DES PROCÉDÉS PAR INVAGINATION

Les conditions qu’on cherche à remplir par ces procédés ne sont plus les memes que dans les précédents. Ce n’est plus l’oblitération du sac herniaire par l’accollement de ses parois qu’on cherche à obtenir pour s’opposer à la sortie des viscères, mais c’est par un bouchon organique qu’on emprunte à la peau du scrotum , invaginée dans le canal inguinal, qu’on arrive au même résultat.

A. Procédé de M. Gerdy. — L’idée première de cette méthode revient à M. Gerdy. Depuis sa création, il lui a fait subir quelques modifications. Voici comment il pratique aujourd’hui cette opération :

Il se sert d’une aiguille courbe fixée sur un manche et cachée dans une gaine, dans laquelle on la fait mouvoir à volonté à l’aide d’un curseur situé à sa partie supérieure. L’aiguille est percée près de sa pointe de deux chas , et sur la convexité de l’aiguille, entre le chas supérieur et l’inférieur, se trouve une rainure assez profonde pour loger un fil ciré double. Cette rainure joue un rôle assez important. En effet, avant qu’on l’eût fait pratiquer, quand on faisait sortir l’aiguille

armée hors de la gaine, le fil se pelotonnait devant la pointe, et était exposé à être coupé par les frottements sur les bords tranchants de cette aiguille. C’est ce qui a eu lieu quelquefois avant le perfectionnement de l’instrument. Pour utiliser cette rainure, il faut avoir la précaution, quand on passe le fil, de faire pénétrer son extrémité de la concavité à la convexité de l’aiguille, d’abord par le chas inférieur, puis de la ramener de la convexité à la concavité par le chas supérieur. De cette manière, le fil engagé dans la rainure et passé par les chas forme une anse dont la concavité embrasse la convexité de l’aiguille. — Outre le porte-aiguille ainsi préparé, on se procure des cylindres en gomme élastique ou autres, pour pouvoir pratiquer la suture enchevillée. Ces précautions indispensables ayant été prises, on procède à l’opération.

Premier temps. — La région inguinale et le scrotum du côté correspondant à la hernie ayant été préalablement rasés, on fait coucher le malade sur le dos, comme pour l’opération de la taille , et en travers du lit , la tête soulevée par des oreillers, le bassin maintenu un peu élevé, les membres inférieurs fléchis sur l'abdomen et un peu écartés. Le chirurgien , placé entre les jambes du malade , réduit la hernie; alors, soulevant la peau du scrotum avec l’extrémité du doigt indicateur ou de l’auriculaire de la main gauche, (selon que l’ouverture de l’anneau peut admettre l’un ou l’autre de ces doigts) il presse sur cette peau de manière à ce que le doigt en soit coiffé, la refoule de bas en haut et de dedans en dehors, dans la direction du trajet inguinal , et s’avance dans l’intérieur du canal aussi profondément que possible. Si l’on peut pénétrer jusque dans l’abdomen , le doigt dont on a eu soin de tenir la face palmaire dirigée en haut et en avant, exerce de petits mouvements de latéralité, afin de décoller plus sûrement le péritoine et de se placer ainsi entre lui et la paroi abdominale.

Deuxième temps. — Saisissant alors de la main droite le porte-aiguille, l’opérateur glisse la convexité de l’instrument sur la surface palmaire du doigt qui a refoulé la peau , et l’introduit jusqu’au fond du cul-de-sac, en le tenant presque perpendiculaire à l’axe du corps, il s’assure alors avec le doigt indicateur droit, s’il n’existe pas de battements artériels dans le point où les parties vont être perforées.

Troisième temps. — L’instrument ainsi placé, le chirurgien abaisse le manche, et la pointe mousse du porte-aiguille se relève alors par un mouvement de bascule; puis, poussant avec le pouce le curseur qui sert à faire sortir l’aiguille de sa gaine, il traverse à l’extrémité la plus reculée du cul de-sac, et d’arrière en avant, d’abord la peau invaginée, puis toute la paroi antérieure du canal inguinal. Mais il faut ici une précaution importante, c’est de recourber l’extrémité du doigt qui conduit l’aiguille, de manière à ce qu’on ne la dépasse jamais; car, si cela arrivait, on s’exposerait à blesser, soit le péritoine, soit une portion d’intestin que le doigt ne pourrait plus protéger. Souvent la pointe de l’aiguille éprouve de la difficulté à traverser les téguments; on facilite sa sortie en faisant tendre par un aide ou en tendant soi-même les parties qui fuient devant elle. On fait alors sortir l’aiguille au dehors, jusqu’au niveau du chas inférieur; puis, dégageant l’extrémité supérieure du fil du chas supérieur, on la fait retenir à l’extérieur, tandis qu’en retirant, par le trajet qu’elle a parcouru, l’aiguille dans sa gaine, on entraîne ainsi l’autre extrémité du fil. On amène l’instrument hors du cul-de-sac invaginé; on retire le fil de l’aiguille pour le passer de nouveau de dedans en dehors comme la première fois, par les deux chas; on le reporte sur le doigt indicateur, et l’on pratique, en prenant les précautions ci-dessus indiquées, une seconde perforation (8 à 12 millim. environ) en dehors ou en dedans de la pre-

mière. On dégage alors tout à fait le lîl de l’aiguille que l’on retire hors de la plaie.

