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de ce geure données par Fleury, chirurgien de la marine française, et de Steinberg, chirurgien de la garnison prussienne de Mayence, viennent à l’appui de l’opinion précédente.

Toutes les circonstances qui débilitent l’économie prédisposent à l’héméralopie. La maladie se montra dans l’armée russe de Crimée, pendant le carême, sous l’influence d’une alimentation insuffisamment animalisée. Elle disparut avec le retour au régime ordinaire. On s’explique de la même façon l’influence exercée par le scorbut, la grossesse et même de simples troubles gastriques. Récemment, Cornillon et Parinaud ont fait ressortir l’influence exercée sur la production de l’héméralopie par certaines affections du foie, notamment l’hypertrophie, la cirrhose.

L’héméralopie est parfois franchement intermittente, c’est-à-dire qu’elle se développe sous forme d’accès pendant lesquels la vision est complètement abolie. Dans les intervalles des accès, la vision revient, alors même que le sujet est placé dans un lieu sombre.

L’héméralopie se développe en général d’une manière lente ; il est rare que le début en soit brusque. La pupille est très dilatée et se contracte à peine sous l’influence de la lumière. L’ophtalmoscope ne révèle en général aucune lésion, à moins que la maladie ne soit liée à une amaurose. Dans un cas observé par Cornillon, et coïncidant avec une affection hépatique, il existait une dilatation des veines rétiniennes et une atrophie des artères correspondantes.

On a'signalé, chez les ' héméralopes, l’existence d’une tache nacrée ou argentée, placée sur la conjonctive, tout près de la cornée. Cette tache serait formée par uné production squameuse spéciale de l’épithélium de la conjonctive.

Le traitement est préventif et curatif.

Lorsqu’on a lieu de craindre l’héméralopie chez les marins qui naviguent dans les régions équatoriales, on les met à l’abri de l’action de la lumière solaire, par des abris dressés sur le pont du bâtiment ; on augmente la quantité d’aliments azotés dans le régime journalier. Si, .malgré ces précautions, la maladie éclate, on insiste sur l’emploi des moyens précédents.

De nombreuses médications ont été conseillées : le vésicatoire ou le séton à la nuque, les pédiluves sinapisës, des purgations légères, les collyres stimulants ; les boissons acidulées, le suc de citron, de l’eau ferrée, un régime substantiels, en cas de scorbut ; le sulfate de quinine dans la forme intermittente du mal ; l’arsenic à l’intérieur. Les indigènes de l’Inde se servent de savon anglais qu’ils font mousser, et dont ils introduisent la mousse entre les paupières, ce qui provoque un larmoiement abondant.

Desponts a employé avec succès l’huile de foie de morue brune ; Valette les instillations journalières, . derrière les paupières, d’une solution aqueuse’ d’extrait de belladone ; Roussilhe la cautérisation du pourtour de la cornée avec la pierre infernale ; Grazia l’administration à l’intérieur du foie de bœuf rôti, à la dose de 125 grammes par jour. On a soumis les yeux à l’action de vapeurs émanant

d’une décoction de foie de bœuf. D’autres praticiens ont obtenu des guérisons promptes en faisant sé» 1 journer les malades pendant un certain nombre d’heures dans une chambre complètement obscure.

Parfois tous les moyens thérapeutiques ont échoué dans l’héméralopie développée à bord d’un vaisseau, et il a suffi du seul retour en Europe, ou dans des climats tempérés où la vue se repose sur des lieux ombragés pour guérir le mal.

Lorsque l’héméralopie n’est que le symptôme | d’une amaurose, c’est contre cette dernière affection -îj qu’il faut diriger le traitement. Dr fano.

HÉMICRANIE. — (V. Migraine.)

HÉMIOPIE. — Nom donné par les oculistes à une variété d 'ambliopie (V. ce mot), caractérisée par la perte de la moitié du champ visuel, qui fait que l’individu qui en est atteint ne voit que la moitié des objets qu’il regarde.

L’hémiopie peut être verticale ou horizontale.

L’individu atteint d’hémiopie verticale ne voit que la moitié droite ou gauche de l’objet qu’il regarde. Cette variété peut se montrer d’une façon transitoire et temporaire, comme dans la migraine, ou bien elle petit être permanente, et alors elle est liée à une affection du cerveau, le plus souvent à l’existence d’une tumeur.

L’individu atteint d’hémiopie horizontale ne voit que la moitié inférieure ou supérieure de l’objet qu’il regarde. Cette variété, qui n’est en réalité qu’une ambliopie, ne se manifeste d’ordinaire que dans un seul œil ; elle est presque toujours due à’ une lésion, principalement à un décollement de la rétine. Le traitement de l’hémiopie est avant tout celui de la maladie qui l’occasionne. p. L. ;

HÉMIPLÉGIE. — L’hémiplégie est la paralysie de la moitié du corps : Elle est complète ou incomplète, localisée aux membres ou étendue à la face, ÿ

L’hémiplégie est souvent précédée d’une attaque d’apoplexie, c’est-à-dire que le malade, brusquement frappé , tombe privé de connaissance, il est insensible à toute excitation , ses membres sont dans la résolution; soulevés, ils retombent comme une masse inerte, et ce n’est qu 'après la disparition de cet état apoplectique que l’hémiplégie devient évidente. Ce début apoplectique s’observe surtout dans les hémiplégies liées aux hémorrhagies cérébrales, aux compressions brusques de l’encéphale par une fracture, un épanchement sanguin, etc.; dans d’autres cas, l’hémiplégie se dessine immédiatement, c’est-à-dire sans apoplexie préalable, ou encore son développement est graduel : c’est ce que l’on observe lorsqu’elle est sous la dépendance d’une tumeur.

Lorsque l’hémiplégie est complète, le bras et la jambe (d’un même côté) sont absolument inertes; mais une paralysie aussi complète est assez rare ; d’ordinaire le malade peut imprimer quelques mouvements aux extrémités, surtout à la jambe, qui est ordinairement moins immobile que le bras. — ' Si l’hémiplégie est incomplète, on le reconnaît à ce que le malade traîne la jambe, marche en fauchant, serre moins énergiquement, etc.

