SEPTIEME OBSERVATION

Engorgement du col dégénéré en excroissances cancéreuses.

Je fus consulté dans le courant de l'été 1845 par M""^ R., âgée de 38 ans, d'un tempérament lymphatique, ayant un embonpoint remarquable. A l'âge de vingt ans, elle eut une grossesse et un accouchechement laborieux. Depuis quelques années, cette dame ressentait une douleur à la région lombaire gauche, une sensation de pesanteur dans le bassin et au rectum, et une lassitude aux cuisses ; elle éprouvait surtout des besoins fréquents d'uriner et des céphalalgies accompagnées de maux de cœur. Comme ces malaises devinrent toujours de plus en plus rapprochés, elle consulta un médecin dont elle ne suivit les conseils que très-irréguUèrement, et ne trouvant aucune amélioration à ses maux, elle consulta plusieurs médecins les uns après les autres, et conséquemment elle suivit plusieurs traitements ou plutôt elle n'en suivit aucun. Se refusant à toute inspection par la main et par

le spéculum, je lui prescrivis une saignée du bras, des bains et des injections émollientes et le repos. Mes prescriptions étant laissées à l'état de lettre morte, je ne revis plus cette malade qu'à la fin du mois de décembre. Les douleurs alors étant plus intolérables, la marche impossible, elle se décida à se laisser examiner. Je trouvai au toucher un développement extraordinaire du col^, qui, appuyé sur le sacrum, descendait dans le vagin sous forme d'un cône tronqué à l'orifice très-dilaté et trèssensible au toucher. On y constatait des végétations saillantes plantées sur la lèvre postérieure. Le spéculum laissait apercevoir une ulcération en dedans de l'orifice. La malade avait une perte épaisse et jaunâtre très-abondante. Après les règles, revenaient des pertes rouges en grande quantité. C'était donc un engorgement du col de date ancienne et déjà dégénéré. Le 2 janvier 184-7, je fis l'excision des végétations avec des ciseaux courbés sur le plat, et je cautérisai avec un bourdonnet de charpie imbibé de nitrate acide de mercure. Ces cautérisations répétées trois fois dans l'espace d'un mois suffirent à éliminer ces végétations. Mais l'ulcéra-

lion persistant, j'eus recours au caustique de Vienne que je réappliquai trois fois dans le courant du mois de février. Je fis des pansemenls avec des pommades opiacées, injections calmantes et bains de siège, etc.

Dans le mois de mars suivant, la surface du col présentait un meilleur aspect ; mais les douleurs persistaient, ainsi que la pesanteur dans le bassin, et les lancées douloureuses à la matrice. Les forces de la malade s'épuisaient et ses souffrances augmentaient de jour en jour. En avril, je continuai les cautérisations avec le nitrate acide de mercure que je portai sur l'orifice ulcéré et dilaté, donnant issue à une sérosité rougeàtre et parfois à des caillots de sang. Malgré le ménagement observé en cautérisant, dans la crainte de réveiller les crises douloureuses, la métrorrhagie reparut. Le 4 mai, je portai deux boutons de fer rouge dans l'orifice du col, et je tamponnai avec une éponge imbibée d'eau froide. Cette cautérisation arrêta pendant trois semaines la peite rouge, et les crises lancinantes parurent se calmer. Je pus continuer alors les autres moyens

avec plus de régularité. Bains de siège, injections

fréquentes; hypnotiques à l'intérieur : à la suite de ces remèdes, j'obtins une trêve d'un mois, après lequel laps de temps les mêmes symptômes ne tardèrent pas à reparaître. A la chute des escharres, l'ulcération avait toujours le même aspect ; la métrorrhagie reparut; le col se présentait bosselé, dur, replié en arrière; ces douleurs cependant avaient diminué d'intensité et de fréquence.

Convaincu de l'insuffisance du traitement, je pris la résolution d'enlever le col au moyen de la pâte chlorurée étendue sur i]u sparadrap. Dans le mois de juin, j'eusune consultation avecle docteur Bonnet qui me proposa l'emploi de son spéculum à valves, ce à quoi j'adhérai. Les inconvénients auxquels on est exposé en se servant de cet instrument me déterminèrent à songer à le remplacer par un autre d'une autre conformation et disposition, ce qui a donné lieu à mes spéculums dont il a été question dans un chapitre précédent.