Quatrième temps. — On fixe les extrémités du fil à l’extérieur sur de petits cylindres dégommé élastique; on les noue en rosette, afin de pouvoir resserrer ou relâcher la suture, selon les circonstances. La constriction doit être portée au point de causer une légère douleur; mais il 11e faudrait point la porter trop loin, car le sphacèle de lu portion de peau comprise entre les sutures pourrait en résulter. Le malade , transporté dans son lit, est couché avec un oreiller sous les jarrets; 011 lui applique des compresses humectées d’eau fraîche ou tiède, selon la température, sur la région inguinale, et, pour éviter le tiraillement, on les maintient avec un bandage en T. O11 couvre le malade d’un cerceau destiné à soutenir les couvertures et à les empêcher de s’humecter de proche en proche par imbibition. Par la même raison, les compresses humides ne doivent toucher ni à la chemise, ni aux draps. L’opéré est soumis à une diète légère pendant les premiers jours. Il a même été utile de le préparer à l’opération par une bouteille d’eau de Sedlitz.

Dans le procédé opératoire employé primitivement, on se servait d’aiguilles courbes ordinaires, mais les aiguilles pouvaient se tordre dans la plaie, comme cela est arrivé une fois, puis, on pratiquait cinq points de suture entrecoupée; or, M. Gerdy a renoncé à celle suture à cause des accidents de sphacèle qu’elle occasionna, notamment chez un malade qui a vu sa hernie ressortir sous la peau , par la perle de substance qu’avait éprouvée l’aponévrose du muscle grand oblique, mais ce 11’est que peu à peu qu’on est arrivé à ne faire qu’une seule suture et à se servir d’une aiguille montée sur un manche. Enfin , on a également renoncé à la cautérisation du culde-sac et à l’avivement qu’on pratiquait à son orifice rattaché

ensuite par des sutures, dans le but d’empêcher la plaie de se désinvaginer ; de sorte enfin que l’opération, débarrassée de tous ses moyens primitifs, est vraiment aujourd’hui très-facile et d’une ingénieuse simplicité.

Les phénomènes qui suivent l’opération sont les suivants : Une douleur plus ou moins vive se fait sentir dans la direction du nerf génito-crural. Bientôt une inflammation phlegmoneuse s’empare des parties environnant les sutures; cette inflammation, qui quelquefois devient très-vive, donne lieu à des abcès dont il faut surveiller de très-près le développement. Les fils sont généralement enlevés du deuxième au cinquième jour , plus ou moins tôt, selon la douleur; enfin la péritonite n’a pas encore été observée, seulement quelques douleurs vagues et obscures dans la région suspubienne se sont fait sentir chez quelques malades. Cependant cette opération en elle-même n’est pas toujours exempte d’accidents. La péritonite, la gangrène des téguments et de toutes les parties comprises par les fils, une vive douleur causée par la lésion du nerf génitocrural et les abcès entre les muscles abdominaux, sont ceux qui sont le plus à craindre. L’artère épigastrique et le cordon testiculaire sont à l’abri de l’action de l’aiguille.

Pendant longtemps M. Gerdy pensa que la peau restait invaginée et qu’elle formait ainsi un bouchon organique qui s’opposait à la sortie des viscères. Mais une observation attentive lui ayant démontré que, dans la plupart des cas, la peau invaginée redescendait peu à peu, et que dans d’autres cas le bouchon , qui, dans les premiers jours, formait un corps solide, diminuait sensiblement de volume et finissait par se résorber entièrement, il pensa que l’oblitération du trajet inguinal avait lieu alors par une exsudation de lymphe plastique faite dans l’intérieur de ce trajet. Ce qui semblait donner du poids à cette opinion, c’est que chez certains opérés portant

îles hernies très-volumineuses, une première opération n’avail eu pour résultat que de rétrécir notablement l’orifice, et qu’une seconde les avaitcomplétement délivrés de leur maladie.

Ce procédé pour la cure radicale des hernies compte maintenant, d’après M. Gerdy, plus de soixante faits, dont trentetrois ont été consignés dans la thèse de M. Alexandre Thiéry. Voici le résumé succinct qu’il en donne :

1. Chauchois, 62 ans, chantre. Deux hernies inguinales, l’anneau du côté gauche admet facilement l’indicateur. — On pratique trois points de suture.— Cautérisation avec l’ammoniaque. Suture extérieure du cul-de-sac invaginé. Levée des fils le cinquième jour. — Après un mois cet homme est présenté à l’institut; on constate que l’anneau est oblitéré et que la hernie ne se reproduit pas par les efforts de la toux.

