Boucher, maçon, 26 ans. — Hernie inguinale droite

— Un seul fil. — Cautérisation. Sorii guéri sans accident, un mois après l’opération.

14. Gallel , 24 ans, étudiant en droit. — Hernie inguinale droite. — Ouverture herniaire étroite. — Un seul fil, pas de cautérisation, hémorragie par le cul-de-sac. — Au bout de

six semaines, le malade se levait et marchait sans que la hernie ressortit par suite de la toux ou d’autres efforts.

15. A. C. étudiant en médecine , 25 ans. Hernie inguinale gauche. — Il a rapporté lui-même son observation ; trois jours après il n’avait pas vu sa hernie reparaître.

16. Linger. — Hernie inguinale droite. — Deux points de suture sans cautérisation. — Il rapporte après plusieurs mois qu’il est guéri radicalement, seulement quand il tousse, il sent une impulsion du côté de la hernie.

17. Bemers, 25 ans, ébéniste. — Hernie inguinale droite. Le doigt indicateur pénètre facilement. — Deux points de suture. — Cautérisation. — Sorti guéri 25 jours après.

18. Bourguignon, 27 ans, perruquier, — Hernie inguinale droite. — Le doigt indicateur traverse facilement le trajet inguinal. — Deux points de suture. — Cautérisation. — Sorti guéri un mois après.

19. Sophie Vincent, 18 ans, cuisinière. — Hernie inguinale gauche, canal étroit pour admettre le petit doigt; on opère avec un mandrin. — Un seul point de suture. — La peau ayant été imparfaitement invaginée, quinze jours après l’opération la hernie se reproduit. — Réopérée par le procédé légèrement modifié elle sort guérie deux mois et demi après.

20. Eustache ( Louis), 25 ans. — Deux hernies inguinales. — L’orifice du côté droit admet facilement le petit doigt. — Plusieurs points de suture. — Trois jours après, levée des fils; il quitte l’hôpital guéri le vingtième jour. Depuis M. Gerdy l’a revu ; après un mois la guérison ne s’est pas démentie.

Sur les cinq observations prises dans la thèse de M. Ducros, il y a eu trois récidives. Enfin M. Poumet, interne de la Charité, a communiqué quatre observations, dont voici le résumé : Les quatre malades ont eu des abcès de la paroi abdominale ; chez tous, ces abcès ont suppuré de 10 à 45 jours, avec une

abondance disproportionnée à l’étroitesse et la brièveté des sutures. Deux ont donné des craintes sérieuses, l’un pendant quatre jours, l’autre pendant deux mois; deux fois pendant ce temps, on s’est attendu à ne plus les retrouver à la visite suivante; chez un des malades les accidents ont été moins graves. Tous trois en sortant ont été invités à porter des bandages pendant six mois, et on les a engagés à ne jamais les quitter. Un opéré est mort d’un abcès, situé entre les deux muscles obliques de l’habdomen; cet homme avait été opéré par M. Huguier.

21 . M. Roux a opéré une hernie inguinale par le même procédé, et a bien réussi.

Yoici l’observation. Le nommé C. Harrie, 21 ans, domestique.— Hernie inguinale droite, ancienne, ouverture large de l’anneau. — Trois points de suture. — Accidents inflammatoires graves. — Guérison après 25 jours. Revu un mois après sortie ; la guérison ne s’est pas démentie.

22. Brunsby Cooper a opéré une hernie inguinale réductible par le procédé de M. Gerdy. John Hulmann , âgé de 22 ans. — Hernie inguinale très-volumineuse. — Le procédé de M. Gerdy fut suivi de point en point ; seulement on laissa à demeure dans le cul-de-sac, un tampon de charpie imbibée d’ammoniaque. — Le résultat de l’opération , après trois mois et demi, fut que le malade ne revoyait ressortir sa hernie qu’avec beaucoup de difficulté.

23. Garrou : Bien constitué. — Hernie inguinale droite; ouverture large de l’anneau. Emploi de l’eau blanche, avec une vessie remplie d’eau froide sur la plaie; on avait pratiqué l’autoplastie à l’orifice du cul-de-sac. Les fils sont enlevés le cinquième jour. Etat typhoïde, hébétude et mort le neuvième jour.

A l’autopsie, on trouve une teinte rouge du péritoine, près

de l’anneau , mais sans sérosité ni pus. — Couche de pus sous* le grand oblique, remontant jusqu’aux attaches de ce muscle aux côtes; la poitrine ouverte laisse voir une collection purulente dans la plèvre du côté droit; — cet homme avait eu quelques symptômes de pleurésie attribuée à l’emploi des réfrigérants.

24. Un homme portant une dilatation du cœur veut absolument être opéré d’une hernie inguinale droite; — on lui pratique deux points de suture; pas de cautérisation. — La nuit, agitation, délire; le malade se plaint d’étouffement ; lipothymie. La plaie présente une rougeur érysipélateuse,

* levée des fils le deuxième jour; — sphacèle de la peau le lendemain ; — frissons à plusieurs reprises, — mort le dixième jour.

A l’autopsie, on trouve le cœur triplé de volume; des abcès nombreux existent dans le cerveau, la rate, les reins, etc.

Il est à remarquer que dans ces autopsies on a constamment rencontré des collections purulentes; soit dans les cavités splanchniques, soit dans les viscères ou à leur surface, soit entre les muscles. 11 est bien étonnant, d’après cela, qu’on ait voulu chercher la cause de la mort dans diverses altérations organiques, telles que la dilatation du cœur trouvée chez un malade, une pleurésie chez un deuxième, altérations qui, pour nous, y ont été plus ou moins étrangères et dont nous trouvons la cause principale dans l’inflammation suppurative, suite de l’opération.

. Il résulte de ces faits :

1° Que l’opération de la cure radicale des hernies, par le procédé de M. Gerdy , est d’une exécution simple et facile à l’aide de son ingénieux instrument;

2° Que ce procédé a l’inconvénient de ne pas atteindre avec l’aiguille la paroi postérieure du sac herniaire; de ne pouvoir

en rapprocher les feuillets pour en faciliter l’oblitération ; de laisser libre l’ouverture abdominale du canal, ainsi que la portion de peau invaginée située en arrière; de n’opposer souvent au passage des viscères qu’un obstacle momentané, et partant d’exposer à de nombreuses récidives.

5° Que cette opération n’est rien moins qu’innocente; qu’elle a souvent donné lieu à de graves accidents et qu’elle a entraîné la mort dans plusieurs cas (1).

4° Qu’on peut reprocher à ces opérations , en général , de n’avoir point pour elles la sanction du temps; car on a pu remarquer que chez la plus grande partie des opérés, la guérison a été prononcée quelques jours ou tout au plus quelques semaines après que l’opération avait été pratiquée; or, on conviendra avec nous, qu’il est impossible, après un laps de temps si court, de se prononcer sur les résultats définitifs de l’opération.

B. Procédés de M. Signorim ( Intro-rètroversion ). M. Signorini, en apportant des modifications au procédé de M. Gerdy, n’a fait que le compliquer. Il en a rendu l’exécution plus difficile et les résultats plus douteux.

Premier procédé. — On commence par réduire exactement la h ernie; on repousse ensuite avec les doigts vers le ventre, à travers l’anneau , tous les tissus flasques qui en forment les enveloppes, de manière à invaginer la peau comme un doigt de gant qu’on renverse. La peau retropulsée delà sorte, on la maintient dans cette position au moyen d’une algalie de femme qui continue à la faire plonger dans la cavité abdominale. L’opérateur prend alors trois longues aiguilles à bec-delièvre qu’il plante horizontalement à la base du cône, de manière à rapprocher entre eux les deux côtés de la brèche,

(1) On compte aujourd’hui six morts sur soixante-deux opérés.

ou, en d’autres termes, à convertir en fente linéaire le cercle de la base de l’infundibulum cutané. Ces aiguilles compriment tous les tissus sousjacents jusqu’au péritoine. Elles se placent à quatre lignes de distance l’une de l’autre et parallèlement entre elles. Aces aiguilles, on adapte, en huit de chiffre, un ruban de fil ciré comme dans l’opération du bec-de-lièvre , qu’on serre modérément pour prévenir la mortification de la peau. Alors on entortille les fils un assez grand nombre de fois pour faire une sorte de plastron définitif au devant de la fente linéaire.

Le chirurgien se propose, par cette opération, de boucher organiquement l’ouverture par l’adhérence .des deux côtés de la brèche à la face interne de la peau invaginée. Cette opération a obtenu des succès entre les mains de M. Signorini, mais il est probable qu’ils ne furent pas de longue durée, car, depuis, il a abandonné ce procédé pour en inventer un autre beaucoup plus compliqué.

Deuxième procédé. — Il se compose de quatre temps.

Premier temps. — Il consiste à pratiquer le taxis ordinaire.