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A la face, l’hémiplégie est moins accentuée que dans les lésions du nerf facial ; cependant la face et surtout la commissure des lèvres, paraît être entraînée du côté sain, ce qui est surtout appréciable lorsque le malade parle, rit, etc.; du côté paralyse la joue est flasque, l’œilouvert(V. Paralysie faciale).

La langue est déviée du côté paralysé. Ce qui tient à l’action du muscle génio-glosse qui, en tirant la langue hors de la bouche, dirige sa pointe du côté opposé; lorsque les deux muscles agissent simultanément, les mouvements de latéralité s annulent, mais ils deviennent manifestes lorsque 1 un d’eux est paralysé.

Les paralysies des muscles de 1 œil sont plus rares. Parfois il existe une hémiplégie du voile du palais, qui devient flasque et dont la luette est déviée vers le côté sain ; elle rend la déglutition difficile, les liquides tombent souvent dans les voies aériennes et provoquent la toux.

Les paralysies viscérales (vessie, rectum) existent dans certains cas; elles donnent lieu, suivant le muscle qu’elles frappent, à la rétention, ou au contraire à l’incontinence de l’urine et des matières.

La sensibilité est souvent éteinte dans les parties paralysées, dont la température s’élève au point de dépasser d’un degré celle des parties opposées.

La marche de l’hémiplégie est extrêmement variable ; certaines hémiplégies s’effacent rapidement, tout à coup et d’une façon complète (hémiplégie hystérique) ; dans d’autres cas, leur guérison est lente, graduelle et incomplète ( hémiplégies liées à une hémorrhagie cérébrale qui se résorbe, à une tumeur syphilitique qui disparaît, etc.); souvent elles persistent indéfiniment.

Or, lorsqu’une hémiplégie se prolonge plusieurs mois (quatre à cinq, Türck), surtout lorsqu’elle se rattache à une hémorrhagie cérébrale, il n’est pas rare de voiries membres paralysés se contracturer; leur nutrition s’altère, la peau est sèche, squameuse; les nerfs, les os s’atrophient et la réaction électrique s’éteint.

L’hémiplégie indique une altération organique ou fonctionnelle de l’hémisphère cérébral opposé aux membres paralysés, cela tient'à l’entre-croisement des pyramides et même de la plupart des filets nerveux au niveau dû bulbe, de telle sorte que les nerfs du côté droit, par exemple, se rendent à l’hémisphère cérébral et réciproquement.

Les causes des hémiplégies peuvent se diviser en quatre groupes :

1° Hémiplégies organiques. —.Elles se rattachent à une altération organique d’un hémisphère cérébral, telle que : hémorrhagie cérébrale, hémorrhagie méningée, pachyméningite, fracture du crâne avec épanchement sanguin intracrânien ou compression du cerveau par un fragment, ramollissement cérébral, encéphalite, plaies du cerveau, tumeurs (sarcomes, carcinomes, exostoses, tumeurs syphilitiques, tubercules, etc.).

^ 2° Hémiplégies ischémiques. — Cette hémiplégie s’observe à l’occasion de la ligature de la carotide primitive ou interne, d’uné embolie obstruant soit ces artères, soit l’artère sylvipnne.

3° Hémiplégies discrasiques. — Beaucoup plus rares; elles sont liées à une altération du sang.

4° Hémiplégies fonctionnelles. — Tout aussi rares; elles ne s’observent guère que chez les hystériques.

Lorsqu’on a constaté l’existence d’une hémiplégie, il faut déterminer les causes qui lui ont donné naissance, c’est-à-dire reconnaître si elle se rattache à une hémorrhagie cérébrale , à un traumatisme, aune pachyméningite, à un ramollissement cérébral, à une tumeur, à une embolie ou à l 'hystérie, car ce sont là les causes ordinaires des hémiplégies.

Voici à quels signes on reconnaîtra que l’hémiplégie se rattache :

1° A une hémorrhagie cérébrale. — C’est ordinairement un individu d’un certain âge dont la santé était bonne ou qui souffrait depuis peu de temps de vertiges et de maux de tète, lorsque tout à coup il tombe : tantôt il est frappé d’apoplexie, c’est-à-dire qu’il a perdu le sentiment, le mouvement et l’intelligence, il est dans une résolution complète, sa respiration est lente, stertoreuse, et ce n’est que lorsque cette phase apoplectique se dissipe (quelques heures à deux ou trois jours) que l’hémiplégie se dessiné ; tantôt l’apoplexie fait défaut, l’hémiplégie est soudaine, le malade conserve sa connaissance, mais il est paralysé de la moitié du corps.

Tel est le début; les choses restent en cet état pendant quatre à huit jours : alors se manifestent du mal de tête, des douleurs, des contractures et des secousses dans les membres paralysés, la température s’élève un peu; ce sont les signes d’un travail inflammatoire, d’une encéphalite développée autour du foyer sanguin.

Si le malade traverse ces deux phases de début et d’encéphalite, il entre dans une phase d’état à durée indéterminée, phase pendant laquelle l’hémiplégie se présente dans toute sa pureté, accompagnée ou non de troubles de l’intelligence, de la sensibilité, etc.; en général elle s’amende graduellement, le mouvement reparaît d’abord dans le membre inférieur, etc., mais le retour à la santé n’est jamais complet; d’ailleurs les récidives sont presque toujours fatales.

r 2° A un traumatisme — Si l’hémiplégie est survenue à la suite d’une violence extérieure, la simple connaissance de ce fait vous permet d’affirmer qu’elle est due, soit à une fracture du crâne avec enfoncement d’un fragmentât l’examen direct vous instruit à cet égard, soit à un épanchement sa.nguin, soit à une contusion cérébrale qui se, révèle quelques jours après l’accident par l’encéphalite qu’elle provoque (légère élévation de la température et phénomènes d’excitation, tels que délire, convulsions, contractures, etc.).;

3° A une pachyméningite. — Ici l’hémiplégie est précédée des symptômes d’une méningite chronique, l’individu est aliéné, les accidents présentent des, intermittences , la paralysie est mal limitée, tardive, précédée de contractures ou de convulsions épileptiformes.

