CHAPITRE V

Valeur sémiologique des nodosités de Bouchard.

. Parmi les signes qui peuvent servir à mettre sur la voie du diagnostic d’une dilatation de l'estomac, M. Bouchard a signalé, dès sa communication àlaSociété des hôpitaux, une déformation particulière des doigts, qu’il décrivait ainsi : «Les nodosités des secondes articulations des doigts semblentappartenir en propre à la dilatation del’estomac; elles m'ont permis souvent, avant toutinterrogatoire du malade, de diagnostiquer une dilatation de l'estomac, dont: j'ai ensuite pu vérifier la réalité à laide des signes physiques. Elles consistent parfois en saillies latérales proéminant à la face dorsale de la deuxième articulation, soit en dedans, soit en dehors. Plus souvent elles sont constituées par un élargissement latéral de l'extrémité supérieure ou base de la deuxième phalange. À ces nodosités s'ajoutent fréquemment des changements de direction des phalanges, de telle sorte que l’axe du doigt en extension, au . d'être rectiligne, est constitué par une ligne brisée. M. Bouchard avait noté 20 fois ces nodosités sur ee cas de dilatation.

Dans son cours de 1885, M. Bouchard, dont l'expérience s'était fortifiée par l'observation de plus de 400 cas de dilatation, disait : «Ces nodosités sont très fréquentes. Sur l'ensemble des faits, je les ai notées 25 fois sur 100, et chez les hommes pris à part 32 fois sur 100. »

M. Bouchard ajoutait alors quelques traits nouveaux à la description. de ces déformations, qui, à peine remarquées jusqu'ici, prenaient dès lors une importance incontestable

en sémiotique. « On peut voir souvent, disait-il, les quatre doigts des deux mains présenter simultanément

ces déformations. Presque toujours les malades sont étonnés quand on appelle leur attention sur elles; ils croient les avoir toujours eues. Quelquefois pourtant les parents savent la date approximative de leur apparition : après une absence, après le retour du collège.

« Chez quelques personnes existent des douleurs dans les articulations qui vont se déformer.

«Quelquefois d’autres articulations peuvent être déformées; j'ai constaté à l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce nodosité et douleur. Dans des cas beaucoup plus rares, j'ai vu de la douleur et de la tuméfaction au niveau du poignet. On observe quelquefois des gonflements douloureux d’autres articulations, eten particulier de l'extrémité interne de la clavicule. Elles sont susceptibles d'amélioration, d'atténuation si VJestomac s'améliore; j'ai vu des oscillations parallèles à l’état de celui-ci.

«On peut voir les nodosités siéger aussi aux deuxièmes articulations des orteils ; rarement on est appelé à les rechercher en consultation : les Hecher ete je lesaitrouvées dans quelques cas. » |

Ces déformations des doigts n'étaient pas sans avoir attiré l'attention de quelques cliniciens. M. Brouardel notamment avait fait cette remarque qu’elles: existaient souvent chez des individus sujets à la constipation, remarque parfaitement exacte, puisque nous savons que les individus dont l’estomac est dilaté sont Resa toujours constipés.

D’autres médecins, qui avaient pu les remarquer, les attribuaient et les attribuent encore à l’arthritisme.

C'est à préciser les caractères de la déformation signalée par M. Bouchard que je me suis appliqué dans ce chapitre.

La déformation dont M. Bouchard a voulu parler siège au niveau de l'articulation de la phalange avec la phalangine ou deuxième articulation du doigt. Elle a l’apparence d’un renflement qui augmente plus ou moins les dimensions transversales de cette articulation. A un faible degré, le renfiement transversal du doigt au

uiveau de l'articulation phalango-phalanginienne est encore normal chez les sujets dont les mains sont maigres. Mais, dans les cas que M. Bouchard a eus en vue dans sa description et dans tous ceux auxquels nous avons accordé une valeur sémiologique, l'élargissement transversal des extrémités épiphysaires de la phalange et de la: phalangine qui entrent dans la composition de l'articulation était assez marqué pour sauter de prime abord aux yeux (1).