Deuxième temps. — Le malade étant couché en supination, l’opérateur, placé du côté de la hernie , introduit l’extrémité du doigt indicateur dans la base du scrotum, en avant de la convexité du testicule, dans le point que formait précédemment le sommet inférieur de la tumeur herniaire : le tenant fixé là, il le pousse vers l’anneau inguinal, de manière à former avec la peau une espèce d’entonnoir ouvert à l’extérieur, dont la profondeur augmente à mesure que le même doigt, pénétrant à travers le canal dans le ventre, se recourbe en crochet vers le plan inférieur du ligament de Fallope dans l’anneau crural ; continuant à pousser dans la même direction, ce doigt dépasse fa longueur du canal , de manière à former une saillie dans h'

pli de la cuisse au-devant du repli falciforme du fascia-lata , à la partie interne des vaisseaux fémoraux.

Troisième temps. — Le doigt invaginateur restantdanslapositionque nous venons d’indiquer, et son extrémité faisant saillie au pli inguinal, on introduit à la partie interne et inférieure de cette région une aiguille à suture ordinaire, suffisamment courbe et longue, qui, pénétrant à travers la profondeur des tissus, va traverser le pli cutané déprimé, et ressortir auprès des vaisseaux fémoraux, qu’on garantit de la lésion de l’instrument par le doigt d’un aide intelligent, qui les recouvre et les déprime. L’opérateur s’aperçoit que l’aiguille a pénétré dans la peau rentrée, par le contact du doigt indicateur. S’il l’a sentie à nu, on peut être sûr que la paroi déprimée a été traversée; il la fait ressortir alors à la superficie dans le voisinage des vaisseaux fémoraux. Une autre aiguille, mais de forme différente, aiguille à spatule ( ago a spatula ) est plongée à la base de la portion de peau déprimée, dans la région inguinale, la traverse, et, avec elle, l’anneau inguinal qui lui a donné passage. Un aide se charge de la retirer si la main de l’opérateur ne peut être convenablement placée pour cela.

Quatrième temps. — Le doigt indicateur, devenu inutile pour fixer le bouchon de peau retenu par les points de suture, est maintenant retiré. Alors, avec un bistouri ordinaire, dont le tranchant est dirigé vers la saillie formée dans le pli de la cuisse par le sac déprimé, le chirurgien fait une incision de la longueur d’un pouce, assez profonde pour mettre à découvert la peau rentrée et le repli falciforme du fascia-lata, au-dessus duquel il pratique, avec le même bistouri, quelques légères scarifications. Enfin, on place quelques points de suture entortillée avec un fil ciré. On remplit le cul-de-sac formé par la peau avec une forte mèche de charpie tordue sur elle-même, on panse légèrement, puis l’on fait quelques lotions résoluti-

ves. Le reste du traitement ne diffère pas de celui des plaies qui se réunissent par seconde intention. On retire l’aiguille introduite dans le canal crural vers le quatrième jour; l’autre est extraite le septième. On surveille avec soin les mouvements du malade, on évite qu’il soit pris de toux. L’époque de la suppuration étant passée, on a recours à de légers cathérétiques, pour accélérer la cicatrisation. Une fois la cicatrice suffisamment consolidée, il est inutile de faire porter au malade un bandage , dont la pression serait plus nuisible qu’utile (1).

Cette opération parait avoir été employée avec succès par Mf le professeur Signorini, de Padoue. M. Petrali, qui aussi avait vanté ces succès et était un des grands partisans de ce procédé, vient aujourd’hui , non-seulement détruire ce qu’il en disait en 1858, mais combattre toutes les méthodes le plus récemment préconisées pour la cure radicale des hernies. A l’appui de ses critiques, il rapporte treize faits d’insuccès, dont quelques-uns avaient été publiés par lui-même comme des cas de guérison. 11 résulte donc de tout ceci que le procédé de M. Signorini présente de grandes difficultés dans son manuel opératoire, qu’il expose le malade à de nombreux accidents tant primitifs que consécutifs, et qu’il est suivi de récidives presque constantes.

C. Procède de M. Leroy gT Etiole. — ( Invagination sans suture.) M. Leroy d’Etiole a fait l’invagination de la peau dans le canal inguinal, mais sans la maintenir à l’orifice supérieur du trajet herniaire par un point de suture comme dans le procédé de M. Gerdy.

Pour parvenir à ce résultat, il applique sur l’anneau inguinal un vésicatoire de la manière suivante : 11 commence par repousser la peau dans l’anneau avec le doigt indicateur, qu’il

(1) Annali universali di medicina , d’Omodei.

porte aussi loin que possible; il fait une marque avec de l’encre sur le bord du froncis de la peau, puis, abandonnant celleci, il taille son vésicatoire en se guidant sur la ligne qu’il a tracée. Dans quelques circonstances , il laisse au centre de la peau invaginée une portion de la largeur d’une pièce d’un franc; sur cette partie il applique une rondelle en gomme élastique ou en parchemin , que soutient une tige métallique. Il se sert de ce moyen pour refouler dans l’anneau, aussi haut que possible, la peau dénudée qui, par le moyen de ce support adaptéàla pelote d’un bandage, est maintenue quelques jours dans ce nouveau trajet. Lorsqu’il pense que des adhérences se sont formées entre les plis de la peau invaginée , il retire la tige , laissant au fond du trajet ûstuleuxla rondelle en caoutchouc qui fait bouchon. Ce trajet lui-même est touché avec de l’ammoniaque. Pour empêcher plus sûrement encore la reproduction delà hernie, il remplace la lige et la rondelle par un petit pessaire, dont le champignon lisseetpoli, est soutenu par un iil de platine tourné enspirale, faisant ainsi un ressort qui se développe dans ce trajet. Cette spirale , resserrée avec une pince quand c’est nécessaire, prend son point d’appui sur un bandage. Ce procédé, qui s’applique plus spécialement aux hernies directes, ne nécessite pas l’adhérence de la peau.

Aucun procédé ne nous semble moins ellicace que celui-ci et, nous n’en aurions même pas fait mention, si nous n’avions voulu compléter l’histoire de la cure radicale des hernies. Cependant, comme moyen palliatif, il pourrait être de quelque utilité dans les hernies directes, ordinairement si dilliciles à maintenir.

D. Procédé de M. Wutzer. La différence qui existe entre ce procédé et celui de M. Gerdy , consiste moins dans la manière d’invaginer la peau du scrotum dans le canal inguinal , que dans les moyens employés pour l’y maintenir.

Le procédé du professeur de Bonn se pratique à l’aide d’un instrument nouveau , qu’il a nommé Celekleison ou invaginateur herniaire , dont nous allons donner une idée très-sommaire , en décrivant l’opération.

On commence à refouler avec le doigt la peau du scrotum dans le canal inguinal, laissant entre la face dorsale du doigt et la paroi postérieure du canal le cordon des vaisseaux spermatiques. On glisse sur la face palmaire une tige creuse en bois d’ébène plus longue quece canal, percée, près de son extrémité, d’un trou destiné à donner passage à la pointe d’une longue aiguille mobile dans son intérieur. Ensuite on fait saillir l’aiguille qui, s’échappant par le trou du cylindre, perce successivement les parois antérieures de l’infundibulum cutané, du sac et du canal inguinal. Au dehors , la pointe de l’aiguille est reçue dans une espèce de chas percé à l’extrémité d’un autre cylindre en forme de couvercle placé à l’extérieur. Au-dessus et parallèlement au cylindre intérieur et du côté de l’anneau externe, les deux cylindres sont unis par une vis de pression qui les presse l’un contre l’autre, mais de telle manière que la pression porte surtout au point où l’aiguille traverse la peau. On conçoit qu’avec un tel instrument, qui est laissé en place , terme moyen, six à sept jours, l’aiguille tient lieu des pointsde suture placés, comme dans le procédé deM.Gerdy, au fond du cul-de-sac cutané, et qu’il y a de plus la pression exercée par les cylindres.

M. le docteur Schniewincl, dans sa thèse inaugurale soutenue à l’université de Bonn , rapporte deux observations de hernies inguinales guéries par ce procédé. Nous les relaterons d’une manière succincte.

