OBSERVATION

Une femme est venue me consulter pour une atrophie considérable du deltoïde gauche ; rien d’anormal du côté de l'épaule.

1 Remak ; Zur Pathologie der Lähmungen des Plexus brachial. (Bert. klinische Wochenschr., 1877, n° 9.)

= À la partie supérieure du bras gauche, atrophie qui porte sur les léchisseurs; la mensuration donne pour la circonférence ? centim. de moins qu’au bras droit. En outre, l’avant-bras étant fléchi et la main en demi-pronation, le long supinateur ne se contracle pas, tandis que de l’autre côté il fait une forte saillie.

Tous les muscles qui sont sous la dépendance du radial, le triceps, les extenseurs, sont intacis. |

Cette observation constitue le type de la paralysie radiculaire; elle montre bien cette localisation spéciale, ce groupement des troubles paralytiques que nos tableaux d'expériences justifient et expliquent.

Quant à la fréquence relative de cette forme spéciale de la paralysie du plexus brachial, Remak l’attribue à la disposition du point d'émergence des V°et VI° nerfs cervicaux'; il correspond en effet à l’angle rentrant formé par ie cou et l'épaule : est là une occasion toute prête, un vrai « locus minoris resistentiæ », tout accessible aux causes morbides spontanées et aux traumatismes.

On s'explique ainsi que ‘cette même combinaison des troubles paralytiques se retrouve dansles « paralysies obstétricales », que Duchenne a décrites, chez les nouveau-nés, comme la suite d’accouchements pénibles; laparalysie se limite là encore au deltoide, au biceps, au coraco-brachial et au long supinateur.

Hædemaker ‘ a aussi étudié cette variété de paralysie : il note les «mêmes combinaisons de muscles paralysés, fait les mêmes explorations électriques, propose la même raison pathogénique. La seule constatation originale est l'observation simultanée de troubles de sensibilité sur la partie radiale de l’avant-bras et à la face externe du bras: or, c’est une loi démontrée par Krause, qu’une racine fournit à lasensibilité de la surface cutanée recouvrant le territoire musculaire qu’elle innerve : c'est une preuve

1 Centralbl, f, med. Wiss., 1880.

Es 10 n de plus en faveur de notre troisième Loi, un argument nouveau pour notre formule expérimentale.

Notons ici que, dans l’observation de Prévost et David, la déchéance atrophique des muscles de l’éminence thénar, c’est-àdire du plan musculaire externe de la main, coïncide avec une lésion prédominante du groupe cellulaire externe des cornes antérieures, au riveau du point médullaire atteint. Faut-il y voir une simple coïncidence ou une relation causale ? La vérification expérimentale est en tout cas impossible : nos procédés opératoires n’ont pas cette puissance d'analyse subtile, de dissociation délicate d'éléments anatomiques. Il est un point minimum d’analyse expérimentale que nous ne pouvons dépasser.

PLEXUS LOMBO-SACRÉ.

fre Lor.— À mesure que l'excitation descend aux racines infésieures,la contraction gagne lessegments inférieurs du membre.

Pour le plexus lombaire, les autopsies sont moins précises, accompagnées de constatations anatomo-pathologiques moins exactes ; le contrôle clinique est, par suite, moins évident.

On peut cependant vérifier notre Loi par quelques exemples. Dans une observation de paralysie infantile, Prévost a noté que. sur le membre gauche, les muscles de la jambe, du pied, ainsi que du tiers inférieur de la cuisse, étaient complètement réduits en graisse; à cette distribution des déchéances ‘atrophiques correspondaient des altérations médullaires remarquables, une atrophie radiculaire évidente du côté gauche, depuis la partie moyenne du renflement lombaire jusqu’à l’extrémité de la queue de cheval. Cette observation n’est, comme on le voit, qu'un parallèle, sans détails histologiques minutieux, sans localisation rigoureuse des lésions, entre une dégradation atrophique inférieure du membre observé et une altération de la partie inférieure du segment médullaire correspondant. Ce n’est qu’une preuve approximative, qu’une constatation peu précise.

Il est un point intéressant que confirment quelques cas cliniques et qui ressort évidemment de nos Tableaux d’expériences. C’est d'ailleurs la reproduction de ce que nous avons constaté pour le membre supérieur. Ici encore, les groupes extenseurs sont innervés en totalité avant que l’ensemble des fléchisseurs ait reçu son innervation complète ; ici encore, grâce à cette disposition anatomiqu?, l'intégrité relative des agents de flexion se maintient, alors qu’au plan d'extension l’inertie est complète.

Phi 1 A

C'est ce que démontrent les deux observations suivantes. Dans un cas de pied bot équin, Déjerine a noté que les muscles de la région antérieure de la jambe étaient très diminués de volume, le pédieux dégénéré à un moindre degré. Le pied bot équin coïncidait avec une intégrité fonctionnelle du triceps sural et des fléchisseurs. L'examen microscopique montra qu'à la parlie moyenne durenflement dorso-lombaire, toutes les cellules avaient disparu dans la zone antéro-externe des cornes antérieures. Audessous de cette partie moyenne, la lésion s’altérait et s’atténuait rapidement. Les cellules nerveuses réapparaissaient progressivement avec tous leurs caractères. Voilà donc, pour une lésion de la région moyenne du renflement lombaire, avec intégrité de la partie inférieure, une atteinte complète du groupe extenseur, avec fonctionnement conservé des muscles fléchisseurs.

