratiquer, le chirurgien recherche d’abord au milieu des tissus le bout de l’artère sectionnée dont l’orifice est béant, puis il le saisit à l’aide d’un ténaculum ou même d’une pince à ligature dont il applique chacun des deux mors sur les deux points opposés de l’axe de l’artère, de façon à mettre en contact les deux faces internes. Alors, il attire légèrement l’artère, un aide passe la partie moyenne du fil à la ligature audessous de l’artère, ramène les deux chefs au-dessus, fait un premier nœud qu’il serre avec ses deux pouces ou ses deux indicateurs introduits dans

dispos^w nïS/amputation de la cuisse. Manière de pouces pour serrer le premier nœud.

a Plaie, €

Tienne et intpi,n„ s, rompre les tuniques voir bien soin dP n> *artere> mais il doit aussi l’0Pération an’ii ®xerc.er aucune traction pen-

‘pSr “ faisant ». ^

“se'S”8' ~ «««ta™* des

pj arJt le volume de eel?UCr «ar «‘vers procédés.

LIM 283

DetitpMnnRiPR0CÉDÉ‘ ~ Lorsque la tumeur est toute de fil à lifrati comPrend simplement dans une anse

ble nœuf ** &U m°yen d’un dou“

meur esÈfMtrnPR°CÉDÉ' Lorsque la base de latu- Slefpn P epaisse’on traverse celle-ci avec deux nasse ip 6t au-dessous de ces épingles on

tumeur e«t • lgatt^.® que l’on serre fortement. La î pediculisée et la ligature ne peut glisser, retenue qu elle est par les épingles.

ii“E 7l0GEDÉ' ~ Lorsque les tumeurs ont d v°lume et une très large base, il faut ï p mfuî C6tte tUmJeur PIusieurs ligatures partielles. Le meilleur procédé de ligatures multiples est celui de R^al de Gaillac. Voici en quoi il consiste :

1er Temps. — On traverse les parties molles sous-jacentes à la tumeur avec plusieurs épingles parallèles et séparées par le même intervalle. Les orifices d’entrée et de sortie des épingles se trouvent à 3 millimètres de la base de la tumeur.

Z* Temps. Au milieu des intervalles qui séparent les épinglés, on passe avec une aiguille un fil doubie, comme on a passé les épingles. A ce moment, u existe a.u-dessous- de la tumeur cinq trajets parallèles, dont trois renferment une épingle et deux un double fil.

. Temps. — On saisit les deux fils les plus voisins de l’épingle moyenne, et on fait une ligature, d un côté sous la tête de l’épingle, d’un autre côté sous la pointe, et l’on étrangle ainsi le tiers moyen de la tumeur. On prend ensuite les fils extrêmes, et l’on fait un nœud au-dessous de la première et de la troisième épingle, de manière à étrangler les deux autres tiers de la tumeur. A la fin on fait un étranglement général de la base de la tumeur, au-dessous des épingles, avec tous les bouts restants des fils ; et l’on n’a qu’à attendre la gangrène de la. tumeur.

Le procédé de Luke repose sur le même principe que le précédent, c’est-à-dire sur la ligature multiple. Plusieurs aiguilles sont passées sur un même fil ; la première est enfoncée dans les parties saines, immédiatement en dehors de la tumeur ; la seconde et les suivantes placées à égale distance les unes des autres, contournent la tumeur à sa base; elles doivent passer profondément , au delà des limites du mal. La dernière aiguille est placée comme la première. Cela fait. On coupe les fils au niveau du chas des aiguilles, on obtient ainsi une série d anses, dont chacune est fermée par un nœud fortement serré. Dr j.-a. Fort.

LILAS. — Le lilas est un arbuste de la famille des jasminées, dont les fruits capsulaires, doués d’une saveur franchement amère, ont été jadis employés en médecine par Cruveilhier, qui leur avait trouvé des propriétés toniques et fébrifuges. Ce professeur avait fait préparer un extrait qu’il administrait à la dose de 4 grammes par jour. Le lilas est aujourd’hui inusité. p. l.

LIMAÇON. — (V. Escargot .)

LIMANDE. — (V. Plie,)

LIMONADES. — Les limonades sont des boissons

acidulés, rafraîchissantes, qui s’édulcorent avec les mêmes substances que les tisanes, se donnent aux mêmes doses et servent aux mêmes usages. On les divise en limonades minérales, végétales ou sèches et on les subdivise en gazeuses ou non gazeuses.

On prépare les limonades minérales avec 1 à 2 grammes d’acide par litre d’eau, c’est ainsi que l’on obtient les limonades avec les acides sulfurique, azotique, phosphorique , chlorhydrique. La limonade sulfurique est la plus usitée; les aiitres ne le sont que rarement. La dose de ces acides peut varier beaucoup suivant leur degré de concentration; aussi le médecin en prescrit-il souvent une quantité suffisante pour aciduler agréablement le véhicule sans désigner le nombre de grammes qu’il faut y mettre.

