DISSOCIATION DES RÉFLEXES PATELLAIRES ET DU CLONUS DU PIED

HISTOIRE DU CLONISME TENDINEUX

La trépidation épileptoïde ou clonus du pied fut observée pour la première fois en 1862, surune malade de la Salpétrière par Charcot et Vulpian. Elle fut d’abord observée exclusivement dans les maladies lésionnelles du système nerveux ; elle a été avec l’exagération des réflexes longtemps inséparable de la sclérose des cordons latéraux. Quelques années plus tard, Bourneville et Voulet la provoquèrent dans l'hystérie. On l’a signalée dans quelques affections locales périphériqueset dans certaines pyrexies comme la fièvre typhoïde, la rougeole et la tuberculose. Cette dernière notion est de Landouzy. (Des Paralysies dans les maladies aiguës, thèse d’agrégation, Paris 1880.)

Brown-Séquard, en 1868, fléchit le gros orteil pour arrêter la trépidation. (Brown-Séquard, Sur l'arrêt immédiat des contractions violentes par l’irritation des nerfs sensitifs. Archives de Physiologie, 1868.)

Longtemps la trépidation épileptoïde a été confondue avec l’épilepsie spinale spontanée,

pr

Pour expliquer la physiologie de ce phénomène, on se trouve en présence de plusieurs théories. Erb et Westphal pensent que c'est l'irritation du tendon d'Achille qui produit la trépidation. Westphal ne croit pas le phénomène de nature réflexe. Il pense qu'il est cependant lié à une activité spéciale des cordons latéraux de la moelle. Charcot, Joffroy veulent démontrer l'origine réflexe, Westphal. Waller l'effet de l’excitation directe du tendon.

Cependant tous ces auteurs sont d'accord sur ce fait que la trépidation plantaire et les réflexes rotuliens sont phénomènes subissant les mêmes modifications. Mais déjà en 1883 et 1884, M. le professeur Pitres démontrait que, dans de nombreux faits cliniques, les deux phénomènes avaient suivi une marche indépendante. Au Congrès de Limoges, 1l reproche à M. Crocq d'admettre encore le parallélisme complet et nécessaire de ces deux manifestations.

« On a tendance à considérer encore la trépidation épileptoïde et l'exagération des réflexes rotuliens comme deux phénomènes du mème ordre.Or,je me suis élevé depuis longtemps contre cette manière de voir par trop exclusive. Et je regrette dene pas voir figurer dans la bibliographie du rapport de M. Crocq, par alluers si complète, l'indication d'un travail publiéen 1884 dans la Revue de médecine, par M. de Fleury, alors mon interne, et celle d’une thèse faite l'année suivante sous mon inspiralion par M. Delom-Forbé et soutenue devant la Faculté de Bordeaux.» Soit dit en passant, le reproche fait à la bibliographie de M.Croeq est gratuit. car à la page 180 du rapport de cet auteur, on trouve

— les indications réclamées par le savant professeur de Bordeaux.

Enfin, 1l y a dans la littérature de très nombreux cas de dissociation des deux phénomènes. Quelle explication en donner ? M. Remlinger cite même quelques faits cliniques où 1l y avait abolition du réflexe achilléen avec un superbe clonus du pied.

Pathogénie

La nature réflexe du clonisme tendineux a été vivement attaquée dès le début, comme nous l'avons déjà fait remarquer. Westphal le premier l’a niée. Waller l’a suivi dans cette voie. Cette théorie réflexe rend bien difficile l'explication de nos faits. Comment concevoir en effet qu'une maladie générale, telle que la dothiénentérie puisse toucher seulement un point du névraxe assez localisé pour modifier isolément la réflectivité du tendon d'Achille ou celle du tendon rotulien ? D'ailleurs, M. Pitres fait remarquer avec ses élèves qu'un réflexe tendineux, secousse unique, ne ressemble pas beauconp aux secousses rythmées souvent inlassables du clonisme tendineux. N’observet-on pas couramment une énorme exagération des réflexes sans elonus ?

