CORPS ÉTRANGERS POUR V PROVOQUER UNE INFLAMMATION ADHÉSIVE

A. Procédé de DP Belmas. — En insufflant des corps étrangers absorbables dans le sac herniaire , Mr Belmas cherche à établir une inflammation adhésive qui ail pour conséquence l’union réciproque des feuillets séreux qui forment le sac herniaire, mode d’inflammation, seul capable, dit-il, de conduire à des résultats satisfaisants dans le traitement des hernies. Pour y parvenir, il s’y prend de la manière suivante:

Les parties étant réduites et retenues par un aide, il traverse de part en part les enveloppes de la hernie au moyen d’une canule courbe armée d’une pointe à l’une de ses extrémités ; l’instrument plongé de dehors en dedans, vers la partie la plus éloignée du pédicule de la tumeur , traverse ses enveloppes et pénètre dans la cavité du sac ; la pointe est alors conduite le plus près possible du col de cette poche, et par conséquent de l’ouverture aponévrotique, et traverse de nouveau toutes ces parties, pour sortir à travers les téguments dans le lieu correspondant. À l’autre extrémité de cette canule, est fixée une poche en baudruche très-fine et vide; la canule, tirée de dedans en dehors, fait pénétrer cette poche dans la cavité du sac, en l’entraînant comme une aiguille entraîne le fil passé dans son chas; et bientôt la partie de cette poche sur laquelle est vissée la canule, vient sortir par la seconde plaie , tandis que le corps de la poche reste fixé dans la cavité du sac près de l’orifice de son col. La canule sert alors

à remplir d’air le sac en baudruche, qui se trouve ainsi transformé en une sorte de petit ballon; puis, il exerce une pression modérée, afin d’appliquer exactement le sac contre le corps étranger; le jour suivant, il laisse échapper l’air de la vésiculé, et, par de légères tractions, il attire au-dehors le petit collet métallique, de manière que la substance animale reste seule dans le sac.

Des expériences nombreuses faites par M. Belmas sur des animaux vivants, lui ont appris que ces corps abandonnés dans les cavités séreuses, ne tardent pas à s’y fixer, à déterminer la sécrétion d’une espèce de lymphe qui traverse leurs parois, s’épanche dans leur cavité en se combinant avec leur tissu, et s’organise de manière à se transformer en un noyau solide. C’est en partant de ces faits que cet ingénieux chirurgien a cru pouvoir les appliquera la cure radicale des hernies.

Quatre observations sont consignées dans le Mémoire de M. Belmas. Voici les résultats divers de chacune d’elles : Dans la première , gonflement régulier de la poche herniaire par une matière albumineuse, résorption prompte du liquide exhalé, retour du sac sur lui-même, persistance d’un noyau d’induration au niveau de l’anneau; guérison du malade. — Le sujet de la seconde observation qui se trouvait atteint d’une hernie congéniale a éprouvé des accidents inflammatoires graves. La poche membraneuse et un long fil de soie furent entraînés dans le ventre par le retrait imprévu du testicule dans l’anneau, où il resta fixé; le malade faillit succomber; la guérison se fit longtemps attendre, mais à la fin elle eut lieu. — Le sujet de la troisième observation était une femme , atteinte d’une hernie ombilicale ; l’indocilité de la malade ayant obligé le chirurgien à retirer la baudruche après quelques heures de séjour seulement, le sacse tuméfia légèrement, puis, en revenant sur lui-même il forma au niveau de i’ombi-

lie, «ne espèce de petit bouchon, qui s’est efficacement opposé au retour de la hernie. Il est évident que la guérison a été due, dans ce cas, à l’inflammation du sac qui a été manifeste, et qui aurait pu être provoquée par tout autre moyen, et non, au travail d’organisation d’une lymphe épanchée, ainsi que se le proposait M. Belmas. Le sujet de la quatrième observation était un vieillard allécté de deux hernies; lorsque tout semblait marcher d’une manière régulière, il se développa un érysipèle phlegmoneux, les téguments tombèrent en gangrène et le malade succomba.

