CHAPITRE PREMIER

VARIOLES COMMUNES OU BENIGNES A PIÈTRE SECONDAIRE.

Ce sont celles qui ont servi de modèle aux descriptions classiques, et nous ne voulons pas ici refaire toute leur histoire si bien tracée de main de maître ailleurs. Elles corres pondent à la double description que donne Rorsieri des discrètes bénig-nes et des confluentes bénig-nes, ce sont les varioles vraies bénig-nes de cet auteur, que nous croyons avantag-eux de réunir d’abord en un seul groupe pour n’y distinguer que plus tard les formes secondaires, de moindre importance, les simples variétés.

Le caractère commun de toutes ces formes, avons-nous dit, est d’être interrompues dans leur cours par un stade d’apyrexie, toujours très-net et très-évident, aussi bien dans les confluentes que dans les discrètes. Nous l’avons observé dans des varioles confluentes, souvent même il est dans ces dernières plus long, plus accentué que dans les discrètes, où la fièvre secondaire survient plus tôt ; et il est très-nettement indiqué d’ailleurs, par Rorsieri, en plusieurs passages : « Dans les confluentes bénignes , dit-il, la èvre, quoique permanente et forte à partir du premier moment e l invasion, n’est cependant pas aiguë, et ne s’accompagne pas 6 abattement des forces, de la gêne de la respiration, du trouble ® esprit, de la petitesse et de la débilité du pouls qui s’observent ^ans les discrètes malignes. L'éruption opérée, la fièvre se calme J" ét et semble donner trêve, surtout le matin, jusqu'au stade de la faite, le plus souvent lorsque <^onfluentes sont vraiment bénignes, la fièvre diminue beaucoup. »

lerr^^fl'^ dans

n’am' jamais de rémission, ou que l’éruption

une chute de la température que de un degré au plus. ‘^''l-'-Deshayes.

Au contraire, les varioles les plus g-raves quand elles sont bénignes souvent présentent une chute de 2 et même 3 degrés après l’achèvement de l’éruption. Toutes ces varioles offrant nettement distinctes ces deux périodes, il y aura donc avantage à étudier isolément chaque période dans l’ensemble total des faits, qu’elles soient discrètes ou confluentes.

§ I. — De la première période ou période d!infection de la variole commune (1).

Tel est le nom qui nous paraît le plus convenable pour désigner la première période fébrile ; il exprime, en effet, que pendant toute sa durée le malade est en proie à l’infection, à l’intoxication variolique, tandis que, la fièvre une fois tombée, le malade est pour ainsi dire guéri de la variole proprement dite, de la variole maladie générale et interne. De même la fièvre qui est le phénomène capital de cette période ne peut mieux s’appeler que fièvre d’infection, fièvre varioleuse, terme plus significatif et surtout plus exact que ceux de fièvre d’invasion ou fièvre d’éruption, car la fièvre n’est pas différente dans sa cause ou ses caractères pendant la période prodromique ou pendant la sortie de l’exanthème. D un bout à l’autre de la première période elle est identique à elle-même, causée par une seule cause, Vinfection^ c’est donc une fièvre d infection.

(1) Nous ne voulons pourtant pas que cette dénomination laisse croire nous rangeons la variole dans les maladies dites infectieuses^ par opposiM» contagmises. Elle est au contraire un type d’affection contagieuse (dans no pays du moins) — mais lecontagium qui la, produit n’en infecte pas milieu intérieur de l’économie en s’y développant, tout autant que le on miasmes qui y pénètrent tout développés, après avoir infecté préalahlenie milieu ambiant.

A. De la fièvre d'infection variolique : durée. — Cette durée se mesure par l’espace de temps qui s’écoule depuis le moment de l’invasion des premiers symptômes propres à la variole, et en particulier de l’élévation de la température du corps, jusqu’à celui où la température atteint le minimum qui précède la fièvre secondaire. En dépit des chiffres auxquels on a cru soumise la marche de la variolej chiffres que nous désirions trouver exacts en recueillant nos observations, cette durée nous a paru très-variable, même dans la class.e si homogène des varioles communes avec fièvre secondaire. Cette variation va du simple au double, de 4 à 8 jours au moins, dans les nombreuses observations que nous avons recueillies, ou consultées, Toutefois, dans les 2/3 des cas elle reste, en général, dans les limites de 5 à 6 jours. Cette variabilité une fois reconnue, en rangeant nos observations et celles des autres d’après cette durée, la période d’infection, nous avons cherché si sa plus ou moins grande longueur correspondait à telle ou telle variété des autres symptômes. Cette mise en parallèle ne nous a montré aucune relation certaine entre cette long-ueur et l’abondance, la forme ou la marche de l’éruption. L intensité plus grande des symptômes généraux, particulièrement de ceux qui témoignent d'une plus grande altération des humeurs et d’une plus grande prostration des forces, la long’ueur la suppuration consécutive, la difficulté de la convalescence, sont les seules choses qui nous aient paru proportionnelles à la durée de la première période. En un mot la gravité, l’intensité de tous les symptômes, surtout de ceux qui dépendent le plus direcoment de la cause morbifique, et non pas leur forme, est seule rapport avec la durée de la période d’infection.

son """ durée de la fièvre d’infection est variable,

offreguère. La courbe thermique qui la représente porf' toutes celles des maladies simples et continues, trois : ascendante, horizontale, descendante, qui correspon-

dent aux trois stades d’aug'ment, d’état et de déclin de la fièvre des anciens patholog’istes.

