FIEVRE GASTRIQUE

analogue à celui qui résulte d’un empoisonnement par la ciguë ou la digitale : je ne crois pas du moins que l’on puisse nier absolument l’existence d’un tel état morbide.

Dans ce cas, il n’y aura point de fièvre, et le nom de fièvre lente nerveuse ne pourra être ici appliqué sans erreur et sans conduire à des idées fausses.

3°. Quand, au contraire, cet état nerveux est accompagné d’une véritable fièvre , le fond de la maladie est toujours pblogistique.

4°. Lorsqu’il existe un état nerveux aigu à base pblogistique, la diathèse inflammatoire qui constitue le fond de la maladie peut se manifester par des symptômes d’excitation en des points variables de l’économie , soit vers le cerveau , soit vers les poumons , soit vers le foie, etc. L’excitation principale est d’abord en pareil cas dans le système nerveux; mais il y a diffusion delà phlogose , et l’on voit naître , comme autant d’affections consécutives à la diathèse, une angine, une gastrite, une pneumonie, une hépatite; seulement, en raison île l’état nerveux qui les a précédées, ces inflammations revêtiront une forme particulière qui leur méritera l’épithète de nerveuses , de malignes , etc.

Revenons maintenant à notre cas.

Je vous ai déjà déclaré au lit même de la malade les raisons pour lesquelles j’ai regardé comme pblogistique le fond de la maladie, malgré

l’apparence d’hyposthénie, malgré une prostration des forcées vitales , si grande qu’elle rendait la peau froide , et le pouls quelquefois presque insensible. r°. La malade, avant son admission à l’hôpital, avait retiré quelque avantage d’une double saignée et de l’usage des purgatifs; au moins son état n’avait pas empiré par ce traitement, a0. Une fièvre vraie et continue , quoique très-petite , avait toujours accompagné la maladie. 3°. La langue s’était montrée d’une grande sécheresse. L’état de cette langue m’a porté même à soupçonner une gastrite et des aphthes; car c’est à ces maladies surtout que les symptômes de la fièvre nerveuse appartiennent en grande partie. En effet , la gastrite nerveuse n’est qu’une forme différente de la fièvre nerveuse de Huxliam.

Les bons effets du traitement ont plemement justifié le diagnostic essentiel; le tamarin, la magnésie et quelques faibles doses de tartre émétique ont procuré un amendement notable. La diffusion de la phlogose au poumon , qui est arrivée plus tard, avec tous les symptômes d’une pneumonie, à une époque si avancée de la maladie , en a parfaitement décelé la nature inflammatoire. Même à cette époque il a fallu recourir à la saignée. Le sang s’est montré évidemment couen lieux; le pouls s’est élevé et a fini par devenir plus manifestement fébrile; l*i symptômes nerveux ont diminué; la malade a repris se s

FIÈVRE GASTRIQUE. 1 f

forces , enfin elle a guéri. Jugez maintenant (et vous pouvez le faire avec toute la certitude dont notre science est susceptible) , jugez quel eut été le sort de cette femme, si elle avait été traitée avec une méthode stimulante : car il est bien certain que sans les faits et les principes sur lesquels se fonde la doctrine médicale actuelle, la malade n° 9 aurait subi un traitement de cette nature , traitement que semblaient réclamer les causes et les symptômes de la maladie, et le formidable appareil d’une faiblesse mortelle.

En attendant (i), ceux à qui il importerait beaucoup de connaître l’époque des opinions pathologiques qui se rapprochent le plus de la doctrine dé nos jours, ceux-là peuvent apprendre que la distinction entre la fièvre lente nerveuse ( qui est toujours phlogistique , par cela même qu’elle est fièvre continue ), et l’état nerveux sans fièvre ( qui peut être ou ne pas être phlogistique), que cette distinction fut admise par moi dès l’année 1817. Ils en trouveront l’idée dans mon discours d’ouverture sur la Nouvelle doctrine médicale italienne; ils verront cette opinion développée avec plus d’étendue dans mes leçons de thérapeutique spéciale , qui depuis celte époque ont passé entre les mains d’un

(1) Ce dernier paragraphe a eie' écrit par l’auteur en 182c), pendant la publication de l’guvrage dont cet article est extrait.

grand nombre de mes disciples.

Déjà même dans mes Recherches sur la fièvre d’Amérique, publiées pourla première fois en i8o5, j’ai consacré une grande partie de cet ouvrage à prouver que dans les maladies accompagnées de fièvre continue , aigue ou lente, la fièvre est un effet ou une conséquence de quelque travail phlogistique. Ce premier pas m’a conduit facilement à reconnaître que toute fièvre vraie et continue est symptomatique, et dépend d’une inflammation. Si j’ai cru voir quelque exception à cette thèse générale, ce n’est pas relativement à la fièvre lente nerveuse de Huxliam , mais par rapport à certaines fièvres qui peuvent avoir l’apparence de continues sans être telles, et qui pourraient être entretenues uniquement par quelque irritation non interrompue ou souvent reproduite, irritation prise clans le sens que la pathologie itaiienne&attache à ce mot. J’aurai une occasion plus convenable de traiter ce sujet dans mes Recherches sur la fièvre continue, qui formeront le troisième volume de mon Traité de V inflammation et de la fièvre continue , dont une partie est déjà publiée.