4° A un ramollissement cérébral. — Il s’agit d’un individu avancé en âge, dont l’intelligence s’affaiblit graduellement, qui souffre de la tête, devient irritable, morose, pleure sans motif, perd la mémoire et les forces, et chez lequel survient une attaque -.apoplectique, laissant après elle une hémiplégie.

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5» a une embolie. — Il s’agit, en général, dun individu jeune, atteint d’une lésion cardiaque (athérome ou endocardite ulcéreuse) ; il tombe tout à coup frappé par une attaque d’apoplexie, comme s’il s’agissait d’une hémorrhagie cérébrale ; l’apoplexie se dissipe, et l’hémiplégie apparaît ; parfois il existe en même temps des signes d'obstruction embolique dans d’autres viscères et surtout dans la rate, qui est grosse et sensible. Cette hémiplégie peut disparaître en quelques heures ou se prolonger indéfiniment en ne présentant ni l’amélioration graduelle, ni les convulsions ou contractures, si fréquentes dans les hémiplégies liées à une hémorrhagie cérébrale.

6° A l'hystérie. — C’est à propos des paralysies partielles que nous étudierons les paralysies hystériques. , .

Sauf dans les cas de paralysies hystériques, le pronostic de l’hémiplégie est toujours grave.

Quant au traitement, il ne saurait être expose d’une manière générale, car l'hémiplégie n’est qu un symptôme étroitement lié à l’altération d’un hémisphère cérébral, altération dont la nature variée présente des indications thérapeutiques diverses.

Dr Léon Moynac.

HÉMOGLOBINE. — On donne ce nom à la partie constituante essentielle des globules rouges du sang (V. Sang). P- L-

HÉMOPHYLIE. — Mot employé par les médecins pour désigner une disposition constitutionnelle, héréditaire et congénitale aux hémorrhagies. Chez les hémophyliques , c’est-à-dire les individus qui présentent cette disposition, l’écoulement de sang survient à tout propos, sans cause ou sous une influence insignifiante, et il compromet la vie par son abondance. P. L.

HÉMOPTYSIE. — On donne le nom d’hémoptysie à un crachement de sang provenant d’une hémorrhagie de l’appareil respiratoire ou d’un organe voisin dont le sang a fait irruption dans les bronches.

Parfois l’hémoptysie est précédée de quelques phénomènes congestifs vers les poumons : oppression, gêne et chaleur dans la poitrine, dyspnée, palpitations, toux sèche, goût salé dans la bouche ; dans d’autres cas, le début est brusque, le malade tousse, crache du sang, et à cette vue il éprouve un sentiment de terreur tout spécial et bien plus marqué que dans les autres hémorrhagies.

En général, le sang est rejeté par expectoration, c’est-à-dire après une quinte de toux ; dans des cas exceptionnels, il est rendu, soit par expuition, c’est ce qui arrive lorsque l’hémorrhagie étant très peu abondante, le sang séjourne dans les bronches sans éveiller le besoin de tousser; soit à flots par la bouche et le nez pour cela il faut que l’hémorrhagie soit de prime abord considérable, souvent alors le sang excite dans son passage la luette et le voile du palais et il provoque le vomissement.

En général, le sang expectoré est rouge, vermeil, spumeux, c’est-à-dire mêlé à de l’air, c’est ce qui a

lieu lorsqu’il est expulsé dès son arrivée dans les bronches ; mais s’il y séjourne il prend une teinte noirâtre et foncée ; souvent dans le cours d’une même hémoptysie il présente ces deux caractères, et après avoir rendu du sang rouge et vermeil, le malade expectore pendant quelques jours des crachats noirâtres, crachats par lesquels les voies aériennes se débarrassent peu à peu du sang qui y a séjourné. La quantité du sang rejeté varie entre quelques grammes et plusieurs livres, et la marche de l’hémoptysie est des plus variables : parfois elle est foudroyante; le malade meurt épuisé par la quantité de sang qu’il perd et plutôt encore par l’asphyxie résultant de l’occlusion des bronches par le sang. Mais ce cas est rare; en général, l’hémoptysie s’arrête rapidement, il est des personnes qui n’en ont qu’une; souvent, il est vrai, le crachement de sang se reproduit plusieurs fois le même jour et plusieurs jours de suite ou à des intervalles indéterminés.

Les hémoptysies supplémentaires des règles peuvent reparaître chaque mois pendant un laps de temps fort long.

L’examen de la poitrine pratiqué au moment de l’hémoptysie révèle l’existence de râles muqueux, sous-crépitants, disséminés dans les deux poumons ou circonscrits dans un point limité ; mais souvent la respiration reste pure et la poitrine sonore, à moins toutefois que le sang ne se soit creusé un foyer et que ce’foyer soit superficiel (apoplexie pulmonaire).

Le malade est pâle, très effrayé, haletant, couvert d’une sueur froide, il peut tomber en syncope; dans des cas rares, il succombe asphyxié ou épuisé par la perte de sang ; d’ordinaire, l’hémoptysie ne laisse après elle qu’un certain degré d’anémie, mais on voit se dérouler les diverses phases de la maladie dont elle n’a été qu’un épisode.

L’hémoptysie est aisément reconnue à l’aspect rouge, spumeux du sang, à la façon dont il est rendu (expectoration) ; on ne la confondra point avec l’épistaxis, car, alors même que le sang venant du nez serait descendu dans le larynx et rejeté par expectoration, il présente une teinte noire, les narines portent des traces du sang, il n’existe pas de symptômes pulmonaires.

L emathémèse ou vomissement de sang est composé d’un sang noir, non aéré, acide, mêlé à des débris alimentaires. Si le sang, provenant des voies aériennes, était descendu dans l’œsophage et l’estomac, il prendrait, il est vrai, les caractères précédents, mais il est bien rare qu’une partie au moins ne soit rendue par expuition ; de plus, l’examen de la poitrine et de la région épigastrique indique souvent le siège de la maladie qui a provoque le rejet du sang.

Le diagnostic de la cause se fera d’après les notions pathogéniques que nous allons examiner et surtout par l’examen de l’ensemble des symptômes que présente le malade.