Le stade ô!animent est très-rarement observé par le médecin qui arrive toujours trop tard, et nous n’avons pas été beaucoup plus heureux que d’autres ; saufdansdeuxou trois cas nous n’avons pas eu occasion d’enreg-istrer celte portion de courbe, et nous ne pouvons que répéter ici le dire des fondateurs de la thermométrie clinique, cités par M.Labbée( thèse 1869), « que la courbe est ascendante continue dans tous les cas. » Avec quelle rapidité? toujours assez vite, il nous a semblé ; il faut ving-t-quatre à quarante heures au plus pour que la température atteig-ne son maximum d’état : (t la fièvre est permanente et forte à partir du début de son invation » (Borsieri). M. Labbée dit pourtant que dans les varioles bénig-nes pendant les deux ou trois premiers jours de l’invasion il y a des phénomènes thermiques et sphyg-miques à peine marqués; mais si M. Labbée ne constate ni fièvre, ni fréquence du pouls, à quoi reconnaît-il l’invasion delà fièvre éruptive? Au lieu d’admettre avec lui une période prodromique de quatre jours sans prodrome à son début, n’est-il pas plus exact de dire que dans les varioles bénig’nes la période prodromique est raccourcie. Au reste, nos souvenirs nous feraient plutôt penser que c’est dans les cas malins, que le stade d’aug'ment est le plus long- et le plus irrégulier.

Pendant le stade d'état^ la température atteint 40" 1/4 ® moyenne, variant d’un sujet à l’autre de 39 i/2 à 41°, presque ja mais au-dessus ni au-dessous. Chez un même sujet les oscillations diurnes ou irrég-ulières ne dépassent guère un demi-degré, ceqm suffit pour dire que cliniquement, la température est constante^ c’est-à-dire, quelle ne varie pas plus que ne le comportent o® conditions de milieu des malades ; conditions qui très-pron® ment peuvent donner des oscillations plus grandes chez les citants que dans l’état de santé (de même, par exemple, q® même dose de digitale a plus d’influence sur le pouls fébrile sur le pouls normal) : or, dans l’état de santé on sait que la ®

péralure varie sous l’influence des conditions de milieu de plus de 1 degré (Hirtz, Dict. de médecme). La température des varioleux dans le stade d’état de la fièvre d’infection est donc physiolog-iquement, cliniquement constante, plus constante que la température normale, et ainsi nous vérifions l’assertion de Borsieri (page 171) : « cette fièvre est une continue rémittente^ » et un peu plus bas : « les rémissions sont quelquefois presque insensibles. » C’est au reste sur la durée du stade d’état que porte exclusivement la variation de long-ueur de la première période tout entière.

Stade de déclin. — Celui-ci, en effet, de même que le premier, a une durée presque constante. C’est le stade le plus facile à observer, et nos nombreux tracés concordent parfaitement avec ce qu’en dit Trousseau [Clin, méd.., p. 6). Sa durée est presque toujours de trente-six heures, c’est-à-dire qu’un jour et demi s’écoule depuis le moment où la température commence à descendre jusqu’à celui où elle atteint son minimum dans l’apyrexie intercalaire, l^eplus souvent cette défervescence est graduelle et se fait en trois temps : dans les douze premières heures la température descend environ de 4/10®‘; puis dans les douze heures suivantes il y a une chute rapide et le malade éprouve un chang-ement, un bien-être presque brusque, la température s’abaissant à 38“ au'moins; enfin elle arrive, dans le dernier temps, à 2 ou 3[10®‘ plus bas. Somme toute, la cessation de la fièvre est donc rapide, du soir au matin malades accusent un mieux considérable et sont tout surpris et heureux d’être si vite g-uéris. Plus rapide elle est, et plus g-rande elle est, meilleur aussi est le pronostic; car ce sont là les caractères des varioles lég-ères, ou plutôt des varioles franches (bénig-nes J ® borsieri) : « Parmi les caractères de bénig'nité de la variole,

® plus important et comme le spécial est que, la fièvre cesse tout à coup avec les autres symptômes, ou du moins elle mue tellement qu’on peut à peine l’apercevoir au cinquième '«^sixième jour. ,