Quoi qu'il en soit, on a pensé à faire du clonus, un phénomène ayant une certaine autonomie. Nous relatons e1- dessous deux théories qui ont pour objet de l'expliquer.

Pour MM. Weill, Albouze et Beaujeu, la trépidation épileptoïde serait un phénomène cérébral et, qui plus

HR

est, cortical. La corticalité irritée par unelésion méningée ou intrinsèque, par des produits de sécrétion de microbes traduirait son irritation par une série de phénomènes nerveux, dont le clonus. Les fibres nerveuses en relation avec les phénomènes cloniques tendineux seraient des fibres à long trajet, tandis que les réflexes tendineux ordinaires auraient des conducteurs à court trajet, spinal. Les auteurs lyonnais, qui ont surtout étudié le clonus ‘dans la fièvre typhoïde, ont trouvé dans cinq cas la coïncidence de phénomènes délirants et de la trépidation du pied. Ils ont fait remarquer aussi que quelquefois, dans la convalescence de la dothiénentérie, le clonus n'a disparu qu'avec l’état mental particulier des typhiques convalescents, moitié fait d'hébétude, moitié d'excitation : 1ls en ont été amenés à créer la théorie que nous venons de relater.

Ils expliquent les phénomènes de dissociation en supposant que l'écorce irritée inhibe le pouvoir réflexe de la moelle.

M. Pitres el ses élèves, MM. De Fleury et Delom- Sorbé, admettent que la trépidation épileptoïde est un phénomène purement musculaire, n'ayant aucun rapport avec les réflexes. Sa production exige une forte augmentation de la tonicité musculaire. On sait que le tonus, sans être un phénomène absolument lié à la réflectivité (Van Gehuchten), suit la plupart du temps les mêmes vicissitudes. C’est ce qui expliquerait l'idenüté apparente du celonus et de l'hyperréflectivité, comme nature.

Nous pensons que là, comme dans bien des points hügieux en médecine, un peu d'éclectisme n’est pas

de mauvaise mise. Il est certain que chacune de ces deux théories s'applique parfaitement à un certain nombre de cas cliniques. Sans doute les arguments fournis par M. le professeur Pitres et ses élèves ont une haute valeur, les expériences faites sont concluantes; mais les relations si bien établies entre les phénomènes cérébraux et le clonus empêchent de repousser la théorie de M. Weill. D'ailleurs le savant professeur de Bordeaux reconnaît que le clonus exige pour se produire une forte augmentation de l'apport tonique. Ne serait-ce pas là l’action de la corticalité admise par les auteurs lyonnais ?

Nous publions plus loin les expériences entreprises par M. de Fleury, sous la direction de M. Pitres, pour étayer sa théorie.

Le clonus est un phénomène pathologique, nous dit M. Crocq dans son rapport Berger (Arch. f. Heilkrankeiken..., 1879, n° 4) ne l'a trouvé que trois fois sur 1400 sujets sains. Eulemburg ({Kindern deutsche Zeitschrift, 1878) n'a jamais pu le provoquer sur 200 enfants. Cependant on a constaté que des influences très passagères et en somme assez futiles pouvaient le faire naître. Les excès alcooliques, l'ivresse, un chagrin, une émotion ont pu être incriminés dans quelques cas.

Le clonus tendineux s'observe au pied surtout, mais on peut le provoquer en abaissant d’un coup sec la rotule, en élevant brusquement le grand pectoral, en renversant la main.

L'explication physiologique dans l'hypothèse de M. Pitres est celle-ci. La main du médecin relevant

RE — l'avant-pied tiraille le tendon d'Achille, d'où i1rritation musculaire et contraction ; celle-ci tend les tendons du groupe musculaire antérieur de la jambe, d’où seconde contraction antagoniste, ainsi de suite. Ce serait en somme le type de ces pseudo-réflexes dont les auteurs anglais et notamment M. Sherrington (Cong. internation. de Paris, 1900) veulent étendre la compréhension à tous les réflexes tendineux et notamment au réflexe rotulien.