Le spéculum, tout d'une pièce, fixé par les courroies, me permettait de voir la partie du col malade qui tombait dans le champ de l'instrument, el m'offrait la possibilité d'une application caustique cette

fois efficace. Sept heures de permanence de la pâle chlorurée procurèrent une escharre dure , sèche, blanchâtre, dont le (issu semblait applali par la compression, d'une épaisseur presque d'un centimètre et de quatre centimètres de diamètre. Cette escharre tomba le neuvième jour. La malade ne voulant pas se soumettre à une seconde cautérisation, j'attendis jusqu'au 10 juillet. Celte fois, j'avais perfectionné mon porte-caustique et je pus m'en servir avec tout l'avantage désirable; une seconde escharre plus épaisse que la première fut le résultat de cette seconde cautérisation qui avait pénétré dans l'orifice et enlevé la partie interne des deux lèvres. Je fus forcé d'interrompre les cautérisations par la réapparition des accidents nerveux . A cette époque, le corps de l'utérus était plus bas et plus volumineux, et il s'en écoulait une sérosité roussàtre. Quelques jours d'un traitement émollient suffirent pour dissiper cet état de choses. L'utérus s'élait relevé et assoupli, le col s'était resserré et avait diminué de volume, il n'était plus sensible au toucher. Introduction d'un porte- caustique en cône pendant dix heures ; mêmes suites douloureuses : interrup-

tion nécessitée par l'état du moral de la malade.

Le 28 août, je dénudai la partie postérieure du col au moyen de la pâle de Vienne et ensuite je posai un disque de sparadrap chloruré sur l'ulcère, en le tenant en place pendant dix heures : cette fois la cautérisation ne fut pas aussi douloureuse que les précédentes ; toutefois la malade éprouva à la suite des frissons auxquels succédaient des bouffées de chaleur, désagréments qui au bout de quelques jours de repos et de l'usage des substances émollientes, disparurent complètement, laissant la malade dans un état de calme que depuis longtemps elle n'avait pas éprouvé.

L'ablation du col semble avoir atteint le point de départ de cette affreuse symptomatologie. Oui : j'étais arrivé à la limite de l'affection organique. En effet, les premières escharres étaient molles, friables, présentant des nuances variées entre le gris et le noir ; mais la dernière était d'un blanc grisâtre uniforme, plus consistante et formée, on aurait dit, d'un tissu plus homogène simplement induré. Cette dernière avait laissé une excavation

profonde donnant un écoulement roussâtre, mais point de pertes rouges.

Le 10 septembre, les règles paraissent et durent trois jours-, elles ne sont pas suivies cette fois par des douleurs lancinantes ni par la sensation de pesanteur dans le fondement. La malade n'éprouve que des tiraillements dans les cuisses et les hanches. Les cautérisations profondes avaient donc modifié heureusement l'état général, quoique il restât encore beaucoup à faire pour conduire l'utérus à l'état normal. D'abord une grande plaie qu'il fallait panser avec le nitrate d'argent, ensuite il y avait à satisfaire aux indications thérapeutiques générales. Ainsi je prescrivis un bain chaque jour, des injections, des hypnotiques à l'intérieur pour calmer les crises qui cette fois ne partaient pas de l'utérus mais de l'épigastre. Ces crises étaient probablement entretenues par l'usage de l'éther et de l'opium, dont la malade abusait à mon insu. Deux mois de ce traitement ont suffi pour ramener la santé on plutôt une amélioration dans la situation de la malade , amélioration qui ne dura pas malheureusement longtemps et voici pourquoi.

La malade se portait assez bien pour reprendre ses habitudes qui n'étaient pas de nature à favoriser la guérison de la maladie. En effet, une matrice fatiguée par un exercice intempestif ne tarda pas à s'affecter de nouveau, et bientôt reparurent tous les symptômes que l'on venait de faire disparaître au moyen des cautérisations. La marche même de ces symptômes fut rapide ; la matrice redevenue volumineuse et dure présentait un col déchiré laissant échapper un pus séro-sanguinolent, d'une mauvaise odeur. La maigreur augmentait à vue d'œil, l'épuisement des forces marchait à l'avenant, et deux mois plus tard, en février, la malade se racornissant sur elle-même, succomba à une affection indubitablement cancéreuse.

Réflexions. — Chez cette malade, l'ablation du col n'a pu être faite qu'après un temps précieux, gaspillé en cautérisations impuissantes et pendant lequel le niai qui avait déjà débuté par des symptômes fâcheux, s'était transformé en cancer, La pâte chlorurée appliquée sur le col pendant quelques heures loin d'exaspérer les douleurs les rendait par

contre un peu plus tolérables ; mais à cette époque la dégénérescence avait envahi tout l'organe, et dès lors il était impossible d'en atteindre les limites.