B.Ue rapyrexie.~<i II est naturel, continue-t-ii,qu’après quela matière varioleuse a été intégralement et par un mouvement critique poussée vers la peau, les parties internes soient délivrées de l’irritation qu’elle occasionnait, et que la fièvre et les autres symptômes s’évanouissent. Ainsi, les malades débarrassés de la fièvre, des douleurs, de l’inquiétude, des insomnies et des autres symptômes qui souvent accompagnent la fièvre, non-seulement éprouvent un sentiment de bien-être, mais recouvrent l’appétit et les forces, sont joyeux et contents, si ce n’est que les adultes continuent à être baignés de sueurs. » Le minimum atteint par la température pendant cette apyrexie peut être en effet très-bas : nous l’avons plusieurs fois vu à 37°, le plus souvent il est à 38',8, rarement au-dessus de 38®, jamais nous ne l’avons vu ne pas descendre au-dessous de 38°,5. L’abaissement considérable de ce minimum n’est pas tant, avons-nous dit, le signe de la légèreté de la variole que de sa franchise ou bénignité. En effet, nous avons vu des malades atteindre 37“, ce qui est un chiffre très-bas, et cependant avoir des varioles très-graves (mais non malignes) et en mourir au quinzième ou vingtième jour de la deuxième période. D’un autre côté les cas où nous avons vu le thermomètre ne pas tomber au-dessous de 38" ont été légers. Dans ces cas i semblait que la défervescence, très-franche, très-rapide d ailleurs» n’eût pas le temps de se compléter, à cause de la suppuration hâtive de l’éruption; il y avait là, en quelque sorte, submtrance des deux périodes de la variole commune, et la fievre de suppu ration commençait avant Ig, chute complète de la fièvre d infec tion, ou mieux de l’élévation de température produite par n Je possède un cas de variole abominablement confluente, ap . confluente que j’aie jamais vue peut-être, où l’épiderme de la ace était soulevé, ainsi qu’aux mains, en de larges vésicules ou bu de plusieurs centimètres, et qui malgré cela a guéri rapidemen^ et dans lequel les maxima des fièvres d’infection et de suppu ^ tion (chacun à 40°) ne sont séparés que de quarante-huit heu

bI où la fîèwe n’est pas tombée au-dessous de 38“ lt2, malgré ane défervescence rapide après l’éruption. Dans les cas g*raves, au contraire, des varioles communes, bénig-nes, la fièvre de suppuration se fait attendre : l’organisme, comme fatig-ué par le travail éruptif, a besoin de se reposer, de se remettre avant d’entreprendre celui delà suppuration; plus long“ue est l’étape qu’il a parcourue depuis l’invasion de la maladie, plus long-ue la halte qu’il fait avant de parcourir celle qui doit le mener à la convalescence; il semble épuisé dans sa force et n’avoir plus l’énerg-ie de réagir contre le virus irritant déposé par l’éruption sous l’épiderme; son irritabilité émoussée reste inerte vis-à^vis du poison variolique. Ainsi, dans plusieurs cas g-raves de variole commune, je trouve cinq, six, sept jours même séparant des maxima de la fièvre d’infection et de celle de suppuration, la température restant longtemps dans l’intervalle à 37“-37°5.

On peut donc poser en principe, que si la chute rapide et considérable de la température après l’éruption est un bon sig’ne pronostique, il est encore d’un meilleur aug-ure que cette température se relève rapidement vers 39“ et même 40°, et d’un très-mauvais de la voir se relever lentement de li4 ou {{2 deg’réen ving>t-quatre fieures. Dans ces cas nous avons perdu nos malades ou bien ils nont guéri qu’après avoib couru les plus g’rands dangers.

0. De l’époque de Véruption .—Tous les auteurs se sont attachés à fixer l’époque de l’éruption à partir du début de l’invasion, et on sait qu’ils ont tiré de leurs recherches des conclusions diamétralement opposées au point de vue pronostique; les uns ayant avancé fiaeplus courte était l’invasion, plus confluente (c’est-à-dire dans eur esprit grave et même maligne) était la variole; et vice versa; ^ autres soutenant, et Grisolle se range à leur avis, que plus ^éruption tarde, plus grave est la maladie, plus confluente l’érup- Avant de nous demander de quel côté est la vérité, remarqu’il est très-dificile de juger ces assertions. Gomment

s’entendre d’une manière précise (et la précision est nécessaire quand on veut compter) sur l’époque de l’éruption. Elle ne se fait pas en effet instantanément, d’un seul coup ; c’est un phénomène quelquefois très-lent à se produire, à s’effectuer. Personne pourtant ne convient d’avance de prendre comme point de repère le commencement ou la fin du phénomène, ou encore le moment où il s’accomplit avec le plus d’activité. Néanmoins, et malgré ces difficultés, ce qu’il y a de certain c’est que l’éruption se fait toujours dans la seconde moitié de la fièvre d’infection, et que celle-ci décroît et disparaît dès que l’éruption est entièrement sortie. Or, si l’on prend des cas où la période d’infection ait une durée sensiblement ég-ale, celle de cinq, six jours, par exemple, qui est la plus commune, on trouve que dans une telle série de cas homolog-ues plus l’éruption a été précoce, mais aussi nécessairement lente à se compléter, plus la maladie a été ^rave, et plus l’éruption a été abondante. Si d’autre part on prend tous les cas où l’éruption ait mis un temps donné à s’accomplir, qua,rantehuit heures par exemple, on trouve que plus elle tarde, c est a dire plus la période d’infection est long’ue, plus grave es maladie.

Il y a trois variables à considérer :

1® Durée de la période totale d’infection.

2» — de la période d’invasion.

3* Abondance de l’éruption.

L’oubli de la variabilité tantôt de l'une, tantôt de l’autre, condmt à deux opinions vraies en partie, bien que contradictoires au ^

jet de la troisième variable. Une seule équation ne permet p fixer les rapports de trois inconnues.