Le clonisme tendineux s'observe dans toutes les maladies spastiques, c'est de connaissance banale, dans les intoxications quelquefois, dans quelques grandes pyrexies, dans des traumatismes, enfin, quelquefois, dans les névroses. Dans tous ces cas, 1l peut coïncider avec l'abolition ou la diminution du réflexe patellaire. Nous citerons des cas cliniques se rapportant à toutes ces classes.

C'est surtout la trépidation plantaire dans la fièvre iyphoïde qui a fait l'objet de nombreux travaux. La première mention de l’état de la réflectivité dans la fièvre typhoïde a été faite par Strümpell (Die Arch. für kl. med., t. XXIV, p.276). Petit Clerc (thèse de Paris, 1880. Des réflexes tendineux, p.87) nous dit : « Nous avons recherché les réflexes tendineux dans le cours de la fièvre typhoïde; dans bien des cas nous avons trouvé l'existence normale du phénomène du genou, mais, souvent, 1l était plutôt diminué qu'augmenté. Dans quelques cas rares, il est vrai, nous avons constaté son abohition complète, coïneidant avec une énorme exagération de l’irritabilité mécanique et directe du muscle. » En 1881 paraît dans le Progrès médical,

Roy = p. 783 et 803, un article de M. G. Ballet, intitulé : Contribution à l'étude du réflexe tendineux. Note sur l'élal de la réflectivité spinale dans la fièvre typhoide.

Cet auteur pense que la trépidation se produit surtout dans les fièvres typhoïdes ataxiques où adynamiques. Il ne cite aucun fait de dissociation.

En 1884, M. Pitres et son interne M. de Fleury font paraîlre leurs travaux. Ils affirment et expliquent l’individualité du réflexe rotulien et de la trépidation. M. de Fleury cite quelques observations de typhiques convalescents avec abolhition des réflexes rotuliens et et clonus du pied. En 1885, un élève de M. Pitres, Delom-Serbé fait sa thèse imaugurale sur la Trépidation épileploïde provoquée. Il ne dit rien de particulier au sujet de la fièvre typhoïde.

En 1891, Albouze fait paraître sa thèse à Lyon sur les Réflexes dans la dolhiénentérie.

Pour lui, l'exagération des réflexes indiquerait jusqu'à un certain point la bénignité de la maladie. L'abolition des réflexes avec trépidation épileptoïde serait l’apanage des cas graves. Les réflexes auraient une tendance très nette à s'exagérer à la convalescence. Il étudie 100 typhiques et consigne l'état des réactions tendineuses et du clonus pendant la période aiguë et pendant la convalescence. Nous reproduisons cidessous le tableau où son travail est résumé.

Etat des réflexes et de la trépidation épileptoïde du pied étudiés sur 100 malades ou observations de malades.

Période aiguë Convalescence Augmentés :

ROULCOER RP RRST 74 ACHHIÉERIEN EN 64 Olécranien, . . 29 46 Trépidation . . 56 32 Normaux : ROUES RP 10 AChilléen ne 8 Olécranien. . |. 3 7 Diminués ou nuls :

Rotuliens , . . 27 nuls 6 nuls — MAP M0 ritaibles 6 faibles Achilléens . . . 36 nuls 6 nuls —= sen THÉAIDÉES 5 faibles Olécraniens . . 24 nuls 7 nuls = « .… + ‘-9’iaiples 3 faibles

La disparition de l’épilepsie spinale, dit l'auteur dans ses conclusions, sera dans certains cas un signe de la cessation de l’action du poison typhique sur l’organisme et particulièrement sur le système nerveux.

Presque en même temps paraît dans la Province médicale un article très important de MM. Perret et Devic, Recherches sur l’état des réflexes tendineux chez les {yphiques traités par les bains froids.

L'état des réflexes tendineux a été étudié chez quarante-quatre de leurs malades. Sur huit cas, étudiés à part, deux fois tous les réflexes tendineux manquaient (deux cas mortels) ; une fois, dans une fièvre de courte durée, les réflexes rotuliens manquaient et il y avait en même temps une trépidation épileptoïde légère.

Deux fois réflexes rotuliens exagérés avec clonus du pied, deux fois les réflexes étaiént normaux.

Notons que, dans un cas bénin, il y a eu abolition des réflexes patellaires avec clonus du pied.