2. Trinque , 60 ans. Hernie inguinale droite. — Quatre points de suture. — Cautérisation. Suture extérieure du culde-sac. — Le sac invaginé se spliacèle le sixième jour. Récidive un mois et demi après l’opération.

5. Chartier , 61 ans. Hernie inguinale droite. — Cinq points de suture. — Cautérisation. Emploi des réfrigérants ; toux opiniâtre. Le malade arrache les fils pendant la deuxième nuit et la hernie ressort et s’étrangle; la réduction en est difficile. Quinze jours après, quelque effort que fasse le malade, la hernie ne réparait plus.

4. Quidot, ciseleur, 14 ans. Hernie inguinale droite. Un seul point de suture. Cautérisation. Un mois après la hernie ne se reproduit pas.

5. Gérard Jacques, 24 ans. Deux hernies inguinales, celle du côté droit admettant le doigt indicateur. — Deux points de suture. — Cautérisation, fils enlevés le deuxième jour. — 25 jours après il sort guéri , l’anneau est oblitéré. La hernie ne sort plus de ce côté.

6. Henri Page , jardinier , 45 ans. — Hernie inguinale droite, l’anneau admet le doigt indicateur. — Cinq anses de lil avec suture entrecoupée. — Cautérisation. — Sphacèle assez étendu.

La hernie après un mois et demi ne se remontre pas , seulement quand il tousse les viscères proéminent sous la peau, dans un endroit où les lils ont coupé l’aponévrose.

7. Un homme âgé de 55 ans. Double hernie. — L’anneau extrêmement dilaté admet le pouce. — Trois points de suture. — Cautérisation. — Levée des lils le sixième jour. — 11 sort guéri, quoique, sans porter de bandage, le huitième jour il se fût levé.

8. Un homme âgé de 50 ans, l’anneau est très-large; trois points de suture. — Cautérisation. Levée des fils le cinquième jour. — Au bout de trois jours la hernie ne reparaissait pas , la guérison était consolidée.

9. Le nommé Soleil, âgé de 50 ans, portait depuis dix ans une hernie inguinale droite; anneau passablement dilaté, l’extrémité de l’index le remplissait presque complètement. Opéré le 11 Mai 1857; deux anses de fil. — Cautérisation, le 42 Mai, douleurs assez vives dans la région iliaque droite. Saignée de 12 onces, 50 sangsues sur le point douloureux, fomentations émollientes. Le 15, la douleur abdominale persiste et s’étend dans tout le côté droit, saignée de 8 onces, deux applications de 20 sangsues, cataplasme; les fils sont relâchés.

Le 14, même douleur locale, pouls plein, dur, 85 pulsations, deux saignées de huit onces, vingt sangsues.

Le 15, les mêmes symptômes persistent. Saignée de huit onces, vingt sangsues. Les points de suture sont retirés; il sort une ou deux gouttes de pus par chacune des ouvertures que traversent les fils. Les douleurs locales cessent graduellement,

l’état fébrile disparaît , le malade ne tarde pas à entrer en convalescence, le 1 Juin il sort de l’hôpital, et tout semble indiquer que la guérison sera durable.

Depuis que le malade est sorti de l’hôpital, j’ai obtenu sur lui les renseignements suivants . Pendant huit ou dix mois, il a porté son bandage jour et nuit, puis il a commencé à l’ôter la nuit, et maintenant il a complètement renoncé à en faire usage; il fait des marches de cinq et six lieues, sans éprouver la moindre gêne, sans que la tumeur reparaisse; il travaille à la terre, peut enfin se livrer aux travaux les plus pénibles, avec autant d’aisance qu’il le faisait avant d’avoir été affecté de hernie. ( Observation communiquée par M. Nélaton. )

10. Guimbertot , 40 ans. — Hernie droite admettant difficilement l’index. — Trois points de suture. — Cautérisation.

— Levée des fils, le quatrième et le sixième jour. — Six semaines après l’opération, complètement guéri , revu plusieurs fois depuis , la guérison ne s’était pas démentie.

11. Millot Jean, 23 ans. Deux hernies inguinales, à trèslarges ouvertures, admettant bien les deux doigts index et médius. Opéré du côté droit. — Deux fils. — Cautérisation.

— Levée des fils, le deuxième jour. — Un mois après, guérison complète du côté opéré.

12. M. C., étudiant en droit. — Hernie inguinale droite, orifice très-étroit de l’anneau. — Deux fils. — Cautérisation. Guérison momentanée. — Puis la hernie s’étant reproduite amena une nouvelle opération couronnée de succès.