La préparation des limonades végétales se fait soit avec les acides végétaux, soit avec les fruits acidulés, soit avec les sirops de ces produits. Avec les acides végétaux la préparation en est facile j puisqu’il suffit de mettre 1 à 2 grammes d’acide citrique, tartrique, malique, acétique (vinaigre) dans un litre d’eau pour avoir la limonade demandée; les sirops de ces acides à la dose de 60 à 100 grammes donnent les mêmes résultats. Avec les fruits acidulés la préparation varie un peu selon les variétés. A-t-on affaire à une orange, un citron, on en met un ou deux pour une pinte de véhicule ; à cet effet on enlève les zestes et les semences, on coupe par tranches la partie succulente et on laisse le tout en contact pendant une heure, soit avec l’eau froide, l’on a la limonade crue (macération), soit avec l’eau bouillante et l’on a la limonade cuite (infusion), dont la saveur paraît moins acide et dont la consistance est plus mucilagineuse. A-ton affaire à des fruits peu volumineux comme des groseilles, des cerises, des mûres, des framboises, on les égrappe, on les écrase, et on en met deux à quatre cuillerées par litre d’eau pour obtenir une limonade convenablement acidulé. Les sirops de tous ces fruits à la dose de deux onces environ produisent une excellente limonade qui n’a pas besoin d’édulcorant comme celle des fruits euxmêmes.

Pour les personnes qui voyagent, les limonades sèches sont plus commodes ; elles consistent en une poudre composée d’acide citrique 8 grammes, de sucre blanc 125 grammes et d’essence de citrons ou d’oranges 8 gouttes, le tout mêlé exactement et renfermé dans un flacon bien fermé. Une cuillerée à soupe de cette poudre dissoute dans un verre d’eau forme une limonadé non gazeuse très agréable. On peut la rendre gazeuse par l’addition d’une quantité de bicarbonate de soude égale ou un peu supérieure à celle de l’acide citrique, 10 grammes par exemple, et que l’on tient dans un flacon séparé. Il suffit dans ce cas d’ajouter à la cuillerée à soupe du mélange dissous dans le verre d’eau une demicuillerée à café du bicarbonate de soude et à boire aussitôt pendant que s’opère le dégagement du gaz acide carbonique. On peut encore préparer de la limonade gazeuse en introduisant dans une bouteille pleine d’eau de l’acide citrique cristallisé et du bicarbonate de soude, 8 grammes de chaque, édulcorant avec d 00 grammes de sucre, aromatisant

avec quelques gouttes d’essence et bouchant tout de suite pour éviter la déperdition du gaz ; la Sup pression du sucre et de l’essence donnerait une bouteille d’eau de seltz.

Usitées seulement à l’intérieur, les limonades s’administrent comme les tisanes, par verres ou par quarts de verres, ordinairement froides et en quan. tités variables suivant la soif des malades. Elles se prennent comme boisson d’agrément en vertu de leur action tempérante, rafraîchissante et digestive qu’elles possèdent à un très haut degré. La médecine en retire aussi de précieux avantages contre les gastro-entérites, les lièvres muqueuses, les fièvres typhoïdes et contre un grand nombre d’autres affec tions irritantes du tube intestinal. On n’en prépare, comme les tisanes, qu’un litre tout au plus à la fois et on les conserve dans des vases de verre, de porcelaine ou de grès exposés dans un endroit frais pour, éviter leur décomposition si facile à la saison d’été. Ce sont des adjuvants nécessaires- souvent mis en usage pour aider l’action curative de remèdes plus énergiques. Dr Marc. Camboolives.

LIMOUSIN (appareil). — (V. Oxygène.)

LIMOUSIN (cachets médicamenteux). — (V. Cachet.)

LIMOUSIN (CAPSULES TÆNIFU6ES). — (V. Fougère.)

LIMOUSIN (chloral perlé). — (V. Chloral.)

LIMOUSIN (COMPTE-GOUTTE). — (V. Compte-goutte.)

LIN. — Le lin est une plante annuelle cultivée partout en Europe et généralement connue de tout le monde. Elle présente une tige haute de 50 centimètres à un mètre, droite, grêle, peu rameuse; des feuilles nombreuses, sessiles, lancéolées, entières, d’un vert glauque avec trois nervures longitudinales ; des fleurs , longuement pédicellées, d’un bleu pâle et disposées en corymbe ; un fruit à dix valves séparées par des cloisons ; des graines petites, brunes, luisantes, oblongues et aplaties sur les deux faces. Ces graines ont un épisperme contenant du mucilage et un embryon contenant de l’huile siccative, sans' compter l’amidon et d’autres matières moins importantes qui entrent dans leur composition.