Le renflement porte-le. plus souvent surtout sur lépiphyse de la phalangine. Quand l'élargissement des lignes de contour du doigt se fait. brusquement au niveau de l'articulation, l'apparence de celle-ci éveille l'idée d’un nœud, d'une nouure, d’une nodosité, et cette comparaison vient d'autant plus facilement à l'esprit que les sillons.et les sinuosités dessinés parles plis delapeauau

(1) Puisquil-n'y a qu’une question de degré entre l'aspect. normal des: articulations phalango-phalanginiennes et les nodosités de Bouchard, il fallait adopter un critérium qui permit de séparer les doïgts noueux des non noueux et de classer les nodosités en faibles, moyennes et grosses. Jai donc employé un instrument pour mesurer ces nodosités. C’est, une sorte, de compas d'épaisseur divisé par:millimètres, réduction minuscule de celui dont se servent les cordonniers pour, mesurer la longueur du pied.Je prends les diamètres transverses des diaphyses de la phalange et de la phalangine que j'appelle Ph. 1, Ph. 2 et celui de leurs épiphyses au niveau de l'articulation phalango-phalangimienne, que j'appelle Ep.

11 y: a entre.ces divers diamètres un rapport normal, pour ainsi dire esthétique, par suite duquel le doigt a son apparence cylindrique ou légèrement. fusiforme.

Des mensuratiôns nombreuses m'ont permis d'établir que, chez l'adulte bien conformé, dont les doigts n’ont pas l'aspect noucux, l’écart entre les diamètres transverses des diaphyses des 1e et 22 phalanges (Ph. 1 et Ph. 2) et celui de la jointure intermédiaire (Ep.) oscille-entre 1: et 5 millimètres.

Pour laisser une part suffisant aux variations individuelles qui ne vont pas jusqu'à déformer l'aspect du doigt, je n'ai admis comme noueux. que les doigts qui présentaient entre les diamètres Ph. 1 Ph. 2 et le diamètre Ep. un écart de 4 millimètres au moins par excès de ce dernier. | - On peutainsi formuler dans les observations qu'on recueille l'état des deuxièmes articulations. en faisant précéder. les chiffres représentant les diamètres par des lettres, alphabétiques indiquant quel est le doigt déformé et à quelle main il appartient : (Phi — 12 ) 4 , Ph? —" 19 yiativement que l’annulaire de la main gauche présente au niveau de la deuxième articulation un diamètre transverse excédant de 4 millimètres le plus grand des diamètres transverses des phalanges qu'unit cette articulation.

Ainsi An: g. < Ep. = 17 est une formule qui peut indiquer abré-

niveau de /larticulation: du côté de l'extension, rappéllent vaguement l'aspect de l'écorce des branches d’arbres au niveau de leurs bifurcations.

L'aspect: noueux:s’accentue ‘encore, quand! il existé entre l'élargissement transversal des extrémités épiphysaires de la phalange et de la phalañgine un renfiement añtéro-postérieur durebord' oSseux qui limite Ie surfaces:articulaires en avant et en arrière. | Quand on palpe l'articulation, on trouve qu’elle ést lisse sur toute sa périphérie; aucun noyau induré, aucune incrustation calcaire n'existe au niveau des ligaments, La peau n'a subi aucun changement de couleur, ni de consistance. Les mouvements sont aussi aisés que dans Pautre articulation du doigt, celle de la phalangine avec la phalangette, et que dans les articulations homologues de personnes qui n’ont point les doigts ainsi noueux. Nous avons disséqué un assez grand nombre de ces articulations noueuses sans ÿ trouver aucune des lésions du rhumatisme ni dela goutte. La synoviale est. lisse, plus sèche,.:m'a-t-il semblé plusieurs.fois, qu'à. l'état: normal; les cartilages d'encroûtement sont d'aspect normal. Seulement le rebord osseux qui sert dé support à la poulie et aux condyles de l'extrémité de la phalange et surtout.celui. qui limite les petites cavités glénoïdes de l'extrémité supérieure dela phalangine est, quoique lisse-et régulier, plus saillant, plus épais que sur les os des sujets dont les doigts revêtus de leurs parties molles n’avaient pas l’aspéctnoueux. Plus volumineux aussi m'ont paru les tubercules arrondis situés sur les côtés de la surface-articulaire de la phalangine et auxquels s’insèrent les ligaments latéraux. J'ai noté une saillie plus considérable du bord rectiligne et rugueux qui limite en avant cette surface et que recouvre le, ligament glénoïdien. J'ai vu-aussi plusieurs fois le. tubercule pyramidal et trianguläire qui la termineen arrière et auquel s'attache le tendon moyen des musclesextenseurs,faire un relief assez accentué pour figurer une sorte de bec osseux saillant à.la vue saus les téguments pendant la flexicn:de l'article, On voit habituellement,;:chezles sujets-qui présentent à