§ II. — De la seconde période des varioles communes ou période inflammatoires.

k. Phénomènes cutanés .—Pendant tout le temps que dure la fièvre d’infection, les vésico-pustules de l’exanthème, tant précoce ait été leur apparition, ne chang’ent pas de caractère et ne font qu’aug-menter en dimensions.

Chaque bouton, qui n’était d’abord qu’une simple tache, bientôt saillante sous le doig-t, lors de son apparition, apres avoir pris une teinte blanchâtre au sommet et s’être transformé en vésicule, s’agrandit circulairement et reste entouré d’une petite base rénitente, constituée pour ainsi dire par l’élargissement de la papule primitive, et offrant la même couleur qu’elle, une teinte rose peu vive et quelquefois même lilas pâle. Ces boutons d’ailleurs sont à peine douloureux, gênant seulement en certains endroits par leur présence et mécaniquement; et ils restent tels, s’élargissant et s aplatissant seulement, tant que le stade apyrétique n’a pas eu lieu. Mais, une fois ce stade accompli, leur contenu séreux au séro-lactescent devient jaune franc, crémeux, enfin se transforme en pus, et qui plus est, en pus louable. Leur centre, qui est resté plus ou moins longiemps aplati, et même ombiliqué, devient saillant, fombé et tendu par l’accumulation de matière à leur intérieur; ils se transforment en autant de petits abcès sous-épidermiques, c’esta-direen pustules. En même temps on voit autour d’eux se dessiuer un cercle inflammatoire complètement analogue à celui qui, au bout de deux jours, entoure une eschare, une brûlure au troisième degré, etc. Ce petit cercle a une couleur rouge vif, que l’on à la teinte des roses de Damas, par suite de la congestie saine du derme; en même temps la pustule et chaude; augmentation de volume, conges- — Deshayes. 3

active de la par ^ovient douloureuse

tion sang-uine, chaleur, douleur, tels sont les caractères essentiels et nécessaires de l’inflammation vraie.

Mais cette inflammation franche des pustules n’a lieuque quand l’apyrexie a eu lieu, que le poison variolique a disparu du sang; c’est là un fait dont nous croyons qu’il faut être bien pénétré, et que souvent peut-être on a oublié, même Sydenham, bien qu en certain endroit (édit. Baumes, page 33, v. II) il paraisse l’indiquer ; « Et au contraire si le sang' est dans une trop grande agitation, elles s’affaissent au lieu de s’élever et de grossir : d’où il arrivera que les pustules, au lieu d’une liqueur jaune et purulente, ne rendront qu’une sérosité, ou bien une humeur noirâtre et éloignée de la nature des petites véroles. » Et plus loin : « Il arrive aussi que la trop grande agitation des esprits empêche l’éruption louable des pustules. »

Maintes fois il répète que pour que la maturation des pustules soit franche il faut que les esprits soient calmes. Mais l’agitation des esprits ou du sang n’est-ce pas, dans le langage de Sydenham, la fièvre ardente et tous les symptômes alarmants de la période d’infection? Du reste, la nécessité de la cessation de la fièvre pour la louable évolution des pustules nous a été démontrée d’une manière très-péremptoire par un cas bien remarquable. C’est celui dun militaire âgé de 23 ans,, entré à l’hôpital Gochin le 1" octobre, après deux ou trois jours de fièvre et des symptômes habituels de la variole dont l’éruption parut bientôt : discrète, une vingtaine de boutons sur la figure, autant sür l’es mains, sans variolous rash d’ailleurs. Malg’ré cette éruption facile et dénotant évidemment une variole des plus bénignes, la fièvre, le malaise persistèrent, même après l’emploi d’un vomitif indiqué par l’enduit saburra e la langue. Le 4 octobre, les boutons restaient affaissés,.indolents,

et nous concevions, ainsi que M. Bucquoy, les plus vives inqui® tudes sur le sort du malade; une éruption ainsi entravée en appS' rence était bien faite pour inspirer un fâcheux pronostic. Le 5, une

éruption ou plutôt une roug-eur diffuse sans grand caractère, n était g'uère capable de rassurer, la fièvre durait toujours, plutôt plus intense; le soir enfin la peau était couverte d’une éruption morbilleuse très-abondante, très-g-énéralisée aux bras^ aux cuisses, à la kc&.audos, a la poitrine. Elle serait venue quatre joursplus tôt, on aurait dit rash et passé outre peut-être, quoique le rash morbilliforme bénin n’ait pas son siég-e habituel au dos. Ou plutôt on n’aurait pas reg-ardé le dos, la vue des mains et des g-enoux aurait suffi à édifier. Mais le rash ne vientg-uère quand l’éruption varioliforme est faite depuis quatre jours; pour moi je ne crois pas à ces rash tardifs; bref, un examen plus attentif montra que le malade avait des râles sous-crépitants dans la poitrine, de la roug’eur des yeux, une roug-eur diffuse de la g-org-e et du voile du palais, de la eux quinteuse, enfin tous les sig-nes d’une rougeole dont on ne tenai pas compte avant, préoccupé de l’idée bièn naturelle d’une variole maligne; et le lendemain matin M. Bucquoy n’hésita nullement à poser le diagnostic heureux de trouver dans une