En médecine, on a recours au lin pour ses tig6s et ses graines. Ses tiges en effet servent à faire1* filasse, le fil et la toile. La filasse roulée en cynQ' dres sert à la confection des moxas ; lissée en tité suffisante autour d’un piston, elle maintient frottement et le glissement régulier de cet appar,e dans le corps de pompe. Le fil fin, résistant et prei\ lablement ciré forme la plupart des ligatures . des sutures qu’on pratique sur les vaisseaux» s les tumeurs ou sur les solutions de continuitétoilè blanchie et usée est journellement utilisée tous les praticiens sous forme de compresses,^ charpie et de bandes toutes les fois que le exige un pansement quelconque. ,e5}

Quant aux graines de lin, elles sont éinolbeu adoucissantes et légèrement purgatives, . deux cuillerées de ces graines mises dans un d

LIN

LIN

j. p„ u et avalées le soir en se couchant proverre deau , . „nnfp0n„Tot;f0ffi/.QCfl

^ Le muscle lingual inférieur , pair, est un fais-

ve^e t le lendemain matin un effet laxatif efficace: | ceau musculaire situé à la face inférieure delà Ses entières, seules ou enveloppée Es un nouet de linge, les semences de Sn donnent une eau mucilagineuse très recherchée en lavements, injections, lotions fomentations et surtout en tisanes si utiles dans les irritations des voies digestives et urinaires comme rafraîchissantes. Réduites en poudre ou en farine en les pilant dans un mortier ou à l’aide* d’un moulin, elles font la base de cataplasmes doublement émollients par le mucilage et l’huile qu’elles contiennent.

Ces cataplasmes sont de l’usage le plus vulgaire et constituent le traitement habituel de la médication antiphlogistique. Enfin l’huile de lin par ses propriétés éminemment siccatives est employée à la fabrication des sondes, des pessaires et des bougies dites de gomme élastique. Leur préparation consiste a étendre sur des moules de toile des

fait sécher et solidifier en plein air.

Dr Marc. Camboulives.

Fig. 765. — Région sus-hyoïdienne.

( La glande sous-maxillaire a été enlevée. ) ,

JHI 0 Ale. — 4,1. Artère faciale accon „ „

2. Muscle masseter. — 3. Expulsion aponévrotique étendue du bord antérienr du muscle sterno-mastoïdien à l’angle de la mâchoire, et séparant la glande parotide de la glande sous-maxillaire. — 4. Glande parotide. — 5,5'. Muscle digastrique. — 6. Artère carotide externe. — 7. Artère carotide primitive. — 9. Veine jugulaire interne. — 40. Os hyoïde. — 44. Nerf grand hypoglosse. — 12. Muscle mylo-hyoïdien. — 13. Muscle stylo-hyoïdien. — 14. Muscle sternomastoïdien. — 15. Muscles sterno-hyoïdien et thyro-hyoïdien.

LINGUAL. — Qualificatif employé par les anatomistes pour désigner les artères, les muscles et les nerfs de la langue, et aussi quelquefois, l’os hyoïde.

Artère linguale. — Elle prend naissance sur la carotide externe, un peu au-dessus , de l’artère thyroïdienne supérieure et se porte au-dessus de la grande corne de l’os hyoïde, entre les muscles constricteurs moyens du pharynx et l’hyo-glosse. Puis elle se dirige vers la pointe de la langue. Dans son rajet, elle donne : le rameau hyoïdien , qui se porte au-dessous de l’os hyoïde et s’aas omose avec le rameau du côté opposé Pour former une arcade; l’artère dorsale de de cat Ue’ va se Perdre à la face dorsale terrn’ OI?one’ l’artère sublinguale, qui se et Xaf' a ^ace ÎHférieure de la langue, nakrl e^eJanine, qui constitue la termi- Mnsri 6 ar^re linguale à la pointe.

muscKerlingual‘ ~ 0n distingue deux iinguai supériew et

médian lin9ual supérieur, impair, et larigQe °ccuPe la face supérieure de la queuse" ti6 ,.^ac® au~dessous de la mufaisceaûv . S lnc®r? en arrière par trois musqué’ Ul* médian, qui se fixe au repli deuxlatïl glosso:éPiglottique médian, et Ces trois fa’UX pet*tes c°mes de l’os hyoïde. s’élargiSsaQ^scaaux se Portent en avant en

1-N.rMingua,. GanSUo„ de G,asser, Nerf b„c0al. 3. Nerf aurtnlan c^a muqueuse iiismi’à i . , P r culo-temporal. — 5. Corde dtt tympan étendue du nerf facial au nen i plaû forme à m 7 JU1Squa la pointe. Ce guai.6. Nerf facial sectionné à la sortie du trou stylo-mastoïdien. -

üû Vrai mil o ni ace doi‘Sale de la langue 7. Nerf dentaire inférieur, devenant à sa sortie du trou mentonmer le nerf

smiescAf fle peaucier, que comnlètent mentonnier (T ). - 8. Rameau mylo-hyoïdien. - 9. Ganglion sous-maxtl-

. ^seetegi „ » que compieiUH , . f y uaj et ioge dans la glande sous-maxillaire. —

g °SS&1 styloglOS8fi I? „ des ,^uscles palato- J0 Petit ganglion développé sur les filets du nerf lingual. - 11. Nerf grand

et amygdalo-glosse. hypoglosse.

Fig. 766. — Nerf maxillaire inférieur et ses branches.

LIN