1° Wolff, Nicolas, âge de 34 ans, affecté de hernie inguinale réductible du côté droit, fut opéré le 8 Novembre 1839; le 9, la peau comprimée entre le cylindre et son couvercle se tu-

méfie, devient rouge, chaude, douloureuse à la pression; le 10, la douleur est diminuée; M. Wutzer, pour activer l’inflammation, augmente un peu la compression des téguments au moyen de la vis de pression; le il , peu de douleur, pas de fièvre, les parties profondes, situées au-dessous et à l’entour du cylindre, sont le siège d’une tumeur qu’on peut circonscrire avec les doigts. Le 15, on remarque de la suppuration au-dessus du couvercle, on enlève l’instrument avec précaution, et l’on trouve une escharre gangréneuse de deux lignes de circonférence à l’endroit où l’aiguille avait perforé les téguments. Le 18 , la peau invaginée est parfaitement consolidée dans le canal inguinal , le malade peut quitter le lit , et peu de temps après , il sort de l’hôpital radicalement guéri. >

2° Schoenenberg, Pierre, charpentier, âgé de 49 ans, atteint d’une hernie inguinale droite , fut opéré le 6 Mars 1839. Une heure après l’opération , il ressent un frisson violent qui lui cause beaucoup d’inquiétude et lui fait demander du secours à grands cris. On lui administre quinze gouttes de teinture d’opium qui font disparaître le frisson et procurent du calme et du sommeil au malade. Le soir, il y a de la douleur à l’endroit comprimé. On prescrit la diète et les antiphlogistiques. Le 7 Mars , pas de changement. Le 8 , la peau des environs est légèrement douloureuse; on augmente la compression à l’aide des vis de pression. Le 16, on enlève l’instrument et l’on trouve sous le couvercle la peau très-rouge , et la portion , qui a été en contact avec le sommet du couvercle, noire et sphacelée. On la recouvre d’un plumaceau cératé et l’on remplit la partie invaginée de charpie. Le 20, la partie sphacelée peut être enlevée et, au-dessous, on remarque des bourgeons charnus de bonne nature ; les jours suivants la cicatrisation s’opère et le canal inguinal se bouche solidement par une cicatrice.

E. Procédé de M. Seutin. — C’est le premier en Belgique,

qui mit en pratique le procédé de M. Wutzer. Les observations des quatre opérations qu’il fit, ont été consignées dans le cahier du mois de Mars 1840 du Bulletin médical Belge , par M. Pourcelet, son élève interne. — Nous allons les reproduire :

Premier fait. — Dierickx, François, barbier, âgé de 20 ans. — Hernie inguinale réductible gauche. — Opéré le 15 Novembre 1859, tout se passe sans accidents; sept jours après l’opération, on enlève le celekleison ; on cautérise la peau invaginée avec de l’ammoniaque, puis le nitrate d’argent. Le 5 Décembre , le malade peut se lever , tousser , faire des effçrts , et la hernie ne parait point vouloir sortir. Le 6 , on le laisse sans brayer. Quelques jours plus tard, la hernie sort à la partie postérieure du canal , derrière l’adhérence produite par la piqûre ; on avait commis une imprudence en ne lui faisant pas porter un brayer pendant quelque temps encore. Depuis lors, quelque effort qu’il fasse , la hernie ne reparaît plus. Un cordon dur, résistant, de la grosseur d’une plume de corbeau, adhérant intimement aux cicatrices d’entrée et de sortie de l’invaginateur herniaire , indique le trajet cicatrisé de l’invagination.

Deuxième fait. — Jansens, François, batelier, âgé de 54 ans , opéré le 15 Novembre d’une hernie à droite ( en dehors de l’anneau inguinal , par éraillement des muscles et des aponévroses abdominales); l’instrument est enlevé le 7° jour. — Cautérisation de l’infundibulum avec le nitrate d’argent. — Formation d’un abcès dans le scrotum qui n’a pas de suite fâcheuse. L’intestin a une tendance à vouloir se hernier de nouveau; on ne retrouve point comme chez le premier, le cordon de la cicatrice. Cependant l’ouverture par où s’était opérée la hernie est notablement diminuée.

Troisième fait. — Niels, Arnould, marbrier , 27 ans. — Opéré le 2 Décembre pour une hernie inguinale droite. — Le 6e jour,

l’instrument est enlevé. — Cautérisation. — Le 15e jour, spica comme moyen compressif et brayer. Le 20e jour, le trajet est cicatrisé , on le reconnaît sous forme de corde. Le malade se lève , tousse, marche , fait des efforts sans inconvénients. Le 26e jour , il sort de l’hôpital avec la recommandation de porter un brayer. Depuis lors nous n’avons plus eu de ses nouvelles.

Quatrième fait. — Philippe D..., âgé de onze ans, fut soumis à l’opération le 28 Janvier d840; il se leva au huitième jour, et la tumeur herniaire (inguinale droite) n’avait aucune tendance à sortir. Le 9 Mars , il est impossible de reconnaître le pourtour de l’anneau dans lequel on introduisait deux doigts; toutes les parties sont confondues. Il porte par prudence un bandage herniaire.

Si nous résumons les faits consignés dans ces observations , nous remarquons que, chez le premier malade, la hernie avait reparu avant sa sortie de l’hôpital , que le second laissait beaucoup à désirer et que les deux derniers n’ont plus vu leur hernie reparaître.

M. Seutin , ayant remarqué qu’un seul point d’adhérence entre le tampon de peau invaginée et la paroi antérieure du canal inguinal était insuffisant pour garantir d’une manière certaine la guérison radicale , et non satisfait de ses premiers essais, fit modifier, par M. Bonnels, de Bruxelles, l’instrument de Wutzer , en faisant ajouter deux aiguilles latérales à l’effet de multiplier les points de compression et d’adhérence, et de les repartir sur une plus grande surface du canal inguinal. Nous ignorons si depuis lors il a fait usage de cet instrument ainsi modifié ; dans tous les cas , nous devons supposer qu’il n’en a pas été plus satisfait que de celui de Wutzer, car, à l’exemple de beaucoup d’autres, ce chirurgiencombat aujourd’hui la cure radicale de la hernie inguinale par le procédé

de M. Sotteau , qui n’est aussi qu’une modification de celui du professeur de Bonn.

Vers cette époque, c’est-à-dire, lorsque M. Seutin pratiquait ses premières opérations à l’aide de l’instrument de Wutzer , M. le docteur Sotteau se rendit de Gand à Bruxelles, pour avoir des renseignements sur cet instrument. M. Seutin les lui donna, lui communiqua le manuel opératoire , lui fit connaître les imperfections que l’expérience lui avait déjà suggérées et lui remit la thèse de M. Schniewind. De retour à Gand , M. Sotteau se livra à son tour à quelques essais que nous allons extraire de son mémoire sur la cure radicale de la hernie inguinale réductible , inséré dans le journal du mois de Juin 1840 de la Société de médecine de Gand.

Premier fait. — Santé, Jean-François, milicien au 6e de ligne. — Hernie inguinale. — Opéré le 6 Avril 1840. — Il survint vers le 4e jour un peu de tension de l'abdomen accompagnée de fièvre. Le 5e jour , l’instrument est enlevé; on trouve une escharre de la grandeur d’un centime à l’endroit où avait séjourné l’aiguille. Le 7° jour , il se manifeste à la bourse du côté opéré une forte inflammation suivie d’un abcès. Le 1 Mai, le malade est radicalement guéri et rejoint son corps.

Deuxième fait. — Fassin, Nicolas Louis, du 2e régiment d’artillerie. — Hernie inguinale gauche. — L’instrument de Wutzer est appliqué le 18 Avril, et enlevé le 23 du môme mois. L’adhérence de la peau dans l’anneau était complète. Le 5 Mai, le malade était radicalement guéri.

Troisième fait. — Peeters, Jacques, soldat au 5ede ligne. — Hernie inguinale droite. — Qpéréle28Mars; le sixième jour, on enlève l’instrument et l’on trouve les adhérences de la peau parfaites. On lui fit porter un brayer et un mois plus tard la hernie avait reparu. Le 20 Mai, il fut soumis de nouveau à l’opération; le cylindre resta appliqué pendant cinq jours,

et, lorsqu’on le retira , les adhérences étaient parfaites, et celte fois la guérison ne se démentit plus.

Quatrième fait. — Vercauter, Jean-Baptiste, soldat au 2° régimentdechasseursàpied. — Hernie inguinale, anneau très-large qui permet de faire pénétrer le doigt et la peau invaginée dans la cavité abdominale. L’instrument fut appliqué le 46 Mars et retiré six jours après. Escharre arrondie du diamètre de six lignes. A lachute de l’escharre une suppuration abondante s’établit, et, au bout d’une douzaine de jours, des adhérences étaient formées. On fit tousser le malade, et la nouvelle barrière opposée à la hernie ne put être franchie. Mais quelques jours plus tard, en soumettant le malade à de nouvelles épreuves, on vit la hernie reparaître. Le 28 Août, on pratiqua une nouvelle opération ; cinq jours après on enleva l’instrument, et alors l’adhérence était complète, et le bouchon suffisait pour empêcher la réapparition de la hernie.

Ces quatre observations nous prouvent que les essais qu’a tentés M.Sotteau,à l’aide de l’instrument deWutzer, ne lui ont pas été fort satisfaisants. En effet, deux malades ont vu leur hernie reparaître avant de sortir de l’hôpital ; ils ont subi une seconde opération , et tous quatre ont été renvoyés à leur corps si précipitamment et si peu de temps après l’opération , qu’il est permis de douter que leur guérison se soit maintenue.