DOCTRIJXES MEDICALES 1TÀLIKHJN ES.

(IIIe

Dans le précédent extrait de ces conférences ( n° du journal ) , nous avons vu M. T ore masini rapporter aux maladies de diathèse sthénique cet ensemble de symptômes qu’Huxham avait désignés sous le nom de fièvre .lente nerveuse (i).

Ici c’est un autre groupe morbide , celui qui constitue à peu près la lièvre adyuamique de Pinel , que M. Tommasini cherche encore à rapporter aux affections de diathèse sthénique. Dans l’article que nous publions aujourd’hui, comme dans le précédent, il a pour but principal de ramener à des conditions d’excitation des états morbides qui , par leurs symptômes les plus sali— lans, sembleraient reconnaître une autre origine : c’est par les saignées, auxquelles il joint des remèdes qu’il croit agir comme elles , qu’il combat des accidents qui, dans l’école de Brown , eussent été combattus par des stimulans. Pour M. Tommasini, toutes les fois qu’il y a fièvre continue , la maladie doit être considérée comme le produit d’un accroissement d’excitation , comme lice à la diathèse sthénique , et par conséquent , quelle que soit sa forme

(i) Voyez dans les considérations placées en tète de ce même extrait j quelques details sur le sens attache par M. Tommasini à ce mot diathèse, qui revient sans cesse dans ses écrits, et qui est pour lui si important que sur l’existence ou l'absence de la diathèse repose une des grandes bases de sa classification nosologique.

Extrait. )

extérieure , on ne doit lui opposer que les antiphlogistiques. Quelque différens que soient les symptômes que présente une même maladie suivie dans ses diverses périodes , elle ne saurait changer, dit M. Tommasini , de génie , de fond , de nature ou de diathèse; car ces mots divers sont pour lui synonymes.

Si, à son origine , les symptômes en ont révélé la nature sthénique , cette nature reste telle dans tout son cours, les signes de faiblesse qu’on observe ne sont qu’apparens , et le traitement doit demeurer le même quant à son fond ; il ne saurait varier que relativement à son énergie.

Pour l’auteur italien, la grande petitesse du pouls n’exclue pas l’idée de l’existence de cette diathèse plilogistique ; pour l’admettre, il lui suffit que le pouls soit fréquent, ou qu’il l’ait été au commencement de la maladie.

Un trouvera une application interessante de ces principes généraux dans l’analyse de la maladie qui fait le sujet de cet article , et que M. Tommasini désigne sous le nom de pneumonie nerveuse. D’une part, il fait ressortir les différens symptômes de la phlegmasie pulmonaire, qu’il regarde comme le point de départ de la lièvre , et comme donnant à la maladie un caractère irrévocablement sthénique; d’autre part, à côte de ces symptômes , il en montre d’autres dont l’ensemble caractérise

DOCTlUINES MÉDICALES ITALIENNES.

assez bien l’état morbide que l’on connaît aujourd’hui en France sous le nom de fièvre typhoïde , et que M.Tommasini rattache à un état de

surexcitation des centres nerveux, état de surexcitation dont l’ouverture du cadavre lui sert encore à prouver l’existence; il nous montre les signes de la pneumonie devenant de plus en plus obscurs à mesure que se prononce l’état nerveux ; il fait très-bien voir comment la faiblesse des fonctions qu’entraîne dans la plupart des appareils la lésion de l’encéphale est loin d’entraîner l’idée d’un état de faiblesse réelle , soit du système nerveux, soit d’aucun autre organe. Toutefois , sous le rapport thérapeutique , M. Tommasini remarque que, toutes les fois qu’existe cette complication nerveuse , il survient dans les forces circulatoires une modification telle que les émissions sanguines trop abondantes ou trop répétées deviennent nuisibles, de telle sorte qu’en pareil cas , tout en n’abandonnant pas la méthode antiphlogistique , c’est avec mesure qu’il faut avoir recours à l’ouverture de la veine.

Ces idées , ce sont aussi celles qui , en France, semblent être aujourd’hui le plus généralement adoptées ; mais , tandis que chez nous nous croyons qu’à défaut des émissions sanguines , qui ne peuvent plus être qu’inutiles ou même nuisibles, il n’y a plus guère autre chose à employer, dans des cas pareils , que les boissons délayantes,

quelques révulsifs entanés, ou par fois l’application du froid , M. Tommasini remplace la saignée, qu’il appelle le plus puissant des antiphlogistiques , par d’autres moyens qu’il regarde comme également antiphlogistiques , mais seulement à un moindre degré; il purge avec des sels neutres ou du calomel; il donne des préparations antimoniales ; il balance même s’il n’emploiera pas la digitale, et s’il n’y a pas recours, c’est parce que, dans le cas actuel, cette substance, qu’il place au premier rang des remèdes contre-stimulans, lui paraît agir avec trop de lenteur. Ainsi, après s’être rapproché de l’école française , sous certains points de vue théoriques, il s’en éloigne tout- à-coup dans l’application pratique ; nous sommes à peu près d’accord avec lui sur la nature de la maladie; nous ne nous entendons plussür les moyens de la combattre. Cependant cette maladie s’étant terminéepar la mort, M.Tom masini se demande s’il a trop multiplié les saignées, si au contraire il ne les a pas trop épargnées , et nous croyons qu’on ne lira pas sans profit les pages dans lesquelles il discute ces deux suppositions , et^st ainsi amené à parler des cas où , dans les maladies, il faut saigner, et de ceux où il faut savoir s’en abstenir.