ronchite rubéolique l’explication de la dyspnée qui était un des ’ffnesle plus en faveur de l’idée d’une variole maligne, mair"! '^a^’^ole, elles restaient dans le même état,

ou A toujours rapide des varioles bénignes,

tmvTüi varioles abortives. Elles res-

vésiculeuses, misérables, affaissées; tule rougeole effectuée, le fièvre tombe et les pus- ^

matin!! ® desqua-

Présenf confirmait la rougeole, que le dos

suite/! J- macules ecchymotiques, si fréquente à la

étaient / «®tte maladie, les pustules de variole

‘aientdf r !' t présen-

nialad boutons ecthymateux enflammés et douloureux. Le

ailleurs, avait recouvré tout son appétit, et il ne lui

resta que de la toux et du catarrhe bronchique qui persista encore longtemps et retarda son exeat.

Je pense que personne ne contestera dans ce cas l influence de la fièvre morbilleuse, sur le retard de la maturation des pustules. Ce fait est en outre intéressant au point de vue de ce qu’on appelle l’incompatibilité des fièvres éruptives. Mais, pour en revenir à notre sujet, notre opinion sur les conditions nécessaires à la production d’une inflammation vraie et aiguë, n’est-elle pas en harmonie avec la plupart des faits cliniques? Ne sait-on pasquun blessé qui prend de la fièvre, en dehors de l’inflammation de sa plaie, à l’occasion d’une inflammation viscérale ou d’une toxicohémie, voit la suppuration de son moignon se tarir ou s altérer; le pus perdre ses caractères de bon aloi, cesser d’être louable, et devenir séreux ? — Le varioleux a’est pas dans d’autres conditions que l’amputé; aussi, nous ne nous expliquons pas comment beaucoup d’auteurs, niant la rémission fébrile dans la variole confluente, y admettent et décrivent les phénomènes de la suppuration franche (voyez varioles malignes).

Les phénomènes de la suppuration et de l’inflammafion sont 'd’ailleurs beaucoup plus faciles à observer dans les varioles discrètes que dans les confluentes, je veux dire très-abondantes. Néanmoins, ils existent dans ces dernières quand elles sont bénignes. Seulement, au lieu que chaque pustule ici puisse etre étudiée séparément, une à une, on voit les vésicules se toucher ou se confondre en de grands décollements épidermiques, à travers lesquels il est impossible de voir ce qui se passe dans le derme ou sous le derme. Ainsi, le gonflement des paupières si évideiit dans la variole discrète, si évidemment dans ce cas résulta l’œdème collatéral de l’inflammation pustulaire, existe égaleme“^ dans les confluentes, mais masqué par la turgescence et la dance même de l’éruption. Cependant il peut se faire que, s

raison du peu de peau saine entre les pustules, ou de la faiblesse du sujet occasionnée par la gravité et la long-ueur de la maladie, les phénomènes d’acuité soient moins prononcés dans les confluentes que dans les discrètes.

Ces phénomènes d’inflammation cutanée ne sont, du l’este, pas contemporains sur toute la surface du corps ; ils commencent par la face qui sans doute est la partie la plus irritable, inflammable, et s’accomplissent ensuite sur les mains et les pieds, raug-mentation de l’inflammation dans une partie paraissant faire révulsion sur celle précédemment enflammée ; l’inflammation d’un point de la peau faisant, à l’ég'ard d’un autre (joint, ce que les inflammations internes font à l’ég’ard des externes, et vice versa. Enfin, il arrive très-souvent que, dans les formes les plus bénig-nes des varioles communes, la face seule suppure et que les pustules des mains avortent; ici se retrouve le polymorphisme des varioloîdes.

B. Phénomènes généraux ; fièvre secondaire.

i^our étudier la marche de cette fièvre, il nous paraît de toute nécessité de prendre pour point de repère, non pas comme on le fait habituellement, le moment de l’invasion ou celui de l’éruption, ®ais bien le moment du maximum de l’apyrexie, qui est le montent de l’invasion, sinon de la nouvelle maladie, au moins du nouveau processus morbide qui se déroule sous les yeux. Le premier point de repère est non-seulement illog'ique, mais illusoire, en •'aison de la vai’iabilité considérable de la durée de la première peiiode; autant vaudrait n’en avoir pas, que d’en avoir un aussi 'variable; autant vaudrait compter les jours d’une pneumonie surjoaue pendant là consolidation d’un os à dater du jour de la fracture.

Tandis que la fièvre d’infection variolique nous a offert un type

et des caractères à peu près constants, la fièvre secondaire ou de suppuration offre des caractères tout à fait différents et des plus variables. C’est qu’elle n’est ni spécifique, ni essentielle, qu’elle n’est qu’un accident de la variole et non pas la variole elle-mêtne. La durée de cette fièvre peut être d’un jour ou deux, à un ou deux septénaires; elle est du reste, dans la grande majorité des cas, en rapport avec la durée de la période infectieuse, mais non toujours, car nous sig’nalerons en parlant des malig-nes, des varioles à évolution des plus lentes g-uérir par hasard sans fièvre consécutive.