M. Sotteau trouva alors que des changements devaient être apportés au procédé de Wutzer, et il attribua ses insuccès à ce que le plus souvent un simple pli de la peau du scrotum invaginé dans le canal était insuffisant, qu’un double pli devenait nécessaire à la formation du bouchon qui, à son avis, devait à jamais mettre un obstacle insurmontable à la sortie des viscères. Pour parvenir à ce but, il modifia l’instrument de la manière suivante :

«J’ai fait ajouter à l’instrument de Wutzer, ditM. Sotteau,

une lame en métal, en forme de gouttière, pouvant s’adapter facilement sur le cylindre, ayant à peu près sa longueur et large de la moitié de sa circonférence. Cette lame présente à son extrémité, qui répond à l’ouverture latérale du cylindre, une espèce de mortaise dans laquelle passe l’aiguille lorsqu’on la fait saillir. À l’extrémité opposée est pratiquée une échancrure dans laquelle s’engage la vis de pression; elle est disposée de manière à permettre de retirer cette petite gouttière d’avant en arrière sans que la vis y mette obstacle. Lorsqu’il s’agit d’opérer avec l’instrument ainsi modifié, je comprends, entre l’extrémité antérieure du cylindre et la petite gouttière que je lui surajoute, un pli de peau du scrotum, large d’un pouce environ. Je maintiens ce pli dans cette position en serrant assez fortement ces deux pièces de l’instrument l’une contre l’autre, au moyen du pouce et de l’indicateur de la main droite. Je glisse ensuite dans l’anneau, l’indicateur de l’autre main , que je fais suivre, à mesure qu’il y pénètre, du cylindre toujours disposé comme je viens de le dire. Arrivé dans le canal, je fais saillir l’aiguille à travers tous les replis des téguments, je retire la petite gouttière, et termine l’opération. On laisse l’instrument en place pendant six jours au lieu de cinq , on serre la vis de pression Un peu plus fortement et l’on cautérise la peau invaginée avec de l’ammoniaque ou du nitrate d’argent. »

Cinquième fait. — Ilostyn, soldat au 3e de ligne. — Hernie inguinale du côté droit. Le 28 Avril, un double pli de la peau fut introduit dans le canal inguinal; à la levée de l’instrument la peau invaginée reprend sa position normale. On réapplique l’instrument, et, cinq jours après, l’on trouve que des adhérences se sont opérées et que la guérison est radicale. Toutefois , on recommande au malade de porter un brayer pendant quelques mois.

Sixième fait.— Decuyper, soldat au 2e régiment dechasseurs à

pied. — Opéré le 28 Février au moyen du procédé de Wutzer. Le 6° jour, on leva l’instrument, et l’on trouva autour de l’aiguille une large escharre de la largeur d’un franc pénétrant jusque dans le canal inguinal. Tous les tissus, qui avaient été soumis à l’action de l’invaginateur avaient été frappés de gangrène dans une grande étendue; plus tard on réunit la plaie au moyen d’une suture entortillée. La cicatrisation ne se fit pas attendre et la hernie demeura parfaitement réduite. Le 15 Mars, le malade quitta l’hôpital radicalement guéri de sa hernie. Quoiqu’il en soit, dit M. Sotteau, je ne regarde pas cet accident comme bien fâcheux : L’anneau était très-large chez cet individu, et j’ai la conviction aujourd’hui que sa hernie aurait reparu, s’il avait été soumis à une simple application de l’instrument. Je trouvai au contraire dans cette circonstance un moyen de diminuer de beaucoup encore la largeur de l’anneau. Un grand segment de son contour avait été enlevé par la gangrène, et l’on pouvait opposer ainsi un obstacle plus solide à la sortie des viscères. »

D’après ceci, on voit que M. Sotteau ne craint pas les accidents, qu’au contraire il les fait tourner au profit de son opération. Comment doncevoir qu’une gangrène qui détruit la peau, l’aponévrose du grand oblique, qui enlève à l’anneau un segment de son contour, qui met le cordon des vaisseaux spermatiques à découvert, puisse, comme il le dit, diminuer de beaucoup la largeur de cet anneau? Je pense, au contraire, que l’anneau, au lieu de diminuer en largeur, a été détruit ainsi que la paroi antérieure du canal inguinal et que c’est à l’oblitération du sac herniaire, provoquée par les accidents inflammatoires, que le malade a du sa guérison temporaire.

Jusqu’ici M. Sotteau, non plus que ses prédécesseurs partisans de la méthode par invagination, n’a pas eu une idée bien

claire du travail pathologique qui doit avoir lieu pour arriver à la cure radicale d’une hernie. Il a travaillé en iatromécanicien ; toute son attention est restée fixée sur le bouchon de peau invaginée dans le canal , et sur les adhérences qu’il doit y établir. Cependant, en terminant sa cinquième observation, il se demande si la compression exercée au moyen d’un bandage ne pourrait pas, chez le malade dont il s’agi, oblitérer le sac herniaire? C’est la première fois dans son mémoire qu’il prononce le mot de sac herniaire, mais malheureusement celte idée lui échappe bientôt et, nous verrons plus bas, que dans les nouvelles recherches auxquelles il se livre actuellement toute son attention continue à être absorbée par le bouchon de peau à invaginer.

M. le docteur Lutens, d’Anvers, a aussi pratiqué la cure radicale des hernies par le procédé de Wutzer. Nous trouvons dans les Archives de Médecine Belge du mois de Janvier dernier, un long article fort intéressant et bien raisonné sur les conditions qu’on doit chercher à remplir, lorsqu’on veut tenter la guérison radicale de cette maladie.

En chirurgien consciencieux, M. Lutens ne dissimule pas scs malheurs, il rapporte cinq cas de non guérison, parmi lesquels un mort. Voici les faits :

Premier fait. — Vandcnhove, Jean-Baptiste, âgé de 21 ans , ca-

nonnier à la 20e batterie de siège. — Hernie inguinale gauche, anneau très-resserré. L’instrument de Wutzer est appliqué le 6 Octobre. Le 15, on enlève l’instrument et l’on trouve une escharre large comme une pièce de cinquante centimes. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sontgonilés, et un large bouchon adhère dans le canal inguinal. Le malade garde encore le lit pendant quelques jours , et un spica de l’aine maintient la hernie exactement réduite. Le 22 Octobre, on examinel’opéré, et, après quelques efforts qu’on permet au malade,

la hernie reparaît. La peau invaginée s'affaisse de jour en jour, et vers la fin du mois, elle est complètement dédoublée.

Deuxième fait. — Ancion, Dieudonné , 23 ans, soldatau 5e de ligne.— Hernie inguinale droite. — Opéré le 25 Juin. Le 5 Juillet on enlève l’instrument, et l’on remarque une escharre autour de l’aiguille. Cautérisation de l’infundibulum cutané avec l’ammoniaque. Pendant la journée du 7, la hernie reparaît , néanmoins on sent un bouchon de peau adhérent dans le canal. Le 15, on fait une nouvelle invagination et on laisse l’instrument en place jusqu’au 21. On cautérise de nouveau l’infundibulum. Le 1 Août la hernie a de nouveau reparu.

Troisième fait. — Peeters, Charles, 20ans, soldatau lerdechasseursà pied. — Hernie inguinale droite. Le 14 Juin, M. Lutens opère le malade d’après la méthode de Mayor. Le 18, l’inflammation étant très-vive , il coupe les fils; la hernie reparaît le 30. Le 10 Juillet, il lui applique l’instrument de Wutzer; le 17, il le retire et cautérise l’infundibulum; le 1er Août, la tumeur herniaire reparaît et la peau invaginée se dédouble.

Quatrième fait. — Sauvage, Guillaume, 18 ans, armurier au 5e

deligne. — Hernie inguinale droite. L’instrument de Wutzerest

appliqué le 25 Mai , et il est retiré le 1er Juin. On remarque

autour de l’aiguille une escharre large comme une pièce de

deux centimes; le 10 du meme mois, la tumeur herniaire re-

paraît en partie. Nouvelle application et nouvelle invagination jusqu’au 16. Le 26 Juin, le malade sort de l’hôpital et on le considère comme étant radicalement guéri. Trois mois après, on examine de nouveau l’opéré et l’on remarque que sa hernie sort avec la même facilité. Le bouchon de peau a disparu.

Cinquième fait. — Welkens, Ivon, 21 ans, soldatà la 12e batterie de siège, atteint depuis trois semaines de hernie inguinale gauche. Le 10 Juin, le malade est opéré d’après la méthode de Mayor. Le 25, les points de suture sont en suppuration,

l'inflammation est très-étendue, il existe un érysipèle phlegmoneux qui s’étend vers l’abdomen et la cuisse. Le malade est saigné et il est mis à une diète sévère. Continuation des moyens antiphlogistiques jusqu’au 1er Juillet. Le 14 du même mois, la hernie se reproduit. Le malade se porte bien, il mange les 3L de la portion. Le 6 Août, application de l’instrument de Wutzer. On est obligé, à cause de la violence de l’inflammation , de retirer l’invaginateur le 10. Immédiatement après la peau se dédouble. Le malade peu à peu se rétablit et sa hernie est maintenue au moyen d’un brayer. Le 15, vers sept heures du matin, on vint prévenir M. Lutens que ce malade était mort.