Malgré l'état avancé de cette maladie, je pense que la suppression du col aurait pu mettre un terme à l'affection organique ou tout au moins en entraver la marche pendant un temps très -long; mais les habitudes de la malade ont toujours contrarié le traitement. L'expérience m'a appris plus tard que les cautérisations n'étant pas un obstacle au rapprochement des sexes, sous l'influence de cet exercice pernicieux, l'affection organique prend le caractère aigu, et marche plus 'rapidement à une issue funeste avec exacerbation de tout le cortège symptomatique.

Je pourrais citer bien des exemples de femmes que j'ai vu mourir beaucoup plus promptenaent que la marche ordinaire de la maladie n'aurait laissé supposer, à cause du genre de vie désordonné auquel elles n'ont jamais su ou n'ont pas voulu l'enoncer. L'on peut établir comme une condition indispensable du traitement la continence absolue, et comme la plus mauvaise de toutes les habitudes, celle de

donner libre carrière à ses penchants dissolus. Cette maladie, toujours grave par elle-même, est irréparable si l'on use, et encore plus si l'on abuse du coït.

HUITIÈ3IE OBSERVATION.

Inlroversion de l'utérus réduite spontanément, le huitième mois, par suite des cautérisations au chlorure de zinc, et de la compression continue exercée par mon porte -caustique à ressort. {Extraite de la Gazette médicale de Lyon.)

Dans les premiers jours du mois de septembre de l'année 1858, je fus consulté par le docteur Clopin, de Saint-Jean-de-Losne (Côte-d'Or), pour une jeune femme primipare atteinte d'une introversion au second degré de l'utérus.

Madame Y..., âgée de 19 ans, d'un tempérament lymphatique nerveux , d'une faible constitution, était accouchée cinq mois auparavant. L'accouchement avait été très-heurenx, lorsque, quelques heures après la délivrance, elle fut saisie de contractions violentes de l'utérus qui se renversa et présenta une tumeur conique entre les lèvres de la vulve. Le docteur Clopin voulut faire instantané-

ment la réduction ; mais la malade s'y opposa d'une manière si formelle qu'il fut obligé d'y renoncer. Des métrorrhagies continuelles en furent la conséquence ; la malade s'affaiblissait de jour en jour ; et lorsque je fus appelé, au mois de septembre, l'état chloro-anémique était arrivé à un tel point, que la malade ne pouvait plus se tenir sur'ses jambes-, le pouls était petit, déprimé, les battements du cœur étaient accompagnés d'un bruit de souffle bien caractérisé. La face était bouffie, décolorée, couleur de cire; la pauvre femme ne pouvait se livrer au sommeil sans se réveiller dans un bain de sang.

Plusieurs médecins avaient tenté en vain la réduction. J'essayai à mon tour.

La tumeur se présentait à l'orifice de la vulve en forme de cône très-dur à surfasse lisse, d'un rouge livide et du volume d'un gros œuf de poule. Le doigt introduit dans le vagin pouvait la contourner et rencontrait, à la hauteur de neuf centimètres, un cul-de-sac circulaire en forme de bourrelet. L'état de faiblesse de la malade ne permettait pas l'éthérisation ; je tentai la réduction sans recourir à l'assistance de ce moyen puissant.

Les doigîs indicateur et médius introduits en arrière et appuyés sur le sacrum, je fis de grands efforts avec le pouce pour retourner la tumeur, mais je ne parvins qu'à la faire remonter dans le bassin sans obtenir le moindre refoulement du cône ; il était tellement dur qu'il ne paraissait offrir qu'une masse compacte.

J'introduisis alors mon spéculum cylindrique et je fis de nouvelles tentatives avec un mandrin à extrémité arrondie. Je fus obligé de renoncer à ces manoeuvres qui ne pouvaient plus être tolérées par la malade.

C'est alors qu'en désespoir de cause, je conseillai au docteur Clopin de pratiquer des cautérisations avec le sparadrap au chlorure de zinc, porté par mon porte-caustique à ressort fixé dans le spéculum, espérant, par ce moyen , faire l'ablation de toute la surface inlroversée et mettre un terme aux métrorrhagies.