L’hémoptysie étant un symptôme commun à des états morbides très divers, son étude pathogénique doit se diviser en trois classes :

A. Hémoptysies par lésions traumatiques ou organiques des voies aériennes ;

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B. Hémoptysies par fluxion ou stase sanguine dans les vaisseaux pulmonaires ;

C Hémoptysies adynamiques par alteration au

^^Hémoptysies par lésions traumatiques ou organiques. - L’hémoptysie se montre à la suite des plaies pénétrantes de la poitrine, des fractures avec enfoncement des côtes, et même d’une simple contusion du thorax ou de la pénétration de certains corps étrangers dans les voies aeriennes. Un anévrysme de l’aorte peut user la trachee ou les bronches et s’ouvrir brusquement dans leur cavité en déterminant une hémoptysie mortelle. ,

La tuberculose est, de beaucoup, la plus frequente cause des hémoptysies, et le crachement de sang peut se montrer à toutes les phases de son évolution. Souvent l’hémoptysie est 1 accident initial,

elle survient au milieu delà santé et sans que l’examen de la poitrine puisse révéler la moindre altération, elle est produite par la rupture de petits vaisseaux qui avoisinent les tubercules, vaisseaux dans lesquels la tension est accrue (soit par les poussées congestives que provoquent les granulations tuberculeuses, soit par l’oblitération de certains d’entre eux), ou dont les parois sont altérées par la production de granulations tuberculeuses.

Les hémoptysies peuvent së répéter dans la pé- ' riode de crudité des tubercules, elles sont plus rares dans leur période de ramollissement, car les vaisseaux qui les avoisinent sont en général oblitérés à une certaine distance ; elles réapparaissent, assez

fréquentes, lorsqu’il existe des cavernes. L’hémoptysie est beaucoup plus rare danslatuberculose aiguë.

On l’observe également dans la dilatation bronchique, dans la gangrène pulmonaire et dans les thromboses et embolies de l’artère pulmonaire, et, ainsi, que l’a démontré mon ami W. Hearn, elle constitue un des symptômes les plus importants des kystes hydatiques du poumon.

B. Hémoptysies par fluxion ou stase sanguine dans les vaisseaux du poumon. — L’excès de tension dans les vaisseaux pulmonaires se rattache à des causes nombreuses ; parmi elles il faut placer en première ligne les maladies du cœur, non seulement l’hypertrophie du ventricule droit qui élève la tension sanguine dans l’artère pulmonaire, mais surtout- les lésions mitrales qui, gênant le cours du sang dans l’oreillette gauche, s’opposent au -dégorgement des veines pulmonaires, et par suite déterminent une stase dans tous les vaisseaux pulmonaires.

Aussi, l’hémoptysie ne se montre-t-elle qu’à une période avancée, elle est à peu près contemporaine de l’asystolie et coïncide fréquemment avec une infiltration de sang dans le parenchyme pulmonaire (apoplexie pulmonaire).

C’est encore dans cette classe qu’il convient de ranger les hémoptysies supplémentaires ou succédanées, soit du flux menstruel, soit du flux hémorrhoïdal ; les hémoptysies produites par les fatigues de l’appareil vocal ou respiratoire, par les efforts prolongés (excès de coït), par l’inhalation de poussières irritantes (tailleurs de pierres, cardeurs de matelas), par l’ascension dans les hautes régions de l’atmosphère.

Dictionnaire populaire de médecine usdelle.

C. Hémoptysies adynamiques. — L’altération du sang peut, comme nous l’avons vu, déterminer des hémorrhagies par les diverses muqueuses et par conséquent des hémoptysies ; qu’il nous suffise de signaler les fièvres éruptives hémorrhagiques, le scorbut, le purpura hémorrhagique, la fièvre jaune, le mal de Bright, etc.

L’hémoptysie étant constatée, on en reconnaîtra le point de départ plutôt par les circonstances de sa production et l’examen du malade que par les caractères du sang expectoré.

Les hémoptysies les plus fréquentes sont symptomatiques de la tuberculose, des maladies du cœur, ou de la suppression du flux menstruel.

1° L’hémoptysie survenant sans cause appréciable chez un jeune homme qui maigrit, pâlit, tousse, alors même que l’examen du sommet du poumon serait négatif, doit faire craindre la tuberculose; lorsqu’il existe en même temps une expiration pro longée, rude, des craquements, un défaut d’élasticité, de la submatité, la nature tuberculeuse de la maladie est incontestable.

2° L’hémoptysie formée de sang noir, rendu en petite quantité, mais plusieurs jours de suite, survenant chez un adulte ou un vieillard, doit faire songer à une maladie de cœur ; le diagnostic est complété par l’auscultation du cœur et souvent par la présence de foyers d’apoplexie pulmonaire disséminés dans les poumons.

3° L’hémoptysie se produisant, parfois avec' une certaine régularité, chez une femme dont les règles sont supprimées, mais dont la santé générale est bonne et dont les poumons ne présentent aucune altération, doit être considérée comme supplémentaire.

4° Une hémoptysie foudroyante doit faire penser à la rupture d’un anévrysme.

Les hémoptysies adynamiques ne présentent rien de spécial, elles coïncident avec d’autres hémorrhagies et surviennent dans des circonstances qui ne permettent pas d’en méconnaître la nature. On cite certaines personnes, et même tous les membres d’une même famille (Graves), qui furent atteintes de fréquentes hémoptysies dont la cause resta inconnue et qui n’altérèrent pas leur santé.

L’hémoptysie est toujours grave, rarement par elle-même, mais bien par sa signification.

Une hémoptysie doit toujours être sérieusement combattue : le malade doit garder le repos le plus absolu, éviter de parler et résister autant que possible au besoin de tousser ; on placera des ligatures à la racine des membres, on promènera des sinapismes, des ventouses sèches et même, des vésicatoires volants sur la base de la poitrine ; on calmera la toux par l’opium à haute dose (Béhier en donnait plus de 25 centigrammes en vingt-quatre heures). L’ipéca a réussi parfois à arrêter certaines hémoptysies incoercibles par les autres moyens : Graves le donnait à la dose de 10 centigrammes tous les quarts d’heure jusqu’à amélioration, Trousseau à la dose de 3 ou 4 grammes pour provoquer des vomissements. On pourra prescrire le ratanhia, le perchlorure de fer, Veau de Léchelle, le seigle ergoté, la digitale, l’hamamelis virginica, etc. Dr Léon moynac.