Autopsie. — -Hypostase sanguine des parties déclives du cadavre, plus prononcée au cou et à la face que dans les autres régions. Le cerveau est injecté d’un sang noirâtre ; les sinus et les veines cérébrales en regorgent. Consistance normale du cerveau , le cervelet a paru un peu plus mou qu’à l’état normal. Le liquide encéphalo-rachidien est abondant. Nulle part des traces de phlcgmasie. La poitrine et l’abdomen sont parfaitement sains. En incisant les parois qui se trouvent devant le canal inguinal, on trouve la peau et le tissu cellulaire épaissis. Le canal inguinal est resserré, le sac péritonéal qui le tapisse n’offre aucune trace d’inflammation et est adhérent avec le tissu cellulaire du scrotum. Vers l’orifice interne du canal les parois du sac ont l’aspect ridé comme la membrane interne de la vessie.

De ces faits, ce chirurgien conclut : 1° que la méthode de Wutzer réussit rarement dans le traitement radical des hernies ; 2° que les téguments invaginés ne contractent que des adhérences momentanées ; 5° que la peau se dédouble insensiblement et ne laisse plus de trace d’invagination; 4° qu’il est dillicile de pouvoir obturer complètement les ouvertures du canal inguinal.

Peu satisfaits des résultats que leur avait donnés le procédé de Wutzer, MM. Seutin et Lutens l’abandonnèrent : M. Sotteau seul continua ses essais et finit par créer un nouvel instrument et par modifier de nouveau le procédé de Wutzer.

I). Procédé de M. Solteau. Le but que M. Sotteau s’est proposé en créant son nouvel instrument, est toujours d’invaginer le plus de peau possible dans le canal inguinal pour empêcher la reproduction de la hernie ; de serrer les parois inguinales l’une contre l’autre, avec assez de force pour déterminer dans ces parties une inflammation qui les fasse adhérer entre elles par l’intermédiaire de la peau qu’on a d’abord introduite dans ce conduit. À cet effet, dit l’auteur « j’enfonce, à la hauteur du canal inguinal, une aiguille courbe qui, convenablement dirigée, traverse les téguments et les parois interne et externe du canal, et vient ressortir à une distance donnée de l’endroit où elle a pénétré ; la pointe et le talon de cette aiguille font alors saillie à la surface de la peau. Un morceau de bois de la grosseur du petit doigt , long d’un pouce environ, percé à son milieu d’un petit trou, est porté sur l’aiguille jusque contre la peau ; il est retenu en place par une petite cheville qu’on engage dans une ouverture qu’elle présente vers sa pointe. Un second morceau de bois, semblable au premier, est porté de la même manière contre la peau du côté opposé.

Au moyen d’un écrou monté sur un pas de vis dont est munie l’extrémité du talon de l’aiguille , les deux morceaux de bois sont rapprochés l’un de l’autre et la portion de peau comprise entre eux peut être plus ou moins pincée. Pour ne pas faire parcourir à l’écrou un trop long trajet, on interpose entre lui et le morceau de bois, quelques petites boules en bois percées d’un trou à leur centre. Par cette précaution, on évite aussi de donner beaucoup de longueur au pas de vis, qui, en s’étendant trop loin sur l’aiguille, devrait quelquefois pé-

nétrer jusque dans les téguments , ce qui serait très-douloureux. On prévoit d’abord toute la difficulté et tout le danger qu’il y aurait à passer une aiguille à travers l’anneau en perçant les téguments de dehors en dedans , s’il n’existait aucun moyen de la diriger sûrement. J’ai imaginé un instrument qui remplit parfaitement ce but. Il est composé d’un cylindre en bois d’ébène.

Semblable à celui de l’instrument de Wutzer , il porte à son extrémité antérieure une mortaise , et, à son extrémité postérieure, une tige en fer, qui s’élève d’abord perpendiculairement et se recourbe ensuite horizontalement, de manière à venir se terminer au niveau de l’extrémité antérieure du cylindre. Une seconde tige droite en acier , espèce de levier du troisième genre, est fixée à l’extrémité de la tige au moyen d’une vis qui lui permet des mouvements latéraux : au bout de ce levier se trouve une petite ouverture triangulaire destinée à recevoir le talon de l’aiguille qui y est solidement fixée au moyen d’une petite vis de pression. Nous avons dit que l’aiguille était courbe: elle représente exactement le segment d’un cercle dont le levier serait le rayon. L’auteur a ensuite ajouté à cet instrument un couvercle en acier articulé à l’extrémité postérieure du cylindre. Ce couvercle est introduit avec le cylindre dans le canal inguinal, et sert à soulever et à distendre ses parois au moment où l’aiguille les traverse.

Pour faire usage de cet instrument, on invaginé la peau du scrotum et l’on introduit le cylindre et son couvercle enduit d’un corps gras dans le canal. Arrivé dans le canal inguinal , on soulève le couvercle afin de tendre la peau : Pour rendre cet effet plus complet , un aide pose les doigts aux environs de l’endroitoù doit pénétrer l’aiguille. Le levier armé de l’aiguille qui a été écartée du cylindre , au moment où on l’a introduit dans l’anneau , est alors abaissée vers la peau. L’endroit que

vient de frapper la pointe de l’aiguille est celui où elle doit être enfoncée. On la saisit entre le pouce et l’indicateur de la main qui opère, et on lui imprime un mouvement dans le sens de sa courbure. Lorsqu’elle est arrivée dans la mortaise du cylindre , l’aide s’applique à tendre sur elle la peau vers le point où elle doit sortir et, dès qu’elle déborde la surface d’un demi-pouce environ , on démonte l’aiguille en desserrant la vis qui la retient, on retire le cylindreet l’on pince lapartiede la peau comprise entre les extrémités de l’aiguille par le procédé indiqué plus haut, de manière à mettre les parois interne et externe du canal en contact avec la peau du scrotum qu’on y a invaginée. On serre d’abord modérément , et les jours suivants , on augmente la pression de manière à déterminer une inflammation qui produise l’adhésion des parties mises en contact. Il est très-probable, toutefois, que les surfaces de la peau invaginée du scrotum , recouvertes de leur épiderme, ne contracteraient point d’adhérences entre elles malgré la pression extérieure , quelque forte qu’elle pût être , si l’on n’employait un moyen quelconque pour favoriser ce phénomène.

Voici celui qui m’a paru le plus sûr : Au moment d’opérer, j’enduis l’extrémité du cylindre de pommade ammoniacale de Gondret , que je fais apprêter au lit du malade afin que ses effets soient plus sûrs ; quand ce topique est bien préparé il agit instantanément ; les surfaces de la peau étant ainsi dépouillées de leur épiderme dans les endroits où elles sont dans un contact parfait, ne peuvent manquer de contracter des adhérences entre elles. »

L’auteur cite dans son mémoire trois observations de malades qui, à leur sortie de l’hôpital, étaient radicalement guéris de leur hernie, mais rien 11e prouve que depuis leur rentrée au corps, depuis qu’ils ont repris leurs occupations ordinaires leur hernie 11’ait pas reparu. Effectivement les faits que nous

rapporterons plus bas confirmeront nos doutes et prouveront combien peu de confiance on doit avoir dans ces prétendues guérisons.

Appréciation du procédé en lui-méme et de ses suites.

Le procédé de M. Sotteau remplit-il toutes les conditions voulues pour arriver à la cure radicale des hernies inguinales réductibles? Est-il exempt de tout danger? Voilà les deux questions que nous avons actuellement à résoudre.

Pour parvenir à la cure définitive d’une hernie inguinale et prévenir complètement la sortie des viscères , il faut :

1° Rendre au canal inguinal la longueur et l’obliquité qu’il

avait avant la production de la hernie.

2° Resserrer ses ouvertures aponévrotiques interne et externe.

3° En obtenir l’oblitération dans tout le trajet par l’adhérence des parois du sac herniaire qui le tapissent.