On verra, dans cet article, que M.Tommasini attache une grande importance à l’existence delà couenne dans le sang pour déterminer la diathèse ou la nature phlogistique

PNElïMOME NERVEUSE.

d’une maladie. Supposant que cette couenne est le produit de l’action des vaisseaux de la partie enflammée sur le sang , il admet qu’elle sera surtout très-prononcée dans les cas où l’inflammation aura son siège dans une partie riche en vaisseaux sanguins. Mais il y a peu de sang rouge qui circule dans la plèvre , et cependant la pleurésie est une des maladies dans laquelle l’existence de la couenne est la plus constante. Il n’y a pas non plus beaucoup de vaisseaux sanguins dans les tissus flbro-séreux où le rhumatisme paraît avoir son siège, et cependant, dans quelle maladie le sang se montre-t-il plus couenneux que dans le rhumatisme articulaire !

M.Tommasini reconnaît d’ailleurs qu’il y a un certain nombre de cas où existe bien évidemment la diathèse phlogistique, et où cependant le sang ne se montre couenneux qu’exceptionnellement ; d’après lui , il en est ainsi dans le typhus , et dans la plupart des maladies où existe ce qu’il appelle la complication nerveuse. L’explication qu’il en donne nous paraît tout aussi hypothétique que la précédente ; dans l’état actuel de la science , ce phénomène si remarquable de la couenne inflammatoire nous paraît encore inexpliqué; ce n'esl peutêtre pas au solidisme qu’il appartient d’en rendre compte.

Chemin faisant , M. Tommasini cherche à établir par les symptômes

une distinction toujours tranchée entre les affections idiopathiques de l’encéphale , et celles qui ne sont que sympathiques ; il cherche aussi les signes à l’a&e desquels peuvent être distinguées les unes des autres les diverses lésions dont l’encéphale peut devenir le siège. Mais , sous ce double point de vue , le lecteur trouvera sans doute que nous sommes arrivés en France à quelque chose de plus précis que l’auteur italien. A .

Sur une pneumonie nerveuse.

Confêrcuce du décembre.

S’il est un cas qui rende le diagnostic des inflammations internes moins facile, où leurs traits principaux demeurent souvent voilés ou équivoques, où leur degré d’intensité soit difficile ci déterminer, c’est précisément lorsque la lésion simultanée d’une partie profonde et importante du système nerveux , couvre, pour ainsi dire, l’inflammation d’un manteau étranger, et développe des phénomènes qui ne lui appartiennent pas en propre. La malade dont nous nous occuperons aujourd’hui a présenté les principaux symptômes de cet abattement extrême de la sensibilité et de la locomotion, qui acocmpagne et caractérise les fièvres graves; elle a offerteli même temps ceux qui décèlent une pneumonie profonde et étendu*;. A la première classe appartenait celte tristesse profonde qui, dès le commencement jusqu’à la fin de

PNEUMONIE NERVEUSE

la maladie , n’a jamais été interrompue par un seul rayon d’espérance , ni par l’agitation ou l’impatience.

La malade ne s’apercevait presque pas , ou du moins ne paraissait point s’apercevoir de l’état de gêne où se trouvait la respiration ; elle ne toussait presque jamais et n’essayait pas de le faire, malgré l’irritation que l’engorgement du poumon devait nécessairement produire. Sa pupille était peu sensible; ses paupières, qui tombaient faciement dès les premiers jours de la maladie , ont fini par s’affaisser totalement. Elle sortait, avec lenteur, sa langue, quoique celle-ci ne fût ni sèche ni tremblotante; la chaleur de la peau était médiocre ou peu au-dessus de l’état naturel ; elle ne correspondait nullement à l’embrasement interne qui se manifestait par des symptômes relatifs à la poitrine , et que la qualité du sang tiré par la veine confirmait suffisamment. A l’autre classe se rapportaient la fièvre continue, la toux qui , au début de la maladie , avait été assez gênante , et la grande e\ continuelle difficulté de respirer, survenue bientôt après les premiers signes de pneumonie.