Ces faits, tout en convaincant M. Belmas de la possibilité d’obtenir l’oblitération du col du sac herniaire par la présence desubstances étrangères, lui démontrèrent que la quantité de matière animale était beaucoup trop considérable relativement à la vitalité de la séreuse, c’est-à-dire, qu’il n’y avait pas de rapport convenable entre la substance à absorber et les forces absorbantes, et que, l’insufflation des vésicules était une complication inutile à l’opération. C’est pour éviter ces inconvénients et en même temps pour simplifier son procédé qu’il le modifia de la manière suivante :

Il remplace les vésicules par de simples petites bandelettes linéamenteuses de peau de baudruche, étendues sur des filaments de gélatine desséchée. Pour l’introduction dans le saede ces substances, il inventa un stylet trocart, formé de deux petites canules maintenues bout à bout par un mandrin d’acier, auquel se visse une pointe triangulaire; les extrémités correspondantes des canules sont munies de petites saillies métalliques que l’on peut à volonté faire paraître et disparaître. Maintenant supposons que la poche herniaire soit traversée, au niveau de l’anneau , par le petit stylet trocart, le dé veloppemeut des éperons de chaque canule s’opère dans la cavité du sac; il suffira, pour écarter ses parois, de dévisser

la pointe, d’enlever le mandrin et de tirer en sens opposé les deux canules; isolées Tune de l’autre, elles deviendront, selon leur degré d’inclinaison, de petits conducteurs, permettant de porter dans le sac, suivant différentes directions, des filaments gélatino-membraneux. Une fois leur introduction terminée, on n’aura plus besoin, pour retirer les canules, que de faire disparaître les arrêts métalliques qui les retiennent.

Sur dix opérations pratiquées par ce nouveau procédé , cinq guérisons ont été obtenues : dans trois cas il y a eu récidive incomplète; enfin sur deux individus le retour de la maladie ne s’est pas longtemps fait attendre.

Comme aucune de ces tentatives, dit M. Belmas, n’a été suivie du plus léger accident, il reste à espérer que plus d’habitude dans la pratique de l’opération , une compression plus régulière exercée sur l’anneau à l’aide de nouveaux moyens compresseurs, conduiront à des résultats plus satisfaisants.

Il est vraiment à regretter qu’un procédé si ingénieux et pour lequel l’auteur s’est livré à des expériences nombreuses sur les animaux vivants, n’ait pas eu plus de succès. La difficulté d’introduire dans la cavité du sac herniaire les filaments gélatineux et de déterminer au juste le degré d’inflammation nécessaire à l’occlusion du sac, sans craindre de voir l’inflammation s’étendre au péritoine, sera cause qu’on le mettra rarement en pratique. Cependant , avant de se prononcer , il faut attendre de nouvelles expériences, pour l’apprécier à sa juste valeur.

B. Procédés de Desault, Velpeau. « Injectionde liquides dans le sac herniaire. »

L’idée première de pratiquer des injections irritantes dans la cavité du sac herniaire , dans le but d’obtenir l’adhésion réciproque de ses parois appartient à Desault, qui , dans

un cas de hernie congéniale pratiqua, mais sans succès, des injections de vin dans la tunique vaginale.

En 1837, M. Velpeau suivit le même procédé, mais substitua au vin, dont s’était servi Desault, la teinture d’iode étendue. L’auteur, dans ses Nouveaux Eléments de médecine opératoire, décrit ainsi son procédé: « Tou rmen Lé comme tous les praticiens du besoin de guérir radicalement la hernie inguinale, d’ailleurs convaincu depuis longtemps, ainsi que je l’ai dit ailleurs, qu’on avait eu tort d’abandonner sans distinction tous les essais qui tendaient à ce but, j’ai cherché aussi à l’atteindre par une méthode particulière. Le procédé que j’ai imaginé est le même que celui que l’on emploie pour la cure radicale de l’hydrocèle. Je m’y suis décidé après avoir acquis la preuve que les injections irritantes de la tunique vaginale sont infiniment moins dangereuses qu’on ne le croit généralement, quand elles arrivent dans le péritoine. Les injections, tentées autrefois, et encore de nos jours, pour guérir radicalement l’ascite , m’avaient déjà enhardi ; du vin ayant pénétré dans le ventre par une hydrocèle congénitale, sans qu’il en fût résulté d’accidents sérieux, m’avait ensuite montré que le traitement de l’hydrocèle des enfants ne doit pas être beaucoup plus dangereux que celui de l’hydrocèle des adultes. Passant de ces présomptions à la pratique réglée , je n’ai point hésité à injecter les liquides irritants dans l’hydrocèle congénitale; et j’ai bientôt acquis la conviction qu’avec la précaution de comprimer le canal inguinal pendant l’opération , il n’y avait aucun danger à se comporter ainsi. De là à l’idée de la cure radicale des hernies inguinales il n’y avait pas loin. J’avais d’ailleurs remarqué qu’une hernie, existant avec une hydrocèle congénitale, ne s’était point reproduite après l’opération de cette dernière; je conçus donc le projet de tenter ainsi la cure radicale de la hernie au commencement de 1835, surtout

