OBSERVATION

M. D... Eugène, 56 ans, entre dans le service du Docteur Sédallian le 6 août 1939, envoyé par le Docteur Buy pour troubles gastriques.

Il'avait fait plusieurs séjours dans le même service depuis 1931 pour troubles dyspeptiques dus à un éthylismecertain et pour poussées de bronchites aiguës.

Il n’y a rien de spécial à signaier dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux; personnellement il n’a présenté qu’une albuminurie à l’âge de 20 ans qui n’a pas eu de conséquences fâcheuses.

En 1925, il commence à se plaindre de troubles digestifs variés, sans horaire précis, avec céphalées, vomissements bilieux, anorexie pour les viandes et les graisses; il fut traité à plusieurs reprises dans le service du Docteur Pallasse : les radioscopies gastriques étaient négatives, et les alcalins calmaient rapidement la douleur.

Mais le tableau clinique changea au début de l’année 1939. Il présenta, à l’occasion, dit-il, de l’ingestion d’une particule alimentaire solide, insuffisamment mâchée, une douleur œsophagienne violente, qui ne cessa pas après le vomissement, s’installant au con-

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traire progressivement, empêchant d’abord l’absorption des aliments solides et même des purées pour rendre ensuite très difficile celle des liquides. Le malade a des régurgitations alimentaires précoces avec gros écoulement de salive par la bouche.

Des périodes d’accalmié survenäient entre ses crises dysphagiques, qui tendèrent à devenir plus fréquentes, forçant le malade à des périodes de jeûne de plusieurs jours. Trois semaines avant son hospitalisation, il a constaté un changement de ton dans sa voix qui devint rauque.

À j’entrée, on se trouve en présence d’un malade apyrétique, un peu amaigri, les pommettes colorées. Il existe du subictère des conjonctives. La tension artérielle est à 17-8. Il n’y a ni sucre ni albumine dans lés-urines. Le malade a son appétit conservé, mais il se retient. de manger pour ne pas souffrir. I tousse un peu, sa voix et nettement bitonale.

L’examen général -révèle des signes de bronchite diffuse dans les deux poumons. =

Le foie déborde les fausses côtes : la rate n’est pas perçue; la denture est mauvaise; la langue est saburrale. Il n’y a rien à signaler au cœur pi au système nerveux. Le coefficient de Maillard est à 8,7. Le Bordet-Wassermann est négatif dans le sang.

Devant ce syndrome de sténose æsophagienne et de paralysie récurrentielle on pratique un examen radioscopique. Ce dernier montre après ingestion de bouillie barytée une sténose très marquée au niveau de la crosse aortique qui n’est pas augmentée de volume et laisse libre l’espace clair postérieur. En outre il existe

une sclérose discrète des deux poumons, très nette au sommet droit qui ne s’éclaire pas à la toux. D'autre part la partie inférieure du médiastin est occupée par une ombre arrondie qui paraît être uné ombre de médiastinite diffuse périœsophagienne.

L'examen laryngoscopique pratiqué par le Docteur P.-L. Mounier-Kuhn nous donne les renseignements suivants : l'examen est gêné par une épiglotte très enroulée; la corde vocale droite est normale, la corde vocale gauche est complètement immobilisée sur la ligne médiane, légèrement atrophique, avec conservation de quelques mouvements des aryténoïdes. Il existe une légère inflammation du repli ary-épiglotique gauche mais pas de salive dans les sinus pyriformes. Pas d’adénopathie cervicale; on a l’impression qu'il s’agit d’une immobilisation paralytique des cordes vocales consécutive à une lésion récurrentielle plus bas située et vraisemblablement œsophagienne.

Quelques jours plus tard on pratique une œsophagoscopie : les lésions œsophagiennes sont très marquées sans qu’on puisse parler de néoplasme. On fera des diiatations.

On pratique quelques séances de dilatation qui permettent une alimentation plus facile.

Subitement, le 14 mai 1939, à 20 heures, le malade fut pris de douleurs abdominales violentes, diffuses, sans élévation de température, avec un pouls petit, filant, rapide, des vomissements abondants et répétés, bilieux, puis noirâtres. À l’examen le ventre est dur, tendu: la région épigastrique est anormalement mé-

téorisée; il n’y a pas d’ascite; l’estomac et le cadre colique sont dilatés.

Le 15 mai au matin le Docteur Mallet-Guy intervient sous anesthésie locale : estomac est énorme, dilaté; on fait une gastro-entéro-anastomose.

Le 16 mai, le malade meurt à 9 heures du matin.

A l’autopsie, on trouve par une dissection minutieuse du médiastin, une infiltration massive péri-æsophagienne assez étendue mais prédominant au tiers inférieur. Le récurrent gauche est engaîné dès sa naïissance sous l’aorte dans le tissu de péri-æsophagique. Il en est de même du pneumo-gastrique gauche qu’il est impossible de suivre à travers les lésions inflammatoires autour de l’œsophage. Ces lésions de médiastinite englobent de la même façon le trajet du pneumogastrique droit.

L'ouverture de l’œsophage permet de constater les lésions suivantes : au niveau du tiers supérieur il existe un rétrécissement dû à une infiltration blanchâtre, lardacée de la paroi, d'aspect très nettement néoplasique, sur une hauteur d’un centimètre et demi environ. Quelques centimètres plus bas, autre rétrécissement de même nature. Enfin sur 4 à 5 centimètres, vers l’orifice du cardia, il existe un épaississement circulaire important de la muqueuse avec gangue périœsophagienne violacée, sanguinolente, très friable. À ce niveau, la muqueuse est rouge, d'aspect vineux, de teinte hémorragique. On ne décèle aucun orifice de perforation.

À l’ouverture de l’abdomen, on constate les lésions suivantes :

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L’estomac est énorme, saillant en dehors du ventre . dès l'ouverture de la paroï; il est rempli d’air et de liquide de stase; la dilatation s'étend du cardia au pylore; l'intestin grêle, le gros intestin, ne présentent aucune modification de calibre. Il n’y a pas d’ascite. La gastro-entéro-anastomose transmésocolique postérieure au bouton a très bien tenu. | f. L'ouverture de Festomac ne montre aucune modification de la muqueuse; il n’existe pas de trace d’ul- - cère visible ni sur l’antre pylorique ni sur le duodénum.

Par ailleurs, on trouve une symphyse totale du poumon droit et des lésions cicatricielies du sommet avec | tubercules crétacés. Pas de lésion du poumon gauche. | Le foie, la rate et les reins sont de volume et d’as- pect normaux. Rien au cœur; aorte souple.

Le fragment de la lésion œsophagienne envoyé au laboratoire d’anatomie pathologique nous revient avec la réponse suivante ; F.

« Epithélioma atypique de l’œsophage envahissant les différentes tuniques et s’accompagnant d’une très importante réaction inflammaioire, > (Dr P. Girard.)

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