Or , nous remarquons que le premier temps de l’opération se compose de l’introduction dans l’anneau et le canal inguinale du cylindre en ébène, de son couvercle en fer, et d’un double pli de la peau du scrotum, introduction qui , comme l’on sait, olfre beaucoup de difficultés et pour laquelle on rencontre meme souvent beaucoup d’obstacles à l’introduction du doigt. On ne peut donc y parvenir qu’en dilatant outre mesure l’anneau et le canal inguinal, qu’en déchirant souvent les fibres aponévrotiques qui constituent son pilier supérieur et même la bandelette qui le fortifie ; qu’en faisant perdre à l’anneau et à la paroi antérieure du canal toute la contractilité organique qu’ils possèdent ; qu’en détruisant toute la longueur et toute l’obliquité du canal ; enfin qu’en le réduisant à un sim-

pie anneau aponévrotique dépourvu de toute propriété organique et communiquant directement dans l’abdomen. Lorsqu’on est parvenu à invaginer la peau et que l’instrument se trouve dans le canal , on l'ait exécuter au couvercle en fer un mouvement d’élévation dans le but de soulever et de tendre fortement les parois du canal et les téguments, et de faciliter ainsi l’entrée de l’aiguille qui doit les traverser. Ce mouvement forcé achève de distendre l’anneau et le canal et de détruire la première indication que l’auteur de ce procédé devait au contraire chercher à remplir. Ce premier temps de l’opération est celui qui, par la suite, deviendra le plus funeste au malade; car les viscères qu’on aura fait rentrer dans l’abdomen y ayant perdu, par leur déplacement, leurs rapports primitifs, seront repoussés au dehors et leurs efforts incessants ne tarderont pas à surmonter l’obstacle qu’on avait cherché à opposer à leur issue. Il ne sera pas même nécessaire de beaucoup d’efforts de leur part , car une observation attentive a démontré que la peau invaginée redescendait peu à peu, reprenait dans les bourses sa position normale, et qu’elle déchirait et entraînait avec elle les adhérences que sa face interne avait pu contracter dans le canal. Enfin, dans la supposition , toute gratuite, que des adhérences solides soient situées de manière à s’opposer à un nouveau déplacement des viscères en avant , les parois supérieure, inférieure et surtout la postérieure sont d’une conformation et d’une structure à leur laisser toute la facilité nécessaire pour se frayer un passage en haut et en arrière, et arriver par-là à l’anneau inguinal, trajet qu’ils parcourront avec d’autant plus de facilité qu’on aura rendu le canal plus court, l’anneau plus large et qu’on aura dépouillé davantage ces parties de leur contractilité organique.

Dans le second temps de l’opération, on fait traverser à l’aiguille de cet instrument, dit l’auteur, les parois interne et

externe du canal inguinal. Nous ignorons ce qu’il entend par parois interne et externe , mais nous devons supposer que ce sont les parois supérieure et antérieure qu’il a voulu désigner, attendu quec’est à la paroi antérieure qu’on remarque la bride formée par le trajet que l’aiguille a parcouru , et qu’il lui est impossible d’arriver avec cet instrument à la paroi postérieure, qu’il se garderait bien je pense d’atteindre. L’aiguille traverse donc obliquement de haut en bas et dedans en dehors, les téguments des parois de l’abdomen , les parois supérieure et antérieure du canal inguinal et le double pli de la peau invaginée. On enlève alors l’instrument, on laisse en place l’aiguille, et, à l’aide de billes en bois appliquées à ses extrémités , on serre et l’on comprime latéralement pendant cinq à six jours , c’est-à-dire, jusqu’à ce que la compression ait provoqué une forte inflammation et des escharres gangréneuses.

Dans ce temps de l’opération, nous devons supposer que le chirurgien a eu en vue d’établir une inflammation adhésive entre le péritoine de la face interne de la peau du scrotum invaginée et celui qui tapisse l’intérieur du canal inguinal, à reflet d’obtenir entre ces surfaces séreuses des adhérences qui retenant dans le canal la peau invaginée, mettraient à tout jamais un obstacle insurmontable à la sortie des viscères. Mais, pour obtenir cet accollement entre les feuillets du péritoine, le sac herniaire devrait constamment et immuablement se trouver dans le canal, il devrait toujours aussi descendre et tapisser la face interne de la peau du scrotum, et ce sont là des phénomènes qui n’ont pas toujours lieu. Dans les hernies récentes, par exemple, et dans celles dont les viscères ont contracté des adhérences avec lui, le sac herniaire suit souvent leurs mouvements et rentre en bloc avec eux dans l’abdomen. Dans les hernies intrapariétales, dans les hernies bubonocèles , le sac ne descend pasdansles bourses et ne tapisse point la face

interne de la peau du scrotum. Comment alors obtenir des adhérences, s’il est matériellement impossible démettre en contact les surfaces de cette séreuse? On nous dira peut-être que ces cas sont exceptionnels et que, généralement, dans les hernies anciennes et oschéocèles qui ont été mal réduites et surtout mal contenues, le sac herniaire occupe toujours le canal inguinal et descend dans le scrotum , qu’alors la peau invaginée et retournée comme un doigt de gant, met son péritoine en contact parfait avec celui qui tapisse le trajet du canal inguinal et se trouve dans toutes les conditions voulues pour former des adhérences. Je répondrai que , lorsque tous ces phénomènes indispensables à l’opération existent, les hernies sont complètes et anciennes, le plus souvent le canal est réduit à l’état de simple anneau aponévrotique, les viscères sortent directement de l’abdomen, et que, dans ce cas, il serait plus qu’imprudent d’entreprendre l’opération par ce procédé. Peut-être pourrait-on encore m’objecter que cette inflammation ne se borne pas au fond du sac herniaire, mais qu’elle s’étend jusqu’à son col et l’oblitère. Quoique l’auteur n’en dise rien , je ne nie pas que cela puisse quelquefois arriver et, dans la supposition même que cela soit, jamais l’occlusion du sac herniaire seul ne serait suffisante pour prévenir le retour de la hernie , car, si cela était, celle-ci 11e surviendrait dans aucun cas, puisque le péritoine est entier avant le déplacement primitif des viscères.

Dans la séance du 8 Décembre dernier de la Société de Médecine de Garni , un des membres de cette Société demanda à Mr Sotteau quelques explications sur la nouvelle modification qu’il avait fait subir à son procédé opératoire. L’auteur lui répondit que s’étant assuré que le bouchon de peau que l’on introduit dans le canal se trouvait tôt ou tard complètement absorbé, l’idée lui était venue alors d’opposer à la sortie de la

hernie, non plus le bouchon de peau, mais l’oblitération meme du canal inguinal , et pour cela, de rapprocher ses parois et d’y provoquer une inflammation adhésive. La peau est bien encore introduite, dit-il, mais seulement comme conducteur et temporairement, le principal résultat de l’opération étant la formation d’une escharre profonde, dont la chute ouvre le trajet nouveau qui passe d’une plaie de la peau à l’autre, en traversant les parois du sac herniaire. »

A entendre la réponse que vient de faire l’auteur, on croirait réellement qu’il a apporté de grandes modifications dans son procédé : mais il n’en est rien. Ce qu’il faisait il y a un an, il le fait encore aujourd’hui : ses idées sur le résultat de l’opération sont peut être changées, mais son instrument et son procédé opératoire sont restés les mêmes- : seulement, le temps lui ayant appris que le tampon de peau sur lequel se basait toute son espérance, se réduisait bientôt à zéro, il fallut bien qu’il cherchât à donner de nouvelles explications sur ce qu’il faisait, et, pour ne pas rester en défaut, pour prouver qu’il ne travaillait pas en aveugle, c’est dans le rapprochement des parois du canal inguinal et dans son oblitération qu’il trouva sa nouvelle indication. Pour arriver à ce but, il apporta à son procédé une seule modification : après avoir laissé l’aiguille de l’instrument à demeure dans les chairs pendant cinq à six jours, il la remplace par un séton, qu’il tient dans la plaie aussi longtemps qu’il le juge nécessaire pour détruire par sa présence les parois du canal inguinal.

Le traitement par le séton n’est pas nouveau : depuis nombre d’années les Allemands onttenté la cure radicale des hernies par ce moyen, mais son insuffisance, pour oblitérer le sac, et les accidents qu’il entraîne à sa suite l’ont bientôt fait abandonner. En effet, si nous voyons dans les observations rapportées par Sabatier des inflammations violentes, des sup-

purations et même la gangrène résulter de la présence d’un petit séton introduit dans la tunique vaginale, que ne devrait-on pas redouter si, étant placé dans un sac herniaire, les mêmes phénomènes venaient à se manifester.