Les deux auteurs lyonnais ont examiné les réflexes à la période fébrile, puis à la période apyrétique chez trente -six autres malades. Après avoir fait remarquer que, dans leur statistique, jamais la trépidation ne s’est montrée chez les enfants au-dessous de six ans, ils divisent leurs trente-six malades en deux catégories : dans la première, sont seize sujets chez lesquels les symptômes notés pendant la période fébrile n’ont pas subi de modifications pendant l’apyrexie. Dans la deuxième, vingt sujets chez qui, au contraire, ces symptômes se sont modifiés plus ou moins.

Première catégorie, 16 cas. — Une fois les réflexes tendineux et la trépidation plantaire ont absolument manqué.

Deux fois les réflexes patellaires étaient normaux et la trépidation nulle.

Trois fois, les réflexes tendineux manquant, une trépidation très nelte se manifesta.

Deux fois, réflexes rotuliens exagérés, légère trépidation.

Huit fois enfin avec des réflexes rotuliens exagérés et la plupart des autres réflexes très manifestes (achilléen, bicipital, radial); trépidation copieuse et inlas-

sable.

Deuxième catégorie. — « Vu la différence qu'ont présentée l’état des réflexes et l'existence de la trépi-

É— dation, nous sommes obligés d'étudier ces deux symptômes à part. » Il n'est pas mauvais, en passant, d'enregistrer cette phrase des deux auteurs lyonnais.

Tantôt la trépidation qui n'existait pas pendant la fièvre (4 cas) apparut seulement au moment de la défervescence,

Tantôt (7 cas) la trépidation, à peine apparente pendant la fièvre, devint très apparente à la chute de la température.

Tantôt enfin (9 cas) la trépidation, très accusée pendant la fièvre, disparait à l'apyrexie.

Réflexes (14 cas) exagérés pendant la période fébrile ; ils tombent à la normale avec l'apyrexie.

6 cas normaux ou faibles pendant la fièvre ; 1ls s’exagèrent à la convalescence.

Après celte étude, les auteurs cherchent à tirer quelques conclusions soit pour le pronostic, soit pour le traitement.

« Au début de nos recherches, nous avions cru que l’exagération des réflexes tendineux et l'apparition de la trépidation épileptoïde étaient sous la dépendance de l'élévation de la température, d'autant plus que souvent il nous est arrivé de trouver ces phénomènes développés à un haut degré dans d'autres affections fébriles aiguës, notamment la tuberculose, la pneumonie, la rougeole, etc. Il a fallu abandonner cette interprétation. » Et plus loin :

«On pourrait peut-être, dans certain cas, trouver dans la disparition de la trépidation et de l'exagération des réflexes tendineux, un indice de la cessation absolue de l’action du poison typhique sur l'organisme. »

— ÿf —

Dans ces cas, pour MM. Devic et Perret, lorsque la trépidation plantaire et l’exagération des réflexes tendineux ne cessent que longtemps après que les malades ont quitté le lit, ce phénomène marquerait la fin de cet état intermédiaire entre la santé et la maladie et qu’on désigne sous le nom de convalescence.

En 1895, paraît la thèse de Renard : De l’exagération des réflexes lendineux du pied et du genou dans la dothiénentérie, Nancy. Il cite quelques cas de paraplégie post-typhique.

Enfin, en 1898, vient le travail de Beaujeu : De la dissocialion du réflexe rotulien et de la trépidation plantaire dans la fièvre {yphoïde (Thèse de Lyon). C’est là que la théorie corticale du clonus est exposée.

Le dernier travail important sur cette question est l’article de Remlinger paru dans la Revue de médecine de 1901.

Cet auteur consigne les résultats obtenus sur 100 malades.

Les réflexes tendineux on été trouvés :

Abolis . . . dans 29 cas de dothiénentérie Diminuës . — 17 — — Normaux. . — 922 — — Exagérés. . AN RO NE =

Il étudie successivement ces quatre classes de faits. Nous relaterons en quelques mots le résultat de ces études.

1° Fièvre lyphoide avec abolition des réflexes tendineux.