Dans les varioles discrètes. Trousseau lui assig-ne une durée de trois jours, ,el elle ne,dépasse cinq ou six jours que dans les cas vraiment graves.

. Son stade d’augment est aussi variable : dans les très-bénignes (discrètes), il dure en général trente-six heures, comme celui de défervescence de la fièvre d’infection; et il conduit à une température de 39", 39“ et demi, niveau qui n’est guère dépassé quand la face est la seule partie qui suppure. Dans les cas graves, la période d’augment dure beaucoup plus longtemps, au lieu de trente-six heures, elle peut atteindre cinq ou six jours, retard remarquable sur lequel nous avons déjà longuement insisté en parlant du stade apyrétique. De plus, au lieu de cesser de monter quand le gonflement de la face a été produit, la température s élève encore et atteint 40°, rarement quelques dixièmes au-dessus, à moins de complications viscérales ; et ce maximum a lieu lors de l’inflammation des mains. Enfin, au lieu de ne durer que deux ou trois jours, comme dans les cas où la face seule suppure, elle peut persister au dixième ou quinzième jour après celui de lapyrexie. Pendant tout ce temps, d’ailleurs, la fièvre est rémittente ou subcontinue, au lieu d’être continue continente comme dans l’infection : la température du matin au soir varie de 1 degré et plus, et le tiraoé thermographique ressemble à celui du déclin

fièvres dothiénentériques ; au bout de sept ou huit jours, on voit des malades qui le soir ont 39“ et demi, donner le matin ; puis, peu à peu la fièvre du soir diminue, et bientôt les oscillations; ont lieu entre 38“ et 37°.

En résumé, nous voyons la fièvre de suppuration entièrement proportionnée, dans son intensité et sa durée, à la g-ravité et à l’étendue de la dermite suppurative.

Aux caractères différentiels des deux fièvres de la variole que noœ venons d’énumérer, il y en aurait probablement d’autres à sig-nater au moins aussi remarquables, tirés de la composition du sang*, de l’urine, de l’état de la circulation, des voies dig’estives, etc., mais je süis obligé d’avouer que mon attention n’a pas porté sur ces points.

VARIÉTÉS DANS LES VARIOLES A FIÊVRE SECONDAIRE.

Cette classe de varioles forme un tout si homogène, si bien ûeancé, qu’il est bien difficile de faire un partage des cas les plus %ers et les plus graves. Doit-on chercher les éléments de la distinction dans les phénomènes ou de leur première ou de leur seconde période d’évolution? Au premier abord, il semblerait îu on doive les chercher dans ceux de la période d’infection qui 6st la plus essentielle; mais que la fièvre dure un peu plus ou ®nins de temps, que l’éruption soit plüs ou moins abondante, ®®lan entraîne pas, pendant cette période, un danger bien différent;

définition, l’éruption est supposée se faire, l’infection cesser, f ^evee tomber, par définition, la variole, ce qu’il y a d’essenpropre à la variole est bénin : c’est-à-dire que l’infec- .variolique est supposée assez peu considérable pour que l’or- ^®oisine puisse toujours s’en délivrer. On donne donc d’avance la ™ ^ ^ activité du virus, et ce qui est sous la dépendance

pus immédiate et exclusive de l’activité du virus, les phénO'

mènes de la première période, ne peut donc varier en dehors de ces limites. Ce qui, au contraire, dépend plus ou autant du terrain que de la semence, de la constitution du malade que du virus, est aussi variable que les individus, telle est la suppuration consécutive. Pendant la première période, que l’ériiption soit confluente ou discrète, le dang-erest le même, pourvu qu’elle se fasse aussi complètement et rapidement. On se demande même si plus la peau ouvre de voies à la matière morbifique, si les pustules sont plus nombreuses, si la désinfection du sang- n’est pas plus rapide et la maladie plus bénig-ne. Ce qui fait le dang-er des confluentes bénig-nes, c’est leur suppuration consécutive sur une grande étendue de la peau (Sydenbam); la suppression prolong-ée des fonctions de cetorg-ane, les ulcérations, les abcès, etc., qui peuvent en être la suite. Mais les varioles confluentes ne suppurent pas nécessairement, n’entraînent pas nécessairement ces fâcheuses conséquences de la suppuration. N’y a-t-il pas des varioloïdes confluentes ? et le rash morbilliforme g-énéralisé bénin (éruption anornaie rosacée) n’est-il pas une éruption confluente très-abortive?

A un degré moins élevé de bénignité, on voit des éruptions qui suppurent à la face et ne suppurent pas aux extrémités. S’il y a des varioles discrètes où la suppuration s’effectue lentement jusqu’à la plante des pieds, qui restent longtemps douloureux, il y a inversement des éruptions confluentes qui deviennent cornées ou simplement séreuses, cristallines aux membres, en un mot qui ne suppurent pas plus que les discrètes, et ne sont pas. par conséquent, plus graves, la peau reprenant assez vite ses fonctions. Tout en proclamant que les varioles qui ont une suppuration vraie sont bénignes; il ne faut donc pas croire que la suppuration soit avantageuse, et serve en rien à la guérison parfaite du malade. Nous désirons que Féruption rende la maladie externe etchirur gicale, parce qu’elle est moins grave que l’interne et médic ^ >, qu’elle devient aussi plus accessible, plus traitable; mais ce a

est pas moins une maladie dangereuse. Sydenham le reconnaissait bien, aussi recommandait-il avant tout, croyons-nous, non pas d’empêcher le sang de se désinfecter par l’éruption, non pas de réprimer l’éruption, mais une fois faite , d’éviter les causes qui pouvaient l’enflammer.