Assurément , il y a des cas où la diathèse (c’est-à-dire, le génie essentiel de la condition morbide , qui nous fournit l’indication essentielle du traitement) peut être douteuse : c’est lorsque les symptômes de l’inflammation et de la fièvre continue manquent. Mais quand une maladie

tire son origine d’une inflammation, quand ses premiers pas ont été phlo' gistiques, les symptômes inflammatoires ont beau disparaître, ou être masqués ultérieurement, la diathèse ne saurait être incertaine. Dans notre cas elle était confirmée par la fièvre continue , quoique le pouls fut petit et profond; par la sécheresse de la peau, et par la présence constante d’une couenne épaisse et dure dans le sang, telle qu’on l’observe ordinairement dans les grandes inflammations de la poitrine. C’est une chose fort digne de considération pour le pathologiste , que cette formation si opiniâtre d’une croûte extrêmement épaisse et dure autour du caillot , lorsqu’un viscère ou quelque tissu riche en vaisseaux sanguins, est attaqué par l’inflammation, comme, par exemple, le poumon, l’utérus, les reins, etc., quoique la force et l’énergie de la circulation et des pulsations artérielles ne répondent pas au degré et à l’intensité de la plilogose, à raison d’une affection simultanée du système nerveux. On n’a pas encore su expliquer la formation delà couenne dans les cas même où l’énergie et la fréquence des pulsations sont proportionnées au degré du travail inflammatoire partiel ou diffus. Cependant , nous croyons en quelque sorte comprendre ce fait, en le rapportant à l’action plus forte des vaisseaux , et principalement des artères, sur le sang dont la composition , la crase et la tendance à se

PNEUMONIE NERVEUSE

coaguler semblent devoir dépendre du mode et du degré d’action du système sanguin. Par une raison contraire , nous nous flattons encore de concevoir pourquoi , la circulation languissant dans les maladies même inflammatoires dont le système nerveux est idiopathiquement affecté (dans la fièvre nerveuse, par exemple, ou dans le typhus), la couenne doit être faible ou nulle. Mais lorsque ces deux choses se trouvent unies, savoir l’inflammation d’un organe et la faiblesse d’action artérielle par l’influence des nerfs affectés, le phénomène de la couenne semble encore plus difficile à entendre. En effet, on ne conçoit pas comment une partie enflammée, quelque pourvue qu’elle soit de vaisseaux, peut ai ir sur le fluide sanguin sans l’action intermédiaire et correspondante de tous les vaisseaux artériels, qui sont l’instrument immédiat des modifications du sang. Néanmoins, le fait est constant , et nous en avons la preuve dans la fièvre lente-nerveuse, pendant laquelle le sang est peu ou point couenneux, avant qu’une partie se soit profondément enflammée; tandis que la couenne se montre épaisse et dure aussitôt qu’une parotide s’enflamme, même «à une époque avancée de la maladie , quand même la chute des forces générales est considérable et l’énergie delà circulation peu augmentée.

S’il vous fallait une autre preuve de ce fait si obscur, vous ne sauriez

en trouver une plus forte que celle qui nous a été fournie parla malade qui nous occupe actuellement. Chez elle, jusqu’au dernier moment , le pouls était peu phlogistique ou fébrile ; à peine nous autorisait-il «à répéter la saignée ; néanmoins le sang s’est montré jusqu’à la fin couvert d’une couenne de plus en plus résistante et épaisse.

Que le cerveau ou ses enveloppes fussent idiopathiquement affectés dans cette malade, c’est ce que semblait nous prouver la constance des symptômes du côté de la tête.

En effet , lorsque les symptômes cérébraux ou nerveux sont simplement des effets sympathiques du tiraillement irritatif des nerfs compris dans le travail phlogistique d’une partie éloignée, on observe des phénomènes plus irréguliers. Dans ce cas , les convulsions , les soubresauts de tendons et la contraction des muscles de la face se manifestent plus souvent que l’assoupissement erta chute constante des forces.

Au surplus, s’il eût été permis de se prononcer sur la forme même de l’affection idiopathique du cerveau que les symptômes nous portaient à admettre, j’aurais incliné, comme je vous l’ai dit dans le temps, à soupçonner une congestion active répandue dans le cerveau ou dans les méninges, ou bien des épancheinens dans la cavité crânienne, plutôt que des inflammations partielles prépondérantes ; car celles-ci produisent ordinairement , soit une

PNEUMOTVIF. JS F,T\ V RT.TSE .

paralysie partielle des muscles, soit un ensemble de phénomènes convulsifs correspondant aux parties affectées. Au contraire , l’assoupissement tranquille et la faiblesse constante des fonctions sensitives sont dus pour l’ordinaire à une compression uniformément répandue.

Les symptômes relatifs à la poitrine que nous avons indiqués plus haut , mais surtout la couenne si épaisse et si résistante du sang, nous forçaient à croire que le .poumon était profondément affecté chez notre malade. Vous vous rappelez que, voulant déterminer l’espèce de travail phlogistique qui semblait répondre le plus aux phénomènes morbides, j’ai soupçonné, dès le principe, un engorgement profond dans tout le parenchyme du poumon, ou dans une portion considérable de cet organe. Il était bien naturel de penser qu’à cet engorgement avaient succédé l’endurcissement ou l’hépatisation de ce viscère dans une grande étendue, la sécrétion copieuse de fibrine, les fausses membranes , les adhésions anormales et les épanchemens, tous désordres consécutifs aux inflammations thoraciques fortes, étendues et profondes. Ainsi , nous avions raison de craindre que la malade ne mourût de ce genre de mort qui provient de l’interruption du passage du sang à travers les poumons- Cette crainte était fondée , en supposant meme qu’une portion suffisante de ces organes fût restée per-

méable à l’air; car les organes vitaux étaient dans un état de demiparalysie qui semblait indiquer la propagation (i) de la phlogose dans des parties importantes du système nerveux. 11 n’y eut d’ailleurs aucun signe de suppuration ou de vomique, ni de sécrétion surabondante dans les canaux bronchique s , ni de gangrène.