D’après ceci on conçoit facilement pourquoi M.Sotteau n’est pas plus heureux aujourd’hui avec la nouvelle indication qu’il dit remplir, qu’il ne l’était lorsque tous ses efforts tendaient a retenir dans le canal un bouchon organique; et, quoi qu’il fasse, ce ne sera jamais à l’aide d’un séton qu’il parviendra à rapprocher les parois du canal et à l’oblitérer. Ce séton en occupant le trajet qu’a parcouru l’aiguille, c’est-à-dire les parois supérieure et antérieure du canal, pourra bien à la longue détruire ces parois, mais leur destruction ne sera point un obstacle qui puisse efficacement s’opposer à la sortie des viscères. Au contraire, dans la propulsion des intestins en avant, au moment où la paroi postérieure se rapprochera de l’antérieure, qui seule avait encore conservé de la résistance au déplacement des viscères, cette paroi n’existant plus, la hernie se reproduira avec plus de facilité qu’avant l’opération , et, quant à la bride qui occupera la paroi antérieure détruite, et qu’on aura voulu opposer à la sortie des viscères, leurs efforts continuels l’auront bientôt fait disparaître et l’on verra la hernie la franchir avec une facilité étonnante. Car, en définitive, qu’est ce que cette bride à laquelle on paraît attacher tant d’importance? N’est-ce pas du tissu inodulaire formé par du tissu séreux, du tissu cellulaire et du tissu fibreux, lesquels, comme le tissu cutané, n’ont pas la faculté de se rétrécir, mais bien de s’allonger et de s’étendre, ainsi que bien des faits le prouvent au moins pour les deux premiers tissus, qui finira avec le temps par disparaître. Mais, supposons que cette bride, qui remplacera la paroi antérieure du canal, puisse résister vers ce point aux efforts des viscères? Ceux-ci n’auront-t-ils pas encore, pour

s’ouvrir un passage, la plus grande partie du trajet du canal inguinal restée intacte, c’est-à-dire , la paroi supérieure formée par les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse qui sont libres d’adhérences et d’attaches aux aponévroses vers cet endroit, toute la paroi postérieure formée par la portion la plus celluleuse et la plus faible du fascia transversale, et la paroi inférieure restée aussi presque complètement intacte? Il arrivera alors que toutes ces parties qui sont les plus dilatables, se prêteront facilement à l’entrée des viscères dans le canal, que les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse seront repoussés en haut , le fascia transversalis en arrière et que, de cette manière, les viscères s’achemineront vers l’anneau inguinal qu’ils trouveront largement ouvert. S’ils rencontrent dans ce trajet un peu d’obstacle , ils passeront au dessus de la bride et arriveront ainsi à l’anneau. ( Obs. 2. )

Quoique jusqu’aujourd’hui il ne soit pas parvenu à notre connaissance que des malades opérés par ce procédé aient succombé à la suite de cette opération, elle n'est cependant pas exempte d’accidents; nous allons les passer en revue :

1° La douleur qui accompagne cette opération se manifeste surtout au moment même où l’aiguille traverse les tissus et le canal inguinal; elle est parfois si vive qu’elle arrache des cris au malade. La lésion du nerf génito-crural ou de sa branche principale paraîtrait en être la cause ; on pourrait peut-être aussi la rapporter à la lésion du nerf spermatique, lorsque le cordon se trouve éparpillé au-devant de la tumeur, ou lorsqu'il est situé en dedans, comme le dit Chélius. En elfet, l’atrophie du testicule qu’on a remarquée à la suite de cette opération n’est due qu'à la lésion d’un vaisseau du cordon. D’autres douleurs se manifestent après l’opération : elles sont causées par la compression des tissus compris entre les billes de bois qu’elles étranglent pendant cinq à six jours jusqu’à

ce qu’ils tombent en partie en gangrène. Ces douleurs, toujours accompagnées d’un état fébrile souvent fort intense, s’irradient dans les bourses, dans le pli de l’aine et dans l’abdomen; elles ne disparaissent pas toujours après la cicatrisation des plaies, car, chez les malades opérés par ce procédé et que j’ai en observation, il s’en trouve deux, qui continuent à accuser dans l’abdomen des douleurs qu'ils comparent à des tiraillements, comme si leurs boyaux, disentils, étaient attachés à la peau du ventre avec des fils de laiton.

2° Des érysipèles, des phlegmons, des collections purulentes surviennent pendant le cours du traitement; on voit môme quelquefois l’aiguille se briser en traversant le canal inguinal (obs. 5); mais il paraîtrait que jusqu’aujourd’hui ces différents accidents se seraient bornés à des symptômes locaux et n’auraient pas eu de suites très-graves. En sera-t-il toujours de même après cette opération? des phlegmons diffus, de la phlébite, de la péritonite ne pourront-ils pas survenir, comme cela s’est vu chez quatre malades qui ont succombé après avoir été opérés par le procédé de M. Gerdy ? Oui sans doute, ces accidents seront d’autant plus à redouter, que les lésions organiques produites par le procédé opératoire seront plus profondes et plus étendues, que les phénomènes locaux seront plus graves, et comme, sous ce rapport, le procédé de M. Sotteau l’emporte sur celui de M. Gerdy, les mêmes accidents ne manqueront pas d’arriver lorsqu’il opérera sur des malades qui se trouveront dans des conditions plus ou moins défavorables à une opération.

3° L’atrophie du testicule n’est pas l’accident le moins grave qu’on voie survenir après cette opération (obs. 4). Lorsqu’on se rappelle que l’auteur de ce procédé n’a pointinsisté sur les moyens que la nature emploie pour oblitérer les ouvertures herniaires, que son but, à lui, n’est pas d’oblitérer le sac,

comme tous les auteurs des autres méthodes ont cherché à le faire, nais bien de détruire le canal inguinal, sans considérer que ce conduit est destiné à donner passage au cordon des vaisseaux spermatiques, au sang nécessaire à la nutrition du testicule et à la sécrétion de la liqueur séminale, on concevra facilement qu’en détruisant les parois du canal, il lui arrivera souvent de détruire le cordon testiculaire, et qu’il en résultera une perte complète de l’organe sécréteur du sperme.

Sacrifier des organes aussi importants à la cure tout éventuelle d’une hernie n’est plus de ce siècle. Les chirurgiens du moyen âge appelés vagabundi et peregrinantes chirurgi, qui se livraient à la cure des hernies en sacrifiant les organes de la génération , furent justement punis par les magistrats d’alors ; et , aujourd’hui , où trouvera-t-on des malades qui, à ces conditions, consentent à se débarrasser d’une hernie?

Nous allons actuellement étayer la critique à laquelle nous venons de nous livrer de ces mêmes faits derrière lesquels l’auteur se retranche et auxquels il renvoie les médecins qui jusqu’ici ne partagent pas sa manière de voir sur les résultats de l’opération de la cure radicale des hernies par son procédé.

Premier fait. — Yandenaebele, François, âgé de 55 ans, lancier au 2e régiment en garnison à Louvain, atteint d’une hernie inguinale droite réductible, facile à maintenir, fut opéré par M. Sotteau, en Décembre 1840, à l’hôpital militaire de Gand. Après un séjour de deux mois et demi dans cet établissement, il en sortit le 17 Février dernier. Une dépêche ministérielle informa officiellement M. le colonel commandant le régiment de la guérison radicale de la hernie dont ce militaire était porteur et de sa rentrée au corps, où il arriva le 20 du même mois. En vertu d’ordres de M. l’inspecteur général du service de santé de l’armée, je constatai en pré-

sence de plusieurs médecins de la garnison l’état de ce malade dont je dressai procès-verbal. Il fut trouvé : 1° Une cicatrice située à la région du pli de l’aine du côté droit, longue d’un pouce et demi environ, oblique de dehors en dedans et de haut en bas, de couleur bleuâtre, noueuse et adhérente aux tissus mous sousjacents ; 2° une seconde cicatrice située à deux pouces environ en dedans de la première , tout à fait semblable à celle-ci. Les tissus compris entre ces deux cicatrices ont perdu toute sensibilité percevante et le malade les compare à des parties mortes; 3° une troisième cicatrice, de forme arrondie, pale et lisse, située au tiers inférieur du scrotum ; -4° une tumeur oblongue , grosse comme un œuf de poule mais plus allongée, située en dedans du pli de l’aine du côté droit, sortant directement de Panneau inguinal, descendant dans le scrotum , et rentrant avec des gargouillements dans l’abdomen, quand on en opère le taxis. En conséquence, je déclarai que le nommé Vandenaebèle était atteint d’une hernie inguinale directe et scrotale du côté droit. Je dis directe, parce que le canal n’existait plus et que les viscères sortaient directement de l’abdomen.

Obligé d’informer tous les mois M. l'Inspecteur général de l’état dans lequel se trouvent les lanciers qui ont subi celte opération, je l’informai le 15 Mars suivant, que ce malade ne pouvait plus contenir sa hernie au moyen du b rayer ordinaire, qu’elle s’échappait en passant entre le bandage et le pubis et descendait dans les bourses; que le malade souffrait constamment d’une douleur qui siégeait dans la cicatrice située au pli de l’aine , douleur qui s’irradiait vers la région de la fesse; qu’il accusait dans le cordon des vaisseaux spermatiques une autre douleur qui paraissait siéger dans le canal déférent et s’étendait vers le testicule. Un mois plus tard , le 15 Avril , j’informai de nouveau M. l’inspecteur

général , que Vandenaebele se trouvait dans l’impossibilité de se livrer à aucun service et je le proposai en conséquence pour la réforme.