quand il me fut démontré par de nombreux exemples, que la teintured’iode avait de véritables avantages sur le vin, quand il s’agit d’amener l’inflammation adhésive des membranes séreuses. J’attendais depuist plusieurs mois déjà l’occasion de mettre à l’épreuve cette nouvelle méthode, lorsque je m’y trouvai en quelque sorte forcé, au mois de Juillet 1857. Alors, en effet, j’eus en même temps à l’hôpital de la Pitié deux hommes qui furent pris d’une hydrocèle aigue du sac, peu de jours après la rentrée dans le ventre de l’intestin contenu dans une hernie entéro-épiplocèle. Je fis la ponction du kyste , j’en tirai huit onces de sérosité dans un cas, et six onces dans l’autre; j’injectai à la place un mélange de six gros de teinture d’iode et de trois onces d’eau ; nul accident n’est survenu , le sac s’est oblitéré, et la dernière fois que j’ai revu les malades, trois mois après l’opération, il n’y avait encore aucune apparence de récidive.

Me croyant autorisé par ces essais à attaquer directement la hernie inguinale réductible, j’ai soumis un malade à l’injection iodée au commencement de Juillet 1857. J’ai fait une incision d’environ un pouce aux tuniques du scrotum jusqu’à la surface externe du sac. Celui-ci étant ouvert par la pointe du bistouri, j’y ai introduit la canule du trois-quarts conduite sur un stylet boutonné. Fixant ensuite l’ouverture du sac sur la canule avec des pinces, j’ai chargé un aide d’injecter le mélange précédemment indiqué, pendant qu’une autre personne, comprimant le canal inguinal, mettait la teinture d’iode dans l’impossibilité de pénétrer jusque dans le péritoine. Après avoir promené l’injection sur tous les points du sac, je l’ai laissée ressortir par la. canule qui, étant retirée elle-même, m’a permis de réunir la plaie à l’aide de trois points de suture entortillée.

Voici les renseignements donnés sur les opérations de

Mr Velpeau, parM1 Demeaux, aide d’anatomie de la faculté de médecine, interne de la Charité de Paris (1).

Premier fait. — Le sujet de cette observation est un homme d’une taille moyenne et d’un tempérament lymphatique. L’opération a été pratiquée d’après la méthode indiquée ci-dessus. Aucun accident sérieux ne se manifesta du 20 au 25e jour ; tout était terminé du côté de l’opération, lorsque le malade fut pris subitement d’une affection rhumatismale presque générale, compliquée de péricardite. Malgré un traitement assez énergique, une hydropisie générale est survenue, et cinq à six mois environ après l’opération, le malade a succombé aux suites de celte affection. L’autopsie a démontré que l’opération pratiquée sur la hernie avait été incomplète, l’injection n’ayant pas pénétré, suivant toutes les probabilités, dans le sac herniaire : ainsi on n’a trouvé aucune adhérence, aucune fausse membrane sur la surface séreuse du sac.

Deuxième fait. — L’opération est pratiquée comme précédemment; le malade qui fait le sujet de cette observation, âgé de 50 à 60 ans , paraît doué d’une forte constitution , mais sans embonpoint; il portait une hernie inguinale droite, datant de vingt-cinq ans environ , qui ne pouvait être maintenue réduite que difficilement, quoique peu volumineuse, par les bandages les mieux confectionnés. Des abcès nombreux se sont manifestés sur le scrotum et jusqu’au niveau du canal inguinal , un état général assez grave a donné pendant quelques jours des inquiétudes au chirurgien; mais après un traitement approprié, tous les accidents se sont dissipés, et le malade a pu sortir de l’hôpital après un séjour de deux mois. Les accidents résultant de l’opération ayant complètement disparu, il a été facile de constater que celle-ci avait été inefficace ; car

(1) Thèse de M. Alex. Thierry.

la hernie se reproduisait au moindre effort et paraissait avoir le même volume. Suivant toute probabilité, encore cette fois, l’injection iodée avait été laite hors du sac herniaire.

Quand on opère une hydrocèle, dit 31r le docteur Thierry, la tension des enveloppes et la sortie du liquide, assurent la présence de la canule du trois-quarts dans la cavité de la tunique vaginale ; mais quand les parois d’une cavité séreuse sont accolées il n’en est plus ainsi; il est difficile de s’assurer si la canule est dans la cavité du sac. Cette disposition explique ce que l’autopsie du premier malade rend probable. Estil facile de comprimer exactement le trajet par lequel les hernies s’opèrent, et d’empêcher un liquide injecté de s’épancher dans le péritoine? Ceux qui ont souvent poussé des injections répondent que c’est quelquefois impossible. Enfin la preuve que cette méthode a échoué entre les mains de 31. Velpeau, c’est qu’il l’a abandonnée pour en revenir à une méthode ancienne, les scarifications du sac herniaire.