HÉMORRHAGIES. — L’hémorrhagie est la sortie du sang en nature et en quantité notable hors des canaux qui le renferment.

Nous ne nous occuperons ici que de la pathogénie des hémorrhagies ; car, suivant leur siège, elles présentent dans leurs symptômes et leur traitement des différences trop nombreuses pour pouvoir être embrassées dans une étude générale.

Sous le rapport de leur point de départ, on pourrait diviser les hémorrhagies en artérielles, veineuses et capillaires ; mais il est une division bien meilleure, basée sur le mode pathogénique ; elle consiste à diviser les hémorrhagies en quatre groupes :

A. Hémorrhagies par lésions traumatiques ou ulcéreuses des vaisseaux ;

B. Hémorrhagies par altération des parois vasculaires ;

C. Hémorrhagies par augmentation de la tension artérielle ou veineuse ;

D. Hémorrhagies adynamiques ou par altération du sang.

A. Hémorrhagies par lésions traumatiques ou ulcéreuses des vaisseaux. — Le mécanisme en est parfaitement simple, le vaisseau est ouvert soit par le fait d’un traumatisme, soit par les progrès d’un travail ulcératif.

Telles sont toutes les hémorrhagies traumatiques les hémorrhagies produites dans l’estomac par le cancer, l’ulcère, dans l’intestin par les mêmes causes, par l’ulcération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde, etc.

B. Hémorrhagies par altération des parois vasculaires. — Les altérations des parois vasculaires diminuent l’élasticité et la résistance du vaisseau et l’exposent a se rompre spontanément ou sous l’influence la plus légère ; tel est le cas des hémorrhagies cérébrales, des hémorrhagies consécutives à la rupture des anévrismes, etc.

Les vaisseaux de nouveUe formation ont également des parois molles et faciles à rompre ; aussi les hémorrhagies sont-eHes fréquentes dans les néomembranes (hématome de la dure-mère, hématocële vaginale, pleurésie, péricardite hémorrhagique,' etc.) Chez certains sujets, les vaisseaux conservent pendant toute la vie la friabilité de leur jeunesse, de telle sorte que sous l’influence de la moindre cause, et presque spontanément, les capillaires se rompent et déterminent d’abondantes hémorrhagies : cet état est désigné sous le nom d ’hémophylie.

C. Hémorrhagies par augmentation de la tension sanguine. — ; Dans cette troisième classe d’hémorrhagies, les vaisseaux ne sont pas lésés, leurs parois sont saines, mais le sang qu’ils renferment est soumis à une tension anormale et supérieure à la résistance des parois vasculaires. Or, cette augmentation de tension peut tenir à des causes nombreuses que l’on a divisées en actives et passives.

Les principales causes actives sont: 1° La suppression d’une hémorrhagie habituelle. Dans ce cas la tension générale du sang est accrue et ce liquide se fraye une voie anormale, exemple: épistaxis, hémoptysies par suite de la suppression des menstrues , des hémorrhoïdes , etc.; c’est ce que l’on

a désigné sous le nom d’hémorrhagie supplémenta00 L’appel anormal de sang dans une région soumise aune irritation locale; dans cette catégorie . on peut faire entrer l’hémorrhagie menstruelle dans laquelle la rupture des capillaires tient à un afflux sanguin provoqué par la ponte et la sortie de l’œuf hors de l’ovaire.

3° La diminution de la pression atmosphérique par le fait d’une ascension en ballon ou sur une haute montagne. J

4° Peut-être l’hypertrophie concentrique du cœur , sans lésions d’orifices.

Les hémorrhagies passives sont le résultat d’un obstacle mécanique au cours du sang veineux : ainsi, dans les lésions des orifices auriculo-ventriculaires du cœur, le sang veineux s’accumule dans les poumons et il peut en résulter des hémorrhagies.

D. Hémorrhagies adynamiques ou par altération du sang. — Certaines maladies, comme le scorbut, le purpura, la fièvre jaune, donnent lieu à des g hémorrhagies abondantes s’effectuant à la fois par la plupart des muqueuses, dans le tissu ceUulaire sous-cutané, etc. Les hémorrhagies sont également fréquentes dans les fièvres éruptives et dans le cours ou à la suite d’un grand nombre de maladies graves.

Il existe donc un rapport incontestable entre ces hémorrhagies et l’état général, mais quel est le mécanisme de l’écoulement sanguin ? Faut-il admettre que le sang a acquis une grande fluidité qui lui permet de filtrer à travers les parois vasculaires, ou bien les parois des capillaires sont-eUes altérées? La question n’est pas encore résolue.

Lorsqu’on est en présence d’un malade atteint d’hémorrhagies, il faut le placer au repos dans une chambre bien aérée, le mettre à la diète, lui donner ■ des boissons fraîches, glacées même et acidulées; appliquer des compresses glacées ou imbibées d 'eau de Léchelle, de vinaigre, etc., sur l’organe qui- paraît être le siège de l’hémorrhagie. On aura soin, de plus, d’administrer à l’intérieur des remèdes astringents et hémostatiques (tannin, alun, cachou , ratanhia,Ea« de Léchelle, ergot de seigle, perchlorure de fer, etc.). Dans certains cas graves, on pourra faire des injections hypodermiques d’ergotine ; enfin, dans les hémorrhagies abondantes qui mettent en danger la vie du malade, la transfusion du sang est indiquée. Dr Léon Moynac.

HÉMORRHOÏDAL. — Qualificatif donné par les anatomistes à des artères, h des veines et à des nerfs qui se distribuent à la partie inférieure du rectum et de l’anus.

Les artères hémorrhoïdales, qui se divisent en hémorrhoïdales supérieures, branches terminales de l’artère mésentérique inférieure; en hémorrhoïdales moyennes, provenant de l’artère iliaque interne ; et en hémorrhoïdales inférieures, fournies par l’artère honteuse interne, se distribuent à la partie inférieure du rectum, au muscle releveur de l’anus, au sphincter, au rectum* au tissu cellulograisseux de la fosse ischio-rectale, et s’anastomo- 1 sent entre elles.