ms AA — ün haut degré les déformations signalées par M. Bouchard, les quatre doigts noueux. Mais il n’est. pas rare de ne voir que deux ou trois doigts ou même un seul, qui soient-ainsi déformés. Les plus fréquemment atteints de la déformation à l’état isolé sont, d'après notre statistique, Pannulaire et l'auriculaire, puis vient le médius. La nodosité de l’auriculaire s'accompagne assez souvent et surtout chez les femmes d’une tendance générale de ce doigt à s’incurver vers l’axe de la main. c L’articulation métacarpo-phalangienne dupouce représente, au point de vue de ce qu’on a appelé assez ambitieusementda philosophie anatomique, une articulation phalango-phalanginienne, le premier métacarpien, celui qui correspond: au pouce, «offrant, dans son mode d'évolution, la plus remarquable analogie avec les phalanges » ou du moins « n’étant représenté qu’à l’état de vestige par l’épiphyse supérieure » (Sappey). Puisque, comme Pécrit ce scrupuleux anatomiste, «ilest rationnel de regarder cette épiphyse comme représentant le métacarpien du pouce chez l’homme, puisque dès lors ce doigt présenterait trois phalanges ‘comme les autres, la première étant soudée au métacarpien », il n’est par surprenant que l'articulation dite métacarpo-phalangienne du pouce soit atteinte d’une déformation anaiogue à celle des deuxièmes articulations (des autres doigts. En fait, comme M. Bouchard l'avait déjà signalé, j'ai vu, chez un certain nombre de sujets dont les autres doigts étaient noueux, cette articulation du pouce évidemment épaissie et noueuse. J'ai même noté que, chez les rares sujets qui ont éprouvé quelques : sensations . douloureuses. antérieurement ou concurremment à lépaississement de leurs articulations phalango-phalanginiennes, celle du pouce a étépresque toujours le siège des plus accuséés parmi cès sensations. Les individus dont je parle m'ont comparé ces sensations à des élancements fugaces, intermittents, et c'était dans l'articulation du pouce droit, après une séance d'écriture un peu prolongée, qué la Sensation laäncinante apparaissait de temps à autre. En réalité ce sont là des sensations si légères, si peu douloureuses, que presque jamais les

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sujets ä doigts noueux n’en parlent spontanément: Elles n’ont rien de comparable aux douleurs du rhumatisme, sauf dans des cas trés exceptionnels.

Les déformations noueuses des articulations phalanginiennes, auxquelles il nous paraît naturel d'attribuer Fappellation de nodosités de: Bouchard, comme l'ont déjà fait- MM. Chantemesse et Le Noir dans leur ‘excellente étude sur les névralgies bilatérales liées à la dilatation de l'estomac, nous ont paru exister avecune fréquence à peu près égale chez l'homme et chez la femme. ITS

Ellessont remarquablement indépendantes de la profession, ainsi qu’on peut s’en convaincre par l'examen Comparatif des dessins faits d’après nature réunis sur la planche ci-jointe et qui représente les nodosités de Bouchard chez un dessinateur, un écrivainiet un manouvrier. |

Il restait, pour compléter l'étude anatomique des nodosités de Bouchard, à faire la recherche histologique de la nature de l'épaississement épiphysaire qui les constitue. Notre obligeant ami M. Babinski, chef de clinique de la Faculté, dont l’habileté comme micrographe est bien connue, a bien voulu s’en charger (1).