Ces cautérisations furent pratiquées à plusieurs reprises, du mois de septembre au mois de janvier ; mais le caustique, agissant sur une masse très-dure et recouverte d'épithélium qu'il aurait fallu préaia-

blement détruire par la pâte de Vienne, ne put faire que des escharres superficielles. Mon porte-caustique à ressort, en appuyant d'une manière continue sur le sommet du cône, aidé probablement par l'action du caustique sur la fibre contractile de l'utérus, avait déterminé une dépression du sommet ; et les deux moyens combinés, provoquant tout à coup une contraction violente du viscère, la réduction s'opéra brusquement et, après quelques contractions douloureuses, la matrice se retourna d'ellemême. Le docteur Clopin, appelé auprès de la malade, reconnut au toucher que le vagin était libre et que le col de l'utérus encore dilaté avait repris sa position et sa forme normale.

A dater de cette époque, les métrorrhagies cessèrent, l'état chloro-anémique se dissipa graduellement, toutes les fonctions reprirent leur cours ordinaire ; et dans le mois d'avril, je pus constater cette cure inespérée. Aujourd'hui, 4 juillet, cette femme est enceinte de deux mois.

Les passages suivants des deux lettres du docteur Clopin, datées de janvier 1859, ne peuvent qu'ajouter à l'intérêt de l'observation.

2 janvier.

Monsieur,

(f Je viens vous demander de nouveaux conseils pour notre jeune malade. Son état est loin de s'améliorer : des hémorrhagies continues , l'abaissement de la tumeur, enfin la dureté du tissu de l'utérus renversé, sont des accidentsqui me tourmentent et dont je suis loin d'entrevoir le remède absolu.

Comment arrêter ce suintement continuel de sang et qui augmente d'une manière alarmante pendant le sommeil, au point que la malade est forcée de passer des nuits dans un fauteuil et de vaincre le besoin de repos ?

L'abaissement de la tumeur est devenu tel que j'ai été obligé de la rentrer une fois. Cet accident avait été le résultat d'efforts pour aller à la selle.

Enfin la tumeur forme un boudin solide, compacte, très-dur, et absolument irréductible. Le renversement est complet. Il est très-difficile de reconnaître la rainure qui sépare le col de la partie la plus élevée de la matrice retournée.

Il me paraît absolument impossible de tenter une

réduction. La tumeur fuit sous le doigt, et quand même on arriverait à forcer le col contre le sacrum, comment faire remonter la partie déclive à travers une tumeur aussi solide?

Actuellement, je crois les cautérisations impuissantes ; du moins entre mes mains, etc. »

16 janvier.

Monsieur,

« Je vous avais dit, dans ma dernière lettre, que j'avais tenté la réduction chez notre malade en continuant le procédé que je vous avais vu employer ; et je crois vous avoir averti que cette tentative m'avait paru tout à fait insignifiante quant au résultat immédiat. Néanmoins, depuis cette époque, la jeune dame ressentait chaque jour des douleurs parfaitement semblables à celles que nous avions déterminées en refoulant l'utérus renversé. Enfin, vendredi soir , 14 de ce mois, à 5 heures du soir, la malade rentrait dans sa chambre au moment où elle a été prise d'une douleur atroce ; elle a poussé des cris déchirants en prononçant ces mots : Ça me pousse bien plus fort quà Vépo-

que où la réduction a été tentée par MM. Floret et C lopin.

J'ai été appelé immédiatement, et j'ai constaté à ma grande satisfaction que l'utérus était parfaitement et entièrement réduit, avec cavité intérieure, ainsi que me l'a prouvé mon doigt introduit profondément. Yoilà trois jours passés, et le col est revenu sur lui-même, à ce point de faire douter de la réalité de la maladie antérieure. »

J'avais adressé au docteur Clopin le mémoire du docteur Barrier sur la réduction manuelle opérée par notre habile chirurgien, sur deux cas d'introversion datant de plusieurs mois ; et c'est après la lecture de ce mémoire qu'il m'adressa sa première lettre. Malgré cela, il jugeait comme moi la réduction manuelle sinon impossible , du moins non exempte de danger et de grandes difficultés. Peutêtre par des efforts plus persévérants, aurions-nous pu obtenir un pareil succès ; mais l'état de faiblesse, de sensibilité nerveuse de la malade , joint à la conformation des parties génitales , ne nous ayant pas permis d'insister, il fallait se résoudre

à un parti quelconque, pour ne pas laisser succomber la malade par suite d'hémorrhagies excessives et continues ; le hasard nous a procuré ce nouveau moyen.