Si donc on veut établir des distinctions dans la classe des varioles à fièvre secondaire, il faut envisager non pas tant l’abondance de l’éruption , non pas son caractère discret et confluent, mais surtout son caractère plus ou moins abortif, la tendance plus ou moins grande du sujet à suppurer. Et tout en reconnaissant que souvent les plus confluentes sont celles qui suppurent le plus, on pourrait peut-être soutenir ce paradoxe que, à quantité égale de matière morbifique à chasser au dehors, à gravité égale, plus l’éruption est confluente, plus petite la quantité de poison reçue par chaque point de lapeau, plus grande sera la tendance à l’avortement rapide des pustules.

DES CAUSES ET DE l’ÉPOQUE DE LA MORT DANS LES VARIOLES COMMUNES.

Bien que les varioles, étudiées jusqu’alors, soient appelées bénig'nespar Borsieri, elles ne sont pas exemptes de dangers; elles entraînent encore trop souvent la mort quand elles sont confluentes et graves ; mais cela ne survient jamais que secondairement. Ici le varioleux succombe vainqueur et des suites de ses blessures. Dans les varioles malignes il meurt pendant la lutte meme, vaincu, terrassé par la maladie.

Il faut bien distinguer la maladie maligne de la maladie grave; celle-ci, en effet, offre des symptômes violents mais faciles à expliquer par des causes apparentes compréhensibles ; la maladie rna- **'!l.-.Deshayes. 4

lig;*ne, axi contraire, a ses symptômes qui proviennent de causes occultes, toxiques, putrides, g'ang’réneuses, dissolvantes (Sauvag-es).

Une première cause de mort réside dans l’intensité du mouvement fébrile inflammatoire : car « dans les confluentes, le pouls, dit Borsieri, n’est pas seulement excité et accéléré par la suppuration, comme dans les discrètes ; mais la fièvre est violemment allumée, et ne s’éteint pas avec la suppuration. Cependant, elle paraît dépendre en grande partie de la suppuration de ces pustules, ou certainement de l’abondance et de la rétrocession dans le sang du pus et de l’ichor fournis par cette masse pustuleuse. » Pourtant, nous ne croyons pas que l’intensité de la fièvre, bien que forfe, suffise seule a produire la mort. En effet, la température n’y est ni aussi élevée, ni aussi constante, ni aussi durable que dans la fièvre typhoïde où l’on invoque cette cause. Mais dans la variole, il y a une seconde cause d’accidents mortels dans les lésions de la peau, et nous avions déjà grande tendance à regarder les varioleux à cette période comme analogues à des brûlés, quand nous avons vu que c’était l’opinion de M. Brouardel (thèse de Ruaux, 1870). Les congestions localisées de l’intestin dans les varioles ne pourraient-elles pas être citées à l’appui?.....

Si les lésions de la peau, organe si important d’hématose, dexcrémentition, de sensibilité, peuvent avoir les plus graves conséquences, même isolées; combien ne sont-elles pas plus funestes dans l’état fébrile, alors qu’il y a tant de détritus à éliminer. Telle lésion de la peau qui n’entraîne aucun trouble à l’état ordinaire, devient une grave complication s’il survient seulement la moindre affection fébrile. Je me rappelle, par exemple, avoir vu autrefois) dans le service de M. Roger, une jeune fille couverte d eczéma chronique généralisé, qui offrit l’état le plus sérieux à l’occasion d’un simple rhume ; et pourtant le processus cutané s’arrêtait, comme c’est la règle, il ne laissait qu’une lésion bien minime com parée à celle de la variole. Mais la peau n’est pas seulement un

org-ane d’hématose , de sécrétion : en vertu de sa richesse vasculaire, et surtout de sa richesse en vaso-moteurs, son réseau capillaire est le siég-e d’un flux et reflux perpétuel du sang* sous l’influence de la mobilité du milieu ambiant. Un des effets de ce ffux et reflux n’est-il pas, comme celui de beaucoup d’actes réflexes, providentiel, conservateur de Tintégrité de l’org-anisme ? Ne protége-t-il pas les org-anes internes et délicats contre le choc, trop brusque pour eux, des chang-ements du dehors? Or, dans-la variole, la peau enflammée n’a-t-elle pas, comme tous les org-anes enflammés, ses muscles plus ou moins paralysés? Remplit-elle son rôle de soupape de sûreté? N’y a-t-il pas là une des causes d'e la fréquence des complications pulmonaires à cette période? Quoi qu’il en soit des explications, le fait certain est que les symptômes les plus habituels qui enlèvent les malades, les lésions les plus constantes que Ton trouve pour expliquer leur mort, résident dans 1 appareil respiratoire, eng’ouement pulmonaire, broncho-pneumonie, etc. Le plus souvent nous avons vu la mort survenir au bout du premier septénaire de la suppuration. Mais on conçoit qn il n’y a pas d’époque fixe pour celle qui tient à une complication accidentelle dont la variole ne fait que de faciliter l’explosion. Nous avons vu des malades mourir de pneumonie véritable déjà avancés dans leur maladie. Le dang'er de la confluence, de la suppuration nest certainement pas dans la quantité de pus produite,, dans épuisement par suppuration abondante , mais dans la g’énéralîsationdes lésions cutanées et dans la cause accidentelle qu’elles offrent aux complications.