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Les veines hémorrhoïdales, qui se distinguent comme les artères correspondantes en hémorrhoidales supérieures, moyennes et inférieures, forment dans la muqueuse du rectum un vaste plexus, dont les divers rameaux s’anastomosent entre eux, et qui se déverse, en haut, dans la veine mesenterique inférieure, en bas dans la veine hypogastrique et dans la veine cave. La dilatation variqueuse de. ce plexus constitue les hémorrhoïdes.

Le nerf hémorrhoïdal, qui est une branche du plexus sacré, sort du bassin par la grande échan- .crure sciatique, se loge dans le creux ischio-rectal, et se termine dans le sphincter de 1 anus et dans la peau voisine. Dr Paul Labarthe.

HÉMORRHOÏDES. — Ce mot signifiant à proprement parler, écoulement de sang, on a décrit des hémorrhoïdes des narines, du col de l’utérus, de la vessie, etc. Aujourd’hui que le sens du mot, a été restreint, le nom d’hémorrhoïdes est réservé aux flux sanguins qui se font par le rectum et reconnaissent pour cause un état variqueux des veines de l’extrémité inférieure de cet intestin.

Toutefois les hémorrhoïdes- ainsi comprises comportent des lésions diverses qui ont pour expression des symptômes différents. Quelques médecins définissent encore les hémorrhoïdes : un écoulement de sang par l’anus; les chirurgiens au contraire n’appellent en général hémorrhoïdes que les tumeurs variqueuses formées aux dépens des veines du rectum.

En s’exprimant de la sorte, médecins et chirurgiens ont raison et tort à la fois, car il faut bien, en tout état de cause, reconnaître dans les hémorrhoïdes plusieurs éléments distincts, quoique rat- . tachés les uns aux autres par un lien commun.

De Montégre, auquel nous devons une description si savante et si complète de l’affection hémôrrhoïdaire, la considère comme constituée pâr un grand mouvement fluxionnai.re et en cela il a eu grandement raison ; la congestion active des veines du rectum aboutit, il est vrai, le plus souvent à un écoulement sanguin et à un développement de tumeurs, mais malgré tout, ni l’hémorrhagie ni la tumeur ne constituent la maladie, car la fluxion peut parfaitement exister sans qu’il y ait tumeur et sans qu’aucune perte de sang se soit produite. Mais d’autre part le tort de Montégre a été de ne parler que d’une façon incidente et pour ainsi dire détournée, des tumeurs qui, surtout au point de vue chirurgical, présentent une si grande importance.

Les auteurs les plus anciens signalent la distinction des hémorrhoïdes en externes et internes, suivant que les varices sont situées à la marge de l’anus ou qu’elles siègent à l’intérieur de l’intestin.

Après Hippocrate, Celse et dans les temps modernes Morgagni, Lieutaud, J.-L. Petit et avec eux la plupart des auteurs qui font autorité dans la science avaient admis que les hémorrhoïdes (et nous attachons ici à ce mot le sens de tumeurs hémorrhoïdales) consistent dans une dilatation variqueuse des veines de l’extrémité inférieure du rectum et de la marge de l’anus. Chaussier presque seul croyait avec Cullen à la rupture de quelque

ramuscule capillaire situé entre les membranes qui constituent les parois de l’intestin et à l’épanchement du sang dans le tissu cellulaire.

Récamier, en 1800, soutint dans sa thèse à peu près la même opinion et considéra les hémorrhoïdes comme de petits kystes sanguins siégeant au milieu du tissu cellulaire qui unit la membrane muqueuse à la membrane musculeuse. Mais plus tard Blandin et Jobert (de Lamballe) prouvèrent par des dissections minutieuses que les hémorrhoïdes n’étaient que des varices, vérité acceptée autrefois comme au-dessus de toute discussion.

Si au point dé vue de la lésion initiale des hémorrhoïdes on se trouvait en présence de deux opinions aussi contradictoires, on doit s’étonner que personne n’ait songé à rechercher des différences de structure entre les hémorrhoïdes externes et les tumeurs intra-rectales, car il y a ici des symptômes qui cliniquement diffèrent absolument dans l’une et dans l’autre variété.

Le premier, M. le professeur Gosselin eut l’idée d’élucider cette question d’une façon complète et sut mettre d’accord les données de. la clinique avec celles de l’anatomie pathologique. Sa division,, classique maintenant et cela sans conteste, des hémorrhoïdes en externes et internes, est fondée sur la symptomatologie et sur la structure des tumeurs ; les.unes essentiellement à l’extérieur sous les téguments de l’anus, peuvent se modifier sous l’influence de congestions répétées et de l’inflammation ; les autres, au contraire, contenues dans la région inférieure du rectum, y séjournant et ne faisant procidence que de temps à autre, ne subissent pas, comme les premières, des altérations de structure susceptibles d’entraîner de grands changements dans leur aspect extérieur.

Par quoi sont constituées les hémorrhoïdes ? — L’élément fondamental de toute tumeur hémorrhoïdale est donc la dilatation. temporaire ou persistante du réseau veineux, produite par des fluxions soit périodiques, soit irrégulières entretenue par un obstacle dans la circulation de la veine porte. Les varices par le fait même de la pression exercée sur les parois veineuses par le sang, ou déchirées par les matières fécales, se rompent, et par les crevasses s’écoule, en jet ou en nappe, une quantité plus ou moins considérable de sang : personne ne pourrait croire aujourd’hui à l’existence de ces orifices ou pores que Jobert admettait à la surface de la muqueuse intestinale.

Les veines dilatées, soit sur un point de leur circonférence en ampoule latérale, soit circulairement, ce qui leur donne un aspect fusiforme, constituent des paquets variqueux séparés les uns des autres par des sillons en général peu profonds et affectent parfois une disposition circulaire en bourrelet.

Hémorrhoïdes externes. — Si les varices sont situées sous les téguments, si les hémorrhoïdes . en un mot sont externes, les tumeurs, le plus souvent sessiles et à large base, seront dites cutanées; la peau qui les recouvre sera tendue, lisse, rosée pendant la turgescence, flasque et plissée au contraire dans l’intervalle des fluxions. Une hémorrhoïde peut se rompre et le sang s’épancher puis s’enkyster dans les aréoles du tissu cellu-

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laire; on trouve dans ce cas, en fendant l’hémorrhoïde, une substance spongieuse pleine de sang liquide ou en caillot, sang contenu, soit dans les veines communiquant encore avec les tissus principaux, soit dans les ampoules parfaitement closes formées par des dilatations vasculaires, soit encore dans les vacuoles sans connexion avec le système veineux. Ge sont ces lésions qui en ont imposé à Récamier et à Delarroque, à Béclard et à Laënnec, et leur ont fait croire que les hémorrhoïdes étaient constituées par des kystes ou formées par un tissu érectile.