La conclusion de son examen pratiqué, il est vrai, dans un seul cas et sur deux doigts seulement, est: qu’il r'existe pas de lésions histologiques appréciables. Il fau-

(1) Nofe remise par M. Babinski au sujet de doigts qui offraient l'aspect noueux très nel:

« J'ai eu à examiner au point de vue histologiqne les extrémités . supérieures des déuxièmes phalanges ét les extrémités inférieures des premières phalanges de l’index et du médius. Les os ont été décalifiés dans l'acide picrique; j'ai pratiqué des coupes suivant l’axe longitudinal-des phalanges et dans- le sens transversal: ces coupes comprenaient les fragments ‘osseux, dans: :toute leur étendue et la surface articulaire. des phalanges, elles ont été colorées au picrocarmin, Si l'on compare ces coupes .ayec des préparations de phalanges normales d'un sujet de même âge et faites exactement dans es mêmes conditions, on voit qu'il n’y à pas entre ces deux séries de préparations de différence histologique appréciable : les cartilages articulaires sé montrent sous le même aspect; les extrémités osseuses sont. constituées de part et d'autre par un tissu spongieux dont les travées sont formées de lamelles osseuses assez minces et. dont les mailles sont remplies d'une moëlle très riche en cellules adipeuses ; le rapport entre les lamelles osseuses et la moëlle osseuse paraît être des deux côtés exactement le même. » |

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drait donc-écarter absolument-toute:-parenté-avec le-rhumatisme comme avec le rachitisme, et il s'agirait d’un épaississement pur et: simple des os à ce niveau.

Après avoir terminé Ja description des déformations noueuses des doigts, M. Bouchard disait: « Quelle peut être la signification de.ces nodosités ? — On m'a objecté quelles étaient l'effet du rhumatisme, comme la dyspepsie qu'elles accompagnent, mais vraiment ce n’est pas là le lieu d'élection des déformations rhumatismales. Le rhumatisme chronique. partiel affecte le genou, la hanche; les nodosités d'Heberden siègent à la troisième articulation des doigts: La goutte asthénique primitive, le rhumatisme déformant prend, les poignets, les articulations métacarpo phalangiennes, d’abord, etsecondairement seulementles deuxièmes articulations.

«Pourquoi ne voit-on pas dans la dilatation de l'estomac d'autres articulations se prendre : les genoux, les métacarpo-phalangiennes ? D'ailleurs; les signes abarticulaires du. rhumastisme manquent chez les dilatés. de l'estomac porteurs de nodosités aux doigts, et ce n’est que par une pétition de principes qu’on attribue. celle-ci à l’arthritisme. Entoutcas,jemaintiens laréalité dufaitempirique suivant: quand vous trouverez des personnes dont les doigts présenteront au niveau des deuxièmes articulations Vélargissement dont j'ai parlé, vous trouverez presque toujours aussi chez ses les signes physiques d’une dilatation de l'estomac,

Étant ar la valeur: Em des nodosités de Bouchard au point de vue de la présomption d’un état de dÿspepsie chronique ou d’une dilatation latente de l'estomac, il importe d'en pouvoir établir le diagnostic différentiel. «2 us

I-convient d’abord de:s'assurer par l'interro gatoire, du malade si la déformation que l’on. constate à une ou à plusieurs de ses articulations phalango-phalanginiennes n’estpaslerésultat d’un traumatisme, —silépaississement des extrémités articulaires n’est pas constitué par un cal exubérant, reliquat d’une fracture des épiphyses, où: si articulation n’a pas--été:.déformée par une. -arthrite

consécutivement à une luxation plus ou moins complète.

