PREMIÈRE OBSERVATION

Parolide squirrhcuse.

Mademoiselle Bernasconi, rue du Port-Charlet, vint me consulter en mai 1847. Cette demoiselle, âgée de 29 ans, d'un tempérament bilieux, d'une santé frêle, éprouvait fiéqucmment des malaises gastralgiques. Elle avait eu dans son enfance une teigne favcuse qu'elle fit disparaître par des lotions fréquentes d'eau froide sur la tcfe.

A l'âge de 14 ans, une tumeur se déclara dans la région de la parotide droite. Cette tumeur peu volumineuse fut suivie par l'apparition d'autres qui, se réunissant toutes, formèrent une tumeur informe qui ne fixa pas beaucoup l'attention de la malade. Plus tard, comme cette tumeur faisait une saillie plus prononcée à l'angle de la mâchoire, la malade s'adressa au docteur Brachet qui lui conseilla des frictions avec la pommade iodurée qui n'amenèrent aucune diminution dans le volume de la tumeur. Le docteur Ozanara aussi fut consulté : il ordonna

une pommade appliquée sur la partie, sous forme de fricliôns, pommade qui devait être escharolique puisqu'elle enlevait la peau.

Mademoiselle renonça au traitement, son médecin espérant que l'époque de la puberté serait plus favorable h la résolution. Chaque année, cette tumeur faisait des progrès sensibles. Au mois de mai 1847, cette tumeur était du volume d'un énorme coing et occupait toute la région parotidienne, s'étendait sur la joue et s'enfonçait dans l'angle de la mâchoire où elle paraissait soudée, recouvrant l'apophyse masloïde à laquelle elle était adhéiente, et soulevant la conque de l'oreille, descendant jusqu'aux deux tiers du cou où elle avait soulevé et aminci le muscle s'erno-mastoïdien. La surface était bosselée et chaque bosselure était iluctuante et bleuâtre, surtout à la pointe dirigée en bas. Le reste de la masse avait la dureté du squirrhe. Par la pression, la malade éprouvait des douleurs à l'angle de la mâchoire. Je pris l'empreinte de celte énorme tumeur par un moule en plâtre, où je coulai un spécimen en ciie.

Il fallait toute l'adresse et l'audace du plus habile

opérateur pour porter le bistouri dans cette masse que l'on aurait dit soudée à côté la colonne vertébrale, car avec la main on ne pouvait la détacher. Faire une dissection de cette tumeur, en évitant la seclion des muscles et ménageant les troncs nerveux principaux, les veines jugulaires et les artères carotides ^ paraissait chose impossible. On ne pouvait faire une ablation complète sans tomber sur l'artère carotide externe, et dans un tissu probablement dégénéré , la ligature n'eût pas réussi. Cependant, témoin et assistant des opérations audacieuses de notre habile chirurgien Gensoul, je n'hésitai pas à lui proposer cette lâche difficile et mon espoir ne fut point trompé. De son côté, Gensoul comptait aussi sur notre vieille expérience.

Le lundi i2 juillet 1847, dans la maison de santé Delaunay, le docteur Gensoul, assisté de son neveu Gensoul , du docteur Pillet et de moi , procéda à l'opération. La malade , placée sur une chaise longue, fut^oumise à l'action de l'éther qui, après quelques minutes, provoqua une toux sèche et convulsive, des spasmes nerveux qui durèrent dix minutes. Quand le calme revint, on approcha

de nouveau l'appareil à inhalation , et bientôt les soupapes se mirent en mouvement. On finit par obtenir une anesthésie incomplète.

L'opération commença : deux incisions semielliptiques cernant la tumeur longitudinalement, la face extérieure fut disséquée en écartant les muscles amincis. La disseciion fut poussée aussi loin que possible de chaque côlé et partout, de manière à pouvoir détacher avec les ongles la face interne, tout en ménageant les gros troncs artériels. Mais la tumeur était adhérente à la branche ascendante du maxillaire et faisait corps avec le muscle masséter. La conque de l'oreille soulevée par la tumeur, y adhérait par son conduit cartilagineux ; il fallut donc d'abord isoler avec le bistouri la partie de la tumeur adhérente au muscle, et disséquer avec précaution le conduit auditif externe. Jusque-là, aucune artère importante n'avait été ouverte ; mais bientôt l'instrument, arrivé sur les côtés et par derrière la tumeur, porta sur deux ramifications artérielles, qui furent coupées et aussitôt après liées. La tumeur adhérait aussi au muscle digastrique et à l'apophyse styloïde qui se trouvait au milieu de