Je vous ai montré, dans l’histoire de la fièvre nerveuse ou du typhus, combien la propagation de la phlogose , soit dans le cerveau , soit dans des parties considérables du système nerveux, doit être redoutée, et combien , dans ce cas , le pronostic est fâcheux. Les anciens ont émis la meme opinion, en donnant le nom de malignes à ces inflammations auxquelles le système nerveux participe. Habitués déjà, comme je vous suppose , à considérer dans les maladies , non seulement les conditions générales d’excès ou de défaut de stimulans, ainsi que faisaient les Browniens, mais encore les formes morbides particulières, les relations des parties préférablement attaquées , les effets et les dangers qui en dérivent, vous voyez

(i) Diffusione , ditfusion. J’évite, autant que possible, de me servir de ce mot, en attendant que je puisse livrer au public les lois de la diffusion réelle et de la diffusion apparente , établies par M. Tommasini. Je n’ai pas voulu non plus me servir du mot sympathie , parce que ce terme, dans le langage de la doctrine italienne, ne s’applique qu’à la diffusion apparente .

( Note du trad. )

PNEUMONIE NERVEUSE

combien de raisons concourent pour faire considérer comme funeste la combinaison d’une affection idiopathique nerveuse *ivec l’inflammation d’un viscère aussi important que le poumon. D’abord, dans une pareille complication, les symptômes correspondant à la force ou au degré de l’inflammation manquent ou ne se montrent qu’imparfaitement , pour des raisons que je vous ai tant do fois répétées. Par là le médecin est privé de ce thermomètre exact , qui ne l’abandonne pas dans les inflammations simples, pour mesurer la marche, les progrès ou les décroissemens de la maladie, et régler en temps opportun la force de la méthode curative.

En second lieu , quand il s’agit d’une inflammation des poumons qui, par un engorgement étendu, menace déjà par elle-même d’interrompre la vie, si une partie considérable du système nerveux vient à être simultanément attaquée d’une manière idiopathique, il peut arriver que les organes vitaux n’aient plus la force nécessaire pour soutenir la circulation. Cela peut arriver, lors même que l’inflammation laisserait intacte telle partie du poumon qui, sans l’oppression des forces nerveuses et musculaires , suffirait pour maintenir le mouvement et la vie.

Il était évident que notre malade devait être traitée par la méthode antiphlogistique , déprimante ou contre-stimulante, comme on vou¬

dra l’appeler : sur ce point il ne peut pas y avoir le moindre doute. Nous nous aperçûmes d’abord de la nécessité où nous mettrait la complication dont il a été parlé, d’employer avec mesure les moyens thérapeutiques , et nous doutâmes que le système général pût tolérer les déplétions que la condition du poumon pourrait exiger. Ce n’était pas le cas de substituer à la saignée quelque remède contre -stimulant actif, comme, par exemple, la digitale pourprée. Bai effet, dans les inflammations aiguës, il faut agir tout de suite, afin de les enrayer à temps par des remèdes d’une action prompte et sûre; tandis que la digitale agit quelquefois avec trop de lenteur. Bln outre , le système nerveux se montrait trop évidemment affecté chez notre malade, système dont les maladies sont toujours fécondes en phénomènes étranges , en doutes et en périls ; et nous avions lieu de redouter ces remèdes qui , agissant sur les nerfs avec trop de force ou d’une manière trop brusque, peuvent compromettre les mouvemens vitaux, ou bien, mêlant des phénomènes nouveaux et étrangers à ceux de la maladie, troubler les jugemens que nous sommes obligés de tirer des symptômes, Il fallait donc appuyer le traitement sur la saignée, sur les antimoniaux à doses fractionnées, unis aux boissons antiphlogistiques et au nitre; et tels furent les mèdica mens que nous avons employés

PNEUMONIE NERVEUSE

pour essayer de sauver la malade.

La saignée a été répétée autant de fois que les circonstances pouvaient le permettre : des sangsues furent appliquées à la tête ; aux doses fractionnées de kermès minéral , aux boissons antiphlogistiques et au nitre, nous ajoutâmes le protochlorure de mercure , quand il a été nécessaire de provoquer les selles :

tout fut inutile, et la malade dut succomber. Mais la saignée auraitelle été poussée trop loin? ou bien aurait-elle été trop faible ou trop peu bardie pour le besoin? Voilà, Messieurs, les doutes qui , après la terminaison funeste d’une pneumonie aussi malheureusement compliquée, agitent l’esprit d’un médecin qui subordonne tout au but unique de sauver les malades confiés à ses soins ; qui , même dans les événemens malheureux , cherche à puiser des lumières utiles ; qui, ne se fiant pas assez dans les oracles de l’art et dans ses propres jugemens , ne dédaigne point de soumettre sa conduite à un examen rigoureux, même après le fait. Il sera donc utile d’examiner si , clans notre cas, l’un ou l’autre doute que nous venons cl’énoncer pourrait être fondé ; il sera encore utile de nous entretenir un moment sur l’emploi de la saignée dans certains cas difficiles, et sur les circonstances qui peuvent, ou nous encourager à la répéter, ou nous retenir avec raison.