C. Procédé de Græfe (1). « Puisque des méthodes jusqu’ici indiquées, il ne s’en trouve aucune qui, pour obtenir une cure radicale, se soit occupée de fermer tant l’anneau abdominal que l’enveloppe de la hernie , je me suis arrêté à celle que m’a enseignée mon illustre maître. Depuis plus de deux ans je l’ai vu employer avec un succès'constant sur plusieurs malades atteints de hernies. 3foi-même, dans l’institut clinique chirurgical dirigé par l’illustre Græfe, je l’ai appliquée avec tout le succès désirable. » Ce procédé pour guérir les hernies inguinales encore réductibles est le suivant :

On couche le malade sur le dos; on replace, s’il est possible, les parties qui se sont affaissées; on pratique sur la peau une incision d’un demi-pouce de largeur au-dessus de l’anneau ab-

(1) Par Raw, son élève. Berlin. Thèse 4813.

dominai et à un pouce entier au-dessous. Cette incision du reste avait déjà été tentée autrefois, et l’on en a la preuve évidente dans les ouvrages de Celse, de Paul d’Egine, d’Albucasis, de Guy de Chauliac, de Roland et de Fabrice d’aquapendente. Quant au reste de l’opération, faite de manière à la rendre propre à fermer complètement l’anneau abdominal et l’enveloppe de la hernie, c’est ce qu’aucun praticien, que je sache, n’a indiqué. »

« On met ensuite à nu l’enveloppe de la hernie , après avoir enlevé le tissu cellulaire; on soulève cette enveloppe au moyen d’une pince, et on la retranche avec le scalpel. Cela fait, on prend un bourdonnet qu’on frotte d’onguent simple ou de tout autre, et on l’introduit dans le sac de la hernie jusqu’à ce que non-seulement il touche de toutes parts les bords de l’anneau, mais encore qu’il ressorte en arrière de lui. Ce bourdonnet, et c’est un point que je signale comme important, doit toujours s’adapter de la manière la plus exacte à la circonférence de l’anneau abdominal, de manière à ce que celuici ne s’étende pas démesurément, et que les parties réduites ne ressortent pas de nouveau. Au bourdonnet on attache un fil assez long, à l’aide duquel on puisse tôt ou tard le retirer, et ce fil est collé sur l’extérieur de la peau au moyen d’un emplâtre. Le lendemain, on retire avec précaution le bourdonnet. Celui-ci oppose-t-il de la résistance à l’action du fil qui l’attire ? C’est-la preuve d'une inflammation déjà déclarée; et l’opérateur devra, jusqu’à ce que cette inflammation ait complètement disparu, s’abstenir de tout, traitement. Du reste, au bout de trois ou quatre jours ordinairement, le bourdonnet introduit dans l’abdomen, se détache de la blessure, et il faut sans délai le retirer. Une fois ce retrait opéré sans empêchement , le point capital est qu’au moyen d’un autre bourdonnet introduit de nouveau , on fasse arriver à suppuration ,

dans toute son étendue, la surface interne du sac qui embrasse la hernie. Pour provoquer cette suppuration , il sera bon de graisser les bouts des nouveaux fils à introduire dans la plaie , avec de l’onguent simple, et le milieu, selon que l’état du malade semblera exiger un plus ou moins grand degré d’excitation locale, avec un médicament digestif (par exemple l’onguent d’elemi et ensuite l’oxide rouge de mercure). Dans le cours de ce traitement, on est presque toujours certain de voir au bout de quelques jours un pus de qualité louable, et l’on aperçoit des granulations qui se forment dans l’intérieur de l’anneau abdominal. A mesure que ces granulations augmentent, il faut, pour garnir la plaie, des tampons de plus en plus petits. On reconnaît qu’ils ont le volume qui convient, si pour les introduire on éprouve un peu de difficulté, sans que cette difficulté ait besoin d’étre surmontée par la violence. Quand les granulations sont enfin complètement formées, il n’est pas nécessaire d’employer plus longtemps l’introduction des fils, et la plaie se cicatrise. C’est ce que j’ai vu arriver chez plusieurs malades dans l’espace d’un mois. »

Malgré les quatre cas de succès rapportés par l’auteur de cette thèse , malgré toute l’autorité du nom de Græfe , cette opération nous paraît environnée de tant de dangers , que nous ne comprenons par comment on ait jamais osé la tenter.