la racine. Il fallu l la couper avec des ciseaux. La tumeur ainsi isolée de toute part, tenait encore à l'angle do la mâchoire par une racine de l'opaisseur de deux doigts, et l'on ne pouvait risquer un coup de bistouri à cause de la carotide que l'on ne pouvait éviter, ï! fallut se résoudre à passer deux rubans de fil et couper en avant entre le pavillon de l'oreille et le condyle du maxillaire. On avait à éviter l'artère temporale superficielle ; il restait ainsi le bouquet de tissu dégénéré adhérant au conduit auditif,

Le rôle du bistouri finissait, celui des caustiques commençait. — Mais avant d'aller plus loin, disons que la plaie fut pansée par les éponges et une bande roulée, et que les suites de l'opération furent sans inconvénients, de manière que la malade put sortir de la maison de santé le 3 août suivant, avec une plaie qui tendait à se fermer avec beaucoup de promptitude. L'énorme excavation qu'occupait la tumeur se remplissait, et à cette époque il ne restait que la fongosité placée à l'angle du maxillaire, audessous de l'apophyse mastoïde et de la conque de l'oreille, la même fongosité que le bistouri n"avait

pas pu atteindre. Cet. endroit, toujours saignant, ne végétait pas en bourgeons charnus, mais en caroncules dures et douloureuses. Il s'agissait donc de pourvoir à l'insufîisance de l'opération, sans quoi l'on aurait vu reparaître une autre tumeur à la place de celle qu'on venait d'extirper. — L'on se décida naturellement pour l'emploi des caustiques, dans le but d'atteindre, petit à petit, les limites de la tumeur dégénérée. Pour cela il fallut calculer la durée des applications caustiques, pour ne pas dépasser le but ; car , s'agissant d'appliquer les caustiques sur des branches artérielles, il ne fallait pas toucher aux membranes dont elles se composent; il fallait aussi, après la chute des escharres, surveiller la nature des chairs pour vaincre cette tendance à la fongosité. — Voici comme je m'y suis pris pour atteindre ce double but et pour satisfaire à cette double indication.

Le 3 août, je fis une première application du sparadrap chloruré sur cette surface fongueuse et le laissai une heure.

Le 10 août, je fis une seconde application du même caustique sur le cartilage de l'oreille et con-

liniiai le pansement avec des plumasseaux de charpie enduits de cérat ou d'onguent digestif.

Le 31 août, l'excavation était tout à fait remplie ; la plaie d'une bonne apparence, à part cependant sur l'apophyse styloïde, sur l'apophyse mastoïde et la conque de l'oreille, où restait une couche épaisse, grisâtre et dure de tissu dégénéré , d'un aspect blafard. ■ '^

Le 1 '■' septembre, je fis une autre application de sparadrap chloruré sur tout le tissu malade, que je maintins en place pendant deux heures. J'obtins une escharre sèche et grise qui se délacha le huitième jour.

Ces trois applications caustiques avaient enlevé tout le tissu dégénéré au-delà de la ligature; mais la plaie pour tout cela ne se fermait pas et offrait toujours cet aspect fongueux avec tendance à repulluler.

Le 1" octobre, l'excavation opérée par les caustiques était remplie par un champignon rouge, saignant, sur lequel je fis une troisième application de sparadrap chloruré que je laissai une heure et demie, la faisant suivre par des pansements d'onguent di-

geslif ou d'onguent basiliciim. A la chute de Tescharreje passai à plusieurs reprises le nitrate d'argent sur la surface qui, quoique bourgeonnée, se présentait cependant de meilleure nature.