Premier doute. S’il y a lieu de

craindre que la saignée ait été trop abondante. — Généralement parlant, lorsqu’il s’agit d’une maladie

phlogistique qui attaque surtout un viscère important, si un médecin se trouve dans l’incertitude par rapport au degré et aux progrès de la maladie , par conséquent dans l’alternative , ou d’agir trop, ou de ne pas agir assez , vous savez que tout doit l’engager à dépasser un peu le nombre des saignées , plutôt que d’en épargner une qui pût être nécessaire à la résolution de la maladie. En effet , la faiblesse qui succéderait aux évacuations sanguines peut être réparée; mais, dans le cas opposé , la désorganisation à laquelle tend toujours le travail phlogistique, est irréparable du moment où elle commencerait, et, dans un viscère important comme le poumon, elle est inévitablement mortelle. Ainsi, quand la texture du poumon se trouve lésée ou altérée d’une manière quelconque dans le cacbavre d’un individu mort à la suite d’une pneumonie , quand nous y trouvons des hépatisations, des adhésions, des suppurations, etc., nous n’aurons pas à nous repentir d’avoir tiré plus de sang qu’il ne convenait : mais , si au contraire nous avions été lents et timides dans l’emploi de la saignée, le plus puissant des antiphlogistiques , nous aurions eu à regretter de n’avoir pas diminué le stimulus le plus énergique, lorsqu’il était nécessaire d’enrayer l’inflammation. En effet,

rjSEUHONIE NERVEUSE.

cette menace de désorganisation , inséparable d’une inflammation grave, nous force, généralement parlant, de persévérer dans la saignée et dans les moyens contre-stimulans , aussi long-temps que nous voyons durer ou se reproduire les symptômes d’un travail phlogistique croissant ou permanent, aussi longtemps que les phénomènes morbides du viscère affecté subsistent , que le pouls se maintient fébrile et plus ou moins dur, que le sang se couvre d’une couenne épaisse et résistante. Il n’y a rien qui doive nous détourner de cette pratique dans les cas de pneumonie simple, d’érysipèle, de rhumatisme, de diaphragmite , d’hépatite, de cystite ou de métrite, qui ne soit point compliquée d’une dangereuse participation du (i) système nerveux; car, dans ces cas, la seule chose à craindre et à prévenir, c’est le passage de la phlogose à quelque désorganisation.

Mais quand, par une affection simultanée des nerfs ou du cerveau , l’activité du système nerveux musculaire (2) demeure demi-paralysée ,

(1) C’est-à-cîire , la propagation de la phlogose dans ce système. L’auteur dit simplement, diffusion dans le système nerveux. Dans son langage, lo mot diffusion étant Lien defini, n’a pas besoin d’ètre suivi d’un autre qui le détermine davantage.

Qui dit diffusion, dit propagation du travail phlogistique ( Note du tend.)

(2) L’auteur considère ces deu\ systèmes comme formant un ensemble. Do meme il regarde tous Jes tissus membraneux , la

la contractilité du cœur et des vaisseaux majeurs peut être déprimée

peau, les membranes muqueuses, le tissu

cellulaire, etc., comme un seul système qu’il désigne par le nom de système membraneux. En tout, il n’admet que quatre systèmes (Voyez ses Leçons de physiologie et de pathologie , et le Traité de la fièvre jaune). Quelques auteurs en ont conclu que les chefs de la doctrine du contre-stimulus ne connaissaient point l’anatomie générale, que cette science n’entrait pour rieu dans leur théorie. Il est certain que ces auteurs ne connaissaient la doctrine qu’ils critiquaient que d’après des renseignemens de seconde main, toujours incomplets et fort souvent inexacts. On verra plus tard quelles lumières la pathologie a su tirer de ces vues physiologiques de M. Tommasini ; combien surtout la théorie des sympathies a gagné de précision et de clarté entre ses mains. En attendant , je mécontenté de citer le passage suivant de M. Bûchez , qui probablement n’avait aucune connaissance des travaux de l’illustre italien. « H est possible, en effet, de conti stitucr une anatomie générale patliolo- « gique , commp on en a fait une de l’état « sain. Pinel s’était en partie placé à ce « point de vue, lorsqu’il rapportait les « symptômes morbides aux divers tissus.

« Mais, indépendamment des raisons qui « rendaient d’ailleurs fausses les déductions « de ce grand médecin , cette pensée ne « pouvait le conduire à aucune conséquence « utile, parce qu’il avait trop multiplié le « nombre des èlèmens organiques , parce « qu’il se basait, en un mot, sur des gc- « néralités trop grossièrement définies. Les « divisions de Bichat et de Béclard nous « paraissent frappées du même vice , et « par conséquent de la même nullité. Au « reste, il n’est aujourd’hui personne qui « ne les trouve trop multipliées et arbi- « traitement fondées sur des différences i< qui n existent pas en réalité.... Admet-

pjveumüM e in r: n v e e s e .

ou diminuée, au point que ces organes aient besoin, pour se contracter et se mouvoir, d’une plus grande quantité de sang que celle qui aurait suffi pour maintenir leurs mouvemens , si cette affection idiopathique des nerfs n’avait pas eu lieu.