Nous laissons de côté les tumeurs capables de déformer les doigts,et nous ne signalerons que les déformations dactyliennes suscéptibles d’être comparées à celles qui nous occupent. :

Le rhumatisme értidiniaire chronique progressif amène souvent un gonflement chronique des articulations phalangieñnes; puis dés productions ostéoïdes, des stalactites osseuses se développent autour des extrémités articulaires. Toutes ces productions font corps avec les os, elles sont généralement symétriques. On peut constater: des craquerients pendant les mouvements; des subluxations, dés ankyloses fibreuses. On peut observérique les doigts sont immobilisés suivant l'un des deux types décrits par M. Charcot: tantôt avec extension dé la phalangine'sur la phalange, fléchie elle-mème sur lès métacarpiens, tantôt avec flexion de là phâalangine sur 14 phalange qui est elle-même étendue. Dans cette affection on constate toujours d’autres déformations des doigts, dé la main et d’autres parties du squelette des membres inférieurs ; et en outre, l’amaigrissement et latrophie des tissus, la peau pâle, lisse, comme collée sur les os, et la Lan er de des plis articulaires.

Le rhumatismée d'Heberden sé caractérisé par son siège presque exclusif aux articulations des phalangines avec les phalangettes; les déformations consistent en deux petites saillies pisiformes de nature osseuse, séparées par une sorte de sillon, adhérentes à l'extrémité inférieure de la deuxième phalange et situées au côté externe de la face dorsale. Ces nodosités, constituées! par des ostéophytes, sont considérées par M.Charcot comme de nature rhumatismale. Les articulations correspondantes présentent les lésions de larthrite séche. Béaucoup plus ràrement elles peuvent siéger aussi, mais moins accusées, sur lés articulations qui nous occupent.

On peut voir coexister chez un même sujet les rod sités d'Hébérden et les nodosités de Bouchard.

Dans certaines formes de rhumatisme chronique, peut-être distinctes du rhumatiSme noueux, on peut voir

des, déformations des: articulations phalango-phalanginiennes rappelant les nodosités dé Bouchard: Nous ën avons::rencontré .un Cas remarquable. Dans le cas de cel malade que nous avons pu étudier comparativement: avec un autre: atteint dedilatation de l’estomac, la coexistence de nombreuses arthropathies, la palpation attentive qui faisait de constater la fluctuation due à une hydarthrose véritable‘ des articulations déformées, la marche des accidents permettaient d'établirila différence entre les deux sortes de déformation. Il convient de noter cependant que, chez cet homme, il existait des signes de dilatation de l'estomac. «Les déformations goutteuses sont produites par des concrétions tophacées qui occupent toujours le côté de Pextension: Les tumeurs 6voïdes, bosselées, tantôt sessiles, tantôt pédiculées, d’un volume variable, quelquefois grosses comme un œuf de pigeon, sont placées au voisinage des jointures, sans reposer exactement sur elles elles sont mobiles latéralement et ne réproduisent pas exactement.la forme etles contours des têtes osseuses qui

leur sont juxtaposées.: Elles ‘exercent sur-les joïintures

une pression latérale qui ne les déforme pas toujours. Elles n’offrent aucune symétrie: dans leur distribution. La peau qui les ‘recouvre est:mince, tantôt luisante, d’un:blanc mat, tantôt d’un rouge violacé : par transparence on peut voir les dépôts sous- ASUS AS cot).

Nous ne parlerons des déférmations biphobratiques, qui transforment en massue ou en spatule la ‘dernière phalange; que: pour signaler léur coexistence fréquente avec les nodosités de Bouchard chez les phthisiques. Quand on a pu suivre l’évolution morbide de ceux d’entre ces malades chez qui là phthisie est venue se

greffer sur l'ectasie gastrique, on à pu se convaincre

dé l'antériorité des nodosités des'deuxièmes articulations. La pathogénie des déformations hippocratiques des phalangettes est fort controversée: elles sont constituées par une atrophie de la pulpe ét, d’après

Pigeaux, par l'infiltration d’un liquide séreux qui soulé-

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verait la racine de l’ongle et le ferait basculer en avant. On sait que les doigts hippocratiques, qui se rencontrent surtout dans la phthisie tuberculeuse, Se montrent aussi dans les affections caractérisées par: un trouble de l'hématose, ainsi la cyanose par malformation cardiaque. D'après Max Vernois,les déformations hippocratiques sont plus fréquentes chez les femmes, et. elles coïncideraient dans les cinq sixièmes des cas avec une constitution éminemment lymphatique.