L'observation de M. Vulpian est encore plus concluante. Sur un même malade, on notait au membre inférieur droit l’affaissement atrophique du triceps sural et de la plupart des muscles de la jambe ; lPextenseur commun des orteils était en partie conservé ; les péroniers ne sont point mentionnés. Les muscles de la cuisse sont altérés, à l'exception du groupe antéro-interne (droit antérieur ; droit interne ; demi-tendineux et demi-membraneux). Qu'on se reporte à nos Tableaux expérimentaux : o0 verra que les muscles indemnes sont fournis par des racines lombaires supérieures ; les groupes atteints reçoivent des paires inférieures. Or l’autopsie a montré que, dans la partie inférieure du renflement dorso-lombaire, la moitié droite de la moelle est moins volumineuse que la moitié gauche. La substance grise de la moitié droite participe à cette diminution de volume. Un peu au-dessus, la symétrie se rétablit dans les deux moitiés de la moelle. — Au membre inférieur gauche, ce sont les muscles pectiné, premier adducteur, droit interne, vastes interne et externe, qui ont subi l’altération graisseuse ; on voit dans nos Tableaux d’expé-

riences que ces muscles sont innervés par les racines lombaires

AQU

supérieures. Or, l’autopsie a montré que, vers la partie supérieure du renflement dorso-lombaire, c'était sur la corne antérieure gauche que portait la lésion médullaire.

Une adaptation aussi complète des faits cliniques aux données expérimentales est un contrôle suffisant et une vérification

concluante.

2° Lor. — En même temps que les contractions descendent auæ segments inférieurs du membre, elles gagnent, à mesure que l'excitation descend aux racines inférieures, les masses musculaires, du bord interne du membre vers son bord externe. .

Nos expériences nous ont montré en effet les adducteurs, c'est-à-dire le groupe musculaire interne de la cuisse, fournis avant les autres groupes du même segment; nous avons vu aussi le jambier antérieur innervé avant la masse externe des péroniers latéraux.

Ici encore, la concordance est complète entre les données de l'expérience et les constatations de la clinique. L'observation de Vulpian nous a montré la dégradation atrophique des adducteurs, pectiné et droit interne, coincidant avec une lésion de la partie supérieure du renflement dorso-lombaire.

L'observation rapportée par Jaccoud est un exemple contirmatif du second fait expérimental. « À la cuisse, c'est la région antéro interne qui est le plus affaissée ; c’est donc le groupe des extenseurs et des adducteurs qui a le plus souffert. A la jambe, on peut enfoncer la main dans l’espace tibio-péronier antérieur sans être arrêté par la résistance des muscles; seule, la saillie externe produite par les péroniers à conservé ses proportions ordinaires... Lorsque, la maïade étant dans le décubitus dorsal, vous lui commandez délever sa jambe droite au-dessus du lit, vous voyez le mouvement débuter avec une lenteur insolite ; puis, quand la région poplitée commence à s'élever, le membre en totalité est subitement projeté en dehors. Cette projection

résulte de l’atrophie des muscies antérieurs et internes, et de l’intégrité du vaste exlerne, du tenseur du fascia lata, et des péronicrs latéraux, »

C'est là un fait clinique remarquable; la dissociation des troubles y est complète, la localisation des lésions est parfaite. Il n'y manque que la constatation de l’autopsie ; mais la concordance absolue des troubles indiqués, avec nos résultats expérimentaux, est une garantie indiscutable: on ne peut réclamer une alliance plus complète de la clinique et du laboratoire.

Il est intéressant de rapprocher de ces faits les essais de lucalisation spinale tentés par Remak et Schützenberger avec les seules ressources des observations cliniques. Suivant Remak, le tibial antérieur se sépare du groupe du sciatique pour se rapprocher des muscles du crural. Le noyau de ce muscle serait, en un point du renflement lombaire, distinct des autres muscles. D'après Remak, des cellules ganglionnaires du domaine des muscles du crural et de l’obturateur seraient dans la partie moyenne du renflement lombaire. Du reste, il n’y à pas un type de la jambe, toutes les combinaisons d’atrophie musculaire étant possibles au-dessous du genou. » (Grasset; Wal. cu Syst. nerv.)

Sehützenberger a également observé que « lorsque le segment inférieur du renfiement lombaire est malade, ce sont les nerfs moteurs de la jambe qui sont atteints et ceux de la cuisse restent sains, Quand la lésion est située plus haut, les troubles moteurs gagnent les fléchisseurs de la jambe, tels que le semitendineux, le semi-membraneux, et le biceps. L'extrémité tout à fait inférieure du renflement lombaire semble desservir le groupe des péroniers. »

Ce sont là des arguments cliniques indiscutables, des observations médicales concluantes, parce qu’elles sont fournies par des cliniciens sans idée fixe de localisation spinale absolue, sans théorie physiologique préconçue.