C’est ainsi que, dans la semi-paralysie du nerf optique , la vision ne peut plus s’exercer sous une lumière faible, qui, autrement, eût été suffisante. Dans ces circonstances difficiles ( et ce sont précisément celles de la fièvre nerveuse grave, de l’érysipèle, de la pneumonie, de l’angine , etc., ainsi dites nerveuses), après avoir pratiqué un certain nombre de saignées à une époque avancée de la maladie, nous sommes obligés non seulement à mesurer avec beaucoup de prudence les déplétions sanguines ultérieures, mais même à choisir avec discernement le moment de les faire. Effectivement, dans toutes les inflammations, surtout quand la maladie a duré quelque temps, il existe des alternatives de rémission et ci’exacerbation. Dans ces situations où quelque périi plus prochain peut ne pas permettre ce qui d’ailleurs serait indiqué , afin d’avoir toute la probabilité possible cj u’il n’y a aucun danger à ré-

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péter la saignée, il faut nous en abstenir dans les momens de relâchement phlogistique où l’action des artères est le plus languissante; il faut savoir attendre le moment où le travail inflammatoire se ranimant à sa manière , le cœur et les artères se raniment à leur tour par la propagation du stimulus, et deviennent plus capables de supporter une soustraction ultérieure. Cette précaution a été observée avec soin dans le traitement de la malade. En effet, quand ces momens périlleux dont nous venons de parier furent arrivés, le calme et Sa langueur des rémissions ont été respectés, le sang a été tiré en moindre quantité et avec plus de circonspection. Quoique l’état du poumon réclamât toujours la saignée, nous ne rouvrîmes la veine que dans les momens où la force du pouls se renouvelait, où la chaleur se ranimait, où l’exacerbation du travail phlogistique se faisait assez remarquer. L’élévation du pouls qui succédait à cette opération , le sang qui jusqu’à la dernière saignée s’est montré de plus en plus couenneux , nous rassurent suffisamment sur le doute d’avoir excédé la mesure, et semblent démontrer que la mort, survenue précisément à la période du dernier accroissement phlogistique , doit être attribuée, non à une défaillance d’action du système artériel par suite d’une émission sanguine trop abondante, mais bien à la circulation supprimée ou interrompue par la

PNEUMONIE NERVEUSE

désorganisation du poumon, et par un obstacle mécanique.

Deuxième doute. Si les saignées ont été trop faibles, et non proportionnées au besoin. — En examinant le cas avec tout le sang froid et toute l’impartialité dont je suis capable, et rappelant à mon esprima situation de la malade, je ne puis croire que ce doute soit plus fondé que l’autre. Au début et dans le cours de la maladie, nous avons agi avec toute l’énergie possible, et avec cette méthode que vous avez vu surmonter d’autres inflammations très-fortes chez un grand nombre de malades. Mais , quand on est arrivé «à certaines limites, surtout dans les cas de complication nerveuse , il faut bien respecter les moniens de décroissement fébrile et la langueur des forces vitales qui accompagnent ce décroissement; il le faut nonseulement pour les raisons déjà exposées , mais encore parce que, dans les cas heureux , c’est cette rémission qui devient enfin le commencement d’une diminution progressive de l’état morbide , au moyen de la— quelle une tumeur inflammatoire se relâche, et tend à se résoudre, quand la texture de la partie n’a pas été altérée par la plilogose, au moment où celle-ci avait atteint le plus haut point de sa période.

Dans les cas sans complication nerveuse aucune, ne pas respecter ces décroissemens ou ces rémissions, tirer du sang au-delà du nécessaire, pourrait être une chose ou seule¬

ment inutile, ou pas assez nuisible pour mettre le malade en danger.

Mais , dans les circonstances terribles d’une pareille complication, ces décroissemens doivent être respectés à une époque avancée de la maladie, non-seulement parce qu’ils avoisinent un grave danger, mais aussi parce qu’ils peuvent être les premiers pas du décroissement progressif et si désiré de l’orgasme phlogistique, et que, en ne les respectant pas, nous tomberions dans le doute non moins grave d’avoir ôté, par des saignées ultérieures, le stimulus nécessaire à l’action vitale quand la maladie commençait déjà à marcher vers une diminution stable et salutaire. Voilà les motifs tirés de la raison pathologique non moins que de l’expérience , pour lesquels, sans nous être abstenus de la saignée jusqu'à la fin, surtout dans les 1110mens d’exacerbation pli logistique, nous crûmes cependant devoir respecter ceux de calme et de relâche.

Si donc, en dépit de nos efforts, il nous a été impossible de sauver la malade, et $i nous n’eûmes pas à craindre d’avoir , dans une inflammation aussi violente du poumon, poussé la saignée au-de là des bornes d’une juste mesure, nous ne croyons pas non plus devoir regretter de nous en être montrés trop avares pour les circonstances. Quand même les résultats de la nécropsie nous eussent prouvé qu’il eût fallu être plus hardi ou plus retenu, nous n’en concevrions aucun doute, re-

P lì EU M O NIE N E R YEUSE .