Est-il possible de se faire une idée du processus pathiogénique par suite duquel se constituent les nodosités de Bouchard, c’est-à-dire s’épaississent les -extrémités épiphysaires des phalanges et des :phalangines? Sans doute,nous sommes réduits Sur ce point à des hypothèses. Pourtant celle que M: Bouchard a proposée serait assez séduisante.

Si on veut bien admettre comme réelle l’existence de tous les troubles d’abord fonctionnels, puis à la longue organiques dont M.Bouchard a signalé la simultanéité et la corrélation avec la dilatation de l’estomac, on ne peut nier que celle-ci crée dans l'organisme une aptitude particulière des tissus à s’enflammer et des perversions de nutrition d’où résultent les modifications de forme de certaines parties. M. Bouchard a donc cru pouvoir dire ‘que la dilatation de l'estomac réalise une véritable diathèse acquise, une disposition morbide due à un trouble de » nutrition générale. i

Ne peut-elle pas engendrer des altérations ‘du sœnelitte par un mode plus ou moins analogueceluiauquelon attribue la production du rachitisme? S'il est vrai que dans le rachitisme ce soit la formation d’acide lactique en excès qui empêche lacalcification des os, dansla dilatation de l'estomac la formation dans:le tube digestifet l'absorption d'acide acétique en quantité constamment excédente expliquerait peut-être suffisamment les nodosités des doigts. M.Bouchardet moi avons vu même l’ostéo-malacie se produire chez des dilatés ; du moins les os étaient dou loureux au niveau des côtes, du rachis, du fémur, du bassin, probablement parce qu’ils avaient perdu leur solidité.

“A propos d’une communication de M. Galliard, qui démontrait péremptoirement l'erreur de Parrot relativement à l’origine syphilitique du rachitisme, M. Bouchard a pris la parole récemment à la Société clinique pour confirmer cette Vue pathogénique (10 décembre 1885).

«Je suis d'avis, at-il dit, que le rachitisme estle résultat d’une mauvaise alimentation et d’un trouble dans les voies digestives. Je rappellerai le rapprochement que j'ai fait entre le rachitisme {maladie des os en voie de développement) et certaines altérations osseuses qu’on péut observer chez les adultes dont le tube digestif et en particulier l'estomac fonctionnent vicieusement.

«Les théoriesrégnantes actuellement montrent que, chez les rachitiques,on peut accuser l’acide lactique fabriqué dans l'économie. Dans les altérations osseuses de l'adulte, dont je viens de parler, ce serait plutôt l'acide acétique qui serait l’origine de ‘la dystrophie. Chez ces malades, on observe une altération spéciale des 06s qui concourent à la formation des deuxièmes articulations phalangiennes des doigts (articulations phalango-phalanginiennés). Ces extrémités articulaires sont bosselées. Ces bosselures se présentent chez un tiers des malades atteints de dilatation. de l'estomac. De plus, il existe des douleurs osseuses, de la fragilité des os et des déformations des côtes, de la colonne vertébrale. Une femme que j’observe actuellement est devenue gibbeuse à 62 ans. Son.estomac est très dilaté. J'ai vu trois autres. cas de déformationsosseuses en dehorsdelapériodedecroissance. D'ailleurs le fait peut s’observer également chez des adolescents Je l'ai vu chez une jeune fille vierge de 19 ans. »

Nôus ne voyons pas quelle fin de non-recevoir absolue on peut opposer à l'explication pathogénique proposée par M. Bouchard, bien que l'examen fait par M. Balinski ne révèle pas de léslons histologiques.

Notre ami M. J. Comby a établi par l'observation clinique que la dilatation de l'estomac chez les enfants rachitique était très souvent antérieure aux déformations du squelette. La question n’était pas encore. posée, quand nous avions lhonneur d’être l’interne de M. J. Simon à