Deuxième fait. — Biver, Michel, âgé de 19 ans, lancier volontaire au 2e régiment, porteur d’une hernie inguinale droite réductible, fut opéré parM.Sotteau à l’hôpital militaire cleGand, en Décembre 1840. Il resta deux mois et demi en traitement dans cet établissement, et, comme le précédent, il rejoignit son corps, le 20 Février, réputé radicalement guéri de sa hernie. Je constatai l’état suivant dont procès-verbal fut dressé :

1° A la région du pli de l’aine, dans le triangle formé par l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, la ligne blanche et l’aine droite, on remarque un gonflement dur, rénitent, douloureux, comme si cette région était poussée en avant par les viscères situés derrière elle.

2° Une cicatrice située un peu au dessous et en dehors du ligament de Poupart, longue d’un pouce et demi environ, bleuâtre, noueuse et adhérente aux tissus sousjacents. 5° Une autre cicatrice en tout semblable à la première , située au dessus et un peu en dehors du pubis du même côté. Les tissus compris entre les deux cicatrices ont perdu leur sensibilité. 4° Une troisième cicatrice, ronde, blanche, située à la partie inférieure du scrotum. 5° Le cordon des vaisseaux spermatiques est gonflé, douloureux, le testicule de ce côté est rétracté en haut et diminué de volume; la peau invaginée a repris sa position normale dans le scrotum. 6° L’anneau inguinal est très-large, l’introduction du doigt est douloureuse, et si, dans ce moment, on fait tousser le malade ou souiller dans le creux de la main, on sent les viscères qui le heurtent et le repoussent. En conséquence , je déclarai que le nommé Biver, était pour le moment guéri de sa hernie, mais que, vu la dilalalion de l’anneau inguinal et la perte de son élasti-

cité, j’avais à craindre une reproductiou non tardive de cet accident, pronostic que l’événement n’a pas tardé à justifier ; en effet , le 15 Mars, la hernie reparut plus volumineuse qu’elle ne l’était avant l’opération; mais elle ne tarda pas à rentrer. Depuis lors, elle a disparu et reparu à plusieurs reprises. Du reste, le cordon est douloureux, le malade accuse dans l’abdomen des douleurs qui l’empêchent de porter le ceinturon du sabre. L’ouverture par où la hernie fait saillie est constituée par un éraillement des fibres aponévrotiques situées au-dessus de la bride qui occupe la paroi antérieure du canal.

Troisième fait. — Rogge, Eloi, âgé de 56 ans , lancier an 2° régiment, atteint d’une hernie inguinale gauche opérée en Décembre 1840 par M. Sotleau à l’hôpital militaire de Gand, fut présenté le 17 Février à la société de médecine de Gand, qui ne jugea pas la guérison complète ; il rentra en conséquence à l’hôpital et fut opéré une seconde fois. Vers la fin de Mars, il fut renvoyé au régiment comme radicalement guéri de sa hernie. Je constatai , par procès-verbal dressé à son arrivée au corps, l’état suivant :

1° Trois cicatrices longues d’un pouce et demi environ situées sur une ligne tirée du pli de l’aine du côté gauche audessus du pubis du même côté. Une de ces cicatrices est recouverte d’une croule au-dessous de laquelle se trouvent des bourgeons charnus en suppuration. 2° Une plaie fongueuse , saignante, située dans un cul-de-sac à la partie inférieure des bourses. 5° Une tumeur grosse comme un œuf de poule, oblongue, molle, située vis-à-vis de l'anneau inguinal du côté gauche. Gette tumeur apparait aussitôt qu’on enlève le bandage et sans que le malade fasse aucun effort ; elle disparaît et rentre en bloc dans l’abdomen en exerçant sur elle une pression. Le 1 5 Avril , la hernie persiste , les plaies sont cicatrisées,

le malade accuse des douleurs dans l’abdomen et à toute la région de l’aine. Le 15Mai, la hernie continue à paraître comme avant l’opération et le malade ne se sent plus capable de faire son service à cause des douleurs qu’il éprouve dans l’abdomen, lesquelles le gênent dans les mouvements, l’empêchent de pouvoir supporter la pression exercée sur ces parties par le ceinturon du sabre et rendent l’équitation insupportable.

Quatrième fai t. — Posvvick , Charles, âgé de 57 ans, maréchal-des-logis au 1er régiment de lanciers. — Porteur d’une hernie inguinale gauche. — Opéré par M. Sotteau à l’hôpital militaire de Gand, en Décembre 1840. Rentré comme radicalement guéri à son escadron au mois de Février dernier. Etat actuel , 15 Mai 1841 : oblitération presque complète de l’anneau inguinal , testicule du même côté réduit à la grosseur d’une lentille, vives douleurs dans l’abdomen parla pression du ceinturon du sabre.

Celte observation offre un cas de guérison obtenue en Février 1841 et qui ne s’est par démentie; mais a quel prix, hélas!!

Cinquième fait. — Jansens, Pierre, âgé de 50 ans, lancier au premier régiment. Deux hernies inguinales. — Opéré par M. Sotteau , en Décembre 1840 à l’hôpital militaire de Gand. — Rentré au corps, soi-disant radicalement guéri, au mois de Février dernier. — Aujourd’hui 15 Mai 1841, ses hernies sont aussi volumineuses qu’avant l’opération. Cet homme ne peut plus porter le ceinturon du sabre , ni monter à cheval à cause des vives douleurs qu’il éprouve dans l’abdomen.

Pendant qu’on pratiquait l’opération sur ce malade, l’aiguille s’est brisée dans les chairs; il y a environ trois semaines qu’un fragment en est sorti.

D’après ces faits, n’est-on pas en droit de se demander si MM. les rapporteurs du mémoire de M. Sotteau à la Société de médecine de Gand, ne se sont pas trop hâtés de proclamer

l’auteur de ce procédé l’inventeur de la cure radicale des hernies, et, avant d’accuser le gouvernement de l’oubli non mérité, disent-ils, dans lequel il laissait l’auteur de cette grande découverte, s’ils n’auraient pas bien fait d’attendre que le temps , ce grand rectificateur de tant de choses, se fût prononcé sur cette opération ? Non , ce procédé ne mérite pas plus que les précédents les 100,000 écus que Georges II , roi d’Angleterre, avait promis à celui qui trouverait la cure radicale des hernies.

Comme c’est en vertu d’ordres ministériels que ces malades étaient envoyés à l’hôpital militaire de Gand pour être opérés, tous les régiments de cavalerie légère y envoyèrent leurs hernieux. Le premier régiment de chasseurs à cheval en envoya six, et aucun d’eux ne fut trouvé apte à être opéré par M. Sotteau. Quatre d’entre eux lui ont paru être atteints de hernies inguinales irréductibles, un de hernie crurale, elle sixième portait au-dessus de l’anneau une tumeur dont il ne désigna pas la nature. Il semble que l’opérateur .soit devenu moins entreprenant et plus circonspect dans le choix des hernies à opérer , pour qu’il ait rencontré autant de contreindications; il semble qu’il craigne un contrôle plus sévère de la part des médecins de régiment et qu’il ne s’attende pas à autant de complaisance de leur part qu’il en a trouvée chez quelques membres de la Société de médecine de Gand.

Le deuxième régiment de chasseurs à cheval reçut aussi l’ordre de faire diriger scs hommes atteints de hernies sur le même hôpital : ils étaient au nombre de six. Arrivés à Gand, ils apprirent les résultats qu’avait eus cette opération sur leurs camarades des régiments de lanciers , et tous refusèrent formellement de s’y soumettre. Il est vrai qu’on n’insista pas autant auprès d’eux qu’on l’avait fait auprès des lanciers.

Pour notre compte, nous ne pouvons assez applaudir à la

résolution qu’ont prise ces malades, et, si ce n’eût pas été en vertu d’ordres supérieurs que ceux du régiment dont le service sanitaire nous est confié, eussent été dirigés sur l’hôpital de Gand pour y être opérés, nous eussions employé auprès d’eux toute notre autorité pour les engager à ne pas courir les chances graves de cette opération. Car, avant d’entreprendre une opération de la nature de celle-ci, le chirurgien doit se rappeler qu’il existe une loi en médecine opératoire qui dit qu’une opération un peu grave ne doit être entreprise que quand la lésion qui la réclame est incompatible avec la vie. Or , les hernies récentes et réductibles , et ce sont celles là seules qui sont opérables, n’appartiennent pas à cette catégorie de maladies. Les hernies de cette espèce bien maintenues, bien soignées, constituent des infirmités qui n’ont pour ainsi dire jamais de conséquences fâcheuses... Combien d’hommes sont porteurs de hernies et combien en voit-on peu qui éprouvent des accidents, et encore ceux-ci se rencontrent-ils presque exclusivement dans les cas de hernies anciennes irréductibles, mal maintenues et négligées ! Les médecins ne sont pas plus à i’abri des hernies que toute autre classe de la société, et pourtant le danger de l’opération est si réel pour eux que je n’en connais pas un qui s’y soit soumis.