Jativement à la méthode que nous avons suivie d’après les circonstances visibles de la maladie. Soit pour agir, soit pour attendre, nous nous sommes tenus aux règles de cette modération qui est le meilleur fruit de l’observation et de l’expérience.

Telles furent les réflexions que nous présentâmes, l’an passé, avant l’ouverture du cadavre. Comme elles peuvent s’appliquer à d’autres cas?

j’ai cru convenable de vous les exposer cette année avec plus de développement. L’autopsie nous montra les deux poumons enflammés , hépatisés, et adhérens aux côtes et au diaphragme d’une manière indissoluble; néanmoins l’endurcissement était plus fort dans les lobes supérieurs que dans les inférieurs. Les vaisseaux du cerveau étaient universellement injectés; les méninges adhéraient fortement au crâne, et les ventricules contenaient une certaine quantité de sérosité.

Note du traducteur.

Dans le deuxième extrait, inséré au n° 67, page 40, le paragraphe 4 a été altéré. Nous le rétablissons ici tel qu’il aurait dû être imprimé. Le voici :

« 4°. Lorsqu’il existe un état nerveux aigu à base phlogistique , si cest le cerveau qui est primitivement ou essentiellement affecté , nous aurons la fièvre nerveuse cérébrale ; si la condition pathologique prédomine dans les voies gastriques, au poumon , à l’arrière-bouche , au

foie , etc. , pourvu que l’inflammation se propage au système nerveux, il pourra y avoir, en vertu de cette diffusion, une angine nerveux , une gastrite, une pneumonie, une hépatite nerveuse ou maligne, etc.»

On lit, page 34 du même numéro, que « M. Tommasini admet , comme » Brown , une simple augmentation « de l’excitabilité générale, et que » c’est cette diathèse phlogistique » répandue dans toute l’économie , » qui produit la fièvre. » Telle est effectivement l’idée que certains auteurs ont donnée de la pyrétologie de M. Tommasini. Il faut que cette

opinion soit bien fortement accréditée, puisqu’un médecin aussi profondément instruit, aussi inaccessible à la prévention que M. A......

lui donne en quelque sorte l’appui de son autorité (1). Cela nous impose le devoir d’examiner jusqu’à quel point elle est fondée. Nous espérons prouver qu’au moins elle est très-incomplète. En attendant , le lecteur peut consulter les Re-

(i) A cela nous avons à répondre que, tout en admettant que la fièvre reconnaît pour point de départ quelque lésion locale, le professeur de Bologne dit aussi que cette ficvre ne peut exister qu’autant que l’excitation locale est devenue generale par sa diffusion dans toute l’e'conomie, et surtout il ajoute ( Traité ite lajiécie jaune ) qu’il est des cas où la le'sion locale cesse d’exister , mais où cependant la fièvre n’en persiste pas moins , produite qu’elle est par le surcroît d’excitation dont toutes les parties de l’economie sont devenues le siège.

PIN ET'MONIE NERVEUSE

cherches sur fa fièvre jaune , tome Ier, §5o et suiv. Le mot malheureux de diathèse que l’on s’obstine à prendre dans l<è sens de Brown , et non dans celui que M. Tommasini y a attaché, n’a pas peu contribué à induire en erreur des écrivains pleins de bonne foi et d’impartialité. ( V. entre autres, le Journal des progrès , tome IV, page i3 et i4-)

Le lecteur ne sera peut-être pas fâché de trouver ici quelques détails sur la manière dont M. Tommasini faisait sa clinique à Bologne.

Chaque malade était confié aux soi}4£ d’un élève qui devait tracer l’obSCTvation et l’histoire delà maladie. Le professeur faisait deux visites par jour , l’une àio heures cîu matin, l’autre à 7 heures du soir.

Les questions , les discussions, toute la clinique , en un mot , se passaient au lit des malades. On n’a jamais remarqué qu’il soit résulté aucun inconvénient de cet usage; les avantages, au contraire, en sont nombreux et frappans. ( V . Lettres au docteur Clarke , dans les opere minori .)

Chaque élève , à son tour , était chargé d’un malade. Dans les cas urgens , il veillait à côté de lui , et le professeur lui-même venait souvent, au milieu de la nuit, offrir aux infortunés les secours de sa longue expérience, et les consolations d’une philanthropie aussi ardente qu’inépuisable. Le jeudi de chaque semaine, après la clinique, on lisait un certain nombre d’histoires de maladies, sur lesquelles le professeur faisait des observations de vive voix. Ensuite, il lisait luimême des considérations sur les cas antérieurs les plus intéressans. Telle est l’origine des Confèrences cliniques dont nous donnons ici des extraits, et qu’il faut bien se garder de prendre pour des observations ou des histoires de maladies. Au commencement de chaque conférence, l’auteur rappelle l’histoire du cas , ainsi que le nom de l’élève qui l’avait rédigée: détails que nous avons dû supprimer. Je dois ajouter que ces histoires étaient déposées aux archives de l’Institut clinique.