Quand l’hémorrhoïde est sèche, c’est-à-dire quand les varices se sont oblitérées, étouffées qu’elles ont été par la matière plastique qui s’est épanchée dans le tissu cellulaire à la suite de phlébites adhésives et de périphlébites, la tumeur revient sur ellemême, diminue de volume et finit par rester toujours flasque et presque insensible; la muqueuse par suite des frottements qu’elle subit, prend une apparence cutanée et il ne reste plus alors qu’une masse aplatie par la pression exercée sur elle par les fesses, masse à bords épais et irréguliers que les anciens appelaient ficus , marisca, d’où le nom de marisque sous lequel on la désigne aujourd’hui.

Ces marisques ne sont plus susceptibles de fluxion puisque l’élément veineux y est à peine représenté et ne donnent lieu à aucun écoulement de sang, mais d’autre part elles peuvent s’enflammer, grossir, devenir douloureuses, ou être le point de départ de fissures ou d’abcès de la marge de l’anus, lorsqu’elles se trouvent irritées par des frottements ou par le passage des matières fécales. Curling les a comparées à des verrues et il serait possible aussi de les confondre avec des condylomes syphilitiques. Le professeur Gosselin les distingue toutefois de ces productions en insistant sur ce fait, que celles.-ci sont constituées par une hypertrophie des papilles dermiques et une hypergenèse épithéliale, tandis que dans les marisques on ne trouve qu’une transformation fibreuse du tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux.

Hémorrhoïdes internes. — Les hémorrhoïdes ■internes ont un tout autre caractère. Elles ne forment pas la moindre saillie dans le rectum quand elles ne sont pas turgescentes et le doigt même ne peut sentir sur la muqueuse aucun relief appréciable. Cette différence clinique entre les deux variétés d’hémorrhoïdes suffit dès l’abord à faire prévoir que les lésions anatomiques ne sauraient être les mêmes dans les deux cas.

Ainsi, du reste, que le professeur Gosselin Ta de nouveau bien démontré dans ces derniers temps par la dissection et les injections, les hémorrhoïdes internes sont uniquement constituées pendant toute leur durée par des varices, et par des varices seulement, sans hypertrophie, ni de la muqueuse rectale, ni du tissu cellulaire sous-jacent. On ne constate pas la moindre condensation du tissu cellulaire, ni le moindre épaississement des parois veineuses, ce qui explique aisément pourquoi toute trace de la maladie disparaît quand les varices ne sont pas distendues par le sang.

La distinction des hémorrhoïdes en deux classes est donc on ne peut mieux légitimée par la diffé-

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rence des symptômes, qui correspondent à chacune I d’elles et on a eu grand tort d’englober naguère | dans une même description les hémorrhoïdes internes et les hémorrhoïdes externes. Aussi le pro- I fesseur Gosselin a-t-il fait preuve d’un véritable esprit clinique en groupant autour des variétés et 1 sous variétés anatomiques les symptômes qui ap. partiennent en propre à chacune d’elles.

Quels sont les symptômes des hémorrhoïdes? — 1 Il est rare que les tumeurs hémorrhoïdes se montrent tout à coup, sans avoir été précédées de con- | gestions vers la partie inférieure du canal intestinal, | puis bientôt les malades éprouvent la sensation | d’un corps étranger au niveau de l’anus et une tumeur de grosseur variable, mais augmentant pro- ; gressivement, ne tarde pas à apparaître.

Les hémorrhoïdes externes sont flasques, turges- | centes ou indurées, et selon ces trois variétés les symptômes varient.

Les hémorrhoïdes fiasques ne donnent qu’une légère sensation de prurit. Les hémorrhoïdes turgescentes se gonflent d’une façon passagère mais en déterminant toujours de la douleur ; les tumeurs qu’elles forment sont disposées en bourrelet plus ; ou moins complet autour de l’anus, d’une couleur rosée vers la peau, bleuâtre, violacée du côté de la muqueuse; parfois il se fait une légère hémorrha- I gie suite de rupture, mais bientôt tout rentre dans l’ordre, la tumeur disparaît du moment où s’est effectuée la résorption des liquides épanchés et, en somme, les phénomènes observés ont plutôt présenté un caractère inflammatoire que congestif. Quant aux hémorrhoïdes indurées elles sont peu sujettes à s’enflammer et c’est tout au plus si la peau qui les recouvre devient quelquefois légère- | ment érythémateuse.

Les hémorrhoïdes internes offrent des symptômes très variables selon quelles sont ou non proci- 1 dentes.

Les hémorrhoïdes non procidenies ne déterminent que de la gêne ou de la pesanteur au moment des garde-robes et souvent un léger écoulement sanguin.

Les hémorrhoïdes procidenies présentent une toute autre gravité, tantôt elles se réduisent facilement après avoir laissé couler une grande quantité de sang; quelquefois elles se réduisent difficilement, sont douloureuses, accompagnées toujours d’un écoulement de sang plus ou moins abondant, et compliquées alors d’un ténesme rectal insupportable ; ce ténesme s’étend à la vessie, on constate de la rétention d’urine, de la constipation opiniâtre et les douleurs sont dans certains cas intolérables. Mais il arrive souvent que des hémorrhoïdes internes procidentes deviennent irréductibles par étranglement serré. Les tumeurs sont alors distendues jusqu’à l’excès, volumineuses, d’une teinte qui va jusqu’au brun foncé ; la défécation devient parfois impossible et toujours extrêmement douloureuse. Tous ces symptômes sont dus à la contraction du muscle sphincter qui, comprimant les vaisseaux, s’oppose de la sorte à la rentrée du sang dans les veines hémorrhoïdales.Si cette contraction persiste par trop longtemps, les tumeurs deviennent noirâtres, la muqueuse se gangrène. La dou-

leur atroce mais d’abord localisée s’étend à l’abdo- ' men, l’inflammation se propage au tissu cellulaire voisin ; du pus se forme qui fuse au loin , détermine- des décollements d’autant plus étendus que le tissu cellulaire de la région est à mailles larges, et devient l’origine de trajets fistuleux.^

La durée totale de la crise serait de huit à dix jours d’après le professeur Gosselin, et se termine après la chute des eschares, soit par la guérison du prolapsus hémorrhoïdal, soit par sa persistance et, dans ce cas, par la menace de nouveaux accidents et d’étranglements nouveaux.