Dans le mois de novembre, l'aspect fongueux reparaissait , mais moins menaçant. Voyant que la plaie ne se refermait pas encore , je me décidai pour une cinquième application chlorurée de deux heures. Cette cautérisation enleva tout le tissu altéré et mit presque à nu les branches artérielles, seulement recouvertes d'une faible couche de bourgeons charnus. Dès lors, la plaie commença à se fermer rapidement, ne laissant plus, au premier décembre, qu'un mamelon saignant sur le conduit auditif. Je fis donc une sixième application caustique d'une heure et l'escharre tomba neuf jours après, îl y eut une hémorrhagie qui me fit craindre d'avoir percé l'artère temporale. Heureusement cette hémorrhagie coulant lentement et en nappes, je pus l'airêler par un petit fragment de spai-adrap chloruré que je laissai en place trois quarts d'heure. Le sang fut arrêté.

- Après cette époque, la plaie s'est refermée rapi-

dément, puisque à la fin de décembre la cicatrisation était complète et assurée.

Cette observation est très-importante à plus d'un égard. A quoi, peut-on se demander, aurait abouti l'opération à l'aide du bistouri sans le traitement successif par les caustiques? Et à quoi auraient servi les caustiques si on ne les avait appliqués avec autant de persévérance et avec discernement? A la première demande on peut répondre par une autre observation relative à la même maladie et à la même opération par le bistouri, chez un habitant de Montbrison, opéré par le même docteur Gensoul, qui, n'ayant pas été suivie de l'application des caustiques a eu, peu de temps après, une suite funeste. Il en serait arrivé de même de Mademoiselle Bernasconi , si Floret, sans se laisser décourager par la non réussite des premières applications, avait laissé la maladie et la malade au point qu'elles étaient à la fin de l'opération sanglante. On peut même se demander si dans une circonstance pareille, ayant à faire cependant avec une tumeur moins volumineuse , l'on ne pourrait pas parvenir à l'enlever sans le secours du bistouri, évitant ainsi les dangers que cet instrument

peut causer s'il n'est pas manié par un chirurgien aussi habile qu'était Gensoul ?

Mademoiselle Bernasconi, un peu endommagée dans la régularité de son visage, aujourd'hui, 25 avril 1858 , se porte parfaitement bien, il est à croire qu\ine guérison qui date de onze ans ne se démentira pas par la suite.

La dissection de la tumeur a offert, à la vue, une masse très-dure, composée d'un tissu lardacé d'un blanc jaunâtre dans lequel le bistouri n'entrait qu'en crépitant. Plusieurs vacuoles renfermaient un liquide jaune et faisaient sur la peau des saillies de couleur bleuâtre.

La pièce en cire a été déposée au cabinet anatomique de l'Hôtel-Dieu de Lyon.

La question de la curabilité du cancer de la parotide a été agitée au sein de la Société de chirurgie. M. Robert discutant les faits de guérison rapportés par quelques auteurs, émit l'opinion et prétendit même avoir démontré que ces prétendus squiirhes bénins de la parotide, n'étaient autre chose que des

cas d'hypertrophie glandulaire. — Floret ne tarda pas à s'inscrire en faux contre ce jugement, et à l'appui de l'opinion contraire de M. Robert, il publia, dans le numéro du 16 décembre 1858 de la Gazette médicale de Li/ofi, l'observation relative à la demoiselle Bernasconi, en concluant ainsi : — L'hypertrophie ne présente pas cet aspect bosselé et cette résistance an toucher, qui caractérise si bien les glandes squirrheuses du sein. L'hypertrophie est souple au toucher, la tumeur est roulante : on détache aisément la glande avec les doigts dans tous les sens : on ne rencontre pas ces adhérences aux tissus fibreux, envahis eux-mêmes parla dégénérescence. Si l'opérateur a laissé un appendice pour éviter la ligature des artères principales, cette surface se recouvre de bourgeons charnus qui ne s'opposent pas, comme dans notre cas, à la cicatrisation.

La tumeur de notre malade mit un grand nombre d'années à se développer. Elle dut d'abord être de nature hypertrophique, mais depuis plusieurs mois la malade y ressentait des douleurs sourdes. Les fonctions digestives étaient sympathiquement dérangées. Ilestdoncévidentqu'elleavaitsubila transformation

cancéreuse, et l'anatomie pathologique, enfin, ne peut laisser aucun doute sur son vrai caractère. J'ai donc la conviction que le docteur Gensoul a opéré la fille Bernasconi d'une tumeur squirrheuse et non hypertropliique de la parotide.