Trousseau sig-nale comme survenant du neuvième ou douzième l^our à dater du début, c’est-à-dire vers le troisième ou cinquième jour 0 |a suppuration, époque habituelle du maximum de l’ang-ine ^aiiolique, d'e la suppuration vraie des pustules de la g'org-e', le 0'iig‘er d occlusion de la g'iotte par œdème collatéral. Mais je ne rappelle pas qu’il en- donne d’observation, et dans un cas où cet

cedème inflammatoire a été assez violent, pour inspirer de sérieuses craintes à M. Bucquoy, dans une variole des plus franches, la malade a g-uéri par le simple usag-e de fumig-ations et de g-arg-arismes émollients.

Je ne sig-nale que pour le disting>uer de cet œdème précoce de la g*lotte, celui beaucoup plus fréquent que cause tardivement les lésions des cartilag-es du larynx.

Enfin, quand les pustules varioliques, au lieu de s'affaisser et de se dessécher, et de subir la cicatrisation sous-crustacée, s’ulcèrent, résultat fâcheux presque toujours évité avec des soins de propreté et des ménag-ements, les petites plaies qui leur succèdent ouvrent la porte à l’infection purulente ou putride, à l’érysipèle, à une suppuration prolongée, bien plus abondante alors que celle qui est normale, intra-pustulaire, et susceptible de produire l’épuisement et la fièvre hectique.

Peut-être sera-t-on surpris de ne pas me voir sig-naler ici la rétrocession de l’exanthème parmi les causes de mort? Mais, si j’admets volontiers l’arrêt du processus éruptif, j’ai beaucoup de peine à croire à la disparition brusque de la lésion qu’il a déjà produite, de l’exanthème, de l'efflorescence, de la prolifération cellulaire qui le constitue; et je suis encore plus incrédule à l’égard de sa rentrée dans le sang-, sa rétrocession. Ce n’est pas que les lésions de tout processus ne puissent disparaître même rapidement:

dès que l’évolution s’arrête, l'involution commence, mais lente, graduelle.

Le seul élément d’un exanthème qui puisse rétrocéder, cest l’élément vasculaire ou plutôt sanguin, alimentaire; et si cet élément tient une place considérable dans la scarlatine ou l’exanthème variolique au début, il est bien accessoire à la période de suppuration où au lieu de servir à la nutrition de l’exanthème, d favorise sa destruction inflammatoire, son isolement, et la réparation des dégâts qu’il a produits à la peau. Non ; de pareilles lé'

sions ne rétrocèdent pas, et par conséquent ne peuvent pas causer la mort par ce mécanisme. Croira-t-on pour cela que j’oublie l’affaissement des traits si fatalement mortel quand il survient au huitième jour dans les discrètes ou au onzième jour des confluentes, c’est-à-dire, en tout cas, quand la vraie suppuration a commencé? A Dieu ne plaise que j’oublie les descriptions de Sydenham ; mais où il voit la cause prochaine de la mort je ne puis voir que son signe précurseur, le signe de la défaillance des forces vitales qui ne suffisent plus au processus commencé, que cette défaillance tienne à leur épuisement par la variole même, ou qu’une complication viscérale révulse et absorbe à son profit toute fénergie vitale de l’individu. Nous avons dit, répété, et nous espérons démontré que l’évolution du processus inflammatoire nécessitait l’intégrité ou la disponibilité des forces du malade, un certain état de convalescence ; pouvons-nous voir dans l’arrêt brusque de ce processus, autre chose qu’une atteinte portée à cet état? On m’objectera sans doute que ces rétrocessions cessent d être mortelles quand un flux salutaire de ventre vient les compenser, et ouvrir une voie à la matière morbifique. J’admets la néalité de ces faits affirmés par tous les observateurs; mais l’explication, c’est autre chose. Je ne vois là qu’une diarrhée ou quelque autre maladie intercurrente peu grave, bien que susceptible J entraver la suppuration ou de la modifier.

De même que toutes les maladies intercurrentes ne tuent pas amputés, presque toutes produisant pourtant la suppression eu 1 altération de la suppuration du moignon, de si mauvais “egure, si fréquemment indice de pyohémie; de même l’affaisse- •eent des traits du visage une fois la suppuration en train de se e> signe des plus graves, répondant presque toujours à la comf ea ion la plus fréquente des varioles en suppuration, la pneumoqui, dans ce cas, ne pardonne guère plus que l’infection purupeut exceptionnellement avoir sa cause dans un flux de *’e, dont la guérison n’est pas impossible.