Le diagnostic des hémorrhoïdes est toujours facile; quant au pronostic il est variable, ainsi qu’on a pu le pressentir, selon la variété à laquelle ; on a affaire. C’est une affection fâcheuse, pénible, douloureuse, mais rarement mortelle.

Quel est le traitement des hémorrhoïdes ? — Pour ce qui est du traitement une grande question le commande. Doit-on essayer de guérir les hémorrhoïdes? Oui, assurément, mais dans dès cas bien déterminés : lorsque leur volume est par trop considérable ou lorsqu’elles sont la cause d’accidents qui peuvent devenir graves et mortels. Les médecins se sont longtemps élevés contre l’opinion de ceux qui considèrent les hémorrhoïdes comme une affection qu’il faut combattre par des moyens empruntés à la pratique chirurgicale. Ceux qui appartiennent à l’école de Stahl croient à l’utilité d’un appel de sang vers l’extrémité du rectum et voient, dans cette fluxion dont ils s’exagèrent du reste la périodicité, un préservatif contre les congestions cérébrales, pulmonaires, etc.

Il ne faut pas nier que chez les individus à tempéramment apoplectiforme, il ne puisse y avoir avantage à perdre par l’anus une certaine quantité de sang, ce qui produit une déplétion du système circulatoire, mais ce serait folie que'de laisser les malades souffrir et s’affaiblir en vertu d’une idée préconçue dont la justesse n’est rien moins que démontrée.

Le traitement est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif repose surtout sur l’hygiène. Les malades devront - se nourrir de viandes blanches autant que possible, de légumes et préférer à tous les autres un régime rafraîchissant; on entretiendra avec le plus grand soin la liberté du ventre, pour que les matières fécales dures et volumineuses ne viennent pas comprimer les veines du rectum et déchirer au passage les hémorrhoïdes, au besoin on prescrira des lavements frais ou des laxatifs doux. On recommandera aux malades de ne pas rester trop longtemps assis, et" surtout de ne pas faire usage de sièges moelleux et chauds. Si la muqueuse est escoriée, s’il existe quelques-unes des fissures que le professeur Gosselin a si justement appelées intolérantes, dés suppositoires belladonés calmeront les douleurs et l’on pourra tenter dans la suite l’emploi des astringents, tels que l’extrait de ratanhia, d’hamamelis virginica, etc. .

Le traitement curatif est essentiellement du domaine chirurgical. L’opération à laquelle on devra donner la préférence sera celle qui déterminera le moins de douleur ou pour mieux dire, qui agira le plus promptement, car la douleur est maintenant

supprimée par le chloroforme, et celle qui procurera la guérison la plus radicale, et exposera le moins le malade aux dangers suivants : l’hémorrhagie, l’infection purulente, le rétrécissement consécutif du rectum.

Plusieurs méthodes sont en présence : Y excision, la ligature, la cautérisation et Y écrase ment linéaire.

L’excision peut être partielle ou totale. Dans le premier cas elle consiste dans l’âblatiori d’une moitié de la tumeur avec des ciseaux ou le bistouri. Elle expose à des hémorrhagies sans donner en compensation grande chance de réussite, car elle laisse intacte une partie des hémorrhoïdes qui peuvent d’autant mieux s’enflammer qu’une cause nouvelle d’irritation est intervenue et que dès lors elles sont soumises aux accidents les plus sérieux.

L’excision totale, ainsi que son nom l’indique, supprime tout le bourrelet hémorrhoïdal, mais comme la précédente, elle expose à l’hémorrhagie et aussi à l’infection purulente.

C’est en somme une méthode peu usitée, qui peut à la grande rigueur, trouver son application pour les hémorrhoïdes externes flasques ou les marisques, mais qui serait extrêmement dangereuse pour les hémorrhoïdes internes.

La ligature, mise en honneur par Holmes et Curling, est aujourd’hui presque complètement tombée en désuétude, d’autant plus qu’elle est douloureuse, que l’anesthésie chloroformique ne peut être entretenue pendant tout le temps qu’elle doit être appliquée et qu’en outre elle expose souvent à l’infection purulente.

La cautérisation fut surtout préconisée par Ph. Boyer. Il pédiculisait les tumeurs au moyen d’un fil ciré et portait sur elles un gros cautère conique chauffé à blanc, qui les mortifiait presque en totalité. Ce que l’on reproche, à juste titre, à cette méthode, c’est que les hémorrhoïdes n’étaient guéries, quand elles l’étaient, qu’au prix d’un rétrécissement du rectum, car le fer rouge portant un peu au hasard et sur les tissus malades et sur les tissus sains, il en résultait presque fatalement une cicatrice annulaire.

En 1860, Demarquay proposa de substituer aux cautérisations profondément destructives, des cautérisations superficielles, suffisantes pour amener la flétrissure des tumeurs hémorrhoïdales par oblitération des varices, sans déterminer le rétrécissement rectal, mais d’autre part, sans préserver des hémorrhagies et de l’infection purulente; c’est précisément pour remédier à ces deux graves complications, que le galvâno-cautèré peut être utilement appliqué à la destruction des hémorrhoïdes.

Voici comment on doit procéder : Après avoir endormi le malade, on attire à l’extérieur le bourrelet hémorrhoïdal en le saisissant avec des pinces de Museux; puis on enfonce l’extrémité du couteau galvanique à la base de chacune des tumeurs, en évitant soigneusement de cautériser la muqueuse et la peau dans leur intervalle.

La cautérisation au fer rouge n’est pas la seule à laquelle on se soit adressé. Amussat, en 1846, tenta ' sans succès de lui substituer la destruction dus hé-